Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение цитокинового профиля в системе "мать - новорожденный"

На правах рукописи

СТЕПАНЕНКО Софья Феликсовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ В СИСТЕМЕ «МАТЬ - НОВОРОЖДЕННЫЙ»

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 2 ОПТ 2008

00344 г53о

Нижний Новгород, 2008

003447533

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Шабунина Научный консультант: доктор медицинских наук Е.А. Жукова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Воробьева, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» доктор медицинских наук, профессор A.B. Прахов, ВМИИ ФСБ России

Ведущее учреждение: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский

университет»

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской Государственной медицинской академии (603005, Н.Новгород, пл.Минина и Пожарского, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской Государственной медицинской академии (603146, Н.Новгород, ул. Медицинская, 4).

Автореферат разослан «_».

2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф. Лукушкина

Актуальность проблемы. В условиях низкой рождаемости и ухудшения показателей репродуктивного здоровья населения России, сохранение жизни каждого новорожденного становится одной из самых актуальных задач и приобретает особую ценность [Баранов А.А., 1999, Шарапова О.В, 2005], поэтому изучение факторов, приводящих к неблагоприятному исходу в перинатальный период, является важнейшей проблемой в современной неонатологии.

В настоящее время отмечается существенный рост числа женщин с отягощенным акушерским анамнезом, что способствует увеличению показателя младенческой смертности и рождению детей с отклонениями в раннем неонатальном периоде. Среди причин неблагоприятных перинатальных исходов основное место занимают внутриутробные инфекции (ВУИ), что определяет необходимость их всестороннего изучения (Орехов К.В., 2002; Корнева М.Ю., 2004). Наличие у женщин репродуктивного возраста очагов воспаления, особенно в урогенитальной сфере, всегда является фактором риска внутриутробного инфицирования плода, которое в дальнейшем приводит к нарушению процессов адаптации у новорожденных и способствует увеличению у них числа инфекционных осложнений (Талаева Е.Б., 2000; Соколова К.Я., 2004). Установлено, что у матерей с воспалительным процессом в мочевыводящей системе в 10-58% случаев отмечается рождение детей с проявлениями внутриутробной инфекции (Шендеров Б.А., Алешкин В.А., 2004). Наряду с этим, ВУИ нередко скрываются под маской родовой травмы и имеют поздние сроки выявления (Ефимов Е.И., 2004). Это диктует необходимость расширения поиска новых диагностических и прогностических приемов, совершенствования системы профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей.

В современных теоретических и клинических разработках иммунной защите отводится значительная роль системообразующего и регулирующего звена при развитии воспалительного процесса в организме человека.

Экспериментальными работами показано, что именно цитокины являются важными факторами, обеспечивающими межклеточные взаимодействия при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении (Маянский А.Н., 2007). В связи с этим можно полагать, что они контролируют те процессы, которые происходят в диаде «мать-новорожденный» при инфекциях мочеполовой системы у женщин и инфекционно-воспалительных заболеваниях у младенцев.

Однако на данном этапе остаются мало изученными особенности цитокинов у будущих матерей при указанной патологии, не определена возможность использования их в качестве информативных критериев оценки тяжести ее течения, а также прогноза вероятности развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных. В настоящее время практически не исследован цитокиновый статус секрета ротовой полости в парах «мать-дитя», который, как доказано, является адекватной средой,

отражающей изменения в гомеостазе организма в норме и при патологии, при одновременно неинвазивном способе его получения (Комарова Л.Г., 2006).

Большой научный и практический интерес представляет изучение взаимосвязи состояния здоровья женщины, характера протекания беременности и родов с уровнем защитно-приспособительных факторов в системе «мать-новорожденный», а также рационального выбора плана лечебно-оздоровительных мероприятий в перинатальный и ранний неонатальный периоды для профилактики ИВЗ у новорожденных.

Цель исследования: Совершенствование прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний и их профилактика у детей раннего неонатального периода.

Задачи:

1. Выявить взаимосвязь клинико-иммунологических изменений у беременных женщин с урогенитальной инфекцией и течением периода ранней адаптации у новорожденных детей.

2. Определить по показателям цитокинового профиля в секрете ротовой полости будущих матерей с урогенитальной инфекцией прогностические критерии риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний в первые дни жизни у младенцев.

3. Изучить особенности неспецифической резистентности у детей в зависимости от характера течения перинатального периода в наблюдаемых диадах «мать-новорожденный».

4. Оценить эффективность комбинированной терапии с использованием продукта функционального питания (ПФП) на растительной основе у будущих матерей с урогенитальной инфекцией в профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде у новорожденных.

5. Исследовать клиническую и иммунологическую эффективность препарата «ЬВ-комплекс» в первые дни жизни у детей, рожденных женщинами сУГИ.

Научная новизна работы.

1. Получены приоритетные данные о тесной взаимосвязи соматических показателей и цитокинового статуса на общем и местном уровнях в диаде «мать-новорожденный» в норме и при патологии.

2. Впервые выявлены особенности саливарного цитокинового профиля у детей, рожденных от матерей с физиологически и патологически протекавшей беременностью, в зависимости от тяжести инфекционно-воспалительного процесса в урогенитальной системе и методов оздоровления женщин.

3. Впервые установлена положительная клинико-иммунологическая эффективность комбинированного лечения беременных с УГИ с применением продуктов функционального питания на основе растительного сырья. Данный метод позволяет в 3 раза чаще нормализовать у будущих матерей цитокиновый

профиль, микроэкологию мочи и вагинального секрета по сравнению со стандартным лечением.

4. Показано, что использование в системе традиционного лечения у женщин с урогенитальной инфекцией во время беременности природных комплексов с содержанием компонентов овощей и ягод позволяет снизить вероятность развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в 3 раза.

5. Доказана клинико-иммунологическая эффективность пробиотика «ЬВ-комплекс» у младенцев от матерей с УГИ со снижением в 2 раза частоты встречаемости нарушений адаптации и нормализацией цитокинового профиля в секрете ротовой полости у подавляющего числа детей.

6. Впервые разработаны информативные критерии прогноза развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных по определению критического уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в слюне у беременных женщин с инфекцией мочеполового тракта.

Практическая значимость работы.

Практическому здравоохранению предложены нормативы содержания ИЛ-1Р и ФНО-а в секрете ротовой полости у здоровых беременных женщин и новорожденных в период ранней адаптации.

Разработаны информативные критерии определения среди беременных группы риска рождения детей с ИВЗ, которые доступны к использованию в работе женских консультаций и перинатальных центров. Установлено, что критическими в секрете ротовой полости являются значения ИЛ-1(3 выше 300 пг/мл и ФНО-а - 45 пг/мл.

Для улучшения показателей здоровья будущих матерей из группы высокого пренатального риска, при наличии у них инфекционно-воспалительной патологии урогенитального тракта, предложено комплексное лечение с использованием препарата, содержащего растительные компоненты черной смородины, тыквы, свеклы, брусники, клюквы и мяты. Включение в традиционное лечение УГИ беременных продукта функционального питания позволяет совершенствовать профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний у младенцев.

