Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Костная пластика нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами

На правахрукописи

КАЛАКУЦКИЙ Николай Викторович

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

14.00.21 -Стоматология.

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.ППавлова на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультетской хирургии №2, оперативной хирургии и клинической анатомии.

Научные консультанты: з.д.н. РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Соловьёв Михаил Михайлович;

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Вавилов Валерий Николаевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шведовченко Игорь Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Прохватилов Геннадий Иванович;

член-корреспондент РАМН, з.д.н., доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Александрович.

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН.

Защита состоится « 25 » ноября2004 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, г.Санкт-Петербург, ул. ЛТолстого, 6/8, зал Учёного Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан "20" октября 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. На протяжении длительного времени некровоснабжаемые аутогенные или аллогенные костные трансплантаты были основным материалом, который применяли для замещения дефектов нижней челюсти (Дьяконов П.И., 1908; Лимберг А.А., 1926; Михельсон Н.М., 1930; Евдокимов А.И., 1946; Давидян А.И., 1952; Кабаков Б .Д., 1963; Дунаевский В.А., 1965; Чаклин В.Д., 1971; Павлов Б.Л., 1972; Сысолятин П.Г., 1976; Соловьёв М.М., и др., 1979; Козлов В.А., и др., 1984; Локтев Н.И., 1990). За это время были детально разработаны методики оперативных вмешательств, изучены показания к применению указанных трансплантатов (Плотников НА, 1979; Савельев В.И.,1984; Сельский Н.Е., 1988; Macewen W., 1912). Однако проблема восстановления нижней челюсти, особенно в случаях, когда изъяны большой протяженности сочетаются с дефицитом мягких тканей, не решена и сегодня.

Принципиально новые перспективы замещения изъянов нижней челюсти большой протяжённости, изъянов, сочетающихся с дефицитом мягких тканей, открылись благодаря возможности реваскуляризации костных аутотрансплантатов в реципиентной зоне при помощи микрохирургической техники (Волков М.В. и др., 1981; Сидоров С.Л., 1993; Ходорковский М.А., 1999; О'Брайен Б., 1981; Решетов И.В. и др., 2002; Taylor G.I., 1983). Это позволило проводить эффективное лечение больных с дефектами нижней челюсти любой протяжённости и локализации (Неробеев А.И. и др., 1997; Вербо Е.В. и др.,2003; Akiniko Takushima et al., 2001; Hidalgo DA, Pusic AL., 2002). Костный трансплантат, имеющий независимое от воспринимающего ложа кровоснабжение, хорошо противостоит инфекции, практически всегда присутствующей в ране при выполнении первичной пластики (May JW.Jr., 1983; Mattar J. et al, 1994; Minami A. et al., 1992) даже у больных, ранее получавших лучевую терапию (Пшенис-нов К.П., 1992; Grishin I.G. et al., 1991).

Из известных нам костных васкуляризированных аутотрансплантатов чаще всего используют ребро (Serafín D. et al., 1977; Maruyama Y., 1985; Bloom C. et al., 1984), гребень подвздошной кости (ГПК) (Неробеев А.И., 1988; SaUbian AH., 1979,1985; Franclin J.D., et al., 1980; Taylor G.J., 1982; David D.J., 1988), латеральный край лопатки (ЛКЛ) (Swartz W.M. et al., 1986); малоберцовую кость (МБК) (Taylor G., 1975; Gilbert A., 1979), тора-кодорсальный лоскут (ТДЛ) с ребром (Комиссарчик И.М., 1993; Schmidt D., Robson M., 1982; Michelet F.X. et al., 1983). Однако, использование этих аутотрансплантатов для реконструкции нижней челюсти в нашей стране является скорее исключением, чем правилом. Публикации на эту тему носят разрозненный характер, различные

РОС НАЦИОНАЛЬНА*j БИБЛИОТЕКА {

аспекты формирования, пересадки и повышения жизнеспособности крово-снабжаемых аутотрансплантатов, не изучены показания к их использованию в зависимости от локализации, протяжённости и причин возникновения дефекта нижней челюсти. Не определены основные анатомические параметры (длина, толщина, высота) указанных трансплантатов, которые необходимо учитывать при планировании операции и реабилитационных мероприятий после её проведения. Не разработаны способы эффективного использования рёберного трансплантата и методы моделирования лоскутов по форме утраченного фрагмента нижней челюсти; не разработаны методики, позволяющие сохранять ортотопическое положение фрагментов нижней челюсти, оставшихся после её резекции и проведения первичной пластики с помощью васкуляризированных костных аутотранспланта-тов; не изучены сроки консолидации фрагментов васкуляризированных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти

Решению этих и ряда других вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования — разработка способов улучшения функциональных и эстетических результатов замещения протяжённых дефектов нижней челюсти путём совершенствования методов остеопластики васку-ляризированными костными аутотрансплантатами с использованием микротехники.

Основные задачи исследования:

1. Разработать и апробировать в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра, латерального края лопатки, малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, тора-кодорсального лоскута с ребром при устранении протяжённых изъянов нижней челюсти.

2. Определить основные анатомические параметры (длину, толщину, высоту) VIII - X рёбер, малоберцовой кости (МБК) человека и сопоставить их с аналогичными данными нижней челюсти.

3. Разработать в эксперименте и апробировать в клинике новый способ замещения дефектов нижней челюсти васкуляризированным рёберным аутотрансплантатом, высота которого соответствовала бы высоте нижней челюсти в области тела и подбородочного отдела.

4. Для повышения эффективности замещения протяжённых изъянов нижней челюсти, сочетающихся с обширным дефектом мягких тканей, разработать способы повышения надёжности кровообращения в рёберном фрагменте после перемещения в реципиентную зону ТДЛ с ребром, разработать методику префабрикации ребра в составе ТДЛ.

5. Разработать методику использования титановой реконструктивной пластины положения фрагментов

нижней челюсти при замещении её дефекта васкуляризированными костными аутотрансплантатами.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты проведения первичной и вторичной пластики нижней челюсти с помощью использованных в работе васкуляризированных костных трансплантатов.

7. Изучить сроки консолидации фрагментов васкуляризированных костных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти при устранении её изъянов.

8. Дать характеристику основных пластических свойств изученных костных лоскутов и использовать эти данные для выбора васкуляризиро-ванного костного аутотрансплантата при пластике нижней челюсти.

Научная новизна исследования

1. Работа является первым обобщающим научным исследованием в челюстно-лицевой хирургии, посвященным одной из важнейших проблем пластической хирургии - замещению дефектов нижней челюсти васкуля-ризированными костными аутотрансплантами с использованием микрохирургической техники.

2. Впервые определены основные анатомические параметры (длина, высота, толщина) ребра и малоберцовой кости, проведено их сравнение с аналогичными данными нижней челюсти.

3. Впервые разработан способ возмещения изъяна нижней челюсти сдвоенным по высоте васкуляризированным реберным трансплантатом (патент №2214801 от 27 октября 2003г).

4. Впервые разработана методика применения реконструктивной титановой пластины (в том числе и при внутриротовом доступе), позволяющая сохранить ортотопическое положение фрагментов нижней челюсти как во время проведения костной пластики с использованием васкуляри-зированных трансплантатов, так и в послеоперационном периоде.

5. Разработаны и апробированы в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра, ЛКЛ, МБК, ТДЛ с ребром при устранении протяжённых дефектов нижней челюсти в любом из её отделов.

6. Впервые для повышения эффективности замещения протяжённых изъянов нижней челюсти ТДЛ с ребром разработаны способы улучшения кровообращения в рёберном фрагменте, разработана оригинальная методика префабрикации ребра в составе ТДЛ.

7. Впервые изучены сроки консолидации фрагментов васкуляризи-рованных костных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти.

8. Впервые разработаны показания к выбору того или иного васку-ляризированного костного лоскута при замещении протяженных изъянов

нижней челюсти с учетом локализации дефекта, состояния окружающих мягких тканей, пластических свойств самого трансплантата.

Практическая значимость проведённого исследования:

1. Предложенные методики замещения протяжённых дефектов нижней челюсти при помощи васкуляризированных костных аутотрансплан-татов позволяют получить положительные исходы у 86%-92% оперируемых больных.

2. Разработаны и успешно апробированы в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из ребра, позволяющие одномоментно восстанавливать непрерывность нижней челюсти и её высоту в области изъяна (патент №2214801 от 27 октября 2003 г).

3. Васкуляризированные лоскуты из ребра, малоберцовой кости могут быть использованы при замещении изъянов в любой зоне нижней челюсти. Они эффективны и в тех случаях, когда дефект нижней челюсти имеет значительную протяжённость. Латеральный край лопатки целесообразно применять, если изъян располагается в секторе Н или L нижней челюсти (рис.1) и протяжённость его не превышает 14см. Торакодорсальный лоскут с ребром целесообразно использовать в тех случаях, когда дефект нижней челюсти сочетается с значительным дефицитом мягких тканей нижней зоны лица и шеи.

4. Предложения по повышению жизнеспособности кожной части лоскута, улучшению кровоснабжения ребра, методика его префабрикации повышают эффективность пластики нижней челюсти с помощью ТДЛ с ребром.

5. Применение во время костной пластики нижней челюсти титановой реконструктивной пластины для сохранения ортотопического положение фрагментов челюсти значительно облегчает течение послеоперационного периода и улучшает исходы вмешательств.

6. Наилучшие эстетические и функциональные результаты возмещения протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами можно получить при первичной пластике.

7. У большинства больных, которым возмещение изъяна нижней челюсти проведено васкуляризированными костными лоскутами из МБК или ЛКЛ, возможно проведение функционального зубного протезирования, в том числе и на основе дентальных имплантатов.

8. Данные о сроках консолидации васкуляризированных костных трансплантатов, используемых для пластики нижней челюсти, позволяют определить сроки удаления конструкций, проведения имплантации и протезирования зубов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанные и апробированные в клинике методики формирования и пересадок васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра,

латерального края лопатки, малоберцовой кости, торакодорсального лоскута с ребром позволяют эффективно устранять протяжённые дефекты нижней челюсти у 86%-92% оперированных больных, получая при этом наилучшие эстетические и функциональные результаты.

2. Изученные в работе основные анатомические характеристики (длина, толщина, высота) "Ш-Х рёбер, малоберцовой кости и сравнение их с таковыми нижней челюсти указывают на то, что с помощью этого пластического материала можно заместить изъян любой протяжённости в любой "ключевой" зоне нижней челюсти. Разработанный и апробированный в клинике метод замещения дефектов нижней челюсти удвоенным рёберным аутотрансплантатом расширяет возможности применения указанного лоскута в качестве пластического материала.

3. Данные изучения пластических свойств васкуляризированных ау-тотрансплантатов из ребра, латерального края лопатки, малоберцовой кости, гребня подвздошной кости и торакодорсального лоскута с ребром позволили сформулировать показания к применению каждого из них с учётом локализации, протяжённости дефекта нижней челюсти и состояния мягких тканей воспринимающего ложа.

4. При замещении протяжённых изъянов нижней челюсти васкуля-ризированными костными трансплантатами разработанная методика фиксации её фрагментов в ортотопическом положении с помощью реконструктивной титановой пластины позволяет получать оптимальные непосредственные и отдалённые результаты как при первичной, так и при вторичной пластике.

