Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Мигрень и факторы наследственной тромбофилии у детей (патогенетические подходы к терапии)

005535737

На правах рукописи

ТАДТАЕВА ЗАРА ГРИГОРЬЕВНА

МИГРЕНЬ И ФАКТОРЫ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИИ У ДЕТЕЙ (ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14 ОКТ 2013

Санкт-Петербург

2013 , у

р/г/-

005535737

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Научный консультант: акад. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты: Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова»

Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

Горбунова Вера Николаевна

доктор биологических наук, профессор кафедры медицинской генетики ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Ведущая организация: ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ

Защита состоится « 2013 г. в час на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Борьба с головной болью и, в частности, с мигренью, как наиболее распространенной формой болевого синдрома, до настоящего времени продолжает оставаться одной из актуальных и чрезвычайно трудных проблем биологии и медицины (Амелин A.B., Игнатов Ю.Д., Скоромец A.A., 2001). В последние годы отмечается явная тенденция к увеличению числа больных детского возраста. Приступы головной боли значительно влияют на работоспособность и школьную успеваемость ребенка, приводя к значительному снижению качества его жизни. Это диктует необходимость дальнейшего исследования факторов, способствующих возникновению заболевания, идентификация которых позволила бы влиять на его диагностику и профилактику (Маркус Д.А., 2010; Табеева Г.Р., Яхно H.H., 2011; de Vries В., Frants R.R. et al., 2009).

Согласно современным представлениям генетические составляющие разных форм мигрени имеют существенные отличия, что позволяет условно выделить моногенную и наиболее часто встречающуюся мультифакторную формы мигрени, в развитии которых задействовано большое число генов и значительное количество независимо действующих факторов внешней среды (Амелин A.B., Игнатов Ю.Д., Скоромец A.A., 2001; Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р., 2008; Ferrari M.D., 2008; De Vries В., Frants R.R. et al., 2009), приводящих к повышению функционального порога, обуславливающего развитие заболевания (Баранов B.C. с соавт., 2000; Гинтер Е.К., 2003; Pezzini А. с соавт., 2007).

В основе изучения генетических механизмов мигрени лежит исследование генов возможной предрасположенности и анализ влияния полиморфизма генов в сочетании с факторами внешней среды, которые формируют сложную патогенетическую цепь заболевания (Risch N., Merikangas К., 1996; Slager S.L., Schaid D.J., 2001; Lea R.A. с соавт., 2004; Kaunisto M.A. с соавт., 2006; Gardner K.L., 2006; van den Maagdenberg A.M., 2007). Проведенные за последние 5 лет исследования по изучению генов-кандидатов, участвующих в формировании предрасположенности к мигрени, позволили выявить лишь немногие полиморфные варианты генов, которые связаны с развитием этого заболевания (Loder Е., Harrington M.G. с соавт., 2006; Schürks М., Rist P.M. с соавт., 2009). Обсуждается роль полиморфизма генов системы гемостаза, связанные с синтезом белковых факторов системы свертывания крови, в том числе плазменных белков коагуляционного каскада, белков системы фибринолиза и естественных антикоагулянтов. Наиболее изучаемыми объектами исследования в последние годы являлись полиморфизм фактора V (Лейден), протромбина, фибриногена, протеинов С и S, ферментов метаболизма метионина, тромбоцитарных гликопротеинов GpIIIa и Gplba (Iniesta JA., Corral., 1999). Одни авторы обнаруживают связь генов системы гемостаза с мигренью (Crassard I., Conard J., 2001; Kara I, Sazci A.c соавт., 2003; Kowa H., Yasui К. с соавт., 2000; Rubino E., Ferrero M. с

соавт., 2009), в других исследованиях такая связь не подтверждается (Gardner K.L., 2006). Сложившаяся ситуация во многом объясняется многофакторной природой мигрени и сложным характером взаимодействия генетических и средовых факторов, провоцирующих развитие патологических нарушений в системе гемостаза (Samama М.М. et al., 2003), а также этническими особенностями исследуемых популяций (Kowa с соавт., 2000; Kara с соавт., 2003; Lea R.A. с соавт., 2004; Kaunisto М.А. с соавт., 2006). Ряд исследователей выявили высокую частоту дефицита протеина S и фактора V у больных мигренью с аурой, осложненных инсультом (D'Amico, Moschiano

F., 1998). У 67% пациентов, страдающих мигренью с аурой и перенесших ишемический инсульт, отмечена мутация гена фУ (Kontula R. с соавт., 1995). У пациентов выявлены неблагоприятные полиморфные варианты генов тромбоцитарных гликопротеинов, фибриногена, фактора XIII, ингибитора активатора плазминогена PAI-1, часто обнаруживается дефицит протеина S, но полученные данные носят противоречивый характер (Corral J., Iniesta J.A. с соавт., 1998)

Особое внимание в исследованиях последних лет уделяется полиморфизму С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазе (МТГФР), расположенному на хромосоме 1р36.3 (Goyette P., Sumner J.S. с соавт., 1994). Имеющиеся данные о взаимосвязи между полиморфизмом МТГФР и клиническими проявлениями мигрени носят противоречивый характер (Kowa Н., Yasui К.с соавт., 2000; Kara I, Sazci А. с соавт., 2003; Lea R.A., Ovcaric М. с соавт., 2004; Oterino A., Valle N. с соавт., 2004; Scher A.I., Terwindt G.M. с соавт., 2006; Todt U., Dichgans M. с соавт., 2005; Kaunisto М.А., Kattela М.с соавт., 2006). Большинство исследователей отмечают, что носительство гомозиготного TT генотипа МТГФР ассоциируется с высоким риском развития мигрени с аурой (Kowa Н., Yasui К., 2000; Lea R.A., Ovcaric М., 2004; Oterino A., Valle N., 2004; Sher A.I., Terwindt G.M., 2006) или обеих формах мигрени (Kara I., Sazci A., 2003); в других исследованиях данная ассоциация не подтверждается (Todt U., Dichgans М., 2005; Kaunisto М.А., Kattela М., 2006) По мнению некоторых исследователей, генетически обусловленная гипергомоцистеинемия может являться ключевым звеном патогенеза мигрени, объясняя развитие заболевания воздействием этой аминокислоты на эндотелий сосудистой стенки (Thomsen L.L., 1997; Tietjen

G.E., 2007). Гипергомоцистеинемия возможно приводит к сенситизации болевых рецепторов твердой мозговой оболочки и обусловливает гипервозбудимость нейронов коры головного мозга (Alam Z., Coombes N.,1998; Matte С., Monteiro S.C.c соавт., 2004). Подводя итоги в состоянии проблемы изучения этиологии и патогенеза мигрени нужно подчеркнуть, что исследование генетически обусловленных тромбофилических состояний является актуальным направлением неврологии, так как правильное понимание этих механизмов поможет в объяснении риска развития мигрени, позволит в дальнейшем осуществлять воздействия, направленные на их коррекцию и профилактику (Табеева Г.Р. и соавт., 2007; Wessman М. с соавт., 2004; Gardner K.L., 2006; Rubino Е. с соавт., 2009).

Цель исследования

Определить роль факторов наследственной тромбофилии в развитии мигрени у детей и возможности коррекции тромбофилических нарушений гемостаза.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования

1. Изучить распределение частоты полиморфизма генов, связанных с дисфункцией плазменного звена гемостаза (генов протромбина, фибриногена, фактора V свертывания крови и ингибитора активатора плазминогена I типа (РА1-1), генов тромбоцитарного звена гемостаза - ПЬ/Ша рецептора тромбоцитов, гена метилентетрагидрофолатредуктазы, вовлеченного в патогенез эндотелиальной дисфункции при мигрени с аурой и без ауры у детей.

2. Выявить клинические особенности головной боли у носителей полиморфизма генов системы гемостаза.

3. Провести анализ полиморфизма генов и их сочетаний в зависимости от возраста и пола при мигрени.

4. Сопоставить распределение частот встречаемости полиморфизма генов в группах больных с мигренью, вероятной мигренью и инсультом.

5. Исследовать состояние плазменно-тромбоцитарного звена гемостаза при мигрени у детей.

6. Изучить распространенность гипергомоцистеинемии при мигрени.

7. Проанализировать влияние полиморфизма гена МТГФР на уровень гомоцистеина плазмы у больных мигренью.

8. Оценить эффект терапии фолиевой кислотой у больных с гипергомоцистеинемией.

