Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Микробиоценоз влагалища у родильниц после естественных родов и операции кесарева сечения

На правах рукописи

005009137

КОЛЕСАЕВА Жанна Юрьевна

МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА У РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ И ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология 03.02.03 — микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005009137

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Тарасова Марина Анатольевна Савичева Алевтина Михайловна

Новиков Борис Николаевич Ценева Галина Яковлевна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Защита состоится «-¿V» -¿-^ 2012 г. на заседании диссертационного

совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде до сих пор остаются нерешенной проблемой акушерства. Несмотря на широкое применение антибактериальной профилактики и терапии, они занимают одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности (Айламазян Э.К. и соавт., 1991; Репина М.А., 1998). Реализация воспалительного процесса происходит при сочетании нескольких факторов, в том числе, снижения сопротивляемости организма, присутствия возбудителя инфекции, наличия входных ворот инфекции, которыми в пуэрперии является раневая поверхность матки. Среди гнойно-воспалительных процессов у родильниц лидирующее место занимают заболевания, вызванные условно патогенными микроорганизмами (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996, 1998).

Влагалище представляет собой отдельную экологическую нишу со свойственным ей микробиоценозом. В послеродовом периоде вагинальный микробиоценоз меняется под влиянием множества эндогенных и экзогенных факторов. Качественные и количественные изменения состава микрофлоры связаны с вымыванием микроорганизмов из влагалища околоплодными водами и кровыо, травматизацией родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой. Однако эти изменения являются временными. Постепенно в послеродовом периоде происходит процесс заселения влагалища бактериями, свойственными этой экологической нише. Данные литературы, посвященные динамике изменений вагинальной микрофлоры в послеродовом периоде, немногочисленны. Несомненно, что своевременное восстановление нарушенного микробиоценоза влагалища является необходимым условием для благополучного течения пуэрперия. Определение сроков восстановления нормальной микрофлоры влагалища в зависимости от способа родоразрешения, применения антибактериальной терапии, особенностей родового акта и течения послеродового периода представляется весьма важным для выявления

прогностических критериев течения пуэрперия и разработки методов коррекции нарушенного микробиоценоза влагалища после родов.

Цель исследования состояла в оценке вагинального микробиоценоза и сроков его восстановления у родильниц в зависимости от способа родоразрешения, особенностей течения родов и послеродового периода.

Задачи исследования

1. Изучить микробиоценоз влагалища в динамике в первые дни после родоразрешения через естественные родовые пути у родильниц с физиологическим течением пуэрперия.

2. Оценить влияние антибактериальной терапии на восстановление влагалищного микробиоценоза родильниц.

3. Определить влияние течения родов, способа родоразрешения на восстановление влагалищного микробиоценоза родильниц.

4. Изучить особенности состава вагинальной микрофлоры при осложненном течении послеродового периода.

5. Оценить эффективность действия пробиотиков и препаратов для коррекции рН влагалища на восстановление влагалищного микробиоценоза в пуэрперии.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлено, что закономерными особенностями микробиоценоза влагалища в первые сутки после родов при физиологическом течении пуэрперия являются: редкое обнаружение лактобацилл, преобладание анаэробных неспорообразующих бактерий рода Вааего'к1е$ и превалирование количества лейкоцитов над эпителиальными клетками.

Определен качественный и количественный состав микрофлоры влагалища у родильниц в первые дни после родов в зависимости от способа родоразрешения, применения антибактериальных препаратов и особенностей

течения послеродового периода.

Установлены факторы, влияющие на процессы восстановления качественного и количественного состава микрофлоры влагалища после родов, среди которых наибольшее значение имеет длительность применения антибактериальных препаратов в родах и послеродовом периоде, осложненное течение послеродового периода.

Изучено влияние пробиотиков и средств, корректирующих рН влагалища, на качественный и количественный состав микрофлоры влагалища в пуэрперии.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования определены показатели, характеризующие качественный и количественный состав микрофлоры влагалища с 1 по 5 день физиологического послеродового периода: выраженная лейкоцитарная реакция влагалищных выделений, преобладание анаэробных неспорообразующих бактерий рода Bacteroides, прогрессивное увеличение частоты выделения коринебактерий. Установлены сроки восстановления микробиоценоза влагалища после физиологических родов.

Выявлены прогностические критерии развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде в зависимости от качественного и количественного состава микрофлоры влагалища, а именно наличие микробных ассоциаций условно патогенной микрофлоры: энтерококков, бактерий семейства Enterobacteriaceae, неспорообразующих анаэробов, в том числе Bacteroides fragilis, в количестве более чем 103 КОЕ/мл.

