Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика, морфогенез и хирургическое лечение кист околоносовых пазух

На правах рукописи

Гурьев Игорь Савельевич

ДИАГНОСТИКА, МОРФОГЕНЕЗ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете на кафедре оториноларингологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Серафим

Захарович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр

Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна доктор медицинских наук Вишняков Виктор Владимирович

Ведущая организация :

Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы. 125101, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 5, корп. 14.

Защита состоится «_» «_» 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета К 224. 006. 01 при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации по адресу: 117513, Москва, ул. ак. Бакулева, д. 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования.

Автореферат разослан «_» «_» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Колесова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух в последние десятилетия прочно заняли первое место в общей структуре заболеваемости ЛОР - органов как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях (Апостолиди К.Г.,1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).

Кисты околоносовых пазух - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в клинической практике. Согласно классификации синусита (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1997), кисты относятся к хронической форме.

Кисты верхнечелюстных пазух являются весьма распространенным заболеванием, нередко представляющим собой случайные клинические находки при рентгенографии (Кадымова М.И., 1972) и компьютерной томографии околоносовых пазух (Лопатин А.С., Пискунов Г.З.,Нефедов B.C., За-цедаТ.В.,1997).

В то же время о локализации кист в лобной и клиновидной пазухах в литературе имеются немногочисленные сообщения ( Файзуллин М.Х., Фай-зуллин A.M., 1962; Васильев А.И., Нихамкин З.И., 1965; Шелухина Э.М, 1972; Волков А.Г., 2000; Добротин В.Е., 2001). Особенно затруднена диагностика кист клиновидной пазухи, так как известные рентгологические укладки не позволяют их диагностировать. Проблема диагностики кист околоносовых пазух была разрешена с внедрением в практику компьютерной томографии (Плужников М.С, Лавренова Г.В., 1990; Пискунов И.С.,2001; Добротин В.Е.,2001).

Вопросам морфогенеза кист околоносовых пазух до настоящего времени посвящены лишь единичные исследования (Захарова Г.П.,1995; Гамзатова А.А., Гаджимирзаев Г.А.,2001). В зарубежной литературе основное внимание уделяется одонтогенным и дисонтогенетическим кистам (Li, T. J. etal, 1998).

С появлением эндоскопических методов риносинусохирургин начали выполняться различные варианты эндоназальных и экстраназальных вмешательств с целью удаления кист верхнечелюстной пазухи: после пункции клыковой ямки ( Задорожников Г.К.,1985; Козлов В.С,1997; Захарова Г.П., Кротов А.Ю., 1998; Извин И.Л., 1998; Боенко Д.С., 2000) через нижний носовой ход (Красножен В.Н., 1998; Шеврыгин Б.В., 2000; Stammberger Н., 1991) после расширения соустья в среднем носовом ходе (Лопатин А.С., Пискунов Г.З. , Нефедов B.C., Зацеда Т.В., 1997; Hadar T. et al, 1994) методом задней фонтанеллотомии (Лопатин А.С., Нефедов B.C., 2000). Однако отсутствуют работы, обобщающие опыт лечения большого числа больных с кистами околоносовых пазух. Также недостаточно сообщений и о современных методах хирургического лечения кист клиновидной и лобной пазух.

Не существует единого мнения о послеоперационном ведении пациентов с кистами околоносовых пазух.

Цель исследования: выяснение этиологии и морфогенеза кист околоносовых пазух, совершенствование методов их клинической диагностики и хирургического лечения.

Для решения поставленной цели были намечены следующие задачи:

1. Выяснить частоту кистозных поражений в структуре общей заболеваемости околоносовых пазух;

2. Изучить состояние транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

3. Изучить анатомические особенности эндоназальных структур при кистах околоносовых пазух;

4. Провести морфологическое исследование кист околоносовых пазух;

5. Разработать щадящие хирургические вмешательства при кистах околоносовых пазух;

6. Дать оценку эффективности хирургического лечения кист околоносовых пазух.

Научная новизна.

Установлена частота кист околоносовых пазух в структуре общей их заболеваемости.

Доказан факт частого кистозного поражения клиновидной пазухи.

Выявлено существование латентной вирусной инфекции в эпителиальном слое слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Описаны анатомические особенности эндоназальных структур и среднего носового хода при кистах околоносовых пазух и определены особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья.

Впервые изучены особенности перемещения секрета по поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Изучены особенности пато- и морфогенеза кист околоносовых пазух.

Практическая значимость.

Разработаны. щадящие варианты эндоскопического оперативного лечения при кистах верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух для широкого практического применения.

Усовершенствована и упрощена методика хирургического подхода в верхнечелюстную пазуху через клыковую ямку с целью удаления кисты. Предложен минимально травматичный экстраназальный подход с целью удаления кист лобной пазухи.

Установлен факт частого кистозного поражения клиновидной пазухи и даны рекомендации по их выявлению.

На основании анализа эндоскопической картины полости носа и латеральной стенки среднего носового хода обоснована нецелесообразность разрушения анатомических структур среднего носового хода и формирования большого соустья в верхнечелюстную пазуху.

