Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Микроэндоскопическая хирургия полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом

На правах рукописи

ЗЯБКИН Илья Владимирович

МИКРОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ

РИНОСИНУСИТОМ

14.00.04. - болезни уха, горла, носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители: _

доктор медицинских наук, профессор Шеврыгин Борис Васильевич] доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Геннадий Захарович доктор медицинских наук, профессор Маккаев Хайбула Магомедович

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт уха, горла и носа

Защита состоится « С^^ » _ 2005 года в

« уьС^ » часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан

«/-/С

¿^г^Ц1- 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Мосин И.М.

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания полости носа и околоносовых пазух являются одними из наиболее распространенных в структуре оториноларингологической патологии у детей. Тенденция, наметившаяся в последние годы, свидетельствует о постоянном и неуклонном росте числа этих заболеваний. По данным различных авторов (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.Н., 2000; Козлов B.C., Карпов В.А., Шиленкова В.В., 2001; Пискунов Г.З., 2001; Лопатин А.С., 2002; Kennedy D .W., YangsR., 1999; Ramadan H.H., Hinerman R.A., 2002; Lund V., Lusk R.P., 2003) ежегодно регистрируется от 15% до 30% детского населения с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.

Доля хронического гнойного риносинусита в структуре хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух колеблется от 24% до 38% в зависимости от возрастной группы, к которой относится ребенок (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2000; Wolf G., Greistorfer К., Jebeles J.A., 1998; Clement P.A.R., 2001; Van Cauwenberge P., Vermeiren J., 2001).

Многие заболевания полости носа и околоносовых пазух у детей имеют схожую клиническую симптоматику, что приводит к появлению ошибок в постановке диагноза, возникновению трудностей при проведении дифференциальной диагностики, и как следствие, назначению неадекватной терапии.

На современном этапе наиболее информативными и неинвазивными методами, позволяющими наиболее полно оценить состояние слизистой оболочки полости носа, наличие аномалий строения внутриносовых структур, предрасполагающих к развитию хронического воспаления, а также характер и степень распространенности воспалительного процесса являются эндоскопическая диагностика и компьютерная томография, которые в детской оториноларингологической практике не находят широкого применения.

В последнее десятилетие развитие методов функциональной эндоскопической риносинусохирургии значительно расширило возможности в лечении хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух у взрослых (Лопатин А.С., Пискунов Г.З., 2001; Козлов B.C., Шиленков А.А., 2003; Setliff R.C., 1996; Lund V.J., Kennedy D.W., 1997; Stammberger H.R., Hosemann W.G., DrafW., 1997; Senior B.A., Kennedy D.W., Tanabodee J., et al., 1998; Rombaux P., Bertrand В., Eloy P., et al., 2000; Kern E.B., 2001; Stammberger H.R., 2001).

Однако в детской оториноларингологии вопросам использования современных диагностических и щадящих микроэндоскопических хирургических методов должного внимания не уделяется. Малоизученны возрастные особенности и показания, а также хирургические алгоритмы данного вида лечения у детей. Также необходимо отметить миниатюрность и техническую сложность применяемого в детской практике инструментария.

Таким образом, очевидна необходимость разработки и обоснования применения современных комплексных методов диагностики и щадящих микроэндоскопических вмешательств у детей, страдающих хроническим гнойным риносинуситом.

Цель исследования - повысить клиническую эффективность диагностики и лечения с применением микроэндоскопической хирургии у детей, страдающих хроническим гнойным риносинуситом.

Задачи исследования:

1. Выявить возрастные анатомо-функциональные особенности строения полости носа и околоносовых пазух у детей при хроническом гнойном риносинусите

2. Обосновать целесообразность применения компьютерной томографии и эндоскопического исследования на этапе предоперационной подготовки больных с хроническим гнойным риносинуситом

3. Обосновать рациональность применения карпульной технологии при проведении функциональных микроэндоскопических вмешательств в полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом

4. Разработать комплекс послеоперационных лечебных мероприятий у детей, оперированных по поводу хронического гнойного риносинусита

5. Оценить клиническую эффективность функциональных микроэндоскопических операций у детей с хроническим гнойным риносинуситом

Научная новизна полученных результатов:

Разработан диагностический алгоритм ведения детей с хроническим гнойным риносинуситом, включающий применение полипозиционной компьютерной томографии и эндоскопии.

Изучена и детально описана КТ-анатомия полости носа и околоносовых пазух в различных проекциях у детей, позволившая выявить анатомо-функциональные особенности изменения при хроническом гнойном риносинусите, предрасполагающие к его рецидивированию.

Доказана возможность объективной визуальной диагностики аномалий развития полости носа и околоносовых пазух при хроническом гнойном риносинусите у детей методом компьютерной томографии.

Разработана методика проведения эндоскопического исследования у детей разных возрастных групп.

Впервые разработан и обоснован метод применения карпульной технологии при проведении функциональных микроэндоскопических операций у детей с хроническим гнойным риносинуситом.

Разработаны методы функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазух при хроническом гнойном риносинусите у детей.

Практическая значимость полученных результатов:

Применение компьютерной томографии и эндоскопического обследования позволило разработать детальную хирургическую карту, предвидеть возможные интра- и послеоперационные осложнения, а также выбрать метод проведения функциональной микроэндоскопической операции у детей с хроническим гнойным риносинуситом.

Проведенная оценка эффективности методов диагностики хронического гнойного риносинусита дает возможность практикующему врачу избежать ошибок и осложнений при проведении функциональных микроэндоскопических операций у детей в полости носа и околоносовых пазух.

Выявленные аномалии развития полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом определило необходимость одномоментной хирургической коррекции внутриносовых структур.

Разработан комплекс послеоперационных лечебных мероприятий и динамического эндоскопического контроля за результатами функциональных микроэндоскопических операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ходе предоперационной подготовки эндоскопическое исследование и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух являются наиболее информативными и обязательными для оценки состояния внутриносовых структур и составления детальной «хирургической карты» у детей с хроническим гнойным риносинуситом

2. Применение карпульной технологии при проведении функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом позволяет предотвратить развитие осложнений

3. Хирургическое лечение хронического гнойного риносинусита у детей должно проводиться с одномоментной коррекцией внутриносовых структур, что позволяет исключить причины, способствующие рецидивированию хронического воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазух

Внедрение результатов исследования.

Основные теоретические и практические данные используются в учебном процессе на кафедре детской оториноларингологии РМАПО, внедрены в практику лечебной деятельности Тушинской детской городской больницы и Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова.

Апробация работы.

Основные результаты и положения работы были доложены в 2003 году на 5 конгрессе Российского общества ринологов (г.Новосибирск), на 10 конгрессе Международного общества ринологов и 22 международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (г.Сеул, Корея); в 2004 году на 1

Международной конференции по проблемам хирургии параназальных синусов (г.Цюрих, Швейцария), на 20 конгрессе Европейского общества ринологов и 23 международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (г.Стамбул, Турция). Апробация диссертации состоялась 27.05.2004 г. на совместной конференции кафедры оториноларингологии, кафедры анестезиологии и реанимации детского возраста Российской медицинской академии последипломного образования и врачей оториноларингологических отделений Тушинской детской городской больницы и Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, изданных в отечественной (12) и зарубежной печати (9).

