Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Микробиоценоз слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов, способы коррекции его нарушений при стенозирующем ларинготрахеите у детей

На правах рукописи

КАЛИСТРАТОВА Елена Петровна

МИКРОБИОЦЕНОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК РЕСПИРАТОРНОГО И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТОВ,

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ЕГО НАРУШЕНИЙ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и гшслсвучовеко! о образования Государовенною обраюва1ельного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Рывкин Аркадий Исаакович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Чемоданов Вадим Владимирович Осфовская Галина Андреевна

Ведущая организация —

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «7^» ¡Л/Ц&^Се- 2006 г. в

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01" при Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (Адрес: 153012, г.Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Авюрефера) разослан « ¥ 20(^77

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный дея1сль науки РФ, док юр медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

г 1ят

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Острые респираторные заболевания являются самыми распространенными в детском возрасте. Их число совместно с гриппом составляет не менее 70% в сфукгуре всей заболеваемости у детей. Острый стенозирующий ларинготра-хеит -- одно из наиболее грозных проявлений острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста, требующее госпитализации ребенка и проведения интенсивной терапии.

Некоторые инфекционные агенты, такие как респираторно-синтици-альный вирус, герпетическая группа вирусов, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, длительное время персистируют в организме человека, способствуя развитию хронических инфекционных заболеваний респираторного тракт. Воздействие инфекционных агентов приводит к повреждению цилиар-ного эишелия и ослаблению его связи с базальными клетками и базальной мембраной, что способствует проникновению в подслизистый слой аллергенов и других стимуляторов воспаления (Немцов В.И., Федосеев Г.Б., 1998).

Одним из чувствительных индикаторов физиологии и патологии мукоид-ного факта является состояние микробиоценоза слизистых оболочек. Количественные и качественные показатели флоры служат интегративным отражением здоровья и его нарушений, сопряженных с изменениями микроэкологии слизистых оболочек (Бурмистрова AJL, 1997; Salvers А.А., Whitt D.D., 1994).

Поэтапное заселение организма новорожденного микроорганизмами начинается в процессе родов и продолжается после рождения ребенка иод влиянием окружающей внешней среды. Формирование биоценоза — это один из механизмов адаптации ребенка к новым условиям ппеут робной жизни (Тра-чук Т.Ю., ШраерО.Т., 1999). Патологическая первичная микробная колонизация различных локусов приводит к снижению местного иммунитета, аллер1 и-зации организма, способствует формированию хронических заболеваний, что негативно влияет на здоровье ребенка в последующем.

Многочисленные исследования микрофлоры фекалий толстою кишечника показали ее реагирование практически на все патологические и экологические ситуации, в которых оказывался хозяин (Красноголовец В.Н., 1989; Кувае-ва И.Б., Ладодо К.С., 1991; Коровина Н.Л. и соавт., 1995; Лыкова R.A. и соавг., 2000). Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма. Используемые при лечении ребенка антибактериальные npenapaibi значительно подавляют не только паюгенную микробную флору, но и poci нормальной микрофлоры в юлстой кишке. В результате рашпожакнея микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, усюйчивые к лекарственным

препаратам. У ослабленных больных самовосстановления экологии слизистых оболочек не происходи!.

Вторичные по своей природе сдвиги нормальной флоры могут брать на себя патогенегическое лидерство, инициируя патологические процессы или усугубляя базисное заболевание (Маянский Л.Н. и соавт., 1999). Учитывая современные представления об относительной автономии иммунитета слизистых оболочек и «иммунитегное единство» всего мукоидного тракта (Хаитов Р.М , Пинегин Б.В., 1997/ можно думать о единой стратегии его реагирования на дестабилизацию гомеосгаза.

В последние годы во многих странах отмечается рост резистентности возбудителей респираторных инфекций. Очевидно, что изменение чувствительности микроорганизмов требует изменений в эмпирической антибактериальной 1ерапии, что возможно только при наличии данных, полученных при постоянном мониторинге резистентности не только в стране в целом, но и прежде всего на региональном уровне.

Следует отметить, чго, несмотря на наличие научных исследований по общим закономерностям инфекционного процесса при стенозирующем ларин-готрахеите, значение дисбиоценоза слизистых оболочек, состава клеточных популяций и способы их коррекции, изучены еще недостаточно.

Цель научного исследования

Выявить особенное I и клинических проявлений стенозирующего ларин-нмрахеита в зависимости от характера и выраженности дисбиотических изменений респираторпот факта и кишечника с тем, чтобы показать их значимость в механизмах рецидивирования воспалительного процесса верхних отделов респираторного факта и разработать комплекс реабилитационных мероприятий при этой патологии.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику роли медико-биологических и микросоциально-экологических факторов в формировании и развитии вирусно-бактериального дисбиоза слизистых при рецидивирующем стенозирующем ларинготрахеите.

2. Выяви 1ь особенности клинических проявлений заболевания в зависимости от состава микробной флоры респираторного тракта и толстого кишечника в различные периоды заболевания.

3. Определить значимость дисбиотических отклонений слизистых респираторного тракта в механизмах рецидивирования стенозирующего ларин-готрахеита.

4. Обосновать комплекс реабилитационных мероприятий и оценить его влияние на выраженность дисбиоза слизистых респирагорного тракта и голегого кишечника.

Научная новизна исследования

1. Установлены фазовые изменения клеточного состава популяций респираторного тракта у детей со стенозирующим ларинготрахеитом в различные периоды заболевания и их зависимость от особенностей течения патологического процесса.

2. Показана значимость дисбиоза слизистых оболочек респираторного и пищеварительно1 о трактов в механизмах возникновения рецидивирующего схенозируюшего лариш офахеита и персистировании хронического воспаления верхних дыхательных путей.

3. Определена чувствительность микрофлоры слизистых респираторного тракIа к антибактериальным препаратам и показано прогностическое влияние применяемой терапии на характер дисбиотических изменений.

4. Научно обоснован комплекс реабилитационных мероприятий по коррекции установленных нарушений.

Практическая значимость исследования

- Для прогнозирования риска развития рецидивирующего стенозирующе1 о ларинготрахеита предложены формализованные таблицы, в которые включены наиболее информативные показатели анамнестических данных, клиническою течения стенозирующего ларинпмрахеига, а также показатели дисбиошческих изменений основных локусов организма.

- Для косвенной характеристики микробиоценоза верхних отделов респираторного тракта предлагается определение активности лизоцима слюны в различные периоды болезни.

- Обосновано включение в комплекс терапевтических мероприятий при рецидивирующем стенозирующем ларингофахеите антибактериальных, десенсибилизирующих средств, а гакже препаратов, направленных на коррекцию нарушений микробиоценоза слизистых оболочек респираторного тракт и кишечника (Бронхомунал II, Бифиформ форте).

