Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Использование минеральной воды "Серебряный ключ" в комплесном лечения детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболическими нефропатиями

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА ГАЛИНА ВИКТОРОВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «СЕРЕБРЯНЫЙ КЛЮЧ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НЕФРОПАТИЯМИ

0311 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой сгепени кандидата медицинских наук

Томск-2010

0034937 14

003493714

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ООО «Санаторий «Рассветы над Бией»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Неймарк Борис Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктормедицинских наук, профессор

Зарипова Татьяна Николаевна Матковская Тамара Васильевна

Ведущая организация: ФГУ Пятигорский Государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России

Защита состоится «___»__2010 г. в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агенства» по адресу: 634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агенства».

Автореферат разослан «_» ___

Ученый секретарь диссертационного совета

2010 г.

Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность гсмы

Проблема заболеваний органов мочевой системы у детей сохраняет свою значимость вследствие неуклонного роста, особенно в экологически неблагоприятных районах (Игнатова М.С., Коровина H.A.,2007; Сидоренко С.В.,2009). Увеличение числа заболеваний органов мочевыделения сопровождается качественными изменениями нозологической характеристики. Наряду с микробно-воспалительными заболеваниями отмечен значительный рост нефропатий как врожденных и наследственных, так и приобретенных, обменных (Выходцева Г.И.,1998; Игнатова М.С.,2001,2007)., среди которых значительную группу составляют дизметаболические нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией (Малкоч A.B.,2006; Длин В.В.,2008)

Развитие заболеваний почек у детей часто протекает латентно (Игнатова М.С., 1982; Выходцева Г.И., 1998). Скрытое, вялотекущее течение врожденных и приобретенных нефропатий, высокий рост развития хронической почечной недостаточности (ХПН), морфологически разнообразная перестройка почечной ткани, ведущая к изменению функции почек, обусловили необходимость изучения критериев ранней диагностики заболеваний почек у детей, способов эффективного лечения.

Основополагающей концепцией обменных нефропатий признана структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, активация процессов перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты организма, нарушение обмена липидов, щавелевой и мочевой кислот, являющихся пусковым фактором для развития ряда патологических состояний, усугубляющих состояние организма (Вельтшцсв Ю.Е.,1982; Куликова А.И. и соавт.,2000; Сидоренко С.В., 2009).

Повышение проницаемости клеточных мембран обуславливает выход ферментов во внеклеточную жидкость. Определение активности ряда ферментов в моче наряду с другими методами исследования может явиться дополнительным дифференциально -диагностическим тестом при поражении почек у детей, в частности, при обменных нефропатиях (Длин В.В., 2008). Сложность патогенетических механизмов обменных нарушений, склонность к прогрессированию с развитием необратимых изменений в организме определяют важность и значимость вопросам лечения этой категории больных (Игнатова М.С., Коровина H.A. 2007; Сидоренко С.В.,2009).

В связи с недостаточным эффектом стандартной медикаментозной терапии актуальным становится поиск альтернативных немедикаментозных методов лечения, среди которых природные лечебные факторы занимают важное место (Гвозденко Т.А.,1997,2006; Разумов А.Н. и соавт., 2007; Сидоренко С.В.,2009).

Использованию бальнеофакторов в лечении заболеваний почек придается особое значение. Минеральные воды вызывают изменения во многих системах организма, влияют на механизмы развитие патологических состояний, корригируют нарушенный гомеостаз, выравнивают сформировавшиеся в результате болезни изменения (Зубкова С.М.,2005; Хан М.А.,2006; Разумов А.Н.,2007). О влиянии внутреннего приема минеральных вод на состояние почечных мембран, динамику ферментурии у детей с дизметаболическими нефропатиями в литературе недостаточно информации. Остается малоизученным вопрос о влиянии внутреннего приема минеральных вод на экскрецию креатинина и электролитов у детей с ДН.

Хронический пиелонефрит у детей также остается важной медико-социальной проблемой, поскольку не только доминирует в структуре патологии почек, но и имеет тенденцию к увеличению частоты (Кузнецова Е.Г.,2007). Рецидивирующее течение пиелонефрита приводит к необратимым изменениям почечной паренхимы с последующим ее склерозированием и, в конечном итоге, развитием хронической почечной недостаточности (Папаян А.В, Савепкова Н.Д., 1996; Возианов А.Ф., Майдашшк В.Г.и соавт., 2002; Ваганова Т.В.. 2007).

Медикаментозная терапия у детей с хроническим пиелонефритом часто осложняется аллергическими реакциями, развивающимся дизбактериозом, иммунодефицитом вследствие супрессивной активности (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996; Козлова Е.Г., 2007; Неймарк А.И. и соавт,2007; Литвинов В.А., Черепахина Н.Е. и соавт., 2008). Актуальной задачей ставиться применение эффективных немедикаментозных методов лечения у детей с заболеваниями ОМС, среди которых бальнеотерапия занимает важное место.

Наличие в Алтайском крае значительного количества природных гидроминеральных ресурсов, а также в связи с большими трудностями оказания в современных условиях лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на курортах северного Кавказа и Украины, актуальным становится вопрос об использовании минеральных вод Алтайского края и изучение их влияния на клиническое течение, состояние иммунного статуса, функциональную способность почек у детей с заболеваниями органов мочевой системы. Важность этой проблемы трудно переоценить в лечении данной категории больных, ибо адекватное и своевременно проведенная терапия позволит облегчить течение заболевания, способствует выздоровлению и удлиняет период ремиссии, предупреждает развитие осложнений (ТИН, МКБ, ХПН).

Цель исследования Повышение эффективности лечения и реабилитации детей, больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией, путем включения в комплексную терапию минеральной воды «Серебряный ключ».

Задачи исследования

1. Изучить влияние минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии на экскрецию кальция, фосфора и креатинина мочи у детей с дизметаболической нефропатией.

2. Установить влияние минеральной воды «Серебряный ключ» на состояние почечных мембран у детей с дизметаболической нефропатией по данным экскреции ферментов щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, гаммаглютамшггрансферазы.

3. Провести оценку эффективности использования минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у детей больных хроническим пиелонефритом с учетом клинического течения заболевания, функции почек и состояния иммунного статуса.

4. Оценить отдаленные результаты лечения с использованием минеральной воды «Серебряный ключ» у детей больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией.

