Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска, ранняя диагностика и профилактика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей

На правах рукописи

СЕМЕШИНА Ольга Владимировна

ФАКТОРЫ РИСКА, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И

ПРОФИЛАКТИКА ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НЕФРОПАТИЙ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У

ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна

Научный консультант кандидат медицинских наук, доцент Ковальчук Виктор Калинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осин Александр Яковлевич кандидат медицинских наук Гвозденко Татьяна Александровна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

диссертационного совета К 208.007.03 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Защита состоится _ноября 2004 года в

часов на заседании

Автореферат разослан « „ октября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета СадоваНГ

¿63S4S

2005-4. 12404

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. По данным ВОЗ, заболевания мочевыделительной системы (МВС) являются второй по частоте патологией детского возраста. В последнее десятилетие частота заболеваний МВС у детей увеличилась в 2,5 - 3 раза и составляет от 20,6 до 106,0 на 1000 детского населения в зависимости от региона России (A.A. Вялкова с соавт., 1995, 2002; М.С. Игнатова, 2000). В силу склонности этих болезней к хронизации увеличение их частоты представляет собой актуальную проблему современной педиатрии.

Дисметаболическая нефропатия (ДМН) - часто встречающееся заболевание в детском возрасте (JI.A. Кривцова, 2001). ДМН является одной из причин развития пиелонефрита, ингерстициального нефрита и мочекаменной болезни (МКБ), имеющих хроническое течение и приводящих к нарушению функций почек (М.С. Игнатова, 1993, 2000). В Приморском крае ДМН встречается чаще, чем по России: на 2% среди детей и на 34% среди подростков (Т.А. Гвозденко с соавт., 1999). Дети с дисметаболическими (обменными) нефропатиями относятся к группе высокого риска по развитию МКБ (уроли-тиаза, нефролитиаза), частота которой в Приморье значительно увеличилась. Так за последние 10 лет темпы прироста заболеваемости МКБ составили + 10,62% (В.Н. Лучанинова с соавт., 1998,2000; В.К. Ковальчук, 2001).

Считается, что ДМН и МКБ относятся к болезням, распространенность которых в экологически неблагоприятных регионах стоит на одном из первых мест (А.Д. Царегородцев, 2003; М.С. Игнатова, 2004). Другие авторы указывают на большее значение в развитии патологии реализации эндогенных факторов (В.А. Таболин с соавт., 2000; H.A. Догадина, 2000).

Таким образом, актуальным является оценка совокупности различных факторов риска (экзогенных и эндогенных), приводящих к развитию патологии в популяции и онтогенезе.

Существование начальных стадий ДМН без выраженных клинических проявлений диктует необходимость активного выявления групп риска и де-

тей с ранними симптомами болезни для проведения комплекса профилактических мероприятий.

Цель исследования: Разработать оптимальный диагностический алгоритм дисмстаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей Приморского края на основе изучения экзогенных и эндогенных факторов риска, ранних клинических симптомов и функциональных нарушений мочевыдели-тельной системы.

Задами исследования:

1. Определить роль антропотехногенного загрязнения окружающей среды и фактора питания как потенциальных экзогенных фактороз малой интенсивности воздействия у детей, длительно проживающих на территории Приморского края.

2. Провести рандомизированное исследование для определения групп детей, угрожаемых по развитию дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

3. Дать клинико-лабораторную характеристику обследованным детям для определения ранних симптомов дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

4. Выявить эндогенные факторы риска у детей с установленным диагнозом дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

5. Разработать диагностический алгоритм ранней диагностики и профилактику дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей.

Научная новизна. Впервые дайа комплексная оценка влияния экзогенных и эндогенных факторов риска на развитие ДМН и МКБ у детей, родившихся и постоянно проживающих в Приморском крае. Проведено ранжирование эндогенных факторов риска изучаемой патологии. Определены клинические и биохимические критерии диагностики обменных нефропатий. Исследована кристаллообразующая функция мочи на основании применения «Литос-теста» для ранней диагностики ДМН и МКБ. Впервые сформирована программа ранне?} диагностики и профилактики дисметаболических нефро-

патий и мочекаменной болезни у детей с учетом критериев формирования групп риска, дополнительных звеньев патогенеза и алгоритма ранней диагностики.

Практическая значимость. Выявленные значимые факторы риска используются в качестве специфических «маркеров», на основании которых составляется прогностический график и формируется группа риска по развитию дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей. Определены ранние клинико-лабораторные признаки ДМН и МКБ у детей. Использование системы «Литос-тест» даёт возможность диагностировать ДМН и МКБ задолго до специфических проявлений болезни. Разработана программа ранней диагностики ДМН и МКБ при наблюдении за детьми в условиях поликлиники. Полученные сведения позволяют проводить дифференцированное непрерывное наблюдение за детьми, направленное в отношении ДМН и МКБ. Оно включает оценку факторов риска с прогнозированием риска развития болезни, анализ клинико-лабораторных показателей, составление индивидуальной программы первичной профилактики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Антропотехногенное загрязнение населенных мест и характер питания не являются приоритетными среди экзогенных факторов риска возникновения ДМН и МКБ у детей в условиях Приморского края.

2. Эндогенные факторы риска развития дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей и клинико-лабораторные показатели являются определяющими при формировании группы риска по развитию этих патологий.

3. Алгоритм ранней диагностики ДМН и МКБ у детей определяет индивидуальную программу выявления этих заболеваний при непрерывном наблюдении за детьми в амбулаторно-поликлинических условиях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с

международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2002); VIII-м азиатском конгрессе педиатров-нефрологов (Корея, 2002); III конгрессе педиатров-нефрологов России в г.Санкт-Петербурге, 2003 (получено призовое место); VIII конгрессе педиатров России (Москва, 2003); IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003); научно-практическом обществе педиатров Приморского края (Владивосток, 2003); молодежной международной конференции (Архангельск, 2003); IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004); V-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» ВГМУ (Владивосток, 2004); совместной конференции кафедр педиатрии №2, коммунальной гигиены и медицинской экологии (Владивосток, 2004); заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2004).

Внедрение результатов в практику. • В работе детских лечебно-профилактических учреждений Приморского края используются: 1) рационализаторское предложение: «Способ ранней диагностики дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей с помощью индекса наследственности по обменным заболеваниям» (№ 2577); 2) рационализаторское предложение: «Способ ранней диагностики дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей методом «Литос-тест» (№ 2562/15); 3) методические рекомендации «Факторы риска и ранняя диагностика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей» (Владивосток, 2004).

Полученные результаты внедрены в учебный процесс врачей педиатров и нефрологов, интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического и меднко-профнлактического факультетов ВГМУ.

Структура и объем диссертации. Текстовая часть работы изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 262 источников, в том числе 218 отечественных и 44 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 26 рисунками и 15 приложениями.

