Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение комбинированных костно-мягкотканных дефектов кисти методом микрохирургической аутотрансплантации

1 I

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ОГАНЕСЯН Армен Рафаелович

ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ КОСТ1Ю-ШГКОТ1ШШХ ДЕФЕКТОВ КИСТИ МЕТОДОМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНС ПЛАНТАЦИИ

(14.00.27. - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

•Работа выполнена в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Всероссийского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель - Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук профессор Н. 0. Шшшов Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

профессор Е Г. Голубев

доктор медицинских наук К Ы. Гришкевич

Ведущее учреждение - НИИ транспланталогии и искусственных органов.

Завита диссертации состоиться и " 1992 года

в часов на заседании Специализированного Ученого совета (К 001.29.01) Всероссийского научного центра хирургии РАЖ Адрес: 119874, Москва, АОрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научного центра хирургии РАИН.

Автореферат разослан " " 1992 года.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета,

доктор медицинских наук, профессор Г. ЕГромова

' 5 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

........"""Проблема лечения комбинированных костно-мягкотканных

дефектов кисти является одной из сложнейших в восстановительной и реконструктивной хирургии. Подобные дефекты, в основном травматического генеза, неизбежно приводят к значительным функциональным нарушениям и ограничивают трудовую и бытовую деятельность пациента. Более чем в 30% случаев открытые множественные и сочетанные повреждения кисти сопровождаются раздроблением, раздавливанием или отчлеиением пальцев и пястных костей, дефектом покровных тканей, сухожилий, нервов и других Функциональных структур.

Обширные сочетанные повреждения кисти чаще других открытых травм протекает с ослогеюниями. Больные нуддаотся з длительном лечении, многоэтапных восстановительных и реконструктивных операциях.

Важнейшим этапом хирургической реабилитации больных с костно-мягкотканными дефектами кисти является восстановление анатомической целостности поврежденных структур, и в первую очередь скелета кисти.

Неваскуляризированкыз ксено-, алло-, и аутотранспланта-ты, приживление которых в значительной степени зависит от состояния кровоснабжения окрулащих тканей у этого контингента больных неприменимы из-за комбинированного характера дефекта. Микрохирургическая пересадка васкуляризированных 'костных и суставных аутотрансплантатов, обладая бесспорными преимуществами перед традиционными методами пластики, не только позволяет адекватно эаместить дефекты скелета кисти полноценными тканями и добиться первичной консолидации трансплантата, но и создает оптимальные условия для дальнейшей реабилитации конечности.

• Возможность включения в состав васкуляризированных костно-мягкотканных аутотрансплантатов сухожилий, нервов и сосудов позволяет выполнить одномоментную пластику скелета, покровных тканей и других функциональных структур единым трансплантатом, что спсобствует значительному улучшению результатов и сокращению сроков лечения.

Иетод микрохирургической аутотрансплантации предоставляет немалый выбор костных и суставных трансплантатов, а также способов замещения комбинированных дефектов скелета кисти, однако многие вопросы тактики хирургического лечения остаются дискутабельными и требуют дальнейшей разработки.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - определить возможности метода микрохирургической аутотрансплантации в лечении комбинированных дефектов скелета кисти.

ЗАДАЧИ:

1. определить критерии выбора микрохирургических аутотрансплантатов для замещения костно-мягкотканных дефектов кистк.

2. разработать оптимальные способы микрохирургического замещения комбинированных дефектов скелета кисти.

3. изучить особенности хирургического лечения кост-но-мягкотканных дефектов при острых травмах и посттравматических деформациях кисти.

