Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительное психофизиологическое исследование мигрени и панических атак

?ТЗ СД О 3 ФЕВ

На правах рукописи УДК: 616.857+616.89 - 008.441 -039.13.1]: 612.821.001.5

синячкин

Михаил Сергеевич

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МИГРЕНИ И ПАНИЧЕСКИХ АТАК

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Вознесенская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Г. Зилов доктор медицинских наук, профессор В. Н. Шток

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится "....." ........................ 1997 года в.......часов I

заседании диссертационного совета Д.074.05.04 при Московской медицинскс академии им. И.М.Сеченова (Б. Пироговская ул., д.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., Д.1).

Автореферат разослан "....."......................... 1997 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.074.05.04 доктор медицинских наук, профессор

А.Д.Соловьева

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Мигрень и панические атаки (ПА) являются широко распространенными в популяции заболеваниями и представляют собой наиболее тяжело протекающие формы головных болей и тревожных расстройств. По данным эпидемиологических исследований распространенность мигрени составляет от 5 до 10%, а ПА - от 2 до 5% в популяции, причем лица, страдающие этими заболеваниями, принадлежат к контингенту профессионально активной части населения (Wittchen H.U., 1986; Wittchen H.U., 1991; Rasmussen В.К., 1993; Stewart W.F., 1994; Rasmussen B.K., 1995). Значительная интенсивность и частота приступов и зачастую не приводящие к успеху попытки их преодоления приводят к снижению качества жизни, возникновению вторичных психопатологических синдромов и выраженной социальной дезадаптации, что обуславливает социально-экономический ущерб, наносимый этими заболеваниями (Breier А., 1986; Stavrakaki С., 1986; Merikangas K.R., 1990; Wittchen H.U., 1991; Stewart W.F., 1989, 1994; Breslau N.. 1992, 1994, 1995; Dahloef C.G.H., 1995; Silberstein S.D., 1995; Goebel H., 1996).

Недостаточная эффективность помощи больным мигренью и ПА связана во многом с редким использованием комплексного подхода к лечению с применением как фармакологических, так и психотерапевтических средств (Вейн A.M., 1994; Дюкова Г.М., 1995), с отсутствием четко определенных критериев применения различных методов лечения и препаратов с учетом неоднородности заболеваний (Johnson M.R., 1995; Goebel Н., 1996), с недостаточной изученностью механизмов трансформации болезней и психофизиологических основ клинической неоднородности (Дюкова Г.М., 1995; Katon W., 1984; Mathew N., 1991, 1993, 1996), с недостаточным вниманием, уделяемым механизмам пароксизмальности, лежащим в основе этих форм психосоматической патологии (Reiman E.V., 1984, 1989; Post R.M., 1992, 1994). Эти проблемы вытекают из ряда упущений в организации исследований и лечении, которые не были интегрированы единым теоретическим подходом. Возможно поэтому

мигрень и ПА стали сопоставляться только в последнее время, несмотря на то, что имеют очень много общих механизмов, и что проведение их исследований строится на единой методической основе (Осипова В.В., 1991; Osipova V., 1992; Breslau N.. 1992; Stewart W.F., 1989, 1994; Post R.M., 1994). Использование неврологии неспецифических систем мозга (НСМ) позволяет обоснованно сопоставить эти заболевания для лучшего понимания общих и специфических особенностей мигрени и ПА (Венн A.M., 1988).

Согласно основным принципам неврологии НСМ (Вейн A.M., 1973, 1974, 1977, 1988) целесообразно проведение комплексного (с оценкой клинической, физиологической и психологической сфер), динамичного (с оценкой не только фоновых показателей, но их динамики под влиянием определяющих факторов) исследования неоднородности пароксизмально протекающих заболеваний. Оценка интегративной деятельности НСМ и участие в их активности допаминэргической системы в условиях естественного течения мигрени и ПА позволят выявить изменения функциональных состояний мозга в межприступный период, которые могут обуславливать возникновение пароксизмов, и определить специфичные и неспецифичные для каждого из заболеваний черты синдрома дезинтеграции с учетом особенностей психофизиологических связей. На базе приведенного концептуального подхода были определены цели и задачи работы.

Цель работы: сравнительный психофизиологический анализ мигрени и панических атак с учетом неоднородности клинической картины каждого из заболеваний.

Для достижения этой цели предстояло решить следующие задачи:

1. Определение особенностей клинического течения и психофизиологических отношений, характерных для мигрени и ПА.

2. Выявление клинической неоднородности мигрени и ПА и особенностей психофизиологической адаптации с учетом клинических подгрупп каждого из заболеваний.

3. Уточнение признаков, определяющих возникновение типичных или атипичных форм каждого из заболеваний.

4. Уточнение некоторых звеньев патогенеза с учетом функции допамин-эргической системы и механизмов пароксизмальности путем нейрофизиологического исследования в динамике до и после приступа и с фармакопробой селективным допаминэргическим препаратом сульпиридом.

5. Уточнение показаний для применения сульпирида в лечении мигрени и ПА.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые проведено сравнительное комплексное динамическое психофизиологическое исследование мигрени и ПА с учетом их клинической неоднородности и с выявлением особенностей психофизиологических соотношений. Выявлены клинические особенности течения типичных и атипичных форм мигрени и ПА. Впервые показано, что атипичные формы течения заболеваний могут являться результатом изменения болезни со временем. Установлены психологические и физиологические факторы, определяющие ухудшение течения и переход заболеваний в атипичную форму. Определены особенности различных форм мигрени и ПА с учетом степени психологической, физиологической и психофизиологической дезинтеграции, помогающие разработать дифференцированый подход к комплексному лечению. Впервые детально исследованы психологические и физиологические основы стратегий преодоления стресса и приступа у больных мигренью и ПА. Показано, что в формировании атипичных форм заболеваний при мигрени большую роль играют нарушения стртегий преодоления, а при ПА - особенности личности. Выявлены паттерны клинико-психо-физиологических отношений, характеризующие степень выраженности дезадаптации с учетом клинической неоднородности заболеваний. Впервые показана динамика изменения интегративной деятельности НСМ в зависимости от физиологической готовности к возникновению приступа у больных мигренью и ПА. Отмечено, что перед приступом происходит повышение амплитуд раннего компонента контингентно негативного

отклонения, ПИНВ, N100 вызванных потенциалов, замедляется угашение компонентов ориентировочной реакции, повышается мощность медленно- и быстрочастотных составляющих спектра ЭЭГ, усиливается межполушарная асимметрия. Выявлены особенности активационного паттерна, определяющие снижение порога пароксизмальной готовности, в зависимости от заболевания и типичности течения. Впервые исследована роль допаминэргической системы в патогенезе мигрени и ПА при различных формах заболеваний с применением динамического подхода. Показано, что формы с атипичным течением характеризуются допаминэргической недостаточностью. Определена роль Б-2 допаминовых рецепторов в регуляции спонтанной и вызванной биоэлектрической активности и в организации активной деятельности. Обсуждаются механизмы действия сульпирида и показания к его применению при различных клинических формах мигрени и ПА.

Практическая значимость работы:

Разработан комплексный метод, позволяющий проводить дифференцированный диагноз между формами мигрени и ПА, различающимися по клинической картине, ответу на лечение и прогнозу. Показана цикличность изменения психофизиологических показателей при мигрени и ПА и отмечена необходимость при проведении диагностики и исследований учега фазы меж-приступного периода, т.е. времени, прошедшего с момента возникновения последнего приступа. Разработан дифференцированный подход к комплексному лечению различных форм мигрени и ПА. Выделены факторы, определяющие прогноз эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мигрень и ПА характеризуются общими и специфичными для каждого заболевания особенностями клинического течения, психологической, физиологической и психофизиологической дезинтеграции, связанными с нарушением интегративной деятельности неспецифических систем мозга.

2. Мигрень и ПА неоднородны по клинической картине и патогенетическим механизмам. Атипичные формы мигрени и ПА могут быть результатом изменения болезни со временем. Основную роль в развитии различных форм заболеваний играют нейрофизиологические особенности и специфика психологического состояния. Психологические стратегии преодоления стресса и болезни в значительной степени определяют тяжесть течения мигрени и ПА и характер изменения клинической картины.

3.Мигрень и ПА характеризуются динамикой изменения психофизиологических показателей, определяющей готовность пациентов к развитию пароксизма. Цикличность течения мигрени и ПА связана с особенностью функционирования неспецифических систем мозга. Выявленные клинические формы мигрени и ПА отличаются как физиологическими проявлениями, отражающими пароксизмальную готовность, так и клинической картиной развития приступа.

