Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболические особенности рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитов у детей

РГБ Ом

2 8 СЕН

На правах рукописи

Лекомцева Ольга Игнатьевна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЛАРИНГОТРАХЕИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск 1999

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Гришкин И.Г.

Научный консультант-доктор медицинских наук, профессор Шараев П.Н.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, Мякишева Л.С.

- доктор медицинских наук, профессор, Корюкина И.П.

Ведущая организация (предприятие) - НИИ педиатрии РАМН (г. Москва).

Защита диссертации состоится «____»_1999 г. в_часов на заседании диссертационного совета К 084.75.01 при Ижевской государ ственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевско? государственной медицинской академии (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 199).

Автореферат разослан « »____ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Казакова И. А

P?)l. 6<f 2, 6 /б-ii

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы у детей отмечается рост заболеваемости острым стенозирующим ларинготрахеитом (ОСЛТ). Современное состояние данной патологии характеризуется тенденцией увеличения частоты, рецидивирующим течением и высоким уровнем летальности при деком-пенсированной степени стеноза гортани [Митин Ю.В., 1985; Корюкина И. П., 1992; МШигат 1989]. Течение заболевания достаточно неоднородно, лишь в некоторых случаях возможно быстрое обратное развитие симптомов [Абабий И. И., 1989; Дорогая Л.А., 1995, Арова А.А., 1999]. Наблюдаются варианты заболевания, тяжело протекающие и нередко осложняющиеся пневмонией или бронхообструктивным синдромом [Лисицина А.Г. и соавт., 1998]. Причины различных видов течения стеноза гортани недостаточно ясны. Большинство авторов связывают возникновение ОСЛТ исключительно с вирусной инфекцией. [Державин В. М., 1988; Евтушенко Е. А., 1991]. Одной из основных особенностей современного ОСЛТ является его склонность к рецидивирующему течению, причины которого остаются недостаточно изученными. Исследований, посвященных изучению острых ларинготрахеитов, достаточно много, но анализу рецидивирующего течения отводятся лишь единичные публикации

Разноречивость литературных данных, разнонаправленность назначения патогенетической и симптоматической терапии, частота неблагоприятных исходов у больных детей во многом требуют дальнейшего изучения патогенетических особенностей данной патологии с целью совершенствования диагностики лечения больных с рецидивирующей формой СЛТ. Следует отметить разноречивость результатов исследования иммунного статуса у больных с рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом (РСЛТ). В литературе также недостаточно освящено значение аллергического фактора в возникновении и развитии РСЛТ. Имеются немногочисленные данные о роли аллергии как причинного фактора РЛСТ [Корюкина И. П., 1992; Самойло М. Н., 1992; Рпбпс11\У.,.1лп11еЕ., 1988]..

В литературе нам не встретилось работ о патохимических исследованиях при РСЛТ, не изучалось состояние сиало- и фукозогликопротеинов, играющих важную роль в патогенезе изучаемого заболевания; отсутствуют данные, характеризующие состояние и корреляцию показателей вышеуказанных биополимеров у детей при РСЛТ. Между тем, комплексное изучение данной патологии представляется актуальным как в аспекте уточнения некоторых звеньев патогенеза СЛТ, так и в плане совершенствования методов лечения больных детей.

Согласно данным В.В. Ерохина (1987) и В.Л. Эмануэль (1997) поверхность эпителиальных клеток слизистой оболочки трахеи и гортани покрыта тонким слоем гликопротеинов (гликокаликс), содержащих в своем составе сиаловые кислоты (СК), которые, являясь концевыми моносахаридами, создают мощные отрицательные заряды вокруг сложных белков, связывают большое количество воды, помогают формированию гель- фильтрующих структур и препятствуют протеолитическому разрушению гликопротеинов гликокаликса. Все это спо-

собствует защите слизистой оболочки верхних дыхательных путей от повреждающих факторов: вирусов, бактерий, экзоаллергенов и др. В доступной нам литературе отсутствуют данные о состоянии обмена гликопротеинов дыхательных путей и сыворотки крови при ОСЛТ и РСЛТ.

Принимая во внимание вышеуказанные данные, следует считать актуальным необходимость изучения состояния обмена сиало -и фукозогликопротеи-нов при различных клинических формах ларинготрахеитов. Представляется необходимым изучение клинических особенностей РСЛТ именно с этих позиций с той целью, чтобы найти не только новые критерии диагностики, но и выявить лабораторные тесты, несущие достоверную информацию о глубине патологического процесса. Анализ данных специальной литературы и выше указанные предпосылки позволили сформулировать цель и задачи настоящей разработки.

Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики и уточнение патогенетических звеньев рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитов на основе изучения обмена сиалосодержащих соединений.

Основные задачи:

1. Изучить клинические особенности рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитов у детей.

2. Исследовать состояние показателей обмена сиалогликопротеинов при различных клинических формах ларинготрахеитов у детей.

3. Изучить состояние показателей обмена фукозогликопротеинов при различных клинических формах стенозирующих ларинготрахеитов у детей.

4. Оценить состояние иммунного статуса у детей с различными формами стенозирующих ларинготрахеитов.

5. Определить клинико - диагностическое значение сиало -и фукозогликопротеинов при РСЛТ у детей.

Научная новизна:

Впервые на основе целенаправленного исследования уточнены критерии клинической картины РСЛТ у детей; проведено комплексное изучение патогенеза РСЛТ у детей с использованием клинико- лабораторных особенностей различных клинических форм заболевания.

Показано существование зависимости между различными клиническими вариантами ларинготрахеитов и степенью выраженности изменений в обмене сиало- и фукозогликопротеинов.

Впервые получены данные об отдельных звеньях патогенеза РСЛТ у детей по снижению соотношения сиало- и фукозогликопротеинов сыворотки крови.

Установлена корреляционная зависимость между выраженностью отклонений в обмене сиало -и фукозогликопротеинов и лабораторными данными, указывающими на развитие иммунопатологического состояния у детей с ла-ринготрахеитами.

РСЛТ необходимо рассматривать как одну из форм аллергических заболеваний верхних дыхательных путей.

Выявлена взаимосвязь между выраженностью отклонений в обмене сиало-и фукозогликопротеинов и данными, указывающими на развитие иммунопатологического состояния у детей с ларинготрахеитами.

