Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Микробиоценозы полости носа у детей с различными вариантами аллергического ринита и подходы к терапии

На правах рукописи

ии^иьЗБ18

ШАРИФУЛЛИНА АЛСУ АКРАМОВНА

МИКРОБИОЦЕНОЗЫ ПОЛОСТИ НОСА У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

14.00.36 - аллергология и иммунология 03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

003053518

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования /«Казанская медицинская академия») Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Фассахов Рустэм Салахович

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Поздеев Оскар Кимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Еникеева Светлана Ахметовна; доктор медицинских наук, профессор Булгаков Айдар Казбекович

Ведущая организация: Государственный научный центр

«Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агенства Российской Федерации.

Защита состоится «. в 14 часов на заседании

Регионального диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан по адресу: 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке филиала «Иммунопрепарат» Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-производственное объединение по производству медицинских иммунобиологических препаратов «Микроген» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:" 450014, г.Уфа, ул. Новороссийская, 105.

Автореферат разослан января 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета у Лукманова К.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Аллергический ринит (АР) у детей занимает одно из ведущих мест в структуре аллергических заболеваний, а его частота непрерывно увеличивается и составляет более 15 % [Ильина Н.И., 2000; Гущин И.С., 2002; Балаболкин И.И., 2003; European Allergy White Paper, 1997]. У 45-60 % пациентов с АР в последующем формируется бронхиальная астма [Емельянов А.В., Тренделева Т.Е., 2002; Settipane G., 1994; Davies R., 1998; Leynaert J.J., 2000]. В современных условиях АР отличает раннее начало, значительное снижение качества жизни ребенка, развитие осложнений и определенные трудности в лечении.

Недооценка причин и механизмов развития заболевания, наличие сопутствующей патологии и неадекватность лечения нередко приводят к утяжелению АР, прогрессированию болезни и ухудшению прогноза. Это требует углубленного изучения причинных факторов, оказывающих влияние на течение АР.

В настоящее время, в условиях экологического неблагополучия и широкого использования антибиотиков, одним из факторов, приводящих к утяжелению течения АР, является нарушение назального микробиоценоза с активацией условно-патогенной микрофлоры [Романенко Э.Г. и др., 2003; Феденко Е.С., Елисютина О.Г., 2004; Арефьева Н.А. 2004]. В частности, можно считать доказанной роль Staphylococcus aureus при атопическом дерматите [Leung D.Y.M., 2002], а утяжеление течения заболевания обусловлено способностью антигенов бактерий проявлять свойства суперантигенов [Leung D.Y.M. et al., 1995; Hopfer M.F. et al, 1995; Akiama H. Et a), 1996]. Известно, что суперантигены, в отличие от классических антигенов, способны не только запускать IgE-опосредованный механизм атопической реакции, но и стимулировать массивную активацию Т-клеток и макрофагов [Коротяев А.И., Бабичев С.А., 1998, Skov L., Baadsgaard О., 1995]. При атопических дерматитах в 90 % случаев Staphylococcus aureus обнаруживают на пораженной коже. Анализ отечественных и зарубежных источников показывает, что при АР качественный и количественный состав микробиоценоза слизистой оболочки полости носа у детей, а также роль Staphylococcus aureus в развитии местного хронического аллергического воспаления изучены недостаточно.

Изучение особенностей назального микробиоценоза при АР у детей, а также влияния Staphylococcus aureus на течение заболевания позволит расширить знания по данной проблеме и максимально индивиду;шизировать лечение и реабилитацию.

Цель исследования

Изучить особенности микробиоценоза слизистой оболочки полости носа у детей с различными вариантами течения аллергических ринитов для оптимизации методов диагностики и лечения.

Задачи исследования

1 Определить качественный и количественный состав микрофлоры слизистой оболочки полости носа при различных вариантах аллергического ринита у детей.

2 Выявить клинические особенности аллергических ринитов у детей, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus.

3 Исследовать уровень и характер сенсибилизации у детей с аллергическими ринитами, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus.

4 Изучить особенности риноцитограммы и цитологического статуса при различных вариантах аллергического ринита у детей в зависимости от состава микрофлоры.

5 Усовершенствовать методы терапии аллергического ринита у детей, имеющих нарушения назального микробиоценоза.

Научная новизна

Впервые проведено изучение качественного и количественного состава микробной флоры слизистой оболочки полости носа при различных вариантах аллергического ринита у детей с оценкой направленности и силы межмикробных связей в биоценозах.

Выявлены клинические особенности аллергического ринита у детей с колонизацией слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus и разработаны диагностические критерии данной формы аллергии.

На основании изучения риноцитограммы и цитологического статуса установлены особенности местного воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа при аллергическом рините, ассоциированном со Staphylococcus aureus у детей. Впервые выявлена зависимость спектра и выраженности сенсибилизации при аллергических ринитах от состава микробной флоры.

Научно обосновано включение в комплексную терапию аллергического ринита, ассоциированного со Staphylococcus aureus, комбинированного препарата с антибактериальным и противовоспалительным действием -Полидекса и солевого раствора - Аква-марис.

Практическая значимость работы

Учитывая высокую частоту колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus при аллергическом рините у детей, показано проведение микробиологического обследования при круглогодичном течении заболевания и при сочетанных вариантах с атопической бронхиальной астмой и атопическим дерматитом.

Разработанные клинические критерии аллергического ринита, ассоциированного со Staphylococcus aureus, могут бьггь использованы для дифференциальной диагностики микробной колонизации.

Выявленные особенности риноцитограммы и цитологического статуса у детей при аллергическом рините, ассоциированном со Staphylococcus aureus, позволяют использовать мазки-отпечатки как для идентификации аллергического воспаления, так и для скрининга на колонизацию слизистой

оболочки полости носа золотистым стафилококком.

Разработанный комплексный этапный подход к терапии аллергического ринита, ассоциированного со Staphylococcus aureus, повышает эффективность лечения, приводит к сокращению периодов обострения и продлению ремиссии заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность специализированной поликлиники инфекционно-аллергических заболеваний при Казанском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии и детской городской больницы № 7 г. Казани. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры аллергологии и иммунологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Основные положения^выносимые на защиту

1 Микрофлора слизистой оболочки полости носа у детей с различными вариантами аллергического ринита отличается по качественному и количественному составу.