4.Различные клинические формы мигрени и ПА характеризуются специфичными особенностями функционирования допаминэргической системы. Эффективность лечения сульпиридом зависит от клинической формы мигрени и ПА и может быть определена на основании проведения одноратной пробы с препаратом под контролем психофизиологических методов.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании научной конференции Отдела патологии вегетативной нервной системы ЦНИЛ и кафедры нервных болезней ФППО ММА им И.М.Сеченова.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 261 машинописных страницах, содержит 37 таблиц. Работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения и выводов. Список литературы включает 56 отечественных и 502 иностранных источника.

Материал и структура исследования.

Исследовано 70 человек. Группа больных, страдающих мигренью, составляла 32 человека (30 женщин и 2 мужчин, средний возраст - 33,2 лет). Мигрень с аурой наблюдалась у 26% пациентов. Диагноз ставился на основе критериев, разработанных Международной Ассоциацией по изучению головной боли. Группу больных с паническими атаками составили 25 человек (13 мужчин и 12 женщин, средний возраст - 36,7 лет). Диагноз ставился на основе критериев DSM 111-R. В контрольную группу здоровых испытуемых вошли 13 человек (7 женщин и 6 мужчин, средний возраст - 29,8 лет) (Таб. 1).

Таблица 1.

Материал исследования_

Здоровые Больные мигренью Больные ПА

Количество испытуемых 13 32 25

Возраст испытуемых 29,8 лет 33,2 года 36,7 лет

Мужчины 6 2 13

Женщины 7 30 12

Детальный осмотр групп больных выявил их клиническую неоднородность, что позволило разделить пациентов на подгруппы исходя из представлений о типичности клинической картины приступа. Феноменология и типичных, и атипичных приступов соответствовала диагностическим критериям мигрени и ПА, но больные с атипичным течением характеризовались появлением во время панической атаки или пароксизма головной боли дополнительных симптомов, представляя собой таким образом формы "мигрень +" и "ПА +". Вторым принципом разделения было наличие выраженных проявлений вегетативной дисгонии в межприступный период.

В связи с предпринятым разделением образованы четыре подгруппы: 1-я подгруппа мигрени характеризуется возникновением типичных приступов без появления в межприступный период дополнительных выраженных симптомов вегетативной дистонии.

2-я подгруппа мигрени характеризуется помимо типичных проявлений мигренозной цефалгии появлением во время приступа или в межприступный период симптомов вегетативной дистопии пароксизмального или перманентного течения. Приступ мигрени у больных этой подгруппы сопровождался чувством нехватки воздуха или затрудненного дыхания, сердцебиением, потливостью, волнами жара и холода, головокружением, неприятным ощущением в левой половине грудной клетки, ознобом, дрожью и другими вегетативными симптомами. Причем 5 (16%) пациентов сообщали об одновременном возникновении приступов мигрени и вегетативного криза. Такая форма мигрени описана как вегетативная мигрень (Осипова В.В., 1991).

1-я подгруппа ПА характеризуется типичными вегетативными пароксизмами, которые не сопровождаются дополнительными функционально-неврологическими симптомами, и отсутствием выраженной вегетативной дистонии в межприступный период.

2-я подгруппа ПА характеризуется помимо типичных проявлений вегетативного пароксизма различными дополнительными функционально-неврологическими симптомами и выраженными вегетативными нарушениями в межприступный период. Такая форма ПА описана как атипичные панические атаки, в клинической картине приступа которых присутствуют диффузные или локальные алгии, синестопатические ощущения, мышечные напряжения и "сведения мышц", комплексные навязчивые ритуалы, утрата сознания, тошнота, рвота, нарушения голоса, речи, зрения, слуха и т.д. (Воробьева О.В., 1991; Дюкова Г.М., 1995). В межприступный период возможно возникновение перманентных вегетативных расстройств и описанных выше функционально-неврологических симптомов.

Исследование проводилось с использованием клинических, психологических и электрофизиологических методов за 2-4 дня до предполагаемого приступа мигрени и ПА, через 1-2 дня после приступа, и под влиянием фармакологической нагрузки - селективного антагониста допаминэргических рецепторов сульпирида. После обследования проводилось полуторамесячное

лечение сульпиридом с последующей оценкой эффективности действия препарата клиническими и психологическими методами (Рис. 1).

|Приступ

Рисунок 1

1 день

Осмотр Анамнез

Психологическое тестирование

2 день 2-4 дня перед приступом

Нейрофизиологи ческое исследование (КСА ЭЭГ, КНО, Ориентир, реакция), Психологическое тестирование, Проба с сульпиридом (150 мг.).

3 день 1 -2 дня после приступа

Нейрофизиологи ческое исследование (КСА ЭЭГ, КНО, Ориентир. Реакция)

Психологическое тестирование

4 день Через 6 недель после начала лечения

Оценка клинических проявлений,

Психологическое тестирование (уровень тревоги и депрессии).

Методы исследования.

1. Клинико-неврологическое обследование состояло из сбора анамнеза с выявлением особенностей дебюта заболевания, ретроспективного анализа изменения клинической картины со временем, значения отдельных провоцирующих факторов в развитии вегетативного пароксизма или головной боли, анализа сопутствующих заболеваний и синдромов, а также традиционного наврологического осмотра и необходимых параклинических исследований. Для уточнения клинической картины и особенностей течения заболеваний применялись следующие опросники: анкета состояния вегетативной нервной системы, специализированные анкеты для диагностики головных болей и панических атак, структурированные опросник описания психовегетативного пароксизма, а также дневники головных болей и вегетативных кризов, с помощью которых проводилась оценка клинического состояния до и после лечения.

2. Психологические методы включали в себя оценку паттерна поведения типа А с помощью специализированного структурированного интервью, оценку особенностей личности больных мигренью и ПА с помощью структурированного интевью, теста реактивной и личностной тревоги Спилбергера в модификации Ханина (State-Trait Anxiety Inventory), опросника Бека (Beck Depression Inventory) на выявление степени выраженности депрессии, шкалы Алекситимии (Toronto Alexithymia Scale), теста стратегий преодоления стресса (Stressverarbeitungs-fragebogen), теста стратегий преодоления боли (Kieler Schmerz Inventar), тест стратегий преодоления вегетативного пароксизма и визуально/аналоговой шкалы оценки качества жизни.

3. Электрофизиологическое исследование включало:

А. Полиграфическое дневное исследование проводилось на системе Сопап фирмы "Информатика н компьютеры" с использованием АЦП и 4-х канального усилителя. Регистрировалась электроэнцефалограмма с центральных монополярных отведений (СЗ и С4 по системе "10-20") и кожно-гальваническая реакция (КГР) с тыльных поверхностей правой и левой кисти. Исследование состояло из записи угашения компанентов ориентировочной реакции (ОР). Применялся индиферентный звуковой раздражитель с силой в 50 dB и длительностью сигнала - 3 сек. Каждый последующий сигнал предъявлялся после исчезновения КГР и вегетативного ответов, но не быстрее, чем через 10 сек. Максимальное количество звуковых сигналов при отсутствии угащения ОР составляло - 20. Исследовались порядок и скорость угашения КГР и НО компонента (101).

Б. Компрессионно-спектральный анализ ЭЭГ (КСА ЭЭГ) по алгоритму быстрого преобразования Фурье проводился на системе Сопап. Анализировалась мощность частотных составляющих ЭЭГ центральных монополярних отведений СЗ и С4. Устанавливались следующие частотные диапазоны: дельта-ритм - от 0,5 до 3,9 Гц; тета-ритм - от 4,0 до 7,9 Гц; альфа-ритм - от 8 до 12 Гц; бета-1-ритм - от 12,1 до 18 Гц; бета-2-ритм - от 18,1 до 32 Гц. Мощность каждой частотной составляющей вычислялась исходя из средней мощности 3-

х случайно выбранных безартефактных 5-ти секундных эпох. Степень межпо-лушарной асимметрии (МПА) определялась для каждого анализируемого ритма ЭЭГ по формуле: П-Л

МПА = -...........* 100% , где

П + Л

П - значение мощности спектра определенной частотной составляющей или суммарной мощности правого полушария, а Л - левого полушария. (Все больные и здоровые испытуемые были правшами).

