Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Микроэкологические подходы к профилактике инфекционных заболеваний у новорожденных

1-9 ч 3

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

Л И Т я Е В А

Людмила Алексеевна

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ подходы К ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 — ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученом степени доктора медицинских наук

Москва, 1992

Работа выполнена в Оренбургском государственном медицинском институте.

Научный консультант: доктор медицинских паук, профессор Б. А. Шендеров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. В. Яцык; доктор медицинских паук, профессор Л. П. Семенова; доктор медицинских паук, профессор И. II. Елизарова.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « ^3 »

<У1199В г. в ^ часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМП.

Адрес НИИ педиатрии РАМН: 117296, г. Москва, Ломоносовский пр., 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан «¿^_» .^¿¿¿/'-У199 3 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Р. Н. РЫЛЕЕВА

ОБЩАЯ ХАР АКТ ЕРИСТ'ЛКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛКЫ. Основной задачей б области охраны здоровья новорожденных является повышение устойчивости их организма к заболеваниям.

Вакное место в структуре заболеваемости новорожденных занимают ¿¡нфекционно-Еоспалительные процессы, внзяваемые условно-патогенны- ' ми микроорганизмами, развитие которых во шюгом определяется уровнем колонизационной резистентности кишечника.

В последние годы установлено, что первоосновой резистентности организма ребенка с первых месяцев ккзни к колонизации потенциально-патогенными микроорганизмами является нормальная микрофлора. Последняя, совместно с другими механизмами организма, обеспечивает в кишечнике человека естественный барьер антимикробной защиты, называемой колонизационной резистентностью /Van. der Waay D. , 1984/.

Общепризнано, что главными представителями микрофлоры кишечника здоровых грудных детей являются бифидобактерии, составляющие 85-901! всего микробиоценоза, и предполагается, что именно эти микроорганизмы обеспечивают колонизационную резистентность кинечника.

Осноеным источником бифидобактерий для ребенка является мать. Контакт с этими грамположительными облигатно-анаэробными, не образующими споры бактериями осуществляется уже при прохождении ребенком родовых путей матери. Это определяет важность создания во время родов условий для поступления полезных микроорганизмов в пищеварительный тракт новорожденного ребенка и необходимость восстановления эубиоза родоЕых путей и кишечника беременных женщин.

Нарушение процесса обсеменения' новорожденного ребенка нормальными микроорганизмами может существенно снизить его адаптационные возможности, стать причиной развития синдрома дизадаптации и гнойно-

соптпчос:-:::х заболевший. Напротив, быстрое к элективное становление нормальной микрофлоры у таких новорожденных будет способствовать повышеня'о резистентности организма, благоприятному тече-пп-э периода адаптации. Всв это диктует необходимость изыскания новых подходов к профилактике инфекционных заболеваний у новорожденных, направленных на сокращение сроков формирования оптимального уровня бирздо^лора,обеспечивание'* высокий уровень колонизационно:: резистентности.

Лмеются сообщения о елпянпп микро>1эры родовых путей беременных женин на точение периода адаптации / Deiter R.W. ,1933; А1 -zaha w.с. et ai. ,19tid; i-'лизарова 'Л.Л. с соавт.,1939; лолодоЕа И.Н., 1990; Игнатьева O.K. с соавг.,1990; Захарова Т.Г. с соавт., 1991; ;;азаласу Р. с соавт. Д991/.3 то кз время практически отсутствуют исследования значимости и степени влияния микробной экологии кишечника беременных па сроки формирования к нормальны" состав микрофлоры кплечника новорожденных.Не изучены так.-хе вопросы о целесообразности проведения коррекции .'.¡¡¡кро^оры влагалища и к&лечника одновременно путем назначения беременным женаш&м имауно- и бакте-риотерапи:: и эффективности такой коорекши на восстановление эу-биоза ыатеоеч , ^.юрмирование микробиоценоза кнзечника и частоту возникновения инфекционных заболеванпГг у их новорожденных детей.

дЩЬ РАБОТЫ. Разработать микроэкологические подходы к профилактике пн':екппонно-Еоспалительных заболеваний новорожденных путей восстановления эубкоза родовых путай и килечнкка беременных

ОСпСВ-Ш ЗАШШ лССЩОЗАЯЙ

1. Изучить состояние микробном экологии кишечника и влагалища "беременных женщин группы риска по развитию пнрекционно-Еоспали-тельних заболевании у новорожденных.

'¿. определить состоян..з микробиоценоза кидечника у позоров-

денных детей, родившихся от матерей группы риска.

3. Изучить особенности формирования микрофлоры кишечника у новорожденных детей, родившихся от матерей группы риска, прошедших коррекцию микрофлоры кишечника и влагалища комплексом иммунных и бактерийных препаратов в период гестации.

4. Изучить влияние комплекса иммунных и бактерийных препаратов на становление гликробиоценоза килечника у новорожденных,родившихся от матерей группы риска, не получавших корригирующей терапии.

5. Разработать научно обоснованные рекомендаг^:: по применению комплекса иммунных и бактерийных препаратов беременным жсн.цша'л группы ркска для направленного формирования микрофлоры кишечника у их новорожденных детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведена комплексная оценка значимости микробной экологии влагалища и кишечника женщин группы риска по инфекционно-воспасительным заболеваниям у новорожденных во время беременности для формирования микрофлоры кишечника их детей с использованием в.динамике наблюдения клинических и бактериологических методов исследования.

Выявлена сопряженность нарушений течения периода адаптации и формирования нормальной микрофлоры кишечника новорожденных с микроэкологическими нарушениями влагалища и кишечника матерей в период гестации, что позволяет объективизировать факторы риска развития инфекционных осложнений у ребенка ухе в перинатальном периоде.

Разработаны клинико-микробиологические критерии выделения беременных женщин в группы риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных. К этой группе отнесены женщины с перинатальными факторами риска для плода и микроэкологическими нарушениями влагалища и /или/ кишечника. Выделение такой группы беременных позволяет прогнозировать нарушения формирования микробиоценоза кишечника у их детей.

Обоснована необходимость раннего проведения бактериологических исследований микрофлоры влагалища и кизечника яепщин группы риска во время беременности для проведения им целенаправленной корригирующей иммуно- и бактериотерапии.

Доказана возможность применения качественной реакции фекалий на растворимый белок у беременных группы риска как скринингового теста для выявления женщин, нуждающихся в микробиологических исследованиях их кишечной микрофлоры.

Впервые установлена связь процесса формирования .....кро(;лорн к:.-

лечника 'ЮЕороие.ги::: с есоб?:шост"МИ микробы о;; экологш: этой системы у женщин группы "высокого риска".

Научно обоснованы микроэкологические подходы к профилактике инфекционных заболевали!; у новопочдошшх,родившихся от матерей группы риска, пут г'л проведения по разработанное схеме коррекции аикрофлорн влагалища и кплечнпка эт;г; ¡¡езшш во время беременности специально подобранными оубиотиками и иммуноглобулшювыми препаратами.

Установлено, что применен;;:; данного способа коррекции микрофлоры беременны;: ;;;ен;цян группы риска способствовало сокращению сроков формирования нормальной микрофлоры кишечника их детей и снижало у них частоту возникновения пифекционно-воспалительных заболеваний в период новорожденное!'!;.

Впервые научно обоснована необходимость организации специализированного отделения /центра/ кли.цгчзскоп микробной экологии " Мать ;: дитя" для реализации мгкроэкологичоских п рнгщппоЕ приемов оптимизации микробиоценоза влагалища и юаоч1Ыка беременных кеппин групп:: риска к кизочтожа их дето';.

ПРЛ С1МИСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАоОТ..:. Борвиетших с перинаталь-

ными у...тооам:: риска для плода :; г.:.'- ;огколог..чэс'кгл:1 чарупзшя::.: влага1:.':" и к:;.;ючл.;та ц:л;сооб:аз::о гыл, .четь и группы р::с::а

по пч'локцио.'шо-воспэ. зеблачч'.:" у нопороъю'иш.:

о целью диффоренцированного наблюдения и проведения лечебно-оздо-роЕИтельных мероприятий. Исследование микрофлоры следует проводить на 18-20 неделе гестации.

Для выявления- беременных женщин группы высокого риска по развитию дисбактерпоза у их детей разработаны клинико-мккробиологиче-ские критерии, основу которых составляют сочзташше микроэкологи-чеекпе нарушения влагалища и кишечника.

Предложен простой и доступный для любого лечебного учреждения способ определения дисбаланса микрофлоры кишечника беременных женщин по качественной, реакции фекалий на растворимый белок, который, целесообразно использовать в качестве скрининг-теста для выявления кашцин, нуждающихся в расширенных микробиологических исследованиях' микрофлоры кишечника.

Доказана необходимость микроэкологического обследования и кор-ригируищэй иммуно- и бактериотерапии беременных с перинатальными факторами риска, что обеспечивает нормальное течение беременности, родов, послеродового периода и способствует сокращению продолжительности становления нормальной микрофлоры у их детей до сроков формирования микробиоцэноза кишечника новорожденны-с, род.ш.апхея от здоровых матер?«.