Научная новизна

Впервые в клинических условиях методом молекулярно-генетического тестирования изучена распространенность генетических признаков тромбофилии, включающих гены плазменных, тромбоцитарных факторов гемостаза и дисфункции сосудистой стенки при мигрени в детском возрасте. Получены доказательства участия факторов наследственной тромбофилии в патогенезе мигрени. Анализ генетических факторов наследственной тромбофилии показал генетическую гетерогенность первичных форм мигрени: мигрени с аурой, без ауры и возможной мигрени. Впервые проведен анализ ассоциаций полиморфизма генов при мигрени у детей, которые подтверждают полигенный характер предрасположенности к заболеванию. Изучены особенности клинических характеристик головной боли при мигрени на фоне генетических факторов тромбофилии. Установлено, что носительство Т-аллели гена МТГФР является общим для мигрени с аурой и инсультом, что свидетельствует в пользу гипотезы о коморбидности этих заболеваний. Показана эффективность терапии фолиевой кислотой, препаратами витаминов В6 и В12 для коррекции гипергомоцистеинемии при мигрени. Учитывая выявление признаков активации

тромбоцитарного звена гемостаза, обосновано назначение дезагрегантной терапии у больных с мигренью.

Практическое значение работы

Молекулярно-генетические исследования полиморфизма генов позволяют выявить факторы риска мигрени, обусловленных наследственной тромбофилией. Проведенные исследования позволяют уточнить роль наследственной тромбофилии при мигрени, что дает основание для проведения лечебных и профилактических мероприятий, направленных на коррекцию протромбо-тических сдвигов, а также нормализацию уровня гомоцистеина в плазме крови. Анализ распределения изученного полиморфизма генов при мигрени позволяет использовать результаты генетического тестирования в клинической практике для дифференцированной диагностики разных клинических форм мигрени.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аллельный полиморфизм генов, участвующих в регуляции системы гемостаза, встречается более чем у 80% обследованных больных, что является подтверждением их важной роли в формировании генетической предрасположенности к мигрени.

2. Полиморфизм С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы является специфичным маркером мигрени с аурой.

3. Гомозиготное состояние гена метилентетрагидрофолатредуктазы ТТ (в положении 677) предрасполагает к повышению уровня гомоцистеина у больных с мигренью с аурой. При мигрени без ауры гипергомоцистеинемия обусловлена влиянием генетических факторов и факторов внешней среды.

4. Наиболее распространенным генетическим полиморфизмом у детей с возможной мигренью является гомозиготный генотип -455 А/А в гене фибриногена.

5. Наиболее значимыми тромбофилическими генетическими факторами при инсультах являются аллель 677Т гена МТГФР Т-аллель и полиморфизм -455 G/A в гене фибриногена.

6. Наличие полиморфизма С677Т гена при мигрени с аурой и у больных с инсультом свидетельствует в пользу коморбидности этих заболеваний.

7. Активация тромбоцитарного звена гемостаза, выявляемая у больных с мигренью является значимым фактором, способствующим нарушению кровотока в сосудах микроциркуляторного русла.

Апробация работы

Результаты работы представлены на Всероссийских и международных конференциях: Российская научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004 года, II Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием), Москва, 2-4 февраля 2005 года; Научно -практическая конференция, посвященная 55 - летию детской городской больницы № 22, апрель 2005 года; Всероссийская Научно-практическая конференция

«Поленовские чтения», апрель 2005 - 2007, 2009, 2010, 2011, 2012 годов, Санкт-Петербург; The International Society on Thrombosis and Haemostasis XIX Congress, 25March, 2003, 18-th International Congress on Thrombosis, Ljubljana, Slovenia June 20-24, 2004; XXIst Congress of the International Sociaty on Thrombosis and Haemostasis, Geneva, 12th March, 2007; Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии, посвященный 75-летию кафедры нервных болезней СПБ ГПМА, 8-9 июня 2007 года; Второй Балтийский конгресс по детской неврологии 8-9 июня 2007 года; Третий Балтийский конгресс по детской неврологии, 2-3 июня 2011 года; Четвертая Всероссийская конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (с международным участием). Москва, 4-6- февраля 2009; Национальный конгресс «Неотложные состояния в неврологии», 2-3 декабря 2009 года, Москва; Второй Российский конгресс с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины -возможное и реальное», 18-20 июня 2012 года.

Внедрение результатов в практику

Диссертация выполнена на базе ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ. Результаты исследования внедрены в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; Санкт-Петербургском ГУЗ «Детская городская больница № 22; Санкт-Петербургском ГУЗ «Детская городская больница Святой Ольги».

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 работа.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 97 таблицами. Библиографический указатель содержит 286 научных источников, из них 64 отечественных и 222 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика обследованных больных

Под нашим наблюдением находилось 169 детей в возрасте от 6 мес. до 17 лет, которые проходили обследование и лечение за период с 2000 по 2006 годы в отделении неврологии детской городской больницы №22 г. Колпино.

Распределение больных детей по возрастным группам проведено соответственно периодам детства, принятым в педиатрии [Мазурин A.B., Воронцов И.М., 1985]. В грудном возрасте (до 1 года) госпитализирован один

ребенок, в ясельном (до 3 лет) и дошкольном возрасте (от 4 до 6 лет) — по 6 детей, в младшем школьном (от 7 до 12 лет) — 54, в старшем школьном (13-16 лет) — 102 больной. Среди больных было 79 мальчиков и 90 девочек.

Пациенты с мигренью были распределены на 2 основные группы: первая группа - дети с мигренью с аурой - 67 больных (HIS 1.2); вторая группа - дети с мигренью без ауры — 50 больных (HIS 1.1).

Группы сравнения состояли из 52 больных: 1) первая группа сравнения -дети с нарушениями мозгового кровообращения - 19 больных; 2) вторая группа -дети с «вероятной мигренью» - 33 пациента. В эту группу вошли больные с такими головными болями, полностью не соответствующие критериям МКГБ (рубрика 14.1) или «неклассифицируемые головные боли» (рубрика 14.2). Контрольную группу составили 338 здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет, проживающие в Северо-Западном регионе России. Исследование больных мигренью включало несколько этапов. На первом этапе применяли метод анкетирования с учетом рекомендаций «Международного общества головной боли» (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988, 2003 - (HIS) с учетом базовых принципов систематизации и диагностики первичных головных болей (ICHD-II, 2003). На втором этапе проводили верификацию диагноза на основании данных общеклинического, неврологического и лабораторно-инструментального обследований. Интенсивность боли оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

2. Методы анализа геномной ДНК Методы детекции полиморфизмов исследуемых генов представлены в табл. 2.

Таблица 1

Исследованные ДНК-полиморфизмы и методы их идентификации

Ген (сокращение) Локализация Полиморфизм Метод

Фактор I, [З-субъединица (FI) 4q28 -455 G/A ПЦР-ПДРФ

Фактор II (FII) llpll-ql2 20210 G/A ПЦР-ПДРФ

Фактор V (FV) lq23 1691G/A ПЦР-ПДРФ

Ингибитор активатора плазминогена типа I (PAI-1) 7q21.3-q22 -675 4G/5G ПЦР-ПДРФ

Гликопротеин Illa (GpIIIa) 17q21.32 1565 T/C ПЦР-ПДРФ

Метилентетрагидро фолатредуктаза (МТГФР) lq36.3 677 C/T ПЦР-ПДРФ

Генотипирование полиморфных протромботических маркеров проводили в лаборатории биохимии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (руководитель - проф. М.Н.Блинов). В работе использовали реактивы фирм Fermentas (Lithuania), Pharmacia Biotech (Sweden), United States Biochemical Corp. (USA).

3. Рутинные методы лабораторной диагностики

Всем больным проводили комплексное исследование системы гемостаза, которое включало определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ); каолинового времени свертывания (КВС); протромбинового времени (протромбинового индекса - ПИ); концентрации факторов I (фибриногена), VIII и Виллебранда (vWF) (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999). Для оценки показателей гемостаза использовали нормативы лаборатории свертывания крови и международные рекомендации Научного Общества гемостазиологов (2007 г.).

4. Оценка сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

Определение внутрисосудистой активности тромбоцитов (ВАТ) проводили морфофункциональным методом по Шитиковой А.С. (1991). Данный метод предполагает немедленную фиксацию венозной крови, что обеспечивает соответствие морфологических признаков тромбоцитов их функциональному состоянию в кровотоке. Внутрисосудистая активация тромбоцитов отражает изменение их формы и появление отростков, что оценивали с помощью фазово-контрастной микроскопии. Одновременно в препарате производили прямое определение числа и размера имеющихся в исследуемом образце тромбоцитарных агрегатов, а также количество кровяных пластинок, вовлеченных в агрегаты. В данной работе при анализе степени активации тромбоцитов использовали следующие характеристики: сумму активных форм тромбоцитов и число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты.