В. Контингентно-негативное отклонение (КНО) - записывалось с применением монополярных отведений СЗ и С4 с фиксацией индиферентных электродов на сосцевидных отростках. Для определения артефактов, связанных с движением глаз и морганием фиксировалась электроокулограмма. Получаемые сигналы усиливались и обрабатывались системой Conan с фильтрацией сигналов в полосе от 0,01 до 40 Hz. Измерялась амплитуда отклонения кривой ЭЭГ от относительного нуля между двумя сигналами. Первый сигнал (звук 75 dB; 1000 Hz; длительностью 100 msec.) или SI был предупреждающим и информировал испытуемых, что через 3 сек. (межстимульный интервал) будет подан второй сигнал (звук 75 dB; 1000 Hz; длительностью максимум 1500 msec.) или S2, который они должны отключать нажатием на кнопку как можно быстрее . Усреднялось 40 циклов записи КНО. Те циклы, в которых были обнаружены артефакты, не учитывались. Между циклами записи выдерживалась пауза длительностью от 5 до 15 сек. Параллельно с КНО производилась запись КГР с тыльной поверхности левой кисти. Обработка КНО производилась по следующим показателям:

- общая КНО (оКНО)- средняя амплитуда волны ожидания в окне от 500 msec, после S1 и до начала S2 (3000 msec.).

- ранняя КНО (рКНО) - средняя амплитуда волны ожидания в окне 200 msec ( + 100 msec, вокруг максимальной амплитуды КНО , вычисляемой в окне 550 - 750 msec, после S1 ).

- поздняя КНО (пКНО) - средняя амплитуда волны ожидания в окне 200 msec, до S2.

- постимперативная негативная волна (ПИНВ) - средняя амплитуда волны ожидания в окне 3500 - 5000 msec.

- габитуация компонентов КНО - снижение амплитуды компонентов в течении записи волны ожидания. 40 циклов КНО были разбиты на 4 блока. Габитуация оценивалась путем сравнения амплитуд следующих друг за другом блоков КНО, состоящих из 10-ти усредненных циклов.

С. Для обработки данных использовались следующие методы математической статистики: метод Уилкохсона-Манна-Уитни, парный критерий Стьюдента, корреляционный анализ по методике Спирмена, факторный анализ, многовариантный анализ несоответствий (MANOVA). Математический анализ проводился с применением статистической программы SPSS for Windows версии 2.0.

Содержание работы

I. Клинический анализ больных мигренью и ПА

Особенности клинического течения мигрени и ПА можно суммировать в следующих положениях:

1. Мигрень и ПА характеризовались различными особенностями дебюта и течения заболевания. Интенсивность и длительность приступов были достоверно больше у больных мигренью, частота и число симптомов вегетативного сопровождения - у больных ПА. В провокации приступов мигрени большую роль играли перемена погоды, изменение эмоционального состояния, нарушения режима питания, недостаток или избыток сна, вестибулярные нагрузки или менструация, в провокации же приступов ПА - эмоционально значимые ситуации. Существенно, что большинство приступов мигрени возникает как правило после стресса, в то время как большинство вегетативных пароксизмов разворачивается на высоте стресса или во время ожидания па-никогенной ситуации. Дебют мигрени был прочно связан с воздействием биологических факторов, как то гормональных изменений, к примеру в пубертатный период. Средний возраст больных в дебюте составлял 19,1 лет.

При этом в возникновении болезни немаловажную роль играл генетических фактор: наследственная форма мигрени была обнаружена у 92% пациентов, у 39% пациенток дети также страдали мигренозными головными болями или имели абдоминальный эквивалент мигрени. Большое значение в наследственной предрасположенности имела передача признака по женской линии. Ухудшение или начало болезни после родов отмечали 29% пациенток, а улучшение во время беременности - 52%. Помимо родов и периода лактации ухудшения в течении заболевания вызывали гинекологические операции, постоянный бесконтрольный прием анальгетиков, стресс и изменение привычного образа жизни, к примеру, переход на другую, более ответственную работу. Дебют же ПА как правило зависел от воздействия психологических факторов. Средний возраст возникновения заболевания составлял 29, 4 лет, поэтому длительность заболевания у больных ПА по сравнению с больными мигренью до обращения была достоверно ниже. Генетический фактор играл не значительную роль в возникновении ПА. Ретроспективный анализ показал, что за год до дебюта наблюдалось повышение частоты стрессовых воздействий, увеличение тяжести стрессов и глубины психологических конфликтов. Ухудшение течения ПА было связано с беспомощностью по отношению к постоянно возникающим вегетативным кризам, с недостаточной эффективностью оказываемой медицинской и психологической помощи, с бесконтрольным приемом транквилизаторов и алкоголя, с усугублением в связи с болезнью конфликтов и стрессов, с изменением гормонального фона, к примеру после родов.

2. Вторые подгруппы мигрени и ПА отличались более тяжелым течением и генерализацией заболеваний по отношению к провоцирующим агентам. Они характеризовались достоверно большими частотой, длительностью, числом симптомов вегетативного сопровождения приступа и количеством провоцирующих факторов. В межприступный период вторые подгруппы отличались большей выраженностью нарушений:

а. для вторых подгрупп более характерно сочетание мигрени и ПА с головной болью напряжения (ГБН). Если сложить среднее количество дней, в течение которых пациент испытывает мигрень (частота приступов (4,9 в месяц) * длительность приступа (1,88 суток) = 9 суток) с количеством дней, в течении которых наблюдается ГБН, то получится число дней (25,7) с головной болью, которое можсгг приблизить вторую подгруппу мигрени к критериям диагноза хронической ежедневной головной боли, причем к её форме, характеризующейся как мигрень с межприступной головной болью, отвечающей критериям ГБН (MathewN., 1991, 1993; Solomon S., 1992; Manzoni G.C., 1995).

б. пациенты вторых подгрупп отмечали у себя наличие перманентных вегетативных расстройств, которые заключались, как правило, в спонтанном появлении головокружения, слабости, подташиивапия, ощущения духоты и нехватки воздуха и потливости. У пациентов с ПА перманентные вегетативные расстройства возникали практически каждый день и были сильно эмоционально окрашены, что позволяет считать форму ПА у больных второй подгруппы как хронические ежедневные панические расстройства.

в. у больных вторых подгрупп мигрени и ПА наблюдалось большее по сравнению с первой подгруппой количество сопутствующих симптомов и синдромов. Среди наиболее выраженных можно выделить феномен Рейно, гипотонию, предменструальный синдром, нарушения сна, шейный и поясничный мышечно-тонический синдром, головокружения. Существенно, что у 83% больных второй подгруппы мигрени и у 36% пациентов второй подгруппы ПА во время приступа и в межприступный период отмечались повышения артериального давления.

Ретроспективный анализ частоты, длительности, интенсивности и вегетативного сопровождения в дебюте мигрени и ПА показал, что течение заболеваний в первых подгруппах пациентов со временем изменилось не значительно. Во вторых же подгруппах течение мигрени и ПА ухудшилось. У больных мигренью значительно увеличились интенсивность, частота, длительность приступов, и в большей степени - вегетативные проявления в при-

ступе. У больных ПА - частота и длительность приступов. Эти данные дают все основания утверждать, что у больных вторых подгрупп заболевания подверглись значительной трансформации. Приступы мигрени стали чаще сопровождаться повышением артериального давления и стали более резистентными к традиционному лечению. Косвенным аргументом, подтверждающим факт ухудшения течения мигрени и ПА в результате трансформации, может быть большая длительность болезней у пациентов вторых подгрупп.

3. Больные мигренью и ПА демонстрируют различные тенденции изменения болезни со временем. Прежде всего это становится очевидным при анализе роли различных провоцирующих факторов. Во второй подгруппе мигрени по сравнению с первой большее значение в провокации приступов начинают приобретать психологические факторы, а также недостаток сна, запахи, шум, неудобное положение головы или неудобная поза, вестибулярные нагрузки. Мигрень у этих пациентов начинает возникать не только после стресса, но так же на высоте стресса и при ожидании неприятностей. Приступ становится более эмоционально окрашен, чаще сопровождается когнитивными симптомами панической атаки, переживаниями страха и беспомощности. Во второй подгруппе ПА по сравнению с первой большую роль начинают играть биологические факторы, как то перемена погоды, алкоголь, недостаток сна, менструация и нарушения режима питания. Изменяется структура возникновения пароксизма: если у больных первой подгруппы большинство приступов разворачивается на высоте стресса или на фоне ожидания паникогенной ситуации, сопровождаются выраженным страхом и во многом зависят от когнитивных механизмов возникновения вегетативного пароксизма (KJark D., 1986; Margraf J., 1989), то у больных второй подгруппы приступы часто появляются после стресса ил и значительной физической нагрузки, на фоне релаксации, имеют менее выраженный эмоциональный компонент и сопровождаются менее выраженным страхом, что связано с переоценкой угрозы со временем, и во многом зависят не от содержания психологической или физической нагрузки, а от ее интенсивности.