Рекомендовано применение пробиотика «ЬВ-комплекс» у новорожденных детей, родившихся от матерей с инфекцией урогенитального тракта, с целью повышения неспецифической резистентности организма ребенка и предупреждения возникновения нарушений воспалительного характера в период ранней адаптации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Изменения цитокинового статуса тесно сопряжены в диаде «мать-новорожденный» и связаны с состоянием их здоровья - наличием инфекционного процесса в мочеполовом тракте у женщин и ИВЗ у младенцев.

2. Повышение показателей провоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ФНО-а) в ротовом секрете у будущих матерей с УГИ тесно взаимосвязаны с

состоянием здоровья новорожденных в период ранней адаптации и могут быть использованы в качестве критерия прогноза развития инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в первые дни жизни.

3. Включение препаратов на основе растительного сырья в комбинированную терапию урогенитальной инфекции у женщин во втором триместре гестации и пробиотика «LB-комплекс» в период ранней адаптации у новорожденных способствует профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первых семи дней жизни, нормализует формирование и регуляцию защитных реакций организма и микроэкологию кишечника.

Апробация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в отделениях патологии беременности и новорожденных родильного дома №1, получен акт о внедрении. Основные материалы работы представлены в 16 публикациях, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ: 1) Снижение риска инфекционно-воспалительных заболеваний в системе «мать-новорожденный» // Сибирский медицинский журнал. -2007. - Т.22. - №3. - С.102 -115.

2) Повышение неспецифической резистентности у новорожденных // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.68 - 72.

По результатам работы оформлена медицинская технология «Способ прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у детей раннего неонатального периода по показателям провоспалительных цитокинов у матерей во время беременности», утвержденная в Федеральном агентстве Росздрава и Росздравнадзора в 2006 г., ФС 2006/342 - У 11.08.06. Материалы диссертации включены в монографию «Диагностика и биокоррекция нарушений антиинфекционного гомеостаза в системе «мать-дитя»: Книга для практического врача / под ред. Б.И. Ефимова, К.Я Соколовой. - Н.Новгород: Издательство НГМА. - 2004. - Глава 2, подглава 1.3. - С.86 - 91. Крупные фрагменты исследования обсуждались и получили одобрение на 3-х международных (Москва, 2001г., 2006г.; С.-Петербург, 2003г.) и 2-х всероссийских конференциях (Н.Новгород, 2004г.).

Структура диссертации: Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики наблюдаемых больных, описания методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 171 источников (111 отечественных и 60 зарубежных). Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 14 рисунков.

Материалы и методы исследования.

Исследования проводились на базах ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий», родильного дома №1, его территориальных женских консультациях. Обследовано 142 беременных женщины и 145 новорожденных детей. Из них контрольную группу составили 23 здоровых беременных женщины и их новорожденные. Остальные женщины

во время беременности перенесли урогенитальную инфекцию, а 48 (39%) родившихся у них детей имели нарушения в состоянии здоровья. Из этого числа у 7 детей (15%) отмечался гастроинтестинальный синдром, в 8 случаях (17%) - синдром дыхательных расстройств, у 15 новорожденных (31%) -гемоликвородинамические изменения и у 11 младенцев (23%) перинатальное поражение центральной нервной системы. Сочетание двух последних симптомокомплексов имело место в 7 наблюдениях (14%). Нарушения периода ранней адаптации у 22 детей (45%) реализовались в инфекционно-воспалительные заболевания в локальной форме.

Все будущие матери получали традиционное лечение по поводу воспаления в мочеполовой системе, включавшего в себя антимикробные, антиоксидантные, метаболитные витаминные препараты и общеукрепляющие процедуры.

Для повышения эффективности проводимой терапии в отделении патологии беременности родильного дома 33-м женщинам с УГИ в лечение был включен комплексный препарат на основе растительного сырья (свидетельство о регистрации № 52, НЦ.06.916.П.1908.11.04 от 23.11.2004 года) с осуществлением в последующем наблюдения за младенцами в первые 7 дней жизни и оценкой состояния их здоровья. В состав используемого ПФП входят компоненты черной смородины, тыквы, свеклы, мяты, брусники и клюквы. Противопоказаний к применению во время гестации данный продукт не имеет.

С целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний другие 44 младенцев от матерей, которые в период беременности перенесли УГИ и лечились традиционно, в раннем неонатальном периоде получали пробиотик «ЬВ - комплекс». Препарат разрешен по показаниям к применению на основании Российского удостоверения МЗ РФ № 003452.Р.643.04.2002 от 22.04.2002 г с периода новорожденное™.

Наблюдение за женщинами осуществлялось в течение беременности, в родах и послеродовом периоде, за новорожденными детьми в течение раннего неонатального периода соответствующими специалистами роддома совместно с автором работы. Распределение пар по группам происходило рандомизированно.

Проведен анализ первичной документации по формам 111-у состояния здоровья 142 беременных женщин. Оценивались акушерско-гинекологический и соматический анамнез, течение данной беременности и родов. Дети осматривались при рождении в родовом зале и ежедневно в течение раннего неонатального периода. Оценка антропометрических показателей проводилась с учетом гестационного возраста в соответствии с пособием для врачей «Оценка физического развития новорожденных», предложенным Г.М. Дементьевой в 2000 г. Диагноз ставился в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (ВОЗ, Женева, 1998 г).

Иммунологическое обследование проводилось у 75 беременных и 122 новорожденных. Определялось содержание цитокинов ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-4 и ИФН-у в сыворотке и секрете ротовой полости до и после лечения у женщин и саливарный уровень медиаторов у детей на 5-й день жизни методом ИФА (тест-системы «Протеиновый контур», г. С.-Петербург). Информативность полученных показателей оценивалась с помощью построения четырехпольной таблицы, в которой представлены варианты совпадения и несовпадения референтных данных и результатов диагностического теста (Шпигель А.С., 2001).

Для выбора наиболее оптимального диагностического и прогностического критерия риска развития ИВЗ у новорожденных от беременных женщин с урогенитальной инфекцией использовались принципы системного прогнозирования.

Параллельно с иммунологическим обследованием у будущих матерей определялся качественный и количественный состав микрофлоры влагалищного секрета и мочи. У новорожденных изучался биоценоз кишечника, который исследовался согласно приказу № 231 МЗ РФ от 09.06.2003 года «Об утверждении отраслевого стандарта: Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Содержимое влагалища оценивалось по методике И.В. Соловьевой, 1986 год; микрофлора мочи - согласно приказу № 535 МЗ СССР от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Все полученные результаты подверглись статистической обработке с помощью стандартных программных продуктов для ПЭВМ (Microsoft Excel 8.0 для Windows ХР, Word 9.0 для Windows ХР, Statistica 6,0).

Результаты исследования и обсуждение.

У наблюдаемых беременных с УГИ установлено наличие в 78% случаев сочетания экстрагенитальной и инфекционной патологии, а также в 88% -отягощенного акушерского фона. Наряду с этим у каждой второй женщины отмечался ОПГ-гестоз, у третьей - анемия. Угроза прерывания беременности отмечена в 21,8% наблюдений, изосенсибилизация по Rh - фактору и системе АВ0 - в 12,6%. Большинство женщин - 76% были отнесены к разряду среднего и высокого риска по рождению ребенка с инфекционно-воспалительным заболеванием, который реализовался при дальнейшем наблюдении в каждом четвертом случае.