5. Метод определения уровня гомоцистеина плазмы крови

Уровень гомоцистеина в плазме определяли методом жидкостной хроматографии высокого давления (ВЭЖХ) [Остерман JI.A., 1985]. В англоязычной литературе принято обозначение HPLC (high pressure liquid chromatography). Высокое давление при подаче элюата дает существенное преимущество в быстроте и качестве фракционирования микроколичеств исходного вещества. Использовали особый вид хроматографии - градиентную элюцию в обращенной фазе. В нашей работе определяли количество общего гомоцистеина (т.е. суммарное соединение всех его форм). Определение гомоцистеина проводили по правилам IFCC (Международной федерации клинической химии, США), которая определяет метод HPLC для определения гомоцистеина крови как референсный по отнощению к другим лабораторным методикам (например, иммуноферментный анализ).

Статистический анализ проводили при помощи пакета SPSS 12.01 RUS (+ Smart viewer) в среде Windows. OR и их 95% доверительные интервалы использовали для установления степени риска развития мигрени. Риск рассматривался как статистически значимый при нижней границе доверительного интервала > 1,0.

Статистическую обработку данных при анализе ПЦР-исследований и построение диаграмм проводили при помощи программ Statistica 6,0 и Excel 2003 для Windows. Числовые данные в разделе собственных исследований представлены как среднее арифметическое с указанием стандартной ошибки среднего. Проверка на равновесие Харди-Вайнберга в генетической структуре выборок оценивали критерием Пирсона х2- Для сравнения качественных признаков применяли критерий Пирсона % и точный критерий Фишера. Проверку на нормальность распределения показателей проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения количественных признаков применяли критерий Манна-Уитни и однофакторный непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Для оценки корреляционной зависимости использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена.

Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование генетической предрасположенности к мигрени в нашей группе больных проводилось как в общей группе мигрени, так и при основных формах - мигрени с аурой (МА) и без ауры (МбА), так как механизм развития этих заболеваний может иметь разную генетическую основу (Амелин A.B., Игнатов Ю.Д., Скоромец A.A., 2001; Ferrari M.D., 2008).

Распределение встречаемости полиморфизма генов компонентов системы гемостаза при мигрени у детей

Результаты анализа молекулярно-генетического тестирования полиморфизма генов системы гемостаза для мигрени в целом выявили статистически значимые различия в частоте носительства аллелей и генотипов отдельных полиморфизмов генов. Достоверные различия между группой больных с мигренью и контрольной группой были выявлены при анализе полиморфизма гена МТГФР (табл.3).

Носители аллеля метилтетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) 677Т (тимин) выявлены у 55,3% больных и 41,7% среди здоровых детей контрольной группы (р=0,01). Среди пациентов с мигренью чаще встречались носители аллеля 1565С в гене GpIIIa (30,8% против 22,3% в контрольной группе, р=0,08). Частота встречаемости гетерозигот по аллелю 1565С гена рецепторов тромбоцитов GpIIIa имела тенденцию к более высокой частоте встречаемости по сравнению с контрольной группой: 28,9% и 20,2% соответственно, р=0,06. В группе пациентов

с мигренью наблюдали увеличение частоты встречаемости гомозиготного генотипа фибриногена Р1 -455АА по сравнению с контрольной группой: 3,7% против 2,8% соответственно (р>0,05).

Таблица 2

Распределение частот полиморфизмов ДНК у пациентов с мигренью и в контрольной группе (КГ)

Полиморфизм Аллель ЧВ аллеля М КГ Генотип ЧВ генотипа,% М КГ

Плазменные факторы свертывания

N 106 143

Фактор I -455 G/A -455 G -455 А 0.762 0.238 -455 (G/G) -455 (G/A) -455 (А/А) 71 (66,9%) 31 (29,24%) 4 (3,7%) 81 (56,6%) 58 (40,6%) 4 (2,8%)

N 112 120

Фактор II 20210G/A 20210G 20210 А 0.9 0.04 20210 (G/G) 20210 (G/A) 20210 (А/А) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 115(95,8%) 5 (4,2%) 0 (0,0%)

N

Фактор V 1691 G/A 1691 G 1691 А 0.917 0.083 1691 (G/G) 1691 (G/A) 1691 (А/А) 110(98,9%) 2 (1,8%) 0 (0,0%) 383 (96,7%) 13 (3,3%) 0 (0,0%)

N 106 268

PAI-1 -675 4G/5G -675 4G -675 5G -675 4G/4G -675 4G/5G -675 5G/5G 28 (26,4%) 59 (55,6%) 19(17,9%) 77 (28,7%) 116(43,3%) 75 (28%)

Тромбоцитарные факторы свертывания

N 106 268

GpIIIa 1565 Т/С 1565 Т 1565 С 0.833 0.167 1565(Т/Г) 1565 (Т/С) 1565 (С/С) 75 (70,7%) 30 (28,3%) 1 (0,9%) 208 (77,6%) 54 (20,2%) 6 (2,2%)

Фермент, ответственный за метаболизм гомоцистеина

N 112 338

MTHFR 677 С/Т 677 С 677 Т 0.686 0.314* 677 (С/С) 677 (С/Т) 677(Т/Г) 13 (11,6%) 49 (43,7%) 50 (44,6%) 26 (7,7%) 115(34%) 197 (58,3%)

* р=0,01 (сравнение с контрольной группой)

Частота гетерозиготных носителей мутации фактора V (Leiden) среди больных мигренью была меньше, чем в контрольной группе: 1,7% и 3,3%

(р>0,05). Гомозигот по данному аллелю среди обследованных детей не выявлено.

Существенных различий в распределении генотипов ингибитора активатора плазминогена (РАМ) в группах больных мигренью и в контрольной группе не было выявлено. Частота носительства аллеля -675 4С составила 26,4% и 28,7%.

Замены в гене протромбина 20210 О/А (гуанин на аденин) среди обследованных больных не было выявлено, в контрольной группе - у 5 пациентов (4,2%) (р=0,04).

Таким образом, за исключением увеличения среди больных мигренью частоты встречаемости Т-аллеля гена МТГФР — 56,7% и отсутствием носительства аллеля А20210 гена протромбина, статистически достоверных отличий от общей популяции здоровых детей в распределении полиморфизма генов, кодирующих структуру наиболее важных компонентов системы плазменного звена гемостаза выявлено не было. Выявлена тенденция к достоверному увеличению частоты аллеля 1565С (30,8%) и частоты встречаемости гетерозигот (28,9%) в гене рецептора тромбоцитов ОрШа по аллелю 1565С по сравнению с контрольной группой: 22,3% и 20,2% соответственно (р=0,08 и р=0,06).

Полиморфизм генов важнейших компонентов системы гемостаза при мигрени с аурой

Единственным достоверным различием у больных МА по сравнению с контрольной группой явилось значительное преобладание среди пациентов аллели С677Т гена МТГФР — у 39 детей (59,09%), в контрольной группе - 41,7%, что соответствовало двукратному увеличению риска МА (0111=2,95% ДИ: 1,2 -3,5; р<0,01. Выявлено достоверное преобладание частоты гомозиготного состояния ТТ генотипа МТГФР при МА - у 11 (16,6%) по сравнению с контрольной группой — 7,7% (р<0,05) (рис. 1).

16,60%

мигрень с аурой мигрень без ауры

Рис. 1. Частота встречаемости гомозиготного генотипа МТГФР ТТ при мигрени с аурой и без ауры

Полиморфизм гена тромбоцитарного гликопротеина ОрШа (1565Т/С) выявлен у 19 (31,1%) больных при МА против 22,4% в контрольной группе

(р>0,05). Только у 1 из 19 больных был гомозиготой. Гомозиготное состояние гена фактора I в положении -455 АА обнаружено у 3 пациентов (4,9%) против 2,8% в контрольной группе.

Не обнаружено различия генотипических частот полиморфизма гена PAI-1: гомозиготного генотипа - 675 4G/4G - 12 (19,6%) по сравнению с контрольной группой - 77 (28,7%), р>0,05). Мутации гена протромбина 20210 G/A среди обследованных больных не было выявлено. У 1 (1,5%) больного обнаружена гетерозиготная мутация фактора FV, тогда как в контрольной группе - у 3,3% детей без мигрени (р>0,05).

Анализ распределения частот генотипов факторов тромбофилии при мигрени с аурой и без ауры

При анализе встречаемости полиморфизма гена метилтетра-гидрофолатредуктазы носители аллеля 677Т гена МТГФР выявлены у 38 (57,5%) больных детей, страдающих мигренью с аурой (MA) и 26 (55,3%) среди больных с МбА (р>0,05) (табл. 4).

Таблица 3

Сравнительный анализ частоты встречаемости полиморфизма С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы при мигрени с аурой и без ауры

Полиморфизм Мигрень с аурой Мигрень без ауры

МТГФР С677Т Абс.ч. % Абс.ч. %

38 57,5 26 55,3

Однако в подавляющем большинстве работ только гомозиготное носительство дефектного гена МТГФР рассматривается как генетический фактор риска мигрени (Kowa H.et al. 2000; Oterino A., 2004). Частота встречаемости гомозиготного TT генотипа МТГФР у больных с MA достоверно преобладала по сравнению с группой больных мигренью без ауры: 11 (16,6%) против 2 (4,3%) (р=0,02), что может свидетельствовать о генетической гетерогенности этих заболеваний. Анализ остальных пяти генетических полиморфизмов не обнаружил достоверных различий частот встречаемости исследуемых генотипов при мигрени с аурой и без ауры.