5. При возмещении протяжённых изъянов нижней челюсти васкуля-ризированными костными трансплантатами первые рентгенологические признаки консолидации фрагментов трансплантата между собой, трансплантата с культями нижней челюсти наблюдаются в среднем через 50-70 дней от момента операции. Консолидация между фрагментами ребра завершается в среднем через 100 и МБК через 180 дней от момента пересадки; сращение ребра и ЛКЛ с концами нижней челюсти завершается в среднем через 150-170, а МБК через 220 дней от момента пересадки.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины", кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры факультетской хирургии №2 СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (2003 г.); на заседаниях секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1996, 1997,1998, 2000, 2003 г.г.); на заседаниях секции пластической хирургии Хирургического Общества Пирогова (1996,1998,1999,2000,2003 г.г.); на Международных

Конференциях челюстно-лщевых хирургов и стоматологов (1996, 1997, 1998, 1999, 2001г.г.); на Конгрессах пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (1996,1997,1998,1999,2002,2003,2004 гг.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 59 работ; в том числе одно методическое указание; получен патент на изобретение.

Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, топографо-анатомические исследования, разработка методик первичной или вторичной пластики нижней челюсти при помощи васкуляризированных аутотрансплантатов, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в процессе преподавания раздела пластической и реконструктивной хирургии студентам 5 курса, интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета, слушателям цикла "Основы сосудистой и микрососудистой хирургии" на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники че-люстно-лицевой и пластической хирургии, клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, онкостоматологического отделения онкологической больницы №8 и отделения челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы №2 г. С- Петербурга, микрохирургического отделения НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена, отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии г. Уфы.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 91 больного, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 123 рисунка и 25 таблиц. Собственно текст занимает 280 страниц. Библиографический указатель содержит 295 источников, в том числе 165 иностранных авторов.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, № государственной регистрации 01.970003679.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование базируется на лечении 91 больного. Этим пациентам при замещении протяжённых изъянов нижней челюсти, в большинстве случаев сочетавшихся с дефектом прилежащих

мягких тканей, проведены пересадки 96 васкуляризированных костных лоскутов. Кроме того, в работе выполнено большое число топографо-анатомических измерений, проведены эксперименты на анатомических препаратах и животных.

Среди оперированных пациентов было 27 женщин и 64 мужчины в возрасте от 15 до 70 лет (в среднем 40 лет). В 82 случаях изъяны нижней челюсти возникли после её резекции, проведённой по поводу злокачественных (54 наблюдения) или доброкачественных опухолей (28 наблюдений), у 8 человек - в результате травмы. У одного больного имел место врождённый дефект челюсти.

Для обозначения локализации дефектов челюсти и их характеристики использовали классификацию J.B. Boyd et al. (1991), адаптированную к современному состоянию дел в костной пластике, которая даёт чёткое представление об особенностях изъяна, трудностях предстоящей реконструкции (рис. 1).

Рис. 1. Схема обозначения дефектов нижней челюсти по J.B.Boyd et al. (1991).

Н - боковые дефекты нижней челюсти любой длины, включающие мыщелковый отросток, но незначительно заходящие за среднюю линию;

L - дефекты нижней челюсти те же, что и в секторе Н, но без мыщел-кого отростка;

С - дефекты центрального сегмента нижней челюсти, содержащего 4 резца и 2 клыка.

У 15 человек изъяны располагались в секторе Н, у 45 L, у 3 LC, у 21 LCL, у 5 HCL, по 1 разу в секторах СН и С. Их протяжённость колебалась от 6 до 19см (в среднем 12 см). Первичная реконструкция нижней челюсти проведена 38 больным, вторичная - 53. В соответствии с видом пластического материала, используемого для замещения дефектов челюсти, выделены четыре основные группы оперированных больных.

I группа - в качестве трансплантата использовали фрагменты IX или X ребра (18 наблюдений), II группа - латеральный край лопатки (30 наблюдений), III группа - малоберцовую кость или гребень подвздошной кости (12 наблюдений). В 60 вмешательствах, выполненных у больных этих трёх групп, реваскуляризацию костных лоскутов проводили, используя микрохирургическую технику.

В ГУ группе (36 наблюдений) дефекты нижней челюсти замещали фрагментом ребра в составе ТДЛ, который переносили на сосудистой ножке.

Причины возникновения дефектов нижней челюсти у больных разных групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Причины возникновения дефектов нижней челюсти у больных НУ групп

Причины возникновения дефекта нижней челюсти Всего пересажено лоскутов

Группа Вид трансплантата Злок. опухоли Доб-рокач. опухоли Последствия травм или врожденный дефект

I группа Реберный лоскут 6 8 4 18

II группа Латеральный край лопатки 7 19 4 30

III группа Малоберцовая кость, гребень подвздошной кости 10 1 1 12

IV группа Торакодорсальный лоскут с ребром 35 1 - 36

Всего пересажено лоскутов 58 29 9 96

Все пациенты были тщательно обследованы. Большое внимание уделяли рентгенологической диагностике, проводя рентгенографию нижней челюсти в 3-х проекциях. Выполняли ортопантомограммы, телерентгенограммы и компьютерные томограммы. Оценивали состояние сосудов ре-ципиентной зоны. Если планировали использовать лоскут из МБК, выполняли допплерографию артерий нижних конечностей, а при необходимости - рентгенографическое исследование этих сосудов.

Все операции осуществляли под общим обезболиванием. В подавляющем числе наблюдений их проводили одновременно двумя бригадами хирургов, выполнявших необходимые действия в реципиентной и донорской областях.

Имелись определённые различия в подготовке реципиентной зоны при проведении первичной или вторичной пластики.

В случае первичной пластики ход вмешательства состоял из 3 основных этапов. Последовательность оперативных действий внутри каждого из них представлена в таблице.

Таблица 2

Последовательность оперативных действий при выполнении операций по замещению изъяна нижней челюсти васкуляризирован-ными костными трансплантатами во время первичной пластики

Этапы операции

1эт»п

II этап

Шэтап

Подготовка реципиентов зоны

Формирование трансплантата

Размещение трансплантата в реципиентной зоне, восстановление кровообращения в нем.

« Выделение ре-ципиентных сосудов.

• Выполнение доступа к нижней челюсти:

а) наружный

б)внутриротовой

• Закрепление титановой пластины за пределами предполагаемой остеотомии и снятие ее в момент резекции.

• Резекция нижней челюсти и удаление опухоли

• Возвращение титановой пластины и фиксация ее на прежнем месте.

• Ушивание слизистой оболочки рта, разобщение полости рта и наружной раны.

• Доступ к трансплантату.

• Выделение сосудистой ножки трансплантата.

• Выделение трансплантата на сосудистой ножке.

• Моделирование трансплантата по форме утраченного сегмента нижней челюсти

• Пересечение сосудистой ножки и перенос лоскута в реципиентную зону

• Для ТДЛ с ребром - проведение трансплантата под головкой большой грудной мышцы.

• Восстановление анатомических структур в донорской зоне.

» Ушивание раны в донорской зоне, дренирование плевральной полости при формировании ребра или ТДЛ с ребром (при наличии пневмоторакса)

• Асептическая повязка.

• Размещение трансплантата в реципиентной зоне.

• Дополнительная коррекция трансплантата и культей нижней челюсти перед остео-синтезом.

• Остеосинтез.

• Подготовка сосудов к их соединению, наложение сосудистых анастомозов и восстановление кровообращения в трансплантате.

• Ушивание раны.

• Асептическая повязка.

• Введение носо-желудочного зонда для питания больного.

Ход операции при вторичной пластике отличался только на первом этапе. В этом случае манипуляции в реципиентной зоне начинали с иссечения рубцов, выделения и закрепления в правильном положении культей

нижней челюсти. После этого формировали воспринимающее кость мяг-котканное ложе и выделяли реципиентные сосуды.

С целью улучшения эстетических и функциональных результатов первичной пластики нижней челюсти была разработана и внедрена методика с применением специальной реконструктивной пластины. Она позволяла сохранять исходную анатомическую позицию оставшихся фрагментов челюсти, прежнюю окклюзию и положение головок мыщелковых отростков в суставных впадинах.

При проведении первичной костной пластики у больных, оперируемых по поводу доброкачественных новообразований нижней челюсти, в ряде наблюдений нами был впервые успешно применён при подобных вмешательствах сочетанный доступ, состоящий из внутриротового и малой длины дополнительного наружного разреза, из которого выделяли реципиентные сосуды. Этот подход обеспечил особенно благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода и также способствовал улучшению эстетических и функциональных результатов костнопластических операций.

Пересечение питающей ножки и перенос пластического материала в реципиентную зону осуществляли только после того, как фрагмент пересаживаемой кости был полностью сформирован, а в области воспринимающего ложа всё было подготовлено к последнему этапу операции. Трансплантаты соединяли с концами нижней челюсти с помощью общепринятых методик. Чаще всего использовали титановые минипластины и шурупы. Сосуды анастомозировали, применяя для этого микротехнику, при этом использовали разные реципиентные артерии и вены шеи, но более чем в 2/3 наблюдений a. et v. facialis.

На основании данных рентгенографии проведено изучение продолжительности сращения фрагментов костных трансплантатов между собой и с концами челюсти у оперированных больных. Прежде подобный анализ не проводился.

Использование васкуляризированного рёберного трансплантата

В работе проведено изучение анатомических размеров VIII-X рёбер человека, чаще всего используемых для формирования васкуляризирован-ных рёберных трансплантатов, и сравнение их с размерами нижней челюсти. Исследование выполнено на 23 трупах человека и 80 препаратах нижней челюсти.

Длину рёбер измеряли от уровня поперечных отростков позвонков до места перехода кости в хрящевую ткань, толщину и высоту в области угла ребра, на уровне пересечения рёбер с задней подмышечной линией и на месте их перехода в хрящевую часть.

Длину нижней челюсти вычисляли путем сложения трех величин, полученных при измерении ветви (Я), тела (С) и 1/2 подбородочного отдела (О)' умноженных на 2.

Толщину нижней челюсти измеряли в области проекции лунок или альвеол 2,3,4,5,6,7зубов, высоту на уровне подбородочных отверстий.

Сравнение средних данных измерений (в мм) по высоте, толщине, длине нижней челюсти и УШ-Х рёбер человека приведены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение средних данных измерений высоты, толщины, длины нижней челюсти и VШ-X рёбер человека (в мм)

Средняя высота VIII-X ребра Нижняя челюсть Достоверность разницы (0

М 15,05±030 25,89+0,76 13,25

Средняя толщина

М 8,73+0,25 12,28+1,06 1,40

Средняя длина

М 220,12+5,42 296,13+1,79 13,31

Исследование показало, что ребро уступает нижней челюсти, главным образом, по высоте.

В специальных экспериментах была детально разработана техника моделирования ребра по форме утраченного участка челюсти для адекватного замещения дефекта на любом её отрезке. Определены правила подготовки трансплантата с учётом особенностей реципиентной зоны, например, стороны забора лоскута, расположения его в реципиентной зоне, местоположения питающих сосудов. Подобный подход в литературе не описан. Наконец, была разработана новая операция по формированию и пересадке сдвоенного по высоте рёберного трансплантата (патент №2214801) (рис. 2).