Работа выполнена в рамках комплексной программы НИР Владивостокского государственного медицинского университета «Болезни мочевы-водящей системы у детей Приморского края» (№ гос. регистрации 01200105698, № индивидуальной регистрации - 01200208467).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования: Работа состояла из трех последовательных этапов: гигиенического, эпидемиологического и клинического с использованием математико-статистических методов обработки на всех этапах.

В качестве районов наблюдения были выбраны г. Владивосток, г. Дапьнегорск и г. Партизанск, имеющие различный уровень антропотехно-генной нагрузки (гигиенический этап). Расчеты степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации выполнены на кафедре коммунальной гигиены и медицинской экологии ВГМУ по данным лабораторного исследования объектов окружающей сферы за 1996-2000 годы (зав. кафедрой, к.м.н., доц., В.К. Ковальчук).

Подбор детского населения для медицинского обследования в районах наблюдения проводился с помощью выборочного метода с элементами рандомизации (эпидемиологический этап). При этом проводилась 2-х этапная простая рандомизация с применением компьютерной программы генератора случайных чисел.

Клинический этап исследовательской программы включал в себя оценку эндогенных факторов риска, жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания, методов объективного, лабораторного и инструментального исследований по известным в педиатрии методикам. Для этого были разработаны спе-

циальные анкеты на каждого ребенка. Изучение состояния здоровья обследуемых детей проводилось с использованием анкетного опроса, анализа «Историй развития ребенка» (форма №112-у) и «Медицинских карт ребенка» (форма 026/у-2000).

Были выделены и проанализированы некоторые медико-биологические (регуляторные и тканевые) и наследственные факторы. Одновременно проведена оценка индивидуальных экзогенных факторов (наличие психоэмоциональных стрессов у ребенка, питание после года и др.) и клини-ко-лабораторных показателей, расцениваемых нами как ранние симптомы ДМН и МКБ. Всего изучалось 78 факторов по группам детей трех городов.

В течение 2002 -2003 года обследовано 513 детей 3-14 лет, родившихся и постоянно проживающих в г. Владивостоке 215 детей, г. Дальнегорске -200 и г. Партизанске 98 детей. Все дети посещали детские коллективы (ДОУ, СОШ) и считались здоровыми (имели I и II группы здоровья). При объективном исследовании дети самостоятельно жалоб не предъявляли и не имели клинической симптоматики заболеваний МВС. Во всех трёх районах наблюдения возрастно-половой состав детей был репрезентативен.

При распределении детей на клинические группы пами использовались классификационные критерии согласно МКБ-10.

В результате изучения анамнеза, комплексного клинико-лабораторпого и инструментального исследований все дети были разделены на 3 клинические группы: 1группа - дети без метаболических нарушений -146 человек (контрольная), 2 группа - дети с ДМН или/прелитиазом - 334 человека, 3группа - дети с МКБ или/уролитиазом - 33 человека. Такому же делению подверглись дети и по городам Владивосток, Дальнегорск и Партизанск.

Гомеостатические функции почек оценивались на основе следующих показателей: концентрация и экскреция неорганического фосфора (стандартный набор «Фосфор - ново» (г. Новосибирск)) и кальция (стандартный набор «Кальций - ново» (г. Новосибирск)); мочевая кислота (стандартный набор «Агат» (г. Москва)); тест на кальцифилаксию, на антикристаллообразующую

способность мочи к оксалатам, фосфатам, трипельфосфатам, перекиси в моче (Э.Ю. Юрьева с соавт., 1985); соли оксалатов в суточной моче (Г. А. Сивори -новский, 1969); степень камнеобразования (система «Литос-тест», В.Н. Ша-балин с соавт., 1996).

Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ IBM (XT) с использованием статистического пакета SAS. Получены основные статистические характеристики: для каждой группы - средние (X) и относительные (Р) величины, ошибки средних (±гпх) и относительных (±т%) величин. Рассчитаны коэффициенты корреляции (г) между некоторыми показателями. С целью выявления факторов риска в развитии ДМН и МКБ у обследованных детей нами был применен математический метод исследования на основе информационной условной энтропии" (Л.Ф. Куликовский, В.В. Мотов, 1987; М.Б. Славин, 1989). Этот метод наиболее достоверно позволил решить наши задачи. Информационный подход подразумевает описание состояния системы в целом, который интегрально (обобщенно) учитывает все происходящие в системе процессы, т.к. заболевания относятся именно к категории нерешенных задач, параметры которых варьируют в весьма больших интервалах при значительных, сложных и разнообразных взаимоотношениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первым этапом исследования был анализ воздействия антропотехио-генного фактора. Именно этот фактор, по мнению некоторых исследователей, является определяющим в формировании заболеваний МВС (Ю.Е. Вель-тищев, В.В. Фокеева, 1996), Города: Владивосток, Партизанск и Дапьнегорск, расположены па разных территориях Приморского края и имеют различную степень напряжения антропотехногенной нагрузки (КАтН). Наиболее высокий уровень КАтН отмечался в г. Владивостоке (7,4), за счет антропотехно-генного загрязнения воды и атмосферного воздуха (2,63 и 3,77). В г. Дальне-горске (уровень КАтН - 7,1) вода и атмосферный воздух загрязнены меньше (0,88 и 2,21), зато он имеет самый высокий уровень загрязнения почвы (4,0 против 1,0 и 2,0 в г. Владивостоке и г. Партизанске). Это объяснимо, ведь г.

Дальнегорск является центром цветной и горнохимической промышленности. Город Партизанск (уровень КАтН - 6,1) более благоприятный в экологическом отношении район.

Критерием наличия дисметаболических нарушений у детей считается появление кристаллурий. При биохимическом исследовании мочи у детей г. Дальнегорска дисметаболические нарушения встречались чаще, чем у детей г. Партизанска (Р<0,001) и г. Владивостока (Р<0,001). В популяции детей г. Владивостока оказалось достоверно меньше дисметаболических нарушений, чем в двух других районах наблюдения. Оценка данных системы «Литос-тест» во всех трёх городах у большей половины детей (в среднем 68,7%) выявила различные степени камнеобразования. Камнеобразование также достоверно чаще встречалось в г. Дальнегорске, чем во Владивостоке и Партизанске (Р<0,001) (рис. 1)

Владивосток Дальнегорск Партизанск

В 0 степень В 1 степень Ш 2 степень

В 3 степень О ГипмммсмА рент

Рис. 1. Частота встречаемости степеней камнеобразования в популяции детей, родившихся и всегда проживающих в городах Приморского края с разной антропотехногенной нагрузкой (на 100 обследованных детей).

Следовательно, наибольшая встречаемость дисметаболических нарушений и уролитиаза отмечалась у детей г. Дальнегорска и г. Партизанска, по

сравнению с детьми г. Владивостока, хотя в последнем имеет место более неблагоприятная антропотехногенная ситуация.