4. на основании анализа результатов дать сравнительную характеристику пластических и эстетических возможностей различных аутотрансплантатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые, на достаточном клиническом материале, разработан комплекс мер, касающийся тактики и техники хирургического лечения различных кост-

но-мягкотканных дефектов кисти. Выявлены возмошости метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей при реабилитации больных с комбинированными дефектами кисти. Разработаны критерии выбора васкуляризированных аутотранс-плантатов в зависимости от локализации и размеров комбинированного дефекта. Доказана возможность замещения л)обых кост-по-мягкотканных дефектов кисти полноценными кровоснабжаемыш псанямим.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Изучены пластические и функцио-|тальные возможности некоторых микрохирургических аутотралс-пдаятатов, включающих фрагменты костей и суставы, сравнительная характеристика которых позволяет оптимизировать выбор аутотрансплантата. Разработана и оптимизирована тактика лечения методом микрохирургической аутотрансплантации различных костно-мягкотканных дефектов кисти при острых травмах и посттравматических деформациях. На основании анализа результатов лечения предложены оптимальные способы и ¡¿икрохи-рургические аутотрансплантати для замеирния комбинированных дефектов кисти. Даны практические рекомендащпг.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации дологсэны на Со-ветсга-Голландском "круглом столэ" по проблемам, пластической • и реконструктивной хирургии (Москва, 1991) и на IV, Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Ыасгаа, 1991).

Диссертация апробирована иа научной юэнференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии Всероссийского научного центра хирургии РАМЫ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах мадшнописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа ил-

люстрирована 68 рисунками и таблицами. Список литературы включает 79 отечественных и 99 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основе исследования лежит анализ результатов обследования и лечения 30 больных с комбинированными дефектами скелета кисти, наблюдавшихся в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии ВНЦХ РАМН за период с 1383 по 1991 г. г. В 27 случаях (90, IX) дефекты травматического генеза. У 11 больных травмы были наиболее тяжелого механизма - раздавленные, взрывные и огнестрельные. Они отличаются обширными зонами повреждений скелета, покровных тканей и других функциональных структур кисти.

Возраст больных варьировал от 12 до 59 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

! Возр. | до 20 | Пол | лет 21-30 31-40 41-50 старше 50 лет Всего 1

| Мужчины | 4 8 9 2 3 26 |

I Женщины в 2 - 2 - - 4 '

| Всего | 6 8 11- 2 3 | 30

16 больных поступили экстренно, из них 13 с первичным ! травматическим дефектом. 14 больных поступили в плановом порядке, причем у 12 из них имела место вторичная посттравматическая деформация кисти.

Одним из ключевых аспектов, определяющих тактику хирургического лечения, является локализация комбинированного дефекта. По атому признаку, мы условно разделили больных на 3 группы:

I группа - дефект одного луча кисти (14 больных);

II группа - дефект двух и более смежных лучей (15);

III группа - дефект двух несмежных лучей (1).

Для замещения костно-мягкотканных дефектов кисти у 30 больных выполнена пересадка 38 микрохирургических аутотрансплантатов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение различных видов васкуляризированных аутотрансплантатов в группах больных

1 виды I АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ г I РУПП II * 1 1 III¡ВСЕГО)

ПОДВЯДОШНЫЙ кост но- ШГК01 клнныя - 6 - 1 6

ЛОПАТОЧНЫЙ КОСТНО-МЯГКОТКАННЫЯ 2 - 1 | 3

ЛУЧЕВОЙ КОСТНО-МЯГКОТКАННЫЯ 3 - 3 |

КОСТНО-МЯГКОТКАННЫЯ С ТЫЛА стопы 1 - - 1 1

ФРАГМЕНТ ГРЕВНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ - 4 - 4

ОСНОВНАЯ ФАЛАНГА ПАЛЬЦА КИСТИ 1 - - »

ВТОРОЙ ПЛЮСНЕ-ФАЛАНГОЕЫЙ СУСТАВ 2 3 - 5

БЛОК ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЮС ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ - 2 - 2

