Микроэмболизация церебрального кровотока и особенности церебральной гемодинамики при кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращения

Журавлева, Светлана Валентиновна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Микроэмболизация церебрального кровотока и особенности церебральной гемодинамики при кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращения

ДИССЕРТАЦИЯ

Микроэмболизация церебрального кровотока и особенности церебральной гемодинамики при кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращения - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Журавлева, Светлана Валентиновна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Микроэмболизация церебрального кровотока и особенности церебральной гемодинамики при кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращения

На правах рукописи

Журавлева Светлана Валентиновна

МИКРОЭМБОЛИЗАЦИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.05 - кардиология

14.01.26- сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

1 1 ОЕВ 2011

Москва -2011

4854289

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Фонякин Андрей Викторович - доктор медицинских наук, руководитель лаборатории кардионеврологии 2-го неврологического отделения Научного центра неврологии РАМН (специальность «кардиология» -14.01.05).

Алшибая Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения коронарной хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (специальность «сердечно-сосудистая хирургия» - 14.01.26.)

Бокерия Лео Антонович Голухова Елена Зелнковна

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится <iOpéficuo 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (125552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан 2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Газнзова

Дштра Шавкатовна

Актуальность проблемы

Интенсивное развитие кардиохирургии во всем мире явилось одним из наиболее значительных достижений медицины второй половины XX столетия, позволившим сохранить жизнь миллионам ранее обреченных больных [Бокерия JI.A., Голухова Е.З., 2007]. В то же время, опыт проведения операций на сердце с использованием искусственного кровообращения (ИК) поставил перед врачами целый ряд новых сложных проблем, в числе которых центральное место занимает профилактика церебральных осложнений, обусловленных особенностями хирургической и перфузионной техники при данных вмешательствах.

Массивная микроэмболизация церебрального кровотока является ведущим этиопатогенетическим фактором ишемического повреждения головного мозга при операциях с искусственным кровообращением [Бокерия JI.A., Полунина А.Г., 2008]. Транскраниальная допплерография является доступным неинвазивным методом оценки церебрального кровотока и мониторинга церебральной микроэмболии.

В предыдущих исследования было показано, что при кардиохирургических операциях с ИК микроэмболы регистрируются практически у всех пациентов [Neville et al., 2001; Lee et al., 2003; Abu-Omar et al., 2004]. В целом раде исследований была продемонстрирована связь между объемом микроэмболизация церебральных артерий и степенью повреждения мозга при операциях с ИК [Borger М.А., 2001; Fearn S.J., 2001]. В то же время, авторы других исследований достоверных ассоциаций между микроэмболизацией церебральных артерий в интраоперационном периоде и неврологическими исходами операций с ИК не выявили [Jacobs A. et al.,1998; Neville M.J. et al., 2001]. Несмотря на значительный прогресс

кардиохирургических технологий, проблема интраоперационной микроэмболизации системного и церебрального кровотока остается нерешенной [Суслина З.А., Фонякин А.В., 2010]. Практически неизвестно влияние гемореологических и эхокардиографических характеристик больных на объемы микроэмболизации системного и церебрального кровотока при операциях на сердце.

В настоящее время публикации о мониторинге скорости церебрального кровотока в периоперационном периоде единичны и представляют противоречивые данные. Было зарегистрировано как увеличение скорости церебрального кровотока во время и после операций с ИК, так и снижение последней [Venn et al., 1995; Abdul-Khaliq et al., 2002; Bendjelid et al., 2003].

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения периоперационной динамики показателей церебрального кровотока при операциях с искусственным кровообращением, а также влияния гемореологических, кардиологических и неврологических факторов на состояние церебрального кровотока в интраоперационном и послеоперационном периодах.

Цель исследования: изучить предрасполагающие факторы и неврологические последствия микроэмболизации церебрального кровотока и изменений церебральной гемодинамики у кардиохирургических пациентов при операциях с искусственным кровообращением.

В соответствии с данной целью были поставлены следующие задачи исследования:

шунтировании (АКШ) с ИК, изучить влияние длительности ИК на объемы церебральной микроэмболии.

2. Сопоставить состояние левых камер сердца в предоперационном периоде и объем церебральной микроэмболизации при открытых операциях иЛКШсИК.

3. Изучить связь между объемом микроэмболии и гемореологичсскими показателями в интраоперационном периоде.

4. Изучить корреляции между объемом интраоперационной микроэмболии, изменениями насосной функции сердца и функцией головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

5. Изучить связь между объемом интраоперационной микроэмболии, параметрами церебральною кровотока в периоперационном периоде и развитием транзиторных психозов и когнитивных нарушений в послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. В настоящей работе подробно описаны особенности интраоперационпой микроэмболизации церебральных артерий у пациентов, оперируемых в условиях ИК, проанализированы интраоперационные факторы, определяющие объем церебральной микроэмболии у данной категории больных.

2. Впервые показано, что предоперационный гемореологический статус и размеры камер сердца значимо влияют на объем нтраоперационной микроэмболии при кардиохирургических операциях.

3. Продемонстрирована прямая зависимость между объемом интраоперационной эмболизации церебральных артерий и развитием симптомов делирия в виде расстройств сознания и восприятия, дизориентацин и галлюцинаций в раннем послеоперационном периоде.

4. Впервые выявлена прямая зависимость между объемом интраоперационной эмболизации средних мозговых артерий и снижением когнитивных функций в послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных на открытом сердце, а также между длительностью ИК и снижением вербальной памяти у пациентов, перенесших АКШ.

5. Продемонстрирована прямая зависимость между изменениями скорости церебрального кровотока в интра- и послеоперационном периодах и объемом кровопотери, а также изменениями гемореологических показателей и насосной функции сердца в послеоперационном периоде.

6. Впервые было показано, что для пациентов с послеоперационными психозами характерно снижение резерва церебрального кровотока в предоперационном периоде и выраженное повышение скорости церебрального кровотока в послеоперационном периоде. Последняя ассоциация может иметь компенсаторное значение.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало, что микроэмболизация церебральных сосудов имеет место при 100% операций с ИК. Открытие камер сердца, большая длительность ИК, большие анатомические размеры камер сердца и низкие показатели гематокрита являются факторами риска массивной интраоперационной эмболизации церебрального кровотока, которая в свою очередь является основным этиологическим фактором развития церебральных осложнений при операциях с ИК.

Положения, выносимые па защиту

1. Периоперационный мониторинг микроэмболизации церебрального кровотока и изменений церебральной гемодинамики у кардиохирургических больных с использованием транскраниальной доппдерографии позволяет получить ценную клиническую информацию, имеющую большое значение при ведении таких пациентов в периоперационном периоде.

2. При кардиохирургических операциях объем микроэмболизации и распределение микроэмболов в церебральном кровотоке напрямую зависят от используемых хирургических и параметров ИК, а также от индивидуальных анатомических и гемореологических характеристик пациента.

3. Микроэмболизация церебральных артерий является ведущей причиной церебральных осложнений при операциях с ИК, при этом тяжесть и клинические проявления послеоперационных неврологических нарушений определяются общим количеством микроэмболов и их распределением в системе церебрального кровообращения.

4. Церебральная гемодинамика у кардиохирургических пациентов претерпевает выраженные изменения в периоперационном периоде, которые преимущественно определяются снижением перфузионного давления и гипотермией на фоне ИК и изменениями гемореологии вследствие интраоперациониой кровопотери.

5. Показатели скорости церебрального кровотока в раннем послеоперационном периоде отражают состояние неврологических функций у кардиохирургических пациентов. Однако, специфичность допплерографических показателей как маркера послеоперационного неврологического статуса мала.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических стационаров.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (5 тезисов и 3 статьи) в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на шестой и тринадцатой ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007, 2008), конгрессе Европейского Общества Кардиологов, Барселона, сентябрь 2009, XV ежегодном Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2009).

Диссертация апробирована на объединенной научной конференции отделения неинвазивной аритмологии, лаборатории искусственного кровообращения, отдела клинической лабораторной диагностики НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва,17.03.2010 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, состоящей из 4 этапов, главы обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Список литературы включает 182 источников, в том числе 6 отечественных и 176 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Протоколы данного исследования были рассмотрены и одобрены на академическом совете Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева 13 марта 2002 г. Протокол исследования был объяснен каждому пациенту и получено согласие на участие в исследовании. В исследование были включены 82 кардиохирургических пациента: 36 пациентов, оперированных на открытом сердце (ОС), 30 пациентов с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) и 16 испытуемых, которым кардиохирургическое вмешательство не планировалось и не проводилось (контрольная группа).

Критериями включения в исследование являлись: возраст 18-69 лет; общее удовлетворительное состояние; фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) > 40%; доступность обеих средних мозговых артериях (СМА) для инсонации через височные окна.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись: операции на открытом сердце или АКШ с ИК в анамнезе жизни; хирургические вмешательства с общей анестезией в течение предшествующих 2-х лет; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; стенозы в области бифуркации общей сонной или внутренней сонной артерии более 40% или операции на каротвдных артериях; неврологические заболевания в анамнезе жизни, включая инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию III степени и деменцию;

прием психотропных препаратов или психиатрические заболевания, включая наркоманию и алкоголизм; выраженный дефицит зрения или слуха.

В контрольную группу приглашались испытуемые, также соответствующие всем вышеперечисленным критерием. Все пациенты с AKILI были мужчинами, в то время как в группах с операциями на открытом сердце или контрольной группе примерно 50% испытуемых были женщинами.