- Обоснован и предложен комплекс препаратов для реабилитационной терапии при рецидивирующем стенозирующем ларинготрахеиге, оценена их роль и определены критерии оценки их эффективное!и.

Положения, выносимые на защиту

Вирусно-бактериальный дисбиоз слизистых респираторного тракта игра-е! ведущую роль в патогенезе рецидивирующею С1енозирующего ларинготрахеита. Дисбиогические процессы на слизистых оболочках носят тотальный характер, поэтому респираторный дисбиоз всегда сопряжен с кишечным дисбио-ценоюм. Данные процессы приводят к формированию очага стойкого хронического воспаления, аллер!изации организма, снижению факторов [каневою им-муни!С1а. Выраженность процессов дисбиом зависит от длительности заболе-

вания, частоты рецидивов, преморбидного фона. Вышеперечисленные патогенетические механи)мы фебунм применения в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий препаратов, нормализующих процессы тканевого иммуно!енеза и восстанавливающих полезную флору слизистых оболочек.

Апробация и реализация результатов работы

Результаты работы доложены на 10, 11, 12, 13 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2000, 2001, 2002, 2003), на 2 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2003), на 5 Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (2003), на 10 съезде педиатров России (2005), на научно-практических конференциях врачей-инфекционисюв МУЗ «1-я юродская клиническая больница» и врачей-педиатров ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (2003, 2004, 2005). Получено удосюверение на рационализаторское предложение по теме диссертации «Способ оценки биоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей при ОРВИ» (№ 2402 от 29.08.2005). По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в гом числе информационно-методическое письмо для врачей-педиатров, памятка для родителей.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и праетическую работу кафедры педиатрии факультета дополнительного последипломного обучения врачей ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, а также в работу детского отделения респираторных инфекций МУЗ «1-я городская клиническая больница».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 31 рисунком и диаграммами. Библиография включает 150 отечественных и 48 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено комплексное динамическое клинико-лабораторное обследование 210 детей, перенесших С1енозирующий ларинготрахеит (СЛТ): 67 (32%) - первичный стенозирующий ларинготрахеит (ПСЛТ), 143 (68%) — рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит (РСЛТ). При ПСЛТ стеноз I степени отмечался у 63% детей, II степени— у 37%, при РСЛТ соответственно — у 52% и 48% детей. По возрасту при ПСЛТ деж распределились следующим образом: от 1 до 3 лет — 26 человек (38,81 %), от 3 до 6 лет — 14 (20,89%), от 6 до 15 лет — 27 (40,3%). Девочек было 29 (43,25%), мальчиков —38 (56,75%). С РСЛТ наблюдалось 19 детей от 1 до 3

лет (13,28%), 28 (19,58%) — от 3 до 6 лет, 96 (67,14%) — старше 6 лек Среди них 42 (29,37%) девочки и /) (/0,63%) мальчик. 114 человек (79,72%) с РСЛТ и 46 (69,32%) с ПСЛТ посещали детское учреждение. Все дети относились к группе часто болеющих простудными заболеваниями.

Клинический диагноз стенозирующего лариш о трахеита устанавливался в соответствии с классификацией, предложенной В.Ф. Учайкиным в 1999 г. Объективизация и верификация воспалительного процесса верхних дыхательных путей (ВДП) достигалась путем анализа клинических симптомов, характерных изменений o6u;ei о анализа крови, а также данных вирусологического обследования.

При клиническом обследовании у де1ей в острый период стеноза гортани отмечались выраженные симптомы интоксикации, высокая TCMnepaiypa 1ела (у 61% при ПСЛТ, у 53% ири РСЛТ), ка!аральный синдром (у 85% и 78% соответственно). Практически у всех отмечался кашель («лающего» характера), инспи-раторная одышка различной выраженное!и и осиплость голоса. Продолжительность сгеноза гортни при ПСЛТ отмечалась в 41% случаев — до суток, в 45% —до грех, в 14% более трех суток, при РСЛТ соответственно 59%, 31%, 10%.

Для разрешения поставленных задач использовались клинико-лаборатор-ные меюды, позволяющие оценить состояние микрофлоры ВДП общепринятыми методами бактериологического исследования, количественным методом по Р.В. Эшшейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской (1977) изучалась микрофлора кишечника. Для определения чувствительности выделенной флоры к антибиотикам применялся метод диффузии в aiap с использованием бумажных дисков (Ермольева 3.В., Ведьмина Е.Л., Власова И.В., Воропаева С.Д , Смолянская Л.З., Черпомордик А.Б., 1972), вирусоло) ическое обследование осуществлялось им-мунофлюоресцентным методом (Kawamura А., 1977), показатели активности ли-зоцима слюны определялись по меюдике В.М. Шубика (1986), состояние слизистой оболочки ВДП в различные фазы патологического процесса оценивалось riyieM микроскопии мазков со слизисюй миндалин и носовых ходов.

Сбор данных осуществлялся методом опроса родителей, выкопировки данных медицинских документов (истории болезни, учетной формы 063/у, индивидуальной карты амбулаюрно! о больного, учетной формы 25/у).

Исследования проводились на базе 1-й городской клинической больницы г. Иваново, реабилитационный этап — на базе 3-й детской городской больницы (01делепие восаановительного лечения).

(лашстческий анали} полученных данных проводился с использованием современной 1ехнологии обрабенки (пакета STATISTICA for WINDOWS версия 5.5, EXCF.L версия 7.0), рекомендаций, предложенных для биологии и медицины (Гублер Е.В., 1990).

Рассчитывались следующие показа1ели: средняя арифметическая вариационного ряда (М), ее аандартная ошибка (т). Достоверность различий в

сравниваемых группах оценивалась по t-критерию Стъюдента. С учетом рекомендованных для биоло) ии и медицины меюдов проводился последоваюльный анализ Вальда для построения формализованных таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы в детской пульмонологии наметился подход к РСЛТ как к хроническому заболеванию, требующему разработки и применения комплекса реабилитационных мероприятий (Митин Ю.В., 1986; Корюкина И.П., 1992; Кладова О.В.,Учайкин В.Ф., 2002, 2004). На формирование РСЛТ оказывает влияние множество факторов, ведущих к возникновению и персистснции хронического вирусно-бактериального и аллергического воспаления в ВДП и связанной с этим гиперреактивностью дыхательных путей (Савенкова М.С., Учайкин В.Ф. и соавт., 1998; Сергеева С.А., Кладова О.В., Учайкин В.Ф., 2002).

