Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующих ларинготрахеитов у детей, лечение и профилактика

На правах рукописи

СТАРИКОВА МАРИНА ГЕННАДЬЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЛАРИНГОТРАХЕИТОВ У ДЕТЕЙ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии, отделения острых респираторных вирусных инфекций муниципального учреждения «Детская инфекционная больница» г. Екатеринбурга.

Научный руководитель:

доктор медицинскихнаук, профессор Сабитов Алебай Усманович

Официальные оппоненты:

Заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Чередниченко Александра Марковна;

кандидат медицинских наук, доцент, главный педиатр Министерства здравоохранения Свердловской области Бабина Раиса Тургутовна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «24» июня 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина 3

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России по адресу: 620919, г. Екатеринбург, ул. Ключевская. 5а

Автореферат разослан «24» мая 2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских профессор_Е.Д. Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В последние годы значительно возросло число больных обструктивными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, в основе которых лежат инфекционные и аллергические факторы. Наиболее частой причиной развития обструкции верхних дыхательных путей у детей раннего возраста является вирусный круп (стенозирующий ларинготрахеит). Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСТЛ) требует госпитализации и не редко оказания экстренной помощи. По данным станции скорой медицинской помощи Екатеринбурга за неотложной помощью по поводу ОСТЛ ежегодно обращается от 1300 до 1500 детей, 92% из них госпитализируется в детскую инфекционную больницу. Благодаря консервативным методам лечения ОСЛТ, разработанным ещё в 80-х годах прошлого столетия, удалось ликвидировать летальность, практически отказаться от оперативных вмешательств (трахеотомий) и сократить частоту назотрахеальных интубаций. Между тем высокий уровень заболеваемости крупом среди детей раннего возраста и необходимость в стационарном лечении на фоне изменения экономических условий, требуют совершенствования лечебных технологий, притом, что способов профилактики крупа не разработано, хотя необходимость в этом имеется. Среди части детей СЛТ после первого эпизода начинают повторяться с той или иной периодичностью. Данное обстоятельство позволяет говорить о рецидивирующем течении.

По литературным данным частота вышеупомянутого варианта болезни в разных регионах страны колеблется от 8,0 до 50,0% от числа заболевших ОСЛТ. По нашим наблюдениям, лишь у 3,8-4,5% детей количество эпизодов крупа отмечается более 3-х в году, что явилось основанием для утверждения о рецидивирующем характере ларингита.

На сегодня нет единого мнения о причинно-следственных связях, приводящих к рецидивированию крупа, хотя в публикациях ряд исследователей указывает на роль различных факторов: инфекционных [Нисевич Н.Щ1967, 1970), Жога В.Д. (1967, 1970), Блюменталь К.В (1972), Аникин В.Г. (1986), Митин Ю.В.(1986), Комаровский Е.О.(1993), Лекомцева О.И.( 1999,2002) и др], экологического дисбаланса [Аверьянова Н.И.(2002),Чуфистов М.Е, с соавт.(1989), Кетиладзе Е.С.(1982), Киклевич В.Т.с соавт.(2002), Кожевникова О.А.(2002) и др.], аллергических [Карпов B.B.(20QP), Кетиладзе (1986), Евдотьева МЛ. (1985), Мартынкин А.С. с соавт. (1998), Охотникова Е.Щ1998), Учайкин B.O.(1999,2002),Moussa M.A.(1996) и др.]. Другие исследователи основной причиной [Учайкин В.Ф.( 1999,2002), Охотникова Е.Щ1998),

Евдотьева М.Я. (1985), Карпов В В.(2000), Renchen 1.(1998), Wclliver A.C.(1982), Zach M.S.(1981),Carlsen К.Щ1983) и др.] считают врождённую гиперчувствительность дыхательных путей. В.Ф.Учайкин с соавт. [1999] предлагают различать первичный, повторный и рецидивирующий ларингит как стадии единого патологического процесса, в основе которого лежит гиперчувствительность дыхательных путей.

Однако нет ясности в том, является ли этот процесс инфекционным или аллергическим, или инфекционно-аллергическим и что способствует формированию рецидивирующего течения. Много исследований посвящено изучению иммунного статуса при крупе, но практически нет работ, касающихся иммунологии рецидивирующего крупа; так же как нет и работ по оптимизации его лечения. Предложенные способы профилактики крупа с помощью тайледа, гипона и др. показали незначительный эффект. Цель работы:

Цель настоящего исследования - совершенствование технологии лечения и профилактики рецидивирующего ларинготрахеита у детей с учётом его клинико-иммунологических особенностей Задачи исследования:

1. выявить предикторы рецидивирующих ларинготрахеитов у детей, в том числе в зависимости от возраста, в котором дебютировала болезнь.

2. проанализировать клинику рецидивирующих ларингитов в зависимости от срока дебюта и от кратности поступлений в стационар.

3. оценить показатели клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза в зависимости от времени дебюта СЛТ.

4. дать оценку эффективности стероидных препаратов в терапии СЛТ

5. обосновать применение рибомунила для профилактики рецидивов СЛТ

6. оценить катамнез детей с рецидивирующим СЛТ

Научная новизна исследования Выявлено влияние отдельных пре-, пери-, постнатальных факторов на развитие рецидивирующего СЛТ при инфекционном процессе в зависимости от возраста.

Предрасполагают к развитию рецидивирующих СЛТ в грудном и раннем возрасте комплекс таких факторов как ИВЛ в раннем неонатальном периоде, тяжёлые формы перинатального поражения ЦНС, наличие тимомегалии, атопии, снижающих эффективность адаптивных реакций, что проявляется комбинированным ИДС, сочетанием низких показателей IgA и повышенных IgE. В дошкольном возрасте увеличивается роль аллергических факторов, а связь пре- и перинатальных становится менее значимой.

Общей иммунологической закономерностью для СЛТ является: снижение показателей клеточного звена иммунитета (СДЗ, СД8), дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся в повышении уровня' IgM, снижении IgA и повышением комплементарной активности. Особенность иммунного статуса при рецидивирующих СЛТ проявляется в длительно сохраняющемся селективном дефиците IgA, в том числе в сочетании с высоким уровнем IgE, снижением показателей фагоцитоза, повышением ЦИК. Рибомунил повышает эффективность и завершённость фагоцитоза и частоту рецидивов в 1,5 раза.

Практическая значимость работы На основании проведённых исследований дополнены факторы риска, ведущие к рецидивирующему течению ларингита, прогностически неблагоприятным является комплекс, включающий тяжёлые формы перинатального поражения ЦНС, ИВЛ в раннем неонатальном периоде, тимомегалию, атопию.

Показано, что оптимальным вариантом купирования рецидивирующего крупа являются парокислородные ингаляции в сочетании с небулизированным кортикостероидом будесонид (пульмикорт-суспензия Astra Zenek). Проведение ингаляционной терапии с пульмикортом позволяет сократить сроки купирования крупа в 1,5-2 раза.