Подтверждено существенное влияние длительных курсов антибактериальных препаратов на качественный и количественный состав вагинальной микрофлоры, проявляющееся обнаружением дрожжеподобных грибов рода Candida (11,7%) и Bacteroides fragilis (3,9-9,1%) на фоне отсутствия лактобацилл.

Разработана медикаментозная профилактика нарушений влагалищного микробиоценоза в пуэрперии с помощью применения в послеродовом периоде пробиотиков и через две недели после родов - препаратов для коррекции рН влагалища.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При физиологическом течении послеродового периода влагалищный микробиоценоз характеризуется качественными и количественными изменениями микрофлоры и определенными закономерностями его восстановления: лактобациллы обнаруживаются с частотой 4,6-11,6%, преобладают анаэробные неспорообразующие бактерии рода Bacteroides (44,260,5%), соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток влагалища составляет более чем 1:1. С 1 по 5 день послеродового периода частота обнаружения кори небактерий возрастает в 3 раза. Восстановление микробиоценоза влагалища происходит через 2 недели после родов.

2. Факторами, приводящими к дисбиотическим нарушениям микробиоценоза влагалища в послеродовом периоде, являются длительное применение антибактериальных препаратов, оперативное родоразрешение, ручное вхождение в полость матки, безводный промежуток более 12 ч, хориоамнионит в родах, травмы родовых путей.

3. Для восстановления нарушенного влагалищного микробиоценоза в пуэрперии после завершения антибиотикопрофилактики или антибиотикотерапии эффективно применение пробиотиков, содержащих лактобациллы, а через 2 недели после родов - препаратов, корректирующих рН влагалища.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследований были представлены на Экофоруме «Окружающая среда и здоровье человека», Санкт-Петербург, 2008; на Втором региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, 2008; на Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Эпидемиологические аспекты заразных и незаразных

болезней» Санкт-Петербург, 2008; на Обществе акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга н Северо-Западного региона «Безопасное акушерство», Санкт-Петербург, 2011.

Основные положения диссертации внедрены в работу послеродового отделения ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета СПбГУ и кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 - в веду щих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 151 отечественный и 54 зарубежных источника. Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописного текста, иллюстрированы 38 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследованы 197 родильниц, родоразрешенных в клинике ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН за период с 2006 по 2009 гг. Клинические наблюдения, сбор клинических материалов и анализ полученных результатов выполнены автором лично. Клинико-лабораторное обследование проводилось на I, 3, 5 и 15 сутки послеродового периода и включало оценку анамнеза (соматический анамнез, акушерско-пшекологический анамнез, особенности течения беременности, родов и послеродового периода), данных клинического анализа крови, общего анализа мочи; кислотно-щелочного состояния и микроскопического исследования отделяемого влагалища, бактериологического исследования лохий; ультразвукового исследования матки в послеродовом

периоде и патоморфологического исследования последа.

Микробиологические исследования были выполнены в лаборатории микробиологии института совместно с к.б.н. Мартикайнен З.М. (руководитель -д.м.н., проф. Савичева A.M.).

Патоморфологическое исследование последов проводили в лаборатории клеточной биологии отдела патоморфологии института (руководитель -д.м.н., проф., з.д.н. РФ Кветной И.М.).

Ультразвуковое исследование матки выполнялось в лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики института (руководитель - д.м.н., проф. Павлова Н.Г.).

В исследование были включены родильницы в возрасте 19-40 лет после родов через естественные родовые пути и операции кесарева сечения. Из исследования исключали женщин с тяжелой соматической патологией, в том числе, с тяжелым сахарным диабетом, а также родильниц, получавших антибактериальные препараты в течение последней недели перед родами, имевших воспалительные заболевания и дисбиозы влагалища. Родильницы, родоразрешенные через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения и получавшие антибактериальные препараты в родах и в первые сутки послеродового периода, составили две основные группы. В контрольную группу вошли родильницы, родоразрешенные через естественные родовые пути с физиологическим течением пуэрперия (табл. 1).

Таблица 1

Группы обследованных женщин

Группа Характеристика группы Число женщин

1 основная Родильницы, родоразрешенные операцией кесарева сечения, получившие антибактериальные препараты 29

II основная Родильницы, родоразрешенные через естественные родовые пути, получившие антибактериальные препараты 125

Контрольная Родильницы, родоразрешенные через естественные родовые пути, с физиологическим течением пуэрперия 43

Всего 197

Во II основной группе выделены три подгруппы: НА подгруппу составили женщины, получавшие препарат Вагинорм-С® для коррекции кислотно-щелочного состояния влагалища (п=40); ИВ подгруппу - родильницы, получавшие пероральный пробиотик Вагилак (n=30); 1IC подгруппу -родильницы, которые получали только антибактериальные препараты (п=55).