Рязработйш показания к назначении беременным -денщинам комплексного иммуноглобулинового, бифидо- /бифидумбактерин, бифилонг, биологически активная добавка с бифидобактериями/ и лактосодержащих /лактобактерин, ацплакт/ препаратов для направленного формирования микрофлоры кишечника их детей, а также критерии оценки эффективности такой профилактики.

Разработана структура специализированного отделения /центра/ клинической микробной экологии "Мать и дитя" с целью совершенствования мониторинга за течением беременности и родов женщин группы риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний у ново-

рожденных и состоянием здоровья их детей, что позволяет проводить раннюю диагностику микроэкологических нарушений влагалища и кишечника и контроль за эффективностью коррекции микрофлоры матерей и формированием микробиоценоза кишечника их детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Разработанные микроэкологические способы профилактики инфекционных заболеваний у новорожденных внедрены в практику работы впервые организованного в 1990 году в г.Оренбурге специализированного отделения /центра/ клинической микробной экологии "Мать и дитя", обслуживающего беременных женщин группы риска из 5 женских консультаций и 6 детских поликлиник города, а также городского родильного дома, детской поликлиники станции Оренбург, инфекционной больницы г.Оренбурга.

Работа специализированного отделения клинической микробной экологии "Мать и дитя" позволила за прошедший год снизить частоту инфекционных осложнений у новорожденных в 3 раза.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебных курсах для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Оренбургском государственном медицинском институте.

По результатам исследований подана заявка на изобретение "Способ направленного формирования микрофлоры кишечника новорожденных дотей" /приоритетная справка й 4946842 от 14 июня 1991 г. /. Материалы диссертации включены в методические рекомендации "Применение комплекса иммунных и бактерийных препаратов беременным женщинам группы риска для направленного формирования микрофлоры кишечника новорожденных детей" / МЗ РФ, 1992 /.

Фрагменты диссертации были обсуждены на Всесоюзном семинаре, "Антибиотики и микроэкология человека 'и животных" /Москва,1986 г./, на зональном семинаре "Гнойно-септические заболевания среди новорожденных и недоношенных детей в родильных домах и отделениях выхаживания" /Оренбург, 1987/, на Всесоюзном методическом семинаре

"Колонизационная резистентность и химиотерапевтические антибактериальные препараты" Д1осква, 1988 г./; на Ш и У областных научно-практических конференциях инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов /Оренбург, 1986, 1991 гг./; на научной конференции, посвященной 20-летию применения бифидумсодержащих биологических препаратов /Москва, 1986 г./; на У1 Всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов /Горький, 1991 г./; на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных -инфекций" ДЮсква, 1991 г./.

Разработанные критерии для выделения беременных женщин в группы риска по разЕИт;ло ппфзкцногно-Еоспалительных заболеваний у новорожденных, схемы коррекции микрофлоры ¿лагалища и кишечника беременных могут быть использованы в работе зенскйх консультаций, в родильных домах, в отделениях патологии новорожденных. Наилучшей Формой Енедренпя микроэкологических методов оптимизации мккробио-ценоза матерой и-их дотей мокет стать организация е регионах специализированных отделений клинической .микробной экологи;! "Мать и дитя".

ОЕШ И СТРУКТУРА деюСЕРТАШ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Объем п методы исследования", трех глаЕ собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выво- . дов, рекомендаций для практического здраЕоохраненля и указателя литературы. Работа изложена на 213 страницах машинописного текста, шипострироЕана 49 таблицами, 25 рисуиками. Указатель литературы Екхочает 526 источников, в том числе 282 отечественных и 244 иностранных авторов.-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

, ОБЪЕМ И МКГОДЫ ИССВДОВАНИЯ. Проведены комплексные клинико-микробиологические наблюдения 200 беременных женщин с перинатальными факторами риска инфицирования плода при сроке гестации с 20 по 40 неделю беременности.

Микробиологические исследования у женщин включали бактерио-скопические и бактериологические исследования влагалищного содержимого, качественное и количественное определение микрофлоры кишечника, качественный метод определения растворимого белка е фекалиях, у новорожденных детей - качественное и количественное определение микрофлоры толстого кишечника.

Беременные обследовались дважды: до и после корригирующей терапии. Новорожденные дети обследовались также дважды: при выписке из родильного дома и на 30 сутки жизни, а 100 детей от матерей группы "высокого риска" по дисбактериозу у новорожденных дополнительно обследовались в один год.

Проведен сравнительный анализ результатов бактериоскопических и бактериологических исследований влагалищного содержимого беременных кецщип группы риска для выявления значимости их в оценке состояния микробной экологии влагалища, а 'хак::к сравнительное изучение качественной реакций определения расороо;ыого белка р фекалиях и количественного бактериологического исследования микрофлоры толстой кишки для уточнения возможности использования этой реакции как метода экспресс-диагностики дисбактериоза.

Проведено сравнительное изучение динамики формирования микробиоценоза кишечника новорожденных от матерей группы риска с учетом особенностей состояния микробной экологии кишечника и влагалища во время беременности и при различите методах подготовки к родам, а также сравнительное изучение инфекционной заболеваемости в период новорожденности к в течение первого года кизни у дето-';

от матерей группы "высокого риска" по дисбактериозу у новорожденных.

Все женщины группы риска, наблюдаемые ео время беременности, быЛи разделены на три группы: 1 группу /50 человек/ составили женщины, получавшие во время беременности комплекс иммунных и бактерийных препаратов /КШ и эубнотики/. Препараты вводились одновременно: ЕАД-16 /би,адуыбактерин/ перорально, ПШ - ректдльно, апилакт /лактобактерш/ или бавкдумбакторин /бифилонг/ - интрава-гинально; П группу /50 чологек/ - ке;шишн, получавшие во Еремя беременности пнтравагкнально биологический бактерийный препарат из живых лакто- /ацидакт или лактобактерш:/ или бифидобактеркй /бифидумбактерин пли бифилонг/; ¡3 группу /100 человек, 65 из них группы "еысокого риска"/ составили женщины, не получавшие иммуно-и биопрепараты. Причем, в первую группу были включены только беременные с "высоким риском" развития дисбактериоза у новорожденных /основная группа/; П и Ш группы олужшш контролем для первой группы.

Новорожденные дети от матерей группы риска были разделены на три группы соответственно группам их матерей.

Кроме того, проведено обследование и профилактическая коррекция микрофлоры кишечника 75 новоровденных от матерей группы риска, не наблюдавшихся во время беременности. Обследование их матерей было проведено при поступлении на роды. Эти дети с профилактической целью получали бифидосодержащие препараты /ЕАД-16 - 25 человек, бифилонг - 25 человек/ шш комплекс иммунных и бактерийных препаратов /КИП рект'ально и ЕАД-16 или бифилонг перорально - 25 человек/.

Оценка эффективности применения комплекса иммунных и бактерийных препаратов у беременных женщин группы риска проводилась суммарно по их клиническим и бактериологическим данным,а также по срокам формирования и количественному содержанию бифидофлоры и

возникновению инфекционных .заболеваний у их новорожденных детей.

У новорожденных детей с диспепсиями для доказательства этиологической роли грамотрицателыюй микрофлоры в возникновении кишечных инфекций проведены РПГА с диагностикумаш условно-патогенных микроорганизмов в динамике.

Клиническая характеристика женщин контрольных и основной групп включала оценку перинатальных факторов риска, которые выделялись по "Индивидуальной карте беременной н родильницы".

Общеклиническая характеристика новорожденных включала оценку их физического развития, признаков зрелости, оценку по шкале Апгар.

Клиническое наблюдение за детьми в течение первого месяца и первого года жизни, помимо динамики психофизического развития, вклэчапо наблюдон.:' я? '-и-окц^онноГ; заболеваемостью /кишечные инфекции, гнойно-воспалительные заболевания, ОРВИ/.

Бактериологические исследования фекалий матерей и новорожденных детей проводили е соответствии с методическими рекомендациями ."Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбакте-риоза кишечника" /¡ЛинздраЕ СССР, И., 1986/. Количественным мето-, дом определяли: бифидобактерки, бактероиды, кишечные палочки,лак-тобактерии, стрептококки, энтеробактерии, стафилококки, энтерококки, грибы рода Candida .

Бактериологическое исследование влагалищного содержимого проводили забором секрета с заднего свода влагалища ложкой Фолькмана "с последующим помещением его в стерильную пробирку с 0,9 мл /0,1% рН 6,8/ агарового фосфатного буфера, предварительно редуцированного в атмосфере COg, и приготовлением ряда 10-кратных разведений

1 q

/с 10 до 10 /, из которых делали мерный высев на среду Эндо, 5% кровяной агар, иелточно-солевой агар, среды Сабуро, Бучина, UPC-2, Блаурокка, кровяной агар для бактероидов /КАБ/.

Количественным методом определял;; лактобацлллы, молочно-кпс-лые стрептококки, бяфндобактсрии, бактероиды, дифтероидн, кхшсч-1шо палочки, энтсробактерии, стафилококки и грибы рода Candida .

