Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения хронического гайморита

На правах рукописи

ДУБАСОВ Андрей Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАЙМОРИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова и в СПб ГУЗ "Городская больница №20"

Научный руководитель- доктор медицинских наук профессор Киселев Алексей Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дискаленко Виталии Васильевич доктор медицинских наук профессор Вержбицкин Геннадий Вацлович

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла и речи МЗ РФ

Защита состоится 23 июня 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан 20 мая 2004 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Киселев Алексей Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема лечения и профилактики заболеваний носа и околоносовых пазух (Пискунов С.З. с соавт., 1994;Арефьева Н.А.,1996, Козлов B.C., 1997; Емельяненко Л.М. с соавт., 2001).

Результаты многочисленных исследований показывают, что в детском возрасте заболеваниями носа и околоносовых пазух страдает от 20 до 40 % детей (Китайгородская В.Ф. с соавт., 1998; Архангельская И.И., Быкова В.П., 2001; Zibordi et al., 1985) , а в зрелом возрасте аналогичной патологией болеет 10 - 15 % населения (Ланцов А.А. с соавт., 1999). При этом воспалительные заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний ЛОР-органов, а в общей структуре стационарных больных находятся на первом месте, составляя до 30 - 45 % всех госпитализированных больных (Пискунов С.З. , Пискунов Г.З., 1991; Дайняк Л.Б. , 1994; Пискунов С.З. , 1995; Лопатин А.С.,»1998; Братусь В.И., 1999; Зеленкин Е.М. с соавт., 2001; Pentilla, 1995). Только в США ежегодно отмечается 20 миллионов случаев острого бактериального риносинусита, который в целом наносит огромный финансовый урон обществу (Крюков А.И., Шубин М.Н. , 2001). При этом верхнечелюстная пазуха поражается наиболее часто.

Многие исследователи отмечают и устойчивую тенденцию к рецидивированию острого процесса и переходу острых экссудативных форм в хронические гнойные и полипозные процессы (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Ярлыков С.А. с соавт., 1993; Арефьева Н.А., 1996; Филатов В.Ф., Филатов СВ., 1999; Вафина Е.А., 2001; Mygind, 1990).

Между тем, несмотря на успехи современной ринологии до настоящего времени не получили широкое развитие простые и доступные для клинической практики методы диагностики и лечения (Сватко Л.Г.,Красножен В.Н., 1994; Пискунов С.З., 1995; Вержбицкий Г\В., 2001).

Современные ринохирургические тенденции направлены на развитие минимально-инвазивных вмешательств, а также на оптимизацию послеоперационного периода (Козлов В.С.,1997; Лопатин А.С.,1998; , .Красножен В.Н.,2001; Гайворонский А.В.,2002).

Все вышеперечисленные обстоятельства и определили цели и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является: повышение эффективности диагностики и лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом.

Основные задачи исследования

1. Установить аэродинамические особенности носа и околоносовых пазух при различных формах хронических гайморитов.

РОС. НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА

2. Разработать интраоперационный метод определения барофункции соустья верхнечелюстной пазухи.

3. Обосновать необходимость дополнительного микроотверстия при проведении эндоскопической операции.

4. Оптимизировать ведение послеоперационного периода путем регулярного промывания оперированной верхнечелюстной пазухи в первые дни после операции.

Научная новизна

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что для диагностики функционального состояния верхнечелюстной пазухи предложен новый способ исследования вентиляционной функции ее соустия с полостью носа, а также предложен новый способ оценки бароаккомодационной функции, что позволило прогнозировать результаты лечения и определять объем оперативного вмешательства.

Впервые предложен и апробирован на практике дифференциальный подход к хирургическому лечению хронических гайморитов в зависимости от степени нарушения аэродинамических функций пазухи. Разработана новая методика предупреждения воспалительных и реактивных явлений в верхнечелюстной пазухе в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что реализация их результатов позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных хроническим воспалительным заболеванием слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Разработаны и внедрены в практику новые эффективные методы исследования вентиляционной, дренажной и бароаккомодационной функции соустия околоносовой пазухи. Результаты исследования аэродинамических функций верхнечелюстной пазухи позволили разработать диагностический и лечебный алгоритм при проведении хирургического лечения различных форм хронических гайморитов, а также новые методы ведения больных в послеоперационном периоде, что в значительной степени позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и сократить сроки лечения и реабилитации больных хроническим гайморитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанный и апробированный интраоперационный способ определения вентиляционной функции соустья является простой и эффективной методикой, позволяющей оптимизировать объем-

хирургического вмешательства при хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

2. Двухэтапный метод вскрытия верхнечелюстной пазухи является простым и оптимальным методом диагностики и хирургического лечения хронических гайморитов.

3. Метод послеоперационного регулярного промывания верхнечелюстной пазухи позволяет сократить сроки лечения и повысить его эффективность.

