Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональный анализ формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей (патогенетические механизмы, диагностика, коррекция)

На правах рукописи

ОРЛОВА Светлана Николаевна ООЗОВ774 1

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА У ДЕТЕЙ (патогенетические механизмы, диагностика, коррекции)

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново 2006

003067741

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Рывкнн Аркадий Исаакович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Мизерницкий Юрнй Леонидович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Философова Мария Сергеевна

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Филькина Ольга Михайловна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «21» февраля 2007 года в $ час, на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ БПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса,8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « /X » года

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ^ Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Острые респираторные заболевания являются ведущей патологией детского возраста. Их доля совместно с гриппом составляет не менее 70% в структуре всей заболеваемости у детей. В последние годы отмечается рост числа острых респираторных вирусных инфекций, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, среди которых большой удельный вес составляет стенозирующий ларинготрахеит (Иванова P.A., 1997; Карасева Е.И., 1998; Карпов В.В., 1999; Кладова О.В., 2003; Корюкина И.П., 1992; Учайкин В.Ф. с соавт., 1999).

Актуальность проблемы стенозирующего ларинготрахеита, сопровождающего острые респираторные вирусные инфекции, обусловлена его высокой распространенностью в детском возрасте, выраженным динамизмом клинических симптомов, возможностью быстрого развития бактериальных осложнений и летального исхода (Евдотьева М.Я. с соавт., 1985; Карпов В.В. с соавт., 1998; Корюкина И.П. с соавт., 2002).

Отличительной особенностью течения стенозирующего ларинготрахеита в настоящий момент является его склонность к рецидивированию и возможность трансформации в бронхиальную астму (Абабий И.И., 1988; Карпов В.В., с соавт., 2003; Учайкин В.Ф. с соавт., 1998).

Достигнуты значительные успехи в изучении факторов, способствующих рецидивированию данного заболевания, отдельных патогенетических механизмов ее развития, были предложены новые методы диагностики и лечения (Абабий И.И., 1988; Карасева Е.И., 1998; Карпов В.В. с соавт., 2003; Мартынкин A.C., 20СЭ; Савенкова М.С. с соавт., 1998; Срегеева с соавт., 2002; Сковычева Л.Д, 1998; Суховецкая В.Ф. с соавт., 2004; Учайкин В.Ф. с соавт., 2001; Litmanovitch М., 1990; Neutra M.R., 1998).

Вместе с тем, до настоящего времени лишь фрагментарно освещена роль дисбиотических изменений слизистых оболочек основных локусов организма, гиперчувствительности дыхательных путей, регуляторных систем организма в возникновении и развитии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита; не изучена роль нарушений морфофункцио-нальной структуры соединительной ткани, значимость изменений регулирующих систем организма и отдельных маркеров метаболизма в его формировании.

Перспективным в этом плане является изучение механизмов формирования дисбиотических изменений слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов, их влияния на функцию внешнего дыхания и

V

гиперсенситивность дыхательных путей, участия соединительнотканной дисплазии и регуляторных систем организма, особенно центральной нервной и вегетативной, которые определяют индивидуальное течение заболевания, участвуют на всех этапах формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита.

Можно полагать, что предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит дать более полное представление о патогенетических механизмах развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита, концептуально обосновать роль дисбиотических изменений основных локусов организма в формировании синдрома гиперсенситивности дыхательных путей, верифицировать значимость соединительнотканной дисплазии и трахеобронхиальной дискинезии, регуляторных систем организма в формировании заболевания и разработать прогностические таблицы, позволяющие своевременно выявлять детей из групп риска по развитию рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита, пациентов с измененной чувствительностью дыхательных путей с тем, чтобы совершенствовать систему организационных мер профилактики и терапии, что, несомненно, будет способствовать снижению числа детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими лгринготрахеитами на фоне острой респираторной вирусной инфекции.

Цель научного исследования

Раскрыть патогенетические процессы, лежащие в основе формирования у детей рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита с позиций изучения дисбиоза слизистых оболочек основных локусов организма, гиперсенситивности дыхательных путей, состояния соединительной ткани и регуляторных систем с тем, чтобы обосновать и разработать комплекс организационно-методических и лечебно-профилактических мер для предупреждения и развития данного заболевания.

Задачи научного исследования

1. Уточнить роль отдельных медико-биологических, генетических и социальных факторов риска в формировании рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей.

2. Оценить состояние микробиоценозов слизистых оболочек основных локусов организма, показателей цитологического состава слизистых оболочек и маркеров их воспаления в различные периоды заболевания, определить участие выявленных дисбиотических отклонений в механизмах ре-цидивирования патологического процесса.

3. Выявить особенности вегетативной регуляции, корково-подкорковых взаимоотношений, функции внешнего дыхания и гиперсенси-тивности дыхательных путей у детей со стенозирующими ларинготрахеи-тами и установить их роль в рецидивировании патологического процесса.

4. Установить особенности клинического течения заболевания у детей с синдромом соединительнотканной дисплазии, оценить её значимость в механизмах рецидивирующего течения стенозирующего ларинготрахеита.

5. Провести клинико-функциональный анализ изученных показателей, установить их информационную значимость и выделить ведущие механизмы формирования и рецидивирующего течения заболевания.

6. Предложить технологию наблюдения за детьми, перенесшими стеноз гортани на фоне острой респираторной вирусной инфекции, и научно обоснованные программы коррекции дисбиоза слизистых оболочек основных яокусов организма, гиперсенситивности дыхательных путей и состояния регулирующих систем у пациентов, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами, оценить эффективность их применения.

Научная новизна исследования

Раскрыты общие закономерности изменений микробиоценоза слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов, функции внешнего дыхания, гиперсенситивности и измененной реактивности дыхательных путей, состояния соединительной ткани и регулирующих систем, факторов неспецифической резистентности организма, имеющие фазовый характер. Взаимосвязь их с клиническими проявлениями заболевания свидетельствует о патогенетической значимости отмеченных нарушений в рецидивировании стенозирующего ларинготрахеита на фоне ОРВИ.

Верифицирован синдром гиперчувствительности и измененной реактивности дыхательных путей, составляющий патогенетическую основу высокой кашлевой готовности и последующего рецидивирования воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, в возникновении которого существенная роль принадлежит дисбиозу и воспалительным изменениям слизистых оболочек респираторного тракта, изменению функциональных параметров вегетативного тонуса, биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики.

Показано, что в персистирующем течении рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита наряду с вирусно-бактериальным воспалением, существенное место принадлежит иммунному, маркерами которого являются гипериммуноглобулинЕ-емия, снижение показателя активности лизоцима слюны.

Доказана значимость соединительнотканной дисплазии и одной из ее клинических форм - трахеобронхиальной дискинезии, в развитии, клиническом течении и рецидивировании стенозирующего ларинготрахеита у детей.

Разработана и предложена научная концепция образования у детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне ОРВИ и патологического функционирования системы: кора - вегетативная нервная система - гортань, приобретающей доминантный характер и обуславливающей персистирующее течение воспалительного процесса в дыхательных путях и рецидивирование заболевания.

Выделены клинико-функциональные маркеры риска и верифицированы патогенетические механизмы формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей.

Определена информативная значимость исследованных параметров для риска возникновения и развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита и синдрома гиперчувствительности дыхательных путей у детей.

Разработана технология дифференцированного наблюдения и оздоровления детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне ОРВИ, включающая алгоритм прогноза возникновения измененной сенситивности дыхательных путей, диагностику клинико-функциональных параметров регулирующих систем организма и патогенетически обоснованные превентивные и корригирующие мероприятия.

Практическая значимость исследования

Систематизированы факторы риска развития и формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей, и на основе этого составлены прогностические таблицы, позволяющие выявлять пациентов с высоким риском развития заболевания и гиперсенситивностью дыхательных путей, оценивающие анамнестические данные, клинико-функциональные показатели, состояние микробиоценозов основных локу-сов организма.

Установлено, что для комплексной оценки состояния здоровья детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне острого респираторного заболевания, целесообразно использовать бактериологический метод исследования состава микрофлоры верхних дыхательных путей и толстого кишечника, надежно верифицирующих дис-биотические изменения.

Определены клинико-функциональные и лабораторные маркеры состояния микробиоценозов респираторного и пищеварительного трактов.

функции внешнего дыхания, клинических проявлений соединительнотканной дисплазии, гиперсенситивности дыхательных путей, изменений вегетативной нервной системы, биоэлектрической активности головного мозга, мозговой гемодинамики в развитии и рецидивировании стенозирующего ларинготрахеита у детей и разработана система организационных мер по диспансерному наблюдению данного контингента больных.

Составлен прогностический алгоритм и формализованные таблицы с определением информационно-диагностической ценности каждого из элементов для верификации степени сенситивности дыхательных путей.

Предложены критерии индивидуального подбора терапии у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне острых респираторных вирусных инфекций с учетом характера выделенной микрофлоры, состояния центральной нервной системы.

Разработана, обоснована и апробирована система организации лечебно-профилактической помощи детям со стенозирующим ларинготра-хеитом на фоне ОРВИ.

Научные положения, выносимые на защиту

В основе рецидивирующего течения стенозирующего ларинготрахеита лежат нарушения микробиоценозов основных локусов организма с формированием измененной чувствительности и реактивности дыхательных путей, регулирующих систем, развивающиеся у детей с генетически детерминированной соединительнотканной дисплазией.

Выраженность нейровегетативных изменений у детей, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, определяется количеством перенесенных эпизодов острой гипоксии, сопровождающих стеноз гортани на фоне ОРВИ, и обусловлены патологическим функционированием системы: кора — вегетативная нервная система - гортань, приобретающей доминантный характер и поддерживающей персистирование воспалительного процесса в дыхательных путях.

Формирование в периоде реконвалесценции вирусной инфекции, протекавшей со стенозирующим ларинготрахеитом, синдрома гиперчувствительности и измененной реактивности дыхательных путей, составляют основу высокой кашлевой готовности и последующего рецидивирования воспалительного процесса в респираторной системе.

Адекватная комплексная терапия, воздействующая на воспалительный процесс на слизистых оболочках респираторного и пищеварительного трактов, снижающая гиперсенситивность дыхательных путей, нормализующая нейровегетативный статус способствует прекращению рецидивирования патологического процесса.

Апробация работы

Результаты работы доложены на X (Санкт-Петербург, 2000), XI (Москва, 2001), XII (Москва, 2002), XIII (Санкт-Петербург, 2003) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, на I (Москва, 2002), II (Москва, 2003), III (Москва, 2004) Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», на V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003), на X съезде (Москва, 2005) и X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), IV конгрессе детских инфекционистов (Москва, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области (Иваново, 2003), научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры педиатрии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Иваново, 2005).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу детского инфекционного отделения вирусных инфекций МУЗ ГКБ №1 города Иванова и врачей-педиатров ОГУЗ "Ивановская областная клиническая больница", детских поликлиник № 1,3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 города Иванова, станции скорой медицинской помощи города Иванова, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

По результатам исследования выпущено информационно-методическое письмо для врачей-педиатров «Лечение и реабилитация детей с рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом» (Иваново, 2005), памятка для родителей «Реабилитация детей после перенесенного стенозирующего ларинготрахеита» (Иваново, 2003), оформлено рационализаторское предложение "Способ прогнозирования осложненного течения острого респираторного заболевания у детей по определению активности лизоцима слюны»" (№ 2417 от 7.02.2006).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 431 странице печатного текста, имеет введение, обзор литературы, шесть глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, иллюстрирована 64 таблицами, 51 рисунком, 2 схемами. Библиография содержит 359 источников: 256 отечественных и 103 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы легли результаты 12-летнего наблюдения и комплексного обследования 270 детей, перенесших стенозирующий ларингот-рахеит (СЛТ) на фоне острой вирусной инфекции в возрасте до 15 лет. Первичный стенозирующий ларинготрахеит (ПСЛТ) наблюдался у 53 (19.6%) детей, повторный развился у 14 пациентов (5.2%), с рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом (РСЛТ) обследовано 203 (75.2%) ребенка. Частота рецидивирования стенозирующих ларинготрахеитов за исследуемый период составила: трижды - 43.7%, от 4 до 6 раз - 35.4%, от 7 до 10 эпизодов у 15.8%, более 10 - у 5.1% наблюдаемых детей. Стеноз гортани I степени диагностирован у 41% пациентов, у 59% - стеноз гортани II степени, пациентов со стенозом гортани Ш степени не наблюдалось.

Клинический диагноз стенозирующего ларинготрахеита устанавливался в соответствии с классификацией, предложенной В. Ф. У Чайкиным в 1999 г. Объективизация и верификация воспалительного процесса верхних дыхательных путей достигалась путем анализа эпидемиологических данных, клинических симптомов, характерных изменений общего анализа крови, а также результатов вирусологического обследования.