В процессе всех операций использовался стандартный протокол анестезии и хирургической техники. Тридцати четырем пациентам проводилось протезирование митрального или аортального клапана сердца, семерым из них проводилась также протезирование или пластика второго клапана. Четверым пациентам данной группы проводилась коррекция врожденного дефекта межпредсердной перегородки. Продолжительность ИК и пережатия аорты были несколько большими при операциях на открытом сердце, однако, межгрупповые показатели по распределению данных признаков являлись недостоверными.

Первичное обследование пациентов проводилось за 2 - 3 дня до операции и включало: общеклинический осмотр, трансторакальную эхокардиографию, ТКДГ кровотока в средних мозговых артериях (СМА), коагулограмму. Диагностика когнитивных нарушений проводилась с помощью 10 тестов: 4-х вербальных (Осведомленность, Запоминание чисел в прямом и обратном порядке, «Логическая память», Запоминание 10 слов), 5 невербальных (Шифровка, Кубики Косса, Тест Бентона, Тест на выстраивание последовательность (ТВП) часть А и В) и мини-опросника когнитивного статуса (Mini Mental State Examination, MMSE). Пациентам с ИБС (п=33) проводилось дуплексное

сканирование магистральных артерий головы с целью выявления стенозов в общих или внутренних сонных артериях.

Интраонерационно мониторирование церебрального кровотока проводилось на аппарате «АНГИОДИН» фирмы ООО «БИОСС». Исследование начиналось непосредственно перед кашоляцией аорты и подключением ИК и производилось до момента отключения аппарата ИК. Перед началом ИК и сразу по окончании ИК определялся уровень гемоглобина/гематокрита. В протоколе исследования регистрировались длительность ИК, длительность пережатия аорты, средняя ректальная температура и объем кровопотери.

Данные коагулограммы фиксировались в первые и вторые сутки после операции. При повторном обследовании перед выпиской больного (10-20-е сутки) проводились транскрапиальная допплерография (ТКДГ), трансторакальная эхокардиография, лабораторные исследования (коагулограмма). В двух группах кардиохирургических больных и в контрольной группе проводилось повторное нейропсихологическое обследование.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ SPSS 13.0 (Chicago, IL, USA). Эффекты нескольких переменных на изучаемую характеристику оценивались с использованием метода анализа ковариаг дисперсии (ANCOVA).

Результаты исследования

Интраоперационно микроэмболические сигналы в проекции СМА были зарегистрированы у всех без исключения обследованных пациентов. Однако, частота микроэмболических сигналов значительно варьировала у разных больных (рис. 1, 2). Так, во время операций на открытом сердце частота микроэмболов в проекции правой СМА

составляла от 11 до 1403 (среднее количество микроэмболов - 561±352), а в проекции левой СМА - от 4 до 1293 (средний показатель - 332±266).

В группе АК111 количество зарегистрированных микроэмболов было достоверно меньшим по сравнению с операциями на открытом сердце как в проекции правой СМА, так и в проекции левой СМА (Ь>3,5, рэ<0,001). Аналогично операциям на открытом сердце, количество микроэмболов, зарегистрированных в процессе АКШ на правой СМА было достоверно большим по сравнению с левой СМА (1=3,4, р=0,002). Однако, в данной группе пациентов количество микроэмболов на правой и левой СМА высоко коррелировали как при использовании параметрического, гак и непараметрического теста (г=0,58 или {^,=0,50, р8<0,01).

Рисунок 1. Распределение микроэмболических сигналов (А) и параметрическая корреляция между сигналами на левой и правой СМА (В) при операциях на открытом сердце.

Микродмболы ня левой СМА

Микроэмболы не правой СМА

0,00300, 300,00 «00,00 900,00 1200,00 1 ЬОО.ОО

Количество кмкроэмболое

"к

1 ®н И 1 11

{., ■ я ' Щ| Шш

• НИ ъ \ ■ г нн Дм

0.00 300.00 600,00 900,00 1200.00

Количество микроэмболов

Рисунок 2. Распределение микроэмболических сигналов (А) и параметрическая корреляция между сигналами на левой и правой СМА (В) при операциях АКШ.

Микроэмболы,

Микроомболы на правой СМА

Количество мтроэмбопо* О Количесгво минроэмбопов

Выявлен ряд стабильных достоверных ассоциаций между размерами сердца и объемом интраоперационной микроэмболизации церебральных артерий. Позитивная направленность данных корреляций логично свидетельствовала о том, что операции на большом по анатомическим размерам сердце сопровождались большим объемом микроэмболизации церебральных артерий. Данные регрессионного анализа свидетельствовали, что операции на сердце, имевшем большое левое предсердие и большой левый желудочек, логично требовали проведения более длительного ИК и сопровождались более выраженной микроэмболизацией церебральных артерий.

Предоперационные показатели гемоглобина и гематокрита обратно коррелировали с количеством интраоперационных микроэмболов, зарегистрированных в проекциях среднемозговых артерий. То есть, у пациентов с относительно низкими показателями гемоглобина и гематокрита было зарегистрировано больше микроэмболических сигналов по сравнению с пациентами с относительно высоким уровнем гемоглобина.

У 7 из 66 (10,6%) обследованных кардиохирургических пациентов в течение первых трех дней после операции имели место преходящие расстройства сознания, дизориентация, зрительные галлюцинации и в одном случае - генерализованные судороги. Количество микроэмболов у пациентов с энцефалопатией в проекции правой СМА составило 741+404 и в проекции левой СМА - 316±3 51. Длительность ИК в данной группе составила 184+71 мин. Аналогичные показатели в группе без энцефалопатии были следующими: микроэмболы в проекции правой СМА - 401±341, микроэмболы в проекции левой СМА - 238±231, длительность ИК - 115+49 мин. Межгрупповые различия в количестве правополушарных микроэмболов и длительности ИК достигли статистической значимости (15=2,41 и 3,37, рэ=0,019 и 0,001) (рис. 3).

Рисунок 3. Количество микроэмболов (А) и длительность ИК (В) в группе пациентов с послеоперационной энцефалопатией и в группе без энцефалопатии.

Энцефалопатия есть Энцефалопатии нет

¡ЯПравая СМД ПЛевая СМА

А. '----

200 15С 100 50 0

В.

<ф>Достозерные межгрупповые различия (рБ<0,05).

У у У

Энцефалопатия есть Энцефалопатии нет

IВ Длительность ИК |

В послеоперационном периоде папиенты выполняли достоверно хуже контрольной группы восемь из десяти использовавшихся в данном исследовании когнитивных проб. Обе группы кардиохирургических пациентов достоверно ухудшили в послеоперационном периоде результаты выполнения двух тестов на вербальную память (запоминание чисел в прямом порядке и запоминание 10 слов) (-2,0) - (-3,3), ря < 0,05). В то же время динамика изменений когнитивных функций в послеоперационном периоде в двух группах кардиохирургических пациентов имела различия. Так, группа после операций с открытием камер сердца достоверно хуже выполняла тесты, чувствительные к функциям височно-теменкой области правого полушария (тест невербальной памяти Бентона, тест Кубики Коса, ТВП, часть В) по сравнению с контрольной группой и группой пациентов после АК111 (~1= 11,2 - 18,2, рэ<0,01). При этом группа после АКШ достоверно хуже по сравнению с другими группами выполняла два теста с высокими требованиями к уровню психомоторной скорости (Шифровка и ТВП, часть Л) (х2=17,4 -35,7, рБ<0,001).

В группе ОС количество микроэмболов в проекции левой СМА достоверно коррелировало с послеоперационным ухудшением результатов выполнения теста Запоминание чисел в прямом порядке (К= -0,52, р=0,001), а количество микроэмболов в проекции правой СМА - с послеоперационным ухудшением результатов выполнения теста невербальной памяти Бентона (Я=-0,39, р=0,018). Кроме того, в этой группе была выявлена тенденция между увеличением времени выполнения теста ТВП - часть В в послеоперационном периоде и количеством правополушарных микроэмболов (11=0,28, р=0,09).

Средняя скорость кровотока (СК) в обеих артериях претерпевала выраженные изменения в периоперационном периоде (рис. 8, Х=0,53; Р2,64 =27,9, р<0,0(И), при этом данная динамика была одинаковой для обоих полушарий головного мозга (>1=0,98; Р2, 64 =0,88, р=0,44). Интраоперационное снижение скорости церебрального кровотока было достоверным как по отношению к предоперационному периоду (1з>3,5, рэОДИ), так и по отношению к послеоперационному периоду ^>1,0, р5<0,001). Снижение средней скорости кровотока в интраоперационном периоде на 2 - 36 см/сек. имело место у 40 (60,5%) обследованных больных. В то же время, у 26 (39,5%) пациентов имело место умеренное повышение скорости церебрального кровотока в интраоперационном периоде на 2 - 20 см/сек. В целом, направленность и величина изменений показателей церебрального кровотока в обоих полушариях была одинаковой у обследованных больных, при этом коэффициент корреляции изменений скорости кровотока в обоих полушариях составил г=0,82 при р<0,001.

Рисунок 4. Периоперационная динамика средней скорости кровотока в среднемозговых артериях.