Анализ распределения частот генотипов факторов тромбофилии при мигрени с аурой и ОНМК

Доказано, что мигрень с аурой является фактором риска ишемического инсульта (Henrich J.B., Horwitz R.I., 1989; Kelly P.J., Furie K.L., 2003). По данным литературы частота случаев инсульта среди молодых лиц у 1-17% была связана с мигренью (Henrich J.B., Horwitz R.I., 1989). Несмотря на малочисленность больных с инсультом (19 больных) в нашей работе выявлена

общность между мигренью с аурой и инсультом. Частота гомозиготного генотипа МТГФР ТТ при обоих заболеваниях статистически достоверно преобладала по сравнению с контрольной группой, причем наибольших значений она достигала при инсульте (26,3% против 7,7%), р=0,004, что превышало частоту встречаемости почти в 4 раза (табл. 5).

Таблица 4

Сравнительный анализ частоты встречаемости полиморфизма С677Т гомозиготного генотипа метилентетрагидрофолатредуктазы при мигрени с аурой, ОНМК и контрольной группой (КГ)

Полиморфизм Мигрень с аурой Инсульт КГ

МТГФР Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

677 ТТ 38 57,5 5 26,3 26 7,7

Полученные нами данные позволяют предположить, что полиморфизм 677 ТТ гена МТГФР может повышать риск развития цереброваскулярных заболеваний, включая мигрень с аурой.

Распределение полиморфизма генов компонентов системы гемостаза при мигрени без ауры (МбА)

Анализ распределения частот полиморфизмов генов у пациентов с мигренью без ауры и здоровых детей из популяции Северо-Запада России (контроль) показал только тенденцию к увеличению частоты носительства гетерозиготного С/Т генотипа МТГФР по сравнению с контрольной группой: 55,3% и 41,7% соответственно (р>0,05) (табл. 6).

Таблица 5

Распределение полиморфизмов ДНК у пациентов с мигренью без ауры (МбА) и условно здоровых детей из популяции Северо-Запада России (контроль)

Полиморфизм Мигрень без ауры Контрольная группа

МТГФР С677Т Абс.ч. % Абс.ч. %

26 55,3 141 41,7

Носительство гетерозиготного генотипа С/Т гена МТГФР обнаруживало тенденцию к достоверности по сравнению с контрольной группой: 47,8% и 34% соответственно (р=0,06). Частота гомозиготного носительства (ТТ) была меньше, чем в контрольной группе: 4,3% и 7,7% соответственно (р>0,05).

Гомозиготное состояние -455 АА гена фактора I (фибриноген) обнаружено у 1 (2,1%) против 2,8% в контрольной группе.

Полиморфизм гена PAI-1 выявлен с такой же частотой как и в контрольной группе. Встречаемость гомозиготного генотипа 4G/4G гена PAI-1 практически не отличалась от показателей у здоровых детей: 30,4% и 28,7% соответственно.

Аллеля гена протромбина 20210 G/A среди обследованных больных не было выявлено. Один пациент (1,5%) имел гетерозиготное состояние гена фактора FV

Leiden, тогда как в контрольной группе - у 3,3% здоровых детей (р>0,05).

Выявлено также увеличение частоты полиморфизма гена тромбоцитарного гликопротеина GpIIIa (1565Т/С) по сравнению с контрольной группой: 29,7% и 22,3% соответственно, однако статистически достоверных различий между двумя группами обследованных не получено. Только 1 (2,1%) пациент был гомозиготой по указанному гену по сравнению с 2,2% в контрольной группе.

Без сомнения, это связано с пилотным характером исследования, а также мультифакторным, полигенным характером наследования заболевания.

Распределение полиморфизма генов компонентов системы гемостаза у больных с вероятной мигренью

Единственным достоверным различием у больных ВМ по сравнению с контрольной группой практически здоровых лиц явилось преобладание частоты гомозиготного генотипа -455 АА гена фибриногена - у 3 детей (10%) по сравнению с контрольной группой - 2,8% (р=0,06) (табл. 7).

Таблица 6

Распределение частоты гомозиготного генотипа гена фибриногена у детей с вероятной мигренью

Полиморфизм Вероятная мигрень Контрольная группа

-455 А/А гена Фактора I Абс.ч. % Абс.ч. %

3 10 4 2,8

У 1 больного обнаружен гетерозиготная неблагоприятная аллель по фактору FV (Leiden), тогда как в контрольной группе - у 3,3% здоровых детей (р>0,05) и еще у 1- выявлена неблагоприятная аллель гена протромбина 20210 G/A (гетерозигота). В первом наблюдении она сочеталась с полиморфизмом -455 G/A в гене фибриногена; во втором — с МТГФР С677Т (гомозигота).

Полиморфизм гена тромбоцитарного гликопротеина GpIIIa (1565Т/С) выявлен у 8 (26,6%) больных при ВМ против 22,4% в контрольной группе (р>0,05). Только 2 пациента (6,6%) несли гомозиготный генотип по тромбоцитарному гликопротеину GpIIIa, в контрольной группе - 2,2% пациентов (р>0,05). Обнаружены недостоверное различие гомозиготного генотипа —675 4G/4G гена PAI-1 у 10 (33,3%) детей по сравнению с контрольной группой (28,7%, р>0,05).

У 14 (46,6%) больных обнаружен неблагоприятный полиморфизм С677Т гена МТГФР (в контрольной группе 41,7% (р>0,05). Частота гомозиготного TT генотипа МТГФР у детей при вероятной мигрени практически не отличалась от здоровых детей контрольной группы: 6,6% и 7,7% соответственно.

Таким образом, в проведенном нами исследовании показано различное участие генетических полиморфизмов компонентов системы гемостаза в разных подгруппах мигрени, что подтверждает гетерогенность мигрени.

Частота обнаружений ассоциаций неблагоприятного полиморфизма двух и трех генов при мигрени

Гипотеза о полигенном характере предрасположенности к мигрени диктует необходимость поиска сочетаний полиморфизма генов, участвующих в молекулярных механизмах патогенеза заболевания. Наши результаты свидетельствуют о высокой частоте носительства отдельных аллельных состояний у больных детей в общей группе мигрени т.н. «ассоциаций» (52,6%), что согласуется с концепцией, что предрасположенность к мультифакторному заболеванию зависит от большого числа генов с аддиктивным эффектом приводящих к повышению функционального порога, обуславливающего развитие заболевания (Баранов B.C. с соавт., 2000; Гинтер Е.К., 2003; Иванов В.И. с соавт., 2006; De Vries В., Frants R.R., 2009; Loder Е., Harrington M.G., 2006; Pezzini A., Grassi M. et al., 2005, 2007). Чаще других выявлены «ассоциации» полиморфных генов: МТГФР С677Т и гликопротеина GpIIIa 1565 Т/С и фибриногена -455 G/A, что усиливает их клиническую значимость. Патогенетическую роль тромбоцитарного гликопротеина GpIIIa 1565 Т/С связывают с усилением рецепторной функции тромбоцитов и агрегацией клеток, а фибриноген является основным плазменным кофактором этого процесса. Сочетание этих дефектов способствует гиперагрегации и нарушению микроциркуляции крови. Усиление агрегации клеток и активация коагуляционных факторов плазмы, рассматриваются как главный патогенетический механизм развития расстройств мозгового кровообращения, локальных тромбозов (Суслина З.А., 2005), а также I фазы ДВС синдрома. Нуклеотидная замена 677С/Т в гене МТГФР является важнейшей предпосылкой развития гипергомоцистеинемии (ГГЦ) и обусловленного этим состоянием поражения сосудистого эндотелия. Таким образом, сочетание в генотипе индивида аллелей МТГФР 677Т и GpIIIa 1565С может предрасполагать к формированию первичного гемостаза — адгезии тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке.

Особый интерес представляет наличие у одного и того же больного комбинаций, т.н. «ассоциаций» 2-х или 3-х дефектных генов, которые выявлены у 34 (51,5%) больных мигренью с аурой, т.е. более чем у половины детей: у 39,3% больных (26 из 66) 2 «дефекта» и у 12,1% (8 из 66 больных) комбинация из 3-х различных сочетаний неблагоприятных генотипов (табл. 8).

Анализ «комбинаций» изучаемых генов позволяет предположить, что носительство нескольких неблагоприятных аллелей в генах тромбофилических факторов усиливает суммарный риск развития того или иного сосудистого эпизода в молодом возрасте.

