Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Белки беременности и макроглобулины в оценке течения неосложненного послеродового периода и при развитии локализованных форм послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

\ъ МАЯ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи УДК: 618.6-074 + 618.1-002.3-02:618.6

ГОРИН Виктор Сергеевич

БЕЛКИ БЕРЕМЕННОСТИ И МАКРОГЛОБУЛИНЫ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПРИ РАЗВИТИИ ЛОКАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(14.00.01—Акушерство и гинекология)

АВТОР ЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Серов В. Н., доктор медицинских наук, профессор Сухих Г. Т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Побединский Н. М.,

доктор медицинских наук, профессор Манухин И. Б.,

член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Ковальчук Л. В.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский

институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится 1996 г.

А 2

в ' —' часов на заседании Диссертационного Совета по

присуждению ученой степени доктора медицинских наук (Д.074.06.01) при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологнн Российской Академии медицинских наук.

Адрес: 117815, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перннатологии Российской Академии медицинских наук.

Автореферат разослан « ¿-У* 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Ткаченко Н. М.

- г. -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Б.Л.Гуртовой и соавт., 1981; В.И.Кулаков и соавт., 1984; В.Н.Серов и соавт., 1987; Ф.А. Смекуна, 1988; Е.И.Шарапова, 1994). Их частота находится в пределах Ь-26%, в структуре материнской смертности занимает 2-4 место (И.Р. Зак, Ф.А.Смекуна, 1987; Н.Н.Ваганов и соавт., 1994).

Частота кесарева сечения в современных условиях достигает 10-2056 и не имеет тенденции к снижению (Б.Л.Гуртовой и соавт., 1988; atbfca R.S.- , 1985). Вероятность развития эндометрита после абдоминального родоразрешения возрастает в 5-10 раз, а зачастую диагностика является запоздалой и несвоевременной (В.И.Кулаков, 1986; А.И. Емельянова, 1987; Ы.Е.Потапов, 1994;Dutt Р. . 1986). Локальные проявления пуэрперальной инфекции нередко переходят в генерализованный процесс.

Диагностика и начало терапии локальных проявлений септического послеродового процесса часто являются несвоевременными и запоздалыми, а порою, неэффективными. В значительной степени это связано с трудностями диагностики и лечения послеродовых ГВЗ. Увеличение частоты ГВЗ, связанное с изменением патогенной флоры, появлением и нарастанием числа микробов, резистентных к антибактериальным препаратам, существенно влияет на клиническое течение ГВЗ, приводит к запоздалой диагностике, снижает эффективность проводимой терапии.

Общеизвестна и роль иммунной системы в защите организма от инфекционных заболеваний. При беременности наблюдается сочетание двух антагонистических процессов: с одной стороны, вынашивание антигенно чужеродного плода возможно лишь при подавлении эффекторных механиз-

мов иммунной системы матери против развивающегося плода, а, с другой стороны, такое подавление не должно сопровождаться снижением реагирования иммунной системы матери против различных других экзогенных антигенов (И.Н.Головистиков, 1979). В этих условиях любое нарушение в равновесии между данными процессами могут развиваться различные заболевания матери. В частности, при снижении реактивности иммунной системы матери против экзогенных антигенов симбионтная условно патогенно флора родовых путей может стать причиной развити! послеродовых заболеваний.

В связи с этим, особую значимость приобретают вопросы изученш механизмов регуляции иммунных процессов при беременности, совершенствование методов диагностики и поиск критериев прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений, совершенствование и разработка новых высокоэффективных методов терапии начальных проявлений заболеваний.

Феномен беременности, при котором бесконфликтно сосуществуют два генетически чужеродных организма, возможен благодаря особым ме ханизмам регуляции иммунологических взаимоотношений между матерью ] плодом. В их создании участвуют клеточные и гуморальные факторы им мунитета обоих организмов, среди которых важное место занимают гли копротеины, обладающие иммунорегуляторными свойствами. Они предста влены появляющимися в крови беременных, так называемыми, "белками беременности" - специфическими белками плацентарного и плодного, а также ассоциированными с беременностью материнского происхождения. Некоторые из этих белков обладают иммуносупрессивными свойствами, степень выраженности которых различна у разных белков.

Одновременное функционирование при беременности данных белкоЕ весьма отличающихся по своим характеристикам и свойствам, наблюдак щиеся их различия в содержании при неосложненном течении беременнс ти и послеродового периода, при осложненном течении беременности к

осложненном пуэрперальными заболеваниями послеродовым периодом говорят о сложности взаимоотношений этих белков, их влиянии на различные звенья имцуногенеза при неосложненном гестационном процессе и развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Важным является установление контрольных параметров при "норме", "патологии беременности" и "патологии послеродового периода", возможность использования данных протеинов в ранней диагностике и прогнозировании исхода заболевания. Однако, по настоящее время не разработаны еще простые в использовании прогностические таблицы, учитывающие некоторые иммунологические показатели (например, содержание выше перечисленных протеинов).

Используемые методы профилактики и лечения часто оказываются недостаточно эффективными и локальные формы пуэрперальной инфекции переходят в генерализованную. В этом отношении весьма перспективна разработка эффективных методов профилактики генерализации септического процесса. Нами предпринята разработка такого метода, основанного на местном' (лимфотропном) введении антибиотиков, лишенного ряда недостатков.

Целью настоящего исследования явилось изыскание возможностей ранней диагностики и прогнозирования послеродовых воспалительных заболеваний на основании изучения состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, влияния имцуномодулирующей терапии у родильниц группы "высокого инфекционного риска" и разработка лечения локальных проявлений пуэрперальной инфекции.

Основные задачи исследования

1. Изучить характер изменений содержания белков сыворотки крови от особенностей течения беременности, родового акта и послеродового периода.

2. Изучить возможность ранней диагностики послеродовых гнойно-

воспалительных заболеваний при помощи определения содержания белков крови в сыворотке.

3. Разработать методику прогнозирования послеродовых гнойно-вос лительных заболеваний с учетом клинико-анамнестических, лабс торных и некоторых иммунологических тестов.

4. Определить значимость некоторых факторов риска развития поел родовых гнойно-воспалительных заболеваний, выработать систем профилактики и тактику ведения женщин из группы "высокого ин кционного риска".

5. Изучить влияние некоторых иммуномодулирующих препаратов (тан вин) на гуморальное и клеточное звено иммунитета.

6. Разработать новый эффективный метод лечения родильниц группы "высокого инфекционного риска" и локальных проявлений пуэрпе льной инфекции.

Научная, новизна. Впервые проведено изучение содержания бел беременности и макроглобулинов у родильниц с неосложненным тече послеродового и послеоперационного периода. Определена прогнос? ческая значимость в возникновении послеродовых гнойно-воспалите ных заболеваний содержания в сыворотке крови родильниц макроглс линов и белков беременности.

Впервые разработан метод ранней диагностики послеродовых г но-воспалительных заболеваний на основании определения содержан в сыворотке крови белков беременности и макроглобулинов.

Впервые показано влияние бактериальной флоры (патогенной условно патогенной) на содержание белков беременности.

Разработан высокоэффективный метод профилактики и лечения кальных проявлений септической инфекции в пуэрперальном периоде Разработанный метод лечения является высокоэффективным в профил тике генерализованных форм послеродовых инфекционных заболевани

- ь -

Разработана удобная в практическом применении прогностическая таблица риска развития гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц после самопроизвольных родов и после абдоминального родоразре-шения.

Впервые установлено влияние иымуномодулирующих препаратов (тактивин) на клеточное и гуморальное звено иммунитета у родильниц после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения.

Разработана эффективная лечебно-профилактическая программа мероприятий по профилактике и снижении выраженности тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц.

На основании проведенных исследований установлена медико-биологическая- роль и значение белков беременности и макроглобулинов в развитии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Практическая значимость работы. Полученные нами данные о содержании белков беременности и макроглобулинов при неосложненном течении беременности, родов и послеродового периода, при развитии гнойно-воспалительных заболеваний позволяют расширить методы диагностики и прогнозирования послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Разработана и внедрена в клиническую практику прогностическая .система оценки течения пуэрперального периода с учетом определения содержания в сыворотке крови белков беременности и макроглобулинов. Показана необходимость исследования содержания белков беременности и макроглобулинов в диагностике послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Разработанный метод профилактики и лечения локальных проявлений послеродовой инфекции является высокоэффективным в профилактике генерализации инфекции.

Использованный методический подход в разработке прогностичес-

кой карты риска развития гнойно-воспалительных заболеваний пос: самопроизвольных родов и кесарева сечения позволяет оценивать 1 ятность развития послеродовых инфекционных осложнений с оценко! дежности прогнозирования и выделять группы родильниц с благопр! ным прогнозом течения послеродового периода, угрожаемых по раз] тию послеродовой инфекции и группу родильниц, которым для точн< прогноза необходимо проведение дополнительных методов исследов)

Проведенное нами исследование указывает на необходимость 1 ведение иммунокорригирующей терапии в послеродовом периоде с ц< ликвидации имеющегося вторичного иммунодефицита.