Реализация результатов работы Результаты исследование используются в научном и учебном процессе на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Апробация работы Основные положения диссертации были обсуждены на научно-практических конференциях врачей-специалистов ТМО № 20 (1999, 2000), пленарном 979 (2002) заседании Санкт-Петербургского научного оториноларингологического общества, на традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского общества

оториноларингологов (Черновцы, 26 - 28 мая 2002г.),материалах всероссийской научно-практической конференции посвященной 150-летию со для рождения Н.П.Симановского.-СПб,(2004). Материалы диссертации отражены в пяти опубликованных работах.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 источника (130 отечественных и 33 зарубежных). Результаты исследований представлены в 14 таблицах. Работа иллюстрирована 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Основу работы составили результаты комплексного обследования 101 больного хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух в возрасте от 18 до 65 лет (таблица 1).

При первичном обследовании выявляли основные жалобы больных (на периодическую или постоянную заложенность носа, выделения из носа, чувство тяжести в подглазничных областях, головную боль, усиливающуюся при наклонах, слезотечение и другие), время появления жалоб и их динамику, общую длительность заболевания (обострения хронического заболевания). Уточнялся анамнез заболевания,, аллергологический анамнез.

При необходимости проводили исследование носового секрета на наличие эозинофилов. Всем больным проводилась рентгенография околоносовых пазух в традиционных укладках. При необходимости и по показаниям проводилась контрастная рентгенография и компьютерная томография околоносовых пазух.

В таблице № 1 представлено распределение больных по классификации, принятой на конференции Российского общества ринологов, проходившей в Уфе 24-27июня 1997г. (/Российская ринология/, 1997№3.)

Таблица 1.

Распределение больных по клиническим формам хронического

синусита

Форма хронического синусита Односторонний Двусторонний Всего

Абс. °/о Абс. % Абс. %

Гнойный гайморит 14 13,86 10 9,9 24 23,76

Гнойный гайморозтмоидит 16 15,84 9 8,91 25 24,75

Пристеночно- гиперпластический гайморит 2 1,98 4 3,96 6 5,94

Пристеночно- гиперпластический гайморозтмоидит 8 7,92 6 5,94 14 13,86

Полипозный гайморит 4 3,96 4 3,96 8 7,92

Полипозный гайморозтмоидит - - 6 5,94 6 5,94

Гнойно-полипозный гайморит 2 1,98 6 5,94 8 7,92

Гнойно-полипозный гайморозтмоидит - - 10 9,9 10 9,95

Итого 46 37,5 55 62,5 101 100,0

Для проведения бактериологического исследования использовали содержимое верхнечелюстных пазух, получаемое при проведении диагностической . пункции пазух и промывания пазух изотоническим раствором. Оценка дыхательной функции носа проводилась методом

компьютерной риноманометрии с помощью риноманометра «PC 200» фирмы ATMOS (Германия), что позволяло получать не только цифровой, но и графический материал. Транспортную функцию мерцательного эпителия оценивали с помощью сахаринового теста (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1995; Puchelle et б1., 1981). Определение кислотности (рН-метрию) носового секрета проводили с помощью стандартных наборов лакмусовых бумажек, которые размещали на слизистой оболочке нижних носовых раковин до их пропитывания.

Исследование состояния соустья верхнечелюстной пазухи проводили с помощью манометра, воздуховодная трубка которого непосредственно присоединялась к пункционной игле. Показатели манометра сопоставляли с показателями манометра, регистрирующего давление в задних отделах полости носа (носоглотке). При этом преддверие свободной (не исследуемой) половины полости носа обтурировали полихлорвиниловым клапаном, соединенным воздуховодной трубкой со вторым манометром (Киселев А.С. и соавт., 1989). Вентиляционную функцию естественного соустья вычисляли по формуле:

где В - вентиляционная функция соустья (%), Рп — величина воздушного давления в пазухе, Рн — величина воздушного давления в носоглотке (Герасимов К.В., 1991).

Оценку дренажной функции естественного соустья верхнечелюстных пазух проводили, по специально разработанной методике, которая предусматривала введение 20 % раствора левомицетина в полость пазухи и регистрацию времени попадания данного препарата в полость носа и появление у обследуемого специфических вкусовых ощущений.

Оценку бароаккомодационной функции естественного соустья верхнечелюстной пазухи проводили по специально разработанной методике, которая предусматривала оценку функции по скорости введения и выведения из пазухи 20 мл воздуха при определенном давлении. При этом бароаккомодационную функцию естественного соустья верхнечелюстной пазухи в целом можно было разделить на четыре категории: свободную, удовлетворительную, затрудненную и, соответственно, блокированную.

Статистическая обработка данных проводилась по специально разработанным картам (с зарегистрированными результатами комплексного обследования), на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ "STATGRAPШCS" с расчетом средних значений исследуемых величин, средних квадратичных отклонений, средней ошибки средней величины (по коэффициенту Стьюдента). При необходимости проводился

корреляционный и многофакторный регрессионный анализы (Юнкеров В.И., 2000).