Практическая значимость:

Разработанные исследования расширяют имеющиеся представления о механизме аллергического и воспалительного процессов при рецидивирующей форме стенозирующего ларинготрахеита у детей.

В работе показано, что рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит формируется у детей с неблагоприятным преморбидным фоном по аллергии, с отягощенной наследственностью и по своим клинико-метаболическим особенностям может быть отнесен к аллергическим заболеваниям верхних дыхательных путей. Выявленные нарушения в обмене сиалосодержащих соединений позволят предложить методы медикаментозной патогенетической коррекции, способствующие сокращению сроков лечения больных и уменьшению частоты рецидивов. Проведенные исследования способствуют углубленной дифференциальной диагностике рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитов с инфекционно- воспалительным и аллергическим генезом заболевания.

Внедрение в практику:

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики детских болезней, детских инфекций с курсом педиатрии ИГМА. Материалы диссертации нашли отражение при разработке информационного письма «Острый стенозирующий 'ларинготрахеит у детей» (г. Ижевск, 1999), которое рекомендовано к внедрению в лечебно-профилактические учреждения Удмуртской Республики. По материалам диссертации подготовлено и зарегистрировано изобретение в 1992г. 22.08. «Способ лечения ларингоспазма» патент № 1783985. На основании полученных результатов в работу специализированного ларингитного отделения МСЧ №7 г. Ижевска было внедрено рационализаторское предложение «Способ определения фукозы не связанной с белками» от 07.02.1997г. № 12.96.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уточнены критерии клинической симптоматики и ранней диагностики РСЛТ у детей.

2. При развитии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей имеет место нарушения обмена сиало- и фукозосодержащих соединений в организме.

3. Существует зависимость между изменениями в обмене сиало- и фуко зосодержащих соединений и клиническими вариантами стеноза гортани.

4. Выявлена положительная корреляция между клиническими признаками рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей и биохимическими и иммуннологическими изменениями.

5. РСЛТ- одна из форм аллергического воспаления верхних дыхательных путей.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на научно - практической конференции, посвященной 30-летию организации детской хирургической службы в УАССР (г. Ижевск, 1988); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИГМИ (г. Ижевск, 1993)', республиканской научно - практической конференции «Оказание пульмонологической помощи в Удмуртии», посвященной 60-летию ИГМИ (г. Ижевск,'1993); республиканской научно -практической конференции педиатров- пульмонологов (г. Ижевск, -1994); IV национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (г. Москва, 1994); научно - практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей в районах проживания финно - угорских народов» (г. Ижевск, 1995); на I и II Международных медицинских конгрессах студентов й молодых ученых (г. Ижевск, 1996). Окончательный вариант работы обсужден на: межкафедральном заседании кафедр педиатрического профиля ИГМА (г. Ижевск, 1999).

Публикация результатов исследования.

- '¡По теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 1 изобретение, 1 рацпредложение и информационное письмо.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 156 страницах машинописного текста, включает 18 таблиц, 20 рисунков, 2 выписки из истории болезни. Список литературы содержит 283 названия (209 отечественных и 74 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Под наблюдением находилось 159 пациентов с различными формами и вариантами ОСЛТ, РСЛТ в возрасте от 6 мес. до 7 лет и 42 здоровых ребенка. Другие заболевания у детей в период исследования не были выявлены. Больные находились на лечении в городском специализированном ларингитном отделении МСЧ №7 г. Ижевска. В соответствии с общепринятой классификацией больные были разделены на две группы: в одну вошли дети с первичными формами острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) - 67 детей, другую составили дети с рецидивирующим течением заболевания- 92 ребенка. Контрольная группа составила 42 ребенка, не имевших хронических заболеваний и функциональных отклонений в состоянии здоровья. На каждого больного ме-'тодом опроса с учетом данных медицинской документации были заполнены специально разработанные анкеты.

В структуре наблюдаемых больных преобладали мальчики - 114, что составило 71,7% от общего числа детей. Количество девочек было в 3,5 раза меньше, соответственно 45 человека (28,3%), что отражено на рис. 1

[Идавочкм

□ мальчики □ всего

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту Ряд 1 - от 6 мес. до 3 лет. Ряд 2 - от 3 лет до 7 лет. Ряд 3 - всего.

У больных выделяли 3 основных клинических симптома ОСЛТ: стеноти-ческое дыхание, грубый «лающий» кашель, изменение тембра голоса. Стеноз обуславливает прежде всего степень дыхательной недостаточности и общую тяжесть состояния ребенка. В зависимости от выраженности сужения гортани различали четыре степени стеноза.

Из общего числа больных ОСЛТ диагностирована у 67 детей (40,6%). Соотношение мальчиков 46(68,6%) и девочек- 21(31,4%), что составило 2,19:1.

С рецидивирующей формой ОСЛТ наблюдалось 92 ребенка (73,8%). Из них 72 - (78,3%) мальчики и 20-девочек (33,3%). Соотношение при РСЛТ составило 3,6 : 1. Рецидивирующей форме заболевания больше подвержены мальчики.

Клинические особенности начала заболевания в большинстве начинается внезапно, без повышенной температуры тела и катаральных проявлений (без сочетания с ОРВИ). Это отражено на рис.2.

о.« к

1».4 *

ОСЛТ РСЛТ

Рис.2. Удельный вес заболеваний различного генеза при ОСЛТ и РСЛТ.

Г~1 Аллергического генеза П Вирусного генеза

Как видно из рис.2., течение заболевания аллергического генеза достоверно преобладает именно при рецидивирующем течении стенозирующего ла-ринготрахеита и составило 80,4%, а при ОСЛТ (вирусного генеза) 76,1%. По

течению заболевания - максимум больных имели непрерывное течение 86 -70,4%; волнообразное течение у 46 -29,6%.

Всем детям проведено комплексное клинико- лабораторное обследование, включающее в себя: клиническое наблюдение, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, оценку иммунологического статуса, вирусологическое исследование на выявление респираторных вирусов, бактериологическое исследование фаринготрахеальной слизи на флору и на дифтерию, по показаниям - рентгенографию органов грудной клетки.

