Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Анатомические и функциональные особенности полости носа и верхнечелюстных пазух после хирургического лечения хронических риносинуситов

На правах рукописи

ПРИВАЛОВ Сергей Юрьевич

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОСТИ НОСА И ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТОВ

14 00 04 - Болезнн уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

О 6 ! ¿000

003168625

Работа выполнена в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи Росмедтехнологий» и в Ярославской областной клинической больнице

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Науменко Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович Доктор медицинских наук, профессор Лавренова Галина Владимировна

Ведущая организация Военно-медицинская академия имени С М Кирова

Зашита диссертации состоится « ^ ^ » мая 2008 г

в" ^^часов на заседании диссертационного совета Д 208 091 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи Росмедтехнологий» (198013, Санкт-Петербург, ул Бронницкая, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи Росмедтехнологий»

о ■»

Автореферат разослан « ~ » апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является проблема лечения и снижения уровня острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, а также профилактика их осложнений и последствий Для оториноларингологии актуальность указанной проблемы предопределяется, прежде всего, тем, что заболевания носа и околоносовых пазух и по настоящее время сохраняют лидерство в общей структуре патологии верхних дыхательных путей (Козлов МЛ, 1985, Козлов В С, 1997, Киселев А С с соавт ,2001, Анту-шева И А, 2006, Абдулкеримов X Т, Чернядьева Е В, 2006, Науменко Н Н, 2006)

Многие исследователи отмечают устойчивую тенденцию к увеличению удельного веса острой и хронической патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух до 30 - 35 % в общей структуре патологии ЛОР-органов (Пискунов С 3 , 1995, Лопатин А С , 1998, Братусь В И, 1999, Зеленкин ЕМ с соавт,2001,Репй1а, 1995)

В настоящее время ринология и ринохирургия стали основным направлением в работе оториноларингологов стационара, а проблемы купирования и профилактики рецидивирования воспаления околоносовых пазух являются одной из важных проблем оториноларингологии (Лопатин А С , 1998 и др )

В современной ринологии в результате системного подхода к решению проблемы патологии носа и околоносовых пазух стали формироваться новые подходы к лечению острых и хронических синуситов Основу современного лечения риносинуситов, вне зависимости от их формы, составляют три принципа принцип комплексного лечения, принцип этапного лечения и принцип рационального сочетания общих и местных методов (Лиманский С С, 1998, Тарасова ГД с соавт, 1998, Вардосанидзе С Л с соавт, 2001) Однако применение указанных современных подходов не позволило решить проблему качественного и эффективного лечения хронических воспалительных и дистрофических явлений в слизистой оболочке околоносовых пазух и полости носа Все это предопреде-

ляет дальнейший научный поиск в разработке новых подходов к лечению и эффективности хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов

Цель и задачи исследования

Цель исследования - повышение качества лечения больных различными формами хронического верхнечелюстного синусита на основе определения оптимального объема хирургического вмешательства на верхнечелюстных пазухах и полости носа путем сопоставления особенностей и объема проведенного хирургического вмешательства с анатомо-функциональными показателями па-зушно-носовой системы в ближайшем и отдаленном периодах после проведенного лечения

Для достижения указанной цели сформулированы следующие задачи

1 Изучить современные подходы к диагностике и лечению хронических верхнечелюстных синуситов

2 Провести комплексную оценку клинических, эндоскопических проявлений хронических верхнечелюстных синуситов и установить анатомо-функциональные особенности полости носа, сопровождающие хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстных пазух

3 Провести комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургии различных форм хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух

4 Выявить закономерности динамики клинических проявлений, а также динамики ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов комплексной хирургии хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух

Научная новизна

Научная новизна исследований заключается в том, что впервые проведен всесторонний анализ клинических, ринологических и аэродинамических особенностей различных форм хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

Получены результаты комплексной оценки применения современных методов хирургического вмешательства при лечении хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух

Проведено сопоставление основных показателей качества лечения хронических верхнечелюстных синуситов и выявлены особенности протекания патологического процесса при различных формах хронического верхнечелюстного синусита

Определены методологические подходы к оценке качества проведенного хирургического вмешательства при хронических воспалительных и дистрофических изменениях в полости носа и верхнечелюстных пазухах Практическая значимость Определены особенности протекания патологического процесса в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух

Оценены качество и эффективность применения симптоматической хирургии при патологии верхнечелюстных пазух