Внедрение разработанной лечебно-профилактической программ! по снижению генерализованных и тяжелых форм послеродовых инфею онных заболеваний имеет большое значение в охране здоровья жеи снижении смертности от тяжелых форм послеродовой инфекции.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссер ционного исследования по . клиническому значению определения со, жания белков беременности и макроглобулинов при неосложненном 1 чении гестационного периода, родов и послеродового периода, п развитии гнойно-септических осложнений включены в'практику раб научно-исследовательского института охраны материнства и детст (г.Иваново), института материнства и младенчества (г.Хабаровск областного родильного дома (г.Иркутск), клинического родильног дома * I (г.Новокузнецк), в учебный процесс для слушателей инс та усовершенствования врачей (г.Новокузнецк), для слушателей и тута усовершенствования врачей (г.Казань), для слушателей факу та усовершенствования врачей медицинской академии (г.Иваново), зультаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из н используются в обучении клинических ординаторов и врачей, обуч щихся на кафедре акушерства и гинекологии № I Новокузнецкого и тута усовершенствования врачей.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на заседаниях Кемеровского областного научного общества акушеров-гинекологов (1986-1994), 3 Всесоюзном симпозиуме по иммунологии репродукции с международным участием (Киев, 1987), съезде врачей Кузбасса (Кемерово, 1986), Всесоюзном семинаре "Ультразвуковая диагностика в перинатологии" (Ленинград, 1989), Х1У Всесоюзном съезде акушеро! -гинекологов (Махачкала, 1989), 1У Всесоюзном симпозиуме по иммунс логии репродукции с международным участием (Киев, 1990), 1У съезде акушеров-гинекологов Казахстана (Алма-Ата, 1991), I съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), I Всероссийском стаде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 1992), Международном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии (Алма-Ата, 1992), К съезде акушеров-гинекологов Украины (Киев, 1991), У съезде акушеров-гинекологов Белоруссии (Брест, 1991), 6 Конгрессе европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1991), 18 Конгрессе международного общества по онкобиологии и медицине (Москва, 1990). 8 Международном конгрессе по иммунологии (Будапешт, 1992), ХП Международном симпозиуме по медицинской химии (Базель, 1992), Международном симпозиуме по иммунологии репродукции (Киев, 1993).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совет< Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

Положения выдвигаемые на защиту

1. Течение послеродового периода взаимосвязано с концентрациями белков беременности и макроглобулинов, обладающих иммунорегулЯ' торными свойствами, где каждый из данных белков имеет самостоя тельное прогностическое значение.

2. Белки беременности и макроглобулины позволяют прогнозировать развитие послеродового эндометрита на ранних этапах его развития, оценивать степень его тяжести.

3. Абдоминильное родорапрошение приводит к глубокому угнетению функций иммунной системы, а присоединение воспалительных заболеваний усиливает данные явления.

4. Наличие послеродовых воспалительных заболеваний требует, наряду с традиционными методами лечения, применения иммунорегули-руюцей терапии под контролем состояния иммунной системы и концентраций вышеуказанных белков.

5. Для лечения тяжелых фэрм послеродового эндометрита показано местное ("лимфотропное") введение антибиотиков, позволяющее избежать генерализации процесса.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научных работы. Имеется одно положительное решение на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 38 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 326 отечественных и 226 зарубежных источников.

СОДЕРШШЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами обследовано: 150 беременных женщин в I триместре беременности, 204 женщины - во П триместре беременности, 179 женщин - в 111 триместре беременности, 22 здоровых родильницы с неосложненным течением послеродового периода, 40 женщин - с не-осложненным течением послеоперационного периода после абдоминального родораорешения, 106 родильниц - с послеродовым эндометритом после самопроизвольных родов, 63 родильницы - с эндометритом пос-

ле кесареьа сечения, 22 родильницы с раненой инфекцией после кесарева сечения, 66 родильниц - с послеродовой нпвой.

Клинические методы исследования включали в себя сбор акушерского, гинекологического и соматического анамнеза, общий осмотр и специальные методы исследования. В плановом порядке прооперировано 65 женщин, в экстренней - 60. У 12 женщин, прооперированных в экстренней порядке произведено экстраперитонеальное кесарево сечение, в связи с длительным безводным промежутком, наличием сопутствующих очагов хронической инфекции (пиелонефрит). В плановом порядке кесарево сечение произведено в основном по сумме относительных показаний. В экстреннем порядке кесарево сечение произведено также по сумме относительных показаний со стороны матери, либо вследствие состояния плода. Первородящих было 56 женщин, повторнородящих - 69. В послеоперационном периоде превентивная ан-тибиотикотерапия проведена 17 женщинам.

Возраст женщин, родоразрешившихся через естественные родовые пути и при помощи кесарева сечения был от 19 до 39 лет.

У родильниц с осложненным течением послеродового периода чаще выявлялись острые инфекционные заболевания, гениталий, инфекции носоглотки и мочевыводящих путей. Хронические инфекции у родильниц с ГВЗ выявлены у 31,666 женщин. Течение беременности уродиль-ниц с осложненным послеродовым периодом чаще было осложненным как в I половине так и во П половине беременности. Течение родов у родильниц с осложненным послеродовым периодом также было осложненным (длительный безводный период, затяжное течение родов, аномалии сократительной деятельности матки, кровотечение в последовом и послеродовом периодах, травмы мягких тканей родовых путей).

С целью коррекции иммунного статуса родильниц проведено ле-

чение 12 родильницам из группьГвысокого риска" по развитию гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде тактивином 1,0 х 3-5 р. (7 родильниц после родов через естественные родовые пути, 5 - после операции кесарева сечения).

Содержание белков сыворотки крови изучено: у 13Ь небеременных женщин-доноров (контрольная группа), 533 беременных женщин -в различные сроки беременности, 22 родильниц - с неосложненным течением послеродового периода, 40 родильниц - после операции кесарева сечения с неосложненным течением послеоперационного периода, 32 женщин - после кесарева сечения с осложненным течением послеоперационного периода (эндометрит), 65 родильниц - с осложненным течением послеродового периода (эндометрит).

В работе использованы следующие методы исследования: иммунологические, микробиологические, ультразвуковые, статистические, э кспериментальные.

Иммунологические методы исследования. Образцы крови получали путем пункции локтевой вены обследуемых. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов определялась методом радиальной иммунодиффу-зии по Цапс1п1 (1965) с использованием коммерческих наборов моноспецифических антисывороток (НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи). Содержание альбумина в сыворотке крови изучено методом радиальной иммунодиф-фузии с использованием моноспецифических антисывороток собственного производства.

Мононуклеарные клетки (ЫНК) периферической крови получали из образцов крови объемом 10-150 мл в стерильных флаконах с добавлением натриевой соли гепарина в среде 199, с последующим наслоением растворов фикола 400 и верографина. Последующие этапы вьщеле-ния ШК: центрифугирование, отмывание, доведение до соответствующей концентрации, добавление консервантов с целью постановки куль тур.

Пролиферативная активность МНК изучена при соответствующих условиях (влажность и Т° в среде, насыщенной углекислым газом) в присутствии митогенов ФГА и МЯ. Культуры, стимулированные ФГА инкубировали в течение 3 суток, а МЯ - 5. Пролиферативная активность МНК оценивалась по включению 3Н-тимидина в ДНК.

Определение секреции иммуноглобулинов класса О и М в культурах периферических МНК крови. Периферические МНК выделяли общепринятым способом. Для определения содержания иммуноглобулинов применяли твердофазовый иммуноферментный метод. Очистку 1вЫ проводили при помощи гельхроматографии и препаративного зонального электрофореза. При получении применяли аффинную хромато-

графию.

Содержание ТБГ в сыворотке крови изучено с помощью метода низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза.

Для определения концентрации РАРР-А в сыворотке крови использован метод ракетного иммуноэлектрофореза.

Содержание АБГ в сыворотке крови изучено при помощи общепринятого варианта ракетного иммуноэлектрофэреза.

Содержание альфа2~макроглобулина (МГ) в сыворотке крови изучено с помощью метода низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза.

Микробиологические методы исследования. У всех обследованных изучен видовой состав микрофлоры цервикального канала и полости матки с использованием стандартных бактериологических методов с выделением чистых культур микроорганизмов и их идентификацией. Культуры, выделенные в аэробных условиях идентифицировали по общепринятым методикам до вида. Родовая принадлежность анаэробных микроорганизмов изучена на основании морфологии, тинкториальных

свойств, пробы на спорообразование. Наряду с птим изучена степень микробной обсемененности материала, чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам методом бумажных дисков.

Ультразвуковое исследование в послеродовом периоде. Сканирование проводилось в режиме реального масштаба времени при наполненном мочевом пузыре, использована зхо-камера "Шимадзу".

Методы статистической обработки результатов. Статистическую обработку полученных данных проводили на 1ВМ-совместимом персональном компьютере с помощью стандартного пакета прикладных программ. Для прогнозирования риска развития тяжелых (генерализованных) форм послеродовой инфекции применена формула Байеса для независимых признаков, метод последовательного анализа Вальда в модификации Б.В.Гублера (1985). В качестве алгоритма прогностической системы принятия решения использованы данные Е.Г.Гуменюка (1986), доработанные до наших условий.

Экспериментальные методы исследования проведены на 46 клинически здоровых беспородных собаках женского пола с целью изучения содержания антибиотиков в артериальной, венозной крови и лимфе через 30 минут, I, 2, 3, 4 часа после введения препарата при внутримышечном, внутривенном введении и введении в паравагиналь-ную клетчатку. Фармакокинетические параметры антибиотика исследованы методом диффузии в агар с использованием в качестве тест микроба стандартные микроорганизмы (Доклад ВОЗ, * 38, 1991).

Полученные результаты и их обсуждение. Одновременное функционирование при беременности белков сыворотки крови макроглобулинов, белков беременности, иммуноглобулинов, весьма отличающихся по своим характеристикам и свойствам, наблюдающиеся их различия в содержании при неосложненном течении беременности и послеродового периода, при осложненном течении беременности и осложненном

пуэрперальными заболеваниями в послеродовом периоде говорят о сложности взаимоотношений этих белков, их влиянии на различные звенья иммуногенеза при неосложненном гестационном процессе и развитии гнойно-воспалительных .-заболеваний. В то же время, важную роль в возникновении различных форм послеродовых инфекционных заболеваний имеет как микроорганизм-возбудитель, так и уровень общих ¿защитных сил организма (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1981).