Основные результаты исследования У подавляющего большинства больных основная клиническая картина заболевания, позволяющая установить диагноз обострения хронического воспалительного заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух, складывалась из жалоб на затруднение носового дыхания, головные боли и выделения из носа, и объективно проявлялась в таких симптомах, как изменение цвета и консистенции' слизистой оболочки, наличие патологического отделяемого и содержимого в носовых ходах.

При всех формах хронического гайморита наблюдались нарушения мукоцилиарной функции, которые отражались в резком нарушении двигательной функции мерцательного эпителия. При этом небольшие изменения наблюдаются при пристеночно-гиперпластической форме хронического синусита и максимальные-при полипозно-гнойной форме (р < 0,05).

Таблица 2

Показатели вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух у больных с различными формами хронического синусита (%)

0,05)

Форма хронического синусита Односторонний Двусторонний

Гнойный гайморит 58,0 + 4,2 62,0 ±6,0

Гнойный гаймороэтмоидит 58,0 ±4,8 56,0 ±5,2

Пристеночно- гиперпластический гайморит 48,0 + 6,0 48,2 ±6,2

Пристеночно- гиперпластический гаймороэтмоидит 48,0 + 4.6 48,2 ±4,8

Полипозный гайморит 38,2 ±4,6 38,0 ±4,4

Полипозный гаймороэтмоидит - 38,2 ±4,2

Гнойно-полипозный гайморит 32,2 ± 4,2 34,0 ±4,6

Гнойно-полипозный гаймороэтмоидит - 32,2 ±4,6

Результаты исследования показали, что при всех формах хронического синусита наблюдается повышение общего носового сопротивления. Все показатели в значительной степени превышали показатели у лиц контрольной группы, при этом наибольшие величины показателей наблюдались при полипозной и гнойно-полипозной формах хронического синусита (р < 0,05). На этом фоне в значительной степени наблюдались и нарушения вентиляционной функции соустий околоносовых пазух таблица 2). В наибольшей степени нарушается вентиляционная функция соустий при полипозной и полипозно-гнойной форме хронического синусита,

Барофункцию пазух при гнойном гайморите и гаймороэтмоидите можно было классифицировать как удовлетворительную, а при всех прочих формах - как затрудненную (по среднестатистическим показателям).

При изучении дренажной функции соустий верхнечелюстных пазух было установлено, что наиболее выраженные изменения наблюдаются при гнойных и. гнойно-полипозных формах хронического синусита, что позволяет прямо связывать развитие гнойной формы хронического гайморита с нарушением дренажной функции соустий верхнечелюстной пазухи.

Проведение корреляционного анализа показателей, характеризующих аэродинамические свойства носа и околоносовых пазух показали, что гнойные формы риносинуситов чаще всего возникают не на фоне нарушения вентиляционной функции пазух, а на фоне повышения общего носового сопротивления (г = 0 , 5 ) и на фоне нарушения бароаккомодационной функции (г = 0,5). Таким образом, становится очевидным, что даже на фоне нормальной вентиляционной функции соустья, но при нарушении дыхательной функции носа (повышение общего носового сопротивления) снижается интенсивность воздухообмена в пазухе. Аналогичные нарушения возникают и на фоне нарушения бароаккомодационной функции, когда вентиляция пазухи сохраняется, но объем воздухообмена в ней резко сокращается во время одного дыхательного цикла.

Для оценки вентиляционной функции естественного соустья верхнечелюстной пазухи непосредственно при проведении оперативного вмешательства методом микромаксиллотомии был разработан дополнительный способ, сущность которого заключается в том, что после наложения отверстия на передней стенки пазухи к нему подносится ватка,пальцами оператора сжимаются ноздри больного и просят его произвести натуживание ( опыт Вальсальви). Регистрировался объем движений ватки и появляющийся звуковой феномен. Возможны следующие варианты, определяющие степень функционального состояния естественного соустья верхнечелюстной пазухи и тактику дальнейших этапов хирургического лечения (рис. 1-3):

Рис. 1. Схема интраоперационной оценки вентиляционной функции соустья верхнечелюстной пазухи при свободном прохождении соустья (вентиляционная функция первой степени). Отклонение ватки (пушинки) более 25°. Отчетливо слышен симптом «трубного звука». Операционное воздействие в области соустья не требуется.

Рис. 2. Схема интраоперационной оценки вентиляционной функции соустья верхнечелюстной пазухи при частичном нарушении прохождения соустья (вентиляционная функция второй степени) Отклонение ватки (пушинки) менее 25°. Симптом «трубного звука» заметно ослаблен. Оперативное вмешательство в области соустья требует минимальной коррекции

Рис. 3. Схема интраоперационной оценки вентиляционной функции соустья верхнечелюстной пазухи при непроходимости соустья (вентиляционная функция третьей степени). Отклонение ватки (пушинки) и симптом «трубного звука» отсутствуют. Оперативное вмешательство в области соустья производится в полном объеме.

