Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Микрохирургическая денервация полового члена в комплексной терапии преждевременной эякуляции у мужчин.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.40
Автореферат диссертации по медицине на тему Микрохирургическая денервация полового члена в комплексной терапии преждевременной эякуляции у мужчин.
На правах рукописи УДК: 616.69-008.3-089
Бабель Алексей Игоревич
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ У МУЖЧИН
14.00.40. - «Урология»
0034У ^ааз
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2009
003477955
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Пушкарь Дмитрий Юрьевич
Официальные оппопептм:
Доктор медицинских наук, профессор
Винаров Андрей Зннопьспнч
Доктор медицинских наук, профессор
Кривобородов Григорий Георгиевич
Ведущая организация:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологнческнй университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « МГМСУ» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан 2009 год.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук, профессор Умахапопа М.М.
Защита состоится
в ' V.. часов на заседании
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Согласно МКБ-10 преждевременной эякуляцией (ПЭ) называется сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или заболеваниями и заключающаяся в невозможности контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.
Преждевременная эякуляция представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как вызывает у мужчин снижение самооценки и качества жизни, оказывая неблагоприятное воздействие на сексуальные взаимоотношения и нередко ведет к распаду семьи (S. Rid, 1997; Пытель Ю.А., 1999).
Преждевременная эякуляция (ПЭ), является самой распространенной сексуальной проблемой у мужчин моложе 40 лет (Nobl M.D., 2002), и встречается приблизительно у 30% (Lauman Е.О., 1994), а по данным Verma (1998) в 75% случаев. Среди урологических больных эякуляторные расстройства наблюдаются в 22% (Goldmaer, 1999); у больных неврозами преждевременная эякуляция встречается в 37% (Lipgart, 1996; Стукало-ваЛ.А., 1985).
Также отмечено, что у 40% пациентов преждевременная эякуляция сочетается с эректильной дисфункцией (Virag Р., 1997; Dirke K.M., 1979).
В мировой литературе представлен ряд классификаций ПЭ (Nobl M.D., 2002; Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., 2006): по этиологическим факторам (психогенная, органическая, сочетанная), по периоду возникновения (первичная, вторичная), по степени выраженности, а также по постоянству проявления (временная, постоянная).
На протяжении долгого времени диагностика и лечение расстройств, в отсутствии удовлетворительной доказательной базы, была в значительной степени субъективной, а в лечении превалировали традиционные методы и
эмпирические находки. Вместе с тем, к началу XXI века для лечения ПЭ был предложен и внедрен ряд достаточно эффективных методов лечения ПЭ:
- психотерапия, преимущественно в форме секс-терапии (Каплан X, 1994; Мастере В. и Джонсон В., 1970);
- аппликации местноанестезирующих средств (Xin Z.,1996; Choi Х.К., 2000; БерковичМ., 1995);
- терапия антидепрессантами (Li В.О., 1996; Waldinger M.D., 1994; MacMahon C.D., 1998);
- терапия ингибиторами обратного захвата серотонина (Кара Н., 1996; Ким С.Ц., 1998; Гудмен P.E., 1980);
- интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов (Fin R.L., 1990; Ковалев В.А., 2000; Голубев М.А., 2003);
- оперативное лечение: циркумцизия, френулотомия, денервирующие операции (Реджис С., 1987).
Однако, несмотря на множество методов лечения, их эффективность по данным различных авторов (Мастере В. и Джонсон В., 1970; Nobl M.D., 2002; Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., 2006) была непостоянной и значительно колебалась в диапазоне от 40 до 80%.
Все вышеизложенное определяет необходимость углубленного изучения этиологических факторов преждевременной эякуляции, механизмов ее развития, и на этой основе разработки адекватных и обоснованных методов лечения.
Цель настоящего исследования
Улучшить результаты лечебно-реабилитационных мероприятий у мужчин с резистентными формами преждевременной эякуляции (ПЭ) с применением хирургических и консервативных методов коррекции этого синдрома.
Для достижения поставленной цели необходимо решить ряд взаимосвязанных задач.
Задачи исследования
1. На основании комплексной клинико-инструментальной оценки больных с ПЭ разработать алгоритм лечения в зависимости от этиологических факторов.
2. Выделить пациентов с ПЭ, которым показано оперативное лечение — микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена.
3. Оценить эффективность данной операции в этой категории больных.
4. Изучить динамику восстановления чувствительности головки полового члена после микрохирургической денервации.
Научная новизна исследования
В соответствии с патогенетическими механизмами возникновения ПЭ, установлена группа пациентов, которым показано выполнение денервирующих операций.
Впервые изучена эффективность денервирующих операций у этой категории пациентов.
Впервые исследована динамика восстановления чувствительности головки полового члена после денервирующих операций.
Практическая значимость исследования
На основе результатов исследования разработан и внедрен диагностический алгоритм, отработаны показания и объем микрохирургической денервации, а также особенность послеоперационной реабилитации пациентов, страдающих резистентными формами преждевременной эякуляции. Доказана эффективность микрохирургической денервации головки и покровных тканей полового члена в сочетании или без с консервативными методами лечения преждевременной эякуляции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для установления достоверного диагноза показано комплексное урологическое и сексологическое обследование пациентов.
2. Микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена является эффективным хирургическим методом лечения преждевременной эякуляции.
3. В послеоперационном периоде через 3-4 месяца формируется новый порог чувствительности головки и покровных тканей полового члена.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были представлены и доложены, обсуждались на научной конференции «Мужское здоровье и долголетие», Москва 2006г. Диссертационная работа апробирована 29 мая 2009 г., протокол № 5 на совместном заседании научной конференции сотрудников кафедры урологии МГМСУ и городских врачей на базе ГКБ № 50.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений ФГУ «Лечебно-реабилитационного центра» Росздрава г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре урологии с курсом оперативной андрологии РМАПО.
Личное участие в разработке проблемы.
Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журнал клинических исследований 116 пациентов, а также данными их обработки и анализа, проведенного лично автором, историями
-6-
болезни пациентов с преждевременной эякуляции (116 экз.), отчетом о проведении исследования.
Исследования проведены соискателем самостоятельно. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения больных с ПЭ. Автор лично проводил клинический осмотр и анкетирование пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял этапы обследования, лечебную тактику, оперировал, осуществлял динамическое наблюдение в ближайший и отдаленный послеоперационный период.
Структура н объем диссертации:
Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 источников (31 отечественных и 82 зарубежных), а также двух приложений. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 7 таблицами и 16 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач было проведено обследование 116 мужчин, страдавших преждевременной эякуляцией. Подбор больных осуществлялся методом случайной выборки по мере обращения пациентов в клинику.
Обследование и лечение проводилось на базе ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава в клиническом центре микрохирургии, репродуктивных и реконструктивных технологий.
На каждого пациента заполнялась разработанная нами карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования и результаты лечения.
За преждевременную эякуляцию (ПЭ) была принята эякуляция, постоянно или эпизодически наступающая до достижения партнерами удовлетворения от полового сношения и менее чем через 2 минуты после интроекции и начала, непрекращающихся фрикций умеренной частоты (25-30 фрикций в минуту) и максимальной амплитуды, что вызывает психологический дискомфорт у сексуальных партнеров (два первых критерия обязательны, а третий факультативный, за одну фрикцию принимается лишь поступательное движение полового члена). Данное определение было предложено Д.Ю. Пушкарем и A.C. Сегалом в 2006г и по нашему мнению наиболее полно и точно подходит для использования его в работе.