П. Психологические особенности мигрени и ПА

1. И у больных мигренью, и у пациентов с ПА наблюдались нарушения психологической адаптации. Это проявлялось в высоком по сравнению со здоровыми испытуемыми уровне тревоги и депрессии, в слабой организации психологических защит и в использовании противоречивых и неадекватных стратегий преодоления. Больные мигренью и ПА характеризовались внутренней неустойчивостью и неуверенностью. Они обладали склонностью к внутренним переживаниям и испытывали трудности в высказывании и восприятии критики, в предъявлении и акцептировании требований, в выражении отказа. Пациенты отличались низкой стрессустойчивостью. По сравнению со здоровыми испытуемыми они реже использовали активные, позитивные стратегии преодоления стресса и приступа, чаще испытывали беспомощность и прибегали к пассивным стратегиям. Больные мигренью чаще, чем пациенты с ПА использовали психологические защиты. Во время приступа больные и мигренью, й ПА были склонны к пассивному переживанию пароксизма. Сильный эмоциональный стресс в момент вегетативного криза или мигренозной цефалгии часто сопровождались катастрофическими оценками, ощущениями беспомощности и безнадежности положения, избеганием социальной и физической активности, невербальным выражением негативных эмоций и стремлением к социальной поддержке. При этом больные мигренью были более пассивны в переживании пароксизма, нежели пациенты с ПА, что возможно связано с большей интенсивностью приступа мигрени и с менее акцептируемой ими психологической каузальной и контрольной аттрибуцией по отношению к болезни и к механизмам возникновения атаки.

2. Пациенты вторых подгрупп мигрени и ПА отличались более выраженными нарушения психологической адаптации, что отражалось в более высоком уровне депрессии, реактивной и личностной тревоги и низком качестве жизни. Если различия между подгруппами у больных ПА по перечисленным признакам не достигали уровня достоверности, то у больных мигренью подгруппы различались существенно, что указывает на большее значение актуального психологического состояния в различии подгрупп у больных

мигренью. Тяжелое течение во вторых подгруппах связано с повышением внутренней неустойчивости, нестабильности, неуверенности. Больные вторых подгрупп проявили себя как более социально некомпетентные, склонные к частой смене настроения и избеганию неудач и менее активные в высказывании критики, требований и в отстаивании собственных прав по сравнению с пациентами первых подгрупп. Они чаще прибегали к незрелым формам поведенческой реакции - к агрессии и к алекситимии.

3. Пациенты, страдающие мигренью и ПА, характеризовались различными психологическими особенностями. Анализ особенностей личности показывает, что больным мигренью присуща значительная противоречивость личностных черт. Пациенты демонстрировали больше активных поведенческих тенденций, стремление к контролю, поиск самоутверждения и ответственность, и в то же время им было присуще избегание неудачи и неуверенность в себе. При рассмотрении особенностей поведения типа А больные характеризовались высокими значениями честолюбия, спешки, внутреннего нетерпения и средними значениями агрессивности. Они отличались недооценкой телесных проявлений эмоциональной реакции, неспособностью к расслаблению и тенденцией к переоценке значимости социальной активности в ущерб здоровью и собственным интересам. Поведение типа А и невнимание к телесным проявлениям эмоций подчеркивают психосоматический паттерн адаптации больных мигренью, что подтверждается средней по сравнению со здоровыми выраженностью алекситимии. Суммируя особенности личности больных мигренью, можно прийти к следующему описанию:

Больном мигренью - активный, ответственный, честолюбивый внутренне нетерпеливый, стремящийся к успеху, и в то же время скромный, внутренне неуверенный, неустойчивый, избегающий неудачи.

Больные ПА характеризовались меньшей противоречивостью черт

личности с общей тенденцией к уменьшению роли защитных механизмов и к нарастанию представленности в структуре личности дезадаптивных черт. Пациентам было присуще высокое чувство вины, социальная некомпетентность, частые смены настроения, выраженное стремление к избеганию неудачи, а также повышенное, можно даже сказать избыточное внимание к телесным

проявлениям эмоциональных реакций, к собственному здоровью и тенденция к ограничению социальной и физической активности по причине избегания провокации нового приступа. Внутренняя неуверенность сочеталась со стремлением к жесткому контролю происходящих событий. Но в отличии от больных мигренью этот контроль более пассивен. Анализ поведения типа А у больных ПА показывает лишь средние значения честолюбия, спешки, внутреннего нетерпения и агрессии и среднюю выраженность алекситимии. Суммируя особенности личности больных ПА, можно прийти к следующему описанию:

Больной ПА - внутренне неуверенный, пассивный, избегающий неудач, и поэтому пытающийся контролировать все изменения внутреннего и внешнего мира.

При сравнении подгрупп мигрени и ПА становится очевидным, что различия между типичными и атипичными формами заболеваний также характеризуют особенности этих нозологических форм, в частности по отношению к различным механизмам изменения клинической и психологической картины заболеваний со временем:

Больные второй подгруппы мигрени отличались от первой снижением психологических рассогласований между эмоциональным, когнитивным и поведенческим уровнями деятельности и уменьшением противоречивости личностных черт и стратегий преодоления стресса и приступа головной боли в направлении доминирования беспомощности и пассивных форм реагирования, а также снижением участия психологических защит в регуляции поведения. Изменение течения мигрени связано с повышением психологической дезадаптации, причем нарушения стратегий преодоления стресса играют большую роль в различии подгрупп, чем особенности личности.

Больные второй подгруппы ПА отличались от первой повышением психологических рассогласований между различными уровнями деятельности и увеличением противоречивости личностных черт и стратегий преодоления вегетативного криза, а также повышением участия психологических защит в регуляции поведения. Изменение клинической картины ПА связано с возникновением патологической адаптации, причем особенности личности играют

большую роль в различии подгрупп, чем нарушения стратегий преодоления стресса.

Таким образом, по психологическим особенностям вторая подгруппа ПА имеет схожесть с первой подгруппой мигрени, при этом у больных более выражена патологическая адаптация в виде значительной представленности психологических защит, нежели у пациентов второй подгруппы мигрени и первой подгруппы ПА, характеризующихся психологической дезадаптацией. Если вторые подгруппы заболеваний являются результатом изменений болезни со временем, то мигрени и ПА присущи различные психологические пути развития. Возможно, это связано с различным исходным состоянием заболевания в дебюте. Мигрень - типичная психосоматическая болезнь, развивающаяся вначале больше под влиянием биологических факторов. Это заболевание протекает как правило стабильно, и лишь использование неадекватных стратегий преодоления стресса и приступа головной боли может привести к ухудшению течения. ПА же в большинстве случаев начинаются с психологических нарушений. Это заболевание характеризуется нестабильным течением с тенденцией к ухудшению, депрессивному обрастанию, переходу в различные формы патологической адаптации и к атипичной картине заболевания. Изменение клинической картины ПА связано в основном с личностными особенностями, а значит, определенные черты личности, составляя предрасположенность к ПА, могут создать атипичную картину приступа уже в дебюте.

III. Нейрофизиологические особенности мигрени и ПА

Основные результаты, полученные при нейрофизиологическом исследовании мигрени и ПА можно суммировать следующим образом:

1. Больные мигренью и ПА характеризуются цикличностью изменений физиологических показателей. Если после приступа наблюдаются минимальные нарушения в функционировании неспецифических систем мозга, то перед панической или мигренозной атакой выраженность функциональной дезинтеграции нарастает, отражая снижение стабильности системы регуляции мозго-

вого гомеостаза по мере приближения к приступу. Больные обеих полгрупп мигрени и второй нощруппы ПА перед приступом по сравнению с данными полученными после атаки продемонстрировали достоверные изменения: одновременное повышение шлямокортикальных (альфа активность) п экстраталямических ретикуло-кортпкальных (мощность в бета диапазоне) и септо-гнппокампальных (мощность в дельта и тета диапазоне) влияний с образованием "функционального ядра" по тега ритму, локализованного в нравом полушарии (рис.5); повышение ранней волны КНО, постимператпвной негативной волны и снижение позднего компонента волны ожидания ( достоверно при ПА и второй подгруппе мигрени)(рнс.2,3.4), отсутствие габитуации ранней волны КНО, увеличение амплитуд слуховых вызванных потенциалов ( достоверно N100 в первых подгруппах-мигрени и ПА) и усиление нарушений угашения компонентов ориентировочной реакции. В первой группе ПА отмечались аналогичные изменения вызванной биоэлектрической активности и ориентировочной реакции, но при анализе спонтанной активности наблюдалось снижение мощности всех составляющих спектра ЗЭГ ( в особенности в тета, альфа и бега-2 диапазонах) перед приступом паники. Разнонаправленные изменения спонтанной биоэлектрической активности у больных ПА подтверждают клинические наблюдения, что приступы в подгруппах ПА развиваются по различным механизмам.