В плане поставленных цели и задач по установлению отдельных звеньев патогенеза рецидивирующих ларинготрахеитов, оценки тяжести его течения, а также дифференцированного подхода к лечению и реабилитации данного контингента больных были исследованы: обмен сиалосодержащих соединений и иммунологические тесты первого порядка. У всех обследованных групп детей определяли показатели обмена гликопротеинов сыворотки крови, которые в основном синтезируются в печени. Показатели обмена сиалогликопротеинов -свободные, олиго- и белоксвязанные сиаловые кислоты (ССК, ОССК и БССК соответственно), а также активность сиалидазы в сыворотке крови у детей определяли теобарбитуровым методом [Цветкова И.В, Козина А.Б., 1968; Шараев П.Н., Рябов В.И. и соавт. 1993; Шараев П.Н. и соавт. 1993]. Уровень белоксвя-занной фукозы (БСФ) в сыворотке крови находили по методу Л.А. Муравьева и Е.Е. Волкова [1989]. Одновременно определяли концентрацию фукозы, не связанной с белками (БНФ) по методу Шараева П.Н. и соавт. [1997].

В связи с противоречивостью данных исследований иммунной системы у детей с ларинготрахеитами, нами в сыворотке крови определялись следующие показатели клеточного и гуморального иммунитета: количество и соотношение Т- и В- лимфоцитов и содержание иммуноглобулинов. Определение общего числа Т- лимфоцитов (Е-РОК) проводили по методу Джондал и Бах; определение общего числа B-лимфоцитов осуществляли по методу Джондал, в модификации Р.В. Петрова и соавт.(1982). Концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G определяли методом радиальной иммуннодиффузии в агаре по методу Mancini (1965).

Определение IgE. При выполнении методики использовались радио -иммунные наборы шведской фирмы «Pharmacy Diagnostics». Данный показатель определялся в радиологической лаборатории МСЧ № 1 г. Ижевска.

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови обследованных больных проводили по методике П.В. Барановского и B.C. Данилишиной (1983).

Для оценки состояния неспецифической защиты организма практически здоровых детей и больных детей с ОСЛТ и РСЛТ исследовали активность ли-зоцима по методу В.Г. Дорофейчук (1968).

При статистической обработке полученных данных были использованы методы вариационной статистики (по критериям Стьюдента), проверки статистических гипотез; однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа [Лобоцкая Н.Л., Морозов Ю.В„ Дунаев A.A. 1987].

Результаты и их обсуждение. В плане поставленных цели и задач совершенствования методов диагностики и уточнения патогенетических звеньев PCJIT проводилось комплексное изучение клинической картины и исследование биохимических и иммунологических показателей с острыми и рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами у детей. По нашим данным исследований клинические симптомы хотя и дают возможность предположить определенный диагноз OCJIT или PCJIT, в то же время довольно часто возникают затруднения в установлении окончательного диагноза, особенно в острый период, когда больной нуждается в неотложной терапии в связи с дыхательной недостаточностью. Исходя из поставленных задач, нами проведены кроме клинических, исследования - поиск новых методов лабораторной диагностики, способствующие дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимой терапии.

С целью уточнения анамнеза и этиологических механизмов ОСЛТ и РСЛТ было проведено сравнительное изучение генетического, биологического и социального анамнезов у детей. Результаты показали, что суммарная отягощен-ность наследственного анамнеза была выше в группе детей с РСЛТ, в то время как уровень биологических и социальных факторов риска различался не столь значительно. Наряду с этим, анализ анамнестических данных показал высокую наследственную предрасположенность у детей с рецидивирующими ларинготрахеитами к аллергическим реакциям и заболеваниям, составившую 46,7% у больных РСЛТ, в то время как в группе ОСЛТ - 8,9%. При анализе предрасположенности по бронхолегочной патологии в группе ОСЛТ составила 35,8%, несколько выше, чем в группе с РСЛТ - 25,0%. Нами установлена прямая взаимосвязь уровня заболеваемости детей с состоянием здоровья матери, течением беременности и родов. В постнатальном периоде факторами высокого риска на формирование РСЛТ явились: раннее искусственное вскармливание 48,9%, аномалии конституции 66,3%, в то время как при ОСЛТ - 18,2%. Проявления рахита в обеих группах сравнения были одинаковыми и составили 8,2% от общего количества наблюдаемых больных(от М = 159). Показатели анемии существенно не отличались у детей с РСЛТ составил- (14,5%), в то время как у пациентов с ОСЛТ - 13,2%. Мы считаем, что вышеперечисленные неблагоприятные факторы преморбидного фона снижают резистентность организма, меняют функциональное состояние ряда систем, в том числе и иммунной.

При сравнении между собой сроков госпитализации отмечено, что больные с РСЛТ поступали в стационар в основном уже в первые сутки от начала заболевания (77,6%), тогда как для группы детей с ОСЛТ наиболее частым сроком - были вторые и третьи сутки (р<0,05).

Большинство детей госпитализировались в клинику по линии скорой медицинской помощи (81,1%), остальные дети - самостоятельно, иногда и без направления участкового педиатра. Родители, знакомые с симптомами заболевания, более оперативно (84,1%) решали вопросы оказания неотложной терапии.

Актуальным является изучение влияния различных экологических факторов на возникновение ОСЛТ и РСЛТ у детей. В литературе отмечена роль

внешней среды (климат, сезон года) в развитии данного заболевания, но отсутствует связь с загрязнением атмосферного воздуха, что чрезвычайно актуально для г. Ижевска, где сосредоточено большое количество промышленных предприятий и экологическая обстановка сохраняется неблагополучной.

Анализируя показатели госпитализации детей по районам города Ижевска в расчете на 1000 детского населения, нами выявлено, что максимальное число больных госпитализировано из Первомайского района 8,4%о, в то время как средние данные по городу составили: 4,7%о. Это подтверждает взаимосвязь с загрязнением атмосферного воздуха, что, по нашему мнению, связано с длительным воздействием аэрозагрязнений на функции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и, как следствие, на частоту случаев заболевания СЛТ. Для сравнения мы изучили, частоту госпитализации детей с ларинготрахеитами в сельской местности. Был выбран Алнашский район Удмуртской Республики, расположенный далеко(150 км) от промышленных центров. За 1995 год в детское отделение Алнашской ЦРБ было госпитализировано 1,3%о пациентов. Сравнение показателей частоты госпитализации детей со стенозирующими ларинготрахеитами в городской и сельской местности выявило значительное различие: так, больных в городе в 3,2 раза больше, чем на селе.