Для оптимизации оперативного вмешательства нами был предложен и разработан собственный вариант микромаксиллотомии, который принципиально отличается от микромаксиллотомии по В.С.Козлову(1997г) тем, что вместо одного, сравнительно большого отверстия в области собачьей ямки, наносится два отверстия. Верхнее - для эндоскопа, нижнее-для рабочего инструмента. Оба отверстия несколько превышали 4 мм в диаметре ( рис.4). Используя два микроотверстия, сделанные на передней стенке пазухи, манипуляция инструментами внутри пазухи производилась под непрерывным контролем.

В конце операции, после проверки гемостаза в одно из отверстий вставлялась короткая полихлорвиниловая трубка небольшого диаметра. Для того чтобы трубка не проваливалась в пазуху, наружный ее конец расширялся путем оплавления. Трубка достаточно надежно фиксировалась костными стенками отверстия, сделанного в передней стенке пазухи и прилежащими мягкими тканями.

Известно.что после проведённого оперативного вмешательства,пазуха заполняется кровяными сгустками,фибринозно-гнойным

субстратом, представляющим собой насыщенный белками и клеточными элементами конгломерат,содержащий девитализированные ткани

(Хмельницкая Н.М.,Ковалёва Л.М.,1994 ;Шпакова Е.А.Д001). Эти структуры являются хорошей питательной средой для развития микрофлоры. Они также блокируют естественные санирующие физиологические механизмы. мукоцилиарной системы и воздухообмена в поражённых пазухах (Пискунов СЗ.Дискунов Г.З.,1991;Шабалин В.В.,2002).

Дренирование верхнечелюстных пазух в послеоперационном периоде после микромаксиллотомии представляет собой необходимый этап реабилитации.что было убедительно доказано в диссертационном исследовании А.А.Шиленкова (1999).

Начиная со следующего дня после операции пазуха, через канюлю, промывалась дважды в день изотоническим раствором хлористого натрия (рис.5). Последний раз пазуха промывалась на второй день,перед удалением трубки.При этом промывная жидкость была, обычно.светлая и без кровянистых сгустков. Такой послеоперационный контроль и промывание оперированной пазухи было произведено у 36 больных. Контрольной группой служили 10 человек. Им после операции в верхнечелюстную пазуху также вводилась полихлорвиниловая трубка, но не производилось промывание пазухи. В остальном, послеоперационное ведение больных основной и контрольной групп не отличалось.

Рис. 4. Схема наложения отверстий на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Формирование отверстий:

- верхнее - для эндоскопа,

- нижнее - для рабочего инструмента.

Рис. 5. Схема промывания верхнечелюстной пазухи изотоническим раствором после операции микромаксиллотомии через операционное отверстие.

Перед удалением трубки всем больным основной и контрольной групп производился забор промывной жидкости для бактериологического исследования.

Было установлено.что при посеве содержимого верхнечелюстных пазух в 56,8% наблюдений инфекция была представлена монофлорой,в 29,7%-носила полимикробный характер и в 13,% рост микрофлоры отсутствовал.Спектр патогенной микрофлоры верхнечелюстных пазух у больных синуситом был представлен основном, грамположительными кокками-стафилококками(32,6%обследованных).Второе место по частоте обнаружения в содержимом верхнечелюстных пазух занимали стрептококки (19,3%).В среднем количество бактериальных колоний,полученных в смыве из пазухи у больных,которым производилось е£ промывание,было в 6 раз меньше,чем у больных, которым оно не производилось.

Послеоперационный период больных основной группы протекал более благоприятно и, в среднем,был короче на два дня по сравнению с контрольной группой.

Таким образом,предлагаемый метод послеоперационного ведения больных после микромаксиллотомии,включающий регулярное промывание оперированной пазухи изотоническим раствором в первые 2 суток после операции,представляется нам более эффективным методом,по сравнению с традиционным ведением послеоперационных больных.

В послеоперационном периоде при всех формах хронического гайморита наблюдается значительная динамика мукоцилиариой функции. При этом наибольшая положительная динамика наблюдалась у больных хроническим гнойным гайморитом и хроническим гнойным гаймороэтмоидитом. Фактически не наблюдалось динамики при гнойно-полипозных формах гайморита, (р < 0,05).

Исследования основных аэродинамических функций носа и околоносовых пазух проводились непосредственно после купирования воспалительных явлений в полости носа и пазухе и при отсутствии жалоб больных при проведении последнего промывания пазухи после оперативного лечения.

Непосредственно после купирования всех воспалительных и реактивных явлений в полости носа и . верхнечелюстных пазухах наблюдалось уменьшение общего носового сопротивления (таблица 3), что в целом указало на улучшение или восстановление нормальной дыхательной функции носа (р < 0,05) (таблица).

Полностью восстанавливалась дыхательная функция носа при таких формах хронического гайморита, как гнойный гайморит, гнойный гаймороэтмоидит и гнойно-полипозный гаймороэтмоидит. Значительно улучшалась дыхательная функция носа (с минимальными отличиями от нормы) при таких формах, как пристеночно-гиперпластический гайморит и гнойно-полипозный гайморит.