Общее клиническое обследование включало сбор анамнеза с выяснением наследственной отягощенности по заболеваниям кардио-респираторной системы, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы; давалась оценка показателям физического развития, клиническим проявлениям соединительнотканной дисплазии. В острый период вирусной инфекции, протекавшей с явлениями стеноза гортани, у детей отмечались выраженные симптомы интоксикации, высокая температура тела (у 63.5% госпитализированных в отделение), катаральный синдром (у 78% больных с РСЛТ, у 85% - с ПСЛТ). У всех больных наблюдался кашель «лающего» характера, инспираторная одышка различной степени выраженности и осиплость голоса. Продолжительность стеноза гортани при ПСЛТ отмечалась в 73% случаев - до суток, в 15% - до трех, в 12% - более 3 суток, при РСЛТ соответственно - 78%, 19%, 3%. У 11.5% детей течение стенозирующего ларинготрахеита осложнялось развитием обструктивного бронхита, у 14.6% - развитием простого бронхита, у 4.5% - катарального отита.

За время наблюдения у 28 (10.4%) детей из группы наблюдения диагностирована бронхиальная астма, респираторный аллергоз верифицирован в 17 (6.3%) случаях.

Группу контроля составили 27 здоровых детей, в анамнезе жизни которых не отмечено случаев СЛТ, из них 13 детей с ОРВИ, также без анамнестических указаний на развитие стеноза гортани.

Помимо проводимых в рамках исследования тестов, выполнялись рентгеновское исследование органов грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, туберкулинодиагностика, биохимическое исследование крови с определением уровня трансаминаз, общего белка, мочевины, креа-тинина, билирубина, иммунологическое исследование с определением концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, G, Е. Проводились консультации оториноларинголога, по показаниям - невролога, окулиста.

Для разрешения поставленных задач использовались клинико-лабораторные методы, позволяющие оценить состояние микрофлоры верхних дыхательных путей (ВДП) общепринятыми методами бактериологического исследования - количественным методом по Р.В. Эпштейн-Литвак (1975), изучалась микрофлора кишечника. Для определения чувствительности выделенной флоры к антибиотикам применялся метод диффузии в агар с использованием бумажных дисков (Ермольева З.В., Ведьмин Е.А., Власова И.В., Воропаева С.Д., 1972), вирусологическое обследование осуществлялось иммунофлюоресцентным методом (Kawamura А., 1977), показатели активности лизоцима слюны определялись по методике В.М. Шуби-ка (1987), состояние слизистой оболочки ВДП в различные фазы патологического процесса оценивалось путем микроскопии мазков-отпечатков со слизистой миндалин и носовых ходов.

Вентиляционную функцию легких изучали методом компьютерной оценки кривой форсированного выдоха - «поток-объем» на аппарате SPI-ROSIFT 3000 (Япония). Параметры ФВД оценивались в процентном выражении ФВД от долженствующих значений, что позволило сравнивать состояние проходимости воздухоносных путей и легочной вентиляции у детей различного возраста и роста (Голикова Т.М., Любченко Л.Н., 1979). Обратимость обструкции оценивали с помощью теста с атровентом и бе-ротеком. При коэффициенте улучшения по ПСВ на 15% и более тест расценивали как положительный. Изучение чувствительности реценторного аппарата дыхательных путей проводили посредством ннгаляционно-провокационного теста с гистамином и ацетилхолином. Амплитуду колебания (реактивность) определяли путем расчета коэффициента реактивности дыхательных путей по формуле, предложенной С.М. Гаваловым с соавторами (1984).

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по данным кардиоинтервалографии с расчетом индекса напряжения P.M. Баевского (1979); с целью определения вегетативного обеспечения деятельности проводили клиноортостатическую пробу.

Для изучения функционального состояния центральной нервной системы использовался метод электроэнцефалографии, который осуществлялся на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Medicor» (Венгрия) и с помощью компьютерного комплекса «Нейрон-Спектр-3» фирмы «Ней-роСофт».

Состояние мозговой гемодинамики оценивали с помощью реоэнце-фалографии, выполняемой на реографе 4РГ-1М на 8-каналыкш электроэнцефалографе "Biosript BST-1" (Германия) и на аппарате «РЭО-Спектр 3>> фирмы «НейроСофт». Регистрация реограмм осуществлялась в состоянии расслабленного бодрствования. Запись производилась в окципито-мастоидальном (Oms, Omd) и фронто-мастоидальном (Fms, Fmd) отведениях. Реограммы подвергались компьютерной обработке с расчетом амплитудных и временных показателей.

Полученные данные оценивались с учетом возрастных норм.

Состояние процессов перекисного окисления липидов оценивали по показателям диеновой конъюгации (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Определение ДК проводилось спектрофотометрическим методом Placer (1968), наличие МДА определяли по его реакции с тиобар-битуровой кислотой по методу R. Yagi (1968), H, Omhawa е. N.Chishi (1979).

Определение содержания нитрит-анионов (NO2') в цельной крови и эритроцитах производили колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида. Интенсивность окраски, пропорциональную концентрации нитрит-анионов, измеряли на спектрофотометре при длине волны =540 нм.

Биохимическое исследование с определением свободного оксипро-лина сыворотки крови проводили методом L. Bergman и R. Loxley (1969) в модификации С.С. Тетянец (1985).

Статистическая обработка полученных данных проводилась в пакете прикладных программ «Excel v.7.0. for Windows». В случае нормального распределения признака в выборке, результаты представлялись в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий, полученных в сравниваемых группах, оценивалась по критериям Стыодента и непараметрическим методом с использованием критерия хи-квадрата «Биостат Windous v.4.03». Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента парной корреляции (г). Для всех видов анализа статистически достоверным считали значения при р<0,05. При составлении прогностических таблиц использовался метод последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., 1990).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенного нами исследования в соответствии с поставленной целью и задачами, выявлена роль отдельных эндо- и экзогенных факторов в формировании рецидивирующего стенозирующего ларинготра-хеита и особенности его течения. Доказано влияние состава микрофлоры основных локусов организма, соединительнотканной дисплазии, регулирующих систем на функцию внешнего дыхания, формирование пороговой чувствительности и реактивности дыхательных путей у детей с РСЛТ. Разработаны критерии риска возникновения и рецидивирующего течения CJIT, диагностические критерии для верификации характера пороговой чувствительности дыхательных путей; предложены способы коррекции выявленных нарушений и система организационно-профилактических мероприятий по реабилитации детей, перенесших стеноз гортани на фоне ОРВИ.

Данные, полученные в ходе анализа особенностей медико-биологического и респираторного анамнезов наблюдаемых детей, подтверждают, что существенную роль в развитии PCJIT играют перенесенные в раннем возрасте инфекции, как вирусные, так и бактериальные.

У всех детей в период, предшествующий первому эпизоду стеноза гортани имели место повторные ОРВИ, число которых составляет от 3 до 5. У большинства детей повторные ОРВИ отмечались уже в возрасте до 1 года, при ПСЛТ у 28%, при PCJIT - у 50%. Так же часто определялись аллергические заболевания и инфекционно-воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. Повторные ОРВИ, таким образом, готовят почву для проявления первого эпизода стеноза гортани. Средний возраст появления стеноза гортани — от 2 до 6 лет.

Установлено, что у 62.9% детей, впоследствии страдающих РСЛТ, на первом году жизни наблюдались нарушения микробиоценоза толстого кишечника, характеризующие субкомпенсированную или декомпенсиро-ванную неосложненную форму дисбиоза: регистрировалось снижение общего количества эндогенной кишечной палочки у 70% обследованных, очень часто (у 76%) кишечная палочка определялась с гемолизирующими свойствами, а уровень бифидобактерий оставался нормальным в 68% случаев. В возрасте от 0 до 6 месяцев у 58% детей отмечалась колонизация кишечника S. aureus, у 24% - клебсиеллой, у 17% - протеем, у 14% - грибами рода Candida. Анализ зависимости процессов дисбиоза кишечника в преморбидном периоде от характера вскармливания показал, что нарушения достаточно выражены у детей, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании.

Рецидивирование стенозирующего ларинготрахеита происходило на фоне имеющихся очагов хронической инфекции: так, распространенным кариесом страдали 32% детей, единичный кариес отмечен у каждого второго ребенка, так же, как и хроническая патология ЛОР-органов, явления атопического дерматита.

Велик удельный вес неврологических заболеваний у наблюдаемых пациентов. Под диспансерным наблюдением у невролога состояло 62.7% детей, чаще всего диагностировались перинатальное постгипоксическое повреждение головного мозга, малая мозговая дисфункция, логоневроз, энурез, тики. У 28% обследованных детей на электроэнцефалограмме регистрируется эпиактивность.

Необходимо также отметить, что 62.3% детей, у которых впоследствии сформировался РСЛТ, родились в состоянии асфиксии, 22.4% пациентов проводились реанимационные мероприятия. 37.1% обследованных получили антибактериальный препарат в первые 3 месяца своей жизни, причем, половина из них - в родильном доме.

Неблагоприятное течение анте-, интра- и неонатального периодов способствуют задержке в становлении гипофизарно-надпочечниковой системы, механизмов специфической и неспецифической резистентности организма, дифференцировке респираторного тракта и легочной ткани, что подтверждается исследованиями разных авторов (Сотникова К. А., Мишина Т.Г, 1984; Югай В.А., Куркин A.B., 1982; Косенкова Т.В. с соавторами, 2002; Закусилов И.Д. с соавторами, 2003).

На достоверность данного факта у детей, страдающих РСЛТ, указывает и то, что, как правило, повторные эпизоды стенозов гортани на первом году жизни имели дети с осложненным течением перинатального периода.

В ходе проведенного исследования было установлено, что основными возбудителями острых вирусных инфекций, протекающих со стенозом гортани, являются вирусы парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальные вирусы. Этиологически значимый возбудитель определяет характер клинического течения острой вирусной инфекции, выраженность стеноза гортани, развитие гиперчувствительности дыхательных путей, влияет на индекс частоты рецидивирования.

Как показало наше исследование, у 38% обследованных детей в периоде полного клинического здоровья на слизистых оболочках верхних дыхательных путей обнаружено присутствие вирусных антигенов, что указывает на персистенцию вирусной инфекции. «Лидером» является парагрипп, его антигены зафиксированы на слизистых оболочках носоглотки у 42% вирусоносителей, у 31.7% регистрируются аденовирусы, в 21% случаев - RS-вирусы, у 5.3% детей обнаружены антигены гриппа В.

Персистенция вирусных антигенов на слизистых оболочках верхних дыхательных путей возможно только в условиях нарушенного микробиоценоза. Микрофлора слизистых оболочек косо- и ротоглотки изучалась у детей в острый период болезни (с 1 по 7 день болезни) до начала антибактериальной терапии и в периоде полного здоровья (не менее чем через 1014 дней после перенесенной респираторной вирусной и/или бактериальной инфекции).

У 62% пациентов с впервые возникшим стенозом гортани микрофлора носоглотки остается нормальной, у детей с PCJIT - только у 32% обследованных. В ротоглотке патогенных микроорганизмов не выделено у 31% детей с ПСЛТ и у одной пятой пациентов с РСЛТ. В периоде реконва-лесценции у детей с РСЛТ нормальный микробный пейзаж в носоглотке отмечался у 33.7% обследованных и у 27.4% пациентов - в ротоглотке.

Дисбиотические процессы при СЛТ во все периоды болезни характеризовались снижением определения нормальной сапрофитной флоры и заселением слизистых оболочек грамотрицательной и грамположительной патогенной и условно-патогенной флорой. Несомненное лидерство в этом процессе имеет S. aureus. Пораженность золотистым стафилококком респираторных путей у детей, страдающих РСЛТ, очень высока, как в острый период респираторной инфекции, так и в реконвалесценции.

На этиологическую роль в развитии и поддержании инфекционного процесса указывает показатель заражаемости — процент больных, в материале которых на любом из этапов обследования (в любой из периодов обострений) хотя бы 1 раз выявлен тот или иной возбудитель (М.Н. Зубков, В.А. Самойленко, Е. Н. Гугуцидзе, А.Г. Чучалин, 2001). У пациентов с РСЛТ показатель заражаемости S. aureus, составил 52%, у р-гемолитического стрептококка - 23%, у грибов рода Candida - 19%. Характеристикой этиологической значимости клинических изолятов является показатель постоянства - доля проб, содержащих определенный вид микроорганизмов. У S. aureus и р-гемолитического стрептококка показатель постоянства составил 54% и 32% соответственно, у грибов рода Candida 29%.

Для оценки степени дисбиотических изменений при РСЛТ (Гара-щенко Т.И., 2005) выделены 3 группы пациентов: дети (п-31) с нормальной микрофлорой на слизистых оболочках носоглотки и ротоглотки (отсутствие дисбиоза); пациенты с I степенью дисбиоза СО ВДП (п=97) и группа детей со II степенью дисбиоза (п=30).