Определяющим фактором поддержания гиперреактивности является формирование дисбиоценоза основных локусов организма при СЛТ. При достаточно признанной в научной литературе роли дисбиоза в генезе СЛТ степень его выраженности, участие в генезе рецидивов стенозов гортани, а также способы его коррекции изучены еще недостаточно (Пяткин К.Д., 1980; Череш-нсв В.А. и соавт., 2000, 2001). Эю обстоятельство диктует необходимость исследования процессов дисбиоза при СЛТ, его влияние на характер течения основных симптомов болезни и на формирование рецидивов стенозов гортани с целью разработки методов целенаправленной и адекватной терапии и профилактики jToro заболевания.

Формирование РСЛТ происходит в результате взаимодействия значительного числа эндогенных и экзогенных факторов (Савенкова М.С., Учайкин В.Ф. и соавт., 1998; Карпов В.В., Сафроненко Л.А., 1999). Сравнительный анализ меди-ко-биологическо! о и социально-экологического анамнеза у 67 детей с ПСЛТ и у 143 с РСЛТ показал, что существенную роль в возникновении этого заболевания играет состояние здоровья матери, острые респираторные заболевания и явления дисбактериоза кишечника, аллергические заболевания в раннем детском возрасте. Имеют значение также факторы социально-гигиенического характера: наличие рядом с домом промышленных предприятий, производственные вредности у матери во время беременности, пренебрежение закаливающими процедурами и прогулками на свежем воздухе, пассивное курение.

По результатам нашего исследования, только 13% матерей де!ей с РСЛТ считают себя здоровыми. Среди хронической патологии этой группы высок удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы. 75% матерей детей с РСЛТ имели во время беременности профессиональные вредности. В 2 раза чаще, чем у детей с ПСЛТ, были укашшя на перенесенные матерью во время беременности вирус-но-бактериальные инфекции. У подавляющего большинства матерей детей с

PCJTT отмечалось патологическое течение беременности и родов. При PCJTT в 2 раза чаще, чем при ПСЛТ, имело место искусственное вскармливание. Состояние здоровья матери, течение беременности и родов, кесарево сечение и искусственное вскармливание называются главными причинами дисбиотических нарушений у ребенка (Конь И.Я. и соавт., 2002).

По нашим данным, у детей с CJTT уровень дисбиотических нарушений в кишечнике очень высок уже в период новорожденности, причем даже при естественном вскармливании. В ходе проведенного исследования установлено, что у 70% детей с ПСЛТ в возрасте от 0 до 6 мес отмечалась колонизация кишечника S. aureus, у 10% — клебсиеллой, протеем и грибами рода Candida При PCJTT в тот же возрастной период заселение кишечника S aureus наблюдается у 35% детей, грибами рода Candid—у 14%, клебсиеллой — у 11%, протеем — у 7%. Выделение S. aureus у детей с ПСЛТ в возрасте от 6 мес до 1 года снижается до 8%, при РСЛТ остается на уровне 36%. Процессы дисбиоценоза кишечника у детей в преморбидном периоде зависят от характера вскармливания: при естественном вскармливании отмечается значительная колонизация кишечника золотистым сшфилококком как при ПСЛТ (60%), так и при РСЛТ (56%). У детей, получавших искусственное вскармливание, уровень выделения S. aureus из кишечника составляет при ПСЛТ 17%, при РСЛТ — 27%. Таким образом, наши данные свидетельствуют о наличии высокой степени дисбиотических процессов в кишечнике у детей с СЛТ еще в преморбидном периоде.

У всех детей в период, предшествующий первому эпизоду стеноза гортани, имели место повторные ОРВИ, число которых составляет от 3 до 5. У большинства детей повторные ОРВИ отмечались уже в возрасте до 1 года, при ПСЛТ у 28%, при РСЛТ — у 50%. Также часто определялись аллергические заболевания и патология кишечника. У детей с РСЛТ достоверно чаще встречается поражение ЛОР-органов (26% при ПСЛТ, 64% при РСЛТ). При определении уровня индекса аллергизации (ИЛ) де!ей с РСЛТ в первые и на 5—6 дни болезни отмечается устойчивый рост этого показателя во время заболевания. Повторные ОРВИ таким образом готовят почву для проявления первого эпизода стеноза гортани. Средний возраст появления стеноза гортани — от 2 до 6 лет. Преморбидный фон не выявляет существенных различий у детей с ПСЛТ и РСЛТ, чю позволяет рассматривать их как стадии длительно текущего заболевания.

Одним из патогенетических механизмов, способствующих возникновению и рецидивирующему течению патологического процесса у детей с СЛТ, может быть нарушение в системе микробиоценоза основных локусов организма. Микрофлора респираторного тракта ВДП изучалась у детей с ПСЛТ и РСЛТ в острый период болезни (с 1 но 5 день) и в период ремиссии (с 6 дня и позже) Оценивалось число детей, имеющих нормальную микрофлору косо- и ротоглотки, аналишровался сосгав нормальной флоры, ее характеристика в зависимости от периода болезни. Выявлено, что нормальный сосгав микрофлоры poiouioiKH в острый период при ПСЛТ и РСЛТ встречаем примерно одинако-

во (у 30% детей), в носоглотке при ПСЛТ — у 58%, при РСЛТ — у 35%. В период ремиссии нормальный состав микрофлоры hocoijioikh отмечался в 60% случаев при ПСЛТ и только в 18% — при РСЛТ. В составе нормальной микрофлоры ВДП при СЛТ регистрировался а-гемолитический стрептококк, эпидер-мальный стафилококк, микрококк, сапрофитные и нигменгные нейссерии, сапрофитные коринебактерии. В подавляющем большинстве случаев нормальная микрофлора носо- и ротоглотки в острый период и в период ремиссии при ПСЛТ и РСЛТ представлена «-гемолитическим стрептококком и эпидерма ъь-ным стафилококком.

Дисбиотические процессы при СЛТ характеризовались заселением слизистых оболочек грамположительной и грамотрицательной патогенной и услов-нопатогенной флорой. Несомненное лидерство в этом процессе имеет S aureus. Пораженность респираторных путей золотистым стафилококком очень высока как при ПСЛТ, гак и при РСЛТ, в острый период и в период ремиссии. В виде монокультуры в остром периоде ПСЛТ из носоглотки S. aureus определяется у 28%) обследованных и у 25% — из ротоглотки, при РСЛТ — у 39% из носоглотки, у 23% — из рогоглотки. Другие возбудители (ß-гемолитический стрептококк, пневмококк, гемолитический стафилококк и др.) встречаются только в виде ассоциаций, чаще всего с S. aureus (при ПСЛТ в носоглотке у 6%, в ротоглотке у 22%, при РСЛТ в носоглотке у 6%, в носоглотке у 8% обследованных). Особую группу составили дети, у которых имели место сложные нарушения микробиоценоза респираторного тракта, когда наряду с грамположительными возбудителями выявлялись различные сочетания с грамотрицательной флорой (клебсиелла, Е. coli, энтеробактерии, а также грибы рода Candida). Число детей, имеющих такие нарушения микробного пейзажа ротоглотки, при РСЛТ было в 2 раза выше, чем при ПСЛТ (23 и 11% соответственно).