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 239 наименований отечественных (65) и зарубежных (174) источников, иллюстрирована 23 рисунками, 9 таблицами и 2 диа1раммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы:

Для решения поставленных задач проведено обследование и лечение 178 детей с хроническим гнойным риносинуситом, в возрасте от 5 до 15 лет, из них 107 (60,1%) мальчиков и 71 (39,9%) девочка. Работа проводилась на кафедре детской оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Карпова Е.П.), на базе отделения оториноларингологии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач, к.м.н., Попов В.В.). Все дети были распределены на 3 возрастные группы согласно принятой возрастной классификации, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1

Пол Возраст Всего

5-7 8-11 12-15

Мальчики 14 (7,9%) 31 (17,4%) 62 (34,8%) 107 (60,1%)

Девочки 5 (2,8%) 12 (6,7%) 54 (30,3%) 71 (39,9%)

Всего 19 (10,7%) 43 (24,2%) 116(65,2%) 178 (100%)

Как видно из таблицы, наиболее часто хронический гнойный риносинусит наблюдался у детей в возрасте от 12 до 15 лет (116 (65,2%)), среди которых отмечалось преобладание мальчиков (62 (34,8%)).

Все дети были распределены на 2 группы. Контрольную группу составили 30 детей, которые были обследованы, оперированы и наблюдались

в послеоперационном периоде с применением стандартных диагностических и лечебных алгоритмов. Исследуемую группу составили 148 детей, у которых предоперационная диагностика осуществлялась с применением компьютерной томографии и эндоскопического обследования, а хирургическое лечение с применением микроэндохирургических методов и карпульной технологии.

Для проведения эндоскопического исследования применяли оборудование фирмы «Karl Storz» (Germany). В набор для диагностической эндоскопии входили эндоскопы с оптикой фирмы «Hopkins» углом зрения 0° и 30°, диаметром 2,7 и 1,9 мм. Диагностическая процедура проводилась в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом, в зависимости от возраста ребенка (от 0 до 7 лет - лежа, от 8 до 14 лет - сидя). Эндоскоп, держали в правой руке, левой рукой фиксировали голову ребенка, что давало возможность избежать неожиданного ее поворота и, как следствие, травмы слизистой оболочки полости носа металлическим каркасом эндоскопа. У детей до 3 лет голову дополнительно фиксировала медицинская сестра, а у детей от 4 до 7 лет в случае необходимости фиксацию помогали осуществлять родители ребенка.

В своей работе мы использовали компьютерный томограф СТ МАХ фирмы General Electric (USA), который относится к классу высокоразрешающих. Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух проводилась по следующей методике. В коронарной (фронтальная) проекции исследование проводили в плоскости, параллельной венечному шву методом компьютерной томографии высокого разрешения шагом 2 мм при толщине среза 2 мм. При необходимости в зоне остиомеатального комплекса шаг уменьшали до 1/1 мм. Компьютерный анализ томограмм проводился при ширине окна 2000 ед.Н, уровне окна 50200 ед.Н. Исследование начинали от передней стенки лобной пазухи и заканчивали на уровне задней стенки основной пазухи. В аксиальной проекции исследование проводили в плоскости параллельной твердому небу шагом 2 мм при толщине среза 2 мм. Исследование начинали от нижней стенки верхнечелюстной пазухи и заканчивали на уровне верхней стенки лобной пазухи. Детям от 0 до 3 лет жизни и более старшим детям с выраженной эмоциональной лабильностью исследование выполняли в состоянии медикаментозного сна.

Оценка результатов хирургического лечения и динамики заболевания в исследуемой и контрольной группах производилась на 7, 14 и 21 сутки, а также через 1 год после операции. В качестве методов оценки использовались эндоскопия, компьютерная томография и метод визуально-аналоговой оценки симптомов хроническогб гнойного риносинусита. Оценка методом компьютерной томографии производилась через 1 год после операции.

Карты-анкеты содержали в себе 10 балльные шкалы выраженности основных 5 симптомов риносинусита. Изменение этих количественных

показателей легло в основу визуально-аналогового метода анализа отдаленных результатов хирургического лечения.

Носовое дыхание

Свободное * * Полностью отсутствует

123456789 10 Головная боль

Отсутствует -Мучительная

123456789 10 Выделения из носа

Отсутствуют Л-Обильные

123456789 10 Выделения в носоглотку

Отсутствуют -* Обильные

123456789 10 Обоняние

Нормальное -* Отсутствует

123456789 10

Результаты лечения в обеих группах были разделены нами на три категории: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошим считался результат, если в течение наблюдения ребенок и родители не предъявляли жалоб, при проведении эндоскопии и компьютерной томографии не отмечалось обострения воспалительного процесса, не требовалось консервативного лечения. К удовлетворительным были отнесены результаты, когда не отмечалось жалоб, однако периодически возникали обострения хронического процесса. В этом случае требовалось консервативное лечение, которое заключалось в аспирации содержимого из оперированных синусов с введением антисептических препаратов, посредством синус-катетера «ЯМИК». Обострение гнойного воспалительного процесса, которое требовало реоперации, расценивалось как

неудовлетворительный результат.

Статистический анализ и обработка полученных данных была проведена с использованием методов параметрической и непараметрической статистики на компьютере 1ВМ РС, при помощи программного комплекса «81а11811еа 6.0».

Результаты собственных исследований;

Нами проведено обследование 178 детей в возрасте от 5 до 15 лет с хроническим гнойным риносинуситом. Наиболее часто хронический гнойный риносинусит наблюдался у детей в возрасте от 12 до 15 лет (116 (65,1%)), среди которых отмечалось преобладание мальчиков (62 (34,8%)). Группу исключения составили дети, имеющие аллергические и грибковые заболевания полости носа и околоносовых пазух.

Продолжительность заболевания определялась на основании анамнеза. Учитывали первое упоминание родителей о появлении характерных жалоб, а также первое обращение к оториноларингологу по этому поводу. Продолжительность составила от 6 месяцев до 6 лет и в среднем равнялась 2,6±0,3 лет. У 32 (18,1%) детей продолжительность заболевания составила до года, у 44 (24,5%) детей от 2 до 3 лет, у 55 (30,8%) детей от 3 до 4 лет и у 47 (26,6%) детей - более 5 лет (табл. 2).

Таблица 2

6-24 мес 2-3 года 3-4 года

32(18,1%) 44 (24,5%) 55 (30,8%)

5-6 лет 47 (26,6%)

Частота обострений хронического гнойного риносинусита 4 раза в год констатирована у 87 (48,8%) детей, 5-6 раз в год у 62 (34,9%) детей и более 6 раз в год у 29 (16,3%) детей. Изучение сезонной динамики позволило отметить, что обострения хронического гнойного риносинусита наиболее часто регистрируются зимой (83 (46,6%)) и осенью (67 (37,6%)), по сравнению с весной (21 (11,8%)) и летом (7 (4%)).

Консервативное лечение по поводу хронического гнойного риносинусита в условиях других стационаров или поликлиник с пункциями пораженных околоносовых пазух, введением антисептиков и антибиотиков, ЯМИК-процедурами проводилось у 106 (59,6%) детей. Ранее у 36 (20,2%) детей были выполнены различные оперативные вмешательства в полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: эндоназальная гайморотомия при различных формах хронического гайморита у 9 (5,1%) детей, аденотомия без визуального контроля у 12 (6,7%) детей, подслизистая резекция перегородки носа у 2 (1,1%) детей, парциальная конхотомия у 7 (4,9%) детей, полипотомия со вскрытием передних клеток решетчатого лабиринта у 3 (1,7%) ребенка и операция Калдуэлла-Люка у 3 (1,7%) детей.

Дети, поступившие в стационар, жаловались на затруднение носового дыхания, головную боль, выделения из носа различного характера, нарушение обоняния, общее недомогание, быструю утомляемость (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика симптомов Частота выявления

количество %

Затруднение носового дыхания 166 93,1

Цефалгия 112 62,9

Ринорея 169 95,2

Выделения в носоглотку 140 78,7

Гипо-аносмия 67 37,5

При осмотре других ЛОР-органов (табл. 4) чаще всего отмечались гипертрофия аденоидных вегетации (112 (62,9%)), признаки хронического аденоидита (96 (53,9%)) и тонзиллита (75 (42,1%)). Также отмечались изменения в отоскопической картине, характерные для экссудативного среднего отита (20 (11,2%)).

Таблица 4

Гипертрофия Хронический Хронический Экссудативный

аденоидных аденоидит тонзиллит средний отит

вегетации

Мальчики 60 (33,7%) 52 (29,2%) 36 (20,2%) 11(6,1%)

Девочки 52 (29,2%) 44 (24,7%) 39 (21,9%) 9 (5,1%)

Всего 112(62,9%) 96 (53,9%) 75 (42,1%) 20(11,2%)

Как видно из таблицы, наибольшую группу составили дети с гипертрофией аденоидных вегетации (112 (62,9%)), в которой отмечается преобладание мальчиков - 60 (33,7%).

По результатам эндоскопического исследования полости носа и околоносовых пазух у 94 (63,5%) детей из исследуемой группы были выявлены аномалии строения и положения носовых раковин. Среди них у 31 (20,9%) детей отмечалась гипертрофия средней носовой раковины. У 3 (2%) детей обнаружена гипогенезия средней носовой раковины. Парадоксальный изгиб средней носовой раковины был выявлен у 26 (17,6%) детей. Удвоение средней носовой раковины было диагностировано у 2 (1,4%) детей. Гипертрофия верхней носовой раковины была отмечена у 2 (1,4%) детей, а нижней носовой раковины у 31 (20,9%) ребенка. У 71 (48%) детей из исследуемой группы были выявлены деформации перегородки носа. У 19 (12,7%) из них была отмечена Б-образная деформация, у 9 (6,1%) С-образная деформация. Локальные деформации перегородки носа были диагностированы у 39 (26,4%) детей и по типу строения были разделены следующим образом. Шипы (12 (8,1%)) и гребни (14 (9,5%)) перегородки носа отмечались у 26 (17,6%) детей. ТиЬегси1иш 8ерй в области

остиомеатального комплекса или в зоне носового клапана был выявлен у 13 (8,8%) детей. С перфорацией перегородки носа под наблюдением находилось 5 (3,4%) детей. У 29 (19,6%) детей обнаружили аномалии развития околоносовых пазух. Из них у 1 (0,6%) ребенка была выявлена аплазия верхнечелюстной пазухи, у 3 (2%) детей гипоплазия верхнечелюстной пазухи. У 16 (10,8%) детей была диагностирована гиперпневматизация решетчатой буллы и у 6 (4,2%) детей гиперпневматизация клетки agger nasi. Гипогенезия решетчатой буллы была выявлена у 3 (2%) детей. У 22 (14,9%) детей были диагностированы аномалии строения и . положения крючковидного отростка. Из них гипертрофия крючковидного отростка отмечена у 5 (3,4%) детей, а гипоплазия у 2 (1,4%) детей. Согнутый медиально свободный край был диагностирован у 3 (2%) детей, пневматизированный свободный край у 12 (8,1%) детей. Наибольшую группу составили дети с аномалиями строения и положения носовых раковин (94 (63,5%)). По данным эндоскопического исследования у 136 (91,9%) детей имелась сочетанная патология внутриносовых структур. Наиболее часто отмечалась деформация перегородки носа в сочетании с аномалиями строения и положения носовых раковин (77 (52%)).

По результатам компьютерной томографии у 102 (68,9%) детей из исследуемой группы диагностированы аномалии строения и положения носовых раковин. Из них буллезная гипертрофия средней носовой раковины отмечалась у 27 (18,2%) детей, костная гипертрофия средней носовой раковины у 3 (2%) детей. Буллезная гипертрофия верхней носовой раковины была отмечена у 2 (1,4%) детей, нижней носовой раковины у 1 (0,6%) ребенка. Гипогенезия средней носовой раковины была выявлена у 3 (2%) детей. Парадоксальный изгиб средней носовой раковины был нами отмечен у 26 (17,6%) детей. Удвоение средней носовой раковины было выявлено у 2 (1,4%) детей, пневматизация основной пластинки средней носовой раковины у 13 (8,8%) детей. У 77 (52%) обследованных нами детей из исследуемой группы отмечались деформации перегородки носа. Из них S-образная деформация перегородки носа была выявлена у 19 (12,7%) детей, С-образная у 9 (6,1%) детей. Шип перегородки носа отмечался у 12 (8,1%) детей, гребень перегородки носа у 14 (9,5%) детей. Пневматизацию перегородки носа в задне-верхних отделах диагностировали у 6 (4,1%) детей, concha septalis в области остиомеатального комплекса или зоне носового клапана у 2 (1,4%) детей, tuberculum septi в области остиомеатального комплекса или зоне носового клапана у 11 (7,3%) детей. Перфорация перегородки носа была отмечена у 5 (3,4%) детей. В исследуемой группе было 49 (33,1%) детей, у которых были диагностированы аномалии развития синусов. Из них аплазия верхнечелюстной пазухи была выявлена у 1 (0,6%) ребенка, гипоплазия верхнечелюстной пазухи у 3 (2%) детей. Гиперпневматизация решетчатой буллы отмечена у 16 (10,8%) детей, гипогенезия решетчатой буллы у 3 (2%) детей. Этмомаксиллярные клетки (Галлера) диагностированы у 13 (8,8%) детей, этмосфеноидальные клетки (Оноди) у 7 (4,7%) детей. Гиперпневматизация клетки agger nasi отмечена в 6 (4,2%) случаях. У 22

(14,9%) детей из исследуемой группы были диагностированы аномалии строения и положения крючковидного отростка. Из них гипертрофию крючковидного отростка отметили у 5 (3,4%) детей, гипоплазию у 2 (1,4%) детей. Медиально-изогнутый свободный край крючковидного отростка был выявлен у 3 (2%) детей, пневматизированный свободный край у 12 (8,1%) детей. По данным компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух у 136 (91,9%) детей имелась сочетанная патология внутриносовых структур. Наиболее часто отмечалась деформация перегородки носа в сочетании с аномалиями строения и положения носовых раковин (77 (52%)).

Учитывая все вышеизложенное, применение в диагностике разработанного диагностического алгоритма, позволило выявить, что при хроническом гнойном риносинусите отмечается сочетанное поражение различных внутриносовых структур. Это и обусловило выполнение одномоментной хирургической элиминации патологических очагов и коррекцию внутриносовых структур у детей с хроническим гнойным риносинуситом.

Результаты хирургического лечения

В исследуемой группе всем детям проводилась одномоментная коррекция внутриносовых структур, где одним из этапов у 78 (43,8%) детей выполнялась коррекция перегородки носа. В случаях С- и S-образных девиаций, при смещении каудального края четырехугольного хряща и сложных посттравматических деформациях выполняли септопластику под контролем микроскопа с использованием модифицированной методики M.Cottle. В случае наличия шипов, гребней, локально деформированных участков, выраженного утолщения передне-верхних отделов и пневматизации заднее-верхних отделов перегородки показана эндоскопическая коррекция. В случае реоперации на перегородке носа применяли комбинированную технику, используя как микроскоп, так и эндоскоп.

Техника микроскопической септопластики была применена нами у 19 (12,7%) детей с S-образной деформацией, у 9 (6,1%) детей с С-образной деформацией и у 5 (3,4%) детей с перфорацией перегородки носа из исследуемой группы. Методика операции заключается в следующем. Браншами носового зеркала отодвигалась колюмелла, каудальный край хряща обнажался гемитрансфикционным разрезом, а затем путем отсепаровки мукоперихондрального лоскута. На вогнутой поверхности мукоперихондрий отслаивали до уровня заднего края деформации, который определяли по данным компьютерной томографии. Книзу отслойка мукоперихондрия выполнялась только до вершины гребня. Далее на стороне деформации производился вертикальный трансфикционный разрез равный размеру препятствия, отслаивался мукоперихондрий на выбухающей стороне перегородки и осуществлялась ее тракция в противоположную сторону. Деформированный участок выделялся, удалялся и моделировался при помощи крушилки Cottle. Далее моделированные фрагменты хряща и кости

реимплантировали между листками слизистой оболочки. Производили ушивание инцизии в области колюмеллы, на перегородку с обеих сторон укладывали силиконовые пластины и фиксировали матрацными швами. У детей в возрасте от 4 до 7 лет использовали сплинты толщиной 0,5 мм, в возрасте от 8 до 15 лет толщиной 1,0 мм. В конце вмешательства в полость носа на 1 сутки вводились эластичные резиновые тампоны.

Техника эндоскопической септопластики была применена нами у 12 (8,1%) детей с шипами перегородки носа, у 14 (9,5%) детей с гребнями перегородки, у 6 (4,1%) детей с пневматизацией перегородки в задне-верхних отделах, у 2 (1,4%) детей с concha septalis и 11 (7,3%) детей с tuberculura septi в области остиомеатального комплекса или зоне носового клапана. При наличии шипа в костном отделе перегородки операцию начинали с разреза серповидным скальпелем по вершине шипа до его основания, отсепарововали мукоперихондрий вверх и вниз до идентификации основания шипа. Костными ножницами резицировали деформированный фрагмент, который удаляли, после чего лоскуты слизистой оболочки сопоставляли. При наличие гребня инцизию производили по его вершине, изгибая разрез кверху, по направлению к спинке носа. Далее отсепаровывали верхний мукоперихондральный лоскут и обнажали хрящевую часть гребня, которую, для лучшей визуализации костной составляющей, отсекали и удаляли. Костную часть удаляли при помощи долота и щипцов Блексли. При наличии concha septalis или tuberculum septi в зонах остиомеатального комплекса, а также носового клапана, производили полуовальный разрез кпереди от участка деформации. Своей выпуклой частью разрез имел направление вперед. Далее поступали аналогично технике, используемой при деформациях перегородки носа в виде шипа.

Под нашим наблюдением находилось 30 (20,3%) детей с кавернозной формой гипертрофии нижних носовых раковин, у которых применили метод подслизистой вазотомии. Операцию подслизистой вазотомии начинали с инцизии слизистой оболочки переднего конца раковины на протяжении 0,10,2 см. Далее подслизисто осуществляли разрушение кавернозных полостей и отслойку мягких тканей раковины от ее костной основы на всем протяжении. Далее производили латероконхопексию. Тупой распатор вводили в нижний носовой ход под основание раковины и производили надлом костной основы раковины в медиальном направлении. После надлома раковины, носовым зеркалом производили ее тракцию латерально. При гипертрофии заднего конца раковины производили его радиоволновую коагуляцию в течение 5-8 секунд.

Операции на средних носовых раковинах нами были проведены у 104 (70,3%) детей, из них у 3 (2%) детей с костной и у 36 (24,3%) детей с буллезной гипертрофией средней носовой раковины. В случае костной гипертрофии производили подслизистую резекцию деформированной порции раковины. При буллезной гипертрофии средней носовой раковины производили вертикальный трансфикционный разрез серповидным ножом ее переднего конца. Далее распатором раздвигали края инцизии и

идентифицировали соустье буллы эндоскопом. В случае открытия соустья в верхний носовой ход выполняли резекцию латеральной порции раковины до ее базальной пластинки. В случае открытия соустья в средний носовой ход, в полость буллы вводили бранши ножниц и продолжали разрез книзу и кзади, а затем кверху и кпереди, после чего производили удаление резецированной порции щипцами Блексли. В случае инверсии и при парадоксальной средней носовой раковине, которые наблюдались нами у 28 (18,9%) детей, при помощи щипцов Блексли надламывали раковину в нескольких местах сверху вниз, а затем ее моделировали.

Оперативные вмешательства на решетчатом лабиринте были выполнены нами у 92 (62,2%) детей. Техника операции заключается в следующем. После ревизии среднего носового хода под контролем торцевого эндоскопа, идентифицировали задний край крючковидного отростка, который в детском возрасте имеет меньшую ширину и располагается за передним концом раковины, отступя от него на расстояние до 1,5 см. Далее обратным выкусывателем производили сквозной разрез в нижних отделах крючковидного отростка сзади наперед и обнажали воронку решетчатого лабиринта. В нижней части воронки идентифицировали соустье верхнечелюстной пазухи. Далее удаляли медиальную стенку решетчатой буллы, идентифицировали соустье буллы и базальную пластинку средней носовой раковины, которую перфорировали при помощи щипцов Блексли или агрессивной фрезы микродебридера. Через сформированное отверстие в базальной пластинке аспирировали патологическое содержимое задних клеток, а при необходимости производили их резекцию сзади наперед до лобно-носового кармана, ориентируясь на крышу решетчатого лабиринта. Далее производили удаление клеток из области лобно-носового кармана, предлежащих к лобно-носовому соустью.

В нашей работе мы выполнили 59 (22,6%) оперативных вмешательств в области верхнечелюстной пазухи с использованием эндоназальной и 38 (14,6%) с использованием экстраназальной методик. При использовании эндоназальной техники выполняли инфундибулотомию, после чего идентифицировали естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Если естественное отверстие имело 2 мм в диаметре и более, то аспирировали патологический субстрат или удаляли его из пазухи щипцами Биннера. В случае отсутствия патологических изменений не производили расширения естественного соустья даже если его диаметр составлял 1 мм. При наличии дополнительного соустья рассекали перемычку между отверстиями серповидным скальпелем, а остатки слизистой оболочки удаляли при помощи микродебридера. При невозможности элиминации патологического субстрата через естественное соустье применяли экстраназальный метод -микрогайморотомию (Козлов B.C., 1997). В области fossa canina троакар вводился в полость пазухи по линии между 4 и 5 зубами на глубину 3-4 мм. Далее стилет извлекался, а через воронку производился осмотр всех отделов синуса. Верифицированный патологический субстрат удалялся при помощи микродебридера или щипцов Блексли, после чего воронку троакара удаляли.

Техника операции в области лобной пазухи осуществлялась по модифицированному нами методу W.Draf у 5 (3,4%) детей. После предварительно выполненной этмоидотомии, режущим бором производили удаление кости зоны agger nasi по направлению к лобной пазухе и латерально до обнажения слезного мешка. Далее в области лобного отростка верхней челюсти кверху и латерально до обнажения бумажной пластинки и передних решетчатых клеток, предлежащих к лобно-носовому карману. После чего производили идентификацию соустья зондом. В идентифицированное соустье вводился алмазный бор и осуществлялось его расширение по направлению кпереди, латерально и медиально до 2 мм в диаметре. Заднюю стенку соустья оставляли интактной. Далее эндоскопом 30° осуществляется осмотр сформированного соустья и полости синуса, аспирировался патологический субстрат, пазуха промывалась раствором антисептика и на этом операция заканчивалась.

В своей работе мы применяли два доступа к клиновидной пазухе. Первый, доступ через сфеноэтмоидальный карман, использовали у 2 (1,4%) детей при изолированном поражении клиновидной пазухи. Второй доступ, трансэтмоидальный, применили у 1 (0,7%) ребенка при хроническом гнойном пансинусите, где санация клиновидной пазухи была этапом оперативного лечения. Техника трансэтмоидальной сфенотомии заключалась в следующем. После выполненной передней и задней этмоидэктомии визуализировали переднюю стенку клиновидной пазухи и проводили идентификацию соустья со стороны сфеноэтмоидального кармана. В случае невозможности визуальной идентификации соустья переднюю стенку максимально ниже и медиальнее перфорировали микродебридером, которым осуществляли обработку краев сформированного соустья и ревизию полости синуса с одновременным удалением патологически измененных тканей. Далее производили объединение соустий задних решетчатых клеток и клиновидной пазухи. При доступе через сфеноэтмоидальный карман производили латеральную конхопексию и идентифицировали соустье пазухи. В случае блока сфеноэтмоидального кармана аденоидными вегетациями их удаление выполнялось при помощи фрезы микродебридера. Далее поступали идентично трансэтмоидальной технике.

Для оценки эффективности применения карпульной технологии во время проведения микроэндоскопических операций выделили из исследуемой группы 2 подгруппы. Подгруппу «А» составили 29 (19,6%) детей, а подгруппу «В» 22 (14,9%), которым на этапе коррекции внутриносовых структур была выполнена септопластика. Методика выполнения местной анестезии была идентичной в обеих подгруппах. В подгруппе «А» инфильтрационную анестезию проводили 4% раствором артикаина с вазоконстриктором (1:200000). Детям из подгруппы «В» местная анестезия проводилась по общепринятой методике 2% раствором лидокаина с вазоконстриктором, смешанным в условиях операционной в соотношении 1:10, с учетом возраста ребенка. Оценка результатов производилась на основании следующих данных: выраженность дистопии внутриносовых

структур после введения анестетика, уменьшение кровоточивости слизистой оболочки полости носа (объем кровопотери), наличие токсико-аллергических реакций, а также возникновение субатрофии или некроза слизистой оболочки полости носа. Объем кровопотери оценивался на основании шкалы объемов на емкости электроотсоса.

В результате проведенного сравнительного анализа отметили, что возможность диссекции мукоперихондрия перегородки носа малыми объемами анестетика (1-2 мл) у всех 29 (100%) детей из подгруппы «А» позволила уменьшить дистопию внутриносовых структур, по сравнению с детьми из подгруппы «В», где у 16 (72,7%) детей отмечалась выраженная дистопия. Уменьшение дистопии значительно улучшило визуализацию операционного поля и позволило не производить у 14 (48,3%) детей из подгруппы «А» латероконхопексию нижних носовых раковин, что дало возможность более щадяще выполнить септопластику. Уменьшение кровоточивости слизистой оболочки полости носа наблюдалось нами у детей из подгруппы «А», по сравнению с подгруппой «В». В подгруппе «А» у 17 (58,6%) детей объем кровопотери составил 5±0,4 мл, у 12 (41,4%) 7±0,5 мл. В подгруппе «В» объем кровопотери составил 10±0,8 мл у 17 (77,3%) детей и 16±0,6 мл у 5 (22,7%) детей. В подгруппе «А» отметили полное отсутствие токсико-аллергических реакций, тогда как в подгруппе «В» токсико-аллергические реакции были отмечены нами у 9 (40,9%) детей. У 2 (9,1%) детей отметили возникновение субатрофии, а у 1 (4,5%) некроза слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде. На основании данных анализа считаем, что использование карпульной технологии позволяет значительно снизить объем кровопотери во время оперативного вмешательства, уменьшить площадь операционной травмы, а также избежать нежелательных токсико-аллергических реакций.

Для ведения послеоперационного периода у детей исследуемой группы, в отличие от общепринятого метода, нами разработан лечебный комплекс, включающий применение носового душа изотоническими растворами, топических стероидов, мукоактивных препаратов, а также обязательного эндоскопического контроля на 7, 14 и 21 сутки.

В послеоперационном периоде у 13 (7,3%) детей отмечались кровотечения, которые наблюдались нами у 7 (4,7%) детей из исследуемой группы и у 6 (20%) детей из контрольной группы. В 2 (15,4%) случаях источник кровотечения был обнаружен нами в области заднего конца средней носовой раковины, в 1 (7,7%) случае в области переднего конца нижней носовой раковины, в 3 (23%) случаях в области проекции а. ethmoidalis anterior и в 1 (7,7%) случае в области задних отделов перегородки носа.

Анализ динамики субъективных данных в процессе лечения выявил более значительные положительные сдвиги у детей исследуемой группы по сравнению с детьми контрольной группы. Так затруднение носового дыхания до начала лечения в исследуемой группе составило 9,2±0,5 балла, в контрольной 9,6±0,62 балла (р<0,05). Через 7 дней затруднение носового

дыхания у 94 (63,5%) детей исследуемой группы уменьшилось до 5,6±0,42, а у 17 (56,6%) детей контрольной группы до 7,2±0,48 балла (р<0,05). К 14 дню этот показатель у 123 (83,1%) детей исследуемой группы составил 3,7+0,44 балла, у 21 (70%) детей контрольной группы 5,6±0,42 балла (р<0,05). К 21 дню этот показатель у 139 (93,9%) детей исследуемой группы составил 1,7+0,44 балла, у 26 (86,7,1%) детей контрольной группы 1,6±0,42 балла (р<0,05).

Головная боль у детей исследуемой группы до лечения составила 3,1 ±0,51 балла и 2,9±0,44 балла у детей контрольной группы (р<0,01). Через 7 дней головная боль у 127 (85,8%) детей из исследуемой группы исчезла, а у остальных значительно уменьшилась - у 2 (1,4%) детей исследуемой группы до 1,1±0,24 балла (р<0,01), у 3 (2%) детей исследуемой группы до 0,9±0,14 балла (р<0,05). У 7 (23,3%) детей контрольной группы головная боль уменьшилась до 1,3±0,64 балла. На 14 день головная боль исчезла как в исследуемой, так и в контрольной группах.

Ринорея в исследуемой группе до начала лечения составила 8,7±0,45 балла, а в контрольной группе 8,6+0,56 балла (р<0,05). Через 7 дней ринорея значительно уменьшилась у ПО (74,3%) детей исследуемой группы до 4,7±0,52 балла (р<0,05), у 18 (60%) детей в контрольной группе до 2,8±0,53 балла (р<0,05). На 14 день ринорея уменьшилась у 130 (87,8%) детей исследуемой группы до 1,3+0,32 балла (р<0,05), а в контрольной группе у 23 (76,7%) детей до 2,1 ±0,22 балла (р<0,05). На 21 день выделения из носа не отмечались ни в исследуемой, ни в контрольной группах.

Выделения в носоглотку в исследуемой группе до начала лечения составили 5,7±0,45 балла, а в контрольной группе 5,6±0,56 балла (р<0,05). Через 7 дней выделения в носоглотку значительно уменьшились у 133 (89,9%) детей исследуемой группы до 1,7±0,22 балла (р<0,05), у 18 (60%) детей в контрольной группе до 2,8±0,53 балла (р<0,05). На 14 день в исследуемой группе выделения в носоглотку не отмечались, а в контрольной группе уменьшились у 26 (86,7%) детей до 1,1±0,32 балла (р<0,05). На 21 день выделения в носоглотку не отмечались ни в исследуемой, ни в контрольной группах.

Нарушение обоняния в исследуемой группе до начала лечения составило 3,7+0,45 балла, а в контрольной группе 4,1±0,56 балла (р<0,05). На 7 день обоняние восстановилось у 131 (88,5%) исследуемой группы и у 25 (83,3%) детей контрольной группы (р<0,01). Через 14 дней обоняние восстановилось у 27 (90%) детей из контрольной группы.

По данным эндоскопического исследования на 7 сутки после операции в исследуемой группе с хорошим результатом было 56 (37,8%) детей, а в контрольной 7 (23,3%) детей (р<0,05). Удовлетворительный результат получен у 80 (54%) детей из исследуемой группы и у 19 (63,3%) детей из контрольной группы (р<0,05). Неудовлетворительные результаты были получены у 12 (8,2%) детей в исследуемой группе и у 4 (13,4%) в контрольной группе (р<0,05). На 14 сутки после операции в исследуемой

группе с хорошим результатом было 90 (60,8%) детей, а в контрольной 12 (40%) детей (р<0,05). Удовлетворительный результат получен у 58 (39,2%) детей из исследуемой группы и у 15 (50%) детей из контрольной группы (р<0,05). Неудовлетворительные результаты не были получены в исследуемой группе, а в контрольной группе были получены у 3 (10%) детей (р<0,05). На 21 сутки после операции в исследуемой группе с хорошим результатом было 110 (74,3%) детей, а в контрольной 16 (53,3%) детей (р<0,05). Удовлетворительный результат получен у 38 (25,7%) детей из исследуемой группы и у 11 (36,7%) детей из контрольной группы (р<0,05). Неудовлетворительные результаты не были получены в исследуемой группе, а в контрольной группе были получены у 3 (10%) детей (р<0,05). Через 1 год после операции в исследуемой группе с хорошим результатом было 128 (86,4%) детей, а в контрольной 19 (63,3%) детей (р<0,05). Удовлетворительный результат получен у 20 (13,6%) детей из исследуемой группы и у 9 (30%) детей из контрольной группы (р<0,05). Неудовлетворительные результаты не были получены в исследуемой группе, а в контрольной группе были получены у 2 (6,7%) детей (р<0,05), что требовало повторного хирургического вмешательства.

По данным компьютерной томографии через 1 год в исследуемой группе с хорошим результатом было 132 (89,2%) ребенка, а в контрольной 19 (63,3%) (р<0,05). Удовлетворительный результат получен у 16 (10,8%) детей из исследуемой группы и у 6 (20%) детей из контрольной группы (р<0,05). Неудовлетворительные результаты не были получены в исследуемой 1ру1ше. В контрольной группе неудовлетворительные результаты получены у 5 (16,7%) детей (р<0,05), что требовало повторного хирургического вмешательства.

Проводили анализ частоты обострений хронического гнойного риносинусита. Через 1 год обострения отмечены нами у 9 (6,1%) детей исследуемой группы и составили 4±0,1 (р<0,05) обострения в год, а в контрольной группе у 8 (26,6%) детей и число обострений составило 4±0,2 (р<0,05). На основании полученных данных, можно сделать вывод, что разработанный комплекс послеоперационных мероприятий позволяет сократить частоту обострения хронического гнойного риносинусита у детей исследуемой группы по сравнению с контрольной.

Таким образом, применение функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазух и разработанного комплекса послеоперационных мероприятий у детей с хроническим гнойным риносинуситом позволяет добиться выраженного, стойкого клинического эффекта, подтвержденного катамнестически.

ВЫВОДЫ:

1. Выявлены аномалии строения полости носа и околоносовых пазух у 91,9% детей с хроническим гнойным риносинуситом. Наиболее часто отмечали сочетание аномалий строения и положения носовых раковин и деформации перегородки носа, что требовало одномоментной коррекции.

2. Применение компьютерной томографии и эндоскопического обследования в предоперационном периоде позволяет выявить возрастные анатомические особенности полости носа и околоносовых пазух, разработать детальную хирургическую карту, предвидеть возможные интра- и послеоперационные осложнения, а также выбрав метод проведения функциональной микроэндоскопической операции у детей с хроническим гнойным риносинуситом

3. Применение карпульной технологии при проведении функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазух у детей позволяет предотвратить развитие токсико-аллергических реакций, снизить кровопотерю и отечность слизистой оболочки

4. Разработан и обоснован комплекс ведения больных после функциональной микроэндоскопической хирургии у детей с хроническим гнойным риносинуситом, включающий применение носового душа изотоническими растворами, топических стероидов и мукоактивных препаратов в раннем послеоперационном периоде. Доказана необходимость проведения динамического эндоскопического контроля через 7, 14, 21 день и 12 месяцев. Это позволяет сокрашть сроки госпитализации, количество осложнений, частоту обострений и повысить клиническую эффективность лечения детей с хроническим гнойным риносинуситом

5. Проведение одномоментной коррекции внутриносовых струкгур позволяет восстановить архитектонику полости носа и околоносовых пазух и сократить число обострений хронического гнойного риносинусита у детей.

6. Применение разработанных функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом позволяет добиться выраженного, стойкого клинического эффекта, подтвержденного катамнестически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплекс предоперационного обследования детей с хроническим гнойным риносинуситом необходимо включать эндоскопическое исследование и компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух, что позволяет выявить возрастные анатомические особенности полости носа и околоносовых пазух и разработать хирургическую карту

2. Составленная картограмм позволяет обосновать методику, определить объем хирургического вмешательства, предвидеть возможные интра- и

послеоперационные осложнения у детей с хроническим гнойным риносинуситом

3. Рекомендовано применение карпульной технологии при функциональных микроэндоскопических операциях у детей для уменьшения объема кровопотери, дистопии внутриносовых структур и токсико-аллергических реакций

4. Рекомендовано применение разработанного комплекса послеоперационного ведения больных с хроническим гнойным риносинуситом с целью предупреждения осложнений, сокращения сроков реабилитации и уменьшения частоты рецидивирования

5. Необходимо проведение динамического эндоскопического контроля через 7, 14, 21 день и 12 месяцев для повышения клинической эффективности микроэндоскопического хирургического лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Карпова Е.П., Зябкин И.В., Щеглов А.О. Местная анестезия при эндоскопическом хирургическом лечении аллергических риносинуситов у детей //1 Всероссийский конгресс по детской аллергологии. - М., 2001. -с. 15.

2. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Функциональная микроэндоскопическая хирургия у детей с хроническим риносинуситом // V Национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2001. - с. 124.

3. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Применение местных анестетиков на основе артикаина при проведении эндориноскопических операций у детей // Рос. Ринология. - 2001. - №3. - с.26-28.

4. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Местная анестезия при эндориноскопических операциях у детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всероссийского конгресса. -М.,2002.-с.78.

5. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Компьютерная томография в диагностике хронического риносинусита у детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всероссийского конгресса. - М., 2002. - с.79.

6. Зябкин И.В., Карпова Е.П. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде у детей, оперированных методом ФЭСХ // Национальный конгресс по антибактериальной терапии. - М., 2002. -с. 131-132.

7. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Микроэндоскопическая септопластика у детей // Рос. Ринология (Материалы V Конгресса Российского общества ринологов). - 2003. - №2. - с.38.

8. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Шейверная аденоидэктомия // Рос. Ринология (Материалы V Конгресса Российского общества ринологов). - 2003. - №2. - с.39.

9. Зябкин И.В., Мосина В.В., Карпова ЕЛ, Щеглов А.О., Окатовская А.Б. Комплексный подход к ведению больных после микроэндоскопических

операций у детей // Рос. Ринология (Материалы V Конгресса Российского общества ринологов). - 2003. - №2. - с.40.

10. Zyabkin I. Microendoscopic septoplasty in children // 10th Congress of IRS, 22nd ISIAN, 26th Congress of KRS: abstracts. - Seoul, Korea. - 2003. - p.44.

11. Zyabkin I., Karpova Y., Sheglov A., Mosina V. Shaver adenoidectomy // 10th Congress of IRS, 22nd ISIAN, 26th Congress of KRS: abstracts. - Seoul, Korea.-2003.-p.53.

12. Zyabkin I. Septoplasty at children: choice of the method // 20th Congress of the ERS and 23rd ISIAN: abstracts. - Istanbul, Turkey. - 2004. - p.68.

13. Zyabkin I., Karpova Y., Sheglov A. Adenoidectomy: whether and the shaver system is necessary? // 20th Congress of the ERS and 23rd ISIAN: abstracts. -Istanbul, Turkey. - 2004. - p.31.

14. Zyabkin I. Surgical tactics at deformations of a nasal septum of children // 5th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery: abstracts. - Rodos, Greece. - 2004. - p. 178-179.

15. Zyabkin I., Karpova Y. Our experience of FESS at children // 5th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery: abstracts. -Rodos, Greece. - 2004. - p.234-235.

16. Zyabkin I., Karpova Y. Chronic rhinosinusitis and nasal polips in children // International Conference on Controversies in Paranasal Sinus Surgery: abstracts. - Zurich, Switzerland. - 2004. - p.4.

17. Сидоров В.А., Зябкий И.В., Агавелян Э.Г., Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Грабовская В.А., Щеглов А.О., Короткова П.В. Современные подходы к проведению анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №1. - с.4-12.

18. Зябкий И.В., Карпова Е.П., Шеврыгин Б.В. Наш опыт микроэндоскопической риносинусохирургии у детей // Рос. Ринология. -

2004.-№3.-с.5-9.

19. Зябкий И.В. Микроэндоскопическая септопластика у детей // Рос. Ринология. - 2004. - №3. - с. 10-14.

20. Zyabkin I., Karpova Y. Microendoscopic surgery of nasal cavity, sinuses and nasopharynx in children // 28 Turkish National Congress of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery: abstracts. - Antalya, Turkey. -

2005.-p.134.

21. Zyabkin I. Microendoscopic surgery of nasal septum in children // 28[ Turkish National Congress of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery: abstracts. - Antalya, Turkey. - 2005. - p. 135.

Подписано в печать 24.05.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №270

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73

1 centre.narod.ra

Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

У

N

14 ИЮЛ 2005 t^O"/

^ - _ y

Актуальность темы:

Заболевания полости носа и околоносовых пазух являются одними из наиболее распространенных в структуре оториноларингологической патологии у детей. Тенденция, наметившаяся в последние годы, свидетельствует о постоянном и неуклонном росте числа этих заболеваний. По данным различных авторов (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2000; Козлов B.C., Карпов В.А., Шиленкова В.В., 2001; Пискунов Г.З., 2001; Лопатин A.C., 2002; Kennedy D.W., Yangs R., 1999; Ramadan H.H., Hinerman R.A., 2002; Lund V., Lusk R.P., 2003) ежегодно регистрируется от 15% до 30% детского населения с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.

Доля хронического гнойного риносинусита в структуре хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух колеблется от 24% до 38% в зависимости от возрастной группы, к которой относится ребенок (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2000; Wolf G., Greistorfer К., Jebeles J.А., 1998; Clement P.A.R., 2001; Van Cauwenberge P., Vermeiren J., 2001).

Многие заболевания полости носа и околоносовых пазух у детей имеют схожую клиническую симптоматику, что приводит к появлению ошибок в постановке диагноза, возникновению трудностей при проведении дифференциальной диагностики, и как следствие, назначение неадекватной терапии.

На современном этапе наиболее информативными и неинвазивными методами, позволяющими наиболее полно оценить состояние слизистой оболочки полости носа, наличие аномалий строения внутриносовых структур, предрасполагающих к развитию хронического воспаления, а также характер и степень распространенности воспалительного процесса являются эндоскопическая диагностика и компьютерная томография, которые в детской оториноларингологической практике не находят широкого применения.

В последнее десятилетие развитие методов функциональной эндоскопической риносинусохирургии значительно расширило возможности в лечении хронических заболеваний полости носа и околоносовьтх пазух у взрослых (Лопатин A.C., Пискунов Г.З., 2001; Козлов B.C., Шиленков A.A., 2003; Setliff R.C., 1996; Lund V.J., Kennedy D.W., 1997; Stammberger H.R., Hosemann W.G., Draf W., 1997; Senior B.A., Kennedy D.W., Tanabodee J., et al., 1998; Rombaux P., Bertrand В., Eloy P., et al., 2000; Kern E.B., 2001; Stammberger H.R., 2001).

Однако в детской оториноларингологии вопросам использования современных диагностических и щадящих микроэндоскопических хирургических методов должного внимания не уделяется. Малоизученны возрастные особенности и показания, а также хирургические алгоритмы данного вида лечения у детей. Также необходимо отметить миниатюрность и техническую сложность применяемого в детской практике инструментария.

Таким образом, очевидна необходимость разработки и обоснования применения современных комплексных методов диагностики и щадящих микроэндоскопических вмешательств у детей, страдающих хроническим гнойным риносинуситом.

Цель исследования - повысить клиническую эффективность диагностики и лечения с применением микроэндоскопической хирургии у детей, страдающих хроническим гнойным риносинуситом.

Задачи исследования:

1. Выявить возрастные анатомо-функциональные особенности строения полости носа и околоносовых пазух у детей при хроническом гнойном риносинусите

2. Обосновать целесообразность применения компьютерной томографии и эндоскопического исследования на этапе предоперационной подготовки больных с хроническим гнойным риносинуситом

3. Обосновать рациональность применения карпульной технологии при проведении функциональных микроэндоскопических вмешательств в полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом

4. Разработать комплекс послеоперационных лечебных мероприятий у детей, оперированных по поводу хронического гнойного риносинусита

5. Оценить клиническую эффективность функциональных микроэндоскопических операций у детей с хроническим гнойным риносинуситом

Научная новизна:

Разработан диагностический алгоритм ведения детей с хроническим гнойным риносинуситом, включающий применение полипозиционной компьютерной томографии и эндоскопии.

Изучена и детально описана КТ-анатомия полости носа и околоносовых пазух в различных проекциях у детей, позволившая выявить анатомо-функциональные изменения, предрасполагающие к рецидивированию хронического гнойного риносинусита.

Доказана возможность объективной визуальной диагностики аномалий развития полости носа и околоносовых пазух при хроническом гнойном риносинусите у детей методом компьютерной томографии.

Разработана методика проведения эндоскопического исследования у детей разных возрастных групп.

Впервые разработан и обоснован метод применения карпульной технологии при проведении функциональных микроэндоскопических операций у детей с хроническим гнойным риносинуситом.

Разработаны методы функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазух при хроническом гнойном риносинусите у детей.

Практическая ценность работы:

Применение компьютерной томографии и эндоскопического исследования позволило разработать детальную «хирургическую карту», предвидеть возможные интра- и послеоперационные осложнения, а также выбрать метод проведения функциональной микроэндоскопической операции у детей с хроническим гнойным риносинуситом.

Проведенная оценка эффективности методов диагностики хронического гнойного риносинусита дает возможность практикующему врачу избежать ошибок и осложнений при проведении функциональных микроэндоскопических операций у детей в полости носа и околоносовых пазух.

Анализ выявленных аномалий развития полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом определил необходимость одномоментной хирургической коррекции внутри носовых структур.

Разработан комплекс послеоперационных лечебных мероприятий и динамического эндоскопического контроля за результатами функциональных микроэндоскопических операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. В ходе предоперационной подготовки эндоскопическое исследование и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух являются наиболее информативными и обязательными для оценки состояния внутриносовых структур и составления детальной «хирургической карты» у детей с хроническим гнойным риносинуситом

2. Применение карпульной технологии при проведении функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом позволяет предотвратить развитие осложнений

3. Хирургическое лечение хронического гнойного риносинусита у детей должно проводиться с одномоментной коррекцией внутриносовых структур, что позволяет исключить причины, способствующие рецидивированию хронического воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазух

Внедрение результатов исследования:

Основные теоретические и практические данные используются в учебном процессе на кафедре детской оториноларингологии РМАПО, внедрены в практику лечебной деятельности Тушинской детской городской больницы и Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова.

Результаты исследования доложены; 5

Основные результаты и положения работы были доложены в 2003 году на 5 конгрессе Российского общества рипологов (г.Новосибирск), на 10 конгрессе Международного общества ринологов и 22 международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (г.Сеул, Корея); в 2004 году на 1 Международной конференции по проблемам хирургии параназальных синусов (г.Цюрих, Швейцария), на 20 конгрессе Европейского общества ринологов и 23 международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (г.Стамбул, Турция).

Апробация диссертации состоялась 27.05.2004 г. на совместной конференции кафедры оториноларингологии, кафедры анестезиологии и реанимации детского возраста РМАПО и врачей оториноларингологических отделений Тушинской детской городской больницы и Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова.

Публикации:

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, изданных в отечественной (12) и зарубежной печати (9).

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 239 наименований отечественных (65) и зарубежных (174) источников, иллюстрирована 23 рисунками, 9 таблицами и 2 диаграммами.

Выводы:

1. Выявлены аномалии строения полости носа и околоносовых пазух у 91,9% детей с хроническим гнойным риносинуситом. Наиболее часто отмечали сочетание аномалий строения и положения носовых раковин и деформации перегородки носа, что требовало одномоментной коррекции.

2. Применение компьютерной томографии и эндоскопического исследования в предоперационном периоде позволяет выявить возрастные анатомические особенности полости носа и околоносовых пазух, разработать детальную «хирургическую карту», предвидеть возможные интра- и послеоперационные осложнения, а также выбрать метод функциональной микроэндоскопической операции у детей с хроническим гнойным риносинуситом с*

3. Применение карпульной технологии при проведении функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовыхпазух у детей позволяет предотвратить развитие токсико-аллергических реакций, снизить кровопотерю и отечность слизистой оболочки полости носа

4. Разработан и обоснован комплекс ведения больных после функциональной микроэндоскопической хирургии у детей с хроническим гнойным риносинуситом, включающий применение носового душа изотоническими растворами, топических стероидов и мукоактивных препаратов в раннем послеоперационном периоде. Доказана необходимость проведения динамического эндоскопического контроля через 7, 14, 21 день и 12 месяцев. Это позволяет сократить сроки госпитализации, количество осложнений, частоту обострений и повысить клиническую эффективность лечения детей с хроническим гнойным риносинуситом

5. Проведение одномоментной коррекции внутриносовых структур позволяет восстановить архитектонику полости носа и околоносовых пазух и сократить число обострений хронического гнойного риносинусита у детей.

6. Применение разработанных функциональных микроэндоскопических операций в полости носа и околоносовых пазух у детей с хроническим гнойным риносинуситом позволяет добиться выраженного, стойкого клинического эффекта, подтвержденного катамнестически.

Практические рекомендации:

1. В комплекс предоперационного обследования детей с хроническим гнойным риносинуситом необходимо включать эндоскопическое исследование и компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух, что позволяет выявить возрастные анатомические особенности полости носа и околоносовых пазух и разработать «хирургическую карту».

2. Составленная картограмма позволяет обосновать методику, определить объем хирургического вмешательства, предвидеть возможные интра- и послеоперационные осложнения у детей с хроническим гнойным риносинуситом.

3. Рекомендовано применение карпульной технологии при функциональных микроэндоскопических операциях у детей для уменьшения объема кровопотери, дистопии внутриносовых структур и токсико-аллергических реакций.

4. Рекомендовано применение разработанного комплекса послеоперационных лечебных мероприятий у больных с хроническим гнойным риносинуситом с целью предупреждения осложнений, сокращения сроков реабилитации и уменьшения частоты рецидивирования.

5. Необходимо проведение динамического эндоскопического контроля через 7, 14, 21 день и 12 месяцев для повышения клинической эффективности микроэндоскопического хирургического лечения.