Установлены особенности динамики патологического процесса в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух и полости носа в результате комплексного исследования на протяжении 5 лет

Разработаны комплексные подходы к лечению хронических верхнечелюстных синуситов

Создана методологическая база для разработки критериев оценки качества хирургического лечения больных с различными формами хронического верхнечелюстного синусита на основе результатов проведенного исследования Основные положения, выносимые на защиту 1 Больные с различными формами хронического верхнечелюстного синусита нуждаются в комплексном оперативном вмешательстве, направленном на устранение имеющихся анатомических дефектов полости носа, и длительном динамическом наблюдении с проведением последующих оперативных вмешательств с целью устранения возникающих функциональных нарушений вслед-

ствие продолженных патологических изменений в слизистой оболочке полости носа и верхнечелюстных пазух

2 Хирургические вмешательства на верхнечелюстных пазухах и в полости носа при хронических верхнечелюстных синуситах являются одним из вариантов симптоматической хирургии и не позволяют в полной мере решить проблемы единовременного, полного и окончательного лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом

3 Оценка качества хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов должна базироваться на определении функциональных показателей полости носа и верхнечелюстных пазух

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях научно-практического общества врачей-оториноларингологов г Ярославля в 2005 - 2007 гг, на научно-практической конференции, посвященной 265-летию губернского здравоохранения (Ярославль, 2005), на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), на научно-практической конференции «Современные технологии в оториноларингологии, посвященной 115-летию первой кафедры оториноларингологии России (Санкт-Петербург, 2008)

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника отечественных и зарубежных авторов Работа иллюстрирована 102 таблицами и 24 рисунками

Реализация результатов работы

Материалы диссертации внедрены в работу клиники реконструктивной хирургии верхних дыхательных путей Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и в клинический процесс оториноларингологического отделения Ярославской областной клинической больницы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Измерение всех изучаемых анатомических и функциональных параметров и их сопоставление проводили до начала лечения, через один год после проведенного хирургического лечения (ближайшие результаты) и спустя 5 лет после проведенного хирургического лечения (отдаленные результаты)

При решении задач исследования было проведено обследование 120 больных хроническим верхнечелюстным синуситом в возрасте от 18 до 60 лет (таблица 1) На основании результатов современного комплексного обследования, включающего оценку жалоб больных, анамнестические данные, данные объективного, как визуального, так и инструментального, обследования все больные были распределены по группам наблюдения (таблица 2)

Для сравнительного анализа с нормативными показателями как в лабораторных, так и в функциональных исследованиях была выделена группа сравнения, которую составили 40 здоровых лиц (20 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет

Диагноз заболевания основывался на жалобах больных, данных анамнеза, результатах клинического, рентгенологического и лабораторного исследований При необходимости верификация диагноза проводилась на основе оперативного вмешательства с последующим гистологическим исследованием удаленного патологического материала

Для определения общего состояния организма проводили общеклинические исследования, биохимические исследования крови

Таблица 1

Распределение больных по возрастным группам и полу, абсолютное количество (%)

Возрастные группы Мужчины Женщины Всего

Количество больных

абс (%) абс (%) абс (%)

18-30 лет 9(7,5) 7(6) 16(13,5)

31 - 40 лет 17(14) 16(13) 33 (27)

41 - 50 лет 18(15) 20 (17) 38 (32)

51-60 лет 16(12,5) 17(14) 33 (27,5)

Итого 60 (50) 60 (50) 120(100)

Таблица 2

Распределение больных по клиническим формам хронического верхнечелюстного синусита

Форма хронического верхнечелюстного синусита Односторонний Двусторонний Всего

Абс % Абс % Абс %

Гнойная 36 30 24 20 60 50

Пристеночно-гиперпластическая 10 8 12 10 22 18

Полипозная 12 10 7 6 19 16

Полипозно-гнойная 7 6 12 10 19 16

Итого 65 54 55 46 120 100,0

Проводилось типовое оториноларингологическое обследование всех больных Для оценки состояния полости носа использовали показатели, характеризующие как анатомические, так и функциональные данные, связанные с изучаемой патологией верхнечелюстных пазух

При передней и задней риноскопии фиксировались состояние слизистой оболочки полости носа, ее реакция на введение сосудосуживающих средств, наличие патологического отделяемого в носовых ходах, состояние эндоназаль-ных анатомических структур перегородки полости носа, нижних и средних носовых раковин, структур остиомеатального комплекса При необходимости риноскопия дополнялась видеоэндоскопией полости носа и носоглотки, для чего использовались жесткие эндоскопы фирмы «Karl Storz» диаметром 4 мм с торцевой оптикой с углами обзора 0 и 30 градусов