Определение рН содержимого заднего свода влагалища проводили на 3, 5 и 15 сутки послеродового периода с помощью специальных тест-перчаток «CarePlanVpH» (Inverness Medical, Великобритания).

Для оценки микробиоценоза влагалища родильниц на 1, 3, 5 и 15 сутки послеродового периода использовали микроскопический и бактериологический методы исследования. При выделении микроорганизмов в значительных количествах (>1()5КОЕ/мл) определяли их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Микроскопическое исследование вагинальных препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму, проводили в проходящем свете при увеличении микроскопа xlOOO. При этом оценивали клеточный состав вагинального отделяемого (полиморфноядерные лейкоциты, вагинальный эпителий), отношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам, фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов, морфотипы микроорганизмов, таких как лактобациллы, дрожжеподобные грибы, трихомонады, грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Для проведения бактериологического исследования лохии получали из заднего свода влагалища ватным тупфером, помещали в стерильную транспортную среду Amies с углем (Himedia, Индия) и доставляли в лабораторию в течение 2 ч. Выделенные на питательных средах чистые культуры микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, кори небактерии, лактобациллы, микроорганизмы семейства Enterobactericiceae и др.) были идентифицированы согласно общепринятым рекомендациям (приказ № 535 МЗ СССР, 1985 год, номенклатура Берджи). В работе также использован автоматический анализатор mini API (Bio Merieux, Франция) для видовой идентификации выделенных микроорганизмов.

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам диско-диффузным методом использовали питательный агар Muller-Hinton (BioRad, США) и диски с антибиотиками той же фирмы. Оценку результатов проводили с помощью анализатора для считывания и экспертной оценки антибиотикограмм Osiris (BioRad, США).

При гистологическом исследовании оценивали особенности строения плаценты и наличие воспалительных изменений.

Ультразвуковое исследование матки в послеродовом периоде проводили всем родильницам на 4-5 сутки на аппарате Medison Sonoace 8000 (Япония). Послеродовую инволюцию матки оценивали путем измерения ее размеров, величины и характера содержимого ее полости.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (Фишера, %2 Пирсона). Для анализа использовали программы Cytel Studio 8, MS Exel.

Результаты исследования

Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, паритету, срокам родоразрешения.

В анамнезе у большинства женщин (76,6 %) выявлена экстрагенитальная патология. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели 86,2% женщин в I фуппе, 72,0% - во II, 76,7% - в контрольной группе. Течение настоящей беременности у 55,8% женщин осложнилось гестозом и у 28,4% -угрозой прерывания беременности.

Наиболее частым осложнением родового акта у обследуемых женщин было преждевременное излитие околоплодных вод: у 55,2%, 44,8% и 25,6% женщин в I, II и контрольной группах, соответственно. Во II основной группе длительность безводного промежутка достоверно чаще составляла более 6 ч по сравнению с I основной (р<0,001) и контрольной (р<0,01) группами.

Операция кесарева сечения у большинства родильниц 1 основной группы (в 82,8% случаев) была произведена в экстренном порядке. У женщин

II основной группы (74,4%), по сравнению с контрольной группой (48,8%), достоверно чаще была выполнена перинеотомия, р<0,05. Операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, ручное вхождение в полость матки проводились только у родильниц II основной группы.

У 48,3% родильниц I основной группы послеродовый период был осложнен анемией различной степени тяжести. При гистологическом исследовании у большинства родильниц (72,4%) этой группы имелись воспалительные изменения в последе: в 62,1% случаев в виде лейкоцитарного децидуита, в 10,3% - флебита вен пуповины, гнойного воспаления в последе. Более чем у половины женщин I основной группы (51,7%) применялась комбинированная антибиотикопрофилактика двумя препаратами. Существенно чаще антибактериальные препараты назначались в течение 5 дней по сравнению с применением антибиотиков короткими курсами (1-3 дня), р<0,05. После проведенной антибиотикопрофилактики инфекционно-воспалительных осложнений в пуэрперии у женщин этой группы не было.

У родильниц II основной группы при гистологическом исследовании последов в 74,4% случаев выявлялись воспалительные изменения. В 69,6% случаев имела место умеренная степень инфицирования последа в виде лейкоцитарного децидуита, в 4,8% - высокая степень инфицирования последа: гнойное воспаление в плаценте и оболочках. В этой группе женщин длительность применения антибактериальных препаратов в 52,8% случаев составила 5 суток, при этом чаще применяли один антибактериальный препарат (80,8%). Показаниями для назначения антибактериальных препаратов женщинам в этой группе явились: в 37,6% случаев - длительный безводный промежуток; в 35,2% случаев - ручное вхождение в полость матки; в 11,2% случаев - наличие акушерских травм (гематомы, разрывы влагалища); в 4,8% случаев - операция наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. В 11,2% - назначение антибактериальных препаратов потребовалось в связи с выявленным в родах хориоамнионитом.

