Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-микробиологические особенности перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных

На правах рукописи

БИРЮКОВА Татьяна Валерьевна

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 - педиатрия 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ?/АЙ 7ПП7

Оренбург - 2007

003063469

Работа выполнит » Государственном образовательном учреждении высшего профессион.ыыюго образования Оренбургская государственная медицинская ака гемия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоз Уральского отделения Российской академии наук

Научные руководители:

доч юр мелинит кил наук профессор доктор медицинских иаук

Официальные оппоненты.

доктор мечицинскнх наук, профессор доктор медицинекич наук

Вя гкова Альбина Александровна Гриценко Виктор Александрович

Чеппаченко Ольга Ефимовна Брудаетов Юрий Авеннрович

Ведущее учреждение. Государственное образовательное учреждение высшего профессионал!.ног о обраювания ('Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится ' 28» мая 2007 г в 09 00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 066 01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 460000 г Оренбург, ул Советская 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «23» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Перинатальная инфекционно-воспалительная патология (ИВП) и респираторный дистресс-синдром (РДС) у новорожденных являются актуальными проблемами неонатологии, что связано с высоким уровнем заболеваемости новорожденных и показателями неонатальной смертности при данных заболеваниях (Баранов АА, 1999, Зелинская ДИ, 2000, Володин НН, 2004) Известно, что РДС относится к ведущим факторам риска развития неонатальной пневмонии, как наиболее тяжелой формы инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных (Дементьева ГМ с соавт, 2001, 2004, Шабалов НП, 2004) Ухудшение репродуктивного здоровья населения, высокая частота осложненного течения беременности и преждевременных родов, эволюция возбудителей, а также другие причины влияют на состояние плода и новорожденного и приводят к росту данной патологии (Литяева Л А , 1993, Кулаков В И , Вихляева Е М , 1995, Сам-сыгина Г А с соавт , 1999, Ахмадеева Э Н с соавт , 2000, Сенчук А Я, Дубоссар-ская 3 М, 2005, Кофарская Л И с соавт, 2006)

В этой связи особую значимость приобретают сведения о региональных особенностях распространенности, нозологической структуры перинатальной ИВП и РДС, а также данные о таксономическом спектре, патогенных свойствах и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных процессов у новорожденных (Самсыгина Г А с соавт, 1997, 2000, Царегородцев А Д , Рюмина И И , 2001, Касихина С А с соавт, 2004) В литературе указанные аспекты освящены не достаточно полно Не разработаны клинико-микробиологические подходы к прогнозированию перинатальной ИВП и РДС у новорожденных (Евсю-кова И И , Косов М Н , 1999, Амирова В Р с соавт , 2000, Дементьева Г М , Рюмина И И, 2001)

Вместе с тем, определение клинико-микробиологических особенностей перинатальной ИВП и РДС у новорожденных с разработкой прогностических алгоритмов является необходимым условием повышения эффективности ранней диагностики, лечения и профилактики данной патологии

Цель исследования - определить клинико-микробиологические особенности перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и респираторного дистресс-синдрома, разработать критерии прогнозирования риска развития и характера течения данных заболеваний

Для реализации данной цели поставлены следующие задачи: 1 Изучить распространенность и нозологическую структуру перинатальной инфекционно-воспалительной патологии

2 Выявить наиболее информативные анамнестические и клинико-параклинические характеристики перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний "и разработать алгоритм прогнозирования риска развития данной патологии

3 Определить таксономическую структуру возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и охарактеризовать биологические свойства, в том числе антибиотикорезистентность, ведущих патогенов

4 Проанализировать распространенность и структуру респираторного дистресс-синдрома, динамику клинико-микробиологических характеристик у новорожденных и составить региональный регистр антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры

5 Оценить информативность комплекса анамнестических и клинико-параклинических признаков и разработать алгоритм прогнозирования характера течения восстановительного периода у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс-синдромом

Научная новизна исследования. Впервые представлены данные о региональных особенностях распространенности и нозологической структуре перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных Установлено, что в структуре врожденных инфекционно-воспалительных заболеваний ведущее место занимают кожные и глазные формы (в частности, везикулопустулез, конъюнктивит) Выявлены наиболее информативные анамнестические и клинико-параклинические, в том числе микробиологические, характеристики, которые использованы в качестве критериев для прогнозирования риска развития перинатальной ИБП Охарактеризован таксономический спектр возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии, установлено доминирование в нем стафилококков, впервые дана оценка патогенного потенциала с учетом вирулентных и персистентных свойств, а также их антибиотикорезистентности

Определены региональные показатели заболеваемости респираторным дистресс-синдромом и неонатальной смертности при данной патологии Представлена структура РДС по степени тяжести и впервые установлены особенности динамических изменений клинико-микробиологических показателей у новорожденных с данной патологией в раннем неонатальном периоде Показано, что частота летальных исходов у новорожденных с РДС в неонатальном периоде зависит от степени тяжести данной патологии и развития осложнений, в частности пневмонии и бронхолегочной дисплазии Выявлен комплекс информативных анамнестических признаков, клинико-параклинических показателей и микробиологических характеристик, использованный для разработки алгоритма прогнозирования характера течения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных

Практическая значимость. Полученные данные расширяют представления о региональных особенностях перинатальной ИБП и РДС у новорожденных и служат основой для проведения регионального клинико-микробиологического мониторинга за данной патологией

В результате анализа информативности комплекса анамнестических, клинико-параклинических и микробиологических характеристик обоснованы критерии и разработаны алгоритмы прогнозирования риска развития перинатальной ИБП, в том числе врожденной пневмонии На основе оценки таксономического спектра возбудителей ведущих форм перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и данных об устойчивости выделенных патогенов составлен региональный регистр антибиотикорезистентности приоритетных возбудителей ведущих форм перинатальной ИБП Материалы диссертации включены в Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области "Перинатальная инфекционно-воспалительная патология у новорожденных эпидемиологические аспекты, нозологическая структура, таксономический спектр и антибио-тикорезистентность возбудителей (региональные особенности)" (Оренбург, 2006)

На основе комплекса информативных анамнестических и клинико-параклинических характеристик разработан алгоритм прогнозирования характера течения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности микрофлоры, изолированной от новорожденных с РДС, который необходимо учитывать при выборе препаратов для эмпирической терапии и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений По материалам исследования оформлено Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области "Респираторный дистресс-синдром (РДС) у новорожденных эпидемиологические и клинические аспекты, клинико-микробиологические подходы к прогнозированию течения восстановительного периода" (Оренбург, 2007)

Разработанные алгоритмы прогнозирования риска развития перинатальной ИБП и характера течения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных могут быть использованы в работе родовспомогательных учреждений

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования и практические рекомендации внедрены в работу ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр» г Оренбурга, родовспомогательных учреждений г Оренбурга и Оренбургской области (акты внедрения от 25 09 2006 г №17/9, от 17 01 2007 г №7/1, от 05 02 2007 г №14/2)

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и общего ухода ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» при проведении семинаров, практичес-

ких занятий и чтении лекций студентам педиатрического факультета, врачам-интернам, клиническим ординаторам и аспирантам

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены в научных докладах на IV Всероссийской конференции «Репродуктивное здоровье населения микробиологические и иммунологические аспекты» (Оренбург, 2005), IV Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), V Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006), на расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» и научных сотрудников ГУ ИКиВС УрО РАН (Оренбург, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 статей в рецензируемых журналах