Важным является установление контрольных параметров при "норме", "патологии беременности" и "патологии послеродового периода", возможность использовать данные протеины в ранней диагностике и прогнозировании исхода заболевания. По настоящее время используемые, методы профилактики и лечения часто оказываются недостаточно эффективными и развившиеся локальные проявления пуэрперальной инфекции переходят в генерализованную. В этом отношении весьма перспективна разработка эффективных методов профилактики генерализации септического процесса. Исходя из выше перечисленных задач, нами предпринята разработка такого метода, основанного на местном (лиыфотропном) введении антибиотиков, лишенного целого ряда недостатков.

При исследовании содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови беременных.обнаружены их значительные индивидуальные колебания. Концентрация 1еСг в I триместре варьировала от 6,2 до 17,4 г/л. Содержание 1еА изменялось от С,8 до 5,6 г/л и содержание 1зЫ колебалось от 0,6 до 3,0 г/л. Начиная со П триместра содержание было сниженным вплоть до родов (Р«< 0,05). К

моменту родов снижение содержания было равным 16-17%. Уро-

вень 1еА. снижался во П триместре на 11% и оставался стабильным до конца беременности, перед родами отмечалось его повышение на

18-2С£. При неосложненном течении беременности содержание 1ем практически не. изменялось во всех триместрах беременности.

При изучении содержания альбумина, являющегося одним и.? основных белкоп плазмы кропи (около всех белков плазмы), обеспечивающегося ее транспортные и осмотические свойства выявлено, что в I триместре его содержание было равным 38,48+1,22 г/л. Во П триместре отмечалось снижение содержания альбумина до 31,46+ 1,64 г/л до 31-32 недель беременности. Затем отмечается стабили ьания содержания альбумина и неизменность уровня до родов. В Ш триместре содержание альбумина было равным 28,62+1,64 г/л. При изучении содержания сывороточных иммуноглобулинов основных клас сов у беременных, имевших различные биоценозы цервикального как ла выявлено, что содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови не зависело от состава микроорганизмов, вегетировавших в церви-кальном канале без наличия клинических проявлений инфекции.

Нами выявлено, что такие особенности течения родового акта как длительный безводный период, ручное обследование полости ма ки, сопровождается более высокими концентрациями 1дА (Р < 0,05), по сравнению с группой родильниц с неосложненным течение родов. Содержание ^а при данной группы родильниц было так же повышенным (Р<Г 0,05). У родильниц с неосложненным течением послеродового периода содержание было повышенным по срав-

нению с группой небеременных женщин, более высокие концентрации выявлены у родильниц после ручной ревизии полости матки и длите льного безводного периода. При неосложненном течении послеродо! го периода концентрация х^а в течение I недели послеродового периода не изменялась, уровни и 1зА. повышались к 7 дно.

После кесарева сечения р течение первых трех суток отмочено ре: кое снижение уровня и , к 7 дню отмечено их повыше}

Содержание IgA с I по 3 день не отличалось от показателей родильниц контрольной группы, ь последующем отмечено его повышение и к 7 суткам его содержание превышает значения содержания у родильниц контрольной группы.

При изучении содержания белков беременности - 1БГ, АБГ, РАРР-А - выялено, что и* содержание в сыворотке крови небеременных женщин весьма невелико. Концентрация ТБГ была ниже уровня чувствительности использованного метода. Уровень РАРР-А варьировал от 0,01 до 0,12 мг/л, а АБГ - от 0 до 0,125 г/л. В I триместре отмечено повышение содержания АБГ в 8,5 раза, прирост плацентарных белков (ТБГ и РАРР-А) был еще более выражен. Во П триместре отмечено также повышение их содержания. В Ш триместре выявлено снижение темпов их прироста, однако содержание их повышается.

При изучении содержания белков беременности в сыворотке крови беременных женщин, в зависимости от микробиоценоза цервикаль-ного канала, выявлено, что носительство патогенной и условно патогенной флоры у беременных в Ш триместре беременности (32-36 недель) сопровождается достоверно более низкими концентрациями белков беременности, по сравнению с группой беременных с нормальной микрофлорой цервикального канала. .

У родильниц с различным течением родового акта - ручное обследование полости матки, травмы мягких тканей родовых путей, длительный безводный промежуток - не выявлено каких-либо особенностей в содержании белков беременности, по сравнению с родильницами контрольной группы. Начиная с I суток послеродового периода выявлено снижение содержания белков беременности. Так к 7 суткам содержание АБГ было сниженным в 1,7 раза, ТБГ - в 7 раз, РАРР-А -более чем в 3 раза. В группе женщин, перенесших оперативное родо-

разрешение, содержание АБГ к V дню послеоперационного периода было снижено более чем в 2 рана. У родильниц после абдоминальноп родора.чрегаения темпы снижения содержания ТБГ практически били одинаковыми, по сравнению с контрольной группой. Содержание РАРР-А у родильниц после кесарева сечения отличалось, по сравнению с контрольной группой лишь в I сутки, в последующем различий не было выявлено.

При изучении содержания альбумина выявлено, что при неослож-ненном течении послеродового периода его содержание остается практически неизменным. У родильниц после абдоминального родоразре-шения содержание альбумина, по сравнению с контрольной группой, было значительно сниженным (Р<С,0,05) на всем периоде наблюдения.

В то же время представляет интерес изучение коэффициентов -альбумин (различные классы иммуноглобулинов), отражающих процессы, связанные с изменением биосинтеза иммуноглобулинов основных классов и альбумина, а также гемодилюцив, наблюдаемую в период беременности. Отношение альбумин/ ISO в период беременности достоверно не изменяется, в то время как коэффициент альбуыин/lgA

в течение первых двух триместров выше, чем у небеременных (Р<С0,05). Отношение альбумин/ igM ниже в середине П триместра беременности (Р<С. 0,С5) и остается сниженным до родов. Изменение данных коэффициентов отражает изменение процессов биосинтеза иммуноглобулинов основных классов по мере прогрессирования беременности, а также связано с имеющейся гемодилюцией в период беременности. В послеродовом периоде отмечено снижение коэффициента альбумин/ Igq . Такая же закономерность отмечена и в отношении альбумин/ IgA . Однако, отношение альбумин^ ig¡¿ на всем протяжении послеродового периода практически было неизменным. В группе родильниц с неосложненным течением послеоперационного

периода отношений альбумин/ имело такие же тенденции как и

родильнии контрольной группы, но на 7 сутки это отношение было более сниженным. Стноаение альбумин/ 1йд. у родильниц данной группы было также более» сниженным чем у родильниц контрольной группы. С лерпыу суток послеоперационного периода отмечено некоторое изменение отношения альбумин/ 1еЫ , в последующем отмзче-но резкое снижение данного соотношения.

При изучении содержания >МГ в сыворотке крови нсберемгнннх отмечено ого колебание от 0,38 до 2,42 г/л. В I триместре отмечено его повышение в 1,5 раза. Во П и И триместре беременности повышение содержания КГ, по сравнению с группой небеременных женщин, причем отмечена стабилизация содержания КГ в Ш триместре. При неосложненном течении родов и послеродового периода содержание КГ практически остается неизменным. При родоразрешении оперативным путем у родильниц сохраняются те же тенденции, т.е. практически отсутствие изменений содержания данного белка в послеродовом периоде. Имея общие тенденции в содержании данного белка, отмечается некоторое снижение в послеоперационном периоде, начиная с I суток.

Полученные данные о содержании белков беременности, обладаю' щих иммуномодулирующей активностью, иммуноглобулинов, альбумина, макроглобулинов при неосложненном течении беременности, родов и послеродового периода, могут позволить понять механизмы развития воспалительных заболеваний, степень выраженности нарушений белкС' вого обмена при гестационном процессе и нарушении течения пуэрпе рального периода.

В структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний основное место занимает эндометрит. Так, по нашим данным, его

частота составляет 37,среди всех форм послеродовой инфекции. Ввиду этого, приобретает особое значение изучение содержания белков сыворотки крови при развитии послеродового эндометрита.

При изучении содержании при развитии эндометрита выяв-

лены более низкие его концентрации в раннем послеродовом периоде, по сравнению с контрольной группой, снижение содержания бы-

ло более выраженным у родильниц с эндометритом средне-тяжелой степени тяжести. К 7 суткам отмечалась нормализация содержания З&в при эндометрите легкой степени тяжести, однако при эндометрите тяжелой степени тяжести его содержание было значительно сниженным, даже по сравнению с группой родильниц с эндометритом легкой степени тяжести. У родильниц с эндометритом после кесарева сечения выявлены более низкие показатели содержания 1е0 , по сравнению со всеми предыдущими группами. Однако к 7 суткам отмечено увеличение содержания 1в0 , приближающееся к показателям у родильниц перенесших эндометрит средне-тяжелой степени тяжести. У родильниц с эндометритом легкой степени тяжести содержания З^м с I суток было повышенным, к 7 сутрам отмечено снижение его содержания. Следует отметить, что у родильниц с эндометритом средне-тяжелой степени тяжести с I суток - отмечены более низкие показатели содержания 1вМ , имевшие тенденцию к повышению. У родильниц с эндометритом после кесарева сечения выявлены резко сниженные показатели содержания 1вМ , постепенно повышавшиеся по мере прогрессирования послеродового периода.

При изучении содержания 1еА. у родильниц с эндометритом выявлено, что по мере прогрессирования послеродового периода отмечаете« увеличение содержания 1еА . Однако, у родильниц с эндометритом средне-тяжелой степени тяжести на 3 сутки отмечено

некоторое снижение содержания . В группе родильниц с эндо-

метритом после кесарева сечения отмечались более низкие показатели содержания , по сравнению с группой с неосложненнмм течением послеоперационного периода (Р 0,1)Ь), однако у них были сохранены общие тенденции, т.е. увеличение содержания по мере прогрессирования послеродового периода.