2 Аллергические риниты у детей, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus, имеют характерные особенности клинического течения и спектра сенсибилизации.

3 Цитологическое исследование слизистой оболочки полости носа дает возможность его использования для скрининга представительства Staphylococcus aureus в микробиоценозе, а также для оценки вариантов течения аллергического ринита у детей.

4 Коррекция назального микробиоценоза у детей с аллергическими ринитами повышает эффективность проводимой терапии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на ряде научных форумов: 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2005, 2006), региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005), форумах «Дни Иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005, 2006).

Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр аллергологии и иммунологии, микробиологии ГОУ ДПО «Казанская медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, специализированной поликлиники инфекционно-аллергических заболеваний при Казанском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии (протокол № 9 от 12 декабря 2006 года).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах, содержит 33 таблиц и 25 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), собственных исследований (пять глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 258 источников (129 отечественных и 129 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследований

Клинические исследования проводились в течение 2003-2005 гг. на базе специализированной консультативно-диагностической поликлиники инфекционно-аллергических заболеваний при Казанском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии и аллергологического отделения детской городской клинической больницы № 7 (г. Казань).

В основу данной работы положен анализ собственных данных, полученных в результате комплексного обследования 144 детей в возрасте от 5 до 17 лет. Из них мальчиков - 102 (70,8 %), девочек - 42 (29,2 %). Дети в возрасте от 5 до 7 лет составили 20 (13,9 %) человек, свыше 7 до 10 лет - 43 (29,8 %), свыше 10 до 14 лет - 44 (30,6 %), свыше 14 до 17 лет - 37 (25,7 %). Легкое течение заболевания отмечалось у 49 (34,0 %) больных, среднетяжелое -у 86 (59,7 %), а тяжелое - у 9 (6,3 %). Длительность заболевания от 1 года до 3 лет имела место в 28,5 % (41), свыше 3 до 5 лет - в 30,6 % (59) и более 5 лет - в 40,9 % (44) случаев. У 64 больных диагностирован круглогодичный (34) или сезонный (30) аллергический ринит, у 58 детей — круглогодичный (44) или сезонный (14) аллергический ринит в сочетании с атопической бронхиальной астмой, у 22 больных - круглогодичный аллергический ринит в сочетании с атопическим дерматитом. Критериями включения в обследуемые группы явились: длительность заболевания у детей более 12 месяцев, отсутствие острых респираторных заболеваний и антибактериальной, кортикостероидной терапии на протяжении 4 недель до начала проведения обследования.

Контрольную группу составили 36 практически здоровых ребенка в возрасте от 5 до 17 лет. Мальчики составили 17 (47,2 %), девочки - 19 (52,8 %). Дети в возрасте от 5 до 7 лет - 2 (5,6%), свыше 7 до 10 лет - 15 (41,7 %), свыше 10 до 14 лет - 14 (38,9 %), свыше 14 до 17 лет - 5 (13,9 %). Основные критерии отбора детей в контрольную группу из числа практически здоровых: отсутствие клинических данных, характерных для патологии ЛОР-органов, органов дыхания и указаний на аллергические проявления в анамнезе.

В работе использован комплекс методов: клинические, лабораторно-инструментальные, специфические аплергологические, микробиологические, цитологические и статистические.

Углубленное клиническое обследование включало в себя детальное изучение жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, объективный осмотр с оценкой клинических симптомов болезни, характера и тяжести течения. На каждого ребенка заполнялась карта, включающая в себя сведения о 35 факторах риска (наследственные, антенатальные, интранатальные, неонатальные,

алиментарные и микроэкологические).

Лабораторно-инструментальные методы исследования включали в себя общий анализ крови, мочи, анализ кала на гельминты и простейшие. По показаниям, с целью выявления патологического процесса в придаточных пазухах носа проводилось рентгенологическое обследование носовой полости и околоносовых пазух. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки осуществлялось по показаниям. Детям с аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой дополнительно проводили исследование функции внешнего дыхания на аппарате - спирографе Спиро-Про Jaeger, Пациенты осматривались оториноларингологом.

Специфическая диагностика включала в себя оценку данных аллергологического анамнеза, кожного тестирования (скарификационные, prik-test) и общего IgE (метод иммуноферментного анализа тест системы ЗАО «Вектор-Бест», РФ), аллергенспецифических IgE (метод иммуноблотгинга в панельном варианте фирм "R- Biofarm", Германия; "Labo Bio-medical Product", Нидерланды) с использованием ингаляционной и пищевой вариантов полиаллергенного анализа.

Для изучения состояния местного воспалительного процесса в слизистой носовой полости осуществляли цитологическое исследование носового секрета. Брали мазки-отпечатки со слизистой оболочки полости носа, препараты окрашивали по Романовскому-Гимза и микроскопировали под иммерсией. Изучали риноцитограмму - процентное соотношение клеточных элементов и цитологический статус, характеризующий морфологию клеточных элементов. Среди популяции нейтрофилов выделены клетки I типа без признаков деструктивных изменений ядра и цитоплазмы, клетки II типа с дегенеративными изменениями цитоплазмы и клетки III типа с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Среди популяции эозинофилов выделены клетки I типа без видимых признаков дегрануляции, при этом в цитоплазме отмечено равномерное распределением гранул, и клетки II типа с видимыми признаками дегрануляции, иногда феноменом «шапочки», вакуолизацией и обеднением цитоплазмы гранулами. Среди популяции лимфоцитов выделялась популяция I типа - клетки с обычной морфологией и популяция II типа- клетки с признаками плазматизации ядра и цитоплазмы (яркая базофилия цитоплазмы, радиальная исчерченность ядра клетки).