Научная новизна

Впервые изучено лечебное действие минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии детей больных хрогоиеским пиелонефритом и дизметаболической нефропатией. Выявлено её положительное действие на клиническое течение, функцию почек и иммунный статус детей, больных хроническим пиелонефритом. Впервые установлено, что под влиянием внутреннего приёма данной минеральной воды в комплексной терапии снижается экскреция фосфора и кальция у детей с дизметаболической нефропатией. Применение этой минеральной воды способствует снижению повышенной экскреции энзимов с мочой, в частности уровня щелочной- фосфатазы, лактатдегидрогеназы и гаммаппотамилтрансферазы, что указывает на стабилизацию состояния почечных мембран тубулярного отдела нефрона у детей с дизметаболической нефропатией.

Практическая значимость

Впервые разработана методика использования минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии детей больных хроническим пиелонефритом на фоне угнетения иммунного статуса и нарушения функции почек, а также детей с дизметаболической нефропатией с нарушением экскреции фосфора и кальция. Выявлена необходимость применения минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у больных детей дизметаболической нефропатией для стабилизации почечных мембран тубулярного отдела

нефрона. Такая комплексная терапия этих пациентов способствует более благоприятному течению заболевания и удлинению сроков ремиссии при хроническом пиелонефрите у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Использование минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у детей, больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией, способствует повышению эффективности лечения, приводит к регрессу клинических проявлений и удлинению периода ремиссии при хроническом пиелонефрите.

2. Включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении детей с дизметаболической нефропатией способствует устранению клипических проявлений заболевания, снижению и нормализации уровня электролитов и креатинина в моче.

3.Прнменение минеральной воды «Серебряный ключ» в лечебном процессе у детей с дизметаболической нефропатией способствует восстановлению цитомембран почечных клеток. Это определяется нормализацией в моче уровней ферментов щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и гаммаглютамилтрапсферазы.

4. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении у детей с хроническим пиелонефритом способствует восстановлению нарушенных функций почек и нормализации показателей иммунного статуса.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод лечения детей с патологией мочевыводящей системы с применением минеральной воды «Серебряный ключ» внедрен в лечебную практику нефрологического отделения «МУЗ «Городская детская больница №1» г.Барнаул, ФГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», «МУЗ «Городская детская больница» г.Бийск, «МУЗ «Детская городская поликлиника №2» г.Барнаул, ООО «Санаторий «Рассветы над Бией» и в учебный процесс на кафедрах урологии и нефрологии, физиотерапии и восстановительной медицины ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск,2004);; региональной юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии» (Барнаул, 2008); городской педиатрической конференции г. Бийска (2009).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в центральной рецензируемой ВАК печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 16 рисунками.

Список литературы включает 254 источника, из которых 214 работ отечественных авторов и 40 иностранных.

Личный вклад автора. Автор непосредственно принимала участие в формировании цели и задач исследования, разработке этапов и направлений выполнения диссертации. Сбор первичных материалов и анализ результатов лабораторных исследований, положенных в основу научного исследования, интерпретация полученных данных осуществлялись непосредственно соискателем. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Проведено обследование 138 детей больных различными видами нефропагий и хроническим пиелонефритом.

Анализ влияния минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечепии детей с заболеваниями органов мочевой системы проводился по двум направлениям:

- исследование влияния минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении детей с дизметаболической нефропатией (110 детей) на изменение клинико-лабораторных показателей, экскреции электролитов и показателей энзимурии;

- изучение влияния минеральпой воды «Серебряный ключ» на изменение иммунного статуса, функционального состояния почек и клинико-лабораторных показателей при обострении хронического пиелонефрита (28 детей) на госпитальном этапе.

Для подтверждения диагноза и оценки эффективности проводимой терапии дети были обследованы по единому комплексу диагностики, всем выполнен стандарт обследования для данной категории больных, что позволило получить репрезентативные результаты. Исследования проводились до начала и после курса лечения больных: при хроническом пиелонефрите в 1 и 10 дни лечения, при дизметаболической нефропатии в 1 и 20-21 дни лечения.

Всем этим больным проводилось клиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективное обследование, общепринятые клинико-лабораторные методы исследования. Исследовался общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определением гемоглобина, СОЭ;

Всем детям с дизметаболической нефропатией проводился комплексный анализ мочи с определением цвета, относительной плотности, ее реакции (рН), присутствия белка, наличия слизи, бактерий, солей. Исследовалась микроскопия осадка с определением эритроцитов и лейкоцитов в поле зрения. Определялся уровень энзимурии (ГГТ, ЩФ, ЛДГ), фосфора, кальция, креатинина и оксалатов в суточной моче.

Всем детям больным хроническим пиелонефритом наряду с общим анализом крови проводилось биохимическое исследование крови с определением мочевины, креатинина, р -липопротеидов, холестерина, сахара, общего белка, выполнялся общий анализ мочи (определение цвета, рН, относительной плотности, белка, исследование микроскопии осадка) и анализ мочи по Нечипоренко, биохимические исследование мочи с определением креатинина, мочевины, концентрации «титруемых» кислот, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, клиренса, оксалатов в суточной моче, суточного и минутного диуреза.

Исследовался иммунологический статус - состояние клеточпого и гуморального иммунитета, НСТ-тест, количественное определение иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.

Для уточнения диагноза проводилось ультразвуковое исследование почек.

Общий анализ мочи проводился по унифицированной методике с помощью колориметрического анализа на колориметрах КФК-3, удельный вес мочи измерялся с помощью ареометра (урометра) с диапазоном шкалы 0.001-1.050. Цвет, прозрачность мочи, наличие осадка оценивали визуально. Индикатором метиленовым синим определялась рН мочи. Подсчет форменных элементов осуществлялся в камере Горяева.

Для оценки функции почек исследовали изменение электролитов и оксалатов в суточной моче, показателей креатинина и неорганического фосфора. Исследования проводились на автоматическом биохимическом анализаторе «ВМ / HITACHI 911Е» (Япония) и на автоматическом анализаторе «FLEXOR Е» фирмы VITALAV (Нидерланды). Активность ферментов ЩФ, ГГТ, ЛДГ в моче определяли готовыми наборами фирмы «Biocon» и «Human» (Германия).