-Степень чистоты влагалищного содержимого обследуемых женщин определялась традиционным методом приготовления из нативного материала мазка, окрашенного по Граму.

Лля определения растворимого белка в фекалиях качественным потодом из лих готовили 0,5$ эмульсию, которую разливали по 5 мл в две пробирки. В одну из них добавляли 0,5 мл 20% трихлоруксу-сной кислоты для растворенного белка. Во вторую, контрольную -0-5 мл дистиллированной еодн. Учет результатов'проводили на сле-дугиий день визуально по степени просветления надосадочной жидкости.

У новорожденных с кишечными дисфункциями для подтверждения этиологической роли условно-патогенных аэробных бактерий были использованы клебсиоллезннй и псевдомонозный диагностикутлы.

Обнаружение тигра антител к условно-патогенным микроорганизмам в титре 1:40 и выше служило дополнительным подтверждением этиологической роли выделенного микроба. Дополнительно исследовали нарастание уровня антител в динамике заболевания.

Статистическуп обработку полученных данных проводили на ПЭВМ /согласно программе, разработанной в АСШ ВНИА, Москва/ с вычислением математического ожидания, дисперсии, среднего квадратиче-ского отклонения, средней ошибки, средней геометрической. Различие между средними величинами отдельных показателей оценивали по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клйшко-мккробиологическое обследование 200 беременных женщин с перинатальными: факторами риска для плода определило группу

риска по инфекционно-воспалительным заболеваниям у новорожденных.

-Эту группу составили 128 женщин с неспецифическими кольпитами, 40 с гестозами /нефропатия/, 10 с угрозой прерывания беременности, '22 с пиелонефритами.

Выявлены у 27$ женщин социально-биологические факторы, риска, у 21$ - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, у 40,5$ -осложнения беременности, у 38,5$ - экстрагенитальные заболевания, у 23$ - ОРВИ, что позволило определить у 38$ женщин среднюю группу риска /сумма баллов 5-9/, у 62$ - низкую группу риска / сумма баллов 3-4 /.

Мониторинг течения беременности по триместрам выявил осложненное течение ое в 1 триместре: у 18,5$ женщин легкую степень гесто-за, у 3$ - угрозу выкидыша; во П триместре: у 6$ женщин - анемию беременных, у 9$ - нефропатиго, у 2$ - хгРозу прерывания беременности, у 10$ - ОРВИ; в Ш триместре: у 4,5$ - анемию беременности, у 13$ - ОРВИ, у 11$ - нефропатию. Антибактериальную терапию в связи с перенесенной в период беременности инфекцией получили 19,5$ женщин.

Нарушение' биомеханизма родового акта было у 52$ женщин: безводный период более 6 часов - у 38$, длительность родового акта более 6 часов - у 14$.

Изменение цвета1 околоплодных вод было у 30$ родильниц, преждевременное излитпе околоплодных вод - у 5,4$.

Осложнения в послеродовом периода били у 25,5$ женщин.Кз них у 6$ был эндометрит, у 17$ - субинволэдия матки, у 2,5$ - мастит.

Явления гипогалактии были у 23,5$ родильниц, при выписке из родильного дома - у 19,5$. Антибактериальную терапию получали 49,5$ женщин.

Обследование микроэкологического статуса беременных группы риска по инфекционно-воспалительным заболеваниям у новорожденных

I

еыяе:шо у 73,2/5 женщин дисбиотические наруления влагалища.

Количественные исследования микрофлоры влагалища выявили у

16,4'i женщин дисбактериоз 1 степени,что характеризовалось сшше-

7 5 /

плел количественного содержашгя .тактобактернй 10" - 10 КОЕ/мл Елагэякчиого секрета на фон о кои.чсстезнного содержания условно-п'."лОГ"И!!ЫХ бактпо::й в пределах 10-с - 10"^ КОЕ/ил.

У 34,45? женщин был дисбактериоз П степени,количественное содержание лактобагстерий у них было снижено до 10"^ - Ю-^ КОЕ/мл влагалищного секрета, условно-патогенные бактерии, не характерные для здорового человека, обнаруживались в 10""^ - 10~® КОЕ/мл.

У 22, А% женщин был выявлен дисбактериоз Ш степени. У них отме-

—10 _Л

чался дефицит лакто^лорн 10 " - 10 КОЕ/мл Елагалищпого секрета на фоне возрастания количественного уровня различных видов услов-но-патогоишх бактерий 10~° КОЕ/мл и Еыле.

Спектр и частота обнаружения услоЕно-патогенных бактерий ва-Г:шы были"следующими: Klebsiella spp. в количестве 5,40+0,3 lg КОЕ/мл у 40,1 женщин, Proteus spp 5,19ifl,4 lg КОЕ/мл у 26%, Citrobacter зрр. 5,0+0,6 lg КОЕ/ил у 40?$, Pseudomonas aeruginosa в количестве 5,25 +1,0 lg КОЕ/мд у 10%, Staphylococcus aureus 4,78 +0,3 lg КОЕ/мл у 58%, грибы рода Candida в количестве 4,53 +0,4 lg КОЕ/мл у 34^ женщин.

При бактериоскопическом исследовании влагалищного содержимого у 75,5,? женщин была определена Ш, 1У степень, у 24,5$ - П степень чистоты влагалищного содержимого.

Сопоставление результатов бактериоскопяческих и бактериологических исследований влагалищного секрета позволило при П степени чистоты влагалища, свидетельствующей о клиническом здоровье, обнаружить у 55,1% .женщин отклонения от эубиоза, при Ш, 1У степени чистоты - расшифровать выделяемую граштрицательную аэробную и анаэробную палочковидную флору, определить еидоеой состав кокков

и подойти'обоснованно к назначению корригирующей терапии.

Полученные результаты свидетельствуют, что одно бактериоско-пическое исследование отделяемого влагалища не является достаточно информативным. Для получения полной.и объективной оценки микробной экологии вагины необходимо, наряду с методом прямой микроскопии, использовать расширенные микробиологические исследования.

Количественные исследования микрофлоры кишечника выявили у 10$ женщин днсбактериоз 1 степени; у них на фоне нормального содержания бпфидобактерий' было отмечено повышенное количественное содержание условно-патогенных бактерий до 10~° Т-СОЕ/г.

У 18,5$ женщин был днсбактериоз П степени, что характеризова-

/

лось незначительным снижением количественного содержания бп^япэ-бактерий - 10 КОЕ/г, но у ч;г: бил:" внягсишн лзчзненкя свойств KK.'jc)4HH:i т;алочзк л повышено количественное содержание условно-патогенных бактерий - 10~® КОЕ/г.

У 39$ жешшн были отмечены наиболее глубокие нарушения мик- -робной экологии кишечника, характеризующиеся значительным снижением уровня бифидобактерий - 10~^- 10"^ КОЕ/г е сочетание со снижением лактофлоры - 10"^ КОЕ/г, качественными изменениями кишечных палочек и выраженным повышением количественного содержания условно-патогенных микроорганизмов, появлением их ассоциаций.

Спектр и частота обнаружения условро-патогепных бактерий кишечника были следующими: Klebsiella spp. в количестве 5,87 ¿0,3 lg КОЕ/г у 32$, Proteus арр. 5,66.¿1,0 lg КОЕ/г у 12$, Cit -robacter spp. 5,85 ¿0,8 lg КОЕ/г у 14$, Enterobacter spp. 5,53 ¿0,5 ig КОЕ/г у 26$, pseudomonas aeruginosa 7,0 ¿ 0,1 lg КОЕ/г у 20$, Staphylococcus aureus в количестве 3,69+0,5 lg КОЕ/г у 26$, грибы рода Candida 3,8 ¿1,3 lg КОЕ/г у 10$ женщин.

Впервые было показано, что у 57,5$ женщин дисбактериоз влагалища одновременно сопровождается дисбактериозоы кишечника.

Дисбактериоз влагалища и кишечника П степени /Д2/ выявлен соответственно у 59% и 32,8? женщин, дисбактериоз Ш степени /Дд/ -у 35,7$ и 67,2$ женщин. Наиболее глубокие дисбиотические нарушения /Дд/ чаще наблюдались в кишечнике. Это позволило беременных с дисбиотическими изменениями влагалища и кишечника выделить в группу "енсокого риска" по развитию дисбактериоза у их'детей /115 человек/, так как у них были выявлены-наиболее глубокие нарушения /¿2, Дд/ микробной экологии влагалища и кишечника п, соответственно, наибольший риск развития инфекционных осложнений у новорожденных.

Данную группу составили беременные с перинатальными факторами риска для плода, имевшие не только среднюю степень /5-9 баллов -76 человек/, но и низкую степень риска /39 человек/. Это показывает, что только микробиологическое обследование беременных с перинатальными факторами риска с еысокой достоверностью может определить тех из них, которых следует отнести к группе "высокого риска".

Таким образом, результаты клинико-микробиологического обследования беременных с перинатальными факторами риска показали, что у большинства из них бил выявлен дисбактериоз тех полостей,микрофлора которых первой участвует в формировании микробной экологии новорожденных.

Изучена возможность использования качественной реакции на растворим™ белок /В.Г.Дорофейчук, 1986/ как, скринкнгового теста для определения дисбаланса микрофлоры кишечника беременных женщин.