Показан положительный клинический эффект рибомунила, проявляющийся снижением частоты заболеваний, либо их отсутствием (у 80%), легкими формами заболеваний (у 16%), не требующие стационарного лечения и применения антибиотиков.-

Положения, выносимые на защиту:

1 Рецидивирующий ларингит - это синдром, имеющий инфекционную полиэтиологичную природу.

2 Имеются популяционные и индивидуальные факторы риска рецидивирующих ларингитов, в том числе критические состояния и перевод на ИВЛ в раннем неонатальном периоде.

3 Общей иммунологической закономерностью для СЛТ является: снижение показателей клеточного звена иммунитета (СДЗ, СД8), дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся в повышении уровня IgM, снижении IgA и повышением комплементарной активности. Особенность иммунного статуса рецидивирующих ларингитов является длительно сохраняющийся дефицит IgA, в том числе с высоким уровнем IgE, снижение показателей фагоцитарного звена.

4 Пульмикорт в сочетании с парокислородными ингаляциями, является оптимальным вариантом лечения рецидивирующего крупа.

5 Рибомунил в комплексе реабилитационных мероприятий при рецидивирующих

ларингитах снижает частоту рецидивов в 1,5 раза.

Апробация работы

Основные положения работы обсуждены на заседаниях кафедры детских инфекционных болезней совместно с врачами МУ «Детская инфекционная больница», на городском педиатрическом обществе «Острая респираторная инфекция» (Екатеринбург 2001) и на второй Уральской конференции: «Болезни органов дыхания», посвященной 70-летию легочной хирургии на Урале (Екатеринбург 2002).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования, представленные в работе, опубликованы на республиканском уровне в руководстве «Детские инфекционные болезни» (часть 2, 2000).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, четырёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 83 таблицами и 16 рисунками, приведены клинические примеры. Список литературы включает в себя 247 источников (175 отечественных и 72 зарубежных).

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами было обследовано 150 детей, перенесших стенозирующий ларингит. Наблюдение за ними велось за период 1993-2002 гг. на базе отделения острых респираторных вирусных инфекций МУ « Детская инфекционная больница» (главный врач Поспелов А.П.).

По частоте возникновения крупа было выделено 2 группы.

Основную группу составили 48 детей, у которых круп возникал в течение года три раза и более, т.е. был рецидивирующим.

В контрольную вошли 102 ребёнка, в т.ч. с повторным развитием крупа, но не в течение года, а за весь период наблюдения 1993-2002гг. (54 ребёнка) и однократным эпизодом крупа (48 детей).

С целью выявления особенностей течения ларингита в наблюдаемых группах было проведено комплексное клиническое, иммунологическое, биохимическое, цитологическое обследование.

Иммунологические исследования проведены на базе Городского центра лабораторной диагностики болезней матери и ребёнка (главный врач, д.м.н., профессор Бейкин Я.Б) у 100% больных (всего проведено 267 исследований) по тестам второго уровня после подсчёта лейкоцитарного профиля периферической крови, взятой в день забора материала для иммунологических исследований, в соответствии с методическими рекомендациями института иммунологии МЗ СССР «Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях» под редакцией Р.В.Петрова (Москва, 1992).

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA изучали методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, предложенным G.Mancini et al (1965г.) с использованием моноспецифических сывороток и человеческих иммуноглобулинов производства НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород. Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови (СН50) проводили методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана по Л.С.Резниковой (1967). Результаты оценивали в условных единицах гемолитической активности.

Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов определяли антигенспецифическим методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) по V. Hashrova (1979) в модификации Ю. А. Гриневич, ЮААлфёрова в единицах экстинции с помощью спектрофотометрии на СФ-46.

Показатели клеточного иммунитета изучались методом лазерной проточной цитофлюориметрии на проточном цитофлюориметре «Facs Can» фирмы «Becton Dickinson»(CUIA). Оценка поверхностных структур лимфоцитов проводилась методом иммуноферментного типирования с применением моноклональных антител к фепотипическим маркёрам лимфоцитов - СД-антигенам производства ООО «Сорбент» г.Москва.

Фагоцитарное состояние гранулоцитов предусматривало определение НСТ-теста (нитросинего тетрозолия, Маянский А.Н.,1981г.) и фагоцитарной активности. Оценку поглотительной и переваривающей функций сегментоядерных нейтрофилов проводили с суточной культурой золотистого стафилококка по методике В.М.Бермана-Е. М. Славской(1958) в модификации Е. А. Олейниковой 1981), определяли активность фагоцитоза (АФ), фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФИ), завершённость фагоцитоза (ЗФ) и эффективность фагоцитоза (ЭФ).

Определение вирусных антигенов проводилось экспресс методом

флюоресциирующих антител (МФА) на базе центра лабораторной диагностики болезней матери и ребёнка. МФА обследовано 69 детей (46%).

Анализы отпечатков из носа на наличие эозинофилов и цитологическое исследование мокроты и назального секрета проведено у 66 больных (44%). Дифференцирование клеток в мазках проводили общепринятыми методами с окраской по Паппенгейму.

Параметры общего анализа крови регистрировались с помощью анализатора крови «Cobas Minos Stex» фирмы «Rosh», Франция.

Биохимические исследования проводились на автоматическом анализаторе «Spectrum-2» фирмы Abbott у 86 больных (2150 исследований). В качестве нормативных значений использованы биохимические показатели здоровых детей.

Газовый состав крови определялся у 78 детей. Исследования проводились на аппарате AVL (Австрия, предназначенном для определения рН крови, Sat О2, рОг, рСО2 и BE).

Использовались традиционные параметрические- методы

вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки средней, квадратичного отклонения. Показатель достоверности различий определён по таблицам Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при р<0.05. Вычисления коэффициента корреляции проведено по формуле Н. Бейли(1963), уровень значимости оценивался по таблице для значений коэффициента корреляции. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Seleron - 566 с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office».

Результаты исследования и их обсуждения

Факторы риска РЛСТ определялись в разные периоды жизни ребёнка. При анализе антенатального периода учитывались возраст родителей, акушерский анамнез матерей, наличие экстрагенитальной патологии, течение беременности. В каждой группе оценивалось течение родов, характер вскармливания развитие детей, особенности конституции, сопутствующая патология, которая могла в последующем оказать влияние на характер течения ларингита, его тяжесть (ф.112).

В изучаемых группах преобладали дети раннего и дошкольного возраста Возрастной состав детей (по дебюту) был следующим: до года 41 (27%), с года до 2-х лет 55 (36,6%), с 2-х до 3-х лет 25 (16,6%), с 3-х лет до 7 лет 25 (16,6%), школьники

8

старше 7 лет 4 (3%), т.е. по возрасту большинство 96 (64%) составили дети раннего возраста до 2-х лет. Во всех группах преобладали мальчики.