Рёберный лоскут с успехом был применён при замещении дефектов нижней челюсти в секторах Н, Ь, ЬС, ЬСЬ, которые имели значительную протяжённость и захватывали в большинстве наблюдений несколько "ключевых зон". В условиях клиники были реализованы операции по удвоению высоты рёберного трансплантата. При этом, кроме разработанного в эксперименте, успешно осуществлены ещё два других оригинальных оперативных подхода, позволяющих восстановить высоту челюсти с помощью сдвоенного по высоте рёберного трансплантата в области дефекта.

Рис. 2. Расположение и фиксация сдвоенного по высоте трансплантата в области изъяна нижней челюсти.

Из 18 лоскутов 16 прижили, два подверглись некрозу. Было несколько малозначимых осложнений в донорской области. У 13 больных, которых наблюдали в сроки от 1 года до 10 лет, отмечена хорошая функция нижней челюсти, у всех пациентов появились условия для зубного протезирования, трое больных успешно пользуются съемными зубными протезами, и одному проведено протезирование с использованием в качестве опор дентальных имплантатов. В итоге у 5 человек получены отличные и у 2 - хорошие эстетические результаты после первичных реконструкций, два хороших и 4 удовлетворительных результата отмечены после проведения вторичных пластик.

Таким образом, было показано, что васкуляризированный рёберный трансплантат можно успешно использовать для замещения протяжённых изъянов в любом секторе нижней челюсти.

Использование васкуляризированного трансплантата

из латерального края лопатки

Основная задача данного раздела исследования состояла не только в определении эффективности этого лоскута вообще, но и в выяснении возможных границ его применения при реконструкции нижней челюсти.

В результате детально разработана техника формирования трансплантата из ЛКЛ применительно к различным условиям реципиентной зоны. Было показано, что ЛКЛ позволяет успешно возмещать изъяны в секторах Н и Ь. И, если необходимо, при его формировании здесь допустимы остеотомии, но с соблюдением определённых правил подготовки сосудистой ножки. Установлено, что с помощью ЛКЛ можно получить хорошие результаты пластики в секторе Н за счёт включения в его состав

угла лопатки. Этот участок иногда необходимо использовать в составе лоскута не только для того, чтобы имитировать форму угла нижней челюсти или с целью получения трансплантата максимальной длины, но и для образования неоартроза, что успешно показано в 4-х наблюдениях из 7 с концевыми изъянами. Показана также высокая эффективность восстановления опорной функции челюсти за счёт реплантации головки мыщелко-вого отростка в 2 наблюдениях и присоединения к ЛКЛ титанового им-плантата в одном наблюдении.

Большое внимание было обращено на особенности выделения сосудистой ножки ЛКЛ, на способы её удлинения, включения в состав ветвей, подходящих к углу лопатки. Об этом уже писали другие авторы (Касьянов И.В., 1991), но они использовали такие приёмы в единичных случаях, нам же пришлось делать это многократно, поскольку количество пересаженных лоскутов было большим, а дефекты оказались довольно разнообразными. Поэтому методика формирования питающей ножки разработана нами особенно тщательно, включая такие моменты, как соблюдение строгой очерёдности манипуляций при выделении сосудов, действия в отношении двигательного нерва широчайшей мышцы спины, особенности формирования питающей ножки лоскута при атипичном отхождении образующих её сосудов и т.д.

Все эти уточнения и новации позволили в целом успешно провести 30 пластик нижней челюсти с помощью ЛКЛ и показать, что этот васкуля-ризированный трансплантат может быть эффективен не только в простых, но и в сложных ситуациях (например, при выполнении симультанных вмешательств, в случае повторных операций, связанных в частности с рецидивом опухоли и т.д.)- Одновременно наш опыт показал, что ЛКЛ не следует применять для замещения изъянов нижней челюсти в подбородочной области, изъянов, протяжённость которых превышает 14,0 см. В какой - то мере, это снижает перспективы более широкого его использования у больных со злокачественными новообразованиями челюстей, так как сковывает действия хирурга во время вмешательства, мешая из-за ограниченных возможностей пластического материала, выполнить резекцию кости так широко, как это требуется для соблюдения правил абласти-ки. Не случайно в нашей серии из 30 больных по поводу злокачественной опухоли оперировано 7 (23%) человек.

Всего из 30 васкуляризированных лоскутов с включением ЛКЛ 27 прижились, 3 подверглись некрозу в ближайшем послеоперационном периоде; пять осложнений, возникших в донорской зоне, были быстро купированы. У 19 из 20 больных, которых наблюдали в сроки от 1 года до 12 лет после операции, функция нижней челюсти восстановлена полностью. У одной больной из-за невриномы третьей ветви тройничного нерва,

развившейся в ретромолярной области справа, через 4 года после вторичной пластике появились и постепенно усиливась боли, которые прошли только после удаления невриномы.

У всех пациентов после костной пластики имелись условия для зубного протезирования, вплоть до возможности введения с этой целью зубных имплантатов. Протезирование осуществлено у 5 человек. Эстетические результаты были отличными у15 больных, хорошие у 3-х, удовлетворительные у 2 человек. Отметим, что 12 отличных исходов из 15 имели место после первичной пластики.

Нарушений функции верхних конечностей на стороне формирования трансплантата из ЛКЛ у оперированных больных в отдалённом периоде не было. Это ещё один аргумент в пользу обсуждаемого пластического материала.

Использование васкуляризированного трансплантата

из малоберцовой кости и гребня подвздошной кости

Изучение лоскута из малоберцовой кости было начато нами с проведения измерений основных её параметров. В результате показано, что исследованный пластический материал вполне соответствует основным размерам нижней челюсти, уступая только по высоте (табл. 4).

Таблица 4

Сравнение средних величин основных размеров МБК со средней длиной, высотой и толщиной нижней челюсти человека

Сравниваемые объекты Средняя длина кости (мм) (М±ш) Средняя высота кости (мм) (М±ш) Средняя толщина кости (мм) (М±т)

Малоберцовая кость 339,38±6,12 14,30±0,46 ЮДО±0,45

Нижняя челюсть 296,13±1,79 25,89±0,76 12,28±0,55

Достоверность разницы (0 6,78 -13Д6 -2,93

При проведении наливок сосудистого русла голени обнаружено, что красящее вещество, введённое в а. регопеа, обеспечивает надёжное кровоснабжение МБК во всех её отделах и достаточно равномерно распределяется как в губчатом, так и в компактном веществе кости, доказывая тем самым надёжность кровоснабжения трансплантата на всём его протяжении.

Специальная работа была проведена по изучению возможности математического расчета величины углов проведения остеотомии и размера клиновидных участков кости, иссекаемых при моделировании МБК по форме утраченного участка нижней челюсти.

Предложенная методика полностью оправдала себя на практике. В итоге, проведённые исследования позволили уверенно манипулировать с малоберцовым трансплантатом при формировании из него различных отделов нижней челюсти; а изготовить из неё, как показал этот раздел работы, можно с успехом любой утраченный участок челюсти.

Техника выполнения этих операций подробно описана в работе и подкреплена клиническими примерами. Следует все-таки отметить, что применение МБК для реконструкции нижней челюсти в секторе Н требует дальнейших исследований. В этом случае необходим какой-то заменитель суставного отростка нижней челюсти. По нашим наблюдениям, лучшим среди использованных оказался консервированный ортотопический материал серии "Аллоплант".

В целом результаты пересадок МБК были успешными. Все больные благополучно перенесли вмешательства. Несмотря на предшествующее комбинированное лечение, наличие выраженных рубцовых изменений в области нижней зоны лица и шеи, все 9 лоскутов прижились. Сколько-нибудь существенных осложнений ни в реципиентной, ни в донорской зонах не наблюдали. Следует отметить большие пластические возможности этого трансплантата, позволяющего независимо от сложности формы и протяжённости замещаемого участка нижней челюсти получить предсказуемый результат вмешательства. Даже изъяны в секторах HCL и НС, т.е. наиболее протяжённые, удавалось эффективно заместить этим лоскутом. Отдалённые результаты пересадки МБК у обсуждаемых больных оказались очень обнадёживающими. Из 9 человек у 3 отмечены отличные и у 4- хорошие эстетические и функциональные результаты; удовлетворительные имели место у 2 больных, перенёсших в прошлом обширные резекции нижней челюсти вместе с окружающими мягкими тканями. За период наблюдения от 1 года до 3 лет функция нижней челюсти была удовлетворительной. После пластики у больных не было нарушений дыхания, большинство могли питаться естественным образом. Специально обработанной пищей питались 5 человек, у них из-за основного заболевания была удалена большая часть нижней челюсти вместе с подбородочным отделом, тканями дна рта и 1/3 языка. Необходимо отметить, что трое из этих пяти больных, даже после полного восстановления дуги нижней челюсти с трудом удерживали во рту жидкую пищу. Речь у всех пациентов была разборчивой, у части больных улучшилось дыхание в положении на спине. Благоприятные условия для протезирования зубов после операции имели место у 5 человек, четырём из них изготовлены съёмные зубные протезы, которыми они успешно пользуются. Другим требовалась специальная хирургическая подготовка, после которой практически всем оперированным

больным могло бы быть проведено зубное протезирование, в том числе и с применением дентальных имплантатов.

В обсуждаемый раздел работы включены три наблюдения, в которых для реконструкции нижней челюсти использовали васкуляризированный лоскут го гребня подвздошной кости. Операции проводили традиционным образом, и все они закончились приживлением этого пластического материала. Однако у больных отмечен ряд осложнений в донорской зоне (паховая грыжа, хромота, длительная болезненность в области нижней конечности на стороне забора лоскута, нарушение чувствительности кожи латеральной поверхности бедра), что и было главной причиной того, что лоскут из ГПК мы больше не применяли, отдавая предпочтение другим, описанным здесь трансплантатам.

Эстетические результаты среди больных всей группы оценены как отличные у 4 человек (2 раза после первичной и 2 раза после вторичной пластики), хорошие - у 4-х, удовлетворительные - у трёх. Следует отметить, что из И больных, обследованных в отдалённые сроки, у 9 реконструкция нижней челюсти была вторичной. Несмотря на это, у 2 го них получены отличные и у 4 - хорошие результаты, лишь у 3-х — удовлетворительные. Только у одного пациента этой группы резекция нижней челюсти была выполнена по воду доброкачественной опухоли. Всех остальных больных оперировали по поводу злокачественных опухолей.

Таким образом, результаты этой части исследования позволяют считать лоскут го МБК чрезвычайно эффективным пластическим материалом при реконструкции нижней челюсти. Представляется, что использование его особенно целесообразно в сложных клинических ситуациях, в случаях, когда изъян челюсти по длине превышает 12-14см и проходит через несколько "ключевых" зон. Однако и этот материал не идеален. Его высота значительно меньше высоты нижней челюсти. При замещении этим лоскутом дефектов в секторе Н, возникают проблемы, обусловленные необходимостью реконструкции суставной головки мыщелкового отростка. Сроки консолидации васкуляризированных костных трансплантатов при пластике нижней челюсти Итогом представленных выше разделов работы стало изучение сро-. ков консолидации васкуляризированных костных лоскутов, переносимых в зоны дефектов нижней челюсти с помощью микротехники. Это исследование оказалось ещё и совершенно оригинальным, так как до сих пор никем не было проведено.

