Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Аутолоскуты на сосудистой ножке при реконструктивных андрологических операциях (анатомо-экспериментальное исследование)

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи УДК 616.-089.844:577.175.62

РОМАНЕНКО Владимир Николаевич

АУТОЛОСКУТЫ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ П?И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

(акатомо-экспериментальное исследование) 14.00.41. — трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

х"> > J Москва — 1993

У ' . /

У ( ' , / ¿Г :

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и хирургической анатомии с курсами клинической андрологин и трансплантологии Российского Университета дружбы народов и кафедре анатомии человека Одесского медицинского института им. Н. И. Пирогова.

Научные консультанты:

члеп-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И. Д. Кирпатовский

доктор медицинских наук, профессор С. И. Корхов

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Даренков

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский доктор медицинских наук, профессор К. Г. Абалмасов

Ведущая организация:

Научно-исследователький институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «. » г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 053.22.06. в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, медицинский факультет. , . \

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан « ^{ » ^ н ¡^У/^- ¡99^ г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор Э. Д. Смирнова

Актуальность темы. Микрохирургическая техника внесла существенные коррективы в развитие пластической и реконструктивной хирургии и позволила производить пересадку аутолоску-тов и комплексов тканей на питающей сосудистой ножке (В. С. Крылов и соавт., 1980; Б. В. Петровский и соавт., 1981; А. И. Не-робеев, 1982; Н. Ф. Дрюк и соавт., 1983; А. Е. Белоусов, Н. Г. Гу-бочкин, 1984; Н. О. Миланов, 1984; И. Д. Кирпатовский, В. Н. Романенко, 1S87; В. К. Гусак и соавт., 1992; R. Daniel, G. Taylor, 1973; В. O'Brien, 1977; н! Becker, 1979; К. Harii, 1983; W. Swartz et al..., 1986 и др.).

Преимуществом свободной кожной пластики на сосудисто!! ножке является одномоментиость выполнения операции, значительная мобильность трансплантата, расширение зон для забора аутолоскута, снижение времени пребывания больного в стационаре.

Успех выполнения кожно-пластических операций на сосудистой ножке зависит как от совершенства наложения микрохирургических анастомозов, так и от учета анатомических особенностей донорских зон. Между тем в отечественной и зарубежной литературе очень мало специальных анатомических работ, посвященных изучению донорских зон и рациональных методов забора аутолос-кутов на питающей сосудистой ножке с учетом особенностей конкретных реконструктивных операций.

В частности, не нашла еще достаточного отражения в нашей стране свободная пластика в андрологии при таких операциях как фаллопластика, формирование мошонки и создание неоуретры. Единичные публикации, имеющиеся за рубежом касаются лишь первых попыток фаллопластики с использованием пахового и лучевого кожного лоскута предплечья на питающей сосудистой ножке (G. Pucket, J. Rienisch, J. Montie, 1982; T. Chang, W. Hwang, 1984; P. Meyer, P. Deveriot, J. Deguesnet, 1986).

Мы не нашли ни одной специальной анатомической работы, посвященной сравнительной оценке различных донорских зон и характеристике забранных аутотрансплантатов на сосудистой

ножке для их использования при андрологических реконструктивных операциях.

Восполняя этот пробел, нами проведены топографо-хирургичес-кие и анатомо-эксперименталъные исследования донорских зон разной локализаци (лопаточно-окололопаточной, паховой, лучевой, торакодорсальной) и самих аутотрансплантатов с целью выяснения возможности их использования при андрологических реконструктивных операциях. Изучались вопросы, связанные с особенностями кровоснабжения трансплантатов разной локализации, а также хирургическая, ориенгирная и проекционная анатомия их сосудистых ножек.

В анатомическом эксперименте разработана модель таких андрологических операций как фаллопластика, формирование мошонки и неоуретры с использованием разного состаца аутолос-кутов на сосудистой ножке и проведена их клиническая апробация.

Цель работы. Дать анатомо-хирургическое обоснование местам забора аутолоскутов на сосудистой ножке при реконструктивных андрологических операциях (фаллопластики, пластики мошонки и неоуретры), разработать модель их выполнения в анатомическом эксперименте и апробировать в клинике.

Основные задачи исследования:

1. Изучить сосудистое русло и возможные границы забора лопаточно-окололопаточного, пахового, лучевого и торакодор-сального лоскутов на сосудистой ножке в качестве трансплантатов для андрологических реконструктивных операций.

2. Изучить хирургическую, ориентирную и проекционную анатомию сосудистых ножек лопаточно-окололопаточного, пахового и лучевого кожных лоскутов, а также торакодорсального кожно-мы-шечиого лоскута.

3. Разработать прецизионные оперативные доступы к сосудистым ножкам трансплантатов в исследуемых областях человеческого тела.

4. Провести сравнительную анатомо-хирургическую оценку аутолоскутов на сосудистой ножке разной локализации с целью использования ее при реконструктивных андрологических операциях (фаллопластики, пластики мошонки, формирования неоуретры).

5. Дать анатомо-экспериментальное обоснование моделей пе ресадки аутолоскутов на сосудистой ножке при андрологических реконструктивных операциях и апробировать операции фаллопластики и формирования мошонки в клинике.

Научная новизна. Установлены основные анатомические па-метры кожных и кожно-мышечных ауголоскутов на сосудистой 1жкс разных локализаций применительно к гидрологическим ре-1нструктивным операциям.

Впервые проведена сравнительная топографо-анатомическая ,енка различных трансплантатов с учетом характера андрологи-ских реконструктивных операций.

Впервые определены безопасные границы забора аутолоску-13 на сосудистой ножке для проведения андрологнческих рскон-руктивных операций.

Изучены соотношения фасцпальпых листков и кожных сосу-в исследованных трансплантатов, привилегированных для прс-дения андрологнческих реконструктивных операций, что позво-(ло производить забор лоскутов и формирование их артерналь--венозных ножек с меньшей травматизациен.

Разработаны анатомические модели формирования полового ена, мошонки и уретры при помощи аутолоскутов на сосудпс-й ножке с подключением трансплантата к нижним надчревным судам.

Практическая ценность. Проведена сравнительная апатомохн-ргическая оценка лопаючно-окололопаточного, пахового, луче-го и торакодорсального аутолоскутов на сосудистых связях, 'Зволяющая выделить привилегированные зоны для проведения дрологнческих реконструктивных операций с использованием толоскутов на сосудистой ножке.

Разработаны прецизионные оперативные доступы к сосудис-iM ножкам лопаточно-окололопаточного, пахового, лучевого и ракодорсального лоскутов с учетом проекционной, ориептнрной хирургической анатомии питающих их сосудов.

Выделены зоны и определены границы с оптимальной, уме-нной и минимальной плотностью кровеносных сосудов в лопа-чно-окололопаточном, паховом, лучевом н торакодорсальном юкутах, Обоснованы особенности формирования аутотрансплан-тов на сосудистой ножке в зависимости от зоны кровоснабже-:я при реконструктивных андрологнческих операциях.

Топографо-анатомически обосновано преимущество примепе-я лопаточно-окололопаточного и торакодорсального аутолоску-в на сосудистой ножке для проведения фаллопластнки; лопа-чно-окололопаточного для пластики мошонки и лучевого кож-то лоскута предплечья для пластики неоуретры.

Впервые проведена клиническая апробация операций фалло-астики и формирования мошонки с использованием лопаточно-ололопаточного кожного лоскута на сосудистых связях,

Реализация результатов исследования. Результаты исследс вания внедрены в лечебную работу в Клиническом центре андрс логин и пересадки эндокринных органов при кафедре оператиЕ ной хирургии Российского Университета дружбы народов и кл! нической больницы ЗИЛ МСЧ № 1 (г. Москва).

■Материалы диссертации использовались в учебном процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатоми Российского Университета дружбы народов и кафедры оператит ной хирургии и топографической анатомии Одесского медицинскс го института им. Н. И. Пирогова при проведении занятий со ст} дентами, а также с курсантами факультета усовершенствованы врачей хирургического профиля.

Апробация работы. Основные положения диссертационног исследования доложены на научных конференциях"кафедры ons ративной хирургии РУДН и клинического центра андрологии пересадки эндокринных органов г. Москвы (1985, 1986, 1987, 198? 1993 г.); юбилейной научной конференции, посвященной 125 ле тию кафедры оперативной хирургии и топографической анатоми Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (секции микрс хирургии, 1990 г.); на III съезде анатомов, гистологов, эмбриологог топографо-анатомов Украинской ССР (г. Черновцы, 1990 г.); н заседании общества анатомов, гистологов и эмбриологов г. Одес сы (1990 г.); на гаседани общества анатомов, гистологов и эмбри ологов г. Москвы (1991 г.); на II съезде анатомов, гистологов эмбриологов (г. Смоленск, 1992 г.); на заседании хирургического общества г. Москвы (1992 г.).

