Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация при органосохраняющих операциях у больных со злокачественными опухолями конечностей

МОСКОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 62 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

РГ6 ОД--

„ г- С " На правах рукописи

1

БУРЛАКОВ Александр Сергеевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.34 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполненена в Московской городской клинической онкологической больнице № 62 и НИИ Клинической онкологии онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук профессор, академик РАМН H.H.Трапезников; доктор медицинских наук А.Н.Махсон.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор А.П.Бережный; доктор медицинских наук профессор К.Г.Абалмасов.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский научно-исследовательский

онкологический институт им.П.А.Герцена Минздрав РФ

Защита состоится ^ " ¿¿г*ТГ'/у^А996г. в -/д часов на заседании специализированного Совета Д 001.17.01 по защите кандидатских диссертаций Онкологического научного центра РАМН. Адрес: Москва 115476 Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан 1996г.

Ученый секретарь специализированного Совета д.м.н., профессор

B.C.Турусов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность темы-

Злокачественные опухоли опорно-двигательного аппарата один из наиболее сложных разделов онкологии. Чаще встречаясь у лиц молодого, трудоспособного возраста, они отличаются тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на значительные успехи в лечении, достигнутые за последние годы, результаты остаются малоудовлетворительными, поэтому острота этой проблемы не уменьшается (Трапезников H.H., 1994).

Лечение больных элокачественнными опухолями опорно-двигательного аппарата предусматривает использование лучевой, химио-, гормонотерапии и хирургического вмешательства. На сегодняшний день основным звеном в этом комплексе для большинства опухолей остается адекватная операция, то есть выполненная радикально и абластично и, одновременно, максимально сохраняющая функцию конечности. Она может быть как калечащей (ампутация, экзартикуляция) , так .и органосохраняющей (резекция) (Махсон А.Н. 1992).

Традиционно для замещения дефектов костей используется костная аллопластика и эндопротезирование (Tillmanns Н., 1910; Кохер Т., 1909; Pelz-Leusden F., 1912; Тихов П.И., 1917). Хотя появление этих методов знаменовало собой существенный прогресс в восстановительной хирургии, каждому из них присущи свои недостатки. Массивные аллотрансплантаты медленно и несовершенно консолидируются с костью пациента, требуют длительной иммобилизации, а со временем могут подвергаться переломам, рассасыванию и фрагментации (Зацепин С.Т., 1984; Алиев М.Д., 1994; Gebhardt М.С. et al.( 1991; Thompson R.C. et al., 1993). По данным некоторых авторов, количество неудовлетворительных результатов при использовании аллотрансплантатов может достигать 40% (Gebhardt et al. 1987, Makley J.Т., 1985). Зндопротезы, являясь инородными металлическими или полимерными

телами, могут вызывать реакцию окружающих тканей в виде металлозов и поздних нагноений. Наблюдаются также случаи переломов эндопротезов и их расшатывание в кости пациента, а выраженные нарушения трофики после лучевой терапии и отсутствие достаточного количества покровных тканей в ряде случаев просто исключают использование аллотрансплантатов и эндопротезов (Eckardt J.J. et al., 1991, Алиев М.Д., 1994).

Замещение костных дефектов с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов методом Илизарова означает, что больной вынужден сосуществовать с массивной металлической конструкцией многие месяцы, а то и годы.

Ни один из перечисленных методов не позволяет хирургу справиться с большими комбинированными дефектами, когда наряду с костью необходимо .замещать еще и мягкие ткани (Weinberg Н. et al., 1993).

Аутотрансплантация с использованием микрохирургической техники в таких ситуациях на сегодняшний день - единственный реальный, способ восстановительной операции. Пересадка дает возможность ликвидации практически любого дефекта мягких тканей (Петровский Б.В. и Крылов B.C., 1976; Кирпатовский И.Д. и Смирнова Э.Д., 1978; Крылов B.C. с соавт., 1982; Волков М.В. с соавт.,1984). Сращение же реваскуляризированных костных трансплантатов происходит, как и при обычном переломе (Белоусов А.Е. и Ткаченко С.С., 1988). Использование микрохирургической техники решает и проблему одномоментного восстановления целого комплекса структур, различных по своему составу (кости, мышцы, кожа, нервы). Быстрое приживление хорошо кровоснабжаемых тканей способствует скорейшей реабилитации больных (Pho R., 1988, Bajee J. and Gang R.K., 1993).