Всем пациентам в обязательном порядке на первом этапе обследования проводилось: заполнение опросников СФМ (сексуальная формула для мужчин) самим пациентом, сбор жалоб и анамнеза заболевания, заполнение карты сексуального обследования, урологический осмотр: пальпация полового члена, пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование. Также в обязательном порядке проводились следующие лабораторные анализы: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на гормоны (ЛГ, ФСГ, ПРл, Эст, Тест), комплекс серологических реакций на ВИЧ, гепатиты В,С, сифилис. Исследование отделяемого уретры (мазок из уретры) методами ПЦР и ПИФ. Посев секрета предстательной железы с определением чувствительности к антибиотикам.
Из инструментальных методов исследования обязательно выполнялось ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря, ТРУЗИ предстательной железы, при необходимости выполнялась тотальная уретроскопия.
Всем нашим пациентам (кроме пациентов с выявленным синдромом парацентральных долек, травматическими повреждениями спинного мозга, а
-8-
также пациентов с хр. интоксикациями) до лечения определялась вибрационная чувствительность головки полового члена по стандартизованной методике. Понижение порога относительно физиологической границы (более чем на 2 стандартных отклонения) с достаточной вероятностью отражало повышение чувствительности рецепторного аппарата glans penis. Из 99 обследованных пациентов нарушение пенильной чувствительности отмечалось у 84 (84,8%) больных, отклонений от нормы не было у 15 (15,2%) больных.
Так же на первом этапе обследования всем пациентам предлагалось в амбулаторных условиях выполнить лидокаиновый тест, причем, не менее трех раз.
В зависимости от этиопатогенетических факторов вызывающих ПЭ в лечении пациентов использовали противовоспалительную терапию, фармакотерапию антидепрессантами или ингибиторами обратного захвата серотонина, психотерапию (секстерапию), а также хирургическое лечение -микрохирургическую денервацию головки и покровных тканей полового члена.
В 1994 году R.Tulii и др. предложили денервацию полового члена в качестве способа снижения чувствительности пенильной головки, позволяющую значимо удлинить фрикционную составляющую полового акта.
В России в 2004 году был разработан и запатентован метод микрохирургической денервации головки и покровных тканей полового члена предложенный М.М. Соколыциком. Данная методика применялась в нашем исследовании.
Оценка эффективности лечения проводилась спустя 1-3-6 месяцев, и через 1 год. В связи с различными обстоятельствами (проживание в других городах или странах, отсутствие финансовых возможностей и др.) из 99 пролеченных пациентов полный цикл обследования после лечения прошло 68 пациентов.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ при помощи пакета статистических программ для параметральных величин методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту-Фишеру, оценка непараметральных величин производилась с использованием критерия tf, с поправкой Йота для малых значений.
Результаты исследования и их обсуждение
За период с 2005 по 2008 год комплекс обследований и лечение в стационарных и амбулаторных условиях получили 116 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет, страдавших преждевременной эякуляцией. 36 (31,1%) пациентов из них ранее безуспешно лечились по поводу данного заболевания, а остальные 80 (68,9%) пациентов обратились за помощью впервые.
Наибольшее количество пациентов с ПЭ занимали мужчины в возрасте 20-30 лет. Средний возраст пациентов составил 30 лет± 9,5 лет (при р<0,05).
Для выбора оптимальной тактики лечения по данным обследования и в зависимости от превалирующего этиологического фактора все пациенты были разделены на 3 группы:
1-я группа — 27 (23,3%) мужчин с изначально (врожденной) повышенной чувствительностью головки и покровных тканей полового члена.
2-я группа — 62 (53,4%) мужчины с ПЭ развившейся на фоне различных органических заболеваний (урологических, неврологических, эндокринных и др.).
3-я группа — 27 (23,3%) мужчин с ПЭ развившейся на фоне психогенных изменений (зафиксированными невротическими реакциями ожидания неудачи в интимной близости по Агаркову С.Т., акцентуация, психопатия).
В нашем исследовании применялись разные комбинации методов лечения, которые были разбиты на четыре группы:
хирургическое лечение — пациентам проводилась микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена в сочетании или без с циркумцизио (при согласии пациента).
- комбинированное лечение 1 — пациентам проводилась психотерапия в сочетании с хирургическим лечением.
- комбинированное лечение 2 — на первом этапе больным проводилась санация очагов воспалительных урологических заболеваний, и вторым этапом проводилось хирургическое лечение.
- комбинированное лечение 3 — это сочетание различных консервативных методов лечения: лечение основного заболевания и/или санация очагов воспаления, психотерапия, применение антидепрессантов или блокаторов обратного захвата серотонина.
Данное распределение методов применяемого лечения необходимо для повышения качества лечения пациентов с ПЭ, а также сравнительной оценки эффективности проведенного лечения.
Таким образом, по результатам проведенного обследования было выявлено, что у всех пациентов из первой группы лидокаиновый тест был положительным, при этом отсутствовали воспалительные урогенитальные заболевания и хронические интоксикации, при нормальном гормональном и психическом статусе. Вибрационная чувствительность головки повышена. Это позволило группе пациентов (27 больных) с изначально повышенной чувствительностью головки и покровных тканей полового члена, провести микрохирургическую денервирующую операцию в сочетании с циркумцизио без применения дополнительных методов лечения.
17 больным из второй группы, у которых ПЭ развилась не на фоне воспалительных урогенитальных заболеваний (синдром парацентральных долек, травматические повреждения спинного мозга, хр. интоксикации), было проведено полное клиническое обследование, установлен диагноз и
- 11 -
было назначено патогенетическое лечение в специализированном стационаре.
Для мужчин с преждевременной эякуляцией, развившейся на фоне обострения хронических урологических воспалительных заболеваний (уретрит, колликулит, простатит), на первом этапе лечения проводилась активная санация очагов воспаления, рациональная антибактериальная и иммуностимулирующая терапии, а также физиотерапия. У 7 пациентов проведенного консервативного лечения было достаточно для восстановления нормальных показателей наступления эякуляции, а у остальных 18 пациентов были проведены денервирующие операции.
Особую группу больных (14 мужчин) составили пациенты с вторичной патогенетической дезинтеграцией (титуляризацией), развившейся на фоне длительных хронических урологических заболеваний. Для ликвидации этих вторичных, чисто нервных изменений требуются лечебные средства, соответствующие характеру поражения. Таким пациентам проводилась на первом этапе санация воспалительного очага, вторым этапом проводилась фармакотерапия ингибиторами обратного захвата серотонина или антидепрессантами, а на третьем этапе — специфическая психотерапия. Лидокаиновый тест у данной группы больных был отрицательным.
Проведение тотальной уретроскопии в данной группе полностью обосновано, если учесть частое бессимптомное течение воспалительных и особенно конгестивных поражений предстательной железы, простатического отдела уретры и семенного бугорка.
В третьей группе у пациентов с зафиксированными невротическими реакциями «ожидания неудачи», — лидокаиновый тест был положительным. Всем мужчинам из этой группы также была выполнена микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена. У 17 пациентов в последующем проводилось лечение у сексопатолога, а 10 пациентам с более выраженными неврозами и акцентуациями проводилось лечение антидепрессантами.
При определении тактики лечения в целом и показаний к оперативному вмешательству, согласно разработанному алгоритму, исключительно значение (при соответствующей клинической картине) имели результаты лидокаинового теста. В тех случаях, когда тест был положительным, это определяло показания к оперативному лечению, которое предпринималось, соответственно, во всей первой и третьей группе и ряду пациентов второй. Методы лечения в группах пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1
Методы лечения в группах пациентов с ПЭ (п=99)
ГРУППЫ ПОДГРУППЫ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
I группа (п=27) Хирургическое лечение (микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена ± циркумцизио).
