Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Отдаленные результаты эндоскопических операций при хронических синуситах

На правах рукописи

ПАЛАЖУК Ольга Александровна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ СИНУСИТАХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа,

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 /. г р

Москва - 2009

003466879

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Вишняков Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук,

профессор Козлов Владимир Сергеевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

РКи'СМ 2009г. в

Защита диссертации состоится «У »¿л-¿^¿-т 2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г.Москва, ул.Беломорская, д.19).

Автореферат разослан « -2009

1 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В последние годы отмечается существенный рост хронических риносинуситов в структуре заболеваний JIOP-органов (С.З.Пискунова, Г.З.Пискунова, 1991; A.C. Лопатам, 2002).

Хронические риносииуситы являются одним из наиболее распространенных и часто рецидивирующих заболеваний носа и околоносовых пазух, природа и механизм которых окончательно не выяснены. Наиболее частыми причинами развития хронического воспаления в околоносовых пазухах являются: инфекция, аллергия, местное повреждение слизистой оболочки, а также локальные анатомические причины (С.З.Пискунов, 1986; М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, 1995). В патогенезе развития хронического риносинусита существенную роль играют функциональная способность и размеры соустий пазух, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, а также нарушение иммунологических механизмов (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 2001; А.СЛопатин, 2002).

Хронические риносииуситы существенно снижают качество жизни пациентов (И.Г.Чучуева, Г.З.Пискунов, 2002; В.Н.Навячкин, 2007).

В последние годы сформировался щадящий подход к хирургическому лечению хронических риносинуситов, использующий принципы функциональной эндоскопической и микроскопической хирургии, целью которой является восстановление их нормальной вентиляции и дренажа (Г'.3.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; Г.З.Пискунов и соавт., 2003).

Учитывая распространённость хронических риносинуситов, их склонность к частым обострениям, рецидивированию после оперативного лечения, а также их существенное влияние на качество жизни пациентов, эффективность функциональной эндоскопической риносинусохирургии становится одной из самых актуальных проблем в отоларингологии.

Цель исследования

Провести комплексную оценку эффективности эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хронических рипосинуситах в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс обследования больных, перенесших эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах, для оценки результатов лечения.

2. Проанализировать состояние полости носа и околоносовых пазух по данным эндоскопии, передней активной риноманометрии, компьютерной томографии у больных после эндоскопической операции и оценить результаты эндоскопических операций на околоносовых пазухах в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Выявить причины неудовлетворительных результатов эндоскопической риносинусохирургии в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Выявить особенности микробного пейзажа и функционального состояния слизистой оболочки полости носа с помощью стандартного сахаринового теста.

5. Проанализировать качество жизни пациентов после проведенной эндоскопической операции на околоносовых пазухах.

Научная новизна

В результате проведенных исследований получены новые данные по клинической эффективности применения эндоскопического метода оперативного лечения больных хроническим риносинуситом и проведена оценка его влияния на функциональное состояние полости носа и околоносовых пазух.

Предложен комплекс необходимого обследования пациентов для оценки результатов эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хронических риносинуситах в отдаленном послеоперационном периоде.

Дана оценка качества жизни пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах.

Практическая значимость работы

Проведенная работа позволила научно обосновать целесообразность применения риноманометрического, эндоскопического, функционального методов исследования, а также метода компьютерной томографии в обследовании больных хроническим риносинуситом в отдаленном послеоперационном периоде.

Разработанный комплекс обследования позволил усовершенствовать тактику ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде, что способствует профилактике рецидивирования заболевания и улучшению качества жизни пациента.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный комплекс обследования пациентов позволяет провести разностороннюю оценку эффективности хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Эндоскопические методы оперативного лечения больных хроническим риносинуситом имеют высокую эффективность при оценке отдаленных результатов (в группе больных с полипозным риносинуситом, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 89,8% случаев; в группе больных с хроническим гнойным риносинуситом, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 97,7% случаев).

3. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах позволяют улучшить качество жизни пациентов с хроническим риносинуситом в отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация работы

Результаты научного исследования доложены и обсуждены на семинаре «Актуальные вопросы отоларингологии» в ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ 21 октября 2005 года; научных конференциях в ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ, посвященной итогам 2005 и 2008 гг; VI научно-практической

конференции «Фармакологические и физические методы лечения в отоларингологии» 15-16 мая 2008 года; ежегодной конференции Российского общества ринологов 29.05 - 31.05 2008, г.Калуга.

Публикации

По результатам работы опубликовано 11 печатных работ, из них^в центральных рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов исследования

Разработанный комплекс обследования пациентов после эндоскопических операций по поводу хронического риносинусита внедрен в практику работы ЛОР - отделения ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ и ЛОР - отделения ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 146 источников, из них 76 отечественных и 70 работ иностранных авторов, приложения. Работа изложена на 140 страницах, иллюстрирована 43 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Нами была отобрана группа пациентов, страдающих хроническим риносинуситом, которые постоянно наблюдались в ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ. В работе приведен анализ результатов поликлинического обследования 102 больных, которые перенесли эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах (ОНП). Сроки после оперативного вмешательства составляли от 1 до 13 лет.

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа пациенты с полипозным риносинуситом, вторая - с хроническим гнойным. Первая группа составила 59 человек, из них мужчин 37, женщин 22. Вторая группа составила 43 человека, из них мужчин 28, женщин 15.