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ШС ПАЛЬЦА КИСТИ 4 - - 4

ДИСТАЛЬЕЫЯ мае ПАЛЬЦА КИСТИ - 2 - 2

ЕЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЙ СУСТАВ 1 - - 1

ТОРАКО-ДОРСАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ - 3 - 3

ЛОПАТОЧНЫЙ ЛЭСКУТ 2 - - 2

ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ столы - 1 1

ВСЕГО 16 21 1 38

Помимо локализации, хирургическую тактику определяют характер комбинированного дефекта, объем травмы и тяжесть

функциональных нарушений, от которых во многом зависит и конечный результат лечения. В связи с этим в I и II группах условно выделили по две подгруппа-

подгруппа I-A - дефект первого луча кисти (7); подгруппа I-B - дефект сустава одного из длинных пальцев кисти (7);

подгруппа II-A -дефекты двух и более аналогичных анатомических структур скелета (пястных костей или суставов) (6);

подгруппа П-Б - дефекты различных анатомических структур двух и более лучей (пястных костей, суставов, фаланг) и культи кисти (9).

У 27 больных (90, IX) дефекты скелета кисти сопровождались дефектами покровных тканей. Такие комбинированные дефекты у 21 пациента (69,37.) били замешены комплексными аутотрансплантатами.

Для уточнения истинных размеров костного дефекта, контроля за процессами регенерации и консолидации костей всем больным выполняли рентгенографию кисти в двух проекциях. С целью выявления особенностей ангиоархитектоники реципиентной и донорской областей проводили ультразвуковую допплерографшо и при необходимости - селективную ангиографию.

Контроль за кровоснабжением и обменными процессами в костной ткани осуществляли методом радиоизотопной остеосцин-циграфии. Для изучения динамики тканевого метаболизма в послеоперационном периоде сцинциграфию выполняли дважды: через неделю и через 2-3 месяца после операции.

Реабилитация больных с такими тяжалыш повреждениями кисти требует этапностн, сочетания и чередования различных методов лечения* п интенсивной функциональной разработкой ко-

нечности. Невозможно восстановить функцию кисти без адекватного замещения имеющегося дефекта. Из-за больших размеров и комбинированного характера дефекта скелета кисти традиционная неваскуляризированная костная пластика, в таких случаях, неприменима. Наличие дефекта скелета кисти, ограничивающего ее функцию и делание пациента восстановить форму и функцию конечности является показанием к пересадке васкуляризирован-ного аутотрансплантата.

Показания к применению васкуляризированных аутокостных трансплантатов могут возникнуть также при лечении ккстозных и специфически-инфекционных поражениях скелета кисти, врожденных дефектов и деформаций кисти.

Для заыещэния комбинированных дефектов одного луча гагс-ти, у 14 больных из I группы, применили 7 костных, 7 суставных и 2 мягкотканных васкуляризированных аутотрансплантата.

Целью микрохирургического замещения костно-мягкотканных дефектов первого луча кисти является восстановление оппонен-ции большого пальца, осуществляемая мщцами тенара и первым запястно-пястным суставом. Во всех 7 случаях комбинированные дефекты короткого луча кисти (подгруппа 1-А), заместили комплексным трансплантатом, включающим аутокость. При несос-• тоятельности мышц тенара или I запястно-пястного сустава аутокостный фрагмент жестко фиксировали к кисти в оппозиции ближайшему длинному пальцу.

Что касается-замещения дефектов одного из длинных лучей кисти (подгруппа 1-Е), то окончательной целью хирургического лечения является восстановление активного сгибания пальцев, что и определило применение во всех 7 случаях васкуляризированных аутртраноплантатов, включающих сустав. Такой тактики

- в -

придерживались не только при лечении больных с исключительно суставными дефектами, но и у пациентов с комбинированными дефектами одной пястной кости. Им пересажены комплексные аутотрансплантаты со стопы, в составе второго ШгХС с длинный фрагментом плюсневой кости, и кожного лоскута с включением сухожильных фрагментов.