Объем и структура работы. Материалы диссертации представ лены на 275 страницах, в том числе 205 страницах машинописно го текста. Диссертация состоит ,нз введения, обзора литературы характеристики собственного материала и методов исследования пяти глав собственных исследований, выводов, практических ре комендаций и списка литературы: Работа содержит 48 рисунков! 23 таблицы. Список литературы включает 344 источников, из ни 168 отечественных и 176 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

'Гопографо-анатомическая и анатомо-экспериментальные час ти работы выполнены на 330 трупах взрослых людей. На 200 тру пах произведена сравнительная оценка лопаточно-окололопаточ ного, пахового, лучевого и торакодорсального трансплантатов (ис следовано 260 аутолоскутов), изучена хирургическая, проекцион ная, ориентирная и рельефная анатомия их сосудистых ножек,

На 236 кожных лоскутах исследованы зоны кровоснабжения и определены границы забора трансплантатов. На 60 трупах людей разработаны прецизионные оперативные доступы к сосудистым ножкам изученных трансплантатов и отработана техника забора аутолоскутов на сосудистой ножке с учетом реконструктивных гидрологических операций; на 20 трупах людей изучены нижние надчревные сосуды для подключения исследованных аутолоскутов при проведении реконструктивных андрологических операций и на 50 трупах выполнен анатомический эксперимент по созданию моделей фаллопластики, пластики мошонки и неоуретры.

На 6 больных осуществлена клиническая апробация изученных аутолоскутов при реконструктивных андрологических операциях.

Общий объем и характер выполненных исследований представлен в таблице № 1.

Использованы следующие методы исследования: инъекция кровеносных сосудов затвердевающей массой с последующим анатомическим препарированием, инъекция кровеносных сосудов с последующим просветлением тканей по Малыгину, инъекция кровеносных сосудов рентгенконтрастной массой и окрашивающей жидкостью, аигиометрия, определение плотности кровеносных сосудов в единице объема ткани, стеклография, поперечные распилы замороженных тканей по Н. И. Пирогову, световая микроскопия, анатомический эксперимент, клиническая апробация разработанных операций (фаллопластики, пластики мошонки).

Основные сведения о количестве наблюдений с применением различных методов исследований представлены в таблице № 2.

Основной частью анатомического раздела работы составляли инъекционные исследования сосудистой системы аутолоскутов па артерио-венозной ножке с последующим анатомическим препарированием, просветление аутолоскутов, контрастной ангиографией, определением плотности сосудов в единице объема ткани. Препарирование производили с помощью бинокулярной лупы, обеспечивающей увеличение в 3 раза. Особенности расположения сосудо;з аутолоскутов после препарирования переносили на прозрачную пленку стеклографа, отмечая цветными фламастерами ход артерий и вен или фотографировали. Аигиометрию осуществляли градуированными стержнями, вводимыми в просвет сосудов. Для уточнения топографии сосудов в толще тканей производили поперечные распилы замороженных лоскутов по Пирогову.

В ходе дополнительных исследований изучали толщину кожи и подкожной клетчатки, характер и уровень расположении фасций по отношению к внутрикожным сосудам, а также сосу-

диетым ножкам исследованных трансплантатов. Производилась световая микроскопия отдельных структур лоскута после окраски по методике Харта л ван-Гизона.

Таблица № 1

Общий объем работы и характер исследований

Вид трансплантата Характер ~ исследований Лопаточ-но-око-лоиагоч-ный Паховый 1 |Торако- Лучевой ] дорсаль- 1 иый ( Всего

Хирургическая, проекционная и ориентирная анатомия сосудистой ножки аутодоскутов. 50/65 50/65 | 50/65 50/65 200/260

Исследование зон кровоснабжения и границ забора аутолоскутов. 50/59 15/15 50/59 50/59 50/59 200/236

Анатомический эксперимент по забору аутолоскутов. 15/15 15/15 15/15 60/60

Исследование реципи-ентной сосудистой ножки нижних надчревных сосудов. — _ _ 20

Анатомический эксперимент по подключению аутолоскутов к нижним надчревным сосудам. 30 — 10 10 50 _ 6

Клиническая апробация реконструктивных андрологических операций с применением аутолоскутов на сосудистой ножке. |

Примечание: в числителе указано количество трупов людей, в знаменателе — количество исследованных лоскутов.

Таблица № 2

Количество наблюдений с применением различных методов

исследований

Методы исследований Количество объектов исследован.

1. Инъекция кровеносных сосудов затвердевающей массой с последующим анатомическим препарированием. 79

2. Инъекция кровеносных сосудов с просветлением тканей (по Малыгину). последующим 12

3. Инъекция кровеносных сосудов:

а — рентгенконтрастной массой 65

б — окрашивающей жидкостью 60

4. Ангпометрия. 330

5. Определение плотности кровеносных ннце объема ткани. сосудов веди- 20

6. Стеклография. 116

7. Поперечные распилы замороженных тканей. 12

8. Световая микроскопия. 22

9. Анатомический эксперимент. 50

10. Клиническая апробация разработанных операций. 6

Полученные данные в ходе топографо-анатомичеекпх исследований аутолоскутов иа сосудистой ножке заносили п унифицированные по форме протоколы. Собранные в протоколах количественные результаты анатомических исследовании были подвергнуты вариационно-статистической обработке.

В ходе анатомического эксперимента созданы модели и отработана техника фаллопластики, пластики мошонки и уретры с помощью исследованных лопаточпо-окололопаточпого, лучевого и торакодорсального трансплантатов на сосудистой ножке.

Анатомическому эксперименту предшествовало изучение нижних надчревных сосудов, как возможных сосудов для подключения исследованных трансплантатов.

Анатомический эксперимент состоял из двух этапов. На первом этапе производили забор кожного или кожно-мышечного лоскута на артерио-венозпых связях, который планировали использовать для проведения фаллопластики, пластики мошонки или формирования неоуретры.

На втором этапе обнажали нижние надчревные сосуды, измеряли их диаметр, определяя возможность наложения артерио-ве-нозного анастомоза с сосудистой ножкой исследуемого трансплантата, а после наложения анастомозов вводили ренгенконтрастную массу в начальный отдел нижней надчревной артерии. Положительный результат эксперимента считали в тех случаях, когда к аутотрансплантату, размещенному в области промежности, можно подвести без натяжения нижние надчревные сосуды с диаметром, соответствующим диаметру сосудов артерио-венозной ножки аутотрансплантатов, а после наливки ренгенконтрастной массой удавалось контрастировать его сосудистую сеть.

Клиническая апробация изученных кожных и кожно-мышеч-ных лоскутов выполнена на 6 больных с патологией наружных половых органов. У двух из них произведена фаллопластика с помощью лопаточно-окололопаточного и торакодорсального лоскутов на сосудистой ножке, у двух—пластика мошонки лопаточно-око-лолопаточным трансплантатом. Двум больным произведена фаллопластика стебельчатым филатовским лоскутом с учетом топографии сосудов исследованного пахового кожного трансплантата.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Кожные лоскуты разной локализации (лопаточно-окололопа-точный, паховый, лучевой лоскут предплечья), торакодорсальный кожно-мышечиый лоскут изучены строго по общему плану с целью облегчения последующей сравнительной оценки. Изучалась хирургическая, проекционная и ориентирная анатомия сосудистых ножек, границы зон с оптимальной, умеренной и минимальной плотностью кровеносных сосудов, взаимоотношение питающих лоскут кровеносных сосудов с фасциями, толщина и структура лоскутов.

На основании этих данных разработана техника забора ауто-лоскутов на сосудистой ножке для выполнения реконструктивных гидрологических операций (фаллопластика, пластика мошонки, формирование неоуретры) и проведен с ними анатомический экса

¡еримент. Осуществлена клиническая апробация некоторых пред-южепных моделей.

Лопаточно-окололопаточнын кожный лоскут

Кожа области лопатки отличается плотностью и зпачнтоль-юн толщиной (средняя толщина 1,9 мм). Подкожная жировая слетчатка хорошо выражена, более плотная над лопаткой (сред-1'ля толщина 1,1 см). Поверхностная фасция хорошо выражена ¡л всем протяжении, неразрывно связана с подкожной клетчатки. Собственная фасция носит отчетливо выраженный фасннпль-[ых характер, плотная, а па отдельных местах уплотняется, приобретая апоневротический характер.

Длину и диаметр сосудистой ножки лопаточно-окололопаточ-юго трансплантата можно спланировать и зависимости от прсд-тоящей реконструктивной андрологической операции. Лоскут мо-кет быть забран па короткой (до 3,1 см.) или па длинной (до 0,4 см.) сосудистой ножке. Формируя короткую ножку пеобходи-ю провести мобилизацию конечного отдела артсрио-венозпой гожки на уровне нисходящих кожных сосудов. При создании щинной сосудистой ножки, кроме нисходящих кожных сосудов, гобилизуют артерию, огибающую лопатку, а при необходимости 1 подлопаточные сосуды.

Диаметр артерно-вепозной ножки на уровне нисходящих кож-1ых сосудов составил в среднем 1,6 мм. для артерии н 2,0 мм —• иш одноименных вен; на уровне артерии и вены, огибающих ло-(атку, 3,0 мм — артерии и 3,1 и 3,5 мм. — одноименных вен, а [а уровне подлопаточных сосудов соответственно 4,3 мм. и 5,6 мм.