/ /

\ \

\ ^ V

Пред- Интра- После-

операционное операционное операционное

Обследование

Полушарие

.....-.....Правое

-..........Левое

Поскольку' не было выявлено различий в показателях церебрального кровотока между двумя группами кардиохирургических пациентов, в дальнейшем фактор типа операции не учитывался. Поскольку мы, в отличие от ряда предыдущих исследователей, не выявили достоверных взаимосвязей между скоростью мозгового кровотока и уровнем гемоглобина/гематокрита в интраоперационном периоде, мы включили в анализ показатель интраоперационной кровопотери. Данный показатель являлся экспертной оценкой анестезиолога об общем уровне кровопотери в течение всей операции и был отражен в анестезиологической карте. Следует отметить, что в большинстве случаев кровопотеря при операциях с ИК происходит в период до начала ИК, поскольку после начала ИК производится реинфузия гспаринизированной крови, а в периоде после ИК кровопотеря незначительна. Соответственно, использованный нами показатель интраоперационной кровопотери отражает преимущественно кровопотерю в периоде до начала ИК.

Таким образом, объем интраоперационной кровопотери, имевшей место преимущественно до начала ИК, достоверно коррелировал с интраоперационной скоростью церебрального кровотока (rs=0,38 - 0,42, ps<0,01). Важно, что общее количество микроэмболов в проекции обеих СМА также достоверно коррелировало со скоростью кровотока в левой СМА (г=0,25, р=0,043) при аналогичной тенденции для правой СМА (г=0,20, р=0,10). При включении в регрессионную модель (univariate ANOVA) всех перечисленных выше статистически достоверных коррелятов интраоперационной скорости церебрального кровотока, только предоперационные показатели систолической скорости кровотока в каждой из СМА и объем кровопотери оказались

независимыми предикторами интраоперационной скорости церебрального кровотока (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Предикторы интраоперационной скорости кровотока в правой средней мозговой артерии.

Критерий_._F_

Систолическая скорость кровотока в проекции правой СМА 5,544 ,023

Кровопогеря (до начала ИК) 4,525 ,038

Микроэмболы в проекции правой СМА ,978 ,327

Протромбиновое время в предоперационном периоде ,389 ,536 Яг= 0,26

Таблица 2. Предикторы интраоперационной скорости кровотока в левой средней мозговой артерии.

Критерий_F_ц

Систолическая скорость кровотока в проекции левой СМА 12,348 0,001

Кровопотеря (до начала ИК) 4,209 0,045

Микроэмболы в проекции левой СМА 0,780 0,381

Протромбиновое время в предоперационном периоде 0,523 0,473 R - 0,38

У пациентов с увеличенной интраоперационной скоростью церебрального кровотока на 2 - 20 см/сек, объем кровопотери составил 200 - 1100 мл (средний объем кровопотери - 500 ± 297 мл). У пациентов со сниженной скоростью церебрального кровотока, объем кровопотери составил 160 - 1000 мл (средний объем кровопотери - 281+225 мл).

В большинстве клинических исследований изучался только эффект уровня гемоглобина или гематокрита на скорость церебрального кровотока. Однако, связь увеличенного АЧТВ с повышением скорости кровотока в нашем исследовании, вероятно, также отражает эффект изменений вязкости крови на церебральный кровоток. Гемореологические показатели в послеоперационном периоде характеризовались относительной гемодилюцией (Таблица 3).

Таблица 3. Периоперационная динамика гемореологических показателей.

До операции После опершим Т Р

Гемоглобин Ш.9113,5 112,7110,6 12.4 0.0OQ

Геизюкрнт 0,40i0,03 0,3310,04 11,4 0,000

Тромбоциты 259,1183,7 286,01101,1 -1.55 0,127

Протромбиновос время 16,912,77 21,316,84 •6,46 0,000

MHO 1,14*>,15 1,62Ю,63 -7,10 0,000

АЧТВ 23,314,64 29,618,43 -6,71 0,000

Тромбиновое время 13,713,54 15,713,20 -2,82 0,006

Протромбиновый индекс 69,8110,6 57,9113,5 6,53 0,000

Aqjeraiwa 53,1111,8 45,9115,1 6,29 0,000

В послеоперационном периоде средняя и диастолическая скорость церебрального кровотока достоверно и позитивно коррелировала с протромбиновым временем (rs= 0,27 - 0,32, ps<0,05) и уровнем MHO (rs= 0,25 - 0,37, ps<0,05). Важно, что послеоперационная систолическая и диастолическая скорость кровотока в левой СМА также продемонстрировала положительную ассоциацию с объемом микроэмболов, зарегистрированных в проекции данной артерии (rs=0,25 и 0,27, ps<0,05 соответственно).

В случае левой СМА достоверным независимым предиктором диастолической скорости кровотока являлся объем интраоперационной микроэмболизации левой СМА. В целом, полученные регрессионные модели объясняли 22 - 45% вариативности скорости церебрального кровотока в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде группа пациентов (п=7), у которых в раннем послеоперационном периоде имели место симптомы послеоперационного делирия, характеризовалась достоверно более низкими показателями резерва церебрального кровотока по сравнению с остальными обследованными больными (21,0±9,1 и 30,2±11,7, соответственно, t=2,45, р=0,039; рис. 5).

Рисунок 5. Резерв церебрального кровотока в предоперационном периоде в группе пациентов с послеоперационным делирием и в контрольной группе.

30-

20-

ЕЭ Энцефалопатия + В Энцефалопатия -

Резерв мозгового кровотока

Послеоперационная энцефалопатия с транзиторными психотическими расстройствами в большинстве случаев развивается у пациентов со сниженным резервом церебрального кровотока, в то же время объемная микроэмбоиизация церебральных сосудов является главным нейропатогенным фактором при операциях с ИК. В послеоперационном периоде диастолическая скорость кровотока в обеих СМА была достоверно более высокой у пациентов с послеоперационным делирием по сравнению с группой без неврологических осложнений (правая СМА: 42,0+9,1 и 31,2+9,8,1=2,76, р=0,008; левая СМА: 41,9+9,5 и 30,3±10,0,1=3,20, р=0,002; рис. 6).

Рисунок 6. Диастолическая скорость кровотока в обеих СМА в группе с послеоперационной энцефалопатией и в контрольной группе.

У пациентов с послеоперационными психозами имеет место увеличение диастолической скорости кровотока в правом полушарии

к.'"

головного мозга, независящее от гемореологическош статуса и, возможно, имеющее компенсаторное значение.

ВЫВОДЫ

1. Микроэмболизация церебрального кровотока имеет место при всех операциях с ИК, однако количество микроэмболов превалирует во время операций на открытом сердце по сравнению с АКШ, при этом в нашем исследовании количество МЭС на правой СМА было достоверно больше по сравнению с левой СМА.

2. Большие размеры левых отделов сердца до операции, открытие камер сердца, длительность ИК >120 мин. являются основными факторами риска массивной микроэмболизации церебрального кровотока.

3. Относительно низкие показатели гемоглобина/гематокрита (НЬ<110 г/л; НК0,35) в предоперационном периоде увеличивают степень насыщения кровотока воздушными микрозмболами при операциях с ИК. Механизмы влияния уровня гемоглобина/гематокрита на объем интраоперационной микроэмболии требуют дальнейшего изучения.

4. Массивная интраоперационная микроэмболия более 800 МЭС приводит к ухудшению насосной функции сердца ЦФВ, |УО) и клинически выраженному ухудшению функций головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

раннем послеоперационном периоде отражают состояние неврологических функций у кардиохирургических пациентов, однако специфичность допплерографических показателей как маркера послеоперационного неврологического статуса мала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг с использованием ТКДГ является информативным неинвазивным, методом с возможностью быстрого получения достоверных результатов и многократного повторения для обследования и наблюдения кардиохирургических пациентов с целью профилактики неврологических осложнений.

2. С целью снижения объема микроэмболического потока для профилактики ишемии головного мозга рекомендовать хирургам стремиться к максимальному сокращению времени ИК. У пациентов с высоким риском развития послеоперационных неврологических осложнений, по возможности оперативные вмешательства выполнять в условиях работающего сердца без ИК.

3. Поскольку вскрытие камер сердца обусловливает значительное увеличение потока воздушных микроэмболов в церебральном кровотоке, важнейшим подходом к профилактике воздушной эмболии является тщательная деаэрация, например, замещение на углекислый газ.

4. У пациентов с относительно низкими показателями гемоглобина/гематокрита в предоперационном периоде необходимо проводить коррекцию данных показателей с целью снижения уровня интраоперационной микроэмболии при операциях с ИК.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бокерия Л А. Ишемическое повреждение головного мозга в кардиохирургии: морфологические корреляты и этиологическая значимость микроэмболов и гипоперфузии / Бокерия ЛА., Полунина А.Г., Бегачев A.B., Журавлева C.B., Лефтерова Н.П., Голухова Е.З. // Креативная кардиология -2008,- № 1, С.103-114

2. Голухова Е.З. Нейропротекция в кардиохирургии: методы первичной профилактики микроэмболии как основного фактора развития ишемического повреждения головного мозга / Голухова Е.З., Лефтерова Н.П., Полунина А.Г., Бегачёв A.B., Журавлева C.B., Пак Н.Л. // Креативная кардиология -2009.-№2, С.54-60

3. Голухова Е.З. Микроэмболизация церебрального кровотока при операциях с искусственным кровообращением: интраоперационные, гемореологические и эхокардиографические корреляты / Голухова Е.З., Полунина А.Г., Журавлева C.B., Бегачёв

A.B., Лефтерова Н.П., Брескина Н.Ю. // Анналы хирургии -2009,-№6, С.79-87

4. Бокерия Л.А. Оценка эффективности лечения пароксизмов фибрилляции предсердий после операции аорто-коронарного шунтирования (методика Cochrane Review) / Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Самородская И.В., Какучая Т.Т., Журавлева C.B., Работников