Для изучения роли микробной флоры в развитии и поддержании аллергического ринита проводилось бактериологическое исследование посевов из полости носа. Микробиологическое исследование включало в себя посевы на стандартные питательные среды, изучение морфологии бактерий по культуральным свойствам и идентификацию микроорганизмов. Определяли значение показателя микробной обсемененности (ПМО) для каждого представителя биоценоза, выделяемого в чистой культуре. Для удобства представления показатель микробной обсемененности переводился в десятичный lg (lg ПМО).

Доля участия симбионтов в структуре биоценоза определялась по частоте встречаемости таксонов (показатель постоянства «С»), с выявлением представителей основной, дополнительной и случайной микрофлоры.

Показатель постоянства «С» выражался в процентах: С = р 100/Р, где р - число выборок, содержащих изучаемый вид, Р- общее число взятых выборок. К основной микрофлоре отнесены таксоны, характеризующиеся высокой частотой встречаемости («С»>50 %), к дополнительной микрофлоре - при значениях «С» от 25 до 49 %, а к случайной микрофлоре -<25%.

Для оценки направленности и силы межмикробных связей в биоценозах использовали индекс сопряженности Жаккарда, который рассчитывался по

формуле: g = —---100, где а - число выборок, содержащих один таксон, в -

а + Ь-с

число выборок, содержащих другой таксон, с - число выборок, содержащих оба таксона. Если g < 30 % - условия в биотопе антагонистические, не позволяющие существовать обоим видам, при g от 30 % до 70 % бактерии способны к сосуществованию, а их экологическая сущность велика (синергизм), при g более 70 % возможно только совместное существование (мутуализм).

Статистическую обработку фактического материала проводили на персональном компьютере с помощью программы "Statistica 6" StatSoft USA. Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (т). Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (Р). Различия считали статистически значимыми при Р<0,05. Для выяснения зависимости между показателями применяли корреляционный анализ (г).

Результаты исследований и их обсуждение

На основании изучения микробиоценоза носовой полости у 144 детей в возрасте от 5 до 17 лет в сравнении с 36 практически здоровыми детьми выявлены существенные различия качественного и количественного состава микрофлоры в зависимости от этиологического варианта и сочетанных форм аллергии.

У практически здоровых детей к основной микрофлоре полости носа отнесены коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) - Staphylococcus epidermidis («С» - 61 %) и Staphylococcus haemolyticus («С» - 52,7 %), К дополнительной микрофлоре - Staphylococcus aureus («С» - 30,5 %), Corynebacterium spp. («С» - 25 %), а к случайной микрофлоре - Streptococcus viridans («С»-5,5 %), Streptococcus spp. («С» - 2,7 %) и Neisseria («С» - 2,7 %). Показатель микробной обсемененности для КОС - Staphylococcus epydermidis (lg ПМО - 2,6) и Staphylococcus haemolyticus (lg ПМО -2,5) в среднем на 30% выше, чем для Staphylococcus aureus (lg ПМО - 2,0). В процессе анализа сопряженности микробных таксонов слизистой оболочки полости носа у практически здоровых детей, выявлено, что синергические взаимоотношения установлены только у одной пары КОС - Staphylococcus haemolyticus / Staphylococcus epidermidis (g=46,4).

К основной микрофлоре полости носа у детей с сезонным АР (САР) относятся Staphylococcus haemolyticus («С»-73,3 %) и Staphylococcus epidermidis («С»-50,0 %), к дополнительной микрофлоре - Staphylococcus aureus («С»-36,7 %) и Corynebacterium spp. («С»-30 %), а к случайной - Streptococcus spp. («С»-23,3 %), Streptococcus viridans («С»-16,7 %), Streptococcus haemolyticus

(«С»-3,3 %) и Escherichia coli («С»-3,3 %). Несмотря на то, что качественный состав микрофлоры у детей с САР приближался к качественному составу микрофлоры у практически здоровых детей, количественные характеристики существенно различались. Так, уровень микробной обсемененности для Staphylococcus aureus у детей с САР по сравнению с контролем увеличился на 40 % (lg ПМО 2,8). У детей с САР обнаружена пара таксонов с наибольшим синергическим взаимоотношением: Staphylococcus haemolyticus /Staphylococcus epidermidis (g=54,2). Отмечен умеренный уровень сопряженности представителей между Staphylococcus haemolyticus и Streptococcus viridans (g=31,8).

Представителем основной флоры при круглогодичном аллергическом рините (КАР) являлся Staphylococcus aureus («С»-58,8 %); дополнительную флору составили Staphylococcus haemolyticus («С»- 44,1 %), Staphylococcus epidermidis («С»-35,2 %), Corynebacterium spp. («С»-35,2 %), Streptococcus spp. («С»-26,5 %), а случайную флору - Streptococcus viridans («С»-14,7 %), Streptococcus haemolyticus («C»-5,9%), Escherichia coli (<<C»-5,9%), Enterococcus (<<C»-5,9%), Klebsiella spp (<<C»-5,9%), Neisseria («C»-2,9 %). Показатель микробной обсемененности для Staphylococcus aureus у детей с КАР по сравнению с САР повысился на 21,4% (lg ПМО 3,4 против 2,8), тогда как для Staphylococcus haemolyticus снизился на 19,2% (рисунок 1). У больных КАР выявлены наибольшие синергические взаимоотношения Staphylococcus epidermidis / Corynebacterium spp. (g=55,6), Staphylococcus epidermidis / Streptococcus spp (g=57) и Staphylococcus epidermidis /Escherichia coli (g=50).

Staphylococcus haemolyticus

КАР СДЕ

Рис. 1. Количественная характеристика микробного биоценоза слизистой оболочки полости носа у детей с аллергическим ринитом.

У детей с АР в сочетании с атопической бронхиальной астмой (АБА) в целом по выборке к основной микрофлоре отнесены Staphylococcus aureus (показатель «С» - 63,8 %), к дополнительной - Staphylococcus haemolyticus («С»-36,2 %), Staphylococcus epidermidis («С»-29,3 %), Сorynebacterium spp. («C»-24,l %), а к случайной - Streptococcus viridans («С»-15,5 %), Streptococcus spp. («С»-13,8 %), Streptococcus haemolyticus («C»-12,l %), Neisseria («С»-1,7 %) и Klebsiella spp. («C»-3,4 %).