Существует гипотеза о связи повышенной заболеваемости ДМН и МКБ с природными факторами и питанием. В настоящее время в Приморском крае уже проведены исследования по связи распространенности ДМН и МКБ с химическим составом воды и климатом. Т.Н. Вершковой с соавт., 2002 доказано, что на распространенность ДМН и МКБ оказывают большее влияние не антропотехногенное загрязнение воды, а физиологическая её неполноценность (дисбаланс биогенных элементов в воде с дефицитом основных из них). По данным В.К. Ковальчука, 2004, муссонный климат, отличающийся влажностью и душными погодами, является одной из причин повышенной заболеваемости МКБ населения Приморского края. Нами определена статистическая связь между частотой ДМН и МКБ у детского населения и местом их проживания, что подтверждается высоким достоверным показателем хи-квадрат (прелитиаз - 21,69 (Р<0,001) и уролитиаз - 24,31 (Р<0,001)).

Оценка характера питания в нашем исследовании показала, что в рационе питания у детей во всех городах прослеживается общая закономерность: нехватка мясных продуктов питания и жира, острый дефицит молочных продуктов, овощей и фруктов, избыток сахара, но по данным литературы известна связь высокой частоты нарушений обмена щавелевой кислоты и уратов с избыточным потреблением мясных и молочных продуктов (Н.П. Шабалов, 2001). В нашем исследовании этот факт не подтвердился.

Следовательно, надо признать, что антропотехногенный фактор и характер питания не определились в условиях Приморского края как приоритетные факторы риска развития ДМН и МКБ.

Оценке реализации эндогенных факторов в развитии ДМН и МКБ был посвящен следующий этап нашей работы.

При помощи метода условной информационной энтропии были выделены значимые (приоритетные) и малозначимые (второстепенные) факторы риска у обследованных детей. Значимых факторов оказалось в каждой из з

групп немного (от 6 до 10), остальные факторы условно были отнесены к мало точимым.

Было выделено 11 общих приоритетных факторов риска по всем группам (в скобках указаны весовые коэффициенты влияния): нарушение физического развития по Индексу Кетле-2 (выше или ниже среднего) (20,7%); ги-пероксалурия (15,9%); наличие перекисей в моче (12,6%); липидурия (10,4%); заболевания почек у родственников (8,6%); группа крови отца I (О) или IV (АВ) (7,3%); патология при УЗИ почек (6,3%); группа крови ребенка I (О) или IV (АВ) (5,4%); порядковый номер беременности у матери 2 и больше (4,8%); гиперуратурия (4,2%); эксудативно-катаральный диатез (ЭКД) у ребенка (3,8%).

Из всех приоритетных факторов риска с помощью статистических технологий определены 6 рейтинговых или более значимых: нарушение физического развития по Индексу Кетле-2 (выше или ниже среднего) (23,6%); гипе-роксалурия (22,7%); наличие перекисей в моче (20,3%); липидурия (16,4%); заболевания почек у родственников (10,9%); порядковый номер беременности у матери 2 и больше (6,1%).

Среди основных кластеров малозначимых факторов риска, ранжированных в порядке падения значимости факторов, были определены первостепенные: медико-биологические факторы (осложненные роды, возраст ребенка, возраст отца, группа крови матери); наследственный фактор (заболевания ЖКТ, эндокринные заболевания, заболевания ССС); клинические показатели (АД диастолическое, положительный симптом «поколачивания»); данные лабораторно-инструментальных исследований (рН мочи, удельный вес мочи, протеинурия, изменение осадка мочи); индивидуальные внешне-средовые факторы (начало посещения ДЦУ, неполноценное питание после года, наличие стрессовых ситуаций у ребенка, оперативное вмешательство, начало посещения школы); заболевания ребенка (аллергические заболевания, заболевания почек, инфекции); состояние нервной системы у ребенка (навязчивые

движения, беспричинные раздражительность и страх, стремление к непослушанию).

Таким образом, при исследовании большого числа разнообразных факторов на рейтинговое место вышли эндогенные факторы риска, преимущественно тканевые и наследственные. Следовательно, ДМН и МКБ можно рас сматривать как полигенно наследуемые мембранопатии, реализующиеся при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды.

С целью определения ранних симптомов заболевания были проанализированы клинико-лабораторные показатели детей в клинических группах.

Выявлена явно выраженная тенденция увеличения количества всех жалоб у детей с ДМН и МКБ по сравнению с детьми 1-ой группы (Рисунок 2).

* во

Рисунок 2. Клиническая характеристика обследованных детей

Анализ генеалогического анамнеза выявил, что у ближайших родственников детей с ДМН и МКБ достоверно преобладала заболеваемость МКБ (Р<0,001). Также отмечалось увеличение частоты ЖКБ в генеалогическом

анамнезе детей с МКБ по сравнению с детьми 1-ой и 2-ой групп в 2 раза и в 1,9 раз соответственно. Индексы наследственной отягощенности по обменным заболеваниям ^„б) и по заболеваниям почек (,!„) представлены в табл. 1.

Таблица 1

Индекс наследственной отягощенности по обменным заболеваниям и по заболеваниям почек у детей в клинических группах (Р±ш%)

Клинические группы/ Показатели 1группа 2 группа 3 группа Р

Зоб 0,72±0,03 0,88+0,03 0,9+0,08 Р1*.« Р2***

1, 0,35 ± 0,24 0,40+0,15 0,7+0,18 Р2*ф РЗ*

Примечание: »Р<0,05; **Р<0,01; ***Р<0,001. Р1 - достоверность различий показателей у детей 2 и I групп, Р2 - достоверность различий показателей у детей 3 и I групп, РЗ - достоверность различий показателей у детей 3 и 2 групп.

Среди сопутствующей патологии у самих детей с уролитиазом по сравнению с детьми 2 группы отмечалась тенденция к увеличению заболеваний почек в 1,8 раз, а по сравнению с 1-ой - в 2,2 раза. Инфекционные заболевания и ЭКД встречались достоверно чаще во 2 группе детей по сравнению с контрольной группой (Р<0,05). Вероятно, в развитии уролитиаза сопутствующая патология у ребенка является малозначимым фактором риска, т.к. этот фактор уже сработал на стадии прелитиаза. Данные литературы также свидетельствуют о том, что ДМН часто возникают на фоне различных почечных заболеваний и ведут к развитию МКБ в более старшем возрасте (А.В. Таболин с соавт., 2000).

Осмотр детей выявил, что у детей с уролитиазом сухая кожа встречалась в 4,2 раза достоверно чаще по сравнению с группой детей без ДМН и в 5,8 раз по сравнению с группой детей с прелитиазом. Т.е. сухость кожных покровов также можно отнести к симптому МКБ, который наряду с жаждой и низким количеством выпиваемой жидкости в сутки является патогенетиче-

ским звеном одной цепи в нарушении обменных процессов, в частности, нарушении водно-солевого обмена.

Симптом «поколачивания» отмечался у 5,5±1,9% здоровых детей, у 7±1,4% детей с ДМН, а у детей с МКБ у 15,2±6,2% детей, что в 3 раза чаще по сравнению с детьми здоровыми и в 2,2 раза по сравнению с детьми 2-ой группы. Следовательно, симптом «поколачивания» можно считать одним из проявлений клиники МКБ.