Изучая в сравнительном аспекте особенности клинической симптоматики у детей с ОСЛТ и РСЛТ, нами было установлено, что как для группы ОСЛТ, так и для пациентов РСЛТ характерно раннее начало заболевания. В группах наблюдения были отмечены и достоверные различия. У детей с ОСЛТ начало заболевания преимущественно имело тесную взаимосвязь с респираторной вирусной инфекцией. Подтверждением данному факту служили температурная реакция при поступлении до 39° С у 41,8% пациентов; положительные данные вирусологического обследования (67,4%); и наличие респираторного и интоксикационного симптомов. Для определения прочности этих связей мы провели корреляционный анализ, который выявил прямую достоверную связь с генетическим фактором - отягощенным аллергологическим анамнезом и частыми ОРЗ г=0,54. Между проживанием в неблагополучных районах города и наследственностью предрасположенностью корреляционная взаимосвязь составила г= 0,53.

В клинической картине больных с РСЛТ ведущими были: грубый, «сдающий» кашель (100,0%), изменение голоса (афония - 11,9%; осиплость голоса -88,0%), удлиненный вдох, сопровождающийся шумным дыханием (100,0%). У большинства детей данная симптоматика протекала без повышения температуры и была отмечена четкая взаимосвязь с влиянием аллергенов. Рецидивирующее заболевание может возникнуть в любое время года и не связано с эпидемиями гриппа. Различные аллергены сенсибилизируют верхние дыхательные пути, создавая у предрасположенных детей условия для развития аллергического воспаления.

Одним из ключевых моментов является вопрос установления этиологии этого заболевания. Долгие годы ОСЛТ рассматривались лишь как заболевание, связанное с ОРВИ, что и нашло отражение в классификации Ю.В. Митина

-и-

(1985). Вместе с тем, большинство авторов дают невысокие (30-65%) вирусологической расшифровки заболевания [Державин В.М., 1988; Евтушенко Е.А., 1991 и др.]. Сопоставляя результаты вирусологического исследования, мы выявили, что положительный процент при РСЛТ составил всего 9,7%, а при ОСЛТ - в 67,2% . В обеих группах преобладали вирусы гриппа. Необходимо отметить, что процент вирусологического подтверждения довольно низок при РСЛТ, что еше раз доказывает, по нашему мнению, аллергический генез забо- „ п левания. Наши данные заставляют предполагать существование и других, кро-, ¡,: ме ОРВИ, причин, ведущих к возникновению РСЛТ у детей. л .;.

Имея значительный опыт наблюдения и лечения большой группы больных' в течение длительного времени (более 8 лет), мы считаем возможным и необходимым выделять две нозологические формы заболевания - ОСЛТ (42,1%) и РСЛТ (59,8%). У детей в группе с РСЛТ преобладают пациенты с аллергическим генезом (80,4%), в то время как при ОСЛТ в 76,1% случаев заболевание имеет инфекционно- воспалительный генез(в сочетании с ОРВИ).

Согласно данным В.В. Ерохина(1987) и В.Л. Эмануэль (1997) поверхность эпителиальных клеток слизистой оболочки трахеи и гортани покрыта тонким слоем гликопротеинов (гликокаликс), содержащих в своем составе сиаловые кислоты (СК), которые, являясь концевыми моносахаридами, создают мощные отрицательные заряды вокруг сложных белков, связывают большое количество воды, помогают формированию гель- фильтрующих структур и препятствуют протеолитическому разрушению гликокаликса. Все это способствует защите слизистой оболочки верхних дыхательных путей от повреждающих факторов: вирусов, бактерий, экзоаллергенов и др. Сиало- и фукозогликопротеины входят в состав рецепторов клеток. В доступной нам литературе отсутствуют данные о состоянии обмена гликопротеинов в дыхательных путях и сыворотке крови при ОСЛТ и РСЛТ, Между тем, комплексное изучение данной патологии представляется актуальным как в аспекте уточнения некоторых звеньев патогенеза СЛТ, так и в плане совершенствования методов дифференциальной диагностики и методов лечения детей.

Принимая во внимание вышеуказанные данные, мы считали актуальным изучение состояния обмена сиало- и фукозогликопротеинов при различных степенях тяжести ларинготрахеитов. Представляется желательным углубленное изучение клинических особенностей РСЛТ с той целью, чтобы найти не только новые критерии диагностики, но и выявить лабораторные тесты, несущие достоверную информацию о глубине патологического процесса.

В литературе мы не встретили работ по исследованию обмена сиалогли-копротеинов при ОСЛТ и РСЛТ, играющих, вероятно, важную роль в патогенезе ларинготрахеитов. Отсутствуют данные, характеризующие состояние и корреляцию показателей гликопротеинов у детей при рецидивирующей форме ла-ринго-трахеитов. Между тем, комплексное изучение сиалогликопротеинов при стенозирующих ларинготрахеитах представляется актуальным как в аспекте уточнения некоторых звеньев патогенеза, проведения дифференциальной ди-

агностики между ОС JIT и РСЛТ, так и в плане совершенствования оценки эффективности методов лечения больных.

В связи с поставленными задачами исследования состояния обмена сиало-содержащих соединений и фукозы при стенозирующих ларинготрахеитах. В остром периоде определяли общее содержание сиалогликопротеинов (по уровню БССК) в.крови детей. При этом наибольший рост уровня БССК отмечался при РСЛТ, особенно при тяжелом течении (на 110%). Выявлено,,.что многие белки острой фазы воспаления (серомукоиды, а -1 гликопротеины и др.) являются сналогликопротеинами [Бейер Е.М., Видершайн ГЛ., 1982]. С этих позиций рост уровня БССК следует связать ,с острофазной реакцией организма при ОСЛТИРСЛТ. lui ;

При анализе результатов доследований ССК и ОССК в крови при ОСЛТ и РСЛТ у детей также выявлены,сдвиги в исследуемых показателях, которые характеризовались ростом .концентрации ССК и ОССК в острые периоды заболеваний. При этом РСЛТ у детей сопровождался наибольшим ростом указанных показателей обмена сиалосодержащих соединений. По мнению некоторых исследователей ССК и ОССК следует рассматривать как продукты деградации сиалосодержащих соединений,, ^наче сиалогликопротеинов и гликолипидов [Готгшалк А., 1969; Шараев П.Н. и соавт. 1990]. Они считают, что увеличение ССК в крови больных можно связать с ферментативным отщеплением СК от сиалосодержащих соединений.

