Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-микробиологические подходы к прогнозированию характера адаптации новорожденных

На правах рукописи

ООЗ0634БН

АЗАРОВА ЕВА ВЛАДИМИРОВНА

КЛ1ШИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ХАРАКТЕРА АДА1П АЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00.09 — педиатрия 03 00.07- микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2007

Оренбург - 2007

003063468

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального атяствл по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской академии наук»

Научные руководители*

докгор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ппофессор доктор медицинских наук, профессор

Вялкова Альбина Александровна Гриценко Виктор Александрович

Ахмадеева Эльзл Набиахметопна Немцева Наталья Вячеславовна

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «28» мая 2007г в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 066 01 при ГОУ ВГ10 «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 460068, г Оренбург, ул Советская, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «23» апреля 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Г Н.Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Ранний неонатальный период (первые 7 суток после рождения) является «критическим» этапом в жизни новорожденных детей (Э Н Ахмадеева, 2005, Е В Михалев, 2004, М Баюгр/аага, 2003) Этот возрастной период сопряжен со сложным процессом адаптации ребенка к внеутробному существованию, что требует от него мобилизации всех имеющихся резервов (Н П Шабалов, 2004) При этом характер ранней неонатальной адаптации в значительной мере зависит от степени зрелости и соматического статуса новорожденного, которые определяются многими факторами и, прежде всего, состоянием здоровья матери, особенностями течения беременности и родов, наличием у ребенка перинатальной патологии (Г М Дементьева, Ю Е Вельтищев, 2004)

Вместе с тем многие аспекты адаптации/дезадаптации новорожденных остаются мало изученными В частности, не известно, какие факторы являются наиболее значимыми в детерминации нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде, а также какие клинико-параклинические и микробиологические характеристики детей и их матерей служат дополнительными маркерами дезадаптации новорожденных Решение указанных вопросов будет способствовать разработке эффективных алгоритмов прогнозирования течения ранней неонатальной адаптации и обоснованию подходов к коррекции индивидуальных схем ведения новорожденных

В этой связи проведение комплексных исследований, направленных на выявление клинико-микробиологических особенностей ранней неонатальной адаптации и определение критериев прогнозирования дезадаптации, является важным как в теоретическом, так и практическом отношении

Цель работы - обосновать критерии и разработать алгоритм прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации на основе анализа информативности комплекса ¡слинико-параклинических и микробиологических характеристик новорожденных и их матерей

Задачи исследования.

1 Изучить особенности адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде и провести сравнительный анализ анамнестических и клинико-параклинических характеристик детей с различным характером ранней неонатальной адаптации

2 Определить характер ранней неонатальной адаптации доношенных и недоношенных новорожденных, детей от матерей с отягощенным нефроуроло-гическим анамнезом и детей с различными вариантами перинатальной патологии 5

3 Выявить ведущие факторы риска и клинико-лабораторные маркеры де-

I

задаптации в раннем неонатальном периоде

4 Проанализировать особенности формирования и патогенного потенциала микрофлоры кожных покровов новорожденных с учетом характера ранней неонатальной адаптации и микрофлоры различных биотопов матери и окружающей среды 1

5 Дать оценку информативности комплекса анамнестических и клинико-параклинических характеристик детей и их матерей, на основе чего разработать алгоритм прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации

Научная новизна Впервые проведен сравнительный анализ особенностей ранней неонатальной адаптации новорожденных общей группы, а также недоношенных детей, новорожденных от матерей с отягощенным нефроурологиче-ским анамнезом и детей с перинатальной патологией (перинатальная гипоксия (ПГ), респираторный дистресс-синдром (РДС), задержка внутриутробного развития (ЗВУР), инфекционно-воспалительная патология (ИВП) Показана более высокая частота развития ранней неонатальной дезадаптации этих | подгрупп

I

(63,2-91,8%) по сравнению с новорожденными общей группы (40,3%, р<0,05)

В результате оценки относительного, абсолютного и атрибутивного риска, а также отношения шансов определены ведущие факторы риска (со стороны матери), наличие которых повышает вероятность развития у новорожденных дезадаптации в раннем неонатальном периоде заболевания органов мочевой системы и пищеварительного тракта, осложненное течение беременности (гес-тозы, фетоплацентарная недостаточность и др ) и родов (длительный безводный период, оперативное родоразрешение) Выявлены клинико-лабораторные маркеры развития ранней неонатальной дезадаптации детей недоношенность, морфо-функциональная незрелость, оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов, перинатальная патология (ПГ, РДС, ЗВУР, ИВП, а также их сочетания), отклонения от нормы лабораторных показателей (полицитемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, кристаллурия, гипербилирубинемия)

Установлено, что у детгей с ранней неонатальной дезадаптацией регистрируются изменения количественно-качественных параметров кожного микро-

I

биоценоза возрастает показатель микробной обсемененности, увеличивается присутствие ассоциаций грампозитивной и грамнегативной микрофлоры, наблюдается рост частоты встречаемости золотистых стафилококков, потенциально патогенных энтеробактерий (гемолитические лактозонегативные эшери-хии, клебсиеллы, протей) и грибов рода Candida, усиливается патогенный потенциал и антибиотикорезистентность коагулазоотрицательных стафилококков (КОС) У матерей новорожденных с дезадаптацией обнаружена повышенная частота обсемененности околососковой ареолы и грудного молока золотистыми стафилококками и энтеробактериями, в том числе клебсиеллами, и выявлена корреляционная взаимосвязь видового состава кожного микробиоценоза новорожденных с микрофлорой матери (околососковая ареола, грудное молоко)

Установлено, что суммарная прогностическая информативность параметров микрофлоры ребенка и матери сопоставима с информативностью анамнестических и клинико-параклинических характеристик

Определен комплекс анамнестических, клинико-параклинических и микробиологических характеристик новорожденных и их матерей, который является информативным критерием прогнозирования характера ранней неонатапьной адаптации

Практическая значимость. Результаты исследования расширяют теоретические представления о факторах риска и клинико-лабораторных особенностях развития дезадаптации в раннем неонатальном периоде

На основе оценки комплекса информативных клинико-параклинических и микробиологических характеристик новорожденных и их матерей разработан алгоритм прогнозирования характера ранней неонатапьной адаптации Результаты апробации алгоритма прогнозирования развития ранней неонатапьной дезадаптации новорожденных свидетельствуют о его высокой эффективности (7885% правильных прогнозов)