II группа (п=45) Врожденные аномалии (фимоз, короткая уздечка) (п=6) Хирургическое лечение (микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена ± циркумцизио).
Хронические воспалительные урологические заболевания (п=39) Противовоспалительная терапия (1 этап). Достаточно 1-го этапа лечения (п=7).
Хирургическое лечение — 2 этап (п=18).
Комбинированное консервативное лечение — 2 этап (п=14).
III группа (п=27) Хирургическое лечение (1 этап). Психотерапия — 2 этап (п=17).
Психотерапия+ фармакотерапия — 2 этап (п=10).
Таким образом, из 99 больных 78 (78,8%) была проведена микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена, при этом 10 пациентов отказались от сочетания операции с циркумцизио. У 51 (65,4%) мужчины, интраоперационно, выявлен магистральный тип иннервации головки полового члена, и им были наложены интрафасцикуллярные или периневральные швы на пересеченный нервные волокна. У 27 (34,6%) мужчин выявлен рассыпной тип иннервации, в таком случае производилась мобилизация максимального количества нервных ветвей и их пересечение без восстановления.
Для оценки результатов проведенного лечения использовались анкеты-опросники качества сексуальной жизни, по данным которых определялась степень удлинения фрикционной стадии полового цикла по классификации, предложенной Д.Ю. Пушкарем и A.C. Сегалом. Отмечали изменения в триаде вопросов отвечающих за эякуляторную составляющую в квантификационной шкале СФМ. Для оценки восстановления чувствительности головки после проведенного оперативного лечения применялась вибрационная стимуляция (вибротест). Также учитывалась частота выявляемых побочных эффектов и наступление рецидивов ПЭ.
Через 1 месяц после проведенного лечения у пациентов получавших хирургическое или комбинированное 1, комбинированное 2 лечение (сочетание хирургического и различных консервативных методов) оценки данных анкеты-опросника и квантификационной шкалы СФМ (эякуляторной составляющей) не проводилось в связи с тем, что к этому моменту только разрешалось начало половой жизни, а, следовательно, изменений данных показателей не было. Однако при определении вибрационной чувствительности головки полового члена было отмечено её резкое снижение, до уровня 10-15% от изначального (диаграмма 3). В группе пациентов получавших комбинированное 3 лечение - по данным опросников и квантификационной шкалы СФМ (эякуляторной составляющей) также не было изменений. Это связано с тем, что в течение первого месяца
-14-
проводилось противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение. Вибрационная чувствительность головки оставалась на изначальном уровне на всех этапах контрольного обследования и далее не определялась, так как пациенты этой группы хирургическое лечение не получали.
Через 3 месяца после начала лечения во всех группах больных по данным анкетирования отмечалось незначительное удлинение продолжительности фрикционной стадии. При анализе эякуляторной составляющей квантификационной шкалы так же отмечается повышение показателей. Чувствительность головки полового члена начинает восстанавливаться и составляет до 30%, а у некоторых пациентов до 40% от изначальной. Динамика данных показателей также изображена на диаграмме 3.
Во всех группах больных после проведенного лечения отмечалась стойкое статистически достоверное улучшение сексуальной функции по данным анкетирования и квантификационной шкалы СФМ при оценке спустя 6 месяцев после начала лечения. Наиболее значимым было улучшение состояния в группе пациентов получавших только хирургического лечения, эффективность которого статистически достоверно (р<0,01, диаграмма 1) превосходила эффективность остальных методов лечения. Это объяснялось несколько большей тяжестью пациентов в остальных группах. Хотя эффект от лечения и наблюдался, но он был наименьшим в группе у пациентов со стойкими психологическими нарушениями и длительными хроническими урологическими заболеваниями.
Диаграмма 1. Сравнительная эффективность хирургического и комбинированных методов лечения преждевременной эякуляции с использованием квантификационной шкалы СФМ (эякуляторная составляющая)
Хирургическое Комбинированное-1 Комбинированное-2 Комбинированное-3
□ до лечения 0 после лечения
Улучшение функции после вмешательства было статистически достоверно во всех группах. Количественные показатели шкалы СФМ для удобства восприятия были переведены в форму оценки сексуальной функции от 0 (очень плохо) до 5 (отлично), которые отложены по оси ординат. Все значения показаны как среднее ± стандартное отклонение.
* - р < 0,01 (для оценки эффекта хирургического лечения и комбинированного 3); Ц - р < 0,05 (для оценки эффекта комбинированного лечения 2 и 3); # - р < 0,01 (для сравнения хирургического лечения с комбинированными методами).
Важно отметить, что улучшение состояния пациентов по шкале СФМ во многом определялось именно удлинением продолжительности фрикционной стадии полового цикла, которое также было наибольшим в группе хирургического лечения (см. диаграмму 2).
Диаграмма 2.
Сравнительная эффективность хирургического и комбинированных методов лечения преждевременной эякуляции с использованием параметра степени продолжительности фрикционной стадии полового цикла по классификации Д.Ю. Пушкаря и A.C. Сегала.
135 120 105
90
75 60
45 30 15 0
2 ст.
Хирургическое Комбинированное 1 Комбинированное 2 Комбинированное 3
□ До лечения ■ После лечения
Улучшение функции после вмешательства было статистически лостоверно во всех группах. Количественные показатели длительности фрикционной стадии полового цикла по степеням нарушения эякуляции от 0 (эякуляция ао интроекции) до 2 мин (более 90 фрикций), отложены по оси ординат. Все значения показаны как среднее ± стандартное отклонение.
В группе больных прошедших только хирургическое лечение (33 больных) средний показатель степень продолжительности фрикционной стадии до лечения составил от 15-60 секунд (7-30 фрикций), что соответствует II-III степени нарушения эякуляции, а после лечения составил 90-240 секунд (80-180 фрикций), это соответствует нормальной продолжительности или I степени нарушения эякуляции.
У пациентов получавших психотерапию в сочетании с хирургическим лечением (17 больных) средний показатель степени продолжительности фрикционной стадии до лечения составил от 5-20 секунд (5-15 фрикций), что соответствует III- IV степени, а после лечения составил 80-120 секунд (40-60 фрикций), что является I степенью и приближается к нормальным показателям. Такие же результаты наблюдались и у пациентов (10 мужчин) получавших сочетание психотерапии с оперативным лечением и курсом антидепрессантов (фармакотерапия).
Пациенты, получавшие противовоспалительное лечение с последующим оперативным лечением (18 больных) имели средний показатель степени продолжительности фрикционной стадии до лечения от 30-60 секунд (15-30 фрикций), что соответствует II степени нарушения эякуляции, а после лечения 140-240 секунд (более 180 фрикций), что является нормальным показателем продолжительности фрикционной стадии копулятивного цикла.
14 больных пролеченных сочетанием противовоспалительной терапии и фармакотерапии с психотерапией до лечения имели средний показатель степени продолжительности фрикционной стадии до лечения от 45 секунд (20 фрикций), что соответствует II степени нарушения эякуляции, а после лечения 120-180 секунд (более 120 фрикций), что является нормальным показателем продолжительности фрикционной стадии копулятивного цикла.
В группе больных (7 пациентов) получавших только противовоспалительное (консервативное) лечение степень продолжительности фрикционной стадии до лечения составляла от 30-50 секунд (15-250 фрикций), что
-18-
соответствует II степени, а после лечения составила 130-180 секунд (более 80 фрикций), что соответствует нормальной продолжительности.
Через год после оперативного вмешательства длительность фрикционной стадии по данным анкетирования и эякуляторная составляющая квантификационной шкалы СФМ была незначительно выше или на том же уровне как и через 6 месяцев после начала лечения, (диаграмма 3.). К этому моменту происходит окончательное формирование порога возбудимости, а, следовательно, и фиксирование уровня вышеуказанных показателей. Однако чувствительность головки продолжает повышаться относительно уровня 6 месяцев и стремиться к исходным показателям. Через год после микрохирургической денервации она составляет до 80% от изначальной.