I степень дисбиотических нарушений ротоглотки в периоде реконва-лесцендии вирусной инфекции определена в 39.3% случаев, в носоглотке — у каждого второго (56.6%) пациента. II степень дисбиоза в этот же период времени регистрировалась в ротоглотке у каждого третьего ребенка (33.3%), в носоглотке - у 9.7% обследованных детей.

Проанализировав характер формирующихся дисбиотических нарушений ВДП по мере нарастания количества эпизодов стенозирующих ла-ринготрахеитов, мы установили этапность происходящих нарушений. У детей, перенесших первый стеноз гортани на фоне ОРВИ, в остром периоде и в реконвалесценции, микрофлора ВДП была нормальной или представлена ассоциациями патогенных грамположительных микроорганизмов. По мере нарастания количества эпизодов стенозов гортани, происходит вытеснение «обычной» грамположительной флоры монокультурой золотистого стафилококка, который сохраняется на слизистых оболочках достаточно длительное время, затем происходит постепенное его замещение грамотрицательными микроорганизмами и аллохтонной флорой.

Было отмечено, что дисбиотические изменения в ротоглотке на один порядок опережают нарушения микробиоценоза в носоглотке. Мы полагаем, что выявленные закономерности формирования патологических биотопов слизистых оболочек отражают первичность заселения патогенными микроорганизмами ротоглотки и пищеварительного "факта и вторичное — для носоглотки и верхних дыхательных путей.

В ходе нашей работы были сопоставлены изменения состава микрофлоры верхних дыхательных путей с показателями, характеризующими воспалительный процесс слизистых оболочек респираторного тракта. Цитологическая характеристика слизистых оболочек ВДП в острый период болезни при первичном и рецидивирующем СЛТ однотипна и характеризует острую фазу воспаления. Большую часть в цитограмме занимают ней-трофилы (от 83% до 91%), в периоде реконвалесценции вирусной инфекции - цитологический состав практически не изменяется. Также о выраженности воспаления слизистых оболочек косвенно можно судить по показателям малонового диальдегида и диеновых конъюгатов.

Установлено, что у детей с острой респираторно-вирусной инфекцией, сопровождающейся стенозирующим ларинготрахеито;л, статистически достоверно увеличивалось накопление диеновых конъюгатов(3.40±0.42 ед/мг/липидов) и малонового диальдегида (6.23±0.31 нмоль/мл), при сравнении с аналогичными показателями у здоровых детей, что свидетельствует об активации процессов пероксидации. Индукция процессов перекисно-го окисления липидов не ограничивается острой фазой заболевания, в пе-

риоде реконвалесценции у детей, перенесших стеноз гортани, показатели ПОЛ значительно повышены. Концентрация МДА и ДК изменялась в зависимости от степени дисбиотических нарушений на слизистых оболочках ВДП, особенностей течения патологического процесса, вида перенесенной острой вирусной инфекции.

Концентрация нитрит-анионов у детей, страдающих РСЛТ, также значительно превышала норму. Степень ее повышения определяется периодом заболевания и сопряжена с дисбиотическими нарушениями слизистых оболочек носо- и ротоглотки. Мы полагаем, что избыточная продукция оксид азота у детей с дисбиотическими нарушениями на слизистых оболочках ВДП, является компенсаторным механизмом, направленным на уничтожение патогенных микроорганизмов и препятствующим развитию хронического воспалительного процесса.

С другой стороны, в современной литературе оксид азота признан одним из главных маркеров аллергического воспаления при бронхиальной астме (Лев Н.С., 2000; Мелешкевич O.A., Арене П., Герайн В., 2005; Khari-tonov S.A., Barnes PJ., 2000; Ashooutosh К., 2000; Massaro a.F., Gaston В., Kita D., ]995). Мы допускаем, что при РСЛТ определенную значимость в развитии и поддержании воспалительного процесса слизистых оболочек респираторного тракта имеет аллергический механизм. Косвенным подтверждением этому служат определяемые у пациентов с РСЛТ повышенные уровни общего IgE как в остром периоде вирусной инфекции, так и в периоде реконвалесценции.

Изменения микробиоценоза слизистых оболочек ВДП были взаимосвязаны с показателями активности лизоцима слюны. У детей с нормальным составом микрофлоры - активность лизоцима слюны оставалась в пределах нормы. У пациентов с дисбиозом верхних дыхательных путей I степени активность лизоцима слюны была высокой, что отражает высокий уровень адаптационных возможностей организма.

При развитии дисбиоза II степени - отмечалось снижение показателей активности лизоцима ниже нормы в пределах 20-25%, что может быть связано с антилизоцимной активностью грамотрицательной флоры, особенно кишечных ее представителей, и характеризует тяжесть дисбиоза.

Мы полагаем, что в развитии и течении РСЛТ имеют значения изменения факторов неспецифической резистентности - активности лизоцима слюны, которые у здоровых детей являются надежным барьером на пути проникновения патогенов. Снижение активности лизоцима слюны сопряжено с развитием дисбиоза слизистых оболочек носо- и ротоглотки и является моментом, способствующим поддержанию воспалительного процесса на слизистых оболочках респираторного тракта.

На формирование микробиоценоза носо- и ротоглотки оказывает влияние сопряженные изменения состава микрофлоры толстого кишечника.

У детей с PCJIT в остром периоде вирусной инфекции нормальный состав микрофлоры в кишечнике отмечен только у 4% больных, в ремиссию - у 9% обследованных. Дисбиоз выражался в значительном (более чем в 10 раз) снижении уровня нормальной кишечной палочки, появлением гемолизинпродуцирующих кишечных палочек, некоторым снижением уровня бифидобактерий (не более чем на 2 lg). Значительное снижение количества лактобактерий (более чем на 2-3 lg) зарегистрировано у 26% пациентов, и, в отличие от бифидобактерий, практически всегда встречалось у детей, получавших заменители грудного молока. Из содержимого кишечника у детей часто выделялись клебсиелла (27%), дрожжеподобные грибы (18%), золотистый стафилококк (36%).

Проведенные исследования показали, что в острый период ОРВИ со СЛТ, так и в период реконвалесценции, прослеживается устойчивая взаимосвязь между степенью дисбиоза респираторного тракта и толстого кишечника. Выявленные взаимосвязи между параметрами состояния микробиоценозов кишечника, носо- и ротоглотки указывают на общность реагирования слизистых оболочек в патологическом процессе. Присутствие в кишечнике золотистого стафилококка, клебсиеллы и дрожжеподобных грибов рода Candida приводит к избыточному накоплению повреждающих факторов иммунного ответа, токсических метаболитов, а также способствует выработке антилизоцимных факторов, ингибирующих лизоцим клеток хозяина (Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., 1996; Баранов A.A., Щербакова Э.Г., Дорофейчук В.Г., Яровая Г.А., 2000). Желудочно-кишечный тракт формирует интегрированный иммунологический ответ на изменения содержимого в просвете кишечника (Черешнев В.А., Юшков Б.Г., Климин В.Г., 2003), влияя, таким образом, на формирование патологического биотопа ВДП.

Нарушения микробиоценоза слизистых оболочек ВДП у пациентов, страдающих РСЛТ на фоне ОРВИ, сопряжены с развитием гиперчувствительности и гиперреактивности дыхательных путей, которая, по мнению С.М. Гавалова (1979), является одной из причин повторных бронхолегоч-ных заболеваний.

Нами определена значимость генетических факторов в развитии гиперчувствительности дыхательных путей у детей с РСЛТ. Они основывается на установленных корреляционных взаимосвязях между параметрами, характеризующими гиперсенситивность дыхательных путей и полом ребенка, группой его крови, отягощенностью наследственного анамнеза по бронхиальной астме и аллергическим заболеваниям.

Анализ выполненных у 47 пациентов функциональных проб с аце-тилхолином и гистамином позволил верифицировать у 18 детей (38.3%) повышенную чувствительность дыхательных путей одновременно к аце-тилхолину и гистамину. У 21 ребенка установлена повышенная чувствительность только к одному из бронхоконстрикторов, в том числе у 5 (10.6%) к ацетилхолину и у 16 (34.1%) - к гистамину. Лишь у 8 детей (17%) указанные тесты были отрицательными.

Установлена зависимость порога чувствительности от типа выделенного антигена со слизистых оболочек носоглотки - респираторно-синцитиальная инфекция преимущественно вызывает высокую пороговую чувствительность к ацетилхолину, а парагриппозная инфекция - к гистамину. Персистенция вирусов, развитие дисбиотических нарушений слизистых оболочек верхних дыхательных путей способствуют повреждению и десквамации мерцательного эпителия, «оголению» ирритативных рецепторов, приводящее к развитию повышенной чувствительности дыхательных путей (Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г., 1992; Федосеев Г.Б., 1998; Гава-ловС.М., 1999).

Также большое значение в развитии гиперсенситивности имеет и адренергический дисбаланс: снижение бета-адренергической активности и возрастание альфа-адренергической активности (Федосеев Г.Б., Жихарев С.С., Лаврова Т.Р., 1984; Федосеев Г.Б., 1998; Гавалов С.М., 1999). На развитие р-адренергического дисбаланса указывают парадоксальные результаты пробы с бронхолитиками, проведенные нами у детей с РСЛТ, что подтверждает участие данного процесса в развитии и рецидивировании заболевания.

Помимо пороговой чувствительности, большое значение в оценке функционального состояния бронхиального дерева имеет определение их реактивности - амплитуды колебания. Основная масса детей, страдающая рецидивирующим сгенозирующим ларинготрахеитом, имела ослабленную и среднюю реактивность дыхательных путей.

Нами отмечено, что состав микрофлоры слизистых оболочек ВДП сопряжен со степенью чувствительности дыхательных путей. Положительные результаты проб с бронхоконстрикторами фиксировались у детей, имеющих на слизистых оболочках ВДП дисбиоз I или II степени.

При регистрации дисбиоза II степени чаще наблюдалась высокая и умеренная пороговые чувствительности к ацетилхолину и/или гистамину, при дисбиотических нарушениях I степени, особенно при определении золотистого стафилококка в монокультуре - умеренная и низкая пороговые чувствительности к бронхоконстрикторам.

Курируя детей, больных острой респираторно-вирусной инфекцией, сопровождающейся стенозирующим ларинготрахеитом, мы обратили внимание на том, что у большинства пациентов имеется множественная сопутствующая соматическая патология. Полиорганность поражения внутренних органов характеризует синдром дисплазии соединительной ткани и является одним из основных критериев для диагностики этого состояния.

Проведенное исследование показало, что у детей, страдающих РСЛТ на фоне ОРВИ, синдром дисплазии соединительной ткани встречается достаточно часто. Клинические признаки синдрома ДСТ легкой и средней тяжести отмечены у 85.3% наблюдаемых детей.

Для скрининг-диагностики дисплазии соединительной ткани (на этапе клинико-анамнестического обследования) применимы критерии Т. Мил-ковска-Димитровой и А. Каркашева. Используя эти критерии, выделяющие главные и второстепенные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у детей, страдающих РСЛТ на фоне вирусной инфекции, легкая степень (1 степень) установлена у 23 (37.7%) детей, средняя (2 степень) у 29 (47.6%), тяжелой степени - не диагностировано. Всего 9 (14.7%) обследованных детей с РСЛТ не имели фенотипических признаков ДСТ.

В группе детей с одним эпизодом стеноза гортани легкая степень определена у 10 (29.4%) пациентов, средняя - в 5 (14.7%) случаях. Тяжелых форм также отмечено не было, отсутствовали признаки ДСТ у 55.9% пациентов с ПСЛТ. Наиболее часто определялись: деформация грудной клетки и позвоночника, готическое небо, нарушение зрения, плоскостопие, аномалии ушных раковин и зубов.

Маркерами нарушенной структуры соединительной ткани у ребенка могут быть определяемые у него стигмы дизэмбриогенеза (Таболин В.А., Шабалов Н.П., 1984; Земцовский Э.В., 1996; 1998).

Мы отметили, что у детей с одним эпизодом СЛТ в анамнезе, в среднем регистрируется около 6 стигм дизэмбриогенеза, у пациентов с рецидивирующим заболеванием - около 13.

В группе детей, перенесших 1 эпизод стеноза гортани, частота встречаемости стигм дизэмбриогенеза составила: стигмы первой группы - 1.85, стигмы 2 группы - 5.11. У детей, страдающих РСЛТ количество стигм 1 группы - 3.27, второй - 10.04.

Анализ наиболее часто встречающихся стигм позволил нам обозначить фенотипический портрет ребенка, страдающего РСЛТ: воронкообразная деформация грудной клетки (у 71% обследованных), широкая переносица (66%), монголоидный разрез глаз (59%), большие оттопыренные уши, готическое небо и гипертелоризм между глазницами (по 49%), гипертрихоз (46%), редкие зубы (42%), узкий лоб (40%).