Эти данные свидетельствуют о том, что развитие урогенитальной инфекции в процессе беременности практически всегда идет параллельно с экстрагенитальным неблагополучием в состоянии здоровья женщин. По-видимому, воспалительный процесс мочеполовой системы, возникающий во время беременности, является одним из проявлений тех обменных нарушений, которые уже имелись у женщины, а иммунные, гормональные и

микробиологические перестройки при УГИ у будущих матерей ведут к развитию экстрагенитальной патологии.

Степень обострения воспаления мочевыводящих путей оценивалась с учетом выраженности клинико-лабораторных нарушений, диагноз ставился по классификации, предложенной H.A. Мухиным (2006г.).

При хроническом пиелонефрите, в периоде неполной ремиссии у женщин превалировали субъективные жалобы на повышенную утомляемость и дизурические расстройства в виде никтурии, в общеклинических анализах крови и мочи воспалительные нарушения отсутствовали. Похожие изменения наблюдались при гестационном пиелонефрите легкой степени тяжести с наличием в лабораторных показателях небольшой лейкощпурии - 5-7 в поле зрения и осадка оксалатов.

В случаях хронического пиелонефрита с умеренным обострением, а также гестационного пиелонефрита средней степени тяжести в клинической картине присутствовали жалобы на поясничные боли, субфебрилитет, слабость, периодические диспептические проявления в виде тошноты, дизурические расстройства с частым и непродуктивным мочеиспусканием. В анализах крови лейкоцитоз - до 12-15 на 109 со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов, а также повышение СОЭ на 10-15 единиц. В мочевом осадке присутствовали лейкоциты - больше 10-15 в поле зрения, а также бактерии в небольшом количестве (102 - 103 КОЕ/г). При посеве мочн - отмечено наличие эпидермальной микрофлоры.

При выраженном обострении хронического и гестационного пиелонефритов у женщин отмечались подъемы температуры до 38°С, жалобы на головную боль, болевые ощущения в конце мочеиспускания, сильную слабость, отеки на ногах. В крови - выраженный лейкоцитоз - до 20 и выше на 109 с появлением молодых форм нейтрофилов, СОЭ повышено до 35-50 единиц. В моче - лейкоциты сплошь в поле зрения, белок выше 0,33 г/л, бактерии в концентрации 104 - 105 КОЕ/г и в ассоциациях.

Учитывая степень клинико-лабораторных отклонений, тяжесть течения урогенитальной инфекции все женщины, находившиеся в отделении патологии беременных, были разделены на 3 подгруппы с достоверным отличием по всем функциональным и лабораторным показателям:

- 1-я подгруппа (п - 11) - со слабыми нарушениями состояния здоровья. Сюда вошли женщины с хроническим пиелонефритом вне обострения и гестационным пиелонефритом легкой степени тяжести.

- 2-я подгруппа (п - 43) - с умеренными нарушениями. Данный контингент составили беременные с умеренным обострением хронического и гестационного пиелонефрита, анемией в качестве сопутствующей патологии. Здесь воспаление мочевыводящих путей носило умеренно-активный характер.

- 3-я подгруппа (п - 21) — с выраженными нарушениями клинических проявлений. В этой группе наблюдались женщины с сочетанной патологией: воспаление мочевыводящих путей (хронический и гестационный пиелонефрит

в фазе выраженного обострения) на фоне изменения экосистемы влагалища (бактериальный вагиноз).

В данных подгруппах беременных женщин выявлены отчетливые особенности изменений саливарного цитокинового статуса, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Показатели цитокинов в секрете ротовой полости у беременных женщин с урогенитальной инфекцией в зависимости от клинических проявлений

патологии (М±т)

Цитокины (пг/мл) Клинические проявления патологии

слабые умеренные выраженные

ИЛ-1|3 147,8±51,4* 481,5±109,8* 698,3±95,8*

ФНО-а 32,7±7,2* 89,8±28,7* 149,8±27,3*

ИЛ-4 84,7±10,2* 145,7±49,7* 233,8±32,7*

ИФН-у 93,7±12,5 80,8±4,9 70,8±3,8

Примечание:* - достоверность между показателями в подгруппах (р<0,05)

Продемонстрировано наличие отчетливой взаимосвязи между тяжестью патологического процесс? в урпгеш,тзпы'о,1 сч^теме Серсмолпшх х:сг;щ;;н и уровнем ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-4 в секрете ротовой полости. Это подтверждалось также выявленной прямой корелляционной связью изменений секреции изучаемых медиаторов с частотой встречаемости и выраженностью лейкоцитурии, бактериурии, наличием патогенно-значимых микроорганизмов в моче и влагалище, присутствием ассоциаций условно-патогенной микрофлоры в обоих изучаемых субстратах, нередко сохраняющихся и после завершения лечения УГИ (колебание г от 0,53 до 0,68; р<0,05).

Считаем, что причиной повышенных значений ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-4 при любых клинических проявлениях УГИ у беременных, как изолированной, так и сочетанной, является наличие активного или сохранение вялотекущего, латентного патологического процесса в мочевыделительной и половой системах. Наряду с этим степень тяжести урогенитальной инфекции сопряжена как с изменениями секреторного уровня изучаемых цитокинов, так и с нарушениями микробной колонизации мочеполового тракта у будущих матерей. С нарастанием клинического неблагополучия в состоянии женщин увеличивается продукция провоспалительных цитокинов, что связано с усилением стимулирующего воздействия модулинами клеточного звена иммунитета. Одновременно с этим у будущих матерей усиливаются дисбиотические изменения урогенитального тракта, которые в свою очередь поддерживают высокий уровень секреции важнейших компонентов неспецифической иммунной защиты. Полученные в работе результаты убедительно свидетельствуют о том, что ИЛ-1(3, ФНО-а и ИЛ-4 являются своеобразными маркерами тех микробиологических и воспалительных нарушений, которые происходят в организме беременной женщины при

урогенитальной инфекции, а также могут характеризовать завершенность патологического процесса.

В работе установлено, что одним из перспективных направлений в комплексном лечении будущих матерей с воспалением мочеполовых путей и совершенствовании профилактики ИВЗ у новорожденных в первые 7 дней жизни является использование природных средств на основе растительного сырья. В связи с этим 33 женщинам (2-я группа) был включен в базисную терапию урогенитальной инфекции поликомпонентный препарат, включающий криопорошки овощей и ягод. Традиционное лечение получали 42 беременные с воспалением мочеполовой системы (1-я терапевтическая группа).

К концу лечения в обеих группах у всех женщин отмечено улучшение самочувствия, исчезновение субфебрилитета, диспептических расстройств, купирование дизурических признаков. В общеклинических анализах крови во всех случаях отмечено снижение лейкоцитоза и СОЭ, повышение гемоглобина, а также уменьшение лейкоцитурии и белка в моче. Наряду с этим, при применении методики комплексного оздоровления беременных женщин с урогенитальной инфекцией наблюдали статистически значимое снижение количества случаев бактериурии по сравнению с незначительными изменениями у будущих матерей, получавших стандартное лечение (х2=7,64). Из видового состава микроорганизмов у женщин второй группы исчезли патогенно значимые, такие как лактозонегативная кишечная палочка, золотистый стафилококк и плесневые грибы, тогда как в первой группе данная флора была представлена всеми вышеперечисленными видами, но в меньшей концентрации, чем при поступлении.