При сезонном характере AP в сочетании с АБА к основной микрофлоре отнесен Staphylococcus haemolyticus («C»-57,l %), к дополнительной -Staphylococcus aureus («С»-42,9 %), Staphylococcus epidermidis («С»-35,7 %), Corynebacterium spp («С»-28,6 %), а к случайной - Streptococcus viridans («С»-21,4 %), Streptococcus spp. («С»-14, 3 %), Streptococcus haemolyticus («С»- 14,3 %) и Neisseria («C»-7,l %). В биоценозе в данной группе определялось высокое количество Staphylococcus haemolyticus (lg ПМО 4,5), повышенный рост Staphylococcus aureus (lg ПМО 3,7) (рисунок 2), количественная характеристика дополнит, и случайной микрофлор оставалась неизменной. Отмечено формирование сопряженной пары с высоким коэффициентом Жаккарда - Staphylococcus haemolyticus / Corynebacterium (g=50), Staphylococcus haemolyticus/Staphylococcus epidermidis (g=44,4).

Staphylococcus haemolyticus

— КАР —•— CAP

Рисунок 2 - Количественная характеристика микробного биоценоза слизистой оболочки полости носа у детей с аллергическим ринитом в сочетании с атопической бронхиальной астмой.

У детей с КАР в сочетании с атопической бронхиальной астмой к основной микрофлоре отнесены Staphylococcus aureus («С»-70,4 %), к дополнительной - Staphylococcus haemolyticus («С»- 29,5 %), Staphylococcus epidermidis («С»-27,2 %), а к случайной - Corynebacterium spp («С»-22,7 %), Streptococcus viridans («С»-13,6 %), Streptococcus spp («С»-13,6 %), Streptococcus haemolyticus («С»- 6,8 %), Escherichia coli («C»-2,2 %), Enterococcus spp («C»-2,2 %), Klebsiella spp. («C»-4,5 %). В данной группе отмечался высев высокого количества Staphylococcus aureus (lg ПМО 4,26) и Staphylococcus haemolyticus (lg ПМО 4,1), нарастание обнаружения представителей грамотрицательной флоры - Klebsiella (lg ПМО 2,1), Е coli (lg ПМО 2,0) (рисунок 2). Наряду с доминированием в микрофлоре Staphylococcus aureus отсутствовали межмикробные взаимоотношения высокой и умеренной сопряженности.

К основной микрофлоре слизистой носовой полости у детей с АР в сочетании с атопическим дерматитом (АД) отнесен Staphylococcus aureus («С» -63,6 %), к дополнительной - Staphylococcus haemolyticus («С» - 45,5 %), Staphylococcus epidermidis («С» - 36,4 %), Corynebacterium spp («С» -31,8 %), а все виды стрептококков- Streptococcus viridans («С»-22,7 %), Streptococcus spp. («С» - 18,2 %), Streptococcus haemolyticus («С» - 13,6 %), а также Neisseria («С»-13,6%) отнесены к случайной флоре. У детей с аллергическим ринитом в сочетании с атопическим дерматитом наблюдалось повышение в 2 раза количества Staphylococcus aureus по сравнению с их количеством у здоровых (lg ПМО 4,0 против 2,0); незначительное повышение количества Staphylococcus haemolyticus (lg ПМО 3,2 против 2,5) и Staphylococcus epidermidis (lg ПМО 3,1 против 2,6). При сочетанной форме АР с АД у детей имеются синергические взаимоотношения Corynebacterium spp /Streptococcus haemolyticus (g=42) и Corynebacterium spp. /Streptococcus spp. (g=37,5).

Таким образом, у детей с аллергическим ринитом выявлен различный количественный и качественный состав микробиоценоза слизистой оболочки полости носа в зависимости от этиологических вариантов и сочетанных форм. Так, при САР, протекающих как в изолированном виде, так и в сочетании с АБА, Staphylococcus aureus относится к дополнительной микрофлоре, хотя частота встречаемости таксона на 20,3-40,6 % выше, чем у практически здоровых детей, а показатель микробной обсемененности в 1,4-1,8 раза превосходит значения контрольной группы. При КАР, протекающих как в изолированной форме, так и в сочетании с АБА и АД, Staphylococcus aureus относится к основной микрофлоре, а показатель микробной обсемененности в 1,7-2,1 раза выше, чем у практически здоровых детей. Необходимо отметить, что наибольшая частота встречаемости и более высокое количество Staphylococcus aureus выявлены у детей с сочетанными формами АР: КАР и АБА («С» - 70,4 %, lg ПМО 4,3), а также АР и АД («С» - 63,6 %, lg ПМО 4,0) (рисунок 3). Учитывая преобладание в составе микрофлоры слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus у детей с КАР и его достоверный рост по сравнению со здоровыми детьми представляет интерес изучение особенностей течения АР, протекающего на фоне колонизации слизистой оболочки золотистым стафилококком.

80 70 60 504030 20 100-

Рисуиок 3 - Частота встречаемости Staphylococcus aureus у практически здоровых и больных детей с различными вариантами аллергического ринита.

Изучение влияния различных факторов риска в формировании АР у детей, ассоциированного со Staphylococcus aureus, показало, что семейная отягошенность аллергическими заболеваниями отмечалась в 76,5 % случаев. Из них имели место аллергические заболевания у матери в 54,8 %, у отца в 14,6 %, у обоих родителей в 7,1% случаев. В основной группе детей статистически значимо чаще, чем в группе сравнения встречались очаги хронической инфекции органов дыхания у матери (соответственно 42,7 % и 24,2 %, р<0,001), у отиа (26,4 % и 19,3 %, р<0,05), а также у ближайших родственников, проживающих с ребенком (32,8 % и 19,3 %, р<0,05). Среди особенностей течения анте- и интранатального периодов в основной группе статистически значимо чаще, чем в группе сравнения имели место случаи обострений хронических заболеваний у беременной (соответственно 37,5 % и 11,3 %, p<0,0i), применение антибиотиков во время беременности (26,6 % и 9,7 %, р<0,001), а также длительный безводный период (17,2 % и 8,0 %, р<0,05).