Таблица 3

Показатели дыхательной функции носа у больных с различными формами хронического синусита (кПа*л"'/с) (М ± т, р < 0,05)

Форма хронического синусита Односторонний Двусторонний

Гнойный гайморит 0,30 ±0,02 0,30 ±0,02

Гнойный гаймороэтмоидит 0,29 + 0,01 0,30 + 0,01

Пристеночно- гиперпластический гайморит 0,32 + 0,01 * 0,32 ±0,01 *

Пристеночно- гиперпластический гаймороэтмоидит 0,32 + 0,10* 0,32 ±0,10*

Полипозный гайморит 0,32 ±0,01 • 0,32 ±0,01 *

Полипозный гаймороэтмоидит - 0,28 + 0,01

Гнойно-полипозный гайморит 0,34 ±0,01 ♦ 0^2 ±0,01 *

Гнойно-полипозный гаймороэтмоидит - 0,28 ± 0,01

Примечание: * - отличия достоверны от нормы при р<0,05

Таблица 4

Показатели вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух у больных с различными формами хронического синусита при традиционном лечении (%) (М + т, р < 0,05)

Форма хронического синусита Односторонний Двусторонний

Гнойный гайморит 80,0 ± 6,2 80,0 ±6,0

Гнойный гаймороэтмоидит 74,0 ±8,2 76,4 ±6,0

Пристеночно- гиперпластический гайморит 70,0 ±6,0 72,4 ±6,2

Пристеночно- гиперпластический гаймороэтмоидит 68,0 ±8,0 68,0 ±8,0

Полипозный гайморит 70,6 ±6,0 68,8 ±6,4

Полипозный гай мороэтмои дит - 68,2 ± 6,0

Гнойно-полипозный гайморит 72,0 ±6,0 74,0 ±6,2

Гнойно-полипозный гаймороэтмоидит - 72,0 ±6,6

По данным, представленным в таблице 4 видно, что у всех больных, которым проводилось лечение традиционными способами, имеет место положительная динамика вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух.

Из данных, представленных в таблице 5, видно, что и у больных, которым проводилось обследование и лечение вновь разработанными способами, наблюдается положительная динамика в показателях, отражающих вентиляционную функцию соустий верхнечелюстных показателей. При этом практически при всех формах гайморитов получены достоверные отличия от больных, которым проводилось лечение традиционным способом.

Таблица 5

Показатели вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух у больных с различными формами хронического синусита при обследованиии лечении разработанными способами (%) (М ± т, р < 0,05)

Форма хронического синусита Односторонни й Двусторонний

Гнойный гайморит 80,0 + 6,0 82,0 ±6,0

Гнойный гаймороэтмоидит 78,0 ±8,2 76,2 ±6,2

Пристеночно-гиперпластический гайморит 77,0 ±6,4 78,4 ±6,2

Пристеночно-гиперпластичесхий гаймороэтмоидит 75,0 ±8,6 78,0 ±5,8

Полипозный гайморит 78,2 ±6,3 80,2 ± 8,4

Полипозный гаймороэтмоидит - 78,2 ±6,0

Гнойно-полипозный гайморит 80,0 ±6,4 84,0 ±6,6

Гнойно-полипозный гаймороэтмоидит 82,0 ±6,2

Изучение показателей, характеризующих дренажную функцию соустий верхнечелюстных пазух показало, что на фоне общей положительной динамики максимальные величины наблюдаются при гнойных и гнойно-полипозных формах хронического синусита.

При сравнении показателей, характеризующих дренажную функцию соустья верхнечелюстной пазухи по группам наблюдения, статистически достоверных отличий не получено.

Общие результаты обследования больных хроническими гайморитами показали, что при всех формах хронических гайморитов регистрируются показатели, указывающие на нарушение функций всех исследуемых функций (дыхательной функции носа, двигательной функции мерцательного эпителия, вентиляционной, дренажной и бароаккомодационной функций соустий верхнечелюстных пазух. Если при острых синуситах данные нарушения можно расценивать как следствие повреждающего воздействия микрофлоры и ее токсинов, то при хронических формах синуситов данные нарушения уже следует расценивать как следствия развития патогенетического порочного круга, при котором под действием внешних агентов нарушаются функции соустий пазух, а нарушения последних приводит к сенсибилизации и ослаблению как общих, так и местных факторов защиты слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Сопоставление отдельных аэродинамических показателей между собой показывает, что и при катаральных формах хронического гайморита, и при гнойных формах, а также при полипозных и гнойно-полилозных формах хронического синусита могут, и чаще всего имеются нарушения и общего носового сопротивления и вентиляционной и бароаккомодационной функции соустий пазух. Проведение корреляционного анализа показателей, характеризующих аэродинамический комплекс показывает, гнойные формы риносинуситов чаще всего возникают не на фоне нарушения вентиляционной функции пазух, а на фоне повышения общего носового сопротивления (г = 0,4) и на фоне нарушения бароаккомодационной функции (г = 0,4). Таким образом, становится очевидным, что даже на фоне нормальной вентиляционной функции соустья, но при нарушении дыхательной функции носа (повышение общего носового сопротивления) снижается интенсивность воздухообмена в пазухе. Аналогичные нарушения возникают и на фоне нарушения бароаккомодационной функции, когда вентиляция пазухи сохраняется, но объем воздухообмена в ней резко сокращается во время одного дыхательного цикла.