Нисходящая кожная артерия (в 22 случаях из 65) отдает 1 —2 мелкие веточки, которые кровоснабжают малую круглую шшцу и покрывающую ее фасцию. В нисходящие кожные вены в 22 случаях из 65) впадают 1—2 тонкие вены, направляющпе-я от малой круглой мышцы.

От артерии, огибающей лопатку, кроме нисходящей кожной ртерии, отходят 1—3 мелкие ветви, направляющиеся к подлопастной мышце (27 исследований из 65), а также постоянные 2—Л юлее крупные мышечные ветви, идущие к большой и малой кругам мышцам. У края лопатки эти ветви анастомозируют между обой, образуя своеобразный сосудистый «узел». В вены, огибающие лопатку, кроме нисходящих кожных вен и впадающих на том уровне 2—3 мышечных ветвей от большой и малой круглых [ышц, вливаются (в 16 случаях из 65) 1—3 тонкие венозные вет-и от подлопаточной мышцы.

От подлопаточной артерии, кроме постоянно отходящих гр} до-спинной артерии и артерии, огибающей лопатку (в 11 случая из 65) берут начало 1—3 тонкие ветви к окружающей сосуд клет чатке, а в подлопаточную вену впадают (в 8-ми наблюдениях и 65) 1—3 венозных стволиков.

Отношение сосудистой ножки лопаточно-окололопаточног лоскута к фасциально-клетчаточным образованиям на ее протя жепии меняется. На уровне подлопаточных сосудов их окружае межмышечная клетчатка; на уровне сосудов, огибающих лопатю сосуды покрывает фасция подлопаточной мышцы. Нисходящи кожные сосуды на всем протяжении располагаются над собствен ной фасцией малой круглой мышцы, а у латерального края лс патки их отношение к фасции меняется. Они прободают повер> постную фасцию и делятся на свои конечные ветви, которые рас полагаются в глубине подкожной клетчатки над листком поверх ностной фасции.

Учитывая разноречивые мнения различных авторов относи тельно зоны кровоснабжения и границ забора лопаточно-окололс паточного кожного лоскута (К. М. Виткус, 1986; Т. Казв^ е1 а 1982; I. ЬЪйеМе а!., 1983) нами проведены анатомические ис следования кровеносного русла трансплантата, на основании кс торого установлены границы с оптимальной, умеренной и мини мальной плотностью кровеносных сосудов. Плотность сосудов ( 1 мм3) в зоне, где их количество оптимальное, составило 43; зоне, с умеренной плотностью — 23 и в зоне с минимально плотностью сосудов — 6.

Граница зоны с оптимальной плотностью кровеносных сос> дов проходила сверху на уровне лопаточной ости, снизу — н уровне 8-го ребра, медиально — располагалась вдоль внутренне го края лопатки, а латерально — по задней подмышечной линш Средняя площадь зоны с оптимальной плотностью кровеносны сосудов составила 15x13 см.

Верхняя граница зоны с умеренной плотностью кровеносны сосудов находилась на 2—3 см. выше лопаточной ости, нижняя -на уровне 9—10 ребер; медиальная — по окололопаточной лини! а латеральная — между задней и средней подмышечными лини? ми. Зона с минимальной плотностью кровеносных сосудов распс лагалась на 2,5—4,0 см. к наружи от границы зоны с умеренно плотностью сосудов. Максимальная площадь кровоснабжения лс паточно-окололопаточного кожного лоскута составила 26x16 см.

Таким образом, выделение трансплантата можно проводить пределах относительно большой зоны с оптимальной плотносты

кровеносных сосудов (15x13 см.), площадь которой позволяет осуществлять реконструктивные гидрологические операции.

В процессе анатомического исследования определены ориентиры для нахождения сосудистой ножки лопаточно-окололоиаточ-юго кожного лоскута. Ориентиром при выделении артерио-всноз-юй ножки на уровне нисходящих кожных сосудов является определяемая пальпаторно у наружного края лопатки «ямка» на коже между большой и малой круглыми мышцами, соответствующая трехстороннему отверстию. На уровне сосудов, огибающих юпатку, ориентиром является нижний кран подлопаточной мыш-1Ы, а для подлопаточных сосудов — сухожилие широчайшей яышцы спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча.

В тех случаях, когда «ямка» между большой и малой круглыми мышцами плохо пальпируется, можно воспользоваться .построением простой геометрической схемы на коже, позволяющей точно выйти на сосудистую ножку. Для этого через середину линии, соединяющей нижний угол лопатки с концом акромиального отростка проводят перпендикуляр и его пересечение с латеральным крем лопатки укажет на расположение «ямки» с проходящими нисходящими кожными сосудами лопаточно-окололонаточного кожного лоскута. Ориентиром второго порядка для нахождения сосудов является угол между латеральным краем лопатки и нижней поверхностью малой круглой мышцы.

Забор кожного лоскута можно производить как со строны сосудистой ножки, так и со стороны его свободной части. В первом случае, операцию начинают с прецизионного оперативного доступа к артериальной-венозной пожке с последующей мобилизацией кожного лоскута. Во втором, забор начинают с окаймляющего кожного разреза, основание которого соответствует межмышечному трехсторонему отверстию, с последующим выделением сосудистой ножки.

Разрез для обнажения сосудистой ножки проводят через рельеф «ямки» (или ее проекцию) в горизонтальном направлении. У латерального края лопатки его углубляют, вскрывая фасции, малой круглой мышцы. В субфасциальной клетчаточнои щели, ориентируясь на нижний край этой мышцы и край лопатки выделяют две нисходящие кожные вены, которые всегда хорошо видны и служат ориентиром 3-го порядка для обнажения более тонкой и менее заметной артерии. Пользуясь этой методикой нами в анатомическом эксперименте во всех случаях (15 иследований) удалось обнажить из прецизионного разреза сосудистую ножку.

Учитывая специфику проведения реконструктивных гидрологических операций, когда сформированный половой член или мо-

тонка фиксируется на небольшой по площади поверхности к коже лобка или промежности, причем с повышенным риском инфицирования из-за неблагоприятных условии локализации, выделение лоскута целесообразно проводить только в зоне с оптимальной плотностью кровеносных сосудов, что обеспечивает более хорошее его кровоснабжение. Ось лоскута проходит от трехстороннего отверстия у латерального края лопатки к ее нижнему углу.

Выделение трансплантата проводится обязательно с листком поверхностной фасции, учитывая надфасциальное расположение сосудов. Однако, над малой круглой мышцей вблизи трехугольной межмышечной щели, целесообразно включить в трансплантат и листок собственной фасции, что предотвращает повреждение конечного отдела артерио-венозной ножки на уровне нисходящих кожных сосудов.

Паховый кожный лоскут

Паховая область отличается тонкой кожей (среднея толщина 1,1 мм.), с хорошо выраженной подкожной клетчаткой (средняя толщина 1,7 см).

Как известно, паховая область кровоснабжается поверхностными ветвями бедренной артерии: поверхностной надчревной и поверхностной, огибающей подвздошную кость. Венозный отток осуществляется за счет одноименных поверхностных вен и кому пикантных вен, сопровождающих вышеназванные артерии.

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, чаще всего отходит от бедренной артерии ниже паховой связки об щим стволом с поверхностной надчревной артерией (43 наблюдений из 65) и относительно реже (22 случаев из 65) отхождение их было раздельным. Иногда (в 2-х случаях из 65) общий ствол был образован не только за счет вышеназванных ветвей, но в состав его входила и наружная половая артерия.

Чаще всего (в 52 исследованиях из 65) кожные сосуды начинались от бедренной артерии и лишь в 13 случаях от других сосудов (в 7-ми — от глубокой артерии бедра, в 5-ти — от латеральной артерии, огибающей подвздошную кость и в 1-м — от глубокой артерии, огибающей подвздошную кость). Средний диаметр поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, составил 1,4 мм., а поверхностной надчревной артерии 1,2 мм., при длине сосудистой ножки соответственно 0,9 см. и 1,1 см. В тек случаях, когда вышеназванные сосуды образуют общий ствол, диаметр его был в среднем 1,7 мм.

Поверхностная венозная система во всех наблюдениях былй представлена двумя венами — поверхностной веной, огибающей подвздошную кость и поверхностной надчревной веной, а в 28 исследованиях из 65, кроме них, еще и добавочной подкожной ае-ной ноги.

Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость и поверхностная надчревная вены довольно часто (в 41 наблюдении из 65) образовывали общий ствол. В остальных случаях (в 24 исследованиях) они впадали раздельно. Длина поверхностного магистрального венозного коллектора (до его первых ветвей) составила 0,7 см., средний диаметр его в конечном отделе — 4,7мм. При раздельном впадении вен средний диаметр поверхностной вены, огибающей подвздушную кость, составил 2,4 мм., а поверхностной надчревной 2,5 мм. Конечный отдел вышеназванных вен впадает в большую подкожную вену ноги . в пределах «1па1и.ч яарЬепиз».