Диаграмма 3.
Динамика восстановления чувствительности головки полового члена, степени удлинения фрикционной стадии и эякуляторной составляющей квантификационной шкалы СФМ.
операции операции
□ - Динамика восстановления чувствительности головки И - Степень удлинения фрикционной стадии ■ - Эякуляторная составляющая квантификационной шкалы СФМ
Проведенные нами методы лечения в целом характеризовались относительно низкой частотой побочных эффектов (диаграмма 4).
Диаграмма 4.
Общая частота выявления побочных явлений и нежелательных реакций при проведении лечения преждевременной эякуляции (в процентах от общего числа пациентов)
16,3
14
12
Хирургическое Комбинированное 1 Комбинированное 2 Комбинированное 3
Наиболее часто побочные эффекты и нежелательные реакции наблюдались у пациентов с воспалительными урологическими заболеваниями. Сюда входили такие традиционные осложнения антибактериальной терапии, как дисбиоз, тошнота, кожные реакции, диарея.
При применении антидепрессантов и блокаторов обратного захвата серотонина часто наблюдались головокружение, ослабление внимания, тошнота. Отмена данных препаратов проводилась с постепенным снижением дозировки также для снижения количества побочных эффектов.
При психотерапии побочные эффекты заключались в неудобстве проведения постоянных сеансов лечения, а также нежелании партнерши посещать психиатра (сексолога).
Оперативное лечение было проведено у 78 пациентов с ПЭ. Послеоперационные осложнения отмечены в 5% случаев (у 4 пациентов): послеоперационные гематомы — 2 пациента, образование неврином — 1 пациент, воспаление в области кожных швов — 1 пациент. У 5 из 10 пациентов отказавшихся от циркумцизио, на 1-3 сутки после операции отмечался выраженный отек крайней плоти, что затрудняло уход за послеоперационной раной и привело к более длительному заживлению тканей. Тяжелых осложнений при проведении хирургического пособия не наблюдалось. Это позволяет заключить, что операция, в целом, характеризуется хорошей переносимостью и коротким периодом восстановления
Из 78 прооперированных пациентов рецидив ПЭ наблюдался у 12 (15,4%) больных. При проведении контрольного обследования установлено: у 4 пациентов рецидив ПЭ наступил из-за обострения хронических воспалительных урологических заболеваний (простатит), что потребовало антибактериальной терапии в сочетании с физиотерапией. 8 больным была проведена повторная денервация головки и покровных тканей полового члена без восстановления целостности пересеченных нервов.
В группе пациентов получавших консервативную терапию (противовоспалительная терапия + фармакотерапия и/или психотерапия) из 14 пациентов рецидив отметили 6 (42,8%) человек. Такой высокий процент рецидива, по всей видимости, связан с отказом пациентов от постоянной терапии ингибиторами обратного захвата серотонина или антидепрессантов, посещения сексолога, а также отсутствием четкого формирования нового порога возбудимости.
Таким образом, проведенное исследование позволило создать алгоритм ведения пациентов с различными формами ПЭ (см. ниже).
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ
ЭЯКУЛЯЦИЯ
\_______ )
ПЕРВЫЙ ЭТАП Щ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Проведение общеклинического обследования: выявление воспалительных урологических заболеваний, эндокринных и неврологических нарушений.
Тщательный сбор сексологического анамнеза и анамнеза возникновения ПЭ. Заполнение анкет-опросников, шкалы МКФ, определение степени нарушения фрикционной стадии копулятивного цикла. Функциональные и инструментальные методы обследования: трехкратный лидокаиновый тест, оценка вибрационной чувствительности головки полового члена, УЗИ почек, м.п., ТРУЗИ-простаты.
Выявление ведущего этиологического фактора:
- врожденное (изначальное) повышение чувствительности головки полового члена.
- органическая патология (урогенитальные, неврологические, эндокринные заболевания, хронические интоксикации, синдром парацентральных долек).
- психогенные факторы (зафиксированными невротическими реакциями ожидания неудачи в интимной близости, акцентуациями, различными психопатиями).
^ ГРУППЫ И ^ ДОП. МЕТОДЫ ^ОБСЛЕДОВАНИЯ^
Врожденное повышение чувствительности головки полового члена
Воспалительные урогенитальные заболевания (уретроскопия).
/ \
Психогенные нарушения (невропатолог, психиатр, ЭЭГ). Ч_У
Эндокринные, неврологические, др. органические нарушения (спец. обследование).
Ч_/
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
Микрохирургическая денервация головки и покровных
тканей полового члена.
Проти-вовос-пали-тельное лечение
МЕТОДЫ
' Л
Фармакотерапия
и/или психотерапия
О
ЛЕЧЕНИЯ
Микрохирургическая денервация головки и покровных
тканей полового члена.
4
Специфическая терапия
Разделение пациентов на группы с использованием разработанного алгоритма диагностики и выбора тактики лечения ведет к улучшению показателей эффективности лечения и снижению количества побочных эффектов в сравнении с данными современных авторов. Оценка соотношение риск/польза является ключевой догмой современной медицины, и при его определении главную роль играет, как правило, именно алгоритм диагностики и тактики лечения. В свое работе мы постарались восполнить отсутствие детально разработанного алгоритма ведения пациентов с нарушениями семяизвержения. Применение этого метода позволяет быстро и рационально распределить пациентов на группы, делает возможным выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения, наиболее подходящего в данном конкретном случае. Именно использование разработанного алгоритма позволило добиться столь благоприятного соотношения риск/польза в лечении пациентов с преждевременной эякуляцией. Отработанный нами хирургический метод оказался наиболее эффективным и может быть активно внедрен в широкую клиническую практику.
Кроме того, восстановление нормальной иннервации после операции в подавляющем большинстве случаев не приводит к рецидиву, так как периода сниженной чувствительности оказывается достаточно для формирования у пациента возможности контролировать продолжительность полового акта.
Таким образом, настоящее клиническое исследование показывает, что при лечении пациентов, страдающих преждевременным семяизвержением, удобно придерживаться разработанного нового алгоритма. Хирургическое лечение является альтернативой традиционным методикам, однако показания для таких операций довольно ограничены, что дополнительно обусловливает необходимость применения лидокаинового теста у таких пациентов.
Основным преимуществом нашей методики хирургического лечения преждевременной эякуляции является быстрое достижение желаемого результата, отсутствие побочных эффектов, характерных для
-23-
медикаментозной терапии, и неудобств, связанных с поведенческой терапией (продолжительное лечение при обязательном наличии положительно настроенной партнерши). Одновременно с этим, при использовании нашего метода, денервация головки имеет временным характер, и через определенный промежуток времени, достаточный для формирования нормального эякуляторного рефлекса, чувствительность головки и кожи полового члена восстанавливается.
Таким образом, благодаря нашей методике лечения восстанавливается и сохраняется высокое качество сексуальной жизни пациентов и их социальной реабилитации.
ВЫВОДЫ
1. Проведенное исследование позволяет выделить три группы больных с ПЭ, требующих различных форм комплексной терапии: с изначально (врожденной) повышенной чувствительностью головки и покровных тканей полового члена; ПЭ развившейся на фоне различных органических заболеваний; ПЭ развившейся на фоне психогенных изменений.
2. Микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена показана больным с преждевременной эякуляцией вследствие изначально повышенной чувствительности головки полового члена.
3. У больных с преждевременной эякуляцией, развившейся, на фоне психогенных или органических нарушений показано проведение микрохирургической денервации головки и покровных тканей полового члена в сочетании с консервативными способами лечения.