Эффективность операции изучалась на основании как субъективных (отсутствие или наличие жалоб у пациента), так и объективных данных. Результаты опроса, осмотра и обследования пациентов выписывались из первичных медицинских документов и заносились в тематическую карту. Тематическая карта представляла следующие сведения о пациенте: номер истории болезни, паспортные данные, аллергологичсский анамнез, жалобы пациента, ЛОР-осмотр, эндоскопия полости носа, передняя активная риноманометрия (ПАРМ), мазки из носа на флору и чувствительность к антибиотикам, оценка функциональной способности мерцательного эпителия, компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, анкетирование по опроснику «Качество жизни ринологического больного» (КЖРБ), разработанного на кафедре отоларингологии Военно-Медицинской Академии г.Санкт-Петербурга. Обследование проводили по стандартным методикам.

Статистическую обработку данных проводили, используя статистические программы для РС «Ыо51а1». Цифровые данные обрабатывали статистически с вычислением параметрического критерия достоверности Стьюдента и непараметрического критерия достоверности Манна-Уитни. Достоверными считали р < 0,05.

Для более детальной оценки жалоб, данных эндоскопического исследования полости носа, а также оценки результатов хирургического лечения в каждой группе пациенты были распределены на подгруппы в зависимости от сроков после оперативного вмешательства: более 7 лет, 4-6 лет, 1-3 года.

Для сравнения данных передней активной риноманометрии, функционального состояния слизистой оболочки полости поса и результатов оценки качества жизни было проведено обследование 20 здоровых добровольцев, а также 23 пациентов, страдающих хроническим риносинуситом и требующих оперативного вмешательства. Результаты обследования здоровых лиц были взяты за нормальные показатели. Обследование больных хроническим риносинуситом до операции проводилось с целью сравнить

изменения функциональных показателей и качества жизни, которые возникли в результате хирургического вмешательства.

Результаты собственных исследований Пациенты с полипозным риносинуситом предъявляли различные жалобы (табл.1).

Таблица 1

Характерные жалобы пациентов, в зависимости от сроков после операции

Жалобы. Более 7 лет 4-6 лет 1-3 года Всего

1.Затруднение носового дыхания 9(15,2%) 4(6,8%) 12(20,3%) 25(42,4%)

2.Сухость в носу 2(3,4%) 2(3,4%) 6(10,1%) 10(16,9%)

3. Дискомфорт в области проекции ОНП 2(3,4%) 2(3,4%)

4.Выделения из носа 4(6,8%) 1(1,7%) 5(8,5%) 10(16,9%)

5.Скопление слизи в носоглотке - 1(1,7%) 1(1,7%) 2(3,4%)

б.Нарушение обоняния 12(20,3%) 6(10,1%) 19(32,2%) 37(62,6%)

Важно отметить, что вышеуказанные жалобы явились следствием нарушения архитектоники полости носа, отсутствия динамического наблюдения пациентов после оперативного лечения, неоднократные хирургические вмешательства на ОНП, а также не внимательного отношения самих больных к назначениям врача.

Эндоскопическое исследование выявляло изменения внутриносовых структур, которые не были зарегистрированы при обычном осмотре (табл. 2). При этом основное внимание уделялось осмотру и оценке состояния среднего носового хода, поскольку все наши пациенты перенесли эндоскопическое хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах.

Таблица 2

Данные эндоскопического исследования, в зависимости от сроков послс ___операции___

Патология Больше 7 лет 4-6 лет 1-3 года Всего

Искривление носовой перегородки 3(5,1%) 2(3,4%) 5(8,5%) 10(17,0%)

Сухость слизистой оболочки, корочки 2(3,4%) 2(3,4%) 1(1,7%) 5(8,5%)

Слизисто-гнойное отделяемое - 1(1,7%) 1(1,7%) 2(3,4%)

Отечность нижних носовых раковин 5(8,5%) 3(5,1%) 7(11,9%) 15(25,4%)

Полипы в общем носовом ходе 4(6,8%) - 3(5,1%) 7(11,9%)

Полипы в среднем носовом ходе 4(6,8%) 2(3,4%) 18(30,5%) 24(40,7%)

Перфорация носовой перегородки 1(1,7%) - - 1(1,7%)

Гипертрофия переднего конца средней носовой раковины 3(5,1%) - - 3(5,1%)

Рубцовые изменения в среднем носовом ходе 2(3,4%) 1(1,7%) - 3(5,1%)

Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин 1(1,7%) 1(1,7%) 1(1,7%) 3(5,1%)

Соустье с ОНП не обозримо 4(6,8%) 2(3,4%) 11(18,6%) 17(28,8%)

Расширенные после операции соустья с околоносовыми пазухами не визуализировались при эндоскопическом исследовании по причине полипозных изменений в среднем носовом ходе, обильного скопления корочек в области среднего носового хода, а у 2 человек (3,4%) из-за выраженного искривления носовой перегородки.

В группе пациентов со сроком наблюдения более 7 лет после эндоскопической операции выявленные изменения внутриносовых структур связаны с тем, что основное внимание в тс годы уделялось удалению полипозной ткани, а коррекции внутриносовых структур не придавали

большого значения. Кроме того, 50% пациентов данной группы в анамнезе имели бронхиальную астму, а 3,4% - ещё и непереносимоть нестероидных противовоспалительных препаратов, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

В группе пациентов со сроком наблюдения от 4 до 6 лет небольшое количество выявленных изменений внутриносовых структур связано с тем, что в эти годы стали большее внимание уделять коррекции внутриносовых структур, динамическому наблюдению за пациентами, а также медикаментозной терапии после операции.