Таблица 7

Частота обнаружений двойных и тройных ассоциаций неблагоприятных генотипов в системе гемостаза при мигрени с аурой

Ассоциации из комбинаций дефектных генов Кол-во больных МА, п=66 (%)

Ассоциации 2-х генов

Р1 + МТГФР 8 (12%)

И + врШа 3 (4,5%)

И + РА1 2(1,7%)

БИ-РУ -

РУ + МТГФР 1 (1,5%)

РА1 + МТГФР 5 (7,5%)

врШа + РА1 2(1,7%)

йрШа + МТГФР 5 (7,5%)

Всего: 26 (39,3%)

Ассоциации 3-х генов

Р1 + МТГФР + СрШа 3 (4,5%)

Р1 + МТГФР + РА1 1 (1,5%)

П + врШа + РА1 1 (1,5%)

РУ + МТГФР + йрШа -

МТГФР + врШа + РА1 3 (4,5%)

Всего: 8(12,1%)

Общее количество ассоциаций 34 (51,5%)

Учитывая отсутствие сведений о наличии частот ассоциаций изучаемых генотипов в контрольной группе здоровых детей, мы провели сравнение частот ассоциаций у больных мигренью с аурой по сравнению с группами пациентов мигренью без ауры, вероятной мигренью и ОНМК.

Выявлено достоверное отличие сочетания аллелей МТГФР 677Т и врШа 1565С, ассоциированных с дисфункцией сосудистой стенки и активацией тромбоцитарного звена гемостаза, при мигрени с аурой и вероятной мигренью, что свидетельствует о гетерогенном характере молекулярных механизмов предрасположенности к мигрени: 11 из 66 и 5 из 30 соответственно (р<0,05) (рис. 3).

МТГФР/громбоцитарны й гликопротеин

12-1 11

5

мигрень с аурой вероятная мигрень

Рис. 3. Частота встречаемости ассоциаций генов МТГФР С677Т/ GpIIIa 1565С -

при МА и ВМ

Клинические особенности мигрени с аурой, ассоциированной с полиморфизмом С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР)

Особый интерес представляет изучение взаимоотношений мигрени с аурой и особенностей ее течения у носителей полиморфизма С677Т в гене МТГФР, так как по данным зарубежной литературы он рассматривается как генетический маркер мигрени [Lea R.A., Ovcaric М., 2001]. Для анализа клинических характеристик головной боли при МА нами выделены 2 группы больных:

1 группа - 38 больных с МА, ассоциированной с неблагоприятным генотипом гена МТГФР (С677Т).

2 группа - 28 больных с МА с нормальным генотипом МТГФР. Зависимость между генотипом МТГФР и частотой мигрени представлена

в табл. 9

Как видно из таблицы, выявлена общая тенденция к некоторому увеличению частоты и длительности головной боли у носителей гомозиготной или Т-аллели гена МТГФР по сравнению с нормальным (СС) генотипом (р>0,05). Не выявлено влияния генотипов на интенсивность головной боли.

Таблица 8

Клиническая характеристика головной боли у пациентов в зависимости от генотипа метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) (М ± гп)

Признак СТ + ТТ TT СС

Частота/месяц 3,8±2,9 3,9±3,2 2,8±3,2

Длительность приступа, ч 5,1±3,8 5,3±4,3 4,2±3,7

Интенсивность (ВАШ) 6,6±1,6 6,3±2,8 6,6±1,6

Длительность болезни 3,5±2,4 4,4±2,8* 2,1±2,2*

Примечание: * р <0,05 - сравнение между группами

Представляется интересным, что длительность мигрени у гомозиготных носителей МТГФР, обусловленная более ранним дебютом заболевания достоверно была выше, чем при нормальном генотипе, что позволяет сделать предположение о большем влиянии на дебют мигрени с аурой генетических факторов (табл. 10)

Таблица 9

Возраст дебюта мигрени с аурой в зависимости от генотипа МТГФР

Генотип МТГФР

Возраст (летЗ ТТ СТ сс

7,25±1,8*'** 10,09±4,2* 11,1±2,0**

Примечание: *'** р=0,01, 0,0004 - сравнение между группами

Выявлено достоверное преобладание гомозиготного ТТ-генотипа МТГФР среди девочек: 72,7% и 27,3% соответственно, р=0,03 (рис. 3)

Рис. 3. Частота встречаемости гомозиготного ТТ-генотипа МТГФР в зависимости от пола при мигрени с аурой

Показатели плазменно-тромбоцитарного звена гемостаза при мигреии

Хотя ряд исследователей в последние годы высказывают аргументированную точку зрения об условности разделения системы гемостаза на звенья (тромбоцитарное и плазменное, а также внутри плазменного звена на внутренний и внешний механизмы активации) в нашем исследовании мы придерживались традиционных представлений об указанном разделении для того, чтобы выделить ключевые звенья, влияющие на работу всей системы (табл. 11).

Таблица 10

Показатели факторов свертывания крови системы гемостаза при мигрени

(М±т)

Показатель Норма Пациенты

АПТВ, индекс 0,8-1,1 1,1±0,1

Активность фУШ, % 58-180 124,5±41,5

Активность фактора Виллебранда. 55 - 165 109±45,01

Протромбированный тест по Квинку,% 86-114 91 ±7,7

Фибриноген, г/л 1,8-4,0 3,08±0,4

Тромбиновое время, с 9-12 11,4±3,5

Активность антитромбина, % 80 - 120 106±14,5

Как видно из таблицы, большинство исследованных параметров у пациентов с мигренью находились в пределах нормальных значений. Однако, обращало на себя внимание, что у 57% пациентов большинство показателей плазменного звена системы коагуляции находились на верхней границе нормальных значений или выше нормы. Концентрация фибриногена также крайне важна для процессов свертывания крови. В работах последних лет было показано, что при повышении концентрации фибриногена выше 3 г/л, т.е., даже в пределах нормальных значений, риск атеротромботических осложнений у больных ишемической болезнью сердца и даже у здоровых лиц с наличием факторов риска инфаркта миокарда существенно и достоверно возрастает. У двух наших больных было выявлено увеличение концентрации фактора VIII до 200% (п=60-80) и антитромбина III до 175%, что без сомнения свидетельствует об активации системы гемостаза и компенсаторном ответе противосвертывающей системы.

Исследование внутрисосудистой активности тромбоцитов по A.C. Шитиковой (1991), выявило активацию тромбоцитарного звена гемостаза. Общим для всех обследованных детей была активация тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение числа активных форм тромбоцитов: 26,8 ± 8,6 (норма 12,8 ± 0,5) и суммарного количества тромбоцитов в составе агрегатов: 8,4 ± 3,1, вовлеченных в агрегаты ( норма 6,5 ± 0,4) (табл. 12).

Таблица 1

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных при мигрени

Показатели Пределы нормальных колебаний и среднее значение Значения при мигрени (М±т)

1 2 3

Различные формы тромбоцитов: Дискоциты, % 81,5-86,6-91,6 72,4±9,01

Дискоэхиноциты,% 5,4-9,8-14,2 25,2±8,5*

Сфероциты, % 0.5-1,7-3,0 1,01±0,7

Сфероэхиноциты, % 0-1,3-2,6 1,09±1,05

п родолжение табл. 11

1 2 3

Сумма активных форм тромоцитов, % 7,9-12,8-17,7 26,6±8,6*

Число тромбоцитоп, вовлеченных в агрегаты, % 6,1-6,8-7,4 8,4±7,6*

Число малых агрегатов (по 2-3 тромбоцита) на 100 свободных тромбоцитов 2,81-3,16-3,51 3,7±2,6

Число средних и больших агрегатов (по 4 и более тромбоцита) 0,03-0,13-0,23 0,23±0,3

Примечание: *р<0,05

Обнаружены достоверные различия суммы активных форм тромбоцитов при мигрени без ауры и вероятной мигренью: 25,06 ± 5,7 и 32,8 ± 8,6 (р<0,05) и между мигренью с аурой и вероятной мигренью: 28,7 ± 10 и 32,8 ± 8,6 (р=0,06) соответственно (табл. 13).

Таблица 12

Некоторые показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов при разных

формах мигрени

Показатель МА (М±ш) МбА (М±ш) ВМ (М±ш)

Сумма активных форм тромбоцитов,% 28,7 ± 10 25,04 ±5,7 32,8 ± 8,6

Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты,% 8,3 ± 7,4 7,3 ±3,04 8,3 ± 2,4

Таким образом, исследование основных коагуляционных тестов при мигрени у детей выявило значимые отклонения от нормы в пользу развития гиперкоагуляции. Наибольшие сдвиги были определены в тромбоцитарном звене гемостаза, что свидетельствует о необходимости внедрения таких исследований в практическую деятельность.