Несмотря на применение антибактериальных препаратов, осложнения

инфекционно-воспалительного характера в послеродовом периоде были выявлены у 16,8% родильниц II группы.

У обследуемых женщин всех групп показатель pH влагалища в 1-5 день после родов соответствовал цифрам 5,8-7,0. В дальнейшем лишь на 15 сутки послеродового периода показатель pH влагалища понижался и достигал обычного для небеременных женщин значения -4,5.

При физиологическом послеродовом периоде результаты микроскопического исследования вагинального отделяемого женщин с 1 по 5 день показали отсутствие микроорганизмов или наличие другой, не лактобациллярной микрофлоры, превалирование количества лейкоцитов над количеством эпителиальных клеток, что, возможно, свидетельствует о местной защитной реакции вагинальных выделений, препятствующей контаминации микроорганизмами половых путей. Лактобациллы в вагинальном отделяемом присутствовали в 11,6-34,9% случаев.

В 1 сутки послеродового периода при бактериологическом исследовании лохий микроорганизмы были выделены у 76,8% женщин. К 5 суткам при бактериологическом исследовании лохий родильниц с физиологическим послеродовым периодом в большинстве случаев (93,0%) был выявлен рост ассоциаций различных микроорганизмов, что связано с интенсивным заселением влагалища микроорганизмами из аногенитальной зоны.

На 1, 3 и 5 дни после родов в отделяемом из влагалища родильниц с физиологическим течением послеродового периода обнаруживали энтерококки с частотой 27,9-37,2% и Staphylococcus epidermidis - 27,9-51,6%. Следует отметить, что на 3 и 5 дни послеродового периода Staphylococcus epidermidis выделяется достоверно чаще других грамположительных кокков, таких как Staphylococcus aureus (р<0,01) и Streptococcus agalactiae (р<0,05). Бактерии семейства Enterobacteriaceae выделялись в 34,9-44,2% случаев, анаэробные микроорганизмы рода Bacteroides - в 44,2-60,5%. Микроорганизмы рода Bacteroides выделялись чаще других грамотрицательных палочек, таких как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Gardnerella vaginalis и Pseudomonas spp.

(р<0,01). Частота выделения дрожжеподобных грибов из лохий родильниц была низкой и составляла 4,6-7,0%. Лактобациллы в 1-5 дни после родов выделялись только в 7,0-11,6% случаев. Лишь к 15 суткам пуэрперия у большинства обследованных родильниц были обнаружены лактобациллы при редком выделении других микроорганизмов (табл. 2).

Таблица 2

Спектр микроорганизмов, выделенных из лохий родильниц

с физиологическим течением послеродового периода (п=43)

Микроорганизмы Дни послеродового периода

1 3 5

n % n % n %

Грамположнтельные кокки:

Staphylococcus aureus 1 2,3 1 2,3' 1 2,3*

Staphylococcus epidermldis 12 27,9 22 51,2 22 51,2

Streptococcus spp. 3 7,0 2 4,6" 3 7,0"

Enterococcus spp. 12 27,9 15 34,9 16 37,2

Streptococcus agalactiae (гр. В) 4 9,3 3 7,0" 3 7,0"

Грамположнтельные палочки:

Lactobacillus spp. 2 4,6 5 11,6 3 7,0

Corynebacterium spp. 4 9,3 8 18,6 11 25,6

Bifidobacterium spp. 1 2,3 0 0 0 0

Грамотрицательные палочки:

Escherichia coli 4 9,3 5 11,6" 9 20,9

Klebsiella pneumoniae 1 2,3T 2 4,6" 3 7,0T

Klebsiella oxvtoca 0 0 1 2,3" 0 0

Gardnerella vaginalis 0 0 1 2,3" 0 0

Pseudomonas spp. 1 2,3* 1 2,3" 0 0

Burkholderia cepacia 1 2,3T 0 0 0 0

Stenolrophomonas maltophilia 0 0 2 4,6" 0 0

Bacteroides spp. 19 44,2 26 60,5 21 48,8

Haemophilus spp. 0 0 1 2,3 0 0

Дрожжеиодобиые грибы:

Candida albicans 3 7,0 2 4,6 2 4,6

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01 - по сравнению с родильницами, у которых выделен Staphylococcus epidermidir, т- р<0,05; "-р<0,01 по сравнению с родильницами, у которых выделены Bacteroides spp. в соответствующие дни исследования

Обращает на себя внимание, что с первых дней физиологического послеродового периода происходит интенсивное заселение влагалища коринебактериями с кожи паховых складок и аногениталыюй области. В процессе своей жизнедеятельности коринебактерии, разлагая глюкозу и мальтозу, снижают рН вагинальной среды и играют важную роль в запуске механизмов восстановления микробиоценоза влагалища в послеродовом периоде. Результаты наших исследований подтверждают гипотезу З.М. Мартикайнен (1996) о ведущей роли коринебактерии в запуске механизмов по восстановлению физиологического микробиоценоза влагалища в послеродовом периоде: уже в первые дни пуэрперия частота выделения коринебактерии из отделяемого влагалища здоровых родильниц с 1 по 5 день пуэрперия возрастала с 9,3% до 25,6%.