Частота пре-, пери- и постнатальных факторов риска оценивалась среди детей, у которых дебют ЛТ пришелся на ранний возраст (до 2-х лет) и в более поздний период (табл.1 и табл.2). Сопоставление частоты встречаемости факторов риска в основной и контрольной группах демонстрирует значимость целого комплекса параметров для детей с дебютом ЛТ в первые два года. Прежде всего, в группе с рецидивирующим ЛТ следует выделить детей, которым в роддоме проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Эта группа достоверно отличалась от других по целому ряду параметров: более старшим возрастом матерей (р<0,001), отягощенным акушерским анамнезом (р<0,02), экстрагенитальными заболеваниями женщин и прежде всего за счёт патологии эндокринной системы (р<0,02); течением беременности с более частым развитием токсикоза и гестоза (р<0,01). Среди новорождённых детей, переведённых на ИВЛ, как правило, диагностировали тяжелое поражение ЦНС (87,5% р<0,001), значительно реже респираторный дистресс-синдром (р<0,05). В этой группе чаще (50% р<0,05) встречается диагноз «внутриутробная инфекция», с индикацией маркёров (31%) урогенитального хламидиоза, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, герпеса. В последующем у большей части детей этой группы обнаруживается тимомегалия (64%; р<0,001) и регистрируются те или иные аллергические проявления (88%; р<0,001). Вышеперечисленные факторы могут приводить к нарушениям в системе нейроэндокринной регуляции, в том числе иммунной системы, снижающих уровень адаптивных реакций. Внутриутробная инфекция, интубация и перевод на ИВЛ в раннем неонатальном периоде новорожденности способны нарушать морфо-функциональное развитие дыхательных путей. После проведённого реанимационного пособия у 8 (50%)новорожденных развился постинтубационный трахеобронхит, в том числе у 6 детей с характерными проявлениями стеноза гортани.

Среди детей с рецидивирующим ЛТ, у которых период новорожденности протекал относительно благополучно (без ИВЛ), частота выявляемости факторов риска была сходна с контрольными группами, их единственное отличие было в преобладании частых ОРВИ (65% р<0,001). При сопоставлении частоты встречаемости факторов риска в контрольных группах различие отмечено только в частоте аллергических проявлений, которые преобладали среди больных с повторными ЛТ (51% и 22% р<0,001).

Таблица 1

Частота встречаемости пре -, пери - и постнатальных факторов риска при дебюте ЛТ до 2-х летнего возраста (в % и М±м)

Факторы риска Основная группа - Контрольная группа

рецидивирующие РЛТ

на ИВЛ без ИВЛ Повторные Однократный

п—16 п=17 ЛТ п=33 ЛТ п=25

1 2 3 4 5

1 Социально-биологические:

- возраст матерей 31,0±0,9"" 25,9±0,9 26,3±0,9 26,2±1,1

- возраст отцов 32,6±1,9 29,3±1,3 28,1±0,9 29,7±1,1

2 Акушерско-

гинекологические:

-роды первые 18,7%** 53% 52% 48%

- повторные (>3) 62,5%" 29% 24% 24%

- аборты перед данной •

беременностью 31% 17,6% 29% 14%

-выкидыши 37,5% ** 12% 13% 10%

3 Экстрагенитальные

заболевания всего, в т.ч.: 63% " 47% 40% 36%

-сердечно-сосудистые 6% 6% 6% 9%

- болезни почек 19% 12% 13% 17%

-эндокринопатии 25% ** - - -

• хрон. инфекции - 12% 6% 4%

- о.инф.при берем. - - - -

- аллергические - - 9% 9%

4 Осложнения беременности

- угроза невынашивания 62,5% * 41% 35% 22%

- токсикоз 31,2%" 17,6% 19% 13%

- гестоз 56,2%"* 12% 26% 9%

- недоношенная 18,7% 5,9% 13% 9%

- переношенная 18,7% 5,9% 3% •

1 2 3 4 5

5 Роды: - слабая родовая активность - оперативные 25% 5,9% 17,6% 5,9% 24% 2 9%

6 Масса новорожденных 3401±224 3560±12. 3462±10 5 3346±154

7 Тяжёлое поражение ЦНС 87,5%**** 17,6% 27% 22%

$ Респираторный дистресс синдром 6,2% *

9 ВУИ всего, в том числе с индик. Маркёров 50% * 17,6% 16% 9% 17% 4%

10 Грудное вскармливание до 6 мес. 13%** ' 65% 15% 22%

И Тимомегалия 64%**" 18% 6% 22%

12 Частые ОРВИ в анамнезе (ЧБД) 65%**** 6% 26%

13 Аллергические проявления всего: - кожные - респираторные 88%**** 50% 38% 47% 47% 6% 51% 45% 6% 22% 22%

Примечание для таблиц 1 и 2 : статистические достоверные отличия отмечены ••*'-р<0,001; •••-р<0,01; •• - р<0,02; • - р< 0,05.

Сравнение встречаемости описанных факторов у детей при дебюте в старшем возрасте выявило различие только по двум параметрам: в основной группе преобладала частота возникновения токсикоза и гестоза во время беременности (р<0,02) и было больше больных, имеющих указание на аллергические проявления в постнатальном периоде (р<0,05). Таким образом, независимо от возраста, наличие признаков атопии является фактором риска возникновения рецидивирующих ЛТ. Но, несмотря на увеличивающееся число детей с атопическим анамнезом за последние годы, реальное число больных ЛТ, в том числе поступающих повторно, остаётся стабильным.

Таблица 2

Частота встречаемости пре -, пери - и постнатальных факторов риска при дебюте ЛТ после 2-х лет (в % и М±м)

№ Факторы риска Основная группа Контрольная группа

п/п рецидивирующие РЛТп=15

Повторные ЛТп=2] Эднократн. ЛТ п=23

1 2 3 4

1 Социально-биологические:

- возраст матерей 26,5±1,3 23,9±0,8 27,2±1,3

- возраст отцов 30,5±1,9 27,6±1,4 29,4±1,6

2 Акушерско-гинекологические:

-роды первые 47% 43% 32%

- повторные (>3) 46,7% 28,5% 40%

• аборты перед данной

беременностью 13,3% -32% 14%

•выкидыши 20% 16% 14%

3 Экстрагенитальные заболевания

всего, в том числе: 33,3% 22% 12%

-сердечно-сосудистые 6,6% - -

- болезни почек 6,6% - 4%

-эндокринопатии - • 4%

-хрон. инфекции - 4% -

• острые инфекции при берем. 9% -

- аллергические 6,6% 9% 4

4 Осложнения беременности: 73% 61% 32%

- угроза невынашивания 20% 35% 20%

- токсикоз 33% • 4% 8%

-гестоз 20% ' 9% 4%

- недоношенная 7% 9% 4%

•переношенная - 4% -

5 Роды:- слабая родовая активность

• оперативные 20% 17% 12%

1 2 3 4

6 Масса новорожденных 3608±114 3367±134 3525±17 3

7 Тяжёлое поражение ЦНС - 4% -

8 Респираторный дистресс синдром

9 ВУИ всего, в том числе с индик. маркёров 7% 13% -

10 Грудное вскармливание до 6 мес. 13% 9% 12%

11 Тимомегалия 6,6% - -

12 Частые ОРВИ в анамнезе (ЧБД) 10% 16% 9%

13 Аллергические проявления всего: - кожные - респираторные 60% * 47% 13% 35% 35% 28% 28%