В сыворотке крови детей, больных ОРВИ со CJ1T и у реконвалесцен-тов данной инфекции, установлено достоверное увеличение уровня свободного оксипролина, сопряженного с клиническими проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани. Это указывает на выраженные изменения обмена соединительной ткани у обследованных пациентов.

Мы полагаем, что у детей с клиническими проявлениями ДСТ, нарушается функция фибробластов по синтезу гликозаминогликанов, которая приводит к снижению фибриллогенеза коллагеновых волокон, усилению их деградации и повышению уровня свободного оксипролина сыворотки крови, как маркера метаболизма коллагена (Кадурина Т.И., 2000; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1984; Дайхин Е.И., с соавт 1983; Одинец Ю.В., Панфилова Е.А., 2005). В этом случае страдает, прежде всего, опорно-механическая и морфогенетическая функции соединительной ткани, что, по-видимому, и объясняет наличие множественных внешних признаков дисплазии соединительной ткани у обследованных детей.

Было установлено, что у детей с клиническими признаками соединительно-тканной дисплазии II степени в периоде реконвалесценции содержание свободного оксипролина сыворотки крови было самым высоким (4.32+0.19 мкг/мл).

На основании этого можно сделать вывод, что выраженность клинических проявлений дисплазии соединительной ткани определяется тяжестью нарушений ее обмена. Установленные корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями синдрома ДСТ и показателями метаболизма коллагена отражают общность поражения всей соединительной ткани в организме ребенка и характеризуют тяжесть происходящих её нарушений.

При обследовании функции внешнего дыхания у пациентов, страдающих РСЛТ, нами была отмечена своеобразная форма кривой «поток-объем»: пик ее не выражен, кривая имеет куполообразную форму, на восходящем и начальном нисходящем отрезке кривой регистрируются небольшие зазубренности у 32% обследованных детей. Величина зазубрин варьировала от 1-2 мм до 3-4 мм. При проведении нескольких проб в различные дни локализация деформаций на кривой не изменялась.

Отмеченные нами изменения являются одним из характерных признаков трахеобронхиальной дискинезии. Вторым диагностическим признаком, свидетельствующим о наличии трахеобронхиальной дискинезии, явился парадоксальный результат пробы с бронходилататорами, регистрируемый у данных пациентов.

На основании вышеприведенных фактов, у 1/3 наблюдаемых нами детей с РСЛТ, можно говорить об 1 степени трахеобронхиальной диски-

незии (ТБД) - умеренном сужении просвета не более чем на 2/3, носящим функциональный или органический характер.

О принадлежности экспираторного стеноза трахеи и крупных бронхов к врожденным мезенхимальным дефектам свидетельствуют установленные нами у детей, имеющих трахеобронхиальную дискинезию, корреляционные взаимосвязи между уровнем свободного оксипролина сыворотки крови и полом ребенка (г=+0.51, р<0.01), группой его крови (г=+0.50, р<0.01), а также с некоторыми стигмами дизэмбриогенеза - наличием воронкообразной деформации грудной клетки (г=+0.59, р<0.01), готического неба (г=+0.50, р<0.01), больших оттопыренных ушных раковин (г=+0.48, р<0.01), редких зубов (г=+0.47, р<0.01).

Как показали наши исследования, трахеобронхиальная дискинезия не только особенность строения и функционирования дыхательных путей, она серьезно влияет на развитие и течение СЛТ. Наличие у ребенка ТБД обуславливает длительный «стаж» течения РСЛТ, обеспечивает частоту повторов эпизодов стенозов гортани на фоне ОРВИ, раннее начало заболевания, определяет клиническое течение инфекции: способствует удлинению периода кашля, продолжительности стеноза гортани.

Изменения биомеханической структуры соединительной ткани, участвующей в формировании респираторной и пищеварительной системы способствуют быстрому проникновению в подслизистый слой инфекционных агентов с длительной их персистенцией, а нарушенные защитная и пластическая функции, приводят к формированию и поддержанию перси-стирующего воспалительного процесса, который является патогенетической основой РСЛТ.

Сопряженная с дисплазией соединительной ткани дестабилизация клеточных мембран усугубляется вследствие активации перекисного окисления липидов и накопления оксид азота, которые еще больше вызывают структурно-функциональные нарушения клеточных мембран.

Ассоциация персистирующего воспалительного процесса способствует повреждению белковых и углеводных структур соединительной ткани, что находит отражение в повышенном содержании оксипролина сыворотки крови у обследованных детей. При сохранении активного воспалительного процесса запускаются механизмы репарации поврежденной стенки дыхательных путей по патологическому типу - отложение в ней коллагена, утолщение базальной мембраны, повышение количества миофибробластов в субэпителиальном слое и постепенное развитие фиброза (Потапнев М.П., Печковский Д.В., 1997), что в данном случае является компенсаторно-приспособительным механизмом, направленным на укрепление поврежденной стенки респираторного тракта, придание ей большей прочности.

С другой стороны, разрастание фиброзной ткани в стенках верхних дыхательных путей, ремоделирует респираторный тракт, приводит к нарушению оптимальных соотношений между ламинарным и турбулентными потоками, нарушению очистительной функции легких, что способствует персистенции воспаления слизистых оболочек и развитшо гиперчувствительности дыхательных путей. А снижение эластичности и податливости стенок дыхательного тракта в условиях острой вирусной инфекции характеризует тяжесть развивающегося стеноза гортани.

Среди факторов, участвующих в формировании рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита, большое значение придается сенсибилизации организма и наличию хронических очагов бактериальной инфекции. Для оценки их влияния в преморбидном периоде мы использовали расчетный лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс аллергизации, определяемые по соотношению форменных элементов в общем анализе крови, выполненные в декретированные сроки.

Проведенное исследование установило, что у пациентов, впоследствии страдающих РСЛТ, высокий уровень сенсибилизации наблюдается с рождения и по мере роста ребенка аллергизация его нарастает. Но самое значительное увеличение индекса аллергизации происходит в периоде ре-конвалесценции вирусной инфекции, протекавшей с явлениями стеноза гортани, и степень его повышения детерминирована степенью тяжести клинических проявлений соединительнотканной дисплазии.

Анализ динамики показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса аллергизации показал, что у детей, не имеющих клинических признаков дисплазии соединительной ткани, ведущими механизмами развития СЛТ являются инфекционные агенты, регистрируемые уже в периоде новорожденности и, по-видимому, указывающие на наличие внутриутробной инфекции, при незначительном участии аллергии. У пациентов с клиническими признаками ДСТ определяющим является высокий уровень сенсибилизации, который отмечается с младенческого возраста и сохраняется в периоде реконвалесценции вирусной инфекции, что и способствует рецидиву заболевания.

В регуляции просвета дыхательных путей активно участвует вегетативная нервная система. В ходе проведенного нами исследования, у детей, страдающих РСЛТ, отмечены серьезные изменения в её функциональном состоянии.

Установлено, что исходный вегетативный тонус в периоде острой вирусной инфекции у подавляющего большинства детей (65.38%) характеризовался преобладанием симпатической нервной системы, эйтония регистрировалась у 7.7% обследованных больных, в 26.92% случаев имелась

пар ас им пати кото н ич еская направленность исходного вегетативного тонуса (ИВТ).

Нормотонический вариант ИВТ отмечался в единичных случаях у пациентов, имевших в анамнезе от 3 до 5 случаев эпизодов стенозов гортани, и вообще не регистрировался у детей с 6 и более эпизодами. Количество детей с исходной ваготонией увеличивается пропорционально нарастанию эпизодов СЛТ и составляет 12.5% у детей с 3 эпизодами в анамнезе, 25% - с 4-5 приступами стенозов гортани и в 40% случаев наблюдается у пациентов, имеющих б и более СЛТ.

В периоде реконвалесценции вирусной инфекции, протекавшей с явлениями СЛТ, нарастает доля детей, имеющих нормальный ИВТ, он регистрируется у 1/5 пациентов, снижается и доля симпатикотонии - до 47.37%. В то же время увеличивается число пациентов с ваготонией - 31.58%, она чаще всего регистрируется у детей с большим «стажем» заболевания.

Таким образом, по мере развития заболевания, увеличения количества эпизодов СЛТ, у детей отмечается развитие вегетативной дисфункции, характеризующейся парасимпатикотонической направленностью исходного вегетативного тонуса.

Как показали наши исследования, состояние вегетативной реактивности также существенно изменяется в разные периоды течения заболевания и соотносится с количеством эпизодов СЛТ. В остром периоде вирусной инфекции, сопровождающейся СЛТ, вегетативная реактивность (ВР) была инвертирована более чем у половины пациентов (61.5%), при этом преобладающим типом была гиперсимпатикотоническая ВР. Асимпа-тикотоническая вегетативная реактивность регистрировалась в 3.8% случаев, причем исключительно у пациентов, имевших в анамнезе 6 и более эпизодов СЛТ.

В периоде реконвалесценции вирусной инфекции доля инвертированной ВР чуть снижается, составляя 53.8%. Несколько изменяется и соотношение типов - уменьшается удельный вес избыточной реактивности (41%), возрастает недостаточная - асимпатикотоническая вегетативная реактивность (12.8%), отражающая истощение компенсаторных механизмов.

Третьим компонентом вегетативного гомеокинеза является вегетативное обеспечение деятельности, которое характеризует возможность автономной нервной системы поддерживать адекватную нагрузкам деятельность функциональных систем организма. В остром периоде ОРВИ данный показатель был инвертирован у большинства больных (63.4%) детей с РСЛТ. Среди патологических вариантов клиноортостатической пробы избыточное ВОД регистрировалось у 58.8% обследованных пациентов, чаще всего у детей, имеющих в анамнезе от 3 до 5 эпизодов СЛТ.

Недостаточное ВОД проявлялось асимпатикотоническим вариантом КОП в 29.4% случаев, гипердиастолический вариант зафиксирован у 11.8% обследованных детей. Данные варианты регистрировались исключительно у пациентов с большим «стажем» заболевания. Необходимо отметить, что гипердиастолический вариант является наиболее дезадаптивным вариантом недостаточного ВОД. Он характеризуется преимущественным увеличением диастолического артериального давления и отражает повышение периферического сосудистого сопротивления.

Индивидуальная оценка случаев инвертированного (недостаточного) вегетативного обеспечения деятельности у детей, страдающих РСЛТ, показала ухудшение его показателей по мере нарастания количества эпизодов СЛТ на фоне ОРВИ.

В периоде реконвалесценции вирусной инфекции, направленность показателей вегетативного обеспечения деятельности была аналогичной острому периоду.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что у пациентов, страдающих РСЛТ, наблюдаются сдвиги вегетативного гомео-кинеза, характеризующиеся увеличением доли пациентов, имеющих исходно ваготонию в сочетании с преимущественно избыточной реактивностью и недостаточным обеспечением деятельности. Установлено, что степень инвертированности основных функциональных параметров автономной нервной системы зависит от количества перенесенных эпизодов СЛТ, развившихся на фоне ОРВИ.

В остром периоде вирусной инфекции, протекавшей с явлениями СЛТ, наблюдалось преобладание парасимпатических влияний на тонус бронхов крупного и мелкого калибров, который, как мы полагаем, в этот период заболевания связан с десентизацией р-адренорецепторов в результате повреждающего действия вирусно-бактериальной инфекции, что может служить одним из патогенетических механизмов развития гиперчувствительности дыхательных путей.

Участие вегетативной нервной системы в формировании гиперсенси-тивности дыхательных путей у детей, страдающих РСЛТ, подтверждается индивидуальным анализом медикаментозных проб с бронхоконстриктора-ми. Повышенную чувствительность к гистамину и к ацетилхолину имели преимущественно дети с вегетативной дисфункцией, причем, именно у данных пациентов регистрировался высокий порог чувствительности.

Период реконвалесценции вирусной инфекции со СЛТ характеризовался преобладанием симпатических влияний на тонус бронхов крупного и мелкого калибров, свидетельствующих об активизации компенсаторных процессов в организме: гиперсимпатикотония способствует увеличению

скорости выведения бронхиального секрета за счет увеличения частоты движения ресничек, изменения количества и характера слизи и бронходи-латации. Выделяемые симпатическими нервами мессенджеры норадрена-лин и нейропептид Y, обладающие вазоконстрикторным эффектом, уменьшают кровенаполнение легких и сосудистую проницаемость, способствуя тем самым ликвидации воспалительного процесса (Федосеев Г.Б., 1998; Ito Y., 1991).