4. Хирургический метод лечения ПЭ эффективен в 84% случаев.
5. Отдаленные результаты исследования свидетельствуют, что через 1 месяц после операции чувствительность головки полового члена резко снижается и составляет 10-15% от изначальной; через 3 месяца
после денервации полового члена чувствительность головки составляет 30-40%; через 6 месяцев чувствительность головки около 60% от изначальной и через 1 год приближается к 80% от изначальной.
Практические рекомендации
1. Для выбора оптимальной тактики лечения больного с преждевременной эякуляцией необходимо комплексное обследование с максимально возможным выявлением этиологии и патогенеза возникновения преждевременной эякуляции.
2. Микрохирургическую денервацию головки и покровных тканей полового члена необходимо сочетать с циркумцизио, для повышения эффективности операции и уменьшения послеоперационных осложнений.
3. При магистральном типе иннервации головки полового члена после мобилизации и пересечения дорсальных нервов показано наложение интрафасцикуллярного или периневрального шва. При рассыпном типе иннервации показано пересечение дорсальных нервов без восстановления их целостности.
4. Через 1 месяц после денервации головки и покровных тканей полового члена пациентам необходимо начать половые сношения, частотой 3-4 половых акта в неделю и провести от 15 до 20 половых актов до наступления реиннервации головки и покровных тканей полового члена для формирования нового порога возбудимости.
5. Оценка эффективности проведенного лечения должна проводиться не менее чем через 6 месяцев после операции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сокольщик М.М., Гагарина C.B., Вазиев Я.А., Бабель А.И. Использование микрохирургической техники в лечении пациентов с преждевременной эякуляцией. // Материалы конгресса «Мужское здоровье». — 2005. — С. 116-117.
2. Сокольщик М.М., Гагарина C.B., Вазиев Я.А., Бабель А.И. Микрохирургическая денервация полового члена в лечении преждевременной эякуляции. // Материалы конгресса «Человек и лекарство». - 2006. — С. 238-239.
3. Бабель А.И. Современная концепция терапии преждевременной эякуляции. //«Сексуальная культура современной России». — 2006. — С. 29-35.
4. Сокольщик М.М., Гагарина C.B., Вазиев Я.А., Бабель А.И. Современные методы лечения преждевременной эякуляции. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2008. — №1. — С 84-87.
Подписано в печать 15. оэ. 09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.
__Заказ № 692 Тираж 100 экз. _
Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24
Оглавление диссертации Бабель, Алексей Игоревич :: 2009 :: Москва
Введение
Глава 1. Патогенетические механизмы и методы лечения преждевременной эякуляции (Обзор литературы).
1.1. Нейрофизиология эякуляции.
1.2. Распространенность преждевременной эякуляции.
1.3. Патогенетические механизмы и классификация преждевременной эякуляции.
1.4. Современные подходы к лечению преждевременной эякуляции.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы обследования больных.
Глава 3. Результаты проведенных исследований.
3.1. Формирование и анализ групп пациентов с преждевременной эякуляцией.
3.2. Результаты сексологического исследования.
Глава 4. Характеристика применяемых методов лечения преждевременной эякуляции.
4.1. Характеристика методов лечения ПЭ.
4.2. Применяемые методы лечения ПЭ в группах.
Глава 5. Результаты лечения преждевременной эякуляции и сравнение эффективности применяемых методов.
Введение диссертации по теме "Урология", Бабель, Алексей Игоревич, автореферат
1. Состояние вопроса
Согласно МКБ-10 преждевременной эякуляцией (ПЭ) называется сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или заболеваниями и заключающаяся в невозможности контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.
Преждевременная эякуляция представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как вызывает у мужчин снижение самооценки и качества жизни, оказывая неблагоприятное воздействие на сексуальные взаимоотношения и нередко ведет к распаду семьи (Рид С., 1997; Пытель Ю.А., 1999).
Преждевременная эякуляция (ПЭ), является самой распространенной сексуальной проблемой у мужчин моложе 40 лет (Нобл М.Д., 2002), и встречается приблизительно у 30% (Лауман Е.О., 1994), а по данным Верма К.К. (1998) в 75% случаев. Среди урологических больных эякуляторные расстройства наблюдаются в 22% (Голдмайер, 1997); у больных неврозами преждевременная эякуляция встречается в 37% (Липгарт Н.К.; Стукалова Л.А., 1985).
Также отмечено, что у 40% пациентов преждевременная эякуляция сочетается с эректильной дисфункцией (Вираг Р., 1997; Дирке K.M., 1979).
В мировой литературе представлен ряд классификаций ПЭ (Нобл М.Д., 2002; Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., 2006): по этиологическим факторам (психогенная, органическая, комбинированная), по периоду возникновения (изначальная, приобретенная), по степени длительности фрикционной стадии копулятивного цикла, а также по постоянству проявления (эпизодическая, постоянная) и в зависимости от условий проведения полового акта (абсолютная, избирательная).
На протяжении долгого времени диагностика и лечение расстройств, в отсутствии удовлетворительной доказательной базы, была в значительной степени субъективной, а в лечении превалировали традиционные методы и эмпирические находки. Вместе с тем, к началу XXI" века для лечения ПЭ был предложен и внедрен ряд достаточно эффективных методов лечения ПЭ:
- психотерапия, преимущественно в форме секс-терапии (Каплан X, 1994; Мастере В. и Джонсон В., 1970);
- аппликации местноанестезирующих средств (Ксин З.Д996; Чой Х.К., 2000; Беркович М., 1995);
- терапия антидепрессантами (Ли Б.О., 1996; Валдингер М.Д., 1994; МакМахон Ц.Д., 1998);
- терапия ингибиторами обратного захвата серотонина (Кара Н., 1996; Ким С.Ц., 1998; Гудмен P.E., 1980);
- интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов (Фин P.JL, 1990; Ковалев В.А., 2000; Голубев М.А., 2003);
- оперативное лечение: циркумцизия, френулотомия, денервирующие операции (Реджис С., 1987).
Однако, несмотря на множество консервативных методов лечения, их эффективность по данным различных авторов (Мастере В. и Джонсон В., Нобле М.Д., Сегал A.C., Голубев М.А. и др.) была непостоянной и значительно колебалась в диапазоне от 40 до 80%.
Все вышеизложенное определяет необходимость углубленного изучения этиологических факторов преждевременной эякуляции, механизмов ее развития, и на этой основе разработки адекватных и обоснованных методов лечения.
2. Цель исследования
Улучшить результаты лечебно-реабилитационных мероприятий у мужчин с резистентными формами преждевременной эякуляции путем применения хирургического метода и его комбинации с консервативными методами коррекции этого феномена. Для достижения поставленной цели необходимо решить ряд взаимосвязанных задач.
3. Задачи исследования
1. На основании комплексной клинико-инструментальной оценки-больных с ПЭ разработать алгоритм лечения в зависимости от этиологических факторов.
2. Выделить пациентов с ПЭ, которым показано оперативное лечение — микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена.
3. Оценить эффективность данной операции в этой категории больных.
4. Изучить динамику восстановления чувствительности головки полового члена после микрохирургической денервации.
4. Научная новизна работы
В соответствии с патогенетическими механизмами возникновения ПЭ, установлена группа пациентов, которым показано выполнение денервирующих операций.
Впервые изучена эффективность денервирующих операций у этой категории пациентов.
Впервые исследована динамика восстановления чувствительности головки полового члена после денервирующих операций.