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (№ государственной регистрации темы 0120 0 500924)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 28 таблицами, 30 рисунками, 1 схемой, 4 выписками из историй болезни Список использованной литературы включает 250 источников, в том числе 210 отечественной и 40 - зарубежной литературы

Положения, выносимые на защиту:

1 Выявленные особенности распространенности, структуры перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, таксономического спектра изолируемой микрофлоры, ее патогенного потенциала и антибиотикорезистентности служат основой для проведения регионального клинико-микробиологического мониторинга за данной патологией

2 Комплекс анамнестических и клинико-микробиологических показателей у детей является информативным критерием для прогнозирования риска развития перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний и характера течения тяжелого респираторного дистресс-синдрома у новорожденных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во «Введении» обоснована актуальность выбранной темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту

В первой главе «Клинико-микробиологические аспекты перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных (обзор литературы)» представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный этиологии и патогенезу перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и респираторного дистресс-синдрома, в том числе факторам риска, биологическим характеристикам микрофлоры новорожденных с данной патологией

Вторая глава «Материалы и методы исследования» включает характеристику групп наблюдения и методов исследования, методологической основой которых явилось комплексное использование стандартных и специальных (клини-ко-параклинических и микробиологических) методов

За период 2002-2006 гг родилось живыми 18379 детей Из 337 детей с выявленной перинатальной инфекционно-воспалительной патологией нами проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование 200 новорожденных с данной патологией (основная группа), из них 125 (62,5%) мальчиков и 75 (37,5%) девочек, 169 (84,5%) доношенных детей и 31 (15,5%) недоношенный ребенок Группу сравнения составили 85 новорожденных без перинатальной ИВП при равных условиях родоразрешения и выхаживания, из них 44 (51,8%) мальчика и 41 (48,2%) девочка, 75 (88,2%) доношенных и 10 (11,8%) недоношенных детей Из 1015 детей с РДС (при рождении) у 798 новорожденных оценена динамика клинического статуса в течение первых суток жизни Кроме того, проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование 90 новорожденных с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, в том числе 54 (60,0%) мальчика, 36 (40,0%) девочек, 24 (26,7%) доношенных и 66 (73,3%) недоношенных детей

В ходе исследования проведены выкопировка данных из карт развития (ф №097/у) и болезни новорожденных (ф №003/у), карт наблюдения за беременными (ф №111/у) и историй родов (ф №096/у), комплексное клинико-параклини-ческое обследование новорожденных с перинатальной ИВП и РДС, которое включало оценку анамнестических данных (экстрагенитальная патологии матери, течение беременности и родов, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний во время беременности), общепринятые лабораторные исследования (общеклинические анализы крови, мочи и кала, биохимический анализ крови), рентгенографию легких, УЗ-исследование внутренних органов и головного мозга, консультации специалистов Клиническое состояние новорожденных оценивалось с учетом

общепринятых критериев (Шабалов Н П , 2004), особое внимание уделялось наличию клинических признаков внутриутробного инфицирования, дыхательной недостаточности при "рождении и в динамике, комплексу и объему лечебных мероприятий в родильном зале (Приказ МЗ РФ от 28 12 1995 г № 372)

Всем новорожденным проведены микробиологические исследования (в соответствии с Приказами МЗ СССР от 22 04 1985 г №535 и МЗ РФ от 26 10 1997 г № 345), включающие определение количественных параметров микрофлоры очагов воспаления, а также экониш новорожденных (глаза, кожа, трахея) и инвазив-ного инструментария (мазок с внутренней поверхности эндотрахеальной трубки - ЭТТ, внутривенного катетера) с видовой идентификацией выделенных микроорганизмов общепринятыми методами с использованием официнальных тест-систем (Биргер МО, 1982) У выделенных микроорганизмов диско-диффузионным методом оценена чувствительность к антибиотикам (Навашин С М , Фомина И П, 1982), у стафилококков определен комплекс биологических свойств (биопрофиль), характеризующий их патогенный потенциал (Бухарин О В , 1999) гемолитическая (Биргер М О , 1982) и антилизоцимная активности (Бухарин О В с соавт, 1984), устойчивость к антимикробным катионным пептидам лейкоцитов ("интерцид") и тромбоцитов (тромбодефенсины) человека (Гриценко В А, Шух-ман М Г , 2000, Гриценко В А с соавт, 2006)

Наблюдение и клинико-параклиническое обследование новорожденных проводилось на базе ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр» г Оренбурга, специальные микробиологические исследования - на базе лаборатории клеточного симбиоза ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием программы Excel и пакета стандартных вычислительных программ «Statistic for Windows 402» (Stat Soft 6,0) на ПК «Pentium IV» с вычислением средней арифметической (М) и ее средней ошибки (т), о достоверности различий судили по критерию Стьюдента-Фишера (Jla-кин ГФ , 1990) При разработке диагностического алгоритма определяли степень информативности признаков (с учетом меры Кульбака), а для принятых градаций -вычисляли диагностические коэффициенты (Гублер Е В , Генкин А А , 1973)

В третьей главе «Распространенность и клинико-параклиннческая характеристика перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных, подходы к ее прогнозированию» дана оценка уровня распространенности, сезонной динамики, нозологической структуры перинатальной инфекционно-воспалительной патологии, сравнительная характеристика анамнестических данных и клинико-параклинических показателей у новорожденных с данной патологией и детей группы сравнения

Установлено, что средний уровень заболеваемости перинатальной ИБП (на 1000 живорожденных детей) за анализируемый период 2002-2006 гг. составил !8,3±1,0%о с тенденцией к его росту и циклическим характером годовой динамики данной патологии (рис. I}. При этом перинатальная ИВП чаще выявлялась у мальчиков (57,3±2.7%), чем у девочек (42.7±2,7%; р<0,05), и регистрировалась чаще у доношенных новорожденных, чем у недоношенных (87.5±1,8% против 12(5±1,8%; р<0,01). Сочетанные формы перинатальной ИВП встречались у 4,7± 1.2% детей.

Рис. 1, Динамика уровня заболеваемости перинатальной ннфекцнонно-воспалительной патологии у новорожденных

Обозначения: по оси абсцисс - годы наблюдения; по оси ординат - частота встречаемости перинатальной ИВП (в %о): линии - возможные тренды уровня заболеваем ости перинатальной ИВП.

При проведении анализа распространенности данной патологии в зависимости от сезонов года отмечены подъем уровня заболеваемости в зимне-весенний период (среднесезонная частота встречаемости колебалась в диапазоне 20.8-21,89йо с весенним максимумом - 21,8±2,4%о) и спад - в летне-осенние месяцы (19,8-16,5%0).

!3 структуре перинатальной ИВП (табл. 1) ведущее место занимают локальные процессы с поражением кожи (70,6±2,4%) и глаз (18,1.12,0%), Среди кожных форм преобладают везикулопустулез и пузырчатка (55,4±2,б и 14,1 ±1.9% соответственно), а глазные формы представлены преимущественно конъюнктивитом (16,4±2.0%). На долю прочих форм перинатальной ИВП приходится 11,3-1,7%, среди которых наиболее тяжелые ннфекщюнно-

воспалительные заболевания (пневмония, менингит, некротизирующий энтероколит, сепсис) в совокупности составляют 90% от всех прочих форм данной " патологии Причем в этой группе доминирующей патологией является врожденная пневмония

Таблица 1

Частота встречаемости и структура перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных за период 2002-2006 гг.

