Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей

На правах рукописи

СОБОЛЕВСКИЙ Владимир Анатольевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ, КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

(14.00.14 - Онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

иис)44 Г450

Москва - 2008

003447450

Диссертация выполнена в отделе общей онкологии (руководитель - академик РАМН, профессор М Д Алиев) ГУ РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И Давыдов)

Научные консультанты: академик РАН и РАМН, д.м.н , профессор

М И ДАВЫДОВ; академик РАМН, д.м.н , профессор М.Д АЛИЕВ

Официальные оппоненты: д.м.н , профессор Махсон А.Н.

д.м.н., профессор Голубев В.Г. д м н., профессор Подвязников С.О.

Ведущее учреждение - Медицинский радиологический научный центр РАМН

Л1 / Л ор

Защита диссертации состоится <<у~М » ¿г/УУ¿'£#008 г. в ^О час. на заседании

специализированного совета Д.001.17 01 ГУ Российский онкологический научный центр

им. Н Н.Блохина РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н Н Блохина РАМН

Автореферат разослан (р >^<-^^¡/¿'^<2008 г.

Ученый секретарь специализированного совета, д.м н. профессор

Ю В. ШИШКИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Местно распространенные опухоли костей, кожи и мягких тканей являются достаточно разнородной, обширной группой заболеваний, требующих комбинированных или комплексных методов лечения. Несмотря на значительные успехи химиотерапии и лучевой терапии, ведущим этапом комбинированного лечения остается хирургический. К сожалению, и сегодня довольно большой процент составляют больные с местно распространенными (ТЗ-Т4) формами заболевания. До недавнего времени, этой категории больных выполнялись только калечащие операции (ампутации или экзартикуляции) (H.H. Трапезников, 1996)

Последние десятилетия ознаменовались активным введением в онкохирургическую практику современных технологий, таких как эндопротезирование крупных суставов, протезирование магистральных сосудов, применение методов пластической реконструктивной хирургии, в особенности использование методик микрохирургической аутотрансплантации тканей, что позволяет выполнять этой категории пациентов органосберегающие операции, значительно улучшая функциональные и эстетические результаты лечения (М И.Давыдов, М.Д Алиев, В И.Чиссов и соавт., 2000, Н О. Миланов и соавт, 2001; О. Quao et al., 1996; J Martinez et al, 1998, M. Siemionov et al., 2004, J. Schiff, 2004). Пациенты с местно распространенными формами заболевания составляют особо сложную категорию больных, так как удаление опухоли приводит к образованию обширных, комбинированных дефектов костей и мягких тканей. Закрытие послеоперационного дефекта в этих случаях путем простого сшивания краев раны, как правило, оказывается невозможным.

Проблематичным является использование стандартных хирургических методик при лечении рецидивных опухолей, особенно, когда на этапе комплексного лечения проводилась лучевая терапия. Нарушенная анатомия и постлучевые изменения тканей значительно ухудшают процессы заживления.

Применение современных методик пластической реконструктивной хирургии в такой ситуации является единственной альтернативой калечащим операциям Использование регионарных перемещенных лоскутов или пересадка свободного лоскута на микрососудистых анастомозах создает новые возможности закрытия практически любого дефекта костей и мягких тканей (Б В Петровский и B.C. Крылов, 1976; М.В. Волков, 1982; В И. Чиссов и соавт, 2000). Пересадка васкуляризированного костного трансплантата позволяет заместить протяженный дефект кости, причем срок консолидации такого трансплантата не превышает сроков консолидации обычного перелома (А Е Белоусов и С С. Ткаченко, 1997, В Г. Голубев, 1999). Пересадка кровоснабжаемого лоскута в условиях постлучевых измене-

ний окружающих тканей, является общепризнанным оптимальным методом закрытия дефекта после удаления опухоли (Н.О. Миланов, Б.Л. Шилов, 1999) Быстрое приживление хорошо кровоснабжаемых тканей способствует скорейшей реабилитации больных (R Pho, J Bajee, 1993; X. Wang et al., 2003; О. Ни et al., 2004). Несмотря на эти преимущества, свободная пересадка васкуляризированных лоскутов в онкологии используется редко, что значительно ограничивает возможности онкологов в области органосохраняющих операций (А.Н. Махсон, АС. Бурлаков, 1999) Связано это с технической сложностью метода и необходимостью использования дорогостоящего оборудования, из чего следует вывод о необходимости проведения таких операций в крупных онкологических центрах. Очевидно, что микрохирургические методики, к настоящему времени достаточно хорошо отработанные в травматологии и пластической хирургии, требуют доработки в соответствии с требованиями онкологии (I Paz, 1992; D. Hidalgo, 1992; В.И Чиссов, 2000, И В Решетов, 2001).

Одним из простых и надежных методов реконструкции дефекта является использование регионарных перемещенных лоскутов. Однако, применение их существенно ограничено длиной сосудистой ножки и небольшими возможностями изменясь тканевой состав лоскута. Тем не менее, в настоящее время метод максимально адаптирован в онкологии и является надежным вариантом выбора при реконструкции дефектов целого ряда локализаций.

Таким образом, имеющийся на сегодняшний день значительный набор материалов и реконструктивных методик, нуждается в анализе и систематизации, применительно к условиям и задачам онкохирургии Именно эту цель преследует данная работа, что свидетельствует о ее актуальности.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей за счет расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций и улучшения функциональных и эстетических результатов при выполнении одномоментных реконструктивных операций.

Задачи исследования

1 Изучить современные возможности выполнения одномоментных реконструктивных операций больным с местно распространенными первичными и рецидивными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации.

2. Разработать и усовершенствовать методики реконструкции комбинированных дефектов после удаления опухолей головы и шеи. Определить оптимальный метод реконструкции в зависимости от локализации и состава дефекта.

3. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции обширных дефектов нижней конечности в зависимости от локализации и состава дефекта, функциональной нагрузки оперируемой зоны

4. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции обширных дефектов верхней конечности с учетом распространенности и состава дефекта и функциональных потребностей конечности.

5. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции комбинированных дефектов грудной стенки, брюшной стенки и крестцово-ягодичной области.

6. Разработать эффективные методы мониторинга состояния тканей пересаженных лоскутов в послеоперационном периоде. Выявить наиболее распространенные осложнения в ходе реконструктивных операций, в раннем послеоперационном периоде, и разработать эффективные меры их профилактики

7. Оценить непосредственные функциональные и эстетические результаты одномоментных реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации.

Научная новизна работы

Впервые на базе РОНЦ, на большом клиническом материале, проанализированы результаты лечения больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, которым одномоментно с удалением опухоли выполнялся реконструктивный этап операции. Выработаны показания для применения конкретных методов реконструкции- перемещенных регионарных лоскутов и свободных васкуля-ризированных трансплантатов на микрососудистых анастомозах в зависимости от размера, локализации и состава дефекта, функциональной и эстетической значимости оперированной области Проанализированы непосредственные функциональные и эстетические результаты подобных операций. Для анализа полученных результатов разработана оригинальная шкала, позволяющая объективно оценить непосредственные функциональный и эстетический результаты операции при опухолях головы и шеи, верхней и нижней конечности, грудной и брюшной стенки Разработаны эффективные методы предоперационного исследования состояния сосудов в донорской и реципиентной зонах перед проведением микрохирургических операций. Разработаны методы мониторного контроля пересаженных костных, и мягкотканых лоскутов Для контроля кровоснабжения костного ауто-трансплантата, наиболее эффективным методом является радиоизотопная динамическая сцинтиография. Для контроля кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, помимо клинической оценки цвета и температуры пересаженного лоскута, используется инстру-

ментальное определение сатурации кислорода в ткани лоскута и динамическая оценка скорости кровотока в лоскуте Определены наиболее частые интра- и послеоперационные осложнения микрососудистых реконструкций и разработаны меры их профилактики. Отработана тактика активного послеоперационного ведения больных после одномоментных реконструктивных операций, позволяющая в ранние сроки выявлять нарушения кровотока в лоскуте, во время проводить ревизионные операции и, тем самым, добиться максимальной выживаемости пластического материала.

Впервые в настоящей работе разработан и внедрен в клиническую практику метод комбинированной реконструкции обширных сквозных дефектов грудной клетки, возникающих после тотального удаления грудины за счет комбинации проленовой сетки с костным цементом в сочетании с перемещенным торакодорсальным лоскутом. Данный метод «сендвича» позволяет моделировать синтетический материал непосредственно в ране, в соответствии с размером и формой дефекта и обеспечивает надежное восстановление каркасной функции грудной стенки.

В данном исследовании впервые разработан и внедрен в клинику метод использования перемещенного ректоабдоминального лоскута для замещения дефектов в кре-стцово-ягодичной области. Хирургическое лечение больных с распространенными опухолями данной локализации сопряжено с большим количеством (до 90%) послеоперационных осложнений в виде длительной лимфореи, вторичным заживлением раны, образованием длительно незаживающих свищей. Внебрюшинное проведение к месту дефекта кожно-мышечного ректоабдоминального лоскута позволяет надежно тампонировать полость, образующуюся после резекции крестца, восполнить дефицит покровных тканей в данной области, значительно снизить процент (до 5%) послеоперационных осложнений

В настоящей работе, впервые на большом клиническом материале показана высокая эффективность выполнения одномоментных реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей. В большом количестве случаев, использование одномоментных реконструктивных операций позволяет расширить показания к хирургическому вмешательству у больных, ранее считавшихся неоперабельными вследствие местной распространенности опухолевого процесса.

Практическое значение полученных результатов

Активное внедрение в онкохирургическую практику методов пластической реконструктивной хирургии позволило значительно расширить показания к проведению сохранных операций больным с местно распространенными опухолями костей, кожи и мяг-

ких тканей различной локализации, при этом, значительно улучшив функциональные и эстетические результаты лечения.

Разработанные методы микрохирургической аутотрансплантации свободных лоскутов, особенно лоскута большого сальника, позволяют закрывать тотальные дефекты покровных тканей черепа Использование индивидуальных титановых протезов, изготовленных по стереотоксическим моделям черепа, в комбинации со свободными микрохирургическими лоскутами позволяет наиболее точно восстанавливать контуры лица, надежно замещая дефект кожи и слизистых оболочек.

В настоящей работе четко сформулированы показания для использования различных методов реконструкции комбинированных дефектов нижней челюсти Показания к использованию реконструктивных пластин, в настоящее время резко ограничены. Данный метод рекомендован только у больных с неблагоприятным прогнозом основного заболевания В настоящее время, стандартным методом замещения дефектов полости рта в сочетании с протяженным дефектом нижней челюсти в ГУ РОНЦ им Н.Н Блохина РАМН, является использование свободного малоберцового трансплантата на микрососудистых анастомозах Для замещения дефектов нижней челюсти меньшей протяженности (до 8 см), показано использование свободного подвздошного трансплантата. Данные выводы основаны на результатах анализа собственного клинического материала и являются основанием для практического применения

Разработанные в настоящем исследовании методы замещения обширных дефектов тканей проксимальных отделов бедра, за счет использования перемещенного ректоабдо-минального лоскута, принципиально позволили выполнить сохранные операции, значительно сократить количество послеоперационных осложнений В настоящее время использование данного метода является стандартом в РОНЦ при лечении больных с местно распространенными саркомами мягких тканей бедра

Использование перемещенного торакодорсального кожно-мышечного лоскута, также, является стандартной в РОНЦ методикой замещения обширных дефектов мягких тканей плеча Включение моторного нерва в состав лоскута, позволяет в ряде случаев, восстановить функцию в локтевом или плечевом суставе

Анализ накопленного в клинике материала по реконструкции протяженных дефектов костей голени и предплечья с использованием васкуляризированных костных ауто-трансплантатов, позволяет рекомендовать данный метод, как оптимальный, обеспечивающий надежные функциональные результаты. Абсолютным показанием для применения данного метода является отсутствие возможности использовать эндопртез для замещения протяженного дефекта костей голени или предплечья.