Таким образом, с первых суток физиологически протекающего послеродового периода влагалище активно колонизируют неспорообразующие бактерии рода Вааего1с1ех, не относящиеся к виду ВасЧегоМея эпидермальные стафилококки, энтерококки, а также бактерии семейства ЕтегоЬаМепасеае. Незначительная частота обнаружения лактобацилл в отделяемом влагалища, вероятнее всего, связана с повышенным рН лохий, препятствующим размножению лактобацилл. Снижение рН вагинального отделяемого происходит позже, главным образом благодаря жизнедеятельности коринебастерий.

У родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого в 1-5 дни послеродового периода полиморфноядерные лейкоциты были обнаружены достоверно реже (р<0,001) по сравнению с контрольной и II основной группами, а при бактериологическом исследовании отделяемого влагалища у 86,2-100,0% женщин чаще выделялись грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (табл. 3).

Таблица 3

Спектр микроорганизмов, выделенных из лохий родильниц после операции кесарева сечения (п=29)

Микроорганизмы Дии послеродового пе риода

1 3 5

n % n % n %

Грамположительные кокки:

Staphylococcus epidermidis 8 27,6 15 51,7 16 55,2

Streptococcus spp. 2 6,9* 1 3.4* 3 10,3*

Enterococcus spp. 15 51,7 18 62,1 16 55,2

Грамположительные палочки:

Lactobacillus spp. 1 3,4 0 0 0 0

Corvnebacterium spp. 5 17,2 8 27,6 13 44,8

Грамотрнцательные палочки:

Escherichia coli 2 6,9" 4 13,8" 8 27,6T

Klebsiella oxytoca 0 0 0 0 1 3,4T"

Pseudomonas spp. 0 0 1 3,4" 2 6,9"

Bacteroides spp. 18 62,1 20 69,0 20 69,0

Bacteroides fragilis 1 3,4 1 3,4 5 17,2

Дрожжеподобные грибы:

Candida albicans 6 20,7 5 17,2 5 17,2

Примечание: - р<0,05 по сравнению с родильницами, у которых выделены Enterococcus spp.; - р<0,05 по сравнению с родильницами, у которых выделены Enterococcus spp.whmu Staphylococcus epidermidis-, т-р<0,05;" -р<0,01; "т-р<0,001 по сравнению с родильницами, у которых выделены Bacteroides spp. в соответствующие дни исследования

В отделяемом влагалища преобладали Enterococcus spp. (51,7%-62,1%) и Bacteroides spp. (65,5%-86,2%), в том числе В. fragilis (3,4-17,2%) в количестве >105 КОЕ/мл. После операции кесарева сечения с 1 по 5 день послеродового периода в отделяемом влагалища в несколько раз возрастала частота обнаружения бактерий семейства Enterobacteriaceae (с 10,3% до 44,8%), при этом Bacteroides spp. на 1 и 3 сутки выделялись существенно чаще по сравнению Escherichia coli и Pseudomonas spp. (р<0,01), а на 5 сутки - по сравнению с Pseudomonas spp. (р<0,01), Klebsiella oxytoca (р<0,001) и Escherichia coli (р<0,05). Потенциально все эти микроорганизмы могут вызывать послеродовые инфекционные заболевания. Частота выделения дрожжеподобных грибов у родильниц после кесарева сечения была

значительно выше, чем у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, и составила 17,2%-20,7%. К 5 суткам послеродового периода возрастала частота выделения Staphylococcus epidermidis (с 27,6% до 55,2%) и Corynebacterium spp. (с 17,2% до 44,8%). Лактобациллы в отделяемом влагалища практически отсутствовали, что связано не только с высоким pH влагалищного содержимого, но и с действием антибактериальных препаратов, подавляющих рост лактобацилл.

У родильниц II основной группы в течение первых 5 дней послеродового периода по сравнению с I основной группой в отделяемом влагалища преобладали полиморфноядерные лейкоциты над эпителиальными клетками, при этом лактобациллы полностью отсутствовали, р<0,001. В 60% случаев отсутствовали и другие микроорганизмы. Возможно, повышенное количество лейкоцитов во влагалище при отсутствии нормальной микрофлоры является местной защитной реакцией.