Несмотря на эти преимущества, свободная пересадка реваскуляризированных тканей в онкологии используется редко, что значительно ограничивает возможности онкологов в области органосохраняющих операций. Понятно также, что

микрохирургические методики, достаточно хорошо отработанные и применяемые в сфере травматологии и пластической хирургии, требуют доработки и приведения в соответствие с требованиями

онкологии (Paz I.В. et al., 1992, Hidalgo D.A. and Carrasquillo I.M., 1992).

Все выше сказанное свидетельствует о необходимости активного внедрения методики микрохирургической аутотрансплантации в оперативную онкологию и, тем самым, об актуальности данной работы.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных со злокачественными опухолями конечностей путем разработки и внедрения в клиническую практику методик микрососудистой аутотрансплантации тканей, как восстановительного этапа органосохраняющих операций.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности метода пересадки реваскуляризированых аутотрансплантатов при органосохраняющих операциях по поводу опухолей конечностей в условиях онкологического стационара.

2. Определить показания к использованию различных реваскуляризированных аутотрансплантатов в зависимости от локализации и обширности дефекта, образовавшегося в результате адекватной резекции конечности.

3. Разработать методику и технику операций микрохирургического замещения дефекта одномоментно с удалением злокачественной опухоли конечности в клинике. Выявить осложнения в ходе восстановительных операций и в послеоперационном периоде, разработать меры их профилактики.

4. Изучить и проанализировать непосредственные онкологические и функциональные результаты органосохраняющих операций с использованием реваскуляризированных аутотрансплантатов.

Научная новизна.

Впервые на базе онкологического стационара на значительном

клиническом материале (34 наблюдения) разработаны методы замещения дефектов тканей при обширных резекциях у больных со злокачественными опухолями конечностей путем пересадки васкуляризированных аутотрансплантатов. Пронанализированы непосредственные результаты, показания и осложнения

органосохраняющих операций.

Практическое значение подученных результатов.

Разработка и внедрение в клиническую онкологию метод реконструктивной микрохирургии позволит расширить показания к органосохраняющим операциям у больных со злокачественными опухолями конечностей и значительно улучшить качество жизни этой категории больных без ущерба радикальности выполняемых операций. Проведенный анализ полученных результатов дает возможность обоснованно выбирать показания к органосохраняющим операциям с применением микрохирургической аутотрансплантации, то есть открывает путь к внедрению методики в широкую клиническую практику.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации были доложены на 19-ом Всемирном конгрессе Международного Общества Хирургической Ортопедии и Травматологии (51С0Т), 25 августа - 3 сентября 1993 года (Сеул, Южная Корея), на клинической конференции Московской городской клинической онкологической больницы № 62, 19 июля 1995 года, на совместной научной конференции отделения общей онкологии, рентген-диагностического отделения, отделения восстановительного лечения НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова, 12 марта 1996 года.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц и 80 рисунков. Состоит из введения.