Дети контрольных и основной групп чаще поступали в холодное время года, имели два пика: осенний (октябрь-ноябрь-декабрь) и весенний (февраль-март-апрель), что совпадало с сезонным подъемом ОРВИ. Ведущая роль инфекционного фактора в возникновении рецидивов подтверждалась наличием указания на контакт с больными ОРВИ, характерной клиникой (развитие стеноза гортани на фоне катаральных явлений, температурной реакции). Индикация вирусных антигенов проведена экспресс методом флюоресцирующих антител у 63% детей основной группы, аденовирус обнаружен у 17%, вирус у 10%, микоплазма у 3%. В контрольной группе из 54% обследованных обнаружен аденовирус у 8%, вирус у 4%,

микоплазма у 4%. Пусть данный лабораторный тест не отличается особой чувствительностью, тем не менее он подтверждает инфекционную природу и полиэтиологичность рецидивирующих ЛТ в комплексе с эпидемиологическими и клиническими данными.

По дебюту ларингита дети распределились в наблюдаемых группах следующим образом (таблица 3). Развитие первого эпизода ларингита в большинстве

случаев отмечалось как в группе рецидивирующих, так и повторных ларингитов в возрасте до двух лет (69% и 76%), а средний возраст дебюта РСЛТ составил 18,9±2,1 мес. и 22,1±1,8мес. повторного ЛТ. 13

Таблица 3

Возраст детей и дебют первого эпизода ларингита (абс.)

Группы - Возраст детей

До года 1-2 года 2-Згода 3-4 года 4-5 лет

рецидивирующий ларингит 18 15 7 5 3

повторный ларингит 11 30 9 2 2

однократный, ларингит 12 10 9 6 6

По частоте поступлений в. стационар дети распределились следующим образом таблица 4.

Среднее число поступлений в стационар составило в группе рецидивирующих ларингитов 5,4±0,4, повторных 2,9±0,2раза.

Первые эпизоды ларингита в обеих группах возникали на фоне ОРВИ, в большинстве случаев на 2-3 день болезни, с преобладанием тяжелых форм, по сравнению с последующим эпизодом.

Таблица 4

Число детей и кратность поступлений в стационар

Группы Поступлений всего

2 3 4 5 6 7 8

Рецидив, ларингит (число детей) - 10 12 7 8 4 4

Повтор, ларингит (число детей) 21 21 3 5 3 1 -

Клиника крупа в наблюдаемых группах была однотипной и характеризовалась общеинфекционными проявлениями: катаральными симптомами, повышением температуры; главными признаками ЛТ: инспираторная одышка, лающий кашель и осиплость голоса.

При оценке иммунологических показателей исследуемых групп были выявлены однотипные отклонения и встречались с одинаковой частотой (таблица 5). Это позволяет говорить о том, что для крупа независимо от течения характерно снижение клеточного звена иммунитета (СДЗ, СД8), показателей активности и эффективности фагоцитоза, уровня 1&А и повышение концентрации ^М и ЦИК. Единственные, отличия рецидивирующего течения - сочетание низкого уровня 1&А и высокого ^Е.

Таблица 5

Частота встречаемости отклонений от нормы (х±5) в показателях иммунного статуса в сравниваемых группах в разгар болезни

Показатели Рецидивирующие Повторные Однократные

ларингиты ларингиты ларингиты

абс % абс % абс %

tlgE 8 17 10 19 7 15

4-IgA 15 31 15 28 11 23

4- Ig A+tlg Б 5 10 - - - -

4-СДЗ, СД8 28 58 16 30 19 40

1аф, эф 17 35 21 39 14 29

Тцик 11 23 12 22 10 21

4- Ig G +Tlg М 7 15 12 22 11 23

TlgM 30 63 13 24 16 33

4-IgG 8 17 10 18,5 9 18

Характер отклонений иммунного статуса в зависимости от времени дебюта крупа представлен в таблице 6 и 7.

Таблица 6

Частота встречаемости отклонений показателей иммунного статуса от нормы (х±8) при дебюте крупа в раннем возрасте

Показатели Рецидивирующие Повторные Однократные

ларингиты ларингиты ларингиты

абс % абс % Абс %

TlgE 3 9 3 10 3 13

4-IgA 11 33 13 41 И 48

4- Ig A+Tlg E 4 12 - - - -

4-СДЗ, СД8 20 61 7 23 6 26

4-АФ, ЭФ 8 24 14 45 8 35

Тцик 7 21 3 10 3 13

4-IgG+tlgM 7 21 7 23 4 17

tlgM 17 52 10 31 7 30

4-IgG 7 21 6 19 3 13

Таблица 7

Частота встречаемости отклонений показателей иммунного статуса от нормы (Х±5) при дебюте крупа в дошкольном возрасте

Показатели Рецидивирующие Повторные Однократные

ларингиты ларингиты ларингиты

абс % абс % абс %

TlgE 5 33 5 21 5 20

4lg А 4 27 7 30 6 24

4-IgA+tlgE 1 7 - - - -

4СДЗ, СД8 8 53 5 22 6 24

4- АФ, ЭФ - 9 60 13 56 12 25

Тцик 4 27 4 17 8 17

4-IgG+tlgM - - 5 22 6 24

tlgM 13 87 4 17 9 19

4-IgG 1 7 1 4 - -

При изучении корреляционных связей в наблюдаемых группах отмечаются (рис.1) сильные корреляционные связи между СД4 и СД20 (г=0,47- 0,53), СД8 и СД20 (г=0,49-0,95), что отображает участие основных элементов в иммунном ответе и, возможно, обеспечивает более быстрый и адекватный иммунный ответ. Но есть и отличия. В группе больных с однократным эпизодом ларингита в остром периоде болезни во все возрастных. группах отмечаются сильные корреляции между моноцитами (макрофагами) и СД4(г=0,61) и СД8(г=О,95) лимфоцитами, между НСТ и СД20 (г=0,79), НСТ и показателями фагоцитоза (АФ г=0,43), ЦИК и показателями эффективности и завершённости фагоцитоза, отражающие, возможно, более эффективный процесс фагоцитоза. Быстрый и адекватный иммунный ответ обеспечивается и прямой корреляционной связью между СД20 лимфоцитами и ^М (г=0,51), свидетельствующих о первичном характере иммунного ответа. Среди

повторных ларингитов прослеживаются эти же тенденции: сильные прямые корреляционные связи макрофагов (моноцитов) и СД4 (г=0,49), макрофагов и СД20 лимфоцитами (г=0,47), лимфоцитов СД4 и СД20 (г=0,53), СД8 и СД20 (г=0,65). Но отмечаются и другие связи ^Е с СД20 (г=О,87), ЦИК с ^М (г=0,59).