Больные мигренью и ПА отличаются по психофизиологическим показателям. записанным до и после приступа. Если после приступа больным мигренью присуши минимальные нарушения биоэлектрической активности, проявляющиеся в основном в усилении экстраталямических ретикуло-кортикальных влияний (бета активность), повышении амплитуд слуховых вы званных потенциалов и в снижении угасания НО ориентировочной реакции, то больные ПА характеризовались значительными нарушениями в. функционировании нсснецифических систем мозга в виде усиления (вторая подгруппа) или снижения (первая подгруппа) талямо-кортикальных (альфа активность) и усиления экстраталямических решку ло-кортнкальных и септо-

гиппокамнальных (дельта и тега активность) влияний, увеличения постимперативной негативной волны, нарушения габитуации ранней волны КНО и снижения угашения НО и КГР. Перед приступом мигрени или ПА обнаружено нарастание физиологических различий между заболеваниями. Если боль-Рис. 2

Ранняя волна КНО при мшрени и ПА

После, перед присылом и во время пробы с еульпирлдом

Е1 р<0.05

1-я подгр. мигрени 2-яподф. мигрени 1-я по„ир. ПА 2-я ло;и р. ПА

Посте при<п\та И Перед ирноупом _________________ЕЗ Проба С СЧТГЬЩ 1р1 сюм_

Рис. 3______________

Поздняя волна КНО при мигрени и ПА

После, п^хд приступом и во время пробиссульгшрцдом

3 После приступа

в Перед приступом

Е П{юС>;> с сулып радом

ные мигренью демонстрируют значительное повышение ранней полны КНО, слуховых вызванных потенциалов и достоверное снижение габигуации ПО ориентировочной реакции, то пациенты с Г1А отличаются усилением межпо-лушарной асимметрии с образованием функционального ядра по lera ритму в правом полушарии, значительным снижением поздней волны КНО, повышением ПИНВ и достоверным снижением габитуации КГР. Если пациенты первой и второй подгрупп ПА по мере приближения к приступу начинали различаться по показателям КС А ЭЭГ, а больные различных подгрупп мигрени - по данным КНО и ВП. значит специфика возникновения приступа при типичных и атипичных формах заболеваний зависит при ПА - от особенностей спонтанной биоэлектрической активности, а при мигрени - от характера вызванной активности. Повышение уровня реактивной тревоги и депрессии перед приступом было больше присуще больным Г1А, нежели пациентам, страдающим мигренью, значит возникновение вегетативного пароксизма больше связано с психологическими причинами, чем начало приступа мигрени.

Первым и вторым подгруппам мигрени и ПА были присущи специфичные паттерны психофизиологических отношений. Первые подгруппы заболеваний отличались снижением талямо-кортикальных неспецифических влияний после приоуна (снижение мощности альфа ритма), значительным увеличением ранней волны КНО и амплитуды N100 перед приступом и отсутствием стойкого патгерна психофизиологических отношении. Вторые подгруппы мигрени и ПА характеризовались повышением экстраталямических влияний {усиление мощности в дельта, тета и бета диапазонах при ПА и в бета диапазоне при мигрени), значительным снижением амилилуды поздней волны КТЮ и повышением ПИНВ (рис. 2.3.4), а также достоверным увеличением межпо-лушарной асимметрии с образованием "функционального ядра"' в диапазоне тета ритма, локализованного в правом полушарии перед приступом, и наличием стойкого паттерна психофизиологических отношении в виде высоких корреляционных связей между уровнем депрессии, амплитудой позднего ком-

понента КНО и ПИНВ. отражающих выраженность беспомощности и пассивного преодоления.

Рис. 4_______________________________________

ПИНВ при мигрени и ПА

Поено, перед приступом и во ь-рсмя пробы с сушлнридом

1-я по;гр. мигрени 2-я подгр. мшрепи 1-я по; и р. ПА 2-я пощр. ПА

V 11осле приступа

В Пдх-д приступом

В __ Проба с еульпир дам

Рис. 5

Коэффициент МГ1А для тега ршма

Посчс, перед приступом и во время пробы с сульлирцдом

В р<0,05

.....-8-б

4,8 ВЕвй Г-*:

'V) ' 2,9

■

у * . . ^ ■■г^.'*;! . .

1-я по;цр. мшреци 2-я подгр. мпграш 1-я подф. ПА 2-я подгр-ПА ; После приступа

! В Перед приступом

И Проба с сульцпрпдом_________

3. Больные мигренью и ПА, а также подгруппы заболеваний отличались качеством и выраженностью физиологической реакции на однократный прием сулыгарида, при этом первая подгруппа ПА и вторая подгруппа мигрени, а также первая подгруппа мигрени и вторая подгруппа ПА продемонстрировали схожие физиологические реакции. Первая подгруппа ПА и вторая подгруппа мигрени во время проведения пробы с сульпиридом характеризовались достоверным повышением мощности в альфа, тета и бета диапазонах, снижением ранней волны КНО и амплитуд слуховых вызванных потенциалов, повышением амплитуды позднего компонента КНО, нормализацией угашения НО ориентировочное реакции и достоверным снижением уровня тревоги и депрессии. Если учесть, что пациенты именно этих погрупп наиболее успешно прошли полуторамесячный курс лечения сульпиридом, то можно считать, что полученные во время пробы психофизиологические изменения могут определять (помимо клинических и психологических данных, характеризующих указанные подгруппы) прогноз проводимого сульпиридом лечения. Вторая подгруппа ПА и первая подгруппа мигрени, менее успешно откликнувшиеся на терапию антагонистом допаминовых рецепторов, продемонстрировали во время проведения пробы снижение практически всех составляющих спектра ЭЭГ, отсутствие изменений ранней и поздней волны КНО, или же в отдельных случаях повышение амплитуды раннего компанен-та КНО, отсутствием достоверных изменений амплитуд вызванных потенциалов и уровня тревоги и депрессии. Общим в действии сульпирида для всех четырех подгрупп было снижение ПИНВ и нормализация угашения КГР.

IV. Результаты лечения

В настоящей работе проведено исследование эффективности лечения мигрени и ПА селективным допаминэргическим антагонистом сульпиридом (догматилом) в малых дозах (150 mg. в сутки) с учетом клинической неоднородности заболеваний.

Сульпирид оказался малоэффективен при профилактическом лечении мигрени. У пациентов первой подгруппы он незначительно снизил частоту и

интенсивность приступов и в большей степени воздействовал на головную боль напряжения. У пациентов второй подгруппы сульпирид достоверно снизил частоту и интенсивность приступов, но большей степени он уменьшил выраженность вегетативного сопровождения пароксизма, снизил тревогу, депрессию и улучшил показатели качества жизни после курса лечения. После терапии приступы мигрени стали более чувствительны к традиционным анальгетикам, быстрее снимались и длились соответственно много меньше. Но наибольшее действие сульпирид оказал на головные боли напряжения, значительно уменьшив частоту их появления и интенсивность. В результате этого увеличилось свободное от головной боли время межприступного периода. При оценке течения мигрени у больных второй подгруппы после лечения стало очевидным, что клиническая картина их формы головной боли уже не соответствуют критериям вегетативной мигрени (Осипова В.В., 1991) и отдаляется от критериев хронической ежедневной головной боли (Solomon S., 1992; Manzoni G.C., 1995). Также было отмечено, что после полуторамесячного курса лечения снижается частота вегетативных пароксизмов и уменьшается выраженность перманентных вегетативных нарушений в межприступный период. В лечении ПА сульпирид оказался более эффективным. Но данная эффективность сильно зависела от принадлежности пациентов к подгруппам ПА. У больных первой подгруппы ПА сульпирид значительно снизил частоту главным образом ситуативных ПА, уменьшил интенсивность и длительность приступа. Выраженный эффект препарат оказал на вегетативное сопровождение пароксизма, ГБН и психологическое состояние, снизив количество вегетативных симптомов, появляющихся во время приступа ПА, уменьшив тревогу, депрессию и улучшив качество жизни.