B.C., Алшибая М.Д., Румянцева Т.Е., Джитава Т.Г., Кочладзе Н.Г., Кузнецова Е.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы ежегодной сессии НЦССХ имени А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых-2001 .-том 2.-№4.-С.71

5. Бокерия Л.А. Транскраниальное допплерографическое мониторирование в сердечно-сосудистой хирургии» // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы ежегодной сессии НЦССХ имени А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых-2002,-том 3.-№5.-С.161

6. Голухова Е.З. Микроэмболы при хирургических операциях: эхокардиографические корреляты / Голухова Е.З., Полунина А.Г., Журавлева С.В., Лефтерова Н.П. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы ежегодной сессии НЦССХ имени А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодыхученых-2009.-том 10.-№ 3.-С.173

7. Golukhova E.Z. Enlarged heart size and postoperative heart functioning are associated with intraoperative microembolic load in cardiac surgery patients / Golukhova E.Z., Bockeria L.A., Polunina A.G, Lefterova N.P., Shumkov K.V., Zhuravleva S.V. // ESC Congress 2009, Barcelona- Spain, «Eur Heart Journal»- 2009.- vol. 30.- P. 141

8. Голухова Е.З. Гемореологические показатели и объем микроэмболизации церебрального кровотока при кардиохирургических операциях / Голухова Е.З., Полунина А.Г., Журавлева С.В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы ежегодной сессии НЦССХ имени А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых-2009.-том 10.-№6.-С. 303

Подписано в печать:

21.01.2011

Заказ № 4880 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Журавлева, Светлана Валентиновна :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Транскраниальная допплерография как метод исследования церебрального кровотока.

1.2. Микроэмболизация церебрального кровотока как этиологический фактор ишемии головного мозга при операциях с ИК.

1.3. Церебральный кровоток у кардиохирургических больных: механизмы ауторегуляции и интраоперационная гипоперфузия.

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Анестезия и хирургические вмешательства.

2.3. Дизайн исследования.

2.4. Транскраниальное допплерографическое мониторирование.

2.5. Эхокардиография.

2.6. Гемореологические показатели.

2.7. Диагностические критерии послеоперационного делирия (энцефалопатии).

2.8. Нейропсихологическое тестирование.

2.9. Статистическая обработка результатов.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Церебральная микроэмболия при операциях с ИК: связь с типом операции, длительностью ИК, гемореологическими и эхокардиографическими показателями

3.1.1. Тип операции и церебральная микроэмболия.

3.1.2. Длительность искусственного кровообращения и церебральная микроэмболия.

3.1.3. Гемореологические корреляты церебральной микроэмболии.

3.1.4. Ректальная температура и количество микроэмболов.

3.1.4.Эхокардиографические корреляты объема микроэмболизации церебральных артерий.

3.1.5. Итоги I этапа исследования.

II ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

3.2. Церебральная микроэмболия и послеоперационные неврологические нарушения.

3.2.1 .Церебральная микроэмболия и послеоперационная энцефалопатия (делирий).

3.2.2. Церебральная микроэмболия и послеоперационные когнитивные нарушения.

3.2.3. Итоги II этапа исследования.

III ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

3.3. Церебральный кровоток при операциях с ИК: связь с типом операции, длительностью ИК, объемом интраоперационной микроэмболии, гемореологическими и эхокардиографическими показателями.

3.3.1. Периоперационная динамика показателей кровотока в среднемозговых артериях.

3.3.2. Клинические и гемореологические корреляты интраоперационной скорости церебрального кровотока у кардиохирургических больных.

3.3.3. Итоги III этапа исследования.

IV ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

3.4. Периоперационные изменения церебрального кровотока и послеоперационные неврологические и нейропсихологические нарушения у кардиохирургических больных.

3.4.1. Особенности церебральной гемодинамики у больных с послеоперационной энцефалопатией (делирием).

3.4.2. Послеоперационные показатели церебрального кровотока и изменения когнитивных функций у кардиохирургических больных.

3.4.3. Итоги IV этапа исследования.

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Микроэмболы при операциях с искусственным кровообращением.

4.2. Микроэмболия как ведущий этиологический фактор в развитии послеоперационных неврологических нарушений в кардиохирургии.

4.3. Церебральный кровоток при операциях с искусственным кровообращением.

4.4. Церебральный кровоток и неврологические исходы кардиохирургических вмешательств.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Журавлева, Светлана Валентиновна, автореферат

Актуальность проблемы

Интенсивное развитие кардиохирургии во всем мире явилось одним из наиболее значительных достижений медицины второй половины XX столетия, позволившим сохранить жизнь милионам ранее обреченных больных [Бокерия JI.A., Голухова Е.З., 2007]. В то же время, опыт проведения операций на сердце с использованием искусственного кровообращения (ИК) поставил перед врачами целый ряд новых сложных проблем, в числе которых центральное место занимает профилактика церебральных осложнений, обусловленных особенностями хирургической и перфузионной техники при данных вмешательствах.

Церебральные осложнения находятся в центре внимания с момента возникновения кардиохирургии. В последние годы совершенствование медицинских технологий привело к значительному увеличению возраста оперируемых больных. В то же время основным независимым фактором риска развития церебральных осложнений является пожилой возраст [Arrowsmith J. Е. et al., 2000; Grocott H. P., et al., 2000J. Безусловно, современные технологии в значительной степени позволяют снизить риск тяжелых церебральных осложнений. Однако по данным проспективных исследований, частота развития церебральных осложнений после кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения встречается у 50 - 60 % больных [McKhann GM at al., 1997; Van Dijk D at al., 2000; Newman MF at al., 2001].

Церебральные осложнения кардиохирургических вмешательств принято делить на два типа [R. Wolman et al., 1999]:

• I тип — фатальные и обусловленные очаговым повреждением мозга: смерть вследствие инсульта и гипоксической энцефалопатии, неатальный инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, кома;

• II тип - нефатальная диффузная энцефалопатия: преходящая спутанность сознания, дезориентация, возбуждение, ухудшение интеллектуальных функций, нарушение памяти, неметаболические судорожные припадки без признаков фокального повреждения мозга.

Показатели частоты неврологических осложнений значительно варьируют, что в основном связано с различиями в организации исследований, применяемых методов и критериев диагностики [Суслина З.А., Фонякин A.B., 2010]. Наиболее тяжелой формой периоперационного повреждения головного мозга является ишемический инсульт. По данным ретроспективных исследований, клинические проявления инсульта регистрируются у 2 - 5% пациентов, перенесших операцию с искусственным кровообращением [Salazar et al., 2001; McKhann et al., 2002; Bucerius et al., 2003; Perez-Vela et al., 2005]. Признаки острой диффузной энцефалопатии, проявляющейся преимущественно симптомами делирия, регистрируются после кардиохирургических операций еще у 3,5 - 8,4% пациентов [McKhann et al., 2002; Bucerius et al., 2004; Perez-Vela et al., 2005]. Следует отметить, что у больных с высоким риском ишемического повреждения мозга, вероятность развития симптомов острой послеоперационной энцефалопатии достигает 38% [Bucerius et al., 2004]. Клиническим проявлением легкой формы послеоперационной ишемической энцефалопатии является умеренное снижение кратковременной памяти и ряда других когнитивных функций [Бокерия JI.A. с соавт., 2007]. Важно, что при выраженном снижении когнитивных функций качество жизни в послеоперационном периоде достоверно ниже по сравнению с группой пациентов с умеренным когнитивным дефицитом [Newman et al., 2001].

Причины церебральных осложнений при операциях с ИК остаются недостаточно изученными. В современной научной литературе обсуждаются следующие механизмы ишемического повреждения головного мозга у кардиохирургических больных, прооперированных в условиях ИК [Шевченко Ю.Л., и др. 1997; Shaw P.J. et al., 1987; Abu-Omar Y., et al., 2004; Ahlgren E., et al., 2003; Albert A.A., et al. 2002; Anderson R.E., et al.,1999; Atochin D.N., et al.,2004]:

• интраоперационная микроэмболизация церебральных артерий;

• системная гипоперфузия в условиях ИК с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока;

• системный и церебральный воспалительный ответ;

• отек головного мозга;

• дисфункция гемато-энцефалического барьера;

• контактная активация клеток крови в ходе ИК;

• метаболические нарушения;

• фармакологические воздействия анестетиков;

• другие хирургические и индивидуальные факторы.

Важно отметить, что роль каждого из перечисленных выше патогенетических факторов периоперационного повреждения мозга дискутируется современными исследователями, и единая концепция этиопатогенеза нарушения неврологических функций у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде пока не сформулирована.

Транскраниальная допплерография является доступным неинвазивным методом оценки церебрального кровотока и мониторинга церебральной микроэмболии. В предыдущих исследованиях было показано, что при кардиохирургических операциях с ИК микроэмболы регистрируются практически у всех пациентов [Clark R.E. et al., 1995; Jacobs A. et al.,1998]. Происхождение микроэмболов, регистрируемых в проекции, церебральных артерий во время операций с искусственным кровообращением крайне различно. В настоящем исследовании мы изучали влияние на объем микроэмболизации церебрального кровотока таких интраоперационных факторов как тип операции, длительность ИК и уровень ректальной температуры. Кроме того, мы предприняли попытку выяснить наличие взаимосвязей между предоперационным гемореологическим статусом кардиохирургических больных и предоперационными эхокардиографическими показателями с объемом интраоперационной 9 микроэмболии. Изучались также эффекты микроэмболии на функции сердца в послеоперационном периоде.