Небольшие комбинированные дефекты скелета одного луча: суставные, или костные в пределах одной трубчатой кости (т.е. до 3-4 см в длину), требуют применения таких же, небольших по размерам, комплексных аутотрансплантатов с тонким подкояньы слоем. Этому требованию удовлетворяют аутотрансп-дантаты, выделенные с самой кисти, со стопы и лучевой области. Собственные ткани кисти применимы при возможности выделения из "утильных" 1Ш1 нефункциональных пальцев и их культей васкуляризнрованных аутотрансплантатов, способных адекватно заместить дефект кисти. В остальных случаях пересаживали аутотрансплантаты со стопы и из лучевой области. Выделение именно небольших по размерам • аутотрансплантатов на этих областей, несущих большие функциональные нагрузки, позволяет с минимальным ущербом для донорской зоны получить пластический материал, максимально удовлетворяющий требованиям реконструктивной операции.

Дня ааыешрния комбинированных дефектов скелета одного луча, превышавших размеры одной короткой трубчатой кости применяли свободные комплексный аутотрансплантаты из лопаточной области с включением фрагмента наружного края лопатки. Ангкоархитектоника и топографические особенности этой области позволяют выделить комплексные аутотрансплантаты необходимых размеров, при этом практически не причинив функционального ущерба донорской зоне.

Комбинированные дефекты двух и более лучей кисти отличаются обширной зоной повреждения не только скелета, но и покровных тканей, сухожилий, связок, собственных мышц кисти, а тала» значительными расстройствами двигательной функции пальцев. Помтло пластики костей и покровных тканей, важным, в таких случаях, является восстановление функции сухожильно- скользяшэго аппарата и пястно-фаланговых суставов.

Для пластики скелета двух и более длинных лучей кисти применили 11 костных и 6 суставных васкуляризированных ау-тотрансплантата. При замещении дефекта нескольких пястных костей а также костей запястья в 10 случаях выполнили свободную пересадку фрагмента гребня подвздошной кости (из них в б случаях .- в составе подвздошного костко-кожкого ауто-трансплантата.

К преимуществам подвздошного трансплантата относится . возможность одновременного замещения им дефекта двух и более пястных костей, костей запястья, а путем включения в его состав мягкотканного лоскута - одномоментной пластики и покровных тканей кисти. Пластика нескольких пястных костей одним аутокостным трансплантатом придает прочность этой конструкции, что немаловажно при обширных повреждениях скелета кисти.

У 2 больных сочетанный дефект пясных костей, при сохранных основных фалангах пальцев, заместили фрагментом гребня подвздошной кости с артропластикой, что позволило добиться восстановления активного сгибания пальцев в области ШС, оставив при этом нетронутой стопу.

Свободная пересадка подвздошного костно-мягкотканного аутотрансплантат часто является методом выбора при замещении

сочатанных -дефектов скелета кисти. Нэоценимо его значение при лечении обшрных комбинированных дефектов пястных костей нескольких лучей, а также культей кисти (подгруппа II-B). У 7 из 9 больных, условно объединенных в ату подгруппу, полностью отсутствовала функция кисти. Только метод микрохирургической аутотрансплантации позволяет заняться восстановлением формы и функции, подобной конечности. Ыы располагаем опытом хирургического лечения культей кисти у 3 пациентов, где пересадка подвздошного аутотрансплантата явилась промежуточным этапом ее микрохирургической реабилитации. Она создает оптимальные условия для трансплантации, в дальнейшем, пальца или (и) блока пальцев.

Сочетанный дефект двух ПФС у 2 пациентов заместили одномоментно, комплесным аутотрансплантатом, в составе блока проксимальных 1ЫС II и III пальцев стопы, кожи тыла пальцев и фрагментов сухожилий разгибателей. В двух случаях такой ке дефект заместили раздельно:. ПлФС 11 пальца стопы й" дисталь-ныы ШС, перемещенным на сосудистой ножке с нефункционального V пальца киста

При лечении обширных комбинированных дефектов нескольких структур скелета кисти и культей кисти, важна трезвая оценка возможностей хирургической реабилитации. Из-за большого объема и тяжелого характера повреждений нереально расчитывать на восстановление полноценной функции кисти. Восстановление 2-3 видов захвата уже является большим достижением.

