Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Анэякуляторные нарушения

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

РГ6 од

1 ?

На правах рукописи

ЕКИМОВ Михаил Васильевич

АНЭЯКУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ (КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 14.00.18 — ПСИХИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на воискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена на кафедре сексологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор С. С. ЛИБИХ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. Д. КАРВАСАРСКИЙ доктор медицинских наук, профессор В. В. КРИШТАЛЬ

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава Российской Федерации.

Защита состоится « » 1993 г. в 14 часов на за-

седании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева РАМН (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А. М. ШЕРЕШЕВСКИИ

РОССИЙСКАЯ ОСУДАРСТВЕННАЯ ЙЙЗЛНОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность темы. Сексуальные проблемы семьи имеют большое социальное значение (Либих С.С.,1979). Неблагополучие в этой сфере сказывается на соматическом здоровье человека, повышает нервно-психическую заболеваемость. В развитии неврозов часто выявляют семейно-сексуальные конфликты (Карвасарский Б.Д., 1990). Сексуальные конфликты являются одним из факторов в гене-зе суицидо-опасных состояний (Кибрик Н.Д.,1986).

Сексуальные проблемы влияют на демографические показатели, такие как разводы,снижение рождаемости,увеличение числа одиноких людей и неполных семей,что,в свою очередь,порождает ноше социальные и педагогические проблемы. По данным Б.Л.Винокурова (1988), 69,ранних смертей мужчин произошли в семьях с сексуальной дисгармонией; в этих семьях растет потребление алкоголя, снижается производительность труда (у 67,2$); экономический ущерб от развода составляет 7.3-12,8 тыс.рублей (на уровень 1988г.).

Сексология в последние годы активно развивается,совершенствуется лечение половых нарушений.Однако,это практически не коснулось такой патологии,как анэякуляторнне нарушения,тем более важной,что анэякуляция ведет к бесплодию в браке. Работ,анализирующих анэякуляцию (оргазмическую дисфункцию по Международной классификации болезней 10-го пересмотра),крайне-мало.Подчеркивается высокая терапевтическая резистентность этой патологии (В.М.Мас-лов,1982; Карали Н.$.1974,1975). Существующие методы лечения, за исключением секстерапии,носят характер общих рекомендаций и сводятся к неспецифическому общастимулирукщему лечению.

Таким образом, исследование,направленное на изучение анэяку-ляций (АЕ) и на совершенствование методов её лечения, представляется весьма актуальным и определяется большим медицинским и социальным значением данной патологии.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение структуры анэякуляции,выделение клинических вариантов и разработка на их основе эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ. Достижение данной цели требовало решения следующих задач:

1. Изучение клиники анэякуляпци и ее внешних (феноменологических) проявлений.

2. Исследование взаимосвязи анэякуляторных нарушений с биологическими и психосоциальными факторами. Изучение процессов

психосексуального развитая (ПСР) у лиц с анэякуляторными расстройствами и их влияние на формирование анэякуляции.

3. Выделение различных клинических форм анэякуляции и определение их дифференциально-диагностических критериев.

4. Разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, адекватных выявленным формам анэякуляции.

5. Оценка эффективности предложенных лечебных программ по непосредственным результатам и стойкости достигнутого эффекта по результатам катамнестического исследования.

Научная новизна работы. Впервые на большом материале с позиций системного анализа исследованы анэякуляторные расстройства. Предложена феноменологическая классификация анэякуляторных нарушений,которая адекватна задачам диагностики и лечения. На основе ведущих патогенетических механизмов анэякуляция разделена на 4 клинических типа. Определены их особенности и дифференциальная диагностика. Изучение "органических" и "функциональных" форм показало значительное преобладание "функциональной" анэякуляции. Исследование "функциональной" анэякуляции выявило её неоднородность. Установлена ведущая роль нарушений психосексуального развития в генезе большей части анэякуляторных нарушений. Выявлены предрасполагающие к анэякуляции Факторы. Предложены варианты оценки состояния эрогенной зоны у мужчины. Разработаны дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, ориентированные на выделенные клинические типы. Предложены ноше секс-терапевтические методики и психотерапевтические приемы, адаптированные к лечению анэякуляции.