Дана оценка эффективности методов хирургического лечения кист околоносовых пазух; проанализированы отдаленные результаты эффективности их использования.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения кист околоносовых пазух внедрены в практику работы ЛОР — отделений Курской обл. больницы, Курской гор. больницы №1, МСЧ № 124 г. Курчатов, МСЧ Стойленского ГОК г. Старый Оскол, Белгородской областной больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Орла.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества оториноларингологов (25.02.1999 г., 27.03.2000 г., 29.05.2002 г.), на IX съезде оториноларингологов Украины (Киев, 18.10.2000 г.), на 1-ой Российской конференции аудиологов и ринологов (Курск, 8.06.2001 г.), на 2-м Всероссийском симпозиуме «Морфологические и экономические проблемы пульмонологии» (Саратов, 12.09.2001 г.), на XVI съезде оториноларингологов России (Сочи, 23.03.2001 г.), на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов (Курск, 16.05.2002 г.).

По материалам исследований опубликовано в печати 10 научных работ.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) методика исследования транспортной функции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и особенности движения секрета;

2) способ хирургического подхода через клыковую ямку с целью удаления кист верхнечелюстной пазухи;

3) способ вскрытия лобной пазухи через переднюю стенку при кистоз-ных поражениях;

4) особенности патоморфологии и морфогенеза кист околоносовых пазух.

Объем и структура работы. Диссертация изложена 141 листе машинописного текста, содержит 51 рисунок, 10 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, обзора литературы, включающего в себя 226 источников, из них 154 отечественных и 74 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. С 1998 по 2001 годы нами произведено обследование и лечение 346 больных с кистами околоносовых пазух, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы. Мужчин было 194, женщин — 152, из них с кистами лобных пазух - 8 человек, с кистами клиновидных пазух - 15 человек, остальные 323 больные - с кистами верхнечелюстных пазух. Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу от 14 до 30 лет, что составило 66% от общего числа обследованных больных.

По локализации кист в околоносовых пазухах больные распределялись следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Локализация кист в околоносовых пазухах:

ПАЗУХА Количество больных

Правая 177

Верхнечелюстные. Левая 129

Двусторонние 17

Правая 5

Лобные Левая 3

Правая 8

Клиновидные Левая 6

Двусторонние 1

ИТОГО 346

По данным статистического анализа кисты околоносовых пазух составили 3,9% в структуре общей патологии ЛОР - отделения; 12,6% от общего числа пролеченных с поражениями околоносовых пазух; 21 % от общего числа пролеченных больных с хроническими поражениями околоносовых пазух.

Следует отметить, что практически у всех больных с кистами околоносовых пазух при направлении в стационар врачами поликлиники не констатировались какие-либо изменения эндоназальных структур. Окончатель-

ное заключение о состоянии слизистой оболочки полости носа, образующих ее структур, выносилось во время обследования пациента в клинических условиях.

В соответствии с задачами исследования нами была разработана тематическая карта, заполняемая на каждого больного, в которую вносились паспортные данные, результаты объективного исследования, риноскопическая картина для каждой половины носа, проводившаяся при помощи ригидных эндоскопов Хопкинса фирмы Шторц или ЭлеПС с оптикой 0°, 30°, 70°, данные специального функционального и клинического обследования, объем хирургического вмешательства, динамика ведения больных и отдаленные результаты. Перед введением эндоскопа в полость носа производилась адренализация слизистой оболочки , а затем анестезия ее поверхности 10% раствором лидокаина. Результаты эндоскопического осмотра записывались на видеокассету.

Всем больным проводили рентгенографию околоносовых пазух в но-сободбородочной и боковой проекциях на рентгенаппарате ЭДР в вертикальном положении больного у стойки с отсеивающей решеткой.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате 3-го поколения Somatom CRX фирмы Сименс. Технические условия выполнения исследования: напряжение на трубке - 125 кВ, среднее арифметическое импульсного рентгеновского излучения - 500 мАс, время сканирования - 7 секунд, матрица реконструкции - 256 х 256.

Использование компьютерной томографии позволило нам исключить необходимость контрастирования околоносовых пазух в тех случаях, когда на обзорной рентгенограмме возникали сомнения о наличии кисты в синусе.

Больным с кистами верхнечелюстных пазух проводили исследование перемещения слизи по поверхности слизистой оболочки пазухи во время проведения операции. В качестве индикатора, использовали-полимерный раствор 1% ОПМЦ с метиленовым синим, который при помощи пуговчато-

го зонда наносили на визуально не измененную слизистую оболочку в области стенок пазухи, а также на поверхность кисты. Наблюдение повторяли через 5,10 и 15 минут, отмечая направление и длину пути, который прошла подкрашенная слизь, а также кровь по стенкам пазухи с одновременной видеозаписью транспорта секрета по поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

У 86 больных с кистами верхнечелюстных пазух проведено вирусологическое исследование. Для этой цели использовался иммунофлюоресцент-ный метод, с помощью которого удается обнаружить не только вирусный антиген гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального ^О) вируса, ри-новирусов и других в клетках цилиндрического эпителия, но и определить его типичную локализацию.

Морфологические исследования слизистой оболочки проводились после эндоскопического оперативного вмешательства. Для этого оболочку кисты фиксировали в 10% нейтральном формалине. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, мукополисахариды выявляли по Мак-Манусу и Хочкиссу и толуидиновым синим.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами проведено наблюдение за 323 больными с кистами верхнечелюстной пазухи. Основной причиной, заставившей пациента обратиться за медицинской помощью, являлась жалоба на головную боль. Тупая головная боль, появляющаяся периодически, отмечалась на стороне поражения у 77,7% больных (251 пациентов) , у 11,8% больных головная боль не имела четкой локализации, носила диффузный или мигрирующий характер, у 1,2% пациентов головная боль отмечалась на противоположной стороне, 9,3% больных не предъявляли жалоб на головные боли.