В группе пациентов со сроком наблюдения от 1 до 3 лет причинами выявленных нарушений явились неадекватно выполненное хирургическое вмешательство по коррекции внутриносовых структур, а также невнимательное отношение пациентов к медикаментозному лечению и рекомендациям врача. Также, бронхиальной астмой страдали 33,9% пациентов данной группы, а 10,1% имели непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

Для объективной оценки респираторной функции носа использовалась передняя активная риноманометрия. Основными параметрами были выбраны: СОП - суммарный объемный поток (см3/с) - (воздушный объемный поток справа + воздушный объемный поток слева); суммарное сопротивление - СС (Па/см3/с) носовых структур воздушному потоку в точке фиксированного давления 150 Па.

Показатели вентиляционной функции носа пациентов с полипозным риносинуситом сравнивались с показателями контрольной группы здоровых лиц. Мы учитывали рекомендации P.R. Clement (1984), которые указывают на то, что каждый исследователь, который занимается проблемами дыхания должен учитывать местные особенности популяции региона, в котором он работает. Показатели передней активной риноманометрии контрольной группы (п=20): СОП 720 ± 16,5 (до вазоконстрикции (ВК)), 780 ± 12,4 (после ВК); СС 0,22 ± 0,0178 (до ВК), 0,192±0,0116 (после ВК) (р< 0,05).

По данным передней активной риноманометрии у 25 пациентов с полипозиым риносинуситом показатели достигали нормативных параметров полости носа. СОП равнялся 729 ± 15,Зсм3/с (до ВК) и 788 ± 16,6 см3/с (после ВК) (р<0,05).

У 19 обследуемых больных СОП равнялся 525 ± 15,4см3/с (до ВК) и 575 ± 13,6 см3/с (после ВК) (р<0,05). Эти показатели были достоверно ниже показателей суммарного объемного потока группы здоровых лиц (р<0,05). По нашему мнению это связано с воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа. Суммарное сопротивление составляло 0,298 ± 0,0347 Па/см3/с (до ВК) и 0,278 ± 0,0375 Па/см3/с (после ВК) (р<0,05). Показатели суммарного сопротивления у данных пациентов были достоверно выше показателей группы здоровых лиц (р<0,05). Данной группе больных предлагалось консервативное лечение.

В ходе обследования была выделена группа пациентов, требующая оперативного лечения. Данная группа составила 15 пациентов. В данной группе СОП равнялся 351 ± 15,4см3/с (до ВК) и 436 ± 13,6 см3/с (после ВК) (р<0,001). Суммарное сопротивление составляло 0,361 ± 0,0347 Па/смЗ/с (до ВК) и 0,324 ± 0,0375 Па/смЗ/с (после ВК) (р<0,001).

Причинами снижения результатов передней активной риноманометрии у данной группы пациентов были полипы в полости носа (10 пациентов — 16,9%), искривление носовой перегородки (5 пациентов - 8,5%). Таким пациентам предлагалось оперативное лечение.

Таким образом, использование передней активной риноманометрии позволило объективизировать функциональные нарушения полости носа.

Микробный пейзаж слизистой оболочки полости носа пациентов с полипозным риносинуситом довольно разнообразен. Микрофлора была высеяна как явно патогенная (Pseudomonas aeruginoza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus гр. «А» гемолитический), так и сапрофитирующая (Staphylococcus epidermidis). Тем не менее, стафилококки являются основными

представителями (60,9%). Исследование микрофлоры даёт ориентир в выборе антибактериальной терапии.

Стандартный тест с использованием полимерной растворимой пленки из метилцеллюлозы позволил провести оценку функционального состояния слизистой оболочки полости носа. 83,1% пациентов имели удовлетворительные результаты. Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом были лучше, чем у группы пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05).

Результаты оценки качества жизни здоровых добровольцев, пациентов до оперативного вмешательства и пациентов, страдающих полипозным риносинуситом, после операции по показателям общих шкал опросника распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Показатели общих шкал опросника КЖРБ

СЗ СКЖ эс СР ФР УР СФ ИПКЖ

До операц ии 13,65± 2,35 11,22± 2,1 8,26±0, 96 7,83±1, 59 11,13± 1,89 11,57± 1,75 8,26±1, 94 116,4± 15,0

После операц ИИ 12,6± 2,4 11,4± 1,9 8,1±1,1 8,4±1,4 11,0± 1,9 11,4± 1,9 9,0±1,4 123,5± 18,2

Здоров ые 15±2,4 12,8± 1,3 8,4±0,8 8,2±1,0 11,4± 1,5 12,8± 1,3 9,8±0,4 140,4± 7,8

Сравнивая показатели общих шкал опросника КЖРБ в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Только показатели «Сексуальной функции» (СФ) в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства, но ниже, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). А показатели «Самооценка здоровья» (СЗ) в группе пациентов до оперативного вмешательства даже выше, чем в исследуемой группе, но ниже, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). Показатели «Самооценки здоровья», «Самооценки качества жизни» (СКЖ), «Умственной

работоспособности» (УР) в группе здоровых добровольцев выше, чем в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05). По нашему мнению, это связано с тем, что большинство пациентов исследуемой группы - лица старшего возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания.

Показатели специфических шкал опросника КЖРБ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели специфических шкал опросника КЖРБ

нд О НС Б ОЛ

До операции 17,43±2,13 11,61±2,87 3,65±0,65 4,70±0,47

После операции 19,0±3,96 13,9±1,8 3,9±0,9 4,4±0,7 11,7±2,8

Здоровые 22,9±1,8 14,2±1,0 4,7±0,5 4,5±0,5

Показатели «Носового дыхания» (НД) и «Обоняния» (О) в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства, но ниже чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05).

Показатели «Назальной секреции» (НС) в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства примерно одинаковые и не имеют статистически значимых различий (р>0,05). Показатели «Назальной секреции» в исследуемой группе ниже, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). Это, возможно, связано с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом, которые были выявлены при эндоскопическом исследовании полости носа в исследуемой группе и отсутствовали у здоровых добровольцев.