Для исследования состояния иммунной системы использовали отечественные моноклональные антитела научно-производственного центра «Мед БиоСпектр» при

Институте иммунологии (Москва). Определяли CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+. Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов G, Л, М проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле (по G. Mancini (1965)). НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия) определялся по методу B.C. Нагоева и соавторов (1981), ЦИК в крови определяли по методу А.Ю. Гриневич и А.Н. Алферова (1981)

На каждого пациента заполнялась индивидуальная план-карта, в которую вносились клинические параметры, результаты инструментальных методов исследования (УЗИ-исследования, Я-исшедования) и лабораторной диагностики. Полученные данные сопоставляли с критериями включения/исключения.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.

Оценка характера распределения проводилась по Шапиро-Уилку. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, М - выборочное среднее и т -стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна- Уитни (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку на множественность сравнений. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

На стационарном этапе лечение больных хроническим пиелонефритом было комплексным. Всем пациентам назначалась этиотропная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Больным оксалатной иефропатией проводилась терапия диетой, применялись мембраностабшшзаторы, антиоксиданты, витамины группы В, препараты магния и фитотерапия (почечный сбор). Кроме стандартной терапии детям II группы с хроническим пиелонефритом II и III ipynn больных дизметаболической нефропатией в комплекс лечения был включен внутренний прием минеральной воды «Серебряный ключ».

На санаторном этапе детям с дизметаболической нефропатией назначалась бальнеотерапия с внутренним приемом минеральной воды «Серебряный ключ», наружным применением в виде жемчужной ванны, утренняя гигиеническая гимнастика и почечный фитосбор.

Минеральная вода «Серебряный ключ» Бехтемирского месторождения относится к питьевым минеральным водам. По своему химическому составу это слабоминерализованная (0,53г/дм3) гидрокарбонатная магниево-кальциевая со слабощелочной реакцией среды (pH 8,2) вода. Из специфических компонентов в минеральной воде скважин санатория «Рассветы над Бией обнаружено повышенное содержание кремниевой кислоты (24,7-36,0 мг/дм3) и серебра (4,5-7,0мкг/дм3). Основной солевой состав минеральной воды «Серебряный ключ» представлен химической формулой:

НСОз (97) С1 (3)

М 0,53 ----------------------pH 8,2

Ca (64) Mg (36)

Влияние минеральной воды «Серебряный ключ» на клинико-лабораторные

показатели, экскрецию электролитов и содержание ферментов в моче детей с дизметаболической нефропатией

С диагнозом: дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой крисгаллурией обследовано 110 детей в возрасте от 5 до 14 лет. Из них мальчиков 32 (29,1%), девочек 78 (70,9%).

Критерии включения:

- наличие дизметаболической нефропатии у детей в возрасте 5-14 лет.

Критерии исключения:

- наличие острых инфекционных заболеваний;

- острые микробно-воспалительиые заболевания органов мочевой системы;

- обострение хронических соматических заболеваний;

- участие в исследовании какого-либо другого метода лечения с применением лекарственных препаратов.

Пациенты с диагнозом ДН методом типологического отбора были рандомизированы на сопоставимые по возрасту, клиническим проявлениям, длительности заболевания, наличию отклонений основных показателей 3 группы.

I группа (п =31) - дети амбулаторно получали стандартную медикаментозную терапию, включающую курсовой прием мембраностабилизаторов (ксидифон), антиоксидантов (вит.А.Е), препаратов калия (пананпш), магния (окись магния, магне Ве), фитотерапию (почечный сбор), антиоксалатную диету.

II группа (п =40) - дети в амбулаторных условиях получали курсами вышеуказанную стандартную медикаментозную терапию, дополненную приемом минеральной воды «Серебряный ключ» из расчета 5 мл/кг веса ребенка (не более 200 мл) на прием, температура воды 38-40°, принимали ее за 30-40 минут до еды и на ночь.

III группа (п =39) - группа детей, получавших в амбулаторных условиях комплекс лечебных мероприятий, аналогичный II группе, дополненный лечением в санатории «Рассветы над Бией». В условиях санатория дети получали реабилитационную терапию в виде приема минеральной воды «Серебряный ключ» из расчёта 5мл/кг веса ребёнка (до 200 мл на 1 приём), 3 раза в день за 30-40 минут до еды и на ночь, температура воды 38-40°. Курс лечения составил три недели. Всем детям назначалась антиоксалатная диета, почечный фитосбор по 60-100 мл 3 раза в день в течение 10 дней, жемчужные ванны через день, утренняя гигиеническая гимнастика.

Контрольную группу составили - 19 здоровых детей, которым был проведён комплекс обследования, аналогичный детям с дизметаболической пефропатией.

Результаты исследования

Как показали наши исследования, у детей с ДН основные клинические проявления заболевания выражались болями в поясничной области и животе, болями в суставах и учащенным мочеиспусканием. До начала лечения основные симптомы дизметаболической нефропатии у больных трех групп встречались с одинаковой частотой.

На фоне терапии частота встречаемости клинических проявлений дизметаболической нефропатии в группах уменьшилась. Анализ результатов показал, что максимальное улучшение клинической симптоматики отмечено в 3-ой группе пациентов, получавших комплексную терапию с применением минеральной воды «Серебряный ключ» в условиях санатория «Рассветы над Бией» (табл.1). Так из 8 (20,5%) пациентов этой группы с болями в поясничной области до лечения, после лечения предъявлял жалобы один пациент (2,6 %), учащенное мочеиспускание до лечения у 10 пациентов (25,6 %), после лечения -у 3 (7,7 %). Боли в суставах до лечения отмечались у 3 (7,7 %) пациентов, после лечения - у одного (2,6 %).

Таблица 1

Сравнительная динамика клинической симптоматики у детей больных дизметаболичсской нефропатией : абс (%)

Жалобы I группа п=31 II груша п=40 III группа п=39

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Боли в животе 11(35,5) 4(12,9) 10(25) 1 (2,50) 8(20,5) 1(2,6)

Боли в поясничной области 10(32,3) 5(16,1) 6(15) 2(12,5) 7(17,9) 1(2,6)

Учащение мочеиспускания 4(12,9) 2(6,45) 5(12,5) 1(2,5) 10(25,6) 3(7,7)

Повышенная утомляемость 3(9,7) 1(3,23) 1(2,50) 0 2(5,1) 0

Боли в суставах 5(16,1) 2(6,45) 11(27,5) 4(10) 3(7,7) 1(2,6)

Гипертермия 2(6,45) 2(6,45) 0 0 0 0

Субфебрильная температура 1(3,23) 0 0 0 1(2,6) 0

До лечения у детей с дизметаболической нефропатией отмечалось изменение мочевого осадка, что проявлялось макрогематурией, лейкоцитурией, протеинурия, кристаллурией, уратурией и фосфатурией (табл.2).