В целом ряде исследований была продемонстрирована связь между объемом микроэмболизации церебральных артерий и степенью повреждения мозга при операциях с ИК [Borger М.А., 2001; Fearn S.J., 2001]. В то же время, авторы других исследований достоверных ассоциаций между микроэмболизацией церебральных артерий в интраоперационном периоде и неврологическими исходами операций с ИК не выявили [Jacobs А. et al.,1998; Neville M.J. et al., 2001]. Отсутствие прямой связи между объемом интраоперационной микроэмболии и степенью повреждения мозга нередко трактуется как признак наличия более серьезных патологических воздействий на головной мозг в процессе операций с ИК по сравнению с воздушной микроэмболией церебрального кровотока. Таким образом, хотя этиологическая роль объемной микроэмболизации церебрального кровотока в развитии послеоперационных неврологических осложнений операций с ИК признается большинством авторов, клиническая значимость попадания умеренного количества микроэмболов в сосуды головного мозга неясна. В настоящем исследовании мы изучали связь между объемом микроэмболизации церебральных артерий в процессе операций с ИК и развитием острой послеоперационной энцефалопатии, а также влияние объема микроэмболии на когнитивный статус кардиохирургических больных.

Исследования церебрального кровотока у кардиохирургических больных с использованием транскраниальной допплерографии и полученные в них результаты противоречивы. Было зарегистрировано как увеличение скорости церебрального кровотока во время и после операций с РЖ, так и снижение последней [Venn et al., 1995; Abdul-Khaliq et al., 2002; Bendjelid et al., 2003]. Данные о факторах, влияющих на допплерографические показатели мозгового кровотока, также противоречивы. В педиатрических исследованиях была выявлена достоверная прямая ассоциация между скоростью церебрального кровотока в послеоперационном периоде и изменениями гемоглобина/гематокрита [вшЬег еХ а1., 1999]. В то же время у взрослых пациентов скорость церебрального кровотока и уровень гемоглобина/гематокрита не коррелирует [ВепсУеНс! е! а1., 2003]. Таким образом, в настоящем исследовании мы изучали периоперационную динамику показателей церебрального кровотока при операциях с искусственным кровообращением, а также исследовали влияние гемореологических, кардиологических и неврологических факторов на состояние церебрального кровотока в интраоперационном и послеоперационном периодах.

Цель исследования:

Изучить предрасполагающие факторы и неврологические последствия микроэмболизации церебрального кровотока и изменений церебральной гемодинамики у кардиохирургических пациентов при операциях с искусственным кровообращением.

Задачи:

1. Исследовать объем церебральной микроэмболии и распределение микроэмболов в бассейне средних мозговых артерий при операциях с открытием камер сердца и при аортокоронарном шунтировании (АКШ) с ИК, изучить влияние длительности ИК на объемы церебральной микроэмболии.

2. Сопоставить состояние левых камер сердца в предоперациопном периоде и объем церебральной микроэмболизации при открытых операциях и АКШ с ИК.

3. Изучить связь между объемом микроэмболии и гемореологическими показателями в интраоперационном периоде.

4. Изучить корреляции между объемом интраоперационпой микроэмболии, изменениями насосной функции сердца и функцией головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

5. Изучить связь между объемом интраоперационной микроэмболии, параметрами церебрального кровотока в периоперационном периоде и развитием транзиторных психозов и когнитивных нарушений в послеоперационном периоде.

Научная новизна:

1. В настоящей работе подробно описаны особенности интраоперационной микроэмболизации церебральных артерий у пациентов, оперируемых в условиях ИК, проанализированы интраоперационные факторы, определяющие объем церебральной микроэмболии у данной категории больных.

3. Продемонстрирована прямая зависимость между объемом интраоперационной эмболизации церебральных артерий и развитием симптомов делирия в виде расстройств сознания и восприятия, дизориентации и галлюцинаций в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость:

Проведенное исследование позволило получить ценную клиническую информацию, имеющую важное практическое значение. Было показано, что микроэмболизация церебральных сосудов является обычным событием в процессе кардиохирургических операций с использованием ИК и наблюдается практически у 100% таких пациентов. В то же время, объем микроэмболизации церебральных артерий и распределение микроэмболов в церебральном кровотоке значительно варьирует у разных пациентов, что может значимо влиять на исходы кардиохирургических операций.

Было показано, что открытие камер сердца, большая длительность ИК, большие анатомические размеры камер сердца и относительно низкие предоперационные показатели гемоглобина/гематокрита являются важными факторами риска объемной микроэмболизации церебральных сосудов у кардиохирургических больных. Полученные данные имеют важное практическое значение для выбора хирургических и перфузиологических подходов в зависимости от наличия или отсутствия выявленных факторов риска массивной церебральной микроэмболии.

Данные настоящего исследования однозначно указывают на прямую зависимость между объемом интраоперационной микроэмболизации церебральных сосудов и развитием послеоперационных церебральных осложнений у кардиохирургических больных. В практическом плане полученные в настоящей работе данные подразумевают, что главным направлением в профилактике послеоперационных неврологических

13 расстройств являются мероприятия по снижению микроэмболизации церебрального кровотока.

В настоящем исследовании определено клиническое значение повышения скорости церебрального кровотока, выявляемое в послеоперационном периоде у большинства кардиохирургических больных. Было показано, что данный феномен преимущественно связан с гемоделюцией вследствие интраоперационной кровопотери.

Данные настоящего исследования показывают, что массивная микроэмболизация церебральных артерий с сопутствующим ишемическим повреждением головного мозга приводят к компенсаторному увеличению мозгового кровотока. Однако, перспективы клинического приложения полученных данных требуют дальнейших исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Периоперационный мониторинг микроэмболизации церебрального кровотока и изменений церебральной гемодинамики у кардиохирургических больных с использованием транскраниальной допплерографии позволяет получить ценную клиническую информацию, имеющую большое значение при ведении таких пациентов в периоперационном периоде.

2. При кардиохирургических операциях объем микроэмболизации и распределение микроэмболов в церебральном кровотоке напрямую зависят от используемых хирургических и параметров И К, а также от индивидуальных анатомических и гемореологических характеристик пациента.

4. Церебральная гемодинамика у кардиохирургических пациентов претерпевает выраженные изменения в периоперациоином периоде, которые преимущественно определяются снижением перфузиопного давления и гипотермией на фоне ИК и изменениями гемореологии вследствие интраоперационной кровопотери.

Благодарность

Хотелось бы искренне поблагодарить всех, кто принял участие в реализации этой работы. Не могу не выразить особую признательность людям, без которых проведение этого исследования было бы невозможным: академику РАМН, директору НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, доктору медицинских наук, профессору Лео Антоновичу Бокерия за благосклонное внимание и поддержку, оказывавшиеся на всем протяжении данного исследования; а также член — корреспонденту РАМН, руководителю отделения неинвазивной диагностики, доктору медицинских наук, профессору Елене Зеликовне Голуховой за понимание и мудрые советы; коллективу отделения неинвазивной аритмологии и отделения анестезиологии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Микроэмболизация церебрального кровотока и особенности церебральной гемодинамики при кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращения"

выводы

3. Относительно низкие показатели гемоглобина/гематокрита (НЬ<110 г/л; №<0,35) в предоперационном периоде увеличивают степень насыщения кровотока воздушными микроэмболами при операциях с ИК. Механизмы влияния уровня гемоглобина/гематокрита на объем интраоперационной микроэмболии требуют дальнейшего изучения.

4. Массивная интраоперационная микроэмболия более 800 МЭС приводит к ухудшению насосной функции сердца (|ФВ, |УО) и клинически выраженному ухудшению функций головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

5. Послеоперационная энцефалопатия с транзиторными психотическими расстройствами в большинстве случаев развивается у пациентов со сниженным резервом церебрального кровотока в предоперационном периоде и объемной интраоперационной микроэмболией. Показатели скорости церебрального кровотока в раннем послеоперационном периоде отражают состояние неврологических функций у кардиохирургических пациентов, однако специфичность допплерографических показателей как маркера послеоперационного неврологического статуса мала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Журавлева, Светлана Валентиновна

1. Белкин А.А., Алашеев A.M., Инюшкин С.Н. (2006). Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. 103 с.

2. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полунина А.Г., Бегачев А.В., Лефтерова Н.П. Когнитивные нарушения у кардиохирургических больных: неврологические корреляты, диагностические подходы и клиническое значение. Креативная кардиология 2007, №1-2, стр. 231-243.

3. Костылев А. Н. Влияние сопутствующей вертебробазилярной недостаточности на постнаркозное восстановление. Анестезиология и Реаниматология 2004, №3: 17-20.

4. Савельев С.В., Негашева М.А. Практикум по анатомии мозга человека: Учебное пособие для студентов вузов. М.: Издательство "ВЕДИ", 2005г.

5. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Машин В.Вл., Трунова Е.С., Машин В.В., Глебов М.В. Практическая кардионеврология. М.: ИМА-ПРЕСС, 2010 г.

6. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт. М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2006.

7. Aaslid R., Markwalder Т., Nornes Н. : Noninvasive transcranial Doppler uitrasound recordingof flow velocities in basal cerebral arteries. J. Neurosurg . 1982. Vol. 57. P. 769-774.

8. Aaslid R. : Transcranial Doppler Sonography. Springer, Vienna, 1986.

9. Adams RJ. TCD in sickle cell disease: an important and useful test. Pediatr Radiol. 2005 Mar;35(3):229-34.

10. Ahlgren E., Lundqvist A., Nordlund A. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - 23. - P. 334-340.

11. Alexy T, Pais E, Armstrong JK, Meiselman HJ, Johnson CS, Fisher TC. Rheologic behavior of sickle and normal red blood cell mixtures in sickle plasma: implications for transfusion therapy. Transfusion. 2006 Jun;46(6):912-8.