В пользу этого подтверждается и одновременным повышением активности сиалидазы в крови (в 6 раз) у обследованных пациентов. Источником активности сиалидазы в наших исследованиях могут служить как эпителиальные клетки, макрофаги, лейкоциты, так и сиалидаза бактериального и вирусного происхождения [Wight T.N., 1987]. Доступность сиалосодержащих соединений сиа-лидазе, как показали наши исследования, в наибольшей степени выражена при РСЛТ.

Таблица 1

Содержание фракций сиаловых кислот и сиалидазы в сыворотке крови у детей с РСЛТ

Исследуемые показатели К(п=42) РСЛТ 1-й вариант (п=74) Разница в% Р РСЛТ 2-й вариант (п=18) Разница в % Р

ССК (мкмоль/л) 28,4±0,8 43.3+2.1 +52.5% <0.001 58.7+1.1 +52.5% <0.001

29,3±0,7 +3,2% >0,05 30,7±0,4 +3,1% >0,05

ОССК (мкмоль/л) 64,4±1,8 81.8±1.1 67,9±0,7 +27.0% +5,4% <0.01 <0,05 131.8±3.2 66,7±1,9 +104.6% +3,6% <9,001 >0,05

БССК (мкмоль/л) 570±2,9 1048+8.7 610+2,7 +83.8% +7,0 % <0.001 <0,05 1198+9.8 590,3±2,3 +110.2% +3,6% <0,001 >0,05

сиалидаза (мкг/мл/ч) следы 5,8±1,3 - - 6,13±2,4 - -

Примечание: над чертой - острый период, под чертой - период реконвалесценции, р-достоверность с группой К, К-группа контроля . , .

Учитывая, что СК входят в состав защитных белков и гликолипидов мем- . браи [Ньюсхолм Э., Старт К., 1977; Озолиня А.Ж. 1986], модификация этих соединений путем отщепления СК способствует утрате их функций, по нашим данным, все это приводит к рецидивированиго ларикготрахеитов в условиях достоверного роста(р<0,05) содержания ССК в крови. Как известно, СК располагаются в составе гликопротеинов поверхностно и в значительной мере предохраняют эти белки от воздействия протеолитических ферментов [Готтшалк А., 1969; Видершайн ГЛ., 1980]. В связи с этим мы предположили, что потеря СК может служить причиной более глубокого расщепления гликопротеинов и повышения уровня ОССК. Действительно, динамика величины ОССК в крови характеризуется значительным подъемом как при ОСЛТ, так и при РСЛТ. Укажем, что наиболее выраженные изменения будут характерны при последней форме ларинготрахеита. Уровень содержания ОССК в крови больных находится в четкой зависимости от степени тяжести и от периода заболевания. Наибо- -лее выражен был их подъем в острых периодах изучаемых патологий. Значи- ■ тельное повышение ССК при тяжелом течении заболевания, по-видимому, обусловлено усилением защитной функции организма, поскольку при вирусемии она может играть роль первого барьера на пути инфекции до начала выработки специфических антител [Цветкова И.В., 1961].

По мнению Г.Я. Вчдершайна [1980], гликопротеины одновременно содержат остатки СК и фукозы, которые в олигосахаридах этих белков располагаются терминально. При этом СК в наибольшей степени обеспечивают гидро-фильность и связывание воды с белками, а остатки фукозы, имеющие метальные группы, создают гидрофобные участки в молекуле. Последние обеспечивают «бриджинг» гликопротеинов гидрофобным участкам мембран клеток слизистой оболочки гортани и трахеи [Ерохин В.В., 1987; Эмануэль ВЛ., 1997]. Помимо этого остатки СК и фукозы влияют на конфигурацию, подвижность и стабильность гликопротеинов. С позиции вышеописанного, изменяются соотношения СК и фукозы в гликопротеинах сыворотки крови, что имеет место при остром процессе РСЛТ и может служить одним из важных факторов снижения барьерной функции слизистой оболочки.

По данным литературы [Солдатов И.Б., 1994; Самойло М.Н., 1995] любой СЛТ сопровождается сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При этом увеличение уровня БСФ в острый период указывает на возможность частичного распада гликопротеинов до выхода в слизистые оболочки верхних дыхательных путей. К числу факторов, вызывающих такой частичный распад сиало- и фукозогликопротеинов, можно отнести активированные гидролитические ферменты клеток воспаленной ткани, вирусов и бактерий. Определенный вклад в изменение свойств и состава мукоидных веществ слизистой

оболочки верхних дыхательных путей при стенозирующем ларинготрахеите вносят и гликопротеины плазмы крови.

С усиленным распадом гликопротеинов могут быть связаны и другие звенья патогенеза РСЛТ. Известно, что CK гликопротеинов обеспечивают анионные свойства поверхности интимы сосудов и тем самым препятствуют выходу плазматических белков в ткани [Слуцкий Л.И., 1984; Серов В.В., Пауков B.C., 1995]. Отсюда можно предположить,- что развитие отека слизистой оболочки гортани при ларинготрахеитах может, быть следствием значительного отщепления CK от гликопротеинов интимы и ускорения проникновения различных белков, в том числе и иммуноглобулинов в ткани гортани и трахеи. Кроме того, распад гликопротеинов в тканях приводит к увеличению в них осмотического давления и движению воды. Поэтому мы считаем, что не применяя травматичные методы диагностики (ларингоскопия и др.) по уровню содержания ССК можно судить об отеке гортани, т. е. судить о выраженности стеноза гортани.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлена зависимость между активностью сиалидазы в сыворотке крови и тяжестью ла-ринготрахеитов у детей. Изменения в содержании ССК соответствуют активности сиалидазы. В организме больных детей с ларинготрахеитами усиливаются процессы распада сиало -/ фукозогликопротеинов. Установлена выраженность этих изменений при РСЛТ по сравнению с ОСЛТ (у детей наблюдается значительное снижение соотношения сиапо-/фукозо-гликопротеинов в сыворотке крови). Нарушение соотношения углеводсодержащих защитных компонентов крови является одним из патогенетических звеньев данного заболевания. Потеря.части CK и фукозы от гликопротеинов при ларинготрахеитах может служить источником увеличения аутоантигенов, которые предрасполагают к рецидивам [Митин Ю.В.,1985].