Особую сложность представляет собой пластика двух, изолированных друг от друга, костных дефектов кисти (III группа). В силу анатомических и биомеханических особенностей, в

[астности, автономного характера движений первого луча кис-и, использование единого костного трансплантата в таких лучаях невозможно. Поэтапное замещение подобных дефектов начительно удлиняет сроки лечения. Одновременная же пере-адка двух васкуляризированных трансплантатов сопряжена с емалыми трудностям и риском.

Однако, микрохирургия дает решение и такой проблемы, ак, для одномоментного замещения сочетанного дефекта первой : второй пястных костей и обширного мягкотканного дефекта исти мы применили пересадку васкуляризированного комбиниро-анного костно-фасциального аутотрансплантата на единой со-удистой ножке, состоящего из двух фрагментов лопатки и лос-ута фасции спины окололопаточной области.

Придерживаясь общепризнанных принципов пластической хи-ургии - адекватное замещение дефекта с минимальным ущербом ;ля донорской области, - в каждом конкретном случае необхода индивидуальный подход к решению тактических вопросов лэ-:ения с учетом реальных возможностей метода микрохирургичес-ой аутотрансплантации. Недооценка или переоценка этих воз-ожностей хирургом, не позволит добиться оптимальных резуль-атов лечения.-

Необходим комплексный подход к вопросу выбора микрохи-ургического аутотрансплантата с учетом возраста, желаний и рофессии пациента, возможности применения собственных тка-:ей кисти, характера травмы.' Однако основными критериями вы-ора микрохирургического аутотрансплантата являются локали-ация, размеры и характер комбинированного дефекта кисти.

Одним из важнейших вопросов подготовки к микрохирурги-:еской аутотрансплантации является предупреждение или устра-

нение рубцовой деформации кисти - неизбежного осложнения, возникающего при дефектах скелета кисти, из-за тракции мышц и рубцевания в зоне повреждения. С этой целью, во всех случаях экстренного поступления больных, после хирургической обработки раны, костные отломки фиксировали через головки пястных костей или основания проксимальных фаланг пальцев спицами к близлежащим костям кисти, или аппаратом внеочаго-вого остеосинтеза. Для устранения вторичной деформации применяли аппаратную дистракцшо.

Говорить о четкой зависимости результатов лечения от сроков аутотрансплантации не предоставляется возможным. Однако, располагая опытом лечения различных повреждений кисти методом микрохирургической аутотрансплантации, предпочтительным считаем первично-отсроченную пластику. Небольшая отсрочка микрохирургической аутотрансплантации (на 7-10 дней) позволяет подготовить рану к операции и провести необходимые предоперационные исследования. Раневые осложнения заставляют откладывать аутотрансплантацию на более поздние сроки.

При наличии "утильных" тканей, позволяющих адекватно заместить дефект кисти, пластика может и должна быть осуществлена в первичном порядке. Во-первых, это избавит от необходимости пересадки аутотрансплантатов из других областей тела, во вторых, позволит раньше начать функциональную реабилитацию кисти, что, в свою очередь, способствует сокращению сроков лечения и улучшению функциональных результатов. Первичная пластика дефекта скелета кисти "утильными" суставными трансплантатами нами была выполнена 6 больным. Очевидно, что возможность пластики скелета кисти васкуляризирован-ным "утильным" аутотрансплантатом является редкостью, и в

подавлявшем большинстве случаев пластику приходится выполнять в более поздние сроки, аутотрансплантатами, выделенными из других донорских областей, когда опасность развития раневых осложнений сведена до мишшумз. Возможность применения собственных тканей кисти имеется и при наличии афункциональ-ных пальцев и культей. Ею, без пересечения сосудистой ножи трансплантата, мы воспользовались для замещения комбинированных дефектов скелета кисти у 3 пациентов: в одном случав в позицию I пястной кости была перемещена основная 'фаланга II пальца, в двух - ШС IV пальца пласцирован дистальным Н2С V пальца кисти.