Показатели «Боли» (Б) в исследуемой группе и в группе здоровых добровольцев примерно одинаковые и не имеют статистически значимых различий (р>0,05). Это, возможно, связано с тем, что головная боль, беспокоящая пациентов, имеет другие причины, не связанные с заболеванием околоносовых пазух. Хотя показатели «Боли» в исследуемой группе ниже, чем в пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05). Возможно, у пациентов, нуждающихся и оперативном лечении головная боль была связана с

заболеванием околоносовых пазух. Хотя могли быть и другие причины не связанные с основным заболеванием.

Интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ) при сравнении исследуемой группы и группы пациентов до оперативного вмешательства не имеет статистически значимых различий (р=0,10). Это возможно, связано со склонностью полипозного процесса к рецидивированию.

Опросник «КЖРБ» позволил объективно оценить субъективные жалобы пациентов.

При проведении анализа снимков компьютерной томографии были выявлены искривление носовой перегородки и изменение формы и величины носовых раковин (по 35,6% пациентов); утолщение слизистой оболочки ОНП (94,9%); полипозная ткань выявлена в носовых ходах (33,9%); кисты ОНП (18,6%); инородное тело левой гайморовой пазухи (1,7%).

Жалобы, предъявляемые пациентами с хроническим гнойным риносинуситом, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Характерные жалобы пациентов, в зависимости от сроков после операции

Жалобы. Более 7 лет 4-6 лет 1-3 года Всего

1.Затруднение носового дыхания 4(9,3%) 1(2,3%) 11(25,6%) 16(37,2%)

2.Сухость в носу 1(2,3%) - 1(2,3%) 2(4,6%)

3.Головная боль - 1(2,3%) 1(2,3%) 2(4,6%)

4. Дискомфорт в области проекции ОНП 1(2,3%) 1(2,3%) 3(7,0%) 5(11,6%)

5.Выделения из носа 7(16,3%) - 3(7,0%) 10(23,3%)

6.Скопление слизи в носоглотке 1(2,3%) - 2(4,7%) 3(7,0%)

7.Нарушение обоняния 3(7,0%) 1(2,3%) 5(11,6%) 9(20,9%)

Жалобы явились следствием сохраняющегося нарушения архитектоники полости носа и хронического воспалительного процесса у некоторых больных.

Эндоскопическое исследование выявило следующие изменения внутриносовых структур, которые не были зарегистрированы при обычном осмотре (табл. 6).

Таблица 6

Данные эндоскопического исследования, в зависимости от сроков после

операции

Патология Более 7 лет 4-6 лет 1-3 года Всего

Искривление носовой перегородки 3(7,0%) - 9(20,9%) 12(27,9%)

Сухость слизистой оболочки полости носа 1(2,3%) - ■ 2(4,7%) 3(7,0%)

Слизистое отделяемое 3(7,0%) 1(2,3%) 3(7,0%) 16,3

Отечность нижних носовых раковин 9(20,9%) 3(7,0%) 12(27,9%) 24(55,8%)

Гипертрофия нижних носовых раковин - - 2(4,7%) 2(4,7%)

Гипертрофия переднего конца средней носовой раковины 2(4,7%) 2(4,7%) 4(9,3%)

Рубцовые изменения в среднем носовом ходе - 1(2,3%) - 1(2,3%)

Перфорация носовой перегородки - - 1(2,3%) 1(2,3%)

Соустье с ОНП не обозримо 1(2,3%) - 3(7,0%) 4(9,3%)

Расширенные после операции соустья с ОНП при эндоскопическом исследовании у 4 пациентов (9,3%) не визуализировались. Причинами были гипертрофия переднего конца средней носовой раковины и искривление носовой перегородки.

Причины выявленных изменений внутриносовых структур в основном были сходны с причинами, характерными для группы пациентов с полипозным риносинуситом. За исключением сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, непереносимоть нестероидных противовоспалительных препаратов).

Для объективной оценки респираторной функции носа использовалась передняя активная риноманометрия.

По данным передней активной риноманометрии у 21 пациента с хроническим гнойным риносинуситом показатели достигали нормативных параметров полости носа. СОП равнялся 721 ± 16,5см3/с (до ВК) и 769 ± 14,6 см3/с (после ВК) (р<0,05).

У 13 обследуемых больных СОП равнялся 521 ± 14,9см3/с (до ВК) и 568 + 15,6 см /с (после ВК) (р<0,05). Эти показатели были достоверно ниже показателей суммарного объемного потока группы здоровых лиц (р<0.05). Суммарное сопротивление составляло 0,307± 0,0326 Па/см3/с (до ВК) и 0,276 ± 0,0357 Па/см3/с (после ВК) (р<0,05). Показатели суммарного сопротивления у данных пациентов были достоверно выше показателей группы здоровых лиц (р<0,05). По нашему мнению это связано с воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа. Данной группе больных предлагалось консервативное лечение.

В ходе обследования была выделена группа пациентов, требующая оперативного лечения. Данная группа составила 9 пациентов. В данной группе СОП равнялся 356 ± 15,1см7с (до ВК) и 429 ± 13,2 см3/с (после ВК) (р<0.001). Суммарное сопротивление составляло 0,359± 0,0342 Па/смЗ/с (до ВК) и 0,327 ± 0,0369 Па/смЗ/с (после ВК) (р<0,001). Причинами снижения, результатов передней активной риноманометрии у данной группы пациентов были выраженное искривление носовой перегородки (7 пациентов), хронический гипертрофический ринит (2 пациента). Таким пациентам предлагалось оперативное лечение.