При измерении артериального давления (АД) было выявлено, что в группе детей с уролитиазом и прелитиазом преобладало снижение систолического АД (САД) в 1,5 и в 1,3 раза соответственно по сравнению со здоровыми детьми. В 3 группе детей снижение диастолического АД (ДАД) отмечалось в 2,3 раза чаще, чем в группе детей без ДМН и в 5,5 раз, чем во 2 группе (Р<0,01). Таким образом, для детей с ДМН характерно снижение САД, а для детей с МКБ, т.е. с развитием патологического процесса в почках, характерно одновременное снижение и САД и ДАД.

Интересными были данные лабораторных показателей, которые можно отнести к ранним признакам ДМН и МКБ у детей: снижение суточного диуреза (СД), щелочную рН мочи, гиперстенурию. Уровни диуреза в фуппе 3 были ниже по сравнению с показателями контрольной группы и группы детей с ДМН (Р<0,05). В 3 группе средние значения рН мочи находились на уровне щелочной реакции (6,9±0,18) и достоверно отличались от аналогичных показателей 1-ой и 2-ой групп. По данным литературы известно, что основу всех камней при МКБ у детей чаще составляют оксалаты кальция, которые, в свою очередь образуются в щелочной моче (Н.П. Шабалов, 2001).

Важно отметить, что в группах детей с прелитиазом и уролитиазом практически все лабораторные изменения достоверно чаще встречались по сравнению с группой здоровых детей (Таблица 2). К таковым относятся показатели, характеризующие степень мембранопатологического процесса в почках: гиперкальциурия, перекиси, липидурия. Патология при УЗИ мочевы-водящих путей отмечалась также чаще у детей с МКБ и была представлена

наличием микролитов и камней в органах МВС. У детей с ДМН были обнаружены гиперэхогенные включения и анатомические дефекты, которые достоверно чаще встречались по сравнению с детьми контрольной группы. Следовательно, подтверждена информативность УЗИ мочевыводящих путей, как скринингового метода диагностики ДМН и МКБ у детей.

Таблица 2

Лабораторно-инструментальная характеристика клинических групп (Р±ш%)

Клинические группы / Лабораторные' показатели 1 группа 2 группа 3 группа Р

Патология в осадке мочи 26,7±4,1 60Д±2,7 66,7±8,2 Р1»»* Р2**

Протеинурня 9,61:2,4 17,1±2,1 21,2±7,1 Р1*

Гиперстену-рия 11,012,6 18,0±2,1 18,2±6,7 Р1*

Гинероксал-урна 13,7±2,9 53,9±2,7 54,6±8,7 Р1*»* Р2***

Гиперурат-УРИЯ 8,9±2,4 17,1±2,1 21,2±7,1 Р1*

Смешанная кристал-лурия 0 13,8±1,9 24,2±7,5 Р1««« га».

Гиперкаль-циури* 8Д±3,4 27,1±2,4 63,б±8,4 Р1*** Р2*»» РЗ***

Наличие перекисей в моче 28,8±3,8 65,0±2,6 100 Р1*** Р2*** РЗ***

Липидурия 2б,7±3,7 60,2*2,7 93,9±4Д Р1*** Р2*** РЗ***

Патология при УЗИ почек 32,9±3,9 46,1 ±2,7 81,8±6,7 Р1** Р2*** РЗ***

Примечание: *Р<0,05; *ФР<0,01; ***Р<0,001. Р1 - достоверность различий показателей между 2 и 1 группами, Р2 - достоверность различий показателей между 3 и 1 группами, РЗ достоверность различий показателей между 3 и 2 группами.

Состояние канальцевых функций почек характеризовалось наличием метаболических нарушений, преимущественно в виде оксапурии, уратурии и смешанной кристаллурии. Наибольшая степень этих обменных нарушений отмечалась в группе детей с уролитиазом (Таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика некоторых биохимических показателей канальцевых функций у детей в клинических группах (М±т)

Клинические I руппы / Показатели Дети без ДМН 0) Дети с прелитиазом (2) Дети с уролитиазом (3) Р

сд мл 974,85*54,83 925,81±46,11 724,56±85,54 Р2* РЗ*

рН мочи б,2±0,07 6,1±0,05 6,9±0,18 Р2** РЗ***

Оксалаты мг/сут 19,6 ±1,88 40,28± 2,80 54,бЗ±6,15 Р1*** Р2***

Мочевая кислота мкмоль/л/24ч 2686,69 ±109,44 3486,34± 145,68 3879,4± 378,89 Р1*** Р2***

Кальций концентр, ммоль/сут 3,84 ±0Д5 4,33 ±0,19 8,4 ±0,39 Р2*** РЗ»**

Фосфор концентр, неорганич. ммоль/сут 15,65 ±0,56 15,64 ±0,47 19,12 ±2,37 Р2* РЗ*

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,01; ***Р<0,001. Р1 - достоверность различий показателей у детей 2 и 1 групп, Р2 - достоверность различий показателей у детей 3 и 1 групп, РЗ - достоверность различий показателей у детей 3 и 2 групп.

Установлена положительная корреляция между экскрецией оксалатов и возрастом 7-11 лет у детей с прелитиазом (г=0,27), что говорит о том, что чем старше ребенок, тем встречаемость детей с ДМН возрастает, и вероятно, возраст 7-11 лет является наиболее уязвимым. Скорее всего, это связано с переменой режима дня, т.к. дети идут в общеобразовательные школы. При этом меняется режим питания, отмечается сухоедение, дета потребляют меньше жидкости в сутки, у них появляются психоэмоциональные нагрузки. По дан-

ным литературы, неполноценное питание, эмоциональные стрессы являются благодатной почвой, катализатором, который может усилить влияние имеющихся неблагоприятных факторов риска развития ДМН (Т. А. Гвозденко с со-авт., 1999). Кроме того, в возрасте 9-10 лет дети вступают в пубертатный период и у них отмечается гормональная перестройка. А как известно, регуля-торными факторами, принимающими участие в патогенезе ДМН и МКБ, являются гиперфункция паращитовидных желез или несбалансированность их функции с функциями других желез внутренней секреции, вырабатывающих гормоны-антогонисты (кортикостероиды, тимозия, 1,25-ОН 03 и др.) (Э.А. Юрьева с соавт., 1989).

Наряду с определением уровня оксалурии и уратурии о состоянии стабильности мочи по отношению к камнеобразованию можно судить по изменениям антикристашюобразующей способности мочи (АКОС). Изменения АКОС мочи в контрольной группе определялись только у 10 (6,8%) человек йс отношению к оксалатам кальция и у 2(1,4%) по отношению к трипель-фосфатам кальция. Нарушений стабильности мочи к фосфатам кальция у детей этой группы выявлено не было. В 2 и 3 группах эти изменения в среднем определялись у 86% детей.

Известные методы диагностики канальцевых функций трудоемки и трудно выполнимы, поэтому мы использовали систему «Литос-тест», которая неинвазивна и легко выполнима. Она явилась ведущим методом диагностики ДМН и МКБ у исследуемых детей. В группе детей без ДМН у всех детей была 0 степень камнеобразования. В группе детей с прелитиазом преобладала 1 и 2 степень у 94,3% детей, а в группе детей с уролитиазом отмечалась 3 степень камнеобразования у 90,9% детей.

Выявлена положительная корреляция между результатами «Литое-теста» и рН мочи у детей с уролитиазом (г = 0,54), что свидетельствует о том, что процесс камнеобразования чаще происходит в щелочной моче. Установлена положительная корреляция между уровнем оксалатов и показателями «Литос-теста» (г=0,32) и между показателями мочевой кислоты и «Литое-

теста» (г=0,26). Также нами установлена положительная корреляция между возрастом и данными «Литос-теста» у детей с прелитиазом (г=0,15).

Следовательно, оценка гомеостатических почечных функций выявила достоверные различия у детей с ДМН и МКБ по сравнению с детьми контрольной группы по показателям оксалатов и мочевой кислоты. Более чем у 60% детей с прелитиазом наблюдались изменения в общем анализе мочи, определялись перекиси и липиды в моче. У 84% детей с ДМН и МКБ выявлено наличие солей в избыточном количестве в суточном анализе мочи. Изменения АКОС мочи в группе детей с ДМН, наличие липидурии и присутствие перекисей в моче характеризуют усиление процессов мембранолиза, но эти процессы компенсированные т.к. уровень кальция в обеих группах достоверно не различался. По «Литос-тесту» преобладали слабая и умеренная степень камнеобразования, а у здоровых детей процесс камнеобразования отсутствовал. Изменения показателей канальцевых функций и АКОС мочи в группе детей с МКБ, наличие липидурии и присутствие перекисей в моче характеризуют выраженную степень патологии клеточного гомеостаза кальция в этой группе, которые обусловлены глубиной поражения тубулоинтерсти-циальной ткани, вследствие длительно протекающего патологического процесса в почках. Анализ сравнительной клинико-лабораторной характеристики детей с ДМН и МКБ выявил незначительные различия между ними, что свидетельствует о единстве патогенетических механизмов развития данных патологий и ДМН является заболеванием - предшественником МКБ. В литературе известны и описаны механизмы развития ДМН и МКБ, нами были научно-обоснованы дополнительные звенья патогенеза этой патологии.

Таким образом, из всех 313 обследованных практически здоровых детей большая часть из них (71,5%) оказалась с ДМН и МКБ (выявлена нами) и только 28,5% детей были абсолютно здоровы. Это свидетельствует о том, что ДМН и МКБ у детей являются частой патологией. Причем, специфических признаков болезни не описано. Нам удалось выявить некоторые ранние клинико-лабораторные симптомы болезни у детей, отобранных методом ран-

домизации. Таковыми являются: клинические симптомы (боли в животе, малый прием жидкости в сутки, жажда, потливость, кардиалгии, дизурия, склонность к запорам, энурез, головные боли, нарушение аппетита, отеки век по утрам, сухость кожных покровов, отклонение в физическом развитии, снижение АД, положительный симптом «поколачивания») и лабораторные (щелочная рН мочи, гиперстенурия, кристаллурия, бактериурия, микрогематурия, интермитгирующая лейкоцитурия, незначительная протеинурия, снижение суточного диуреза).

Итак, в результате проведенной работы нам удалось решить поставленные задачи. На основании выявленных факторов риска определены критерии формирования группы риска по развитию ДМН и МКБ, что дает возможность прогнозировать появление болезни у ребенка. Результаты клинико-лабораторного исследования и выделенные факторы риска позволили разработать алгоритм ранней диагностики этих заболеваний и составить программу раннего выявления ДМН и МКБ. Отсюда следует, что профилактика ДМН и МКБ у детей должна складываться из ряда медико-биологических и социально-гигиенических мероприятий, организуемых с антенатального периода в семье, детских коллективах и поликлиниках. К числу таких профилактических мероприятий можно отнести: непрерывное, направленное в отношении ДМН и МКБ, наблюдение за ребенком на 1-ом году жизни и в возрасте от 7 до 14 лет (тщательный сбор анамнеза с целью выявления отягощенного генеалогического анамнеза по заболеваниям почек и заболеваний обменного генеза, медико-биологических факторов риска; выявление детей с высоким и низким физическим развитием с помощью индекса Кетле-2; своевременная диагностика кристаллурий; определение наличия перекисей и липидов в моче у ребенка; определение групп крови отца и ребенка); проведение УЗИ почек в декретированные сроки - в 1 год, 7, 11, 14 лет; профилактика и своевременное лечение сопутствующей патологии; рациональное полноценное питание после года; создание благоприятных условий и психоло-

гического климата в семье и детских коллективах с целью предотвращения психоэмоциональных стрессов у ребенка.

ПРОГРАММА ВЫЯВЛЕНИЯ ДМН И МКБ ПРИ НЕПРЕРЫВНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ДЕТЬМИ:

А. Критерии формирования группы риска по развитию ДМН и МКБ:

I. Рейтинговые факторы /или высокой степени риска по развитию ДМН и МКБ у детей (приведены по убывающей весовых коэффициентов влияния):

1. Физическое развитие по Индексу Кетле-2 (20,7).

2. Гипероксалурия (15,9).

3. Наличие перекисей в моче (12,6).

4. Липидурия(10,4).

5. Заболевания почек у родственников (8,6).

6. Число беременностей у матери 2 и выше (4,8).

II. Факторы средней степени риска по развитию ДМН и МКБ у детей (в скобках приведены весовые коэффициенты влияния):

1. Группа крови отца 0(1) или AB(IV) (7,3).

2. Патология при УЗИ почек (6,3).

3. Группа крови ребенка 0(1) или AB(IV) (5,4).

4. Гиперуратурия (4,2).

5. ЭКД у ребенка (3,8).

1П. Малозначимые группы факторов риска/или низкой степени риска (ранжированы в порядке падения значимости факторов): медико-биологические факторы (осложненные роды, возраст ребенка, возраст отца, группа крови матери); наследственный фактор (МКБ, ЖКБ, заболевания ЖКТ, эндокринные заболевания, заболевания ССС); клинические показатели (снижение АД, особенно диастолического, положительный симптом «поко-лачивания»); данные лабораторно-инструментальные исследований (щелочная рН мочи, повышение удельного веса мочй, незначительная протеинурия, патология в осадке мочи); внешне-средовые факторы (начало посещения

ДОУ, неполноценное питание после года, наличие стрессовых ситуаций, оперативное вмешательство, начало посещения школы); заболевания ребенка (аллергические заболевания, заболевания почек, инфекции); состояние нервной системы у ребенка (навязчивые движения, беспричинные раздражительность и страх, стремление к непослушанию).

Разработанные критерии риска могут быть использованы для прогностической оценки риска развития ДМН и/или МКБ. При сочетании 6 рейтинговых факторов риска или факторов высокой степени риска прогноз развития ДМН и/или МКБ составляет 73%. При сочетании 5 факторов средней степени риска - 27%. При сочетании факторов высокой и средней степени риска -100%. Прогноз или степень риска должны устанавливать врачи поликлинической службы перед поступлением ребенка в школу.

Б. Алгоритм ранней диагностики ДМН и МКБ

I. Этап (Обследование всех детей. Проводится средним медицинским персоналом учреждения У.

1. Анкетный тест-опрос родителей и/или учащихся с помощью специальной анкеты. Опрос направлен на выявление анамнестических данных и жалоб, характеристики социального статуса семьи, психоэмоциональных нагрузок.

2. Отягощенная наследственность по заболеваниям почек любого члена семьи (индекс отягощенности 0,4 и более).

3. Отягощенная наследственность по обменным заболеваниям (ЖКБ, заболеваний ЖКТ, заболеваний ССС) (индекс отягощенности 0,88 и более).

4. Группа крови отца 0(1) или АВ(1У).

5. Группа крови ребенка 0(1) или АВ(ГУ).

6. Число беременностей у матери 2 и выше.

II. Этап (Обследование детей, выделенных на 1-ом этапе. Проводится врачом детской поликлиники. ДОУ. школы):

1. Наличие у ребенка ЭКД, перенесенных в анамнезе инфекций различной этиологии, заболеваний почек, аллергических заболеваний.

2. Определение ранних симптомов (выявлять при активном расспросе): боли в животе, малый прием жидкости в сутки, жажда, потливость, кардиалгии, дизурия, склонность к запорам, энурез, головные боли, нарушение аппетита, отеки век по утрам.

3. Сухость кожных покровов.

4. Высокое или низкое физическое развитие по индексу Кетле-2.

5. Снижение АД, особенно диастолического.

6. Положительный симптом «поколачивания».

7. Общий анализ мочи (повышение относительной плотности мочи, щелочная pH мочи, кристаплурия, бактериурия, микрогематурия, интер-миттирующая лейкоцитурия и незначительная протеинурия).

8. УЗИ почек в декретированные сроки - в 1 год, 7, 11, 14 лет (анатомические дефекты, повышенная эхогенность в пирамидах почечной ткани, микролиты и/или камни в почках).

III. Этап (Обследование врачами-специалистами детей, направленных из ДОУ, школы, педиатром поликлиники):

1. Наличие камнеобразования по системе «Литос-тест».

2. Суточный анализ мочи на соли (снижение суточного диуреза и показателей АКОС, гипероксалурия, наличие перекисей в моче, липидурия, ги-перуратурия).

3. Полное клинико-лабораторное, инструментальное и уро-рентгенологическое исследование в условиях специализированного стационара.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что дисметаболическая нефропатия и мочекаменная болезнь являются частой патологией в детском возрасте. Так из 513 практически здоровых детей, отобранных из популяции детского населения Приморского края методом случайной выборки с элементами рандомизации, 2/3 (71,5%) были с ДМН (334 человека) и МКБ (33 человека). Диагноз выставлен на основании общепринятых классификационных критериев МКБ-10.

2. Определено, что антропотехногенное загрязнение населенных мест и характер питания детей (экзогенные факторы) не являются приоритетными факторами риска возникновения ДМН и МКБ в условиях Приморского края.

3. Значимыми факторами формирования ДМН и МКБ явились эндогенные факторы. Разработаны критерии формирования группы риска по развитию дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей с учетом выявленных и статистически достоверно доказанных эндогенных факторов риска и некоторых лабораторно-инструментальных показателей. Построен прогностический график развития ДМН и/или МКБ: при сочетании 6 факторов высокой степени риска (рейтинговых) прогноз развития ДМН и/или МКБ составляет 73%; при сочетании 5 факторов средней степени риска (приоритетных) - 27%; при сочетании факторов высокой и средней степени риска - 100%.

4. Выявлены ранние клинико-лабораторные признаки ДМН и МКБ у детей. К ранним клиническим симптомам относятся: боли в животе и малый прием жидкости в сутки, жажда, потливость, кардиалгии, дизурия, склонность к запорам, энурез, головные боли, нарушение аппетита, отеки век по утрам, сухость кожных покровов, отклонение в физическом развитии, снижение АД, положительный симптом «поколачивания». Ранними лабораторными проявлениями являются: щелочная pH мочи, гиперстенурия, кристал-лурия, бактериурия, микрогематурия, интермитгирующая лейкоцитурия, незначительная протеинурия, снижение суточного диуреза.

5. Доказана высокая информативность системы «Литос-тест» для ранней диагностики дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей на доклиническом этапе.

6. Научно обоснованы дополнительные звенья патогенеза развития ДМН и МКБ на основании оценки значимости эндогенных факторов риска и ранних клинических проявлений болезни.

7. Разработан алгоритм ранней диагностики ДМН и МКБ у детей и составлена программа выявления этих заболеваний при непрерывном наблюдении за детьми в условиях амбулаторно-поликлинической службы с целью формирования комплекса мероприятий первичной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования развития дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни и формирования группы риска у детей необходимо учитывать следующий перечень факторов: физическое развитие по индексу Кетле-2, гипероксалурия, наличие перекисей в моче, липидурия, заболевания почек у родственников, группа крови отца O(l) или AB(TV), патология при УЗИ почек, группа крови ребенка O(I) или AB(IV), число беременности у матери 2 и более, гиперуратурия, ЭКД у ребенка.

2. Врачам педиатрам необходимо обращать внимание на ранние клинические и лабораторные признаки ДМН и МКБ при составлении индивидуального плана диспансерного наблюдения детей из группы риска и определения объема лечебно-профилактических мероприятий.

3. Высокая информативность системы «Литос-тест», неинвазивность, нетрудоемкость позволяет применять ее с целью ранней диагностики дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей задолго до клинических проявлений заболевания.

4. При составлении объема мероприятий первичной профилактики ДМН и МКБ у детей рекомендуется использовать разработанные нами алгоритм ранней диагностики и программу выявления этих заболеваний при непрерывном наблюдении за детьми в условиях поликлиники.

Список опубликованных работ:

1. Лучанинова В Н., Семешина О В., Хоменко Т Г., Агапов Е.Г. Сравнительная характеристика заболеваний органов пищеварения у детей с патологией почек различной этиологии //Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: материалы VII конгресса педиатров России. - Москва, 2002,- С. 167.

2. Семешина О.В. Методические подходы к разработке оптимального диагностического алгоритма дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей // Тезисы докладов Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2002г. - С 83

3. Vera V. Popova, Antonina N. Nee, Valentina N. Luchaninova, Olga V. Semeshina. Dysfunction of the renal tubules in children with dysmetabolic nefhropathy // Eighth Asian Congress of Pediatric Nefhrology. - Korea, 2002. - P.87.

4 Victor K. Kovalchuck, 1 Antonina N. Nee, Olga V. Semeshina, Nicolai A. Vareshin, Valentina N Luchaninova. Incidence of urinary tract diseases in the children in Primo rye territory (Russia): a retrospective epidemiological study // Eighth Asian Congress of Pediatric Nefhrology. - Korea, 2002. - P.I01.

5. Семешина O.B., Онаприенко И.А., Яровенко O.A. Ранняя диагностика дисметаболиче-ских нефропатий и мочекаменной болезни у детей // Тезисы докладов IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2003г. - С.71.

6. Семешина О.В., Ковальчук В.К., Вафина Т.П., Леонтьева В.Ю. Ранняя диагностика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей // Вопросы современной педиатрии. Современные проблемы профилактической педиатрии. Материалы VIII Конгресса педиатров России. - Москва, 2003г. - С. 324.

7. Семешина О.В., Лучанинова В.Н., Ким Е.И., Шили на Н.С. Частота дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей в различных городах Приморского края // III -й Конгресс педиатров-нефрологов России. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 156.

8. Семешина О.В., Пушкина H.A., Ковтуненко A.C. Влияние факторов окружающей среды на развитие дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей в Приморском крае // Тезисы молодежной международной конференции. Экология -2003. - Архангельск, 2003г. - С. 284-285.

9. Лучанинова В.Н., Ковальчук В.К., Семешина О.В., Ни А.Н., Минеева Е.В., Голубева A.B. Факторы риска развития дисметаболических нефропатий и мочекаменной болез-

ни у детей // Вопросы современной педиатрии. Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2004г. - Том 3. - С. 259.

10. Семешина О.В., Ковтуненко А.С., Пушкина Н.А. Факторы риска развития дисметабо-лических нефропатий и мочекаменной болезни у детей // Тезисы докладов У-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием БГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2004г. - С.121.

11. Семешина О.В., Незнаева Н.Ю., Шилина Н.С. Частота дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей в городах Приморского края с различной антропо-техногенной нагрузкой // Тезисы докладов У-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». -Владивосток, 2004г. - С.121-122.

12. Семешина О.В., Геронина С.А. Влияние факторов окружающей среды на развитие дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни в Приморском крае // Материалы научных исследований региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения». - Владивосток, 2004 г. - С. 223-224.

13. А.Н. Ни, В.Н. Лучанинова, В.В. Попова, О.В. Семешина. Структура гомеостатических почечных функций при дисметаболических нефропатиях у детей /'/ Нефрология, - 2004. - Том. 8. - №2. - С. 68-72.

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление

АКОС - аитигристаллообразующая способность мочи

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДМН - дисметаболическая нефрошпкя

ДОУ - детские образовательные учреждения

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КАтН - комплексная антропотехногенная нагрузка

МВС - мочевыделителыия система .

МКБ - мочекаменная болезнь

САД - систолическое артериальное давление

СД - суточный диурез

СОШ - средние образовательные школы

ЭКД - экссудативно-катаральный диатез

»19421

РНБ Русский фонд

2005-4 12404

Актуальность вопроса. Высокая заболеваемость детского населения давно превратилась из чисто медицинской в серьёзную социально-экономическую и демографическую проблему (Г.Г. Онищенко с соавт., 2001). Болезни, ранее впервые выявляющиеся или развивающиеся в подростковом периоде, в настоящее время определяются у детей раннего возраста и даже у новорожденных (Г.А. Маковецкая с соавт., 2000).

По данным ВОЗ, заболевания мочевыделительной системы (МВС) являются второй по частоте патологией детского возраста. В последнее десятилетие частота заболеваний МВС у детей увеличилась в 2,5 - 3 раза и составляет от 20,6 до 106,0 на 1000 детского населения в зависимости от региона России (A.A. Вялкова с соавт., 1995, 2002; М.С. Игнатова, 2000). В силу склонности этих болезней к хронизации увеличение их частоты представляет собой актуальную проблему современной педиатрии.

Дисметаболическая нефропатия (ДМН) — часто встречающееся заболевание в детском возрасте (JI.A. Кривцова, 2001). ДМН является одной из причин развития пиелонефрита, интерстициального нефрита (ИН) и мочекаменной болезни (МКБ), имеющих хроническое течение и приводящих к нарушению функций почек (М.С. Игнатова, 1993, 2000).

В Приморском крае ДМН встречается чаще, чем по России: на 2% среди детей и на 34% среди подростков (Т.А. Гвозденко с соавт., 1999). Дети с дисметаболическими (обменными) нефропатиями относятся к группе высокого риска по развитию мочекаменной болезни (уролитиаза, нефролитиаза), частота которой в Приморье значительно увеличилась. Так за последние 10 лет темпы прироста заболеваемости МКБ составили + 10,62% (В.Н. Лучани-нова с соавт., 1998, 2000; В.К. Ковальчук, 2001).

Считается, что ДМН и МКБ относятся к болезням, распространенность которых в экологически неблагоприятных регионах стоит на одном из первых мест (А.Д. Царегородцев, 2003; М.С. Игнатова, 2004). Другие авторы указывают на большее значение в развитии указанной патологии реализации эндогенных факторов (В.А. Таболин с соавт., 2000; Н.А. Догадина, 2000). Некоторые исследователи рассматривают ДМН - как полигенно наследуемую мембранопатию, реализующуюся при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды (Ю.Е. Вельтищев с соавт., 1996; Э.А. Юрьева с соавт., 1998].

Таким образом, актуальным является оценка совокупности различных факторов риска (эндогенных и экзогенных), приводящих к развитию данной патологии в популяции и онтогенезе. Важным представляется изучение, почему у одних детей с ДМН формируется МКБ, а у других нет, что является фактором - предиктором, а что триггером в развитии МКБ.

Существование начальных стадий ДМН без выраженных клинических проявлений диктует необходимость активного выявления групп риска и детей с ранними симптомами болезни для проведения комплекса профилактических мероприятий.

Решение этих вопросов даст возможность разработать оптимальный диагностический алгоритм ДМН и МКБ у детей, что и явилось целью нашего исследования.

Цель исследования; Разработать оптимальный диагностический алгоритм дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей Приморского края на основе изучения экзогенных и эндогенных факторов риска, ранних клинических симптомов и функциональных нарушений мочевыдели-тельной системы.

Задачи исследования: 1. Определить роль антропотехногенного загрязнения окружающей среды и фактора питания как потенциальных экзогенных факторов малой интенсивности воздействия у детей, длительно проживающих на территории Приморского края.