четырех глав, заключения, выводов и списка литературы из 35 отечественных и 95 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Приведенный в первой главе обзор литературы позволил сделать вывод, что метод микрохирургической аутотрансплантации, широко применяемый в пластической хирургии и травматологии в настоящее время практически не используется в отечественной онкологии. Несмотря на целый ряд преимуществ метода, таких как возможность закрытия обширных, комбинированных дефектов костей и мягких тканей, высокую надежность, устойчивость к инфекции за счет хорошего кровоснабжения и т.д., в литературе имеются лишь единичные публикации, свидетельствующие о неоправданно редком его использовании.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Материалом исследования послужили онкологические пациенты, составляющие поток больных в любой крупный онкологический стационар. Мы встретились также и с типичными для повседневной онкологической практики ошибками, допущенными на предыдущих этапах обследования и лечения. Это и многочисленность и неэффективность вмешательств в прошлом, использование физиотерапевтического воздействия из-за неправильной диагностики и другие. В период с января 1990 по декабрь 1994 у 34 больных выполнено 34 органосохраняющие операции по поводу различных злокачественных опухолей конечностей с использованием реваскуляризированных аутотрансплантатов. Распределение больных по нозологическим формам, полу и возрасту представлено в таблице 1. Все пролеченные больные были в возрасте от 14 до 65 лет. Из них женщин - 19 и мужчин - 15. У 11 пациентов опухоль локализовалась в области верхних конечностей, а у 23 - в области нижних.

Таблица X

Распределение больных по нозологическим формам, полу и возрасту.

Нозологические формы Количество наблюдений Пол и возраст X М

Остеотбиная саркома 4 X 16; X 17 X 40 М 18

Пароссальная саркома 1 М 56

Синовиальная саркома 5 X 62 М 49; М 57 И 22; М 53

Хокдро саркома 5 X 63; X 38 М 65;М 56; М 62

Опухоль Еинга 3 X 14; М 20; М 18

Рабдомиосаркома 2 X 32 М 65

Рак кожи 5 X 48; X 51 X 57; И 46; М 42

Маланома 1 X 56

Метастаз рака почки, матки 2 X 59 М 63

Остеобдастокластоыа (оалокачествленная) 4 X 26; X 31 М 19; М 33

Злокачественная фиброзная гисфиоцитома 1 X 45

Десмокц 1 X 15

ВСЕГО 34 19 15

Покгьаш!;: к сг.срвл^'.ялс, предоперационная подготовка и обследование.

Органосохраняющие операции выполнялись, если на момент обследования у больных не выявлялись отдаленные метастазы. Исключением был один больной, с солитарным метастазом в легком.

Вторым фактором, определяющим возможность сохранения конечности, была распространенность опухолевого процесса, позволяющая выполнить резекцию абластично и радикально. Иногда это было трудно определить при обследовании, и решение принимали только в ходе операции.

Третьим фактором являлась рациональность выполнения такой операции, то есть возможность в последующем получить функциональную конечность.

Важным было желание самого больного сохранить конечность, пусть даже со значительными функциональными и косметическими потерями. Многие пациенты обращались в нашу клинику в поисках учреждения где им смогут выполнить органосохраняющую операцию, предварительно отказавшись от лечения там, где была предложена ампутация.

В тех случаях, ■где требовалось комбинированное лечение, хирургическая операция проводилась как один из его этапов. Так. у пациентов с остеогенной саркомой (3) или опухолью Юинга (3) операцию выполняли после внутриартериальной регионарной химиотерапии адриамицином. Внутриартериальную инфузию проводили через катетер, введенный в бедренную или плечевую артерию по методике Сельдингера. Дозу адриамицина планировали из расчета 30 мг/м2 в сутки. Лекарственное лечение осуществлялось 72 часа, разовая доза растворялась в 60.0 мл физиологического раствора и вводилась при помощи инфузатора "Flo-Gard 6201" фирмы "Baxter" (США) со скоростью 2,5 мл/час. Операцию выполняли через три-четыре недели от начала лечения при отсутствии осложнений после предоперационной химиотерапии. Послеоперационная (адьювантная) химиотерапия проводилась по схеме САР и включала внутривенную инфузию цис-платины (платидиам) в дозе 30-40 мг/м2 в 1-3 дни цикла на фоне гипергидратации и форсированного диуреза, внутривенное введение адриамицина 40-50 мг/м2 в первый день и циклофосфана в дозе 500-600 мг/м2 во 2-й день. В зависимости от переносимости, лечение состояло из 6-9 курсов с интервалом в 4 недели. Исключение составил один пациент с остеогенной саркомой плечевой кости, у которого ввиду отсутствия необходимых препаратов в лечебных учреждениях по месту жительства не удалось провести полноценное химиотерапевтическое лечение. В 8 случаях проводилось

предоперационное лучевое лечение средними фракциями по 2.0-3.6 Гр до суммарной очаговой дозы 20-38 Гр.