У будущих матерей на комплексном оздоровлении патологическое течение родов зарегистрировано реже в 6 раз по сравнению с беременными на традиционном лечении, что обусловило в 1,5 раза повышение числа детей, приложенных к груди в первые сутки. Благоприятное течение раннего неонатального периода констатировано в 2 раза чаще у новорожденных второй группы по сравнению с первой. У них был ниже в 3 раза процент перинатальных энцефалопатий и в 5 раз инфекционно-воспалительных заболеваний, чем в когорте, где женщины находились на базисном лечении, р=0,016 и р=0,007 - соответственно.

В процессе наблюдения установлено, что наряду с клиническим улучшением происходит снижение секреции ИЛ-1р, ФНО-а и ИЛ-4 в обеих лечебных группах беременных женщин. При этом следует отметить, что в первой когорте изменение цитокинового профиля не имело статистических отличий с исходным уровнем, тогда как у второй оно было достоверным по всем показателям. Более того, содержание цитокинов к концу лечения в обеих группах достоверно отличалось между собой, поскольку их нормализация имелась лишь во 2-й группе наблюдений (таблица 2).

Таблица 2

Показатели цитокинов у беременных женщин с урогенитальной _инфекцией после лечения (М±ш)_

Цитокины (пг/мл) Секрет ротовой полости

1 группа (п=42) 2 группа (п=33)

ИЛ-1Р 318,9±23,8 69,5±4,5*

ФНО-а 45,4±2,1 27,2±1,9*

ИЛ-4 190,9*8,6 15,7±1,3*

ИФН-у 121,4±7,7 123,9±5,9

Примечание: *- достоверность относительно показателей 1-й группы (р<0,05)

Итак, несмотря на клиническое улучшение, нами установлен факт продолжающихся микробных перестроек в мочеполовой системе организма будущих матерей, получавших стандартный комплекс терапии, о чем свидетельствуют стойко сохраняющиеся микробиологические изменения в моче и цитокиновом профиле организма беременных женщин с УГИ. В то же время, в случаях добавления к традиционному курсу продукта функционального питания происходило не только купирование клинической симптоматики, но и уменьшение дисбиотических изменений в биотопах мочи беременных женщин, значительное улучшение цитокинового статуса (р=0,023; р=0,0046).

Полученные данные свидетельствуют о важности эффективного лечения урогенитальной инфекции у беременных женщин с целью повышения числа здоровых новорожденных детей.

Следует отметить, что, несмотря на значительное уменьшение воспалительных изменений в урогенитальной сфере у 75 беременных женщин после терапии в виде снижения клинико-лабораторных нарушений или нормализации показателей, в 15 случаях (20%) родились дети с ИВЗ. Наряду с этим в подгруппе будущих матерей, имевших сочетанную урогенитальную инфекцию (пиелонефрит тяжелого течения на фоне бактериального вагиноза), а также выраженную степень пренатального риска, в одной трети случаев (29%) дети родились без признаков инфекционно-воспалительного заболевания.

Следовательно, почти в половине наблюдений отсутствует соответствие между состоянием здоровья новорожденных и клиническим диагнозом у будущих матерей. Более того, имеющееся клиническое относительное благополучие при УГИ у беременных не означает полного восстановления иммунного статуса в организме женщин и рождения в последующем детей с физиологичным течением периода ранней адаптации. В связи с этим очевидна необходимость поиска ранних - на этапе беременности, объективных и надежных критериев прогноза риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у младенцев, рожденных данной категорией женщин, на основе вновь выявленных патогенетических нарушений в системе цитокинов при указанных заболеваниях. Это будет способствовать совершенствованию системы профилактики воспалительной патологии у новорожденных. В работе

установлено, что у матерей с урогенитальной инфекцией, родивших клинически здоровых детей, уровень ИЛ-1Р в сыворотке был в пределах 149,5 -174,1 пг/мл, в секрете ротовой полости - 56,7 - 73,3 пг/мл. Секреция ФНО-а в первом субстрате констатирована в диапазоне 106,2 - 119,2 пг/мл, во втором -19,5 - 22,1 пг/мл. Нарушениям адаптации неинфекционного генеза, развившимся у новорожденных, соответствовали более высокие значения обоих медиаторов у их матерей. Так, сывороточные показатели первого цитокина достигали порога 392,8±27,6 пг/мл, секреторные - 139,0±16,2 пг/мл; второго соответственно - 221,3±26,7 пг/мл и 30,1±5,9 пг/мл. При выявлении ИВЗ в первые дни жизни у детей, показатели ИЛ-1Р и ФНО-а в перинатальный период у женщин характеризовались максимально высокими значениями. Диапазон первого медиатора в сыворотке и секрете ротовой полости у будущих матерей составлял 510,4 - 526,0 пг/мл и 174,3 - 215,3 пг/мл, второго - 221,3 -265,5 пг/мл и 38,9 - 49,7 пг/мл соответственно.

Меньшим разбросом характеризовался саливарный уровень указанных цитокинов, что послужило основанием для использования параметров, изученных в этом субстрате, в качестве прогностических для риска рождения детрй с ИВЗ.

Используя регрессионный метод статистического анализа, впервые в неонатологии были получены критические значения провоспалительных цитокинов в слюне у беременных с инфекцией урогенитального тракта для прогноза риска развития ИВЗ у новорожденных. В случаях обнаружения в секрете ротовой полости у будущих матерей с УГИ показателей ИЛ-1(3 300 пг/мл и выше и для ФНО-а - 45пг/мл и выше, коэффициент аппроксимации Я2=1, риск развития ИВЗ у младенцев в раннем неонатальном периоде составлял 90%.

Клинико-лабораторные наблюдения в диаде «мать-новорожденный» подтвердили эту зависимость во всех случаях (р=0,02).

Проведенное по единой научной и диагностической программе динамическое клинико-лабораторное исследование в системе «мать-плод-новорожденный» показало, что терапия, особенно традиционная, позволяя купировать клиническую симптоматику, нередко недостаточна для полного восстановления тех микробиологических и иммунных нарушений в организме будущих матерей, которые имеют инфекцию мочеполовых путей. Изменение цитокинового профиля в данном случае является своеобразным неспецифическим маркером даже слабо выраженного воспалительного процесса в урогенитальной системе у беременных женщин, а высокие значения ИЛ-ф и ФНО-а сигнализируют не только об активном его пролонгировании, но и риске рождения ребенка с нарушениями адаптации в первые дни жизни. В нашем наблюдении данные изменения находят четко зависимое отражение в перинатальных исходах, когда у матерей с высокими показателями изучаемых цитокинов более чем в 90% случаев рождались дети с развившимися

локальными инфекционно-воспалительными заболеваниями (ринит, конъюнктивит, омфалит).

Таким образом, результаты исследования цитокинового профиля в системе «мать-новорожденный» показывают исключительную важность использования его показателей в прогнозировании и предупреждении развития инфекционно-воспалительной патологии у новорожденного. Наряду с этим, важную роль в возникновении нарушений адаптации у детей в первые дни жизни играют нарушения микробиологических взаимоотношений в организме беременной при урогенитальной инфекции, а также некоторые особенности родовой деятельности (длительный безводный период), которые, в свою очередь, усугубляют воспалительный процесс в мочеполовой системе у женщины.