Случаи ИВП Частота (%о) Доля(%)

Кожные формы: 250 13,6±0,8 70,6±2,4

Везикулопустулез 196 10,6±7,6 55,4±2,6

Пузырчатка 50 2,7±0,4 14,1± 1,9

Пиодермия 3 0,2±0,1 0,8±0,5

Эпидермолиз 1 0,1±0,1 0,3±0,3

Глазные формы: 64 3,5±0,4 18,1±2,0

Конъюнктивит 58 3,2±0,4 16,4±2,0

Дакриоцистит 6 0,3±0,1 1,7±0,7

Прочие формы: 40 2,2±0,3 11,3±1,7

Пневмония 27 1,3±0,3 7,7±1,4

Менингит 5 0,3±0,1 1,4±0,6

Сепсис 1 0,1 ±0,1 0,3±0,3

НЭК * 3 0,2±0,1 0,8±0,5

Герпетическая инфекция 3 0,2±0,1 0,8±0,5

Ринит новорожденного 1 0,1±0,1 0,3±0,3

ВСЕГО ИВП: 354 19,3±1,0 100,0

Примечание * НЭК - некротизирующий энтероколит новорожденного

Сравнительный анализ анамнестических характеристик и клинико-паракли-нических показателей новорожденных с перинатальной ИВП и без данной патологии позволил выявить межгрупповые различия Так, у детей с перинатальной ИВП достоверно чаще встречались в анамнезе (рис 2) экстрагенитальные заболевания матери (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и эндокринной систем), острые воспалительные заболевания органов дыхания во время беременности, инфекции урогенитального тракта, в том числе хронический пиелонефрит с обострением во время беременности и неспецифические инфекции половой систе-

мы, а также патологическое течение беременности и родов Среди клинико-параклинических показателей (рис 3) у новорожденных основной группы достоверно чаще отмечались признаки перинатального поражения ЦНС, частоты положительных результатов бактериологических посевов с кожи, кожно-геморрагичес-кого синдрома в сочетании с воспалительными изменениями в крови, гипербили-рубинемией и протеинурией на 1 -3 сутки жизни

□ Дети с ИВП ■ Дети без ИВП

Обозначения по лучам - частота встречаемости признака, %,

1 - экстрагенитальная патология матери, 2 - острые воспалительные заболевания органов дыхания во время беременности, 3 - инфекции урогенитального тракта, 4 - хронический пиелонефрит, 5 — неспецифическая инфекция половой системы, 6 - патологическое течение беременности, 7 - нефропатия, токсикоз и угроза прерывания 1 половины беременности, 8 - безводный период более 12 часов

Рис. 2. Анамнестические характеристики новорожденных основной группы и группы сравнения

О Дети с ИВП □ Дети без ИВП

Обозначения по лучам — частота встречаемости признака, %,

1 - палочкоядерный сдвиг влево (более 15%),

2 - гипербилирубинемия (более 50-90 мкмоль/л),

3 - протеинурия (более 0,333 г/л),

4 - положительные бактериологические посевы с кожи,

5 — кожно-геморрагический синдром,

6 - перинатальное поражение ЦНС

Рис 3. Клинико-параклинические показатели новорожденных основной группы и группы сравнения

Для обоснования критериев прогнозирования риска развития перинатальной ИБП определена информативность (I) признаков и рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) для принятых градаций признаков (табл 2) В результате сформированы 2 блока признаков 1 — анамнестические характеристики (суммарная 1=3,0), 2 - клинико-параклинические показатели (суммарная 1=5,1), которые включены в алгоритм прогнозировании риска развития перинатальной ИБП

Таблица 2

Информативность (I) и диагностические коэффициенты (ДК) анамнестических характеристик и клинико-параклинических показателей у новорожденных с перинатальной инфекционно-воспалительной патологией

Анализируемые признаки I, усл. ед. " ДК, баллы

общая «+» «—» «+» «—»

Анамнестические характеристики:

Экстрагенитальная патология матери 0,5 0,1 0,4 1,1 -4,0

Воспалительные заболевания органов дыхания во время беременности 0,8 0,7 0,1 6,1 -1,1

Инфекции урогенитального тракта (специфические, неспецифические), в том числе пиелонефрит во время беременности 0,5 0,4 0,1 3,5 -1,3

Патологическое течение 1 половины беременности (токсикоз, нефропатия, угроза прерывания беременности) 1,2 0,3 0,9 2,0 -5,5

Клинико-параклинические показатели (на 1-3 сутки):

Перинатальное поражение ЦНС 0,6 0,1 0,5 0,9 -5,5

Палочкоядерный сдвиг в анализе крови (более 15%) 0,4 0,3 0,1 4,1 -0,9

Гипербилирубинемия (более 50-90 г/л) 0,9 0,3 0,6 1,8 -4,3

Протеинурия (более 0,333 г/л) 1,4 1,2 0,2 8,4 -1,5

Положительные бактериологические посевы с кожи ребенка 1,8 0,7 1,1 3,3 -5,2

Примечание * «+» и «-» - показатели для наличия и отсутствия признака

Апробация предложенного алгоритма прогнозирования риска развития перинатальной ИБП проводилась на собственном клиническом материале Для каждого больного с перинатальной ИБП и ребенка из группы сравнения рассчитаны суммы диагностических коэффициентов (СДК) В группе новорожденных с перинатальной ИБП у 72% детей СДК была выше порога А (+5 баллов), что свидетельствует о наличии у них высокого риска развития перинатальной ИБП У 28% детей этой группы значения СДК находились в зоне сомнительного прогноза (между порогами А и Б от +5 до -5 баллов), что требовало дополнительного наблюдения

за этими новорожденными Таким образом, разработанный диагностический алгоритм позволяет с высокой степенью точности прогнозировать риск развития перинатальной ИВП

Аналогичный принцип был использован при разработке алгоритма прогнозирования врожденной пневмонии, эффективность которого составила 89%

В четвертой главе «Микробиологическая характеристика ведущих форм перинатальной инфекциоино-воспалительной патологии» дана микробиологическая характеристика ведущих форм (кожных и глазных) перинатальной инфекционно-воспалительной патологии с оценкой таксономического спектра бактериальных патогенов, определением приоритетных видов микроорганизмов, анализом патогенного потенциала и антибиотикорезистентности возбудителей

От больных детей с перинатальной инфекционно-воспалительной патологией было выделено и идентифицировано до вида (рода) 164 штамма микроорганизмов, из них у 86 штаммов определен биопрофиль, характеризующий их патогенный потенциал (гемолитическая и антилизоцимная активности, устойчивость к антимикробным катионным белкам лейкоцитов и тромбоцитов человека "интер-цид" и тромбодефенсины), у 163 штаммов определена чувствительность к антибактериальным препаратам

Анализ полученных данных показал, что при ведущих формах перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у детей общее количество положительных результатов бактериологических посевов материала из очагов воспаления составляет 77,7±2,9% При этом у новорожденных с кожными поражениями микроорганизмы выделяются достоверно чаще, чем у детей с заболеваниями глаз - 83,0±2,9 против 55,0±7,9%, и в обоих случаях, как правило, в монокультуре (90-95%)