Рис. 1 Схема корреляционных связей иммунологических показателей в наблюдаемых группах

Корреляционные связи иммунологических показателей, встречающиеся у детей с ларингитом во всех группах

Общие закономерности во всех группах

Острый период рецидивирующих ларингитов сопровождается теми же тенденциями: сильными корреляционными связями иммунорегуляторных лимфоцитов с клетками гуморального иммунитета (СД4, СД8, СД16 с СД20); по появляются новые корреляционные связи между иммуноглобулинами М с ЦИК (г=0,63), с показателями фагоцитоза и моноцитами связей не отмечается, что свидетельствует о нарушении кооперации иммунокомпетентных клеток, может повлиять на процессы утилизации ЦИК, приводящих к иммунонокомплексному характеру воспаления.

В ряде работ приведены данные, свидетельствующие о негативном влиянии ИВЛ, проведённых в периоде новорождённости на последующее морфо-функциональное развитие дыхательных путей.

Удельный вес детей, перенесших ИВЛ, в группе с рецидивирующим крупом составил 33,3% (16 чел.), с повторным - 7,5% (4 чел.), среди однократных ларингитов таких детей не было (р < 0.05).

Результаты наших наблюдений позволяют утверждать, что дети, перенесшие в раннем неонатальном периоде ИВЛ, входят в группу-высокого риска по развитию рецидивирующего ЛТ. Среди 20 детей, имевших указание в анамнезе на ИВЛ в периоде новорождённости рецидивирующий ЛТ развился у 16 (80%), у оставшихся 4-х были повторные случаи; среди контингента с однократным эпизодом крупа таких детей не было.

Анализ клиники, показателей иммунного статуса у детей, перенесших ИВЛ в периоде новорождённости, позволил выделить следующие клинико-иммунологические особенности:

1. раннее развитие первого эпизода ларингита на фоне ОРВИ, дебют на 1-м году у 75%, в т.ч. первые бмес.у 58%.(средний возраст 8,6 ±1,2). Среднее число поступлений в стационар 6,4±0,6;

2. преобладание тяжёлых форм крупа, требующих оказания реанимационной помощи у 40% детей при первом эпизоде ЛТ, у 19% при двух последующих; первые три эпизода ларингита отличались от последующих длительным волнообразным течением стеноза гортани (4,8±0,7 дней), развитием нисходящего процесса, наличием осложнений;

3. в иммунном профиле на остроте болезни отмечается снижение клеточного звена (63%), активности и эффективности фагоцитоза (44%), повышение ЦИК (38%), снижение уровня ¡¡>А (43%), повышение уровня ^Е (13%), сочетание высокого уровня ^Е и сниженного IgA (13%), повышение уровня ^М.

Лечение. Во всех группах проводимая терапия сводилась к купированию основных проявлений ЛТ, профилактике или лечению бактериальных осложнений. Базисная терапия независимо от тяжести состояла из парокислородных ингаляций с физиологическим раствором в специальных камерах с регулируемым температурным режимом и 100% влажностью, дополненных симптоматической терапией, отвлекающими процедурами. Антибактериальная терапия назначалась по показаниям, учитывались следующие факторы: тяжесть состояния, сроки заболевания, наличие осложнений или подозрение на их развитие, а также неблагоприятный преморбидный фон.

Длительность стеноза гортани, его волнообразное течение, особенно при первых эпизодах, свидетельствовали о преобладании отёчного компонента. В поисках медикаментозных средств, способных уменьшить отёк, мы использовали стероидные препараты. При сравнении эффективности вариантов гормональной терапии наибольший результат получен при использовании небулизированного пульмикорта, в группе детей с РЛТ раннего возраста, применение которого позволило сократить в 1,6 раза длительность стеноза гортани и основных появлений крупа (р < 0,05), у детей с РЛТ старшего возраста длительность стеноза не уменьшалась, но пульмикорт позволил отказаться от инвазивных методов лечения (инфузионной терапии), (табл. 11). При возникновении обструкции нижних дыхательных путей во всех группах использовались небулизированные бронхолитики: беродуал и атровент.

Таблица 11

Длительность клинических симптомов крупа в группах с РЛ, получивших разные варианты гормонального лечения (М±м в днях) при стенозе гортани II степени.

Группы сравпения Длительность стеноза гортани День начала дренажа Осиплость голоса

Без гормонов ir=26 3,3±0,4 3,5±0,2 2,9±0,3

В/в преднизолон п=22 4,8±0,8 4,6±0,9 4,6±0,5

Пульмикорт п=25 2,0±0,3 3,2±0,3 3,5±0,4

Бекотид п=20 3,5±1,5 2,5±0,5 2,(Ш)

С целью предупреждения рецидивов крупа, а так же, учитывая отклонения в иммунном статусе у детей с рецидивирующим ларингитом мы решили использовать рибомунил - комбинированный иммунокорректор («Pierre Fabre») и оценить его

эффективность. Препарат был казначеи 23 детям с рецидивирующим ларингитом в виде таблеток по традиционной схеме. Контрольную группу составили 24 ребёнка с рецидивирующим ларингитом, не получавших рибомунил.

Клинический эффект оценивался во время приёма рибомунила (6 мес.) и после отмены препарата (бмес.) по уменьшению количества и тяжести эпизодов ларингита и других острых заболеваний, а так же по снижению частоты использования антибактериальной терапии во время таких эпизодов. Во время приёма рибомунила были госпитализированы в стационар с ларингитом 8 детей (32%), получали антибиотики 6 детей (24%), перенесли ОРВИ в легкой форме 6 детей (24%), не болело 8 детей (32%). В это же время в контрольной группе госпитализированы с ларингитом 13(52%), получали антибиотик 11(44%), лёгкая форма ОРВИ у 5(20%), не болело 7 (28%).

После приёма рибомунила за б мес. не болело 16 детей (60%), перенесли ОРВИ 9 детей (40%), из них 3 детей (12%) было госпитализировано по поводу ларингита. 4 ребёнка (16%) перенесли ОРВИ в лёгкой форме. Антибиотики были назначены 2 больным (8,6%).

В контрольной группе детей, не получавших рибомунил, за этот же период наблюдения не.болело 8 детей (32%), продолжали поступать для стационарного лечения 11 детей (44%), переносили ларингит и острые респираторные вирусные инфекции (без проявлений ларингита) в лёгкой форме 6 детей (26%). Антибиотики получали 9 (36%)детей.