Глубокую венозную систему пахового кожного лоскута составляют вены, сопровождающие артерию, огибающую подвздушную кость и поверхностную надчревную артерию (у. V. сотНап!ез) и впадают они в бедренную вену. Чаще артерии сопровождают по одной вене (35 исследований из 65), реже (в 30 наблюдениях из 65) их сопровождают по две вены. Диаметр этих вен небольшой и в тех случаях, когда артерию сопровождала одна вена, диаметр ее был в среднем 1,0 мм., а в тех случаях когда артерии сопровождали по две вены, средний диаметр вены, сопровождающей артерии, огибающую подвздушную кость, составил 0,9 мм., а сопровождающей поверхностную надчревную артерию — 0,8 мм.

Глубина расположения магистральных кожных артерий и вен паховой области по отношению к фасциальным листкам меняется на протяжении их прохождения. Подкожная клетчатка передне-медиальной области бедра характеризуется двуслойным строением, так как фасциальный листок делит ее на поверхностный и глубокий слои.

Под подкожной клетчаткой находится широкая фасция бедра. Она расщепляется у наружного края портняжной мышцы, образуя ее влагалище. Затем у внутреннего края мышцы она вновь соединяется в один фасциальный листок, покрывая подвздошно-поясничную мышцу. У медиального края этой мышцы широкая фасция бедра вновь делится на два листка, образуя влагалище бедренной артерии и вены. Поверхностный листок проходит над сосудами кпереди, а глубокий располагается позади их, покрывая гребенчатую мышцу.

Подкожная клетчатка паховой области (над паховой связкой) имеет также свои особенности. Поверхностная фасция в этом отделе состоит из двух листков. Один из них расположен более поверхностно и точно так, как и на передне-медиальной поверхности бедра, делит подкожную клетчатку на два слоя. Вторая пластинка, более плотная, находится в глубине подкожной клетчатки.

Собственная фасция образует футляр наружной косой мышцы живота й более выражена над мышцей, а в подвздушно-пахо-вой области истончается и срастается с ее апоневрозом.

Общий артериальный ствол, образованный поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость и поверхностной надчревной артерией, а также начальные части этих артерий находятся в фасциалыюм влагалище бедренных сосудов.

Поверхностная надчревная артерия в своем начальном отделе выходит из этого влагалища и ниже паховой связки прободает глубокий листок поверхностной фасции, направляясь на переднюю брюшную стенку. Сосуд проходит в глубоких слоях клетчатки между листками глубокой пластинки поверхностной фасции.

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, располагается в своем начальном отделе под поверхностным листком собственной фасции, а через 0,5—1,3 см. от места отхождения ог бедренной артерии отдает поверхностную ветвь, которая проникает в подкожную клетчатку и проходит в ее толще по направлению к верхней . передней подвздошной ости.

Глубокая ветвь этой артерии направляется под поверхностным листком собственной фасции к медиальному краю портняжной мышцы, где она, отдав 1—2 ветви к портняжной мышце, прободает фасциальную пластинку и входит в подкожную клетчатку. Сосуд проходит в глубоких слоях клетчатки параллельно паховой связке и, как и поверхностная ветвь, направляется к верхней передней подвздошной ости.

Рядом с поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость и поверхностной надчревной артерией располагаются 1 или 2 сопровождающие вены. Поверхностная надчревная вена и вена., огибающая подвздошную кость, проходят в толще подкожной клетчатки, поверхностнее одноименных артерий.

В связи с различными мнениями, существующими в литературе относительно границ забора пахового кожного лоскута (К. М. Виткус. 1986; Е. Kaplan et al., 1973) этому вопросу было уделено особое внимание. Нами в паховом трансплантате выделены зоны с оптимальной, умеренной и минимальной плот-

ностыо кровеносных сосудов. В зоне с оптимальной плотностью кровеносных сосудов их плотность составила 36, в зоне с умеренной плотностью — 22 и минимальной плотностью — 5.

Оказалось, что верхняя граница зоны с оптимальной плотностью кровеносных сосудов располагается на 4—5 см. к верху и параллельно паховой связке; нижняя — на 6—7 см. ниже се, а латеральная проходит в пределах верхней передней подвздошной ости. Медиальная граница на бедре соответствует проекции бедренных сосудов, а на передней брюшной стенке — латеральному краю прямой мышцы живота. Средняя площадь зоны с оптимальной плотностью кровеносных сосудов составила 16x11 см.

Верхняя граница зоны с умеренной плотностью кровеносных сосудов располагалась выше и параллельно паховой связке на 7 —8 см., нижняя — на 8—9 см. под паховой связкой; латеральная — на 7—9 см. кнаружи от верхней передней подвздошной ости; медиальная на бедре соответствует проекции бедренных сосудов, а на передней брюшной стенке находится между наружной и средней третью прямой мышцы живота. Зона с минимальной плотностью кровеносных сосудов, где можно еще проследить единичные окрашенные сосуды за счет сосудистой ножки, находилась на 2,5—4,0 см. кнаружи от границы с умеренной плотностью сосудов. Максимальная площадь кровоснабжения пахового кожного лоскута составила 34x24 см.

Общим ориентиром для нахождения, проходящих I! подкожной клетчатке пахового кожного лоскута кровеносных сосудов, может служить паховая связка. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость с лежащими рядом сопровождающими венами, у места своего отхождепия располагаются параллельно паховой связке, проецируясь ниже ее до 4 см., а одноименная вена проходит до места впадения в большую подкожную вену ноги либо параллельно и ниже паховой связки в пределах 3,5 см. (41 случаи из 65) либо пересекает ее латеральную половину (24 случая из 65).

Поверхностная надчревная артерия с проходящими рядом сопровождающими венами лежит над паховой связкой преимущественно в средней ее трети (49 исследований из 65), реже смещается в медиальную (11 случаев) или в латеральную сторону (5 случаев). Направляются сосуды на переднюю брюшную стенку к латеральному краю прямой мышцы живота на уровне пупка. Одноименная вена у места своего впадения в большую подкожную вену ноги пересекает паховую связку чаще в медиальной (51 случай из 65) и реже в ее средней трети (14 случаев из 65).

На основании данных вариационной анатомии артерий и вен пахового кожного лоскута целесообразно использовать следующий прецизионный доступ к пихающим, его. сосудам. Определив npociv: цию пульсирующей.бедренной артерии.под паховой связкой, про1 водят разрез вниз и медиально по направлению к «hiatus saphenus», который-располагается, обычно, на 3—4 см. кнаружи от лобкового бугорка и на 4—5 см. .ниже паховой связки. В под-, кожной клетчатке нижнего, угла раны обнажают поверхностные вены, формируя из них венозную ножку трансплантата. В..верхнем углу углубляют разрез, вскрывая, фасциальнос , влагалище бедренных сосудов. После .обнажения бедренной артерии выде-, ляют ниже паховой связки кожные магистральные сосуды, крово-снабжающие кожу паховой области.

Ориентиром при нахождении поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость и поверхностной надчревной артерии, мо-, гут служить сопровождающие их вены, которые просвечивают через поверхностный листок собственной фасции. Выделение, пахового трансплантата проводилось в пределах бедренного треугольника и над портняжной мышцей с листком собственной фасции, что обеспечивает сохранность глубокой ветви артерии, огибающей подвздошную кость.

На основании проведенных исследований в , анатомическом эксперименте (в 11 случаях из 15) удалось л'очно выйти на сосудистую ножку пахового кожного лоскута. В остальных 4-х . случаях, когда артерии, кровоснабжающне паховый лоскут, отходили от глубокой бедренной и от латеральной артерии, огибающей бедро, оперативный доступ необходимо было расширить в поисках места отхождения кожных сосудов.

Забор пахового кожного лоскута на сосудистой ножке можно осуществлять как со стороны сосудистой ножки с последующим выделением трансплантата, так и с первичным его выделением с периферии по направлению к сосудистой ножке.

Лучевой кожный лоскут предплечья.

Проводя анатомо-хирургическое исследование лучевого лоскута предплечья, как возможного трансплантата для реконструктивных андрологических операций установлено, что лучевой кожный лоскут предплечья отличается тонкой,, эластичной кожей (средняя ее толщина 0,9 мм.) с рыхлым и тонким слоем подкожной клетчатки, (средняя толщина 0,6 см.) и хорошо выраженной поверхностной фасцией.

Установлено, что расположение сосудов, из которых формн-/ют артериальную и венозную ножки лучевого кожного транс-тантата и их выделение при заборе лоскута разное на протяже-1И предплечья.

В проксимальном отделе предплечья лучевая артерия с соп-)вождающнми венами, прикрыты внутренним краем плечелучс-)п мышцы, располагаясь под собственной фасцией, покрываю-ен вверху круглый пронатор, а несколько ниже — поверхностен сгибатель пальцев.

В среднем отделе предплечья лучевая артерия с сопровожда-щи ми венами (на 8,5—11,0 см. выше шиловидного отростка лу-:вой кости) выходят из-под внутренне-медиального края плече-/чевой мышцы и в дистальном отделе проходят в лучевой бо-)зде между лучевым сгибателем запястья и плечелучевой мыш-1ми. Сосуды лежат под фасцией, покрывающей дпетально — 1ИННЫЙ сгибатель большого пальца, а проксимальнее — повёрх-ютнын сгибатель пальцев.