Проведенный в настоящей работе анализ осложнений, оценка выживаемости пластического материала, позволяет заключить, что выполнение одномоментных реконструктивных операций больным с распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, является надежным методом, позволяющим значительно сократить процент калечащих операций, при этом значительно улучшить функциональные и эстетические результаты лечения

Все вышеперечисленное позволило оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у больных с местно распространенными первичными и рецидивными опухолями головы и шеи, верхней и нижней конечности, грудной и брюшной стенки, находящихся на лечении в различных отделениях НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции с участием отдела общей онкологии, торако-абдоми-нального отдела, отдела опухолей головы и шеи НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ РОНЦ, кафедры РМА ПО 14 марта 2008г.

Внедрение результатов работы

Результаты внедрены в подразделениях отдела общей онкологии, отделе опухолей головы и шеи, НИИ КО РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН. По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ. С целью практического внедрения результатов работы, в соавторстве с д.м.н. М.А. Кропотовым и Р.И.Азизяном издано учебное пособие «Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта» Москва, 2007 г. В соавторстве с M Д.Алиевым, В В Тепляковым, Э.Р.Мусаевым, И.В.Решетовым опубликована глава в атласе — Операции при опухолях опорно-двигательного аппарата «Атлас онкологических операций» под редакцией В И.Чиссова, Издательство «Геотар», Москва, 2008 г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, (включая литературный обзор и анализ полученных результатов), заключения и выводов. В работе использовано 244 рисунка и схем, 38 таблиц. В заключении приводится список использованной в работе литературы, содержащий 109 отечественных и 94 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данная работа основана на анализе результатов лечения 206 пациентов с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, которым на этапе комбинированного лечения выполнялись оперативные вмешательства с использованием того или иного метода реконструкции дефекта. Все больные проходили лечение в ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н Блохина в период с 1996 г. по 2006 г. Во всех случаях, образовавшийся после удаления опухоли дефект, требовал одномоментного замещения с использованием того или иного метода реконструкции. В 107 случаях для реконструкции использовались различные перемещенные регионарные лоскуты. В 99 наблюдениях применялись свободные аутотрансплантаты на микрососудистых анастомозах Во всех анализируемых случаях, использование реконструктивного этапа, являлось единственной возможностью для выполнения сохранной операции.

Мужчины составили 60,8% (125 пациентов), женщины — 39,2% (81 пациентов). Возраст пациентов колебался от 10 до 78 лет. Основной контингент составили пациенты в возрасте от 20 до 50 лет (75%), то есть, наиболее социально значимый контингент.

Таблица 1

Локализация опухолевого процесса

Локализация опухоли Количество больных

Нижняя конечность 63

Бедро 19

Голень 29

Стопа 15

Верхняя конечность 35

Плечо 18

Предплечье И

Кисть 6

Туловище 30

Грудная стенка 19

Брюшная стенка 5

Ягодичная область 6

Голова и шея 78

Покровные ткани скальпа (5)

Скуло-орбитальная зона (7)

Нижняя челюсть 10

Полость рта с поражением нижней челюсти 45

Полость рта без поражения нижней челюсти 11

Всего 206

Наибольшую группу больных в нашем наблюдении составили пациенты с местно распространенными опухолями головы и шеи. Этот факт обусловлен анатомическими особенностями данной области, в частности значительным дефицитом местных тканей, которые могут быть использованы для реконструкции дефекта не вызывая выраженного косметического и функционального дефекта.

Наиболее важной характеристикой для онкологических больных, определяющей выбор метода лечения и прогноз пациента, является гистологическое строение опухоли. Во всех случаях гистологический диагноз подтверждался в ГУ РОНЦ им Н.НБлохина при биопсии опухоли или пересмотре готовых гистологических препаратов Определялась степень злокачественности опухоли, для сарком — степень дифференцировки в, для уточнения гистогенеза опухоли в неясных случаях выполнялось иммуногистохимическое исследование.

В зависимости от этого фактора больные распределились следующим образом:

Таблица 2

Гистологические виды опухоли

Опухоли костей Опухоли мягких тканей Эпителиальные опухоли

Хондросаркома 14 Недифференцированная 18 Рак слизистой щеки 18

Остеосаркома 13 ЗФГ 13 Рак дна полости рта 34

Адамантинома 6 Липосаркома 8 Рак кожи 22

ЗФГ 5 Дерматофибросаркома 8 Меланомакожи 10

Хордома 5 Шваннома 4 Рак слизистой губы 3

Гигантоклеточная опухоль 5 Лейомиосаркома 4 Базалиома кожи 2

Параостальная саркома 1 Десмоид 3 Рак подчелюстной железы 1

Фибросаркома 1 Синовиальная саркома 2 Рак клеток решетчатого лабиринта 2

Лимфома кости 1 Рабдомиосаркома 2 Смешанная опухоль 1

Всего 51 Всего 62 Всего 93

Среди злокачественных опухолей костей преобладали остеосаркома и хондросарко-ма кости, реже встречались злокачественная фиброзная гистиоцитома и адамантинома кости. В группе пациентов с саркомами мягких тканей преобладали пациенты с недифференцированными формами (18), злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей (12), липосаркомой (8) и дерматофибросаркомой — (8). В 50% отмечалась первичная опухоль мягких тканей, характеризующаяся распространенным местным характером, соответствуя стадии Т2-ТЗ В остальных 50% случаев операция проводилась по поводу реци-10

дива опухоли. В 12 случаях удаление опухоли сочеталось с резекцией участка магистрального сосудистого пучка с его протезированием.

Среди злокачественных новообразований эпителиальной природы в нашем наблюдении преобладали рак слизистой оболочки дна полости рта 36,9% (34 пациента) и рак слизистой оболочки щеки 19,5% (18 больных) В эти группы объединены пациенты со злокачественными опухолями дна полости рта, корня языка, слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти, слизистой щеки. В большом количестве случаев отмечалось вовлечение нижней челюсти в опухолевый процесс, что требовало ее сегментарной или краевой резекции. Местно распространенный рак кожи составил 23,9%, местно распространенная меланома кожи — 10,8%.

В 69,6% случаев (142 больных) одномоментное реконструктивное вмешательство выполнялось по поводу удаления первичной опухоли Распространенность первичной опухоли соответствовала символу ТЗ-Т4 в 97 наблюдениях (68,3%). В 30,4% (64 больных) операция проводилась по поводу рецидива опухоли.

Степень местной распространенности опухоли определяли с помощью стандартной рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ. При подозрении на вовлечение магистральных сосудов в опухолевый процесс выполняли ангиографию, КТ-ангиографию и УЗ-доплерографию. Для уточнения стадии использовали рентгенографию или КТ органов грудной клетки и сцинтиографию скелета

Всем пациентам хирургическое лечение проводилось как этап комбинированного или комплексного лечения, в зависимости от морфологического диагноза

Таблица 3

Виды предоперационного лечения

Вид опухоли Химиотерапия Лучевая терапия Лучевая + химиотерапия Без лечения

Первичные 142 50 (35,2%) 15(10,6%) 22(15,5%) 55 (38,7%)

Рецидивные 64 20(31,2%) 17(26,7%) 14(21,8%) 13(20,3%)

Комментируя таблицу 3, следует отметить, что 35,2% первичных больных получили от 2 до 6 курсов химиотерапии в предоперационном периоде. Количество курсов определялось в зависимости от клинического ответа опухоли на лечение В эту группу включены все больные с саркомами мягких тканей, низкодифференцированными опухолями костей, распространенным раком кожи 10,6% первичных больных получали различные дозы лучевой терапии и 15,5% получали химиолучевое лечение до операции 55 больным хирургическое лечение с реконструкцией дефекта проводилось без предварительного ле-

чения В эту группу вошли пациенты с высоко дифференцированными опухолями костей, такими как гигантоклеточная опухоль, адамантинома кости, хондросаркома 01-02, остео-саркома нижней челюсти, хордомы крестца, а также распространенные меланомы кожи, дерматофибросаркомы и десмоиды мягких тканей.

64 больных с рецидивными опухолями относятся к группе с исходно неблагоприятным прогнозом. Двадцать из них получали перед операцией от 2 до 4 курсов химиотерапии, 17 — различные курсы лучевой терапии, 14 — химиолучевое лечение. В 13 случаях рецидивные опухоли удалялись без предварительного лечения. Это случаи рецидивов высоко-дифференцированных опухолей — базалиома кожи, дерматофибросаркома и десмоид

В зависимости от гистогенеза и дифференцировки опухоли, выраженности лечебного патоморфоза, радикальности выполненной операции и соматического состояния, больным проводилось адъювантное лечение

Таблица 4

Виды послеоперационного лечения

Вид опухоли Химиотерапия Лучевая терапия Лучевая + химиотерапия Без лечения

Первичные 142 46 (32,4%) 2 (1,4%) 2(1,4%) 92 (64,8%)

Рецидивные 64 22 (34,5%) 1 (1,5%) 5 (7,8%) 36 (56,2%)

В большинстве случаев, после радикального удаления опухоли с реконструкцией дефекта, дополнительного лечения не проводилось. В группе первичных опухолей 64,8%, в группе рецидивных опухолей 56,2% — дополнительного лечения не требовалось. Послеоперационные курсы химиотерапии (от 2 до 4) проведены в 32,4% наблюдений у больных с первичными опухолями и 34,5% при рецидивных опухолях. Эту группу составили в основном пациенты с саркомами мягких тканей. Проведение лучевой терапии потребовалось лишь в 1,4% и 1,5% случаев соответственно Сочетанная химиолучевая терапия потребовалась 2 пациентам в группе первичных опухолей и 5 при рецидивных опухолях.

В каждом конкретном случае выбор метода реконструкции проводился индивидуально, в зависимости от локализации опухоли, распространенности процесса, проведенного ранее лечения, состава и характера планируемого дефекта тканей, соматического состояния пациента.

Всего, для реконструкции дефекта после удаления опухоли у 206 больных, нами было использовано 215 различных лоскутов. Разница обусловлена тем, что в нескольких случаях для реконструкции дефекта использовались сразу два лоскута. Классификация лоскутов по типам и видам представлена в таблице 5 12

Виды и типы лоскутов

Тип лоскута Вид лоскута Переме- Свобод- Всего

щенных ных

Костный 28 Малоберцовая кость - 24 24

Гребень подвздошной кости - 4 4

Мышечный 14 Большая грудная мышца 7 - 7

Широчайшая мышца спины - 2 2

Икроножная мышца 5 - 5

Фасциальный 7 Височная фасция 7 7

Органный 2 Большой сальник - 2 2

Кожно- На кивательной мышце 2 - 2

мышечный 96 Платизма 3 - 3

Пекторальный 18 - 18

Ректоабдоминальный 29 - 29

Торакодорсальный 23 21 44

Кожно- Лопаточный - 7 7

фасциальный 31 Лучевой 8 11 19

Суральный 3 - 3

Лоскут на широкой фасции 2 - 2

бедра

Костно-кожно- Малоберцовая кость

фасциальный 17 с кожной площадкой - 4 4

Гребень подвздошной кости

с кожной площадкой - 12 12

Фрагмент лопатки с кожной

площадкой - 1 1

Костно-кожно- Гребень подвздошной кости

мышечныи 20 с мышцей живота и кожей - И И

Большая грудная мышца с

ребром и кожной площадкой 3 - 3

Трапециевидная мышца

с остью лопатки и кожей б 6

Всего 116 99 215

Выбор метода реконструкции. Наиболее простым и надежным методом реконструкции мы считали использование регионарного перемещенного лоскута. При отсутствии возможности использования перемещенного лоскута или при заведомо неудовлетворительных функциональных и эстетических результатах его использовании, предпочтение отдавалось свободному микрохирургическому лоскуту. Для определения возможности выполнения микрохирургической реконструкции проводилась клиническая оценка реци-пиентной области, пальпаторное определение пульсации артериальных сосудов, наличие вен пригодных для анастомозирования, оценивалось состояние покровных тканей в области предстоящей операции, рубцов от предшествующих операций. Затем, при помощи ультрасонографии с доплерфлоуметрией изучают расположение и состояние сосудов, а

также показатели кровотока в них. Так, показатель скорости кровотока в артерии реципи-ентной области должен быть не менее 0,5 м/сек., что будет обеспечивать хорошую перфузию трансплантата. Кроме того, желательна небольшая разница в скорости кровотока в планируемом реципиентном сосуде и сосудистой ножке будущего трансплантата. В случае разницы более чем на 0,2 м/сек., желательно искать другие варианты донорских и ре-ципиентных сосудов.