Сопоставив степень дисбиотических проявлений с возрастом пациентов, мы установили, что пораженность респираторных путей S aureus очень высока во все возрастные периоды, а вот такие возбудители, как клебсиелла, Е. coli, грибы рода Candida, определяются чаще у детей старшего возраста.

Таким образом, у детей, страдающих СЛТ, нами выявлены различные степени дисбиотических нарушений, характеризующихся этапным заселением слизистых оболочек ВДП патогенными микроорганизмами. Первоначально явления дисбиоза определяются наличием монокультуры грамположительно! о возбудителя (чаще это S aureus), затем присоединением грамположительных возбудителей (таких, как ß-гемолитический стрептококк, гемолитический стафилококк). Следующим этапом усугубления дисбиотических процессов на слизистых респираторното тракта является присутствие грамотрицательной флоры и даже не свойственных эти эконише возбудителей (например, энтеробактерий и грибов рода Candida). В связи с этим мы раздели пи всех обследованных пациентов на три группы:

I группа — дет и, имеющие нормальную микрофлору (ПСЛТ п - 28, РСЛТ п = 24),

II группа — выделяющие монокультуру или ассоциации грамноложшельных возбудителей (ПСЛТ п = 29, РСЛТ п = 25),

III группа — имеющие сложные ассоциации грамположигельных и грамотри-цательных возбудителей, а также выделяющие монокультуру грамотрицатель-ных микроорганизмов (ПСЛТ п -- 26, РСЛТ п = 23).

В указанных группах детей проведен анализ клинического течения основных проявлений СЛТ. Было выявлено, что СЛТ протекает с выраженной лихорадкой и интоксикацией у детей, высевающих нормальную микрофлору ВДП и сложные ассоциации возбудителей. При усугублении дисбиогических проявлений заболевание протекает на фоне невыраженного или отсутствующего токсикоза, часто при нормальной температуре. Тяжело протекает заболевание у детей с РСЛТ в III группе, с выраженными проявлениями интоксикации. У детей III группы значительно повышается риск рецидивировапия стеноза гортани.

У пациентов с СЛТ отмечены сопряженные изменения микрофлоры толстого кишечника. При нормальной микрофлоре респираторного тракта процессы дисбиоза кишечника связаны только с количественно-качественными изменениями эндогенной флоры, выделение патогенной и условно-патогенной флоры не наблюдалось. У детей, имеющих значительные изменения микробного пейзажа ВДП, отмечалось и выраженное нарушение микрофлоры кишечника. Так, у пациентов II группы, имеющих высокий уровень колонизации слизистых респираторного тракта золотистым стафилококком, он также достаточно часто выделяется и из кишечника (соответственно у 13% больных в острый период и у 40% — в период ремиссии). Мы обратили внимание на го, чго в период ремиссии при ПСЛТ в III группе напряженность дисбиотических сдвигов в кишечнике несколько снижается, не выявляется патогенная флора, отмечаются только количественно-качественные изменения эндогенной флоры, что мы рассматриваем как компенсаторную реакцию организма при ПСЛТ на выраженность дисбиотических проявлений в одном из локусов — верхних дыхательных путях. Усугубление процессов дисбиоза в кишечнике у детей III группы по сравнению со II проявляется увеличением колонизации толстого кишечника такими возбудителями, как протей, клебсиелла, грибы рода Candida. При ПСЛТ это наблюдается в острый период болезни, а при РСЛТ как в острый, так и в период ремиссии.

В ходе нашей работы проводилось вирусологическое обследование респираторного тракта у больных с СЛТ. Полученные данные говорят о большой роли вирусов парагриппа в этиологической структуре заболевания Установлено достаючно частое присутствие антигенов вируса на слизистых ВДП при отсутствии клинических проявлений заболевания в период ремиссии. При СЛТ уровень выделения вирусных антигенов со слизистых ресгжрагорного тракта в острый период болезни достигает 70%, при ремиссии этот показатель сохраняется па уровне 65%. Это подтверждает данные о имеющем место факторе пер-сисгенции вирусов в организме (Маянский А.Н. и соавт, 1998) Вирусы при их

очевидной роли являются фактором, присутствие которого способствует более тяжелому течению PCJTT, а иерсис1енцим их на слизистых повышает риск формирования PCJIT как болезни.

Развитие дисбиотических нарушений основных локусов организма при CJ1T сопровождается изменением активности лизоцима слюны. Показатели активности лизоцима слюны при ГТСЛТ в острый период болезни и в период ремиссии оставались в пределах нормы, при РСЛТ в острый период активность лизоцима повышалась в пределах 20% от нормы, а в ремиссию снижалась до 10—15% от нормативных показателей. У детей 1 группы активность лизоцима слюны была нормальной, у II группы — превышала норму на 10—15%, в III ipynrie — была ниже нормы на 15—20%. Сопоставив активность лизоцима слюны с состоянием микробиоценоза, мы установили, что самые низкие показатели активности отмечаются у детей с высокой колонизацией слизистых оболочек респираторного тракта i-рамотрицательной флорой (особенно такими преде 1авителями, как клебсиелла), обладающей антилизоцимной активностью. Показатель активности лизоцима слюны косвенным образом характеризует состояние микробиоценоза слизистых оболочек ВДП. Длительно существующие дисбиотические процессы с персистенцией грамотрицатсльной флоры приводят к снижению активности лизоцима.

Цитологическое обследование респираторных путей при ПСЛТ и РСЛТ характеризует выраженность острого воспалительного процесса слизистых ВДП. Нсйтрофильный характер клеточного состава, выявляемый при цитологическом обследовании, отражает бактериальную природу воспалительного процесса, эти изменения сохраняются достаточно долго, до 10 дня болезни, и говорят о выраженности и стойкости воспалительного процесса и замедленной фазе репарации слизистых оболочек ВДП при СЛТ. Характер цитологических изменений респираторных путей при СЛТ указывает на необходимость использования антибактериальных препаратов в остром периоде болезни, а также проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление морфофункциональпых свойств слизистых оболочек респираторного тракта.