Затруднение носового дыхания различной степени выраженности отмечали 85 больных с кистами верхнечелюстных пазух. Мы считаем, что нарушение носового дыхания у некоторых больных с кистами верхнечелюст-

ных пазух зависит не только от местного изменения крово- и лимфообращения слизистой оболочки пазухи и носа в результате механического давления кисты на слизистую оболочку, но и от рефлекторно развивающегося дисбаланса вегетативной нервной системы в сторону повышения тонуса ее парасимпатического отдела, что проявляется вазодилатацией в обеих половинах носа, избыточным кровенаполнением пещеристых венозных сплетений и обструкцией просвета полости носа.

Компьютерная томография, выполненная в коронарной и аксиальной проекциях позволяла, точно определить размеры кисты и место ее локализации .

Удаление кист верхнечелюстной пазухи у 323 больных производилось - нами после пункции ее через лицевую стенку троакаром с канюлей фирмы Шторц или фирмы Азимут с насаженной на нее ушной воронкой № 4, у которой конец срезан под углом 10° и края имеют мелкие зазубринки.

Методика пункции: крючком Фарабефа оттягивается кверху губа, производится инфильтрационная анестезия мягких тканей лицевой стенки пазухи 2 мл ультракаина или 1 % раствора новокаина. Троакар с канюлей и насаженной на нее воронкой устанавливается на лицевой стенке, отступя латерально от центра клыковой ямки на 0,5-1 см. Вращательными движениями троакара стенка прокалывается, троакар удаляется, а по канюле, как по проводнику, вращательными движениями в пазуху «ввинчивается» ушная воронка, после чего канюля извлекается. Через воронку вводится эндоскоп с оптикой 0°, определяется расположение кисты, соустья пазухи, состояние слизистой оболочки. Просвет ушной воронки вполне достаточен для того, чтобы с помощью эндоскопа контролировать выполнение хирургических вмешательств с целью удаления кисты.

У всех больных с кистами верхнечелюстных пазух естественные соустья были открыты. Только у 3 пациентов соустья были обтурированы: в 2 случаях - большими кистами, которые выдавливались через соустье в полость носа, и в одном случае соустье было закрыто ножкой антрохоанально-

10

го полипа, развившегося из кисты пазухи. У этого больного развился хронический гнойный гайморит.

Анализируя особенности строения латеральной стенки полости носа при эндоскопическом осмотре как со стороны полости носа, так и со стороны верхнечелюстной пазухи через воронку мы у 39,9% больных отмечали различные аномалии ее развития: отсутствие крючковидного отростка, гипоплазию или аплазию латеральной стенки полости носа с формированием задней или передней фонтанелл, отсутствие решетчатого пузыря и полулунной щели, расположение соустья в задней фонтанелле, наличие добавочных соустий, сочетание соустий в передней и задней фонтанеллах. В 9,9% у больных отмечалось сочетание нескольких аномалий, из них наиболее часто встречалось одно большое или несколько соустий в задней фонтанелле, отсутствие крючковидного отростка, решетчатого пузыря.

Все наблюдаемые нами больные ранее не оперировались, отмеченные изменения латеральной стенки обусловлены особенностями ее развития, которое, по нашему мнению, зависит в первую очередь от различной аэродинамики воздушного потока, проходящего через левую и правую половины носа. Ведущая роль в асимметрии аэродинамики принадлежит деформациям перегородки носа, которые у наблюдаемых нами больных чаще всего располагались в месте соединения перпендикулярной пластинки решетчатой кости с сошником, начинающегося на уровне среднего отдела полости носа.

У большинства больных с искривлением перегородки носа киста располагалась с той стороны, в которую была искривлена перегородка. Такой тип деформации перегородки носа создает условия, способствующие направлению основной массы выдыхаемого воздушного потока на этой стороне в средний носовой ход, создавая в нем избыточную компрессию.

В тех случаях, когда у больного структуры полости носа и соустье не имели каких - либо особенностей, нуждающихся в коррекции, хирургическое вмешательство ограничивалось удалением кисты. Оболочку кисты старались удалить полностью, сохраняя при этом неизмененную окружающую

слизистую оболочку пазухи. После удаления оболочки кисты и сгустков крови производилось тщательное промывание пазухи раствором фурацили-на с использованием вакуумного отсоса.

При наличии 2 и более соустий в случаях нормального транспорта секрета из верхнечелюстной пазухи мы никогда их не объединяли. В тех случаях, когда наблюдалась порочная круговая циркуляция слизи между соустьями, производилось удаление участка стенки пазухи между соустьями со стороны верхнечелюстной пазухи.

Если у больного выявлялся антрохоанальный полип, то вначале проводилось эндоназальное его удаление крючком Ланге или щипцами, а затем — остатка ножки полипа и кисты после ее пункции через клыковую ямку.

Большое зияющее соустье в задней фонтанелле мы прикрывали путем латерализации заднего конца средней носовой раковины, который у большинства больных был отдавлен к перегородке носа антрохоанальным полипом. Латерализация раковины позволяла прикрыть большое соустье и ограничить поступление воздушного потока в пазуху. У двух детей, у которых наступил рецидив антрохоанальных полипов, через 0,5 и 1 год повторное удаление полипа с последующей латерализацией заднего конца средней носовой раковины с целью прикрытия соустья позволило добиться выздоровления.

Количество выполненных операций у больных с кистами верхнечелюстных пазух представлено в таблице №2.

Таблица №2.