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования включены в информационно-методические письма МЗ Оренбургской области «Перинатальная инфекционно-воспапительная патология у новорожденных эпидемиологические аспекты, нозологическая структура, таксономический спектр и антибиотикорезистентность возбудителей (региональные особенности)» (Оренбург, 2006) и «Респираторный дистресс-синдром у новорожденных эпидемиологические и клинические аспекты, клинико-

микробиологические подходы к прогнозированию течения восстановительного периода» (Оренбург, 2007) Результаты работы внедрены в практику ММУЗ «МПЦ» (акт внедрения № 6/2 от 28 11 200бг ), родовспомогательных учреждений г Оренбурга (акт внедрения № 2/1 от 9 01 2007г ) и Оренбургской области (акт внедрения № 15/5 от 15 05 2006г )

Материалы диссертационного исследования используются в| учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней здорового ребенка и общего ухода ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава», включены в лекционный курс и практические (семинары) занятия для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001), IX съезде педиатров «Детское здравоохранение России стратегия развития» (Москва, 2001), II Российском Конгрессе нефрологов «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей и подростков | Медико-социальные и педагогические аспекты» (Оренбург, 2004), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»1 (Москва, 2005), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), на расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» и научных сотрудников ГУ ИКВС УрО РАН (Оренбург, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН» в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (№ гос регистрации темы 0120 0 500924)

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописного теста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 217 отечественных, 56 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 18 рисунками, б схемами

Положения, выносимые на защиту:

1 Развитие ранней неонатальной дезадаптации определяется совокупностью факторов, среди которых ведущими являются отягощенный неф-роурологический анамнез матери, осложненное течение беременности и родов, недоношенность ребенка и наличие у него перинатальной патологии

2 Количественно-Качественные параметры кожного микробиоценоза новорожденных зависят от характера ранней неонатальной адаптации и коррелируют с микробиологическими показателями матери

3 Комплекс клинико-параклинических и микробиологических признаков новорожденных и их матерей служит информативным критерием и основой алгоритма прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту

В первой главе «Неонатальный период как важный этап в формировании здоровья ребенка (обзор литературы)» представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный современным аспектам неонатальной адаптации, факторам, влияющим на течение адаптации и формирование микробиоценоза новорожденных

Вторая глава «Материалы и методы исследования» включает характеристику групп наблюдения и методов исследования, методологической основой которых явилось комплексное использование стандартных и специальных (клинико-параклинических и микробиологических) методов

Клинико-параклиническое обследование и динамическое наблюдение новорожденных проводилось на базе ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр» г Оренбурга - ММУЗ «МПЦ», специальные микробиологические исследования - на базе лаборатории клеточного симбиоза ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН»

Нами проанализирован характер адаптации у детей, рожденных в ММУЗ «МПЦ» за период с января 2003 по январь 2007 гг Обследовано 3325 детей из них, 1702 (51,2%) мальчика и 1623 (48,8%) девочки, 2950 (88,7%) доношенных и 375 (11,3%) недоношенных детей Характер их адаптации в раннем неона-тальном периоде (первые 5-7 суток) оценивали по общепринятым критериям, включающим комплекс морфометрических параметров, оценку состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой, нервной систем, уровня билирубинемии и другим показателям (Н П Шабалов, 2004) По характеру течения ранней не-онатальной адаптации путем случайной выборки из всех обследованных детей сформированы 2 группы 66 новорожденных - с нормальной адаптацией и 67 -с дезадаптацией, в том числе с умеренной (23) и выраженной дезадаптацией (44 ребенка)

Учитывая тесную взаимосвязь матери, плода и новорожденного, проведено комплексное обследование 133 пар мать-новорожденный (рис 1), которое включало сбор анамнестических и клинико-лабораторных характеристик матери с учетом особенностей течения беременности и родов, анализ клинико-параклинических характеристик новорожденного в ранний неонатальный период, а также бактериологическое исследование грудного молока (3 порции) на 2-3 сутки, кожных покровов матери (околососковая ареола) и новорожденного (подмышечная ямка) в соответствии со схемой микробиологического обследования

Оценку клинического статуса и лабораторных параметров новорожденных осуществляли с учетом общепринятых критериев (Н П Шабалов, 2004) При нормальной адаптации динамическое наблюдение за ребенком проводилось в течение 5 суток, при дезадаптации новорожденный наблюдался в течение всего раннего неонатального периода

Бактериологическое исследование микрофлоры матери и ребенка осуществляли общепринятыми методами с определением ее количественных параметров и видовой идентификацией путем секторного посева материала на кровяной агар, желточно-солевой агар и среду Эндо (Биргер ОМ, 1982, ЮМ

8

Фельдман с соавт (1984) У выделенных микроорганизмов изучены такие вирулентные и персистентные характеристики, как гемолитическая активность -ГА (О М Биргер, 1982), антилизоцимная активность - АЛА (О В Бухарин с соавт , 1984) и устойчивость к катионному белку лейкоцитов «интерциду» (О В Бухарин с соавт, 2000), а также определена диско-диффузионным методом чувствительность к ряду антибиотиков (С М Навашин, И П Фомина, 1982)

Клинико-параклинические данные обследования матери (форма 096/У)

• анамнестическая характеристика

• особенности течения беременности и родов

• лабораторные признаки

• результаты инструментального обследования

Клиническое обследование новорожденного

• осмотр неонатолога (динамика)

• антропометрия (масса, рост)

• оценка физического развития

• оценка неврологического статуса

• осмотр узких специалистов (по показаниям)

Инструментальное обследование новорожденного (по показаниям)

• нейросонография

• электрокардиография

• эхокардиоскопия

• УЗИ внутренних органов

• рентгенография

Новорожденные с нормальной адаптацией

(группа сравнения п=66)

Новорожденные с дезадаптацией (п=67), в том числе с умеренной

(п=23) с выраженной (п=44)

Лабораторное обследование новорожденных

• общий анализ крови и мочи

• биохимическое исследование крови (билирубин, глюкоза, белок, электролиты, креати-нин и др)

Бактериологическое исследование матери и ребенка

• 3 порции грудного молока и кожи околососковой ареолы матери

• кожные покровы новорожденного

Специальное микробиологическое исследование выделенной микрофлоры

• гемолитическая активность (ГА)

• антилизоцимная активность (АЛА)

• устойчивость к катионному белку лейкоцитов "интерциду"

• антибиотикорезистентность

Рис. 1. Программа комплексного обследования новорожденных и их матерей

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием пакета стандартных программ «Statistic for Windows 402» (Stat Soft 6,0) с вычислением средней арифметической (М) и ее средней ошибки (т), о достоверности различий судили по критерию Стью-дента-Фишера (Г Ф Лакин, 1990) При разработке прогностического алгоритма определяли степень информативности признаков, которую оценивали мерой Кульбака, а для принятых градаций признака вычисляли диагностические коэффициенты (Е В Гублер, А А Генкин,1973)

у

В третьей главе «Характеристика ранней неонатальной адаптации новорожденных» представлены данные сравнительного анализа особенностей ранней неонатальной адаптации новорожденных из разных клинических групп.