Особенности анестезиологического пособия и послеоперационного периода. Всем пациентам с микрохирургическими методами реконструкции дефекта, предоперационная подготовка, ведение анестезии и послеоперационного периода проводилось по единой схеме. Тактика анестезии при проведении реконструктивных операций в следующем На этапе удаления опухоли проводят максимально эффективное обезболивание. Компенсируют крово- и плазмопотери В конце этапа удаления опухоли вводят ингибиторы ки-нинов — контрикал, гордокс. Перед началом пластического этапа стабилизируют все основные показатели: АД на уровне 110-120 мм рт ст., Нв 100 г/л, КЩС при необходимости коррегируют раствором соды. На стабильном кровотоке мобилизуют трансплантат, в конце этого этапа вводят раствор реополиглюкина и трентала Микрохирургический этап сопровождают введением ацелизина в дозе 0,5 в/в. Перед пуском кровотока вновь анализируют состояние свертывающей системы крови, при необходимости вводят фраксипарин или клексан За 30 мин. до снятия сосудистых клипс, начинают введение свежезамороженной плазмы Терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови проводят в течение 5-7 дней после операции. В течение раннего послеоперационного периода проводился активный мониторинг состояния пересаженного лоскута С этой целью у всех больных проводилось клиническая визуальная оценка состояния тканей лоскута (цвет, температура, капиллярная реакция) УЗДГ исследование зоны сосудистых анастомозов. В случаях использования костных трансплантатов, недоступных визуальному осмотру, использовалась радиоизотопная сцинтиография Для получения объективных показателей кровоснабжения поверхностно расположенных лоскутов мы использовали метод инфракрасной оксиметрии. С помощью прибора с игольчатыми и накожными датчиками, определялось насыщение кислородом тканей лоскута в стандартных единицах. Комбинация инструментальных и клинических методов контроля состояния лоскута позволяет эффективно выявлять нарушения кровоснабжения лоскута и вовремя проводить лечебные мероприятия

В зависимости от локализации опухолевого процесса и выбранного нами метода реконструкции больные в нашем наблюдении распределились следующим образом:

Локализация опухоли и метод реконструкции

Локализация опухоли Метод реконструкции Всего

свободные лоскуты перемещенные лоскуты

Нижняя конечность 63

Бедро 1 18 19

Голень 24 5 29

Стопа 12 3 15

Верхняя конечность 35

Плечо 1 17 18

Предплечье 9 2 И

Кисть 1 5 6

Туловище 33

Грудная стенка - 22 22

Брюшная стенка - 5 5

Ягодичная область - б 6

Голова и шея 84

Покровные ткани черепа 5 - 5

Нижняя челюсть 10 - 10

Скуло-орбитальная зона 7 - 7

Дно полости рта - 11 11

Дно полости рта с дефектом нижней челюсти 24 27 51

Всего 99 116 215

Анализируя таблицу 6, мы видим общую закономерность, чем дистальнее расположена опухоль, тем выше частота использования свободного лоскута на микрососудистых анастомозах. При локализации опухоли на туловище, как правило, используются перемещенные регионарные лоскуты При локализации опухоли в проксимальных отделах конечности, также преобладают перемещенные кожно-мышечные лоскуты В 82% при расположении опухоли на голени и в 80% при локализации на стопе, потребовалось использовать свободный лоскут на микрососудистых анастомозах для реконструкции дефекта. Дефекты предплечья, также в 80% случаев замещались с помощью свободных микрохирургических лоскутов. Исключение из данной закономерности составляют случаи реконструкции дефектов кисти. Это обусловлено исключительной возможностью использования лучевого лоскута на реверсированном кровотоке.

Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи

Реконструктивный этап лечения пациентов с опухолями головы и шеи направлен на решение трех основных задач надежное укрытие жизненно важных органов данной области (магистральных сосудов, нервов, ткани головного мозга); устранение косметического дефекта покровных тканей и контуров лица, возникшего после удаления опухоли; восстановление функции органов оперированной области.

В настоящей главе проведен анализ результатов лечения 78 больных с местно распространенными злокачественными опухолями головы и шеи, которым одномоментно с удалением опухоли выполнялся тот или иной вид реконструкции дефекта.

Таблица 7

Локализация и гистологический вариант опухолей головы и шеи

Локализация Опухоль кости Саркома мягких тканей Эпителиальные опухоли

Покровные ткани черепа и лица - - 5

Скуло-орбитальная область, опухоли носовых пазух, лицевого скелета 1 2 4

Нижняя челюсть 10 - -

Полость рта с поражением нижней челюсти - - 45

Полость рта без поражения нижней челюсти - - 11

Всего (78) 11 2 65

Анализируя данные таблицы 7 мы видим явное преобладание злокачественных опухолей эпителиальной природы (83%)

В нашей серии наблюдений, из 45 больных с распространенным опухолевым процессом полости рта с вовлечением нижней челюсти, в 34 случаях (75,5%), потребовалось выполнение сегментарной ее резекции. В 11 случаях была выполнена краевая резекция нижней челюсти.

Из 56 пациентов с распространенными опухолевыми процессами полости рта 41 (73,2%) получали лечение по поводу первичной опухоли. Распространенность процесса у всех больных соответствовала символу ТЗ-Т4. Метастазы в регионарные лимфоузлы присутствовали у 29 первичных больных (51,8%) Всем больным удаление опухоли с тем или иным видом реконструкции дефекта выполнялось как этап комплексного или комбинированного лечения. Из пациентов с первичными опухолями полости рта, в предоперационном периоде 3 больным (7,3%) проводилась химиотерапия, 13 больных

(31,7%) получали лучевую терапию, 21 (51,2%) комбинацию лучевой и химиотерапии, 4 больных (9,7%) оперированы без предварительного лечения

Из 15 больных с рецидивными опухолями у 7 (46,6%) имелись регионарные метастазы. Всем больным с рецидивными опухолями до поступления в РОНЦ проводилась лучевая терапия в дозах от 60 до 70 Гр., 7 из них были ранее оперированы по месту жительства, у 8 - рецидивы развились после химио-лучевого лечения.

Необходимо отметить, что при проведении операции по поводу первичной опухоли в 10 случаях удалось ограничиться краевой резекцией нижней челюсти, в то время, как при удалении рецидивов, краевую резекцию удалось выполнить только в одном случае.

Для реконструкции образовавшихся дефектов у 78 больных было использовано 84 различных тканевых лоскута, 46 свободных и 38 перемещенных (см табл 8) В 5 наблюдениях имело место комбинация свободного и перемещенного лоскутов В 3-х случаях, для реконструкции фрагмента нижней челюсти использована реконструктивная пластина в комбинации с перемещенным кожно-мышечным лоскутом. В 2 наблюдениях, для реконструкции костей основания черепа и лицевого скелета, использованы индивидуальные титановые протезы, изготовленные по стереотоксическим моделям черепа в комбинации со свободным тканевым лоскутом на микрососудистых анастомозах В 2 случаях, для замещения сквозного дефекта костей свода черепа, использованы пластины из метилметакрилата в комбинации со свободными лоскутами.

Таблица 8

Использованный пластический материал при реконструкции в области головы и шеи

Тип лоскута Вид лоскута Свобод- Переме- Синтетический Кол-

ный щенный материал во

1 2 3 4 5 6

Висцеральный Большой сальник 2 - Метилметакрилат 1 2

Кожио- Лучевой 10 - Метилметакрилат 1 10

фасциальный Лопаточный 1 - Титановый протез 1 1

Кожно- Торакодор- 2 - Титановый протез 1 2

мышечныи зальныи 14 14

Пекторальный 2 Реконстр пластина 2 2

Кивательная мышца 3 Реконстр. пластина 1 3

Платизма

3 3

Фасциальный Височный - 7 7

1 2 3 4 5 6

Костный Малоберцовый 6 - 6

Подвздошный 2 - 2

Кожно- Пекторальный

мышечно- с ребром - 3 3

костныи Трапециевидная

мышца с остью

лопатки - 6 б

Подвздошный 18 - 18

Малоберцовый 4 - 4

Лопаточный 1 - 1

Всего 46 38 7 84

Для замещения поверхностных дефектов, локализованных в косметически не значимых областях (волосистая часть головы) оптимальным считаем использование расщепленного кожного трансплантата При обширных дефектах покровных тканей черепа, сопровождающихся резекцией костей свода черепа, считаем целесообразным, использование свободных кожно-фасциальных лоскутов (лучевой, лопаточный) в комбинации с различными синтетическими материалами. Оптимальным лоскутом, позволяющим закрыть практически всю поверхность свода черепа, является лоскут большого сальника.

Наиболее сложную для реконструкции группу, составляют пациенты с распространенными опухолями скуло-орбитальной области Дефекты, образовавшиеся после удаления опухоли этой зоны, как правило комбинированные, сообщаются с полостью носо- и ротоглотки и придаточными пазухами черепа, могут распространяться на кости основания черепа Лечение данной группы пациентов требует участия врачей нескольких специальностей, онколога, нейрохирурга и реконструктивного хирурга. Самым перспективным методом реконструкций дефектов костного скелета является, использование индивидуальных титановых протезов, изготовленных по стереотоксическим моделям черепа. Тканевой лоскут, помимо восстановления кожи скуло-орбитальной зоны, должен надежно замещать внутреннюю выстилку пазух и тампонировать образовавшиеся полости. Чаще всего с этой целью мы использовали лучевой и торакодорсальный лоскуты.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей полости рта, в случаях, когда не требуется выполнение сегментарной резекции нижней челюсти, требует использования фасциальных, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, для реконструкции образовавшегося дефекта. Для замещения дефектов, слизистой оболочки задних отделов

полости рта и ретромолярной области, оптимальным методом считаем использование перемещенного фасциалыюго височного лоскута. При реконструкции несквозных дефектов средних и передних отделов, наиболее надежным методом является использование перемещенных кожно-мышечных лоскутов на кивательной мышце и на подкожной мышце шеи. Для замещения сквозных дефектов щеки, наилучшие функциональные и эстетические результаты получены при использовании свободного дублированного кожно-фасциального лучевого лоскута.

Для замещения комбинированных дефектов слизистой полости рта и сегментарного дефекта нижней челюсти мы использовали несколько вариантов реконструкции Использование реконструктивной пластины в комбинации с перемещенным кожно-мышечным лоскутом считаем оправданным у больных с плохим онкологическим прогнозом заболевания или у соматически отягощенных пациентов Применение перемещенных кожно-мышечно-костных лоскутов (пекторальный лоскут с фрагментом 5-го ребра и трапециевидный лоскут с остыо лопатки) оправдано у пациентов с ограниченными дефектами латеральных отделов нижней челюсти при наличии каких либо противопоказаний для проведения микрохирургической реконструкции.