Анализируя выраженность вирусно-бактсриального дисбиоза в зависимо-с 1 и от тяжести течения СЛТ, мы установили, что при ПСЛТ четкие взаимосвязи этих процессов отсутствовали При РСЛТ по мере усугубления тяжести респира-юрных расстройств выраженность дисбиотических проявлений в респираторном тракте и кишечнике нарастала. Зависимость характера дисбиотических процессов основных локусов ор1анизма от проведенного антибактериального лечения в остром периоде показала достаточную их выраженность при терапии пенициллином и низкую элиминационную активное!ь в отношении S aureus наиболее часто исполь¡уемых антибиотиков Опредетение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиошкам демонстрирует низкую чувствительность патогенных возбудителей респираторного тракта к пенициллину и высокую — к линко-мицину, сумамеду. При хорошей эффективности линкомицина, в группе детей,

ших данный антибиотик, нами отмечены наихудшие показатели состояния микробиоценоза кишечника- нег детей, имеюших нормальный уровень кишечной палочки (как при ПСЛТ, так и при РСЛТ). сниженный уровень бифидобактерий оп-ределяе1ся при ПСЛТ у 40%, при РСЛТ — у 60% детей, регистрируется самый высокий уровень гемолизирующей кишечной палочки (60% при ПСЛТ. 80% — при РСЛТ), клебсиелла определяется при ПСЛТ у 40%, при РСЛТ — у 20%, протей при ПСЛТ и грибы рода Candida при РСЛТ — у 20% пациентов.

Нами проведен анализ информационной значимости показателей анамне-сшческих данных, клинического течения СЛТ и дисбиотических показателей изменений основных локусов ораанизма с целью своевременной диагностики риска формирования РСЛТ. Наиболее значимы в этом отношении особенности клинического течения заболевания (развитие болезни на фоне нормальной температуры при умеренно выраженных катаральном и ишоксикационном синдромах, при быстрой обратной динамике симптомов), выделение со слизистых респираторного тракта и кишечника патогенной грамот рицательной флоры и грибов рода Candida, повышение показателей индекса аллергизации и низкие значения лейкоцитарного индекса интоксикации.

Проведенные исследования позволили установить роль вирусно-бактери-ального дисбиоза в развитии РСЛТ и обосновать включение в комплекс терапевтической коррекции препаратов, восстанавливающих нормальную микрофлору ВДП и кишечника. Была изучена эффективность нескольких программ реабилитационной терапии. По первой протрамме (рис. 1) пролечено 19 детей. Она включала средства неспецифической терапии (диета, орошение слизистых оболочек ВДП щелочными минеральными водами, массаж, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры—соляные ингаляции «Галонёб»). Вторую прогамму реабилитации получал 21 пациент. Данная программа, кроме базисной терапии, включала назначение Бронхомунала П. По третьей программе реабилитации лечились 12 человек. Наряду с базисной терапией и Бронхомуналом П она включала применение Бифиформа форте. Все группы были рандомизированы по степени тяжести, выраженности дисбиоза и возрасту. Для сравнения эффективности проведенной терапии была обследована группа детей с РСЛТ в период полной ремиссии, которые не получали реабилитационной терапии (20 чел.)

В группе детей, пролеченных но первой программе, на !6% отмечено увеличение числа пациентов, имеющих нормальную флору ВДП. Выделение 5 aureus у них уменьшалось незначительно — на 6% в носогпотке и на 10% в ротглогке. В 3 раза снижалось выделение пневмококка со слизисюй ротоглотки. Такие возбудители, как клебсиелла, Е coli, после лечения из ротоглотки не выделялись. Анализ эффективности реабилитационной программы показал увеличение на 50% числа детей, имеющих нормальное количество кишечной палочки, снижение на 19% гемолизирующей кишечной палочки На 12% реже дети стали выделять S aureus, на 6% меньше — протей, на 11%-- грибы рода Candida, на 19% — клебсиеллу.

вдп

70 60 50 40 30 20 10 о

норм.флора s.aurcus клебсиелла

е coli

candida

Кишечник

Рис. 1 Результаты применения первой программы реабилитационной терапии.

У детей, получавших реабилитационную терапию по второй программе (рис. 2), отмечается значшельное снижение дисбиотических проявлений основных локусов. Число пациентов, имеющих после лечения нормальную флору ВДП, повышается в 2 раза. S aureus в носоглотке выявляется в 3 раза реже, в ротоглотке— на 24% меньше, чем до лечения. Такие возбудители, как Р-гсмолитический стрептококк, гемолитический стафилококк, клебсиелла, Е call, после лечения не определяются. Грибы рода Candida хотя и рег истрируются, но уровень их определения в 5 раз меньше, чем до лечения. Более значительные

положительные сдвиги по сравнению с первой программой отмечаются в кишечной микрофлоре. Число дс!ей, имеющих нормальный уровень кишечной палочки, увеличилось на 18%. Выделение S aureus со слизистой ВДП уменьшилось на 18%. Протей, 1рибы рода Candida после лечения не определялись вообще, а выявление клебсиеллы уменьшилось в 4 раза.

При проведении третьей программы реабилитационной терапии (рис 3) достигнуты наилучшие результаты по коррекции дисбиотических изменений. Число детей, имеющих нормальную флору ВДП. увеличилось в 3 раза и достигло 67%

ВДП

норм фпора s aureus клсбсиелла e.coli Candida

Кишечник

Рис 2 Рс jyjibid I ы применения второй программы реабилш анионной г сран и и

НЛП

70 60

норм флора s aureus клебсиепла е coli candida

Кишечник

Рие Ч Poyjii.iaibi применения третьей программы реабилитационной терапии

(в ро юг лепке). Такие во ¡будители, как ß-ie м о л иг и ч ее кий стрептококк, гемоли-шчсский стафилококк, клебсиелла, Е coli, грибы рода Candida после лечения не определялись. Хотя S aureus после лечения аал выявляться на 17% реже, добиться элиминации его не удалось. При >гой ирофамме число де!ей, имеющих нормальный уровень кишечной палочки, увеличилось на 60%. 90% дс!ей имекл нормальный уровень бифидобактерий. Паюгеппые возбудители в кишечнике не определялись.

! i i

В группе кошроля отмечался высокий уровень дисбиотических проявлении основных локусов, значительно превышающий их при любой программе реабилитационных мероприятий. Сроки ремиссии у детей группы контроля не превышают 3—6 мес, у детей, получивших третью программу терапии, — самые длительные (18 мес и более). Но во всех группах детей, в том числе и в третьей, остается высоким уровень S aureus в респираторных путях, особенно в рото! логке. Это свидетельствует о необходимости дополнительного включения в комплекс реабилитационных мероприятий у этих детей препарате, обладающих антистафилококковой активностью.

Таким образом, проведенное нами обследование позволяет установить, что вирусно-бактериальный дисбиоз основных локусов организма имеет большое значение в развитии PCJIT как болезни, что обосновывает необходимость применения у де1ей реабилитационной терапии с целью коррекции имеющихся изменений.