Таблица 2

Динамика изменений мочевого осадка у детей с дизметаболичсской нефропатией в

сравниваемых группах: абс (%)

I группа п=31 II группа п=40 Ш группа п=39

Показатели до после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Микрогематурия 21 (67,7) 12 (38,7) 25 (62,5) 4 (10) 21 (53,8) 3 (7,69)

Лейкоцитурия 10(32,3) 4 (12,9) 7(17,5) 2 (5) 7 (17,9) 1 (2,56)

Протеинурия 14 (45,2) 4(12,9) 9 (22,5) 2 (5) 3 (7,69) 0

ОКК 25 (80,6) 14 (45,1) 32 (80) 10 (25) 36(92) 10(25,64)

Уратурия 3 (9,67) 2 (6,45) 5(12,5) 0 3 (7,69) 1 (2,56)

Фосфатурия 3 (9,67) 1 (3,23) 4(10) 0 4 (10,25) 0

Проведенная терапия способствовала изменению мочевого осадка у детей всех трех группах. Наибольшие изменения выявлены при исследовании микрогематурии (в I группе снижение показателя на 29%, во II группе на 52,5%, в III на 46,1%). Лейкоцитурияснизилась на 19,4% в I группе, на 12,5% во II группе, на 14,3% в 1П группе. Оксалатно-кальциевая кристаллурия снизилась на 35,5% в I группе, на 55% во II группе, на 66,36% в III группе. В целом выявлено, что наибольшие изменения в мочевом осадке в процессе лечения

произошли в III группе детей. Наименее выраженные изменения мочевого осадка отмечены у детей I группы.

Показатели экскреции электролитов, оксалатов и энзимурии у детей с дизметаболической пефропатией

До лечения во всех исследуемых группах отмечалась повышенная экскреция оксалатов с мочой (табл.3). Проведенное лечение выявило снижение экереции оксалатов во II и III группах, однако, если у больных II группы это снижение лишь приближалось к норме, то у детей III группы достигло контрольного уровня, при этом показатель снизился с 174±12,6 до 137±011,4 ммоль/сут.(р<0,05). До лечения отмечалось повышение экскреции кальция и фосфора. Снижение экскреции кальция с 2,72±0,08 до 1,95±0,08 ммоль/л (р<0,05) и фосфора с 18,76±0,69 до 13,76±0,42 ммоль/л (р<0,05) отмечено только в III группе детей. Во II группе снижение экскреции регистрировалось со стороны кальция с 3,72±0,49 до 2,67±0,53 ммоль/л (р<0,05). Изменение уровней экскреции кальция в I группе с 3,86±0,76 до 3,28±0,49 ммоль/л, фосфора с 25,39±2,56 до 19,97±2,19 ммоль/л во II группе существенного значения не имели, так как контрольных уровней не достигли. В I группе динамика этих показателей была пе существенной.

При изучении уровня ферментов в моче в исследуемых группах детей до лечения обнаружено повышение активности всех экскретируемых ферментов (ЩФ, ЛДГ, ГГТ). При оценке динамики энзимурии выявлено статистически значимое снижение активности ферментов во всех трех группах (табл.4). Максимальное снижение активности энзимов в моче отмечено у детей III группы. Анализ показателей уровней энзимурии у пациентов данной группы после проведенного лечения показал значительное снижение и нормализацию в моче уровней всех исследуемых ферментов. Так, уровень ЩФ снизился с 0,69±0,03 до 0,59±0,03 мккат/л (р<0,05), ЛДГ с 1,2±0,05 до 0,88±0,05 мккат/л (р<0,01), ГГТ с 0,69±0,03 до 0,56±0,03 мккат/л (р<0,001) и стали соответствовать уровню контрольной группы.

Таким образом, общей закономерностью изменений в экскреции электролитов, оксалатов в суточной моче, кальция, активности экскретируемых энзимов в моче, клшшко-лабораторных показателей в комплексном лечении детей с дизметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией с применением минеральной воды «Серебряный ключ», явилась положительная динамика в нормализации исследуемых показателей. Использование минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии способствует более благоприятному течению заболевания и восстановлению функциональной способности почек.

Таблица 3

Сравнительные показатели изменения суточной экскреции электролитов, оксалатов и кальцин-креатининового

индекса у детей с дизметаболичекой нефропатией в динамике

I группа п = 31 II группа п = 40 III группа п =39

Показатели до после До после до после

лечения лечения Р. лечения лечения Р2 лечения лечения Рз

Оксалаты мочи ммоль/сут 178±15,6 164±9,2 <0,001 182,7±14,4 153,4±12,2 =0,041 174±12,6 137,0±11,4 =0,033 Рз-1 =0,036 Рз-2 = 0,042

Са мочи моль/л 3,86±0,76 3,28±0,49 <0,001 3,72±0,49 2,67±0,53 =0,048 2,72±0,08 1,95±0,08 =0,018 Р3., =0,021 Рз.2 =0,024

Р мочи ммоль/л 20,93±2,29 21,56±1,99 =0,964 25,39±2,56 19,97±2,19 =0,049 18,76±0,69 13,7б±0,42 0,023 Рз.1 =0,044 Рз-2 =0,012

Са/креатинин

0,37±0,08 0,41±0,06 <0,001 0,5б±0,09 0,35±0,06 <0,001 О,24±0,01 0,18±0,01 <0,001 Рз., =0.012 Рз-2 =0,001

Примечание: Р, гз -Рз-1 -Рз-2 -

достоверность различия в группах на этапах исследования; достоверность различия между III и I группами после лечения; достоверность различия между III и II группами после лечения

Таблица 4

Сравнительные показатели изменения энзимурии у детей с дизметаболической нефропатией в группах