12. Anderson R.E., Li T.Q., Hindmarsh T., Settergren G., Vaage J. Increased extracellular brain water after coronary artery bypass grafting is avoided by offpump surgery. J. Cardiothorac. Vascular Anesthesia. 1999; 13: 698-702.

13. Arrowsmith JE, Harrison MJ, Newman SP, Stygall J, Timberlake N, Pugsley WB. Neuroprotection of the brain during cardiopulmonary bypass: a randomized trial of remacemide during coronary artery bypass in 171 patients. Stroke 1998; 29:2357-62.

14. Arrowsmith JE, Groctt HP, Reves JG, Newman MF. (2000) Central nervous system complications of cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia 84(3):378-93.

15. Ascione R., Reeves B., Chamberlain M. Predictors of stroke in the modern era of coronary artery bypass grafting: a case control study. Ann Thorac Surg 2002; 74: 2: 474^180.

16. Barbut D., Grassineau D., Lis E., Heier L., Hartman G.S., Isom O.W. Posterior distribution of infarcts in strokes related to cardiac operations. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65(6): 1656-9.

17. Barbut D., Lo Y.W., Gold J.P., Trifiletti R.R., Yao F.S., Hager D.N., Hinton R.B., Isom O.W. Impact of embolization during coronary artery bypass grafting on outcome and length of stay. Ann. Thorac. Surg. 1997;63(4):998-1002.

18. Bartha JL, Illanes S, Abdel-Fattah SA, Harrison G, Soothill PW. Maternal serum alpha-fetoprotein, fetal middle cerebral artery blood flow velocity and fetal haemoglobin in pregnancies at risk of fetal anaemia. Prenat Diagn. 2006 Feb;26(2): 101-4.

19. Bar-Yosef S., Anders M., Mackensen G.B., Ti L.K., Mathew J.P., Phillips-Bute B., Messier R.H., Grocott H.P. Aortic atheroma burden and cognitive dysfunction after coronaiy artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1556-63.

20. Bendjelid K, Poblete B, Baenziger O, Romand JA The effects of hypothermic cardiopulmonary bypass on Doppler cerebral blood flow during the first 24 postoperative hours. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2003;2(l):46-52.

21. Bergh C, Bflckstri;m M, Junsson H, Havinder L, Johnsson P: In the eye of both patient and spouse: memory is poor 1 to 2 years after coronary bypass and angioplasty. Ann Thorac Surg 2002; 74: 689-694.

22. Blacker D.J. Flemming K.D., Wijdicks E.F.M. Risk of ischemic stroke in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis undergoing surgical procedures. Stroke 2003; 34: 2659-2663.

23. Bladin C.F., Bingham L., Grigg L., Yapanis A.G., Gerraty R., Davis S.M. Transcranial Doppler detection of microemboli during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Stroke 1998; 29(11):2367-70.

24. Bokeriia L.A, Golukhova E.Z., Polunina A.G., Davydov D.M., Begachev A.V. Neural correlates of cognitive dysfunction after cardiac surgery. Brain Res. Brain Res. Rev. 2005; 50/2:266-274

25. Bokeriia L.A., Golukhova E.Z., Breskina N.Y., Polunina A.G., Davydov D.M., Begachev A.V., Kazanovskaya S.N. Asymmetric Cerebral Embolic Load and Postoperative Cognitive Dysfunction in Cardiac Surgery. Cerebrovascular Diseases 2007; 23:50-56.

26. Borger M.A., Peniston C.M., Weisel R.D., Vasiliou M., Green R.E.a., Feindel C.M. (2001). Neuropsychologic impairment after coronary bypass surgery: effect of gaseous microemboli during perfusionist interventions. J Thorac Cardiovasc Surg. 121: 743-9.

27. Bos MJ, Koudstaal PJ, Hofman A, Witteman JC, Breteler MM. Transcranial Doppler hemodynamic parameters and risk of stroke: the Rotterdam study. Stroke. 2007 Sep;38(9):2453-8

28. Brooker R.F., Brown W.R., Moody D.M., Hammon J.W. Jr., Reboussin D.M., Deal D.D., Ghazi-Birry H.S., Stump D.A. Cardiotomy suction: a major source of brain lipid emboli during cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1998;65(6): 1651-5.

29. Brown W.R., Moody D.M., Challa V.r., Stump D.A., Hammon J.W. Longer duration of cardiopulmonary bypass is associated with greater numbers of cerebral microemboli. Stroke 2000; 31: 707-713.

30. Bryson G.L., Wyand A. // Can. J. Anaesth. 2006. - Vol.53, N7. - P.669-77.

31. Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A., Walther T., Doll N., Falk V., Schmitt D.V., Mohr F.W. Predictors of delirium after cardiac surgery delirium: effect of beating-heart (off-pump) surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127(1 ):57-64.

32. Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A., Walther T., Doll N., Onnasch J.F., Metz S., Falk V., Mohr F.W. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients.Ann. Thorac. Surg. 2003;75(2):472-8.

33. Butler B.D., Hills B.A. The lung as a filter for microbubbles. J Appl. Physiol.: Respirat. Environ. Exercise Physiol. 47(3):537-543, 1979.41 .Byrick R.J., Kay J.C., Mazer C.D. et al. /AAnesth. Analg. 2003. - Vol.97, N6. - P. 1789-94.

34. Cabrales P, Martini J, Intaglietta M, Tsai AG. Blood viscosity maintains microvascular conditions during normovolemic anemia independent of blood oxygen-carrying capacity. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 20061. Aug;291 (2):H581-90.

35. Cabrales P, Tsai AG. Plasma viscosity regulates systemic and microvascular perfusion during acute extreme anemic conditions. : Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Nov;291(5):H2445-52.

36. Caplan L.R., Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. Arch. Neurol. 1998; 55(11): 1475-82.

37. Caplan LR, Wong KS, Gao S, Hennerici MG: Is hypoperfusion an important cause of strokes? If so, how? Cerebrovasc Dis 2006; 21: 145-153.

38. Charlesworth DC, Likosky DS, Marrin CA, et al. Development and validation of a prediction model for strokes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2003;76:436-43.

39. Chernov V.l., Efimova N.Y., Efimova I.Y., Akhmedov S.D., Lishmanov Y.B. Short-term and long-term cognitive function and cerebral perfusion in offpump and on-pump coronary artery bypass patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29(1):74-81.

40. Clark RE, Brillman J, Davis DA, Lovell MR, Price TR, Magovern GJ. Microemboli during coronary artery bypass grafting. Genesis and effect on outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Feb;109(2):249-57

41. Diegeler A, Hirsch R, Schneider F, Schilling LO, Falk V, Rauch T, Mohr FW. Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation. Ann Thorac Surg 2000; 69:1162-6

42. Dijkstra J.B., Houx P.J., Jolles J. //Br. J. Anaesth. 1999. - Vol.82, N6. P.867-74.51 .Doblar D.D. Intraoperative transcranial ultrasonic monitoring for cardiac and vascular surgery. Semin Cardiothorac Vase Anesth 2004; 8:127-145.

43. Dube L., Soltner C., Daenen S. et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2004. -Vol.48, N9. - P.1208-10.

44. Edmonds C.R., Barbut D., Hager D., Sharrock N.E. // Anesthesiology. -2000. Vol.93, N2. P.315-8.

45. Fearn SJ, Hutchinson S, Riding G, Hill-Wilson G, Wesnes K, McCollum CN. Carotid endarterectomy improves cognitive function in patients with exhausted cerebrovascular reserve. Eur J Vase Endovasc Surg. 2003 Nov;26(5):529-36.

46. Fearn SJ, Pole R, Wesnes K, Faragher EB, Hooper TL, McCollum CN: Cerebral injury during cardiopulmonary bypass: emboli impair memory. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 1150-1160.

47. Floyd TF, McGarvey M, Ochroch EA, Cheung AT, Augoustides JA, Bavaria JE, Acker MA, Pochettino A, Detre JA. Perioperative changes in cerebral blood flow after cardiac surgery: influence of anemia and aging. Ann Thorac Surg. 2003 Dec;76(6):2037-42.

48. Fong H.K., Sands L.P., Leung J.M. //Anesth. Analg. 2006. - Vol.102, N4. -P. 1255-66.

49. Forteza A.M., Koch S., Romano J.G.//Stroke. 1999. - Vol.30, N12. -P.2687-91.

50. Forteza A.M., Rabinstein A., Koch S. et al. //Arch. Neurol. 2002. - Vol.59, N3. - P.455-9.l.Fourme T., Vieillard-Baron A., Loubieres Y. et al. //Anesthesiology. 1998. -Vol.89, N3. - P.782-4.

51. Ganushchak Y.M., Fransen E.J., Visser C., De Jong D.S., Maessen J.G. Neurological complications after coronary artery bypass grafting related to the performance of cardiopulmonary bypass. Chest 2004; 125(6):2196-205.

52. Gottesman R.F., Sherman P.M., Grega M.A., Yousem D.M., Borowicz L.M. Jr., Seines O.A., Baumgartner W.A., McKhann G.M. Watershed strokes after cardiac surgery: diagnosis, etiology, and outcome. Stroke 2006;37(9):2306-l 1.

53. Grocott HP, Homi HM, Puskas F. Cognitive dysfunction after cardiac surgery: revisiting etiology. Semin. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2005; 9(2): 123-9.