5. Практическая ценность исследования
На основе результатов исследования разработан и внедрен диагностический алгоритм, отработаны показания и объем микрохирургической денервации, а также особенность послеоперационной реабилитации пациентов, страдающих резистентными формами преждевременной эякуляции. Доказана эффективность микрохирургической денервации головки и покровных тканей полового члена в сочетании или без с консервативными методами лечения преждевременной эякуляции.
6. Основные положения, выносимые на защиту
1.Для установления достоверного диагноза показано - комплексное урологическое и сексологическое обследование пациентов.
2. Микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена является эффективным хирургическим методом лечения преждевременной эякуляции.
3. В послеоперационном периоде через 3-4 месяца формируется новый порог чувствительности головки и покровных тканей полового члена.
7. Апробация работы
Материалы диссертации были представлены и доложены, обсуждались на научной конференции «Мужское здоровье и долголетие», Москва 2006 г.
Диссертационная работа апробирована 29 мая 2009 г., протокол № 5 на совместном заседании научной конференции сотрудников кафедры урологии МГМСУ и городских врачей на базе ГКБ № 50.
8. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
9. Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений ФГУ «Лечебно-реабилитационного центра» Росздрава г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре урологии с курсом оперативной андрологии РМАПО.
10. Личное участие в разработке проблемы
Исследования проведены соискателем самостоятельно. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения больных с ПЭ. Автор лично проводил клинический осмотр и анкетирование пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял этапы обследования, лечебную тактику, оперировал, осуществлял динамическое наблюдение в ближайший и отдаленный послеоперационный период.
Заключение диссертационного исследования на тему "Микрохирургическая денервация полового члена в комплексной терапии преждевременной эякуляции у мужчин."
выводы
1. Проведенное исследование позволяет выделить три группы больных с ПЭ, требующих различных форм комплексной терапии: с изначально (врожденной) повышенной чувствительностью головки и покровных тканей полового члена; ПЭ развившейся на фоне различных органических заболеваний; ПЭ развившейся на фоне психогенных изменений.
2. Микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена показана больным с преждевременной эякуляцией вследствие изначально повышенной чувствительности головки полового члена.
3. У больных с преждевременной эякуляцией, развившейся, на фоне психогенных или органических нарушений показано проведение микрохирургической денервации головки и покровных тканей полового члена в сочетании с консервативными способами лечения.
4. Хирургический метод лечения ПЭ эффективен в 84% случаев.
5. Отдаленные результаты исследования свидетельствуют, что через 1 месяц после операции чувствительность головки полового члена резко снижается и составляет 10-15% от изначальной; через 3 месяца после денервации полового члена чувствительность головки составляет 3040%; через 6 месяцев чувствительность головки около 60% от изначальной и через 1 год приближается к 80 % от изначальной.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выбора оптимальной тактики лечения больного с преждевременной эякуляцией необходимо комплексное обследование с максимально возможным выявлением этиологии и патогенеза возникновения преждевременной эякуляции.
2. Микрохирургическую денервацию головки и покровных тканей полового члена необходимо сочетать с циркумцизио, для повышения эффективности операции и уменьшения послеоперационных осложнений.
3. При магистральном типе иннервации головки полового члена после мобилизации и пересечения дорсальных нервов показано наложение интрафасцикуллярного или периневрального шва. При рассыпном типе иннервации показано пересечение дорсальных нервов без восстановления их целостности.
4. Через 1 месяц после денервации головки и покровных тканей полового члена пациентам необходимо начать половые сношения, частотой 3-4 половых акта в неделю и провести от 15 до 20 половых актов до наступления реиннервации головки и покровных тканей полового члена для формирования нового порога возбудимости.
5. Оценка эффективности проведенного лечения должна проводиться не менее чем через 6 месяцев после операции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бабель, Алексей Игоревич
1. Агарков С.Т. Главы 2, 3, 4, 6 в соавт. //Неврозы и сексуальные расстройства/ Н.К.Липгарт с соавт. —Воронеж: Изд-во ВГУ, 1985. — 160с.
2. Агарков С.Т. Сексопатология в терапевтической практике. //Общемедицинские проблемы терапевтической практики/ Н.В.Эльштейн — Таллин: Валгус, 1983. — С.84-103.
3. Агарков С.Т., Агаркова Т.Е. и соавт. //Сексопатология. Справочник/ Под ред. Г.С.Васильченко. — М.: Медицина, 1990. — С.31-^41, 50-51, 163-166.
4. Аляев Ю.Г., Винаров А.З. Простатоселктивность а1-адреноблокаторов // Урология, 2000. — № 2. — С.5-8.
5. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Дискуссия о. преждевременном семяизвержении.// Материалы 5-конгресса «Мужское здоровье», 2009. — С. 355-361.
6. Буртянский Д.Л., Кришталь В.В., Смирнов Г.В. Медицинская сексология. — Саратов: Изд-во СГУ, 1990. — 269 с.
7. Васильченко Г.С. Взаимоотношения видов психотерапии в ходе лечения сексологических больных // Частная сексопатология / Под ред. Г.С.Васильченко. Т.2. — М.: Медицина, 1983. — С. 24-26.
8. Васильченко Г.С. Метод структурного анализа сексуальных расстройств // Общая сексопатология / Под ред. проф. Г.С.Васильченко. — М.: Медицина, 1977. — С. 390^117.
9. Васильченко Г.С. Понятие о норме в сексологии // Общая сексопатология. — М.: Медицина, 1977. — С. 183-185.
10. Васильченко Г.С. Социально-психологические и медицинские аспекты брака и семьи / Харьков, 1987. — С.4-7.
11. Герштейн JI.M., Сергутина A.B., Титов С.А. Нейрохимические аспекты корково-подкорковых взаимоотношений при активировании дофаминовой системы с помощью L-ДОФА // Невропат, и психиатр., 1990. —№ 10. —С.68-71.
12. Голобурда A.B. Неврозы и нарушения половой функции у мужчин // Журн. невропатол. и психиатр. — 1995.— №5. — С. 157-161.
13. Голубев М.А., Современные методы лечения преждевременной эякуляции и их эффективность. Москва, 2003 г., материалы диссертации.
14. Горпинченко И.И. Психология сексуальности // Сексология и андрология. — К.: Абрис, 1997. — С.67-77.
15. Джавахишвили A.A. Хлорэтиловая блокада как метод лечения при некоторых сексуальных нарушениях и недержании мочи / М., 1977. — С.21-33.
16. Екимов М.В. Особенности секс-терапии при лечении анэякуляторных нарушений // Вопросы сексологии. — С.Пб: ГИДУВ, 1992. — С. 8587.
17. Здравомыслов В.И. Функциональные сексологические расстройства у женщин, их классификация и терапия / В кн: Проблемы современной сексопатологии. — М., 1972. — С.409-425.
18. Иванов Н.В. Психотерапия сексуальных расстройств // Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е.Рожкова. — М., 1974. — С. 212-235.
19. Имелинский К. Сексология и сексопатология: Пер. с польск. -— М.: Медицина, 1988. — 424 с.
20. Каплан Х.С. Сексуальная терапия: Иллюстрированное руководство: Пер. с англ. — М.: Класс, 1994. — 160 с.
21. Келли Г. Основы современной сексологии: Пер. с англ. — СПб.: Питер, 2000. — С. 126-130, 206-215.
22. Кон И.С. Введение в сексологию. — М.: Медицина, 1983. — 319 с.
23. Коттлет Дж., Браун Р. Психотерапевтическое консультирование: Пер. с англ. — СПб.: Питер, 2001. — 264 с.
24. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. — М., 1991.
25. Кришталь В.В., Григорян С.Р. Сексология. — Харьков: Акад. сексол. исследований, 1999. — 1152 с.