Таким образом, клинический эффект был отмечен у 20 детей (80%), получивших рибомунил: снижение частоты заболеваний, либо их отсутствие, легкие формы заболевания, не требующие стационарного лечения и применения антибиотиков. Т.е. применение рибомунила позволило предотвратить возникновение новых эпизодов ларингита в 1,5 раза.

Иммунологическое исследование проводилось до лечения, через 3 мес. и через 6 мес. от начала лечения.

При определении иммунного статуса детей до начала лечения рибомунилом были выявлены статистически достоверные отличия иммунологических показателей от возрастных норм (р<0,05). Среди детей раннего возраста отмечалось снижение популяции Т-лимфоцитов (р<0,05), повышение уровня ^М (р<0,001) и количества ЦИК ((р<0,01), снижение показателя эффективности фагоцитоза (р<0,05). В

дошкольном и школьном возрасте выявлено только снижение уровня завершённости (р<0,02) и эффективности фагоцитоза.

Таблица 12

Показатели фагоцитоза у детей старше 3-х лет в опытной и контрольной группах

Показатели фагоцитоза Опытная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

М м М м М м М м

ФИ 5,4 0,6 9,2 1,1 4,6 0,1 5,2 1,6

ЗФ 0,3 0,01 0,43 0,03 0,28 0,01 0,3 0,01

ЭФ 142 46 360 57 75 4,4 136 36

На фоне терапии рибомунилом в младшей возрастной группе наметилась тенденция к увеличению СДЗ, СД4, СД20. В группе детей старше 3-х лет эта тенденция не прослеживается, но получены достоверное увеличение показателей фагоцитоза: ФИ (р<0.02),ЗФ((р<0.001), ЭФ(р<0,01). В таблице 12 приведены только те показатели иммунного статуса, где получены статистически достоверные отличия (р<0,05).

В контрольной группе за период наблюдения статистически достоверных изменений показателей иммунного статуса в этой группе не отмечено..

При оценке корреляционных связей (рис.2) эффект рибомунила проявился в улучшении кооперации между иммунокомпетентными клетками, а именно иммунорегуляторными лимфоцитами (СД4 и СД8) и гуморальным звеном иммунитета (СД20); СД8 с ЦИК, что, возможно, и обеспечило более легкое течение последующих эпизодов ларингита, либо их отсутствие. Последнее, возможно, объясняется и появлением сильных корреляционных связей показателей фагоцитоза и IgA, обеспечивающих местный иммунитет см. рис.1.

Т.е. применение рибомунила позволило предотвратить возникновение новых эпизодов ларингита в 1,5 раза.

До лечения После лечения

Рис. 2 Схема корреляционных связей у детей, получивших рибомунил Наблюдение в катамнезе за детьми основной и контрольных групп проведено за период с 1993-2002г. Оценивали продолжение или прекращение эпизодов крупа, развитие заболеваний бронхолёгочной системы и ЛОР-органов.

В основной группе у 8 детей (17%) пульмонологом поставлен диагноз бронхиальная астма.

В контрольной группе за этот же период ни у одного ребёнка не поставлен диагноз бронхиальной астмы

Результаты катамнестического наблюдения позволяют отнести рецидивирующий ЛТ к формам, способным трансформироваться в хроническую патологию - бронхиальную астму. Но также возможен и благоприятный исход: прекращение эпизодов крупа и выздоровление в 37% случаев.

Выводы

1.Рецидивирующие ЛТ - это проявление инфекционных заболеваний различной этиологии,- протекающих у детей, имеющих комплекс популяционных (мужской пол и ранний возраст) и индивидуальных факторов риска, включая пре -, пери - и постнатальные факторы риска, в том числе: тяжёлые формы перинанатального поражения ЦНС, тимомегалию, ИВЛ в раннем неонатальном периоде, атопию. Пре -и перинатальные факторы риска способствовали дебюту болезни в грудном возрасте, постнатальные- в дошкольном.

2. РЛТ у детей, перенесших интубации и ИВЛ в периоде новорожденности, дебютировали на первом году жизни, характеризовались особой тяжестью, большей продолжительностью симптомов крупа и развитием осложнений при первых эпизодах. С возрастом тяжесть крупа уменьшалась.

3.Общей иммунологической закономерностью для СЛТ является: снижение показателей клеточного звена иммунитета (СДЗ, СД8), дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся в повышении уровня снижении и повышением

комплементарной активности. Особенность иммунного статуса при рецидивирующих СЛТ проявлялась в длительно сохраняющемся селективном дефиците в том

числе в сочетании с высоким уровнем снижением показателей фагоцитоза,

повышением концентрации ЦИК.

4.Небулизированный пульмикорт в комплексной терапии сокращал сроки купирования стеноза гортани при рецидивирующем ларингите в 1,5 раза.

5.Рибомунил, применённый по стандартной схеме в комплексе реабилитационных мероприятий при рецидивирующем крупе, позволял снизить частоту рецидивов ларингита в 1,5 раза.

6.Рецидивирующие ларингиты трансформировались в 17% в бронхиальную астму, в контрольной группе бронхиальной астмы не выявлено.

Практические рекомендации. 1 Факторами риска развития рецидивирующего ларингита у детей следует считать неблагоприятное течение антенатального периода (угроза прерывания беременности), отягощенный преморбидный фон: тяжёлые формы перинатального поражения ЦНС, тимомегалия, проявления атонии (поражение респираторного тракта), ИВЛ. Врачам педиатрам необходимо в семьях, где рождаются дети с перечисленными факторами, проводить просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни, профилактилактическим мероприятиям ОРВИ.

2. У детей с рецидивирующими ларингитами средне-тяжёлыми и тяжёлыми формами целесообразно использовать в комплексе лечения с парокислородными ингаляциями небулизированный пульмикорт, который позволит не только сократить сроки госпитализации, но в ряде случаев и отказаться от проведения антибактериальной и инфузионной терапии.

3. В комлекс реабилитационной терапии целесообразно включить назначение рибомунила, который позволяет предотвратить возникновение новых рецидивов в 1,5 раза.

4 Дети с рецидивирующими ларингитами, имеющие указания в анамнезе на ИВЛ в раннем неонаталыюм периоде, проявления атопии, изменения иммунного статуса

(высокий уровень общего и специфического IgE), частые ОРВИ, близких родственников с бронхиальной астмой, должны наблюдаться врачами пульмонологами и аллергологами, как угрожаемые по развитию бронхиальной астмы. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новые подходы в лечении вирусного крупа и обострения бронхиальной астмы / М.Г.Старикова, С.А.Царькова, В.В.Фомин, И.В.Лещенко, С.Г.Курбатова // Специализированная Скорая Медицинская Помощь. Уроки, реальность, перспективы: Сб. науч. ст.- Екатеринбург, 2000.-С. 194-196.