От лучевой артерии на протяжении предплечья отходят от 1" I 18 ветвей небольшого диаметра (до 0,3 мм.), кровбенабжаю-нх кожу предплечья. Диаметр лучевой артерии составляет в 'еднем'2,8 мм. Длина артериальной ножки от уровня, где луче-я артерия выходит из-под внутренне-медиального края плеч'.--'чевой мышцы и подходит к поДкожнон клетчатке, до уровня жтевого сгиба, составляет в среднем 11 см.

Латеральную подкожную вену руки, составляющую часть по-рхностной системы венозного оттока предплечья, удобно ис-1Льзовать для создания венозной'«ножки» при заборе лучевого жного лоскута предплечья. Вена располагается в глубине под-жной клетчатки между листками расщепленной поверхностной 1сции. Диаметр латеральной подкожной вены "руки увеличиваёт-по направлению к проксимальному отделу предплечья и со-авляет в среднем 3,7 мм.

Две глубокие вены, сопровождающие лучевую артерию с ух сторон, анастомозируют между собой и осуществляют, как и теральная подкожная вена руки, дренаж лучевого кожного скута предплечья. Диаметр их также увеличивается по направ-нию к проксимальному отделу предплечья и составляет в сред-м .1,6 мм. В вены, сопровождающие лучевую артерию, па про-жении предплечья впадают от 13 до 23 ветвей, и то время, как латеральную подкожную вену руки — от 5 до 9 ветвей.

В связи с разноречивыми мнениями относительно границ за-ра лучевого кожного лоскута предплечья и высказываний неко-рых авторов о том, что максимальные размёры' его забора пока

еще не установлены (А. Е. Белоусов, С. С. Ткаченко, 1988) нам! было изучено кровоснабжение лучевого кожного лоскута прел плечья и выделены зоны с оптимальной, умеренной и минималь пой плотностью кровеносных сосудов.

Плотность сосудов (в 1 мм3 ткани трансплантата) в зоне пх оптимальной плотностью составила в дистальной трети прел плечья 48, а в средней трети — 43. В зоне с умеренной плот ностью сосудов показатели плотности составили 29 — в дисталь пой трети предплечья и 27 — в его средней трети. В зоне с минк мальной плотностью сосудов их плотность в дистальной, средне и проксимальной третях предплечья составила 8.

Ширина лучевого кожного лоскута предплечья с оптимально плотностью кровеносных сосудов располагается между линиям! продолжающими на ладонной поверхности предплечья 4-й ш лец, а на тыльной поверхности — 3-й пален. Верхняя граница не ходигся между средней и проксимальной третью предплечья, нижняя — над лучезапястным суставом. Средняя площадь зоны оптимальной плотностью кровеносных сосудов составила 11x9 сг

Ширина лучевого кожного лоскута предплечья с умереннс плотностью кровеносных сосудов располагается между линиям: продолжающими на ладонной поверхности предплечья 5-й пале и на тыльной поверхности — 4-й палец. Верхняя его граница Д1 ходпг до середины проксимальной трети предплечья. Зона с м! ни мальной плотностью кровеносных сосудов лучевого кожно1 лоскута предплечья находится на 2,5—4,0 см. за пределами зон с умеренной плотностью сосудов. Максимальная площадь кров! снабжения лучевого кожного лоскута предплечья 16x12 см.

При формировании артерио-венозной ножки рельеф медиал ного края плечелучевой мышцы может служить ориентиром кг для выделения лучевой артерии, так и латеральной подкожне вены руки.

Латеральная подкожная вена руки в локтевой области пр ходит над медиальным краем плечелучевой мышцы, а в проке мальной и средней трети предплечья смещается латеральнес 1 1,5—3,0 см. над этой мышцей. В дистальной трети предплечья в на направляется на ее тыльную поверхность и располагается л теральнее сухожилия плечелучевой мышцы.

Лучевая артерия с сопровождающими венами в проксимал ной трети предплечья прикрыты плечелучевой мышцей, распол гаясь на 0,3—1,0 см. кнаружи от ее внутреннего края. В среди трети предплечья она проходит вдоль медиального края вышенг ванной мышцы, а в дистальной трети находится на 0,2—0,4 с кнутри от ее сухожилия, располагаясь в лучевой борозде.

Вышеназванные особенности расположения лучевой артерии латеральной подкожной вены руки позволили разработать пре-изионньш оперативный доступ к сосудистой ножке. Разрез в эокснмальной и средней трети предплечья проводят по проек-нонной линии, проходящей между латеральным краем сухожн-ия двуглавой мышцы плеча и шиловидным отростком лучевой зсти. Рассекают кожу и в подкожной клетчатке мобилизуют ла-тральную подкожную вену руки. Затем рассекают собственную асцию у медиального края плечелучевой мышцы и смещают по-теднюго в латеральную сторону. По контурируемым под собст-знной фасцией сопровождающим лучевую артерию венам, отыс-¡вают и формируют артериальную ножку трансплантата.

С помощью вышеназванного оперативного доступа (в 12 сл}<-1ях из 15) удалось точно выйти на сосудистую ножку лучевого )Жного лвскута предплечья. В 3-х случаях в поисках латераль-)й подкожной вены руки, которая была смещена в латеральную -орону, пришлось мобилизовывать кожу латеральной части опе-ативного доступа.

Учитывая специфику реконструктивных гидрологических опе-щий, забор лучевого кожного лоскута предплечья следует пробить, ограничиваясь зоной с оптимальной плотностью кровенос-¿х сосудов.

Выделение лучевого кожного лоскута предплечья осуществля-г с листком собственной фасции, а в лучевой борозде с фасци-[ьным влагалищем лучевой артерии, что позволяет максимально ¡еспечить сохранность кожных ветвей, отходящих от лучевой ар-рии в ее дистальном отделе.

Торакодорсальный кожно-мышечный лоскут.

Торакодорсальный кожно-мышечный лоскут обладает рядом 1л0жительных качеств, необходимых для проведения некоторых дрологических реконструктивных операций и в частности фал-¡пластики.

Анатомические исследования показали, что трансплантат отдает плотная и толстая кожа (средняя толщина 1,7 мм.), с вы-женной подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией (сред-я толщина подкожной клетчатки 1,5 см.). Включение в трансп-нтат широчайшей мышцы спины, обладающей хорошим крово-абжепием, придает ему устойчивость к. инфекции, столь псобхо-мой при выполнении гидрологических реконструктивных опе-ций.

Кроме этого большим преимуществом лоскута является воз-жность сформировать за счет грудоспинных, а при необходп-

мости и подлопаточных сосудов довольно длинную (до 16 С! сосудистую ножку с оптимально большим диаметром сосудов, личину которых можно подобрать в зависимости от уровня пе] сечения артерио-венозной ножки.

Средний диаметр грудоспинной артерии и сопровождаю!! вены уменьшается по направлению к дистальному отделу со> диетой ножки и равняется 2,1 мм. для артерии и 2,7 мм. од] именной вены. Средний диаметр подлопаночной артерии и ве составил соответственно 4,3 мм и 5,6 мм.

В дистальном отделе от грудоспинной артерии начинае: довольно часто (50 исследований из 65) артериальная ветвь, и, щая по боковой поверхности грудной клетки, а несколько вы отходят еще от 1 до 3 ветвей меньшего диаметра, кровосн; жающнх окружающие мышцы и межмышечную клетчатку. 1 дом с артериальными ветвями проходят сопровождающие ве!

В конечном отделе грудоспинные сосуды (на уровне 5-го ме реберья) прободают фасциальное влагалище на внутренне-ла ральноп поверхности широчайшей мышцы спины, образуя так ] зываемые мышечные «ворота». В мышечных «воротах» сосу делятся преимущественно (в 59 исследованиях из 65) на ла ральную и медиальную ветви.

Исследуя кровоснабжение торакодорсального кожно-мыш ного лоскута были выделены зоны с отимальной, умеренной минимальной плотностью кровеносных сосудов. В зоне с оптима, ной плотностью кровеносных сосудов плотность в 1 мм3 тк£ составила 38, в зоне с умеренной плотностью — 24 и с ми мальной плотностью — 6.

Зона с оптимальной плотностью кровеносных сосудов им< следующие границы: верхняя — на уровне 6-го ребра, нижняя ¡ш уровне 11-го ребра; медиальная — па уровне внутренн края лопатки, а латеральная — по задней подмышечной лин Средняя площадь зоны с оптимальной плотностью кровеносг сосудов составила 19x13 см.

Зона с умеренной плотностью кровеносных сосудов распо галась в следующих границах: верхняя на уровне 5-го реб нижняя — посередине расстояния между 12 ребром и греб! подвздошной кости; медиальная — на уровне окололопаточной нин, а латеральная — на 2 см. кпереди от задней подмышеч] линии. Кнаружи (на 2,5—4,0 см.) от границ зоны с умерен) плотностью сосудов располагалась зона с их минимальной пл ностью. Максимальная площадь кровоснабжения торакодорса ного кожно-мышечного лоскута составила 30x20 см.

В процессе проведения анатомического исследования ус новлено, что ориентиром при выделении подлопаточных сосу,

является сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча, на уровне которого подлопаточная артерия и вена делятся на грудоспинные сосуды и сосуды, огибающие лопагку. Для грудо-спшшой артерии и вены ориентиром при выделении служит латеральный край широчайшей мышцы спины, вдоль которого они проходят н где на внутренне-латеральной поверхности в 5-м меж-реберье они разделяются на своп конечные ветви.