этапах исследования

показатели I группа п=31 II группа п=40 III группа п=39

ДО лечения после лечения Р. ДО лечения после лечения Р2 ДО лечения после лечения Рз

ЩФ мккат/л 0,74±0,03 0,68±0,04 =0,042 0,73±0,01 0,64±0,04 =0,030 0,69±0,03 0,59±0,03 =0,042 Рз-1 =0,018 Р3-2= 0,061

лдг мккат/л 1,4±0,08 1,22±0,06 =0,018 1,3±0,06 1,02±0,06 =0,001 1,2±0,05 0,88±0,05 =0,005 Рз.1 =0,021 Рз-г = 0,006

ГГТ мккат/л 0,74±0,06 0,66±0,05 =0,040 0,72±0,05 0,58±0,04 <0,0 01 0,69±0,03 0,56±0,03 <0,001 Рз-1 = 0,031 Рз-2 =0.001

Примечание: Р1,2,з - достоверность различия в группах на этапах исследования Рз-1,з-2- достоверность различия между группами после лечения

Анализ отдаленных результатов лечения проводился в двух группах.

1 группа - дети больные оксалатной нефропатией, получавшие только стандартное медикаментозное лечение на амбулаторном этапе.

2 группа - дети с оксалатной нефропатией, получавшие амбулаторное лечение, дополненное курсовым применением минеральной воды «Серебряный ключ».

Анализ результатов проводился с учетом динамики «самочувствие» и « результаты лабораторного обследования». Сравнительная характеристика проводилась через 12 и 24 месяца (табл.5).

Таблица 5

Показатели отдаленных результатов лечения у детей с дизметаболической __нефропатией: абс (%) _

Показатели I группа II группа

12 мес. 24 мес. 12 мес. 24 мес.

п = 26 п= 19 п = 31 п=25

самочувствие -без ухудшения 12 (46,2) 6(31,6) 26 (83,9) 17 (68,0)

-с ухудшением 14 (53,8) 13 (68,4) 5(16,1) 8 (32,0)

клинико- лабораторные показатели -с ухудшением 18 (69,2) 16 (84,2) 10 (32,3) 9 (36,0)

-без ухудшения 8 (30,8) 3 (15,8) 21 (67,7) 16(64,0)

Через 12 месяцев после лечения в первой группе детей на ухудшение самочувствия жаловались 53,8% детей, у остальных 46,2% самочувствие было без ухудшения. Во второй группе без ухудшения самочувствия было 83,9% детей, что статистически значимо отличается от показателей первой группы (р<0,05). У 16,1% обследованных II группы вновь появились жалобы на ухудшение самочувствия.

Через 24 месяца жалобы на ухудшение самочувствия в первой группе отмечены у 68,4% детей, у 31,6% жалоб не было. Во второй группе увеличилось количество детей с ухудшением самочувствия до 32,0%, что, все-таки, статистически значимо отличалось от показателей первой группы (р<0,05). Уменьшилось к этому периоду количество детей во второй группе без изменения самочувствия (68,0%), ио опо было выше, чем в первой группе (р<0,05).

Анализ клинико-лабораторных показателей через 12 месяцев выявил наличие отклонений в первой группе у 69,2% детей (увеличение экскреции электролитов, оксалатов, изменение кальций-креатининового индекса, увеличение активности энзимов в моче). У 30,8% детей отклонения не выявлены. Во второй группе нарушения в лабораторных показателях были у 32,3% детей (р<0,05). Через 24 месяца изменения лабораторных показателей в первой группе увеличилось до 84,2% (р<0,05). В 15,8% анализах нарушений не было. Во второй группе нарушения были в анализах у 36% детей, что было значительо реже, чем в первой группе (р<0,05). У 64% детей изменений в анализах не выявлено, что существенно чаще, чем в первой группе (р<(0,05).

Таким образом, лучший результат через 12 и 24 месяца достигнут во второй группе детей, получавших в комплексе лечения минеральную воду «Серебряный ключ» (как по критерию изменения самочувствия, так и по данным клинико-лабораторных исследований).

Таким образом, исследования отдаленных показателей лечения у детей с дизметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией с применением традиционного реабилитационного лечения показывают сохранность некоторых патологических изменений клинико-лабораторных и субъективных показателей, что

свидетельствует о недостаточной эффективности реабилитационной терапии и необходимости ее совершенствования с использованием природных лечебных факторов, в частности минеральной воды «Серебряный ключ», способствующей нормализации обменных процессов и восстановлению мембран почечного эпителия.

Влияние минеральной воды «Серебряный ключ» на клипико-лабораторные показатели, функцию почек и показатели иммунитета у детей с хроническим

пиелонефритом

Исследование влияния минеральной воды «Серебряный ключ» у детей с хроническим пиелонефритом выполнялось на стационарном этапе. Под наблюдением находились две группы детей в возрасте от 7 до 14 лет. Критерии включения:

- дети в возрасте от 7 до 14, больные хроническим пиелонефритом на стационарном этапе лечения.

Критерии исключения:

- наличие обструкции мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли);

- наличие врожденной патологии почек;

- сопутствующие заболевания органов мочевой системы (обменные нефропатии, цистит);

- наличие в анамнезе урологических манипуляций (катетеры, дренажи);

- наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;

- обострение сопутствующих хронических соматических заболеваний на момент обследования;

- участие в исследовании какого-либо другого метода лечения и/или лекарственного препарата.

Пациенты с хроническим пиелонефритом методом типологического отбора были рандомизированы на 2, сопоставимые по возрасту, клиническим проявлениям, длительности заболевания, наличию отклонений основных показателей, группы.

I группа детей (13 человек) - группа сравнения получала антибактериальную терапию (амикацин в/м, амоксициллин в/м), уросептики (нитроксолин, фурадонин, фурагин), спазмолитики (но-шпа). С целью дезинтоксикации внутривенно капельпо вводились глюкозы и физиологический раствор. Трижды в течение дня дети получали пресную воду из расчета на один прием 5мл/кг массы тела (не более 200мл), за 30 минут до приема пищи, I:0 воды 30-40°

II группа (15 человек) - основная, у которой медикаментозное лечение было дополнено приёмом минеральной воды «Серебряный ключ». Минеральную воду дети принимали 3 раза в день за 30-40 минут до приема пищи из расчета 3-5 мл/кг веса (но не более 200 мл. на один прием), температура воды составляла 38-40°.