Применение свободных кожно-мышечно-костных трансплантатов обеспечивает оптимальные функциональные и эстетические результаты у больных с комбинированными дефектами слизистой оболочки полости рта и сегментарным дефектом нижней челюсти За счет костной порции лоскута возможно замещение как ограниченных, так и протяженных дефектов челюсти, кожная порция лоскута позволяет восстановить дефект слизистой оболочки и покровных тканей нижнечелюстной области.

Для восстановления дефектов нижней челюсти, возникших после удаления первичных опухолей, мы использовали свободные костные трансплантаты. При реконструкции ограниченных дефектов нижней челюсти (до 8 см) мы использовали свободный гребень подвздошной кости. Ни в одном случае использования этого трансплантата не потребовалось выполнения остеотомий, для коррекции его формы При замещении протяженных (более 8 см) и субтотальных дефектов нижней челюсти мы использовали малоберцовый трансплантат на микрососудистых анастомозах. Для коррекции формы трансплантата потребовалось выполнение от 1 до 3-х остеотомий Ни в одном наблюдении, выполнение остеотомий не привело к нарушению питания лоскута.

Реконструктивные операции при опухолях верхней конечности

Основной задачей при реконструкции дефекта после удаления опухоли верхней конечности, помимо восполнения анатомического дефицита тканей, является восстановление нарушенной функции.

В наше исследование включены 35 пациентов с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей, локализованных на верхней конечности, которым одномоментно с удалением опухоли выполнен реконструктивный этап операции

Таблица 9

Вид и локализация опухолей верхней конечности

Локализация Опухоль кости Опухоль мягких Эпителиальная Всего

тканей опухоль

Плечо 1 15 2 18

Предплечье 7 3 1 11

Кисть - 3 3 6

Наибольшую группу составили пациенты с саркомами мягких тканей плеча Вовлечение плечевой артерии в опухолевый процесс отмечено лишь в одном случае у пациента с рецидивом липосаркомы мягких тканей плеча Реконструкция дефекта артерии 7см. выполнена сосудистым протезом «Оог-Тех» с замещением дефекта мягких тканей перемещенным торакодорсальным лоскутом

Всего, из 18 больных с распространенными опухолями, локализованными в области плеча, в 17 случаях использованы перемещенные регионарные лоскуты (16 - тора-кодорсальных, 1 - лучевой) и в 1 случае - свободный подвздошный трансплантат на микрососудистых анастомозах при поражении плечевой кости. Использование перемещенного торакодорсального лоскута позволяет надежно заместить практически любые дефекты мягких тканей плеча, причем, при необходимости, возможно выполнение функциональной реконструкции мышц плеча, за счет использования перемещенного лоскута с сохраненным моторным нервом.

Совершенно другая тенденция видна при анализе вариантов реконструкции дефектов после удаления опухолей, локализованных дистальнее локтевого сустава. Из 11 пациентов с опухолями предплечья, только в 2-х случаях удалось выполнить реконструкцию за счет перемещенного лучевого лоскута, в 9 случаях мы были вынуждены использовать свободный лоскут на микрососудистых анастомозах. В 7 случаях реконструкция выполнялась по поводу опухолей костей предплечья, в 3-х - по поводу опухолей мягких тканей предплечья и в 1 - по поводу распространенного рака кожи. Микрохирур-

гические методы реконструкции дефектов костей предплечья выполнялись в 2 случаях по поводу остеосаркомы, в 3 случаях - по поводу массивной гигантоклеточной опухоли, 1 - параостальная саркома, 1 - фибросаркома кости. Протяженность костного дефекта составила от 7 до 13 см В 6 случаях, использовался накостный остеосинтез трансплантата металлическими пластинами, в 1 - аппарат Илизарова.

Необходимость использования свободного кожно-мышечного лоскута после удаления распространенных опухолей мягких тканей предплечья обусловлена анатомическим строением данной области, в частности, дефицитом местных тканей пригодных для реконструкции. Особенностями анатомического строения предплечья объясняется и более часто встречающееся вторичное поражение кости и сосудсто-нервных образований. Из 4 случаев опухолей кожи и мягких тканей предплечья в 3 случаях отмечалось вторичное вовлечение кости в опухолевый процесс, потребовавшее ее краевой резекции.

При локализации злокачественных процессов на кисти, перемещенный лучевой лоскут на дисталыюй сосудистой ножке, является оптимальным методом реконструкции. В нашей серии наблюдений, в 5 случаях из 6, при локализации опухоли на кисти, использован именно этот метод реконструкции.

Реконструктивные операции при опухолях нижней конечности

Планируя объем удаления опухоли и реконструктивный этап при операциях на нижней конечности, основной задачей является сохранение или восстановление опорной функции конечности. Для достижения данной цели необходимо наличие адекватного кровоснабжения и иннервации всех сегментов конечности, наличие опорных костных структур, надежное восполнение покровных тканей опорных частей конечности В данной главе анализируются результаты лечения 63 больных.

Таблица 10

Вид и локализация опухолей нижней конечности

Локализация Опухоли Опухоли мягких Эпителиальные Итого

костей тканей опухоли

Бедро - 19 - 19

Голень 12 8 9 29

Стопа 2 3 10 15

Всю группу пациентов с локализацией опухолевого процесса на бедре, составили больные с распространенными саркомами мягких тканей. Проксимальные отделы бедра являются «излюбленной» локализацией сарком мягких тканей. До 50% злокачественных

образований мягких тканей локализуются именно в этой области. В 12 случаях (63%) больные поступили в клинику с первичной опухолью, 7 больных (37%) - с рецидивными образованиями, после предшествующего лечения по месту жительства Наиболее распространенным гистологическим вариантом опухоли была злокачественная фиброзная гистиоцитома (7), недифференцированная саркома мягких тканей (5), злокачественная шваннома (3), липосаркома (3), рабдомиосаркома (1).

В большинстве случаев имели место низкодифференцированные опухоли (в 3). Все пациенты в зависимости от гистологического вида опухоли и степени ее дифферен-цировки получали от 2-х до 4-х курсов химиотерапии в предоперационном периоде и, в зависимости от степени лечебного патоморфоза, от 2 до 4 курсов химиотерапии в послеоперационном периоде.

В 9 случаях (47,3%) удаление опухоли мягких тканей бедра сопровождалось резекцией фрагмента магистрального сосудистого пучка с одномоментной его реконструкцией сосудистым протезом. Ни в одном случае перевязки бедренной вены мы не отметили выраженных нарушений венозного оттока конечности

Во всех случаях удаления распространенной опухоли мягких тканей бедра требовалось использование лоскута, для замещения дефекта кожи и мышц, надежного укрытия сосудистого пучка. В 18 случаях (95%) с этой целью использовался кожно-мышечный ректоабдоминальный лоскут, перемещенный на нижних эпигастральных сосудах. Данный метод реконструкции обширных дефектов проксимальных отделов бедра, является стандартом в нашей клинике, позволяет надежно укрыть сосудистый пучок, особенно в случаях его протезирования.

В 1 случае, при расположении опухоли в нижней трети бедра мы использовали свободный торакодорсальный лоскут.

Анализируя таблицу 10 мы видим, что в группе больных с локализацией опухолевого процесса на голени, преобладают пациенты с опухолями костей (12 больных). Большую часть составили пациенты с адамантиномой больше берцовой кости (5 больных), причем 2 из них получали лучевую терапию по месту жительства в дозе 40Гр. Злокачественная фиброзная гистиоцитома больше берцовой кости наблюдалась у 3 больных, гигантоклеточная опухоль дистального отдела у 2 больных, остеосаркома - у 1, хондросаркома - у 1 При наличии протяженного диафизарного поражения кости или локализации его в дистальных отделах, при невозможности эндопротезирования, методы реконструкции с использованием васкуляризированных костных аутотрансплантатов, пока, являются оптимальным методом. Во всех случаях реконструкции костей голени васкуляризированными костными трансплантатами (12 больных), для фиксации переса-

женного фрагмента кости, мы использовали аппарат Илизарова Метод позволяет надежно фиксировать трансплантат, дозируя осевую нагрузку на него, позволяет активизировать больных в ранние сроки после операции

В группе пациентов с саркомами мягких тканей голени, которым на этапе комбинированного лечения выполнялись реконструктивные операции, оказались 8 больных, причем, 6 из них (75%) с рецидивными образованиями 2 пациента с первичной липо-саркомой мягких тканей голени, 2-е рецидивом лейомиосаркомы 2-е рецидивом недифференцированной саркомы, 1-е рецидивом ЗФГ мягких тканей, и 1 - с рецидивом дерматофибросаркомы. Всем больным, кроме пациента с дерматофибросаркомой, в плане комбинированного лечения проводились от 2 до 4 курсов химиотерапии перед операцией и от 2 до 4 курсов химиотерапии после операции, в зависимости от степени лечебного патоморфоза

В 1 случае наблюдалось вторичное поражение малоберцовой кости, потребовавшее ее сегментарной резекции В 1 случае отмечено вовлечение заднего большеберцово-го сосудисто-нервоного пучка, сегмент которого был резецирован вместе с опухолью, и затем восстановлен сосудистым и невральным трансплантатами.

Анализируя примененные методы реконструкции дефектов в этой области, мы видим, что в 5 случаях (62,5%) потребовалось использование свободного лоскута на микрососудистых анастомозах. Только в 3-х случаях, при локализации опухоли в проксимальных отделах голени, дефект удалось закрыть с использованием перемещенного икроножного лоскута в комбинации с расщепленным кожным трансплантатом

Довольно большую группу (9 больных) составили пациенты с распространенными злокачественными опухолями эпителиальной природы голени, которым потребовалось выполнение того или иного вида реконструкции дефекта В 8 случаях диагностирован рак кожи, в 1 случае - распространенная меланома кожи В 4 случаях (44,4%), при расположении опухоли в проекции больше берцовой кости, потребовалось выполнение ее краевой резекции в связи с признаками ее вторичного вовлечения. В 7 случаях (77,7%) для реконструкции использован свободный лоскут на микрососудистых анастомозах. Только в 2-х наблюдениях, при локализации опухоли в проксимальном отделе голени, удалось заместить дефект за счет перемещенного мышечного икроножного лоскута в комбинации с расщепленным кожным трансплантатом.

Стопа является, пожалуй, наиболее сложной анатомической областью для реконструкции. Это обусловлено высокими функциональными требованиями к данному сегменту конечности и дефицитом местных тканей в этой области В группу больных с реконструкциями тканей стопы вошли 15 пациентов. Из них 2-е опухолями пяточной кости, 3-е

саркомами мягких тканей стопы и 10 - со злокачественными опухолями эпителиальной природы. В 12 случаях (80%) для реконструкции использован свободный микрохирургический лоскут, в 3 случаях дефект замещен перемещенным регионарным лоскутом.

Выбор оптимального метода реконструкции покровных тканей стопы зависит, в первую очередь, от локализации дефекта Дефекты покровных тканей стопы, расположенные в неопорных зонах, дном которых являются хорошо кровоснабжаемые ткани, могут быть закрыты с помощью простого расщепленного кожного трансплантата. Небольшие по площади дефекты, расположенные на тыле или боковых поверхностях стопы, могут быть закрыты местными тканями. Однако, наличие более распространенных дефектов на неопорных поверхностях стопы, требуют использования свободных микрохирургических лоскутов Оптимальным методом реконструкции обширных дефектов опорной поверхности стопы является использование свободных микрохирургических лоскутов. В нашем исследовании, в случаях, когда имел место тотальный дефект покровных тканей пяточной области (7 больных), для замещения дефекта использовался свободный торакодорсальный лоскут (б случаев). В 1 наблюдении, для реконструкции дефекта занимающего практически весь свод и часть опорной поверхности стопы, использован свободный кожно-фасциальный лопаточный лоскут. Выбор данного метода обусловлен требованием, выдерживать большую статическую и динамическую нагрузки. Мышечная, наиболее толстая часть лоскута, располагается непосредственно в проекции пяточного бугра. Периферическая часть лоскута, состоящая только из кожи и подкожной клетчатки, располагается на боковых поверхностях стопы.