Таким образом, использование передней активной риноманометрии позволило объективизировать функциональные нарушения полости носа.

Микробный пейзаж слизистой оболочки полости носа пациентов с хроническим гнойным риносинуситом довольно разнообразен. Микрофлора была высеяна как явно патогенная (Pseudomonas aeruginoza), так и сапрофитирующая (Staphylococcus epidermidis). Тем не менее, стафилококки являются основными представителями. Исследование микрофлоры даёт направление в выборе антибактериальной терапии.

Удовлетворительные показатели имели 93,0% пациентов функционального состояния слизистой оболочки полости носа с использованием полимерной растворимой пленки из метилцеллюлозы. Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов данной группы были лучше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05).

Результаты оценки качества жизни здоровых добровольцев, пациентов до оперативного вмешательства и пациентов, страдающих полипозным риносинуситом, после операции по показателям общих шкал опросника распределились следующим образом (табл. 7).

Таблица 7

Показатели общих шкал опросника КЖРБ

СЗ СКЖ ЭС СР ФР УР СФ ИПКЖ

До 13,65± 11,22± 8,26± 7,83± 11,13± 11,57± 8,26± 116,4±

операции 2,35 2,1 0,96 1,59 1,89 1,75 1,94 15,0

После 13,4± 11,8± 8,3±0,9 8,1±1,4 10,9± 11,6± 9,1± 128,7±

операции 2,4 1,8 2,0 2,2 1,2 12,9

Здоровые 15±2,4 12,8± 8,4±0,8 8,2±1,0 11,4± 12,8± 9,8± 140,4±

1,3 1,5 1,3 0,4 7,8

Сравнивая показатели общих шкал опросника КЖРБ в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Только показатели «Сексуальной функции» в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05).

В группе здоровых добровольцев показатели «Самооценки здоровья» (СЗ), «Самооценки качества жизни», «Умственной работоспособности» и «Сексуальной функции» выше, чем в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства. Показатели «Эмоционального состояния» (ЭС), «Социальной роли» (СР), «Физической работоспособности» (ФР) группы здоровых добровольцев, исследуемой группы и группы пациентов до

оперативного вмешательства статистически значимых различий не имеют (р>0,05).

Показатели специфических шкал опросника КЖРБ представлены в таблице 8.

Сравнивая показатели специфических шкал опросника КЖРБ видно, что показатели «Носового дыхания», «Обоняния», «Назальной секреции» в исследуемой группе выше чем, в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05). При сравнении показатели «Носового дыхания», «Назальной секреции» в группе здоровых добровольцев выше, чем в исследуемой группе и в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05). При сравнении показатели «Обоняния» в группе здоровых добровольцев выше, чем в группе пациентов до оперативного вмешательства (р<0,05), а с показателями «Обоняние» в исследуемой группе статистически значимых различий не имеют (р>0,05).

Таблица 8

Показатели специфических шкал опросника КЖРБ

НД О НС Б ол

До операции 17,43±2,13 11,61 ±2,87 3,65±0,65 4,70±0,47

После операции 20,2±3,3 14,4±1,1 4,1±0,7 4,3±0,9 12,4±2,5

Здоровые 22,9±1,8 14,2*1-,0 4,7±0,5 4,5±0,5

Показатели «Боли» примерно одинаковые во всех группах и статистически значимых различий не имеют (р>0,05). Это, возможно, связано с тем, что головная боль, беспокоящая пациентов, имеет другие причины, не связанные с заболеванием околоносовых пазух.

ИПКЖ в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до операции, но ниже, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,05). Это показывает, что в целом качество жизни в исследуемой группе выше, чем в группе пациентов до операции.

Опросник «КЖРБ» позволил объективно оценить субъективные жалобы пациентов.

При проведении анализа снимков компьютерной томографии были выявлены искривление носовой перегородки и изменение формы и величины носовых раковин (по 27,9% обследуемых), утолщение слизистой оболочки ОНП (41,8%), из них у 4,7% - субтотальное заполнение ОНП патологическим содержимым, кисты ОНП (16,3%).

Компьютерная томография выявляла патологию внутриносовых структур и околоносовых пазух в отдаленном послеоперационном периоде. При этом можно было обнаружить недостатки ранее выполненного хирургического вмешательства и проследить динамику воспалительного процесса.

Была разработана следующая последовательность оценки полученных результатов, которая учитывала рекомендации данные VJ Lund, IS MaCkay (1993). Анализ данных проводился на основании жалоб пациентов, данных эндоскопического исследования полости носа, передней активной риноманометрии, компьютерной томографии, а также данных опросника «Качество жизни ринологического больного». В зависимости от полученных данных по каждому показателю присваивались баллы (от 0 до 2).

При анализе жалоб 0 баллов присваивалось, если у пациентов жалоб не было или он отмечает небольшое периодическое затруднение носового дыхания, выделения слизистого характера, которые его не беспокоят и не требуют медикаментозного лечения; 1 балл присваивался в случае, при котором отмечались периодические жалобы, вызывающие беспокойство больного и требующие медикаментозного лечения; 2 балла присваивалось при наличии постоянных жалоб у пациента, которые не поддавались медикаментозной коррекции.

При анализе данных ПАРМ 0 баллов присваивалось при показателях СОП более 560 см3/с; 1 балл - при показателях СОП 350-560 см3/с; 2 балла - при показателях СОП менее 350 см3/с.