При изучении содержания АБГ в сыворотке крови родильниц с послеродовым эндометритом выявлено, что содержание данного белка зависело от суток послеродового периода и от степени тяжести заболевания, т.е. наименьшие концентрации АБГ выявлены у родильниц с эндометритом средне-тяжелой степени тяжести, начиная с I суток послеродового периода, к 7 суткам содержание данного белка у родильниц этой группы было более всего снижено, по сравнению с предыдущими группами. У родильниц с осложненным течением послеоперационного периода содержание АБГ было значительно сниженным, по сравнению с предыдущими группами обследованных женщин, начиная с I суток, т.е. имелись общие тенденции в снижении содержания АБГ, но в данной группе родильниц они были более выражены.

В группе родильниц с эндометритом различной степени тяжести содержание ТБГ ниже с I суток послеродового периода, чем у родильниц с неосложненным послеродовым периодом. По мере прогрессирования послеродового периода выявлено, что темпы снижения содержания ТБГ были более выражены у родильниц с эндометритом средне-тяжелой степени тяжести. У родильниц, перенесших эндометрит после абдоминального родоразрешения с I суток выявлено более низкое содержание ТБГ, которое сохранялось в последующие дни послеоперационного периода. Таким образом, изучение содержания ТБГ в сыворотке крови показало, что динамика содержания ТБГ во всех группах

имеет общие тенденции, в то же время содержание ТБГ зависит не только от произведенной операции, но и от присоединения вторично инфекции.

Содержание ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А) у родильниц с осложненным течением послеродового перио; (эндометрит) имело те же тенденции, т.е. прогрессивное снижение концентрации белка в послеродовом периоде, зависящее от развита воспалительного процесса и его степени тяжести. Следует отметит! что у женщин после абдоминального родоразрешения содержание РАРР-А было более сниженным, по сравнению со всеми другими группами обследованных, начиная с I суток послеоперационного период:

У родильниц с эндометритом, начиная с I суток, выявлены более низкие концентрации ЫГ, по сравнению с контрольной группой. Данные тенденции сохранялись на протяжении всего периода наблюдс ния. Содержание 14Г у родильниц с осложненным течением послеоперг ционного периода было также сниженным, по сравнению с контрольнс группой, однако незначительно отличалось от содержания белка у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода. Имеющие место различия в концентрациях МГ в различных группах о( следованных, по всей вероятности, связаны с механизмом его биосинтеза, оперативным вмешательством и инфицированием.

Содержание альбумина у родильниц с осложненным течением пос леродового периода было сниженным, начиная с I суток, нормализация его содержания наступала к 7 суткам. Однако у родильниц с ос ложненным течением послеоперационного периода содержание альбум» на оставалось низким за весь период наблюдения и практически оставалось на одних и тех же цифрах.

В связи с изменением содержания иммуноглобулинов основных

классов при развитии послеродового эндометрита, снижением содержания альбумина- в сыворотке крови происходит и изменение коэффициентов альбумин/иммуноглобулины ( G , А, М).

Наибольшие же изменения имеет копффициент альбумин/ ism при осложненном послеоперационном периоде. Так, данный коэффициент в I сутки осложненного послеоперационного периода был равен 31,040,44, то в последующем, на 7 сутки он был равен 16,16+0,36. Изменение данного коэффициента было связано с развитием воспалительного процесса, значительным увеличением содержания igM . В целом, эти коэффициенты позволяют объективизировать течение послеродового и послеоперационного периода, прогнозировать течение воспалительного процесса, корригировать инфузионную терапию, своевременно проводить иммунокоррекцию.

Для изучения функциональной активности мононуклеарных клеток (ДОК) беременных женщин в различные сроки беременности, родильниц с неосложненным течением беременности и послеродового периода, родильниц из группы "высокого инфекционного риска", родильниц с не-осложненныы течением послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения и родильниц из группы "высокого риска" по развитию инфекционных осложнений после абдоминального родоразрешения изучена спонтанная пролиферация этих клеток в культурах in vitro При этом было выявлено, что МНК всех групп обследованных, кроме женщин в Ш триместре беременности, одинаково активно включают 3Н-тимидин в ДНК на 3 и 5 сутки культивирования, наряду с этим, обладают более слабой пролиферативной активностью. Это подтверждает, что беременные в конце беременности имеют частичный транзи-торный иммунодефицит. В послеродовом периоде в первые трое суток сохраняется снижение пролиферативной активности МНК, усиление

пролиферативной активности МНК отмечалось в 5-суточных культурах, что позволяет предположить о нормализации спонтанной пролиферацш МНК до уровня небеременных женщин. У родильниц из группы "высокого инфекционного риска" отмечалось снижение спонтанной пролиферативной активности на 3 и 5 сутки культивирования, что подтверждает негативное влияние осложнений в период беременности на проли-* феративную активность МНК. Введение родильницам этой группы так-тивина благотворно отражалось на пролиферации клеток. В группе родильниц после кесарева сечения отмечалось более длительное снижение пролиферативной активности ЫНК, более слабое включение 3Н-тимидина. Эти результаты однозначно указывают на иммунодепрессив-ное влияние операции кесарева сечения на пролиферативные свойств) лимфоцитов. У родильниц после кесарева сечения, относящихся к группе "высокого инфекционного риска" и получавших тактивин, про-лифер&тивн&я активность оставалась на более низкой уровне, чем у родильниц других групп, но была более высокой, чем у женщин поел» кесарева сечения с неосложненным гестационным периодом.

При изучении способности иммунокомпетентных клеток беременных женщин и родильниц отвечать на митогенный стимул (ФГА и ЫД) in vitro получено, что способность клеток отвечать иа митогенный стицул усилением пролиферативной активности несколько снижается с наступлением беременности, но особенно это проявляется в Ш триместре. Чувствительность ЫНК к митогенному стимулу восстала вливалась уже к I суткам после неосложненных родов, в то время н было разницы в пролиферации клеток, по сравнению с небеременными и беременными в I и П триместрах. В послеродовом периоде отмечен достоверное повышение пролиферативной активности, по сравнению с Ш триместром беременности, однако на 7 сутки отмечено ее достовэ

ноа снижение до уровня Ш триместра беременности. В группе "высокого инфекционного риска", получавших тактивин, уровень пролифе-ративной активности не отличался от предыдущих групп обследованных женщин, кроме группы женщин Ш триместра беременности. Введение иммуностимулятора этим женщинам приводило к последовательно* увеличению показателей уровня пролиферативной активности ФГА-отг чающих субпопуляций. Иролиферативная активность ЫНК родильниц пс еле кесарева сечения не отличается от таковой у небеременных жен щин. Однако у родильниц после кесарева сечения из группы "высокс го инфекционного риска" отмечается ослабление пролиферативной ав тивности ЫНК на I сутки послеоперационного периода в несколько раз, по сравнению с другими группами обследованных женщин. У этих же женщин не выявлено усиления пролиферативной активности и 3 сутки после введения тактивина, но на 7 сутки отмечено усилени активности клеток.

Стимулирующий эффект второго митогена-МЙ был сопоставим с таковым у ФГА в группе небеременных женщин. Кроме того наблюдалось снижение пролиферативной активности ШК на Ш1 у беременных женщин, наиболее ощутимым в Ш триместре беременности, что свидетельствует о развитии глубокого дефицита реактивности различных субпопуляций лимфоцитов на митогены в конце беременности. В послеродовом периоде МЛ-реактивность восстанавливалась к 3 суткам, достигая уровня у небеременных женщин и сохранялась такой^на 7 сутки. Это свидетельствует о более слабых пролиферативных свойст вах МЛ-чувствительных мононуклеаров в сравнении с ФГА-отвечающим У родильниц из группы "высокого инфекционного риска" отмечено снижение пролиферативной активности МП-чувствительных клеток, чт подтверждает влияние осложненной беременности на пролиферативн.утс

активность Mil-чувствительных клеток, которыми, как принято считать, являются преимущественно В-лимфоциты. Ввиду этого, на фоне значительного снижения активности ЫЛ-отвечающих клеток, по сравнению с йГА-реактивными, после осложненной беременности, корреги-рутощий эффект тактивина был более заметен. После кесарева сечения у женщин наблюдался дефицит клеточной активности во все сроки наблюдений. Активность клеток, по сравнению с.небеременными, была сниженной в 2-6 раз во все сроки наблюдений. У родильниц после ^кесарева сечения из группы "высокого инфекционного риска", получавших тактивин не выявлено улучшения показателей пролиферации клеток. Возможно, улучшение показателей пролиферации клеток будет выявлено в более поздние сроки послеродового периода, но соответствующие условия не входили в задачи нашего исследования. Таким образом, беременность и роды вызывают определенные изменения в пролиферативной активности периферических мононуклеаров, но для полного представления об их влиянии на свойства иммунокомпетент-ных клеток были проведены исследования секреторных свойств МНК в культурах in vitro.

Секреторные свойства В-лимфоцитов при беременности и в послеродовом периоде оценивали по содержанию иммуноглобулинов в супер-натантах спонтанных культур МНК различных групп обследованных на 7 день культивирования. При этом было выявлено, что беременность и роды негативно отражаются на исследуемой функции клеток. Так, было выявлено значительное уменьшение количества тестируемого IgM при беременности, по сравнению с небеременными. Снижаясь в ранние сроки беременности, концентрация IgM становится минимальной в Ш триместре. Неосложненные роды приводят к заметному скачку секреторной активности В-клеток, однако уровень небеременных женщин не был достигнут. В I сутки после операции кесарева сечения и у ро-

дильниц группы "высокого инфекционного риска" уровень секреции IgM в культурах МНК был также низок. Введение тактивина не приводило к восстановлению секреторной функции В-клеток. Более того, было выявлено ее последовательное ослабление, сохраняющееся и на 7 день послеродового периода. В группе родильниц с абдоминальным родораэрешением и перенесших осложнения в период беременности уровень секреции IgM был сходным с наблюдаемым после кесарева сечения.,-Введение тактивина приводило к его снижения, при этом эффект был прогрессирующим и более выраженным. При этом, минимальные цифры, отражающие секрецию IgM были зафиксированы в этой группе родильниц.