Контрольную группу составили 25 соматически здоровых детей.

Выявлено, что развитию пиелонефрита чаще всего предшествовало какое-либо заболевание (ОРВИ, ангина, грипп). Пиелонефрит у большинства детей имел непрерывно-рецидивирующее течение. У большинства детей отмечались изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, протеинурии, микрогематурии, наличия бактерий, слизи. В период наблюдения и обследования группы детей, находившихся на стационарном лечении, заболевание имело острое начало, проявлялось нарушением общего состояния, повышением температуры тела (субфебрильная температура была у 2 (15,4%) детей, у 11 (84,6%)-отмечалась гипертермия, сопровождающаяся ознобом и тахикардией). У 10 (7,7%) детей были выражены симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, вялость, снижение аппетита, головная боль). Болевой синдром проявлялся болями в животе у 7 (53,8%) детей, в области почек у всех детей (100%), пальпация в области почек была болезненна у 13 (100%) детей, симптом поколачивания положительный - у 13 (100%) детей. Отечный синдром в виде пастозности век, лица отмечался у 3 (23,1%) детей.

После проведенного лечения у детей I группы сохранились, хотя и в меньшей степени выраженности, остаточные явления пиелонефрита. Температура тела снизилась до

субфебрилышх или нормальных величин (в среднем на 0,8 - 1,5 0 С), умеренная боль в области почек осталась у одного ребенка (7,7%), тахикардия сохранилась у двух детей (15,4%), слабость - у трех (23,1%), положительный симптом поколачивания определялся у четырех детей (30,8%). Анализ результатов лечения детей II группы показал, что комплексная бальнеотерапия с применением минеральной воды «Серебряный ключ» способствовала более значительному регрессу клинических симптомов заболевания. Количество детей, жалующихся на боль, уменьшилось в 10 раз и сохранялась лишь у 13%.детей. Еще более выраженная положительная динамика прослеживается в регрессии интоксикационного синдрома, проявления которого сохранялись только у 3% детей. Боль в области почек сохранялась у 1 ребенка (6,6%) (табл.6).

Таблица 6

Динамика клинической симптоматики у детей больных хроническим пиелонефритом иа фоне терапии: абс (%)

Симптомы 1-я группа п= 13 2-я группа п=15

До лечения После лечения До лечения После лечения

Гипертермия И (84,6) 0 Н (73) 0

Субфебрилитет 2 (15,4) 0 4 (26,6) 0

Боли в области почек 13 (100) 1(7,7) 11 (73) 1 (6,6)

Слабость 13 (100) 3 (23,1) 10 (66,6) 2(13,3)

Озноб 13 (100) 0 11 (73) 0

Тахикардия 12 (92,3) 2(15,4) 8 (83,3) 0

Тошнота 8 (61,5) 0 10 (66,6) 0

Потливость 12 (92,3) 1 (7,7) 11 (73) 0

Положительный симптом поколачивания 13 (100) 4 (30,8) П (73) 1 (6,6)

Болезненность в области почек при пальпации 13 (100) 3(23,1) П (73) 1 (6,6)

Боль в области живота 7 (53,8) 1 (7,7) 9 (60) 1 (6,6)

Отечный симптом 3 (23,1) 1 (7,7) 2 (13,3) 0

Анализ юпшико-лабораторных показателей выявил у всех детей I группы до начала лечения повышенный уровень лейкоцитов (7,40±0,28; р<0,05), повышенное содержания палочкоядерпых 2,3±0,30 (р<0,05) и сегментоядерных нейтрофилов (66,8±0,26; р<0,05), снижение уровня лимфоцитов (26,4±0,36; р<0,05) и моноцитов (1,68±2,9; р<0,05); увеличение СОЭ фиксировалось в начале заболевания у всех (100%) детей - 15,21±2,9 (р<0,05), что было характерно для острой фазы воспалительного процесса (табл.7).

Таблица 7

Динамика показателей периферической крови

I группа п=13 П группа п=15

Показатели До После До лечения После

лечения лечения Р1 лечения Р2 Рз

Гемоглобин г/л 110,1±3,0 116,0±2,8 =0,036 108,0±2,2 118,5±2,9 =0,032 =0,43

Лейкоциты 10у /л 7,40±0,28 6,80±0,32 =0,022 7,6±0,33 6,0±0,22 =0,013 =0,02

Эозинофилы % 2,82±0,11 1,93±0,05 =0,027 2,76±0,08 1,24±0,1 =0,035 =0,02

Палочкоядерные нейтрофилы % 2,30±0,30 2,00±0,57 =0,041 2,2±0,22 1,54±0,12 =0,034 =0,037

Сегментоядерны е нейтрофилы % 66,8±0,26 60,2±0,34 =0,027 67,6±0,28 59,4±0,36 =0,029 =0,041

Лимфоциты % 26,4±0,36 31,4±0,54 =0,021 25,9±0,36 33,4±0,54 =0,025 =0,02

Моноциты % 1,68±0,32 4,47±0,28 =0,009 1,54±0,28 4,42±0,18 =0,012 =0,01

СОЭ мм/час 15,2±2,90 12,2±1,80 =0,23 17,1±1,01 10,3±1,70 =0,018 =0,03

Р1Д- достоверность различий в группах на этапах исследования Рз -достоверность различий после лечения между группами

На фоне проводимой терапии отмечалось изменение данных показателей, причем, во 2-ой группе пациентов до значений контрольной группы: уровень лейкоцитов снизился с 7.6±0,33 до 6,0±0,22 (р<0,05), уровень палочкоядерных нейтрофилов с 2,2±0,22 до 1,54±2,91 (р<0,05), сегментоядерных с 67,6±0,28 до 59,4±0,36 (р<0,05), уровень лимфоцитов статистически значимо увеличился до 33,4±0,54 (р<0,05), уровень моноцитов с1,54±0,28 до 4,42±0,18 (р<0,05). Изменения данных показателей характеризует выход из острой фазы заболевания.