Исследования активности лизоцима у детей свидетельствуют о снижении неспецифической резистентности организма, что значительно выраженные при рецидивирующей форме ларинготрахеита. В острый период при тяжелом течении заболевания РСЛТ лизоцим сыворотки крови снижался до 17,7±1,1% (разница с контрольной группой составила 55,4%), аналогичные данные получены при исследовании лизоцима назального секрета в острый период при тяжелом течении заболевания 21,1 ± 0,1% (разница с контрольной группой составила 28,9%). Полученные факты позволяют сделать вывод о том, что определение лизоцима можно использовать не в сыворотке крови, а в назальном секрете, т.е. применить неинвазивные методы диагностики.

В литературе нет единого мнения по поводу состояния иммунологического статуса у больных РСЛТ [Мизерницкий Ю.Л., 1985; Абабий И.И., 1988; Гришкина Л.Ю. 1998; Mestecku V., Rüssel М., Gakson S., 1986]. При оценке клеточного иммунитета приводятся лишь относительные величины, не определяя более точных и информативных абсолютных цифр. Практически везде идет сравнение показателей с общероссийскими величинами без учета региональных особенностей^ которые,; безусловно, отличаются большим своеобразием. Некоторые авторы [Абабий И.И., 1982; Сафроненко Л.А., 1982; Самойло М. Н.,

-151992; Асланян Г.Г., 1995] приводят суммарный материал в виде средних цифр по каждому значению иммуноглобулинов, несмотря на то, что для каждого возрастного периода есть свои, изменяющиеся с возрастом, нормы, и простая суммация результатов здесь не оправдана. Поэтому в данной работе проведено сравнение основных иммунологических показателей, дифференцировавшиеся у детей с 6 мес. до 3-х лет и с 3 до 7 лет.

По результатам исследований отмечена аллергическая настроенность больных при РСЛТ, о чем свидетельствуют: увеличение содержания общего ^ Е. При РСЛТ имели выраженные изменения иммунологических показателей: понижение содержания Т-лимфоцитов до 38,0% у детей раннего возраста; умеренное увеличение В- лимфоцитов более выраженное у детей раннего возраста до 18,0%. Максимальное повышение уровня ^ Е (М=543,47 ± 43 МЕ/мл) выявлено у пациентов в старшей возрастной группе. Индивидуальные показатели Lg Е достигали 943 МЕ/мл у тех пациентов у которых в последующем произошла трансформация заболевания в бронхиальную астму. У больных с ОСЛТ в обеих возрастных группах не получено достоверно высоких показателей. Понижение ^ А выявлено во всех группах, максимально снижены при РСЛТ до 1,03 (N=1,14 мг/мл), повышение ^ М до 1,15 мг/мл (N=1,03 мг/мл). Наши исследования иммунного статуса аналогичны литературным данным [Корюкина И. П., 1992; РпсЫсЪ ЫпЬе Е., 1988] об относительно низких цифрах Т-лимфоцитов до 38,0 ± 3,3% (N=61,0 ± 2,0%) в группе детей раннего возраста при тяжелом течении РСЛТ. Выявлена связь заболевания со снижением количества циркулирующих Т - лимфоцитов. Наиболее существенное снижение содержания лимфоцитов:, в том числе и Т - лимфоцитов, в острый период заболевания наблюдается у детей с РСЛТ.

Наряду с этим, у больных с РСЛТ отмечалась активация гуморального звена Иммунитета, в том числе и повышение ^ Е, как главного маркера аллергических реакций, последнее подтверждает причастность рецидивирующих ла-ринготрахеитов к респираторным аллергозам. Повышение Е до 957 МЕ/мл, по нашим данным, было максимальным у детей с наиболее выраженным снижением абсолютного количества Т-лимфоцитов.

Изменения показателей иммунологического статуса при РСЛТ носят, в основном, однонаправленный характер в сравнении с литературными данными показателей аллергических заболеваний; что позволяет рассматривать рецидивирующий ларинготрахеит, как иммунопатологическое состояние у детей с аллергическим феноменом.

Клиническая и патогенетическая характеристики заболевания свидетельствуют о том, что РСЛТ - это есть не что иное, как один из вариантов респираторного аллергоза. Наиболее выраженный аллергический компонент проявляется при течении с внезапным возникновением острого стенозирующего ла-ринготрахеита на фоне полного здоровья. Патогенез РСЛТ можно связать с атопией, следовательно, эти пациенты наиболее близки ко всем показателям к аллергическим заболеваниям. Для РСЛТ аллергического генеза характерна возможная трансформация заболевания в бронхиальную астму. Подтверждени-

ем этого может быть факт наблюдения семерых детей (7,6%), у которых впоследствии была диагностирована бронхиальная астма, при этом начало заболевания сопровождалось симптомами стенозирующего ларинготрахеита.