Регуляция и объединение симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы осуществляется надсегментарными интегративными аппаратами головного мозга, входящими в состав гипота-ламо-лимбико-ретикулярного комплекса. Мы изучили состояние неспецифических структур стволово-диэнцефального уровня у пациентов с рецидивирующими эпизодами СЛТ. Нормально-организованный тип ЭЭГ выявлялся только в 25% случаев. Среди патологических вариантов преобладающим был дезорганизованный (51.8%), гиперсинхронный тип встречался в 37%) случаев, десинхронизированный тип ЭЭГ - у 11.2% обследованных. Эпиактивность на ЭЭГ имели 42 (27.8%) обследованных ребенка.

Мы определили взаимосвязи биоэлектрической активности головного мозга с показателями вегетативной нервной регуляции. Индивидуальный анализ типов ЭЭГ показал, что у пациентов с вегетативной дисфункцией наблюдается преобладание III типа, отражающего доминирование мезенцефально-диэнцефальных отделов мозга, указывающий на общемозговые изменения и задержку созревания головного мозга, который чаще имел место у детей с частыми эпизодами стенозов гортани.

Анализ характеров типов электроэнцефалограмм в зависимости от особенностей течения рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита показал, что по мере нарастания количества перенесенных острых эпизодов гипоксии уменьшается число детей с нормальным типом ЭЭГ, преимущественно доминирует самый неблагоприятный - дезорганизованный тип. У пациентов с шестью и более эпизодами стенозов гортани на фоне ОРВИ полностью отсутствует нормально-организованный тип ЭЭГ, эпиактивность зафиксирована у 78% обследованных детей.

Мы полагаем, что у детей с дезорганизованным типом ЭЭГ имеет место глубокое и стойкое вовлечение в патологический процесс нервной системы, что обосновывает необходимость длительного наблюдения педиатром и неврологом за данным ребенком с целью предотвращения развития постгипоксической энцефалопатии и решения вопроса о корригирующей терапии.

Острые гипоксические состояния, имеющие место при стенозе гортани, оказывают влияние на состояние корково-подкорковых соотношений

на различных уровнях. Мы установили, что в большей степени эти влияния выражены у детей с перинатальными поражениями ЦНС, имеющих изначально неустойчивость корково-стволовых образований, регулирующих респираторный комплекс, что проявлялось в более выраженных и стойких изменениях биоэлектрической активности головного мозга и низких адаптационных возможностях церебральной гемодинамики, выявленных при проведении пробы с гипервентиляцией.

Важную роль в механизмах дестабилизации ЦНС имеют изменения церебральной гемодинамики. Нами отмечены её нарушения у детей преимущественно старше 7 лет и зависящие от характера течения патологического процесса. Нарушения артериальной гемодинамики характеризовались повышением интенсивности пульсового кровенаполнения, тонуса мозговых сосудов среднего и мелкого калибров. Изменение тонуса артерий вызывало повышение периферического сосудистого сопротивления, обуславливая усиление дисгемических нарушений.

Признаки венозной дисгемии выявлялись также чаще у пациентов старшей возрастной группы. Но самые выраженные нарушения мозговой гемодинамики выявлялись у детей, перенесших 6 и более эпизодов СЛТ, при этом в большей степени страдала венозная гемоциркуляция.

Дисгемические нарушения как в артериальном, так и в венозном русле были наиболее выражены в вертебрально-базилярном бассейне, кро-воснабжающем стволовые структуры головного мозга и составляющие патогенетическую основу дестабилизации гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса.

При рецидивирующем стенозирующем ларинготрахеите, как и при целом ряде других хронических заболеваний, отличающихся упорством течения и сопровождающихся острыми приступами гипоксии, центральным механизмом нейрогенных дизрегуляторных расстройств и изменений внутренних органов, является патодинамическая организация в ЦНС («патологическая доминанта»), представляющая собой патологическую систему, отрицательно влияющую на организм (Крыжановский Г.Н., 2002).

В состав патологической системы при РСЛТ входят первично и вторично измененные структуры ЦНС, осуществляющие дизрегуляторные влияния на гортань, которая становится периферическим звеном и органом-мишенью данной функциональной системы.

Патологическое функционирование системы: кора - вегетативная нервная система - гортань у пациентов с РСЛТ обуславливают доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в дыхательных путях.

Проведенные исследования позволили нам систематизировать основные патогенетические механизмы формирования РСЛТ у детей и представить их в виде схемы.

В условиях нарушенного микробиоценоза ВДП любая вирусная инфекция приводит к избыточному накоплению повреждающих агентов, что в сочетании с генетически детерминированной несостоятельностью соединительной ткани определяет «легкость» проникновения и персистенцию вирусных антигенов на слизистых оболочках респираторного тракта, быстрейшему развитию дисбиотических нарушений II степени, сопровождающихся процессами пероксидации, повышенным образованием оксида азота, которые еще больше нарушают структуру поверхностного эпителия, вызывая его десквамацию, уменьшение плотности Р-адренорецепторов и формирование гиперчувствительности и измененной реактивности дыхательных путей.

Дестабилизация вегетативной регуляции просвета бронхов, выраженные процессы пероксидации, повышенный уровень оксид азота, способствующие нарушению проходимости дыхательных путей, приводят к нарушению оптимальных соотношений между ламинарными и турбулентными потоками, что содействует развитию гипоксии и связанной с ней гипервентиляции на уровне мелких бронхов, направленной на адекватную оксигенацию крови. В свою очередь, гипоксия вызывает нарушения электрической активности головного мозга, которая усиливает констрикцию дыхательных путей.

Гиперсенситивность дыхательных путей, поддерживаемая дестабилизацией вегетативной регуляции просвета бронхов, нарушением электрической активности головного мозга, приводит к нарушению проходимости дыхательных путей на всех уровнях бронхиального дерева, снижению резервных возможностей легких и является, по-видимому, одним из патогенетических механизмов персистирующего течения воспалительных изменений в респираторной системе.

Проведен анализ информационной значимости показателей анамнестических данных, клинического течения СЛТ и лабораторных показателей с целью своевременной диагностики риска возникновения и рецидивирующего течения СЛТ.

Высокую информативную ценность для этого прогноза имеет состояние здоровья матери - наличие у женщины аллергических заболеваний ((1=1.26) и хронических очагов инфекции (Я=1.36), перенесенная новорожденным асфиксия в родах (11=1.73), появление фебрильных судорог (11=0.74), регистрация патологических типов ЭЭГ (11=1.14) (дезорганизованного или десинхронизированного), наличие у ребенка признаков соеди-

нительнотканной дисплазии (R=1.44). Уже в родильном доме или в раннем неонатальном периоде при регистрации 10 и более стигм дизэмбриогенеза можно прогнозировать высокий риск PCJIT.

Достаточно высока информативная ценность индекса аллергизации и лейкоцитарного индекса интоксикации, определяемых в декретированные сроки выполнения лабораторных исследований. Определенный в родильном доме низкий (<1.5) уровень ИА и низкий (<0.7) показатель ЛИИ свидетельствуют о минимальном риске развития РСЛТ, и наоборот, высокие значения ИА (>2.5) и ЛИИ (>1.6)-указывают на высокий его риск.

Изменения микрофлоры толстого кишечника, определяемые на 1-ом году жизни ребенка, также являются информационно-значимыми для прогноза риска возникновения и развития РСЛТ. Наиболее информативными оказались следующие критерии: присутствие гемолизинпродуцирующей кишечной палочки (R=1.15), снижение общего количества E.coli (R=0.78), высокий уровень золотистого стафилококка кишечника (R=0.75).

Полученные нами данные ввиду простоты выполнения и доступности могут быть использованы для установления вероятного риска развития и формирования РСЛТ в лечебно-профилактических учреждениях.

В ходе проведенных исследований была показана высокая частота повышенной пороговой чувствительности бронхиального дерева у детей, страдающих РСЛТ. Основываясь на литературных данных и собственных исследованиях, свидетельствующих о значительной роли измененной сен-ситивности дыхательных путей в пролонгировании воспалительного процесса в респираторном тракте и трансформации его в бронхиальную астму, мы также разработали прогностические таблицы, позволяющие определить степень изменения их пороговой чувствительности.

Установлено, что для прогноза гиперчувствительности дыхательных путей наиболее значимыми являются: неблагоприятный аллергологический (R=0.97) и респираторный анамнез (R=1.46), показатели функции внешнего дыхания - ФЖЕЛ (R=1.42), ОФВ, (R=0.86), ПСВ (R=0.72), МОС25% (R=0.54), МВЛ (R=0.52); вегетативной нервной системы (ИН, ДХ), мозговой гемодинамики (ДИК, Aj/A2), слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов, уровень оксипрсишна сыворотки крови (R=0.56).

Из клинических показателей наиболее информативными были такие, как количество эпизодов стенозов гортани (R=1.46), длительность стеноза гортани (R=1.25), развитие бронхообструктивного синдрома (R=2.67), наличие стигм дизэмбриогенеза (R=1.86), клинические проявления синдрома ДСТ (R=0.96), фебрильные судороги в анамнезе (R=1.06), наличие клинических проявлений кожной атопии (R=0.97).

Проведенные исследования позволили установить роль дисбиотиче-ских нарушений основных локусов организма, гиперсенситивности дыхательных путей в развитии рецидивирующего CJTT и обосновать включение в комплекс терапевтической коррекции препаратов, восстанавливающих нормальную микрофлору ВДП и кишечника, снижающих гиперчувствительность ВДП.

Нами изучена терапевтическая эффективность двух программ лечебно-реабилитационных мероприятий. 1 программа (п=20 детей), помимо базисного комплекса, включала Broncho-Munal® ("Lek", Slovenia), Bifi-form® ("Ferrosan"), Fenspiride ("Эреспал"®, Laboratories Servier) и ретинола ацетат. В состав 2 программы (п=10 детей) входило назначение пациентам Ribomunyl® ("Pierre Fabre Medicament"), Bifiform® ("Ferrosan"), Fenspiride ("Эреспал"®, Laboratories Servier, Франция), Triovit ® ("KRKA, d.d., Novo mesto", Slovenia) и Phenibut ("Olainfarm").

Контрольную группу (n=20 детей) составили пациенты, получавшие базисную терапию и проходившие курс реабилитации в больнице восстановительного лечения №3. Она состояла в использовании гипоаллергенной диеты, орошении слизистых оболочек верхних дыхательных путей минеральной водой 4 раза в сутки, массажа биологически активных точек на лице ежедневно 3 раза в день и массажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, физиопроцедур - соляных ингаляции «Галонёб».

Проведенное исследование показало, что у детей, получавших 1 или 2 программу лечебно-реабилитационных мероприятий, в сравнении с детьми контрольной группы, по окончании курса терапии значительно улучшались показатели вентиляции легких, вегетативной регуляции: достоверно снизилась активность симпатического отдела ВНС, уменьшилось напряжение центрального контура регуляции, улучшались показатели состояния микробиоценоза как респираторного, так и пищеварительного тракта

При использовании 1 программы - восстановление нормального микробиоценоза носоглотки по окончании 3 месяцев лечения регистрировалось у 75% детей, в ротоглотке - у 45% обследованных пациентов. Случаев сохраняющихся дисбиотических нарушений II степени не отмечалось ни в одном случае, в носоглотке приблизительно поровну регистрировался дисбиоз I степени (15%) и золотистый стафилококк в монокультуре (10%). В ротоглотке в 35% определен дисбиоз I степени, чуть реже - в 20% случаев - S.aureus в монокультуре.

Вирусные антигены спустя 3 месяца от перенесенной ОРВИ на слизистых оболочках ВДП отмечены у 1/3 пациентов (28.6%), также регистри-

ровался рост уровня оксипролина сыворотки крови, но выраженный в меньшей степени (2.16±0.13 мкг/мл - изначально, 3.28±0.20 мкг/мл - спустя 3 месяца), чем у пациентов контрольной группы (2.09±0.23 мкг/мл - до курса реабилитации, 4.24±0.24 мкг/мл - по его окончании).

Использование 2 программы лечебно-реабилитационных мероприятий, проводившейся в течение 6 месяцев, включавшей рибомунил показало 100% его эффективность в ликвидации дисбиотических нарушений верхних дыхательных путей и персистенции вирусных антигенов, восстановление кишечного микробиоценоза. Показатели оксипролина снижались, хотя это снижение не было столь значительным и достоверным (2.57±0.17 мкг/мл и 1.97±0.15 мкг/мл).

Нормальная чувствительность дыхательных путей определялась у 87.5% обследованных детей и только у 1 ребенка (12.5%) - она была низкой. Резко снизилось число пациентов с эпиактивностью на ЭЭГ - у 80% детей данной группы острые волны регистрировались до начала лечения и у 1 ребенка (10%) - по окончании 6 месяцев лечения.

В целом мы отметили хорошую эффективность проведенного комплекса лечебно-реабилитационный мероприятий у детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне ОРВИ, но нам оставался не вполне понятным факт отсутствия полного восстановления нарушенного микробиоценоза слизистых оболочек ВДП при использовании бронхо-мунала и его низкая элиминационная эффективность в отношении золотистого стафилококка.