На спонтанные панические атаки препарат влиял в меньшей степени. У больных второй подгруппы ПА сульпирид оказал противоположное воздействие. У 66% пациентов он провоцировал панические атаки, вызывая учащение спонтанных пароксизмов и ситуативных вегетативных кризов. У этих пациентов через три недели лечения пришлось отменить препарат из-за ухудше-

ния клинической картины. Правда за этот небольшой срок терапии пациенты отмечали уменьшение частоты и выраженности ГБН. У оставшихся больных сульпирид практически не повлиял на частоту, интенсивность и длительность приступов. Правда у них он незначительно уменьшил число симптомов вегетативного сопровождения и достоверно снизил выраженность ГБН.

Полученные результаты лечения сульпиридом позволяют рекомендовать его для терапии больных первой подгруппы ПА и второй подгруппы мигрени. Предикторы эффективности лечения при мигрени и ПА приведены в таблице 2. Таким образом, чем больше частота головных болей напряжения, общее число провоцирующих факторов, в особенности психологических провокаторов, число симптомов вегетативного сопровождения приступов мигрени, больше выраженность реактивной и личностной тревоги, депрессии и алекситимии, и ниже качество жизни, тем более эффективен будет сульпирид у больных мигренью. И чем более типична клиническая картина приступа, менее длительность, частота, число симптомов вегетативного сопровождения вегетативных пароксизмов, менее длительность болезни, личностная тревога, общее число провоцирующих факторов, и в особенности биологических провокаторов, и менее выражена алекситимия, тем более эффективен будет сульпирид при лечении ПА.

Таблица 2

Факторы (перечислены в порядке убывания значимости), определяющие эффективность лечения мигрени и ПА сульпиридом

Мигрень - ИЛ

Частота ГБН Длительность приступа

Качество жизни Индекс типичности ПА

Число психологических провокаторов Частота приступов

Личностная тревога Число вегетативных симптомов в приступе

Число симптомоя, вегетативного сопровождения приступа Длительность болезни

Алекситимия Личностная тревога

Реактивная тревога Число биологических провокаторов

Депрессия - Общее число провокаторов

Общее число провокаторов Алекситимия

Заключение

Целью настоящего исследования является сравнительный психофизиологический анализ мигрени и ПА с учетом неоднородности клинической картины. Для этого больные были разделены на подгруппы в зависимости от типичности развития пароксизма и наличия выраженной вегетативной дистопии в межприступный период. Подгруппы заболеваний по клинической картине соответствовали критериям международных классификаций, но формы мигрени и ПА с атипичным течением характеризовались появлением во время приступа и в межприступный период дополнительных симптомов (функционально-неврологических при ПА и вегетативной дистонии при мигрени). Подгруппы были исследованы с использованием методов, позволяющих оценить выраженность психологической, физиологической и психофизиологической дезинтеграции и нарушений произвольного контроля, которые отражаются на особенностях адаптации и качестве жизни. Особый акцент был сделан на исследовании стратегий преодоления стресса и болезни, характеризующих не только степень психологических и физиологических нарушений, но и причины возникновения, поддержания и изменения болезненного состояния. При выполнении исследований был использован комплексный динамический психофизиологический подход, базировавшийся на принципах неврологии неспецифических систем мозга (НСМ), позволивщий выделить общие и специфические особенности подгрупп мигрени и ПА. Согласно полученным данным, при сравнительном анализе заболеваний необходимо учитывать следующие закономерности:

- общие для мигрени и ПА особенности, характеризующие принадлежность больных ко вторым подгруппам, т.е. обуславливающие атипичное течение заболеваний; - специфичные особенности заболеваний, влияющие на характер изменениклинической картины, тяжесть течения и структуру возникновения пароксизма; - общие для мигрени и ПА особенности развития пароксизма и цикличности течения.

Проведенное статистическая обработка результатов подтверждает наличие указанных закономерностей. Согласно факторному анализу (таб. 3), вторые подгруппы мигрени и ПА характеризуются стойким паттерном корреляционных связей между поздней волной КНО, ПИНВ, депрессией и показателями беспомощности. Полученный паттерн не уникален. Зависимость ПИНВ и поздней волны КНО от уровня депрессии широко обсуждается в литературе (БаЛоп в., 1984; ТитЛ-ВеПЫег М., 1991; 1993). Снижение поздней волны КНО и повышение ПИНВ свидетельствуют с одной стороны о нарушении способности к активному преодолению стресса, а с другой - о снижении гибкости в выборе стратегий, что проявляется в пассивном переживании беспомощности. Существенно, что у больных с атипичным течением болезни первый фактор также включал значение ранней волны КНО, которая отрицательно соотносилась с депрессией и ПИНВ и положительно с поздней волной КНО, а также сочетание депрессии с агрессией, не характерное для первых подгрупп, в которых чаще обнаруживалось сочетание депрессии с тревогой. Тесная связь всех компонентов КНО с психологическими параметрами указывает на сформированный во вторых подгруппах паттерн активационных влияний во время физиологического обеспечения деятельности, связанный с беспомощностью. Данный психофизиологический паттерн, возможно, и обуславливает более тяжелое течение мигрени и ПА у больных вторых подгрупп. На основании полученных статистических результатов можно сделать вывод:

- если количество корреляционных связей между психологическими и физиологическими параметрами в подгруппах характеризуют выраженность психофизиологических отношений и согласованность функционирования различных уровней обеспечения психосоциальной активности, то вторые подгруппы отличаются большей патологической психофизиологической интеграцией. Данная интеграция является патологической, т.к. создает основу для стойкого нарушения адаптации в виде беспомощности и ригидности в выборе стратегий преодоления.

Существенно, что данные спектрального анализа ЭЭГ у больных вторых подгрупп включены во второй фактор, а показатели КНО в первый. У пациентов первых подгрупп наблюдается обратное распределение данных биоэлектрической активности по факторам. Таким образом, в первых подгруппах мигрени и ПА изменения мозгового гомеостаза, психологического состояния и клинической картины определяются главным образом колебаниями спонтанной биоэлектрической активности мозга, во вторых подгруппах - изменениями вызванной активности. Причем во вторых подгруппах показатели КНО и ЭЭГ развелись по разным факторам, демонстрируя относительную независимость друг от друга. Это является свидетельством дезинтеграции биоэлектрической активности. В первых же подгруппах наблюдается более тесная связь между КНО и ЭЭГ, что свидетельствует о физиологической интеграции, присущей этим пациентам.

При сравнении первой подгруппы ПА и второй мигрени (категория сравнения А), и первой подгруппы мигрени и второй ПА (категория сравнения В) факторный анализ также раскрывает ряд особенностей. Если категории А присуще сочетание в первом факторе показателей депрессии и позитивных стратегий преодоления стресса, которые коррелируют отрицательно и указывают на зависимость ухудшений психологического состояния пациентов этой категории от недостаточного использования позитивных стратегий, то категория В характеризуется тесной связью депрессии с негативными стратегиями преодоления стресса, которые связаны положительными корреляционными связями и указывают на то, что выраженность депрессии в этой категории зависит от преобладания пассивных стратегий и беспомощности. Течение заболевания и физиологическое состояние в категории А определяется в основном психологическими особенностями, а качество жизни - выраженностью головной боли напряжения и состоянием спонтанной биоэлектрической активности мозга. Эта зависимость особенно ярко проявляется во второй подгруппе мигрени, которая по клиническим критериям похожа хроническую ежедневную головную боль. То, что психологические факторы опре-

деляют состояние больного ПА в первой подгруппе не расходится с литературными данными: в дебюте ПА тяжесть течения больше зависит от психологического отношения пациента к болезни, от его осведомленности относительно причин заболевания и от катастрофических оценок своего состояния и перспектив (Clark D., 1986; Margraf J., 1989). В категории В психологическое и физиологическое состояние, а также качество жизни прочно связаны с клинической картиной заболевания - частотой, длительностью и силой приступа, количеством симптомов вегетативного сопровождения и индексом типичности. Если принять во внимание то, что в нашем исследовании клиническая картина вторых подгрупп является результатом изменения болезни со временем, то мигрень и ПА демонстрируют различные возможности изменения. В трансформации заболеваний определяющую роль играют даже различные факторы: в возникновении атипичных форм мигрени - нарушения стратегий преодоления стресса и болезни, в возникновении атипичных форм ПА - исходные особенности личности.