При изучении содержания igG в супернатантах культур МНК выявлены значительные индивидуальные колебания. При беременности количество этого иммуноглобулина резко снижается, особенно в I триместре беременности, постепенно повышаясь во П и Ш триместрах. В I сутки послеродового периода количество IgG сохраняется на уровне, определенном при беременности. У родильниц, перенесших осложнения в период беременности, содержание IgG в I сутки послеродового периода было сниженным в 3 раза, чем у родильниц с не-осложненной беременностью. После введения тактивина каких-либо ожидаемых изменений в содержании igG In vitro не наблюдалось. Однако, после операции кесарева сечения определялась четкая динамика роста концентрации igG в супернатантах культур в зависимости от срока обследования. Так, к 7 дню послеоперационного периода его содержание превышало более чем в 2 раза, по сравнению с группой женщин после неосложненных родов. У родильниц, перенесших осложнения в период беременности и кесарева сечение секреторная активность МНК обнаруживалась на уровне родильниц с осложненной беременностью. После введения тактивина наблюдалось 2-х кратное

- аь -

снижение количества IsG in vitro на 2 сутки, с восстановлением на 7 сутки до первоначального уровня.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что в Ш триместре беременности развивается функциональный иммунодефицит проявляющийся в ослаблении спонтанной и митоген-стимулированноС пролиферации иммунокомлетентных клеток. Неосложненные роды стии лируют восстановление способности клеток к спонтанной пролиферг ции и их отвечаемости на Т- и В-митогены, при этом чувствительность ФГА-реактивных субпопуляций нормализуется быстрее, чем Ml индуцируемых, что может быть связано со специфичностью действие митогенов на различные по величине и составу пулы клеточных су< популяций. У родильниц группы "высокого инфекционного риска" нг людается нормализация спонтанной пролиферативной активности кл< ток, ФГА-индуцированная пролиферация была несколько ослаблена i значительно уменьшена активность ЫЛ-стимулируемых лимфоцитов. Введение тактивина этим женщинам на I сутки послеродового пери( благотворно отражается на пролиферативной активности всех клет( ных субпопуляций, т.к. наблюдалось усиление как спонтанного си теза ДНК в мононуклеарах, так и ФГА- и МЛ-индуцированного.

Кесарево сечение негативно отражается на пролиферации кле' реагирующих на Ш. Однако в культурах, стимулируемых ФГА, отме лись высокие индексы стимуляции. Ввиду этого, можно предположи что наблюдаемое ослабление спонтанной пролиферативной активное клеток у этих женщин, присуще, прежде всего, МЛ-чувствительным субпопуляциям. У родильниц после кесарева сечения и перенеших ложненную беременность при наличии высокой пролиферативной акт ности, показатели интенсивности ФГА-стимулированной пролиферац были минимальными, а характеризующие МИ-чувствительных клеток

несколько сниженными. Видимо, поэтому стимулирующий эффект такти-вина был гафиксирован в культурах с , что подтверждает предположение о зависимости глубины воздействия иммуностимулятора от степени депрессии пролиферативной активности. Выявляемый при бере монности функциональный иммунодефицит распространяется и на диф-ференцировочныо функции иммунокомпетентных клеток, конечным этапом которых является секреция В-лимфоцит&ми 1ец и хдС • Способность клеток к секреции обоих иммуноглобулинов ослабевает в период беременности, усиливается после неосложненных родов и кесарева сечения, но при этом не восстанавливается до уровня небеременных женщин. Сравнение эффектов действия тактивина позволило выявить однонаправленную тенденцию снижения динамики секреции 1вМ после введения иммуностимулятора, наиболее выраженную у женщин после осложненной беременности и кесарева сечения. На секрецию 1в0 женщин с осложненным течением беременности тактивин не влиял. МНК родильниц, перенесших осложненную беременность и кесарево сечение, отвечали на воздействие тактивина уменьшением секреции 1з0 , сменяющимся ее усилением. Таким образом, при стимуляции иммунитета родильниц тактивином наблюдалась разнонаправленная имцунорегуляция разных функций иммуноцитов - стимуляция пролиферативной и ингибиция секреторной. В то же время, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что родильницы из группы "высокого инфекционного риска" и после абдоминального родораз-решения нуждаются в проведении длительных курсов иммуностимулирующей терапии для активации иммунной системы и ликвидации иммуно-дефицитного состояния, развивающегося в Ш триместре беременности.

При анализе общей распространенности гнойно-септическими заболеваниями выявлено, что превалирующее место в структуре заболе-

ваний составляют послеродовая язва (23,2£), послеродовой эндометрит (37,3%), эндометрит после кесарева сечения (22,2£), раневая инфекция после кесарева сечения (7,75%). При этом обращает на себя внимание, что среди обследованных с гнойно-септическими заболеваниями первородящих было до 76,555. Родильницы с послеродовыми ГБЗ в 7 раз чаще страдали эндокринными заболеваниями, у 12,ЙС больных выявлялись заболевания печени, чаще выявлялись очаги хронической инфекции, острые инфекции гениталий. В данной группе родильниц анемия в период беременности выявлялась в 6 раз чаще, чем у родильниц с неосложненньш течением послеродового периода. Наряду с анемией в период беременности осложненное течением в период беременности выявлено у 50% родильниц с ГБЗ. Осложнения в родах также чаще выявлялись у родильниц с осложненным послеродовым периодом. Так, аномалии родовых сил в 7 раз чаще, затяжное течение родов - в 8 раз чаще, длительный безводный период - в 3 раза чаще кровотечение - в 5 раз чаще, хориоемнионит - более чем в 28 раз, частота травм мягких тканей родовых путей - более в 4 раза, влагалищные операции - в 4 раза чаще, кесарево сечение - в 5 раз чаще. При изучении особенностей клинического течения послеродовой инфекции выявлено, что заболевания О и Ш этапов септической инфек ции протекают типично и не вызывают затреднений в диагностике. Тогда как заболевания I этапа септической инфекции в большинстве случаев протекают со стертой симптоматикой, абортивно.

При анализе клиники течения послеродовых язв выявлено, что клинические симптомы заболевания проявлялись на 3-5 сутки заболевания. Диагностика данного заболевания не вызывала затреднений. В материале из отделяемого язв высевались микроорганизмы семейства микрококков ( Staph.aureus, Staph.epidermidis ). Кроме этого у ряда больных высевались микроорганизмы семейства

энтеробактерий, представленных в виде монокультур (кишечная палочка, протей). Наряду с аэробной флорой имело место выделение анаэробной флоры. При этом выявлена определенная связь местных симптомов заболевания с особенностями микробиоценозов раневой поверхности. Лечение у данной группы больных было комплексным (общее, местное).

При изучении клинических особенностей послеродового эндометрита выделено три клинические формы заболевания: легкая ..-средней степени тяжести и тяжелая. При этом выявлено, что у 87,Ь% больны* заболевание начиналось в первые 5 суток заболевания. У ряда больных отмечено более позднее начало заболевания - на 6-12 сутки, в основном это было у родильниц после абдоминального родоразрешения Температурная реакция у родильниц была различной степени выраженности и длительности и зависела от степени тяжести заболевания. У родильниц, которым проводилась превентивная антибактериальная терапия, имела место нерезко выраженная температурная реакция. Наряду с температурной реакцией имели место общие симптомы интоксикации и местные симптомы. Нормализация температуры была различной и зависела от степени тяжести заболевания.

Длительная температурная реакция отмечена у больных с сопутствующими очагами инфекции, либо осложнениями со стороны операционной раны. Одним из ранних симптомов эндометрита было наличие болезненности матки, более выраженное у родильниц после кесарева сечения. Исчезновение данного симптома зависело от степени тяжести заболевания. Субинволюция матки вявлялась более чем у 82% среди всех больных и была более выражена у родильниц после кесарева сечения. Одним из симптомов характерных для послеродового эндометрита было изменение характера лохий, также зависящее от степени тяжести заболевания.

- Зс -

Следует отметить, что у родильниц с эндометритом после кесарева сеченин болезненность матки была более длительной, нормализация характера лохий затяжной, инволюция матки замедленной. Длительность заболевания при различных формах эндометрита была раз- * личной и зависела от тяжести заболевания. Наряду с этим особое внимание обращает на себя клиническая картина эндометрита после кесарева сечения. Для эндометрита после кесарева сечения классическая форма заболевания характерна в 255& случаев. Клиническая картина для этой формы заболевания была типична и не вызывала трудностей в диагностике, выраженными были изменения со стороны крови. Ультразвуковая картина имела при классической форме эндометрита типичные признаки. У 74,7% больных отмечено стертое течение эндометрита, для которого было характерно позднее начало заболевания, невыраженная температурная реакция, длительная субфебриль-ная температура, нерезко выраженный болевой симптом, длительная инволюция матки, незначительное изменение характера лохий, незначительная воспалительная реакция показателей крови, для которой было характерно длительная нормализация. Ультразвуковые признаки заболевания были также неярко выраженными. В целом, клиническую картину эндометрита после кесарева сечения можно было охарактеризовать как вялотекущую, малосимптомную, затяжную. Часто данная клиническая картина сопровождается анемией, протекает на фоне сопутствующих осложнений пуэрперия.

При анализе данных анамнеза, течения родов и послеродового периода выявлены различия между группами больных со стертой и классической формами заболевания. Для больных с классической формой заболевания характерно: отягощенный паритет, наличие хроничес ких заболеваний гениталий, осложненное течение беременности, абдоминальное родоразрешение в экстренней порядке, сопровождающееся

патологической кровопотерей и анемией в послеродовом периоде. / родильниц со стертш течением заболевания имеется высокий риск развития инфекционных заболеваний, относятся к группе "возрастных", часто в I половине беременности протекает с угрозой прерывания и СРБИ.