54. Grocott H. P., Mackensen G. B., Grigore A. M. et al. Postoperative hyperthermia is associated with cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery // Stroke. 2002. - Vol. 33, № 2. -P. 537-541.

55. Gruber EM, Jonas RA, Newburger JW, Zurakowski D, Hansen DD, Laussen PC. The effect of hematocrit on cerebral blood flow velocity in neonates and infants undergoing deep hypothermic cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1999;89(2):322-7.

56. Herren J.I., Kunzelman K.S., Vocelka C., Cochran R.P., Spiess B.D. Angiographic and-histological evaluation of porcine retinal vascular damage and protection with perfluorocarbons after massive air embolism. Stroke 1998;29(11):2396-403.

57. Herrmann M., Ebert AD, Galazky I, Wunderlich MT, Kunz WS, Huth C (2000) Neurobehavioral outcome prediction after cardiac surgery. Role of neurobiochemical markers of damage to neuronal and glial brain tissue. Stroke. 2000;31:645-650

58. Hogan AM, Pit-ten Cate IM, Vargha-Khadem F, Prengler M, Kirkham FJ Physiological correlates of intellectual function in children with sickle cell disease: hypoxaemia, hyperaemia and brain infarction. Dev Sci. 2006 Jul;9(4):379-87.

59. Hogue C.W., Palin C.A., Arrowsmith J.E. Cardiopulmonary bypass management and neurologic outcomes: an evidence-based appraisal of current practices. Anesth. Analg. 2006; 103:21-37.

60. Hogue CW, Barzilai B, Pieper KS, Coombs LP, DeLong ER, Kouchoukos NT, Davila-Roman VG. Sex differences in neurological outcomes and mortality after cardiac surgery. Circulation 2001; 103:2133-2137.

61. Horvath K.A., Berry G.J. The Incidence of Emboli during Cardiac Surgery: A Histopathologic Analysis of 2297 Patients. The Heart Surgery Forum 2005; 8(3): E161-EI66.

62. Jacobson D.M., Terrence C.F., Reinmuth O.M. //Neurology. 1986. -Vol.36, N6. - P.847-51.

63. John R, Choudhri AF, Weinberg AD, et al. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000; 69:30-6

64. Johnson CS. Arterial blood pressure and hyperviscosity in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin North Am. 2005 Oct;19(5):827-37.

65. Jones T.J., Deal D.D., Vernon J.C., Blackburn N., Stump D.A. How effective are cardiopulmonary bypass circuits at removing gaseous microemboli? JECT2002; 34:34-39.

66. Jonsson H., Holm C., Nilsson A., Petersson F., Johnsson P., Laurell T. Particle separation using ultrasound can radically reduce embolic load to brain after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2004;78(5): 1572-7.

67. Kanadasi M, Akpinar O, Cayli M, Donmez Y, Acarturk E. Frequency of diastolic dysfunction in patients with sickle cell anaemia: a tissue Doppler imaging study. Acta Cardiol. 2005 Oct;60(5):471-6.

68. Keizer A.M.A., Hijman R., Van Dijk D. et al. //Ann. Thorac. Surg. 2003. -Vol.75. - P.835-9.

69. Kilo J, Czerny M, Gorlitzer M, Zimpfer D, Baumer H, Wolner E, Grimm M. Cardiopulmonary bypass affects cognitive brain function after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2001; 72:1926-32.

70. Kim Y.H., Kim J.S., Hong K.S. et al. //J. Bone Joint Surg. Am. 2008. -Vol.90, N1. -P.123-8.

71. Koessler MJ, Fabiani R, Hamer H, Pitto RP.The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: a randomized clinical trial.Anesth Analg. 2001 Jan;92(l):49-55

72. Koch S., Forteza A., Lavemia C. et al. // Stroke. 2007. - Vol.38, N3. -P. 1079-81.

73. Kohn A. Magnetic resonance imaging registration and quantitation of the brain before and after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2002; 73: 363-365.

74. Koessler M.J., Fabiani R., Hamer H., Pitto R.P. //Anesth. Analg. 2001. -Vol.92, N1.-P.49-55.

75. Koma LM, Spotswood TC, Kirberger RM, Becker PJ. Influence of normovolemic anemia on Doppler characteristics of the abdominal aorta and splanchnic vessels in Beagles. Am J Vet Res. 2005 Feb;66(2): 187-95.

76. Krai M.C., Brown R.T. Transcranial doppler ultrasonography and executive dysfunction in children with sickle cell disease. J Pediatric Psychology 2004; 29(3): 185-195.

77. Kumral E., Balkir K., Yagdi T., Kara E., Evyapan D., Bilkay O. Microembolic signals in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Tex. Heart Inst. J. 2001; 28: 16-20.

78. Kyziridis T.C. Post-operative delirium after hip fracture treatment: a review of the current literature. The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc. 2006;88:2060-2068.

79. Lee T.A., Wolozin B., Weiss K.B., Bednar M.M. Assessment of the emergence of Alzheimer's disease following coronary artery bypass graft surgery or percutaneous transluminal coronary angioplasty. J. Alzheimers Dis. 2005;7(4):319-24.

80. Leker R.R., Pollak A., Abramsky O., Ben-Hur T. Abundance of left hemispheric embolic strokes complicating coronary angiography and PTCA. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999;66(1):116-7.

81. Lewis D., Jones R., Carpenter C., James S. //Acta Orthop. Belg. 2007. - Vol.73, N1. -P.137-9.

82. Li M, Ratcliffe SJ, Knoll F, Wu J, Ances B, Mardini W, Floyd TF. Aging: impact upon local cerebral oxygenation and blood flow with acute isovolemic hemodilution. J Neurosurg Anesthesiol. 2006 Apr; 18(2): 125-31.

83. Libman RB, Wirkowski E, Neystat M, Barr W, Gelb S, Graver M. Stroke associated with cardiac surgery. Determi-nants, timing, and stroke subtypes. Arch Neurol 1997;54: 83-7.

84. Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory amino acids as a final common pathway for neurologic disorders. N Engl J Med 1994;330:613-22.

85. Lund C., Nes R.B., Ugelstad T.P., Due-Tonnessen P., Andersen R., Hoi P.K., Brucher R., Russell D. Cerebral emboli during left heart catheterization may cause acute brain injury. Eur. Heart J. 2005;26(13):1269-75.

86. MacLean C.A., Bachman D.T. // Ann. Emerg. Med. 2001. - Vol.38, N5. - P.592-5.

87. Mathew Joseph P., Grocott Hilary P., Phillips-Bute Barbara, et al. Lower Endotoxin Immunity Predicts Increased Cognitive Dysfunction in Elderly Patients After Cardiac Surgery. Stroke 2003;34;508-513.

88. McKhann G.M., Grega M.A., Borowicz L.M. Jr., Bechamps ML, Seines O.A., Baumgartner W.A., Royall R.M. Encephalopathy and stroke after coronary artery bypass grafting: incidence, consequences, and prediction. Arch. Neurol. 2002; 59(9): 1422-8.

89. Meier J, Pape A, Kleen M, Hutter J, Kemming G, Habler O Regional blood flow during hyperoxic haemodilution. Eur J Med Res. 2005 Nov16;10(11):462-8.

90. Mirski M.A., Lele A.V., Fitzsimmons L., Toung T.J. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology. 2007. - Vol.106, N1. -P. 164-77.

91. Moody D.M., Brown W.r., Challa V.R., Stump D.A., Reboussin D.M., Legault C. Brain microemboli associated with cardiopulmonary bypass: a histologic and magnetic resonance imaging study. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1304-1307.

92. Moyssakis I, Tzanetea R, Tsaftaridis P, Rombos 1, Papadopoulos DP, Kalotychou V, Aessopos A. Systolic and diastolic function in middle aged patients with sickle beta thalassaemia. An echocardiographic study. Postgrad Med J. 2005 Nov;81(961):711-4.

93. Muller M., Ciccotti P., Axmann C., Kreissler-Haag D. Embolic cerebral ischemia in carotid surgery: a model for human embolic stroke? Med. Sci. Monit. 2003;9(10):CR411-6.

94. Murkin JM. Pathophysiological basis of CNS injury in cardiac surgical patients: detection and prevention. Perfusion 2006;21 (4):203-8.

95. Nair D, Shlipak MG, Angeja B, Liu HFI, Schiller NB, Whooley MA. Association of anemia with diastolic dysfunction among patients with coronary artery disease in the Heart and Soul Study. Am J Cardiol. 2005 Feb l;95(3):332-6.

96. Neville M.J., Butterworth J., James R.L., Hammon J.W., Stump D.A. Similar neurobehavioral outcome after valve or coronary artery operations despite differing carotid embolic counts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 121 (1): 125-36.

97. Newman S., Stygall J., Hirani S. et al. // Anesthesiology. 2007. -Vol.106, N3. - P.572-90.

98. Nicolai A., Lazzarino L.G. // Ital. J. Neurol. Sci. 1994. - Vol.15, N2. -P.91-6.

99. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, Windrim R, Kingdom J, Beyene J, Kanhai HH, Ohlsson A, Ryan G; DIAMOND Study Group. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med. 2006 Jul 13;355(2): 156-64.

100. Omae T., Mayzel-Oreg O., Li F., Sotak C.H., Fisher M. Inapparent hemodynamic insufficiency exacerbates ischemic damage in a rat microembolic stroke model. Stroke 2000;31(10):2494-9.

101. Orlandi G., Fanucchi S., Gallerini S., Sonnoli C., Cosottini M., Puglioli M., Sartucci F., Murri L. Impaired clearance of microemboli and cerebrovascular symptoms during carotid stenting procedures. Arch. Neurol. 2005;62(8):1208-11.