Учитывая то, что все новорожденные от матерей с УГИ имеют неблагоприятный перинатальный фон, в нашей работе для профилактики возникновения нарушений в период ранней адаптации был использован препарат, оказывающий благоприятный эффект на физиологические функции и иммуно-биохимические реакции детей первых дней жизни через оптимизацию их микроэкологического статуса. Нами впервые была изучена не только клиническая и микробиологическая эффективность пробиотика «ЬВ-комплекс» при профилактике неблагоприятного течения периода ранней адаптации, но и влияние его на повышение неспецифической резистентности у младенцев, рожденных женщинами с УГИ. Препарат получали 44 ребенка со 2 по 5 сутки жизни. Их матери во время беременности прошли курс стандартного лечения по поводу урогенитальной инфекции. Группу сравнения составили 42 пары «мать-новорожденный», в которой оздоравливались традиционными методами (базис терапия) только будущие матери с инфекцией мочеполового тракта.

Отмечено достоверное снижение случаев инфекционно-воспалительных заболеваний и госпитализации в группе детей, получавших пробиотик (х2=5,2).

Показатели ИЛ-1(3, ФНО-а и ИЛ-4 в секрете ротовой полости были статистически значимо ниже у детей, получавших курс пробиотика, чем в группе младенцев без оздоровления, независимо от клинических особенностей периода ранней адаптации (р<0,05). Так, у новорожденных при употреблении «ЬВ-комплекса», уровень ИЛ-1Р находился в пределах контроля - 52,6± 2,1 пг/мл, ФНО-а - 26,3±0,9пг/мл, ИЛ-4 - 11,9±0,4 пг/мл. В группе сравнения эти параметры регистрировались значительно выше, составляя 392,5± 18,3 пг/мл, 85,8±2,6 пг/мл, 192,3±5,05 пг/мл соответственно. Снижение провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (3, ФНО-а, противовоспалительного ИЛ-4 на фоне пробиотика связано с уменьшением секреторной активности клеток-продуцентов данных медиаторов и восстановлением нормального регулирования цитокиновой сетью гомеостатических процессов в раннем неонатальном периоде, направленных на физиологичное развитие ребенка, что подтверждается работами других исследователей (Володин Н.Н., Дубровин М.М.).

Секреторный уровень ИФН-у статистически между группами не отличался, что свидетельствует о своеобразии защитно-приспособительных реакций интерферонового звена в системе «мать-плод-новорожденный» при урогенитальной инфекции у беременных. С одной стороны, в организме новорожденного имеется несостоятельность Т-клеточного звена иммунитета, в частности ТЫ, являющегося продуцентом ИФН-у, что влияет на снижение противовирусного иммунитета у младенцев. С другой, достаточно напряженная секреция данного медиатора у будущих матерей, а также способность его проникать через плаценту и имеющиеся в ней рецепторы к нему обеспечивают наличие в биосредах новорожденного присутствие ИФН-у, что и отмечено в нашей работе.

Получены новые данные о сопряженности нормализующего влияния пробиотика на микрофлору кишечника и показатели цитокинового профиля у наблюдаемых нами новорожденных. Сохранение нарушений микробной колонизации у детей, получавших «ЬВ-комплекс», были отмечены лишь в 16% случаев, тогда как в контрольной группе частота встречаемости дисбиотических отклонений регистрировалась почти в 3 раза чаще - в 46,5%, что проявлялось глубоким угнетением нормофлоры, выделением патогенно-значимых микроорганизмов и их ассоциаций (р=0,0046).

Таким образом, выявлено положительное влияние пробиотика «ЬВ-комплекс» на состояние здоровья новорожденных в раннем неонатальном периоде, показатели цитокинового статуса, микроэкологию в кишечнике у детей на 5-е сутки жизни, рожденных от матерей с УГИ. Полученные результаты свидетельствуют об участии пробиотика в естественной колонизации кишечника, что влечет за собой стабильный длительный микробный баланс в данном биотопе, восстановление иммуно-микробиологических связей у данного контингента детей. Нормализация цитокинового профиля у новорожденных при оздоровлении «ЬВ-комплексом» сопряжена как со снижением микробных разбалансировок и восстановлением декретированного заселения нормофлорой экологических ниш, так и повышением защитных сил организма. Полученная картина характеризует положительное влияние пробиотика на гомеостатические перестройки в организме новорожденного, произошедшие в результате действия на плод целого ряда неблагоприятных перинатальных факторов. Повышение неспецифической резистентности у младенцев из группы риска, получавших пробиотик «ЬВ-комплекс», способствовало профилактике нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде, выражавшееся в снижении случаев инфекционно-воспалительных заболеваний в 2 раза.

Выводы.

1. Период ранней адаптации у новорожденных детей от матерей с урогенитальной инфекцией тесно взаимосвязан с клиническими и гомеостатическими изменениями у женщин во время беременности (р<0,01). Степень отклонения сывороточного и саливарного уровня провоспалительных

медиаторов ИЛ-1р и ФНО-а в организме, а также нарушения микробной колонизации мочеполового тракта будущей матери прямо кореллировали с изменениями здоровья младенцев в первые дни жизни.

2. Изменения у будущих матерей содержания в ротовом секрете ИЛ-1Р выше 300 пг/мл и ФНО-а-выше 45 пг/мл служат показателями прогноза риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных (г=0,9).

3. Доказана прямая взаимосвязь между нарушениями цитокинового статуса и микробного биоценоза в диаде «мать-новорожденный», которые являются факторами риска развития ИВЗ у младенцев. При инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных имеют место изменения нормальной колонизации кишечника с угнетением нормофлоры и высокая секреция ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-4 с тенденцией к снижению ИФН-у.

4. Включение продукта функционального питания на растительной основе в стандартное лечение у беременных женщин с урогенитальной инфекцией позволило получить у них более высокую клиническую эффективность (%2=7,2) по сравнению с базисной терапией. Это сопровождалось положительным влиянием на состояние здоровья младенцев, увеличением в 2 раза числа детей с физиологическим течением периода ранней адаптации, а также нормализацией цитокинового профиля в 94% случаев и микроэкологического состояния биотопов у 88% новорожденных.

5. Применение пробиотика «ЬВ-комплекс» в период ранней адаптации у новорожденных от матерей с УГИ снижает в 2 раза число детей с развитием ИВЗ (%~5,2), нормализует секреторный уровень ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-4, повышает заселение кишечника младенцев нормофлорой.

Практические рекомендации

1. Разработаны ранние информативные и неинвазивные критерии прогноза развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных по показателям ИЛ-1Р и ФНО-а в секрете ротовой полости будущих матерей с урогенитальной инфекцией во втором триместре беременности. Повышение уровня данных медиаторов выше 300 пг/мл и 45 пг/мл соответственно свидетельствует о высоком риске рождения детей с ИВЗ и указывает на необходимость проведения профилактических мероприятий у данной категории беременных.

Предложенные показатели определяют тактику врача по наблюдению пар «мать-новорожденный» и могут быть использованы в женских консультациях и перинатальных центрах.