В периоде новорожден ности у детей с АР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus чаще, чем в группе сравнения, отмечались омфалиты (соответственно 26,6 % и 9,7 %. р<0,001), пиодермии (20,3% и 8,0%, р<0,01) и назначение антибиотиков в раннем неонатальном периоде (31,3% и 19,3%, р<0,05).

Выявлены особенности течения и особенности клинической картины при АР, ассоциированном со Staphylococcus aureus, у детей. Так, изучение тяжести течения заболевания показало, что у детей основной группы чаще, чем в группе сравнения встречалось тяжелое течение болезни (соответственно 8,0 % и 1,6%, р<0,05), тогда как в группе сравнения, наоборот, выше доля детей с легким течением (р<0,05). Изучение сроков от начала болезни у детей с АР, имеющих колонизацию слизистой оболочки Staphylococcus aureus, выявило, что пациенты имеют более продолжительное течение болезни. Так, дети основной группы имели срок заболевания более 5 лет в 39 % случаев, тогда как в группе сравнения только в 19,4 % (р<0,05) случаев. Итак, чем тяжелее течение АР и

12

больше длительность от начала заболевания, тем выше вероятность колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus.

У детей с АР, ассоциированном со Staphylococcus aureus, отмечалась выраженная заложенность носа (соответственно 47,6 % и 25,8 %, р<0,05). Ринорея носила преимущественно слизистый характер (80,1 %), тогда как в группе сравнения, наоборот, чаще встречались водянистые выделения из носа (80,7 %, р<0,01). У пациентов основной группы статистически значимо чаще отмечалась задняя ринорея (35,4 %), что сопровождалось кашлем за счет стекания назального секрета по задней стенки глотки. Чихание, зуд в носу, наоборот, с большей выраженностью имели место у пациентов с АР без колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus. В основной группе чаще, чем в группе сравнения, отмечалось снижение качества жизни ребенка (соответственно у 81,7 % и у 66,2 % больных, р<0,05).

Анализ результатов риноскопии показал, что у пациентов с АР, ассоциированном со Staphylococcus aureus, чаще встречался цианотичный цвет слизистой оболочки полости носа (76,9 %), тогда как в группе сравнения-бледно-розовый (64,5 %, р<0,05). Бледный матовый оттенок слизистой встречался в единичных случаях. У детей основной группы отмечается преобладание отека носовых раковин над отделяемым (у 68,8 % обследованных), а в группе сравнения - гиперсекреции над отеком (у 62,6 %) (таблица 1).

Таблица 1 - Риноскопические признаки аллергического ринита у детей с колонизацией слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus

Клинические признаки Аллергический ринит

ассоциированный со Staphylococcus aureus, % без колонизации Staphylococcus aureus, %

I. Цвет слизистой оболочки полости носа

Бледно-розовый 20,7 64,5*

Цианотичный 76,9* 33,9

Бледный (матовый) 2,4 1,6

Пятна Воячека 28,0 25,8

II. Отек носовых раковин

Отсутствует - 11,3*

Умеренный 48,8 80,6

Выраженный 51,2* 8,1

III. Количество секрета

Небольшое 47,6* 19,3

Умеренное 42,6 35,5

Обильное 9,8 45,2*

Статистическая значимость различий между основной группой и группой сравнения :* - р< 0,05;

При пальпации региональных лимфоузлов у детей с аллергическим ринитом, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus, чаще, чем у детей группы сравнения, отмечалось увеличение (до 1,3-1,8 см) подчелюстных и передних шейных лимфоузлов (соответственно 47,6 % и 25,8 %, р<0,05). Лимфатические узлы подвижные, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны друг с другом и окружающей клетчаткой, цвет кожных покровов над ними не изменен.

Таким образом, колонизация Staphylococcus aureus слизистой оболочки полости носа у детей с аллергическим ринитом утяжеляет течение заболевания и делает симптомы более выраженными (усиление заложенности носа, обильные слизистые выделения, кашель), что снижает качество жизни пациента. Это связано с тем, что Staphylococcus aureus продуцирует суперантиген, который оказывает повреждающее действие - является триггером высвобождения медиаторов аллергии и цитокинов из тучных клеток и макрофагов, выступает как аллерген - усиливает выработку аллергенспецифических IgE и усиливает хроническое воспаление за счет массивной активации Т-лимфоцитов и макрофагов. Исходя из вышеизложенного, требуется изучение уровня и характера сенсибилизации при аллергическом рините в условиях колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus и коррекция нарушенного назального микробиоценоза.

Для подтверждения атопического характера заболевания АР у всех пациентов проведено определение количества эозинофилов в периферической крови и определение уровня общего IgE в сыворотке крови. Так, в периферической крови в основной группе пациентов количество эозинофилов статистически значимо превышало их количество у детей группы сравнения, что составило соответственно (6,9±0,6) % и (5,9+0,6) % (р<0,05). У 97 % пациентов с аллергическим ринитом установлен повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови, значения которого колебались от 80 до 750 МЕ/мл, в среднем - 344,5 МЕ/мл. При этом количество сывороточного IgE у пациентов основной группы в 1,3 раза превышало его количество у детей группы сравнения соответственно (378,5+39,4) МЕ/мл и (299,7+25,6) МЕ/мл (р<0,01). Таким образом, у детей с аллергическим ринитом, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus, отмечается более высокий уровень сенсибилизации по сравнению с детьми с АР, ее не имеющих.

Данные специфического аллергологического обследования показали, что у детей с АР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus, статистически значимо чаще, чем в группе сравнения отмечалась сенсибилизация к бытовым аллергенам — соответственно 79,3 % и 53,2 % (р<0,05) и реже имела место пыльцевая аллергия - 37,8 % и 58,1 % (р<0,01) (рисунок 4). По остальным видам сенсибилизации статистически значимых различий между сравниваемыми группами не выявлено.

100-f^

eg-J-^Z^

Рисунок 4 - Характер сенсибилизации при аллергическом рините у детей,

ассоциированном со Staphylococcus aureus.