Возможно различные пути изменения мигрени и ПА зависят от специфического исходного психофизиологического состояния этих заболеваний. Если алекситимия у больных ПА связана с уровнем депрессии, тревоги и стратегиями преодоления и меняется параллельно изменению психологического состояния пациентов, то у больных мигренью алекситимия - относительно независимый параметр, который можно причислить скорее к постоянным особенностям личности, чем к приобретаемым по мере развития заболевания. Кроме того, поведение типа А и выраженность защитных стратегий преодоления (заместительное удовлетворение, отвлечение, приуменьшение значения и защита от чувства вины), были характерны больше для мигрени, чем для ПА, на что указывает сравнение первых подгрупп по первому фактору. Противоречивость личностных тенденций и выраженность психологических защит возникает у больных мигренью как предпосылка стабильного доброкачественного течения заболевания и как составляющая часть патогенеза. Изменение психологической противоречивости ведет к изменению течения

мигрени - либо в сторону улучшения (при определяющей роли позитивных стратегий преодоления стресса и болезни), либо ухудшения (при определяющей роли негативных стратегий и беспомощности, как в случае возникновения атипичной формы мигрени). ПА же наоборот в дебюте характеризуется однонаправленностью тенденций личности в сторону беспомощности и использования негативных стратегий. Именно возникновение психологической противоречивости является трансформирующим началом ПА, и лишь особенности личности будут определять направление изменения клинической картины - либо в сторону улучшения (при достаточном развитии рефлексии и способности к активным переменам), либо в сторону появления атипичной формы ПА (при, к примеру, ипохондрических или демонстративных чертах характера). Специфику течения заболеваний характеризуют и различные исходные физиологические особенности. Если для мигрени более значимыми являются изменения ранней волны КНО, то для ПА - поздней, если мигрени присуще нарушение габитуации неспецифического ответа, то при ПА повышается важность угашения КГР. Факторный анализ подтверждает наличие характерного активационного паттерна при мигрени и ПА, особенно в первых подгруппах. Так у больных ПА определяющими в формировании психофизиологических отношений были мощности альфа, бета и тета ритмов, то у больных мигренью - только мощность в бета диапазоне. Таким образом, больные мигренью исходно имеют тенденцию к ретикулярной регуляции мозговой деятельности, а больные ПА - к лимбико-ретикулярной.

Показатели биоэлектрической активности, в особенности КНО, до и после приступов мигрени и ПА оказались распределены по различным факторам. Физиологическое состояние после приступа играет большую роль в организации психофизиологических отношений. Показатели КНО перед приступом головной боли или вегетативного криза имеют наименьшее количество корреляционных связей между собой, с клиническими и психологическими данными. Но с другой стороны, перед приступом мигрень и ПР характеризуются однотипностью физиологических изменений (повышение ампли-

туд вызванных потенциалов, ранней волны КНО и ПИНВ, нарушение габи-туации ранней волны КНО и компонентов ориентировочной реакции, увеличение межполушарной асимметрии и экстраталямических влияний). Приведенные факты указывают на то, что в подготовке пароксизма, не зависимо от характера его клинического проявления, участвуют механизмы, не связанные с особенностями заболевания, специфическими психофизиологическими отношениями и с клинической неоднородностью.

Результаты проведенного исследования позволяют описать клини-копсихофизиологические особенности каждой из подгрупп мигрени и ПА с учетом описанных выше закономерностей:

Первая подгруппа мигрени характеризуется средней частотой и длительностью приступа. Приступ развивается главным образом после эмоциональных переживаний и физической нагрузки. Значительную роль в провокации пароксизмов играют биологические факторы. Качество жизни в связи с болезнью практически не нарушено, общее психологическое состояние связано с высокими способностями к психологической адаптации и характеризуется низким уровнем депрессии и средне выраженной тревогой. При анализе особенностей личности и стратегий преодоления стресса и приступа мигрени выявляется значительная противоречивость и амбивалентность психологических тенденций. Частое использование психологических защит и активных позитивных стратегий преодоления сочетается с внутренней неустойчивостью, неуверенностью, применением пассивных форм преодоления, а иногда и беспомощностью. Цикличные физиологические изменения значительно выражены и не связаны с колебанием психологического состояния. После приступа отмечается высокая степень функциональной интеграции физиологических систем поддержания мозгового гомеостаза и организации деятельности. Противоречивость особенностей личности приводит к психофизиологической дезинтеграции которая значительно скомпенсирована высоким уровнем произвольного контроля и выраженной способностью к активному преодолению. Допаминэргическая системы не играет определяющей роли в

течении заболевания. Исходя из вышеперечисленных особенностей можно заключить, что течение мигрени у больных первой подгруппой в большей степени определяется противоречивостью и амбивалентностью психологических черт, а также динамикой изменения физиологического состояния.

Вторая подгруппа мигрени характеризуется высокой частотой и длительностью приступа, который сопровождается выраженными вегетативными симптомами. Большую роль в провокации пароксизмов играют психологические факторы. Значительно увеличивается число возможных провоцирующих агентов. В межприступном периоде наблюдаются перманентные и пароксиз-мальные вегетативные нарушения, ухудшение общего самочувствия, высокая частота ГБН, что приближает больных второй подгруппы к диагнозу хронической ежедневной головной боли. В связи с тяжелым клиническим течением наблюдается выраженное снижение качества жизни и ухудшение общего психологического состояния, характеризующегося высоким уровнем депрессии и тревоги. При анализе особенностей личности и стратегий преодоления стресса и приступа мигрени выявляется однонаправленность психологических тенденций в сторону негативной оценки состояния, внутренней неустойчивости, социальной некомпетентности, неуверенности, использования пассивных, де-задаптивных стратегий преодоления с выраженной беспомощностью и избеганием, редким применением психологических защит и позитивных стратегий. Цикличные физиологические изменения выражены не значительно и мало зависят от колебания психоло-гического состояния. И после, и перед приступом отмечалась высокая степень функциональной дезинтеграции физиологических систем, которая сочеталась с формированием патологического состояния на основе устойчивого паттерна психофизиологических отношений. Психофизиологические нарушения опреде-лялись низким уровнем произвольного контроля и малой выраженностью способности к активному преодолению. Допаминэргическая система играла существенную роль в течении заболевания и характеризовалась недостаточностью функции допамина. Исходя из вышеперечисленных особенностей можно заключить, что течение

мигрени у больных второй подгруппы в большей степени определяется однонаправленными негативными психологическими нарушениями, нарушениями произвольного контроля и преодоления стресса и болезни, нарушениями ин-тегративной деятельности НСМ в межприступный период и формированием устойчивого патологического состояния.

Первая подгруппа ПА - характеризуется средней частотой и длительностью приступа. Вегетативный криз развивается главным образом на высоте стресса, при ожидании неприятного события и угрозы. Значительную роль в провокации вегетативных пароксизмов играют психологические факторы. В связи с болезнью отмечаются снижение качества жизни и ухудшение психологического состояния, характеризующегося средним уровнем депрессии и личностной тревоги и высоким значением реактивной тревоги. При анализе особенностей личности и стратегий преодоления стресса и приступа паники выявляется однонаправленность психологических тенденций в сторону негативной оценки состояния перспектив, внутренней неустойчивости, социальной некомпетентности, неуверенности, использования пассивных, дезадап-тивных стратегий преодоления с выраженной беспомощностью и избеганием, соответствующем показателям группы здоровых применением психологических защит и сниженным использованием позитивных стратегий. Цикличные физиологические изменения значительно выражены и связаны с колебанием уровня тревоги. После приступа отмечается высокая степень функциональной интеграции физиологических систем и выраженная психофизиологическая дезинтеграция, отражающая несоответствие тяжести психологических и физиологических нарушений. Больные характеризуются высоким уровнем произвольного контроля после приступа, выраженной реактивность систем, обеспечивающих переработку информации и организующих поведенческий ответ и значительными колебаниями способности к активному преодолению. Допаминэргическая система играет важную роль в развитии приступов. Исходя из вышеперечисленных особенностей можно заключить, что течение ПА у больных первой подгруппы в большей степени определяется однонаправ-

ленными негативными психологическими нарушениями, колебаниями произвольного контроля и способности к преодолению, зависимостью готовности к развитию пароксизма от уровня тревоги и несоответствием выраженности психологических и физиологических нарушений.