Практическая ценность работы заключается в возможности болев глубокого понимания механизмов анэякуляции и в повышении эффективности лечения за счет дифференцированного подхода, адаптированного к выделенным на основе патогенеза клиническим типам анэякуляции. Разработаны новые методики лечения. Выявленные причинные и предрасполагающие факторы в генезе дебютантной анэякуляции позволяют применять профилактические меоы.

Внедрение результатов лечения. Результаты внедрены в практику работы Санкт-Петербургского "Городского сексологического центра? Ленинградской областной консультации "Семья и брак";в педагогический процесс на кафедре сексологии Санкт-Петербургского ин-

статута усовершенствования врачей. По материалам исследования опубликовано 7 статей.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы, общей характеристики объекта и методов исследования,двух глав собственных исследований,заключения,выводов н практических реко-мендациЙ.Текст иллюстрирован 20 таблицам.Библиографический список включает 283 источника (из них 267 отечественных и 16 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

¿Датериал и методы обследования. Исследование проводилось на базе Ленинградской городской консультации "Брак и семья" в период с 1979 по 1989гг. и на базе "Городского сексологического центра" с 1989 по 1992гг.

Обследовано 308 мужчин с жалобами на анэякуляцию.т.е.на незавершенный половой акт,при котором пациент не достигает ни оргазма,ни эякуляции.Другие варианты дизэякуляторных нарушений (аспер-матизм - оргазм без эякуляшл,сухой оргазы;ретроградная эякуляция; астеническая эякуляция) мы в исследование не включали.В отношении анэякуляции использовалась сплошная статистическая совокупность,что позволило проанализировать различные встречающиеся в практике варианты.

Клинико-ананнестяческиц метод являлся основным.Предварительно пациент з^олнял каргу СФМ - сексуальная формула мужчины по Ва-сильченко Г.С. (1977).анкету на психосексуальное развитие (ПОР), разработанную в Ленинградском сексологическом центре,опросник на наличие акцентуаций личности (НИШ! им.Б.¡VI.Бехтерева).Помимо сомато-биологических,психоневротических и сексологических аспектов анамнеза,подробно выяснялось психосексуальное развитие пациента, сформировавшиеся у него сексуальные предпочтения в виде сексуальных сценариев и мастуобаторной практики. Клинический метод включал в себя определение половой конституции пациента (Ва-сильченко Г.С.,1974),оценку нейрогуморэльной составляющей,определение неврологического,психического,уро-гекитального статуса пациента. Ьо время объективного осмотра очень важно объективизиро-врть характер сложившейся у пациента маетурбаторной техники с присущим ей стереотипом ощущений.

Лабораторный метод включал исследование секрета простаты.Определение уровня фруктозы в эякуляте позволяло исключить патологию неЁрогуморальной составлящей, при необходимости делалась нагрузка гонадотропином хорионическим (по Е.Молнару,1969) с повторным исследованием уровня фруктозы. В ряде случаев определялись гормоны плазмы крови (тестостерон,ЛГ,пролактин).

При необходимости пациенты консультировались у генетиков,эн-докринологов.психиатров,урологов и др. В целом методы и объем исследований соответствуют сложившейся сексопатологической практике в условиях амбулаторного приема,базируются на разработках Всесоюзного научно-методического центра по сексопатологии и методических рекомендациях Министерства здравоохранения.

Рассматривая половую функцию как парную, мы уделяли большое внимание жене пациента, как на диагностическом, так и на лечебном этапах.

Оценка эффективности лечения облегчалась таким четким критерием,как наличие эякуляции в половом акте. Поскольку группа больных с анэякуляцией собиралась длительное время,то продолжительность катамнеза варьирует от I года до 10 лет.

Все полученные в исследовании результаты заносились в специально разработанную карту (81 позиция) и статистически обрабатывались с определением процентов и их ошибок и с определением доверительного интервала (для значений р ^ 0,05) по таблицам В.С.Генеса (1967).

Результаты исследования.При работе с АЕ-нарушенияш мы выделяли следующие категории.По внешним (феноменологическим) проявлениям мы разделяли анэякуляцию (АЕ) на следующие варианты:

1. Абсолютная анэякуляция -лпejrtr.w ¿я fio AÍW<tt<4- (АЕА)-эякуляции нет ни в каких проявлениях сексуальности (сношение, петтинг,мастурбация.поллюция).