Оценка дыхательной функции носа проводилась методом компьютерной риноманометрии с помощью риноманометра «PC 200» фирмы ATMOS (Германия), позволяющего определять динамическую зависимость скорости воздушного потока и носового воздушного давления с расчетом коэффициента носового сопротивления

Обонятельная функция носа исследовалась традиционными способами с использованием одориметрического паспорта В И Воячека (1958) с использованием четырех пахучих веществ

Для оценки функционального состояния эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух применяется метод исследования двигательной функции мерцательного эпителия Транспортную функцию мерцательного эпителия оценивали с помощью сахаринового теста Три миллиграмма порошка сахарина наносили на передние отделы слизистой оболочки нижних носовых раковин Функцию оценивали по временному интервалу от нанесения порошка до появления сладкого привкуса во рту

В исследованиях для оценки функционального состояния естественного соустья верхнечелюстных пазух применялась схема, предложенная А С Лопатиным и Г 3 Пискуновым (1995), которая предусматривает определение трех степеней нарушения проходимости соустья

Оперативное вмешательство выполнялось под контролем эндоскопов с оптикой 0,30 и 45 градусов и микроскопа

После местной инфильтрационной анестезии, которая производится даже при операции под общим наркозом, троакар (Козлов В С , 1997) путем ротации вводился в зоне наивысшей точки «собачьей» ямки по линии между 4 и 5 зубами, проходящей параллельно спинке носа на глубину до 5 мм После установления «воронки» осуществлялось эндоскопическое исследование После верификации патологических образований приступали к их удалению, производили гемостаз и повторно выполняли эндоскопию, целью которой являлась идентификация соустья синуса В зависимости от того, в каком состоянии находится соустье, хирург принимает решение об объеме дальнейшего хирургического вмешательства

При выявлении наличия гнойного отделяемого в пазуху вводили растворы антибактериальных, антисептических и противовоспалительных препаратов Помимо этого, всем больным также проводилась консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая)

При наличии сопутствующей патологии полости носа (деформация перегородки носа, гипертрофии нижних или средних носовых раковин и др) перед вскрытием верхнечелюстной пазухи проводилось соответствующее оперативное вмешательство для устранения имеющейся патологии (септопластика, этмоидотомия, пластика нижних и средних носовых раковин и др)

Статистическая обработка полученных количественных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ с расчетом средних значений исследуемых величин, средних квадратичных отклонений, средней ошибки средней величины (по коэффициенту Стьюдента) При необходимости проводился корреляционный и многофакторный регрессионный анализы (Юнкеров В И , 2000) Различие считалось статистически значимым с вероятностью ошибки р < 0,05

Результаты исследования Изучение динамики клинических проявлений заболевания у больных с различными формами хронического верхнечелюстного синусита, оценка динамики анатомических особенностей полости носа и функциональных показате-

лей полости носа проводились на основе сопоставления данных обследования больных до лечения, спустя год и спустя пять лет после проведенного хирургического лечения, а также после проведения дополнительного консервативного или хирургического лечения на протяжении указанных периодов.

100

1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 1. Динамика показателей клинических проявлений хронического гнойного верхнечелюстного синусита (%): ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения () - затруднение носового дыхания, 2 - выделения из носа слизистого характера, 3 - выделения из носа гнойного характера, 4 - головные боли, 5 - слезотечение, 6 - фебрилитег, 7 - субфебрилитет, 8 - нарушения обоняния)

Становится очевидным (рисунок 1), что все клинические проявления хронического гнойного верхнечелюстного синусита в результате проведенного лечения удалось нивелировать. Спустя один год после проведенного лечения основные проблемы больных были связаны только с выделениями из носа гнойного характера и периодическими головными болями. Встречаемость их не превышала 5 % от всей совокупности обследованных больных. Спустя пять лет после проведенного лечения наблюдается тенденция к увеличению встречаемости таких признаков, как затруднение носового дыхания и выделения из носа гнойного характера.