При лабораторном обследовании выявлены выраженные изменения периферической крови при средне-тяжелой и тяжелой формах течения зндометрита. Для этой группы больных также была характерна гипо-протеинемия. Лейкоцитарный индекс интоксикации у родильниц с эндометритом достоверно превышал величину. ЛИИ с 1 суток показатели его при неосложненном течении послеродового периода.

При микробиологическом исследовании выявлено, что из 90 обследованных в Ш триместре у 58 беременных в цервикальном канале высевается патогенная и условно патогенная флора. У родильниц с неосложненным течением послеродового периода чаще, чем у родильниц с осложненным течением пуэрперия отсутствовал рост микроорганизмов из полости матки. При эндометрите после кесарева сечения преобладал рост различных анаэробов, которые высевались как в виде монокультуры так и в виде ассоциаций с аэробными бактериями, либо в ассоциации с анаэробными бактериями. При эндометрите после самопроизвольных родов рост аэробных и анаэробных микробов, встречался с одинаковой частотой. Однако у родильниц после кесарева сечения чаще высевались ассоциации различных анаэробов.

Полученные данные позволяют сделать следующее заключение, что после самопроизвольных родов чаще высевается энтерококк. Самым распространенным микроорганизмом среди анаэробов во всех группах обследованных оказались бактероиды. При сравнении микробиоценозов цервикального канала и полости матки выявлено, что совпадение аэробной флоры отмечается у каждой .2-3 больной, при тяжелых

формах эндометрита оно было частое (более 7011). При сравнении ъ кробиоценоаа цервикального канала и полости матки при выделени» анатробной флоры выяснено, что совпадение имеется у каждой вто{ больной. По мере нарастания степени тяжести ааболевания отмеча; увеличение степени совпадения микробиоценоза цервикального канг и полости матки. После анализа полученных данных можно сделать следующее заключение, что послеродовой эндометрит является пол* микробным заболеванием, ведущая роль в его этиологии принадлежу условно-патогенным микроорганизмам (онтеробактерии и неспорооб{ эующие анаэробы), степень тяжести заболевания тесно коррелирует степенью обсемененности полости матки. Исходя из полученных да* лечение эндометрита целесообразно начинать антибиотиками широкс спектра действия, с проведением микробиологического исследован» и учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

При изучении клинических особенностей течения раневой инфе ции после кесарева сечения выявлено, что у всех больных имелась температурная реакция, умеренные изменения в лейкоцитарной фор При бактериологическом исследовании раневого отделяемого у эти? больных высевались микроорганизмы семейства энтеробактерий.

Лечение родильницам с послеродовым эндометритом проводилос комплексное, с учетом всех принципов лечения пуэрперальной инфе ции, т.е. воздействие на инфекционный очаг, борьба с интоексикг цией, коррекция метаболических осложнений, активация защитных с организма.

Проводимая традиционная антибактериальная терапия часто щ водит к сенсибилизации организма, практически не воздействует * лимфогенный путь распространения инфекции, не содержит терапевт ческой концентрации антибиотиков в лимфатической системе. Ввид> этого, нами разработана методика "местного" (лимфотропного) вве

- -

дения антибиотиков, отличающаяся простотой и высокой эффективностью, с учетом анатомических предпосылок и топографии лимфатических сосудов матки и влагалища. Предварительно, в экспериментальных условиях нами доказано, что введение лекарственных средств (антибиотиков) в паравагинальную клетчатку приводит к постепенному насыщению в сосудистой системе антибиотиков, сохраняясь на максимальных цифрах через 4 часа, т.е. к очередному введению антибиотика бактерицидная .доза сохранялась, что исключало временные интервалы, когда между введениями антибиотика терапевтическая доза не сохраняется. При этом, через 4 часа в венозной крови, содержание антибиотика было выше, чем при внутримышечном. Таким образом, было показано, что при внутривенном и внутримышечном путях введения антибиотиков возникает быстрое насыщение всей сосудистой системы, которое сохраняется в течение 2 часов, с последующим снижением содержания, начиная с 3 часов. При введении антибиотиков в паравагинальную клетчатку происходит постепенное повышение содержания антибиотика во всех отделах сосудистой системы, при этом, к 4 часам его содержание высокое, больше чем при внутримышечном и внутривенном путях введения. Местное введение антибиотика позволило избежать генерализации, инфекции во всех случаях лечения, клинический эффект от проводимой терапии был выраженным через 2-3 дня от начала лечения.

Предложенная методика "местного" (лимфотропного) введения антибиотиков позволила снизить дозы вводимых препаратов, сократить сроки лечения больных в стационаре, снизить аллергизацию организма, развивающегося.на фоне проводимой терапии, также оне экономически эффективна.

Важную роль в профилактике тяжелых (генерализованных) форм послеродовых 1"ВЗ может иметь значение прогнозирование развития

инфекции с применением математических методов, позволяющих осуществить количественную оценку степени индивидуального риска возникновения тяжелых форм ГВЗ, на этой основе проведение индивидуальных лечебно-оздоровительных мероприятий, в послеродовом и послеоперационном периоде.

В связи с этим выделены прогностически значимые факторы, позволяющие оценить с той или иной степенью вероятности риск развития тяжелых форм ГВЗ. На основании изучения литературных данных и собственных наблюдений выделено 96 признаков, влияние которых на развитие тяжелых ферм ГВЗ установлено или предполагается. Эти данные являются доступными и простыми в получении. Изучение этих признаков проведено у 196 родильниц с послеродовыми инфекционными заболеваниями и у 456 родильниц - с неосложненным течением беременности, родов и послеродового периода.

Для прогнозирования риска возникновения тяжелых форм послеродовых ГВЗ разработана методика построения экспертных систем поддержки принятия медицинского решения. Методика является универсальной для любого вида нозологии и может осуществляться как в "ручном" варианте (микрокалькулятор), так и на микро-ЭВМ. В основу построения экспертной системы положена прогностическая модель, базирующаяся на формуле БаЙеса для независимых признаков, методе последовательного анализа Вальда в рекомендациях Е.В.Гублера (1985) и Е.Г.Гуленхж (1985).

При разработке нашей программы уровень ошибок гипер- и гипо-диагностики задан в Ь%, что позволяет осуществлять прогнозирование с достоверностью прогноза не менее 9555. Для изучения точности прогнозирования используются: три графика для количественной оценки надежности сделанного прогноза при ошибках первого рода, равных I, 5, К/£; график для оценки вероятности возникновения прог-

— л/ -

нозируемой патологии. Построенные графики универсальны, могут быть использованы при диагностике любой патологии. При принятии решения диапозон прогноза делится на 3 интервала: I - имеется высокая вероятность отсутствия прогнозируемого заболевания, при этом эти обследованные будут составлять первую группу медицинского наблюдения, т.е. группу "здоровых лиц", прогноз благоприятный; 2 - имеется высокая вероятность наличия заболевания, эти обследованные составляют вторую группу медицинского наблюдения, т.е. группу "больных", прогноз неблагоприятный; 3 - группа, требующая повышенного внимания, судить о наличии заболевания, либо его отсутствии не представляется возможным, ввиду этого эта группа делится на две подгруппы (группа лиц, вероятно здоровых, группа лиц, вероятно больных).

Для каждого интервала риска прогнозируемой патологии планируются цели и задачи лечебно-оздоровительных мероприятий.

Для прогнозирования риска развития послеродовых ГВЗ прогнозирование проводится в два этапа. Если на I этапе прогнозирования сумма прогностических признаков недостаточна для точности прогноза течения послеродового периоде, то проводится 2 этап прогнозирования, который включает определение.ЛИИ, содержания белков беременности в сыворотке крови, иммуноглобулинов различных классов. Ранее, при прогнозировании риска развития послеродовых ГВЗ никто не использовал Определение содержания белков беременности и макроглобулинов. Мы же считаем целесообразным определение содержания данных белков на 1-3 и 7 сутки послеродового периода. При этом, нами установлена высокая корреляционная связь между частотой возникновения послеродовых инфекционных заболеваний и содержание белков беременности - АБГ, ТБГ, РАРР-Л (г = С,76). Наряду с этим, выявлена высокая корреляционная; связь (г = С,73) между частотой воз-

никновения ГВЗ и снижением содержания igo в сыворотке крови, сниженном содержания igjj в сыворотке ниже нижней границы нормы. Проведенный анализ позволил выявить ряд факторов, имеющих высокую положительную свя::ь в гонозе развития послеродовых ГВЗ, а также ряд факторов, имеющих умеренную и низкую корреляционную связь.

Нами также разработана таблица индивидуального прогнозирования риска развития осложнений в послеродовом периоде у родильниц с абдоминальным родоразрешением. При разработке прогностической модели использованы истории родов у IC2 родильниц с осложненным послеоперационным периодом и у 248 родильниц с неосложненным послеоперационным периодом. Для построения прогностической модели использована формула Байеса для независимых признаков и метод последовательного анализа Вальда с рекомендациями. Из 112 признаков отобраны существенные,.наиболее информативные, имеющие высокую корреляционную связь с заболеваемостью, рассчитаны прогностические коэффициенты. Наряду с акушерскими факторами риска использованы гематологические и иммунологические показатели (определение содержания белков беременности и макроглобулинов (сывороточных иммуноглобулинов основных классов). Наряду с ранее выявленными факторами, имеющими высокую корреляционную связь при развитии ГВЗ при родоразрешении через естественные родовые пути, выявлены высокоинформативные факторы и сильно значимые факторы при выполнении операции кесарева сечения (кровопотеря более 800 мл, неполноценная инфузионная терапия, наличие патогенной флоры во влагалище, значительное количество влагалищных исследований и т.д.). Эти полученные данные позволили предложить использование результатов исследований лабораторных и иммунологических показателей в диагностике и прогнозировании развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний при родоразрешении через естественные родовые пути и при

абдоминальном родорапрешении. Эти методы исследования целесообразно проводить не всем родильницам, а только относящимся к группе "высокого инфекционного риска" по развитию послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Таким образом, разработанное индивидуальное прогнозирование вероятности развития послеродовых ГВЗ для каждой конкретной родильницы имеет важное значение в выработке оптимального плана ведения, своевременного проведения комплексных мероприятий (профилактических, лечебных), имеющих цель - избежать перехода локализованных форм послеродовых заболеваний в генерализованные.