2. Относительная анэякуляция - АЕ ?ef/H¡vA -(AER) - эякуляция возможна в тех или иных сексуальных проявлениях. Возможны следующие варианты:

2.1. Коитальная анэякуляция - АЕ coH/tfiü - (АЕС) - эякуляция невозможна в половом акте, но имеется в других сексуальных проявлениях:

2.I.I. - во время она (ночная поллюция) - АЕС - g

2.1.2. - в мастурбации - АЕС -пл .

2.1.3. - в петтинге - АЕС -р.

2.2. Урежение эякуляции - В 7 л di í A fío (BEJ.

Степень анэякуляции при BE можно выразить в виде процента анэякуляторных сношений: BE {,..%). При BE коитальная эякуляция возможна,но достичь её пациенту удается не всегда, обычно в ре-тардированном половом акте. Легкая степень брадиэякуляторного синдрома - это единичные случаи анэякуляции (до 30$ от общего числа половых актов), тяжелая степень БЕ - более 70% половых актов являются анэякуляторными.

Данная классификация включает все встречающиеся варианты нарушений и отражает степень выраженности патологии (от АЕА до BE),что служит основой для построения этапности лечения.

Большое значение у мужчин с АЕ мы придаем состоянию их эрогенной зоны и выделяем следующие варианты:

1. Отсутствие эрогенной зоны - нет связи между механической стимуляцией какого-либо участка тела и эякуляцией. Сцца включены АЕА,АЕС-$ и те варианты АЕС-т,когда речь идет о психическом онанизме или о фрустрационной псевдомастурбации.

2. Внегенитальная эрогенная зона,которая эксплуатируется в мастурбации, но не участвует в генитальном контакте во время сношения (анальная,соски,бедра,уретра и др.).

3. Генитальная неадекватная эрогенная зона - в генитальном контакте она участвует, но вагинальные ощущения для нее неадекватны, требуется иная стимуляция.

4. Генитальная адекватная эрогенная зона.Она эксплуатируется в генитальном контакте при сношении,адекватна вагинальным воздействиям и её коитальная стимуляция способствует достижению оргазма. Ото характерно для зрелой сексуальности.

Состояние эрогенной зоны является результатом ПСР.

По патогенетическим механизмам мы разделили АЕ на 4 основные группы:

Группа № I - ложная (мнимая) анэякуляция - АЕ psevdc -(АЕР)-- 34 чел.(11+2%). Пациент жалуется на невозможность достижения эякуляции в кавдом из половых сношений, но при этом уровень его половой активности существенно превышает его конституционально-возрастные возможности. Обычно речь идет о ежедневных половых сношениях с эксцессами. Феноменологически - это ЬЕ-синдром раз-

личной степени выраженности.

Истинную АЕ - АЕ уе?л мы анализировали с позиций взаимодействия "стимула" с одной стороны и "реактивности отвечающих структур" с другой. Стимул - это совокупность всех воздействий (психоэмоциональных и механических), которые цужчина получает в половом акте.Реактивность отвечающих структур - это способность эякуляторной системы к ответу. Патогенез истинной АЕ может быть обусловлен либо неэффективностью стимула,либо недостаточной реактивностью эякуляторной системы,либо если оба эти фактора не нарушены,но эякуляция блокируется по невротическим механизмам.

Группа Л 2 включает АЕ,обусловленную "нарушенной реактивностью эякуляторной системы" - 52 чел.(17+2$). Это вторичная (симптоматическая) анэякуляция при тех заболеваниях, которые либо снижают возбудимость эякуляторной системы, либо нарушают ее анатомическую целостность.

Группа * 3 - её патогенез обусловлен тем, что половой акт является неэффективным стимулом. Физиологически реактивность эякуляторной системы не снижена,но она не адекватна коитальной стимуляции,не воспринимает её. Это наиболее обширная группа -182 человека (59+3$). Дифференцированный подход в лечении предполагает разделение этой группы на 2 подгруппы:

3.1 - Имеется дефицит преимущественно психоэмоциональной стимуляции в половом акте - 33 чел.(18+3$ от всей группы № 3). Реальная сексуальная практика не соответствует сексуальным предпочтениям (сценариям) пациента - конфликт сценариев. Неадекватность сексуальных сценариев - результат ПСР.

3.2 - Дефицит.преимущественно механических стимулов в половом акте - 149 чел.(82+3$ от всей гр.й 3). Коитальные вагинальные воздействия не воспринимаются как воллюстические и не способствуют достижению оргазма.