Из грамположительных кокков в 1 день после родов достоверно чаще (р<0,05) выделялись энтерококки (27,2%). На 3 сутки частота выделения энтерококков (29,6%) и эпидермального стафилококка (27,2%) была достоверно выше по сравнению с частотой выделения Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и Streptococcus agalactiae, p<0,05. К пятым суткам эта тенденция сохранилась. Среди грамотрицательных палочек наиболее часто по сравнению с другими микроорганизмами выделялись неспорообразующие микроорганизмы рода Bacteroides (58,4-69,6%), в том числе Bacteroides fragilis (4,0-7,2%) в количестве более чем Ю5 КОЕ/мл, которые могут вызывать тяжелые инфекционные осложнения, р<0,001. Что касается представителей семейства Enterobacteriaceae, то они выделялись редко - в 9,6-23,2%. Частота обнаружения дрожжеподобных грибов рода Candida составила 2,4-9,6%. Коринебактерии из отделяемого влагалища выделялись с частотой 6,4%-15,2%.

Результаты бактериологического исследования лохий родильниц II основной группы на 1-5 день после родов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Спектр микроорганизмов, выделенных из лохий родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути и получивших антибактериальные препараты

(п=125)

Микроорганизмы Дни послеродового периода

1 3 5

n % n % . п %

Грампол ожи тел ьи ы е кокки:

Staphylococcus epidermidis 26 20,8 34 27,2 45 36,0

Staphylococcus aureus 2 1,6* 4 3,2* 4 3,2"

Streptococcus spp. 2 1,6' 2 1,6' 3 2,4"

Enterococcus spp. 34 27,2 37 29,6 54 43,2

Streptococcus agalactiae (гр.В) 2 1,6* 3 2,4* 2 1,6"

Грамположительные палочки:

Lactobacillus spp. 0 0 0 0 0 0

Corynebacterium spp. 8 6,4 12 9,6 19 15,2

Bifidobacterium spp. 0 0 0 0 0 0

Грамотрицательные палочки:

Escherichia coli 11 8,8T 11 8,8Т 23 18,4Т

Citrobacter spp. 0 0 2 1,6Т 3 2,4Т

Klebsiella oxytoca 0 0 1 0,8Т 1 0,8Т

Klebsiella pneumoniae 0 0 2 1,6Т 3 2,4*

Pseudomonas spp. 1 0,8 т 1 0,8Т 1 0,8Т

Bacteroides spp. 68 54,4 65 52,0 78 62,4

Bacteroides fragil is 5 4,0 8 6,4 9 7,2

Burkholderia cepacia 0 0 0 0 I 0,8

Stenotrophomonas maltophilia 0 0 1 0,8 0 0

Дрожжеподобные грибы

Candida albicans 11 8,8 6 4,8 3 2,4

Candida krusei 1 0,8 0 0 0 0

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с родильницами, у которых выделены Enterococcus spp.; - р<0,05; - р<0,01 по сравнению с родильницами, у которых выделены Enterococcus spp. и/или Staphylococcus epidermidis; т-р<0,001 по сравнению с родильницами, у которых выделены Bacteroides spp. в соответствующие дни исследования

Динамические изменения в видовом и численном составе микрофлоры влагалища в первые дни после родов могут по-разному отражаться на течении пуэрперия. По литературным данным, длительное применение антибактериальных препаратов у родильниц отрицательно влияет на нормализацию микробиоценоза половых путей и не всегда предотвращает развитие воспалительных осложнений. Полученные нами результаты показали, что у родильниц, получавших антибактериальные препараты в родах и/или послеродовом периоде, на 1-5 сутки пуэрперия наблюдаются существенные изменения микробиоценоза влагалища, такие как отсутствие лактобацилл, малое количество коринебактерий, нарастание доли условно патогенных микроорганизмов, в частности энтерококков, неспорообразующих микроорганизмов рода Вас(его1с1е5, в том числе Вааегогёез /га^/У/д-, и микроорганизмов семейства Еп1егоЪас1епасеае в количестве более, чем 105 КОЕ/мл, способных вызывать воспалительные осложнения в послеродовом периоде. Все эти факторы приводят к развитию дисбиотических процессов в вагинальном биотопе, что, в свою очередь, может способствовать возникновению воспалительных осложнений в послеродовом периоде несмотря на проведение антибактериальной терапии.

Это подтверждается развитием инфекционно-воспалительных осложнений в 16,8% случаев у родильниц И основной группы. По литературным данным, в большинстве наблюдений воспалительные осложнения послеродового периода имеют полимикробную природу с вовлечением в инфекционный процесс как анаэробной, так и аэробной микрофлоры.