Выявлена коррелятивная связь между глубиной дисбиотических нарушений кишечника беременных женщин группы "высокого риска" и качественной реакцией фекалий на растворимый белок.

У 39'% беременных с дисбактериозом кишечника Ш степени и у 18,5'.'.! женщин с дисбактериозом кишечника П степени эта реакция бы-

ла соответственно резко положительной и положительной. Эти данные свидетельствуют о возможности использования качественной ре-акцйи на растворимый белок как окринкнг-те^та для выявления беременных женщин, нуждавЕхихся в количественном исследовании микрофлоры кишечника. г

Клшическое наблюдение новорожденных, родившихся от матерей группы риска по инфекционно-воспалительным заболевания?.! - у новорожденных /контрольная группа/ показало, что 96,4?! детей были доношенными, 3,6$ - недоношенными.

Состояние детей сразу после рождения было оценено удовлетворительным у 675? новорожденных. Оценка по акаг° Лпгар у них была 8-9 баллоЕ, масса '¿ела колебалась от 3200 до 4100 г, длина тела составила 51,8 +0,54 см. Потеря первоначальной массы тела у этих детей составила 5,9 +0,8$, причем 10% из'них к концу первой недели свою массу тела не восстановили

У 36$ детей этой группы общее состояние новорожденных по шкале Апгар было оценено в 6-7 баллов. Масса тела этих детей составила 2900-3100 г, домна тела 50,1 ¿0,55 см.' Следует отметить,что эти дети родились от матерей группы "еысокого риска". У этих новорожденных процент.транзиторной потери массы тела был более высоким я составил 7,8 ¿р,7$, а первоначальную массу к концу первой недели не восстановили 26? человек. Кривая нарастания массы тела у них к;,юла плоский характер. Физиологическая желтуха была у 66$, проявлялась она в обычные сроки, но' держалась более длительное время.

У 14$ детей наблюдался синдром дизадаптации, у 70$ - физиологическая желтуха, у 9$ - повышение температуры.

Признаки инфипироЕанности имели место у 20$ новорожденных. Гнойный конъюнктивит был у 12$, омфалит у 3$, пиодермия у 5$ детей. Причем, у 12$ из них они обнаруживались уже при рождении ,

у Ь% - в первые 2-3 дня, что указывает на развитие инфекционного процесса у ребенка в анте-, интранатальном периоде.

Повышение температуры до субфебрилыгох цифр было у 5% детей. Антибактериальную терапии е родильном доме получали 9% новорожденных.

Сопоставление клинических показателей состояния здоровья новорожденных детей П и Л контрольных групп показало, что у детей, родившихся от матерей группы риска, не получавших корригирующей терапии во время беременности, основные клинические показатели были хуже, чем у детей П группы, матери которых прошли коррекцию микрофлоры влагалища бактерийными биологическими препаратами из емеых лакто- или бифидобактерий.

У этих детей чаще развивался синдром дизадаптации /14?/ и физиологическая желтуха /&&%/, отмечалось повышение температуры /9$/, многие из них не восстанавливали массу тела к концу первой недели жизни. У 20% из них были отмечены гнойно-воспалительные заболевания глаз, кожи, пупочной ранки в первые 2-3 дня жизни.

У детей П контрольной группы перечисленные выше клинические показатели здоровья были изменены в мечьлэй сл^п.знп. Исключение составили Лекционные заболевания кожи, глаз, пупочной ранки, которые у детей обеих групп развивались с одинаковой частотой.

Таким образом, результаты клинического наблюдения за новорожденными от матерей группы риска в родильном доме выявили сопряженность состояния микробной экологии влагалища и кишечника матерей во время беременности с течением периода адаптации и частотой возникновения инфекционных осложнений у их детей.

Установлено, что наиболее часто в первую неделю жизни болели новорожденные, родившиеся от матерей группы высокого риска с дис-биозами влагалища и кишечника, не получавших по этому поводу корригирующей терапии -во время беременности, что позволяет объекти-

визировать риск-факторы матерей в инфекционный процесс у их новорожденных детей уже. в перинатальном периоде.

Вместе с тем установлено, что коррекция микрофлоры только влагалища /без коррекции микрофлоры кишечника/ является недостаточной для предупреждения развития инфекционно-воспалительных заболеваний у детей.

Полученные данные подтверждают необходимость проведения одновременной коррекции микрофлоры влагалища и кишечника в период ге-стации женщин группы риска.

'Изучение становления микрофлоры кишечника /табл.1/ показало, что у 100$ детей от матерей групп высокого риска нормальное становление бифидофлоры при Еыписке из родильного дома практически не происходило. У них отмечено снижение количественного уровня би^пдобактерий - 7,21 +0,3 lg КОЕ/г.

Главенствующее положение в микробиоценозе кишечника занимали кишечная папочка и другие условно-патогенные энтеробактерии.У 38$ из них были обнаружены кишечные палочки с измененными свойствами /со сниженной ферментативной активностью, лактозонегатиЕнне и ге-молизирующие формы/, содержание кишечных палочек достигало 7,72 + 0,1 lg КОЕ/г.

Выявлено преобладание грамотрицательннх аэробных условно-патогенных бактерий и их ассоциаций: Klebsiella врр. у 30$ детей в количестве 5,6 ¿0,4 lg КОЕ/г, Proteus врр. у 8? - 6,25±0,81g КОЕ/г, Enterobacter врр. у 14$ - 5,78 ¿0,5lg КОЕ/г, Citro _ bacter врр. у 15$,- 6,33 ¿0,4 lg КОЕ/г, Paeudomonas врр. у 2$ в количестве 5,71 ¿0,3 lg КОЕ/г. Ассоциации различных видов условно-патогенных микроорганизмов были обнаружены у 27% детей.

Стафилококки с признаками патогенности были высеяны у 21/5 детей в количестве "5,75 ¿0,3 lg КОЕ/г. Грибы рода Candida в значимых количествах были выделены у 28$ детей - 5,35^,1 lg КОЕ/г.

Выявлена идентичность состава и спектра условно-патогенных микроорганизмов в микрофлоре кишечника детей и микрофлоре толстой кишки их матерей в период гестации /табл.2 /.

Наиболее глубокие изменения биоценоза кишечника были обнаружены у 65 детей /из 100/ Ш группы. Эти дети родились от матерей, у которых во время беременности был выявлен дисбактериоз влагалища и кишечника П и Ш степеней.

У 50$ из них был выявлен дисбактериоз Ш степени,что характе- • ризовалось значительным снижением количественного уровня бифидо-бактерий - Ю-'' - 10-э КОЕ/г, снижением уровня лактобактерий и увеличением количественного содержания различных видов условно-патогенных микроорганизмов - Ю-5 КОЕ/г и более.

У 39^ матерей этих новорожденных во время беременности был выявлен дисбактериоз влагалища и кишечника Ш степени, у 11$ женщин дисбактериоз этих биотопов был в сочетании П и Ш степеней одного из них.

У 15^ из них был выявлен дисбактериоз П степени-на фоне снижения количественного содержания бифидобактерий /10~® КОЕ/г. / отмечены качественные изменения кишечных палочек /с измененной ферментативной активностью, лактозонегативные, гемолизирующие формы/ и увеличение количественного содержания других условно-патогенных микроорганизмов до 10~® КОЕ/г и более.

Эти дети родились от матерей группы высокого риска, у которых во время беременности был выявлен дисбактериоз влагалища и кишечника П степени.

У 20% детей, матери которых в период гестации имели дисбактериоз влагалища или кишечника 1 степени, были отмечены незначительные изменения в аэробной части микробиоценоза, что характеризовалось уменьшением у них количества кишечной палочки. Количественное содержание бифидобактерий и лактобактерий было не изменено.