Реконструктивные операции при распространенных опухолях туловища

Местно распространенные злокачественные процессы грудной и брюшной стенки представляют собой довольно обширную и разнообразную группу заболеваний. Поскольку в состав грудной и брюшной стенки входят такие ткани как кожа, подкожная клетчатка, мышечный слой и костные структуры, поражение опухолью одного из слоев, часто является поражением грудной или брюшной стенки в целом. Вследствие довольно тесного прилежания слоев грудной стенки друг к другу, часто, опухолевое поражение одного из слоев, приводит к образованию сквозных, полнослойных дефектов при радикальном удалении опухоли, с обнажением органов средостения, грудной и брюшной полости.

В данной главе проводится анализ результатов лечения 30 пациентов с распространенными опухолями грудной, брюшной стенки и ягодичной области, которым с целью замещения дефекта были выполнены различные виды реконструкций с использованием синтетических материалов и тканевых лоскутов.

Локализация и вид опухоли туловища

Локализация опухоли Опухоли костей Опухоль мягких тканей Эпителиальные опухоли Количество больных

Грудная стенка 12 5 2 19

Брюшная стенка - 5 - 5

Крестцово-ягодичная область 6 _ __ 6

Всего 18 10 2 30

Среди пациентов с распространенными опухолями грудной стенки преобладали больные с костными опухолями (12 случаев). Наиболее распространенным гистологическим вариантом опухоли являлась хондросаркома грудины и ребер - 7 больных, остео-саркома ребер - 4 случая и злокачественная фиброзная гистиоцитома грудины - 1 случай. В 11 случаях (92%) операция выполнялась по поводу первичной опухоли, в 1 случае имелся рецидив остеосаркомы ребер Всем пациентам с остеосаркомой ребер и пациенту с ЗФГ грудины, в предоперационном периоде проводилось от 4 до б курсов химиотерапии У всех пациентов с хондросаркомой грудной стенки, при гистологическом исследовании биопсийного материала отмечена высокодифференцированная опухоль (й2) и им неоадъюваного лечения не проводилось

Среди гистологических вариантов сарком мягких тканей грудной стенки отмечены 2 случая злокачественной фиброзной гистиоцитомы, 1 - лейомиосаркома, 1 - злокачественная шваннома и 1 десмоид мягких тканей Во всех случаях, удаление опухоли мягких тканей грудной стенки, сопровождалось резекцией от 2-х до 4-х ребер Все пациенты поступили в клинику РОНЦ по поводу первичной опухоли. Пациенты с ЗФГ мягких тканей и лейомиосаркомой (03-4) получили неоадыовантно по 4 курса химиотерапии, один из них получил предоперационно курс лучевой терапии 60 Гр Пациентам со злокачественной шванномой и десмоидом грудной стенки (в2) предоперационное лечение не проводилось

В 2 случаях распространенной злокачественной опухоли эпителиальной природы имел место плоскоклеточный рак кожи.

Объем резекции грудной стенки и гистологический вид опухоли

Гистологическая форма Тотальный дефект грудины Субтотальный дефект грудины + резекция более 2-х ребер Резекция 3-х и более ребер Обширное поражение мягких тканей + резекция 2-х ребер Обширное поражение кожи и мягких тканей

Хондросаркома 2 4 1 -

Остеосаркома - - 4 -

ЗФГ кости - 1 - -

ЗФГ мягких тканей - 1 - 1 -

Лейомиосаркома - - - 1 -

Злокачественная шваннома - - - 1 -

Десмоид - - 1 - -

Рак кожи - - - - 2

Итого 19 2 6 б 3 2

В настоящее исследование включены больные, у которых образовавшийся дефект грудной стенки требовал специальных методов реконструкции. По нашему мнению, реконструкция костного каркаса грудной стенки необходима в следующих случаях- Тотальный дефект грудины; субтотальный дефект грудины (более 50% площади), сочетающийся с удалением 2 и более ребер; обширный дефект грудной стенки, образовавшийся после удаления 3 и более ребер

Восстановление каркаса грудной стенки с помощью различных синтетических материалов потребовалось у 8 из 12 больных с опухолями костей, и у 3 из 5 больных с опухолями мягких тканей. Двум больным с тотальным дефектом грудины, реконструкция жесткого каркаса грудной стенки выполнена полипропиленовой сеткой в комбинации с ме-тилметакрилатом по типу «сендвич». Дефект мягких тканей над синтетическим материалом укрыт перемещенным кожно-мышечным регионарным лоскутом.

В 7 случаях, каркасность грудной стенки восстановлена за счет комбинации полипропиленовой сетки (2 случая), или политетрафторэтиленовой пластины Dual Mash «Gor-Тех» (5 случаев) с перемещенным кожно-мышечным лоскутом. В оставшихся 8 случаях, когда выполнялась резекция не более 2 - ребер, жесткий каркас грудной стенки не восстанавливался, дефект тканей восполнялся перемещенным кожно-мышечным лоскутом

Восстановление жесткого каркаса грудной стенки полипропиленовой сеткой в комбинации с метилметакрилатом по типу «сендвич» считаем необходимым при наличии тотального дефекта грудины Реконструкция дефекта мягких тканей и кожи над синтетической пластиной выполняется перемещенным пекторальным или торакодорсальным лоскутом

Таблица 13

Вид реконструкции грудной стенки в зависимости от размера дефекта

Вид реконструкции Тотальный дефект грудины Субтотальный дефект грудины +резекция более 2-х ребер Резекция 3-х и более ребер Обширный дефект мягких тканей + резекция 2-х ребер Обширный дефект кожи и мягких тканей

«сендвич» + лоскут 2 2 - - -

Сетка + лоскут - - 2 - -

«Сог-Тех» + лоскут - - 4 1 -

Два пекто- ральных лоскута 2 "

Один перемещенный лоскут 2 2 2

Всего 19 2 6 6 3 2

При наличии субтотального дефекта (более 50%) грудины с билатеральной резекцией более 2-х и более ребер, также необходимо выполнение реконструкции «сендвич», для создания дополнительной жесткой защиты органов средостения Хорошие функциональные результаты при реконструкции субтотальных дефектов грудины могут быть достигнуты при использовании перемещенных двух, или одного (в зависимости от размеров дефекта) пекторального лоскута или торакодорсального лоскута.

Использование реконструктивной пластины «Gor-Тех» или полипропиленовой сетки, в комбинации с перемещенным мышечным или кожно-мышечным лоскутом, считаем необходимым во всех случаях резекции 3-х и более ребер, особенно, в случаях локализации дефекта по передней и передне-боковой поверхности грудной клетки.

В настоящей главе проводится анализ результатов хирургического лечения 5 пациентов с распространенными опухолями брюшной стенки. Во всех случаях мы имели дело с рецидивами сарком мягких тканей. В 2 случаях имели место рецидивы липосар-

комы, в 1 случае - рецидив дерматофибросаркомы, 1 - рецидив ЗФГ мягких тканей, и в 1 - рецидив лейомиосаркомы.

В 3 случаях удаление рецидивной опухоли передней брюшной стенки сопровождалось резекцией подлежащих костных структур В 1 случае, при рецидиве липосарко-мы, выполнена частичная резекция 8-9 ребер, в другом случае, при рецидиве ЗФГ мягких тканей, потребовалось выполнение краевой резекции крыла подвздошной кости, при рецидиве дерматофибросаркомы выполнена краевая резекция лонной кости. В 1 случае, при удалении рецидива лейомиосаркомы мягких тканей, выполнена резекция участка наружной подвздошной артерии и вены с протезированием сосудистым протезом «вог-Тех» протяженностью 7 см.

Во всех случаях в нашем наблюдении, удаление рецидивной опухоли передней брюшной стенки, требовало использование перемещенного кожно-мышечного регионарного лоскута

При локализации дефекта в верхних отделах брюшной стенки (эпигастральная область) мы использовали перемещенный торакодорсальный лоскут. При локализации дефекта в нижних отделах брюшной стенки (подвздошная, гипогастральная области) использовался ректоабдоминальный лоскут, либо лоскут на основе мышцы напрягающей широкую фасцию бедра Выбор лоскута был обусловлен в первую очередь его дугой ротации и тканевым составом

В 3-х случаях, для замещения дефекта апоневроза брюшной стенки, использовалась полипропиленовая сетка.

Таблица 14

Гистологический вариант опухоли и вид реконструкции брюшной стенки

Гистология опухоли Локализация опухоли Вид лоскута Сетка Протезирование магистральных сосудов Резекция кости

ЗФГ мягких тканей Подвздошная область ТРАМ - - Крыло подвздошной кости

Лейомио-саркома Подвздошная область ТРАМ - Наружная подвздошная артерия -

Дермато- фибросар- кома Гипогастральная область ТИЬ + Краевая резекция лонной кости

Липосар-кома Эпигастральная область ТОЬ + - 8-9 ребра

Липосар-кома Эпигастральная область тиь + - -

Отдельного анализа, на наш взгляд, требует группа пациентов с распространенными опухолями крестцово-ягодичной области. Данная область представляет определенные трудности для реконструкции в связи с низкой сосудисто-нервной трофикой тканей, малой мобильностью кожи и мышц в этой области. Кроме того, сама по себе резекция крестца приводит к образованию достаточно большой полости, которая является причиной длительной ликвореи и часто является причиной длительного заживления операционной раны. Оптимальным методом реконструкции дефекта в подобном случае, считаем использование перемещенного лоскута большого сальника или ректоабдоми-нального лоскута.

В наше исследование включено 6 пациентов с различными опухолями крестца, у которых удаление опухоли сопровождалось реконструкцией дефекта перемещенным ректоабдоминальным лоскутом. В 4 случаях операция выполнялась по поводу хордомы крестца, в

1 - хондросаркомы, в 1 случае - по поводу рецидива эпиндимомы крестца В 5 случаях уровень поражения крестца начинался с Б2, в одном случае - с 81 Один пациент с хор-домой, ранее, по месту жительства, получил курс лучевой терапии СОД 70Гр Пациент с рецидивом эпиндимомы, также, ранее получал курс лучевой терапии 70Гр на область крестца. Одному пациенту с хондросаркомой в предоперационном периоде проведено 2 курса химиотерапии. В 3-х наблюдениях отмечалось распространение опухоли на одно из крестцово-подвздошных сочленений, что требовало выполнения его блоковой резекции. Для стабилизации тазового кольца в этих случаях использовались металлоцемент-ные конструкции. Во всех случаях мы использовали перемещенный ректоабдоминаль-ный лоскут, что в 100% случаев позволило избежать развития осложнений.

Оценка результатов лечения больных с распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей

Многочисленные мультицентровые исследования доказали, что результаты общей и безрецидивной выживаемости больных с опухолями костей, кожи и мягких тканей зависят только от радикальности выполненной операции (состояния краев резекции), степени дифференцировки опухоли (в) и эффективности проводимой комбинированной терапии, и не зависят от проведения реконструктивного этапа операции данным пациентам (У/.И Еплекпщ, 1983; Р. ЕИЬег е1 а1, 1984). Учитывая многообразие гистологических вариантов опухолей и локализаций, анализируемых в данном исследовании, мы не ставили себе задачи оценить отдаленные онкологические результаты лечения пациентов.