Прецизионное выделение сосудистой ножки торакодорсаль-ного кожно-мышечного лоскута можно осуществлять из разреза, идущего по проекционной линии от вершины подмышечной впадины к латеральному краю широчайшей мышцы спины в 5-м меж-реберье. Рйссекая мягкие ткани до собственной фасции, смещают латеральный край широчайшей мышцы спины кверху и кнутри и, вскрыв фасцию, выделяют сосудистый пучок на ее внутренне-латеральной поверхности.

При помощи этого доступа нам во всех случаях анатомического эксперимента (15 случаев) удалось точно выйти и мобилизовать артерио-венозную ножку трансплантата. Выделение тора-кодорсального кожно-мышечного лоскута па сосудистой ножке для андрологических реконструктивных операций проводили исключительно в зоне с оптнмалыюй плотностью кровеносных сосудов. Технически более сложным при заборе трансплантата является отделение его от 4-х нижних ребер и от угла лопатки, с которыми широчайшая мышца спины тесно связана.

РАЗРАБОТКА МОДЕЛЕЙ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОЛОСКУТОВ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ ИХ АПРОБАЦИЯ

Учитывая резкие анатомические различия по величине и форме полового члена, мошонки и неоуретры не может быть рекомендован один и тот же лоскут для их формирования. С целью выбора для каждого из них оптимального лоскута нами проведена сравнительная оценка изученных трансплантатов по основным анатомическим параметрам. Анатомические параметры включали длину и диаметр питающих лоскут сосудистой ножки, количество отходящих от нее артериальных и венозных ветвей, максимальную площадь лоскута, толщину и характер кожи с подкожной клетчаткой, зону оптимальной плотности кровеносных сосудов, характер поверхностной и собственной фасций и т. д. (табл. № ] № 4).

Таблица № 3

Сравнительная анатомическая оценка сосудистой ножки ауголоскутов различной локализации _

т

Наимено-|ванне кровеносных сосудов

Анатомические

параметры сосуд, ножки.

о та я с ^ о О ч >я

5 ? а

ч о н

Подлопаточная артерия и вена.

Артерия лопатку.

Нисходящая и вены.

и вена, огибающие

кожная артерия

Поверхностная надчревная и поверхностная, огибающая подвздошную кость артерии и вены.

(общин ствол)

Поверхностная надчревная артерия и вена (самостоятельно: отходящие)

Поверхностная артерия и вена, огибающие подвздошную кость (самостоят, отходящие)

Вены, сопровождающие артерию, огибающую подвздошную кость.

Вены, сопровождающие поверхностную надчревную артерию ____

Лучевая артерия

Латеральная подкожная вена руки

Вены, сопровождающие лучевую артерию

о 3 ^ б: та л Си ч

о то н и

Длина ножки* (в см.)

2,7/2,1 4,6/4,5 3,1/2,9

0,9/0,7

1,1/1,1

0,9/1,1

0,9

1,1

11

11

Подлопаточная артерия и вена. 2,7/2,1

Грудоспипная артерия и вена. 7,4/7,2

Диаметр артерии и вены* (в мм.)

о.

<и н а.

й «

га н

4,3/5,6 3,0/3,1 и 3,5** 1,6/2,0 и 2,0**

1,7/4,7

1,2/2,5

1,4/2,4

0,9 н 0,9

_0,8_ п_0,8 2,8

3,7

1,6 и 1,6

4,3/5,6 2,1/2,7

1-3 3-7 -2

1-2

12-18

¡1-3 ¡1-4

Примечание. * в числителе указана средняя длина и диаметр артерии, в знаменателе — средняя длина и диаметр вен.

** Две цифры в знаменателе связаны с наличием двух вен.

22

Таблица № 4

Сравнительная оценка аутолоскутов на сосудистой ножке различной локализации по основным анатомическим параметрам

Вид ауго-лос кута Апат .характеристика лоскута Лопаточно-окололопаточный Паховый Лучевой Торакодор-сальный

Максимальная площадь лоскута (в см.) 1 26x16 34x24 16x12 30x20

Величина оптнмаль н о й плотности кровеносных сосудов (в 1 мм3) 43 36 48 38

Зона с оптимальной плотностью кровеносных сосудов (в см.) 15x13 16x11 11x9 19x13

Толщина кожи (в ми.) 1,9 1,1 0,9 1,7

Толщина подкожной клетчатки (в см.) 1,1 1,7 0,6 1,5

Поверхностная фасция фасци а л ь-ная, местами фасци-алыю - апо-невротическая, плотная не однород., состоит из 2-х листков: фасциально-клетчаточн., слоистого и фасциальн. плотного фасциалыю-клетчаго ч-ная, плотная фасци а л ь-ная, плотная

Собственная фасция фасциальн., местами фасциально- апоневрот., плотная не одпород.: местами фас циал ь н а я клетчаточн., ело истая или фасци-альная, плотная фаецп а л ь-ная, п л о т-ная фасци а л ь-ная, пл о т-ная

Толщина мышцы, входящей в кожпо-мышечный лоскут (в см.) — — 1 ~ 1,7/1,Г

Примечание. * В числителе указана толщина мышцы на уровне 5-п ребра, а в знаменателе — на уровне 12-го ребра.

На этой основе были выбраны оптимальные аутолоскуты для фаллопластнки, пластики мошонки, формирования неоуретры. Проведенный анатомический эксперимент с изученными лоскутами на сосудистой ножке показал, что при формировании полового члена (фаллопластики.) анатомические преимущества имеют лопаточпо-окололопаточный и торакодорсальный трансплантаты на сосудистой ножке, так как они обладают плотной кожей, с хорошо выраженной плотной подкожной клетчаткой и длинной сосудистой ножкой с достаточно большим диаметром сосудов. Их отличает большая зона с оптимальной плотностью кровеносных сосудов, позволяющая выделить аутолоскут с адекватным для фаллопластнки размером.

Лопаточно-окололопаточный кожный лоскут на сосудистой пожке также оказался пригоден для пластики мошонки, чего нельзя сказать о торакодорсальном трансплантате из-за толщины тканей в связи с наличием в нем мышцы.

Для формирования неоуретры анатомические преимущества следует отдать лучевому кожному лоскуту предплечья из-за эластичной и тонкой кожи, тонкого и рыхлого слоя подкожной клетчатки, длинной сосудистой ножки с достаточно большим диаметром сосудов и относительно протяженной в длину зоной с оптимальной плотностью кровеносных сосудов.

Паховая кожная зона по своим анатомическим параметрам больше подходт для формирования стебельчатого кожного лоскута, так как короткая сосудистая ножка и небольшой диаметр сосудов, а также значительная вариабельность их отхождення вносят существенные трудности для свободной трансплантации с формированием сосудистых анастомозов. Применение кожных лоскутов па передней брюшной стенке, с целью проведения многоэтапной фаллопластики, целесообразно проводить с учетом проекции поверхностной надчревной артерии и вены, а также поверхностной артерии и вены, огибающих подвздошную кость.

В ходе выполнения анатомического эксперимента по созданию модели фаллопластики, пластики мошонки и неоуретры стало очевидным, что важным моментом при их проведении является не только выбор для этих целей пластического материала, но и подбор реципиентпых сосудов, призванных обеспечить питание кожного трансплантата после наложения артериальных и венозных анастомозов.

Наши исследования показали, что исключительно удобными для этой цели являются нижние надчревные сосуды (артерия и сопровождающие ее две вены), которые значительно меняют диаметр просвета на своем протяжении и поэтому всегпа можно вы-

елить сегмент сосуда одинаковый по диаметру с сосудистой нож-ой трансплантата. На это обстоятельство указывал еще И. Д. Тфпатовский, впервые предложивший использовать их при пере-адке мужской половой железы на артерио-венозиой ножке в ка-естве нового источника для васкуляризации пересаживаемого ргана (1976). В подавляющем большинстве случаев (38 из 40 аблюдений) нижняя надчревная артерия делилась но магист-альному типу и только один раз по рассыпному типу и в одном пучае — по смешанному.

На протяжении 5—7 см. сосуды проходят в предбрюшииноп летчатке, пересекая среднюю часть паховой связки и направляйся к латеральному краю прямой мышцы живота, где они вхо-ят во влагалище, располагаясь между задним фасциальным истком и мышцей и доходят до уровня пупка, где анастомозн-уют с верхними надчревными сосудами.

Средний диаметр нижней надчревной артерии у паховой связи составлял 2,5 мм., у входа во влагалище прямой мышцы — ,2 мм., а в области пупка — 1,4 мм. Еще большую разницу в иаметре составляли одноименные вены. Если у паховой связки, 1е произошло слияние обоих вен, средний диаметр равнялся ,6 мм., то у входа во влагалище прямой мышцы — 2,5 мм., а на ровне пупка 1,6 мм. Большим преимуществом сосудов для пре-эдения реконструктивных андрологическнх операций является эзможность иметь, при необходимости, длинную сосудистую эжку.