2. При лечении урогенитальной инфекции во 2-м триместре беременности в качестве первичной профилактики ИВЗ у новорожденных наряду с базисной терапией рекомендовано использование продукта функционального питания на основе растительного сырья, разработанного фирмой «Биофит», который включает в себя таблетированные формы компонентов тыквы и черной смородины, а также напиток «Ароматный», содержащий клюкву, бруснику, свеклу и мяту. Рекомендовано применение по 2 таблетки и 200 мл напитка 3

раза в день перед приемом пищи. Предложенный метод оздоровления повышает эффективность лечения беременных женщин с воспалительной патологией мочеполовой системы, позволяет на 70% уменьшить число детей с ИВЗ в период ранней адаптации, способствует нормализации цитокинового профиля и микроэкологического состояния в системе «мать-дитя». Комплексное лечение УГЙ у беременных рекомендовано в отделениях патологии беременности родильных домов, женских консультациях и перинатальных центрах.

3. Использование пробиотика «ЬВ-комплекс» у новорожденных от матерей с УГИ в первые дни жизни способствует профилактике ИВЗ в период ранней адаптации, нормализует отклонения цитокинового профиля и способствует формированию кишечного эубиоза. Применение данного препарата рекомендовано детям со второго дня жизни по 0,5 мл 3 раза в день перед кормлением в детских отделениях родильных домов, неонатологических отделениях педиатрических стационаров и перинатальных центрах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Критерии риска патологии беременности. Феноменология и практическая значимость / И.В. Маянская, Н.И. Толкачева, В.И. Ашкинази, И.Н. Пузанова, А.Л. Невмятуллин, О.В. Качалина // Иммунология и иммунопатология системы «мать-плод-новорожденный» (научные и практические аспекты: сборник материалов 1-го Московского Международного симпозиума (Москва, 21-23 октября 2001г.). - Москва. -2001. - С.82-85.

2. Содержание цитокинов в секрете ротовой полости у здоровых детей / С.Ф. Степаненко, Н.И. Толкачева, И.В. Маянская, В.И. Ашкинази // Гастро-Санкт-Петербург: сборник материалов 5 научно-медицинского форума (Санкт-Петербург, 10-12сентября 2003г.). - С.Петербург. - 2003. - С. 171.

3. Цитокины как прогностические критерии развития инфекционно-воспалительного процесса у новорожденных / С.Ф. Степаненко, И.В. Маянская, Н.И. Толкачева, В.И. Ашкинази // Медицинская иммунология. - Т.5. - № 3 - 4. -С.444: Дни иммунологии в Санкт-Петербурге: сборник материалов 7 Всероссийского научного форума (Санкт-Петербург, 23-26 июня 2003г.). -С.Петербург. - 2003. - С.74 -75.

4. Степаненко С.Ф. Возрастные особенности содержания ^Ев секрете ротовой полости у здоровых детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - Москва. - 2003. - С.54.

5. Пробиотики и продукты функционального питания для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных / С.Ф. Степаненко, И.В. Маянская, Е.Б. Талаева, Н.И. Толкачева, К .Я. Соколова, А.Г. Мочалова // Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Современное состояние и перспективы: сборник материалов Международной конференции (Москва, 2-4 июня 2004г.). - Москва. - 2004. -С.80.

6. Совершенствование тактики ведения новорожденных из групп риска по инфекционно-воспалительным заболеваниям в условиях родильного дома / К.Я. Соколова, И.В. Соловьева, А.Г. Мочалова, И.В. Белова, Е.П. Лазарева, И.В. Маянская, С.Ф. Степаненко, Е.Б. Талаева, Н.Г. Харжевская, Е.Е. Волкова // Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Современное состояние и перспективы: сборник материалов Международной конференции (Москва, 2-4 июня 2004г.). - Москва. - 2004. - С.79.

7. Препараты «Биофит» в профилактике развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных / С.Ф. Степаненко, И.В. Маянская, Н.И. Толкачева, Е.Б. Талаева, М.Ю. Тадьян // Питание и здоровье - проблемы и пути решения. Продукты «Биофит» - 10 лет на Российском рынке: сборник материалов научно-практической конференции (Н.Новгород, 23-24 сентября 2004г.). - Н.Новгород. - 2004. - С.бЗ.

8. Профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей / С.Ф. Степаненко, И.В. Маянская, Е.Б. Талаева, К.Я. Соколова // Снижение материнской и младенческой смертности. Опыт, проблемы и решения: сборник материалов конференции по Приволжскому округу (Н.Новгород, 23-25 мая 2004г.). - Н.Новгород. - 2004. - С.39.

9.Методы изучения антиинфекционного гомеостаза в системе «мать-дитя» / И.В. Маянская, Е.И. Шабунина, В.И. Ашкинази, Н.И. Толкачева, С.Ф. Степаненко, В.В. Немов, С.Г. Ивашкин, В.Ю. Талаев, И.Е. Рубцова // Диагностика и биокоррекция нарушений антиинфекционного гомеостаза в системе «мать-дитя»: Книга для практического врача / под ред. Е.И. Ефимова, К.Я. Соколовой. - Н.Новгород: Издательство НГМА. - 2004. - Глава 2, подглава 1.3. - С.86 - 91.

10. Степаненко, С.Ф. Возможности коррекции нарушений микробиоценоза у новорожденных от матерей с неблагоприятно протекавшей беременностью / С.Ф. Степаненко, Е.Б. Талаева // Сборник материалов 10 съезда педиатров России (Москва, 8-10 февраля 2005г.). - Москва. - 2005. -С.500.

11. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценоза у беременных с неблагоприятным репродуктивным фоном и их детей / Е.Б. Талаева, С.Ф. Степаненко, И.В. Маянская, М.Ю. Тадьян // Сборник материалов 13 Конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 21-23 марта 2006г.). -Москва. - 2006. - С.20-22.

12. Степаненко, С.Ф. Дополнительные критерии оценки раннего неонатального периода у детей / С.Ф. Степаненко, И.В. Маянская, Е.Б. Талаева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сборник материалов 5 Конгресса (Москва, 24-26 октября 2006г.). - Москва. - 2006. -С.244.

13. Способ прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у детей раннего неонатального периода по показателям провоспалительных цитокинов у матерей во время беременности /

И.В. Маянская, Е.И. Шабунина, С.Ф. Степаненко, Н.И. Толкачева, Е.Б. Талаева,

B.И. Ашкинази, Е.В. Назарова, М.Ю. Тадьян, М.И. Слесаренко // Медицинская технология. - Нижний Новгород: ФГУ «ННИИДГ Росмедтехнологий». - 2006. -15с. ФС 2006/342 - У 11.08.06.

14. Степаненко, С.Ф. Новый метод прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей / С.Ф. Степаненко, И.В. Маянская, Е.Б. Талаева // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов 11 Конгресса педиатров России (Москва, 5-8 февраля 2007г.). -Москва.-2007.-С.821.

15. Степаненко, С.Ф. Снижение риска инфекционно-воспалительных заболеваний в системе «мать-новорожденный» // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т.22. - №3. - С. 102 - 115.

16. Повышение неспецифической резистентности у новорожденных /

C.Ф. Степаненко, Е.И. Шабунина, И.В. Маянская, Н.И. Толкачева, Е.Б. Талаева // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.68 - 72.