При оценке характера течения ранней неонатальной адаптации 3325 новорожденных установлено, что только у 59,7±0,9% детей адаптация протекает нормально; у 40,3±0,9% детей наблюдается дезадаптация, в том числе у 25,6±0,8% новорожденных умеренная, у 14,7±0.6% - выраженная дезадаптация (рис. 2).

~_

—

._

0%

общая группа доношенные недоношенные дети от матерей с НУП

□ нормальная адапатция 8 умеренная дезадаптация Ж выраженная дезадаптация

Рис. 2. Характеристика ранней неонатальной адаптации дегей с учетом их Гестяционного возраста и наличия у матери нефроурологической патологии

Нарушения адаптации регистрируются достоверно чаще у недоношенных новорожденных 79,2±2,1%. При этом частота развития и выраженность дезадаптации коррелируют с гестационным возрастом новорожденных (г=-0,98, р<0,05). Установлено, что у детей от матерей с нефроурологической патологией (НУП) ранняя неонатальная дезадаптация развивается чаще (63,2±3,2%, р<0,05), чем у новорожденных общей группы.

Установлено, что особенностью течения раннего неонатального периода у детей с перинатальной патологией (ПГ, РДС, ЗВУР, ИБП) является достоверно более высокая частота 88,5-91,8% развития у них ранней неонатальной дезадаптации, чем в общей группе новорожденных {40,3±0,9%, р<0,05, рис. 3).

ПГ РДС ЗВУР ивп

|П нормальная адаптация □умеренная дезадаптация ■ выраженная дезадаптация |

100% 30% 60% 40% 20% 0%

РиС, 3. Характеристика течения ранней неонатальной адаптации у детей с перинатальной патологией

Нами определены ведущие факторы риска развития дезадаптации в раннем иеонатальном периоде (рис. 4). Установлено, что у матерей новорожденных с дезадаптацией по сравнению с матерями детей с нормальной адаптацией достоверно чаще выявляется патология органов мочевой системы (в том числе хронический пиелонефрит) и органов пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-псрстной кишки, клинические признаками дисбиоза кишечника), осложненное течение беременности (гестозы, хроническая фетоплацентарная недостаточность, многоплодная беременность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки развития плода, анемия) и родов (длительный безводный период, оперативное родоразрешение по показаниям со стороны плода).

Обозначении: по лучам - частота встречаемыми (%) 1 -заболевания органов мочевой системы (в том числе хронический пиелонефрит); 2- патология органов пищеварения (язвенная болезнь желудка и 12-нерстноЯ кишки); 3- клинические признаки дисбиоза кишечника; 4- гестозы; 5-хроническая фето плацентарная недостаточность, 6-многоплодная беременность;

7 -хроническая внутриутробная гипоксия плода;

8 - синдром задержки развития плода;

9 - анемия; 10-оперативное родоразрешение по показаниям со стороны плода

Тем к ый сектор - дети с дезадаптацией; светлый ректор -дети с нормальной адаптацией

Рис. 4. Факторы риска развития ранней неонатальной дезалаптании

Новорожденные, у которых выявляется ранняя неонатальная дезадаптация, достоверно чаще рождались недоношенными (32,8±5,8% против 3,0±1,2%, р<0,05), от первой беременности (53,7±6,1% против 30,3±5,7%, р<0,05), а также родов, осложненных длительным безводным периодом (17,6±5,4% против 5,0±2,8%, р<0.05). С развитием у новорожденных дезадаптации положительно коррелировали такие лабораторные признаки матери (во время беременности), как лейкоцитоз, лейкоиитурий, бактериурия и признаки воспаления ио влагалищном мазке (т=0,19-0,36, р<0,05).

Путем сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей у новорожденных с нормальной адаптацией и дезадаптацией выявлен комплекс клинических и лабораторных маркеров развития дезадаптации (рис. 5), среди которых наиболее значимыми были следующие признаки; недоношенность, морфо-функцнональная незрелость, оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов, перинатальная патология (ПГ, РДС, ЗВУР, ИБП, и их сочетания), а также отклонения от нормы лабораторных показателей (полицитемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, кристаллурия, гипербилирубинемия). Указанные признаки положительно коррелировали с наличием и степенью выраженности ранней не-онатальной дезадаптации детей (г=0,20-0,88; р<0,05).

80 ■

60

40

го

Н1

1

Ни

1

б

8

□ нормальная адаптации ■ дезадаптация

Рис. 5. Клинические (А) и лабораторные (Б) признаки новорожденных

с различным характером ранней неонахальной адаптации Обозначения: I- недоношенность; 2-3 оценка по шкале Апгар на I и 5 минуте ниже 7 баллов; 4-перинатальная гипоксия; 5- респираторный дистресс-синдром; б- задержка внутриутробного развития; 7-перинатальная инфекциошю-воспагштельная патология; 8-морфо-функциональная незрелость к сроку гестации; 9- ги перб ил и ру б и нем ия; 10- полицитемия; 11-лейкоцитоз; 12-лейкоцшурия; 13- кристаллурия.

На 5-7 сутки жизни у 55,2±6>1% детей с ранней неонатальной дезадаптацией сохраняются нарушения неврологического статуса и достоверно чаще (в 2,930,9 раза) регистрируются различные пограничные состояния - респираторные нарушения, синдром гипгрвозбудимости, синдром угнетения ЦНС, токсическая эритема, мочекислый инфаркт и др. (рис. 6).

Обозначений:

по лучам - частота встречаемости (%)

1- респираторные нарушения;

2- синдром гипервозбудимости ЦНС,

3- синдром угнетения Ц11С; 4 - токсическая эритема;

5- мочекислый инфаркт;

6- половой криз;

7-транзигорная гипертермия.