Это возможно,если у пациента вообще нет эрогенной зоны (вариант 3.2.1), если нет генитальной,но есть внегенитальная эрогенная зона (вариант 3,2.2), если имеется генитальная неадекватная эрогенная зона (вариант 3.2.3). Выделение этих вариантов необходимо для построения адекватной лечебной тактики. Эта подгруппа ноже является следствием нарушенного ПСР,в процессе которого должны сформироваться не только адекватные сексуальные сценарии,но и адекватная генитальная эрогенная зона.

Группа № 4 - её патогенез заключается в подавлении эякуляции по невротическим механизмам - 40 чел. (13+2$).

Все перечисленные формы АЕ-нарушений можно выразить следующей схемой.которая отражает так же этапы диагностического процесса (смосхему).

Схема "АЕ нарушений

¡Анэякуляция (АЕ)

Псевдо АЕ (АЕР) - rp.ft I

Истинная АЕ (АЕУ)

¡Нарушена реактивность эяку-! !Сохранена реактивность!

!ляторной системы (органи- ! II эт. !эякуляторной системы ! ¡ческая АЕ) - гр.гё 2 } {(функциональная АЕ)

¡Половой акт является адек-!ватным стимулом,но эякуля-!ция блокируется (невротическая форма) - гр.й 4

¡Половой акт не являет-! III эт. !ся адекватным стимулом! !(нарушение ПСР) - ! | грЗ 3 |

!Дефицит преимущественно ¡психоэмоциональных стимулов ! 1.У эт. |(нарушение ПСР) - 3.1

¡Дефицит преимуществен-! !но механических с.тиму-! !лов (нарушение ПСР) - ! 1-3.2 !

• Отсутствие эрогенной зоны ! у ¡(нарушение ПСР) - 3.2.1 } 1 эг°

¡Наличие эрогенной зоны

I

¡Гонитальная неадек-! У1 эт. ¡ватная эрогенная зона!

(нарушение ПСР)-3.2.3"

¡Внегенитальная эрогенная ¡зона (нарушение ПСР)' -| - 3.2.2

Исследование возрастного состоЕа показывает,что наиболее равномерное распределение по возрасту,включающее старшие возрастные группы,характерно для гр.# 2.В ней лица старше 40 лет суммарно составляют 50$. Патология,Нарушающая■реактивность эякуляторной

системы,возможна в любом возрасте, пожилой возраст является предрасполагающим фактором. Менее выражена старшая возрастная категория в гр.№ I {27%) и в гр.№ 4 (18$). В гр.№ 3 лица до 40 лет составляют 92$, т.е. для группы,которую мы считали основной (п*182), характерен молодой возраст.

Для всех групп характерно значительное преобладание пациентов,имеющих постоянного сексуального партнера (обычно брак).Колебания от 84+3$ в гр.№ 3 до 98+2$ в гр.№ 4. Этот факт соответствует основному мотиву обращения за помощью по поводу бесплодия. По сравнению с другими нарушениями потенции, АЕ практически не дисгармонирует сексуальные отношения в паре.

Наиболее высокие показатели СФМ (сексуальная формула мужчины) отмечены в гр.№ I (25,12).наиболее низкие - в гр.гё 3 (19,32) особенно в 3.2.1 (18), куда входят АЕА и АЕС- ö .Половая конституция сильного типа не выявлена ни в одной из групп. Наиболее слабая половая конституция (Кф = 3,19) в гр.№ 3 и в гр.№ 4 (Кф = 3,77).Средняя половая конституция в гр.№ I (Кф = 4,44), но и здесь понижены показатели векторов III и 1У (сомато-поло-вое развитие),в результате способность к эксцессам снижается. Для гр.№ I характерно значительное превышение половой активности над конституционально-генетическими возможностями (Ка/Кг = =1,43). Среди подгрупп наиболее слабая половая конституция отмечается в 3.2.1 (-2,33) и в 3.2.2 (-2,88). В, этих же вариантах наиболее низкий показатель Ка/Кг (0,24 и 0,44 соответственно).

Наиболее высокий процент мастурбации в анамнезе отмечается в гр. 3.2.2 (100$) и в гр.3.2.3 (98+2$), наименьшие показатели в гр.3.2.1 (6+3$.) и в грД 2 (63+7$Т.