В результате изучения динамики процессов консолидации фрагментов указанных трансплантатов между собой и с культями челюсти, изучения, проведённого на основании анализа 852 рентгенограмм у 28 больных, получены следующие данные. Первые рентгенологические признаки

сращения фрагментов реваскуляризированных костных трансплантатов (ребро, МБК) между собой, сращения их с концами нижней челюсти наблюдали в среднем через 50-70 дней от момента пересадки; полную консолидацию фрагментов ребра в среднем через 100, а фрагментов МБК -180 дней после вмешательства. Эти сроки соответствуют, судя по литературе, времени начала и окончания сращения названных костей при переломах (Рейнберг С.А., 1967). Таким образом, подтверждено то, о чём прежде бездоказательно говорили некоторые авторы (Бе8апй8 О. й а1., 1989; Белоусов А.Е., 1998).

Полная консолидация васкуляризированных лоскутов из ребра, ЛКЛ с концами нижней челюсти происходила в среднем через 150-170, а МБК через 220 дней после операции. Причины столь длительного течения процессов регенерации костной ткани в этих зонах, по-видимому, различны: от технических особенностей выполнения остеосинтеза, особенно когда трансплантат и воспринимающее ложе культи нижней челюсти сопоставлялись "встык", до разнородности соединяемых костных тканей. Есть основания полагать, что скорость консолидации замедлялась у больных, подвергнутых ^-терапии, перенёсших особенно травматичные вмешательства в реципиентной зоне, если были выраженные рубцовые изменения и (или) имелся дефицит мягких тканей воспринимающего ложа.

Полученные на этом этапе работы данные имеют не только научное, но и практическое значение, так как они позволяют оценивать скорость и качество течения процессов сращения васкуляризированных костных трансплантатов, переносимых в зоны изъянов нижней челюсти, что особенно важно для правильного ведения больного в послеоперационном периоде.

Использование торакодорсального лоскута с ребром

Последняя часть работы была посвящена изучению эффективности реконструкции нижней челюсти с помощью ТДЛ с ребром, которые переносили на сосудистой ножке. Это была особенно тяжёлая группа больных. У 35 из 36 оперированных имелись распространённые злокачественные опухоли нижней челюсти или опухоли, прораставшие в нижнюю челюсть из окружающих тканей. В результате всем этим больным были проведены обширные, порой калечащие операции, потребовавшие удаления не только протяжённых участков нижней челюсти, но и иссечения больших массивов прилежащих к опухоли мягких тканей, боковой поверхности языка, слизистой оболочки рта, лимфатического аппарата шеи. Многие больные были подвергнуты лучевой терапии, химиотерапии или одновременно тому и другому.

Выбор для пересадки ТДЛ с ребром на сосудистой ножке был связан с относительной простотой его формирования, стабильностью кровоснаб-

жения, большим запасом кожно-мышечно-костного пластического материала.

В тех обстоятельствах, где этот лоскут приходилось пересаживать, подыскать ему адекватную замену было иногда невозможно. В процессе использования обсуждаемого лоскута были тщательно изучены особенности его строения, подробно разработаны детали формирования лоскута для пересадок в основные зоны нижней челюсти, дефекты которой сочетались с изъяном мягких тканей в области шеи и лица.

Большой опыт применения ТДЛ с ребром показал не только его достоинства, но выявил и ряд свойственных ему недостатков. Так, у части больных наблюдали микроциркуляторные нарушения по периферии кожного "островка" лоскута, нагноение из-за этого внутриротовой раны с последующим тромбозом сосудистых связей между межрёберными сосудами и сосудами широчайшей мышцы спины, завершавшееся иногда некрозом ребра или его части.

С учётом названных слабых сторон трансплантата были разработаны и реализованы на практике меры по "совершенствованию" как самого лоскута, так и некоторых деталей его формирования. Предложена и успешно использована на практике оригинальная методика префабрикации ребра в составе ТДЛ, разработана техника деэпидермизации краёв кожного «островка» трансплантата, позволившие уменьшить количество осложнений и улучшить исходы операций. В нескольких наблюдениях в процессе вмешательства с успехом проведена артериальная "подкачка" или венозная "разгрузка" системы межрёберных сосудов лоскута с помощью дополнительных межсосудистых микроанастомозов.

Как было показано выше, несмотря на особые сложности, свойственные настоящей группе больных, во всех наблюдениях удалось получить полное приживление мягкотканной части трансплантата, в 31 (82%) произошло приживление всех компонентов лоскута, из-за нагноения некрозу подверглись 5 рёбер. Значимых осложнений со стороны донорской зоны не было.

В итоге получены хорошие общие результаты: ТДЛ с ребром позволял закрывать сложные, большие по площади и глубине дефекты мягких тканей нижней зоны лица с одномоментной пластикой нижней челюсти.

В сроки от 1 года до 16 лет после операций обследовано 23 больных. Нарушений дыхания у больных не отмечено ни в одном наблюдении. У всех сохранена функция нижней челюсти, хотя и отмечено снижение амплитуды её движений в горизонтальной плоскости у пациентов с локализацией дефектов в зонах Н и НСЬ.Все больные питаются естественным образом. Специально обработанную пищу принимают 10 человек. У них из-за основного заболеавания была удалена большая часть нижней

челюсти, тканей дна рта и 1/3 языка. Протезирование зубов произведено у 4 пациентов (с использованием имплантатов у одного, трём изготовлены съёмные конструкции). Главным препятствием для успешного зубного протезирования в случае использования традиционного способа формирования лоскута у больных является наличие большого массива тканей, располагающихся над ребром. На преодоление этого отрицательного свойства обсуждаемого трансплантата и была направлена разработанная нами методика префабрикации ребра в его составе. После перемещения в область дефекта подготовленного таким образом лоскута протезирование в значительной степени облегчается, ибо ребро располагается теперь под кожей. Важно так же и то, что в период нахождения лоскута в донорской зоне, можно создать все необходимые условия для будущего зубного протезирования.

Эстетические результаты были отличными у 2-х человек, хорошие - у 6, удовлетворительные - у 15. Оба отличных исхода и 5 хороших имели место после проведения первичной пластики. Каких-либо функциональных нарушений в донорской зоне, связанных с формированием лоскута, не отмечали.

Подводя итоги проведённой работы, представляется уместным дать сравнительную характеристику результатов выполненных реконструкций нижней челюсти при первичной и вторичной пластике, оценить их влияние на исходы проводимых вмешательств у всех наших больных. Этот вопрос в том или ином виде постоянно обсуждается в литературе. Анализ наших данных, касающихся оценки эстетических результатов, показывает следующее. Среди 96 пересадок лоскутов первичные реконструкции были выполнены в 38 наблюдениях, вторичные - в 58. При этом из 67 больных обследованных после вмешательств в отдалённые сроки (29 оперированы первично, 38 - вторично), отличные результаты отмечены в I группе у 20 человек, хорошие у 9; во И-ой - отличные исходы были у 7, хорошие у 7, удовлетворительные - у 24 человек. Эти цифры со всей очевидностью показывают, что именно первичная пластика даёт наибольшее количество отличных и хороших эстетических результатов лечения больных. Отметим, что и функциональные результатов реконструкции нижней челюсти у наших пациентов были в целом лучше при первичной пластике.

Общие результаты пересадок васкуляризированных костных транс -плантатов были следующими. На 60 лоскутов, перенесённых с использованием микротехники, 55 (91,8%) прижили, 5 (8,2%) подверглись некрозу. Причинами неудач, (они наблюдались, в основном, в начале исследования) были либо технические проблемы (2 раза), либо гнойно- воспалительные осложнения в ране (3 раза). Они привели к тромбозу питающих лоскут сосудов. Таким образом, намеченный план хирургического лечения у пациентов этой группы был реализован почти в 92 % наблюдений.

Во всех 36 наблюдениях, где переносили широчайшую мышцу спины вместе с участком ребра, отмечено полное приживление мягкотканной части лоскута. Все его ткани, включая ребро, прижились в 31 (86,2%) наблюдении, в 5 (13,8%) случаях рёберный фрагмент подвергся некрозу и был удалён. Ещё у 4-х больных наблюдался частичный некроз ребра, перенесённого в составе ТДЛ, но это не повлияло на конечный результат вмешательства.

Итогом изучения применённых в работе васкуляризированных костных лоскутов стала разработанная нами сравнительная характеристика пластических свойств изученных трансплантатов, свойств, которые влияют на выбор одного из них с целью замещения дефекта нижней челюсти (табл. 5).

Таблица 5

Сравнение пластических свойств изученных васкуляризированных костных трансплантатов, в случае использования их для реконструкции нижней челюсти

Основные параметры использованных костных лоскутов, технологичность операций и значимые нарушения в донорской зоне. Тип костного трансплантата

Ребро лкл МБК ГПК ТДЛ сребром

1) Соответствие основных анатомических характеристик васкуляризированных трансплантатов таковым нижней челюсти а) по длине + - + - +

б) по высоте - - - + -

в) по толщине + + + + +

г) по прочности - + + + -

2) Возможность формирования длинной сосудистой ножки + -+* + - +

3) Возможность формирования лоскута с большим массивам мягких тканей + +♦* - - +

4) Удобство одномоментного проведения вмешательства в реципиентной и донорской областях - - + + -

5) Возможность реконструкции любой зоны нижней челюсти + - + - +

6) Значимые функциональные нарушения в донорской зоне - - - + -

7) Возможность получения высоких эстетических и функциональных результатов пластики + + + + + -

8) Возможность успешного зубного протезирования + + + + + -

9) Возможность использования дентальных имплакгатов в качестве опор для зубного протезирования - + + + + - +

Примечание:

* - только артериальную ей часть за счёт грудоспинной артерии; ** - за счет включения в состав трансплантата широчайшей мышцы спины или лопаточного лоскута. +- неоднозначные данные.

Как видим, идеального костного трансплантата для замещения дефектов нижней челюсти не существует.

В тоже время, проведённое диссертационное исследование, как нам кажется, позволяет сегодня при лечении больных с протяжёнными дефектами нижней челюсти сделать наиболее рациональный выбор костного трансплантата и провести вмешательство, используя целый ряд разработок и нововведении, с максимальным успехом.

ВЫВОДЫ

1. Замещение протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризиро-ванными костными трансплантатами является надёжным и эффективным методом хирургического лечения, который обеспечивает положительные исходы вмешательств у 86% - 92% оперируемых больных.

2. Анализ результатов анатомических исследований показал, что толщина и длина малоберцовой кости, УШ-Х рёбер сопоставимы с аналогичными показателями нижней челюсти, а по высоте последняя почти в два раза превосходит высоту рёбер, или малоберцовой кости.

3. Разработана в эксперименте и успешно апробирована в клинике техника замещения васкуляризированным рёберным трансплантатом протяжённых изъянов нижней челюсти в любой её зоне.

4. Разработана новая операция - удвоение высоты васкуляризированно-го лоскута (патент на изобретение №2214801). Методика позволяет изготовить из рёберного лоскута трансплантат, который идеально соответствует высоте нижней челюсти. Кроме того, в клинической практике применены две другие методики, позволяющие с помощью рёберных трансплантатов проводить замещение дефектов нижней челюсти одновременно по длине и высоте.

5. Разработана и использована в клинике техника формирования и пересадки различных вариантов васкуляризированного лоскута из ЛКЛ для замещения протяжённых изъянов в разных секторах нижней челюсти. С помощью лоскута из ЛКЛ целесообразно выполнять пластику нижней челюсти в зонах Н или Ь протяжённостью не более 14 см. Лоскут из ЛКЛ может быть успешно использован при устранении дефектов нижней челюсти в нестандартных ситуациях.