Список используемых сокращений

ВУИ - внутриутробные инфекции

ВАК - Высшая аттестационная комиссия

ИВЗ - инфекционно-воспалительное заболевание

ИЛ-1р - интерлейкин-первый бетта

ИЛ-4 - интерлейкин четвертый

ИФН-у - интерферон гамма

ИФА - иммуноферментный анализ

МЗ - Министерство здравоохранения

ОПТ - гестоз - гестоз с наличием отеков, протеинурии и гипертонии

ПФП - продукт функционального питания

ПЭВМ - персональная электронно-вычислительная машина

РФ — Российская Федерация

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УГИ - урогенитальная инфекция

ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа

Подписано в печать 15.09.2008. Формат 60 х 84 '/i6. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 561.

Нижегородский государственный технический университет им. P.E. Алексеева. Типография НГТУ. 603950, г. Нижний Новгород, ул. Минина, 24.

В условиях снижения рождаемости и ухудшения показателей репродуктивного здоровья населения России, сохранение жизни каждого новорожденного становится одной из самых актуальных задач и приобретает особую ценность [1,2], поэтому изучение факторов, способствующих и приводящих к неблагоприятному исходу в перинатальный период, является важнейшей проблемой в современной неонатологии.

В настоящее время отмечается существенный рост числа женщин с отягощенным акушерским анамнезом, что приводит к увеличению показателя младенческой смертности и рождению детей с отклонениями в раннем неонатальном периоде. Среди причин неблагоприятных перинатальных исходов основная роль принадлежит внутриутробным инфекциям (ВУИ), что определяет необходимость их всестороннего изучения [3,4,5,9]. Наличие у женщин репродуктивного возраста очагов инфекций, особенно в урогенитальной сфере, всегда является фактором риска внутриутробного инфицирования плода, которое в дальнейшем приводит к срыву процессов адаптации у новорожденных и способствует увеличению у них числа инфекционных осложнений [7,8]. По современным данным у матерей с инфекционно-воспалительным процессом мочевыводящей системы в 10-58% случаев отмечается рождение детей с проявлениями внутриутробной инфекции [9,10,11,12]. Наряду с этим, ВУИ нередко скрывается под маской родовой травмы и имеет поздние сроки выявления [14,15]. Современные тенденции диктуют необходимость расширения поиска новых диагностических и профилактических приемов развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей.

По данным современной литературы именно иммунная система (в частности цитокины) является системообразующим и контролирующим звеном тех процессов, которые происходят при развитии патологических изменений в организме человека [16,17]. В настоящее время установлено, что формирование иммунной системы у новорожденного генетически детерминировано и происходит на ранних сроках гестации. На этот процесс оказывают влияние течение беременности, функциональное состояние плаценты, антигенная совместимость матери и плода и другие факторы [18,19,20,21].

Признано, что первым барьером на пути микробной инвазии являются неспецифические факторы защиты: фагоциты, белки острой фазы, эндогенные пептиды, система комплемента, причем созревание звеньев иммунитета происходит по мере увеличения срока гестации. Однако предполагают, что ключевым моментом, определяющим иммунореактивность новорожденного, является не степень развития организма, а уровень зрелости лимфоцитов в тот момент, когда он встречается с чужеродным антигеном. Большинство Т-лимфоцитов новорожденного несут маркер СД-45 (кластер дифференциации гемопоэтических клеток), что свидетельствует о том, что они еще не встречались с антигеном [22,23,24,25].

При попадании чужеродного агента вирусной или бактериальной природы в ослабленный организм человека нарушаются нормальные биологические взаимодействия между микро- и макроорганизмом. Возникшая дискоординация гомеостатических и иммунных связей между нормальной микрофлорой и условно-патогенными микробами, населяющими желудочно-кишечный тракт, приводит к попаданию антигена в лимфоидную ткань слизистой оболочки ЖКТ, в результате чего запускаются процессы пролиферации Т-лимфоцитов и продукция ими широкого спектра цитокинов [26,27]. Особое значение этот факт приобретает у беременных, так как известно, что провоспалительные цитокины (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИФН-у) могут оказывать прямое эмбриотоксическое действие и повреждать плаценту [28,29,30]. Кроме того, поступая в кровь, они вызывают комплекс реакций, типичных для воспаления [16].

По современным данным, при инфекции мочевыводящих путей, обострении хронических процессов во время беременности, а также при задержке внутриутробного развития плода, происходит сдвиг цитокинового профиля в сторону ИЛ-1а, ИЛ-10, ИЛ-8, ФНО-а [3,10,28,31]. Также, доказано, что баланс про- и противоспалительных цитокинов у новорожденных является ключевым моментом, обуславливающим состояние их здоровья. У детей на 3-7 сутки жизни с признаками внутриутробного инфицирования отмечалось повышение уровня ИЛ-8 в 10-12 раз в сыворотке крови по сравнению со здоровыми новорожденными [32]. Неблагоприятное течение периода адаптации в раннем неонатальном периоде, а также высокий риск развития неонатального сепсиса у детей первых дней жизни сопровождается высоким уровнем ИЛ-6 и ФНО-а [19,24]. Однако в литературе отсутствуют сведения о цитокинах у беременных женщин как информативных критериях, позволяющих прогнозировать развитие инфекционно-воспалительные заболевания у новорожденных.

В современных исследованиях очень редко используется в качестве изучаемого субстрата секрет ротовой полости, который наряду с неинвазивным способом получения, является адекватной средой, отражающей изменения в гомеостазе организма [34].

Современная отечественная и зарубежная литература уделяет много внимания влиянию продуктов функционального питания на различные факторы антигеннеспецифической защиты в организме [35,36,37]. При изучении взаимовлияния пищевых волокон с мононуклеарами периферической крови человека, выявлено в разной степени их стимулирующее воздействие на продукцию ИЛ-1, ИЛ-12, ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-10 [38]. Установлено повышение уровня интерферона-у у детей разных возрастов из экологически неблагоприятных районов, принимавших пребиотические препараты [41,43] Констатировано уменьшение дисбиотических изменений у новорожденных детей, родившихся от матерей с перинатальными факторами риска (инфекция мочевыводящих путей, ОПГ-гестоз), получавших препараты на основе продуктов функционального питания по сравнению с новорожденными, находящимися в стандартных условиях [44].

Вследствие роста инфекционной патологии у женщин репродуктивного возраста, а также увеличения случаев инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первых дней жизни, остается актуальной проблема профилактики нарушений периода ранней адаптации. Большой научный и практический интерес представляет изучение взаимосвязи состояния здоровья женщины, характера протекания беременности и родов с уровнем защитно-приспособительных факторов в системе «мать-новорожденный», определение информативности цитокинового профиля в прогнозировании развития инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде.

Цель работы:

Совершенствование прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний и их профилактика у детей раннего неонатального периода.

Задачи исследования:

1. Выявить взаимосвязь клинико-иммунологических изменений у беременных женщин с урогенитальной инфекцией и течением периода ранней адаптации у новорожденных детей.

2. Определить по показателям цитокинового профиля в секрете ротовой полости будущих матерей с урогенитальной инфекцией прогностические критерии риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний в первые дни жизни у младенцев.

3. Изучить особенности неспецифической резистентности у детей в зависимости от характера течения перинатального периода в наблюдаемых диадах «мать-новорожденный».

4. Оценить эффективность комбинированной терапии с использованием продукта функционального питания (ПФП) на растительной основе у будущих матерей с урогенитальной инфекцией в профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде у новорожденных.