Было установлено, что S.aureus сохранялся на слизистых оболочках ротоглотки после курса терапии бронхо-муналом у детей, изначально у которых регистрировались дисбиотические нарушения II степени. Стафилококк полностью отсутствовал на слизистых носо- и ротоглотки только у детей с I степенью выявленных нарушений микрофлоры.

Мы полагаем, что не только время (более 3 месяцев) необходимо для коррекции биотопа верхних дыхательных путей, но еще существует этап-ность восстановления нарушенного микробиоценоза. У пациентов, имеющих дисбиоз слизистых оболочек ВДП II степени, восстановление идет в обратном порядке формирования этих нарушений. То есть, сначала грамот-рицательная флора под действием проводимой терапии вытесняется "агрессивным" S.aureus, затем происходит постепенное его вытеснение сначала патогенной грамположительной флорой и только потом - нормальной флорой, присущей данному биотопу.

Поэтому, детям, страдающим РСЛТ и имеющими дисбиоз слизистых оболочек ВДП II степени, целесообразнее использовать 2-ой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, предусматривающий проведение 8

курсов рибомунила на протяжении 6 месяцев. Пациентам с I степенью установленных дисбиотических изменений ВДП мы рекомендуем проведение 1 программы, включающей бронхо-мунал.

Учитывая, что эффективность любого метода лечения и профилактики рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита, в том числе и рекомендованного нами, предусматривает необходимость проведения ряда организационных мероприятий, мы также разработали систему организационных мер борьбы с данной патологией и представши ее в виде схемы.

Проведенные исследования позволили установить патогенетическую значимость в развитии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита регулирующих систем организма, соединительнотканной дисплазии, гиперчувствителыюсти дыхательных путей и дисбиотических нарушений респираторного и пищеварительного трактов, влияния повышенной сенси-тивности респираторного тракта на пролонгирование воспалительного процесса в нем, верифицировать группы больных с высокой степенью риска формирования PCJIT и гиперсенситивности дыхательных путей, предложить патогенетически обоснованные методы реабилитации больных в период реконвалесценции ОРВИ со СЛТ и разработать организационно-профилактический комплекс, позволяющий индивидуально подходить к выбору лечебно-реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Формирование рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей происходит на основе взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов, среди которых наибольшее значение имеют неблагоприятное течение анте-, интра- и неонатального периодов, асфиксия в родах, ранняя инфицированность, повторные вирусно-бактериальные заболевания, явления дисбиоза кишечника, аллергические реакции и дисплазия соединительной ткани.

2. Развитие рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита сопровождается этапными изменениями микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей, характеризующимися их населением патогенной грамположигельной флорой, последующим вытеснением ее монокультурой золотистого стафилококка сохраняющимся в носо- и ротоглотке длительное время с постепенным замещением его на грамотрицательную флору, образующую сложные ассоциации.

3. Выраженность дисбиотических изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей сопряжена с микробиоценозом толстого кишечника. У пациентов с нормальной микрофлорой носо- и ротоглотки изменения состава флоры в кишечнике минимальны и представлены количественно-качественными нарушениями: уменьшением общего количества кишечной палочки, приобретение ею гемолизинпродуцирующих свойств, снижением (не более чем на 2 lg) уровня бифидобактерий. При I степени дисбиоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей в микробном пейзаже кишечника определяется золотистый стафилококк и грамотрица-тельная флора. При II степени дисбиотических изменений с преобладанием грамотрицательной флоры на слизистых оболочках респираторного тракта последняя доминирует и в составе микрофлоры толстого кишечника.

4. Течение стенозирующего ларинготрахеита на фоне острой вирусной инфекции сопровождается воспалительной реакцией слизистых оболочек верхних дыхательных путей нейтрофильного характера, активацией процессов перекисного окисления липидов, которые сохраняются в периоде реконвалесценции и зависят от выраженности дисбиотических изменений.

5. Изменения иммунологических параметров и факторов неспецифической резистентности у пациентов, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне острой респираторной вирусной инфекции, сопряжены с выраженностью дисбиотических нарушений слизистых оболочек верхних дыхательных путей. При развитии дисбиоза II степени достоверно выше уровень иммуноглобулина Е в крови, резко снижена активность лизоцима слюны.

6. Развитие рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита сопровождается сопряженными изменениями показателей функции внешнего дыхания, важнейшими из которых являются форсированная жизненная емкость легких, максимальная вентиляция легких, нарушение проходимости на уровне крупных бронхов. Период реконвалесценции вирусной инфекции, протекавшей с явлениями стеноза гортани, характеризуется формированием повышенной пороговой чувствительности дыхательных путей к медиаторам воспаления (ацетилхолину и гистамину), выраженность которой сопряжена со степенью дисбиотических изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей: при II степени дисбиоза формируется высокая и умеренная пороговые чувствительности к бронхокон-стрикторам, при дисбиотических нарушениях I степени, особенно при определении золотистого стафилококка в монокультуре - умеренная и низкая. У детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами повышенная пороговая чувствительность дыхательных путей развивается

на фоне их ослабленной или средней реактивности.

7. Соединительнотканная дисплазия относится к числу часто встречающихся состояний у детей, страдающих рецидивирующими стено-зирующими ларинготрахеитами на фоне острой респираторно-вирусной инфекции (85.3%), у 1/3 пациентов была верифицирована трахеобронхи-альная дискинезия. К особенностям течения стенозирующих ларинготра-хеитов у детей с верифицированной трахеобронхиальной дискинезиеи относится: раннее начало заболевания, удлинение периода кашля, продолжительности стеноза гортани, формирование гиперсенситивности дыхательных путей, увеличение повторов эпизодов болезни, фазовые изменения уровня оксипролина сыворотки крови - повышение в остром периоде и еще более значительный его рост в реконвалесценции.

8. Формирование рецидивирующего стенозирующего ларинготра-хеита ассоциируется с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы - у 75% детей отмечены патологические тины электроэнцефалограммы, указывающие на поражение надсегментарных структур, и сопровождается изменениями параметров вегетативного го-меокинеза. Острый период вирусной инфекции, протекающий с явлениями стеноза гортани, характеризуется преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне значительного снижения общих адаптационных возможностей организма и вегетативного обеспечения деятельности. В периоде реконвалесценции вирусной инфекции у большинства пациентов сохраняется симпатикотония (47%), но возрастает число детей, имеющих парасимпатикотоническую направленность исходного вегетативного тонуса (32%). По мере увеличения у ребенка перенесенных с эпизодов стенозов гортани, растет доля больных, имеющих наиболее дезадаптивный вариант клиноортостатической пробы - гипердиасто-лический (11.8%).

9. Наличие взаимосвязей респираторного дисбиоза с параметрами состояния функции внешнего дыхания, сенситивности и реактивности дыхательных путей, воспаления слизистых оболочек респираторного тракта, развитием соединительнотканной дисплазии, нарушениями микробиоценоза толстого кишечника, регулирующих систем, факторами неспецифической резистентности организма, клиническими особенностями течения заболевания подтверждают патогенетическую значимость выявленных отклонений в развитии и рецидивирующем течении стенозирующего ларин-готрахеита.

10. Маркерами неблагоприятного течения стенозирующего ларин-готрахеита и риска формирования рецидивирующего процесса у детей являются: острая парагриппозная инфекция без выраженной лихорадочной

реакции, персистеиция вирусных антигенов с развитием дисбиотических изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей, сопряженные нарушения состава микрофлоры толстого кишечника, клинические признаки соединительнотканной дисплазии, в том числе трахеобронхиальной дискинезии, ваготония, регистрация патологического типа электроэнцефалограммы, особенно с эпиактивностью, нарушения мозговой гемодинамики с преобладанием венозной дистонии, средняя и высокая пороговая чувствительность дыхательных путей к бронхоконстрикторам с измененной их реактивностью.

11. Назначение в периоде реконвалесценции вирусной инфекции, протекавшей с явлениями стенозирующего ларинготрахеита, наряду с базисной терапией, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включавших использование топических лизатов - бронхо-мунала или ри-бомунила, пробиотика - бифи-форма, фенспирида, витаминов в комбинации с ноотропами оказывало отчетливый терапевтический эффект по коррекции нарушенных параметров регуляторных систем, состава микробиоценоза основных локусов организма, функции внешнего дыхания, а также снижало порог чувствительности дыхательных путей, что позволило сократить частоту рецидивов заболевания.

12. Восстановление нарушенного состава микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей в процесс лечения происходит в обратном порядке формирования этих нарушений. Под действием проводимой терапии грамотрицательная флора вытесняется монокультурой золотистого стафилококка, затем происходит постепенное его вытеснение патогенной грамположительной флорой и только потом - нормальной флорой, присущей данному биотопу.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния микробиоценоза основных локусов организма у детей, страдающих РСЛТ на фоне ОРВИ, следует включить в комплекс обследования определение микробного пейзажа верхних дыхательных путей и толстого кишечника - маркеров, объективно отражающих состояние слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов.

2. Для диагностики риска развития СЛТ на фоне ОРВИ использовать формализованные таблицы, где отмечены анамнестические данные, высоко информативные показатели клинического течения, дисбиотические изменения основных локусов организма, параметры состояния функции внешнего дыхания, гиперсенситивности дыхательных путей, регулирующих систем, соединительнотканной дисплазии.

3. У пациента, перенесшего стенозирующий ларинготрахеит, необходимо рассчитывать степень изменений сенситивности дыхательных путей, используя информативные прогностические таблицы, с целью своевременной ее коррекции и предупреждения пролонгирования воспалительного процесса в респираторной системе.

4. Терапевтическую коррекцию имеющихся проявлений дисбиоза респираторного тракта и кишечника, гиперсенситивности дыхательных путей, регулирующих систем организма у ребенка, перенесшего стенозирующий ларинготрахеит, осуществлять в соответствии с установленной степенью изменений микробиоценоза. При регистрации дисбиоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей I степени показано включение в комплекс реабилитационных мероприятий бронхо-мунала П, бифиформа, фенспирида гидрохлорида, витаминов группы А, при дисбиозе II степени -рибомунила, бифиформа, фенспирида гидрохлорида и ноотропов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменений показателей функции внешнего дыхания у детей с рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом //Десятый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2000. - С.703. (Соавт. Н.С. Побединская, Н.Д. Святова, С.Г. Светлова, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

2. Роль ранней госпитализации больных со стенозирующим ларинготрахеитом //Десятый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2000. - С.702. (Соавт. Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова, В.Е. Караваев, Т.М. Аленина, Н.Л. Тюкалова).

3. Состояние функции внешнего дыха;;ия у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами //Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии: Сб. науч. работ, поев. 30-летию детской клинической больницы №3 и 25-летию кафедры детской хирургии Ярославской государственной медицинской академии. - Ярославль, 200. - С. 187. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, С.Г. Святова).

4. Вегетативный статус у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами в различные периоды патологического процесса //Одиннадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М., 2001. - XXXII. 10. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, И.Н. Лихова, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

5. Суточное мониторирование показателей пиковой скорости выдоха у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами //Одиннадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М., 2001. - XXXII.9. (Соавт. Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистрато-

ва, В.Е. Караваев, Т.М. Аленина, Н.Л. Тюкалова).

6. Изменения показателей функции внешнего дыхания, вегетативного статуса и проходимости дыхательных путей у детей со стенозирующими ларинготрахеитами //Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: Сб. науч. трудов, поев. 140-летию Ивановской областной клинической больницы. - Иваново, 2001. 0 С.481-483. (Соавт. Н.С. Побединская, В.Е. Караваев, Т.М. Аленина, И.Н. Лихова, Е.Г. Берду-нова, Е.П. Калистратова).

7. О механизмах гиперреактивности бронхов у детей со стенозирующими ларинготрахеитом /Пульмонология детского возраста: проблемы и решения //Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. - Выпуск 2, Москва-Иваново, 2002. - С.166-167. (Соавт. А.И. Рыбкин, Н.С. Побединская, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова, C.B. Черняева).

8. Вирусно-бактериальный дисбиоз респираторного и желудочно-кишечного трактов у детей со стенозирующими ларинготрахеитами //Двенадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М., 2002. - С.201. (Соавт. Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова, В.Е. Караваев, Т.М. Аленина, C.B. Черняева).

9. Метео-экологическое прогнозирование острого приступа стенозирую-щего ларинготрахеита у детей в условиях города Иваново //Двенадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М., 2002. - С.379. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова, Т.М. Аленина).