У родильниц с воспалительными осложнениями при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого в 1-5 день после родов во всех случаях отсутствовали лактобацшшы и количество лейкоцитов превалировало над количеством эпителиальных клеток. При бактериологическом исследовании лохий выявлено преобладание представителей семейства ЕШегоЬааепасеае и неспорообразующих микроорганизмов рода Вааеп^ех (66,7-90,5%) в

количестве более чем 105 КОЕ/мл. При этом частота выделения ВаМегоМея /га%1Ш возрастала к 5 суткам послеродового периода до 23,8%. Частота выделения эпидермального стафилококка из вагинального отделяемого менялась незначительно, коринебактерии выявлялись редко, а лактобациллы отсутствовали. Следует отметить, что с 1 по 5 день послеродового периода у родильниц с осложненным течением пуэрперия по сравнению с контрольной группой достоверно чаще из лохий выделялись энтерококки (р<0,01). К 5 суткам осложненного послеродового периода из отделяемого влагалища также выделялись микроорганизмы семейства Еп1егоЬас1епасеае и бактериоиды (р<0,01).

Нами была исследована чувствительность 15 штаммов лактобацилл, выделенных из влагалища родильниц, к антибактериальным препаратам, наиболее часто применяемым в акушерской практике. Установлена высокая чувствительность этих микроорганизмов к антибактериальным препаратам, используемым в послеродовом периоде, таким как пенициллин, ампициллин, амоксиклав, цефтазидим, цефазолин, гентамицин, азитромицин, ванкомицнн. Негативное влияние антибактериальных препаратов на микробиоценоз влагалища обусловлено подавлением роста лактобацилл.

Таким образом, при применении антибактериальных препаратов нарушается процесс восстановления микробиоценоза влагалища. Об этом свидетельствует отсутствие лактобацилл в отделяемом влагалища, редкое обнаружение коринебактерии, высокая частота выделения условно патогенных микроорганизмов в количестве более, чем 105 КОЕ/мл в разных ассоциациях: энтерококков, представителей семейства ЕШегоЬас1епасеае и бактероидов, в том числе, Ва&еипйеа fragilis.

Для коррекции нарушений микробиоценоза влагалища использовали препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору. Применение препарата Вагинорм-С® в течение первых 6 дней послеродового периода не снижало уровень рН влагалища, что свидетельствует о нецелесообразности коррекции рН отделяемого влагалища в первые дни послеродового периода.

Применение данного препарата показано не ранее 15 дня послеродового периода.

Картина микробиоценоза влагалища родильниц, получивших пероральный пробиотик Вагилак по 1 капсуле 2 раза в день, характеризовалась уменьшением частоты выделения неспорообразующих микроорганизмов ВаШго'ккя арр. с 80,0% до 60,0%, незначительными изменениями частоты выделения энтерококков и микроорганизмов семейства ЕШегоЬас!ег1асеае. Что касается коринебактерий, то частота их выделения достоверно возрастала с 3,3% до 26,7% (р<0,01). Таким образом, на фоне применения пробиотика Вагилак к 5 суткам послеродового периода у значительного числа женщин во влагалище появляются коринебактерии. По-видимому, лактобашшш, входящие в состав этого пробиотика, способствуют более быстрому размножению коринебактерий. Отсутствие при этом лактобацилл можно объяснить высокой чувствительностью этих микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в том числе тех штаммов, которые входят в состав пробиотика Вагилак. Поэтому пробиотик Вагилак следует назначать после окончания применения антибактериальных препаратов.

Дополнительное бактериологическое исследование отделяемого влагалища на 15 сутки послеродового периода показало, что именно в эти сроки происходит полное восстановление микробиоценоза влагалища с появлением лактобацилл. Применение пробиотического препарата Вагилак благоприятно сказывается на формировании микробиоценоза влагалища в пуэрперии за счет увеличения частоты выделения коринебактерий, а далее -лактобацилл, которые постепенно вытесняют транзиторную микрофлору, в частности, представителей семейства ЕтегоЬааепасеае, энтерококки и бактероиды, что способствует профилактике гнойно-септических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Микробиоценоз влагалища в первые дни физиологического послеродового периода после родоразрешения через естественные родовые

пути характеризуется редким присутствием лактобацилл (4,6-11,6%), преобладанием анаэробных неспорообразующих бактерий рода Bacteroides (44,2-60,5%), выраженной местной лейкоцитарной реакцией. С 1 по 5 день пуэрперия в три раза возрастает частота выделения коринебактерий ('Corynebacterium spp.). Полное восстановление физиологического микробиоценоза влагалища (преобладание лактобацилл, снижение местной лейкоцитарной реакции, рН вагинального отделяемого менее 4,5) происходит через две недели после родов.

2. Состав вагинальной микрофлоры у родильниц после назначения антибактериальных препаратов в родах и в послеродовом периоде характеризуется отсутствием лактобацилл, наличием дрожжеподобных грибов рода Candida (11,7%), а также энтерококков (27,2-43,2%) и Bacteroides fragilis (3,9-9,1%) в количестве более, чем 105 КОЕ/мл.