ВЫВОДЫ

1 Рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит относится к группе мультифакгориальных заболеваний. Его формирование происходит на основе взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов, среди которых наибольшее значение имеют: неблагоприятное течение анте-, интра-и нсонаталыю1 о периодов, ранняя инфицированность, повторные ви-русно-бактериальные заболевания, явления дисбиоза кишечника и наличие аллергических реакций в раннем детском возрасте.

2. Развитие рецидивирующего стенозиругощего лариш отрахеита сопровождается фазовыми изменениями микробиоценоза основных локусов ор-[ анизма, характеризующимися постепенным заселением слизистых оболочек респираторного тракта грамположигельной, затем грамотрица-тсльной флорой, образующей сложные ассоциации.

3. У детей со стенозирующими ларинготрахеитами имеет место параллелизм дисбжмических нарушений респираторного тракта и кишечника. У пациентов с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей дис-биот ичсскис процессы в кишечнике минимальны и представлены только количественно-качественными нарушениями эндогенной флоры При умеренных явлениях дисбиоценоза слизистых оболочек респираторного тракта в микробном пейзаже кишечника определяется золотистый стафилококк и грамогрицательная флора. При выраженных явлениях дисбиоза верхних отделов респираторного тракга с преобладанием грамот-рицательной флоры последняя доминирует и в микрофлоре кишечника

4. Течение стенозирующето лариш отрахеита на фоне острого респираторного заболевания сопровождается воспалительной реакцией слизистых оболочек верхних дыхательных путей нейгрофильного характера, со-

храняющсйся и в период ремиссии (до 10 дня от начала заболевания), что обосновывает использование антибактериальных препарашв и листов бактерий в лечении и реабилитации детей при данной патологии.

5. Клиническое течение стенозирующего ларинготрахеита зависит от особенностей и тяжести дисбиотических проявлений основных локусов организма. У детей с нормальной микрофлорой верхних дыхательных лучей заболевание протекает с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикационным синдромом, яркой физикальной симптоматикой со стороны респираторного тракта. У больных с умеренными дисбиотически-ми изменениями (золотистый стафилококк и/или ассоциации грамполо-житсльных возбудителей) эпизоды стеноза гортани развиваю гея на фоне субфебрильной или нормальной температуры при отсутствии или с минимальными проявлениями интоксикации, с достаточно быстрой обратной динамикой симптомов болезни. У детей, имеющих более глубокие дисбиотические изменения респираторного тракта в виде колонизации дыхательных путей грамположительными и грамотрицательными возбудителями, заболевание протекает с тяжелым интоксикационным синдромом. Выраженность дисмикробиоценоза верхних отделов респираторного тракта значительно повышает риск рецидива стеноза гортани.

6. Выраженность дисбиоза основных локусов организма при стенозирую-щем ларинпмрахеите зависит от характера антибактериальной терапии в остром периоде. Дисбиотические проявления при лечении детей сума-медом минимальны, при использовании пеницилпина и ампициллина -максимальны.

7. Во все периоды стенозирующего ларинготрахеита отмечен параллелизм выраженности дисбиотических проявлений респираторного тракта и активности лизоцима слюны, низкая активность которого сочеталась с отчетливым преобладанием в микробном пейзаже грамотрицательной флоры.

8. Маркерами неблагоприятного течения стенозирующего ларинготрахеита и риска формирования его рецидивов у детей являются: острая пара-гриппозная инфекция, персистенция вирусных антигенов и сложных ассоциаций грамотрицательных микроорганизмов на слизистых оболочках респираторного тракта и кишечника в период ремиссии, низкий уровень лизоцима слюны.

9. Назначение в период ремиссии, наряду с базисной терапией, Бронхому-нала П и пробиотика Бифиформа форте имело отчетливый эффект, приводящий к коррекции дисбиотических нарушений основных локусов организма, что позволило снизить часюту рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки состояния микробиоценоза основных локусов организма при стенозирующем ларинготрахеите следует включить в комплекс обследования детей исследование микробного пейзажа верхних отделов респираторного тракта и кишечника.

Для диагностики риска развития рецидивирующего стенозирующего ла-ринготрахеита использовать формализованные таблицы, где отмечены анамнестические данные, высоко информативные показа!ели клинического течения, дисбиошческие изменения основных локусов организма. Для терапевтической коррекции имеющихся проявлений дисбиоза респираторного тракта и кишечника при стенозирующем ларинготрахеите показано включение в комплекс реабилитационных мероприятий Брон-хомунала II и Бифиформа форте, а также антистафилококковых препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения показа i елей функции внешнего дыхания у детей с рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом //10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2000. — С. 703 (соавт. Н.С. Побединская, С.Н. Орлова, Н.Д. Святова).

2 Роль ранней госпитализации больных со стенозирующим ларинготрахеитом //10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2000. — С. 702 (соавт. С.Н. Орлова, Е.Г. Бердунова, В.Е. Караваев).

3. Вегетативный статус у детей с рецидивирующими стенозирующими ла-ринготрахеитами в различные периоды патологического процесса // 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2001. —С. 181 (соавт. С.Н. Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

4. Суточное мониторирование показателей пиковой скорости выдоха у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами // 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.— М., 2001.— С. 181 (соав[. С.Н. Орлова, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

5. Изменения показателей функции внешнего дыхания, вегетативного статуса и проходимости дыхательных путей у детей со стенозирующими ларинготрахеитами // Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения. — Иваново. 2001. — С. 481—483 (соавт. С Н. Орлова, Н С Побединская, Е.Г. Бердунова).

6. О механизмах гиперреактивности бронхов у детей со стенозирующим ларинготрахеитом // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого. А.Д. Царегородцева: вып. 2. — Москва— Иваново, 2002. — С. 166—167 (соавт. С.Н.Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

7. Современные особенности течения стенозирующих ларииготрахеитов при ОРВИ у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2002. — Т. 7, № 1—2. — С. 27—29 (соавт. Т.М. Аленина, В.Е.Караваев, С.Н. Орлова).

8. Вирусно-бактериальный дисбиоз респираторного и желудочно-кишечного трактов у детей со стенозирующими ларинготрахеитами //12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2002. — С. 201 (соавт. С.Н. Орлова, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

9. Метео-экологическое прогнозирование острого npuciyna стенозирующего ларинготрахеита у детей в условиях города Иваново // 12 Национальный конгресс по болешям органов дыхания. — М., 2002. — С. 379 (coaai. С.Н. Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

10. Организация лечения де!СЙ с рецидивирующими стенозирующими ларин-Юфахситами //Актуальные проблемы регионально! о здравоохранения —

Иваново, 2003, —С. 318 320 (соавг. С.Н.Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

11. Реабилитация детей после перепесенного стенозирующего ларинготрахеи-га: памятка для родителей. — Иваново, 2003 (соавт. С.Н.Орлова, Т.М. Аленина, Е.Г. Бердунова).