Темный сектор - дети с дезадаптацией; Светлый сектор-дети с нормальней адаптацией.

Рис. 6. Частота встречаемости (%) пограничных состояний у детей с различным характером ранней неонатальной адаптации

Таким образом, дети с ранней неонатальной дезадаптацией отличаются от новорожденных с нормальной адаптацией по комплексу анамнестических и клинико-лабораторных характеристик, что позволяет, с одной стороны, выделить наиболее значимые факторы риска и маркеры развития ранней неонатальной дезадаптации, с другой стороны, обосновать информативные критерии ее прогнозирования.

В четвертой главе «Микробиологические аспекты адаптации новорожденных» представлены данные, отражающие количественно-качественные особенности микрофлоры кожных покровов детей с различным характером ранней неонатальной адаптации, микрофлоры околососковой ареолы молочных желез и грудного молока матери, а также результаты бактериологического исследования объектов окружающей среды, контактирующих с новорожденным.

Показано, что на 2-3 сутки жизни ребенка частота положительных высевов с кожных покровов (подмышечная ямка) у детей с различным характером адаптации в раннем неонатальном периоде достоверно не отличается и составляет 67,3-70,5% случаев.

При анализе видового состава микрофлоры, выделенной у новорожденных с нормальной адаптацией, установлено, что микробиоценоз кожи формируют грампозитивные кокки, преимущественно коагулазоотри нательные стафилококки, и грам негативные палочки, главным образом л актезо положительные негемолитические эшерихии, тогда как представительство в кожном микробиоценозе прочих видок микроорганизмов (энтеро- и Микрококки, Корине- и лакто-бактерии, грибы рода Candida) незначительно. В то же время у детей с ранней неонатальной дезадаптацией регистрируются изменения количественно-качественных параметров кожного микробиоценоза.

В частности, среди детей с ранней неонатальной дезадаптацией в 2,2 раза чаще, чем в группе Сравнения, встречаются новорожденные с высокой степенью (lgKOE/мл. >3) микробной контаминации кожных, покровов (39,4 против 17,9%, р<0,05). Кроме того, у новорожденных с дезадаптацией в составе стафилококков кожного микробиоценоза в 5,9 раза чаще выявляется Staphylococcus aureus (33,3 против 5,6%, р<0,05) на фоне уменьшения удельного веса коагулазоотрицательцых стафилококков - КОС (рис. 7А).

Рис. 7, Видовой состав стафилококков (А) и энтеробактерий (Б) микробиоценоза кожи у новорожденных с различным характером адаптации

□ Прочие емды

□ Klebsiella spp. Ж E.cqH

100% 80% 60% 40% 20% 0%

нормальная адаптация дезадаптация

100% В0% 50%

20% 0%

нермапьная адаптация дезадаптация

Зарегистрированы изменения в таксономическом спектре энтеробактерий, выделяемых с кожи новорожденных с дезадаптацией, в котором уменьшается доля эшерихий и увеличивается удельный вес клебсиелл (рис. 7G). Причем среди кожных и зол я то е Escherichia coli от детей с дезадаптацией в 36,4±15,2% случаев обнаруживаются лактозонегативные и/или гемолитические эщерихии, тогда как культуры Е. coli, выделенные от детей с нормальной адаптацией, представлены только лактозолозитивными пегемолитическими вариантами.

Учитывая, что коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) доминируют в кожном микробиоценозе новорожденных и могут являться потенциальными возбудителями неонатальной и нфекцион но-воспалительной патологии, нами проведен сравнительный анализ вирулентных и перситеитных свойств у КОС, выделенных от детей с различным характером ранней неонатальной адаптации.

Рис. 8. Гемолитическая активность (А), антилизоцимная активность (Б) и Индекс устойчивости к «интерциду» (8) кожных изолятои КОС от новорожденных с нормальной адаптацией (светлый сектор) и дезадаптацией (темный сектор)

Результаты анализа свидетельствовали о том, что кожные изоляты КОС от детей с дезадаптацией (в сравнении с культурами стафилококков от новорожденных с нормальной адаптацией) обладают более выраженным патогенным потенциалом (рис. 8): они в 2,4 раза чаще имели гемолитическую активность -ГА (60,0% против 25%), е 1,5 раза чаще проявляли «базовый» фактор персистен-ции - антилизоцимную активность - АЛА (72% против 48%), а также были в 2,0 раза более устойчивы к бактерицидному действию «интерцида» (52% против 26%).

Ш

Кроме того, эти штаммы КОС (в сравнении со штаммами от детей с нормальной адаптацией) в 1,5-3 раза чаще обладали резистентностью к антибиотикам, в частности пенициллину (40 против 25%), ампициллину (30 против 20%), оксациллину (6 против 2%), цефазолину (4,5 против 3%), гентамицину (3 против 2%), ципрофлоксацину (14 против 8%)

Выявленные особенности кожных микробиоценозов у новорожденных не только отражают зависимость количественно-качественных показателей кожной микрофлоры ребенка от характера ранней неонатальной адаптации, но и позволяют рассматривать ряд микробиологических параметров в качестве маркеров ранней неонатальной дезадаптации

Поскольку на формирование микробиоценозов новорожденных существенное влияние оказывает мать и окружающая среда, нами изучена микрофлора кожи молочных желез (околососковая ареола) и грудного молока у матерей, а также рук медперсонала, инструментария и предметов ухода за ребенком

Анализ микрофлоры молочных желез (околососковая ареола) и грудного молока у матерей новорожденных с различным характером ранней неонатальной адаптации позволил выявить следующие микробиологические особенности (табл 1) относительно группы сравнения (нормальная адаптация) в группе детей с дезадаптацией у их матерей достоверно чаще (в 2,0-4,9 раза) с кожи молочных желез и из грудного молока высеваются золотистые стафилококки и эн-теробактерии, в том числе клебсиеллы При этом выявлена положительная корреляция между параметрами микрофлоры околососковой ареолы и грудного молока (г=0,48-0,65, р<0,05), а также положительная корреляция между видовыми составами изученных микробиоценозов матери и ребенка (г=0,42-0,54, р<0,05), что свидетельствует о тесной взаимосвязи микрофлоры в системе «мать-новорожденный»

Результаты бактериологического исследования рук медперсонала, инструментария и предметов ухода за ребенком показали незначительную частоту (0,05-1,1%) бактериальной контаминации объектов окружающей среды, контактирующих с новорожденными Причем золотистые стафилококки и энтеро-бактерии из обследованного материала не высевались