Гипергомоцистеинемия при мигрени

Обследовано 80 больных с мигренью в возрасте от 5 до 18 лет (35 мальчиков и 45 девочек). У 45 детей наблюдалась мигрень с аурой (МА), у 35 -мигрень без ауры (МбА).

Частоту встречаемости ГГЦ при мигрени сравнивали с данными группы сравнения у 17 детей с диагнозом вероятная мигрень ввиду отсутствия контрольной группы здоровых детей. ГГЦ устанавливали при уровне Гц > 8,1 мкмоль/л (норма для здоровых людей в возрасте до 30 лет принята в лаборатории свертывания крови РосНИИГиТ).

Средний уровень Гц плазмы крови в группе сравнения составлял 8,1±1,9 мкмоль/л. В группе больных с мигренью он был выше, чем в группе сравнения и составил 9,8 ± 4,1 мкмоль/л (р>0,05) (табл. 14).

Распространенность ГГЦ (повышение уровня Гц свыше 8,1 мкмоль/л) среди больных мигренью и группой сравнения выявлена более чем у половины больных - соответственно у 57,5% и 58,8%.

Таблица 13

Уровень Гц в плазме крови больных мигренью

Группа обследованных Число обследованных Средний уровень Гц, мкмоль/л (М± т)

Абс. ч. %

Мальчики 35 43,7 9,6±4

Девочки 45 56,2 9,9±4,3

Общее число 80 100 9,8±4,1

Группа сравнения (ВМ) 17 8,1±1,9

Установлено увеличение числа больных и выраженности ГГЦ с возрастом. Наибольшее число больных с ГГЦ поступали в возрасте старше 10 лет. При этом ГГЦ достоверно преобладала среди пациентов 17-18 лет по сравнению с группой детей до 10 лет (табл. 15). Максимальные значения Гц в группах достигали 24,2 мкмоль/л и 13,9 мкмоль/л соответственно.

Таблица 14

Частота ГГЦ у больных мигренью в разных возрастных группах

Возрастные Число обследован- Число боль- Уровень Гц плазмы,

группы ных больных ных с ГГЦ мкмоль/л (М±т)

До 10 лет 20 10 (50%) 10,8 ± 2,3*

11-16 лет 41 25 (60,97%) 12,3 ±4,1

17-18 лет 19 11 (57,8%) 13,7 ±3,0*

Всего 80 46 (57,5%)

Примечание: * р<0,05 - различие между группами

Выявлено различие уровня Гц у мальчиков по сравнению с девочками в возрасте до 10 лет: 8,1 ± 2,7 мкмоль/л и 8,9 ± 3,7 мкмоль/л соответственно, а также среди пациентов 17-18 лет: 10 ± 3,6 мкмоль/л и 11,5 мкмоль/л. Однако эти различия не были подтверждены результатами статистического анализа.

Основной причиной, приводящей к ГГЦ относят полиморфизм гена фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), ответственного за метаболизм гомоцистеина (Ргозв! Р. й а1., 1995). Влияние С677Т замены на уровень Гц в плазме отражено в табл. 16.

Таблица 15

Зависимость уровня Гц плазмы от С677Т полиморфизма гена МТГФР

Группа больных Уровень Гц, мкмоль/л (M ± m) при различных генотипах

CT TT СС

Мигрень (п=76) 9,77 ±3 ,53* 13,98 ±6,12*,** 9,3 ± 3,82*

ВМ (п=16) 6,8 ± 1,7** 11 ± 0 8,7 ± 1,3

Примечание: *, **р<0,05

Выявлено статистически достоверное повышение уровня Гц у носителей гомозиготного TT генотипа при мигрени: 13,98 ± 6,12 мкмоль/л по сравнению с CT и СС генотипами внутри группы: 9,77 ± 3 ,53 мкмоль/л и 9,3 ± 3,82 мкмоль/л (р=0,006 и р=0,01) соответственно, а также с группой сравнения (р=0,02) - 6,8 ± 1,7 мкмоль/л и 8,7 ± 1,3 мкмоль/л. Гомозиготный генотип в группе вероятная мигрень установлен лишь у одного больного, у которого уровень Гц достигал 11 мкмоль/л.

Генетически обусловленная гипергомоцистеинемия может являться ключевым звеном патогенеза мигрени. Большинство исследователей показали, что одним из патогенетических звеньев ГГЦ при мигрени может являться окислительный стресс (Tietjen G.E., Al Qasmi М.М. 2001, 2007), приводящий к образованию N0", нарушению сосудорасширяющей функции эндотелия сосудов. При активации нуклеарного фактора (NFk -В) инициируется каскад воспалительных реакций (повышение уровня цитокинов, матриксной металлопротеиназы, тканевого фактора, экспрессия молекул адгезии), участвующих в развитии мигрени. Увеличение уровня гомоцистеина крови повышает агрегационную способность тромбоцитов. Высвобождающийся из тромбоцитов серотонин приводит к сужению церебральных сосудов и снижению мозгового кровотока в отдельных участках мозга, обуславливая развитие мигренозной ауры (Амелин A.B., Скоромец A.A., Игнатов Ю.Д.). Полагают, что ГГЦ оказывает возбуждающее действие на нейроны. Действуя как агонисты NMDA-рецепторов гомоцистеиновая кислота способствует возбуждению ЦНС и развитию распространяющейся корковой депрессии, являющегося основным патофизиологическим механизмом развития мигрени, а также приводит к сенситизации болевых рецепторов твердой мозговой оболочки и активации тригемино-васкулярной системы (Matte С., Monteiro S.C.c соавт., 2004; Bianchi А., Salomone S., 2004). На рис. 4 представлено схематическое изображение участия генетически обусловленной ГГЦ в развитии мигрени.

Механизм развития мигрени с участием тромбофилических факторов

МТГФР

Окислительный стресс

NO

Гипергомоцистеинемия (ГГЦ)

Тромбоциты (активация)

I

Высвобождение из гранул серотонина

Повышение уровня гомоцистеиновой кислоты

Активация тригеминоваскулярной системы

МИГРЕНЬ

Рис. 4. Механизм развития мигрени с участием генетических тромбофилических

факторов

NO - монооксид азота; НФ - нуклеарный фактор

Общепризнанная связь ГГЦ с недостаточностью ферментов и витаминов, участвующих в метаболизме Гц, послужила основанием для назначения больным с мигренью комплекса витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты. Всем больным проведено лечение поливитаминным препаратом "нейромультивит" и дезагрегантами с учетом того, что ГГЦ является признаком тромбофилии. Каждая таблетка содержит 100 мг витамина В1 (тиамин гидрохлорид), 200 мг витамина В6 (пиридоксин гидрохлорид) и 200 мкг витамина В12 (цианокобаламин). В группу обследования до и после курса лечения (1-1,5 мес.) вошли 13 детей с исходным уровнем Гц плазмы от 8,1 до 24,2 мкмоль/л (в среднем 14,4 ± 4,4 мкмоль/л) (табл.17).

Степень снижения уровня Гц составила 92,3%. В результате проведенного лечения у 61,5% больных снизилось содержание Гц в крови до 9,5 ± 2,6 мкмоль/л (р<0,02), а у 30,7% этот показатель нормализовался (р=0,01), т.е. более чем у 90% больных улучшились показатели Гц. Лишь у одного больного уровень Гц остался без изменений.

Таблица 16

Влияние витаминотерапии на уровень Гц в плазме крови (М±ш)

Уровень Гц, мкмоль/л

До лечения После лечения Р

14,4 ± 4,4 8,9 ± 2,9 0,001

При оценке клинического состояния больных урежение приступов мигрени отмечалось более чем у 50% больных, что отражает значимость патогенетически оправданной терапии у детей с мигренью.

В заключении следует отметить, что выявление генетических маркеров тромбофилии позволяет осуществлять определенные мероприятия, направленные на их коррекцию и профилактику осложнений. Обобщая собственные и литературные данные можно сделать вывод, что при обнаружении у больных мигренью повышение уровня гомоцистеина показано включение в их терапию фолиевую кислоту, комплекс витаминов группы В, что позволяет нормализовать уровень гомоцистеина крови у большинства детей с умеренной гомоцистеинемией и уменьшить частоту приступов мигрени у детей более чем на 50%. Учитывая наличие признаков активации тромбоцитарного звена гемостаза практически у всех обследованных больных на фоне врожденной тромбофилии с полиморфизмом тромбоцитарных гликопротеинов почти у трети больных показана дезагрегантная терапия.

ВЫВОДЫ

1. Частота полиморфизма генов системы гемостаза значительно превышает частоту их проявления в популяции Северо-Западного региона России, что подтверждает их роль в развитии мигрени. Встречаемость полиморфизма С677Т гена МТГФР в общей группе мигрени и при мигрени с аурой (МА) достоверно выше по сравнению со здоровой популяцией детей. При этом гомозиготное носительство аллеля 677Т МТГФР было обнаружено в 2 раза чаще при МА - у 16,6%, чем в контрольной группе - у 7,7% (р<0,05).