Продолжительность периода мастурбации максимальна в гр.№ 3 (11,4г. или у 57+4$ более 10 лет).минимальна в гр.й 4 (З.Згили у 78+7$ менее 5 лет).Длительность периода мастурбации в грJf 3 обусловлена как более ранним началом мастурбации (в 14,57г.или у 23+4$ начало мастурбации до 14 лет),так и более поздним началом половой жизни (в 23г. или у 38+4$ она начата после 24-х лет).

Феноменологически гр.№ I представлена исключительно ЬЕ феноменом (100$).В гр.№ 2 отсутствует коитальная АЕ.т.е.неизбирательно снижается способность к эякуляции в виде ЬЕ (75+6$) -легкие нарушения, либо в виде АЕА (25+6$) -тяжелые нарушения. Коитальная АЕ говорит об избирательности в отношении стимула и характерна

для гр.№ 3 (75+3$),особенно при варианте 3.2.3 (9С>£3$). Среди собственно коитальной АЕ наиболее распространена АЕС- т (62+4$). Наиболее редкая форма - АЕС-р (12+3$).Редкость этой формы объясняется тем,что эякуляция в петтинге является результатом парного взаимодействия,что максимально приближает ее к коитальной эякуляции и пара сама может преодолеть имеющиеся трудности.

Дебютантная АЕ преобладает в гр.й 3 (85+3$), приобретенная АЕ преобладает в группах № 4 (98+2$),№ I (91+5$) Я 2 (85+5$).

В гр.й I основной синдром представлен "нарушениями психической составляющей в виде мнимой патологии с предъявлением к себе чрезмерных требований" (100$). Для построения адекватной психо-коррекционной работы необходимо выяснить мотивационные аспекты повышенной половой активности; банальная рекомендация о снижении интенсивности половой жизни может встретить сопротивление. Выявлены следующие основные причины: 1)бесплодный брак (35+8$), при котором пара интенсифицирует половую жизнь для повышения вероятности зачатия, 2) дисгармоничный брак с неудовлетворенностью жены (26+8$),при этом пара стремилась решить проблему за счет количественных показателей половой жизни; 3 Неуверенность в своей потенции,гиперкомпенсаторное поведение мужчины (18+7$); 4)сексуальные потребности жены,превышающие конституционально-возрастные возможности мужа (12+8); 5)неадекватные представления мужчины об уровне половой активности (9+5$).

Среди сопутствующих факторов преобладают акцентуации характера (23,5+7$). В гр.№ 2 среди основных сексопатологических синдромов преобладают различные расстройства нейрогуморальной составляющей (59,6+7$). Отмечается АЕ в структуре депрессивного син -дрома при расстройствах психической составляющей (32,7+7$) и при спинальных нарушениях (5,7+3$). Среди предрасполагающих факторов доминирует слабая половая конституция (38,5+7$).

В гр.№ 3 основные сексопатологические синдромы представлены на рушениями,,психосексуального развития (ЮС$). В подгруппе 3.1 преобладают девиации ПСР (76+3$) с предрасполагающим фактором в виде акцентуаций характера (42,4+9$). В подгруппе 3.2 преобладают задержки ПСР (т£+4$) с предрасполагающими факторами в шде акцентуаций характера (71+4$), слабой половой конституции (40+ +4$), фимоза (19,5+3$).

В rp.it 4 эякуляция подавляется по невротическим механизмам

(1005?). Выявлен ряд психогенных факторов«приводящих к гиперконтролю эякуляции: I)сознательное подавление эякуляции в связи с ускоренным семяизвержением (ЕР),пролонгация приводит к трансформации синдрома из ЕР в АЕ; 2)сходный механизм отмечен при аноргазмаи у жены; 3) бесплодный брак со сверхценным отношением к эякуляции; 4) нарушение отношений в семье,истерические механизмы, гиперкомпенсаторное поведение мужчины при его неуверенности в себе,садистические тенденции и др. Предрасполагаицим фактором является слабая половая конституция (27+7$).