Двое пациентов бьши оперированы по поводу солитарных метастазов рака почки и рака матки в кости.

В ходе предоперационного обследования помимо стандартных лабораторных и инструментальных методов обследования, проводимых всем больным перед операцией (лабораторные исследования крови и мочи, электрокардиография, функция внешнего дыхания легких и ренгенография органов грудной клетки), выполнялась сцинтиграфия скелета, ультразвуковое исследование паренхиматозных органов для выявления возможных метастазов. В нескольких наблюдениях для уточнения распространенности опухоли использовали ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.

Методы хирургического лечения.

Все больные были распределены на три группы в зависимости от характера дефекта, который образовывался в результате радикального удаления опухоли, и без восполнения которого было бы невозможно сохранить конечность (таблица 2).

К группе А (8) отнесены все пациенты с обширными дефектами мягких тканей. У этой группы больных кость либо была не затронута, либо ее дефект, образующийся в ходе удаления опухоли, не наносил ощутимого ущерба функции конечности и не требовал возмещения.

В группу В (9) вошли больные, у которых после резекции в восстановлении нуждалась только кость, а потеря окружающих мягких тканей не вела к выраженному функциональному дефекту или утрате конечности.

Самую большую группу С (17) составили больные с сочетанными костными и мягкотканными дефектами, а также все больные, у которых были заинтересованы крупные суставы конечностей ( либо вовлечены в опухолевый процесс, либо не могли быть сохранены в ходе удаления опухоли по соображениям радикальности).

Методы реконструкции (типы трансплантатов), представлены в таблице 3, из которой видно, что мы использовали наиболее отработанные и надежные трансплантаты и методики.

Таблица 2

Классификация наблюдений в зависимости от локализации и распространенности опухоли.

Группы больных ( в зависимости от характера дефекта, требующего восполнения) Верхние конечности Нижние конечности Количество больных %

А (обширные мягкотканные дефекты ) 2 6 8 24%

В ( протяженные костные дефекты) 3 6 9 26%

С (сочегонные костно-мяпсотканные дефекты и дефекты, захватывающие крупные суставы ) 6 11 17 50%

ВСЕГО 11 23 34 100 %

Для восполнения мягкотканных дефектов использовались лоскуты из зоны, питающейся подлопаточной артерией. Выбор именно этих лоскутов был продиктован рядом причин.

Во-первых, это возможность забора большого по площади лоскута, имеющего длинную, порядка 10 - 15 см, сосудистую ножку. Использование лоскутов с более короткой сосудистой ножкой могло осложнить и без того чрезвычайно трудоемкую операцию, необходимостью использования аутовенозньгх Еставск. Во-вторых, эта зона дает возможность в случае необходимости забора двух различных лоскутов на единой сосудистой ножке. В тоже время должен наноситься минимальный ущерб донорской зоне, как в функциональном, так и в косметическом плане.

Были использованы: торакодорсальный (мьшгечно-кожный) (7), лопаточный (кожный) (3) и лоскут из передней зубчатой мышцы

(мышечный) (2), как изолированно, так и в комбинации друг с другом.

Таблица 3

Трансплантаты, использованные в ходе реконструктивных операций.

Трансплантаты и варианты их использования Количество наблюдений

Торакодорсальный лоскут. 5

Лопаточный лоскут. 1

Лопаточный лоскут и фрагмент передней зубчатой мышцы на одной и на раздельных сосудистых ножках. 2

Торакодорсальный лоскут с одномоментным разворотом фрагмента малоберцовой кости на сосудистой ножке. 2

Фрагмент малобериовой кости. 8

Сложенный вдвое фрагмент малоберцовой кости. 2

Фрагмент малойериовой кости вместе с головкой и малоберцовыми мышцами. 9

Пересадка на микроанастомозах контрлатеральной и разворот па сосудистой ножке гомолатеральной малоберцовой кости. 5