Количество выполненных операций'

Название операции Количество операций

Удаление кисты 340 •

Септотомия 23

Объединение соустий 4

Латерализация заднего конца средней но- 7

совой раковины 14

Удаление АХП 9

Аденотомия

ВСЕГО 397

Под интубационным наркозом выполнены операции у 14 детей. Ни у одного больного во время выполнения операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось осложнений. После операции на оперированную щеку кладут холод на 1,5-2 часа. Больному запрещали жевать на стороне оперированной пазухи и отсмаркивать нос с целью предупреждения развития подкожной эмфиземы.

При вирусологическом исследовании в эпителиальных клетках 83% обследованных пациентов с кистами верхнечелюстных пазух выявлены антигены различных респираторных вирусов: гриппа, парагриппа, аденовируса, респираторно- синцитиального вируса или их сочетаний. Таким образом,-обнаружение вирусного антигена в клетках респираторного эпителия свидетельствует о вирусоносительстве или латентной вирусной инфекции. Известно, что вирусы являются одним из представителей экзо- и эндоаллерге-нов, при воздействии которых на организм возникает гиперчувствительность замедленного типа ( Карпов СП., 1975; Адо А.Д.,1983; Ганджа И.М., Гятос Е.П., Дранник Г.Н.,1983), что, по нашему мнению, является одним из патогенетических механизмов развития кистозного поражения слизистой оболочки.

Мукоцилпарная транспортная система играет важную роль в предупреждении патологических процессов в околоносовых пазухах. Особенно велико ее значение для самой крупной из околоносовых пазух - верхнечелюстной. Исследованиями W.Messerklinger (1970) было установлено, что мукоцилиарная транспортная система осуществляет движение секрета со дна пазухи и остальных ее стенок в виде «звезды» в направлении к ее соустью и продолжается даже после смерти.

Нами у 38 больных с кистами верхнечелюстных пазух , занимающих ограниченный участок слизистой оболочки одной из ее стенок, произведено-изучение движения слизи, подкрашенной 1% водным раствором метилено-вого синего.

Проведенные нами исследования позволили выявить ряд особенностей перемещения секрета, не описанных ранее в литературе:

1) отмечено, что скорость перемещения секрета в различных участках слизистой оболочки неодинакова; по мере приближения к соустью скорость перемещения подкрашенной слизи возрастает; на отдельных участках слизистой оболочки визуально наблюдается высокая скорость перемещения слизи, в то же время на соседних участках движение секрета практически отсутствует;

2) перемещение секрета направлено не по прямой линии, а описывает траекторию, кривизна которой может быть различна;

3) по какой траектории не осуществлялось бы движение секрета, в конечном итоге оно всегда направлено к соустью;

4) в тех случаях, когда имеется несколько соустий, движение секрета всегда направлено к основному соустью; когда на пути слизи оказывается

добавочное соустье, секрет наплывает на соустье, которое закрывается слизистой пленкой и направляется к естественному соустью, через которое поступает в полость носа.

5) при наличии нескольких соустий в пазухе можно наблюдать, как частицы красителя неоднократно изменяют направление движения и длительно задерживаются на поверхности слизистой оболочки между соустьями;

6) в редких случаях при наличии нескольких соустий наблюдается порочный круг перемещения; слизи, когда она вращается вокруг слизистой оболочки между соустьями, перемещаясь из пазухи в полость носа и обратно.

У всех больных, которым удалялись кисты верхнечелюстной пазухи, слизистая оболочка визуально не имела каких-либо морфологических изменений, в просвете пазухи не отмечалось задержки экссудата, так как ее соустье всегда было открыто, транспортная функция мерцательного эпителия не нарушалась. В связи с этим радикальное хирургическое вмешательство на

верхнечелюстной пазухе с целью удаления кисты с анатомо-физиологических позиций не оправдано.

Нами наблюдалось 8 больных с кистами лобных пазух в возрасте от 20 до 53 лет.

Все пациенты, поступившие с жалобами на головную боль, различные сроки наблюдались у невропатолога или терапевта, так как никакой риноло-гической симптоматики у них не отмечалось. С целью уточнения локализации кисты им была выполнена компьютерная томография в коронарной и аксиальной проекциях. Следует отметить, что лучшую видимость кисты по отношению к стенкам пазухи удавалось получить в аксиальной проекции.

Оценив состояние остеомеатального комплекса, лобного кармана, данных компьютерного исследования принималось решение о том, каким путем целесообразнее удалить кисту: эндоназальным или экстраназальным подходом.

Эндоназальное удаление кист лобной пазухи, локализующихся вблизи межпазушной перегородки и соустья, выполнено нами у 3 больных. Подход к ним осуществлялся следующим образом: под местной инфильтрационной анестезией (5 мл 1% Sol. Novocaini или 4 мл ультракаина-форте) удалялась верхняя треть крючковидного отростка, расширялся лобный карман и лоб-но-носовое соустье за счет вскрытия клетки бугорка носа.

Сформировав соустье в диаметре около 1 см, эндоскопами с оптикой 30° и 70° осматривались стенки пазухи, определялась локализация кисты, которая вскрывалась, после отсасывания содержимого изогнутыми щипцами удалялась оболочка кисты.

По завершении операции в пазуху через соустье вводился узкий марлевый тампон, пропитанный раствором фурацилина с целью предупреждения образования в лобно-носовом соустьи сгустка крови. Тампон удалялся через сутки. Дренажную трубку в просвет пазухи мы не вводили. После удаления тампона пазуха ежедневно промывалась растворами антисептиков 3-4 дня.