В таксономическом спектре возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии (табл 3) как при кожных, так и при глазных формах преобладает грамположительная кокковая флора (81,1 ±3,0%), представленная преимущественно коагулазоотрицательными стафилококками - КОС (62,8±3,8%) Среди КОС лидируют Staphylococcus epidermidis (22,6±3,3%) и S haemolyticus (19,5±3,1%) При этом S aureus и Enterococcus spp встречаются достоверно реже (13,4±2,7 и 4,9±1,7% соответственно)

Группу грамотрицательных микроорганизмов формируют, в основном, Neisseria spp (6,1 ±1,9%) и Escherichia coli (4,9±1,7%), совокупная доля которых составляет 11,0±2,4% Суммарный удельный вес прочих бактерий, включая Corynebactermm spp (4,9±1,7%), Bacillus spp (1,2±0,9%) u Lactobacillus spp (0,6±0,6%), не достигает 10%, а частота встречаемости грибов рода Candida - не превышает 1,2±0,9%

Таблица 3

Частота выделения и таксономическая структура возбудителей ведущих нозологических форм перинатальной инфекционно-воспалительной патологии

Кожные формы Глазные формы ИТОГО

Частота положительных результатов бактериологических исследований (%) 83,0±2,9 55,0±8,0 77,7±2,9

Доля микроорганизмов определенных таксонов в структуре возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии (%)

ч Грамположительные кокки, в том числе: 81,0±3,3 81,8±8,2 81,1±3,0

1 КОС *, включая 63,4±4,0 59,1±10,5 62,8±3,8

a) S epidermidis 22,5±3,5 22,7±8,9 22,6±3,3

б) S haemolyticus 19,7±3,3 18,2±8,2 19,5±3,1

в) S xylosus 12,7±2,8 9,1±6,1 12,2±2,6

г) S warneri 2,1±1,2 4,5±4,4 2,4±1,2

д) S hominis 4,2±1,7 0 3,7±1,5

е) S saprophytics 1,4±1,0 4,5±4,4 1,8±1,0

ж) S capitis 0,7±0,7 0 0,6±0,6

2 S aureus 12,7±2,8 18,2±8,2 13,4±2,7

3 Enterococcus spp 4,9±1,8 4,5±4,4 4,9±1,7

Грамотрицательные бактерии, в том числе: 11,3±2,7 9,1 ±6,1 11,0±2,4

1 Neisseria spp 5,6±1,9 9,1±6,1 6,1 ±1,9

2 Энтеробактерии, включая 5,6±1,9 0 4,9±1,7

а) Е coli 4,9±1,8 0 4,3±1,6

б) К ozaenae 0,7±0,7 0 0,6±0,6

Прочие бактерии, в том числе: 7,0±2,1 4,5±4,4 6,7±2,0

1 Corynebacterium spp 4,9±1,8 4,5±4,4 4,9±1,7

2 Bacillus spp 1,4±1,0 0 1,2±0,9

3 Lactobacillus spp 0,7 ±0,7 0 0,6±0,6

Грибы рода Candida 0,7±0,7 4,5±4,4 1,2±0,9

Примечание * КОС - коагулазоотрицательные стафилококки

Анализ комплекса вирулентных и персистентных свойств выделенных стафилококков показал, что штаммы КОС и S aureus часто имеют гемолитическую активность (82,1±5,2 и 83,3±7,8%), нередко обладают антилизоцимной активностью (75,0±5,8 и 33,3±9,8%) и проявляют высокий уровень устойчивости к бак-

терицидному действию катионных белков лейкоцитов (93.3±3.8 и 98,3±8,5%) и тромбоцитов человека (40,4±5,2 и 53,9±6,9%).

Представленные данные о биопрофилях стафилококков свидетельствуют о выраженном патогенном потенциале не только у S. aureus, но и КОС.

56,9

39,1

31,6 34,1

19 3 4С Т I

143 13,3

9,1 10,0

-ц} 4,6 I в,4 1 1 2,3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Рис. 4. Характеристика антибиогикорезистентности стафилококков

Обозначения: по оси абсцисс - антибиотики: 1 - пенициллин, 2 - ампициллин, 3 - окса-шшлнн, 4 — цсфазолии, 5 - нефу рок сим. 6 - нефота ке им, 7 - гентамицин, 8 - эритромицин, 9 - линкомицин. 10 - рифампицин, 11 - ципрофлоксацин, 12 — норфлоксацин, 13- имипе-Яем, 14 - тетрациклин; по оси ординат - частота встречаемости резистентных штаммов к данному препарату. %. линия - «критический» уровень резистентности (25%),

По результатам определения чувствительности стафилококков к антибактериальным препаратам составлен региональный регистр антиб иотикорезистент-ностн приоритетных возбудителей ведущих форм перинатальной И В П (рис. 4), который необходимо учитывать при выборе препаратов для эмпирической антибактериальной терапии новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, а также для профилактики их осложнений.

В пятой главе «Распространенность и клин и ко-пара клиническая характеристика новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, прогнозирование характера течения восстановительного периода» проведен анализ уровня заболеваемости респираторным дистресс-синдромом у новорожденных г. Оренбурга за период 2003-2006 гг., как одного из ведущих факторов риска развития неонатальной пневмонии, с оценкой структуры РДС по степени тяжести и динамики клпнико-микробиологическога статуса новорожденных в первые сутки после рождения, а также разработан алгоритм прогнозирования характера тече-

ния восстановительного периода тяжелого респираторного дистресс-синдрома.

Установлено, что средний уровень частоты встречаемости РДС у новорожденных составил 65,6=2,0%» и колебался в диапазоне от максимального 77,9%о в 2004 г. до минимального 55,8%о в 2005 г. (рис. 5). РДС достоверно чаще регистрируется у недоношенных новорожденных (421,4±11.9%о) по сравнению с доношенными детьми (21,0± 1,2%о; р<(),001).

Рис. 5. Динамика уровня заболеваемости респираторного дистресс-синдрома у новорожденных

Обозначения: но оси абсцисс - годы наблюдения; по оси ординат - частота встречаемости РДС (н %о): линия - возможный тренд уровня заболеваемости РДС.

Корреляционный анализ выявил отрицательную корреляцию наличия РДС у недоношенных детей с их гесгационным возрастом (г=-0,47; р<0,01), а у доношенных новорожденных - положительную корреляцию (г=0,25-0,37; р<0,01) с наличием осложнений перинатального периода (синдром задержки фетальной жидкости, аспирация околоплодными и/или мекониальными водами).