ВСЕГО 34

При восполнении костных дефектов использовали фрагмент малоберцовой кости, так как это единственный длинный ( до 30 см), прямой и наиболее прочный трансплантат, забор которого не наносит заметного ущерба донорской конечности, т.е. не влечет

за собой нарушения функции или значительного косметического дефекта. Кроме того, его можно использовать как двойной, выполнив остеотомию без повреждения надкостницы и сложив вдвое. Трансплантат может быть взят вместе с малоберцовыми мышцами, а также с головкой, что позволяет одновременно с костью восполнить дефект мягких тканей или сформировать сустав, используя суставную поверхность готовки. Этот трансплантат мы использовали как в свободном, реваскуляризированном варианте (19), так и развернутый без пересечения сосудистой ножки (7) в качестве дополнительного при обширных костных дефектах на нижних конечностях.

Послеоперационное лечение и реабилитация.

Всем больным в течение 7 суток после оперативного вмешательства вводились препараты, улучшающие реологические свойства крови (реололиглюкин, гепарин, аспирин) с целью профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов. Для профилактики инфекционных осложнений в течении 5 суток вводили антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Контроль за жизнеспособностью пересаженных трансплантатов осуществлялся только клинически без использования каких-либо инструментальных методов.

Больным после пересадки костных трансплантатов (группа В и С) на нижние конечности после сращения и удаления аппарата наружной костной фиксации с целью профилактики так называемого "поднагрузочного" перелома трансплантата, накладывались страхующие съемные передняя и задняя лонгеты, которые они носили в течение года. Такая методика позволяла избежать перелома костного трансплантата и в тоже время сохранять дозированную осевую нагрузку, тем самым способствуя его гипертрофии.

У трех больных после удаления крупных суставов верхней конечности для разработки и последующего использования кисти (позиционирования) в Центральном Научно-Исследовательском Институте Протезирования и Протезостроения были изготовлены специальные ортопедические аппараты.

и

Во всем остальном послеоперационное ведение ничем не отличалось от ведения больных перенесших обычные операции по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата. Следует подчеркнуть, что органосохранение не оказывало влияния на общий онкологический протокол лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

Согласно задачам данного исследования нам предстояло установить принципиальную осуществимость микрохирургической реконструкции в общем плане онкологического лечения, а также эффективность "этой реконструкции в плане реабилитации больного. Поэтому результаты органосохраняющих операций мы оценивали с двух позиций:

с онкологической (радикальность и абластичность, риск рецидивирования и метастазирование опухоли);

с функциональной (достигнута ли реабилитационная цель выполнения столь сложных, продолжительных вмешательств, требующих специальных навыков и оборудования).

Онкологические результаты.

Наши наблюдения прослежены в срок;: от I года ло 5 лет, данные приведены в таблице 4.

Рецидив опухоли можно рассматривать как основной показатель эффективности онкологического этапа. Безусловно не может выполняться операция, целью которой является сохранение конечности, если был принесен в жертву принцип радикальности, и тем самым увеличен риск для жизни больного.

Несомненно, представленные в таблице 4 сроки наблюдений недостаточны для окончательной онкологической оценки, но учитывая, что подавляющее число рецидивов развивается в течение одного года после операции, мы считаем такой подход возможным.

Рецидив опухоли имел место в одном случае, что было связано не с. техническими погрешностями в ходе органосохраняющей операции, а с нарушениями в проводимом химиотерапевтическом

лечении. Не были соблюдены сроки проведения курсов и дозы вводимых химиопрепаратов.

Таблица 4

Онкологические результаты лечения (сроки наблюдения от 1 то да до 5 лет) .