Однако,важно не только выявить корреляции между основными и сопутствующими факторами АЕ, но и представить механизмы их взаимодействия. Слабая половая конституция морет либо непосредственно предрасполагать к АЕ, вознихащей под действием различных декомпенсирующих факторов: чрезмерная активность (гр.№ I), соматические факторы (гр.й 2), невротические фактора (гр.й 4); либо влиять опосредованно,являясь предрасполагающим фактором к нарушениям ПСР. В процессах ПСР мы придаем большое значение мастурбации,в которой формируются первичные сексуальные сценарии и генитальная эрогенная зона. Но при нарушениях ПСР эти процессы искажаются.При отсутствии мастурбации эрогенная зона может вообще не сформироваться. При внегенитальной эрогенной зоне мастурбация неадекватна по топике,что может сформироваться при повышенной возбудимости эякуляторной системы,когда возможно получение оргазма от любых случайных психических или механических воздействий (по типу адекватной или неадекватной дневной поллюции).стремление к повторению оргазма от этого стимула и формирование зависимости от него.

При генитальной неадекватной эрогенной зоне мастурбация неадекватна по механизму воздействия. Мы выявили следующие предпосылки к неадекватной маетурбаторной технике:

I. Мастурбация при сниженной возбудимости эякуляторной системы, когда для достижения оргазма приходится усиливать стимуляцию. Возможны следующие варианты:

1.1 - при слабой половой конституции (низкая возбудимость),

1.2 - при преждевременном ПСР с ранней допубертатной мастурбацией, когда возбудимость эякуляторной системы еще не инициирована андрогенами.

2. Наличие фимоза, который заставляет подбирать особую маету рбаториую технику.

Неадекватны« сексуальны« сценарии формируются при девиациях ПСР,при преждевременном ПСР (связь с периодом освоения половых ролей), при задержках ПСР на платоническо-эротических стадиях. Увеличение продолжительности периода мастурбации способствует фиксации неадекватных сексуальных сценариев (нет корригирующей роли партнерской практики) и фиксации неадекватного стереотипа механических ощущений (нет коитальной активности с вагинальными ощущениями).Увеличение этого периода чаще обусловлено поздним началом половой жизни (задержки ПСР - 63+4$),реже - ранним началом мастурбации (преадевременное ПСР - 6+2$).

Акцентуации характера так же являются предрасполагающим фактором к нарушениям ПСР. Все эти факторы выражены в гр. № 3 и служат основой для формирования АЕ.

При лечении АЕ речь идет не только об устранении патологии, но и о компенсаторном приспособлении пары к особенностям сексуальности мужа, т.е.о семейно-сексуальной реабилитации. Мы добиваемся компенсации его нарушений в конкретной паре,используя адаптационные резерш его жены. В процессе реабилитационной работы мы можем не устранить препятствующие эякуляции факторы,а адаптировать к ним как самого пациента,так и его жену. Например, •принять и реализовать пациентом (парой) ранее подавляемые сексуальные предпочтения. Термин "реабилитация" более точен в тех ситуациях, когда пара ставит целью не столько коитальную эякуляцию, сколько беременность и ориентируется на искусственное осеменение.

Выделенные нами группы позволяют формировать дифференцированные лечебно-реабилитационные программы.

В гр.1 I требуется психокоррекционная работа с парой в отношении уровня половой активности и приближение половой активности к конституционально-возрастным возможностям мужа.При более высокой сексуальности жены требуется секстерашя,направленная на выравнивание несоответствия в сексуальных потребностях за счет альтернативных форм половой жизни (оргазм у жены в петтинге). При наличии факторов,приводящих к гиперактивности (ускоренное семяизвержение у мужа.аноргазмия жены и др.) требуется их устране-

нив (лечение ускоренного семяизвержения,аноргазмии,психотерапия невротических гиперкомпенсаторных форм гиперактивности и т.д.).

Учитывая вторичность АЕ в гр.М 2, требуется лечить основное заболевание, что может происходить у соответствующих специалистов или при их взаимодействии с сексопатологом.

Наибольший интерес представляет лечение АЕ в гр.№ 3 и № 4, где доминируют секстерапевтические и психотерапевтические методы. В зависимости от выделенного нами феноменологического ряда и состояния эрогенной зоны пациента, мы предложили этапы лечения и соответствующие им методы:

1. Формирование способности к оргазму: АЕА - при этом ощущения переживания оргазма никогда не было. Метод - вибростимуляция. На этом этапе может иметь место параоргастический феномен (незрелый оргазм с порционным мочеиспусканием).

2. Формирование генитальной эрогенной зоны: АЕА,АЕС-$ ,АСЕ-т (те случаи, когда был психический онанизм или стимуляция вне-генитальной зоны). Метод - вибростимуляция.