2С

Сравнительная характеристика м&крофлоры кишечника и на 30-е сутки детей основной /1/ и контрольных / 1в и ± ш числа микробов в 1 г фекалий /

Группы

Количество микроорганизмов в

1 1 1 п 1 ш | t

Бифидобактерии 8,36^0,2 7,96¿0,4 7,21+0,3х 5,28х

Бактероиды - - - -

Лактобактерии 6,04+0,2 6,40¿0,2 6,37±0,1 2,39^

Эаерихии:-

с нормальной ферментативной активностью 7,0 ¿0,2 6,98+0,3 7,72+0,1 2,71™

со слабой ферментативной активностью 5,83±0,7 6,6 +0,7Х 8,0 ¿0,1 3,06х

Лактозонегативныес 3,66±1,4 7,0 ¿1,3 7,7^,2 б.вЗ^

Гемолизирующие - 7,83¿0,4 8,20¿0,5 -

Энтерококки 6,14+9,2 6,34¿0,2 6,8^,1 0,75

Клебсиеллы 5,94^Р,5 7,0 ¿0,4х 5,60¿0,4 3,06х

Протеи 5,8 ¿1,3 6,25¿l,3 6,25¿0,8 1,30

Энтеробактер 4,0 ¿0,5 6,33+0,8 5,78Л0,5Х 2,51х

Цктробактер , • 5,0 ¿1,5 6,33¿P,4 6,33Л0,4Х 2,20х

Стафилококки: '

гемолитиче ские 0 5,75¿p,3 5,75¿0,3 0,86

нэгемолитические 0 - 5,20^0,5 -

ПсеЕдомонады 0 5,66¿2,8 5,71+0,3 0,43

Грибы рода Кандида 3,80^1,3 4,0 ¿0,2 5,35¿0,lx 3,38х

Примечание: х - показатель достоверно отличается / 1; 1,98-2,2 / хх - показатель достоверно отличается от такового в

Таблица 1

детей при выписке из родильного дома /п, а/ групп

1 г фекалий

30-й день / 1к М ± И /

' 1 ! п ! ш ! 4

9,0 ± 0,2 8,22 ^ 0,3 7,47 + 0,2х 7,16х

6,46 ¿0,2 6,68 ± 0,3 6,16 + 0,1 1,77

8,04± 0,2 7,3 _± 0,3 8,14 + 0,1 0,21

5,86+ 0,2 0 7,5 + 1,5 2,89х

3,92± 0,6 7,0 + 1,1 7,81 +0,3 5,66х

0 " " 0 7,5 ^ 0,5 0

6,42± 0,3 6,0 ¿ 0,4 6,43 + ОД 0,06

5,53+ 0,5 - 6,44^ 0,3х 5,82 ± 0,3 2,07х

4,62^ 1,0 6,43+ 0,5 6,01 + 0,6х 2,36х

0 5,8 ¿ 1,0 5,36 + 0,5 0

0 5,71± 0,4 5,75 + 0,5 0

0 5,4 +1,0 5,54 + 0,5 0

- 4,1 + 0,8 5,50 ¿1,5 0,35

5,8 ± 1,0 6,0 + 2,8 5,52 + 0,4 0,22

3,66+ 0,6 5,2 + 0,сз 5,30 ¿ 0,2х 4,26х

от такового в контрольно? группе; обеих контрольных группах.

Сравнительная характеристика микрофлоры влагалища, в период гестации / основная и контрольная группы / /lg М ±m числа микробов в 1 г фекалий и 1 мл

.1 а т е d и

Группы ( микроорганизмов ; Количество микроорганизмов в 1 г Фекалий и

Фекалий

Основная группа Контрольная группа

Бифидобактерии 9,32 ¿0,2 7,96 ¿0,4

Бактероиды 5,13 ¿0,39 5,04 ¿0,3

Лактобактерии 7,98 ¿0,2 6,32 ¿0,3

Эшерихии: с нормальной ферментативной активностью 8,54 ¿9,1 7,42 ¿0,2

со сниженной ферментативной активностью 8,36 ¿0,3 7,45 ¿0,4

лактозонегативные 7,75 ¿0,7 7,38 ¿0,4

гемолкзирующие 0 _ 0

Энтерококки 5,47 ¿0,5 5,89 ¿0,1

Клебсиеллы 4,42 ¿0,4 5,87 ¿0,3

Протеи 4,33 ¿2,8 5,66+1,0

Энтеробактер 4,50 ¿0,8 5,53 ¿0,5

Цитробактер 4,25 ¿1,5 5,85 ¿0,8

Стафилококки:

гемолитические 3,50 ¿0,7 3,69 ¿0,5

негемолитические 3,60 ¿0,6 -

ПсеЕДОмонада 4,62 ¿1,4 - 7,0 ¿0,1

Грибы рода Кандида 3,16 ¿0,4 -

Таблица 2

кишечника матерей группы высокого риска и кишечника их детей влагалищного секрета /

1 ЛЕ г т и

1 мл секоета

Елагалишный сер соет ! Фекалии. 5-й день жизни

1 Основная | Контрольная | Основная | Контрольная

гоуппа гоуппа • гсуппа • готппа

4,06 +0,4 5,92 ¿0,3 8,36 ¿0,2 7,21 +0,3

6,60 ¿¡0,2 4,28 ¿0,3 6,04 ¿0,2 6,37 ¿0,1

5,90 ¿0,6 6,02 ¿0,3 7,00 ¿0,2 7,72 ¿0,1

_ _ 5,83 ¿0,7 8,0 ¿0,1

- - 3,66 ¿1,4 7,72 +0,2

- - - 8,20 ¿0,5

- - 6,14+0,2 6,81 ¿0,1

5,20 +0,4 5,40 ¿0,3 5,94 ¿0,5 5,60 ±0,4

4,50 ¿0,7 5,19 ¿0,4 5,80 ¿1,3 6,25 ¿0,8

. 0 0 4,00 ¿1,0 5,78 ¿0,5 :

4,33 ¿2,8 5,00 ¿0,6 5,00 ¿1,5 6,33 ¿0,4

3,77 ¿0,5 4,78 ¿0,3 0 5,75 ¿0,3

4,20 ±1,3 - 0 5,20 ¿0,5

4,30 ¿2,8 5,25 ¿1,0 0 5,71 ¿0,3

4,09 ¿0,4 4,58 ¿0,4 3,80 ¿1,3 5,35 +0,1

Во П группе /50 детей^~дисбактериоз кишечника был обнаружен у 32 человек. Изменения биоценоза кишечника у них были неглубокими /дисбактериоз П степени/, что выражалось незначительным сниже-

Q

нием количественного содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г и увеличением количественного содержания условно-цатогенных микроорганизмов. У 6 детей был дисбактериоз 1 степени.

Инфекционные осложнения в первые 2-3 дня жизни наблюдались у детей с наиболее глубокими изменениями бйоценоза кишечника, у матерей которых во время беременности были выявлены дисбиотические изменения влагалища и кишечника П и Ш степеней /табл.2/. У 20$ из них были пиодермия, омфалит, конъюнктивит, у 12$ - диспепсические расстройства.

Следовательно, полученные данные показали коррелятивную связь состояния микробиоценоза кишечника новорожденных детей и состояния микроэкологического статуса их матерей во время беременности. Выявлена более четкая корреляция спектра и количественного содержания условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из толстого кишечника матерей и их детей. ...

Клиническое наблюдение за состоянием здоровья новорожденных от матерей группы риска в течение первого месяца жизни показало, что у 32$ детей этой группы диспепсические расстройства возникли сразу после выписки из родильного отделения» у 12$ - в течение

первой недели пребывания дома. Следует отметить, что это были дети от матерей группы высокого риска. У них отмечались беспокойство, срыгивания, вздутие живота, мет.еоризм, изменение частоты и характера стула. У 42$ детей было срыгивание, у 8$ - рвота, у 10$ -повышение температуры до 37^2 - 37,5°, у 3$ - до 37,8 - 38° С.

Изменения стула характеризовались учащением его до 5 раз у 21$ человек, до 6-7 раз у 25$, до 8-10 раз - у 4$.

Разжижение стула и появление в нем воды было у 8$ человек, ео-

ды и прозрачной слизи - у 8$, только слизи - у 16$ человек. Стул был обильным и кашицеобразным у всех детей.

Длительность диареи до 7 дней была у 6$ человек, до 15 дней -у 6$, до 1 месяца - у 32$ человек. Следует отметить,что у детей диарея затянулась до 2 месяцев, у 7$ - более 2 месяцев.

Продолжительность температурной реакции до 2-3 дней была у детей, до 4-5 дней - тоже у 8$ детей.

У 38$ детей отмечалась наклонность к запорам.

У 29/5 детей заболевание начиналось с кишечной дисфункции на фоне нормальной температуры и-редких срыгиванпй. Кишечный синдром характеризовался развитием энтерита у 26$, энтероколита у 16$ детей. У 13$ человек заболевание начиналось остро, с развития синдрома интоксикации, на фоне которого появлялся кишечный синдром. У 9$ детей ведущими симптомами были упорные срнгивания и рвота, обильный водянистый /энтеритный/ стул и развитие токсикоза с эк-сикозом. Эти дети были госпитализированы в инфекционную больницу.

Локализованные гнойно-воспалительные заболевания наблюдались у 42$ новорожденных, преимущественно от матерей группы высокого риска: у 12$ была пиодермия, у 14$ - гнойный конъюлктпеит, у 6% -омфалит. У 9$ была молочница.

Острые респираторные вирусные инфекции были у человек, пневмонии - тоже у 4$ человек.

Антибактериальную терапию получали 32$ детей, антибиотики в комплексе с биопрепаратами - 18$; только биопрепараты получали 24$ детей. •

Следует отметить, что на грудном вскармливании находилось 23$ детей этой группы, 18$ были переведены на смешанное, а 34$ - на искусственное вскармливание в течение первого месяца жизни. Причем, 14$ из них были переведены в первые 10-15 дней жизни, 16$ -на 25-30 день жизни, что отразилось у большинства э£их детей на

изменении характера и кратности стула.

Плохо прибавили в весе /до 500 г/ 14$ новорожденных этой группы, не прибавили в весе - 6$.

Исследования микрофлоры кишечника на 30-й день жизни /табл.1/ показали, что у 70$ новорожденных 1 группы и 51$ детей П группы становление оптимального количественного уровня бифидобактерий не наступило. Количественное содержание бифидобактерий было соответственно 7,47 +0.2 1й КОЕ/г /Ш/ и 8,22+0,3 К0Е/г / П /.