У 5 больных, у которых кисты локализовались в латеральных отделах пазухи, использовался разработанный нами подход через переднюю стенку. На участке проекции кисты, который легко установить по данным компьютерного исследования пазухи, после инфильтрационной анестезии производился разрез кожи по морщине длиной 1,5-2 см; распатором после гемостаза обнажалась кость передней стенки. Фрезой пли маленьким долотом формировалось в стенке, пазухи окошко диаметром 0,6-0,8 см, через которое вводился эндоскоп, определялась локализация кисты и проводилось её удаление.

Эндоскопическое исследование подтвердило наличие у всех больных зияющего соустья диаметром 3-5мм округлой или овальной формы, покрытого здоровой слизистой оболочкой. Чтобы не образовывались сгустки крови, пазуха рыхло заполнялась тонким марлевым тампоном после промывания её раствором фурацилина. На кожный разрез накладывался косметический шов.

Тампон из пазухи удалялся через сутки; пазуха ещё раз промывалась раствором антисептика; края раны на участке, где выходил кончик тампона, сближались.

Послеоперационный период у всех наблюдаемых нами больных протекал без осложнений. Рецидива кисты в сроки от 6 месяцев до 3 лет не наблюдалось.

Таким образом, при локализации кисты лобной пазухи в медиальных отделах пазухи ближе к соустью и межпазушной перегородке возможен эндоназальный эндоскопический подход со стороны лобного кармана, при локализации кисты в латеральных отделах пазухи следует считать предпочтительным наружное вскрытие пазухи.

Под нашим наблюдением находилось 15 больных в возрасте от 12 до 45 лет с кистами клиновидных пазух. Основной причиной, заставившей больных обратиться за медицинской помощью, была жалоба на головную боль, которая не имела определенной локализации, носила мигрирующий

характер, локализовалась в области затылка, центре головы, висков, лба. У одного больного киста клиновидной пазухи сочеталась с кистой верхнечелюстной пазухи на одноименной стороне. Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 6 лет.

При эндоскопическом исследовании каких-либо патологических изменений в передних отделах полости носа у обследованных нами больных мы не наблюдали. У 2 больных отмечалось искривление перегородки носа в задних отделах в месте соединения перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника , у 3 - увеличенные верхние носовые раковины. Соустья клиновидных пазух у 9 больных были закрыты и располагались в крайне узком сфеноэтмоидальном кармане, который был заполнен увеличенными задними пазухами решетчатой кости. Закрыты соустья в обеих пазухах были. и у больной с двусторонними кистами. Чтобы расширить промежуток между перегородкой носа и решетчатым лабиринтом, открыть переднюю стенку клиновидной пазухи и подойти к соустью предварительно возникала необходимость сместить перегородочным распатором увеличенные задние клетки решетчатого лабиринта латерально, а затем изогнутой ложкой или пугов-чатым зондом производить поиски соустья пазухи.

После определения расположения соустья производилось его расширение костной ложкой или сфеноидальным выкусывателем по направлению книзу и медиально. Латерально и кверху расширяли соустье только тогда, когда убеждались в том, что пазуха распространяется в этих направлениях. Соустье пазухи расширяли до размеров 5-6 мм, что позволяет ввести в ее просвет эндоскоп и определить локализацию кисты. Мы ни разу не встречали в просвете кист гнойного содержимого.

После удаления кисты, тщательного осмотра пазухи в ее просвет мы вводили рыхло узкий марлевый тампон, пропитанный раствором фураци-лина на сутки, чтобы не допустить образования в просвете пазухи кровяного сгустка. Кончик тампона располагается в верхнем носовом ходе, поэтому в

послеоперационном периоде больной не испытывает дискомфорта от нарушения носового дыхания.

После удаления тампона из пазухи в последующие дни проводилась ежедневное адренализация слизистой оболочки носа , удаление отсосом слизистого секрета и фибрина с ее поверхности. Проведение этой процедуры имеет очень важное значение, так как дает возможность избежать образования в узком пространстве между перегородкой носа и латеральной стенкой, образованной структурами решетчатой кости, рубцовых спаек-синехий, которые могут привести к блокаде соустья.

В послеоперационном периоде у оперированных нами больных головная боль прекратилась, рецидива кистозного процесса мы не наблюдали. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде никогда не назначалась.

Патоморфологическое исследование выполнено на материале 121 случаев, из которых 93 составили кисты верхнечелюстных пазух (14 истинных, 79 ложных), 8 - кисты лобной пазухи (8 ложных), 15 - кисты клиновидной пазухи (1 истинная, 14 ложных). Проведенные нами патоморфоло-гические исследования подтвердили значительное преобладание ложных кист (87%) над истинными (13%).

Первым из механизмов кистозной трансформации железистых образований является гиперплазия и изменение состава секреторного эпителия желез. Типичным является резкая мукоидизация (мукоид-ная метаплазия) секреторного эпителия. Серозные элементы подвергаются выраженным изменениям и при высокой выраженности му-коидизации полностью редуцируются. Перестройка структуры желез наряду с гиперплазией бокаловидных клеток приводит к снижению транспортной функции слизистой оболочки, избыточному скоплению секрета в концевых отделах желез с их последующим кистоз-ным расширением, укрупнением и слиянием отдельных полостей в одну общую.

Помимо гиперплазии и гиперсекреции концевых отделов желез формирование ретенционных кист связано с нарушением проходимости протоков, которое вызвано, во-первых, поствоспалительным фиброзом, во-вторых, частичной облитерацией просвета протоков вследствие плоскоклеточной метаплазии их эпителия. Оба типа изменения желез сочетаются, обычно, с превалированием одного из них.