При оценке функций почек установлено, что на фоне обострения хронического пиелонефрита у детей в обеих группах происходило снижение суточного (664,5±70,5мл; р<0,05) и минутного (0,59±0,09 мл; р<0,05) диуреза. Это сопровождалось снижением клубочковой фильтрации (75,8±2,4 мл/мин; р<0,05) (рис.1). Канальцевая реабсорбция не изменялась (98,4±2,6% - 99,3±2,5%). Одновременно была увеличенной концентрация «титруемых кислот» (69,48±11,5ммоль/л) (рис.3) и пониженной - концентрация аммония (26,8±5,7 ммоль/л, р<0,05.) (рис.2), что указывало на снижение кислотовыделительной функции почек.

90*"'

*ы | —

1 11

_щ

Контрольная группа

1-я группа 2-я группа

ЕЗДо лечения И После лечения

# - р < 0,05 с показателем контрольной группы; *- р < 0,05 с показателем I группы;

**- р < 0,05 с показателем до и после лечения в одной группе;

Рис. 1. Клубочковая фильтрация (мл/мин) до и после лечения детей больны ХП

группа

печения О После лечения

# - р < 0,05 с показателем контрольной группы; *- р < 0,05 с показателем I группы;

**- р < 0,05 с показателем до и после лечения в одной группе;

Рис. 2.Концентрация аммония в моче (ммоль/л) детей больных ХП

# - р < 0,05 с показателем контрольной группы; *- р < 0,05 с показателем I группы;

р < 0,05 с показателем до и после лечения в одной группе

Рис.3. Концентрация «титруемых кислот» в моче (ммоль/л) у детей с ХП

На фоне проводимого лечения отмечалась нормализация функционального состояния почек у пациентов 2-ой группы, что выражалось в повышении вышеперечисленных показателей до значений контрольной группы: суточный диурез увеличился с 644,4±74,6мл. до 1000,4±47,8мл (р<0.001), минутный диурез с 0,54±0,10мл до 0,98±0,12мл. (р<0,05), изменилась клубочковая фильтрация с 73,7±2,4мл/мин. до 88,4±3,8мл/мин. (р<0,05), снизилась концентрация «титруемых кислот» с 76,5±13,8ммоль/л до 38,8±12,6ммоль/л (р<0,05). У пациентов 1-ой группы так же отмечалось повышение данных показателей, но значений контрольной группы достичь не удалось.

До лечения у детей с хроническим пиелонефритом определялись изменения в иммунной системе, которые заключались в снижении показателей клеточного иммунитета (СДЗ+), (СД19+), нарушении функциональной активности В-лимфоцитов, в усилении

фагоцитарной активности нейтрофилов, дисбалансе иммуноглобулинов А, М, в, что свидетельствует о наличие иммунной недостаточности.

1800-1боо;

и - р < 0,05 с показателем контрольной группы; *- р < 0,05 с показателем I группы;

**- р < 0,05 с показателем до и после лечения в одной группе

Рис. 4. Содержание Т-лимфоцитов (кл/мм3) в крови детей больных ХП до и после лечения

Контрольная 1-я группа группа

2-я группа

ИПоспс печения

# - р < 0,05 с показателем контрольной группы; *- р < 0,05 с показателем I группы;

**- р < 0,05 с показателем до и после лечения в одной групп

Рис. 5. Уровень В-лимфоцитов: абсолютное содержание (кл/мм3)) в крови детей больных ХП.

Контрольная 1-я фуппа 2-я группа группа

|ПДолечений ПЛосле

# - р < 0,05 с показателем контрольной группы; *- р < 0,05 с показателем I группы;

**- р < 0,05 с показателем до и после лечения в одной группе

Рис. 6. Уровень ЦИК (у .ед.) в крови детей больных ХП

Также отмечалось снижение ранних и повышение содержания восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов, что указывало на выражешюе подавление иммунного ответа. Наряду с этим, отмечено повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствовало о наличии эндогенной интоксикации. Следовательно, у пациентов обеих групп была выявлена клеточная и гуморальная иммунная недостаточность, признаки эндогенной интоксикации.

После проведённой традиционной терапии у детей в I группе незначительно увеличилось количество Т-клеток с 1340,0±45,93 до 1485,0±25,2кл/мм3(р<0,05). Т-хелперов с 25,5±1,83 до 26,0±0,4% (р<0,05), увеличился уровень иммуноглобулина М с 1,82±0,2 до 1,93±0,29г/л (р>0,05), снизился уровень иммуноглобулина А с 1,5±0,09г/л. До 1,37±0,08. В то же время отмечено угнетение В-лимфоцитарного звена: уменьшение абсолютного содержания с 206,1±22,9 до 146,8±20.28кл/мм3(р<0,05) и относительного с 7,0±0,73 до 6,0±0,2% (р<0,001). Снизилось содержание ЦИК с 34,0±3,73 до 28,4±2,44у.ед., но контрольных величин этот показатель не достиг. Отмечено статистически значимое снижение уровня ^ в (р<0,001), но контрольных показателей он не достиг. Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что стимуляция иммунитета в данной группе была выражена недостаточно. На фоне комплексного лечения, с использованием минеральной воды «Серебряный ключ» у пациентов 2-ой группы отмечалось выраженная стимуляция Т-лимфоцитов с 1219,б±86,27 до 1766,13±86,02кл/мм3 (р<0,05) (рис.4), общее число зрелых форм возросло и достигло контрольных величин. Также увеличилось количество ранних с 22,07±0,88 до 42,73±1,05% (р<0,05) и снизилось до нормы число восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов с 24,67±0,63 до 22,93±1,29% (р<0,05). Это указывало на стимуляцию иммунитета. Повышение и нормализация спонтанной фагоцитарной активности и нормализация уровня циркулирующих иммунных комплексов (рис.6) указывали на достаточно высокую активность нейтрофилов. В функциональном отношении В-лимфоцитов отмечались снижение и нормализация уровней классов С и М, что свидетельствовало о росте бактерицидной активности и снижении уровня воспалительного процесса. Следовательно, использование в комплексной терапии детей больных хроническим пиелонефритом минеральной воды «Серебряный ключ» способствует стимуляции почти всех основных звеньев иммунитета с достижением нормальных показателей как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Комплексная оценка динамики изменений клинических и параклинических показателей позволила установить, что к моменту выписки из стационара полное купирование всех проявлений болезни произошло у 86,7% пациентов II группы, против 53,9% среди детей I группы. Это позволяет заключить, что непосредственный эффект лечения во II группе был выше на 32,8%.