Установлено, что у детей с клиническими признаками РДС при рождении чаще диагностируется РДС средней степени тяжести (67,011,7%; р<0,01), а РДС легкой и тяжелой степени регистрируется достоверно реже (13,4±К2 и 19,6±1,4% соответственно),

Вместе с тем. лабильность клинического состояния новорожденных с РДС в течение первых суток их жизни приводит к изменению структуры тяжести заболевания. Так в группе новорожденных с РДС легкой степени тяжести у 43,0% детей наблюдалось стабильное состояние, у 11,2% - отмечено улучшение, а у 45,8% -ухудшение состояния до средней степени тяжести, но летальные исходы в данной

группе отсутствовали (рис 6) У 49,5% новорожденных со средней степенью тяжести РДС отмечено улучшение состояния в течение первых суток жизни, у 13,5% детей общее состояние оставалось без изменения, а у 37,0% детей Зарегистрировано нарастание тяжести РДС, причем у 0,7% новорожденных состояние ухудшалось, несмотря на проводимое лечение, что привело к летальному исходу В группе новорожденных с тяжелым РДС стабильное состояние оставалось у 90,4%, лишь у 4,5% детей состояние улучшилось, а у 5,1% - наблюдалось прогрессивное ухудшение клинико-лабораторных показателей с развитием летального исхода в течение первых суток

Рис. 6. Динамика клинического состояния новорожденных с разной степенью тяжести респираторного дистресс-синдрома в первые сутки жизни

В группе новорожденных с РДС частота летальных исходов в неонатальном периоде составляет 6,4±0,8% и зависит от степени тяжести данной патологии (г=0,50, р<0,01) и развития осложнений, в частности бронхолегочной дисплазии и пневмонии (г=0,37-0,49, р<0,01)

Для разработки алгоритма прогнозирования характера течения восстановительного периода тяжелого РДС проведен сравнительный анализ анамнестических данных, клинико-параклинических, в том числе микробиологических, показателей у 50 детей (1 группа) с благоприятным течением РДС (длительность ИВЛ с физиологическими параметрами не более 4 суток, положительная динамика рентгенологической и клинической картины в первые 3-5 суток) и 40 детей (2 группа) с неблагоприятным течением (срок ИВЛ с высокими параметрами 4 и более суток, отсутствие улучшения состояния или отрицательная динамика рентгенологических признаков и клинической картины с развитием осложнений)

В результате анализа выявлены достоверные межгрупповые отличия детей по частоте встречаемости анамнестических характеристик (рис. 7); отягощенный акушерский анамнез, хронический пиелонефрит, нейровегетативный нарушения у матери, патологическое течение беременности и родов, а также клинико-параклинических показателей (рис. 8): гестационный возраст менее 31 недели, лейкоцитоз более 15*10" кл/л, гипопротеинемия менее 50 г/л, анемия средней тяжести (НЬ < 145 г/л, Ег < 4,5*101" кл/л), протеинурия более 0,333 г/л, рентгенологические, ультразвуковые и микробиологические показатели.

Обозначения: по лучам -частота встречаемости признака. %:

1 - отягощенный акушерский анамнез. 2 - хронический пиелонефрит. 3 - нейровегетатив-ные нарушения, 4 - токсикоз I половины беременности. 5 - гестоз 2 половины беременности.

□ 2 группа (дети с неблагоприятным течением РДС) ■ 1 группа (дети с благоприятным течением РДС)

Рис. 7. Анамнестические характеристики новорожденных с разными вариантами течения респираторного дистресс-синдрома

Обозначения: по лучам - частота встречаемости признака, %:

1 - гестационный возраст менее 31 нед.,

2 - иротеинурия, 3 - повышенная эхоген-нос гь внутренних органов. 4 - нарастание пнювентиляции легочной ткани. 5 - вен-трнкуломегалия. 6 - анемия средней степени тяжести, 7 - лейкоцитоз, 8 - гипопротеинемия. 9 - положительные бактериологические посевы с внутривенного катетера. Ю - обремененность кожи заушной области (КОЕ/мл>3).

□ 2 группа (дети с неблагоприятным течением РДС) ■ 1 группа (дети с благоприятным течением РДС)

Рис. 8. Кл ин и ко-п ара клинические показатели новорожденных с разными вариантами течения респираторного дистресс-синдрома

Для обоснования критериев прогнозирования характера течения восстановительного периода тяжелого РДС проведена оценка информативное™ (!) комплекса анамнестических характеристик и клинико-параклинических показателей у новорожденных с тяжелым РДС и рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) для принятых градаций признаков. На основе наиболее информативных усл.ед.) признаков разработан алгоритм прогнозирования характера течения тяжелого РДС (рис.9). Оценка информативности анализируемых признаков выявила лидирующее положение клинико-параклинических показателей новорожденных с тяжелым РДС (суммарная 1=16,6).

4,5 4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 -0 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Анамнестические Клин и ко-пара клинические

характеристики* показатели**

Рис. 9, Информативность анамнестических характеристик и клинико-параклинических показателей новорожденных с тяжелым респираторным дистресс-синдромом

Обозначения: по оси абсцисс - признаки, в тем числе * анамнестические характеристики: I - отягощенный акушерский анамнез, 2 - гестоз 2 половины беременности, 3 - ней-ровегетативные нарушения, 4 - токсикоз I половины беременности, 5 - хронический пиелонефрит: ** клин и ко-параклиннческ не показатели: 6 - анемия средней степени, 7 - повышенная эхогенность печени и почек, 8 - вентрикуломегалия, 9 - лейкоцитоз. 10 - гестационный возраст менее 31 нед.. I I - положительные бактериологи чес не посевы с внутривенного катетера. 12 - гипопротеинемия, 13 - двусторонняя гиновентиляния легочной ткани, 14 - протеинурия. 15 - обсемененность кожи заушной области; по оси ординат - прогностическая информативность признака (I, усл.ед,): линия - порог-информативности (1>0,45 усл.ед.).

Апробация предложенного алгоритма прогнозирования характера течения тяжелого РДС проводилась на собственном клиническом материале и показала высокую его эффективность - на уровне 90% (рис. 10).

45,0 40,0 ■ 35,0 30,0 ■ 25,0 ■ 20,0 ■ 15,0 ■ 10,0 ■ 5,0 ■ О

Порог Б= - 5 баллов

Порог А-+ 5 баллов

-50 -45 -35 -30 -15 Дети с благоприятным течением РДС

-5

Дети с неблагоприятным течением РДС

Рис. 10. Эффективность алгоритма прогнозирования характера течения тяжелого респираторного дистресс-синдрома

Обозначения: по оси абсцисс - СДК. балл; по оси ординат - доля новорожденных, %.

Проведен анализ микробиологических параметров новорожденных с разными вариантами течения восстановительного периода тяжелого РДС с оценкой таксономического спектра и определением приоритетных видов микроорганизмов, а также определением антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной у детей с данной патологией.

Результаты микробиологического исследования кожи новорожденных с тяжелым РДС и инвазивного инструментария {ЭТТ. внутривенный катетер) свидетельствуют о высокой частоте (до 68,7± 11,6%) их микробной контаминации, преимущественно стафилококками (66,3±5,2%), которые проявляют резистентность к пенициллину (66.7+8,3%), эритромицину (40.0±6,6%) и другим препаратам. Среди £. coli встречаются штаммы, проявляющие устойчивость к ампициллину (20,0±17,9%) и цефазолину (40.0±21,9%), но сохраняющие чувствительность к аминогликозидам. Отмечено, что изоляты грибов рода Candida, выделенные у новорожденных с тяжелым РДС, часто проявляют устойчивость к клотрпмазолу (50,0±17,7%) и флюконазолу (88,9±10,5%), но чувствительны к амфотерицину В и нистатину (87,5-100%).