6. Васкуляризированные лоскуты из МБК эффективны при замещении любых изъянов, любой протяжённости и в любом секторе нижней челюсти. Однако методы реконструкции мыщелкового отростка при использовании МБК в качестве трансплантата нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

7. Разработана и успешно апробирована в клинике методика замещения "ключевых" зон нижней челюсти при помощи ТДЛ с ребром. В связи с рядом недостатков, присущих этому пластическому материалу, предложены и реализованы в клинике оригинальная методика префабрикации рёберного фрагмента лоскута, мероприятия по повышению жизнеспособности кожной части

лоскута, мероприятия по улучшению кровоснабжения ребра, переносимого в составе трансплантата.

8. Разработана методика фиксации фрагментов нижней челюсти в орто-топическом положении с помощью реконструктивной титановой пластины при замещении протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризированны-ми костными трансплантатами. Методика позволяет получать оптимальные непосредственные и отдалённые результаты обсуждаемых реконструкций.

9. Изученные васкуляризированные костные лоскуты позволяют в отдалённые сроки после первичной пластики нижней челюсти получать только отличные и хорошие эстетические и функциональные результаты; отличные и хорошие исходы после вторичных реконструкций получены у 36% больных, у остальных результаты были удовлетворительными. Лучшие результаты при вторичных вмешательствах получены при использовании в качестве пластического материала лоскута из МБК.

10. Возмещение изъянов нижней челюсти васкуляризированными костными трансплантатами позволяет у большинства больных создать необходимые условия для зубного протезирования. Зубное протезирование на дентальных имплантатах возможно при использовании в качестве трансплантатов лоскутов из ЛКЛ или МБК.

11. После формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из ребра, ЛКЛ, МБК, ТДЛ с ребром у больных не отмечено значимых функциональных нарушений в донорской зоне.

12. При возмещении протяженных изъянов нижней челюсти васкуляри-зированными костными трансплантатами первые рентгенологические признаки образования костной мозоли между фрагментами васкуляризированной кости, между трансплантатом и концами нижней челюсти наблюдаются в среднем через 50-70 дней от момента операции, независимо от вида трансплантата (ребро, МБК).

13. При возмещении протяженных изъянов нижней челюсти васкуляри-зированными костными трансплантатами консолидация фрагментов ребра завершается в среднем через 100 дней от момента операции. Фрагменты вас-куляризированного трансплантата из МБК срастаются полностью примерно через 180 дней от момента операции, что соответствует срокам консолидации этих костей при переломе.

14. При возмещении протяженных изъянов нижней челюсти васкуляри-зированными костными трансплантатами консолидация ребра и ЛКЛ с фрагментами нижней челюсти завершается в среднем через 150-170 дней от момента пересадки. Для трансплантата из МБК этот срок составляет в среднем 220 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании использования рёберного лоскута в качестве пластического материала для замещения изъяна нижней челюсти, целесообразно

использовать разработанную и успешно апробированную в клинике методику формирования сдвоенного по высоте васкуляризированного ребра, позволяющую одномоментно восстановить непрерывность челюсти, её высоту в области изъяна и создать оптимальные условия для зубного протезирования.

2. Планируя использовать лоскут из МБК в качестве трансплантата при реконструкции нижней челюсти, для исключения осложнений, связанных с поражением артерий нижних конечностей или особенностями их анатомического строения, перед операцией необходимо проводить рентгеноконтрастные исследования этих сосудов.

3. Васкуляризированные лоскуты из ребра, МБК можно успешно использовать при замещении изъянов в любой зоне нижней челюсти, они эффективны в тех случаях, когда дефект имеет особенно большую протяжённость. ЛКЛ целесообразно применять, если изъян располагается в секторе Н или Ь нижней челюсти и протяжённость его не превышает 14см, ТДЛ с ребром в тех случаях, когда дефект челюсти сочетается со значительным дефицитом мягких тканей нижней зоны лица и шеи.

4. Для повышения жизнеспособности ребра, переносимого в составе ТДЛ, целесообразно проводить дополнительную его реваскуляризацию за счёт создания микроанастомозов между межрёберными артерией и веной и сосудами реципиентной зоны.

5. При моделировании васкуляризированного костного трансплантата по форме утраченного фрагмента нижней челюсти целесообразно применять методику расчёта размера и формы иссекаемых участков кости в местах проведения её изгибов.

6. Во время первичной костной пластики для сохранения ортотопиче-ского положения фрагментов нижней челюсти, облегчения для больного течения послеоперационного периода и улучшения исходов вмешательств необходимо использовать титановую реконструктивную пластину по разработанной нами методике.

7. Дня достижения наилучших эстетических и функциональных результатов возмещения протяжённых изъянов нижней челюсти васкулярихзирован-ными костными аутотрансплантатами необходимо шире применять первичную пластику и сочетанный доступ.

8. При планировании костного лоскута для возмещения протяжённых изъянов нижней челюсти выбор его необходимо проводить, исходя из разработанной характеристики пластических свойств васкуляризированных костных трансплантатов.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калакуцкий Н.В. Замещение сложных изъянов лица комбинированными аутотрансплантатами на основе микрососудистого анастомоза / ВА Дунаевский, ЮА Шеломенцев, Н.В. Калакуцкий // Стоматологическая помощь сельскому

населению. Материала: VIII конференции стоматологов Латвийской ССР, Рига, 29-30 ноября 1984г.: Тез. докл.-Рига., 19 8 4 - С. 174-176.

2. Калакуцкий Н.В. Устранение дефектов лица путем свободной пересадки торакодорсального лоскута с использованием микротехники / ВА Дунаевский, ЮА Шеломенцев, Н.В.Калакуцкий, В.Н Горбунов, В.В. Шломин, ЕА. Юртаев // Проблемы микрохирургии. Материалы II Всесоюзного симпозиума по микрохирургии, М., 13-14 ноября 1985г.: Тез.докл.-М.,1985.-С.42-43.

3. Калакуцкий Н.В. Устранение стойкой внесуставной контрактуры нижней челюсти мягкотканным лоскутом на основе сосудистого анастомоза с использованием микротехники / В А Дунаевский, Н.В. Калакуцкий, Г.Н. Горбунов, ЕА Юртаев // Вестник хирургии им. И.П.Грекова—1986,—т.135, №2.—С.148.

4. Калакуцкий Н.В. Топогрофо-анатомическое обоснование применения некоторых лоскутов для свободной пластики обширных дефектов челюстно-лицевой области с применением микротехники / Н.В. Калакуцкий, О.П. Большаков, В.Л. Петришин, Н.Рашке, Г.Лёвике, К.Трюмпер, Т.Мроск // Микрохирургическая техника в челюстно-лицевой хирургии: Сб. науч. тр./ Под ред. В А Дунаевского.— Л., 1986.-С. 18-29.

5. Калакуцкий Н.В. Использование микрососудистого лоскута с включением широчайшей мышцы спины для возмещения обширных мягкотканных дефектов у онкостоматологических больных на этапах реабилитации / ЮАШеломенцев, Н.В.Калакуцкий, А.Л.Кириллов, В.И.Клевцов // Вестник хирургии им. И.П.Грекова-1986.-т.137, №10.-С. 156.

6. Калакуцкий Н.В. Современные возможности восстановительной хирургии при удалении опухолей челюстно-лицевой области / ВАДунаевский, ЮАШеломенцев, ЕАВаськов, Н.В.Калакуцкий // Заболевания челюстно-лицевой системы и профилактика: Материалы 1-го съезда Научного общества стоматологов Эстонии- Тарту, 1988.- С. 27-29.

7. Калакуцкий Н.В. Некоторые особенности применения свободного тора-кодорсального лоскута в пластической хирургии челюстно-лицевой области / Н.В.Калакуцкий, В.И.Клевцов // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии / Под ред. Н.М. Александрова: Тез.докл. на конференции, посвященной 100-летию Д.Н.Энтина - Л., 1988.- С.54-55.

8. Калакуцкий Н.В. Способ формирования васкуляризированного ложа для предстоящей реконструкции нижней челюсти / Н.В. Калакуцкий, СЛ.Чеботарёв, П.В.Перекалин // Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности. Материалы 11 конференции: Тез. докл. — Л.,1989.—С.52-54.

9. Калакуцкий Н.В. Пластика обширных дефектов лица с применением микрохирургической техники / ВАДунаевский, Н.В. Калакуцкий, В.И.Клевцов // Вопросы практической стоматологии. Сб. науч. тр., "депонирован" во ВНИИМИ МЗ РФ за № Д-18571 от 26.09.89. - С.29-37.

10. Калакуцкий Н.В. Микрохирургическая техника в хирургической стоматологии. / ВАДунаевский, Н.В.Калакуцкий, АЛ.Кириллов // Вопросы практической стоматологии. Сб. науч. тр., "депонирован" во ВНИИМИ МЗ РФ за № Д-185171 от 26.09.89 г- С75-80.

11. Калакуцкий Н.В. Первичная пластика изъяна подчелюстных областей и верхнепереднего отдела шеи свободным торакодорсальным лоскутом с примене-

нием микротехники после удаления рецедива злокачественной опухоли / ВАДунаевский, В.Н.Вавилов, Н.В. Калакуцкий, В.Ф. Калинин // Вестник хирургии им. И.ПГрекова.- 1990.-Т.148, №6.-С. 150.

12. Калакуцкий Н.В. Удлинение культи плеча при помощи перемещения то-рокодорсального лоскута с ребром и протезирование / В.Н. Вавилов, Н.В.Калакуцкий, И.ГАграчева, И.В.Касьянов // Вестник хирургии.-1990.—Т. 146, №3.-С.15О.

13. Калакуцкий Н.В. Оценка кровоснабжения торокодорсального лоскута при гипербарической оксигенации по результатам неинвазивных методик / Н.В.Калакуцкий, В.И Клевцов // Анатомофизиологические и патоморфологиче-ские аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы: Сб. докл. юбилейной научной конференции, посвященной 125-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВМА им.С.М. Кирова.— Л., 1990.— С.32-35.

14. Калакуцкий Н.В. Топографическое обоснование выкраивания многослойных лоскутов для пластики сложных дефектов челюстно-лицевой области / Н.В.Калакуцкий, О.П. Большаков, В.Л Петришин.// Анатомофизиологические и па-томорфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы: Сб,докл. юбилейной научной конференции, посвященной 125-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВМА им.СМ. Кирова—Л., 1990.— С.30-31.

15. Калакуцкий Н.В. Пластика дефектов нижней челюсти костным ауто-трансплантатом с использованием микротехники / Н.В.Калакуцкий, В.Н.Вавилов, СЯ.Чеботарев, И.В.Касьянов, // Вестник хирургии им. И.П.Грекова. — 1990Т. 145, №7-С. 144.

16. Калакуцкий Н.В. Первичные реконструктивные операции при раке слизистой оболочки полости рта и языка /Соловьев М.М., Н.В.Калакуцкий // Материалы "VII Конференции хирургов Балтии с международным участием, Рига, 14-16 октября 1991г.: Тез. докл.-Рига, 1991.-С.239-240.