102. Ozelsel T.J., Tillmann Hein H.A., Marcel R.J. et al. // Anesth. Analg. -1998. Vol.87, N5. - P.1209-10.

103. Padayachee T.S. etal., 1987

104. Patel N.C., Deodhar A.P., Grayson A.D., Pulían D.M., Keenan D.J.M., Hasan R., Fabri B.M. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2002; 74: 400-6.

105. Perthel M., Kseibi S., Bendisch A., Laas J. Use of a dynamic bubble trap in the arterial line reduces microbubbles during cardiopulmonary bypass and microembolic signals in the middle cerebral artery. Perfusion 2005; 20: 151.

106. Pl.ochl W., Cook D.J., Orszulak T.A., Daly R.C. Intracranial pressure and venous cannulation for cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg. 1999;88(2):329-31.

107. Polunina A.G. //Ann. Thorac. Surg. 2008. - Vol.85, N1. P.362.

108. Price C.C., Garvan C.W., Monk T.G. // Anesthesiology. 2008. -Vol.108, N1. P.8-17.

109. Rasmussen L.S., Sperling B., Abildstrom H.H., Moller J.T. Neuron loss after coronary artery bypass detected by SPECT estimation of benzodiazepine receptors. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74:1576-80.

110. Rasmussen LS, Larsen K, Houx P, Skovgaard LT, et al. The assessment of postoperative cognitive function. Acta Anaesthesiol Scand 2001 Mar; 45(3):275-89178.

111. Rasmussen L.S., Steentoft A., Rasmussen H. et al. // Br. J. Anaesth. -1999. Vol.83, N4. - P.585-9.

112. Reichenspurner H., Navia J.A., Berry G., Robbins R.C., Barbut D., Gold J.P., Reichart B. Particulate emboli capture by an intra-aortic filter device during cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119(2):233-41.

113. Riding G., Daly K., Hutchinson S. et al. // J. Bone Joint Surg. Br. -2004. Vol.86, N1. -P.95-8.

114. Ringelstein E.B., Droste D.W., Babikian V.L., Evans D.H., Grosset D.G., Kaps M., Markus H.S., Russell D., Siebler M. Consensus on Microembolus Detection by TCD. Stroke 1998; 29: 725-729.

115. Robertson B.D., Robertson T.J. // The Journal of Bone and Joint Surgery. 2006. - Vol. 88-A, N1. - P. 2060 - 2068.

116. Rodriguez R.A., Williams K.A., Babaev A., Rubens F., Nathan H.J. Effect of perfusionist technique on cerebral embolization during cardiopulmonary bypass. Perfusion 2005;20(1):3-10.

117. Rodriguez R.A., Belway D. Comparison of two different extracorporeal circuits on cerebral embolization during cardiopulmonary bypass in chidren. Perfusion 2006; 21: 247.

118. Rodriguez R.A., Tellier A., Grabowski J. et al. // J. Arthroplasty. 2005. -Vol.20, N6. - P.763-71.

119. Royse A.G., Royse C.F., Ajani A.E., Symes E., Maruff P., Karagiannis S., Gerraty R.P., Grigg L.E., Davis S.M. (2000). Reduced neuropsychological dysfunction using epiarotic echocardiography and the exclusive Y graft. Ann Thorac Surg. 69:1431-8.

120. Rudolph J.L., Jones R.N., Rasmussen L.S., Silverstein J.H., Inouye S.K., Marcantonio E.R. Independent vascular and cognitive risk factors for postoperative delirium. The American Journal of Medicine 2007; 120: 807-813.

121. Salazar J.D., Wityk R.J., Grega M.A., Borowicz L.M., Doty J.R., Petrofski J.A., Baumgartner W.A. Stroke after cardiac surgery: short- and long-term outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(4):1195-201.

122. Sharma R.M., Setlur R., Upadhyay K.K. et al. // Med. J. Armed Forces India. 2007. - Vol.63. - P.394-396.

123. Shih H.T., Huang W.S., Liu C.H. et al. // Acta Neurol. Taiwan. 2007. -Vol.16, N3. - P. 136-42.

124. Silva GS, Vicari P, Figueiredo MS, Junior HC, Idagawa MH, Massaro AR. Migraine-mimicking headache and sickle cell disease: a transcranial Doppler study. Cephalalgia. 2006 Jun;26(6):678-83

125. Silverstein J.H., Steinmetz J., Reichenberg A. et al. // Anesthesiology. -2007. Vol.106, N3.-P.431-5.

126. Silverstein J.H., Timberger M., Reich D.L., Uysal S. Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly. Anesthesiology 2007; 106: 622-8.

127. Silvestrini M, Pasqualetti P, Baruffaldi R, Bartolini M, Handouk Y, Matteis M, Moffa F, Provinciali L, Vernieri F. Cerebrovascular reactivity and cognitive decline in patients with Alzheimer disease. Stroke. 2006 Apr;37(4):1010-5.

128. Sotaniemi KA, Mononen H, Hokkanen TE. Long-term cerebral outcome after open-heart surgery: a five-year neuropsychological follow-up study. Stroke 1986; 17 (3):410-416

129. So well M.W., Lovelady C.L., Brogdon B.G., Wecht C.H. // J. Forensic. Sei. 2007. - Vol.52, N1. - P. 183-8.

130. Spiess BD. Transfusion of blood products affects outcome in cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vase Anesth. 2004 Dec;8(4):267-81.

131. Stolz E., Gerriets T., Kluge A. et al. // Stroke. 2004. - Vol.35. - P.888892.

132. Stolz E., Gerriets T., Kluge A., Klövekorn W.P., Kaps M., Bachmann G. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging and neurobiochemical markers after aortic valve replacement. Stroke 2004; 35:888-892.

133. Stroobant N., Van Nooten G., Belleghem Y., Vingerhoets G. Relation Between Neurocognitive Impairment, Embolic Load, and Cerebrovascular Reactivity Following On- and Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting. Chest 2005; 127: 1967—1976.

134. Stroobant N, Van Nooten G, Vingerhoets G. Effect of cardiovascular disease on hemodynamic response to cognitive activation: a functional transcranial Doppler study. Eur J Neurol. 2004 Nov; 11(11):749-54.

135. Stygall J., Kong R., Walker J.M., Hardman S.M., Harrison M.J., Newman S.P. Cerebral microembolism detected by transcranial Doppler during cardiac procedures. Stroke 2000;31(10):2508-10.

136. Stygall J., Newman S.P., Fitzgerald G., Steed L., Mulligan K., Arrowsmith J.E., Pugsley W., Humphries S., Harrison M.J. (2003). Cognitive change 5 years after coronary artery bypass surgery. Health Psychol. 22(6):579-86.

137. Sylivris S., Levi C., Matalanis G., Rosalion A., Buxton B.F., Mitchell A., Fitt G., Harberts D.B., Saling M.M., Tonkin A.M. Pattern and significance of cerebral microemboli during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998; 66:1674-8.

138. Tamura M., Ziilch K.J. Experimental microembolism of the brain. NeurosurgRev 1978: 111-117.

139. Taylor R.L., Borger M.A., Weisel R.D., Fedorko L., Feindel C.M. Cerebral microemboli during cardiopulmonary bypass: increased emboli during perfusionist interventions. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68:89-93.

140. Thurston GB, Henderson NM. Effects of flow geometry on blood viscoelasticity. Biorheology. 2006;43(6):729-46.

141. Tomiyama Y, Brian JE Jr, Todd MM. Plasma viscosity and cerebral blood flow. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000 Oct;279(4):Hl 949-54.

142. Van der Linden J., Hadjinikolaou L., Bergman P., Lindblom D. Postoperative stroke in cardiac surgery is related to the location and extent ofatherosclerotic disease in the ascending aorta. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 131135.

143. Van Dijk D, Keizer AMA, Diephuis JC, Durand C, Vos J, Hijman R. Neurocognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery: a systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:632-9

144. Venn GE, Patel RL, Chambers DJ. Cardiopulmonary bypass: perioperative cerebral blood flow and postoperative cognitive deficit. Ann Thorac Surg 1995;59(5): 1331 -5.

145. Vingerhoets G., De Soete G., Jannes C. // Journal of Psychosomatic Research. 1995. - Vol. 39. - P.843-853.

146. Wacker P., Nunes P.V., Cabrita H., Forlenza O.V. // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2006. -Vol.21, N4. - P.221-7.

147. Weinstein G.S. Left hemispheric strokes in coronary surgery: implications for end-hole aortic cannulas. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71 (1): 128-32.

148. Weintraub M.I., Khoury A. Cerebral hemodynamic changes induced by simulated tracheal intubation: a possible role in perioperative stroke? Magnetic resonance angiography and flow analysis in 160 cases. Stroke 1998; 29: 16441649.

149. Weiskopf R.B., Kramer J.H., Viele M., Neumann M., Feiner J.R., Watson J.J., Hopf H.W., Toy P. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans. Anesthesiology 2000; 92:1646-52.

150. Zhang P, Huang Y, Li Y, Shi P, Lu M, Detrano R, Wu Y. Gender and risk factor dependence of cerebral blood flow velocity in Chinese adults. Brain Res Bull. 2006 Apr 14;69(3):282-7.

151. Zakriya K., Sieber F.E., Christmas C. et al. // Anesth. Analg. 2004. -Vol.98, N6. - P. 1798-802.

Оглавление диссертации Журавлева, Светлана Валентиновна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Журавлева, Светлана Валентиновна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Журавлева, Светлана Валентиновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций