Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Межорганные взаимоотношения при гастро- и нефропатиях у детей под действием факторов внешней среды Алтайского края

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

РГБ ОД

ВЫХОДЦЕВА з с СЕН га Галина Ивановна

МЕЖОРГАННЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

ПРИ ГАСТРО- И НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ ПОД ДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1999

Работа выполнена в Алтайском Государственном медицинском университете МЗ РФ (Барнаул) и в Научно-иследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.И.НЕЙМАРК Доктор медицинских наук, профессор В.А.ПЕТЕРКОВА

Член-корресповдент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор С.М.ГАВАЛОВ Доктор медицинских наук, профессор А. В. ФИДИРКИН Доктор медицинских наук И. С. ПРОСКУРЯКОВА

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

Защита диссертации состоится "_"_ 1999 г.

в_часов на заседании Диссертационного совета Д 001.40.01

в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 33-48-45.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_ 1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук,

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

ЕЛ. ЛУШНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия усиление неблагоприятных воздействий внешней среды на организм человека способствовало учащению патологии органов мочевой системы в популяции [Игнатова М.С. и др., 1992]. Специальные исследования экопатологической направленности в различных регионах России среди детского населения, как наиболее чувствительного индикатора состояния окружающей среды, свидетельствуют о повышении частоты патологии органов мочевой системы [Игнатова М.С. и др., 1994; 1996; 1997; Османов И.М., 1996].

Организм ребенка, в силу особенностей обмена, существования критических периодов роста и развития, несовершенства регуляторных функций и механизмов де-токсикции ксенобиотиков, большей проницаемости клеточных мембран, особенностей функции почек наиболее чувствителен к повреждающему действию ксенобиотиков [Вельтищев Ю.Е. и др., 1992; Ефимова А.А., 1994]

При поступлении нефротоксических веществ в организм происходит их элиминация в различных участках нефрона, что приводит к перестройке обмена веществ, иммунным сдвигам и развитию заболеваний почек "мимикрирующих" гломерулонефрит, интерстициальный нефрит и другие нефропатии [Вельтищев Ю.Е. и др., 1992; Игнатова М.С. и др., 1994; Илгаоп Т. е1 а!., 1994].

Системы организма, несмотря на многие отличия, построены по единому функциональному плану с использованием общих, "типовых", структур и функций. Организм функционирует как единое целое и все процессы, как физиологические, так и патологические, следует оценивать с точки зрения межсистемных взаимоотношений [Непомнящих Г.И., 1995]. Патология со стороны одной системы в большей или меньшей степени приводит к вовлечению всех систем организма. Со всей очевидностью это

проявляется в тяжелых запущенных случаях хронических заболеваний, однако имеет место даже при казалось бы легких состояниях [Бельмер C.B., Гасилина Т.В., 1998].

Существующая функциональная тесная связь органов пищеварения и органов мочевыделения обусловливает возможность сочетанного поражения почек и желудочно-кишечного тракта [Бельмер C.B., Гасилина Т. В., 1998], но общепринятой точки зрения на механизмы формирования поражений пищеварительной системы при почечной патологии нет [Мазурин A.B. и др., 1991; Мазурин A.B. и ДР-, 1994].

В настоящее время немногочисленные литературные данные свидетельствуют только лишь о высокой частоте сочетанной патологии органов мочевыделения и пищеварения у детей из экологически неблагоприятных районов [Гриднева Р.И., 1996; Вялкова A.A. и др., 1996; Игнатова М.С. и др., 1996; Османов И.М., 1996; Хрущева H.A. и др., 1996].

Кроме того, факторы неблагоприятной экологии также приводят к более частому возникновению, тяжелому течению заболеваний органов пищеварения [Баранов A.A., 1995; Пайков ВЛ. и др., 1996]. Экологически детерминированные формы хронической гастродуоденальной патологии у детей по частоте превышают таковую в "чистых" регионах [Шабунина Е. И. и др., 1994; Пайков B.JI. и др., 1996].

Оценка состояния органов пищеварения на ранних этапах формирования патологии почек, уточнение причин и характера поражения органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта у детей под действием факторов внешней среды может иметь важную роль при определении тактики лечебных и профилактических мероприятий, снижении детской заболеваемости.

Цель и задачи исследования. Цель работы — изучить патогенез, клинические особенности течения, межорганные

взаимоотношения при гастро- и нефропатиях у детей Алтайского края под действием факторов внешней среды.

Поставлены следующие задачи:

1. Изучить структурные изменения верхних отделов пищеварительного тракта и особенности нарушений у детей Алтайского края с учетом факторов внешней среды зоны проживания.

2. Дать анализ частоты и характера сочетанного поражения верхних отделов пищеварительного тракта и почек под действием факторов внешней среды у детей Алтайского края.

3. Провести анализ и определить клинические варианты заболеваний почек у детей, проживающих в Алтайском крае, с учетом действия факторов внешней среды.

4. Изучить клинические варианты сочетанного поражения при нефропатиях у детей Алтайского края из регионов влияния различных факторов внешней среды.

5. Определить комплекс наиболее объективных критериев диагностики функциональной патологии (органов мочевой системы и верхних отделов пищеварительного тракта) у детей, проживающих на территориях под действием факторов внешней среды в Алтайском крае, необходимых для своевременного проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. На основании проведенных исследований впервые выявлены особенности патологии верхних отделов пищеварительного тракта под действием факторов внешней среды у детей Алтайского края. Показано, что у детей из регионов влияния факторов внешней среды Алтайского края наиболее часто выявляются воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, эндоскопически расценивающиеся как поверхностный гастрит без макроскопических признаков атрофии. Цитоморфологачес-кими методами доказано, что типичная картина изменений слизистой желудка у детей, проживающих в Алтайс-

ком крае под действием факторов внешней среды, характеризуется признаками атрофических процессов при минимальных признаках воспаления. Такая картина гастрита при наличии стромальных изменений предполагает развитие феномена "гастропатий" у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края.

В результате проведенного комплексного клинико-ла-бораторного обследования выявлены особенности патологии органов мочевой системы у детей Алтайского края с учетом действия факторов внешней среды территории проживания. Определены особенности течения нефропатий у детей из регионов влияния факторов внешней среды, которые характеризуются преобладанием оксалатно-кальци-евой кристаллурии и гематурического синдрома. Доказана диагностическая специфичность определения активности энзимов мочи по отношению к стандартным нефрологи-ческим параметрам при обследовании детей с нефропати-ями из регионов Алтайского края с учетом действия факторов внешней среды.

Впервые установлено, что механизмы развития нефропатий у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, могут быть связаны как с повреждением тубулярного отдела нефрона, так и гипоксией нефрона.

Установлена высокая частота сочетанного поражения органов мочевой системы, верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей из регионов действия факторов внешней среды Алтайского края.

Впервые сформулировано представление о формировании синдрома регенераторно-пластического дефицита у детей, проживающих на территориях Алтайского края под действием факторов внешней среды, проявляющегося системностью поражения (гастропатии, нефропатии, дисхо-лии, колиты и др.). Первичность поражения ВОПТ, по-

чек, полиорганность поражения зависят от состояния экологически детерминированной клетки.

Практическая значимость работы. Практическую ценность имеют данные о характере морфологических особенностей слизистой желудка у детей, что важно в плане целесообразности адекватных подходов к выбору методов терапии. Раннее выявление патологии верхних отделов пищеварительного тракта и характерные особенности поражения желудка у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, позволяют снизить частоту и изменить характер прогрессивного течения заболеваний путем своевременного проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

Высокая частота сочетанного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и органов мочевой системы у детей из регионов влияния факторов внешней среды Алтайского края показывает необходимость при обследовании ребенка с гастроинтестинальной патологией уделить внимание состоянию почек и наоборот.

Внедрить систему комплексного мониторинга здоровья детей, проживающих на территориях Алтайского края под действием факторов внешней среды, выбрать наиболее эффективные профилактические, лечебные, реабилитационные мероприятия для ослабления дизадаптационных процессов, сохранения и восстановления здоровья детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рост патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, характеризуется типичной картиной изменения слизистой оболочки желудка с признаками атрофических процессов при минимальных признаках воспаления, что предполагает развитие феномена "гасгропатий".

2. В изучаемых регионах Алтайского края установлена высокая положительная корреляционная зависимость меж-

ду ростом воспалительных процессов слизистой желудка и патологией органов мочевой системы.

3. У детей Алтайского края, проживающих на территориях действия факторов внешней среды, рост патологии органов мочевой системы связан с ростом нефропатий дизметаболического генеза, проявляющихся оксалатно-кальциевой кристаллурией и микрогематурией. Определение уровня экскреции энзимов с мочой имеет более высокую диагностическую специфичность по отношению к стандартным нефрологическим параметрам при обследовании детей с дизметаболическими нефропатиями.

4. Выявление сочетанного поражения в виде гастропа-тий и нефропатий у детей из регионов действия факторов внешней среды Алтайского края позволяет говорить об однотипных реакциях, в основе которых лежит развитие синдрома регенераторно-пластической недостаточности.

5. Проявления синдрома регенераторно-пластической недостаточности у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, характеризуются системностью поражения в виде гастропа-тий, нефропатий, дисхолий, диспанкреатизма, колита, гиперплазии щитовидной железы, суставного синдрома. Клинические признаки синдрома регенераторно-пластической недостаточности могут иметь различные проявления, но на этапах развития характеризуются формированием гастропатий и нефропатий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на I Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996); на III Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1996); научно-практической конференции, посвященной 50-летию урологической службы Алтайского края (Барнаул, 1997); I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов (Санкт-Петербург, 1997);

I Международной конференции "Валеологические аспекты профилактики и лечения болезни" (Астана, 1998); Ученом совете в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 работы.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 280 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы — 1 глава, характеристики материалов и методов исследования — 1 глава, результатов собственных исследований — 3 главы, обсуждения — 1 глава, выводов и списка цитируемой литературы. Текст проиллюстрирован 37 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время на территории Алтайского края сложилась своеобразная экологическая обстановка. По данным докладов Государственного комитета по охране окружающей среды Алтайского края на его территории сформировались различные сочетания природных и антропогенных факторов, оказывающих влияние на здоровье населения [Дорощенков О.П., Винокуров Ю.И., 1995; 1996; 1997].

Природные факторы внешней среды биогеохимической этиологии обусловлены повышенным солевым составом питьевых вод. Агропроизводсгвенная направленность Алтайского края тесно связана с применением пестицидов, минеральных и органических удобрений.

Экологическая ситуация в городе Барнауле относится к критической за счет сложившегося промышленного потенциала.

С учетом действия факторов внешней среды в Алтайском крае было выделено три модельные территории проживания населения.

Первая модельная территория включает г.Горняк, где фактором действия внешней среды является повышенная жесткость питьевой воды.

Вторую модельную территорию составили Алейский и Первомайский районы, на территории которых за период 1987 по 1996 г. для обработки сельскохозяйственных культур в большем объеме, в сравнении с другими сельскими районами края, использовались ядохимикаты.

Третья модельная территория включает г. Барнаул с комплексом факторов внешней среды под влиянием атмосферных выбросов промышленных предприятий. Исходя из целей и задач, поставленных в работе, нами было обследовано 598 детей с патологией ВОПТ и 174 ребенка с ДН в возрасте от 5 до 14 лет, проживающих на территориях действия различных факторов внешней среды Алтайского края.

Первую группу составили 97 детей с патологией ВОПТ и 63 ребенка с ДН, проживающих в г.Горняке. Во вторую группу вошли 211 детей с патологией ВОПТ и 58 детей с ДН, проживающих в Алейском и Первомайском районах. В третью группу вошло 290 детей с патологией ВОПТ и 53 ребенка с ДН, проживающих в г.Барнауле.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей, проживающих на других территориях Алтайского края.

Обследование детей проводилось в условиях Алтайского диагностического центра (АДЦ) и Алтайской краевой клинической детской больницы (АККДБ).

Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

У всех детей подробно изучались анамнез жизни и заболевания, факторы наследственной предрасположеннос-

Таблица 1. Общая характеристика обследованных детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края

Группы Патология Всего Пол Возраст

м ж 5-7 7-10 10-14

1-я ВОПТ 97 39 58 15 27 55

да 63 31 32 11 23 29

2-я ВОПТ 211 112 99 32 59 120

да 58 22 36 9 16 33

3-я ВОПТ 290 132 158 43 81 166

дн 53 21 32 9 18 26

Всего 772 357 415 119 224 429

ти. Диагноз заболевания ставился на основании данных анамнеза заболевания, клинических проявлений, результатов общеклинического и специальных лабораторных исследований, данных инструментальных методов обследования. В план общеклинического обследования входили исследования клинического, биохимического анализов крови с определением уровня общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, холестерина, билирубина, амилазы, электролитов сыворотки крови, кальция, фосфора неорганического, ферментов — AJIT, ACT, АР, GGT, глюкозы.

С целью выявления патологии со стороны органов мочевой системы проводился общий анализ мочи, использовались количественные методы оценки экскреции форменных элементов, определялась суточная протеинурия, уровень микропротеинурии (MAU), биохимические параметры мочи (оксалаты, мочевая кислота, фосфаты, ионы калия, натрия, кальция, водородный показатель pH, креатинин, амилаза, глюкоза), уровень бактериурии. Проводилось исследование относительной плотности мочи в течение суток (проба Зимницкого).

Активность энзимов мочи — щелочной фосфатазы (АР, ЕС 3.1.3.1), гамма-глутамшпрансферазы (GGT, ЕС 2.3.2.2), ^ацетил-р-О-глюкозаминидазы (NAG, ЕС 3.2.1.30) определяли на автоматическом биохимическом анализаторе HITACHI-911E фирмы "Boehringer Mannheim" (Австрия) и полуавтоматическом фотометре Еро11-20 фирмы "Есо-Med-Poll" (Австрия) с применением готовых коммерческих наборов и реагентов фирмы "Boehringer Mannheim" (Австрия).

Общеклиническое обследование включало ультразвуковое исследование органов брюшной полости — печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек и мочевого пузыря. Измерялись размеры органов, оценивалась эхогенность паренхимы, наличие осадка в желчном и мочевом пузырях. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводилось на аппаратах Aloka SSD2000 и Sonoline Elegra кон-вексными датчиками 3,5; 5 МГЦ в зависимости от возраста в реальном времени. Исследование проводилось натощак полипозиционным методом.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате Sonoline Elegra с использованием линейного датчика 7,5 МГЦ. Оценку характера кровоснабжения щитовидной железы проводили путем цветного доп-плеровского картирования и импульсной допплерометрии. Оценивали форму, размеры, расположение, эхогенность и структуру щитовидной железы.

По показаниям проводились рентгеноурологические исследования (экскреторная урография, микционная ци-стография) по общепринятым методикам.

Эндоскопические исследования проводили после местной анестезии глотки аэрозольным орошением 10% раствором лидокаина. Оценивались цвет слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, вид слизистой, характер складок и локализация патологических изменений.

Проводились патоморфологические исследования при выраженных эндоскопических признаках гастритов (различной формы), брали биопсию с наиболее измененных участков. При наличии локальных изменений слизистой желудка (дефекты слизистой, новообразования, гипертрофии слизистой и т.п.) дополнительно брали биопсию с этих участков.

Для изучения секреторной функции желудка проводили внутрижелудочную рН-метрию на компьютерном комплексе "Гастроскан" (разработанном в ГНПП "Исток", г.Фрязино) с использованием двух- и трехдатчиковых каломелевых рН-зондов. По отношению показателей рН в теле и антральном отделе желудка судили о кислотообразующей и кислотонейтрализующей (ощелачивающей) функции желудка. Для оценки интенсивности кислотопродук-ции в желудке использовали тест внутрижелудочного титрования (щелочной тест): введение в желудок 0,5 г гидрокарбоната натрия (NaHC03) в 30 мл теплой воды с последующим измерением времени возвращения значений рН к исходным. Стимулированную фазу желудочной секреции изучали после подкожного введения субмаксимальных доз стимулятора - гистамина гидрохлорида в дозировке из расчета 0,008 мг на 1 кг массы тела пациента.

Для описания выявленных изменений и выдачи заключения использовали автоматизированное рабочее место врача-эндоскописта, разработанное в АДЦ на основе стандартного программного продукта для работы с базами данных Microsoft FoxPro v 2.5.

По показаниям проводилось дуоденальное зондирование с последующим микроскопическим исследованием желчи.

Статистическая обработка полученных данных проведена в среде операционной системы Microsoft Windows 95 с помощью программы работы с электронными таблицами Microsoft Excel v 7.0. Для статистической обработки использовали встроенный пакет анализа с применением

инструментов анализа: описательная статистика, корреляция, двухвыборочный 1:-тест с разными дисперсиями, однофакторный дисперсионный анализ, что позволило получить результаты с уровнем достоверности более 95% [Власов В.В., 1988].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гастродуоденальная патология у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края. Проведенный нами анализ статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений Алтайского края за период 1995-1997 гг. показал, что среди детского населения Алтайского края рост болезней органов пищеварения составил 2.6%, а в их составе рост гастритов и дуоденитов 1.2% (рис. 1).

Анализ результатов эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта у детей из модельных районов показал, что наиболее значимой патологией являются воспалительные изменения, трактуемые как гастриты. Удельный вес эрозивно-язвенных поражений и доброкачественных новообразований ВОПТ соответствовал среднему уровню заболеваемости по краю.

При изучении структуры изменений слизистой оболочки желудка большое внимание уделялось эндоскопической "картине" (табл. 2).

Нами установлено, что наиболее часто выявляемыми (в 75.3% случаев в среднем по всем модельным районам) являются воспалительные изменения, эндоскопически расценивающиеся как поверхностный гастрит без макроскопических признаков атрофии. "Гипертрофический"- зернистый гастрит встречался в 20.73% случаев в среднем по всем модельным районам.

70 69 68 67 66

■ А-* <.,_„.,„¿¿..и

т\

1995

1996

1997

Г 16,5 16 15,5 15 14,5

Ш31 Болезни органов пищеварения 111 » 1 Гастрит и дуоденит

Рис. 1. Общая заболеваемость ВОПТ и заболеваемость гастритом и дуоденитом у детей Алтайского края на 1000 населения.

Возможно, развитие и рост данного варианта гастро-патологии в исследуемых модельных районах, особенно в 1-й и 2-й группах, является отражением общих тенденций развития в этих районах более выраженных изменений слизистой оболочки желудка.

При изучении структуры изменений слизистой оболочки желудка большое внимание уделялось не только эндоскопической "картине", но и цитоморфологическому анализу биоптатов слизистой оболочки желудка.

Результаты цитоморфологических исследований показали, что в среднем по всем модельным районам у 54% обследованных детей выявляются признаки хронического гастрита, в том числе с признаками атрофии (табл. 3).