Таблица 1

Особенности микрофлоры околососковой ареолы и грудного молока

Признак Матери дегей с нормальной адаптацией (п=38) Матери детей с дезадап гацией (п=48)

абс % абс %

Частота положительных высевов с околососковон ареолы 32 84,2±6,0% 44 91,7±4,0%

Наличие стафилококков в т ч 28 73,7±7,2% 42 87,5±4,8%

КОС 27 71,1 ±7,5% 40 83,3+5,4%

S aureus 4 10,5+5,0% 20 41,7+7,2%*

Наличие энтеробактерий в т ч 6 15,8±6,0% 16 33,3+6,9%

Е coli 5 13,2+5,6% 11 22,9+6,1%

Klebsiella spp 1 2,6±2,6% 5 10,4+4,5%

Частота положительных высевов из грудного молока 33 86,8±5,6% 41 85,4±5,1 %

Наличие стафилококков, в т ч 16 42,1 ±8,1% 29 60,4±7,1%*

КОС 11 28,9±7,5% 18 37,5±7,1%

S aureus 5 13,2±5,6% 17 35,4±7,0%*

Наличие энтеробактерий, в т ч 7 18,4±6,4% 19 36,9±7,1%*

Е coli 6 15,8+6,0% 13 27,1 ±6,5%

Klebsiella spp 1 2,6+2,6% 6 12,5+4,8%

Примечание * р< 0,05 - достоверность различий

Полученные результаты позволяют заключить, что нарушение ранней не-онатальной адаптации сопровождается изменениями количественно-качественных параметров кожного микробиоценоза у новорожденных, на формирование которого существенное влияние оказывает микрофлора матери

В пятой главе «Клинико-микробиологические подходы к прогнозированию течения адаптации у новорожденных» представлены материалы по обоснованию критериев и разработке алгоритма прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации, который базировался на «последовательной процедуре распознавания образов» (Е В Гублер, А А Генкин, 1973)

Разработка прогностического алгоритма включала следующие этапы предварительный отбор анамнестических, клинико-параклинических и микробиологических признаков, по которым отличались группы детей с нормальной адаптацией и дезадаптацией, и которые коррелировали с нарушениями процесса адаптации, оценка степени информативности (I, уел ед) этих признаков по формуле Кульбака, расчет диагностических коэффициентов (ДК, балл) для принятых градаций признака, апробация алгоритма на собственном материале пу-

17

тем вычисления суммы ДК для каждого новорожденного и ее сравнения с заданными прогностическими порогами А=-5 баллов и Б=+5 баллов, определение эффективности алгоритма (доля правильных прогнозов)

Таблица 2

Информативность и диагностические коэффициенты признаков для прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации

Признак» Информативность признаков (I ДК*

ДК 1 «+» ДК «—»

1) Клнннко-аначнестическая характеристика матери во время беременности

Первая беременность 0,50 2,5 -1,8

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 0,73 5,4 -1,2

Хроническая фетоплацентарная недостаточность 0,47 3,8 -1,1

Синдром задержки развития плода 0,45 6,9 -0,6

Клинические признаки дисбиоза кишечника 0,63 3,4 -1,7

Отягощенный нефроурологический анамнез 0,77 4,1 -1,7

ИМС, в т ч гестационный пиелонефрит 0,58 3,9 -1,3

Гестозы 0,54 4,0 -1,2

Воспалительные изменения влагалищного мазка 0,94 4,4 -1,9

Лейкоцитурия 0,58 3,9 -1,3

Бактериурия 0,97 6,9 -1,3

Бактериолактия с энтеробактериями или S aureus 1,91 10,5 -1,7

Анемия 0,48 2,0 -2,2

Кесарево сечение по показаниям со стороны плода 0,71 9,9 -0,6

Длительный безводный период 1,21 4,8 -2,3

Многоплодная беременность 0,49 9,0 -0,5

2)Клинико-лабораторные характеристики новорожденного (1-3 сутки)

Недоношенность 1,78 10,3 -1,6

Оценка на 5 минуте по шкале Апгар 4-7 баллов 1,91 10,5 -1,7

Перинатальная гипоксия 3,99 8,8 -4,6

Морфо-функциональная незрелость 0,48 5,0 -0,8

Респираторный дистресс-синдром 0,80 6,0 -1,2

Задержка внутриутробного развития 1,32 8,4 -1,4

Перинатальная ИВП (везикулопустулез, конъюнктивит) 0,70 6,2 -1,0

Наличие обсемененности на коже S aureus 0,74 9,6 -0,7

Примечание * ДК «+» и ДК «-» - для наличия и отсутствия признака

В результате проведенного анализа информативные признаки разделены на 2 блока 1 - признаки, характеризующие состояние матери, 2 - показатели новорожденного (табл 2)

Результаты апробации разработанного алгоритма прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации, представленные на рисунке 9, свидетельствуют о его высокой эффективности, которая достигает 85%, так как доля сомнительных результатов, находящихся в диапазоне кнеопределелности» (между прогностическими порогами А и Б), еоегавляет 15%.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

СуММЁ

Дети с N адаптацией

Дети с дезадаптацией

А =-5

rill

ДК-45 -35 -25 -15 -5 0 5 15 25 35 45 55 65 75 05

Рис. 9. Гистограмма распределения детей е различным характером ранней неонатальном адаптации

Аналогичный подход был использован для разработки алгоритмов прогнозирования степени выраженности ранней неонатальной дезадаптации, а также характера адаптации новорожденных от матерей с отягощенным нефроуро-логическим анамнезом, в том числе при наличии хронического или геетацион-ного пиелонефрита. Их прогностическая эффективность составляет 78-85%. Необходимо подчеркнуть, что положительным качеством предложенных алгоритмов является их «открытость», которая подразумевает возможность включения в них дополнительных признаков, обладающих высокой прогностической информативностью.

Выводы

1. У 40,3% новорожденных общей группы развивается ранняя неонаталь-ная дезадаптация: умеренная - у 25,6±0,8%, выраженная - у 14,7±0,6% детей. Нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде регистрируются у 79,2±2,1% недоношенных новорожденных, что в 2,2 раза чаще по сравнению с доношенными детьми (35,4±0,9%, р<0,01). Частота развития и степень выраженности дезадаптации коррелируют с гестационным возрастом новорожденных (г=-0,98, р<0,05).