2. Оптимизация терапии крупа / М.Г.Старикова, А.У.Сабитов, А.И.Ольховиков, О.А.Чеснакова // Интенсивная терапия в педиатрии: Тезисы докладов. -Екатеринбург, 1999.- С.51 -52.

3. Оптимизация лечения синдрома крупа при ОРВИ у детей / М.Г.Старикова, В.В.Фомин, Е.БЛстребова, СА.Царькова, Н.А.Прусова, О.Н.Трусова,

B.Г.Аникин, И.В.Холкина // Актуальные проблемы детских инфекционных болезней: Сб. науч. ст.- Екатеринбург, 2001.-С.36-39.

4. Сабитов А.У. Клинико-иммунологическая оценка эффективности импульсного магнитного поля в терапии вирусных инфекций у детей' / А.У.Сабитов, М.Г.Старикова, С.Н.Зыкова // Внедрение лабораторно-диагностических технологий в практику здравоохранения: Сб. науч. ст.- Екатеринбург, 2000.-С.169-173.

5. Сабитов А.У. Факторы риска развития рецидивирующего ларингита у детей / А.У.Сабитов, М.Г.Старикова // Гомеостаз и инфекционный процесс: Сборник тезисов III Всероссийской конференции. Сочи, 14-16 мая, 2002г.- Сочи, 2002. -

C.279.

6. Сабитов А.У. Оптимизация лечения рецидивирующего ларингита у детей / А.У.Сабитов, М.Г.Старикова // Материалы второго Конгресса педиатров-инфекционистов России. Москва, 2003 г.- М., 2003. - С. 156.

7. Старикова М.Г. Рецидивирующие ларингиты у детей / М.Г.Старикова // Гигиенические проблемы охраны здоровья городского населения на современном этапе: СНПР, ч.2, Вопросы эпидемиологической безопасности населения. 2002. -С.131-135.

8. Старикова М.Г. Критические состояния периода новорожденности и проблема рецидивирующих ларингитов у детей / МТ.Старикова // Здоровье и образование ребёнка. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. Пермь, 25-27 сентября 2002г.- Пермь, 2002. - С.379-382.

9. .Старикова М.Г. Клинико- иммунологические аспекты рецидивирующего ларинготрахеита у детей / М.Г.Старикова // Актуальные проблемы детских инфекционных болезней: Сб. науч. ст.- Екатеринбург, 2001.-С.43-48

10. Царькова С.А. Принципы неотложной терапии крупа у детей на догоспитальном и госпитальном, этапах. / СА.Царькова, Ф.Д.Ваисов, М.Г.Старикова // Здравоохранение Урала. - 2002.- № 2.-С. 19-25.

11. Царькова С.А. Оптимизация методов лечения крупа у детей / СА. Царькова, Е.Б. Ястребова, М.Г.Старикова // Вестник Уральской Государственной Медицинской Академии, 1998, выпуск 7, С.83-87

12. Царькова С.А Парагрипп / С.А. Царькова, Е.Б. Ястребова, М.Г.Старикова // Детские инфекционные болезни: Руководство. Часть 2.1 Под ред. В.В.Фомина,Э.А.Кашубы,М.О.Гаспарян, А.И.Ольховикова, Ю.П.Чугаева, В.И.Шилко, Е.В.Чеснокова. - Екатеринбург- Тюмень, Уральская государственная медицинская академия, 2001.- С.24-32

13. . Царькова С.А Клиническая эффективность пульмикорта суспензии в неотложной терапии крупа у детей / С.А. Царькова, Т.В.Тарина, М.Г.Старикова // Неотложная терапия. -2ОО2.-Вып.б-7, №1-2.-С.54-57

üf 09 6 О

В последние годы значительно возросло число больных обструктивными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, в основе которых лежат инфекционные и аллергические факторы. Наиболее частой причиной развития обструкции верхних дыхательных путей у детей раннего возраста является вирусный круп (стенозирующий ларинготрахеит). Острый стенозирующий ларинготрахеит (OCTJI) требует госпитализации и часто оказания экстренной помощи. По данным Муниципального Учреждения «Станция скорой медицинской помощи» Екатеринбурга за неотложной помощью по поводу OCTJI ежегодно обращается от 1300 до 1500 детей, 92% из них госпитализируется в Муниципальное Учреждение «Детская инфекционная больница» (МУ ДИБ). Благодаря консервативным методам лечения OCJ1T, разработанным ещё в 80-х годах прошлого столетия, удалось ликвидировать летальность, практически отказаться от оперативных вмешательств (трахеотомий) и сократить частоту назотрахеальных интубаций. Между тем высокий уровень заболеваемости крупом среди детей раннего возраста, необходимость в стационарном лечении, изменение экономических условий, требуют от врачей совершенствования лечебных технологий, притом что, способов профилактики крупа не разработано, хотя необходимость в этом имеется. Среди части детей CJ1T после первого эпизода начинают повторяться с той или иной частотой. Данное обстоятельство позволяет говорить о рецидивирующем течении.

По литературным данным частота вышеупомянутого варианта болезни в разных регионах страны колеблется от 8,0 до 50,0% от числа заболевших ослт.

На сегодня нет единого мнения точки зрения о причинно-следственных связях, приводящих к рецидивированию крупа, хотя в немногочисленных публикациях исследователей указывается на роль различных факторов: инфекционных [65,70,81,85,92,98,150], экологического дисбаланса

3,29,64,65,69,70], аллергических реакций [40,53,60,63,107,129,171,181,191].

Другие исследователи основной причиной [40,60,107,181,185, 231, 244, 247] считают врождённую гиперчувствителыюсть дыхательных путей. В.Ф.Учайкин с соавт. [3] предлагают различать первичный, повторный и рецидивирующий ларингит как стадии единого патологического процесса, в основе которого лежит гиперчувствительность дыхательных путей.

К сожалению, нет ясности в том, является ли этот процесс инфекционным или аллергическим, или инфекционно-аллергическим и что способствует формированию рецидивирующего течения. Много исследований посвящено изучению иммунного статуса при крупе, но практически нет работ, касающихся иммунологии рецидивирующего крупа; так же как нет и работ по оптимизации его лечения. Предложенные способы профилактики крупа с помощью тайледа, гипона и др. показали незначительный эффект.

Цель работы:

Цель настоящего исследования - совершенствование технологии лечения и профилактики рецидивирующего ларинготрахеита у детей с учётом его клинико-иммунологических особенностей.

Задачи исследования:

1. выявить предикторы рецидивирующих ларинготрахеитов у детей, в том числе зависимости от возраста, в котором дебютировала болезнь;

2. проанализировать клинику рецидивирующих ларингитов в зависимости от срока дебюта и от кратности поступлений в стационар;

3. оценить показатели клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза в зависимости от времени дебюта;

4. дать оценку эффективности стероидных препаратов в терапии СЛТ;

5. обосновать применение рибомунила для профилактики рецидивов CJIT;

6. оценить состояние здоровья детей с рецидивирующим CJTT в катамнезе.