12. Особенности резистентноеги микробной флоры к антибиотикам у больных сгенозирующими ларинготрахеитами в Иванове //Тезисы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». — М., 2003. — С. 26—27 (соавт. С.Н. Орлова, М.В. Тюрина).

13. К вопросу дифференциального диагноза рецидивирующего сгенозирутощего ларинготрахеита у детей //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2003 (соавт. А.И Рывкин, Н.С. Побединская, С.Н. Орлова).

14 Результаты отдаленных наблюдений детей, перенесших стенозирующий ларинготрахеит // 2 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2003. — С. 284—285 (соавт. С.Н. Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

15. Лечение и реабилитация детей с рецидивирующим С1енозирующим ларинго фахеитом: Информационно-методическое письмо для врачей-педиатров. — Иваново, 2005 (соавт. С.Н. Орлова, В.Е. Караваев, Т.М. Аленина).

16. Использование эреспала (фенспирида) для базисной терапии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей //Сборник 10 съезда педиафов России «Вопросы современной педиатрии». — 2005. — Т. 4, приложение 1. — С. 393 (соавт. С.Н.Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

Калистратона Елена Петровна

МИКРОБИОЦЕНОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК РЕСПИРАТОРНОГО И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТОВ, СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ЕГО НАРУШЕНИЙ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в нсчльЗЗ 11 ¿005 Форма! 60x84 1/16 Псч. л. !,5 Уел иеч л 1,4 Тираж 75 >ю

ГОУ НПО ИвГМА Росмрава 153012,1. Иваново, пр. Ф. Мшсльса, 8

î

í

i

i ¡

í

i к

РНБ Русский фонд

2006-4 28094

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Острые респираторные заболевания являются самыми распространенными в детском возрасте. Их доля совместно с гриппом составляет не менее 70% в структуре всей заболеваемости у детей. Острый стенозирующий ла-ринготрахеит - одно из наиболее грозных проявлений острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста, требующее госпитализации ребенка и проведения интенсивной терапии.

Некоторые инфекционные агенты, такие как респираторно-синтици-альный вирус, герпетическая группа вирусов, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, длительное время персистируют в организме человека, способствуя развитию хронических инфекционных заболеваний респираторного тракта. Воздействие инфекционных агентов приводит к повреждению цилиарного эпителия и ослаблению его связи с базальными клетками и ба-зальной мембраной, что способствует проникновению в подслизистый слой аллергенов и других стимуляторов воспаления (Немцов В. И., Федосеев Г. Б., 1998).

Одним из чувствительных индикаторов физиологии и патологии муко-идного тракта является состояние микробиоценоза слизистых оболочек. Количественные и качественные показатели флоры служат интегративным отражением здоровья и его нарушений, сопряженных с изменениями микроэкологии слизистых оболочек (Бурмистрова А. Л., 1997; Salvers A. A., Whitt D. D., 1994).

Поэтапное заселение организма новорожденного микроорганизмами начинается в процессе родов и продолжается после рождения ребенка под влиянием окружающей внешней среды. Формирование биоценоза - это один из механизмов адаптации ребенка к новым условиям внеутробной жизни (Трачук Т. Ю., Шраер О. Т., 1999). Патологическая первичная микробная колонизация различных локусов приводит к снижению местного иммунитета, аллергизации организма, способствует формированию хронических заболеваний, что негативно влияет на здоровье ребенка в последующем.

Большое число исследований микрофлоры фекалий толстого кишечника показали ее реагирование практически на все патологические и экологические ситуации, в которых оказывался хозяин (Красноголовец В. Н., 1989; Ку-ваева И. Б., Ладодо К. С., 1991; Коровина Н. А. и соавт., 1995; Лыкова Е. А. и соавт., 2000). Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма. Используемые при лечении ребенка антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам. У ослабленных больных самовосстановления экологии слизистых оболочек не происходит.

Вторичные по своей природе сдвиги нормальной флоры могут брать на себя патогенетическое лидерство, инициируя патологические процессы или усугубляя базисное заболевание (Маянский А. Н. и соавт., 1999). Учитывая современные представления об относительной автономии иммунитета слизистых оболочек и "иммунитетное единство" всего мукоидного тракта (Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., 1997,), можно думать о единой стратегии его реагирования на дестабилизацию гомеостаза.

В последние годы во многих странах отмечается рост резистентности возбудителей респираторных инфекций. Очевидно, что изменение чувствительности микроорганизмов требует изменений в эмпирической антибактериальной терапии, что возможно только при наличии данных, полученных при постоянном мониторинге резистентности не только в стране в целом, но и прежде всего на региональном уровне.

Следует отметить, что, несмотря на наличие научных исследований по общим закономерностям инфекционного процесса при стенозирующем ла-ринготрахеите, значение дисбиоценоза слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта и кишечника и способы их коррекции изучены еще недостаточно.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить особенности клинических проявлений стенозирующего ла-ринготрахеита в зависимости от характера и выраженности дисбиотических изменений респираторного тракта и кишечника с тем, чтобы показать их значимость в механизмах рецидивирования воспалительного процесса верхних отделов респираторного тракта и разработать комплекс реабилитационных мероприятий при этой патологии.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать характеристику роли медико-биологических и микросоциально-экологических факторов в формировании и развитии вирусно-бактери-ального дисбиоза слизистых при рецидивирующем стенозирующем ла-ринготрахеите.

2. Выявить особенности клинических проявлений заболевания в зависимости от состава микробной флоры респираторного тракта и толстого кишечника в различные периоды заболевания.

3. Определить значимость дисбиотических отклонений слизистых респираторного тракта в механизмах рецидивирования стенозирующего ларин-готрахеита.

4. Обосновать комплекс реабилитационных мероприятий и оценить его влияние на выраженность дисбиоза слизистых респираторного тракта и толстого кишечника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установлены фазовые изменения клеточного состава популяций респираторного тракта у детей со стенозирующим ларинготрахеитом в различные периоды заболевания и их зависимость от особенностей течения патологического процесса.

2. Показана значимость дисбиоза слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов в механизмах возникновения рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита и персистировании хронического воспаления верхних дыхательных путей.

3. Определена чувствительность микрофлоры слизистых респираторного тракта к антибактериальным препаратам и показано прогностическое влияние применяемой терапии на характер дисбиотических изменений.