Диагностика РСЛТ должна основываться на выявлении характерных клинических признаков. Тестами клинической диагностики первого этапа можно считать: появление заболевания на фоне полного здоровья, внезапно, с развития картины стеноза гортани, при этом температура тела чаще всего нормальная, в анамнезе- отягощенная в аллергологическом плане наследственность как по линии матери, так и по линии отца или других родственников, проживание в экологически неблагополучном районе города, наличие аномалий конституции, возникновение в раннем возрасте эпизода ОСЛТ, в последующем приобретающим рецидивирующий характер. ■■ . > " ' '

Для уточнения диагноза рекомендуется следующий ряд исследований, обеспечивающий более подробную «расшифровку» РСЛТ. Во второй этап диагностики можно взять из клинических признаков наличие быстрой положительной динамики стеноза гортани и тембров голоса. Из лабораторных данных наиболее характерны: нормальная или незначительно ускоренная СОЭ, отсутствие лейкоцитоза, отрицательный результат вирусологического обследования, высокие показатели эозинофилии, значительное увеличение содержания обще) го Е. Разграничение воспалительного или аллергического генеза стенози-рующего ларинготрахеита является чрезвычайно важным, так как это позволя-. ет выбрать правильную тактику ведения и терапии этих больных, а также и организации профилактики рецидивов стенозирующих ларинготрахеитов. Применив патогенетический подход, мы обосновываем назначение препаратов в зависимости от варианта клиники и определяем, что наряду с общими мероприятиями (щелочные парокислородные тепло - влажные ингаляции, спазмолитики, гормональные средства по показаниям) рекомендуется назначать противовирусные препараты при вирусном генезе СЛТ, в то время как при рецидивирующем (аллергическом) - они не показаны.

Проведенное нами обследование позволяет рассматривать рецидивирующие стенозирующие ларинготрахеиты как одну из форм аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и, следовательно, обосновать новый подход к терапии с широким применением дифференцированных противоаллергических препаратов, а для профилактики - базисной гипосенсибилизирующей терапии.

Внедрение дифференцированных подходов с учетом генеза заболевания к диагностике и лечению СЛТ способствовало быстрейшему выздоровлению пациентов, предупреждению рецидивов заболевания, профилактике внутриболь-ничного инфицирования, уменьшению объема терапевтических мероприятий.

Результаты исследования могут быть использованы не только в дифференциальной диагностике ОСЛТ и РСЛТ, но и при выборе способов и методов адекватной базисной терапии с целью профилактики обострения.

Таким образом, комплексные исследования детей с различными формами ларинготрахеитов подтвердили необходимость углубленного изучения двух

нозологических форм стенозирующих ларинготрахеитов. Наши данные указали на связь между аллергизацией организма при ларинготрахеитах и воздействием на организм детей различных неблагоприятных факторов, в том числе и экологических. При этом получены новые данные, указывающие в пользу частичной деградации сиало- и . фукозогликопротеинов, особенно при рецидивирующей форме ларинготрахеита. Для РСЛТ характерно значительное повышение в сыворотке крови уровня БССК и снижение показателей неспецифической защиты организма - лизоцима. Получены веские данные о развитии состояния иммунопатологического состояния у детей при РСЛТ, которые более выражены при тяжелом его течении.

ВЫВОДЫ:

1. РСЛТ развивается чаще у детей с аномалиями конституции( 66,3%), отягощенной по аллергическим заболеваниям наследственности (46,7%), с ранним искусственным вскармливанием ( 48,9%), патологией беременности и родов у матери (41,3%), перинатальной постгипоксической энцефалопатией(11,9%), дисбактериозом кишечника (16,3%)..

2. Больные с РСЛТ чаще поступали на лечение из экологически неблагоприятных городских районов(57,6%). Частота госпитализируемых детей с РСЛТ в сельской местности в 3,2 раза меньше, чем в городской.

3. Для клинической картины РСЛТ у детей характерно: появление заболевания с признаками остро развившегося стеноза гортани (85,8%), заболевание чаще развивается на фоне нормальной (80,4%) или субфебрильной (5,4%) температуры тела, отсутствие признаков респираторной вирусной инфекции, с эо-зинофилией у 26.1% больных.

4. У больных с РСЛТ по сравнению с ОСЛТ выявлены более высокие (р< 0,05) концентрации в крови свободных и олигосвязанных сиаловых кислот, а также белоксвязанной фукозы. Эти данные могут быть использованы в практическом здравоохранении для дифференциальной диагностики РСЛТ от ОСЛТ.

5. Определение уровня свободных сиаловых кислот может служить критерием для оценки тяжести состояния больного и являться прогностическим критерием. При уровне концентрации ССК в крови более 50,0 % от нормы следует ожидать развития тяжелого течения заболевания.

6. Состояние иммунитета при РСЛТ на основе исследования основных параметров и ^Е являются четким достоверным критерием для дифференциальной диагностики. Показатели 1§Е по сравнению с контрольной группой были выше от 4,3 до 5,4 раз в различных возрастных группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит необходимо рассматривать как одну из форм аллергических заболеваний верхних дыхательных путей, учитывая это при лечении, реабилитации и диспансерном наблюдении детей в поликлинике.

-182. При установлении диагноза РСЛТ в отличие от ОСЛТ необходимо обратить внимание на следующие особенности клинической картины РСЛТ: начало заболевания, признаки стеноза гортани появляются на фоне полного здоровья, внезапно, при отсутствии указаний на контакт с больными рРВИ, чаще при нормальной и субфебрильной температуре тела, отсутствии отсутствие признаков респираторной вирусной инфекции. В анализах крови отмечается-эозино-филия, повышение уровня р и ^ Е. ,, ,

3. Госпитализация больных необходимо проводить в отдельные боксиро-ванные палаты для предупреждения внутрибольничного инфицирования. Лечение больных с РСЛТ рекомендуется проводить с учетом аллергического ге-неза заболевания"."

4. Предложенные методы исследования обмена сиалосодержащих соединений объективно характеризуют состояние тяжести и эффективность проводимой терапии. Повышение содержания ССК в сыворотке крови (на 50,0% и более раз) можно использовать в качестве прогностического критерия при определении степени стеноза гортани и тяжести заболевания.

5. У больных РСЛТ рекомендуется проводить исследования иммунологического статуса, в том числе определение ^ Е как главного маркера аллергических реакций, что позволит уточнить генез заболевания, и определить принципы базисной терапии и профилактики обострения заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. АУФОК терапия при субкомпенсированных и декомпенсированных ла-ринготрахеитах у детей // Тезисы докл. научно-практической конференции, посвященной 30-летию организации детской хирургической службы в УАССР. -Неотложные состояния у детей.- г. Ижевск, 1988, С. 89-90 (Гумярова Г.Х., Лаптев И.А., Сницарь В.В., Солдаткина Л.М.)

2. О проблемах острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей. Сб. науч. тр. - Основные направления диагностики, профилактики и лечения бронхо-легочной системы. - г. Ижевск, 1989.- С. 28-29 (Гумярова Г.Х., Сницарь В.В.)