17. Калакуцкий Н.В. Первичная и вторичная пластика обширных дефектов челюстно-лицевой области после удаления опухолей / В.А. Дунаевский, Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, И.В. Касьянов // Вопросы челюстно-лицевой хирургии. -Тбилиси, 1991.-С.75-79.

18. Калакуцкий Н.В. Микрохирургическая трансплантация наружного края лопатки для замещения изъянов нижней челюсти / В.Н. Вавилов, ТА Хацкевич, Н.В. Калакуцкий, И.В. Касьянов, И.М. Комиссарчик // Проблемы микрохирургии. Материалы IV Всесоюзного симпозиума, М., 1991г.: Тез.докл.—М.,1991. — С.13-15.

19. Калакуцкий Н.В. Микрохирургическая трансплантация ребра и наружного края лопатки для ликвидации изъяна нижней челюсти / В А Дунаевский, ГА Хацкевич, Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, И.В. Касьянов, И.М. Комисарчик // Проблемы микрохирургии. Материалы IV Всесоюзного симпозиума, М., 1991г.: Тез.докл. - М.,1991. - С.22-24.

20. Калакуцкий Н.В. Исходы микрохирургических аутотрансплантаций на лицо и голову у детей / В.Н. Вавилов, ТА Хацкевич, Н.В. Калакуцкий, И.В. Касьянов, И.М. Комиссарчик // Проблемы микрохирургии у детей: Материалы 1-ю симпозиума стран СНГ, М., 6-7 октября 1992 г.: Тез.докл.—М. —1992.-С.4.

21. Kalakutsky N.V. The complications and the dangers in the grafting of the autotiansplants of the large deformaties on the head and the nek. / V.N. Vavilov, N.V. Kalakutsky, V.S. Ushakov // 17 th Cong. Inter. Ass. Maxillo-Facial Surg., L, 24-26 June, 1992.-P. 168.

22. Калакуцкий Н.В. Показания для выбора остеопластики нижней челюсти и устранения прилежащих к ней тканевых дефектов /ГА Хацкевич, ВА Дунаевский, М.М. Соловьев, Н.В. Калакуцкий) // Материалы 17-го конгресса международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов, СПб., 24-26 июня 1992г.: Тез. докл.-СПб., 1992.-С.58.

23. Калакуцкий Н.В. Замещение изъянов нижней челюсти кровоснабжаемы-ми костными трансплантатами /В.Н. Вавилов, ГА Хацкевич, Н.В. Калакуцкий, И.В. Касьянов, И.М. Комисарчик // Микротехника в хирургии и пограничных областях: Сб. науч. труд. каф. факульт. хирург. — С-Пб., 1992 — С.78-84.

24. Kalakutsky N.V. Reconstruction of very short Humeral Stumps / V.N. Vavilov, N.V.Kalakutsky, I.G. Agrachova // Annals of Plastic Surgeri.-1994. - Vol. 32, №2.-P.145-147.

25. Калакуцкий H.B. Реконструктивно-восстановительные операции в онко-стоматологии / ВА Дунаевский, М.М. Соловьев, В.Н. Вавилов, Н.В. Калакуцкий // Современные технологии и методы в стоматологии: Сб. науч.тр. СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова-СПб., 1993.-С.

26. Калакуцкий Н.В. Ранние послеоперационные осложнения после устранения обширных дефектов тканей головы и шеи при использовании микрохирургических аутотрансплантаций / В.Н. Вавилов, Н.В, Калакуцкий, B.C. Ушаков // Материалы 1-ю конгресса Балтийской ассоциации челюстно-лицевых и пластических хирургов: Тез. докл.—Юрмала, 1993. — С.69.

27. Калакуцкий Н.В. Опыт замещения обширных изъянов нижней челюсти васкуляризованным латеральным краем лопатки / М.М. Соловьев, Н.В. Калакуцкий, И.В. Касьянов, СЯ. Чеботарев, П.В. Перекалин, Ю.П. Диденко // Проблемы микрохирургии.— Материалы V-ro Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии: Тез.докл.— М., 1994.— С. 95-96.

28. Калакуцкий Н.В. Топографо-анатомическое обоснование использования различных вариантов ТДЛ для пластики обширных дефектов тканей челюстно-лицевой области / Н.В. Калакуцкий, О.П.Большаков, В.Л. Петришин, В.Н. Вавилов // Материалы Международной конференция челюстно-лицевых хирургов: Тез. докл..-СПб, 1994.-С.44.

29. Калакуцкий Н.В. Развитие костной пластики нижней челюсти в клинике челюстно-лицевой хирургии СПМИ им. акад. И.П.Павлова / М.М. Соловьев, Н.В. Калакуцкий, Г.М. Мельцова, Т.Н. Самедов // Материалы Международной конференции челюстно-лицевых хирургов: Тез. докл. — СПб., 1994.— С.100.

30. Калакуцкий Н.В. Непосредственные результаты замещения обширных изъянов на голове и шее трансплантатами с осевым кровоснабжением /В.Н. Вавилов, Н.В. Калакуцкий, В.С.Ушаков // Материалы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии, М., 15-16 ноября 1994г.: Тез. докл.-М,1994.-С31-32.

31. Калакуцкий Н.В. Результаты устранения больших дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами / Н.В.Калакуцкий,

B.Н. Вавилов // Сб.науч.тр., поев. 100-летию АА. Лимберга.—СПб.,1994.-С.45.

32. Калакуцкий Н.В. Совершенствование пластической хирургии ЧЛО на основе внедрения микрохирургических методик / ВА Дунаевский, В.Н. Вавилов, Н.В. Калакуцкий // Актуальные вопросы ЧЛХ: Сб. науч. тр.— СПб., ППМИ, 1995.—

C.141-145.

33. Калакуцкий Н.В. Эффективность специализированной помощи больным с опухолями ЧЛО / ВА Дунаевский, Н.В. Калакуцкий, ЕА Васьков, М.И. Хру-сталев // Актуальные вопросы ЧЛХ: Сб. науч. тр. - СПб., ППМИ, 1995.- С. 137-141.

34. Калакуцкий Н.В. Реконструктивные операции у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации: показания, сроки вмешательства, выбор методики пластики / М.М. Соловьев, ВА Дунаевский, ЕА Васьков, Н.В. Калакуцкий // Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области: Сб.науч.тр.-М.,1995.-С.117-118.

35. Калакуцкий Н.В. Выбор пластического материала для возмещения дефектов нижней челюсти / М.М. Соловьев, Н.В. Калакуцкий, Т.М. Алехова, Л.Г. Владимирова, Г. М. Мельцова, Т. Д. Федосенко // Восстановительная хирургия. Материалы 2-ой Международной конференции ЧЛХ: Тез.докл. —СПб., 1996.— С.44.

36. Калакуцкий Н.В. Топографоанатомическое обоснование использования различных вариантов ТДЛ для устранения изъянов челюстно-лицевой области / Н.В.Калакуцкий, О.П. Большаков, В.Л. Петришин // Опухоли челюстно-лицевой и шейной локализации: Сб.науч.тр. стом. Ф-та —СП6..СП6ГМУ—N Д-25.369 от 06.12.1996г.-С.136-139.

37. Калакуцкий Н.В. Характеристика латерального края лопатки как трансплантата для устранения обширных дефектов нижней челюсти / Н.В.Калакуцкий, М.М Соловьев, В.Н. Вавилов, И.В. Касьянов, СЯ. Чеботарев // Восстановительная хирургия. Материалы 2-ой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов: Тез. докл. - СПб.,- 1996.-С.20.

38. Калакуцкий Н.В. Пластика нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами у онкологических больных / М.М. Соловьев, Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, С.Л. Чеботарев, А.Б. Богданов // Материалы 1-го Интернационального симпозиума по реконструктивной и пластической хирургии в онкологии: Тез. докл. — М., 1997 — С.167.

39. Калакуцкий Н.В. Реконструктивные операции на нижней челюсти /М.М. Соловьев, Н.В.Калакуцкий, С.Я. Чеботарев, В.Н. Вавилов // Материалы конгресса пластических реконструктивных и эстетических хирургов: Тез. докл.— М.,1997— С.20-21.

40. Калакуцкий Н.В. Васкуляризированные лоскуты и пластические операции на голове и шее у онкологических больных / В.Н. Вавилов, Н.В.Калакуцкий, B.C. Ушаков, Ч.Ю. Баскаев. // THE FIRST INTERNATIONAL SYMPOSIUM PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY in ONCOLOGY. -Moscow,-1997.- ABSTRACT BOOK.-C.156.

41. Калакуцкий Н.В. Частота и причины осложнений у больных при ликвидации обширных изъянов на голове и шее лоскутами с осевым кровоснабжением / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, Ч.Ю. Баскаев, B.C. Ушаков) // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.—1998,—Т.№3.— С.46.

42. Калакуцкий Н.В. Малоберцовая кость, как трансплантат для устранения протяженных дефектов нижней челюсти / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, М.М. Соловьев, С.Я. Чеботарев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1998. -Т.№3. -С.34.

43. Калакуцкий Н.В. Возможности улучшения результатов пластики нижней челюсти ТДЛ с ребром на сосудистой ножке / Н.В. Калакуцкий, М.М. Соловьев, В.Н. Вавилов, С.Я. Чеботарев. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.—1998.—Т. №3.— С.39.

44. Калакуцкий Н.В. Васкуляризированный реберный трансплантат для замещения изъянов нижней челюсти / Н.В.Калакуцкий, М.М. Соловьев, В.Н. Вавилов, С.Я. Чеботарев. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1998.-Т. №3-С.39.

45. Калакуцкий Н.В. Оптимальный вариант реконструкции обширных изъянов нижней челюсти ТДЛ с ребром / Н.В.Калакуцкий, В.Н. Вавилов, ГА Хацке-вич, И.М. Комиссарчик, Ч.Ю. Баскаев // Материалы Ш-го международного Славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизеологии сердца: Тез. докл. -СПб., 1998.— С.96.

46. Калакуцкий Н.В. Опыт возмещения огнестрельных дефектов верхней и нижней челюстей реваскуляризированными костными аутотрансплантатами / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов // Актуальные проблемы военной стоматологии, гнойной хирургии и травматологии челюстно-лицевой области: Материалы всеармейской науч.-практ. конф., поев. 70-летию кафедры ЧЛХ и стоматологиии ВМА / Под редакцией В.Н. Балина.- СПб., 1999.- С.89-90.

47. Калакуцкий Н.В. Варианты использования латерального края лопатки для устранения сложных дефектов нижней челюсти / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, С.Я. Чеботарев) // Материалы Второго Международного Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии: Тездокл.— М., 2001— С.67-68.

48. Калакуцкий Н.В. К вопросу о достоинствах малоберцовой кости как трансплантата для замещения дефекта нижней челюсти / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, С.Я. Чеботарев // Материалы Второго Международного Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии: Тез. докл.—М., 2001.— С.68.

49. Калакуцкий Н.В. К вопросу о выборе васкуляризированного костного ау-тотрансплантата для замещения изъянов нижней челюсти / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, С.Я. Чеботарев // Материалы Второго Международного Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии: Тездокл.—М., 2001.—С.69.

50. Калакуцкий Н.В. Способ реконструкции нижней челюсти реваскуляриз-рованным трансплантатом, состоящим из двух фрагментов / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, М.М. Соловьев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2ОО2.-Т.№4- С.57.