5. Исследовать клиническую и иммунологическую эффективность препарата «LB-комплекс» в первые дни жизни у детей, рожденных женщинами с УГИ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Изменения цитокинового статуса тесно сопряжены в диаде «мать-новорожденный» и связаны с состоянием их здоровья - наличием инфекционного процесса в мочеполовом тракте у женщин и ИВЗ у младенцев.

2. Повышение показателей провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3 и ФНО-а) в ротовом секрете у будущих матерей с УГИ тесно взаимосвязаны с состоянием здоровья новорожденных в период ранней адаптации и могут быть использованы в качестве критерия прогноза развития инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в первые дни жизни.

3. Включение препаратов на основе растительного сырья в комбинированную терапию урогенитальной инфекции у женщин во втором триместре гестации и пробиотика «LB-комплекс» в период ранней адаптации у новорожденных способствует профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первых семи дней жизни, нормализует формирование и регуляцию защитных реакций организма и микроэкологию кишечника.

Научная новизна работы.

1. Получены приоритетные данные о тесной взаимосвязи соматических показателей и цитокинового статуса на общем и местном уровнях в диаде «мать-новорожденный» в норме и при патологии.

2. Впервые выявлены особенности саливарного цитокинового профиля у детей, рожденных от матерей с физиологически и патологически протекавшей беременностью в зависимости от тяжести инфекционновоспалительного процесса в урогенитальной системе и методов оздоровления женщин.

3. Впервые установлена положительная клинико-иммунологическая эффективность комбинированного лечения беременных с УТИ с применением продуктов функционального питания на основе растительного сырья. Данный метод позволяет в 3 раза чаще нормализовать у будущих матерей цитокиновый профиль, микроэкологию мочи и вагинального секрета по сравнению со стандартным лечением.

4. Показано, что использование в системе традиционного лечения у женщин с урогенитальной инфекцией во время беременности природных комплексов с содержанием компонентов овощей и ягод позволяет снизить вероятность развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в 3 раза.

5. Доказана клинико-иммунологическая эффективность пробиотика «LB-комплекс» у младенцев от матерей с УГИ со снижением в 2 раза частоты встречаемости нарушений адаптации и нормализацией цитокинового профиля в секрете ротовой полости у подавляющего числа детей.

6. Впервые разработаны информативные критерии прогноза развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных по определению критического уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ФНО-а в слюне у беременных женщин с инфекцией мочеполового тракта.

Практическая значимость работы.

Практическому здравоохранению предложены нормативы содержания ИЛ-1 (3 и ФНО-а в секрете ротовой полости у здоровых беременных женщин и новорожденных в период ранней адаптации.

Разработаны информативные критерии определения среди беременных группы риска рождения детей с ИВЗ, которые доступны к использованию в работе женских консультаций и перинатальных центров.Установлено, что критическими в секрете ротовой полости являются значения ИЛ-1(3 выше 300 пг/мл и ФНО-а - 45 пг/мл.

Для улучшения показателей здоровья будущих матерей из группы высокого пренатального риска, при наличии у них инфекционно-воспалительной патологии урогенитального тракта, предложено комплексное лечение с использованием препарата, содержащего растительные компоненты черной смородины, тыквы, свеклы, брусники клюквы и мяты. Включение в традиционное лечение УГИ беременных продукта функционального питания позволяет совершенствовать профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний у младенцев.

Рекомендовано применение пробиотика «LB-комплекс» у новорожденных детей, родившихся от матерей с инфекцией урогенитального тракта с целью повышения неспецифической резистентности организма ребенка и предупреждения возникновения нарушений воспалительного характера в период ранней адаптации.

186 Выводы

1. Период ранней адаптации у новорожденных детей от матерей с урогенитальной инфекцией тесно взаимосвязан с клиническими и гомеостатическими изменениями у женщин во время беременности (р<0,01). Степень отклонения уровня сывороточного и саливарного уровня провоспалительных медиаторов ИЛ-1|3 и ФНО-а в организме, а также нарушения микробной колонизации мочеполового тракта будущей матери прямо кореллировали с изменениями здоровья младенцев в первые дни жизни.

2. Изменения у будущих матерей содержания в ротовом секрете ИЛ-ip выше 300 пг/мл и ФНО-а-выше 45 пг/мл служат показателями прогноза риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных (г=0,9).

3. Доказана прямая взаимосвязь между нарушениями цитокинового статуса и микробного биоценоза в диаде «мать-новорожденный», которые являются факторами риска развития ИВЗ у младенцев. При инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных имеют место изменения нормальной колонизации кишечника с угнетением нормофлоры и высокая секреция ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-4 с тенденцией к снижению ИФН-у.

4. Включение продукта функционального питания на растительной основе в стандартное лечение у беременных женщин с урогенитальной инфекцией позволило получить у них более высокую клиническую эффективность {^—1,2) по сравнению с базисной терапией. Это сопровождалось положительным влиянием на состояние здоровья младенцев, увеличением в 2 раза числа детей с физиологическим течением периода ранней адаптации, а также нормализацией цитокинового профиля в 94% случаев и микроэкологического состояния биотопов у 88% новорожденных.

5. Применение пробиотика «LB-комплекс» в период ранней адаптации у новорожденных от матерей с УГИ снижает в 2 раза число детей с

•л развитием ИВЗ =5,2), нормализует секреторный уровень ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-4, повышает заселение кишечника младенцев нормофлорой.

Практические рекомендации

1. Разработаны ранние информативные и неинвазивные критерии прогноза развития инфекционно-воспалительного заболеваний у новорожденных по показателям ИЛ-1(3 и ФНО-а в секрете ротовой полости будущих матерей с урогенитальной инфекцией во втором триместре беременности. Повышение уровня данных медиаторов выше 300 пг/мл и 45 пг/мл соответственно свидетельствует о высоком риске рождения детей с ИВЗ и указывает на необходимость проведения профилактических мероприятий у данной категории беременных.

Предложенные показатели определяют тактику врача по наблюдению пар «мать-плод-новорожденный» и могут быть использованы в женских консультациях и перинатальных центрах.

2. При лечении урогенитальной инфекции во 2-м триместре беременности в качестве первичной профилактики ИВЗ у новорожденных наряду с базисной терапией рекомендовано использование продукта функционального питания на основе растительного сырья, разработанного фирмой «Биофит», который включает в себя таблетированные формы компонентов тыквы и черной смородины, а также напиток «Ароматный», содержащий клюкву, бруснику, свеклу и мяту. Рекомендовано применение по 2 таблетки и 200 мл напитка 3 раза в день перед приемом пищи. Предложенный метод оздоровления повышает эффективность лечения беременных женщин с воспалительной патологией мочеполовой системы, позволяет на 70% уменьшить число детей с ИВЗ в период ранней адаптации, способствует нормализации цитокинового профиля и микроэкологического состояния в системе «мать-дитя». Комплексное лечение УГИ у беременных рекомендовано в отделениях патологии беременности родильных домов, женских консультациях и перинатальных центрах.

3. Использование пробиотика «LB-комплекс» у новорожденных от матерей с УГИ в первые дни жизни способствует профилактике ИВЗ в период ранней адаптации, нормализует отклонения цитокинового профиля и способствует формированию кишечного эубиоза. Применение данного препарата рекомендовано детям со второго дня жизни по 0,5 мл 3 раза в день перед кормлением в детских отделениях родильных домов, неонатологических отделениях педиатрических стационаров и перинатальных центрах.