На основе результатов определения устойчивости к антибиотикам микроорганизмов, выделенных от новорожденных с тяжелым РДС, составлен региональ-

ный регистр их аитибиотикорезистентиости, что позволяет отбирать эффективные антимикробные препараты для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений

Таким образом, проведенные исследования позволили определить клинико-микробиологические особенности перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, разработать алгоритмы прогнозирования риска развития и характера течения данной патологии и составить региональные регистры антибиотикорезистентности микрофлоры, выделяемой от детей с перинатальной ИБП и РДС

ВЫВОДЫ

1 Средний уровень заболеваемости перинатальной инфекционно-воспали-тельной патологией у новорожденных г Оренбурга за период 2002-2006 гг составил 18,3±1,0%о (на 1000 живорожденных детей) с тенденцией к его росту на фоне циклического характера годовой и сезонной динамики В нозологической структуре перинатальной ИБП ведущее место занимают локальные инфекционно-воспалительные процессы с поражением кожи (70,6±2,4%) и глаз (18,1±2,0%), в частности везикулопустулез (55,4±2,6%) и конъюнктивит (16,4±2,0%) Доля врожденной пневмонии составляет 7,7±1,4%, а частота врожденного сепсиса не превышает 0,3±0,3% от всех зарегистрированных случаев перинатальной ИВП

2 Выявлен комплекс высоко информативных анамнестических характеристик (экстрагенитальные заболевания матери, инфекции урогенитального тракта, патологическое течение беременности и родов) и клинико-параклинических, в том числе микробиологических, показателей новорожденного (перинатальное поражение ЦНС, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипер-билирубинемия, протеинурия, положительные результаты бактериологических посевов с кожи), на основе которого разработаны критерии и алгоритм прогнозирования развития перинатальной ИВП, в том числе врожденной пневмонии

3 Определена таксономическая структура возбудителей кожных и глазных форм перинатальной ИВП, в которой доминирует грампозитивная кокковая флора (81,1±3,0% штаммов от числа выделенных микроорганизмов) с лидерством коагу-лазоотрицательных стафилококков (62,8±3,8%) Выделенные из очагов воспаления при кожных и глазных формах перинатальной ИВП, стафилококки обладают выраженным патогенным потенциалом, который формируют такие вирулентные и персистентные свойства микроорганизмов, как гемолитическая активность, анти-лизоцимная активность, устойчивость к катионным антимикробным пептидам лейкоцитов и тромбоцитов человека Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности возбудителей ведущих форм перинатальной ИВП, который рекомендован при выборе препаратов для эмпирической терапии новорожденных с данной патологией

4 Распространенность среди новорожденных г Оренбурга респираторного дистресс-синдрома как важного фактора риска развития неонатальной пневмонии за период 2003-2006 гг варьировала в диапазоне 55,8-77,9%о и в среднем составила 65,6±2,0%о У недоношенных новорожденных РДС регистрируется чаще, чем у доношенных детей (421,4±11,9 против 21,0±1,2%о, р<0,001) Частота развития РДС у недоношенных отрицательно коррелирует с гестационным возрастом новорожденных (г=-0,47, р<0,01), а у доношенных детей - положительно - с наличием осложнений перинатального периода задержка фетальной жидкости, аспирация околоплодными и/или мекониальными водами (г=0,25-0,37, р<0,01)

5 В структуре новорожденных с РДС (при рождении) преобладают дети со средней степенью тяжести данной патологии (67,0±1,7%), состояние которых наиболее лабильно в первые сутки жизни В группе новорожденных с РДС частота летальный исходов в неонатальном периоде достигает 6,4±0,8% и зависит от степени тяжести данной патологии (г=0,50, р<0,01) и развития таких осложнений, как бронхолегочная дисплазия и пневмония (г=0.37-0 49, р<0,01)

6 Клинический статус новорожденных с тяжелым РДС обусловлен степенью зрелости ребенка, особенностями течения беременности и родов, состоянием здоровья матери На основе наиболее информативных анамнестических и клинико-микробиологических признаков, характеризующих новорожденных, разработан алгоритм прогнозирования характера течения восстановительного периода (благоприятный/неблагоприятный) у детей с тяжелым РДС

7 Зарегистрирована высокая частота (до 68,7%) микробной контаминации, преимущественно грамположительными кокками, кожных покровов у новорожденных с тяжелым РДС и инвазивного инструментария (эндотрахеальная трубка, внутривенный катетер) Составлен региональный регистр антибиотикорезистент-ности изолируемой микрофлоры у детей с РДС, который позволяет отбирать антимикробные препараты, эффективные для лечения и профилактики инфекци-онно-воспалительных осложнений у новорожденных при проведении им искусственной вентиляции легких

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для прогнозирования риска развития перинатальной инфекционно-воспалительной патологии (в том числе, врожденной пневмонии) и характера течения восстановительного периода тяжелого респираторного дистресс-синдрома следует использовать разработанные алгоритмы, учитывающие комплекс высоко информативных анамнестических и клинико-микробиоло-гических характеристик новорожденных

2 При выборе антибактериальных препаратов для эмпирической терапии и профилактики осложнений перинатальной ИБП и РДС у новорожденных необходимо учитывать составленные региональные регистры антибиотикорезис-тентности микрофлоры, выделенной от детей с данной патологией

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Бирюкова ТВ Характеристика новорожденных с респираторными нарушениями /ТВ Бирюкова, А А Вялкова, В А Гриценко, Е В Азарова // Материалы IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (сборник трудов) - М , 2005 - С 134

2. Вялкова A.A. Клинико-микробиологнческая характеристика новорожденных с патологией дыхательной системы / A.A. Вялкова, Т.В. Бирюкова, В.А. Гриценко, Т.В. Космович, Е.В. Васильева // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2005. - №5. -С. 15-18.

3. Бухарин О.В. Таксономическая характеристика и антибиотикорезн-стентность возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных г. Оренбурга / О.В. Бухарин, В А Гриценко, A.A. Вялкова, Т.В. Бирюкова // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - Т. 50. - №8-9. - С. 32-37.

4 Бирюкова Т В Особенности врожденной инфекционно-воспалительной патологии у детей г Оренбурга /ТВ Бирюкова, Н В Коваленко, Н П Носова // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (сборник трудов) - Казань, 2006 -С 126

5. Бухарин О.В, Эпидемиологические и клинико-микробиологнческие аспекты перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных г. Оренбурга / О.В. Бухарин, В А. Гриценко, A.A. Вялкова, Т.В. Бирюкова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2006. - №1. - С. 32-37.

6 Бирюкова Т В Эпидемиологические и микробиологические особенности врожденной инфекционно-воспалительной патологии у детей г Оренбурга /ТВ Бирюкова, В А Гриценко, А А Вялкова, И Н Воропаева, Т В Космович // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», СПб , 2006 - С 220-221

7. Вялкова A.A. Перинатальная инфекционно-воспалительная патология у новорожденных г. Оренбурга: региональные особенности, эпидемиология, нозология, микробиология / A.A. Вялкова, Т.В. Бирюкова, О.В. Бухарин, В.А. Гриценко, И.Н. Воропаева, Т.В. Космович // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006 - №3. - С. 80-83.

8 Бирюкова Т В Клинико-эпидемиологические аспекты респираторного дистресс-синдрома у новорожденных /ТВ Бирюкова, А А Вялкова, В А Гриценко, В Г Пахмутов // Материалы Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», М, 2006 -Т 1 -№4 - С 15

9 Бирюкова Т В. Характеристика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных Оренбургского региона / Т.В. Бирюкова, Е.В. Азарова, О.В. Курлаева, Н.П. Носова, Н В. Ибрагимова // Казанский медицинский журнал. - 2006. - Т. LXXXVII, Приложение. - С. 128.