26. Либих С.С. Психотерапия функциональных сексуальных расстройств: Руков. по андрологии / Под ред. проф. О.Л.Тиктинского. — Л.: Медицина, 1990. — С. 234-245.
27. Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C. Преждевременная эякуляция: определение, рабочая классификация, алгоритм обследования больных и результаты их использования.// М. — Урология № 3. — 2006. — С.66-69.
28. Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C. Значение хронического простатита в структуре причинных факторов преждевременной эякуляции. / / Врач. Сословие 2004; 5-6:18-19.
29. Рожков B.C. Сексуальная дисфункция и дезадаптация при неврозе у мужчин. — Харьков: Основа, 2000. — 216 с.
30. Соколова М.Н. Психотерапия сексуальных расстройств // Сексология и андрология. — Киев, 1997. — С. 274-284.
31. Соколыцик М.М., Гагарина C.B., Вазиев Я.А. К вопросу о хирургическом лечении преждевременной эякуляции. // Материалы
32. Всероссийской коференции «Мужское здоровье». — М., 2003. — С.135.
33. Яффе М., Фенвик Э. Секс в жизни мужчины: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1990. — 15-25 с.
34. Abdel-Hamid IA: Phosphodiesterase 5 inhibitors in rapid ejaculation: potential use and possible mechanisms of action. Drugs 2004; 64(1): 13— 26.
35. Aschka C., Himmel W., Ittner E, Kochen M.M. Sexual problems 01 male patients in lamily practice. J. Earn Pract. — 2001; 50: 773-778.
36. Assalian P: Guidelines for the pharmacotherapy of premature ejaculation. World J Urol 2005 Jun; 23(2): 127-9.
37. Assalian P. Premature ejaculation: Is it realy psychogenic? //J. of Sex Education and Therapy. — 1994. — Vol.20(l). — P. 1-4.
38. Atikeler M.K., Gecit 1., Senol F.A. Optimum usage of prilocaine-lidocaine, cream in premature ejaculation. Andrologia — 2002; 34: 356-359.
39. Benson G.S. Erection, emission and ejaculation:Physiologic mechanisms.// In Lipshultz L.I., Howards S.S.(eds)/ Infertility in the Male, ed 3. St.Louis, Mosby, 1997. —P. 155.
40. Berkovitch M., Keresteci A.G., Koren G. Efficacy of prilocaine-lidocaine cream in the treatment of premature ejaculation.// J Urol. — 1995. — Vol.154. —N. 4. — P.1360-1361.
41. Biri H., Isen K., Sinik Z., et al. Sertraline in the treatment of premature ejaculation: A double-blind placebo-controlled study.// Int Urol Nephrol. — 1998. —Vol. 30. — P. 611.
42. Bitran D, Hull EM. Pharmacological analysis of male rat sexual behavior. Neurosci Biobehav Rev. 1987; 11:365-389.
43. Bohlen, D., Hugonnet, C. L., Mills, R. D., Weise, E. S. and Schmid, H. P. (2000). Five meters of H(2)0: the pressure at the urinary bladder neck during human ejaculation. Prostate 44, 339-41.
44. Busato W., Galindo C.C. Topical anaesthetic use for treating premature ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. BJU Int 2004 May; 93(7): 1018-21.
45. Carson C.C., Glasser O.B., Laumann E.O., West S.L., Rosen R.C. Prevalence and correlates of premature ejaculation among men aged 40 years and older: A United States nationwide population-based study. J. Urol. 2003; Abstract: 1249.
46. Chen J., Mabjeesh N.J., Matzkin H., Greenstein A. Efficacy of sildenafil as adjuvant therapy to selective serotonin reuptake inhibitor in alleviating premature ejaculation. Urology 2003 Jan; 61(1): 197-200.
47. Choi H.K., Jung G.W., Moon K.H., et al. Clinical study of SS-cream in patients with lifelong premature ejaculation. Urology 2000 Feb; 55(2): 257-61.
48. Clement P., Pozzato C., Heidbreder C., et al. Delay of ejaculation induced by SB-277011, a selective dopamine D3 receptor antagonist, in the rat. J Sex Med. 2009 Apr. 6(4): 908-8.
49. Cohen J. Treatment of common sexual dysfunctions // Contracept. Fertil. Sex. — 1998. — Vol.26 (11). — P. IX-XIII.
50. Coolen, L.M., Olivier B., Peters H.J. and Veening J.G. (1997). Demonstration of ejaculation-induced neural activity in the male rat brain using 5-HT1A agonist 8-OH-DPAT. Physiol Behav 62, 881-91.
51. DeGroat, W.C. and Booth A.M. (1980). Physiology of male sexual function. Ann Intern Med 92, 329-31.
52. Donatucci C.F. Etiology of ejaculation and pathophysiology of premature ejaculation. J Sex Med. — 2006. — Sep.3. — Suppl 4:303-8.
53. Fein R.L. Intracavernous medication for treatment of premature ejaculation. Urology 1990 Apr; 35(4): 301-3.
54. Fernandez Lozano A., Ruiz Castane E. Premature ejaculation: sildenafil plus sertraline versus sertraline alone and sildenafil alone.// J Urol. — 2003. — Vol. 169.(4 Suppl). — P. 247.
55. Goldmeier D., Keane F.E., Carter P., et al. Prevalence of sexual dysfunction in heterosexual patients attending a central London genitourinary medicine clinic. Int J STD AIDS 1997 May; 8(5): 303-6.
56. Goodman R.E. An assessment of clomipramine (Anafranil) in the treatment of premature ejaculation. J Int Med Res 1980; 8 Suppl 3: 53-9.
57. Hellstrom W. Current and future pharmacotherapies of premature ejaculation. J Sex Med. 2006;3(suppl 4):332-341.
58. Hellstrom WJG: Premature Ejaculation: Out of the Dark Ages and Into the 21st Century. Urology Times, Supplement 2005; 33: 1-20.
59. Giuliano F., Clement P. Serotonin and premature ejaculation: from physiology to patient management. Euro Urol. 2006;50:454-466.
60. Henry R., Morales A. Topical lidocaine-prilocaine spray for the treatment of premature ejaculation: a proof of concept study. Int J Impot Res 2003 Aug; 15(4): 277-81.
61. Hull E.M., Du J., Lorrain D.S., Matuszewich L. Extracellular dopamine in the medial preoptic area: implications for sexual motivation and hormonal control of copulation. JNeurosci. 1995;15:7465-7471.
62. Jeffrey P. Wolters and Wayne J.G. Hellstrom, MD, FACS.
63. Section of Andrology, Department of Urology, Tulane University Medical Center, New Orleans, LARev Urol. 2006; 8(Suppl 4): S18-S25.
64. Kaplan H.S. Disorder of sexual desire. —New York: Brunner; Mazel Inc., 1979. —205 p.
65. Kaplan H.S. The new sex therapy. — New York: Brunner; Mazel Inc., 1974. —206 p.
66. Kara H., Aydin S., Yucel M. et al. The efficacy of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation: a double-blind placebo controlled study. J Urol 1996 Nov; 156(5): 1631-2.
67. Kim S.C., Seo K.K. Efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomipramine in patients with premature ejaculation: a double-blind, placebo-controlled study. // J Urol. — 1998. — Vol.159. — N. 2. — P.425-427.
68. Kim J.J., Kwak T.I., Jeon B.G. et al. Effects of glans penis augmentation using hyaluronic acid gel for premature ejaculation. Int J Impot Res 2004 Dec; 16(6): 547-51.
69. Kinsey A.C., Pomeroy W.B., Martin C.E. Sexual behavior in the human male / Philadelphia, 1948. — 804p.
70. Kratochvil S. Psychotherapie. — Praha: Abicenum, 1976. — 349 s.
71. Laumann E.O., Gagnon J.H., Michael R.T. The social organization of sexuality / Chicago, LT: University of Chicago, Press, 1994.