Результаты исследования динамики (рисунок 2) клинических проявлений хронического пристеночно-гинерпластического верхнечелюстного синусита, основанные на изучении основных жалоб больных, показали, что в результате проведенного лечения в течение года удалось устранить признаки заболевания практически у всех наблюдаемых больных в группе. Однако спустя пять лет

после проведенного лечения у ряда больных (до 20 % наблюдений в группе) вновь были отмечены «рецидивы» таких проявлений имеющегося заболевания, как затруднение носового дыхания и выделения из носа слизистого характера. 120

Рис. 2. Динамика показателей клинических проявлений хронического пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита (%): ряд I - до лечения, ряд 2 - через I год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения (1 - затруднение носового дыхания, 2 - выделения из носа слизистого характера, 3 - выделения из носа гнойного характера, 4 - головные боли, 5 - слезотечение, 6 - фебрилитет, 7 - субфебрилитет, 8 - нарушения обоняния)

Результаты исследования динамики (рисунок 3) клинических проявлений хронического полипозного верхнечелюстного синусита, основанные на изучении основных жалоб больных, показали, что в результате проведенного лечения в течение года удалось устранить признаки заболевания практически у всех наблюдаемых больных в группе. Однако спустя пять лет после проведенного лечения у ряда больных (до 20 % наблюдений в группе) вновь были отмечены «рецидивы» таких проявлений имеющегося

заболевания, как затруднение носового дыхания и выделения из носа слизистого характера, а также нарушение обоняния (около 10 % наблюдений в группе).

Результаты исследования динамики (рисунок 4) клинических проявлений хронического полипозно-гнойного верхнечелюстного синусита, основанных на изучении основных жалоб больных, показали, что в результате проведенного лечения в течение года удалось устранить при- знаки заболевания практически у всех наблюдаемых больных в группе. Однако спустя пять лет после проведенного лечения у ряда больных (до 20 % наблюдений в группе)

вновь были отмечены «рецидивы» таких проявлений имеющегося заболевания, как затруднение носового дыхания и выделения из носа преимущественно гнойного характера.

Рис. 3. Динамика показателей клинических проявлений хронического полипозного верхнечелюстного синусита (%): ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения ( 1 - затруднение носового дыхания, 2 - выделения из носа слизистого характера, 3 - выделения из носа гнойного характера, 4 - головные боли, 5 - слезотечение, 6 - фебрилитег, 7 - субфебрилитет, 8 - нарушения обоняния)

Рис. 4. Динамика показателей клинических проявлений хронического полипозно-гнойного верхнечелюстного синусита (%): ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения (1 - затруднение носового дыхания, 2 - выделения из носа слизистого характера, 3 - выделения из носа гнойного характера, 4 - головные боли, 5 - слезотечение, 6 - фебрилитег, 7 - субфебрилитет, В - нарушения обоняния)

Динамика показателей анатомических результатов лечения различных форм хронического верхнечелюстного синусита представлена на рисунках 5-8. Результаты исследования динамики анатомических особенностей полости носа у больных хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом

80 -

70 -

60

50 -

40

зо- -

20-

10

о -

а Ряд1 а ряд2 Р РядЗ

Рис. 5. Динамика анатомических особенностей полости носа у больных хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом (%): ряд I - до лечения, ряд 2 - через I I од после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения

(1 - деформация перегородки носа, 2 - гипертрофия нижних носовых раковин, 3 - гипертрофия средних носовых раковин, 4 - гипертрофия носоглоточной миндалины)

(рис. 5) показали, что в результате проведенного хирургического вмешательства удалось устранить практически все анатомические «аномалии», выявляемые при эндоскопии полости носа. Спустя пять лет после проведенного лечения вновь стали выявляться такие признаки, как гипертрофические изменения нижних и средних носовых раковин.

Результаты исследования, представленные на рис. 6, показали, что имеется существенная динамика изучаемых показателей у больных хроническим пристеночно-гиперпластическим верхнечелюстным синуситом. Спустя год после проведенного лечения практически у 5 % больных выявлялись такие признаки, как гипертрофия носовых раковин. Спустя пять лет встречаемость указанных признаков резко увеличилась. Особенно это касается увеличения встречаемости гипертрофии нижних носовых раковин (до 27 % наблюдений в группе).

Результаты исследования (рис. 7) показали, что так же, как и в предыдущих обследованных группах, имеется существенная динамика изучаемых пока-

Рис. 6. Динамика анатомических особенностей полости носа у больных хроническим пристеночно-гиперпластическим верхнечелюстным синуситом (%): ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения

(] - деформация перегородки носа, 2 - гипертрофия нижних носовых раковин, 3 - гипертрофия средних носовых раковин. 4 - гипертрофия носоглоточной миндалины)

зателеи у оольных хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом. Спустя год после проведенного лечения у 5 % больных выявлялись такие признаки, как гипертрофия нижних и средних носовых раковин. Спустя пять лет встречаемость указанных признаков резко увеличилась и превысила 20 %.