51. Калакуцкий Н.В. Правила формирования «идеальной» нижней челюсти при микрохирургическом замещении её изъянов / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, М.М. Соловьев, С.Я. Чеботарёв, О.Ю. Петропавловская. //Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 8-11 июня 2003г.:Тез.докл.— Ярославль, 2003.—С. 156.

52. Калакуцкий Н.В. Ребро, латеральный край лопатки и малоберцовая кость для замещения изъянов нижней челюсти / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, О.Ю. Петропавловская, С.Я. Чеботарёв. // Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 8-11 июня 2003г.: Тез. докл.—Ярославль, 2003.— С.201-202.

53. Калакуцкий Н.В. Микротехника в челюстно-лицевой и пластической хирургии / Н.В.Калакуцкий, В.Н. Вавилов// Рекомендации для врачей, студентов, субординаторов, интернов и клинических ординаторов.— СПб.: С.ПбГМУ, 2000, С.32.

54. Калакуцкий Н.В. "Сосудистые проблемы" микрохирургических пересадок лоскутов / В.Н. Вавилов, Н.В.Калакуцкий, В.В. Михайличенко, В.Н. Фисенко //Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии: Материалы 1-ой международной конференции, М.,11-13 марта 2004г.: Тез.докл.-М., 2004. -С.23-25.

55. Калакуцкий Н.В. Нестандартный подход при устранении изъяна средней и нижней зон лица / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, С.Я. Чеботарёв, О.Ю. Петропавловская // Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии: Материалы 1-ой международной конференции, М.,11-13 марта 2004г.: Тез.докл.-М., 2004. -С.43.

56. Калакуцкий Н.В. Пат.№ 2214801 РФ, МПК 7 А 61 № 17/24,17/56. Способ костной пластики нижней челюсти./ Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, С.Я. Чеботарёв, О.Ю. Петропавловская.(РФ).-№2002113166/14; Заявлено 21.05.2002; Опубл. 27.10.2003 // Бюл.- 2003. - №30.

57. Калакуцкий Н.В. Наложение артериовенозной фистулы для сохранения жизнеспособности малоберцового трансплантата при пластике нижней челюсти / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, М.М. Соловьёв, СЯ.Чеботарёв, О.Ю. Петропавловская // Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии: Материалы 1-ой международной конференции, М., 11-13 марта 2004г.: Тез.докл.- М., 2004. - С.43-44. ''

58. Калакуцкий Н.В. Методика сохранения первоначального анатомического положения отрезков нижней челюсти после проведения её резекции и костной пластики // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — СПб.,2004.— Т. Х1,№3.-С.57-61.

59. Калакуцкий Н.В. Новый способ замещения дефектов нижней челюсти при помощи сдвоенного по высоте васкуляризированного рёберного трансплантата // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб.,2004. - Т. XI, №3.-С.40-45.

Р2089 3

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 20.10.2004. Усл. печ. л. 2,0 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 644/04 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8 Издательство СП6ТМУ

Актуальность темы исследования

На протяжении длительного времени некровоснабжаемые аутогенные или аллогенные костные трансплантаты были основным материалом, который применяли для замещения дефектов нижней челюсти (Дьяконов П. И., 1908; Лимберг А. А., 1926; Михельсон Н. М., 1930; Евдокимов А. И., 1946; Давидян А. И., 1952; Кабаков Б. Д., 1963; Дунаевский В. А., 1965; Чаклин В. Д., 1971; Павлов Б. Л., 1972; Сысолятин П. Г., 1976; Соловьёв М. М., 1979; Козлов В. А.,.1984; Локтев Н. И., 1990). За это время были детально разработаны методики оперативных вмешательств, изучены показания к применению указанных трансплантатов (Плотников Н. А., 1979; Савельев В. И.,1984; Сельский Н. Е., 2000; Macewen W., 1912). Однако проблема восстановления нижней челюсти, особенно в случаях, когда изъяны большой протяженности сочетаются с дефицитом мягких тканей, не решена и сегодня. Подтверждают это данные различных авторов, указывающие на то, что в 30-50% наблюдений традиционная костная пластика сопровождается различного рода осложнениями, приводящими к некрозу неваскуляризированной кости или её резорбции (Бригаднова Л. Л., 1986; Польшин И. В., Неробеев А. И., 1991; Неробеев А. И., 1997). Остеопластика нижней челюсти с использованием неваскуляризирован-ных костных трансплантатов многоэтапна и требует неоднократной госпитализации больных. Принципиальным является и то, что при устранении протяжённых дефектов нижней челюсти с помощью неваскуляризированной кости часто требуется проведение операций по формированию полноценного воспринимающего ложа (Лимберг А. А., 1942; Лимберг А. А., Некачалов В. В., 1975; Плотников Н. А., 1979; Неробеев А. И., 1997; Прохватилов Г. И., 1998). В то же время исход пластики зависит не только от состояния воспринимающего ложа, но и от ранее проведенного лечения, местного и общего иммунологического статуса, локализации дефекта, типа трансплантата.

С помощью неваскуляризированных костных трансплантатов проводить первичное замещение дефектов нижней челюсти считается достаточно рискованным, так как микробное загрязнение, имеющее место в таких случаях, почти неминуемо приводит к нагноению раны с большой вероятностью некроза пересаженного материала. В то же время возможности надёжного восстановления утраченных "ключевых" зон (подбородок, угол, мыщелковый отросток) при вторичной пластике с использованием аутогенных, аллогенных ортотопических или комбинированных неваскуляризированных трансплантатов весьма ограничены даже в условиях идеального воспринимающего ложа. Все это указывает на то, что "судьба" неваскуляризированной кости, используемой для замещения дефекта нижней челюсти, непредсказуема, а функциональные и эстетические результаты хирургического лечения не отвечают требованиям, предъявляемым сегодня к качеству реабилитации этой сложной группы больных.

Принципиально новые перспективы замещения изъянов нижней челюсти большой протяжённости, изъянов, сочетающихся с дефицитом мягких тканей, открылись благодаря возможности реваскуляризации костных аутотрансплан-татов в реципиентной зоне при помощи микрохирургической техники (Волков М. В. с соавт., 1983; Сидоров С. JL, 1993; Ходорковский М. А., 1999; О'Брайен Б., 1981; Решетов И. В. и др., 2002; Taylor G. I., 1983; ). Это позволило проводить эффективное лечение больных с дефектами нижней челюсти любой протяжённости и локализации (Неробеев А. И., Вербо Е. В., 2003; Takushima А. et al., 2001; Hidalgo D. A., 1994). Костный трансплантат, имеющий независимое от воспринимающего ложа кровоснабжение, хорошо противостоит инфекции, практически всегда присутствующей в ране при выполнении первичной пластики даже у больных, ранее получавших лучевую терапию (May JW. Jr., 1983; Mattar J. et al, 1994; Minami A. et al., 1992; Пшениснов К. П., 1992; Grishin I. G. et al., 1991).

Из известных нам костных васкуляризированных аутотрансплантатов, чаще всего используют ребро (Serafin D. et al., 1977; Bloom С. et al., 1984), гребень подвздошной кости (ГПК) (Неробеев А. И., 1988; Salibian А. Н., 1979; Franclin J. D., et al., 1980; Taylor G. J., 1982; David D. J., 1988), латеральный край лопатки (ЛКЛ) (Swartz W. M. et al., 1986); малоберцовую кость (МБК) (Taylor G., 1975; Gilbert A., 1979), торакодорсальный лоскут (ТДЛ) с ребром (Maruyama Y., 1985; Michelet F. X. et al., 1983; Комиссарчик И. M., 1993). Однако использование этих аутотрансплантатов для реконструкции нижней челюсти в нашей стране является скорее исключением, чем правилом. Публикации на эту тему носят разрозненный характер, не достаточно разработаны различные аспекты формирования, пересадки и повышения жизнеспособности кровоснаб-жаемых аутотрансплантатов, не изучены показания к их использованию в зависимости от локализации, протяжённости и причин возникновения дефекта нижней челюсти. Не определены основные анатомические параметры (длина, толщина, высота) указанных трансплантатов, которые необходимо учитывать при планировании операции и реабилитационных мероприятий после её проведения. Не разработаны способы эффективного использования рёберного трансплантата и методы моделирования лоскутов по форме утраченного фрагмента нижней челюсти; не разработаны методики, позволяющие сохранять ортотопи-ческое положение фрагментов нижней челюсти, оставшихся после её резекции и проведения первичной пластики с помощью васкуляризированных костных аутотрансплантатов; не изучены сроки консолидации фрагментов васкуляризированных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти

Решению этих и ряда других вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования — разработка способов улучшения функциональных и эстетических результатов замещения протяжённых дефектов нижней челюсти путём совершенствования методов остеопластики васкуляризированными костными аутотрансплантатами с использованием микротехники.

Основные задачи исследования:

1. Разработать и апробировать в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра, латерального края лопатки, малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, торакодорсального лоскута с ребром при устранении протяжённых изъянов нижней челюсти.

2. Определить основные анатомические параметры (длину, толщину, высоту) VIII — X рёбер, малоберцовой кости (МБК) человека и сопоставить их с аналогичными данными нижней челюсти.

3. Разработать в эксперименте и апробировать в клинике новый способ замещения дефектов нижней челюсти васкуляризированным рёберным ауто-трансплантатом, высота которого соответствовала бы высоте нижней челюсти в области тела и подбородочного отдела.

4. Для повышения эффективности замещения протяжённых изъянов нижней челюсти, сочетающихся с обширным дефектом мягких тканей, разработать способы повышения надёжности кровообращения в рёберном фрагменте после перемещения в реципиентную зону ТДЛ с ребром, разработать методику префабрикации ребра в составе ТДЛ.

5. Разработать методику использования титановой реконструктивной пластины для сохранения ортотопического положения фрагментов нижней челюсти при замещении её дефекта васкуляризированными костными аутотрансплан-татами.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты проведения первичной и вторичной пластики нижней челюсти с помощью использованных в работе васкуляризированных костных трансплантатов.

7. Изучить сроки консолидации фрагментов васкуляризированных костных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти при устранении её изъянов.

8. Дать характеристику основных пластических свойств изученных костных лоскутов и использовать эти данные для выбора васкуляризированного костного аутотрансплантата при пластике нижней челюсти.

Научная новизна исследования

1. Работа является первым обобщающим научным исследованием в челюстно-лицевой хирургии, посвященным одной из важнейших проблем пластической хирургии — замещению дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантами с использованием микрохирургической техники.

2. Впервые определены основные анатомические параметры (длина, высота, толщина) ребра и малоберцовой кости, проведено их сравнение с аналогичными данными нижней челюсти.

3. Впервые разработан способ возмещения изъяна нижней челюсти сдвоенным по высоте васкуляризированным реберным трансплантатом (патент №2214801 от 27 октября 2003 г).

4. Впервые разработана методика применения реконструктивной титановой пластины (в том числе и при внутриротовом доступе), позволяющая сохранить ортотопическое положение фрагментов нижней челюсти как во время проведения костной пластики с использованием васкуляризированных трансплантатов, так и в послеоперационном периоде.

5. Разработаны и апробированы в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра, JIKJI, МБК, ТДЛ с ребром при устранении протяжённых дефектов нижней челюсти в любом из её отделов.

6. Впервые для повышения эффективности замещения протяжённых изъянов нижней челюсти ТДЛ с ребром разработаны способы улучшения кровообращения в рёберном фрагменте, разработана оригинальная методика пре-фабрикации ребра в составе ТДЛ.