72. Laumann EO, Pail A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281:537-544.
73. Lobik L., Cytron S., Kravchick S., Paz A. The effect of sildenafil citrate in the treatment of secondary rapid ejaculation.// J Urol. — 2003. — Vol.169. — 4Suppl. — P. 378-379.
74. Lo Piccolo J., Lobitz W. The role of masturbation in the treatment of orgasmus dysfunction // Arch. Sex. Behav. — 1972. — Vol.2. — P. 123171.
75. Lo Piccolo J., Steger J.C. The sexual interaction inventory: a new instrument for assessment of sexual dysfunction // Arch. Sex. Behav. — 1974.— Vol.3. —P.585.
76. Lo Piccolo L. Low sexual desire // Principes and practice of sex therapy. — New York: Guilford Press, 1980. — 302 p.
77. Lo Piccolo. Direct treatment of sexual dysfunction // J.Lo Piccolo, L.Lo Piccolo (Eds.): Handbook of sex therapy. — New York: Plenum Press, 1978. —261 p.
78. Master, V. A. and Turek, P. J. (2001). Ejaculatory physiology and dysfunction. Urol Clin North Am 28, 363-75, x.
79. Masters W., Johnson V. Premature ejaculation: human sexual inadequacy.-Boston: Little Brown, 1970. — P. 92-115.
80. McMahon C, Abdo C, Incrocci M, et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med. 2004;1:58-65.
81. McMahon C.G. Treatment of premature ejaculation with sertraline hydrochloride: A single-blind placebo-controlled crossover study.// J Urol. — 1998. — Vol. 159. — P.1935.
82. Meisel R.L., Sachs B.D. The physiology of male sexual behavior. In: Knobil E, Neill JD., editors. The Physiology of Reproduction. 3rd ed. New York: Raven Press; 2005. pp. 3-105.
83. Metz, Michael E. and Barry W. McCarthy. Coping with Premature Ejaculation. Oakland, CA: New Harbinger Publications. 2003.
84. Michael A. Perelman PhD (2006). A New Combination Treatment for Premature Ejaculation: A Sex Therapist's Perspective. The Journal of Sexual Medicine 3 (6), 1004-1012. — Vol. 3. — Issue 6. — P. 1004. — November 2006.
85. Pandey S.C., Davis J.M., Pandey G.N. Phosphoinositide system-linked serotonin receptor subtypes and their pharmacologic properties and clinical correlates. J Psychiatry Neurosci. 1995;20:247-250.
86. Patrick D.L., Althof S.E., Pryor J.L., Rosen R., Rowland D.L., Ho K.E., McNalty P., Rothman M., Jamieson S. Premature ejaculation: an observational study of men and their partners. J.Sex. Med. — 2005; 2: 358-367.
87. Perelman M. Combination therapy: Integration 01 sex therapy and pharmacotherapy. 'n: Balon R., Segraves R, eds. Handbook 01 sexual dyslunction. New York: Marcel Dekker, 'nc. — 2005: 13-41.
88. Perelman M. Integrating sildenafil and sex therapy: Unconsummated marriage secondary to ED and RE J. Sex. Educ Ther. — 2001; 26: 13-21.
89. Perelman M.A. Retarded ejaculation. Curr Sex Health Rep. — 2004; 1: 95101.
90. Perelman M.A., McMahon C.G., Barada J.H. Evaluation and treatment 01 the ejaculatory disorders. In: Lue T., ed. Atlas 01 male sexual dysfunction. Philadelphia, CA: Current Medicine, Inc. — 2004: 127-157.
91. Perelman M. Idiosyncratic masturbation patterns: Akey unexplored variable in the treatment of retarded ejaculation by the practicing urologist. J. Urol. — 2005; 173 (suppl): 340. Abstract 1254.
92. Perelman M. Treatment of premature ejaculation. In: Leiblum S., Pervin L., eds. Principles and practices of sex therapy. New York: Guillord Press. 1980: 199-233.
93. Powell J.A., Wyllie M.G. "Up and coming" treatments to premature ejaculation: progress towards an approved therapy. Int J Impot Res. 2009 Mar-Apr: 21 (2): 107-5.
94. Pryor J.L., Althol S.E., Steidle C., Miloslavsky M., Kell S. Efficacy and tolerability of dapoxetine in the treatment of premature ejaculation. J. Urol. 2005; 173 (suppl): 201. Abstract 740.
95. Read S., King M., Watson J. Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. J Public Health Med 1997 Dec; 19(4): 387-91.
96. Ringold M.D., Warren J. "The ABC's of Premature Ejaculation"; Department Chief of Family Medicine; "Understanding and Coping with PE".
97. Rosen R.C. Prevalence and risk factors of sexual dysfunction in men and women. Curr Psychiatry Rep 2000 Jun; 2(3): 189-95.
98. Rowland D., Perelman M., Althof S., Barada J., McCulough A., Bull S., Jamieson C., Ho K.F., Selfreported premature ejaculation and aspects of sexual functioning and satisfaction. J.Sex. Med. — 2004;1:225-232.
99. Segraves R.T. Treatment of premature ejaculation with lorazepam Am. J. Psychiatry, 1987.—Vol. 144. — N 9. — P. 1240.
100. Semans J.H. Premature ejaculation: A new approach. S. Air. Med. J. 1956; 49: 353-358.
101. Sharlip I. Diagnosis and treatment of premature ejaculation: The physician's perspective. J. Sex. Med. 2005; 2 (2 suppl): 103-109.
102. Shabsigh R., Perelman M.A. Men with both premature ejaculation (PE) and erectile dysfunction (ED) experience lower quality of life than men with either PE or ED alone. Montreal, Canada: World Congress 01 Sexology; 2005.
103. Spector I.P., Carey M.P. Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: a critical review of the empiricl literature // Arch. Sex. Behav., 1990. —Vol. 19. — N 4. — P.389-408.
104. Symonds T., Roblin D., Han K, Althol S. How does premature ejaculation impact a man's life? J. Sex. Marital Ther. — 2003; 29: 361-70.
105. Truitt, W.A. and Coolen L.M. (2002). Identification of a potential ejaculation generator in the spinal cord. Science 297, 1566-9.
106. Virag R., Beck-Ardilly L. Nosology, epidemiology, clinical quantification of erectile dysfunctions. Rev Med Interne 1997; 18 Suppl 1: 10s-13s .
107. Waldinger M.D., Berendsen H., Blok B.F., et al. Premature ejaculation and serotonergic antidepressantsinduced delayed ejaculation: the involvement of the serotonergic system. Behav Brain Res. 1995;92:111-118.
108. Waldinger M.D., Quinn P., Dilleen M., Mundayat R., Schweitzer D.H., Boolell M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med. 2005 Jul;2(4):492-7.
109. Waldinger M.D., Zwinderman A.H., Olivier B., Schweitzer D.H. Proposal for a definition of lifelong premature ejaculation based on epidemiological stopwatch data. J Sex Med. 2005 Jul;2(4):498-507.
110. Waldinger M.D. The neurobiological; approach to premature ejaculation. J.Urol. — 2002; 168:2359-2367.
111. Xin Z.C., Chung W.S., Choi Y.D., Seong D.I., Choi Y.J., Choi H.K. Penil sensitivity in patients with primary premature ejaculation. J. Urol. — E: 156: 979-881.
112. Xin Z.C., Choi Y.D., Lee S.H., Choi H.K. Efficacy of a topical agent SS-cream in the treatment 01 premature ejaculation: Preliminary clinical studies. Yonsei Med J. — 1997; 38: 91-95.0.0