При анализе данных эндоскопического исследования полости носа 0 баллов присваивалось при отсутствии патологии; 1 балл - при наличии небольших патологических изменений (полипы в среднем носовом ходе,

признаки хронического ринита, слизистое отделяемое, небольшое искривление носовой перегородки); 2 балла - при наличии выраженных патологических изменений (полипы в общем носовом ходе, искривление носовой перегородки, приводящее к нарушению носового дыхания, гнойное отделяемое).

При анализе данных компьютерной томографии 0 баллов присваивалось при отсутствии патологии; 1 балл - при утолщении слизистой оболочки ОНП; 2 балла - при тотальном заполнении патологическим содержимым ОНП.

При анализе данных ОКЖРБ 0 баллов присваивалось при ИПКЖ равном 130-155, 1 балл - при ИПКЖ равном 110-129, 2 балла - при ИПКЖ менее 109.

Хорошим считали результат, если пациент набирал 0-3 балла, удовлетворительным -4-7 баллов, неудовлетворительным - 8 - 10 баллов.

Используемый нами разносторонний анализ оценки полученных результатов позволяет принимать во внимание не только данные объективных исследований, но и показатели качества жизни пациента, что дает возможность объективизировать субъективные ощущения больных.

Таким образом, в группе больных, страдающих полипозным риносинуситом, получены следуюище результаты. Из 59 больных хороший результат был достигнут у 21 человек (35,4%), удовлетворительный - у 32 (54,2%), неудовлетворительный (рецидив) - у 6 (10,2%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства более 7 лет из 20 больных хороший результат был достигнут у 8 человек (40,0%), удовлетворительный - у 8 (40,0%), неудовлетворительный (рецидив) -у 4 (20,0%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства 4-6 лет из 10 больных хороший результат был достигнут у 4 человека (40,0%), удовлетворительный - у 6 (60,0%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства 1-3 года из 29 больных хороший результат был достигнут у 9 человек (31,0%), удовлетворительный - у 18 (62,1%), неудовлетворительный (рецидив) - у 2 (6,9%).

В группе больных, страдающих хроническим гнойным риносинуситом, получены следующие результаты. Из 43 больных хороший результат был достигнут у 20 человек (46,5%), удовлетворительный - у 22 (51,1%), неудовлетворительный (рецидив) - у 1 (2,3%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства более 7 лет из 12 больных хороший результат был достигнут у 5 человек (41,7%), удовлетворительный - у 7 (58,3%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства 4-6 лет из 7 больных хороший результат был достигнут у 3 человека (42,9%), удовлетворительный - у 4 (57,1%).

В подгруппе пациентов со сроком после оперативного вмешательства 1-3 года из 24 больных хороший результат был достигнут у 12 человек (50,0%), удовлетворительный - у 11 (45,8%), неудовлетворительный (рецидив) - у 1 (4,2%).

Таким образом, эндоскопические операции на околоносовых пазухах по поводу полипозного риносинусита имеют положительный результат в 89,8% случаях, а по поводу хронического гнойного - в 97,7%.

Подводя общий итог проведенной работе, можно обосновано заключить, что эндоскопические методы хирургического лечения больных хроническим риносинуситом имеют высокую эффективность при оценке отдаленных результатов. Однако, в конечном итоге, результаты эндоскопических операций зависят от давности оперативного лечения, степени коррекции внутриносовых структур, сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств), качества динамического наблюдения и медикаментозной терапии после операции, а также от тщательности выполнения пациентом назначений врача.

ВЫВОДЫ

1. Современные объективные методы исследования: эндоскопия полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух, оценка функций полости

носа с использованием передней активной риномаиометрии, полимерных окрашенных пленок, дополненные методом оценки качества жизни пациентов в сумме дают возможность достоверно оценить отдаленные результаты лечения.

2. На основании использованного комплекса обследования показано, что эндоскопическая функциональная риносинусохирургия позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в 89,8% у больных полипозным риносинуситом и в 97,7% случаев у больных хроническим гнойным риносинуситом.

3. Неудовлетворительные результаты при лечении больных хроническим риносинуситом (6,8% больных) обусловлены рядом факторов, в частности: наличием сопутствующих общих заболеваний (бронхиальная астма); недооценкой имеющихся изменений внутриносовых структур (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин); недостаточным лечением в послеоперационном периоде при динамическом наблюдении за больным.

4. У больных хроническим риносинуситом основными представителями микрофлоры были стафилококки (60,9%). Наличие патогенной микрофлоры требует соответствующей антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

5. Интегральный показатель качества жизни у больных после эндоскопической операции (125,7) выше, чем до оперативного вмешательства (116,4), но не достигает уровня показателей здоровых лиц (140,4).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полную оценку результатов хирургического лечения можно получить с использованием объективных методов исследования, дополненных методом анализа качества жизни пациента с помощью опросника «Качество жизни ринологического больного», что рекомендуется использовать в практике.

2. Эндоскопические методы диагностики и лечения риносинусита должны стать ведущими в арсенале отоларинголога.

3. Следует проводить анализ микробного пейзажа и функционального состояния слизистой оболочки полости носа для дальнейшей медикаментозной терапии риносинусита.

4. Строго необходимо оценивать состояние внутриносовых структур при планировании лечения риносинусита и проводить их одновременную хирургическую коррекцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Передняя активная риноманометрия в контроле эффективности хирургического лечения хронического гнойного и полипозного синуситов // Вестник отоларингологии. Материалы IV Всероссийской конференции отоларингологов. - 2005. - №5. -С.240-242.

2. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Роль эндоскопии в обследовании пациентов с хроническим гнойным и полипозным синуситом в отдаленном послеоперационном периоде // Вестник отоларингологии. Материалы IV Всероссийской конференции отоларингологов. - 2005. - №5. -С.242-243.

3. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Возможности магнитно-резонансной томографии в обследовании пациентов с хроническим синуситом в отдаленном послеоперационном периоде // Вестник отоларингологии. Материалы V Всероссийской конференции отоларингологов. - 2006. - №5. -С.256-257.

4. О.А.Палажук / Эндоскопическое обследование полости носа у пациентов с хроническим синуситом в отдаленном послеоперационном периоде // Клиническая больница ГМУ УД П РФ. Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник работ научно-практической конференции. - 2006. - С.50.

5. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Эндоскопические эндоназальные операции по поводу хронических синуситов, отдаленные результаты лечения // Актуальные вопросы клинической медицины. Т.П. ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД II РФ. - 2006. - с.149-156.

6. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Качество жизни пациентов, страдающих полипозным синуситом и перенесших эндоскопическое оперативное вмешательство // Вестник отоларингологии. Материалы VI Всероссийской конференции отоларингологов. - 2007. - №5. - С.169-170.

7. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергесва / Отдаленные результаты эндоскопических операций при хронических синуситах // Российская ринология. - 2007. - №1. - С.36-39.

8. О.А.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергеева / Самооценка здоровья пациентов с хроническим синуситом // Российская ринология. Материалы конференции российского общества ринологов. - 2007. -№2. - С.45.

9. О.А.Палажук, В.В.Вишняков / Отдаленные результаты хирургического лечения полипозных синуситов // Российская оториноларингология. Приложение №3.-2008,- с.305-310.

10. В.В.Вишняков, О.А.Палажук / Роль компьютерной томографии в оценке результатов хирургического лечения больных хроническим синуситом II Вестник отоларингологии. - 2009 (сдано в печать).

11. ОЛ.Палажук, В.В.Вишняков, Т.А.Сергесва / Эндоскопические операции по поводу полипозных синуситов, отдалённые результаты лечения // Российская ринология. - 2008. — №2. — С.40-41.

Лист выпускных данных автореферата

ПАЛАЖУК Ольга Александровна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ СИНУСИТАХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа,

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 26.03.2009

Заказ № 1790 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvww.autoreferat.ru

В последние годы отмечается существенный рост воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, как,в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей JlOP-заболеваемости. По наблюдениям С.З.Пискунова и Г.З.Пискунова (1991) за период с 1981 по 1990 годы число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2. Рассматривая группу больных, госпитализированных в JIOP-стационар, авторы отмечают, что за 1981-1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2%. По данным А.С.Лопатина (2002), которые были основаны на диспансерном наблюдении 50000 жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, полипы в полости носа выявляются у 1,02% пациентов, а пациенты с полипозным риносинуситом составляют 5% среди обращающихся в ЛОР-кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу.

Вместе с тем важность данной патологии обуславливает не только ее экономическая составляющая, но и в большей степени ее социальная значимость. По данным многих авторов хронические риносинуситы существенно снижают качество жизни пациентов (Н.Г.Чучуева, Г.З.Писку нов, 2002; В.Н.Навячкин, 2007).

Хронические риносинуситы являются одним из наиболее распространенных и часто рецидивирующих заболеваний носа и околоносовых пазух, природа и механизм которых окончательно не выяснены (Г.З.Пискунов и соавт., 2008). Наиболее частыми причинами развития хронического воспаления в околоносовых пазухах являются: инфекция, аллергия, местное повреждение слизистой оболочки, а также локальные анатомические причины (С.3.Писку нов, 1986; М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, 1995). В патогенезе развития хронического риносинусита существенную роль играют функциональная способность и размеры соустий пазух, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, а также нарушение иммунологических механизмов (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 2001; А.С.Лопатин, 2002).

Несмотря на то, что в лечении острых риносинуситов достигнуты определенные успехи, тем не менее, наблюдается рост числа больных, страдающих хроническим риносину ситом (Д.И.Заболотный, 1989; С.З.Пискунов и соавт., 1995). Основной принцип лечения хронического риносинусита состоит в рациональном сочетании мер общего воздействия на организм с местным лечением. Наиболее мощным противовоспалительным неспецифическим средством являются кортикостероидные препараты. В многочисленных работах подчеркивается, что длительное применение топических кортикостероидов предупреждает рецидив полипоза или удлиняет его ремиссию (А.С.Лопатин, 1999, 2000; E.O.Meltzer et al., 2000, 2002).

Если говорить о современной функциональной хирургии околоносовых пазух, то она является продуктом параллельного развития двух направлений: внутриносовой хирургии, история которой началась еще в 19 столетии и эволюции методик эндоскопического исследования носа и околоносовых пазух, которые первоначально использовались только в диагностических целях. Все методики полисинусотомии можно отнести к одной из следующих разновидностей. Это классические методики W.Messerklinger и M.E.Wigand. А также различные варианты гаймороэтмоидотомий, в частности с использованием микродебридера, лазера.

Эндоскопические операции на околоносовых пазухах в нашей стране с 1990х годов применяются все шире и шире и начинают занимать лидирующие позиции в хирургии ЛОР-органов. Учитывая распространённость хронических риносинуситов, их склонность к частым обострениям, рецидивированию после оперативного лечения, иногда в ближайшие несколько месяцев, а также их существенное влияние на качество жизни пациентов, эффективность функциональной эндоскопической риносинусохирургии становится одной из самых актуальных проблем в отоларингологии.