Научная новизна исследования.

Выявлено негативное влияние отдельных пре-, пери-, постнатальных факторов на развитие рецидивирующего CJIT при инфекционном процессе в зависимости от возраста.

Предрасполагают к развитию рецидивирующих CJIT в грудном и раннем возрасте комплекс таких факторов как ИВЛ в раннем неонатальном периоде, тяжёлые формы перинатального поражения ЦНС, наличие тимомегалии, атопии снижает эффективность адаптивных реакций, что проявляется комбинированным ИДС, сочетанием низких показателей IgA и повышенных IgE. В дошкольном возрасте возрастает роль аллергических факторов, а связь пре- и перинатальных факторов становится менее значимой.

Общей иммунологической закономерностью для CJIT является: снижение показателей клеточного звена иммунитета (СДЗ, СД8), дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся в повышении уровня IgM, снижении IgA и повышением комплементарной активности. Особенность иммунного статуса при рецидивирующих CJIT проявляется в длительно сохраняющемся селективном дефиците IgA, в том числе в сочетании с высоким уровнем IgE, снижением показателей фагоцитоза, повышением концентрации ЦИК. Рибомунил улучшает эффективность и завершённость фагоцитоза.

Практическая значимость работы.

На основании проведённых исследований дополнены предикторы рецидивирующего ларингита, прогностически неблагоприятным является комплекс, включающий тяжёлые формы перинатального поражения ЦНС, тимомегалию, атопию, ИВЛ в раннем неонатальном периоде.

Показано, что оптимальным вариантом купирования рецидивирующего крупа являются парокислородные ингаляции в сочетании с небулизированным кортикостероидом будесонид (пульмикорт-суспензия Astra Zenek). Проведение ингаляционной терапии с пульмикортом позволяет сократить сроки купирования крупа в 1,5-2 раза.

Показан положительный клинический эффект рибомунила: снижение частоты заболевания, либо их отсутствие (у 80%), легкие формы заболевания (у 16%), не требующие стационарного лечения и применения антибиотиков.

Положения, выносимые на защиту:

1 Рецидивирующий ларингит это синдром, имеет инфекционную полиэтиологичную природу.

2 Имеются популяционные и индивидуальные факторы риска рецидивирующих ларингитов, в том числе критические состояния и перевод на ИВЛ в раннем неонатальном периоде.

3 Общей иммунологической закономерностью СЛТ независимо от течения является: снижение показателей клеточного звена иммунитета (СДЗ, СД8), дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся в повышении IgM, снижении IgA и повышением комплементарной активности. Особенностью иммунного статуса рецидивирующих ларингитов является длительно сохраняющийся дефицит IgA, в том числе с высоким уровнем IgE, снижением фагоцитарного звена.

4 Пульмикорт в сочетании с парокислородными ингаляциями является оптимальным вариантом лечения рецидивирующего крупа.

5 Рибомунил в комплексе реабилитационных мероприятий при рецидивирующих ларингитах снижает частоту рецидивов в 1,5 раза.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждены на заседаниях кафедры детских инфекционных болезней совместно с врачами МУ «Детская инфекционная больница», на городском педиатрическом обществе «Острая респираторная инфекция» (Екатеринбург 2001) и на второй Уральской конференции: « Болезни органов дыхания», посвященной 70-летию легочной хирургии на Урале (Екатеринбург 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Внедрение материалов исследования. Материалы исследования, представленные в работе, опубликованы на республиканском уровне в руководстве «Детские инфекционные болезни» (часть 2, 2000).

163 Выводы

1 .Рецидивирующие JTT — это проявление инфекционных заболеваний различной этиологии, протекающих у детей, имеющих комплекс популяционных (мужской пол и ранний возраст) и индивидуальных факторов риска, включая пре пери — и постнатальные факторы риска, в том числе: тяжёлые формы перинанаталыюго поражения ЦНС, тимомегалию, ИВЛ в раннем неонатальном периоде, атопию. Пре - и перинатальные факторы риска способствовали дебюту болезни в грудном возрасте, постнатальные - в дошкольном.

2. РЛТ у детей, перенесших интубации и ИВЛ в периоде новорожденности, дебютировали на первом году жизни, характеризовались особой тяжестью, большей продолжительностью симптомов крупа и развитием осложнений при первых эпизодах. С возрастом тяжесть крупа уменьшалась.

З.Общей иммунологической закономерностью для СЛТ является: снижение показателей клеточного звена иммунитета (СДЗ, СД8), дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся в повышении уровня IgM, снижении IgA и повышением комплементарной активности. Особенность иммунного статуса при рецидивирующих СЛТ проявлялась в длительно сохраняющемся селективном дефиците IgA, в том числе в сочетании с высоким уровнем IgE, снижением показателей фагоцитоза, повышением концентрации ЦИК.

4.Небулизированный пульмикорт в комплексной терапии сокращал сроки купирования стеноза гортани при рецидивирующем ларингите в 1,5 раза.

5.Рибомунил, применённый по стандартной схеме в комплексе реабилитационных мероприятий при рецидивирующем крупе, позволял снизить частоту рецидивов ларингита в 1,5 раза.

6.Рецидивирующие ларингиты трансформировались в 17% в бронхиальную астму, в контрольной группе бронхиальной астмы не выявлено.

Практические рекомендации.

1 Факторами риска развития рецидивирующего ларингита у детей следует считать неблагоприятное течение антенатального периода (угроза прерывания беременности), отягощенный преморбидный фон: тяжёлые формы перинатального поражения ЦНС, тимомегалия, проявления атопии (поражение респираторного тракта), ИВЛ. Врачам педиатрам необходимо в семьях, где рождаются дети с перечисленными факторами, проводить просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни, профилактилактическим мероприятиям ОРВИ.

2. У детей с рецидивирующими ларингитами средне-тяжёлыми и тяжёлыми формами целесообразно использовать в комплексе лечения с парокислородными ингаляциями небулизированный пульмикорт, который позволит не только сократить сроки госпитализации, но в ряде случаев и отказаться от проведения антибактериальной и инфузионной терапии.

3. В комлекс реабилитационной терапии целесообразно включить назначение рибомунила, который позволяет предотвратить возникновение новых рецидивов в 1,5 раза.

4 Дети с рецидивирующими ларингитами, имеющие указания в анамнезе на ИВЛ в раннем неонаталыюм периоде, проявления атопии, изменения иммунного статуса (высокий уровень общего и специфического IgE), частые ОРВИ, близких родственников с бронхиальной астмой, должны наблюдаться врачами пульмонологами и аллергологами, как угрожаемые по развитию бронхиальной астмы.

165