10. Современные особенности течения стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ у детей //Вестник Ивановской медицинской академии. - 2002. -Т.7, №1-2. - С.27-29. (Соавт. В.Е. Караваев, Т.М. Аленина, H.H. Гордеев, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

11. Особенности вентиляционной функции легких при стенозирующем ларинготрахеите у детей //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы Первого Российского конгресса. - М., 2002. - С.252. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Т.М. Аленина, В.Е. Караваев, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова)

12. Организация лечения детей с рецидивирующими ларинготрахеитами //Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области. - Иваново, 2003. - С.318-320. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, В.Ф. Баликин, Т.М. Аленина, В.Е. Караваев, И.А. Альлер, Л.А. Жданова, С.И. Мандров, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова)

13. Реабилитация детей после перенесенного стенозирующего ларинготрахеита: памятка для родителей. - Иваново, 2003. - 4с. (Соавт. Т.М. Але-

нина, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

14. Особенности резистентности микробной флоры к антибиотикам у больных стенозирующими ларинготрахеитами в Иванове //Современные проблемы антимикробной химиотерапии: Тез. докл. V Российской конференции. - М., 2003. - С. 26-27. (Соавт. Е.П. Калистратова, М.В. Тюрина, J1.A. Гайдидеева, Е.В. Мохина, J1.B. Нефедьева, C.B. Черняева, Н.В. Кали-стратов).

15. Функциональное состояние головного мозга у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами //Тринадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2003. - С.188. (Соавт. А.И. Рыбкин, И.А. Сашокевич).

16. К вопросу дифференциального диагноза рецидивирующего стенози-рующего ларинготрахеита у детей //Тринадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2003. - С.96. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Т.М. Аленина, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

17. Влияние метео-климатических факторов на развитие стенозирующе-го ларинготрахеита у детей //Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т.8, прилож. - С.93-95. (Соавт. А.И. Рыбкин, Н.С. Побединская, И.И. Козырева, И.А. Беднякова).

18. Болезни органов дыхания в практике педиатра (руководство для врачей): Болезни верхних дыхательных путей. 4.1. - Иваново, 2003. — С.93-157.

19. Результаты отдаленных наблюдений детей, перенесших стенозирую-щнй ларинготрахеит //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы Второго Российского конгресса. - М., 2003. - С.284-285. (Соавт. А.И. Рыбкин, Н.С. Побединская, 'Г.М. Аленина, С.И. Мандров, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова, H.H. Соловьева, И.А. Санюкевич).

20. Организация медицинской помощи детям, страдающим рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы Третьего Российского конгресса. - М., 2004. - С. 117. (Соавт. А.И. Рывкин, В.Ф. Баликин, Т.М. Аленина, В.Е. Караваев, И.А. Альпер, J1.A. Жданова, С.И. Мандров, Е.Г. Бердунова, H.H. Соловьева).

21. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами //Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4, приложение №1. - С.392. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Т.В. Кислякова).

22. Использование эреспала (фенспирида) для базисной терапии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита //Вопросы современной пе-

диатрии. - 2005. - Т.4, приложение №1. - С.392. (Соавт. А.И. Рыбкин, Н.С. Побединская, С.И. Мандров, Т.М. Аленина, В.Е. Караваев, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

23. Лечение и реабилитация детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами: информационно-методическое письмо для врачей-педиатров. - Иваново, 2005. - 4с. (Соавт. 'Г.М. Аленина, В.Е. Караваев, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

24. Микробиоценоз слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов у детей со стенозирующими ларинготрахеитами //Четвертый конгресс детских инфекционистов: Материалы. - М., 2005. - С. 141. (Соавт. Т.М. Аленина, В.Е. Караваев, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

25. Респираторная функция легких у детей со стенозирующими ларинготрахеитами с различной степенью дисплазии соединительной ткани //Четвертый конгресс детских инфекционистов: Материалы. - М., 2005. -С. 141. (Соавт. А.И. Рывкин).

26. Роль соединительнотканной дисплазии в развитии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита /Пульмонология детского возраста: проблемы и решения //Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева.. -Выпуск 5, М., 2005. - С.85-87. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Псбединская).

27. Роль стенозирующего ларинготрахеита в формировании хронической бронхолегочной патологии у детей //Профилактика детской инвалидности в научных исследованиях кафедры педиатрии ФДППО ИвГМА: Инф. материалы по итогам юбилейной научно-практической конференции врачей-педиатров области к 20-летию кафедры педиатрии ФДППО ИвГМА. -Иваново, 2005. - С.24-30. (Соавт. А.И. Рывкин, Е.П. Калистратова).

28. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей со стенозирующими ларинготрахеитами //Педиатрия. - 2006. - №3. - С. 10-14. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

29. Стенозирующий ларинготрахеит у детей при острых респираторных заболеваниях (клиника, диагностика, лечение). - Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2006. - 56с. (Соавт. В.Е. Караваев, Т.М. Аленина).

30. Оказание неотложной помощи детям с острым сгеиозирующнм ларин-готрахеитом на фоне вирусной инфекции //Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5, №1. - С.434. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, В.Е. Караваев, Т.М. Аленина, В.Ф. Бадикин, Е.Ю. Черевко).

31. Синдром трахеобронхиальной дискинезии у детей с рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом //Вопросы современной педиатрии. -2006. -Т.5,№1.-С.435. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

32. Этапность формирования дисбиоза слизистых оболочек респираторного тракта у детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларин-

готрахеитами //Ребенок и лекарство: сборник материалов I междисциплинарного конгресса, посвященного 165-летию со дня рождения профессора Н.И. Быстрова. - С-Пб., 2006. - С. 134-137. (Соавт. Е.П. Калистратова, В.Е. Караваев, Т.М. Аленина, Е.Г. Бердунова, М.В. Тюрина).

33. Роль изменений биоэлектрической активности головного мозга у детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами //Ребенок и лекарство: сборник материалов I междисциплинарного конгресса, посвященного 165-летию со дня рождения профессора Н.И. Быстрова. - С-Пб., 2006. - С.137-140. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, О.Л. Павлова, P.E. Горохова, В.Д. Панин).

34. О роли синдрома соединительнотканной дисплазии в развитии стено-зирующих ларинготрахеитов //Детские инфекции. - 2006. - Т.5, №2. - С.31-

35. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

35. Состояние респираторной системы у детей со стенозирующими ларинготрахеитами //Российский педиатрический журнал. - 2006. - №6. - С.52-55. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

36. О взаимосвязи синдрома дисплазии соединительной ткани и рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей //Современные технологии в педиатрии и детской хирургчи: материалы V Российского Конгресса. - 2006. - С. 457. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Т.В. Кис-лякова).

37. Функция внешнего дыхания и соединительно-тканная дисплазия у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами //Шестнадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2006. - С.77. (Соавт. А.И. Рывкин).

38. Роль соединительнотканной дисплазии в развитии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей //Шестнадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2006. - С.77. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская).

39. Базисная терапия эреспалом при рецидивирующем стенозирукнцем ларинготрахеите у детей //Шестнадцатый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2006. - С.78. (Соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, В.Е. Караваев, Т.М. Аленина, Е.Г. Бердунова, Е.П. Калистратова).

Орлова Светлана Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА У ДЕТЕЙ (патогенетические механизмы, диагностика, коррекция)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 26.10.06. Печ.л. 2,5. Усл.печ.л. 2,3. Печать плоская.

Формат бумаги 16x84x1/16. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО Ивановская государственная

медицинская академия Росздрава 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

Острые респираторные заболевания являются ведущей патологией детского возраста. Их доля совместно с гриппом составляет не менее 70% в структуре всей заболеваемости у детей. В последние годы отмечается рост числа острых респираторных вирусных инфекций, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, среди которых большой удельный вес составляет стенозирующий ларинготрахеит [98, 101,105, 109, 123,218].

Актуальность проблемы стенозирующего ларинготрахеита, сопровождающего острые респираторные вирусные инфекции, обусловлена его высокой распространенностью в детском возрасте, выраженным динамизмом клинических симптомов, возможностью быстрого развития бактериальных осложнений и летального исхода [86, 104, 123, 174].

Отличительной особенностью течения стенозирующего ларинготрахеита в настоящий момент является его склонность к рецидивированию и возможность трансформации в бронхиальную астму [1, 104, 105,218].

Достигнуты значительные успехи в изучении факторов, способствующих рецидивированию данного заболевания, отдельных патогенетических механизмов его развития, были предложены новые методы диагностики и лечения [1, 86, 101, 106, 107, 147,193, 197, 203, 213, 214, 218].

Вместе с тем, до настоящего времени лишь фрагментарно освещена роль дисбиотических изменений слизистых оболочек основных локусов организма, гиперчувствительности дыхательных путей, регуляторных систем организма в возникновении и развитии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита; не изучена роль нарушений морфофункциональной структуры соединительной ткани, значимость изменений регулирующих систем организма и отдельных маркеров метаболизма в его формировании.

Перспективным в этом плане является изучение механизмов формирования дисбиотических изменений слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов, их влияния на функцию внешнего дыхания и гипер-сенситивность дыхательных путей, участия соединительнотканной дисплазии и регуляторных систем организма, которые определяют индивидуальное течение заболевания, участвуют на всех этапах формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита.

Можно полагать, что предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит дать более полное представление о патогенетических механизмах развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита, концептуально обосновать роль дисбиотических изменений основных локу-сов организма в формировании синдрома гиперсенситивности дыхательных путей, верифицировать значимость соединительнотканной дисплазии и тра-хеобронхиальной дискинезии, регуляторных систем организма в формировании заболевания и разработать прогностические таблицы, позволяющие своевременно выявлять детей из групп риска по развитию рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита, пациентов с измененной чувствительностью дыхательных путей с тем, чтобы совершенствовать систему организационных мер профилактики и терапии, что, несомненно, будет способствовать снижению числа детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне острой респираторной вирусной инфекции.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Раскрыть патогенетические процессы, лежащие в основе формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей с позиций изучения дисбиоза слизистых оболочек основных локусов организма, гиперсенситивности дыхательных путей, состояния соединительной ткани и регуляторных систем с тем, чтобы разработать и обосновать комплекс организационно-методических и лечебно-профилактических мер для предупреждения и развития данного заболевания.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить роль отдельных медико-биологических, генетических и социальных факторов риска в формировании рецидивирующего стенозирую-щего ларинготрахеита у детей.

2. Оценить состояние микробиоценозов слизистых оболочек основных локу-сов организма, показателей цитологического состава слизистых оболочек и маркеров их воспаления в различные периоды заболевания, определить участие выявленных дисбиотических отклонений в механизмах рецидиви-рования патологического процесса.

3. Выявить особенности вегетативной регуляции, корково-подкорковых взаимоотношений, функции внешнего дыхания и гиперсенситивности дыхательных путей у детей со стенозирующими ларинготрахеитами и установить их роль в рецидивировании патологического процесса.

4. Установить особенности клинического течения заболевания у детей с синдромом соединительнотканной дисплазии, оценить её значимость в механизмах рецидивирующего течения стенозирующего ларинготрахеита.

5. Провести клинико-функциональный анализ изученных показателей, установить их информационную значимость и выделить ведущие механизмы формирования и рецидивирующего течения заболевания.

6. Предложить технологию наблюдения за детьми, перенесшими стеноз гортани на фоне ОРВИ, и научно обоснованные программы коррекции дис-биоза слизистых оболочек основных локусов организма, гиперсенситивности дыхательных путей и состояния регулирующих систем у детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами, оценить эффективность их применения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Раскрыты общие закономерности нарушений микробиоценоза слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов, функции внешнего дыхания, гиперсенситивности и измененной реактивности дыхательных путей, состояния соединительной ткани и регулирующих систем, факторов неспецифической резистентности организма, имеющих фазовый характер. Взаимосвязь их с клиническими проявлениями заболевания свидетельствует о патогенетической значимости отмеченных изменений в рецидивировании стенозирующего ларинготрахеита на фоне острой вирусной инфекции.

Верифицирован синдром гиперчувствительности и измененной реактивности дыхательных путей, составляющий патогенетическую основу высокой кашлевой готовности и последующего рецидивирования воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, в возникновении которого существенная роль принадлежит дисбиозу и воспалительным изменениям слизистых оболочек респираторного тракта, нарушению функциональных параметров вегетативного тонуса, биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики.

Показано, что в персистирующем течении рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита наряду с вирусно-бактериальным воспалением, существенное место принадлежит иммунному процессу, маркерами которого являются гипериммуноглобулинЕ-емия, снижение показателя активности ли-зоцима слюны.

Доказана значимость соединительнотканной дисплазии и одной из ее клинических форм - трахеобронхиальной дискинезии, в развитии, клиническом течении и рецидивировании стенозирующего ларинготрахеита у детей.

Разработана и предложена научная концепция образования у детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне ОРВИ и патологического функционирования системы: кора - вегетативная нервная система - гортань, приобретающей доминантный характер и обуславливающей персистирующее течение воспалительного процесса в дыхательных путях и рецидивирование заболевания.

Выделены клинико-функциональные маркеры риска и верифицированы патогенетические механизмы формирования рецидивирующего стенозирую-щего ларинготрахеита у детей.