Комплексные аутотрансплантаты, широко применяемые в реконструктивной микрохирургии, позволяют одномоментно заместить большие дефекты костей и мягких тканей единым трансплантатом. При подборе трансплантата прежде всего исходили из необходимости адекватного замещения костного дефекта. И если ».ягкотканный фрагмент комбинированного трансплантата полностью или в основном удовлетворял требованиям пластики, то предпочтение отдавали одномоментному замещению комбинированного дефекта кисти едины},! комплексным аутотрансплантатов

В 4 случаях комбинированный дефект кисти заместили раздельно: . фрагментом гребня подвздошной кости и мягкотканным лоскутом. Раздельно пласцировали в тех случаях, когда выделение комплексного трансплантата с большим лоскутом нанесло бы значительный ущерб донорской области, или когда ■ лоскут, пересаженный из иной области обеспечил бы более значительный функциональный прирост для травмированной кисти.

Выбирая критерии ' оценки ближайших результатов лечения костно-мягкотканных дефектов кисти мы исходили из основной

вадачи пластики - замещение комбинированного дефекта кисп полноценными кровоснабжаемыми тканями. Поэтому полное приживление микрохирургического аутотрансплантата (или ауто-трансплантатов) и консолидация его костного фрагмента свидетельствуют о достижении цели операции. В соответствии с этим, результаты микрохирургической аутотрансплантации мь квалифицировали как удачные и неудачные.

Из 30 больных, оперированных по поводу комбинированныз костно-мягкотканных дефектов кисти у 29 (96,7%) отмечег удачный результат операций. Лишь у одного, из-за тромбозе микроанастамозов, последовавшего в результате нагноения послеоперационной раны, произошел некроз фрагмента гребня подвздошной кости и ТДЛ, одномоментно пересаженных на культ! предплечья на уровне лучезапястного сустава.

Во всех 29 случаях удачной аутотрансплантации отмзченг первичная консолидация костного трансплантата или костногс фрагмента комплексного трансплантата в основном за счет ин-термедулярной костной мозоли, исходящей как со стороны костей кисти, так и костного аутотрансплантата. Активное участие последнего в остеогенезе свидетельствует о его полноценном кровоснабжении. Рентгенологические признаки сращения появлялись через 4-5 недель после аутотрансплантации. Полну! консолидацию костных фрагментов отмечали в сроках от 6 до 1С недель после операции.

9 больным выполнили радиоизотопное исследование васку-ляризированных костных и суставных аутотрансплантатов. Выполняли его до операции, череа неделю и через 2-3 месяца после нее. Ео Есех случаях получены позитивные послеоперационные остеосцикциграммы, харзетерныо £ля магкеергльнэго кро-

воснабжения костного аутотрансплантата. На сцинциграммах, выполненных через 2 месяца после пересадки, у Есех обследованных отмечено снижение уровня накопления радиофармпрепарата, связанное с физиологическим понижением интенсивности процессов тканевого метаболизма в костном фрагменте васкуля-ризированного аутотрансплантата.

За время наблюдения за больными (максимальный срок - 7 лет) иы не отметили не одного случая несрацэния, образования ложного сустава, резорбции или перелома васкуляризированного костного аутотрансплантата, что еще раз свидетельствует о большой надежности метода васкуляризированной аутокостной пластики. Зависимости сроков консолидации от вида аутотрансплантата не выявлено.