Обращает на себя внимание большой удельный вес ат-рофических процессов в 1-й группе. На наш взгляд, это может быть связано с тем, что действие факторов внешней среды в 1 -й группе усугубляет течение заболевания и приводит к увеличению хронических процессов и развитию атрофических изменений. В 3-й группе, по-видимо-

Таблица 2. М акроскопическая структура гастритов, выявленных у детей из модельных районов

Типы гастритов 1-я группа (%) 2-я группа (%) 3-я группа (%)

Атрофический 4,12 3,68 4,10

Поверхностный 74,23 74,21 77,47

" Гипертрофический"- зернистый 21,65 22,11 18,43

Таблица 3. Структура морфологических признаков гастритов у детей модельных районов

Типы гастритов 1-я группа (%> 2-я группа (%) 3-я группа (%>

Хронические гастриты В т.ч. с атрофией Поверхностные Фолликулярные 56,25 28,13 34,38 9,37 54,17 20,83 36,11 9,72 52,42 18,45 40,78 6,80

му, влияние неблагоприятных экологических факторов приводит к увеличению удельного веса воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и затяжному течению заболевания.

Более того, нами показано, что у большинства обследованных детей из модельных районов типичная гистологическая картина атрофических процессов в слизистой желудка сопровождается минимальными признаками воспаления. Такую гистологическую картину слизистой оболочки желудка предлагается классифицировать как гастропа-тии [Непомнящих Г.И. и др., 1996].

При изучении функционального состояния желудка нами установлено, что у большей части обследованных детей изменения секреторной функции характерны для атрофических процессов, которые проявляются снижением кислотообразующей и ощелачивающей функции. В то

же время, при проведении стимуляции отмечается нормализация секреторной функции у 78% детей.

Установленный факт свидетельствует, что действие факторов внешней среды способствует развитию у детей атрофических изменений слизистой желудка, как правило, компенсированных за счет функциональных резервов организма.

Проблема диагностики экодетерминированных заболеваний почек сложна. Предполагать наличие эконефропа-тии возможно при наличии ряда условий, ведущими из которых являются превышение частоты патологии органов мочевой системы в регионе и выявление симптомов мембранопатологического процесса [Вельтищев Ю.Е., 1996; Игнатова М.С. и др., 1994; 1996; 1997; Длин В.В. и др., 1996; Османов И. М., 1996].

Патология органов мочевой системы у детей, проживающих в Алтайском крае на этапе исследования, также характеризовалась стойкой тенденцией роста. Так, за период 1995-1997 гг. увеличение числа детей с патологией органов мочевой системы составило 13%, превысив Российские показатели в 1.2 раза. Показатель роста заболеваемости органов мочевой системы среди детей 1-й и 2-й модельных групп составил 1.9 раза, в 3-й группе — 2.2 раза.

Согласно современным представлениям спонтанная оксалатно-кальциевая кристаллурия чаще всего является результатом мембрано-деструктивных изменений почечного эпителия и лежит в основе развития дизметаболичес-кой нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией [Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1989; Балтаев У.Б., 1990; Игнатова М.С. и др., 1994].

В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей Алтайского края дисметаболические нефропатии имеют тенденцию роста (рис. 2). При этом, если показатели роста удельного веса нефритов составили 25%, то рост удельного веса дизметаболических нефропатии составил 28%.

НИ Нефриты —Дшметаболические нефропатии

Рис. 2. Заболеваемость нефритом и дизметаболической нефропати-ей у детей Алтайского края (на 1000 детей).

При анализе заболеваемости дизметаболическими не-фропатиями у детей модельных групп установлен стабильный рост данного заболевания в 1.5 — 2 раза, что заставило нас провести дополнительные клинико-лабораторные исследования и оценить состояние органов мочевой системы у детей из этих регионов.

Проведенный лабораторный мониторинг, включавший оценку уровня протеинурии, определения наличия эритроцитов в моче и активности энзимов мочи, показателей минерального обмена, позволил установить, что у детей, независимо от экологии района проживания, течение нефропатии проявляется развитием оксалатно-кальциевой кристаллурии (табл. 4).

Ведущим и ранним признаком мочевого синдрома у детей всех модельных групп была микрогематурия различной степени выраженности, реже наблюдалась протеину-рия и лейкоцитурия.

Тубулярные дисфункции регистрировались у детей всех групп (32%; 38%; 34% соответственно) и характеризовались нарушением концентрационной функции

Таблица 4. Показатели лабораторного мониторинга состояния органов мочевой системы у детей модельных районов

Показатели мочи 1-я группа 2-я группа 3-я группа Контроль

Ca 3.52±0.56* 3.503 ¿ 0.37* 2.36±0.47* 1.67 i 0.23

Р 15.9±2.08 29.5 i 3.16* 20.29±3.13* 17.4 i 2.11

Oxal 200.2¿22.13* 183.5 ± 18.66* 231.2i21.23* 135.1 i 10.4

Crea 9.12±0.95 13.3 ± 1.02 12.26il.22 10.15 i 1.08

NAG 0.07±0.02 0.226 i 0.03* 0.14i0.006* 0.07 i 0,01

ALP 0.326±0.07* 0.27 ± 0.03* 0.184±0.01* 0.13 i 0.02

GGT 0.243i0.02* 0.213 ±0.02* 0.217i0.03* 0.15 ± 0.02

MAU 11.9±0.21* 10.1 ±0.18* 14.8 i 0.25* 5.12 i 0.15

Эр-т 1-5 5-9 1-5 -

Примечание: * - р<0.05 по отношению к контролю; активность энзимов мочи в U/mmol creatinine.

почек, а также нарушением суточного ритма выделения мочи.

Кроме того, лабораторный мониторинг состояния почек также позволил установить, что у детей независимо от района проживания течение нефропатии характеризуется различной степенью выраженности гипероксалурии, гиперкальцийурии и повышенной экскреции фосфатов.

Анализ уровня энзимурии у детей в модельных районах свидетельствовал не только о достоверном повышении уровня экскреции АР, GGT, NAG (р<0.05), но и распределении энзимов по степени активности, зависящей лишь от числа факторов экологического воздействия.

Если в 1-й группе энзимы распределялись по изменению активности - АР, GGT, NAG, что по-видимому, может быть связано с повреждением тубулярного отдела нефрона оксалатно-кальциевыми кристаллическими депозитами, то во 2-й и 3-й группах энзимы были распределены — NAG, АР, GGT. Повышенная активность NAG яв-

Таблица 5. Коэффициент корреляции заболеваний ВОПТ и органов мочевой системы у детей из модельных районов

Регион Болезни ОМС Дизметаболические нефропатии

г. Барнаул 0.99 0.77

Алейский р-н 0.71 0.57

г. Горняк 0.89 0.65

ляется первичным признаком гипоксии нефрона и, как следствие, нестабильности почечных мембран, что ведет к повышению активности АР, в ОТ и развитию микрогематурии и протеинурии.

Корреляционный анализ взаимосвязи между патологией органов мочевой системы, дизметаболическими нефро-патиями и эндоскопически выявленными воспалительными заболеваниями ВОПТ, позволил установить высокий положительный корреляционный коэффициент (р<0.05) между патологией этих двух систем организма (табл. 5).

Таким образом, рост и течение патологии ВОПТ у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, проявляется картиной атрофических изменений слизистой желудка с минимальными признаками воспаления и характеризуется как гаст-ропатия. В то же время, обращает на себя внимание высокая положительная корреляционная зависимость между феноменом "гастропатий" и ростом патологии органов мочевой системы. Независимо от района проживания, течение нефропатии у детей проявляется оксалатно-кальцие-вой кристаллурией с ведущим синдромом микрогематурии.

Особенности течения нефропатии у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края. Высокий положительный корреляционный коэффициент между патологией органов мочевой системы, дизметаболическими нефропатиями и заболеваниями ВОПТ послужил основой для уточнения особенностей те-

чения нефропатий у детей, проживающих в модельных районах в зависимости от наличия или отсутствия гастро-дуоденальной патологии.

При комплексном клинико-лабораторном обследовании детей с патологией ВОПТ, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, установлено, что в мочевом осадке выявляются изменения, свидетельствующие о нестабильности клеточных мембран и проявляющиеся развитием ОКК.

При анализе частоты развития ОКК у детей с патологией ВОПТ показано, что у половины детей из всех модельных районов (52%; 58%; 50,6% соответственно) наблюдаются указанные сочетанные проявления. При этом развитие мочевого синдрома, свидетельствовавшего о формировании нефропатии, регистрировалось у 27% детей 1-й модельной группы, у 33% детей 2-й модельной группы и у 23% детей в 3-й группе.

Ведущим признаком мочевого синдрома была микрогематурия изолированная или в сочетании с патологической лейкоцитурией.

Наличие в моче кристаллов оксалата не всегда предполагает одновременную гипероксалурию [Балтаев У.Б., 1991], но проведенное нами исследование уровня оксалу-рии у детей с патологией ВОПТ и ОКК, проживающих на территориях действия факторов внешней среды, показало, что у большинства обследованных (82%; 86%; 80,9% соответственно) была высокая гипероксалурия (табл. 6).

Анализ кальцийурии у детей с заболеваниями ВОПТ позволил установить, что у каждого третьего ребенка 2-й модельной группы гиперкальдийурия (35%), значительно реже гиперкальдийурия регистрировалась у детей 1-й модельной группы (7%).

При анализе экскреции фосфатов у детей с патологией ВОПТ в зависимости от района проживания, установлено, что у 50% детей 1-й модельной группы высокая экск-

Таблица 6. Показатели обмена кальция, фосфора и экскреции ок-салата у детей, прожинающих на территориях действия факторов внешнем среды Алтайского края.

Показатели Первая группа Вторая группа Третья группа

ВОПТ

ДН

ВОПТ

ДН

ВОПТ

ДН

Плазма

Са (ммоль/л) Р (ммоль/л) Моча Оха1

(мкмоль/л) % Е/Т РО

4

иса У/ОП1 (ммоль/л)

238±0.0б 23б±0.И 242±0.05 235±0.01 239iO.CE 236±0.02

1.45±0.(В 1^5±0.05 1.65±0.07 15±0.02 1.63±0.0б 15&ЮЯ&

1893±145* 2002±221* 1627±Ш* 1835±1&6* 193.7*212* 231.ШЗЗ*

9&Ш Ш±1.9 95Ы2 153Ш 85±1.1 Ю.&Ш

0.02±0.001 002±0-С01 О.ОЗКЮ1 0.03=Ю.009 0.02ЙЙ1 002ШП

Примечание: * - р< 0,05 при сравнении с контрольной группой.

реция фосфатов, повышенная фосфатурия регистрировалась у 21,4-% детей 2-й модельной группы и среди детей 3-й группы этот показатель составил 31%.

Таким образом, у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, патология ВОПТ, проявляющаяся феноменом "гастропатий", сочетается с патологией, обусловленной дестабилизацией мембран нефрона по типу нефропатии с ОКК, гиперок-салурией, гиперкальцийурией, повышенной экскрецией фосфатов.

Анализ течения ДН у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия показал, что латентное течение, характеризовавшееся "случайностью" выявления, наблюдалось у 16% детей 1-й модельной группы, у 23% детей 2-й модельной группы и у 45% детей из 3-й группы. Развитие ДН, проявлявшееся болевым синдромом преимущественно в области поясницы, чаще регистрировалось (40%) у детей 2-й модельной группы, а у детей 1-й модельной группы и в 3-й группе частота болевого синдрома составила 32% и 34% соответственно.

Показано, что патология почек у детей дошкольного и школьного возрастов может иметь нередко маску воспалительных заболеваний желудка [Мазурин А.В. и др., 1991; 1994], поэтому проведено изучение гастроэнтерологического анамнеза и результатов эндоскопического исследования у детей с клинико-лабораторными проявлениями ДН из районов экологического неблагополучия.

Анализ проведенных исследований показал, что воспалительные изменения слизистой желудка выявлены у 28.5% детей с ДН 1-й модельной группы, у 22.4% детей с ДН 2-й модельной группы и у 20.7% детей в 3-й группе. Изменения слизистой оболочки у большинства обследованных (в 90% случаев в среднем по всем модельным районам) эндоскопически расценивались как поверхностный гастрит без макроскопических признаков атрофии.

Таким образом, высокая частота сочетанных проявлений ДН и патологии ВОПТ у детей, проживающих на территориях влияния факторов внешней среды, обусловливает и клиническое развитие часто наблюдаемого болевого синдрома, который ввиду нетипичной локализации может расцениваться первоначально как проявление патологии органов мочевой системы.

Но при различных клинических проявлениях ДН у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия течение нефропатии характеризуется развитием ок-салатно-кальциевой кристаллурии с ведущим признаком мочевого синдрома — микрогематурией.

Показано, что транзиторная и небольшая гиперок-салурия может значительно усилить образование кристаллов, а выделение с мочой агрегированных кристаллов способно оказывать повреждающее воздействие на мочевые пути [Игнатова М.С. и др., 1994]. Результаты оценки исследования оксалурии показали, что у 78% детей 1-й модельной группы выявлена гипероксалурия, среди детей 2-й модельной группы гипероксалурия за-

регистрирована у 64% детей и у 74% детей 3-й модельной группы с ДН.

Результаты оценки экскреции с мочой другого основного компонента кристаллических депозитов кальция показали, что гиперкальцийурия регистрировалась у 47.6% детей 2-й группы, среди детей 1-й группы у 23.2% и у 13.6% детей 3-й группы с ДН.

Экскреция фосфатов была значительно повышена у 47.6% детей 3-й группы, высокая экскреция фосфатов регистрировалась у 35% детей 2-й группы и у 33% детей 1-й группы с ДН.

В целом, у детей независимо от экологии района проживания возникает своеобразный комплекс структурных изменений слизистой оболочки желудка, который характеризуется признаками атрофических процессов в слизистой желудка, при минимальных признаках воспаления. Одновременно с формированием изменений слизистой оболочки желудка наблюдается развитие оксалатно-кальцие-вой кристаллурии, которая чаще всего является результатом мембрано-деструктивных изменений почечного эпителия и лежит в основе развития нефропатии. Выявленная высокая частота гипероксалурии у детей с ОКК предполагает наличие и метаболических нарушений. Оксалаты являются основным компонентом кристаллических депозитов. Полученные результаты повышенной экскреции другого компонента кристаллических депозитов — кальция, свидетельствуют о высоком риске кристаллообразования и дальнейшей эволюции патологического процесса с формированием интерстициального нефрита и мочекаменной болезни. Фосфатурия также рассматривается как одна из причин формирования мочекаменной болезни.

Таким образом, комплексное патоморфологическое и клинико-лабораторное исследование позволило выделить у детей, проживающих в районах влияния экологических факторов, новый вид патологических изменений слизис-

той желудка и почек (как феномен патий), в основе которых, по-видимому, лежит развитие синдрома регенера-торно-пластического дефицита, реализующегося на клеточном уровне (Непомнящих Д.Л., 1998). Достаточно сложно выделить, что первично — гастропатии или нефропа-тии, так как у пациентов с гастропатиями выявлены изменения, свидетельствующие о формировании нефропа-тий, и у пациентов с нефропатиями регистрировались признаки поражения В ОПТ.

Полиорганность поражения при синдроме регенератор-но-пластического дефицита. Установленный нами факт нарушения межорганных взаимоотношений у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды, проявляющийся сочетанием гастропатии и нефро-патии, послужил основанием для анализа состояния органов и систем, имеющих тесные функциональные связи с В ОПТ и органами мочевой системы (табл. 7).

Результаты клинических обследований свидетельствовали о вовлечении в патологический процесс билиарной системы у детей из районов действия факторов внешней среды как с патологией ВОПТ, так и ДН.

Наличие анатомических структурных нарушений билиарной системы, по-видимому, сочетается с изменением физиологических механизмов, обеспечивающих кол-лоидность желчи [Коровина H.A. и др., 1991].

Анализ результатов микроскопических исследований желчи показал наличие признаков дисхолий у детей всех модельных групп. По данным УЗИ при дисхолиях наблюдалось утолщение стенок желчного пузыря, наличие пристеночного осадка. При сформировавшихся конкрементах наблюдалась тень с четкой акустической дорожкой.

Таким образом, результаты исследований билиарной системы у детей из модельных районов свидетельствовали о риске формирования воспалительных процессов и желчнокаменной болезни.

Таблица 7. Характер и частота клинических проявлений при синдроме регсператорно-нллогического дефицита у детей из районов экологического неблагополучна Алтайского края.

Органы и системы 1-я группа 2-я группа 3-я группа организма (%) (%) (%)

ВОПТ дн ВОПТ ДН ВОПТ ДН

Билиарная система:

- аномалии 19,5 19 16,6 5,1 18 16,9

-дисхолии 31,7 6 15 10,3 22,8 5,6

-ЖКБ - - 3 1,7 - -

Поджелудочная железа (по- 31,7 17,4 31,6 15,5 34,9 26,4

вышенная эхогенноегь)

Дистальный колит (прок- 29,2 9,5 36,6 12 45,7 13,2

тит, проктосигмоидит)

Дисбакгериоз 19,5 6,3 18,3 6,8 27,7 7,5

Щитовидная железа (гипер-лазия) 14,6 19 8,3 12 6 5,6

Суставной синдром 24,3 23,8 1,6 - - -

Не исключено, что в основе межорганных нарушений у детей с гастро- и нефропатиями и билиарной системой важную роль играют мембранопатологические процессы.

При нормальной активности амилазы в сыворотке крови по данным эхографического исследования в поджелудочной железе выявлены изменения в виде участков повышенной эхогенности у каждого третьего ребенка с патологией ВОПТ всех групп (31%; 31%; 34% соответственно). Изменения эхоструктуры поджелудочной железы без лабораторных признаков панкреатита у детей из районов экологического неблагополучия предполагает течение дис-панкреатизма.

При оценке состояния слизистой толстого кишечника у детей из всех модельных районов выявлены изменения, характерные для дистального колита. Изменения были минимальными и характеризовались лишь различной сте-

пенью выраженности гиперемии, истончения слизистой, деформации сосудистого рисунка, лимфофолликулярной гиперплазии слизистой.

Известно, что при повреждении слизистой оболочки толстого кишечника вовлекается нервный аппарат, что приводит к нарушениям двигательной, секреторной функций, усугубляет трофические расстройства [Гребенев А.Л., Мягкова Л.П., 1994].

Явления дисбактериоза у детей из всех групп протекали в субклинической форме, характеризовались снижением количества штаммов кишечной палочки, что не приводило к возникновению видимого патологического процесса.

Использование УЗИ позволило оценить размеры щитовидной железы, определить ее структуру при обследовании детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды. У 2/3 обследованных детей преимущественно выявлена гиперплазия щитовидной железы, соответствовавшая увеличению ее 1-й степени без структурных изменений и изменения уровня гормонов.

У 24% детей 1-й модельной группы был зарегистрирован суставной синдром. При отсутствии признаков воспаления детей беспокоили боли преимущественно в области голеностопных суставов. Традиционными рентгенологическими методами разряжения костной ткани не определялось. Видимо, указанные проявления могут быть связаны с формированием остеопатий, регистрируемых у детей с патологией органов мочевой системы [Струков В.И. и др., 1998].

Таким образом, у детей, проживающих на территориях под действием факторов внешней среды Алтайского края, выявление сочетанного поражения в виде гастропатий и нефропатий позволяет предположить, что, по-видимому, проявления полиорганности однотипны и в основе указанных изменений лежит развитие синдрома регенератор-но-пластического дефицита. Дополнительными исследованиями установлено, что у детей, проживающих на терри-

Факторы экологического воздействия

Клинические проявления

Рис. 3. Нарушение межорганных взаимоотношений при синдроме регенераторно-пластического дефицита у детей из экологически неблагополучных районов Алтайского края.

ториях действия факторов внешней среды Алтайского края, проявления синдрома регенераторно-пластического дефицита характеризуются системностью поражения в виде га-стропатий, нефропатий, дисхолий, диспанкреатизма, колита, дисбактериоза, гиперплазии щитовидной железы, суставного синдрома. Клинические проявления синдрома ре-генераторно-пластической недостаточности могут иметь различные проявления, но на этапах развития характеризуются формированием гастропатий и нефропатий.

На основании этого было сделано предположение, что в основе указанных межорганных взаимотношений лежит формирование синдрома регенераторно-плаегической недостаточности, реализующегося на клеточном уровне и характеризующегося наряду с гастропатиями и нефропа-тиями развитием дисхолий, диспанкреатизма, колитов, дисбактериоза, гиперплазии щитовидной железы, суставного синдрома (рис. 3). Первичность поражения ВОПТ, почек, полиорганность поражения зависит от состояния экологически детерминированной клетки.

ВЫВОДЫ

1. Воздействие факторов внешней среды на органы мочевой системы у детей однотипно и универсально для всех изучаемых модельных районов Алтайского края и проявляется развитием оксалатно-кальциевой кристаллурии, гипероксалурии, гиперкальцийурии, повышенной экскрецией фосфатов и микрогематурией.

2. Развитие гастро- и нефропатий у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края сочетается с "масками" других соматических заболеваний (дисхолий, диспанкреатизма, колита, дисбактериоза, гиперплазии щитовидной железы, суставного синдрома).

3. Механизмы развития нефропатий у детей Алтайского края под действием факторов внешней среды могут быть связаны как с повреждением тубулярного отдела нефро-на, так и гипоксией нефрона и зависят от факторов экологического воздействия.

4. Влияние различных факторов внешней среды в изучаемых районах Алтайского края характеризуется не только ростом патологии ВОПТ у детей, но и формированием атрофических изменений слизистой оболочки желудка без выраженных признаков воспаления.

5. Классическая картина гастрита при наличии выраженных стромальных изменений у обследованных детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, связана с развитием феномена гастропатий.

6. Установлена высокая положительная корреляционная зависимость между патологией органов мочевой системы и атрофическими изменениями слизистой желудка у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края.

7. Нарушение межорганных взаимоотношений у детей под действием факторов внешней среды из модельных районов территорий Алтайского края связано с формированием синдрома регенераторно-пластического дефицита.

8. Клиническое течение синдрома регенераторно-пластического дефицита у детей модельных районов Алтайского края на различных этапах действия факторов внешней среды проявляется гастро- и нефропатиями, дисхоли-ями, диспанкреатизмом, колитами, гиперплазией щитовидной железы, суставным синдромом.

9. Для детей, проживающих на территориях с повышенной жесткостью воды, при отсутствии признаков разряжения костной ткани характерно развитие суставного синдрома.

10. Комплекс клинико-функциональной оценки состояния здоровья у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, включает оценку состояния органов мочевой системы (оксалу-рия, кальцийурия, фосфатурия, активность энзимов мочи), верхних отделов пищеварительного тракта (эндоскопические исследования, функциональные исследования желудка), что является важным для определения тактики ведения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На территориях действия факторов внешней среды Алтайского края необходим долговременный мониторинг здоровья детей с проведением регулярных лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Роль факторов внешней среды, как причину повышенного риска заболеваемости в регионе, рекомендуется принимать во внимание при составлении схем диспансеризации, выборе форм оздоровления детей.

3. При выявлении патологии ВОПТ у детей, проживающих на территориях действия факторов внешней среды Алтайского края, рекомендуется дополнительное обследование для оценки состояния органов мочевой системы и наоборот. При оценке состояния органов мочевой системы рекомендуется проведение лабораторного мониторинга с определением оксалурии, кальцийурии, фосфатурии и активности энзимов мочи.

4. Детям с гастро- и нефропатиями рекомендуется комплексное обследование с учетом возможности полиорганного поражения для выбора тактики лечебных и профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние гемодинамики при хроническом пиелонефрите у детей // Вопросы охраны материнства и детства. - 1985.-N7.-С. 23-24.

2. Early prévention of symptomatic arterial hypertension // Материалы Международной конференции по профилактической кардиологии. — М., 1985. — С. 385 (соавт. Студе-никин М.Я., Петеркова В.А.).

3. Состояние гемодинамики и активность системы «ренин — альдостерон» при рефлюкс-нефропатии у детей // IV Симпозиум педиатров-нефрологов социалистических стран: Тезисы докл.- Москва, 1986,- С. 185 (соавт. Петеркова В.А.).

4. Диагностика артериальных гипертензий эндокринного генеза у детей. — Метод, реком. — М., 1986. — 21 с. (соавт. Студеникин М.Я., Петеркова В.А.).

5. Состояние гемодинамики и активности ренина плазмы у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Педиатрия. — 1987. — N 5. — С. 32 — 33 (соавт. Петеркова В.А., Куприянова О.О.).

6. Возможности диагностики синдрома «малой почки» у детей // Сборник научных трудов 2-го Московского мединститута. — М., 1988. — С. 88 (соавт. Петеркова В.А.).

7. К диагностике врожденной патологии органов мочевой системы у детей // Вопросы лучевой диагностики. — Барнаул, 1995. - С. 140 - 143 (соавт. Шмелев В.И., Семенов И.А.).

8. Структура и характер течения нефропатий у детей г.Горняка // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ. — Барнаул, 1996. — С. 34 -35 (соавт. Семенов И.А., Воронова Н.А.).

9. Селективный биохимический скрининг в диагностике нефропатий у детей Локгевского района Алтайского края // Научные труды сотрудников педиатрического факуль-

тета АГМУ. - Барнаул, 1996. - С. 120 - 121 (соавт. Никонов А.Н.).

10. Диагностическое значение энзимурии как показателя активности течения дизметаболической нефропатии у детей //I Конгресс педиатров-нефрологов России (лекции, тезисы докладов). — С.-Петербург, 1996. — С. 15 — 16 (соавт. Звягинцев E.H., Кичко В.В.).

11.0 диагностике шперкальциурий у детей // Там же. — С.-Петербург, 1996. — С. 13 (соавт. Кичко В.Ф., Звягинцев E.H.).

12. О доклинической диагностике патологии органов мочевой системы у детей // Там же. — С.-Петербург, 1996. — С. 59 — 60 (соавт. Семенов И.А.).

13. Диагностическое значение энзимурии при поражении почек у детей с болезнью Шенлейн-Геноха // Сборник трудов IV ежегодного С.-Петербургского нефрологи-ческого семинара. — С.-Петербург, 1996. — С. 168 — 169 (соавт. Колесникова О.И., Суворова A.B.).

14. Энзимы мочи при нефро — и урологических заболеваниях почек // III Международный симпозиум «Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине». — Ялта-Гурзуф, 1996. — С. 125 (соавт. Неймарк А.И.).

15. О характере повреждений органов мочевой системы у детей Локтевского района // Актуальные проблемы урологии и нефрологии. — Барнаул, 1997. — С. 72.

16. К вопросу диагностики дизметаболических заболеваний у детей // Актуальные вопросы медицины. — Барнаул, 1997. - С. 339 - 340 (соавт. Кичко В.Ф.).

17. О характере поражения почек у детей с дисхолиями //1 Северо-Западная научно-практ. конф. педиатров и детских хирургов: Тезисы докл. - С.- Петербург, 1997. — С. 72 (соавт. Кичко В.Ф., Лопатина Н.Д.).

18. Дизметаболические нефропатии у детей с хроническими гастродуоденитами // I Северо-Западная научно-практ. конф. педиатров и детских хирургов: Тезисы докл. —

е.- Петербург, 1997. - С. 72 - 73 (соавт. Кичко В.Ф., Дра-чев В.В.).

19. Характеристика гастродуоденальных нарушений при оксалатно-кальциевой кристаллурии у детей // Сборник трудов V ежегодного С.-Петербургского нефрологическо-го семинара. — С.- Петербург, 1997. — С. 193 - 194 (соавт. Пчелинцев К.Е.).

20. Определение критериев сочетанной патологии органов мочевыделительной системы и пищеварительного тракта // Сборник трудов V ежегодного С.-Петербургского нефрологического семинара. — С.- Петербург, 1997. — С. 125 (соавт. Пчелинцев К.Е., Калашникова Е.В.).

21. Почечная гемодинамика у детей с дизметаболичес-кими нефропатиями // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. — Казань: КГМУ, 1998. - С. 75 - 76 (соавт. Игнатьева Н.С.).

22. Донозологические сдвиги и их связь с другими показателями детского здоровья при разном характере и степени загрязнения окружающей среды // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 1998. — Т.1. — № 6.

- С. 124 - 125 (соавт. Кичко В.Ф.).

23. Метаболические нарушения у детей с хроническими гастродуоденитами // Материалы Всероссийского Симпозиума детских хирургов-урологов. — Казань: КГМУ, 1998.

— С. 76 (соавт. Пчелинцев К.Е.).

24. Поражение органов мочевой системы у детей в зоне экологического неблагополучия Алтайского края // Материалы 1-й международной конференции «Валеологичес-кие аспекты профилактики и лечения болезни». — Астана, 1998. - Т. 3. - С. 25 - 26 (соавт. Пчелинцев К.Е., Кичко В.Ф., Воронова H.A.).

25. Энзимы мочи как маркеры поражения почек у детей из экологически неблагоприятного района // Материалы I международного конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у

детей». —Москва, 1998. - С. 32 (соавт. Пчелинцев К.Е., Кичко В.Ф., Воронова Н.А.).

26. Хронические гастродуодениты и обменные нефро-патии у детей, проживающих в Алтайском крае // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 1998. — Т. 1. - № 6. - С. 324 (соавт. Пчелинцев К.Е., Кичко В.Ф.).

27. Допплерография в оценке почечного кровотока у детей с дизметаболической нефропатией // Материалы I международного конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». — Москва, 1998. — С. 10 (соавт. Игнатьева Н.С.),

28. Тубулоинтерстициальный нефрит и нефропатии дис-метаболического генеза: клиника, диагностика, лечение.

- Метод, реком. - Новосибирск: НИИ РППМ СО РАМН,

1998.-23 с.

29. Характеристика обменных нефропатий у детей с хроническими гастродуоденитами // Материалы I международного конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». — Москва, 1998. — С. 32 (соавт. Пчелинцев К.Е., Дра-чев В.В.).

30. Методические подходы к разработке критериев различия качественных альтернативных состояний детского организма в условиях экологического неблагополучия // Тезисы докладов 2-й межрегиональной научной конференции "Современные методы диагностики". — Барнаул,

1999. - С. 39 - 40 (соавт. Неймарк А.И.).

31. Enviroment and child health ff Int. J. Immunorehabilitation.

- 1999. -NsL- P. 124- 125.

32. О подходах к выявлению донозологических форм патологии в гигиенических исследованиях // Тезисы докладов 2-й межрегиональной научной конференции "Современные методы диагностики". — Барнаул, 1999. — С. 139 - 140.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

В ОПТ — верхние отделы пищеварительного тракта;

ОМС — органы мочевой системы;

ДН — дизметаболическая нефропатия;

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия;

АР — щелочная фосфатаза;

NAG — И-адетил-р-О-глюкозаминидаза;

GGT — гамма-глутамилтрансфераза;

MAU — микроальбумин мочи;

Gi — кальций;

Р — неорганический фосфор;

Oxal — оксалат мочи;

ОКК — оксалатно-кальциевая кристаллурия;

% E/F Р04 — процент эксреции фосфатов с мочой;

U^V/GFR - экскреция кальция по отношению к скорости гломерулярной фильтрации

Соискатель Г.И.Выходцева