Вторая подгруппа ПА - характеризуется высокой частотой и длительностью приступов, которые сопровождаются многочисленными типичными и атипичными симптомами. Вегетативные пароксизмы развиваются как на высоте стресса, так и после эмоционального переживания или физической нагрузки. Повышается значение биологических провоцирующих факторов в возникновении приступа и увеличивается общее количество провокаторов. В межприступном периоде наблюдаются перманентные вегетативные нарушения, ухудшение общего самочувствия и психологического состояния, выражающееся в высоком уровне депрессии и тревоги и обуславливающее значительное снижение качества жизни. При анализе особенностей личности и стратегий преодоления стресса и приступа отмечается противоречивость и амбивалентность психологических тенденций, проявляющихся в сочетании внутренней неустойчивости, неуверенности, социальной некомпетентности, частого ощущения беспомощности и использования негативных стратегий преодоления с высокой выраженностью психологических защит и тенденцией к применению позитивных стратегий главным образом во время приступа паники. Цикличные физиологические изменения выражены не значительно и мало зависят от колебания уровня тревоги. И после, и перед приступом отмечается высокая степень функциональной дезинтеграции физиологических систем, сопровождающаяся формированием патологического состояния на основе устойчивого паттерна психофизиологических отношений. Психофизиологические нарушения определяются низким уровнем произвольного контроля и малой выраженностью способности к активному преодолению. До-паминэргическая система играет существенную роль в течении заболевания и характеризуется недостаточностью функции допамина. Исходя из вышеперечисленных особенностей можно заключить, что течение ПА у больных вто-

рой подгруппы в большей степени определяется противоречивостью и амбивалентностью психологических черт, нарушениями произвольного контроля и преодоления стресса и болезни, нарушениями интегративной деятельности НСМ в межприсгупный период, формированием устойчивого патологического состояния, а также динамикой активационных изменений.

Выводы

1. Мигрень и панические атаки (ПА) характеризуются специфичными особенностями клиникопсихофизиологических отношений. Возникновение приступов мигрени происходит главным образом под влиянием эмоциональных и биологических факторов. При мигрени наблюдается избыточность в использовании психологических защит и амбивалентность черт личности и стратегий преодоления стресса и приступа. В патогенезе мигрени основополагающую роль играет ретикуло-кортикальная система активации. Возникновение приступов ПА обусловлено в основном влиянием психологических факторов. В патогенезе ПА большое значение имеют гипоталямо-септо-гиппокампальная система активации и повышение межполушарной асимметрии с образованием "функционального ядра" в тета диапазоне, локализованного в правом полушарии.

2. Мигрень и ПА характеризуются цикличными изменениями психофизиологических показателей. Перед приступом мигрени и ПА увеличиваются нарушения интегративной функции НСМ: повышается мощность быстро- и медленночастотных составляющих спектра ЭЭГ, увеличивается межполушар-ная асимметрия с преобладанием тета ритма в правом полушарии, усиливаются нарушения габитуации компонентов ориентировочной реакции, повышается возбудимость головного мозга, что проявляется в нарастании амплитуд ранней волны КНО и вызванных потенциалов и в замедлении габитуации волны ожидания, а также в повышении постимперативной негативной волны.

3. Мигрень и ПА неоднородны по клинической феноменологии. Атипичные формы заболеваний отличаются тяжелым течением, наличием алги-

ческих и вегетативных расстройств в межприступный период, присоединением к приступу яркого вегегативного сопровождения (при мигрени) и функционально-неврологических симптомов (при ПА) и нарастанием числа провоцирующих факторов.

4. Атипичные формы мигрени и ПА являются результатом изменения болезни со временем. В возникновении атипичных форм мигрени основную роль играют нарушения стратегий преодоления стресса и болезни. Изменение клиникопсихологической картины мигрени при формировании атипичной формы заболевания проходит по пути повышения влияния психологических факторов на возникновение пароксизма, уменьшения противоречивости и амбивалентности психологических черт с усилением беспомощности и пассивных форм реагирования и уменьшения роли психологических защит. При возникновении атипичных форм ПА большое значение имеют исходные особенности личности. Изменение клиникопсихологической картины ПА проходит по пути повышения влияния биологических факторов на возникновение вегегативного криза, увеличения противоречивости и амбивалентности психологических черт с повышением роли психологических защит и использования активных позитивных стратегий преодоления.

5. Типичные и атипичные формы мигрени и ПА характеризуются различными нейрофизиологическими особенностями. При типичных клинической картине заболеваний наблюдается снижение активности талямо-кортикальной синхронизирующей системы в межприступный период и значительное возрастание нарушений интегративной функции НСМ перед приступом. При атипичных формах мигрени и ПА отмечается усиление экстраталя-мических влияний, выраженные нарушения интегративной функции НСМ и медленно-волновой активности в межприсгупный период и перед приступом, а также формирование устойчивого патологического паттерна психофизиологических отношений.

6. Различные клинические формы мигрени и ПА характеризуются специфичными особенностями функционирования допаминэргической системы.

При с типичной формой ПА и атипичной формой мигрени сульпирид оказал оптимизирующее действие на функционирование НСМ, повысил адаптивный уровень преодоления стресса и уменьшил выраженность тревоги и депрессии. При атипичной форме ПА и типичной форме мигрени препарат вызвал незначительные изменения .в функционировании НСМ, а у некоторых больных усилил дестабилизацию систем, поддерживающих мозговой гомеостаз.

7. Эффективность лечения сульпиридом неоднозначна и зависит от клинической формы мигрени и ПА. К нейрофизиологическим признакам эффективности сульпирида относятся: повышение тета и альфа составляющих спектра ЭЭГ, поздней волны КНО, ускорение угашения ориентировочной реакции и снижение постимперативной негативной волны и раннего компонента КНО под влиянием препарата. Клиникопсихологическими характеристиками эффективности действия сульпирида являются: для мигрени - выраженные головные боли напряжения, низкое качество жизни, высокие уровни депрессии, тревоги и алекситимии, выраженное вегетативное сопровождение приступов; для ПА - высокий индекс типичности, малая длительность болезни и приступа, низкая частота приступов, незначительная выраженность личностной тревоги и алекситимии. Таким образом, сульпирид оказался более эффективен при мигрени с атипичным течением и при ПА с типичной клинической картиной.

Практические рекомендации

1. Так как при мигрени и ПА наблюдается цикличность изменения физиологических показателей, то при проведении диагностики и исследований этих заболеваний следует учитывать фазу межприступного периода, т.е. время, прошедшее с момента возникновения последнего приступа.

2. При определения тяжести и оценки стойкости психофизиологических нарушений для ПА большее значение имеет длительность болезни, для мигрени - присоединение головных болей напряжения и вегетативных нарушения во время приступа и в межприступный период. Факторами, определяющими прогноз, являются для ПА - характеристика возникновения пароксизмов

(частота, длительность приступов), общее количество провоцирующих агентов и значение биологических провокаторов, для мигрени - психологические особенности: уровень депрессии, тревоги, адекватное использование стратегий преодоления.

3. При лечении мигрени и ПА целесообразно проведение психотерапии, при которой необходимо использовать комплексный подход, вовлекая в терапевтический процесс воздействия на всех психологических уровнях - социальном, когнитивном, эмоциональном, поведенческом и психофизиологическом. Психотерапия при мигрени и ПА будет наиболее эффективна при коррекции как особенностей поведения больных в межприступный период с изменением стратегий преодоления стресса и болезни, так и переживаиий и стратегий преодоления во время приступа. Психологические методы лечения должны затрагивать механизмы изменения болезни со временем и формирования патологической адаптации, механизмы, обуславливающие цикличность течения мигрени и ПА и способсбвующие формированию пароксизмальной готовности, и психологические особенности заболеваний. Организацию психологической помощи необходимо строить с учетом клинической неоднородности мигрени и ПА.

4. Для повышения эффективности терапии рекомендуется проведение комбинированного лечения с использованием психотерапии и различных групп фармакопрепаратов. При этом при лечении больных первой подгрупы ПА и второй подгруппы мигрени большее значение придается психотерапии, а при лечении второй подгруппы ПА и первой подгруппы мигрени - фармакотерапии.

5. Для лечения мигрени и ПА рекомендуется атипичный нейролептик с выраженным антидепрессивным действием - сульпирид. Его применение целесообразно при мигрени с атипичным течением и при ПА с типичной клинической картиной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Паника - психологическая проблема?//Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова - 1996 - N3 - с.113-119- в соавт. с Вейном A.M., Вознесенской Т.Г., Дюковой Г.М.

2. Changes of CNV during the Headache-free Interval II Материалы III Европейского симпозиума по изучению головной боли - Functional Neurology - 1996 -N 2/3 - p. 145 (57А) - (в соавт. с Vosnesenskaya T.G. and Kolosova O.A.)

3. "Born to be wild oder doch gelernt?" Neue verhaltensmedizinische Erkenntnisse zur Aetiopathogenese der Migraene // Verhaltenstherapie - 1996 - N6 - c.2-12 - в соавт. с Gerber W.D., Kropp P., Schoenen J.