2 Особенностью течения раннего неонатального периода у недоношенных, детей от матерей с отягощенным нефроурологическим анамнезом, а также у детей с перинатальной патологией (гипоксия, РДС, ЗВУР, ИВП) является достоверно более высокая частота (63,2-91,8%) развития у них ранней неонаталь-ной дезадаптации, что в 1,6-2,3 раза превышает аналогичный показатель в общей группе новорожденных (40,3%, р<0,05)

3 Вероятность развития ранней неонатальной дезадаптации увеличивается при наличии следующих факторов риска наличие у матери заболеваний органов мочевой системы и пищеварительного тракта с признаками дисбиоза кишечника, осложненное течение беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность и др) и родов (длительный безводный период, оперативное ро-доразрешение по показаниям со стороны плода)

4 Клинико-лабораторными маркерами ранней неонатальной дезадаптации являются следующие характеристики новорожденного недоношенность, морфо-функциональная незрелость, оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов, перинатальная патология (ПГ, РДС, ЗВУР, ИВП, и их сочетания), отклонения от нормы лабораторных показателей (полицитемия, лейкоцитоз, лей-коцитурия, кристаллурия, гипербилирубинемия)

5 У новорожденных на 2-3 сутки жизни микробиоценоз кожи формируют грампозитивные кокки, преимущественно коагулазоотрицательные стафилококки, и грамнегативные палочки, главным образом лактозоположительные негемолитические эшерихии У детей с нормальной ранней неонатальной адаптацией наблюдается незначительное представительство в кожном микробиоценозе прочих видов микроорганизмов (энтеро- и микрококки, корине- и лактобак-тёрии, грибы рода Candida)

6 У детей с ранней неонатальной дезадаптацией регистрируются изменения количественно-качественных параметров кожного микробиоценоза возрастает показатель микробной обсемененности, увеличивается присутствие ассоциаций грампозитивной и грамнегативной микрофлоры, наблюдается рост частоты встречаемости золотистых стафилококков, потенциально патогенных эн-теробактерий (гемолитические лактозонегативные эшерихии, клебсиеллы, протей) и грибов рода Candida, усиливается патогенный потенциал и антибиотико-резистентность КОС

7 У матерей новорожденных с дезадаптацией обнаружена повышенная частота обсемененности околососковой ареолы и грудного молока золотистыми

стафилококками и энтеробактериями, в том числе клебсиеллами, и установлена корреляция видового состава кожного микробиоценоза новорожденных с микрофлорой матери (околососковая ареола, грудное молоко)

8 Выявлен комплекс анамнестических, клинико-параклинических и микробиологических характеристик новорожденных и их матерей, который является информативным критерием прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации На основе оценки комплекса информативных признаков разработан алгоритм прогнозирования дезадаптации в раннем неонатальном периоде и показана его высокая эффективность (78-85%)

Практические рекомендации

1 При отборе новорожденных в группу риска по нарушенной ранней неонатальной адаптации необходимо учитывать ведущие факторы риска (отягощенный нефроурологический анамнез, заболевания органов пищеварения с клиническими признаками дисбиоза кишечника, осложненное течение беременности и родов) и клинико-параклинические маркеры дезадаптации (недоношенность, морфо-функциональная незрелость, оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов, перинатальная патология, отклонения от нормы лабораторных показателей (полицитемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, кристаллурия, гипербилирубинемия)

2 Для прогнозирования характера адаптации в раннем неонатальном периоде рекомендуется использовать предложенный алгоритм, основанный на интегральной оценке комплекса информативных клинико-параклинических и микробиологических признаков, характеризующих состояние матери и новорожденного

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Лященко Л Н Урогенитальная инфекция и перинатальные проблемы / Л Н Лященко, А А Вялкова, В А Гриценко, Е В Азарова // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии инфекции мочевой системы у детей» под ред проф А А Вялковой - Оренбург, 2001 -С 138

2. Зорин И В Морфологические особенности эритроцитов мочи у детей с гематурией при инфекции мочевой системы /И В Зорин, А Н Цыгин, Г.В Румянцева, Е В Азарова // Ж Нефрология и диализ - 2001. Том 3 - №4. - С. 487-488

3 Данилова Е И Этиологическая характеристика инфекции мочевой системы у детей /ЕИ Данилова, М В Вострикова, Е.В. Азарова // Материалы II Российского

Конгресса нефрологов «Современные методы диагностики и мнения в детской нефрологии и урологии» - М , 2002 - С 115

4 Азарова Е В Врожденные пороки развития ОМС в экочогически неблагополучном городе /ЕВ Азарова. Л Т Хайнюк, Т В Космович А А Вячкова// Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» - Оренбург, 2003 -С 12-13

5 Азарова Е В Причины развития аспирационного синдрома у новорожденных / Е В Азарова, С Г Жуков, И Н Воропаева. Н П Седова И И Лопарева, О А Харченко, И Н Боброва // Материалы межрегиональной научно-практической конференции под редакцией проф А А Вялковой, проф Н П Сетко - Оренбург, 2004-С 86-87

6 Азаровл Е В Микроэкологические нарушения у детей с задержкой внутриутробного развития /ЕВ Азарова, Л Н Лященко, В А Гриценко // Материалы межрегиональной научно-практической конференции под ред проф А А Вялковой, проф Н П Сегко - Оренбург, 2004 - С 87-88

7 Бирюкова Т В Характеристика новорожденных с респираторными нарушениями / Т В Бирюкова, А А Вялкова, В А Гриценко, Е В Азарова // IV Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (сб трудов) -М , 2005 - С 134

8. Бирюкова ТВ Характеристика респираторного дистресс- синдрома у новорожденных Оренбургского региона /ТВ Бирюкова, Е В Азарова, О.В. Кур-лаева // Казанский медицинский журнал - 2006, Т LXXXVII Приложение -С 128

9 Вялкова А А Перинатальная инфекционно-воспалительная патология у новорожденных эпидемиологические аспекты, нозологическая структура, таксономический спектр и антибиотикорезистентность возбудителей (региональные особенности) / А А Вялкова, Т Б Бирюкова, Е В Азарова, В А Гриценко, С Г Жуков, И Н Воропаева, Т В Космович // Информационно-методическое письмо Минздрава Оренбургской области - Оренбург, 2006 - 14с