Морфогенетический механизм образования ложных кист заключается в прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани. Клеточный состав воспалительных инфильтратов в соединительно-тканной основе (зрелые плазматические клетки и эозинофилы) и преимущественное поражение кровеносных сосудов указывают на значимость иммунопатологических механизмов в развитии ложных кист. Истинные лимангиэктазии в изучаемом материале не являлись закономерным изменением в стенках ложных кист, так как чаще выявляются ложные картины лимфангиэктазий за счет выраженного миксоматоза, щелевидного расслоения и артефициального запус-тевания широких участков межклеточного вещества. Наиболее вероятна вторичность расширения лимфатических сосудов, вызванная выраженной дезорганизацией и отеком соединительной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Кисты составляют 3,9% структуры общей патологии ЛОР - отделения, 12,6% - от общего числа поражений околоносовых пазух, 21% -от общего числа хронических поражений околоносовых пазух. На первом месте по частоте кистозного поражения слизистой оболочки стоит верхнечелюстная (93,3%), затем - клиновидная (4,3%) и, наконец, лобная пазухи (2,4%).

2. Компьютерная томография, выполненная в коронарной и аксиальной проекциях, позволяет точно определить место расположения кисты в околоносовых пазухах и состояние эндонозальных анатомических структур, что необходимо для выбора оптимального варианта ее хирургического удаления.

3. Движение секрета к соустью верхнечелюстной пазухи имеет следующие особенности:

а) скорость перемещения секрета в различных участках неодинакова, по мере приближения к соустью она возрастает;

б)движение секрета направлено не по прямой линии, а описывает траекторию, кривизна которой может быть различна;

в) при наличии на латеральной стенке нескольких соустий движение секрета всегда направлено к основному соустью;

г) в редких случаях при наличии нескольких соустий наблюдается

порочное круговое перемещение слизи, когда она вращается вокруг слизистой оболочки между соустьями.

4. Формирование истинных (ретенционных ) кист околоносовых пазух связано с гиперплазией и мукоидизацией секреторного эпителия, с гиперсекрецией слизи при наличии нарушений проходимости выводных протоков за счет плоскоклеточной метаплазии приводящей к снижению транспортной функции, избыточному скоплению секрета в просвете протоков желез с последующим их кистозным расширением. Фактором кистообразования является при этом также нарушение мукоцилиарного клиренса.

5. Морфогенез ложных кист связан с прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани, проявляющейся мукоидным набуханием, миксо-матозом с последующим формированием дегенеративных и лимфангиэкта-тических полостей.

6. Прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани и атрофия эпителия истинных (ретенционных) кист может являться основой их трансформации в кистозные образования по типу ложных, чему в значительной степени способствуют нарушения мукоцилиарного клиренса в выводных протоках.

7. Хирургический доступ с целью удаления кисты из верхнечелюст-

ной пазухи через клыковую ямку, удаление кист лобной пазухи через лобно-носовое соустье или после трепанации передней стенки, удаление кист клиновидной пазухи под эндоскопическим контролем, обеспечивает полноценную визуализацию ее стенок, позволяет сохранить функционально полноценную слизистую оболочку латеральной стенки полости носа.

8. Эндоскопическое удаление кист околоносовых пазух, сочетающееся с коррекцией эндоназальных анатомических структур, позволило добиться стойкого выздоровления у 99% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с жалобами на головные боли при проведении компьютерной томографии необходимо обязательно исследовать клиновидные пазухи с целью исключения кистозного или иного изолированного их поражения.

2. При наличии кругового движения слизи между соустьями необхо -димо удалить участок слизистой оболочки, разделяющий соустья.

3. При кистах верхнечелюстной и лобной пазух предпочтение следует отдавать экстраназальному подходу с целью сохранения функционально полноценной слизистой оболочки в области их соустий.

4. При удалении кист околоносовых пазух необходимо обращать вни -мание на состояние анатомических структур латеральной стенки полости носа и его перегородки и производить их коррекцию.

5. Следует избегать формирования больших соустий около носовых пазух с полостью носа, так как это приводит к их избыточному воздухообмену.

6. После удаления кист из клиновидной пазухи в послеоперационном периоде необходимо осуществлять эндоскопический контроль за процессом регенерации в задних отделах полости носа, чтобы избежать образования спаек и рубцовой облитерации соустья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурьев, И.С. Анатомические особенности среднего носового хода у больных с кистами верхнечелюстной пазухи / И.С. Гурьев, B.C. Пискунов // «Современные проблемы аудиологии и ринологии». - Материалы науч.-практ. конф. - Курск, 2000. - С. 104-105.

2. Гурьев, И.С. О кистах лобных и клиновидных пазух / И.С. Гурьев,. A.M. Лудин, И.С. Пискунов // «Проблема реабилитации в оториноларингологии»: Сб. науч. тр. Всеросс. конф. с междунар. участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». - Самара, 2003. - С. 235-237.

3. Гурьев, И.С. Особенности пато- и морфогенеза кист околоносовых пазух / И.С. Гурьев, А.А. Должиков // Рос. ринология. - 2002. - №2. - С. 53-54.

4. Значение расположения и размеров соустий в патологии околоносовых пазух // Журн. ушных, носовых и горловых болезней -2001.- №3.-СЛ39-140 / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, B.C. Пискунов, И.С.Гурьев/.

5. Морфогенез кист околоносовых пазух / И.С. Гурьев, А.А. Должиков, С.З. Пискунов, А.Н. Литовко // Сб. науч. тр. Эколого-медицинского науч.-практ. общ-ва. - Саратов, 2001. - Вып. 1. - С. 36-37.