10 Бирюкова Т В Видовая структура и биологические свойства стафилококков - доминирующих возбудителей перинатальной инфекционно-воспали-тельной патологии /ТВ Бирюкова, В А Гриценко, А А Вялкова // Материалы I Междисциплинарной Конференции по акушерству, перинатоло-гии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», С-Пб , 2006 - С 20-21

11 Бирюкова Т В Клинико-микробиологические подходы к прогнозированию характера течения восстановительного периода тяжелого респираторного дистресс-синдрома у новорожденных /ТВ Бирюкова, Н П Носова // Вестник Оренбургского государственного университета - 2006 - №3 -С 207

12 Вялкова А А Перинатальная инфекционно-воспалительная патология у новорожденных эпидемиологические аспекты, нозологическая структура, таксономический спектр и антибиогикорезистентность возбудителей (региональные особенности) / А А Вялкова, Т В Бирюкова, Е В Азарова, В А Гриценко, С Г Жуков, И Н Воропаева, Т В Космович // Информационно-методическое письмо Минздрава Оренбургской области -Оренбург, 2006 - 14 с

13 Вялкова А А Респираторный дистресс-синдром (РДС) у новорожденных эпидемиологические и клинические аспекты, клинико-микробиоло-гические подходы к прогнозированию течения восстановительного периода / А А Вялкова, Т В Бирюкова, Е В Азарова, В А Гриценко, JIН Ля-щенко, С Г Жуков, И Н Воропаева, Т В Космович // Информационно-методическое письмо Минздрава Оренбургской области - Оренбург, 2007 - 18 с

14. Азарова Е.В. Клинико-анамнестическая характеристика новорожденных с различным течением ранней неонатальной адаптации / Е.В. Азарова, Т.В. Бирюкова, В.А. Гриценко, A.A. Вялкова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2007. - №2 -С. 14-17.

15. Бирюкова Т.В. Клинико-эпидемиологические аспекты респираторного дистресс-синдрома у новорожденных (по данным ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр» г. Оренбурга) / Т.В. Бирюкова,

B.А Гриценко, А А. Вялкова, И.Н. Воропаева, Т.В Космович, Е.В. Азарова // Российский педиатрический журнал. - 2007. - №3. -

C. 62-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК - диагностические коэффициенты

ИВП - инфекционно-воспалительная патология

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - коагулазоотрицательные стафилококки

НЭК - некротизирующий энтероколит новорожденного

РДС - респираторный дистресс-синдром

СДК - сумма диагностических коэффициентов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЭТТ - эндотрахеальная трубка

I - информативность

НЬ - гемоглобин

Ег- эритроцит

Бирюкова Татьяна Вачеръевиа

Клинико-микробиологическне особенности перинатальной ннфекцнонно-воспалителыюй патологии и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет сверстан в программе I егъ1ка Лицензия ИД №05978 Подписано в печать 20 04 2007 Формат 60x84/16, гарнитура «Тайме» Уел печ листов 2,0 Заказ №540 Тираж 100 экз

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Перинатальная инфекционно-воспалительная патология (ИВГТ) и респираторный; дистресс-синдром (РДС) у новорожденных являются актуальными проблемами неонатологии, что связано с высоким уровнем заболеваемости-новорожденных и показателями неонатальной смертности при: данных заболеваниях (Баранов А.А., 1999; Зелинская Д.И., 2000; Володин Н.Н., 2004). Известно, что РДС относится к ведущим факторам риска развития неонатальной пневмоний, как наиболее тяжелой формы инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных (Дементьева Г.М. с соавт., 2001, 2004; Шабалов Н.П., 2004). Ухудшение репродуктивного здоровья населения, высокая частота осложненного течения беременности и преждевременных родов, эволюция возбудителей, а также другие причины влияют на, состояние плода и новорожденного и приводят к росту данной патологии (Литяева Л.А., 1993; Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Самсыгина F.A. с соавт., 1999; Ахмадеева Э.Н. с соавт., 2000; Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М., 2005; Кофарская Л.И. с соавт., 2006).

В этой связи особую значимость приобретают сведения о региональных особенностях распространенности, нозологической структуры перинатальной; ИВП и РДС, а также данные о таксономическом спектре, патогенных свойствах и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных процессов у новорожденных (Самсыгина F.А. с соавт., 1997, 2000; , Царего-родцев А.Д., Рюмина И.И., 2001; Касихина С.А. с соавт., 2004). В литературе указанные аспекты освещены недостаточно полно. Не разработаны клинико-микробиологические подходы к прогнозированию перинатальной ИВП и РДС у новорожденных (Евсюкова И.И., Косов М.Н., 1999; Амирова В.Р. с соавт., 2000; Дементьева Г.М., Рюмина И.И., 2001).

Вместе с тем, определение клинико-микробиологических особенностей перинатальной ИВП и РДС у новорожденных с разработкой прогностических I алгоритмов является необходимым условием повышения эффективности ранней диагностики, лечения и профилактики данной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить клинико-микробиологические особенности: перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и респираторного дистресс-синдрома^ разработать критерии прогнозирования риска развития и характера течения данных заболеваний.

Для реализации данной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить распространенность и нозологическую структуру перинатальной инфекционно-воспалительной патологии.

2. Выявить наиболее информативные анамнестические и клинико-параклинические характеристики перинатальных инфекционно-воспалитель-ных заболеваний и разработать алгоритм прогнозирования риска развития данной патологии;

3. Определить таксономическую структуру возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной' патологии и охарактеризовать,- биологические свойства^ в.том.числе антибйотикорезистентность, ведущих патогенов.

4; Проанализировать распространенность и структуру респираторного дистресс-синдрома, динамику клинико-микробиологических характеристик у новорожденных и составить региональный регистр антибйотикорёзистентностш выделенной- микрофлоры.

5. Оценить информативность комплекса анамнестических и клинико-параклинических признаков и разработать алгоритм; прогнозирования характера течения восстановительного периода у новорожденных с тяжелым респираторным дистрессгсиндромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые представлены данные о региональных особенностях распространенности и нозологической» структуре перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных. Установлено, что в структуре врожденных инфекционно-воспалительных заболеваний ведущее место занимают кожные и глазные формы (в частности, везикулопустулез и конъюнктивит). Выявлены наиболее информативные анамнестические и клинико-пара-клинические, в том числе микробиологические, характеристики, которые использованы в качестве критериев для^ прогнозирования риска развития перинатальной ИВП. Охарактеризован таксономический спектр возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии, установлено доминирование в нем стафилококков; впервые дана оценка патогенного потенциала с учетом вирулентных и персистентных свойств; а также их антибиотикорезистент-ности. ' ■

Определены региональные показатели заболеваемости респираторным дистресс-синдромом и неонатальной смертности при данной патологии. Представлена структура РДС по степени тяжести и впервые установлены особенности динамических изменений клинико-микробиологических показателей у новорожденных с данной? патологией в. раннем неонатальном периоде. Показано, что частота летальных исходов у новорожденных с РДС в неонатальном периоде зависит от степени тяжести данной патологии и развития осложнений, в частности пневмонии и бронхолегочной дисплазии. Выявлен комплекс информативных анамнестических признаков, клинико-параклинических показателей и микробиологических характеристик, использованный для разработки алгоритма прогнозирования> характера течения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные расширяют представления о региональных особенностях перинатальной ИВП и РДС у новорожденных и служат основой для проведения регионального клинико-микробиологического мониторинга за данной патологией.