Так, в основной группе детей с аллергическим ринитом 1-е место в этиологической структуре занимают бытовые аллергены (79,3 % ), 2-е место -э пи дер малыше (41,5 %), 3-е место - пыльцевые (37,8 %). В группе сравнения имеется иная этиологическая структура: на 1-м месте - пыльцевые аллергены (58,i %), на 2-м месте - бытовые (53,2 %), на 3-м - эпадермальные (32,3 %) аллергены. Среди отдельных видов аэроадлергенон жилищ в основной группе статистически значимо чаще выявлялась сенсибилизация к аллергену домашней пыли (р<0,05) и постельному клещу - Dcrmatophagoidcus pteronyssimus (р<0,01). По другим бытовым и эпидермальным аллергенам статистически значимых различий между сравниваемыми группами не выявлено.

Для исследования влияния микробиоценоза на цитологический статус проведено исследование корреляционных связей между представителями основной микрофлоры, показателями рипоцитограммы. В группе здоровых детей не выявлено статистически значимых корреляций между Staphylococcus aureus и клетками слизистой оболочки полости носа, В группе детей с АР, имеющим колонизацию слизистой оболочки полости носа золотистым стафилококком отмечено появление корреляционной связи между Staphylococcus aureus и количеством нейтрофнлов (г=0,66, р<0,05) и эозинофилов (г--0,68, р<0,05). У пациентов с сочетанным вариантом КАР и АБА возрастает сила связи у Staphylococcus aureus с содержанием нейтрофнлов и эозинофилов (соответственно г-0,77 и г=0,81, р<0,05).

Учитывая доминирующую роль золотистого стафилококка при АР проведено исследование риноцитограммы и цитологического статуса при вариантах АР, ассоциированного со Staphylococcus aureus, для того, чтобы оценить

□ основная группа ■ группа сравнения

возможность использования мгп ко в-отпечатков для идентификации аллергического воспаления ЛР и для скрининг;! на колонизацию Staphylococcus aureus.

11ри аллергическом рините, ассоциированном со Staphylococcus aureus, по сравнению с детьми без колонизации слизистой оболочки полости носа отмечено в 2,5 раза повышение количества неВтрофилов - до 38,7 % (р<0,05) и эозинофилов в 1,3 раза - до 44,8 % (р<0,05) (рисунок 5). Однако, при А.Р с колонизацией золотистым стафилококком, в риноцигограмме эозинофилы преобладают над нейтрофилами в 1,2 раза, что подтверждает участие стафилококкового суперантигена в формировании хроническою аллергического воспаления. Содержание лимфоцитов и эпителиальных клеток, наоборот статистически значимо выше у детей с АР без колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus.

основная группа группа сравнения

□ нейтрофилы ш эозинофилы

Рисунок 5 - Количество эозинофилов и нейтрофилон в риноцигограмме у детей с аллергическим ринитом, ассоциированном со Staphylococcus aureus

Изучение цитологического статуса при АР, ассоциированном с золотистым стафилококком, выявило увеличение количества нейтрофилон II типа в 2 раза ' с 11 % ДО 22 % (р<0,05) и ill типа - в 1;9 раза - с 9 % до 17 % (р<0,05) и эозинофилов ii типа и 2,5 раза - с 6 % до 15 % (р<0,05). Статистически значимой разницы по типам лимфоцитов между группами не выявлено. Так, лимфоциты I пина в основной группе составили S3,2 %, а в группе сравнения - 83,4 %, тогда как II типа - соответственно 10,8 % и 1 б,6 %.

Итак, дополнительным маркером колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus является увеличение количества нейтрофшюв и эозинофилов, причем эозинофилия преобладает над нейтрофилезом, а также наличие нейтрофилон ii и 111 типа более 15 % и

эозинофилов с признаками дегрануляции цитоплазмы (И тип) более 10 %. Таким образом, в условиях колонизации слизистой оболочки полости носа золотистым стафилококком при АР выявляются более выраженные изменения со стороны местного воспалительного процесса, что требует совершенствования терапии, направленной на восстановление нормального уровня назального биоценоза.

Нами применен комплексный этапный подход для лечения аллергических ринитов, ассоциированных со Staphylococcus aureus На I этапе назначалась топическая комбинированная терапия, включающая в себя антибактериальный компонент и кортикостероид. С этой целью использовался препарат Полидекса с фенилэфрином, в состав которого входят 2 антибиотика (неомицин сульфат и полимиксин В) и противовоспалительный компонент - дексаметазон. Неомицин имеет высокую активность в отношении золотистого стафилококка. Кроме этого, в составе Полидексы содержится фенилэфрин, оказывающий сосудосуживающее действие и уменьшающий ощущение заложенности носа. Таким образом, Полидекса имеет прямое показание к применению у детей с аллергическим ринитом, протекающим в условиях колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus. На II этапе пациенты получали традиционную противоаллергическую терапию АР, согласно тяжести течения (топические или системные ангигистаминные препараты, кромоны - при легком течении заболевания и системные ангигистаминные препараты и топические кортикостероиды - при среднетяжелом и тяжелом аллергическом рините).

Для оценки эффективности проводимой терапии больные АР, протекающим с колонизацией слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus, разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошло 55 детей, получающих этапную терапию.

На I этапе назначался комбинированный препарат Полидекса по 1 впрыскиванию 3 раза в сутки в течение 5-7 дней, в сочетании с орошением слизистой оболочки полости носа солевыми растворами. Для этого применяли назальный спрей - Аква-марис по 1-2 впрыскиванию 3 раза в день. Препарат способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа и улучшает функцию мерцательного эпителия, усиливает назальную резистентность к бактериям и вирусам.

На II этапе (через 5-7 дней от начала терапии) больные получали традиционное противоаллергическое лечение согласно степени тяжести: при легком течении топические антигистаминные средства (аплергодил) и кромоны (кромогексал), при среднетяжелом и тяжелом течении - системные антигистаминные препараты нового поколения (парлазин, эриус) и топические кортикостероиды (фликсоназе, назонекс) (таблица 3).

Во 2-ю (контрольную) группу вошли 30 детей с АР, ассоциированном со Staphylococcus aureus, получавших только традиционную противоаллергическую терапию согласно степени тяжести, которая существенно не различалась между сравниваемыми группами.