Все больные проходили комбинированное или комплексное лечение в клинике РОНЦ в зависимости от гистологического варианта опухоли в соответствии с имеющимися лечебными протоколами В послеоперационном периоде больным проводилось комбинированное лечение в положенные сроки вне зависимости от метода реконструкции дефекта.

В задачи настоящего исследования входит оценка непосредственных функциональных и эстетических результатов, полученных при лечении больных с использованием различных методов реконструкции дефекта. С этой целью мы анализировали характер и частоту общих хирургических осложнений, связанных с тем или иным методом реконструкции, жизнеспособность использованного пластического материала, функциональное состояние оперированной зоны и полученный эстетический результат.

Оценка общих хирургических осложнений

Выполнение реконструктивного этапа операции у больных с распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей, безусловно, связано с увеличением времени и травматичности хирургического вмешательства. Зачастую, время выделения лоскута, формирования микрососудистых анастомозов, остеосинтез костного фрагмента лоскута, значительно превышает время удаления опухоли. Кроме того, взятие трансплантата является дополнительной хирургической травмой для пациента, связанной с дополнительной кровопотерей. Однако, совершенствование современных методов анестезиологического пособия, хорошая техническая отработка методов формирования лоскута, возможность, в ряде случаев, одновременной работы двух бригад хирургов, позволяет нивелировать эти недостатки. Анализируя общие хирургические осложнения при выполнении одномоментных реконструктивных операций, мы оценивали объем кровопотери и необходимость проведения гемотрансфузий Надо отметить, что основной объем кровопотери приходится на этап удаления опухоли. Ни в одном случае в нашем исследовании, кровопотеря во время выкраивания свободного трансплантата или перемещенного лоскута, не превысила 200 мл

Имеющиеся осложнения, мы разделили на инфекционные (пневмония, медиасте-нит, остеомиелит, абсцесс) и соматические (ОНМК, инфаркт миокарда, инсульт, перфо-ративная язва).

Инфекционные осложнения

Характер осложнения Локализация опухоли Кол-во

верхняя конечность нижняя конечность голова-шея грудная стенка брюшная стенка крестцово-ягодичная область

Пневмония 1 2 4 6 1 - 14

Медиастенит - - - 1 - - 1

Нагноение раны 2 2 6 1 - - 11

Остеомиелит - - 2 - - - 2

Свищ - - 8 - - - 8

Наиболее частым осложнением являлось развитие пневмонии (14), причем, чаще это осложнение наблюдалось в группе пациентов с опухолями грудной стенки. Этот факт вполне закономерен, так как подобные операции, как правило, сопровождались пневмотораксом или атипичной резекцией ткани легкого.

Нагноение послеоперационной раны отмечено в 11 случаях Во всех случаях проводилось консервативное лечение, заключающееся в адекватном дренировании раны и назначении антибиотиков с учетом чувствительности.

Формирование слюнного свища отмечалось в 8 случаях. Ни в одном из них не потребовалось проведения хирургического лечения. Все они закрылись самостоятельно в сроки до 4-х недель

Таблица 16

Соматические осложнения

Характер Локализация опухоли Кол-

осложнения верхняя конечность нижняя конечность голова-шея грудная стенка брюшная стенка крестцово-ягодичная область во

ОНМК 1 1

ОССН - 2 2 2 - - 6

Инфаркт миокарда - - 1 1 - - 3

Тромбофлебит - 3 1 - - - 4

Гематома - - 1 1 1 1 4

Прободная язва - 1 1 - - - 2

Лимфостаз - 7 - - - - 7

Острая сердечно-сосудистая недостаточность отмечена у 6 больных. Все больные были старше 50 лет и имели сердечно-сосудистую недостаточность в анамнезе. Развитие лимфостаза отмечено у 7 больных, после удаления опухоли нижней конечности с реконструкцией дефекта перемещенным ректоабдоминальным лоскутом и пластикой бедренной артерии. Коррекция лимфатического отека проводилась консервативно, путем эластичного бинтования конечности и лимфодренирующего массажа.

Прободная язва 12-перстной кишки послужила поводом к экстренной операции у 2-х пациентов. Смерть больного от острого нарушения мозгового кровообращения отмечалась в 1 случае на 4 сутки после операции

Выживаемость использованного пластического материала

Важной характеристикой эффективности реконструктивной операции является жизнеспособность использованного пластического материала.

Подавляющее число некрозов свободных лоскутов в нашем исследовании вызвано техническими погрешностями наложения анастомозов, либо ошибками послеоперационного ведения и относятся к начальному периоду освоения метода. При использовании для реконструкции дефекта перемещенного лоскута с фиксированной сосудистой ножкой, также возможны некротические осложнения связанные со сдавлением или перекрутом сосудов лоскута при проведении его к месту дефекта Результаты жизнеспособности использованного пластического материала представлены в таблице:

Таблица 17

Выживаемость пластического материала

Вид реконструкции Тромбоз Полный Краевой

сосудов некроз некроз

лоскута лоскута лоскута

Свободный лоскут 99(100%) 11 (11,1%) 9 (9,0%) 10 (10,1%)

Перемещенный лоскут 16 (100%) 2(1,75%) 2(1,75%) 16(14,%)

Итого 215 (100%) 13 (6,1%) И (5,1%) 26 (12,2%)

Тромбоз сосудов свободного лоскута отмечался в 11 случаях. Для раннего выявления нарушений кровообращения в лоскуте мы использовали тактику активного мониторинга, с использованием клинического и инструментального методов контроля Использование данной тактики позволило выявить нарушения кровоснабжения в лоскуте в ранние сроки (до 24 ч) у 5 больных Больные экстренно оперированы в объеме ревизии сосудистых анастомозов В 1 случае выявлен тромбоз артериального анастомоза, в 432

тромбирован венозный анастомоз После резекции тромбированных участков сосудистой ножки, проводилась ревизия донорских и реципиетных сосудов, промывание сосудов лоскута раствором гепарина до получения кровотока по вене лоскута. В 2 наблюдениях, после удаления тромбов, были наложены повторные сосудистые анастомозы, в результате чего удалось добиться полного приживления лоскута. В 3-х случаях лоскут пришлось удалить в связи с отсутствием кровотока в нем Таким образом, из 11 случаев тромбоза сосудистой ножки лоскута, удаление лоскута выполнено в 9 случаях, в 2-х случаях после наложения повторных анастомозов удалось добиться приживления трансплантата. Необходимо отметить, что несколько чаще тотальный некроз свободного лоскута отмечался у больных, получавших перед операцией лучевую терапию (12,5%), чем у необлученных пациентов (7,5%). Этот факт обусловлен повреждающим воздействием облучения на сосудистую стенку. Единственной профилактикой данного осложнения мы считаем наложение микрососудистых анастомозов вне зоны облучения.

Тромбоз сосудов ножки и некроз перемещенного лоскута отмечался в 2-х случаях при использовании кожно-мышечного ректоабдоминалыюго лоскута для восстановления тканей бедра. Оба осложнения обусловлены излишним натяжением сосудистой ножки лоскута, при проведении его к месту дефекта. При сравнении частоты краевых некрозов лоскута уже не наблюдается столь значимого отличия в этих группах.

Сроки заживления операционной раны и консолидации трансплантата зависели от вида и состава трансплантата и локализации дефекта. В среднем, срок заживления операционной раны (время от момента операции до полного снятия швов, при отсутствии деэпителизированных участков) составил 2-3 недели у больных с неосложненным послеоперационным течением Такое неосложненное послеоперационное течение отмечено у 165 больных, что составило 81,7%. В случаях, когда отмечался краевой некроз лоскута (26 больных, 12,8%), время заживления раны составило от 3-х недель при локализации дефекта на лице, до 5 недель при локализации дефекта на стопе. В случае полного некроза лоскута (11 больных, 5,5%) срок заживления раны зависел от сложившейся конкретной ситуации 1 больной умер на 4 сутки от инсульта и присоединившегося менингита. В 3-х случаях больным выполнена повторная срочная операция - удаление трансплантата с замещением дефекта регионарным перемещенным лоскутом. Срок заживления раны в этих случаях составил 3 недели. В одном случае больной выполнена операция - ампутация голени. В одном случае, при использовании комбинированной пластики двумя лоскутами, при некрозе свободного костного трансплантата выполнено его удаление, что не повлияло на общие сроки заживления раны 3 недели У 1-го пациента, при полном некрозе свободного лоскута, после его удаления, удалось выполнить пластику

дефекта местными тканями, что значительно ухудшило эстетические результаты Срок заживления раны 3 недели. В оставшихся 4 случаях, после удаления некротизированного лоскута, рана заживала вторичным натяжением Срок заживления составил 6-8 недель при наличии неудовлетворительных косметических и функциональных результатах

Сроки консолидации трансплантатов, имеющих костный фрагмент, зависели от локализации костного дефекта и составили в среднем 12 недель при реконструкции дефектов нижней челюсти, от 16 до 25 недель при реконструкции костей голени, от 9 до 16 недель при реконструкции костей предплечья, 16 недель - при реконструкции пяточной кости Нагрузочный перелом малоберцового трансплантата отмечен только в 1 случае, при реконструкции больше берцовой кости Проводилось консервативное лечение, наложение гипсовой лонгеты, срок сращения 32 недели.

Оценка функциональных и эстетических результатов

Конечной целью выполнения реконструктивного этапа операции является не только надежное замещение образовавшегося дефекта, но и, в конечном счете, скорейшее достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больного Анализ полученных функциональных результатов, при лечении больных с опухолями конечностей проводился по шкале MSTS усовершенствованной Enneking в 1994 г. В связи с отсутствием подобной шкалы для оценки результатов лечения при других локализациях, основываясь на принципах заложенных в уже существующих системах MSTS, TESS, протоколах EORTC Quality of life study Group, шкале Kamovsky и ECOG, мы разработали собственную универсальную функционально-эстетическую систему оценки полученных результатов реконструктивных операций при опухолях головы - шеи и туловища

Система включает в себя общие критерии. Интенсивность болевых ощущений в покое и возникающих при определенных движениях, различные варианты купирования болевого синдрома; зависимость профессиональной пригодности и трудоспособности пациента от функциональных возможностей оперированной области; эмоциональная оценка пациента функциональных и косметических результатов операции Оценка общих критериев производится по таблицам MSTS и используется нами не только для анализа результатов операций на конечностях, но и при операциях в области головы и шеи и туловища

Оценка интенсивности болевых ощущений

Баллы Болевые ощущения Обезболивание

5 Нет Не требуется

4 Периодически возникают умеренные боли Периодически не наркотические анальгетики

3 Умеренные боли без потери трудоспособности Ненаркотические анальгетики

2 Периодически возникают сильные боли Периодически наркотические анальгетики

1 Выраженные боли с потерей трудоспособности Частый прием наркотических анальгетиков

0 Значительная выраженность болевого синдрома Постоянная наркотизация

Таблица 19 Оценка профессиональной пригодности

Баллы Профессиональная пригодность Трудоспособность

5 Без ограничений Полная

4 Сниженная Полная

3 Незначительно ограниченная Незначительное ограничение трудоспособности

2 Промежуточная Трудоспособность ограничена

1 Значительно ограничена Минимальная трудоспособность

0 Профнепригодность Полная нетрудоспособность

Оценка эмоционального восприятия операции

Баллы Восприятие результатов операции Эмоциональное отношение к операции

5 Отличное Посоветует другим

4 Хорошее Согласился бы на повторное вмешательство

3 Удовлетворительное Согласился бы на повторное вмешательство

2 Относительно удовлетворительное Согласился бы на повторное вмешательство

1 Неудовлетворительное Неохотно согласился бы на повторное вмешательство

0 Отрицательное Не согласился бы на повторное вмешательство

Далее, для каждой анатомической области, используются специфические функциональные и косметические критерии оценки. Для анализа результатов операций на конечностях мы использовали неизмененные таблицы МБТБ

Специфические критерии оценки для нижней конечности характеризуют целый ряд параметров - необходимость использования дополнительных средств опоры (костыли, трость), деформацию конечности и нарушение походки, тип ограничения передвижения.