6. Об оссификации кист верхнечелюстной пазухи / С.З. Пискунов, О.Н. Гришин, И.С. Гурьев, А.Н. Литовко // Рос. ринология. - 1999. - №3. - С. 4041.

7. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, И.С. Гурьев, B.C. Пискунов // Рос. ринология. - 1999. - №2. - С. 16-19.

8. Пискунов, С.З. Некоторые особенности движения секрета в верхнечелюстной пазухе / С.З. Пискунов, И.С. Гурьев // Рос. ринология. - 2002. - №2. -С. 22-23.

9. Рекомендации по выполнению эндоскопии верхнечелюстной пазухи через лицевую стенку / С.З. Пискунов, И.В. Тарасов, Н.В. Должикова , И.С.

Гурьев, Д.С. Боенко // Рос. ринология. - 1996. - №2-3. - С. 96-97.

10. Удаление кист из верхнечелюстной пазухи под эндоскопическим контролем / И.С. Гурьев, Ф.Н. Завьялов, С.Г. Елькова и др. // Рос. ринология -1998. №2.-С. 65.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Подписано в печать 8.04.2004 г. Формат 60х84'/|6. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. пл. 1,0. Тираж 100. Заказ 1667. Отпечатано в Курской городской типографии, г. Курск, ул. Ленина, 77.

«-8094

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух в последнее десятилетия прочно заняли первое место в общей структуре заболеваемости ЛОР - органов как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях [3.92]. Отмечен существенный рост числа заболеваний носа и околоносовых пазух как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей ЛОР — заболеваемости, который ежегодно увеличивался на 1,5 — 2% и достиг 52,7% [99]. Актуальность изучения проблемы синуситов обусловлена еще и тем, что она выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхоле-гочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете [77]. Кисты околоносовых пазух - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в клинической практике. По классификации синусита, принятой в г. Уфе в 1997 г., кисты относятся к хронической форме синусита [92].

Кисты верхнечелюстных пазух являются весьма распространенным заболеванием, не редко представляющим собой случайные клинические находки при рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух [16,73]. В то же время о локализации кист в лобной и клиновидной пазухах имеются единичные сообщения [10, 14, 32, 131, 151]. Особенно трудна диагностика кист клиновидной пазухи, так как, известные рентгологические укладки не позволяют их диагностировать. Проблема диагностики кист околоносовых пазух была разрешена с внедрением в практику компьютерной томографии [32, 95, 110, 217].

Характер головной боли и жалобы общего порядка не зависят от размеров кисты. Бессимптомными могут быть крупные кисты, расположенные в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, тогда как, небольшая киста, находящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй ветви тройничного нерва, часто вызывает головную боль [16, 54].

Вопросам морфогенеза кист околоносовых пазух до настоящего времени посвящены лишь единичные исследования [17, 27, 40, 86]. В зарубежной литературе основное внимание уделяется одонтогенным и дисонтогенетиче-ским кистам [200].

Несмотря на важное место, которое занимают кисты околоносовых пазух в оториноларингологической практике вопросу о их современных методах хирургического лечения в последние годы посвящено лишь небольшое количество работ. Внедрение в практику микроскопической и эндоскопической техники дало возможность оперирующему врачу детально анализировать все эндоназальные анатомические структуры, оценивая их взаимоотношение и роль в развитие патологического состояния [64, 77, 94, 211, 221]. С анатомических позиций полость носа является наиболее сложно устроенным органом, функциональное значение многих эндоназальных анатомических образований до сегодняшнего дня не вполне ясно.

До развития эндоскопической ринохирургии большинство ринохирур-гов при операции по поводу кист верхнечелюстных пазух использовали традиционный наружный доступ — операцию Колдуэлла-Люка или его щадящие варианты. С появлением эндоскопических методов риносинусохирургии начали выполняться различные варианты эндоназальных и экстраназальных вмешательств с целью удаления кист верхнечелюстной пазухи: после пункции клыковой ямки, через нижний носовой ход, после расширения соустья в среднем носовом ходе, методом задней фонтанеллотомии [16, 38, 49, 64, 148, 165, 211]. Однако отсутствуют работы, обобщающие опыт лечения большого числа больных с кистами околоносовых пазух. Также недостаточно сообщений и о современных методах хирургического лечения кист клиновидной и лобной пазух [92].

Не существует единого мнения о послеоперационном ведении пациентов с кистами околоносовых пазух.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является выяснение этиологии и морфогенеза кист околоносовых пазух, совершенствование методов их клинической диагностики и хирургического лечения.

Для решения поставленной цели были намечены следующие задачи:

1. выяснить частоту кистозных поражений в структуре общей заболеваемости околоносовых пазух;

2. изучить состояние транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

3. изучить анатомические особенности эндоназальных структур при кистах околоносовых пазух;

4. провести морфологическое исследование кист околоносовых пазух;

5. разработать щадящие хирургические вмешательства при кистах околоносовых пазух;