10 Вялкова А А Респираторный дистресс-синдром (РДС) у новорожденных эпидемиологические и клинические аспекты, клинико-микробиологические подходы к прогнозированию течения восстановительного периода/ А А Вялкова, Т Б Бирюкова, Е В Азарова, В А Гриценко, Л Н Лященко, С Г Жуков, И Н Воропаева, Т В Космович // Информационно-методическое письмо Минздрава Оренбургской области - Оренбург, 2007 -16с

11 Азарова Е В Клииико-анамнестическая характеристика новорожденных с различным течением ранней неонатальной адаптации /ЕВ Азарова, Т В Бирюкова, В.А Гриценко, А А. Вялкова II Вестник уральской медицинской академической науки. - 2007, №2. - С 14-17

12 Вялкова А А Нефрологическая помощь детям в условиях первичного звена здравоохранения (региональные особенности) / А А Вялкова, Е В Азарова, О О Трубко, М В Вострикова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М , 2007 - С 150

13 Бирюкова Т.В Клинико-эпндемиологические аспекты респираторного дистресс-синдрома у новорожденных (по данным ММУЗ «Муниципальный перинатальный центр» г. Оренбурга) / Т.В Бирюкова, В.А.Гриценко, А А. Вялкова, И.Н Воропаева, Т В Космович, Е В Азарова // Российский педиатрический журнал - 2007, №3 - С 62-64

Азарова Ева Вчадимировча

Клииико-микробиологичсскис подходы к про! по «пронацию характера адаптации новорожденных

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет св"рстап в программе Уегз1ка

ЛР N0063109 ог 04 02 19991 Подписано в печать 20 04 2007 Формат 60x84/16 гарнитура «Таймсч Уел печ листов 2,0 Заказ №6344 Тираж ЮОэы

ООО «А1 е!ггство Пресса» Г Оренбург, \л Комсомольская,45, тел791725

Отпечатано с готового оритичал-макста

Актуальность темы. Ранний неонатальный период (первые 7 суток после рождения) является «критическим» этапом в жизни новорожденных детей (Э.Н. Ахмадеева, 2003, Барашнев Ю.И. 1996, Kennedi К.А. 1990). Этот возрастной период сопряжен со сложным процессом адаптации ребенка к внеутроб-ному существованию, что требует от него мобилизации всех имеющихся резервов (Н.П. Шабалов, 2004).

При этом характер ранней неонатальной адаптации в значительной мере зависит от степени зрелости и соматического статуса новорожденного, которые определяются многими факторами и, прежде всего, состоянием здоровья матери, особенностями течения беременности и родов, наличием у ребенка перинатальной патологии (Г.М. Дементьева, Ю.Е.Вельтищев, 2000).

Вместе с тем многие аспекты адаптации/дезадаптации новорожденных остаются мало изученными. В частности, не известно, какие факторы являются наиболее значимыми в детерминации нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде, а также какие клшшко-параклинические, в том числе микробиологические характеристики детей и их матерей служат дополнительными маркерами дезадаптации новорожденных. Решение указанных вопросов будет способствовать разработке эффективных алгоритмов прогнозирования течения ранней неонатальной адаптации и обоснованию подходов к коррекции индивидуальных схем ведения новорожденных.

В этой связи проведение комплексных исследований, направленных на выявление клинико-микробиологических особенностей ранней неонатальной адаптации новорожденных и определение критериев прогнозирования дезадаптации, является важным как в теоретическом, так и практическом отношении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать критерии и разработать алгоритм прогнозирования ранней неонатальной адаптации на основе анализа информативности комплекса клинико-параклинических и микробиологических характеристик новорожденных и их матерей.

Для реализации этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности адаптации новорожденных в раннем неонаталь-ном периоде и провести сравнительный анализ анамнестических и клинико-параклинических характеристик детей с различным характером ранней неона-тальной адаптации.

2. Определить характер ранней неонатальной адаптации доношенных и недоношенных новорожденных, детей от матерей с отягощенным нефроуроло-гическим анамнезом и детей с различными вариантами перинатальной патологии.

3. Выявить ведущие факторы риска и клинико-лабораторные маркеры дезадаптации в раннем неонатальном периоде.

4. Проанализировать особенности формирования и патогенного потенциала микрофлоры кожных покровов новорожденных с учетом характера ранней неонатальной адаптации и микрофлоры различных биотопов матери и окружающей среды.

5. Дать оценку информативности комплекса анамнестических и клинико-параклинических характеристик детей и их матерей, на основе чего разработать алгоритм прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей ранней неонатальной адаптации новорожденных общей группы, а также у недоношенных детей, новорожденных от матерей с отягощенным нефроурологическим анамнезом и детей с перинатальной патологией (перинатальная гипоксия - ПГ, респираторный дистресс-синдром - РДС, задержка внутриутробного развития -ЗВУР, инфекционно-воспалительная патология - ИВП). Показана более высокая частота развития ранней неонатальной дезадаптации этих подгрупп (63,291,8%) по сравнению с новорожденными общей группы (40,3%, р<0,05) .

В результате оценки относительного, абсолютного и атрибутивного рис* ка, а также отношения шансов определены ведущие факторы риска (со стороны матери), наличие которых повышает вероятность развития у новорожденных дезадаптации в раннем неонатальном периоде: заболевания органов мочевой системы и пищеварительного тракта, осложненное течение беременности (гес-тозы, фетоплацентарная недостаточность и др.) и родов (длительный безводный период, оперативное родоразрешение). Выявлены клинико-лабораторные маркеры развития ранней неонаталыюй дезадаптации детей: недоношенность, морфо-функциональная незрелость, оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов, перинатальная патология (ПГ, РДС, ЗВУР, ИВП, а также их сочетание), отклонения от нормы лабораторных показателей (полицитемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, кристаллурия, гипербилирубинемия). т Т u u l» w

Установлено, что у детей с ранней неонаталыюй дезадаптациен регистрируются изменения количественно-качественных параметров кожного микробиоценоза: возрастает показатель микробной обсемененности, увеличивается и W W 1 присутствие ассоциации грампозитивнои и грамнегативнои микрофлоры, наблюдается рост частоты встречаемости золотистых стафилококков, потенциально патогенных энтеробактерий (гемолитические лактозонегативные эшери-хии, клебсиеллы, протей) и грибов рода Candida, усиливается патогенный потенциал и антибиотикорезистентность коагулазоотрицательных стафилококков (КОС). У матерей новорожденных с дезадаптацией обнаружена повышенная частота обсемененности околососковой ареолы и грудного молока золотистыми стафилококками и энтеробактериями, в том числе клебсиеллами, и выявлена корреляционная взаимосвязь видового состава кожного микробиоценоза новорожденных с микрофлорой матери (околососковая ареола, грудное молоко).