4. Научно обоснован комплекс реабилитационных мероприятий по коррекции установленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Предложены для прогнозирования риска развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита формализованные таблицы, в которые включены наиболее информативные показатели анамнестических данных, клинического течения стенозирующего ларинготрахеита, а также показатели дисбиотических изменений основных локусов организма.

- Для косвенной характеристики микробиоценоза верхних отделов респираторного тракта предлагается определение активности лизоцима слюны в различные периоды болезни.

- Обосновано включение в комплекс терапевтических мероприятий при рецидивирующем стенозирующем ларинготрахеите антибактериальных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также препаратов, направленных на коррекцию нарушений микробиоценоза слизистых оболочек респираторного тракта и кишечника (Бронхомунал П, Бифиформ форте).

- Обоснован и предложен комплекс препаратов для реабилитационной терапии при рецидивирующем стенозирующем ларинготрахеите, оценена их роль и определены критерии оценки их эффективности.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: Вирусно-бактериальный дисбиоз слизистых респираторного тракта играет ведущую роль в патогенезе рецидивирующего стенозирующего ларин-готрахеита. Дисбиотические процессы на слизистых оболочках носят тотальный характер, поэтому респираторный дисбиоз всегда сопряжен с кишечным дисбиоценозом. Данные процессы приводят к формированию очага стойкого хронического воспаления, аллергизации организма, снижению факторов тканевого иммунитета. Выраженность процессов дисбиоза зависит от длительности заболевания, частоты рецидивов, преморбидного фона. Вышеперечисленные патогенетические механизмы требуют применения в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий препаратов, нормализующих процессы тканевого иммуногенеза и восстанавливающих полезную флору слизистых оболочек.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты работы доложены на 10, 11, 12, 13 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2000, 2001, 2002, 2003), на 2 Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (2003), на 5 Российской конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (2003), на 10 съезде педиатров России (2005), на научно-практических конференциях врачей-инфекционистов МУЗ "1-я городская клиническая больница" и врачей-педиатров ОГУЗ "Ивановская областная клиническая больница" (2003, 2004, 2005). Получено удостоверение на рационализаторское предложение по теме диссертации "Способ оценки биоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей при ОРВИ" (№ 2402 от

29.08.2005). По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе информационно-методическое письмо для врачей-педиатров, памятка для родителей.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", а также в работу детского отделения респираторных инфекций МУЗ "1-я городская клиническая больница" г. Иваново.

ВЫВОДЫ

1. Рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит относится к группе мультифакториальных заболеваний. Его формирование происходит на основе взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов, среди которых наибольшее значение имеют: неблагоприятное течение анте-, интра- и неонатального периодов, ранняя инфицированность, повторные вирусно-бактериальные заболевания, явления дисбиоза кишечника и наличие аллергических реакций в раннем детском возрасте.

2. Развитие рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита сопровождается фазовыми изменениями микробиоценоза основных локусов организма, характеризующимися постепенным заселением слизистых оболочек респираторного тракта грамположительной, затем грамотри-цательной флорой, образующей сложные ассоциации.

3. У детей со стенозирующими ларинготрахеитами имеет место параллелизм дисбиотических нарушений респираторного тракта и кишечника. У пациентов с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей дисбиотические процессы в кишечнике минимальны и представлены только количественно-качественными нарушениями эндогенной флоры. При умеренных явлениях дисбиоценоза слизистых оболочек респираторного тракта в микробном пейзаже кишечника определяется золотистый стафилококк и грамотрицательная флора. При выраженных явлениях дисбиоза верхних отделов респираторного тракта с преобладанием грамотрицательной флоры последняя доминирует и в микрофлоре кишечника.

4. Течение стенозирующего ларинготрахеита на фоне острого респираторного заболевания сопровождается воспалительной реакцией слизистых оболочек верхних дыхательных путей нейтрофильного характера, сохраняющейся и в период ремиссии (до 10 дня от начала заболевания), что обосновывает использование антибактериальных препаратов и лизатов бактерий в лечении и реабилитации детей при данной патологии.

5. Клиническое течение стенозирующего ларинготрахеита зависит от особенностей и тяжести дисбиотических проявлений основных локусов организма. У детей с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей заболевание протекает с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикационным синдромом, яркой физикальной симптоматикой со стороны респираторного тракта. У больных с умеренными дисбиотиче-скими изменениями (золотистый стафилококк и/или ассоциации грам-положительных возбудителей) эпизоды стеноза гортани развиваются на фоне субфебрильной или нормальной температуры при отсутствии или с минимальными проявлениями интоксикации, с достаточно быстрой обратной динамикой симптомов болезни. У детей, имеющих более глубокие дисбиотические изменения респираторного тракта в виде колонизации дыхательных путей грамположительными и грамотрица-тельными возбудителями, заболевание протекает с тяжелым интоксикационным синдромом. Выраженность дисмикробиоценоза верхних отделов респираторного тракта значительно повышает риск рецидива стеноза гортани.

6. Выраженность дисбиоза основных локусов организма при стенози-рующем ларинготрахеите зависит от характера антибактериальной терапии в остром периоде. Дисбиотические проявления при лечении детей сумамедом минимальны, при использовании пенициллина и ампициллина — максимальны.

7. Во все периоды стенозирующего ларинготрахеита отмечен параллелизм выраженности дисбиотических проявлений респираторного тракта и активности лизоцима слюны, низкая активность которого сочеталась с отчетливым преобладанием в микробном пейзаже грамотрица-тельной флоры.

8. Маркерами неблагоприятного течения стенозирующего ларинготра-хеита и риска формирования его рецидивов у детей являются: острая парагриппозная инфекция, персистенция вирусных антигенов и сложных ассоциаций грамотрицательных микроорганизмов на слизистых оболочках респираторного тракта и кишечника в период ремиссии, низкий уровень лизоцима слюны.

9. Назначение в период ремиссии, наряду с базисной терапией, Бронхо-мунала П и пробиотика Бифиформа форте, оказывало отчетливый эффект по коррекции дисбиотических нарушений основных локусов организма, что позволило снизить частоту рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния микробиоценоза основных локусов организма при стенозирующем ларинготрахеите следует включить в комплекс обследования детей исследование микробного пейзажа верхних отделов респираторного тракта и кишечника.

2. Для диагностики риска развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита использовать формализованные таблицы, где отмечены анамнестические данные, высоко информативные показатели клинического течения, дисбиотические изменения основных локусов организма.

3. Для терапевтической коррекции имеющихся проявлений дисбиоза респираторного тракта и кишечника при стенозирующем ларинготрахеите показано включение в комплекс реабилитационных мероприятий брон-хомунала П и бифиформа форте, а также антистафилококковых препаратов.