7. Впервые изучены сроки консолидации фрагментов васкуляризированных костных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти.

8. Впервые разработаны показания к выбору того или иного васкуляризиро-ванного костного лоскута при замещении протяженных изъянов нижней челюсти с учетом локализации дефекта, состояния окружающих мягких тканей, пластических свойств самого трансплантата.

Практическая значимость проведённого исследования

1. Предложенные методики замещения протяжённых дефектов нижней челюсти при помощи васкуляризированных костных аутотрансплантатов позволяют получить положительные исходы у 86%-92% оперируемых больных.

2. Разработаны и успешно апробированы в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из ребра, позволяющие одномоментно восстанавливать непрерывность нижней челюсти и её высоту в области изъяна (патент №2214801 от 27 октября 2003 г).

3. Васкуляризированные лоскуты из ребра, малоберцовой кости могут быть использованы при замещении изъянов в любой зоне нижней челюсти. Они эффективны и в тех случаях, когда дефект нижней челюсти имеет значительную протяжённость. Латеральный край лопатки целесообразно применять, если изъян располагается в секторе Н или L нижней челюсти (рис.1) и протяжённость его не превышает 14 см. Торакодорсальный лоскут с ребром целесообразно использовать в тех случаях, когда дефект нижней челюсти сочетается с значительным дефицитом мягких тканей нижней зоны лица и шеи.

4. Предложения по повышению жизнеспособности кожной части лоскута, улучшению кровоснабжения ребра, методика его префабрикации, повышают эффективность пластики нижней челюсти с помощью ТДЛ с ребром.

5. Применение во время костной пластики нижней челюсти титановой реконструктивной пластины для сохранения ортотопического положение фрагментов челюсти значительно облегчает течение послеоперационного периода и улучшает исходы вмешательств.

6. Наилучшие эстетические и функциональные результаты возмещения протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризированными костными ауто-трансплантатами можно получить при первичной пластике.

7. У большинства больных, которым возмещение изъяна нижней челюсти проведено васкуляризированными костными лоскутами из МБК или ЛКЛ, возможно проведение функционального зубного протезирования, в том числе и на основе дентальных имплантатов.

8. Данные о сроках консолидации васкуляризированных костных трансплантатов, используемых для пластики нижней челюсти, позволяют определить сроки удаления конструкций, проведения имплантации и протезирования зубов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанные и апробированные в клинике методики формирования и пересадок васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра, латерального края лопатки, малоберцовой кости, торакодорсального лоскута с ребром позволяют эффективно устранять протяжённые дефекты нижней челюсти у 86%-92% оперированных больных получая при этом наилучшие эстетические и функциональные результаты.

2. Изученные в работе основные анатомические характеристики (длина, толщина, высота) VIII-X рёбер, малоберцовой кости и сравнение их с таковыми нижней челюсти указывают на то, что с помощью этого пластического материала можно заместить изъян любой протяжённости в любой "ключевой" зоне нижней челюсти. Разработанный и апробированный в клинике метод замещения дефектов нижней челюсти удвоенным рёберным аутотрансплан-татом расширяет возможности применения указанного лоскута в качестве пластического материала.

3. Данные изучения пластических свойств васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра, латерального края лопатки, малоберцовой кости, гребня подвздошной кости и торакодорсального лоскута с ребром позволили сформулировать показания к применению каждого из них с учётом локализации, протяжённости дефекта нижней челюсти и состояния мягких тканей воспринимающего ложа.

4. При замещении протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризирован-ными костными трансплантатами разработанная методика фиксации её фрагментов в ортотопическом положении с помощью реконструктивной титановой пластины позволяет получать оптимальные непосредственные и отдалённые результаты, как при первичной, так и при вторичной пластике.

5. При возмещении протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризирован-ными костными трансплантатами первые рентгенологические признаки консолидации фрагментов трансплантата между собой, трансплантата с культями нижней челюсти наблюдаются в среднем через 50-70 дней от момента операции. Консолидация между фрагментами ребра завершается в среднем через 100 и МБК через 180 дней от момента пересадки; сращение ребра и JIKJI с концами нижней челюсти завершается в среднем через 150-170, а МБК через 220 дней от момента пересадки.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины", кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры факультетской хирургии №2 СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2003 г.); на заседаниях секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1996, 1997, 1998, 2001); на заседаниях секции пластической хирургии Хирургического Общества Пирогова (1996, 1998, 1999, 2000, 2003 г.г.); на Международных Конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (1996, 1997, 1998, 1999, 2001 г.г.); на Конгрессах пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (1996, 1997, 1998, 1999, 2002, 2003, 2004 г.г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 59 работ; в том числе одно методическое указание; получен патент на изобретение.

Личный вклад автора

Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, топографоанатомические исследования, разработка методик первичной или вторичной пластики нижней челюсти при помощи васкуляризированных ауто-трансплантатов, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания раздела пластической и реконструктивной хирургии студентам 5 курса, интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета, слушателям цикла "Основы сосудистой и микрососудистой хирургии" на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И .П. Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии, клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, онкостоматологического отделения онкологической больницы №8 и отделения челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы №2 г.С.-Петербурга, микрохирургического отделения НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена, отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии г. Уфы.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 341 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), шести глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 91 больного, заключения, выводов, прак

ВЫВОДЫ:

1. Замещение протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризированными костными трансплантатами является надёжным и эффективным методом хирургического лечения, который обеспечивает положительные исходы вмешательств у 86%-92% оперируемых больных.

2. Анализ результатов анатомических исследований выявил, что толщина и длина малоберцовой кости, VIII-X рёбер сопоставимы с аналогичными показателями нижней челюсти, а по высоте последняя почти в два раза превосходит высоту рёбер или малоберцовой кости.

3. Разработана в эксперименте и успешно апробирована в клинике техника замещения васкуляризированным рёберным трансплантатом протяжённых изъянов нижней челюсти в любой её зоне.

4. Разработана новая операция — удвоение высоты васкуляризированного лоскута (патент на изобретение №2214801). Методика позволяет изготовить трансплантат, который идеально соответствует высоте нижней челюсти. Кроме того, в клинической практике применены две другие методики, позволяющие с помощью рёберных трансплантатов проводить замещение дефектов нижней челюсти одновременно по длине и высоте.

5. Разработана и применяется в клинике техника формирования и пересадки различных вариантов васкуляризированного лоскута из ЛКЛ для замещения протяжённых изъянов в разных секторах нижней челюсти. Установлено, что с помощью лоскута из ЛКЛ целесообразно выполнять пластику нижней челюсти в зонах Н или L протяжённостью не более 14 см. Лоскут из ЛКЛ может быть успешно использован и при устранении дефектов нижней челюсти в нестандартных ситуациях.

6. Васкуляризированные лоскуты из МБК эффективны при замещении любых изъянов, любой протяжённости и в любом секторе нижней челюсти. Однако методы реконструкции мыщелкового отростка при использовании МБК в качестве трансплантата нуждается в дальнейшем совершенствовании.

7. Разработана и реализована в клинике методика пластики нижней челюсти при помощи ТДЛ с ребром на длинной сосудистой ножке. В связи с рядом недостатков, присущих ТДЛ с ребром - как комплексу тканей, применяемых для замещения протяжённых, комбинированных изъянов нижней челюсти - предложены и реализованы в клинике оригинальная методика префабрикации рёберной части этого лоскута, мероприятия по повышению жизнеспособности кожной части лоскута, мероприятия по улучшению кровоснабжения ребра, переносимого в составе трансплантата.

8. Разработана методика фиксации фрагментов нижней челюсти в ортотопи-ческом положении с помощью реконструктивной титановой пластины при замещении протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризированными костными трансплантатами. Методика позволяет получать оптимальные непосредственные и отдалённые результаты обсуждаемых реконструкций.

9. Установлено, что отдалённые результаты первичной пластики нижней челюсти васкуляризированными костными трансплантатами существенно лучше вторичных вмешательств. Исходы пластик тем хуже, чем протяжённее изъян нижней челюсти и обширнее дефект мягких тканей реципиентной зоны.

10. Изученные васкуляризированные костные лоскуты позволяют в отдалённые сроки после первичной пластики нижней челюсти получать отличные и хорошие эстетические и функциональные результаты: отличные и хорошие исходы после вторичных реконструкций получены у 36% оперированных, у остальных результаты - удовлетворительные. Лучшие результаты при вторичных вмешательствах получены при использовании в качестве пластического материала лоскута из МБК.

11. Возмещение изъянов нижней челюсти васкуляризированными костными трансплантатами позволяет у большинства больных создать необходимые условия для зубного протезирования. Зубное протезирование на дентальных имплантатах возможно при использовании в качестве трансплантатов лоскутов из ЛКЛ или МБК.

12. После формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из ребра, ЛКЛ, МБК, ТДЛ с ребром у больных не отмечено значимых функциональных нарушений в донорской зоне.

13. При возмещении протяженных изъянов нижней челюсти васкуляризиро-ванными костными трансплантатами первые рентгенологические признаки образования костной мозоли между фрагментами васкуляризированной кости, между трансплантатом и концами нижней челюсти наблюдаются в среднем через 50-70 дней от момента операции, независимо от вида трансплантата (ребро, МБК).

14. При возмещении протяженных изъянов нижней челюсти васкуляризиро-ванными костными трансплантатами консолидация фрагментов ребра, завершается в среднем через 100 дней от момента операции. Фрагменты васкуляризированного трансплантата из МБК срастаются полностью примерно через180 дней от момента операции, что соответствует срокам консолидации этих костей при переломе.

15. При возмещении протяженных изъянов нижней челюсти васкуляризиро-ванными костными трансплантатами консолидация ребра и ЛКЛ с фрагментами нижней челюсти завершается в среднем через 150-170 дней от момента пересадки. Для трансплантата из МБК этот срок составляет в среднем 220 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планируя лоскут из МБК в качестве трансплантата при реконструкции нижней челюсти для исключения осложнений, связанных с поражением артерий нижних конечностей или особенностями их анатомического строения, перед операцией необходимо проводить рентгеноконтрастные исследования этих сосудов.

2. При формировании васкуляризированного костного трансплантата, используемого для реконструкции нижней челюсти, целесообразно применять предложенную нами методику расчёта размера и формы иссекаемых участков кости в местах проведения остеотомий.

3. Изъяны нижней челюсти большой протяжённости, сочетающиеся со значительным дефицитом окружающих мягких тканей лица и шеи, целесообразно замещать ТДЛ с ребром, переносимым в реципиентную зону на длинной сосудистой ножке. Для обеспечения адекватного оттока венозной крови из дистального участка сложного лоскута или более надёжного кровоснабжения рёберного фрагмента в его составе необходимо произвести ретроградную "подкачку" путём анастомозирования межрёберной вены или артерии, а при необходимости - обоих сосудов с сосудами реципиентной зоны.

4. При наличии соответствующих условий пластика нижней челюсти васкуля-ризированными костными трансплантатами (ребро, ЛКЛ, МБК, ГПК) может быть успешно проведена из сочетанного доступа в реципиентной зоне.

5. Васкуляризированный латеральный край лопатки (ЛКЛ) целесообразно использовать для замещения изъянов нижней челюсти протяжённостью до 14см не проходящих через её подбородочный отдел.

303