2. Анализ распределения частот полиморфизмов ДНК у пациентов с мигренью без ауры (МбА) и здоровых детей из популяции Северо-Запада России (контроль) показал тенденцию к увеличению частоты носительства гетерозиготного САГ генотипа МТГФР по сравнению с контрольной группой: 47,8% и 34% соответственно (р=0,06). При вероятной мигрени обнаружена тенденция к увеличению частоты гомозиготного генотипа -455АА гена фибриногена (10%) по сравнению с контрольной группой (2,8%), (р=0,06).

3. Установлено достоверное преобладание гомозиготного ТТ носительства генотипа МТГФР при МА по сравнению с группой больных с МбА: 16,6% и 4,3% (р=0,04), что может свидетельствовать о генетической гетерогенности этих форм мигрени.

4. Сочетание аллелей МТГФР 677Т и ОрШа 1565С, ассоциированных с дисфункцией сосудистой стенки и активацией тромбоцитпрного звена гемостаза, достоверно отличались у пациентов с мигренью с аурой и вероятной мигренью, что свидетельствует о гетерогенном характере молекулярных механизмов предрасположенности к мигрени.

5. При мигрени с аурой у пациентов с носительством Т-аллеля локуса 677МТГФР длительность мигрени выше, чем при нормальном генотипе, что позволяет сделать предположение о большем влиянии на дебют мигрени генетических факторов.

6. При мигрени с аурой установлено преобладание носительства гомозиготного ТТ-генотипа среди девочек по сравнению с мальчиками: 72,7% и 27,2% соответственно, р<0,05.

7. Выявлено достоверное преобладание частоты гомозиготного генотипа МТГФР ТТ при мигрени с аурой и инсультом по сравнению с контрольной группой, при наибольших значениях при инсульте (31,2% против 7,7%), что способствовало повышению риска развития заболевания почти в 4 раза.

8. Нарушение гемостаза при мигрени характеризуется активацией тромбоцитарного звена. Повышение суммы активных форм тромбоцитов и числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты у носителей аллеля РЬА2 были значительно и достоверно выше по сравнению с показателями здоровых детей в обеих группах больных.

9. Повышение уровня гомоцистеина (Гц) в плазме крови свыше 8,1 мкмоль/л наблюдается у 61,2% детей с мигренью. Гц при мигрени, в особенности при мигрени с аурой значительно выше у носителей гомозиготного ТТ генотипа (15,4 ± 5,8 мкмоль/л), чем при СТ и СС генотипах (р<0,01).

10. При обнаружении у больных мигренью повышение уровня гомоцистеина показано включение в терапию комплекса витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, что позволяет снизить уровень гомоцистеина у 90% детей с гипергомоцистеинемией и уменьшить частоту приступов мигрени у детей более чем на 50%.

11. Учитывая наличие признаков активации тромбоцитарного звена гемостаза на фоне гипергомоцистеинемии и других признаков тромбофилии, целесообразно проводить дезагрегантную терапию под контролем лабораторных данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с мигренью целесообразно проводить молекулярно-генетическое и лабораторное исследование факторов гемостаза, что позволяет осуществлять коррекцию нарушений и профилактику осложнений.

2. Для выявления возможной причины тромбофилии исследование уровня гомоцистеина плазмы крови является необходимым.

3. Для диагностики причины гипергомоцистеинемии важно включать в диагностический алгоритм молекулярно-генетическое типирование полиморфизма С677Т гена МТГФР.

4. При обнаружении у больных мигренью гипергомоцистеинемии показано включение в терапию фолиевой кислоты и комплекса витаминов группы В.

5. Учитывая наличие признаков активации тромбоцитарного звена гемостаза у значительной части обследованных больных на фоне врожденной тромбофилии с полиморфизмом тромбоцитарных гликопротеинов у таких пациентов целесообразно проводить дезагрегантную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тадтаева, З.Г. Роль нарушений гемостаза в патогенезе мигрени (Обзор литературы) / З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе // Тромбоз и гемостаз. - 2002. - № 2. -С. 18-25.

2. Тадтаева, З.Г. Фраксипарин и глиатилин в лечении ишемического инсульта при болезни мойя-мойя на фоне наследственной тромбофилии / З.Г. Тадтаева, ЮЛ. Кацадзе // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов / Под ред. И.Н. Бокарева. - М., 2002. - Прил. 1. - С. 71-72.

3. Тадтаева, З.Г. Антифосфолипидные антитела волчаночного типа и наследственная тромбофилия у ребенка с ишемическим инсультом / З.Г. Тадтаева // Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 72-73.

4. Тадтаева, З.Г. Выявление коагулологических признаков антифосфолипидного синдрома у детей при мигрени / З.Г. Тадтаева, Т.Е. Пак // Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 71.

5. Тадтаева, З.Г. Генетические признаки тромбофилии и активация системы гемостаза при мигрени у детей / Ю.Л.Кацадзе, А.А.Скоромец, З.Г.Тадтаева // Terra Medica nova. Лаб. диагност. - 2004. - № 2. - С. 20-25.

6. Тадтаева, З.Г. Генетические признаки тромбофилии и уровень гомоцистеина плазмы при мигрени и острых нарушениях мозгового кровообращения у детей / З.Г. Тадтаева, ЮЛ. Кацадзе // Тромбоз и гемостаз. - 2004. - № 4. - С. 38-44.

7. Тадтаева, З.Г. Мигрень на фоне наследственной тромбофилии и гипергомоцистеинемии в педиатрической практике / Ю.Л. Кацадзе, З.Г. Тадтаева,

М.Д. Квасова и соавт. // Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 9293.

8. Тадтаева, З.Г. Полиморфизм С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) при мигрени у детей / З.Г. Тадтаева, Н.М. Шапоренко // Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 70.

9. Тадтаева, З.Г. Молекулярно-генетическое тестирование полиморфизма Т1565С (Р1А1/А2) гена тромбоцитарного гликопротеина Illa (GpIIIa) при мигрени у детей / З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе // Всерос. конф. по гемостазу и кардиохирургии. - М., 2005. - С. 323.

10. Тадтаева, З.Г. Роль наследственной тромбофилии в формировании генетической предрасположенности к инсульту у детей / З.Г. Тадтаева, ЮЛ. Кацадзе // Поленовские чтения: Юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 316-317.

11. Тадтаева, З.Г. Роль наследственной тромбофилии: полиморфизм компонентов плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза как патогенетический фактор риска развития мигрени у детей, перспективы лечения / З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе // Поленовские чтения: Юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 317.

12. Тадтаева, З.Г. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) и полиморфизм С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) при мигрени и острых нарушениях мозгового кровообращения у детей / Ю.Л. Кацадзе, З.Г. Тадтаева // Поленовские чтения: Материалы Юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 254.

13. Тадтаева, З.Г. Признаки наследственной тромбофилии при болезни моя-моя у детей / З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 4. - С. 253-254.

14. Тадтаева, З.Г. Генетические полиморфизмы системы гемостаза и гипергомоцистеинемия при мигрени с аурой у детей / З.Г. Тадтаева // МСЭ и реабилитация в педиатрии: 4-я Межрегион, науч.-практ. конф. педиатр, службы МСЭ. - СПб., 2007. - С. 142-145.

15. Тадтаева, З.Г. Генетические признаки тромбофилии: дефекты генов тромбоцитарного гликопротеина, фибриногена, протромбина, фактора V, ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и гипергомоцистеинемия (ГГЦ) при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) у детей / З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2007. - Вып. 20. - С. 50 - 54.

16. Тадтаева, З.Г. Депакин-хроно в лечении эпилептического приступа при болезни Штурге-Вебера, осложненного острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне наследственной тромбофилии / З.Г. Тадтаева // Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии. - СПб., 2007. — С. 162-163.

17. Тадтаева, З.Г. Клинический опыт применения сулодексида в комплексном лечении острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у детей на фоне наследственной тромбофилии / Ю.Л. Кацадзе, З.Г. Тадтаева // Исследование эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции / Под ред. Н.Н.Петрищева. - СПб., 2007. - С. 148-164.

18. Тадтаева, З.Г. Комбинация дефектных генов: фибриногена, ингибитора активатора плазминогена, метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и гипергомоцистеинемии (ГГЦ) при болезни мойя-мойя (клиническое наблюдение) / З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе // Неврол. журн. - 2007. - № 3. - С. 24-25.

19. Тадтаева, З.Г. Наследственная тромбофилия и гипергомоцистеинемия (ГГЦ) при мигрени у детей / З.Г. Тадтаева // Поленовские чтения: Всерос. науч,-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 290-291.