У больных, активно пользующееся з своей трудовой и бытовой деятельности травмированной кистью, на контрольных рентгенограммах, выполненных спустя 5-12 .месяцев после микрохирургической аутотрансплактации обнару.тено усиление рентгенологической теки на аутокостном трансплантате по направлениям действующих силовых линий, что свидетельствует о благоприятной адаптационной перестройке аутотрансплантата.

В 4 случаях, при множественных ампутациях пальцев, на перемещенных с близлежащих культей (2) и свободно пересаженных (2) суставах гетеротопически реплантированы менее поврежденные ампутаты. Это позволило не только сохранить палец, но и восстановить его длину и увеличить функциональные возможности.

Пластика пястных костей у 4 больных' сделала возможной, пересадку пальцев (3) и блока пальцев (1).

- 16 -

Ео всех случаях удачной аутотрансплантации с успехом была решена и задача замещения дефекта мягких тканей. Пластика покровных тканей микрохирургическими аутотрансплантата-ми (комбинированными - 21, мягкотканными - 6) позволила добиться замещения их дефекта полноценными кровоснабжаемыми тканями, что не только полностью решила поставленную задачу, но и создало оптимальные условия для дальнейшей хирургической и функциональной реабилитации кисти.

Возможность включения в состав микрохирургических ау-тотрансплантатов различных функциональных структур позволила одномоментно выполнить пластику сухожилий (10), нервов (4) и сосудов (3) пальцев.

Необходимо отметить хороший эстетический результат комбинированной аутопластики трансплантатами, выделенными из лучевой области и со стопы, благодаря небольшой толщине подкожной клетчатки и тонкой, эластичной коже. Кроме того, именно они (не считая утильные аутотрансплантаты) имеют чувствительную иннервацию. Однако, придерживаясь принципа адекватного замещения дефекта киоти с минимальным ущербом для донорской воны мы трансплантатам со стопы и лучевой области предпочитали трансплантаты с лопаточной и подвздошной областей, жертвуя при этом, в какой то степени, эстетикой. Топографические особенности, небольшие функциональные нагрузки и возможность прикрытии этих областей одеждой, позволяют с минимальным ущербом для донорских зон выделить необходимых размеров костные и костно-мягкотканные аутотрансплантаты, способные адекватно заместить большие комбинированные дефекты кисти.

- 17 -

Хороший эстетический результат отмечен при пластике комбинированного дефекта тыльной поверхности кисти фасциаль-ным лоскутом, включенным в состав комплексного лопаточного аутотрансплантата. Применение именно лоскута фасции в сочетании с аутодермопластикой позволила добиться хорошей кон-турности пластики при замещении мягкотканного дефекта малой глубина

На сегодняшний день 26 больных из 30 закончили лечение. В обсэй сложности, с момента поступления им выполнено 83 оперативных вмешательств, из которых 51 с микрохирургической техникой.

Что касается функционального результата аутотрансплан-тации, то мы решили воздержаться от его количественной оценки, т. к. в большинстве случаев невозможно определить "долю вклада" микрохирургического аутотрансплантата в деде восстановления функции кисти. Объективная оценка функциональных результатов микрохирургической аутопластики усложняется также большим спектром свойств и функциональных возможностей кисти - с одной стороны, и сложным характером и тяжестью функциональных нарушений - с другой. Тем не менее с уверенностью можно утверждать, что пластика костей и мягких тканей кисти микрохирургическими аутотрансплантатами является основным этапом реабилитации подобных повреждений кисти. Она не только позволяет успешно заместить комбинированный дефект, но и создает условия для дальнейшей хирургической и функциональной реабилитации кисти. Не вызывает сомнений также тот факт, что в подавляющем большинстве наших наблюдений микрохирургическая аутотрансплантация является единственно воз-южным методом лечения, позволяющим заняться восстановлением

форш и функции поврежденной конечности. Во всех случаях удачной аутотрансплантации отмечен значительный функциональный прирост.