3. Клинические особенности рецидивирующих форм острого стенози-рующего ларинготрахеита у детей // В сб. Депонированных трудов молодых ученых. Актуальные проблемы эпидемиологии и микробиологии. Институт им. Габричевского Г.Н. г. Москва, 1991. - Деп. В НПО Союз-мединформ-02.-07.-91г. Д. №214744. Клинико-лабораторная характеристика больных детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами // Тезисы докл. научно -прак. кон-ферен-ции. Оказание пульмонологической помощи в Удмуртии. - г. Ижевск, 1993. - С. 30-31 (Иванов В.Г., Гришкин И.Г.)

5. Клинико-метаболичские особенности рецидивирующих ларинготрахеитов у детей //Тезисы докл. научно-прак. Конференции молодых ученых, посвя-

щенной 60-летию ИГМИ, г. Ижевск, 1993. - С. 33 (Канаева Т.А., Красноперова Т.В.)

6. Изменения сиалогликопротеинов при рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитах у детей// Тезисы докл. научно-прак. конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИГМИ, г. Ижевск, 1993. - С. 56 (Канаева Т.А.)

7. Клинико- метаболическая характеристика тяжелых форм стенозирующих ларинготрахеитов у детей раннего возраста// Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей. - г. Ижевск, 1994. - С. 111-112 (Гришкин И.Г., Канаева Т.А.)

8. Клинико-метаболические особенности рецидивирующих ларинготрахеитов у детей раннего возраста // Материалы IV национального конгресса по болезням органов дыхания,- М., - 1994, - публ. №719 ( Канаева Т.А., Гришкин И.Г., Лекомцева С.А., Королева М.М.)

9. Состояние окружающей среды и частота заболеваний органов дыхания у детей // Новые технологии в педиатрии. Материалы конгресса педиатров России. -М., 1995.- С. 18 ( Гришкин И.Г., Крестьянинова Л.В., Романов C.B., Иванов А.Ф.)

10. Изучение некоторых неспецифических факторов защиты у детей с рецидивирующими ларинготрахеитами // Состояние окружающей среды и здоровья детей в районах проживания финно-угорских народов. Материалы конференции. - г. Ижевск, 1995. - С. 74 (Королева М.М., Иванов А.Ф., Крестьянинова Л.В.)

11. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани у детей с РСЛТ//' Состояние окружающей среды и здоровья детей в районах проживания финно-угорских народов. Материалы конференции, -г. Ижевск, 1995. - С. 75 (Гришкин И.Г., Шараев П.Н.)

12. Влияние загрязнения окружающей среды на распространенность стенозирующих ларинготрахеитов у детей// Состояние окружающей среды в районах проживания финно-угорских народов. - Материалы конференции. - г. Ижевск, 1995. С. 73 (Гришкин И.Г., Королева М.М., Мохова О.Г., Крестьянинова Л.В.)

13. Показатели клеточного иммунитета у детей с рецидивирующими ларинготрахеитами на фоне ЭКД // Состояние окружающей среды и здоровье детей в районах проживания финно-угорских народов. Материалы конференции.

- г. Ижевск, 1995. - С.31 (Гриш-кин И.Г., Бриткова Т.А., Королева М.М., Романов C.B., Скрипина О.В.)

14. К вопросу о диагностике и лечении острого и рецидивирующего ла-ринготрахеита у детей // Труды Ижевского медицинского института. Т. 33, ч. II.

- г. Ижевск, «Экспертиза», 1995. - С. 195-198 (Гришкин И.Г., Шараев П.Н.)

15. Кристаллографические исследования при острых и рецидивирующих ларинготрахеитах у детей // Болезни органов дыхания, профилактика, раннее выявление и лечение. - Сб. научных трудов. - г. Ижевск, 1995. - С. 39 (Иванов А.Ф., Васильев Ю.Г., Скрипина О.В., Крестьянинова Л.В.)

16. Клиническое значение исследования показателей обмена биополимеров в соединительной ткани в педиатрии. // Труды Ижевского медицинского института, т. 33, ч. I, - г. Ижевск, «Экспертиза», 1995. - С. 104-105 (Иванов В.Г., Канкасова М.Н., Иванов Г.Г.)

17. Показатели обмена сиалосодержащих соединений при рецидивирующих стенозирукнцих ларинготрахеитах у детей // Труды ИГМА, т. XXXVI, - г. Ижевск, - 1998, - С. 260- 262 (Гришкин И.Г., Шараев П.Н.)

18. О значении нарушений гликозаминогликанов у детей со стенозирую-щими ларинготрахеитами// Сб. трудов молодых ученых ИГМИ.- г. Ижевск, 1995,-С. 209-211 ,,

19. The influence of air pollution over stenosed laryngothracheitis spreading in children First International Medical Congress. - Izhevsk, 1996;-P. 55 (Begischeva E.V., Bragina I.M.)

20. Изменения гликопротеинов при рецидивирующих ларинготрахеитах у детей //Сб. научно - прак. работ. - г. Ижевск, 1997. - С. 245-247 (Гришкин И.Г., Шараев П.Н., Юзефович Н.В., Корепанова М.Г.)

¡ 21. Показатели обмена гликопротеинов при рецидивирующих ларинготра-хеитах у детей// Материалы II Международного медицинского конгресса. - г. Ижевск, 1998.- С. 41 (Гришкин И.Г., Шараев П.Н.)

22. Клиническое значение определения IgE при рецидивирующих ларинготрахеитах у детей// Материалы II Международного медицинского конгресса. - г. Ижевск, 1998.- С. 42 (Лекомцева С.А., Баженов А.Н.)

23. Способ лечения ларингоспазма// Патент изобретения № 1783985. -22.08. 1992. (Урахов А.Л., Кравчук А.П.)

24. Способ определения фукозы несвязанной с белками // Патент рац. предложения № 12.96. от 10. 10.96. (СтрелковН.С., Шараев П.Н., Кильдия-рова Р.Р.)

25. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей. //Информационное письмо, г. Ижевск, 1999,18 с. (Гришкин И.Г., Бриткова Т.А., Королева М.М.)