Частота обнаружения и количественное содержание кишечных палочек с неизмененными свойствами стабилизировались в обеих группах. Однако в Ш контрольной группе количество кишечных палочек с измененными свойствами /со сниженной ферментативной активностью, лактозонегативные/ практически не изменилось, но перестали выделяться гемолизирующие эаерихии.

Уровень и частота обнаружения условно-патогенных микроорганизмов в контрольных /Ш,П/ группах были различными: у детей П группы снизилась высеваемость цитробактера,псевдомонад,клебсиелл, стафилококков, грибов рода Кандида, частота выделения протея осталась без изменений,а выделение цитробактера увеличилось в 2 раза у 28$ детей. У детей Ш группы отмечено снижение высеваемости энтеробак-тера, стафилококков,псевдомонад, грибов рода Кандида, частота выделения цитробактера осталась без изменения, а частота выделения клебсиелл увеличилась у 40$ детей.

Следовательно, результаты исследований микрофлоры кишечника, проведенных на ЗО-й день жизни детей,родившихся от матерей группы риска, доказали,что у большинства из ню /70$/ формирование оптимального количественного уровня бифидобактерий - 10~9-10_11 КОЕ/г, обеспечивающих высокий уровень колонизационной резистентности, не наступило, сохранялась высокая частота обнаружения и преобладание в общем биоценозе кишечника условно-патогенных микроорганизмов.

Наиболее глубокие нарушения состояния .микробной экологии кишечника были обнаружены у детей, у которых при выписке из родильного дома выявлен дисбактериоз кишечника П и И степеней.

Полученные данные подтверждают, что степень выраженности микроэкологических нарушений влагалища и кишечника матерей в период гестации является определяющим фактором микроэкологического здоровья их новорожденных детей.

Проспективное наблюдение детей от матерей группы высокого риска показало, что в течение первого года жизни у 72$ детей наблюдались заболевания. Причем, 48$ из них болели по 2 раза, а 24$ детей болели по 3 и более раз.

В структуре заболеваемости детей превалировали кишечные инсуек-

* «

цки /у 66$ детей/. Заболевания протекали у 12$ по типу энтерита, у 46$ по типу энтероколита, у 8$ - по типу гемоколита. Причем, у 20$ из них была среднетяжелая, а у 12$ - тяжелая 'рору.а болезни, у 16$ детей наблюдалось затяжное течение кишечных инрекций /до 2-х месяцев/.

Среди острых кишечных инфекций у детей этой группы аигеллез составил 6$, саимонолез - 4$. Наибольший удельный вес /56$/ занимали кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой.Ведущее место в этой группе принадлежало Klebsiella spp. /34$/, Proteus spp. /8$ /, Pseudomonas spp. /6$ /. У 4$ детей был стафилококковый энтероколит, у 4$ - кишечная инфекция невыясненной этиологии, 32$ детей были госпитализированы е инфекционный стационар, причем 10$ из них - два раза.

Обращает внимание высокая заболеваемость детей этой группы острыми респираторными вирусными ануекцшклк /ОРВН/ - 72$. Из них 18$ детей болели 0PB.I трехкратно, 28$ - двукратно, 24$ - однократно, 2$ - четырехкратно. Причем, 6$ детей были госпитализированы в инфекционную больницу.

Антибактериальную терапию по поьоду ОРВИ получили 48$ человек, антибиотики в комплексе с биопрепаратами получали 10$ человек, биологические препараты - 14$ человек.

У 30$ детей был обструктивный бронхит, у 8$ - пневмония; все эти дети были госпитализированы в больницу, получали комплексную антибактериальную терапию.

У 38$ детей был гнойный отит, у 12$ - пиелонефрит, у 18$ -гнойный конъюнктивит, у 8$ - пиодермия, у 2$ - стоматит, у 14$ -ангина.

У большинства детей этой группы имелся измененный преморбид-ш" iO:r. на искусственном или раннем смешанном вскармливании находилось 26$ детей, у 14$ отмечалась-гипотрофия, у 36$ - анемия, у 18$ - рахит, у 24$ - энцефалопатия, у 44$ - экссудативный диатез.

Исследования микрофлоры кишечника детей в возрасте одного года выявили нарушения качественного и количественного' состава анаэробного и аэробного компонентов биоценоза. У 54$ детей обнаружены нарушения анаэробного компонента биоценоза. Количественный уровень бщмдобактеркй у них был снижен - 7,98 ¿0,3 lg КОЕ/г.

У 60$ детей наблюдались качественные изменения кишечных пало-4j:c /со сниженной ферментативной активностью, лактозонегатквные, гсиолизлруаше/, у 92$ отмечено увеличение количественного содержания аэробных грамотрицательных условно-патогенных бактерий.Среди превалируют Klebsiella spp. у 46$ детей в количестве 6,34 ¿0,3 lg КОЕ/г и Proteus spp. у 24$ детей в количестве '6,5 ¿3,3 lg КОЕ/г. Другие представители условно-патогенной флоры бы;::: распределены так: Citrobacter spp. 10$ в количестве 5,8 ± 1,1 lg ajJ/г, Enterobacter spp. 8$ - 4,72 ¿0,1 lg КОЕ/г , Pseudomonas spp. 4$ - 5,0 ¿0,4 lg КОЕ/г, Staphylococcus aureus 1 h ::ол,:-:.;сгве 5,3 ¿0,4 lg КОЕ/г; грлбы рода Candida обяару-у :<С,'о i; количество 5,22 ¿0,3 lg КОЕ/г.

Полученные данные свидетельствуют, что у большинства часто болевших в течение первого года жизни детей /54$/ в периоде новорожденное™ не произошло формирование оптимального уровня би,-фидобактерий - 10-9-10-11 КОЗ/г, обеспечивающего еысокий уровень колонизационной резистентности кишечника.

.Корригирующая терапия была назначена 100 беременным группы риска по инфекционно-воспалительным заболеваниям у новорожденных в сроки беременности 28-30 недель.

Показателем, определяющим назначение комплекса биологических препаратов.беременным женщинам группы риска, служил характер нарушений вагинальной и кишечной микрофлоры.

При выявлении в составе микрофлоры изменений,соответствующих дисбактериозу 1 степени,назначали лактосодержащяе препараты инт-равагинально и бифидосодержащие - перорально; при дисбактерйозе П и /или/ Ш степеней - комплекс эубиотиков интравагинально / лакто-бактерин.ацилакт/, перорально /бифиду1лбактерин,бифилонг,биологически активная добавка с бифидобактериями - БАД-16/ и комплексный иммуноглобулшовый препарат /КИП/ - ректально.

Отмечено положительное влияние интравагинального применения бактерийных биологических препаратов на динамику клинических симптомов и микрофлору влагалища беременных женщин группы риска.У них исчезали неприятные ощущения,чувство тяжести внизу живота,серозно-гнойные выделения,болезненность при влагалищном исследовании. При осмотре на зеркалах исчезли гиперемия,отечность слизистой оболоч- -ки влагалища, серозное или сер'озно-гнойное отделяемое .У них также отмечено восстановление чистоты вагинального секрета и.увеличение количественного содержания лактобактерий до Ю'^-Ю-7 КОЕ/мл.

Положительный эффект получен у 90$ и 86$ женщин, получавших лактосодержащие препараты /соответственно ацилакт и лактобактерин/, и у 86$ получавших бифидосодержащие препараты.

У этих женщин отмечено увеличение количественного содержания лактобактерий - соответственно 6,60^3,2 КОЕ/мл, 6,63+Э.,3 КОЕ/мл и 5,36 ¿0,2 КОЕ/мл и снижение количественного содержания условно-патогенных микроорганизмов.

Назначение беременным только бактерийных биологических препаратов из живых бифидо- и лактобактерий.интравагинально /50 человек/ и сочетанное интравагинальное и пероральное введение их /25 человек/ не оказывало^ положительного влияния на микрофлору кишечника.

Вместе с тем, применение комплекса эубиотиков и КИП оказало положительное влияние и на микрофлору кишечника беременных группы высокого риска, что характеризовалось нормализацией количественного уровня бифидобактерий /10КОЕ/г / и снижением частоты выделения условно-патогенных микроорганизмов. Однако у ряда женщин /29 человек/ полученные результаты оказались нестабильными. При повторном исследовании микрофлоры кишечника у них.отмечено сниже-

' —Я

ние количественного содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г. В связи с-этим для получения стабильности результатов беременным женщинам группы высокого риска в период гестации курсы сочетанно-го' применения иммунных и бактерийных препаратов проводились длительно, несколькими курсами /не менее трех курсов/. Длительность повторных курсов также была 7-8 дней, интервалы между ними - 1012 дней.

Результаты исследований микрофлоры кишечника беременных женщин этой группы после окончания трех курсов корригирующей терапии еыявили значительное улучшение анаэробного и аэробного компонентов биоценоза.

- Получено достоверное увеличение количественного содержания бифидобактерий, лактобактерий, качественного и количественного содержания кишечных палочек / 1; 2,2 /.