ВЫВОДЫ

1. В структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний преобладают локальные проявления септической инфекции (послеродовая язва - до 23,эндометрит - до 37,3%).

2. Особенностями часто встречающихся (7№б) стертых форм эндометрита после кесарева сечения являются: позднее начало заболевания, длительная субфебрильная температурная реакция, нерезко выраженный болевой симптом, нарушение темпов инволюции матки, незначительная воспалительная реакция крови, длительное отделение лохий необычного характера.

3. В диагностике стертых форм эндометрита после кесарева сечения информативным является определение содержания белков беременности (АБГ, ТБГ, РАРР-А) в сыворотке крови родильниц; снижение содержания белков беременности у родильниц с эндометритом более выражено, чем у родильниц с неосложненннм течением послеродового перисда.

4. При эндометрите сродней степени тяжести и тяжелой форме заболевания преобладает рост онтеробактерий, пептококков и пепто-

в

стрептококков, чаще ыллвлясмих в виде различных ассоциаций. •/ родильниц с осложненным точением послеродового периоде при ричвитии пндометрити снижении содержания 150 и 1дм более выражено, чем в группе родильниц с неосложненным течением пос леродового и послеоперационного периода.

6. Носительство патогенной и условно патогенной микрофлоры в родовых путях (цервикальный канал) беременных сопровождается низкими концентрациями в сыворотке крови белков беременности (АБГ', ТБГ, РАРР-А), обладающих иммунорегуляторными свойствами

7. .7 родильниц после кесарева сечения при неосложненном течении послеродового периода имеются субнормальные показатели содержания иммуноглобулинов классов о и Ы, количество которых мед ленно повышается.

8. Темпы снижения содержания белков беременности (АБГ, ТБГ, РАРР-А) в послеродовом и послеоперационном периоде зависят от развившихся осложнений и выраженности воспалительного процесс.

9. Объективным показателем изменения гуморального иммунитета в послеоперационном периоде является изменение отношения альбум на к основным классам иммуноглобулинов. Резкое снижение (на 25%) отношения альбумин/ 1ем в послеоперационном периоде го ворит о дефиците 1ём в сыворотке крови. Предложенные коэффи циенты позволяют объективно оценивать течение послеродового и послеоперационного периода.

10. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания вызывают выраженное снижение функций иммунной системы, что требует примене ния адекватной иммунотерапии.

11. При лечении локальных форм послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, например, эндометрит, целесообразно проведение "местной" (лимфотропной), т.е. непосредственно в очаг воспале

ния, проведения антибактериальной терапии. Таким способом является, предложенный нами и проверенный в условиях эксперимента, метод введения антибиотиков в паравагинальную клетчатку.

12. Использование прогностической таблицы риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний позволяет объективизировать группы родильниц, угрожаемых по развитию инфекции, дает возможность прогнозировать и повышать точность прогноза течения послеродового периода.

ГйКОЫЩЦДЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Определение содержания в сыворотке крови белков беременности, обладающих иммунорегуляторным действием, в раннем послеродовом периоде целесообразно применять в качестве прогностического и диагностического критерия развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

2. В оценке течения послеоперационного периода после кесарева сечения целесообразно определять отношение между альбумином и различными (основными) классами иммуноглобулинов. Предложенные индексы отражают степень гемодилюции, особенности биосинтеза различных классов иммуноглобулинов, коллоидно-осмотическое давление.

3. У родильниц с локальными проявлениями гнойно-воспалительных заболеваний (например, эндометрит) целесообразно проведение "местной" (лимфотропной) терапии, которая предотвращает генерализацию воспалительного процесса.

4. У родильниц группы "высокого инфекционного риска" (после самопроизвольных родов, либо после кесарева сечения) целесообразно проведение иммуноактивирующей терапии, а также использование ингибиторов протеиназ (апротанина и его аналогов).

Ь. С целью профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний целесообразно сроди ьсех родильниц выделять следующие их группы: угрожаемых по развитию гнойно-воспалительных заболеваний, группу родильниц с благоприятным прогнозом течения послеродового периода и группу родильниц, нуждающихся в дополнительном обследовании (клиническом, лабораторном, иммунологическом, ультразвуковом сканировании). В зависимости от деления на группы определяется тактика наблюдения и лечения в послеродовом периоде.

6. В послеродовом периоде, с целью прогнозирования, развитие послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний необходимо пользоваться индивидуальной картой прогнозирования, учитывающей данные анамнеза, факторы риска, данные исследования биоценоза родовых путей, состояния системы иммунитета, особенности течения беременности, родового акта. Индивидуальное прогнозирование, с использованием карты, улучшает раннюю диагностику, является эффективной мерой профилактики генерализации пуэрперальной инфекции.

список

научных трудов

1. Ассоциированный с беременностью алы^-гликопротеин и его значение в репродуктивной функции (обзор). //Акуш. гинекол. - 1986.

- F 6. - С.6-9 (соавт.:Зорин H.A., Зорина Р.к.).

2. Значение иммунорегуляторного белка ассоциированного с беременностью альфа2~гликопротеина при неосложненной и патологической беременности. //В кн.: Иммунология репродукции (тезисы докладов

Ш Всесоюзного симпозиума с международным участием). - Киев. - 1987.

- С. 122-123 (соавт.: Зорин H.A., Зорина Р.11., кггрофанов H.A., Баженова Л.Г.).

3. Белки амниотической жидкости при физиологической беременности. //Акуш. гинекол. - 1987. - № 6. - С.12-14 (соавторы:Зорина Р.Ь., Зорин H.A.).

4. Ассоциированный с беременностью альфа2~гликопротеин в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний. //Советская медицина. - 1990. - jf I. - С.29-32 (соавт.: Зорин H.A., Головисти-ков И.К., Баженова Л.Г., Зорина Р.К.).

5. Белки беременности у небеременных, беременных, рожениц и родильниц. //Акуш. гинекол. - 1990. )? 3. - С.65-67 (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M., Митрофанов H.A., Жабин О.Г., Дубленникоп С.Б., Мальцева Н.В.).

6. Асоциированннй с беременностью альфа^-гликопротеин у родильниц после кесарева сечения. //Казанский мед. журнал. - 1990. -К 3. - С.172-175 (соавт.: Зорин H.A., Головистиков И.Н., Зорина P.M., Краюшкина H.A.

7. Трофобластическая бета^-гликопротеин в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний. //Вопр.охр.мат.дет. - 1990.

- № 9. - С.44-48 (соавт.: Зорин H.A., Головистиков И.И., Зорина РЛ., Баженова Л.Г., Краюшкина H.A.).

Ü. Значение иммунорсгулнторних ингибито[>ов протеина:) и бел беременности при кесаревом сечении и гнойно-септичоских заболог нш;\. //В кн.: Иммунология репродукции. Тезисы докладов L; Всос ного симпозиума с международным участием. - Киев. - 19%. - С.1 13о (соавт.: Зорин H.A., Баженова J1.Г., Зорина P.M.).

У. Иммунорегуляторные свойства белков, ассоциированных с С менностьу и алы^-макроглобулина. //В кн.: Иммунология репроду Тезисы докладов Ь Всесоюзного симпозиума с международным учаса

- 1990. - C.I54-I5Ö (соавт.: Зорин H.A., 1иальцева Н.В., Кабин С Зорина Р.к.).

10. Белки острой фазы в диагностике гнойно-септических забс ваний после кесарева сечения. //Советская медицина. - 1990. - J

- С.105-109 (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M., Потехина Н.Г., Гс вистиков И.Н.).

11. Иммуноферментный метод определения ассоциированного с С менностью а2~гликопротеина. //Лабораторное дело. - 1990. - FI] С.55-58 (соавт.: Зорин H.A., Мальцева Н.В., Зорина P.M., Жабин

12. Распределение а£-макроглобулина, ассоциированных с берс ностью протеина-А и а£-гликопротеина в плаценте человека. //Ар; анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1990. - 10. - С.74-76 (соавт.: Рыков A.B., Арефьева А.К., Зорин H.A., Жабин С.Г.).

13. Сравнительное изучение иммуносупрессивных свойств accoi рованных с беременностью протеина-А и а2~гликопротеина, а такж< а2~макроглобулина. //Акул.-гинекол. - 1991. — F- 5. - С.27-30 (соавт.: Мальцева Н.В., Жабин С.Г., Зорин H.A.).

14. Влияие стероидных половых гормонов на биосинтез а2~ма1 глобулина и ассоциированного с беременностью а2~гликопротеина культурах мононуклеарнчл клеток. //Цитология. - Т.33. - 1991. •

- J.b0-ü4 (соавт.: Зорин H.A., Мальцева Н.В., Зорина P.M.).

15. Ассоциированный с беременностью а2~гликопротеин и сыво]

ные иммуноглобулины.у родильниц после операции кесарева сечения. //Педиатрия, акушерство и гинекология. - 1991. - № 2. - С.60-61 (соавт.: Зорина P.M., Краюшкина H.A., Зорин H.A.

16. Трофобластический бета^-гликопротсин у родильниц после кесарева сечения. //Казанский медицинский журнал. - 1991. - ff I. С.77 (соавт.: Зорина P.M., Зорин H.A., Головистиков И.Н., Краюш-кина H.A.).

17. Белки беременности у родильниц при послеродовых гнойно-септических заболеваниях. //Педиатрия, акушерство и гинекология. 1991. - № 5. - С.53-54 (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M., Баженова Л.Г., Головистиков И.Н.).