Таблица 21

Оценка опороспособности нижней конечности

Баллы Дополнительные средства опоры Частота применения

5 Не используются Никогда

4 Фиксирующая повязка, ортез Редко

3 Фиксирующая повязка, ортез Часто, постоянно

2 Трость, костыль Редко

1 Трость, костыль Часто, постоянно

0 Два костыля Постоянно

Оценка ограничения передвижения

Баллы Ограничения передвижения Тип ограничения

5 Без ограничений Как до операции

4 Незначительно ограниченная Немного меньше чем до операции

3 Ограниченная Значительно меньше чем до операции

2 Промежуточная Ограниченные передвижения по улице

1 Значительно ограниченная Передвигается только в помещении

0 Полностью ограниченная Передвигается только с посторонней помощью или в кресле-каталке

Таблица 23

Оценка деформации конечности и нарушения походки

Баллы Деформация конечности Нарушение походки

5 Отсутствует Нет изменений

4 Не выражена Прихрамывание

3 Незначительные косметические нарушения Умеренная хромота

2 Промежуточная Хромота

1 Значительные косметические нарушения, вынужден носить специальную обувь или фиксирующие устройства Выраженная хромота

0 Выраженная деформация Не пользуется конечностью

Функциональные требования к результатам реконструктивных операций на верхней конечности значительно выше, так как необходимо восстановление более тонких моторных функций. Оценивалось ограничение движений в конечности, сила и нарушение тонких моторных функций.

Таблица 24

Оценка ограничений движения верхней конечности

Баллы Ограничение движений Отведение в град.

5 Нет ограничений На 180 град.

4 Несколько ограниченное На 180 град.

3 Не выше уровня плеча (нет пронации) На 90 град

2 Промежуточное На 30 град.

1 Не выше уровня пояса До 30 град

0 Отведение отсутствует 0 град.

Таблица 25

Оценка нарушений тонких моторных функций

Баллы Ограничение движений Функция кисти

5 Нет ограничений Нормальная ловкость и чувствительность

4 Незначительное ограничение Незначительные нарушения функции (не может писать)

3 Утрата «тонких» движений Значительное снижение функции (не может застегнуть пуговицу)

2 Промежуточное Выраженное снижение функции (не может удержать ложку)

1 Резкое ограничение Отсутствует возможность захвата (щипок)

0 Нет движений Отсутствие функции

Оценка силы верхней конечности

Баллы Функция подъема Сила конечности

5 Нет ограничений Одинаковая в обеих руках

4 Незначительно снижена Несколько меньше чем в здоровой

3 Ограниченная Значительно ниже чем в здоровой

2 Промежуточная Может преодолеть только силу тяжести

1 Только с помощью Не может преодолеть силу тяжести

0 Не может даже с помощью Отсутствует

Безусловно, наиболее значимой в функциональном и эстетическом отношении является область головы и шеи. Для оценки результатов операций в этой области мы разработали собственные таблицы. Прежде всего учитывалась способность принимать любую пищу (жевание, глотание), степень нарушения артикуляции и речи, уровень адаптации в обществе, необходимость ношения эндо- и экзопротезов, маскирующих повязок

Таблица 27

Оценка функциональных результатов при реконструкциях нижней челюсти

Баллы Ограничение открывания рта Характер принимаемой пищи

5 Нет Любая (способен жевать)

4 Незначительно ограничено Любая (способность жевать снижена)

3 Ограничено до размера ложки Измельченная, мягкая (способность жевать резко снижена)

2 Ограничено меньше размеров ложки. Полностью может смыкать губы Измельченная, кашеобразная (не способен жевать)

1 Резко ограничено, нет полного смыкания губ Жидкая, частичное подтекание жидкости

0 Резко ограничено Питание через зонд

Оценка эстетических результатов операций в области головы

Баллы Выраженность косметического дефекта Социальная активность

5 Практически отсутствует Полная, как до болезни

4 Выражено незначительно Не снижена, испытывает неудобство при общении с незнакомыми людьми

3 Заметный дефект, рубец, асимметрия лица, возможно полностью скрыть одеждой Несколько снижена, дефект маскируется прической, очками, одеждой, ограничивает общение

2 Заметный дефект, асимметрия, невозможно скрыть одеждой Маскируется повязкой Снижена, на улице и дома ношение маскирующей повязки, избегает общения с незнакомыми

1 Значительный дефект, асимметрия, невозможно полностью скрыть повязкой Нарушена, постоянно ношение маскирующей повязки, старается не выходить из дома

0 Выраженный дефект, асимметрия лица не скрываемая повязкой Резко нарушена, избегает контактов, на улицу не выходит

При анализе специфических критериев после операций на туловище мы оценивали наличие или отсутствие дыхательной недостаточности (степень выраженности отдышки в покое и при нагрузке), сохранение каркасности грудной и брюшной стенок, па-родоксальное дыхание, наличие грыжи (необходимость ношения наружного бандажа)

Оценка функциональных результатов после реконструкций дефектов туловища

Баллы Каркасная функция Функциональные нарушения

5 Не нарушена Отсутствуют

4 Не нарушена Незначительная дыхательная недостаточность при физ. Нагрузке, незначительная слабость брюшной стенки

3 Некоторое пролабирование грудной или брюшной стенки при дыхании Дыхательная недостаточность 1 ст, слабость брюшной стенки, ношение бандажа при физ. Нагрузке

2 Значительное пролабирование грудной или брюшной стенки Дыхательная недостаточность 2 ст, грыжа брюшной стенки, ношение бандажа периодически

1 Значительное пролабирование грудной или брюшной стенки Дыхательная недостаточность 3 ст., грыжа брюшной стенки, постоянное ношение бандажа

0 Отсутствие экскурсии грудной клетки, обширная грыжа брюшной стенки Дыхательная недостаточность 4 ст., необходима вспомогательная вентиляция, эвен-трация органов брюшной полости

Каждый фактор оценивается по пятибалльной шкале, причем каждому баллу соответствуют определенные признаки. Для получения окончательного результата необходимо подсчитать соотношение максимально возможного числа баллов, к набранному, в данном конкретном случае. Итоговая оценка «отлично» соответствует 80-100%, «хорошо» -60-80%, «удовлетворительно» - 40-60%, «неудовлетворительно» - до 40% Проводя оценку полученных результатов по разработанной шкале мы получили следующие данные:

Таблица 30

Оценка результатов операций на нижней конечности

Локализация «Отлично» «Хорошо» «Удовлетворительно» «Неудовлетворительно»

Бедро 19 7 (36,8%) 11(57,9%) 1 (5,2%) -

Голень 29 И (37,9%) 16 (55,2%) 2 (6,9%) -

Стопа 15 4 (26,6%) 8 (53,3%) 2(13,3%) 1 (6,65%)

Итого 63 34,9% 55,5% 7,9% 1,5%

Оценка результатов операций на верхней конечности

Локализация «Отлично» «Хорошо» «Удовлетворительно» «Неудовлетворительно»

Плечо 18 12 (66,6%) 5 (27,8%) 1 (5,6%) -

Предплечье 11 4 (36,5%) 6 54,5%) 1 (9%) -

Кисть б 4 (26,6%) 1 (53,3%) 1 (13,3%)

Итого 35 57,1% 34,3% 8,6%

Таблица 32

Оценка результатов операций при опухолях головы и шеи

Локализация «Отлично» «Хорошо» «Удовлетворительно» «Неудовлетворительно»

Покровные ткани свода черепа 5 4 (80,%) - - 1 умер

Скулоорбитальная зона 7 3 (42,8%) 2 (28,6%) 2 (28,6%) -

Нижняя челюсть 10 4 (40,%) 5 (50,%) 1 (10,%) -

Полость рта с вовлечением нижней челюсти 45 16 (35,6%) 20 (44,4%) 9 (20%)

Полость рта без вовлечения нижней челюсти 11 5 (45,5%) 6 (54,5%)

Итого 78 32(41%) 33 (42,3%) 12 (15,3%) 1 умер

Таблица 33

Оценка результатов операций при опухолях туловища

Локализация «Отлично» «Хорошо» «Удовлетворительно» «Неудовлетворительно»

Грудная стенка 19 7 (36,8%) 10(52,6%) 2 (10,6%) -

Брюшная стенка 5 - 5 (100%) - -

Крестцово-ягодичиая область 6 - 6 (100%) - -

Итого 30 7 (23,3%) 21 (70%) 2 (6,7%) -

В заключение следует сказать, что методы реконструктивной хирургии и, в частности методы микрохирургической аутотрансплантации тканей, являются важной составляющей современного противоопухолевого лечения. Метод позволяет оказывать эффективную помощь больным, которым ранее было отказано в лечении в связи с местной распространенностью процесса Надежная пластика дефекта с низкой частотой осложнений, сокращает время лечения, не влияет на время проведения специальной противоопухолевой терапии, позволяет добиться высоких функциональных и эстетических результатов более чем в 85% при любой локализации опухоли.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение одномоментных реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей, характеризуется низким количеством осложнений, высоким процентом выживаемости пластического материала (94,5%), не препятствует проведению специальных методов комбинированного лечения.

2. Выполнение одномоментных микрохирургических реконструктивных операций возможно больным, после проведенного ранее комплексного лечения, в том числе, после проведения лучевой терапии, хотя частота тромботических осложнений в данной группе несколько выше (12,5%) по сравнению с контрольной группой (7,5%)

3. Оптимальным методом реконструкции комбинированных дефектов нижней челюсти является использование васкуляризированных костных трансплантатов с возможностью моделирования их по форме и включения в их состав кожной и мышечной порции.

4. Оптимальные результаты при реконструкции комбинированных дефектов скуло-орбитальной зоны, получены при использовании свободных микрохирургических лоскутов, как в самостоятельном виде, так и в комбинации с индивидуальными титановыми протезами костей черепа.

5. Стандартным методом замещения распространенных дефектов кожи и мягких тканей плеча, позволяющим восстановить не только объем, но и двигательную функцию в плечевом и локтевом суставах, является использование перемещенного торакодорсального лоскута с сохранением его моторного нерва.

6. Стандартным методом реконструкции дефектов кожи и мягких тканей бедра, позволяющим значительно снизить процент послеоперационных осложнений (до 11%), является использование перемещенного ректоабдоминального лоскута

7 Надежным методом замещения протяженных дефектов костей голени и предплечья, в случаях, когда эндопротезирование затруднительно, является использование васкуляризированных костных трансплантатов с фиксацией аппаратом Или-зарова.

8 Использование перемещенных кожно-мышечных регионарных лоскутов в комбинации с синтетическими композитными материалами позволяет, позволяет выполнять радикальные операции и надежно замещать обширные комбинированные дефекты грудной и брюшной стенки, значительно улучшая функциональные и эстетические результаты лечения

9 Использование перемещенного кожно-мышечного ректо-абдоминального лоскута при реконструкции обширных дефектов крестцово-ягодичной области, позволяет надежно заместить дефект тканей, значительно снизить количество послеоперационных осложнений (до 16,5%), особенно в случаях использования металлоос-теоеинтеза

10. Активная тактика послеоперационного мониторинга лоскута позволяет выявить нарушения кровообращения в пересаженных тканях в ранние сроки (до 24 часов) и своевременно выполнить ревизию анастомозов, что в свою очередь в 40% случаев позволяет сохранить лоскут.