Выявлено также достоверное снижение количественного содержания условно-патогенных микроорганизмов семейс^Еа Enterobacteria-сеае : Klebsiella spp. Proteus spp. , Enterobacter spp. , а также Pseudomonas spp. / t > 2,2 /.

Клинический мониторинг показал, что одновременная коррекция микрофлоры влагалища и кишечника комплексом эубиотиков и КИП у женщин группы риска снижала частоту осложнений в Ш триместре беременности, родах и послеродовом периоде соответственно в полтора, два, два с половиной раза, а также способствовала благоприятному течению периода адаптации /90$ / и сокращало продолжительность . формирования бифидофлоры у их новорожденных детей /табл. 3 /. .

Инфекционно-Еоспалительные заболевания отмечены лишь у 8$ детей, частота их возникновения в первый месяц жизни в 3 раза была ниже, чем у детей контрольной группы.

Количественный уровень бифидобактерий у 54$ детей при Еыписке из родильного дома был оптимальным КОЕ/г /, у 28$ он

—Я

был снижен незначительно /10 КОЕ/г /, что обеспечивало высокий уровень колонизационной резистентности и освобождало от необходимости проведения ш профилактической коррекции эубиотиками в родильном доме.

Исследования микрофлоры кишечника детей на 30-й день жизни /табл.1/ показали, что у 88$ из них в общем биоценозе превалировали бифидобактерии, количественное содержание которых было оптимальным - 10~^-10-''':'" КОЕ/г, что свидетельствует: продолжительность формирования бифидофлоры у этих детей сокращается до сроков ее-становления у детей, родившихся от здоровых матерей.

Проспективное наблюдение детей в течение первого года жизни выявило снижение инфекционной заболеваемости у'детей, матери которых получали корригирующую нммуно- и бактериотерапию в периоде гестации, в полтора раза.

Исследования микрофлоры кишечника в возрасте детей до одного года выявили у них отклонения только в аэробном компоненте биоценоза, что значительно отличалось от состояния микрофлоры кишечника детей контрольной группы.

Таблица 3

Состояние бифидофдоры у различных групп детей от матерей группы "высокого риска" в период новороаденности и в 1 год

; Группы матерей "высокого риска"

Бифидофлора, !не получавшие во ¡получавшие во вре-

,„„_„ ,, ,. 'время беременности ;мя беременности

А , !комплекс иммунных ¡комплекс иммунных !и бактерийных ¡и бактерийных _! препаратов_| препаратов_

Число пар: вддть и ребенок - 65 50

Бкфидобактерии обнаружены

е разведениях фекалий:

- матери в период гестации:

10~5-10~7 - абс. 39 39

% 60 78

" Ю-8 абс. 26 11

10-9-10-11 - % 40 22

абс. 1. 0 0

- дети при выписке из

роддома:

' 10"5-10-7 - абс. 50 9

ю-8 % - 76 18

абс. 15 14

Ю-9- Ю"11 - %' - 24 28

абс. 0 27

% 0 54

Преобладание, бифидобактерий

не наступило: --

- 30-е сутки - ,абс. 46 6

% 71 12

- 1 год абс. 27 0

% ■ 54 0

.Наблюдение 75 новорожденных детей, рожденных от матерей группы риска, которые в период гестации не получали корригирующей терапии, показало, что за время пребывания в родильном доме гнойно-воспалительные заболевания /кожи, глаз, пупочной ранки/ были выявлены у 10,6$ новорожденных, получавших БАД-16 /1 группа/, и 4$ -получавших бифилонг; у детей, получавших комплекс иммунных и бактерийных препаратов, этих заболеваний не отмечено.

Сравнительный анализ результатов становления бифидо- и лакто-флоры кишечника у детей от матерей группы риска по инфекцпонно-воспалительным заболеваниям у новорожденных при выписке из родильного дома показал, что количественный уровень бифидобактерий у детей 1 группы, получавших БАД-16, был значительно ниже / 7,56 + 0,5 18 КОЕ/г /, чем у детей П и Ш групп, получавших соответственно бифилонг и сочетание бифилонга и комплексного иммуноглобулино-вого препарата. В то же время количественное содержание бифидобактерий у детей П/8,56 +0,3 1й КОЕ/г/и у детей Ш групп/8,48+ 0,3'1в КОЕ/^/ было почти равным.

— Важно отметить, что формирование оптимального количественного

-9 -11

состава бифидобактерий 10 -10 КОЕ/г на 5-7 сутки жизни произошло лишь у 20$ детей 1 .группы, у 46$ детей П группы и у 52$ - Ш группы.

Полученные результаты свидетельствуют, что новый бифидосодер-жащий препарат бифилонг /производственный штамм в.1опгит / оказывает болео активное действие на становление бифидофлоры у новорожденных /П и Ш группы/, чем ЕАД-16.

Наблюдения за состоянием здоровья этих новорожденных детей показали, что положительные результаты от проведенной коррекции нестабильны и при наличии провоцирующих факторов у 30,5$ детей в периоде новорояденности возникли инфекционные осложнения. Из них у 9,3$ детей была диарея, у 5,3$ - пиодермия, у 6,6$ - гнойный

конъюнктивит, у 9,3$ детей было ОРВИ. Чаще болели новорожденные 1 группы /8 детей/. Причем, заболевания у них возникли на фоне получения БАД-16.

Частота возникновения инфекционных осложнений в первый месяц жизни у новорожденных,- получавших в родильном доме профилактическую коррекцию, была в 2 раза ниже, чем у детей, которым такая коррекция не проводилась, и соответственно в 2 раза выше, чем у новорожденных, матери которых в период гестации получали комплекс иммунных и бактерийных препаратов.

Полученные данные свидетельствуют, что методом выбора направ--ленного формирования микрофлоры кишечника новорожденных от матерей группы риска является использование комплекса иммунных и бактерийных препаратов в качестве средств коррекции беременным в период гестации.

Исследования микрофлоры влагалища и кишечника 75 рожениц груг.-пы риска, не находившееся под наблюдением, при поступлении их на роды е обсервационное отделение родильного дома выявили у большинства из них дисбактериоз глагалища и кишечника одновременно. У 49,3$ женщин во влагалищном секрете обнаружено снижение количественного содержания и лактобактерий до 3,88 +0,3 ^ КОЕ/мл и повышение количественного уровня условно-патогенных грамотрица-тельны? аэробных бактерий. У 50,6$ женщин в кишечном содержимом отмечено снижение количественного уровня бифидобактерий - 7,2 ,± 0,4 1а КОЕ/г, повышение количественного содержания кишечных палочек со сниженной ферментативной активностью - 8,22 ¿0,3 ХОЕ/г и преобладание условно-патогенных грамотрицательных аэробных микроорганизмов. —.

Обнаружение у рожениц группы риска микроэкологических нарушений влагалища и кишечника показывает, что отсутствие корригирующей терапии во Ереия беременности способствует сохранению этих

изменений во вре!ля родов, что создает реальную угрозу кнтрана-тального инфицирования новорожденных и развитие у них инфекци-он^о-воспалительных заболеваний.

Применение разработанных ¡шкроэкологических приемов и принципов оптимизации микрофлоры родовых путей и кишечника беременных женщин группы риска и микрофлоры кишечника их детей в специализированном отделении /центре/ клинической микробной -экологии '"Дать ц дитя" г.Оренбурга показало эффективность комплексной им-муно- и бактернотералии у 90$ беременных женщин группы риска,что позволило снкзить частоту инфекционных заболеваний у их детей в 3 раза. Полученные результаты подтверждают, что мониторинг за течением беременности жёнщин группы риска, включающий своевременное диагностирование ыжроэкологических нарушений влагалища и кишечника и контроль за эффективностью коррекции и формированием микробиоценоза кишечника детей является одним из наиболее рациональных способов совершенствования системы охраны здоровья матерей и их детей.

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно показали, что реализация разработанных микроэкологических подходов, направленных на восстановление эубиоза влагалища и кишечника женщин группы высокого риска^ период гестации, позволяет сократить сроки формирования нормальной микрофшоры кишечника и снизить частоту инфекционных заболеваний у их новорожденных детей.

выводы

1. Нарушения микробной экологии влагалища и толстого кишечника беременных женщин проявляются снижением уровня лакто- и бифидо-флоры ц увеличением содержания потенциально-патогенных микроорганизмов, что позволяет выделять этих женщин в группу риска по ин-фекционно-воспалительннм заболеваниям у их новорожденных детей.

2. Беременные с микроэкологическими нарушениями влагалища и кишечника П и Ш степени подлежат выделению в группу высокого риска и нуждаются в проведении им целенаправленной корригирующей терапии, обеспечивавшей нормальное течение беременности, родов и послеродового периода и предупреждающей развитие нарушений формирования микробиоценоза кишечника у новорожденных.

3. Качественная реакция на фекальный растворимый белок у беременных женщин группы риска может быть использована как скринин-гоеый тест дош выявления лиц, нуждающихся в'микроэкологичзском исследовании микрофлоры и последующем назначении соответствующей, иммуно- и бактериотератш.