Таблица 3 - Этапная схема комбинированной терапии у детей с аллергическим ринитом, ассоциированном со Staphylococcus aureus

Этапы Характеристика Длительность

I Полидекса - по 1 впрыскиванию 3 раза в день; Аква-марис - по 1-2 впрыскивания 3 раза в день 5-7 дней

И Легкое течение: топические антигистаминные (аплергодил), кромоны (кромогексал) Среднетяжелое/тяжелое течение: системные антигистаминные препараты нового поколения (парлазин, эриус), топические кортикостероиды (назонекс, фликсоназе). До полного контроля симптомов АР

Клиническую эффективность этапной комбинированной антибактериальной терапии в комплексном лечении АР оценивали на основе индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), общего терапевтического эффекта (ОТЭ), а также средней продолжительности периода обострения и длительности стадии ремиссии. При этом снижение степени тяжести АР от исходного уровня более 40 % и выше расценивали как высокий ИТЭ, на 20 % -40 % - как средний, а ниже 10 % - как его отсутствие. Общий терапевтический эффект оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.

Анализ клинической эффективности показал, что у больных основной группы ОТЭ составил 76,9 %, тогда как в контрольной группе - 36,7 % (р<0,05) (таблица 4). Снижение степени тяжести АР от исходного уровня у детей, получавших комбинированную антибактериальную терапию составило в среднем 42 %, а у детей, ее не получавших - 18%. Причем, высокий ИТЭ в обследуемой группе отмечался в 50 % случаев, а в группе сравнения - в 13,4 % (р<0,001), тогда как средний ИТЭ соответственно - в 26,4 % и в 23,6 % случаев.

Таблица 4 - Оценка клинической эффективности этапной комбинированной антибактериальной терапии у больных с аллергическим ринитом, ассоциированном со Staphylococcus aureus

Группы И'ГЭ ОТЭ Средняя длительность обострения, дни Средняя длительность ремиссии, мес.

Основная (52) 42% 76,9 % 16,2 ± 1,7 10,4+1,5 '

Контрольная (30) 18% 36,7 % 29,4 ± 2,8 5,2+1,2

Примечание: в скобках - число наблюдений.

Клиническая эффективность проводимого лечения АР у детей с колонизацией слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus проявилась и в сокращении длительности периода обострения в 1,8 раза. Значительное улучшение носового дыхания отмечалось к 14-18-му дню от начала лечения. Тогда как в контрольной группе - только к 26-34-му дню.

Изучение долгосрочных результатов использования этапной комбинированной терапии по данным наблюдения за детьми в течение 1-2 лет показало, что средняя длительность ремиссии в основной группе составила 10,4 мес, тогда как в группе сравнения - 5,2 мес (р<0,001), то есть увеличилась в 2 раза.

Анализ данных гемограммы показал, что в группе детей с АР, ассоциированном со Staphylococcus aureus, получавших в комплексной терапии комбинированный препарат Полидексу, выявляется снижение количества эозинофилов в периферической крови в 2 раза (с 6,9 % до 3,4 %), тогда как в контрольной группе уровень эозинофилии снизился в 1,5 раза - с 6,8 % до 4,5 % (р<0,05). Выявлено также, что в ходе лечения на фоне назначения топической комбинированной терапии наблюдается снижение уровня общего IgE в сыворотке крови в 1,8 раза - с 379,3 МЕ/мл до 210,7 МЕ/мл, тогда как в контрольной группе только в 1,4 раза - с 377,9 МЕ/мл до 271,3 МЕ/мл (р<0,05). После проведенного лечения в основной группе детей с АР результаты микробиологического обследования слизистой оболочки полости носа на наличие Staphylococcus aureus были отрицательными в 86,5 % случаев, тогда как в контрольной группе - только в 16,6 % случаев.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить изменения назального микробиоценоза при различных вариантах АР у детей, а также установить клинические особенности АР, ассоциированного со Staphylococcus aureus и совершенствовать методы диагностики и лечения данной патологии.

Выводы

1 У детей с аллергическим ринитом выявлены существенные различия микробного биоценоза в зависимости от этиологических вариантов. При сезонном аллергическом рините к основной микрофлоре относятся коагулазоотрицательные стафилококки - Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus epidermidis, тогда как при круглогодичном аллергическом рините - Staphylococcus aureus.

2 Наибольшая частота встречаемости и более высокое количество Staphylococcus aureus выявлено у детей при сочетанных вариантах аллергического ринита с атопической бронхиальной астмой и с атопическим дерматитом.

3 На фоне колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus клиническая картина аллергического ринита характеризуется более тяжелым течением, выраженной заложенностью носа, преимущественно слизистыми выделениями, задней ринореей и преобладанием отека носовых раковин над отделяемым.

4 При аллергическом рините, ассоциированном с колонизацией Staphylococcus aureus, отмечается более высокий уровень сенсибилизации, а в её структуре доминирующая роль принадлежит бытовым аллергенам.

5 Характерными риноцитологическими маркерами колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus являются увеличение количества нейтрофилов и эозинофилов в носовом секрете, преобладание

эозинофилии над нейтрофилезом, также наличие нейтрофилов II и III типа более 10 % и эозинофилов с признаками деструкции более 15 %.

6 Комплексное лечение аллергического ринита, ассоциированного со Staphylococcus aureus, с использованием топической комбинированной антибактериальной и противовоспалительной терапии приводит к общему терапевтическому эффекту в 76,4 % случаев, что проявляется высоким индивидуальным терапевтическим эффектом (50 %), сокращением периода обострения в 1,8 раза, продлением ремиссии в 2,0 раза на фоне снижения уровня сенсибилизации и при отрицательных результатах микробиологического обследования.

Практические рекомендации

1 Дегям с круглогодичным аллергическим ринитом, а также с сочетанными формами аллергического ринита при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания рекомендуется микробиологическое исследование носового секрета.

2 Разработанные клинико-анамнестические критерии аллергического ринита, ассоциированного со Staphylococcus aureus, могут быть использованы для дифференциальной диагностики микробной колонизации.