11. Выполнение одномоментных реконструктивных операций, является неотъемлемой частью комплексного лечения больных злокачественными опухолями, расширяет показания к выполнению сохранных операций, позволяет добиться «отличных» и «хороших» функциональных и эстетических результатов более чем в 85% случаев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показания для проведения одномоментных реконструктивных операций больным с местно распространенными злокачественными опухолями костей, кожи и мягких тканей должны определяться при комплексной оценке прогноза основного заболевания, соматического состояния больного и его социального статуса, проведенного ранее противоопухолевого лечения, функциональной и эстетической значимости области операции. Лечение данной категории больных должно проводиться в крупных специализированных центрах, оборудованных техникой для выполнения реконструктивных операций, в частности микрохирургических реконструкций.

Наиболее технически простым и надежным методом замещения дефекта является использование перемещенного регионарного лоскута. В случаях, когда выполнение дан-

ного метода реконструкции невозможно, либо обеспечивает заведомо плохие функциональные и эстетические результаты, следует применять более сложные микрохирургические методы

Наиболее часто, до 50% случаев, показания для применения микрохирургических методов реконструкции возникает при опухолях головы и шеи. Это обусловлено высокой эстетической и функциональной значимостью данной области и относительным дефицитом местных тканей, которые могут быть использованы для реконструкции без видимого ущерба.

Замещение обширных, комбинированных дефектов туловища, наоборот, возможно при использовании только регионарных перемещенных лоскутов, в ряде случаев, в комбинации с синтетическими материалами. Для выбора оптимального метода замещения дефекта в каждом конкретном случае, безусловно, хирург должен владеть всем арсеналом реконструктивных методик.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реконструкция магистральных артерий конечностей при опухолях опорно-двигательного аппарата. I съезд онкологов стран СНГ, материалы съезда, ч II, 3-6 декабря 1996 г, с. 415-416 (Соавторы. Н.Н.Трапезников, МД Алиев, Б.И.Долгушин)

2. Реконструкция магистральных артерий конечностей при опухолях опорно-двигательного аппарата. Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, Москва, Россия, Март 19-21, 1997. (Соавторы- Н Н.Трапезников, М.Д.Алиев, Б.И.Долгушин)

3. Using of vascular grafts in limb salvage surgery for Musculoskeletal Tumors. Austna, Viena, 28/06/97.Материалы конгресса. (M.D Ahev, B.I.Dolgushm)

4. Treatment of musculoskeletal tumors involving mam neurovascular bundles. 4-th Combined meeting, May 6-10, 1998, Washington - USA, p. 20. Материалы конференции. (N N.Trapeznikov, M.D.Ahev, Y.Egorov)

5 «Микрохирургическая аутотрасплантация тканей при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата». Тезисы II съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 23-26 мая 2000 г, абст 817. (Соавторы: Н.Н.Трапезников, М.Д.Алиев, В В.Тепляков)

6 «Наш опыт микрохирургической аутотрансплантации при сохранных операциях у больных с опухолями костей». Материалы V Всероссийского съезда онкологов

«Высокие технологии в онкологии», Казань, октябрь 2000 г, т. 3, с. 394-395 (Соавторы: Н.Н.Трапезников, М.Д Алиев, В В Тепляков, Э.Р.Мусаев)

7. «Возможности сохранения и восстановления нижней челюсти при злокачественных опухолях полости рта и нижней челюсти». Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии», Казань, октябрь 2000 г., т. 3, с. 374-375. (Соавторы: Е.Г.Матякин, М.А.Кропотов, М Д Алиев)

8. Опыт применения методов микрохирургической аутотрансплантации тканей при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата «Вестник ОНЦ», №3, 2000 г., с 27-30. (Соавторы: Н Н.Трапезников, М.Д Алиев, Б.И Долгушин)

9 Пластическая реконструктивная микрохирургия при опухолях костей и мягких тканей. Материалы II конгресса онкологов закавказских государств, 17-19 мая, 2001 г., Баку, с. 160. (Соавторы: Н.Н.Трапезников, М Д Алиев)

10 Наш опыт микрохирургической пластической хирургии при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Сб. научн. трудов «Новое в онкологии», вып 5, Воронеж, 2001 г., с. 318-325. (Соавторы: Н.Н.Трапезников, М.Д.Алиев, В.В Тепляков)

11. Our Experience of Using Revascularised Flaps in Oncology «SARCOMA» a multi-discip-lmary journal, Abs. EMSOS Congress and Symposium of the Nurse Group, 2224 May 2002, Leiden, The Netherlands, p. 21. (M.D.Aliev, MA.Kropotov, E.G Matiakin)

12. Our experience of using revascularised flaps in oncology. International Journal of Cancer, 18th UICC International Cancer Congress, 30 June - 5 July 2002, Oslo, Norway, Abs. Book, p.280. (M.D.Aliev, M A Kropotov, E G.Matiakin)

13. Methods of microvascular reconstructive surgery in treatment of local advanced bone and soft tissue tumours. 16th Annual Meeting of the European Musculoskeletal Oncology Society, 7-9 May, Budapest, Hungary, 2003 A-070, p. 100. (M.D.Aliev, M.A Kropotov)

14. Microvascular free flaps reconstruction in limb salvage surgery of bone and soft tumors. 12th International Symposium on Limb Salvage, September 15th-17th, 2003, Rio de Janeiro, Brazil. PO 1030 (Et al.. M D.Aliev, Y.Egorov)

15 Лечение местно-распространенных опухолей грудной стенки. Два случая из практики (Case Report) Вестник РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН, №2 (доп.1), 2003 г, с. 93-96 (Соавторы: М.И Давыдов, И.С.Стилиди, Б.Е Полоцкий)

16. Surgical techniques in extremity and axial malignant tumors of bone and soft tissue. The 30th Meeting of the Scandinavian Sarcoma Group 25 Years Jubilee, St. Petersburg, May 4-7, 2004, p 11. (M D.Aliev, V.Sokolovskiy, E Musaev)

17. Возможности реконструктивной хирургии при местнораспространенных опухолях мягких тканей. III Съезд онкологов и радиологов стран СНГ, ч 2, 25-28 мая 2004 г., Минск, с 285 (Соавторы: М Д.Алиев, Л Ю Сычева)

18. Роль и место реконструктивной микрохирургии в лечении больных злокачественными новообразованиями органов головы и шеи Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №4, 2004 г., с. 146-147. (Соавторы: М.А.Кропотов, М.Д.Алиев, Т.К.Харатишвили)

19. Strategy in reconstructive methods in musculoskeletal oncology. 18th Annual Meeting EMSOS and 6th Symposium of EMSOS Nurse Group, May 25-27, 2005, Stazione Manttima, Trieste, Italy, p.120, abs. E88. (M D.Aliev, M.A Kropotov)

20. Значение различных методов реконструктивной сосудистой и микрососудистой хирургии в онкологии «Вопросы онкологии» нучн.-практ Журнал, №3, 2005, т 51, с. 311-313. (Соавторы. М.И.Давыдов, М А Кропотов, М.Д Алиев)

21. Возможности лечения местно-распространенного рака кожи. «Вопросы онкологии» нучн.-практ. журнал, №3, 2005, т.51, с. 385-387. (Соавторы. Т.К.Харатишвили, С,Ф.Тюляндин, С.И.Ткачев)

22. Buccal mucous cancer (ВМС): the choice of plastic technique according to the localization and spreading of tumor process A Journal Related to Head and Neck oncology and Pathology. Vol 1, №1, April 2005 p. 83-84. (M A.Kropotov, I. Romanov)

23. Рак слизистой оболочки щеки (РСОЩ)- выбор способа пластики в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса. Материалы VII Международного конгресса по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, Москва, 2005 г., с. 13. (Соавторы. М А.Кропотов, И С. Романов)

24 Реконструктивно-пластические операции при раке слизистой оболочки полости рта. Мат. VI Всероссийского съезда онкологов, Ростов-на-Дону, 2005 г., т.2, с. 368. (Соавторы: Е.Г.Матякин, М.А Кропотов)

25. Рак слизистой оболочки щеки, особенности клинического течения и пластического замещения дефекта. Украинский Радиологический журнал 2005 г. Материалы 4-го Съезда радиологов и онкологов Украины. (Соавторы: М.А.Кропотов, В.З.Доброхотова, И С. Романов)

26. К вопросу о хирургическом лечении сарком мягких тканей медиальной группы мышц бедра «Медицинская кафедра» Журнал 5(17) 2005, с. 30-37. (Соавторы М.Д.Алиев, А.Ю.Бохян, Г.В.Молчанов)

27. Free flaps m mandible reconstruction after segmental mandibulectomy. Book of abstract 3 rd World congress of international federation of head and neck oncologic societies June 27 - July 1, 2006 Prague Czech Republic. (M.A.Kropotov)

28. Cancer of the buccal mucosa a choice of treatment. Book of abstract 3rd World congress of international federation of head and neck oncologic societies June 27 - July 1, 2006 Prague. Czech Republic. (M.A Kropotov)

29. Iliac crest free flap in mandible reconstruction after segmental mandiblectomy. Journal of Cramo-Maxillofacial Surgery. Vol 34 Sup 1, September, 2006 (M.A.Kropotov)

30 Реконструктивные операции на нижней челюсти у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Сибирский онкологический журнал Научно-практическое издание. Приложение №1 2006. (Соавтор: М.А.Кропотов)

31. Рак слизистой оболочки щеки: выбор тактики лечения, пластического материала для замещения дефектов. Сибирский онкологический журнал. Научно-практическое издание. Приложение №1, 2006 (Соавтор' М А.Кропотов)

32 Different reconstructive methods in musculoskeletal oncology. Вестник Российского онкологического научного центра 1 том 17 2006, приложение 1. (Aliev, М A.Kropotov, Y.S.Egorov)

33. Выбор оптимального метода реконструкции в хирургическом лечении местно распространенных опухолей костей, кожи и мягких тканей. IV Съезд онкологов и радиологов стран СНГ, 28 сентября 2006 г., Баку, с. 197. (Соавторы: М.А.Кропотов, А.Л.Илюшин)

34. Особенности реконструктивной хирургии при опухолевой патологии орофарин-геальной области. Материалы X Российского Онкологического конгресса». Москва, 2006 г., с. 114-115. (Соавторы: О.В.Крохина, Ю.С.Егоров)

35. Выбор оптимального метода реконструкции при опухолях опорно-двигательного аппарата. Материалы X Российского Онкологического конгресса». Москва, 2006 г., с. 114-115. (Соавтор А Л Илюшин)

36. Реконструктивные операции у больных раком молочной железы «Вместе против рака Врачам всех специальностей». Москва, 2007 г. №1-2, с 10-14 (Соавторы: О В.Крохина, Ю С.Егоров)

37. Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы. «Маммология» - Ежеквартальный научно-практический журнал, Москва, 2006, №3, с 14-18 (Соавтор: Ю.С Егоров)

38. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта Учебно-методическое пособие. - М , 2007. (Соавторы И А.Задеренко, Р.И.Азизян, М А Кропотов)

39 Операции при опухолях опорно-двигательного аппарата ((Атлас онкологических операций». М : Издательство «Геотар», 2008. Глава в атласе с. 564-622. (Соавторы: М Д Алиев, В.В Тепляков, Э Р.Мусаев, И.В.Решетов)

40. Хирургическое лечение злокачественных опухолей грудной стенки. Вестник Российского онкологического научного центра 1 том 19 2008. (Соавторы-М И Давыдов, М Д.Алиев, А Л Илюшин)

Подписано в печать оз. 07.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 482_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24