Сопоставление данных, характеризующих вентиляционную и бароаккомодационную функции соустий методами манометрии с показателями, полученными при оперативном вмешательстве на верхнечелюстной пазухе показывает, что данные, полученные во время операции в большей степени коррелируют не с показаниями вентиляционной функции, а с показателями, отражающими бароаккомодационную функцию (г = 0,6), то есть, указывают на более глубокие поражения вентиляционной функции соустья.

Сравнение аэродинамических показателей до и после лечения показало, что после купирования воспалительных и реактивных явлений в полости носа и верхнечелюстных пазухах наблюдается положительная

динамика в показателях, отражающих дыхательную функцию носа, двигательную функцию мерцательного эпителия, вентиляционную,

Таблица 6.

Средние сроки послеоперационного лечения больных различными формами хронического синусита (сутки)

Форма хронического синусита Основная группа Контрольная группа

Гнойный гайморит 6,4 ±1,6 8,2 ±1,4

Гнойный гаймороэтмоидит 6,8 ±1,8 7,8 + 1,6

Пристеночно- гиперпластический гайморит 3,8 + 0,6 5,2 + 0,2

Пристеночно- гиперпластический гаймороэтмоидит 4,2 ±0,8 5,2 ±0,2

Полипозный гайморит 3,2 + 0,5 4,8 ± 0,6

Полипозный гай мороэтмоидит 4,8 ±0.4

Гнойно-полипозный гайморит 6.2 + 0.4 8 Д ± 0,4

Гнойно-полипозный гаймороэтмоидит 8,6 ±0,4

дренажную и бароаккомодационную функцию соустий верхнечелюстных пазух. Полученные данные позволили сделать вывод о том, во всех случаях эффект лечения оказался положительным.

При анализе результатов исследования следует отметить, что в группе с традиционным обследованием и лечением оперативное лечение в полном объеме было проведено 36 больным (90 % наблюдений), а 4 больным (10 % наблюдений) оперативное лечение ограничивалось только вскрытием верхнечелюстной пазухи.

Из 61 больного в группе, где применялись вновь разработанные методы исследования и оперативного доступа, операция в полном объеме была проведена 40 больным (67 % наблюдений), у остальных больных (33 % наблюдений) объем оперативного вмешательства был ограничен только вскрытием верхнечелюстной пазухи, ее ревизией, удалением

патологического отделяемого и содержимого без расширения естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

При проведении бактериологического обследования было установлено, что в среднем количество бактериальных колоний, полученных в смыве из пазухи у больных, которым проводилось ее промывание, было в шесть раз меньше, чем в случаях, когда проводилось традиционное лечение.

Сравнение состояния больных в послеоперационном периоде в двух группах наблюдений (таблица 6) показало, что послеоперационный период у больных основной группы протекал более благоприятно и в среднем был короче на два дня по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, в целом результаты лечения показали, что разработанные способы интраоперационного определения вентиляционной функции соустий верхнечелюстной пазухи, вскрытия пазухи и ее послеоперационного дренирования позволяют минимизировать объем оперативного вмешательства, уменьшить операционную травму и в целом сократить сроки лечения больных хроническими гайморитами.

ВЫВОДЫ

1. . Аэродинамические свойства соустий верхнечелюстной пазухи в наибольшей степени нарушаются при полипозных и гнойно-полипозных формах гайморита, в меньшей степени - при гнойных формах.

Наиболее выраженные изменения транспортной функции мерцательного эпителия развиваются при гнойных и гнойно-полипозных формах синусита, минимальные - при пристеночно-гиперпластических.

2. Интраоперационное определение вентиляционной функции соустья верхнечелюстной пазухи позволяет определять объем оперативного вмешательства на пазухе и контролировать эффективность оперативного восстановления вентиляционной функции соустья оперированной пазухи.

3. Последовательное, поэтапное наложение двух отверстий на передней стенке верхнечелюстной пазухи при микромаксиллотомии, размеры которых соответствуют диаметрам эндоскопа и манипулирующего инструментария, уменьшает операционную травматизацию челюстно-лицевой области на стороне оперированной пазухи.

4. Регулярное промывание оперированной гайморовой пазухи изотоническим раствором через временно установленную полихлорвиниловую трубку в течение двух дней способствует своевременному удалению кровяных сгустков, фиброзно-гнойного субстрата и сокращает количество бактериальных колоний в 6 раз по сравнению с больными, которым оно не производилось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики хронического гайморита рекомендуется проводить оценку состояния вентиляционной, дренажной и бароаккомодационной функций естественных соустий верхнечелюстных пазух.

2. Во время оперативного вмешательства (микромаксиллотомии) для определения его объема и контроля эффективности восстановления вентиляционной функции рекомендуется применять предложенный нами метод интраоперационного определения состояния вентиляционной функции соустья.