3. Особенностями микробиоценоза влагалища у родильниц, родоразрешенных операцией кесарева сечения, являются отсутствие местной лейкоцитарной реакции, выделение энтерококков (51,7-62,1%), представителей семейства Enterobacteriaceae (10,3-44,8%), анаэробных неспорообразующих микроорганизмов (65,5-86,2%) в количестве более, чем 105 КОЕ/мл, в том числе, Bacteroides fragilis (3,4-17,2%), а также дрожжеподобных грибов рода Candida (17,2-20,7%) при отсутствии лактобацилл.

4. Осложнения родового акта (безводный промежуток более 12 ч, хориоамнионит, ручное вхождение в полость матки, травмы влагалища и промежности) являются факторами, предрасполагающими к развитию дисбиотических изменений влагалища в пуэрперии.

5. При наличии послеродовых воспалительных осложнений в отделяемом влагалища микроорганизмы выделяются в количестве более, чем 105 КОЕ/мл, при этом достоверно чаще по сравнению с контрольной группой выделяются энтерококки (90,5%, р<0,001), бактерии семейства Enterobacteriaceae (61,9%, р<0,01), анаэробные неспорообразующие микроорганизмы рода Bacteroides

(90,5%, р<0,01), в том числе, Bacteroides fragilis (до 23,8%); лактобациллы отсутствуют; частота выделения коринебактерий остается низкой.

6. Препараты для снижения рН влагалища не показаны в первые две недели после родов, так как в этот период высокие значения рН лохий (5,8-7) обеспечивают их бактерицидные свойства.

7. При дисбиозах влагалища в послеродовом периоде применение пробиотиков, содержащих лактобациллы (Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus reuteri), приводит к качественным и количественным изменениям микрофлоры (снижается частота присутствия анаэробных неспорообразующих микроорганизмов рода Bacteroides с 80% до 60%, увеличивается частота выделения коринебактерий с 3,3% до 26,6%, р<0,01), что способствует восстановлению нормального микробиоценоза влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативных вмешательствах в родах (кесарево сечение, ручное вхождение в полость матки) и безводном промежутке более 12 ч антибиотикопрофилактику следует проводить преимущественно однократным введением антибактериального препарата, что снижает риск развития дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища и инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

2. У родильниц с факторами риска развития дисбиотических нарушений влагалища в послеродовом периоде целесообразно после завершения курса антибактериальных препаратов применять пробиотики, содержащие лактобациллы.

3. Препараты для коррекции рН влагалища целесообразно назначать родильницам не ранее 15 дня пуэрперия, когда уменьшается количество лохий, бактерицидные свойства которых обусловлены более высокими значениями рН (5,8-7).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние антибактериальной терапии и пробиотиков на восстановление микробиоценоза влагалища у родильниц / Ж.Ю. Колесаева, МА Кучеренко, З.М. Мартикайнен, М.А. Тарасова, А.М. Савичева И Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, вып. 4. - С. 55-61.

2. Влияние антибактериальной терапии на состояние вагинального микробиоценоза родильниц / Ж.Ю. Колесаева, З.М. Мартикайнен, A.M. Савичева, М.А. Тарасова // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя», Сочи, 2008. - С. 42-43.

3. Клинико-эпидемиологическая характеристика микробиоценоза влагалища у жешцнн в послеродовом периоде / Ж.Ю. Колесаева, З.М. Мартикайнен, A.M. Савичева, М.А. Тарасова // Материалы Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Эпидемиологические аспекты заразных и незаразных болезней» // Вестн. Российской Военно-Медицинской академии, 2008. - № 2 (22), прилож. ч. 2. - С. 490.

4. Колесаева, ЖЮ. Роль условно-патогенной микрофлоры влагалища в этиологии послеродовых «шфекщюшочюшалшпелыплх заболеваний / ЖЮ. Колесаева // Журнал акушерства и женских болезней.-2011.-T.LX, вып. 6. - С. 96-100.

5. Особенности восстановления влагалищного микробиоценоза у родильниц после естественных родов и оперативного родоразрешения / ЖЮ. Колесаева, 3JVL Мартикайнен, МА. Тарасова, AM. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. -2009. -Т. LVIH, вып. 3. - С. 25-31.

6. Особенности микроэкологии влагалища у женщин в послеродовом периоде / Ж.Ю. Колесаева, З.М. Мартикайнен, A.M. Савичева, М.А. Тарасова // Материалы экофорума «Окружающая среда и здоровье человека», СПб, 2008.-С. 325.

Подписано в печать 19.01.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 2457.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lernaprint.ru