Результаты анатомического эксперимента с лопаточно-околб-эпаточным кожным лоскутом показали, что наиболее сопоставивши по диаметру с нижними надчревными сосудами являются исходящие кожные сосуды лопаточно-окололопаточного кожного эскута. В забранных кожных лоскутах диаметр нисходящей кож-эй артерии был в пределах 1,3—2,1 мм., а одноименных вен — г 1,3 до 2,7 мм.

Равные диаметры нижних надчревных сосудов с артерио-вс-эзпой ножкой подключаемого лопаточно-окололопаточного кож-эго лоскута находились преимущественно на уровне межостной ;шии или несколько выше ее (для артерии от 0,9 мм. до 2,6 мм., тя вен 1,4—3,1 мм.). Длина эпигастральной ножки в завнсимос-I от уровня пересечения колебалась от 8 до 22 см., что позволю во всех случаях без натяжения подвести к лобку и сформи-эвать артерио-венозные анастомозы с сосудистой ножкой лопа-)чно-окололопаточного кожного лоскута.

Для фаллопластики выделяли лопаточно-окололопаточнын )жный лоскут на сосудистой ножке размерами 12x10 см, с уче-

том проекции нисходящих кожных сосудов у латерального края лопатки, в пределах зоны с оптимальной плотностью кровеносных сосудов. Подъем транслантата над малой круглой мышцей проводили с листком собственной фасции во избежании повреждения сосудистой ножки. Кожный дефект на лопатке ушивали после мобилизации краев раны.

После этого дугообразным разрезом от прямой мышцы живота к середине паховой связки с переводом его в нижнем отделе параллельно паховой связке, обнажали и мобилизовывали нижние надчревные сосуды. Дистальный отрезок сосудов лигировали, а проксимальный перемещали по ходу пахового канала по направлению к лобку.

Из лопаточно-окололопаточного кожного лоскута на сосудистой ножке формировали кожный стебель, иммитирующий половой член. Заднюю стенку вновь созданного полового члена подшивали к нижнему краю кожного разреза, проведенного над лобковым сочленением. Формировали артериальные и венозные анастомозы между нижними надчревными и нисходящими кожными сосудами трансплантата. Затем накладывали кожные швы над сосудистой ножкой, соединив кожу верхнего края разреза над лобком и передним краем вновь созданного полового члена.

Для проведения пластики мошонки выделение лопаточно-окололопаточного кожного лоскута производят таким же образом как и при его заборе для фаллопластики. Исключением являете*: только меньшие размеры забираемого трансплантата (10x8 см) Выделение нижних надчревных сосудов и транспозиция их к лобковому симфизу также не отличается от проведения этого этап? операции при фаллопластике.

Формирование мошонки производили следующим образом На середине расстояния между анальным отверстием прямо? кишки и основанием полового члена проводили кожный разрез г поперечном направлении.

Лопаточно-окололопаточный кожный лоскут на сосудиста ножке фиксировали к нижней полуокружности поперечного раз реза в области промежности. Затем формировали анастомозь между нижними надчревными н нисходящими кожными сосудам! трансплантата, после чего фиксировали кожный лоскут к верхне! полуокружности поперечного разреза кожи над сосудистой нож кой.

На 20 трупах люден была отработана методика подключент других, изученных нами трансплантатов к нижним надчревные сосудам: формирование полового члена из торакодорсальноп кожпо-мышечного лоскута и формирование неоуретры из лучево

) кожного лоскута предплечья. Разнокалиберность диаметра ижней надчревной артерии и вен на своем протяжении позволи-а во всех исследованиях успешно выбрать сегмент сосудов, ана-огичный диаметру артерии и вены трансплантатов.

При заборе торакодорсального кожпо-мышечного лоскута ^итывалась толщина тканей вследствие наличия в нем мышцы, оэтому трансплантат выделяли несколько больших размеров 12x12 см.). Артерио-венозную ножку формировали за счет грудо тинной артерии и вены. Средний диаметр грудоспиппой артерии проксимальном ее отделе составил 2,5 мм., средний диаметр а,ноименной вены — 3,5 мм., а длина сосудистой ножки — 7,4 см. одключение грудоспинных сосудов производили к нижней над-зевной артерии и вене над паховой связкой, где средний диаметр х составлял соответственно 2,5 мм и 3,6 мм.

При формировании неоуретры — на границе верхней и сред-гй трети предплечья выделялась артерио-венозная ножка. Кож-ый лоскут забирали в области лучевой борозды размерами 10х ,5 см. Средний диаметр лучевой артерии на границе прокси-альной и средней трети предплечья составил 2,8 мм., латераль-эй подкожной вены руки — 3,8 мм., а длина сосудистой ножки - 7,0 см. Нижние надчревные сосуды выделялись у паховой зязки, где средний диаметр составлял соответственно 2,5 мм. и ,6 мм.

Полученные результаты анатомо-экспериментальных исследо-аний позволили апробировать в клинических условиях разрабо-анные модели. Реконструктивные андрологические операции вы элнялись у больных с различной патологией наружных половых ргапов: травматической ампутацией полового члена, гангреной элового члена, резким недоразвитием полового члена (микропе-ис), травматической ампутацией мошонки и яичек, врожденным эдоразвитием мошонки (плоская мошонка), транссексуализмом, перировапо 6 больных. Сводные данные о характере произве-энных оперативных вмешательств, использованных лоскутах и эоках наблюдения за больными представлены в таблице № 5.

Как видно из таблицы, двум больным (с травматической ам-утацией мошонки и резким недоразвитием мошонки в связи с грвичным гипогонадизмом) была выполнена пластика мошонки эпаточно-окололопаточным кожным лоскутом на сосудистой эжке. Размеры применяемых кожных лоскутов 10x8 см. После-терацнониый период протекал благоприятно, трансплантат при-ил. Раны в области пересадки и в зоне забора зажили первич-ьш натяжением. В настоящее время больные готовятся к следу-щему этапу операции — аллотрансплантации половой железы в формированную мошонку.

Таблица N° Е

Сводные данные о больных и характере реконструктивных андрологических операций

Данные j о больных j Фамилия и возраст Вид \ больного операции Сроки наблюдений Клинический диагно!

Фаллопластика лопаточ-но - окололопаточ н ы м кожным лоскутом на сосудистой ножке. Больной П., 32 л. 3 года Посттравматическая а путация полового чле1

Фаллопластика торакодорсальным кожно-мы-шечным лоскутом на сосудистой ножке. Больной Д., 19 л. 6 мес. Электроожог проме ности с последующ гангреной полового ч] на. Травматическая аашу] ция мошонки, яичек полового члена.

Пластика мошонки ло-паточно - окололопаточным кожным лоскутом на сосудистой ножке. Больной Б., 27 л. 5 лет

Пластика мошонкн ло-паточно - окололопаточ-иым кожным лоскутом на сосудистой ножке. Больной А., 24 л. 3 года Первичный гипогоь дизы, плоская мошон Первичный гнпого! Д113М, микропенис.

Фаллопластика стебельчатым кожным лоскутом. Больной Р., 20 л. 3 года

Фаллопластика стебельчатым кожным лоскутом. Больной О., 30 л. 3 года Транссексуализм

Больному с ампутацией полового члена, в связи с развити* гангрены полового члена после электроожога промежности, бы, проведена фаллопластика торакодорсальным кожно-мышечн! лоскутом размерами 12x12 см. Послеоперационный период про' кал без осложнений. Раны в области сформированного полово члена и в области места забора трансплантата зажили первт ным натяжением. Больному с травматической ампутацией под •вого члена произведена фаллопластика лопаточно-окололопатс ным трансплантатом на сосудистой ножке размерами 12x10 с

Рана в области сформированного полового члена зажила первичным натяжением. Со стороны места забора трансплантата — в медиальном участке отмечалось незначительное расхождение краев кожи, на остальном протяжении наблюдалось первичное заживление.

Фаллопластика с использованием лопаточно-окололоиаточно-го кожного лоскута на артериально-венозной ножке и формирование мошонки аутолоскутом на сосудистых связях были выполнены по данным литературы впервые. Операции осуществлены в клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов член-корреспондентом РАМН, профессором И. Д. Кирпатов-ским при пашем участии.

У больных с транссексуализмом и гипогонадизмом с резким недоразвитием полового члена было осуществлено формирование филатовского стебельчатого кожного лоскута с целью пластики полового члена. Выкраивание лоскута производили с учетом проекции магистральных кожных сосудов в паховой области. У одного больного послеоперационный период протекал без осложнений; у второго1 наблюдалось вторичное заживление раны на месте соединения кожи под стебельчатым лоскутом в результате чрезмерного натяжения кожи передней брюшной стенки.

Клиническая апробация разработанных методов фаллоплас-тики и пластики мошонки подтвердила результаты проведенных топографо-анатомических и анатомо-экспериментальных исследований и перспективность использования аутолоскутов на сосудистой ножке при реконструктивных андрологнческпх операциях.

ВЫВОДЫ

1. В зависимости от характера андрологических реконструктивных операций выбор аутолоскута на сосудистой ножке целесообразно осуществлять с учетом описанных анатомических параметров (длины и диаметра питающих лоскут сосудов, толщины кожи и подкожной клетчатки, зоны гарантированного кровоснабжения, плотности кровеносных сосудов и пр.).