3 Исследование риноцитограммы и цитологического статуса методом мазков-отпечатков возможно использовать для идентификации аллергического воспаления и для скрининга на колонизацию Staphylococcus aureus.

4 Пациентам с аллергическим ринитом, имеющим колонизацию слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus, в комплексную терапию на первом этапе рекомендуется на 5-7 дней включить комбинированный антибактериальный и противовоспалительный препарат Полидекса в сочетании с солевым раствором Аква-Марис.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шарифуллина А.А., Баязитова Л.Т., Клыкова Т.В., Круглова Е.Б., Фассахов Р.С. Микрофлора полости носа у больных аллергическим ринитом // Педиатрия в Приволжском Федеральном Округе: Сборник трудов научно -практической конференции. - Нижегородский медицинский журнал. - 2004. — Приложение - С. 56.

2 Агафонова Е.В., Смирнова Л.Р., Бареева Л.А., Шафикова Д.Л., Шархимуллина З.Р., Сагеева Н.С., Велижинская Т.А., Тамбова Н.А., Шарифуллина А.А. Уровневый подход в диагностике атонических заболеваний у детей // Там же. - С. 41 - 42.

3 Шарифуллина А.А., Агафонова Е.В., Фассахов Р.С. Исследование мазков-отпечатков полости носа у детей с аллергическим ринитом // Материалы IX Всероссийского научного Форума «Дни Иммунологии в Санкт-Петербурге». - Медицинская иммунология. - 2005. - Т. 7, № 2-3. - С. 271.

4 Агафонова Е.В., Смирнова Л.Р., Бареева Л.А., Велижинская Т.А., Шарифуллина А.А. Оптимизация диагностики аллергических заболеваний у детей // Там же. - С. 130

5 Шарифуллина A.A., Фассахов P.C., Баязитова JI.T. Аллергический ринит у детей: особенности микробиоценоза полости носа // Материалы XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2005. - С. 31.

6 Шарифуллина A.A. Цитологические исследования в диагностике аллергических ринитов // Сборник тезисов докладов научно - практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии. - Казань, 2005. - С. 122.

7 Шарифуллина A.A. Особенности микробной колонизации полости носа у больных аллергическим ринитом // Там же. - С. 123.

8 Шарифуллина A.A. Сравнительная характеристика микробного биоценоза полости носа у здоровых и больных аллергическим ринитом детей // Материалы X Всероссийского научного Форума «Дни Иммунологии в Санкт-Петербурге». - Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 214.

9 Шарифуллина A.A., Сафина H.A., Зинкевич О.Д. Иммуноглобулин -расщепляющая активность изолятов стафилококков, выделенных из носовой полости детей с аллергическим ринитом // Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний: Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения академика РАМН И.Н. Блохиной. - Нижний Новгород, 2006. - С.180.

10 Фассахов P.C., Решетникова И.Д., Сукманская Е.О., Делян В.Ю., Смирнова Л.Р., Хазиева С.М., Шарифуллина A.A. Эффективность и безопасность терапии парлазином у больных с аллергическим ринитом // Российский аллергологический журнал. - 2006. - № 1. - С. 65-66.

11 Шарифуллина A.A. Оценка риноцитограмм у детей с аллергическим ринитом // Вопросы современной педиатрии: Материалы X конгресса педиатров России. - Москва, 2006. - Т. 5, № 1. - С.796-797.

12 Шарифуллина A.A. Роль микробной флоры при аллергическом рините в детском возрасте // Сборник тезисов докладов научно - практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии. - Казань, 2006. - С. 57.

13 Sharifullina A. Microflora of the nasal cavity in patients with allergic rhinitis // XXV Congress of the Europian Academy of Allergology and Clinical Immunology: Abstract Book. —2006. - P. 459 (Abstract 1683).

Лицензия на полиграфическую деятельность №0128 от 08 06.98г выдана Министерством информации и печати Республики Татарстан Подписано в печать 05 01 2007 г Форм бум 60x84 1/16 Печ. л 1,0. Тираж 100 Заказ!

Мини гипография института проблем информатики АН РТ 420012, Казань, ул Чехова, 36.

Лктталы10С1ь проблемы

выводы

1 У детей с аллсршчсскнм ринитом выявлены существенные различия микробного биоценоза в зависимости от этиологических вариантов. | [ри сезонном аллер| нческом рините к основной флоре относя1ся коа|-улазоотрн-ца тельные стафилококки - Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus epidermtdis, тогда как нри круг ло!однчном аллергическом рините - Staphylococcus aureus,

2 Наибольшая частота встречаемости и более высокое количество Staphylococcus aureus выявлено у детей нри сочстаниых вариантах аллергическою ринита с атонической бронхиальной астмой и с атоническим дерматитом.

3 На фоне колонизации слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus клиническая картина аллергического ринита характеризуется более тяжелым течением, выраженной заложенностью носа, преимущественно слизистыми выделениями, задней ринорссй и преобладанием отека носовых раковин над отделяемым.

4 При аллергическом рините, ассоциированном с колонизацией Staph}locaccw aureus, отмечается более высокий уровень сенсибилизации, а в её структуре доминирующая роль принадлежи! бытовым аллергенам.

5 Характерными риношгголо! ическимн маркерами колонизации слизи-той оболочки Иол ости носа Staphylococcus aureus являются увеличение количества иейтрофидов и эозинофилов н носовом секрете, преобладание эоэино-филни над нейфофнлезом, также наличие иейтрофидов /1 и Ш тина (более Ю %) и эозинофилов с признаками деструкции (более 15 %),

6 Комплексное лечение аллергическою рнпша. ассоциированною со Staphylococcus aureus, с использованием топической комбинированной аттти-бак1сриальной и противовоспалительной терапии приводи! к общему терапевтическому эффекту в 76,4 % случаев, что проявляется высоким индивидуаяысым терапевтическим эффектом (50,0 %), сокращением периода обострения в 1,8 pa'ta, продлением ремиссии в 2,0 раза па фоне снижения уровня сенсибилизации и при отрицательных результатах микробиологическою исследования.