Результаты лечения (сроки наблюдения от 1 года до 5 лет) Количество наблюдений абс., (%)

Живы без рецидива и отдаленных метастазов. 26 (76 %)

Рецидив опухоли. 1(3%)

Отдаленные метастазы. 7(21%)

ВСЕГО 34 ( 100%)

Органосохраняющие операции не выполнялись больным, у которых при поступлении были выявлены множественные метастазы. В этих случаях ,производились ампутации или экзартикуляции с целью скорейшего удаления первичной опухоли и начала химиотерапевтического лечения. Исключением стал один больной, у которого уже при поступлении был выявлен повторный метастаз в легкое. Двум больным были выполнены операции по поводу солитарных (на момент обследования) метастазов в длинных трубчатых костях конечностей. В одном случае это был метастаз рака почки в плечевую кость, а в другом - рака тела матки в большеберцовую кость. В обоих наблюдениях был поражен и требовал восстановления только диафиз кости (группа В) .

Отдаленные метастазы (в легких) у больных, подвергшихся органосохраняющим реконструктивным операциям, выявлены в сроки от трех месяцев до четырех лет после вмешательства (Таб. 5 ) . Как видно из таблицы, из 7 пациентов, у которых отмечено множественное метастазирование, у троих оно произошло позже одного года после реконструкции. Все три пациента были реабилитированы к этому моменту и полностью использовали

сохраненную конечность. Пять больных погибли, у двух в настоящее время продолжается химиотерапевтическое лечение.

Таблица 5

Отдаленные метастазы (в легкие) выявленные после выполненения

реконструктивных операций.

Больной Нозологическая форма Сроки выявления метастазов Лечение Исход

А. 21 лет Синовиальная саркома При поступлении (солнтарный) через 3 месяца (множеств.) Резекция легкого Летальный

А, 36 лет Остео генная саркома 1,5 года Химиотерапевтическое Летальный

М. 16 лег Остеогенвая саркома 1 год Резекция легкого, химиотерапевтическое Продолжается лечение

Д. 59 лет Метастаз рака тела матки 4 года Химиотерапевтическое Продолжается лечение

Ф. 5 г. лет Метастаз рака кочкк 3 МССнЦ'Д Симптоматическое Летальный

В. 19 лет Опухоль Юинга 4 месяца Химиотерапевтическое Летальный

X. 32 лет Рабдомно-саркома 6 месяцев Симптоматическое Летальный

Таким образом в тех случаях, где лечение, как хирургическое так и химиотерапевтическое проводилось с учетом характера и распространенности патологического процесса удалось избежать рецидива. Что же касается генерализации опухолевого процесса, то она в наших наблюдениях не выходит за пределы общей для нынешней онкологии пропорции. С онкологических

позиций наши результаты не отличаются от таковых для

аналогичных нозологических групп, где применялось стандартное лечение. Более того, применение микрохирургической

реконструкции дает даже некоторое преимущество перед другими органосберегающими операциями, так как не ограничивает объем резекции, с позиций же реабилитации результаты в каждом из этих случаев положительный. Качество жизни после сохранения конечности с использованием метода микрохирургии было существенно выше, чем в случаях ампутаций или экзартикуляций, которые в наших наблюдениях были единственной альтернативой.

Функциональные результаты органосберегающих операций.

Основной задачей органосберегающей операции на нижней конечности считали сохранение ее опороспособности. Из 23 больных с сохраненными нижними конечностями, опороспособные конечности удалось получить у 19. Четверо больных погибли от генерализации процесса, не успев начать нагружать конечность. При восполнении диафиза длинных трубчатых костей и сохранении крупных суставов функция конечности после гипертрофии трансплантата оказывалась восстановленной в полном объеме. В случаях, когда приходится резецировать коленный сустав и создавать артродез, неудобством для больных является невозможность сгибания колена, однако нога остается полностью опороспособной. Из 11 больных с опухолями верхних конечностей в 10 случаях удалость получить в той или иной степени функционирующую и чувствительную кисть. Один пациент умер от генерализации процесса. В двух случаях при сохранных операциях только специальное ортопедическое изделие позволило сделать сохраненную конечность действительно функционирующей.

Никто из больных не предъявлял жалоб на косметические дефекты. Как правило, они били либо незначительными, либо легко скрывались одеждой.

Особенности остеосинтеэа при костных реконструкциях.