Анализируя результаты лечения, мы пришли к заключению, что на сегодняшний день, метод микрохирургической аутотрансплантации является наиболее эффективным и достаточно надежным для адекватного замещения дефектов костей и мягких тканей полноценными, кровоснабжаемыми тканями.

ВЫВОДЫ-

1. Восстановление скелета кисти в ас куля р из про е ан н им; аутотрансплантатами служит оптимальным условием дальнейшей хирургической и функциональной реабилитации кисти.

2. Первичный травматический дефект костей кисти является показанием к первичной пластике: экстренной - при возможности выделения необходимого аутотрансплантата из "утильных" тканей, первично-отсроченной - с использованием'других ауто-трансплантатов.

3. Еыбор вида васкуляризированного комплексного аутотрансплантата определяется индивидуально, соотношением дефекта костей с дефектами покровов и других тканей кисти, их размерами и локализацией.

4. Комплексные аутотрансплантаты, включавшие фрагменты костей, суставы, покровные ткани, а также различные функциональные элементы позволяют одномоментно замещать любые комбинированные дефекты кисти полноценными кровоснабжаемыми тканями и одновременно восстановить сухожилия, нервы и сосуды. ' .

5. Высокий процент приживляемости, первичная консолидация всех аутокостных трансплантатов и отсутствие признаков деструкции в отдаленных сроках свидетельствуют о высокой эффективности и надежности данного метода и позволяют считать его оптимальным для лечения комбинированных костно-мягко-тканных дефектов кисти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особенности ангиоархитектоники лопаточной области делают возможным выделение, с минимальным ущербом для донорской зоны, комплексных аутотрансплантатов с одним или двумя костными фрагментами, что позволяет заместить комбинированные дефекты скелета одного и более лучей кисти различной локализации.

2. При свободной пересадке подвздошных костно-кожных аутотрансплантатов на глубокой огибающей подвздошную кость артерии, целесообразно и восстановление кровотока по поверхностной огибающей подвздошную кость артерии и сопровождающей вене, или, по меньшей мере одной подкожной вене.

3. Пересадка подвздошного .комплексного аутотранспланта-та является операцией выбора при замещении комбинированного дефекта двух и более пястных костей смежных лучей. Пластика пястных костей единым трансплантатом придает достаточную прочность травмированной кисти, что немаловажно при обширных

1 ' I

повреждениях скелета кисти.

4. Замещение обширного сочетанного дефекта пястных костей васкуляризированным фрагментом гребня подвздошной кости с артропластикой, при повреждении ПК! и сохранности проксимальных головок основных фаланг, может служить альтернативой . пересадке суставов со стопа

- 20 -

5. Важнейшим условием успешного замещения дефекта скелета кисти является предупреждение или устранение вторичной рубцовой деформации, для чего, при выполнении отсроченной пластики обязательным является фиксация спицами жизнеспособных костных фрагментов во время первичной хирургической обработки, а при вторичной пластике - предварительная аппаратная дистракция.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пластика комбинированных дефектов пястных костей свободными васкуляризированными аутотрансплантатамн. - В га: Проблемы микрохирургии. Тезисы IV всесоюзного симпозиума по микрохирургии. - Москва - 1991, с. 132-133 (в соавт. с Е. Ю. Шибаевым, M. Е Соколыциком).

2. Микрохирургическая реконструкция I пальца кисти. -Тезисы 69 отчетно-научной сессии ЕрМИ. - Ереван - 1992, с. 47-48 (в соавт. с Е О. Милановым и Е. Е Шибаевым).

3. Одномоментная реконструкция комбинированных костных и суставных дефектов кисти васкуляризированными аутотрансплантатамн. - Тезисы 69 отчетно-научной сессии ЕрЫИ. - Ереван - 1992, с. 49-50 (в соавт. с IL О. Милановым и Е. Ю. Шибаевым).