3. Для уменьшения операционной травматизации тканей челюстно-лицевой области со стороны оперированной пазухи при микромаксиллотомии целесообразно формирование одного фрезерного отверстия на передней стенке пазухи для введения эндоскопа и проведения ревизии пазухи и, при необходимости - второго, для введения хирургического инструментария.

4. В послеоперационном периоде в течение первых двух дней, для ускорения купирования воспалительных и послеоперационных реактивных процессов в верхнечелюстной пазухе при хронических гайморитах и сокращения сроков лечения, рекомендуется проводить регулярное промывание пазухи с использованием канюли, установленной в отверстие, сделанное во время операции микромаксиллотомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Оценка вентиляционной функции соустия вехнечелюстной пазухи при максиллотомииТ/Новости оторинолорингологии и логопатологии. 2002г.- № 4(32) -С.31-32 ( Киселев А.С.„Цубасов А.И.)

2. О контроле состояния верхнечелюстной пазухи после операции микромаксиллотомии //Новости оториноларингологии и логопатлогии. 2002г- №4(32> С.33-34 ( Киселев А.С., Дубасов А.И.)

3. Оптимизация послеоперационного периода микромаксиллотомии //Журнал вушних, носових i горлових хвороб-2002 -№3-С.106-107 (Киселев А.С., Дубасов А.И.)

4. Интраоперационное определение вентиляционной функции соустья верхнечелюстной пазухи //Журнал вушних, носових i горлових хвороб-2002- №3-С-С.116-117( Киселев А.С,Дубасов А.И.)

5. К вопросу об определении функционального состояния соустья верхнечелюстной пазухи //Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского.- С-Пб.2004-С.54-55( Дубасов А.И., Киселев А.С, Герасимов К.В.)

Подписано в печатьО^.сч Формат 60x84'/,

Объем пл._Тираж <00 экз._Заказ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Р11221

Актуальность темы исследования

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема лечения и профилактики заболеваний носа и околоносовых пазух (Пискунов С.З. с соавт., 1994; Козлов B.C., 1997; Емельяненко JI.M. с соавт., 2001).

Результаты многочисленных исследований показывают, что в детском возрасте заболеваниями носа и околоносовых пазух страдает от 20 до 40 % детей (Китайгородская В.Ф. с соавт., 1998; Архангельская И.И., Быкова В.П. , 2001; Zibordi et al., 1985) , а в зрелом возрасте аналогичной патологией страдает 10 - 15 % населения (Ланцов А.А. с соавт., 1999). При этом воспалительные заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний JIOP-органов, а в общей структуре стационарных больных устойчиво занимают первое место, составляя до 30 - 45 % всех госпитализированных больных (Пискунов С.З. , Пискунов Г.З., 1991; Дайняк Л.Б., 1994; Пискунов С.З., 1995; Лопатин А.С., 1998; Братусь В.И., 1999; ЗеленкинЕ.М. с соавт., 2001; Pentilla, 1995). Только в США ежегодно отмечается 20 миллионов случаев острого бактериального риносинусита, который в целом наносит огромный финансовый урон обществу (Крюков А.И., Шубин М.Н. , 2001). При этом верхнечелюстная пазуха поражается наиболее часто. Многие исследователи отмечают и устойчивую тенденцию к рецидивированию острого процесса и переходу острых экссудативных форм в хронические гнойные и полипозные процессы (Пискунов С.З.,

Пискунов Г.З., 1991; Ярлыков СЛ. с соавт., 1993; Арефьева Н.А., 1996; Филатов В.Ф., Филатов С.В., 1999; ВафинаЕ.А., 2001; Mygind, 1990).

Проблема усугубляется тем, что патология носа и околоносовых пазух, особенно хронические формы, зачастую является пусковым моментом к развитию патологии нижних дыхательных путей, а также к дисфункции многих внутренних органов и систем организма (Бобров В.А., Башмакова Н.В., 1994; Разиньков С.П., 1998; Соболева Н.П., Курочкин

A.А., 2001; Пискунов С.З., 2001), к внутричерепным и глазничным осложнениям (Киселев А.С. с соавт., 1994; Пискунов С.З., 1995; Бондарук

B.В., 2001; Киселев А.С., Ковалева JT.M., 2002).

Между тем, несмотря на успехи современной ринологии до настоящего времени не получили широкое развитие простые и доступные для клинической практики методы диагностики и лечения (Сватко JL Г., КрасноженВ. Н., 1994; Пискунов С. 3., 1995; ВержбицкийГ. В., 2001), по-прежнему сохраняется проблема выявления и оценки не только морфологических изменений, но и функционального состояния носа и околоносовых пазух.

Современные ринохирургические тенденции направлены на развитие минимально-инвазивных вмешательств, а также на оптимизацию послеоперационного периода (Козлов В. С., 1997; Лопатин А. С., 1998; КрасноженВ. Н., 2001; Гайворонский А. В., 2002).

Все вышеперечисленные обстоятельства и определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом.