У пациентов, которым были пересажены костные трансплантаты, период сращения их составил от 1,5 до 5 месяцев. Виды остеосинтеза представлены в таблице 6. При операциях на

верхних конечностях, как правило, удавалось достигнуть стабильности с помощью пластины или внедрением трансплантата в костно-мозговой канал с фиксацией шурупом. Поэтому на верхних конечностях в основном использовали погружной остеосинтез

Таблица 6

Виды остеосивтеза используемые при реконструктивных операциях.

Локализация Кол-во больных Аппарат наружной костной фиксации Внутренний остеосинтез (пластины, шурупы)

Сницсвой аппарат Илизарова Стержневой аппарат

Верхние конечности 11 5 - 6

Нижние конечности 15 12 3 -

ВСЕГО 26 17 3 6

(пластины и шурупы) , в то время как при операциях на нижних конечностях предпочтение отдавали аппаратам наружной костной фиксации. Это прежде всего связано с обширностью костных дефектов и невозможностью создания стабильного остеосинтеза другими методами. На нижних конечностях использовали спицевые и стержневые аппараты за исключением одного больного с синовиальной саркомой в области коленного сустава и солитарным метастазом в правом легком. Операция выполнялась по настоятельной просьбе больного и его родителей, несмотря на крайне высокий риск генерализации процесса. С целью максимально быстрой реабилитации остеосинтез был выполнен длинной пластиной, которая создала удовлетворительную стабильность между бедренной и большеберцевой костями, а также фиксировала костный трансплантат. Использование интрамедуллярных стержней мы считаем неприемлемым, в связи с тем, что стержень пришлось бы проводить через трансплантат, костный канал которого

достаточно тонок и кроме того кровоснабжение его частично осуществляется за счет нутритивной артерии, отходящей от малоберцовой артерии отдельным стволом и вступающей в костный канал через нутритивное отверстие.

В трех случаях использовались стержневые аппараты, более компактные и удобные для больного. Однако предпочтение все же отдавали более громоздким спицевым аппаратам типа Илизарова. Это продиктовано тем, что возможности стержневого аппарата по смещению осей костных фрагментов ограничены и не дают такой свободы манипуляции фрагментами, как спицевой аппарат. Особенно это важно в тех случаях, когда фиксировать приходится одномоментно два костных трансплантата, так как правильного их положения на операции достичь не всегда удается. Спицевой аппарат в таких случаях позволяет легко исправить неточное стояние костных фрагментов после операции. Гораздо легче с его помощью создавать и компрессию для лучшего сращения фрагментов кости. У одного из трех больных стержневой аппарат пришлось через два месяца заменить на спицевой после безуспешных попыток восстановить правильную ось конечности и создать компрессию. После замены аппарата цель была достигнута очень быстро. У всех последующих пациентов в ходе операций на нижних конечностях использовались только спицевые аппараты.

Осложнения органосберегалзиих операций.

Все пересаженные трансплантаты полностью прижили без некрозов и нагноений. В одном наблюдении отмечено осложнение со стороны донорской зоны. При заборе трансплантата малоберцовой кости во время операции не было выявлено нарушение кровообращения в оставшейся проксимальной части малоберцевых мышц, что привело в послеоперационном периоде к некрозу этой части и нагноению в области донорской зоны. После некрэктомии рана полностью зажила без косметических или функциональных нарушений. Ни один больной не предъявлял жалоб на косметический дефект или функциональные нарушения со стороны донорской зоны.

Отдаленными осложнениеми были переломы трансплантатов, которые наблюдались нами в двух случаях. Перелом трансплантата

- вполне возможное осложнение в связи с тем, что пересаженная малоберцевая кость значительно тоньше и слабее резецированной. Кроме того, отсутствие иннервации в зоне реконструкции лишает пациента "болевого" контроля. Больные замечали, что сломали трансплантат только по хрусту во время перелома, подвижности или изменению положения конечности. Несмотря на казалось бы меньшую• нагрузку на верхнюю конечность, отмечены переломы трансплантатов именно на верхних конечностях. Возможно это связано с тем что опасность перелома трансплантата на нижней конечности выше, и больные внимательнее следили за этим. Другим моментом может быть то, что на нижней конечности трансплантат подвергается большей нагрузке и поэтому быстрее гипертрофируется. Ведение этих пациентов ничем не отличалось от обычного при переломах длинных трубчаных костей. Во всех случаях повторное сращение наступило в сроки до двух месяцев.