20. Тадтаева, З.Г. Наследственная тромбофилия и изменения в системе гемостаза при болезни мойя-мойя у детей / З.Г. Тадтаева, ЮЛ. Кацадзе // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 176.

21. Тадтаева, З.Г. Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), гипергомоцистеинемия и возможности ее медикаментозной коррекции при мигрени у детей / З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе // Казанск. мед. журн. - 2007. - № 1. - С. 16-20.

22. Тадтаева, З.Г. Распространенность генетических тромбофилических признаков у детей с мигренью / З.Г. Тадтаева // Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии. - СПб., 2007. - С. 164.

23. Тадтаева, З.Г. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития мигрени с аурой / З.Г. Тадтаева, Г.С. Мельникова, А.Г. Кощавцев // Пароксизмальный мозг. Мультидисцплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С. 184-185.

24. Тадтаева, З.Г. Анализ факторов риска, влияющих на развитие и исходы восстановительного периода инсульта в детском возрасте (по материалам детского неврологического отделения) / З.Г. Тадтаева, Г.С. Мельникова // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 349.

25. Тадтаева, З.Г. Генетические полиморфизмы системы гемостаза при мигрени с аурой у детей / З.Г. Тадтаева, A.A. Скоромец, ЮЛ. Кацадзе // Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2009. - Т. 16, № 2. - С. 48 - 51.

26. Тадтаева, З.Г. Гипергомоцистеинемия: частота, возрастные особенности и медикаментозная коррекция при мигрени у детей / З.Г. Тадтаева, Г.С. Мельникова // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 349-350.

27. Тадтаева, З.Г. Когерентный анализ ЭЭГ с пароксизмальными состояниями различного генеза у детей / З.Г. Тадтаева, А.Г. Кощавцев, Г.С. Мельникова и соавт. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С. 182-184.

28. Тадтаева, З.Г. Комбинации полиморфизмов генов тромбофилических факторов при инсультах у детей / З.Г. Тадтаева, ЮЛ. Кацадзе, Г.С. Мельникова // Неотложные состояния в неврологии: Нац. конгр. - М., 2009. - С. 363.

29. Тадтаева, З.Г. Молекулярно-генетические факторы риска тромбофилических состояний при мигрени у детей / З.Г. Тадтаева, ЮЛ. Кацадзе, Г.С. Мельникова // Неотложные состояния в неврологии: Нац. конгр. - М., 2009. -С. 364.

30. Тадтаева, З.Г. Наследственная тромбофилия при различных формах головной боли у детей / З.Г. Тадтаева // Клиническая гемостазиология и

гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Четвертая Всерос. конф. с междунар. участием. - М.. 2009. - С. 507-508.

31.Тадтаева З.Г. Наследственная тромбофилия при сосудисто-мозговой патологии у детей. Методическое пособие / A.A. Скоромец, З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе и соавт. - СПб., 2009. - 38 с.

32. Тадтаева, З.Г. Роль полиморфизма гена ß-фибриногена при инсультах у детей / З.Г. Тадтаева // Второй Балтийский конгресс по детской неврологии. — СПб., 2009. - С. 100-101.

33. Тадтаева, З.Г. Эффективность назначения фолиевой кислоты и витаминного комплекса «нейромультивит» при мигрени у детей / З.Г. Тадтаева, Ю.Л. Кацадзе, Г.С. Мельникова // Неотложные состояния в неврологии: Нац. конгр. - М., 2009. - С. 363.

34. Тадтаева, З.Г. Генетически обусловленная тромбофилия и некоторые показатели системы гемостаза при инсульте у детей / З.Г. Тадтаева // 2-я Рос. науч. конференция. —СПб., 2010. - С. 64.

35. Тадтаева, З.Г. Мигрень с аурой как фактор риска инсультов у детей / З.Г. Тадтаева// Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 341.

36. Тадтаева, З.Г. Наследственная тромбофилия при ишемическом и геморрагическом инсульте у детей / З.Г. Тадтаева // Актуальные проблемы диагностики и лечения венозных и артериальных тромбозов. — СПб., 2010. — С. 58-59.

37. Тадтаева, З.Г. Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) — генетический маркер мигрени с аурой у детей / З.Г. Тадтаева // 2-я Росс. науч. конференция -СПб., 2010. - С. 63-64.

38. Тадтаева, З.Г. Генетические признаки тромбофилии у детей и подростков при инсульте / A.A. Скоромец, З.Г. Тадтаева, Т.Е. Пак и соавт. // Вестн. СПб унта. - 2011. - Вып. 4, сер. 11. - С. 62-68.

39. Тадтаева, З.Г. Молекулярно-генетическое исследование генов — факторов системы гемостаза при ишемическом инсульте у детей (обзор литературы) / З.Г. Тадтаева // Владикавказск. мед.-биол. вестн. — 2011. — Т. XIII, вып. 20-21. — С. 47-52.

40. Тадтаева, З.Г. Результаты спектрально-когерентного анализа ЭЭГ при мигрени у детей / А.Г. Кощавцев, З.Г. Тадтаева // Третий Балтийский конгресс по детской неврологии. - СПб., 2011. - С. 56-57.

41. Тадтаева, З.Г. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) при мигрени у детей (Обзор литературы) / З.Г. Тадтаева // Тр. VII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2012. - С. 721-730.

42. Тадтаева, З.Г. Молекулярная генетика мигрени / З.Г. Тадтаева, P.O. Дзанагова // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. Спец. вып. - 2012. -Т. IV. - С. 394.

43. Тадтаева, З.Г. Молекулярная генетика тромбофилических состояний при мигрени у детей (Обзор литературы) / З.Г. Тадтаева // Тр. VII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2012. — С. 712-720.

44. Тадтаева, З.Г. Молекулярная диагностика - перспективное направление изучения цереброваскулярной патологии у детей / З.Г. Тадтаева, P.O. Дзанагова // Молекулярные основы клинической медицины: Конгр. - СПб., 2012. - С. 138.

45. Тадтаева, З.Г. Наследственная тромбофилия при ишемическом инсульте у детей / З.Г. Тадтаева // Владикавказе^ мед.-биол. вестн. — 2012. - Т. XIV, вып. 22.-С. 161-168.

46. Тадтаева, З.Г. Распространенность полиморфизма генов свертывающей системы крови при возможной мигрени у детей / З.Г. Тадтаева, P.O. Дзанагова // Владикавказск. мед.-бнол. вестн. - 2012. - T.XV, вып. 23. - С. 109-113.

47. Тадтаева, З.Г. Генетика мигрени (обзор литературы) / З.Г. Тадтаева // Вестн. СПб ун-та. - 2013. - Вып, сер. 11. - С. 70-80.

48. Tadtaeva, Z.G. Genetic features of thrombophilia in paediatric patients with migraine / Z.G. Tadtaeva: Электронный ресурс // International Sociaty Thrombosis Haemostasis XIX Congress 49th Annual SSC Meeting. - Электрон, дан.и прогр -Birmingham, UK, 2003. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - Abstract № 102.

49. Tadtaeva, Z.G. Homocysteine in paediatric patients with migraine / U.L. Katsadze, Z.G. Tadtaeva, V.M. Shmeleva // 18-th International Congress Thrombosis. -Ljubljana, Slovenia, 2004. - Abstract № 125.

50. Tadtaeva, Z.G. The polymorphism of gene plasminogen activator inhibitor I (PAI-I -675 4G/5G) in pediatric patients with migraine: Электронный ресурс / Y.L. Katsadze, Z.G. Tadtaeva, S.G. Kapustin. - Режим доступа: http: Abstr. 214000 II wYvw.icms. Com. Au I isfp 2004 Congress of the International Society on fibrinolisis and proteolysis. Melbourne Australia, 2004, свободный.

51. Tadtaeva, Z.G. Homocysteine levels and prevalence of C677T polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase gene in children with migraine / Y.L. Katsadze, Z.G. Tadtaeva, K.A. Papayan, V.M. Shmeleva // J thromb haemostasis. - 2007. - Vol. 5, suppl. 2. - P- W-609.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбоплаетиновое время

AT III - антитромбин III

BAT - внутрисосудистая активация тромбоцитов

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ГБ - головная боль

ГЦ - Гомоцистеин

ГГЦ - Гипергомоцистеинемия

КГ - Мигрень

М - мигрень с аурой

МА - вероятная мигрень

МбА - мигрень без ауры

МТГФР - Метилентетрагидрофолатредуктаза

фУ - фактор V Лейдена

Gp - Гликопротеин

HIS - международное общество головной боли

NO - ингибитор активатора плазминогена

Автор выражает благодарность д.м.н., профессору Кацадзе Ю.Л. за консультативную помощь в работе над докторской диссертацией

Тираж 120 экз. 1,55 усл. печ. л. Бесплатно