Установлено, что суммарная прогностическая информативность параметров микрофлоры ребенка и матери сопоставима с информативностью анамнестических и клинико-параклинических характеристик.

Определен комплекс анамнестических, клинико-параклинических и микробиологических характеристик новорожденных и их матерей, который является информативным критерием прогнозирования характера ранней неонаталь-ной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования расширяют теоретические представления о факторах риска и клинико-лабораторных особенностях развития дезадаптации в раннем неонаталыюм периоде.

На основе оценки комплекса информативных клинико-параклинических и микробиологических характеристик новорожденных и их матерей разработан алгоритм прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации. Результаты апробации алгоритма прогнозирования развития ранней неонатальной дезадаптации новорожденных свидетельствуют о его высокой эффективности (7885% правильных прогнозов).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертационного исследования включены в информационно-методические письма МЗ Оренбургской области «Перинатальная инфекционно-воспалительиая патология у новорожденных: эпидемиологические аспекты, нозологическая структура, таксономический спектр и антибиотикорезистент-ность возбудителей (региональные особенности)» (Оренбург, 2006) и «Респираторный дистресс-синдром у новорожденных: эпидемиологические и клинические аспекты, клинико-микробиологические подходы к прогнозированию течения восстановительного периода» (Оренбург, 2007). Результаты работы внедрены в практику ММУЗ «МГТЦ» (акт внедрения № 15/5 от 15.05.2006г.), родо вспомогательных учреждений г. Оренбурга (акт внедрения № 2/1 от 8.01.2007г.) и Оренбургской области (акт внедрения № 15/5 от 15.05.2006г.).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней и здорового ребенка ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава», включены в лекционный курс и практические (семинары) занятия для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов (акт внедрения №9/12 от 08.12.2006г.).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертационного исследования доложены на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); IX съезде педиатров «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001); 11 Российском Конгрессе нефрологов «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей и подростков. Медико-социальные и педагогические аспекты» (Оренбург, 2004); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» и научных сотрудников ГУ ИКВС УрО РАН (Оренбург, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ

Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН» в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (№ гос. регистрации темы 0120.0 500924).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного теста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 34 рисунками, 2 схемами. Список литературы включает 269 источника из них 213 отечественной и 56 зарубежной литературы.

ВЫВОДЫ

1. У 40,3% новорожденных детей общей группы развивается ранняя не-онатальная дезадаптация: умеренная - у 25,6±0,8%; выраженная - у 14,7±0,6% детей. Нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде регистрируются у 79,2±2,1% у недоношенных новорожденных. Частота развития и степень выраженности дезадаптации коррелируют с гестационным возрастом новорожденных (г=-0,98, р<0,05).

2. Особенностью течения раннего неонатального периода у недоношенных, детей от матерей с отягощенным нефроурологическим анамнезом, а также у детей с перинатальной патологией (ПГ, РДС, ЗВУР, ИВП) является достоверно более высокая частота (63,2-91,8%) развития у них ранней неонатальной дезадаптации, что в 1,6-2,3 раза превышает аналогичный показатель в общей группе новорожденных (40,3%, р<0,05).

3. Вероятность развития ранней неонатальной дезадаптации у новорожденных увеличивается при наличии следующих факторов риска: наличие у матери в заболеваний органов мочевой системы и пищеварительного тракта с признаками дисбиоза кишечника, осложненное течение беременности (гестозы, фе-топлацентарная недостаточность и др.) и родов (длительный безводный период, оперативное родоразрешение по показаниям со стороны плода).

4. Клинико-лабораторными маркерами ранней неонатальной дезадаптации детей являются следующие характеристики новорожденного: морфо-функциональная незрелость, оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов, перинатальная патология (ПГ, РДС, ЗВУР, ИВП, и их сочетание), отклонения от нормы лабораторных показателей (полицитемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, кристаллурия, гипербилирубинемия).

5. У новорожденных на 2-3 сутки жизни микробиоценоз кожи формируют грампозитивные кокки, преимущественно коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), и грамнегативные палочки, главным образом лактозоположительные негемолитические эшерихии. У детей с нормальной ранней неонатальной адаптацией наблюдается незначительное представительство в кожном микробиоценозе прочих видов микроорганизмов (энтеро- и микрококки, Корине- и лактобактерии, грибы рода Candida).

6. У детей с ранней неонатальной дезадаптацией регистрируются изменения количественно-качественных параметров кожного микробиоценоза: возрастает показатель микробной обсемененности, увеличивается присутствие ассоциаций грампозитивной и грамнегативной микрофлоры, наблюдается рост частоты встречаемости золотистых стафилококков, потенциально патогенных энтеробактерий (гемолитические лактозонегативные эшерихии, клебсиеллы, протей) и грибов рода Candida, усиливается патогенный потенциал и антибиотико-резистентность КОС.

7. У матерей новорожденных с дезадаптацией выявлена повышенная частота обсемененности околососковой ареолы и грудного молока золотистыми стафилококками и энтеробактериями, в том числе клебсиеллами, и установлена корреляционная взаимосвязь видового состава кожного микробиоценоза новорожденных с микрофлорой матери (околососковая ареола, грудное молоко).

8. Выявлен комплекс анамнестических, клинико-параклинических и микробиологических характеристик новорожденных и их матерей, который является информативным критерием прогнозирования характера ранней неонатальной адаптации детей. На основе оценки комплекса информативных признаков разработан алгоритм прогнозирования дезадаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде и показана его высокая эффективность (78-85%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе новорожденных в группу риска по нарушенной ранней неонатальной адаптации необходимо учитывать ведущие факторы риска (отягощенный нефроурологический анамнез, заболевания органов пищеварения с клиническими признаками дисбиоза кишечника, осложненное течение беременности и родов) и клинико-параклинические маркеры (недоношенность, морфо-функциональная незрелость, оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов, перинатальная патология, отклонения от нормы лабораторных показателей (полицитемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, кристаллурия, гипербилирубинемия) дезадаптации.

2. Для прогнозирования характера адаптации в раннем неонатальном периоде рекомендуется использовать предложенный алгоритм, основанный на интегральной оценке комплекса информативных клинико-параклинических и микробиологических признаков, характеризующих состояние матери и новорожденных.