2. Провести рандомизированное исследование для определения групп детей, угрожаемых по развитию дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

3. Дать клинико-лабораторную характеристику обследованным детям для определения ранних симптомов дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

4. Выявить эндогенные факторы риска у детей с установленным диагнозом дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

5. Разработать диагностический алгоритм ранней диагностики и профилактику дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка влияния экзогенных и эндогенных факторов риска на развитие ДМН и МКБ у детей, родившихся и постоянно проживающих в Приморском крае. Проведено ранжирование эндогенных факторов риска изучаемой патологии. Определены клинические и биохимические критерии диагностики обменных нефропатий. Исследована кристаллообразующая функция мочи на основании применения «Литос-теста» для ранней диагностики ДМН и МКБ. Впервые сформирована программа ранней диагностики и профилактики дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей с учетом критериев формирования групп риска, дополнительных звеньев патогенеза и алгоритма ранней диагностики.

Практическая значимость. Выявленные значимые факторы риска используются в качестве специфических «маркеров», на основании которых составляется прогностический график и формируется группа риска по развитию дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей. Определены ранние клинико-лабораторные признаки ДМН и МКБ у детей. Использование системы «Литос-тест» даёт возможность диагностировать ДМН и МКБ задолго до специфических проявлений болезни. Разработана программа ранней диагностики ДМН и МКБ при наблюдении за детьми в условиях поликлиники. Полученные сведения позволяют проводить дифференцированное непрерывное наблюдение за детьми, направленное в отношении ДМН и МКБ. Оно включает оценку факторов риска с прогнозированием риска развития болезни, анализ клинико-лабораторных показателей, составление индивидуальной'программы первичной профилактики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Антропотехногенное загрязнение населенных мест и характер питания-не являются приоритетными среди экзогенных факторов- риска возникновения-ДМН и МКБ у детей в условиях Приморского края.

2. Эндогенные факторы риска развития дисметаболических нефропатий и мочекаменной- болезни у детей- и клинико-лабораторные показатели являются определяющими при формировании группы риска по развитию этих патологий.

3". Алгоритм ранней диагностики ДМН'и МКБ у детей определяет индивидуальную программу выявления этих заболеваний при непрерывном наблюдении за детьми в амбулаторно-поликлинических условиях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены w обсуждены на У1Гконгрессе педиатров России (Москва, 2002); III-й Тихоокеанской« научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной; профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2002); VIII-m азиатском* конгрессе педиатров-нефрологов (Корея, 2002); III конгрессе'педиатров-нефрологов России в г.Санкт-Петербурге, 2003 (получено призовое место); VIII конгрессе педиатров России (Москва, 2003); IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003); научно-практическом обществе педиатров Приморского края (Владивосток, 2003); молодежной международной конференции (Архангельск, 2003); IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004); V-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием

ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» ВГМУ (Владивосток, 2004); совместной конференции кафедр педиатрии №2, коммунальной гигиены и медицинской экологии (Владивосток, 2004); заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2004).

Внедрение результатов в практику. В работе детских лечебно-профилактических учреждений Приморского края используются: 1) рационализаторское предложение: «Способ ранней диагностики дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей с помощью индекса наследственности по обменным заболеваниям» (№ 2577); 2) рационализаторское предложение: «Способ ранней диагностики дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей методом «Литос-тест» (№ 2562/15); 3) методические рекомендации «Факторы риска и ранняя диагностика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей» (Владивосток, 2004).

Полученные результаты внедрены в учебный процесс врачей педиатров и нефрологов, интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ВГМУ.

Структура и объем диссертации. Текстовая часть работы изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 262 источников, в том числе 218 отечественных и 44 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 28 рисунками и 15 приложениями.

169 ВЫВОДЫ

1. Доказано, что дисметаболическая нефропатия (ДМН) и мочекаменная болезнь (МКБ) являются частой патологией в детском возрасте. Так из 513 практически здоровых детей, отобранных из популяции детского населения Приморского края методом случайной выборки с элементами рандомизации, 2/3 (71,5%) были с ДМН (334 человека) и МКБ (33 человека). Диагноз выставлен на основании общепринятых классификационных критериев МКБ-10.

2. Определено, что антропотехногенное загрязнение населенных мест и характер питания детей (экзогенные факторы) не являются приоритетными факторами риска возникновения ДМН и МКБ в условиях Приморского края.

3. Значимыми факторами формирования ДМН и МКБ явились эндогенные факторы. Разработаны критерии формирования группы риска по развитию дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей с учетом выявленных и статистически достоверно доказанных эндогенных факторов риска и некоторых лабораторно-инструментальных показателей. Построен прогностический график развития ДМН и/или МКБ: при сочетании 6 факторов высокой степени риска (рейтинговых) прогноз развития ДМН и/или МКБ составляет 73%; при сочетании 5 факторов средней степени риска (приоритетных) - 27%; при сочетании факторов высокой и средней степени риска - 100%.

4. Выявлены ранние клинико-лабораторные признаки ДМН и МКБ у детей. К ранним клиническим симптомам относятся: боли в животе и малый прием жидкости в сутки, жажда, потливость, кардиалгии, дизурия, склонность к запорам, энурез, головные боли, нарушение аппетита, отеки век по утрам, сухость кожных покровов, отклонение в физическом развитии, снижение АД, положительный симптом «поколачивания». Ранними лабораторными проявлениями являются: щелочная рН мочи, гиперстенурия, кристаллурия, бактериурия, микрогематурия, интермиттирующая лейкоцитурия, незначительная протеинурия, снижение суточного диуреза.

5. Доказана высокая информативность системы «Литос-тест» для ранней диагностики дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей на доклиническом этапе.

6. Научно-обоснованы дополнительные звенья патогенеза развития ДМН и МКБ на основании оценки значимости эндогенных факторов риска и ранних клинических проявлений болезни.

7. Разработан алгоритм ранней диагностики ДМН и МКБ у детей и составлена программа выявления этих заболеваний при непрерывном наблюдении за детьми в условиях амбулаторно-поликлинической службы с целью формирования комплекса мероприятий первичной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования развития дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни и формирования группы риска у детей необходимо учитывать следующий перечень факторов: нарушение физического развития по индексу Кетле-2, гипероксалурия, наличие перекисей в моче, липидурия, заболевания почек у родственников, группа крови отца 0(1) или АВ(1У), патология при УЗИ почек, группа крови ребенка 0(1) или АВ(1У), число беременности у матери 2 и более, гиперуратурия, ЭКД у ребенка.

2. Врачам педиатрам необходимо обращать внимание на ранние клинические и лабораторные признаки ДМН и МКБ при составлении индивидуального плана диспансерного наблюдения детей из группы риска и определения объема лечебно-профилактических мероприятий.

3. Высокая информативность системы «Литос-тест», неинвазивность, нетрудоемкость позволяет применять ее с целью ранней диагностики дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей задолго до клинических проявлений заболевания.

4. При составлении объема мероприятий первичной профилактики ДМН и МКБ у детей рекомендуется использовать разработанные нами алгоритм ранней диагностики и программу выявления этих заболеваний при непрерывном наблюдении за детьми в условиях поликлиники.

172