Основные задачи исследования

1. Установить аэродинамические особенности носа и околоносовых пазух при различных формах хронических гайморитов.

2. Разработать интр аопер ационный метод определения барофункции соустья верхнечелюстной пазухи.

3. Обосновать необходимость дополнительного микроотверстия при проведении эндоскопической операции.

4. Оптимизировать ведение послеоперационного периода путем регулярного промывания оперированной верхнечелюстной пазухи в первые дни после операции.

Научная новизна

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что для диагностики функциональных состояний носа и околоносовых пазух предложен новый способ исследования вентиляционной функции соустий верхнечелюстных пазух при проведении их вскрытия во время операции. Предложен новый способ исследования дренажной функции соустья и новый способ оценки бароаккомодационной функции, использование которых позволило установить ряд закономерностей развития патологических воспалительных процессов в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух, прогнозировать результаты лечения и определять объем оперативного вмешательства.

Впервые предложен и апробирован на практике дифференциальный подход к хирургическому лечению хронических гайморитов в зависимости от степени нарушения аэродинамических функций пазухи. Разработана новая методика предупреждения воспалительных и реактивных явлений в верхнечелюстной пазухе в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что реализация их результатов позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных хроническим воспалительным заболеванием слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Разработаны и внедрены в практику новые эффективные методы исследования вентиляционной, дренажной и бароаккомодационной функции соустья околоносовой пазухи. Результаты исследования аэродинамических функций верхнечелюстной пазухи позволили разработать диагностический и лечебный алгоритм при проведении хирургического лечения различных форм хронических гайморитов, а также новые методы ведения больных в послеоперационном периоде, что в значительной степени позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и сократить сроки лечения и реабилитации больных хроническим гайморитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанный и апробированный интраоперационный способ определения вентиляционной функции соустья является простой и эффективной методикой, позволяющей оптимизировать объем хирургического вмешательства при хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

2.Двухэтапный метод вскрытия верхнечелюстной пазухи является простым и оптимальным методом диагностики и хирургического лечения хронических гайморитов.

3. Метод послеоперационного регулярного промывания верхнечелюстной пазухи позволяет сократить сроки лечения и повысить его эффективность.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в научном и учебном процессе на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены на научно-практических конференциях врачей-специалистов ТМО № 20 (1999, 2000), пленарном 979 (2002) заседании Санкт-Петербургского научного оториноларингологического общества, на традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов (Черновцы, 26 - 28 мая 2002 года), материалах Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н. П. Симановского (СПБ, 2004). Материалы диссертации отражены в пяти опубликованных работах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 источника (130 отечественных и 33 зарубежных). Результаты исследований представлены в 14 таблицах. Работа иллюстрирована 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Аэродинамические свойства соустий верхнечелюстной пазухи в наибольшей степени нарушаются при полипозных и гнойно-полипозных формах гайморита, в меньшей степени - при гнойных формах.

Наиболее выраженные изменения транспортной функции мерцательного эпителия развиваются при гнойных и гнойно-полипозных формах синусита, минимальные - при пристеночно-гиперпластических.

2. Интраоперационное определение вентиляционной функции соустья верхнечелюстной пазухи позволяет определять объем оперативного вмешательства на пазухе и контролировать эффективность оперативного восстановления вентиляционной функции соустья оперированной пазухи.

3. Последовательное, поэтапное наложение двух отверстий на передней стенке верхнечелюстной пазухи при микромаксиллотомии, размеры которых соответствуют диаметрам эндоскопа и манипулирующего инструментария, уменьшает операционную травматизацию челюстно-лицевой области на стороне оперированной пазухи.

4. Регулярное промывание оперированной гайморовой пазухи изотоническим раствором через временно установленную полихлорвиниловую трубку в течение двух дней способствует своевременному удалению кровяных сгустков, фиброзно-гнойного субстрата и сокращает количество бактериальных колоний в шесть раз по сравнению с больными, которым оно не производилось и сокращению сроков лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики хронического гайморита рекомендуется проводить оценку состояния вентиляционной, дренажной и бароаккомодационной функций естественных соустий верхнечелюстных пазух.

2. Во время оперативного вмешательства (микромаксиллотомии) для определения его объема и контроля эффективности восстановления вентиляционной функции рекомендуется применять предложенный нами метод интраоперационного определения состояния вентиляционной функции соустья.

3. Для уменьшения операционной травматизации тканей челюстно-лицевой области со стороны оперированной пазухи при микромаксиллотомии целесообразно формирование одного фрезерного отверстия на передней стенке пазухи для введения эндоскопа и проведения ревизии пазухи и, при необходимости - второго для введения хирургического инструментария.

4. В послеоперационном периоде, в течение первых двух дней, для ускорения купирования воспалительных и послеоперационных реактивных процессов в верхнечелюстной пазухе при хронических гайморитах и сокращения сроков лечения рекомендуется проводить регулярное промывание пазухи с использованием канюли, установленной в отверстии, сделанное во время операции микромаксиллотомии.