4. Коррекцию микрофлоры толстой кишки и влагалища женщин

1 группы высокого°риска в период беременности целесообразно проводить одновременно путем назначения эубиогиков /бифидо- и лактосо-держащие препараты/ и комплексного иммуноглобулинового препарата, ' способствующих восстановлению эубиоза.

5. Особенности микробиоценоза кишечника, формирующегося у новорожденных - от матерей группы риска, и уровень заболеваемости этих детей в первую неделю жизни четко коррелируют с .состоянием микробной экологии матерей во время беременности.

6. Продолжительность становления бифидо- и лактофлоры у новорожденных от матерей группы высокого риска, получавших б период гестации комплекс эубиотиков и комплексный иммуноглобулиновый препарат, не отличается от сроков 'формирования нормальной микро-

,лзрн кпхзчнпка новорожденных, родившихся от здороЕых матерей.

7. Сочэтанноз назначение комплексного нммуноглобулиноЕого, лакто- /лактобактерпна, ацилакта/ и бидадосодержащего /бк^идум-бактеоин, бикшонг, биологически активная добавка с би^пдобакте-препаратов в период гестации женщинам группы' высокого ряска способствует благоприятному течению адаптационного периода у новорожденных и сличает частоту возникновения у них ин|йкционно-восналитэльных заболеваний в три раза.

о. ;:оворожцзп!!нм от матерей, относящихся к группе риска и не получавших во вреая берзыэнности корригирующей терапии, показано сочотанноо применение комплексного иммуноглобулинового и бифидо-содгр-;ащ=го бактерийного препаратов в родальнои доме.

9. У детей, рожденных от катере": группы риска, не проЗедшх -;оооеки::ю мнкро илоон злагаетца и толстого кипечнпка, в периоде позорзмденпостл но наблюдается «юршрованке оптимального количественного содержания билпдо.аторы, что свидетельствует о снижении уроку* колонизационно!; резистентности кнлечнпка и способствует

»л»йкш.сгик>2 заболеваемости этих детей на парном году ■'•-з::.: з полтора оаза.

10. У лепи.::: с нарушениям.: микробной экологии влагат2ща и гзлстого :с::_:гчнпка, не получавмих в периоде беременности корригп-гтхй- т".аппи, дисбпотпчосклэ нарушения сохраняэтся во время

. что способствует развитию у новороадонзнх детей дис-

^актер-.оза кнщечнпка :: и:;/Окцпонно-Еоспалптолъных заболевании.

11. лучно обоснована целесообразность организации спеинализп-.'■ова.-:ных отделений /центров/ клинической ;.и::собно" экологии "!.1ать .. для оптимизации мнкрэбдоценсза влагалища и кишечника бс-

.. ..5.:.••¡:: ".знд.::-: :: ::::л:чнпка пх доте:1 с цзлю профилактики у них ,П..с:;с::то;):-оза ;: ,::;. .^цлзпло-воспатптольных заболевании.

практические РйюпЕнми:;;:

¿дя реализации микроэкологических подходов к профилактике инфекционных заболеваний у новороадекннл, родившихся от матерей группы риска по ;шфе£Цпонно-Еоспалителыым заболевания;,1 у их детей, рекомендуется:

1. Применение у беременных с неспецифическкми кольпитами, помимо бактериоскопическж исследован;;:: влагалищного секрета, их бактериологические исследования.

2. Применение качественной реакции якал;;:: на растворимы'1 белок как скрпнингового теста у беременных ;.-:енд::п группы риска для выявления лиц, адгоавсгхся в микробиологическом исследовании кпкро^лосы кидачлпка.

3. Использование у беременны:; с перхкакиьшис! .¿акторами риска воздействия на плод кпкросЗпологичзски:: исследований микробной экологи;; влагалища ;; толстого кихечника для выявления группы высокого риска по развитию днебактерпоза у их детей. Исследование рекомгкдуется проводить поэтапно:

3.1; Беременным с низкой степенью риска /3-4 балла/ вначале следует проЕести бактериоскопическоо исследование Елагалищного секрета и качественную реакцию ¿юкалий па растворимый белок с последующими, е случае необходимости, бакгордологкческжа исследованиями.

3.2. Беременным со средне": степенно риска /5-9 баллов/ эти исследования следует назначать одновременно с установлением у них степени риска.

4. Проведение беременным женщинам группы высокого риска в период гестацки коррекции микрофлоры влагалища и толстой кишки одновременно.

5. Использование комплекса иммунных и бактерийных препара-

С9

тов /л..:1 л эублотикп/ в качестве средств коррекции микрофлоры о-временным группы "еысокого риска" е период гестацлл.

6.1. Беремзнннм с днсбактерлозом влагалища и /или/ кишечника 1 степени рекомендуется назначение лактосодержащего препарата /лактобактерин, ашилакт/ кнтравагпнально и би.уидо содержащего /би-.илдумбактерин, бл^ллонг, БАд-16 / - перорально.

5.2. Бере.\:онны:л с дисбактериозом влагалища и кишечника П и /::лл/ I степзяг" рекомендуется назначение указанных эубиотиков лкгразаглнальпэ и перорально и комплексного лммуноглобуллновэго лрзларата - рзктально.

Для осуществления направленного .^ориарования яикрофлорн кишечнике ковэрзмд&нзвх прааененае указанных препаратов беременным б'.ль длительны;., многокурсовым /не менее 3 курсов/.

G. Лрлмелэнле с первого дня жизни комплексного'иммуноглобулл-лзвогз z бл^лдзсодер'лащего препаратов новорожденным от матерей группы риска, получивших ео время беременности корригирующей Терапии, „о выписки из родильного дома.

7. Организация специализированного отделения /центра/ клинической микробной экологии '"Дать и дитя" для проведения микробиологического обследования беременных с перинатальными факторами опека, выявления среди них женщин с кикроэкологическимл нарушениями влагалища и кишечника г проведения пи корригирующей терапии и:.;:.:;л;ны:.'л л бактерийными препаратами в период гестации л клинлко-:,;лкроблологнчоского мониторинга за состоянием здоровья их ново: очп-знннх детзл.

оллоох лаучны:: работ, опублжоза,шых по te.ie длссертацли

1. Лолмекенле бк^/идумбактерина для долечлЕанля детей первого года ;;лзнл с дисбактэрлозамл прл острых кишечных инфекциях // Бл^лдобактернп и их использование в .клинике, медицинской промышленности л сельском хозяйстве: Сб. науч. трудов. Ж2Ш. - К., 1SS6. - С. ЦЗ - 116.

2. Профилактика госпитальных инфекций, е детских лечебны:: учреждениях // Информационное письмо. Облздравотдел^ Оренбург. -

1938. -7с..

3. Колонизация кишечника новорожденных аэробными грамотрн-цательными бактериями и их чувствительность к антибиотика:.! // Антибиотики и микроэкология человека и животных: Сб.науч.трудов ВНИ1А. - !'<!., 1988. - С. 98 - 99.

4. ЧуЕСТЕптельность к антибиотикам граыотрицательннх аэробных условно-патогенных бактерий, изолированных из испражнений новорожденных с кишечными инфекциями // Антибиотики и химиотерапия. - 1989. - Jí 1. - С. 66 - 6S /в соавторстве с З.С.йакопаевой/.

5. Профилактика бидаумбактерином килечных инфекций, вызванных услоЕно-патогенными бактериями у новорожденных группы риска // Иммунобиологические препараты: Сб. науч.трудоЕ МНИИЗМ. -

1939. - С. 174 - 178.

6. Оптимизация микроэкологии родовых nyreíi беременных женщин группы риска на инлекцко биопрепаратами // Медицинские аспекты микробной экологии:' Сб.науч.трудов UrEaí 0M.-Í.5., 1991. -С. 1S7 - 204 /в соавторстве с .С.А.литяовы:.:, З.С.ЗакопаеЕои/.

7. Комбинированное применение антибактериальных и энтерать-ных комплексных иммуноглэЗулпповнх препаратов у дотай первого года жизни с кишечными :niСекциями // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных ин.^кцпй: Тез.докладов ¿сьсоазпой конференции. - ;.!., 1Э91. - Т.4. - С.-ЗЬо - 3¿9.

3. Бактерпоскоппчзское и бактериологическое исследование влагалищного содержимого ос"е::апннх женщин // ...абораторное дело. - 1931. - .'Í 9. - С. 72 - 74.

9. ÄiLxioтерапия ноЕэрзмдепли'л дето;': с кишечными инфекцияж, вызванными условно-патогснннмп гоамогрицате.лышми аэробными бактериями // Анти0пот;:к;: и химиотерапия.- 1991. - й 9. -

13. Опыт работы специализированного отделения авкробао? экологии новоро-данных по профилактике заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями // Тез. докладов У1 Всероссийского съезда микробиологов, эгндемпологоЕ и паразитологов. - Горьки!:, 19Э1. - С. 105 /в соавторстве с Р.В.Черно", 0.3.Черешневой/.

11. „имиотерапия дзтэ:* пгргн:-: voox месяцев жизни с елкегнок-:;о:: ин^екциеЛ // Антибиотики и химиотерапия.- 1931.- 9. -