45 ;■-----------------------------------

40-

Рис. 7. Динамика анатомических особенностей полости носа у больных хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом (%): ряд ] — до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения

(I - деформация перегородки носа, 2 - гипертрофия нижних носовых раковин, 3 - гипертрофия средних носовых раковин, 4 - гипертрофия носоглоточной миндалины)

Рис. 8. Динамика анатомических особенностей полости носа у больных хроническим полипозно-гнойным верхнечелюстным синуситом (%): ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения

(1 - деформация перегородки носа, 2 - гипертрофия нижних носовых раковин, 3 - гипертрофия средних носовых раковин, 4 - гипертрофия носоглоточной миндалины)

Результаты исследования (рис. 8) показали, что, так же как и в предыдущих обследованных группах, имеется существенная динамика изучаемых показателей у больных хроническим полипозно-гнойным верхнечелюстным синуситом. Если спустя год после проведенного лечения у 5 % больных выявлялись такие признаки, как гипертрофия нижних носовых раковин, то спустя пять лет указанные признаки наблюдались у каждого десятого больного, в том числе и гипертрофия средних носовых раковин - 20 %.

Динамика показателей функционального состояния полости носа у больных с различными формами хронического верхнечелюстного синусита представлена на рисунках 9-12. Результаты исследований (рис. 9) наглядно демонстрируют тот факт, что до лечения наиболее существенные нарушения обонятельной функции носа наблюдаются у больных полипозной и полипозно-гнойной формами хронического верхнечелюстного синусита. В результате проведенного лечения практически у всех больных наблюдается нормализация показателей, за исключением больных полипозной формой, но у ряда больных сохраняются проявления гипосмии в той или иной степени. Обонятельная функция носа у больных хроническим пристеночно-гиперпластическим верхнечелюстным синуситом страдает в наименьшей степени и фактически не зависит от проведенного лечения и сроков наблюдения.

И Ряд1 В Ряд2 □ РядЗ

Рис. 9. Динамика показателей обонятельной функции носа у больных различными формами хронического верхнечелюстного синусита: ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения (1 - при гнойном, 2 - при пристеночно-гиперпластическом, 3 - при полипозном, 4 - при полипозно-гнойном)

012 3 4

Рис. 10. Динамика показателей двигательной функции мерцательного эпителия

у больных различными формами хронического верхнечелюстного синусита:

ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения

(1 - при гнойном, 2 - при пристеночно-гиперпластическом, 3 - при полипозном,

4 - при полипозно-гнойном)

В Ряд1

0 Ряд2

□ РядЗ

Результаты исследований (рис. 10) наглядно демонстрируют тот факт, что при всех формах хронического верхнечелюстного синусита наблюдаются нарушения двигательной функции мерцательного эпителия, проявляющиеся в ее угнетении. В результате проведения санирующих и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на пазушно-носовой системе (курсив - Бабияк В.И. с соавт., 2002) удается в некоторой степени улучшить показатели двигательной функции мерцательного эпителия, которые, однако, не имеют стабильного характера, и со временем наблюдается ее дальнейшее угне-

тение.

Результаты исследований (рис. 11) показывают, что при всех формах хронического верхнечелюстного синусита наблюдаются объективные проявления нарушения дыхательной функции носа. Спустя год после проведенного лечения показатели компьютерной риноманометрии фактически не отличаются от показателей у ринологически здоровых лиц. Однако спустя пять лет после проведенного лечения наблюдается повышение показателей у больных хроническим пристеночно-гиперпластическим верхнечелюстным синуситом, что, в целом, указывает на продолжающиеся дистрофические процессы в слизистой оболочке полости носа и верхнечелюстных пазухах, а не на недостаточность проведенного объема оперативного вмешательства.

40-------

35 у--------

I ||уш®

25 НИИ ~

20 й

15 - ИИ -

(§Ш||§|

ю -Ваш

5 I Ш 0: Г Д

12 3 4

Рис. 11. Динамика показателей дыхательной функции носа у больных различными формами хронического верхнечелюстного синусита: ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения

(1 — при гнойном, 2 — при пристеночно-гиперпластическом, 3 - при полипозном, 4 - при полипозно-гнойном)

Результаты исследований (рис.12) показывают, что при всех формах хронического верхнечелюстного синусита наблюдаются объективные проявления нарушения вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух. При этом указанные нарушения в наибольшей степени касаются таких форм хронического верхнечелюстного синусита, как полипозная и полипозно-гнойная формы.

Спустя год после проведенного хирургического вмешательства и дальнейшего консервативного лечения удается в значительной мере улучшить пока-

12 3 4

Рис. 12. Динамика показателей вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух у больных различными формами хронического верхнечелюстного синусита: ряд 1 - до лечения, ряд 2 - через 1 год после лечения, ряд 3 - через 5 лет после лечения (1 - при гнойном, 2 - при пристеночно-гиперпластическом, 3 - при полипозном, 4 - при полипозно-гнойном)

затели проходимости естественных соустий пазух. Однако спустя пять лет после проведенного лечения показатели проходимости естественного соустья пазухи в значительной степени отличаются от первичных показателей, что указывает на продолжающиеся патологические процессы в пазухе и на развитие независимых репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа и верхнечелюстных пазухах, а не на низкое качество хирургического вмешательства.

Данные проведенного исследования позволяют сделать определенные выводы и выявить некоторые общие закономерности развития патологического процесса в слизистой оболочке полости носа и верхнечелюстных пазухах, а также выводы в отношении лечебной тактики, ее эффективности и поднять некоторые парамедицинские вопросы по оценке квалификации оториноларингологов и оценке их труда в отношении устранения у пациента имеющейся патологии.

В ходе исследования установлено, что у абсолютного большинства больных различными формами хронических верхнечелюстных синуситов имеется «сопутствующая» патология полости носа, прежде всего в виде «анатомических» дефектов, которые оказывают негативное влияние на реализацию основ-

ных функций носа дыхательной, обонятельной, двигательной функции мерцательного эпителия и функции естественного соустья верхнечелюстной пазухи Результаты исследования показали, что комплексный подход к диагностике и лечению в полной мере оправдывает себя В результате комплексного подхода к хирургическому лечению хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и полости носа удается добиться существенного успеха в лечении больных хроническими верхнечелюстными синуситами и в значительной степени минимизировать проявления имеющегося заболевания

Однако отдаленные результаты исследования показали, что, независимо от качества выполненных хирургических вмешательств и практически полного восстановления анатомо-функционального состояния полости носа и верхнечелюстных пазух, патологический процесс, ранее возникший в слизистой оболочке полости носа и в верхнечелюстных пазухах, продолжает развиваться, несмотря на применение высоких технологий в хирургическом лечении хронических верхнечелюстных синуситов и современных консервативных методов лечения

В данном аспекте вытекает закономерный вывод о том, что хирургия хронических и дистрофических заболеваний слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстных пазух является не радикальным методом лечения, а симптоматическим и в полной мере позволяет восстановить основные функции носа, но продолжающиеся патологические процессы в слизистой оболочке полости носа предопределяют проведение дальнейших этапных хирургических вмешательств и консервативного лечения, что указывает, прежде всего, на этиопа-тогенетические особенности имеющейся хронической патологии слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстных пазух, а не на недостаточность первоначального хирургического вмешательства и его низкое качество

ВЫВОДЫ

1 При хронических воспалительных и дистрофических процессах в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи одновременно развиваются и патологические процессы в слизистой оболочке полости носа, приводящие к наруше-

нию дыхательной и обонятельной функции носа, снижению активности транспортной функции мерцательного эпителия и вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух

2 Наличие сопутствующей патологии в полости носа предопределяет необходимость одновременно со вскрытием пазухи проводить и реконструктивно-восстановительные операции в полости носа

3 Проведение компьютерной риноманометрии и оценка вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух позволяют определить адекватный объем оперативного вмешательства

4 Оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе не избавляет больного от развития хронического воспалительного или дистрофического процесса в слизистой оболочке, поэтому лечение должно быть многоэтапным на основе динамического наблюдения за больным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо проводить хирургическую коррекцию внутриносовых структур с целью повышения эффективности лечения больных с различными формами хронического верхнечелюстного синусита

2 Следует считать показатели компьютерной риноманометрии, отражающие состояние дыхательной функции носа, объективными критериями достижения оптимального эффекта хирургического вмешательсгва на пазушно-носовой системе

3 Рассматривать хирургическое лечение хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и полости носа как симптоматическое лечение, которое должно предусматривать проведение дополнительного кор-регирующего оперативного вмешательства