В литературе приводятся данные, касающиеся оценки эффективности эндоскопических операций на ОНП, а также различные подходы к оценке самих результатов. По мнению некоторых авторов на оценку результатов влияют время, через которое пациент обследован после операции, факторы риска, предшествующие хирургические вмешательства, характер патологического процесса и объем оперативного вмешательства, сопутствующая патология в виде деформации перегородки носа и раковин, аллергия (M.Wigand, 1990). В этих случаях оцениваются как субъективные, так и объективные симптомы, данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух, обращается внимание на факторы, снижающие успех эндоскопической риносинусохирургии (Gammert, 1984; R.Weber, W.Draf, 1992). Большинство авторов проводили наблюдения в течение одного или полутора лет после эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах (Jankowski et al., 1991; D.W. Kennedy, 1992; В.С.Козлов, 1997).

Однако в доступной литературе авторы не проводят комплексную оценку эффективности эндоскопических операций на околоносовых пазухах в отдаленном послеоперационном периоде. Исследование данной проблемы и стало целью нашей работы.

Цель исследования.

Провести комплексную оценку эффективности эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хронических риносинуситах в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Разработать комплекс обследования больных, перенесших эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах, для оценки результатов лечения.

2. Проанализировать состояние полости носа и околоносовых пазух по данным эндоскопии, передней активной риноманометрии, компьютерной томографии у больных после эндоскопической операции и оценить результаты эндоскопических операций на околоносовых пазухах в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Выявить причины неудовлетворительных результатов эндоскопической риносинусохирургии в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Выявить особенности микробного пейзажа и функционального состояния слизистой оболочки полости носа с помощью стандартного сахаринового теста.

5. Проанализировать качество жизни пациентов после проведенной эндоскопической операции на околоносовых пазухах.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые данные по клинической эффективности применения эндоскопического метода оперативного лечения больных хроническим риносинуситом и проведена оценка его влияния на функциональное состояние полости носа и околоносовых пазух.

Предложен комплекс необходимого обследования пациентов для оценки результатов эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хронических риносинуситах в отдаленном послеоперационном периоде.

Дана оценка качества жизни пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах.

Практическая значимость работы.

Проведенная работа позволила научно обосновать целесообразность применения риноманометрического, эндоскопического, функционального методов исследования, а также метода компьютерной томографии в обследовании больных хроническим риносинуситом в отдаленном послеоперационном периоде.

Разработанный комплекс обследования позволил усовершенствовать тактику ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде, что способствует профилактике рецидивирования заболевания и улучшению качества жизни пациента.

Положения. выносимые на защиту.

1. Разработанный комплекс о бследования пациентов позволяет провести разностороннюю оценку эффективности хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Эндоскопические методы оперативного лечения больных хроническим риносинуситом имеют высокую эффективность при оценке отдаленных результатов (в группе больных с полипозным риносинуситом, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 89,8% случаев; в группе больных с хроническим гнойным риносинуситом, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 97,7% случаев).

3. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах позволяют улучшить качество жизни пациентов с хроническим риносинуситом в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный комплекс обследования пациентов после эндоскопических операций по поводу хронического риносинусита внедрен в практику работы ЛОР - отделения ФГУ «Поликлиника №3» Управления Делами Президента РФ и ЛОР - отделения ФГУ «КБ №1» УД П РФ.

Результаты исследования изложены на:

1. Семинаре «Актуальные вопросы отоларингологии» в КБ №1 Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ. 21 октября 2005 года.

2. Научной конференции в ФГУ «Поликлиника №3», посвященной итогам 2005,2008 гг.

3. VI научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в отоларингологии» 15-16 мая 2008 года.

4. Ежегодной конференции Российского общества ринологов 29.05 - 31.05 2008, г.Калуга.

Под нашим наблюдением находились пациенты ЛОР - отделения ФГУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ. Объем исследования - 102 человека. Диссертация изложена на 140 страницах.

Список литературы включает 146 источников, из них 70 иностранных авторов.

В работе содержится 43 рисунка, 20 таблиц. По результатам работы опубликовано 11 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Современные объективные методы исследования: эндоскопия полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух, оценка функций полости носа с использованием передней активной риноманометрии, полимерных окрашенных пленок, дополненные методом оценки качества жизни пациентов в сумме дают возможность достоверно оценить отдаленные результаты лечения.

2. На основании использованного комплекса обследования показано, что эндоскопическая функциональная риносинусохирургия позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в 89,8% у больных полипозным риносинуситом и в 97,7% случаев у больных хроническим гнойным риносинуситом.

3. Неудовлетворительные результаты при лечении больных хроническим риносинуситом (6,8% больных) обусловлены ря дом факторов, в частности: наличием сопутствующих общих заболеваний (бронхиальная астма); недооценкой имеющихся изменений внутриносовых структур (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин); недостаточным лечением в послеоперационном периоде при динамическом наблюдении за больным.

4. У больных хроническим риносинуситом основными представителями микрофлоры были стафилококки (60,9%). Наличие патогенной микрофлоры требует соответствующей антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

5. Интегральный показатель качества жизни у больных после эндоскопической операции (125,7) выше, чем до оперативного вмешательства (116,4), но не достигает уровня показателей здоровых лиц (140,4).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полную оценку результатов лечения в отдаленном послеоперационном периоде можно получить с использованием объективных методов исследования, дополненных методом анализа качества жизни пациента с помощью опросника «Качество жизни ринологического больного», что рекомендуется использовать в практике.

2. Эндоскопические методы диагностики и лечения риносинусита должны стать ведущими в арсенале отоларинголога.

3. Следует проводить анализ микробного пейзажа и функционального состояния слизистой оболочки полости носа для дальнейшей медикаментозной терапии риносинусита.

4. Строго необходимо оценивать состояние внутриносовых структур при планировании лечения риносинусита и проводить их одновременную хирургическую коррекцию.