Таким образом, мы видим, что при соблюдении технических требований осложнений удается избежать даже у такого, в целом неблагоприятного контингента больных.

ВЫВОДЫ

1. Микрохирургическая аутотрансплантация позволяет расширить показания к органосохранякицим операциям при злокачественных опухолях конечностей, а при обширных сочетанных костно-мышечно-кожных дефектах не имеет себе альтернативы.

2. Использование метода пересадки реваскуляризированных аутотрансплантатов при органосохраняющих операциях позволяет не ограничивать объем резекции и полностью соблюдать принципы онкологического радикализма даже при запущенных опухолях конечностей.

3. При замещении костных дефектов, реваскуляризированные трансплантаты имеют значительные преимущества перед аллопластикой, такие как быстрота срастания, устойчивость к инфекции за счет хорошего кровоснабжения и упрочнение костного трансплантата с течением времени под воздействием физической нагрузки.

4. Микрохирургическая аутотрансплантация является методом выбора при восполнении диафиза длинной трубчатой кости. При этом функция конечности может быть быстро восстановлена в полном объеме.

5. При распространенных злокачественных опухолях в области коленного сустава, и невозможности использования эндопротеза, замещение коленного сустава двумя трансплантатами из малоберцовых костей на сегодняшний день является методом выбора. Альтернативой в такой ситуации может быть только ампутация на уровне бедра.

6. Оптимальным способом фиксации костных фрагментов является спицевой аппарат внешней фиксации. Он позволяет надежно фиксировать и коррегировать положение этих фрагментов в послеоперационном периоде. Аппарат также позволяет создавать управляемую компрессию для обеспечения быстрого и надежного сращения костных фрагментов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.С.Бурлаков, А.А.Богов : "Реиннервация скелетных мышц, пересаженных на предплечье"// тезисы итоговых работ "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", часть II, Иркутск, 1989, с.223.

2. А.А.Мироненко,А.С.Бурлаков, Н.Д.Платонов : "Использование лазерного доплера для контроля за жизнеспособностью аутотрансплантатов" // Материалы докладов научной конференции "Актуальные вопросы ангиологии и оказание специализированной помощи в лечебных учреждениях МО СССР", Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского, 25-26 октября 1930г., с.153.

3. А.Н.Махсон, А.С.Бурлаков, К.А.Денисов: "Органосохраняющие операции с использованием васкуляризированных аутотрансплантатов у больных со злокачественными опухолями конечностей" //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции ортопедов и травматологов, Рязань, 14-15 сентября 1995г., с.62-64.

4. А.Н. Махсон, А.С. Бурлаков, К. А. Денисов: "Органосохраняющие операции с использованием васкуляризирован-ных аутотрансплантатов у больных со злокачественными опухолями конечностей."// Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова., 1995, № 1-2, с.16-20.

5. A. Makhson, A. Burlakov : "One-stage ablation and reconstruction by free flap transfer in extremities due to malignant tumors'" // Abstracts (1) 19th World Congress of Societe Internationale de Chirurgie Orthopedique et de Traumatologic (SXCOT), Seoul, Korea, 1993, p.296.

6. A. Borovikov, A. Burlakov : "Attemps to preserve usfulness of the doomed arm in children" // Abstracts, 2nd Congress Federation of European Societies for Microsurgery (FESM), Copenhagen, Denmark, 1994, p.2.

7. A. Makhson, A. Burlakov, K. Denisov : "Saving usefull upper extremity in advanced malignant tumors" // Abstract book, 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the hand (IFSSH), Helsinki, Finland, 1995, p.446.