4 Следует считать, что достижение нормальных аэродинамических свойств полости носа и верхнечелюстных пазух составляет основу оперативного вмешательства при различных формах хронического верхнечелюстного синусита

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Минимально инвазивная хирургия при заболеваниях верхнечелюстной пазухи // Российская ринология - 2003 - № 2 - С 41 (соавт Козлов ВС)

2 Новый троакар для микрогайморотомии // Российская ринология - 2003 -№ 2 - С 46 (соавт Козлов В С , Шиленков А А)

3 Новый метод и инструмент для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе как альтернатива операции Кальдвел - Люка // Сборник тезисов, посвященных 265-летию губернского здравоохранения - Ярославль Б и - С 54-59 (соавт Козлов В С , Шиленков А А )

4 Минимально инвазивная хирургия хронического одонтогенного гайморита // Российская ринология - 2005 - № 2 - С 81-82 (соавт Крылов Н В )

5 Минимально инвазивная хирургия кист верхнечелюстных пазух Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» - Москва - 29-30 сентября 2005 г - М Б и 2005 - С 17

6 Клинические особенности хронических риносинуситов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 115-летию создания первой кафедры отоларингологии в России «Современные технологии в оториноларингологии» - Санкт-Петербург - 25 марта 2008 г Б и 2008 -С 76-77 (соавт Науменко Н Н , Жуков С К , Антушева И А )

7 Анатомические и функциональные особенности хронических риносинуситов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 115-летию создания первой кафедры отоларингологии в России «Современные технологии в оториноларингологии» - Санкт-Петербург - 25 марта 2008 г. Б и 2008 -С 75-76 (соавт Науменко Н Н , Жуков С К , Антушева И А )

8 Ближайшие функциональные результаты эндоскопической хирургии хронических риносинуситов // Российская оториноларингология - 2008 - № 3 -С 35-37 (соавт Н Н Науменко, И А Антушева)

Отпечатано в типографии Ярославского зенитного ракетного училища ПВО 150001 г Ярославль, Московский проспект, 28 Уел печ л 1,39 Заказ 3 Тираж 100

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является проблема лечения и снижения уровня острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, а также профилактика их осложнений и последствий. Для оториноларингологии актуальность указанной проблемы предопределяется, прежде всего, тем, что заболевания носа и околоносовых пазух и по настоящее время сохраняют лидерство в общей структуре патологии верхних дыхательных путей (Козлов М.Я., 1985; Козлов B.C., 1997; Киселев A.C. с соавт., 2001; Антушева И.А., 2006; Абдулкеримов Х.Т., Чернядьева Е.В., 2006; Науменко H.H., 2006).

При этом многие исследователи отмечают устойчивую тенденцию к увеличению удельного веса острой и хронической патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух до 30-35%в общей структуре патологии JIOP-органов (Пискунов С.З., 1995; Лопатин A.C., 1998; Братусь В.И., 1999; Зеленкин Е.М. с соавт., 2001; Pentila, 1995).

В настоящее время ринология и ринохирургия стали основным направлением в работе оториноларингологов стационара, а проблема купирования и профилактики рецидивирования воспаления околоносовых пазух является одной из важных проблем оториноларингологии (Лопатин A.C., 1998 и др.).

В современной ринологии в результате системного подхода к решению проблемы патологии носа и околоносовых пазух стали формироваться новые подходы к лечению острых и хронических синуситов. Основу современного лечения риносинуситов, вне зависимости от их формы составляют три принципа: принцип комплексного лечения; принцип этапного лечения и принцип рационального сочетания общих и местных методов (Лиманский С.С., 1998; Тарасова Г.Д. с соавт., 1998; Вардосанидзе С.Л. с соавт., 2001).

Однако и применение указанных современных подходов не позволило решить проблему качественного и эффективного лечения хронических воспалительных и дистрофических явлений в слизистой оболочке околоносовых пазух и полости носа. Все это предопределяет проведение дальнейшего научного поиска в разработке новых подходов к лечению и определению эффективности хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов.

Цель исследования

Цель исследования - повышение качества лечения больных различными формами хронического верхнечелюстного синусита на основе определения оптимального объема хирургического вмешательства на верхнечелюстных пазухах и полости носа путем сопоставления особенностей и объема проведенного хирургического вмешательства с анатомо-функциональными показателями пазушно-носовой системы в ближайшем и отдаленном периодах после проведенного лечения.

Основные задачи исследования

1. Изучить современные подходы к диагностике и лечению хронических верхнечелюстных синуситов.