2. Для пластики полового члена анатомические преимущества имеет лопаточно-окололопагочнын и торакодорсальный трансплантаты; для пластики мошонки — лопаточно-окололопаточиып трансплантат, а для пластики уретры — лучевой кожный лоскут предплечья. Паховый кожный лоскут целесообразно использовать в качестве основания одной из ножек филатовского стебля, ось которого должна соответствовать проекции поверхностных надчревных сосудов.

3. Преимуществом лопаточно-окололопаточного кожного лоскута на сосудистой ножке при фаллопластике и пластике мошонки являются большие размеры трансплантата с оптимальной плотностью кровеносных сосудов (15x13 см.), достаточно плотная кожа с хорошо выраженной подкожной клетчаткой и плотной фасцией, длинная сосудистая ножка с относительно большим диаметром сосудов в зависимости от уровня ее выделения (от 1,6 мм. до 4,3 мм. для артерии и от 2,0 мм до 5,6 мм — для одноименных вен).

4. Лопаточло-окололопаточный кожный лоскут может быть выделен на длинной (8—13 см.) или на короткой (2,5—4,0 см.) сосудистой ножке. При создании длинной сосудистой ножки, кроме нисходящих кожных сосудов мобилизуют артерию и вену, огибающие лопатку, а при необходимости и подлопаточные сосуды; при формировании короткой сосудистой ножки — выделяется только нисходящая кожная артерия и вена.

5. Забор лопаточно-окололопаточного кожного лоскута на сосудистой ножке можно производить двумя способами: как со стороны сосудистой ножки, так и со стороны свободной части лоскута. В первом случая операцию начинают с прецизионного доступа к сосудистой ножке с последующей мобилизацией лоскута. При втором способе забор начинают с окаймляющего кожного разреза основание которого соответствует межмышечному трехстороннему отверстию и лишь затем производят выделение нисходящих кожных сосудов.

6. Торакодорсальный кожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке также пригоден для проведения фаллопластикп. Наличие, мышцы в лоскуте пе затрудняет технику формирования полового члена и не искажает его форму. Однако, он не может быть использован для формирования мошонки из-за значительной толщины тканей и наличия мышцы. Преимуществом торакодорсального кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке являются большие размеры трансплантата с оптимальной плотностью кровеносных сосудов (19x13 см.), плотная кожа с хорошо выраженной подкожной клетчаткой и длинная артерио-венозная ножка (7—13 см.) с относительно крупным диаметром сосудов в зависимости от уровня ее выделения (ог 2,1 мм. до 4,3 мм. для артерии и от 2,7 мм. до 5,6 мм. для вены).

7. Лучевой кожный трансплантат имеет следующие анатомические преимущества для формирования неоуретры: нежная кожа, тонкий и рыхлый слой подкожной клетчатки, большая протяженность в длину трансплантата зоны с оптимальной плотностью кровеносных сосудов (11x9 см.) на всем протяжении, длинная

:удистая ножка с большим диаметром сосудов (2,8 мм. арте-и и 3,7 мм вены).

8. Выделение сосудисты* ножек лопаточцо-окодо^опаточного, хового и лучевого аутолоскутов целесообразно проводить с стком собственной фасции, что обеспечивает сохранность пи-ющих трансплантат сосудов.

9. В зависимости от выраженности сосудистого русла в ауто-скутах на артерио-венозной ножке следует различать зоны с тимальнон, умеренной и минимальной плотностью кровеносных ;удов. При реконструктивных андрологических операциях, в язи с возможностью инфицирования трансплантата из-за не-агоприятных условий их локализации, забор аутолоскутов це-сообразно проводить только в зоне с оптимальной плотностью овеносных сосудов.

10. Для включения в кровоток аутолоскутов при реконструк-вных андрологических операциях (фаллопластике, создании оуретры, формирования мошонки) целесообразно использовать жние надчревные артерии и вену, имеющие достаточную про-женность (от 15 до 27 см.), большую величину просвета в за-симости от уровня их выделения (от 1,4 мм. до 2,5 мм. арте-и и от 1,6 мм. до 3,6 мм. одноименной вены). Уровень пересе-ния нижних надчревных сосудов меняется в зависимости от ди-етра сосудов аутотрансплантата.

11. После забора лопаточно-окололопаточного и торакодор-льного трансплантатов на сосудистой ножке для фаллопласти-; лопаточно-окололопаточного — для формирования мошонки и чевого кожного лоскута предплечья для создания неоуретры фект тканей удается закрыть, мобилизоаав края раны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Забор аутолоскутов на артерио-венозной ножке при вы-лнении реконструктивных андрологических операций нео.бходи-' осуществлять в зоне с оптимальной плотностью кровеносных судов, так как создаваемые органы фиксируются небольшой по ощади поверхностью в области лобка и промежности, а также в эзи с повышенной опасностью инфицирования раны из-за особен-сти локализации выполняемых операций.

2. При проведении реконструктивных андрологических опера-й (фаллопластики, пластики мошонки, формирования неоурет-0 с помощью аутолоскутов на сосудистой ножке целесообразно качестве реципиентных сосудов использовать нижние надурев-1е артерию и вену, которые имеют достаточную длину и отли-

чаются разнокалиберным диаметром сосудов на своем ирбтяж

НИИ.

3. Формирование полового члена целесообразно проводить помощью лопаточно-окололопаточного или торакодорсально1 трансплантатов на сосудистой ножке, так как они обладают пло ной кожей, хорошо выраженной упругой подкожной клетчатко длинной сосудистой ножкой, достаточно большим диаметром а судов, а также значительной зоной с оптимальной плотность кровеносных сосудов.

4. Для формирования мошонки оптимальным следует счита1 лопаточно-окололопаточный кожный лоскут на сосудистой ножк Торакодорсальный кожно-мышечный лоскут для пластики мошо! ки неприемлем из-за толщины тканей вследствие наличия в не широчайшей мышцы спины.

5. Для формирования неоуретры целесообразно использоват лучевой кожный лоскут предплечья. Его отличает тонкая и эла! тичная кожа с рыхлым и незначительным слоем подкожной кле' чатки, длинная сосудистая ножка с достаточно большим диаме' ром сосудов, а также относительно большая протяженность длину зоны с оптимальной плотностью кровеносных сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Анатомо-хирургическое обоснование забора лопаточно-ош лолоиаточного кожного лоскута на артерио-венозной ножке ((XI рургия. — 1987. — № 6. — С. 93-97) соавт. И. Д. Кирпатовский

2. Анатомо-хирургическое обоснование забора пахового кои ного лоскута на сосудистой ножке ((Клиническая хирургия. -1987. — № 7. — С. 33-36) соавт. И. Д. Кирпатовский).

3. Топографо-анатомическое изучение кровоснабжения пах< вого кол<ного лоскута в связи с его забором на сосудистой нон ке ((Научно-технический прогресс, охрана окружающей средг фундаментальные проблемы медицины и биологии. Тезисы д( кладов обл. научно-практической конференции. — Полтава, 1981 — С. 156-156.

4. Ангиологическое и топографо-анатомическое обоснована формирования лопаточно-окололопаточного кожного лоскута н сосудистой ножке ((Морфология. Республиканский межведомс венный сборник. — Киев, 1988. — вып. 11. — С. 118-121.

5. Хирургическая анатомия торакодорсального кожно-мыше1 ного лоскута в связи с его забором на сосудисто-нервной ножк< ((Актуальные вопросы морфологии (тезисы докладов). 3 съез

натомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов Украинкой ССР. — Черновцы, 1990. — С. 263—264.

6. Топографо-анатомическое обоснование формирования луче-ого кожного лоскута предплечья на сосудисто-нервной ножке (Анатомо-физиологнческие и патоморфологические аспекты мнк-охирургии и огнестрельной травмы: Материалы юбилейной науч-ой конференции, посвященной 125 летию кафедры оперативной ирургии и топографической анатомии Военно-медицинской ака-,емии им. С. М. Кирова. — Л., 1990. — С. 69—70.

7. Хирургическая анатомия лучевого кожного лоскута пред-лечья в связи с его забором па сосудисто-нервной ножке ((Ак-уальные вопросы теоретической и клинической медицины: Тези-ы докладов конференции, посвященной 70-летию института. — Ълтава, 1991 г. — Т. 2. — С. 245—24?..

8. Анатомическое обоснование забора лопаточно-окололопа-очного кожного лоскута на сосудистой ножке ((Актуальные во-росы теоретической и клинической медицины: Тезисы докладов онференции, посвященной 70-летию института. — Полтава. 1991. - Т. 2. — С. 367—368.

9. Техника забора лучевого кожного лоскута предплечья на со-удисто-нервной ножке ((Хирургия. — 1991. — № 6. — С. 45—52. соавт. И. Д. Кирпатовский).

10. Топографо-анатомическое обоснование привилегированны* он забора кожных лоскутов па сосудистых связях при пласт»-ескнх андрологпческих операциях ((II съезд анатомов, гистоло-ов и эмбриологов: Тезисы докладов. — Полтава, 1992. — С. 204— 04 (соавт. И. С. Плахов, М. Н. Овчииинскин).