18. Прогнозирование и профилактика осложнений после кесарева сечения. //В кн.: Профилактика и пути коррекции нарушений репроду тивной функции в семье (Сб. научных трудов). - М. - 1990. - С. 6975 (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M.).

19. Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных заболеваний. //В кн.: Профилактика и пути коррекции нарушений реп родуктивной функции в семье (Сб. научных трудов). №. - 1990. -

С.64-69 (соавт.: Баженова Л.Г., Зорина P.M., Зорин H.A., Краяшки-на H.A.).

20. Белки беременности и сывороточные иммуноглобулины у ро-дидьниц после кесарева сечения. //Казанский медицинский журнал. -№ 4. - С.277-281 (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M., Головистиков И.Н., Кожухов С.М., Краюшкина H.A.).

21. ассоциированный с беременностью протеин-А (РАРР-А) в диа ностике гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения. //Вопр.охра.мат.дет. - 1991. - * 10. - С.45-48 (соавт.: Зорин Н.А Жабин С.Г., Зорина P.M., Кожухов С.М., Краюшкина H.A.).

22. Значение иммуноглобулинов, альфа2-макроглобулина, и белж беременности в прогнозе гнойно-септических заболеваний после кеса

рева сечения. //В кн.: съезд акушеров-гинекологов Казахстана. Алма-Ата. - 1991. - С.16-17 (соавт. Зорина P.M., Зорин H.A.).

23. Значение макроглобулинов в иммунологии репродукции. //

В кн.: Тезисы докладов. I съезд иммунологов России. - Новосибирск.

- 1992. - С.117 (соавт.: Зорина P.M., Мальцева Н.В., Жабин С.Г., Лыкова О.Ф., Чирикова Т.С., Зорин H.A.).

24. Возможная роль макроглобулинов в развитии злокачественных опухолей. //В кн.: Тезисы докладов. I съезд иммунологов России. -1992. - C.I76 (соавт.: Зорин H.A., Вержбицкий Г.В., Ыингалев Н.В., Лыкова О.Ф., Жабин С.Г., Митрофанов H.A., Чирикова Т.С.).

25. Иммунохимическая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у женщин высокого инфекционного риска. //В кн.: Научные основы формирования здоровья семьи (Сб. научных трудов). - М. - 1991. - C.32-4Ö (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M., Кожухов С.М., Кичун О.В., Маркова А.Н.).

26. Значение определения белков острой фазы при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин. //В кн.: Научные основы формирования здоровья семьи (сб. научных трудов). - М. - 1991. -

С.64-69 (соавт.: Иотехина Н.Г., Зорина P.M., Зорин H.A., Маркова А.Н.).

27. Иммуногистохимическое выявление в плаценте человека некоторых белков, связанных с системой свертывания крови. //Онтогенез.

- 199I. - К 6. - Т.23. - С.612-619 (соавт.: Глазырин А.Л., Зорин H.A., Колесников С.И.).

28. Белки острой фазы воспаления у родильниц после операции кесарева сечения. //Рукопись депонирована в НПО "Союзмединформ" 25.06.91, № Д-21447 (соавт.: Зорина P.M., Зорин H.A., Потехина Н.Г. Краюгакина H.A.).

29. Значение определения белков острой фазы при послеабортных воспалительных заболеваниях у женщин. //В кн.: Медико-социальные

аспекта псринатологии и современные технологии родорпзренения. I Всероссийский съезд акушеров-гинекологов и педиатров. Тезисы дс ладов. - Челябинск. - 19S2. - С.65-66.

30. Лимфотропная антибистикстераг.ия в комплексном лечении пс леабертных воспалительных заболеваний у женщин. // В кн.: Медико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родораз решения. I Всероссийский съезд акушеров-гинекологов и педиатров. Тезисы докладов. - Челябинск. - 1992. - ü.81-82.

31. Значение макроглобулинов в развитии послеродовых воспали тельных процессов. //В кн.: Тезисы докладов международного симпоз ума по аллергологии и клинической иммунологии. - ».лма-Ата. - 1992 - Разд.2. Клиническая иммунология. - С.85 (соавт.: Мальцева Н.В., Жабин С.Г., Зорина P.M., Лыкова О.Ф., Зорин H.A.).

32. Иммунорегуляторные свойства макроглобулинов. //В кн.: Те зисы докладов международного симпозиума по аллергологии и клиниче< кой иммунологии. - Алма-Ата. - 1992. - Разд.2. Клиническая иммуно^ логия. - C.I29 (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M., Мальцева Н.В., Жабин С.Г., Лыкова О.Ф., Горлина Н.К.).

33. Прогностическое значение белков сыворотки при кесаревом сечении. //В кн.: IX съезд акушеров-гинекологов УССР (тезисы докладов). -Киев. - 1991. - С.2С6-207 (соавт.: Зорина P.W..Зорин НJ

34. Лимфотропная элтибиотикотерапия в комплексном лечении по< леродового эндометрита. //В кн.: У съезд акуперов-гинекологов Бел< русски (тезисы). - Брест. - 1991, - С.84-85 (соавт.: Кожухов С.М., Корнилов О.В.).

35. Белки беременности в диагностике гнойно-воспалительных зг болеваний после кесарева сечения. //В кн.: У съезд акушеров-гинеж логов Белоруссии (тезисы). - Брест. - 199I. - С.83-84 (соавт.: Зорин H.A., Зорина Р.К., Кожухов С.IL).

36. Изучение рецепторов гепатоцитов для комплексов ингибиторе

-. 4G -

протеиназ с плазмином. //Цитология. - 1993. - Т.35. - Jf 2. - С.55-59 (соавт.: Зорин H.A., Жабин С.Г.К

37. Белки плазмы и сыворотки крови доноров. //Клиническая лабораторная диагностика. - 1992. - ff 9-IC. - С.13-15 (соавт.: Зорин H.A., Жабин С.Г., Лыкова О.Ф., Зорина P.M., Белогорлова Т.М., ЧирикоЕа Т.С., Краюшкина H.A.).

38. Влияние макроглобулинов на биосинтез иммуноглобулинов в культурах периферических мононуклеарннх клеток. //Иммунология. -1993. -PI.- С.61-63 (соавт.: Зорин H.A., Мальцева Н.В., Зорина P.M., Жабин С.Г.).

39. Семейство макроглобулинов (обзор литературы). //Клиническая лабораторная диагностика. - 1993. - № I. - С.52-56 (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M., Жабин С.Г., Мальцева Н.В.).

40. Макроглобулины у родильниц с гнойно-септическими заболеваниями после операции кесарево сечения. //В кн.: Здоровье семьи и репродуктивная функция (сб. научных трудов). - М. - 1993. - С,96-104

41. Ассоциированный с беременностью а£-гликопротеин и трофоблас-тический j-глккопротеин в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения. //Акуш. гинекол. - 1994. -iL- С.28-31 (соавт.: Зорин H.A., Зорина P.M., Маркова А.Н., Краюшкина H.A.).

42. Изучение структурных особенностей комплексов макроглобулинов с плазмином, //Вопросы мед. химии. - 1993. - Т.39. - ? 4. -

С.53-56 (соавт.: Жабин С.Г., Зорин H.A., Лыкова С.Ф.).

43. Иммунохимическое изучение взаимодействия макроглобулинов

и серпинов с лимфоцитами, моноцитами и кейтрофилами. //Иммунология. - 1993. - № 6. - С.20-22 (соавт.: Жабин С.Г., Зорин H.A., Лыкова О.Ф., Мальцева Н.В.).

44 • Importance of Macroglobullns In Reproduction*// European Association оt Gynaecologists and Obstetrlcana*6-th Meetlng.-Mos-

cow,-1991.-P. 194 (Zorin N.A.,Zorina R.M.»Shabin S.O.»Maltseva N.Y.]

45»Importonce of Pregnancy Protein In Puerperal Infeotion Disease.//European Association of Gynaecologists and Obstetricans. 6-th Meeting.-Moscow.-1991.-P.153 (Zorina R.M.»Baschenova 1.0.» Zorin N.A.)

46.Biosyntesis of Pregnancy-Associated Plasma Proteins by Mononuclear Cells.//Oncodevelopmental proteins and clinical applications.Abstract book 18-th Ueeting of the I.S.O.B.M.-Moscow.-1990.-P.101 (Maltseva N.V.»Shabin S.O.,Zorina R.M.,Zorin N.A.)

47.Comparative Study of Immunosuppressive Propertives of Pre, nancy-associated Plasma Proteins.//Oncodevelopmental proteins and clinical applications.Abstract book 18-th Meeting of the I.S.O.B.M Moscow.-1990.-P.92 (Zorin N.A.,Maltseva N.V.»Shabin S.O.»Zorina R.

48»The potentional role of maeroglobulins on cancer.//8 th International Congress of Immunology.Abstract book.-P.423.-Budapes Hunfar±.-1992. (Zorin N.A.»Verzbibitsky O.V.»Mingalev N.V.»Lycova O.F.,Shabin S.O.)

49•Immunoregulatory properties of maeroglobulins.// 8 th Inj national Congress of Immunology.Abstract book.-P.576.-Budapest,Hun-gari.-1992.(Zorin N.A.»Shabin S.O.»Maltseva N.Y.»Zorina R.M.»Iyciva 0.7.»Gorlina N.T.)

50.Studies on physiological Role and Regulation of Human mac roglobulins and their analogies in animals .//X11 International Syn posium on. Medical Chemistry.-Basel»Switzerland.-1992.(Zorin N.A., Shabin S.O.»Iorcova 0.P.,Maltseva N.V.}.

51.The role of maeroglobulins in the regulation of immune responce during the pregnancy and purulent septic disease.//Immunology of Reproduction .International Symposium.-Kiev,Ucraina.-1993»* P.106.(Zorina R.M.»Zorin N.A.,Shabin S.O.).