2. Провести комплексную оценку клинических, эндоскопических проявлений хронических верхнечелюстных синуситов и установить анатомо-функциональные особенности полости носа и верхнечелюстных пазух.

3. Провести комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургии различных форм хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

4. Выявить закономерности динамики клинических проявлений, а также динамики ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов комплексной хирургии внутриносовых структур и хронической патологии верхнечелюстных пазух.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен всесторонний анализ клинических, ринологических и аэродинамических особенностей различных форм хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Получены результаты комплексной оценки применения современных методов хирургического вмешательства при лечении хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Проведено сопоставление основных показателей качества лечения хронических верхнечелюстных синуситов и выявлены особенности протекания патологического процесса при различных формах хронического верхнечелюстного синусита.

Определены методологические подходы к оценке качества проведенного хирургического вмешательства при хронических воспалительных и дистрофических изменениях в полости носа и верхнечелюстных пазухах.

Практическая значимость

Определены особенности протекания патологического процесса в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух.

Оценены качество и эффективность применения симптоматической хирургии при патологии верхнечелюстных пазух.

Установлены особенности динамики патологического процесса в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух и полости носа в результате комплексного исследования на протяжении 5 лет.

Разработаны комплексные подходы к лечению хронических форм верхнечелюстных синуситов.

Создана методологическая база для разработки критериев оценки качества хирургического лечения больных с различными формами хронического верхнечелюстного синусита на основе результатов проведенного исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больные различными формами хронического верхнечелюстного синусита нуждаются в комплексном оперативном вмешательстве, направленном на устранение имеющихся анатомических дефектов полости носа, и длительном динамическом наблюдении с проведением последующих оперативных вмешательств с целью устранения возникающих функциональных нарушений вследствие продолженных патологических изменений в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух.

2. Хирургические вмешательства на верхнечелюстных пазухах и в полости носа при хронических верхнечелюстных синуситах являются одним из вариантов симптоматической хирургии и не позволяют в полной мере решить проблемы единовременного, полного и окончательного лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом.

3. Оценка качества хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов должна базироваться на определении функциональных показателей полости носа и верхнечелюстных пазух.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в клинике реконструктивной хирургии верхних дыхательных путей Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи и в клиническом процессе оториноларингологического отделения Ярославской областной клинической больницы.

Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами и слушателями курсов последипломного повышения квалификации, клиническими ординаторами, слушателями циклов усовершенствования врачей.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях научно-практического общества врачей-оториноларингологов г. Ярославля в 2005 - 2007 годах, на научно-практической конференции, посвященной 265-летию губернского здравоохранения (Ярославль, 2005), на Всероссийской научно — практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), на научно-практической конференции «Современные технологии в оториноларингологии», посвященной 115-летию первой кафедры оториноларингологии России (Санкт-Петербург, 2008).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника отечественных и зарубежных авторов. Материалы исследования представлены в 102 таблицах. Работа иллюстрирована 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

В соответствии с поставленной целью были сделаны следующие выводы:

1. При хронических воспалительных и дистрофических процессах в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи одновременно развиваются и патологические процессы в слизистой оболочке полости носа, приводящие к нарушению дыхательной и обонятельной функции носа и снижению активности транспортной функции мерцательного эпителия и вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух.

2. Наличие сопутствующей патологии в полости носа предопределяет необходимость одновременно со вскрытием пазухи проводить и реконструктивно-восстановительные операции в полости носа.

3. Проведение риноманометрии и оценка вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух позволяет определить адекватный объем оперативного вмешательства.

4. Оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе не избавляет больного от продолженного развития хронического воспалительного или дистрофического процесса, поэтому лечение должно быть многоэтапным на основе динамического наблюдения за больным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить хирургическую коррекцию внутриносовых структур с целью повышения эффективности лечения больных с различными формами хронического верхнечелюстного синусита.

2. Следует считать показатели компьютерной риноманометрии, отражающие состояние дыхательной функции носа, объективными критериями достижения оптимального эффекта хирургического вмешательства на пазушно-носовой системе.

3. Рассматривать хирургическое лечение хронической патологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и полости носа как симптоматическое лечение, которое должно предусматривать проведение дополнительного коррегирующего оперативного вмешательства.

4. Следует считать, что достижение нормальных аэродинамических свойств полости носа и верхнечелюстных пазух составляет основу оперативного вмешательства при различных формах хронического верхнечелюстного синусита.