3. Формирование способности произвольно самостоятельно достигать эякуляцию при мануальной стимуляции - мастурбаторный тренинг.

4. Формирование способности мастурбаторно получать эякуляцию в присутствии партнерши и при её пассивном участии - устранить такой тормозящий фактор, как присутствие партнерш, сделать оргазм "общим" (АЕС-пг\ ).

5. Получать эякуляцию от мануальной стимуляции партнершей.Метод - парная секстерапия,сценарно-ориентированная секстерапия.

6. Формирование коитальной эякуляции. Летоды - секстерапия и психотерапия.

а) Эякуляция при частичном генитальном контакте.

б) Формирование связи меаду коитальннми ощущениями и оргазмом, формирование генитальной адекватной эрогенной зоны.

в) Устранение тормозящих эякуляцию психогенных факторов.

7. Усиление коитальной стимуляции - при ЬЕ.

а) Секстерапевтические приемы, усиливающие механические ощущения в половом акте.

б) Сценарно-ориентированная секстерапия для усиления психоэмоциональной стимуляции в сношении.

Мы разработали показания для вибростимуляции.Опробовали разные варианты секстерапии,предложили свои секстерапевтические приемы (приемы перехода от вибростимуляции к мастурбаторному тренингу.метод маетурбаторного формирования генитальной эрогенной зоны при ее внегенитальном расположении,методики усиления механических ощущений в половом акте - искусственное усиление тонуса влагалища,эякуляция при частичном генитальном контакте с запретом на интроитус).Предложили вариант секстерапии для целенаправленного сближения реальной сексуальной практики и желаемых сексуальных сценариев ("сценарно-ориентированная" секстера-пия,включающая этап "сексуально-коммукикативного"тренинга).

Адаптировали к лечению АЕ некоторые психотерапевтические при-емы:придали специфику методикам "отвлекающей терапии" и "парадоксальной интенции" при гиперконтроле за эякуляцией,применили психотерапевтическое опосредование мази при психологическом запрете на мастурбацию,метод использования "адекватной терминологии". Эротическое фантазирование мы рекомендовали применять дифференцированно. Оно показано лицам с девиациями ПОР,но при негативном (или нейтральном) отношении к сексуальности это неприемлемо. В таких ситуациях мы рекомендовали фантазировать на максимально приятные, но.несексуальные, темы.

Из медикаментов в комплексном лечении мы опробовали и использовали сиднокарб.Для усиления чувствительности рецепторного аппарата генитальной эрогенной зоны - тестостероно-скипидарную мазь.Фимоз,который приводит к особой маетурбаторной технике и искажению ПОР в виде несостоятельной эрогенной зоны,требует устранения. Но его устранение не устраняет сложившийся стереотип и не приводит к эякуляции. Необходима работа по формированию адекватного стереотипа ощущений. Мы описали возникающие после циркумзии состояния и соответствующие им варианты лечения.

При оценке хода лечения отмечено, что не все пациенты завершали лечение (установка на искусственное осеменение спермой мужа,отказ жены от лечения,слабая мотивация у мужа и т.д.). В среднем 27+3$ во всей группе, с максимально высоким процентом отсева (42+9$) в гр.3.1 (неадекватные сценарии и нежелание адаптации к ним в паре).

Но лица,следовавшие лечению,достигали высокой эффективности.

Параоргастический феномен при вибростимуляции отмечался в

44+7$, чаще за счет АЕА (79+8$).

Выздоровление среда истинной АЕ наиболее высокое в гр.й 4 (92+6$) и в гр.К 3 (69+4$), отсутствие эффекта более выражено в гр.№ 2 (20+7$). Выздоровление во всей группа - 74+3$. Катам-нестическое исследование выявило стойкость достигнутого эффекта у 96+3$ (вся группа).

ВЫВОДЫ

1. Анэякуляция не является однородным нарушением, её целесообразно разделять на следующие группы: I) псевдоанэякуллщя,

2) анэякуляция при сниженной реактивности эякуляторной системы,

3) анэякуляция при нарушениях психосексуального развития, 4Невротическое подавление эякуляции.

2. Предложенное феноменологическое деление (абсолютная анэякуляция; коитальная анэякуляция с возможностью получения эякуляции в поллюциях,мастурбации,петтинге; брадиэякуляция) ранжирует анэякуляцию по степени тяжести и служит основой дня построения лечебной тактики.