В результате анализа информативности комплекса.анамнестических, клинико-параклинических и микробиологических характеристик обоснованы критерии и разработаны алгоритмы прогнозирования; риска развития перинатальной ИВП; в том числе врожденнойшневмонии. На основе оценки таксономии-ческого спектра возбудителей* ведущих форм, перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и данных об устойчивости выделенных патогенов составлен региональный регистр антибиотикорезистентности приоритетных возбудителей ведущих форм перинатальной ИВП. Материалы диссертации включены в Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области "Перинатальная: инфекционно-воспалительная патология у новорожденных: эпидемиологические: аспекты, нозологическая структура, таксономический спектр и антибиотикорезистентность возбудителей (региональные особенности)" (Оренбург, 2006).

На основе комплекса информативных анамнестических и клинико-пара-клинических характеристик разработан алгоритм прогнозирования характера течения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности микрофлоры, изолированной от новорожденных с РДС, который необходимо учитывать при выборе препаратов для . эмпирической терапии и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений. По материалам исследования оформлено Информационно-методическое письмо МЗ Оренбургской области "Респираторный" дистресс-синдром (РДС) у новорожденных: эпидемиологические и клинические аспекты, клинико-микробиологические подходы к прогнозированию течения восстановительного периода" (Оренбург, 2007);

Разработанные алгоритмы прогнозирования риска развития перинатальной ИВП и характера; течения восстановительного периода тяжелого РДС у новорожденных могут быть использованы в работе родовспомогательных учреждений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертационного исследования и практические рекомендации внедрены в работу ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр» г. Оренбурга, родовспомогательных учреждений г. Оренбурга и Оренбургской области (акты, внедрения от 25.09.2006 г. №17/9; от 17.01.2007 г. №7/1; от 05.02.2007 г. №14/2).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и общего ухода ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия: Росздрава», включены в лекционный курс и цикл практических занятий для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов (акт внедрения от 14.12.2006 г. №10/12).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены в научных докладах на: IV Всероссийской конференции «Репродуктивное здоровье населения: микробиологические и иммунологические аспекты» (Оренбург, 2005); IV Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); V Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006); на расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» и научных сотрудников ГУ ИКиВС УрО РАН (Оренбург, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 статей в рецензируемых журналах.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ

Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (номер государственной регистрации темы 0120.0 500924).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 30 рисунками, 1 схемой, 4 выписками из историй болезни. Список использованной литературы включает 250 источников, в том числе 210 отечественной и 40 — зарубежной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Средний уровень заболеваемости , перинатальной инфекционно-воспалительной патологией у новорожденных г. Оренбурга за период 20022006 гг. составил 18,3+1,0%о (на 1000 живорожденных детей) с тенденцией к его росту на фоне циклического характера годовой и сезонной динамики. В нозологической структуре перинатальной ИВП ведущее место занимают локальные инфекционно-воспалительные процессы с поражением кожи (70,6+2,4%) и глаз (18,1+2,0%), в частности везикулопустулез (55,4+2,6%) и конъюнктивит (16,4+2,0%). Доля врожденной пневмонии составляет 7,7+1,4%, а частота врожденного сепсиса не превышает 0,3+0,3% от всех зарегистрированных случаев перинатальной ИВП. 2. Выявлен комплекс высоко информативных анамнестических характеристик (экстрагенитальные заболевания матери; инфекции урогенитального тракта, патологическое, течение беременности и родов) и клинико-параклиничес-ких, в том числе микробиологических, показателей^ новорожденного (перинатальное поражение ЦНС, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипербилирубинемия, протеинурия, положительные результаты бактериологических посевов, с кожи), на основе которого разработаны критерии и алгоритм прогнозирования развития перинатальною ИВП, в том числе врожденной пневмонии.

3. Определена таксономическая, структура возбудителей кожных и глазных форм перинатальной ИВП, в которой доминирует грампозитивная кокковая флора (81,1+3,0% штаммов от числа выделенных микроорганизмов) с лидерством коагулазоотрицательных стафилококков (62,8+3,8%). Выделенные из очагов воспаления при кожных и глазных формах перинатальной ИВП, стафилококки обладают выраженным патогенным потенциалом, который формируют такие вирулентные и персистентные свойства микроорганизмов, как гемолитическая активность, антилизоцимная активность, устойчивость к катионным антимикробным пептидам лейкоцитов и тромбоцитов человека. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности возбудителей ведущих форм перинатальной ИВП,. который рекомендован для выбора препаратов при эмпирической терапии новорожденных с данной патологией. 125 v

4. Распространенность среди новорожденных г. Оренбурга респираторного дистресс-синдрома как важного фактора .риска развития неонатальной пневмонии за период 2003-2006 гг. варьировала в диапазоне 55,8-77,9%о и в среднем составила 65,6±2,0%о. У недоношенных новорожденных РДС регистрируется чаще,, чем у доношенных детей (421,4± 11,9 против 21,0± 1,2%о; р<0,001). Частота развития РДС у недоношенных, отрицательно коррелирует с гестационным возрастом: новорожденных (г=-0,47; р<0,01), а у доношенных детей - положительно - с наличием осложнений перинатального периода: задержка; фетальной жидкости; аспирация околоплодными и/или мекониальными водами (г=0,25-0,37; р<0,01).

5. В структуре новорожденных с РДС (при рождении) преобладают дети со средней степенью тяжести данной патологии; (67,0± 1,7%), состояние которых наиболее лабильно в первые сутки жизни. В группе новорожденных с РДС частота летальных: исходов; в, неонатальном периоде достигает 6,4±0,8% и зависит от степени тяжести данной патологии (г^0,50; р<0,01) и развития таких осложнений; как бронхолегочная дисплазия и пневмония (г=Ю,37-0,49; р<0,01).

6. Клинический статус новорожденных с тяжелым РДС обусловлен степенью зрелости ребенка; особенностями течения беременности и родов,, состоянием здоровьяшатери. На основе наиболее информативных анамнестических и клинико-микробйологических признаков, характеризующих новорожденных, разработан; алгоритм прогнозирования; характера течения восстановительного периода (благоприятный/неблагоприятный) у детей с тяжелым РДС.

7. Зарегистрирована высокая частота (до 68,7%) микробной контаминации, преимущественно грамположитсльными кокками, кожных покрововfу новорожденных с тяжелым РДС и инвазивного инструментария (эндотрахеальная трубка, внутривенный катетер). Составлен региональный регистр антибиоти-корезистентности изолируемой микрофлоры у детей с РДС, который позволяет отбирать антимикробные препараты, эффективные для лечения и профилактики инфекционно-воспалйтельных осложнений у новорожденных при проведении им искусственной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования риска развития перинатальной инфекционно-воспалительной патологии (в том числе, врожденной пневмонии) и характера течения восстановительного периода тяжелого респираторного дистресс-синдрома следует использовать разработанные алгоритмы, учитывающие комплекс высоко информативных анамнестических и клинико-микробиологических характеристик новорожденных.

2. При выборе антибактериальных препаратов для эмпирической терапии и профилактики осложнений перинатальной ИВП и РДС у новорожденных необходимо учитывать составленные региональные регистры антибиоти-корезистентности микрофлоры, выделенной от детей с данной патологией.

127 .