6. дать оценку эффективности хирургического лечения кист околоносовых пазух.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые изучены особенности перемещения секрета по поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; доказан факт частого кистозного поражения клиновидной пазухи; установлена частота кист околоносовых пазух в структуре общей их заболеваемости; выявлено существование латентной вирусной инфекции в эпителиальном слое слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; описаны анатомические особенности эндоназальных структур и среднего носового хода при кистах околоносовых пазух; определены особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья; изучены особенности па-то- и морфогенеза кист околоносовых пазух; разработаны щадящие варианты эндоскопического оперативного лечения при кистах верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух для широкого практического применения; дана оценка эффективности методов хирургического лечения кист околоносовых пазух; проанализированы отдаленные результаты эффективности их использования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании анализа эндоскопической картины полости носа и латеральной стенки среднего носового хода обоснована нецелесообразность разрушения анатомических структур среднего носового хода и формирования большого соустья в верхнечелюстную пазуху. Усовершенствована и упрощена методика хирургического подхода в верхнечелюстную пазуху через клы-ковую ямку с целью удаления кисты. Предложен минимально травматичный экстраназальный подход с целью удаления кист лобной пазухи. Установлен факт частого кистозного поражения клиновидной пазухи и даны рекомендации по их выявлению.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанные методики диагностики и лечения кист околоносовых пазух внедрены в практику работы ЛОР - отделений Курской обл.больницы, Курской гор. больницы №1, МСЧ № 124 г. Курчатов, МСЧ Стойленского ГОК г. Старый Оскол, Белгородской областной больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Орла.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества оториноларингологов 25/П-1999г.; 27/Ш-2000г.; 29/У-2002г.; на IX съезде оториноларингологов Украины в г. Киеве 18/10-2000г.; на 1 Российской конференции аудиологов и ринологов в г. Курске 8/У1-2001г.; на 2 Всероссийском симпозиуме «Морфологические и экономические проблемы пульмонологии» в г. Саратове 12/09-2001г.; на ХУ1 съезде оториноларингологов России в г. Сочи; на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов в г. Курске 16/У-2002г.

По материалам исследований опубликовано в печати 10 научных работ.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) методика исследования транспортной функции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и особенности движения секрета;

2) способ хирургического подхода через клыковую ямку с целью удаления кист верхнечелюстной пазухи;

3) способ вскрытия лобной пазухи через переднюю стенку при кистоз-ных поражениях;

4) особенности патоморфологии и морфогенеза кист околоносовых пазух.

выводы.

1. Кисты составляют 3,9% структуры общей патологии ЛОР - отделения, 12,6% - от общего числа поражений околоносовых пазух, 21% -от общего числа хронических поражений околоносовых пазух. На первом месте по частоте кистозного поражения слизистой оболочки стоит верхнечелюстная (93,3%), затем - клиновидная (4,3%) и, наконец, лобная пазухи (2,4%).

2. Компьютерная томография, выполненная в коронарной и аксиальной проекциях, позволяет точно определить место расположения кисты в околоносовых пазухах и состояние эндонозальных анатомических структур, что необходимо для выбора оптимального варианта ее хирургического удаления.

3. Движение секрета к соустью верхнечелюстной пазухи имеет следующие особенности: а) скорость перемещения секрета в различных участках неодинакова, по мере приближения к соустью она возрастает; б)движение секрета направлено не по прямой линии, а описывает траекторию, кривизна которой может быть различна; в) при наличии на латеральной стенке нескольких соустий движение секрета всегда направлено к основному соустью; г) в редких случаях при наличии нескольких соустий наблюдается порочное круговое перемещение слизи, когда она вращается вокруг слизистой оболочки между соустьями.

4. Формирование истинных ( ретенционных ) кист околоносовых пазух связано с гиперплазией и мукоидизацией секреторного эпителия, с гиперсекрецией слизи при наличии нарушений проходимости выводных протоков за счет плоскоклеточной метаплазии приводящей к снижению транспортной функции, избыточному скоплению секрета в просвете протоков желез с последующим их кистозным расширени-ем.Фактором кистообразования является при этом также нарушение мукоцилиарного клиренса.

5. Морфогенез ложных кист связан с прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани, проявляющейся мукоидным набуханием , миксоматозом с последующим формированием дегенеративных и лимфангиэктатических полостей.

6. Прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани и атрофия эпителия истинных ( ретенционных) кист может являться основой их трансформации в кистозные образования по типу ложных, чему в значительной степени способствуют нарушения мукоцилиарного клиренса в выводных протоках.

7. Хирургический доступ с целью удаления кисты из верхнечелюстной пазухи через клыковую ямку, удаление кист лобной пазухи через лобно-носовое соустье или после трепанации передней стенки, удаление кист клиновидной пазухи под эндоскопическим контролем обеспечивает полноценную визуализацию ее стенок, позволяет сохранить функционально полноценную слизистую оболочку латеральной стенки полости носа.

8. Эндоскопическое удаление кист околоносовых пазух, сочетающееся с коррекцией эндоназальных анатомических структур позволило до -биться стойкого выздоровления у 99% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с жалобами на головные боли при проведении компьютерной томографии необходимо обязательно исследовать клиновидные пазухи с целью исключения кистозного или иного изолированного их поражения.

2. При наличии кругового движения слизи между соустьями необходимо удалить участок слизистой оболочки, разделяющий соустья.

3. При кистах верхнечелюстной и лобной пазух предпочтение следует отдавать экстраназальному подходу с целью сохранения функционально полноценной слизистой оболочки в области их соустий.

4. При удалении кист околоносовых пазух необходимо обращать внимание на состояние анатомических структур латеральной стенки полости носа и его перегородки и производить их коррекцию.

5. Следует избегать формирования больших соустий околоносовых пазух с полостью носа, так как это приводит к их избыточному воздухообмену.

6. После удаления кист из клиновидной пазухи в послеоперационном периоде необходимо осуществлять эндоскопический контроль за процессом регенерации в задних отделах полости носа, чтобы избежать образования спаек и рубцовой облитерации соустья.