3. В структуре анэякуляции преобладают истинные нарушения, среди которых доминирует функциональная форма. В большинстве случаев анэякуляция носит дебютантный характер,страдают лица преимущественно молодого возраста,большинство состоит в браке.

4. Анэякуляция при нарушениях психосексуального развития является наиболее обширной группой. Выявлено преобладание задержек психосексуального развития; нарушения психосексуального развития в виде неправильного формирования генитальной адекватной эрогенной зоны превалируют над нарушениями психосексуального развития в виде неадекватных сексуальных сценариев. Выделяемые нами варианты нарушения эрогенной зоны (отсутствие эрогенной зоны, внегенитальная эрогенная зона.генитальная неадекватная эрогенная зона) связнны с маетурбаторной практикой. По пеоечисленным признакам вся группа делится на подгруппы,требующие различных лечебных мероприятий. Установлены Факторы, приводящие к неадекватной мастурбаторной технике: а)пони;кенная возбудимость эякуляторной системы (слабая половая конституция,ранняя допубертатная мастурбация), б) саимоз. Повышенная возбудимость эякуляторной

системы, как основа для неадекватной маетурбаторной техники, встречается реже. Среди дпугих предрасполагающих и отягощающих факторов отмечаются акцентуации характера, нарушения сексуальной коммуникации в паре, слишком длительный период мастурбации и позднее начало половой жизни.

5. Лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть этапными (на основе феноменологического ряда к состояния эрогенной зоны), ориентированными на патогенез, максимально индивидуализированными. Большое значение имеет адаптация на уровне пары.

Комплексное лечение включает психотерапию,секстерапию,сексуально-коммуникативный тренинг,сценарно-ориентированную секс-терапию, медикаменты, вибростимуляцию. Предложенные нами специфические психотерапевтические и секстерапевтические приемы, а также медикаменты (сиднокорб и тестостероно-скипидарная мазь) расширяют методы лечения анэякуляции.

6. Разработанные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы повышают эффективность лечения: нормализация половой функции достигает от 63^ до 92$, а улучшение - от 4$ до 26% в зависимости от группы. Проведенное катамнестическое исследование показало высокую стойкость достигнутого эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется исследовать патогенез анэякуляции,ориентируясь на выделенные нами клинические формы и критерии их диагностики. Следовать предложенным диагностическим этапам.

2. Оценивать феноменологию анэякуляции и состояние эрогенной' зоны соответственно предложенным нами вариантам, что адекватно терапевтическим задачам.

3. При оценке психосексуального развития у пациентов с янэя-куляшей выяснять характер мастурбаторной практики, стараться максимально объективизировать мастурбаторную технику.

4. В лечебном процессе применять описанные нами оригинальные лечебные методики.

5. Для предупреждения развития анэякуляции в результате оса-бой маетуобаторной практики на почве фимоза, рекомендуется профилактическое устранение фимоза еще до начала мастурбации, т.е. в цопубертатный период.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Опыт сравнительного анализа сходства и различий мужской и женско! сексуальности // Актуальные аспекты диагностики.организации лечебного процесса и реабилитации больных с сексуальными расстройствами. - Харьков,1990.- С.79-81.

2. Структура анэякуляторных синдромов // Актуальные аспекты диагностики,организации лечебного процесса и реабилитации больных с.сексуальными расстройствами.-Харьков,1990.- С.159-162.

3. Анэякуляторные нарушения у мужчин как причина бесплодного брака и методы реабилитации // Материалы 1У Всесоюзного съезда урологов. - Москва, 1990. - С.408-409.

4. Подростковая мастурбация и анэякуляторные нарушения

// Вопросы полового воспитания. - Изд-во Саратовского университета, 1991. - С.99-103.

5. Мнимые анэякуляторные нарушения // Вопросы сексологии. Санкт-Петербург, 1992. - С.56-58.

6. Особенности секстерапии при лечении анэякуляторных нарушений// Вопросы сексологии. - Санкт-Петербург,1992.-С.85-87.

7. Функциональная анэякуляция и состояние эрогенной зоны // Сексология и андрология. - Киев,1992. - С.98-100.

Подписано к печати ОЭ 9Э ЗаказЗЗ^Тираж ЮОэкз.

Формат бумаги 60x84 1/16, 1,0 печ.л. Бесплатно. ПО-3. 191104 С.-Петербург, Литейный пр., дом № 55.