Определена информативная значимость исследованных параметров для риска возникновения и развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита и синдрома гиперчувствительности дыхательных путей у детей.

Разработана технология дифференцированного наблюдения и оздоровления детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготра-хеитами на фоне ОРВИ, включающая алгоритм прогноза возникновения измененной сенситивности дыхательных путей, диагностику нарушений функции параметров регулирующих систем организма и патогенетически обоснованные превентивные и корригирующие мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Систематизированы факторы риска развития и формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей и составлены прогностические таблицы, позволяющие выявлять пациентов с высоким риском развития заболевания и гиперсенситивностью дыхательных путей, оценивающие анамнестические данные, клинико-функциональные показатели, состояние микробиоценозов основных локусов организма.

Предложено использовать бактериологический метод исследования состава микрофлоры верхних дыхательных путей и толстого кишечника, надежно верифицирующих дисбиотические изменения, для комплексной оценки состояния здоровья детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне острого респираторного заболевания.

Определены клинико-функциональные и лабораторные маркеры состояния микробиоценозов респираторного и пищеварительного трактов, функции внешнего дыхания, клинических проявлений соединительнотканной дисплазии, гиперсенситивности дыхательных путей, изменений вегетативной нервной системы, биоэлектрической активности головного мозга, мозговой гемодинамики в развитии и рецидивировании стенозирующего ларинготра-хеита у детей и разработана система организационных мер по диспансерному наблюдению данного контингента больных.

Составлен прогностический алгоритм и формализованные таблицы с определением информационно-диагностической ценности каждого из элементов для верификации степени сенситивности дыхательных путей.

Предложены критерии индивидуального подбора терапии у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами на фоне острых респираторных вирусных инфекций с учетом характера выделенной микрофлоры, состояния центральной нервной системы.

Разработана, обоснована и апробирована система организации лечебно-профилактической помощи детям со стенозирующим ларинготрахеитом на фоне ОРВИ.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

В основе рецидивирующего течения стенозирующего ларинготрахеита лежат изменения микробиоценозов основных локусов организма с формированием измененной чувствительности и реактивности дыхательных путей, регулирующих систем, развивающиеся у детей с генетически детерминированной соединительнотканной дисплазией.

Выраженность нейровегетативных изменений у детей, страдающих РСЛТ, определяется количеством перенесенных эпизодов острой гипоксии, сопровождающих стеноз гортани на фоне ОРВИ, и обусловлены патологическим функционированием системы: кора - вегетативная нервная система -гортань, приобретающей доминантный характер и поддерживающей перси-стирование воспалительного процесса в дыхательных путях.

Формирование в периоде реконвалесценции вирусной инфекции, протекавшей со стенозирующим ларинготрахеитом, синдрома гиперчувствительности и измененной реактивности дыхательных путей, составляют основу высокой кашлевой готовности и последующего рецидивирования воспалительного процесса в респираторной системе.

Адекватная комплексная терапия, воздействующая на воспалительный процесс на слизистых оболочках респираторного и пищеварительного трактов, снижающая гиперсенситивность дыхательных путей, нормализующая нейровегетативный статус способствует прекращению рецидивирования патологического процесса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на X (Санкт-Петербург, 2000), XI (Москва, 2001), XII (Москва, 2002), XIII (Санкт-Петербург, 2003) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, на I (Москва, 2002), II (Москва, 2003), III (Москва, 2004) Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», на V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003), на X (Москва, 2005) съезде и X (Москва, 2006) Конгрессе педиатров России, IV конгрессе детских инфекционистов (Москва, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области (Иваново, 2003), научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры педиатрии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Иваново, 2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в работу детского инфекционного отделения вирусных инфекций МУЗ ГКБ №1 города Иванова и врачей-педиатров ОГУЗ "Ивановская областная клиническая больница", детских поликлиник № 1,3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 города Иванова, станции скорой медицинской помощи города Иванова, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

По результатам исследования выпущено информационно-методическое письмо для врачей-педиатров «Лечение и реабилитация детей с рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом» (Иваново, 2005), памятка для родителей «Реабилитация детей после перенесенного стенозирующего ла-ринготрахеита» (Иваново, 2003), оформлено рационализаторское предложение "Способ прогнозирования осложненного течения острого респираторного заболевания у детей по определению активности лизоцима слюны»" (№2417 от 7.02.2006).

m выводы

1. Формирование рецидивирующего стснозирующего ларинготрахеита у детей происходит на основе взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов, среди которых наибольшее значение имеют неблагоприятное течение анте-, интра- н неонаталыюго периодов, асфиксия в родах, ранняя иифицированиость, повторные вирусно-бактернальныс заболевания, явления днебиоза кишечника, аллергические реакции и дисплазня соединительной ткани,

2. Развитие рецидивирующего стенознруюшего ларннготрахента сопровождается этапными изменениями мнкробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей, характеризующимися их заселением патогенной грамположнтельной флорой, последующим вытеснением ее монокультурой золотистого стафилококка сохраняющимся в носо- н ротоглотке длительное время с постепенным замещением его на грамотри нательную флору, образующую сложные ассоциации.

3. Выраженность днсбиотических изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей сопряжена с микробноценозом толстого кишечника. У пациентов с нормальной микрофлорой носо- и ротоглотки изменения состава флоры в кишечнике минимальны и представлены количествен ко-качественными нарушениями: уменьшением общего количества кишечной палочки, приобретение сю гемолнзиннродуцирующих свойств, снижением (не более чем на 2 1g) уровня бифидобактернй. При I степени днебиоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей в микробном пейзаже кишечника определяется золотистый стафилококк и грамотрннатсльная флора. При II степени днсбиотических изменений с преобладанием грамотрниательиой флоры на слизистых оболочках респираторного тракта последняя доминирует и в составе микрофлоры толстого кишечника.

4. Течение стенознруюшего ларинготрахента на фоне острой вирусной инфекции сопровождается воспалительной реакцией слизистых оболочек верхних дыхательных путей нейтрофкльиого характера, активацией процессов перекнсиого окисления липндов, которые сохраняются в периоде реконвалесиеицин и зависят от выраженности днсбиотическнх изменений.

5. Изменения иммунологических параметров и факторов неспецифнческой резистентности у пациентов, страдающих рецидивирующими стенозируюшими ларинготрахентамн на фоне острой респираторной вирусной инфекции, сопряжены с выраженностью днсбиотическнх нарушений слизистых оболочек верхних дыхательных путей. При развитии днебноза П степени достоверно выше уровень иммуноглобулина Е в крови, резко снижена активность лизоцима слюны.

6. Развитие рецидивирующего стенозирующего ларннготрахента сопровождается сопряженными изменениями показателей функции внешнего дыхания, важнейшими из которых являются форсированная жизненная емкость легких, максимальная вентиляция легких, нарушение проходимости на уровне крупных бронхов, Период реконвалесцснцин вирусной инфекции, протекавшей с явлениями стеноза гортани, характеризуется формированием повышенной пороговой чувствительности дыхательных путей к медиаторам воспаления (ацетилхолину и гнет&ыину), выраженность которой сопряжена со степенью днебнотичеекнх изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей; при I] степени днебноза формируется высокая и умеренная пороговые чувствительности к бронхоконстрикторач, при дисбиотических нарушениях I степени, особенно при определении золотистого стафилококка в монокультуре - умеренная и низкая, У детей с рецидивирующими стенозирующимн л арннго трахеитом и повышенная пороговая чувствительность дыхательных путей развивается на фоне их ослабленной или средней реактивности.

7. Соединительнотканная днсплазня относится к числу часто встречающихся состояний у детей, страдающих рецидивирующими стенознрующимн ларннготрахситами на фоне острой рсспираторно-внрусной инфекции (86,2%), у 1/3 пациентов была верифицирована трахсобронхиальиая лискннезня, К особенностям течения стенознрующих ларннгитрахентов у детей с верифицированной трахеобронхиальной днекннезней относится: раннее начало заболевания, удлинение периода кашля, продолжительности стеноза гортани, формирование гипсрсенситивности дыхательных путей, увеличение повторов эпизодов болезни, фазовые изменения уровня окснпролииа сыворотки крови -повышение в остром периоде и еще более значительный его рост в рскон валссцекцнн.

8. Формирование рецидивирующего стеноэируюшего ларннготрахента ассоциируется с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы - у 75% детей отмечены патологические типы электроэнцефалограммы, указывающие на поражение надсегмеитарных структур, и сопровождается изменениями параметров вегетативного гомеокинеза. Острый период вирусной инфекции, протекающий с явлениями стеноза гортани, характеризуется преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне значительного снижения общих адаптационных возможностей организма н вегетативного обеспечения деятельности. В периоде реконвалесиенцни вирусной инфекции у большинства пациентов сохраняется снмпатикотония (47%), но возрастает число детей, имеющих параснмпатикотоннческую направленность исходного вегетативного тонуса (32%). По мере увеличения у ребенка перенесенных с эпизодов стенозов гортани, растет доля больных, имеющих наиболее дезадаптнвный вариант клиноортостатнческой пробы - гиперднастолический (11,8%).

9. Наличие взаимосвязей респираторного днебноза с параметрами состояния функции внешнего дыхания, сенситнвностн и реактивности дыхательных путей, воспаления елнзнстых оболочек респираторного тракта, развитием соединительнотканной днеллазни, нарушениями мнкробиоценоза толстого кишечника, регулирующих систем, факторами неспецнфической резистентности организма, клиническими особенностями течения заболевания подтверждают патогенетическую значимость выявленных отклонений в развитии и рецидивирующем течении стснозирующего ларннготрахекта.

10. Маркерами неблагоприятного течения стснозирующего ларинготрахента и риска формирования рецидивирующего процесса у детей являются: острая парагриппозная инфекция без выраженной лихорадочной реакции, перснстенция вирусных антигенов с развитием дисбиотическнх изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей, сопряженные нарушения состава микрофлоры толстого кишечника, клинические признаки соединительнотканной днеплазни, в том числе трахеобронхпальной днекинезнн, ваготоння, регистрация патологического типа электроэнцефалограммы, особенно с эпнактнвностыо, нарушения мозговой гемодинамики с преобладанием венозной листонии, средняя и высокая пороговая чувствительность дыхательных путей к бронхоконстрнкторам с измененной их реактивностью.

11. Назначение в периоде рекоивалесценцни вирусной инфекции, протекавшей с явлениями стенознрующего ларинготрахента, наряду с базисной терапией, комплекса лечебно-реабнлнтаинонных мероприятий, включавших использование топических лнзатов - бронхо-мунала нлн ркбомуннла, пробиотнка - бнфнформа, фенеггнрнда, витаминов в комбинации с ноотропамн оказывало отчетливый терапевтический эффект по коррекции нарушенных параметров регуляторных систем, состава микробноценоза основных локусов организма, функции внешнего дыхания, а также снижало порог чувствительности дыхательных путей, что позволило сократить частоту рецидивов заболевания.

12. Восстановление нарушенного состава микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей в процесс лечения происходит в обратном порядке формирования этих нарушений. Под действием проводимой терапии грамотрицательная флора вытесняется монокультурой золотистого стафилококка, затем происходит постепенное его вытеснение патогенной грамположитсльной флорой и только потом - нормальной флорой, присущей данному биотопу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния мнкробноценоза основных локусов организм« у детей, страдающих рецидивирующими стенозируюшнмн ларннго-трахентамн на фоне ОРВИ, след>гет включить в комплекс обследования определение микробного пейзажа верхних дыхательных путей н толстого кишечника - маркеров, объективно отражающих состояние слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов.

2. Для диагностики риска развития стонознрующсго ларингограхента на фоне ОРВИ использовать формализованные таблицы, где отмечены анамнестические данные, высоко информативные показатели клинического течения, дисбиотическне изменения основных локусов организма, параметры состояния функции внешнего дыхания, гиперсенснтивности дыхательных путей, регулирующих систем, соединительнотканной дисплазии.

3. У пациента, перенесшего стенознрующий ларииготрахеит, необходимо рассчитывать степень изменений сенснтивности дыхательных путей, используя информативные прогностические таблицы, с целью своевременной ее коррекции и предупреждения пролонгирования воспалительного процесса в респираторной системе.

4. Терапевтическую коррекцию имеющихся проявлений дисбноза респираторного тракта и кишечника, гнперсенситивностн дыхательных путей, регулирующих систем организма у ребенка, перенесшего стсназирующнй ларииготрахеит, осуществлять в соответствии с установленной степенью изменений мнкробноценоза. При регистрации днебноза слизистых оболочек верхних дыхательных путей I степени показано включение в комплекс реабилитационных мероприятий бронхо-мунала П, бнфнформа, фенспнрида гндрохлорида, витаминои группы А, прн днебиозе И степени - рибомуинла, бнфиформа, фенспнрида гидрохлорида и иоотропов.