Отдаленные результаты лечения детей больных хроническим пиелонефритом

Отдаленные результаты наблюдали у детей после лечения в стационаре через 6, 9, 12 месяцев. Анализ проводился методом анкетирования.

I группа детей с хроническим пиелонефритом в количестве 13 человек получала в стационаре стандартную противовоспалительную терапию и питьевую воду.

II группа детей с хроническим пиелонефритом в количестве 15 человек , в которой на стационарном лечении стандартная терапия была дополнена приемом минеральной воды «Серебряный ключ».

Детям II группы был рекомендовал в дальнейшем курсовой прием минеральной воды «Серебряный ключ» в течение 2 недель в комплексе с противорецидивной терапией 2-3 раза в год.

Критерием оценки отдаленных результатов лечения явилось общее состояние пациентов (удовлетворительное, без ухудшения); ухудшение (изменение клинико-лабораторных показателей, без стационарного лечения); обострение (со стационарным этапом лечения).

Анализ приема минеральной воды в комплексе с противорецидивной терапией у детей II группы выявил, что через 6 месяцев минеральную воду принимали 13 детей (86,7%), через 9 месяцев - 12 (80%) , через 12 месяцев прекратили прием воды 6 (40%) детей. Таким образом была проанализирована дополнительно группа детей, получавшая на стационарном лечении минеральную воду «Серебряный ключ» и прекратившую принимать ее в динамике.

Анализ отдаленных результатов у детей с хроническим пиелонефритом на постстационарном этапе представлен в табл.8.

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения у детей больных хроническим пиелонефритом

Сроки и показатели I группа II группа

б месяцев п=13 п=13

без ухудшения 9 (69,2%) 11 (84,6%)

ухудшение 4 (30,8%) 2(15,4%)

обострение 0 0

9 месяцев п=13 п=12

без ухудшения 7 (53,8%) 9(75,0%)

ухудшение 5(38,5%) 3 (25%)

обострение 1 (7,7%) 0

длительность ремиссии 12 (92,3%) 12 (100%)

12 месяцев п=12 п=9

без ухудшения 4 (33,3%) 6 (66,7%)

ухудшение 5 (41,7%) 2 (22,2%)

обострение 3 (25,0%) 1(11,1%)

длительность ремиссии 9 (74%) 8 (88,0%)

Из таблицы видно, что через 6 месяцев без ухудшения состояния больше всего детей было во П группе (84,6%), продолжавших прием минеральной воды «Серебряный ключ». В первой группе ухудшения не было у 9 (69,2%) детей. Ухудшение отмечено в I группе -30,8% случаев, во II группе - в 15,45%. Случаев обострения заболевания не зарегистрировано ни в одной группе.

Динамические изменения в состоянии детей с хроническим пиелонефритом отмечены через 9 месяцев во всех группах. Уменьшилось количество детей «без ухудшения» с 9 (69,2%) до 7 (53,8%) в I группе и с 11 (84,6%) до 9 (75%) во II группе. Соответственно, увеличилось количество детей с ухудшением в I группе с 4 (30,8%) до 5 (38,5%) и о 2 (15,4%) до 3 (25%) во II группе (+7,7% , + 9,6% соответственно). В I группе в этот период зарегистрированы случаи обострения заболевания - 7,7%. Через 12 месяцев наблюдения отмечались динамические изменения во всех грех группах, как количественного состава детей, так и качества их здоровья.

Через 12 месяцев в I группе детей е показателем «без ухудшения» отмечено 33,3% детей, во II группе - 66,7%. Ухудшение было зарегистрировано во II группе у 22,2%, в I группе у 41,7% детей.

В группе, принимавшей по рекомендациям минеральную воду «Серебряный ключ», через год после стационарного лечения обострение отмечено только у 1 (11,1%) ребенка, в I, не принимавших минеральную воду, обострение отмечено у 3 (25,0%) пациентов.

Исследования лечения дополнительной группы детей показали, что у 6(40%) детей П группы, не выполнивших рекомендации по проведению профилактических приемов минеральной воды, отдаленные результаты были сопоставимы с таковыми у пациентов I группы. Для иллюстрации сказанного приводим рисунок 15.

•1 группа -"Я—II группа

Рис.15 . Динамика сохранения лечебного эффекта у детей ХП

В целом эффект лечения в течение года сохранялся в I группе у 33,3 % детей, во II группе у 66,7%. Сохранность эффекта составила в среднем по I группе 6 мес., по II группе 9 мес. (р<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал, что у детей с хроническим пиелонефритом, получавших в комплексном лечеиии минеральную воду «Серебряный ключ» на стационарном этапе и в комплексном противорецидивном лечении, более длительно сохраняется улучшение общего состояния, удлиняются сроки ремиссии, ниже показатели рецидивов заболевания по сравнению с пациентами, не применявшими в лечении минеральную воду «Серебряный ключ».

Выводы

1. Включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексное лечение детей с дизметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией способствует устранению клинических проявлений заболевания (98%), снижает экскрецию кальция (41,2%), фосфора (27,7%), оксалатов (31%) в суточной моче, снижает активность ферментов ДЦГ, ГТТ и ЩФ в моче.

2. Лечебный эффект минеральной воды «Серебряный ключ» у детей с дизметаболическими нефропатиями обусловлен стабилизацией почечных мембран. На это указывает нормализация в моче уровней ферментов щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и гаммагшотамилгрансферазы.

3. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении детей больных хроническим пиелонефритом приводит к устранению клинических проявлений заболевания (82%), вызывает увеличение суточного диуреза (41%), улучшение клубочковой фильтрации (23%), восстанавливает кислотообразующую функцию почек (100%), нормализует уровни клинико-лабораторных показателей микробно-воспалительного процесса, позволяет добиться нормализации показателей иммунного статуса (96%).

4. Использование минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении детей больных хроническим пиелонефритом способствует повышению эффективности лечения на 33,4 %, удлиняет период ремиссии на 3 мес. и приводит к сниясению частоты обострений этого заболевания.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности лечения, коррекции иммунного статуса, восстановления нарушенных функций почек и удлинения сроков ремиссии рекомендуется детям с хроническим пиелонефритом включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплекс лечебных мероприятий на стационарном этапе лечения в период обострения.

2. Детям больным хроническим пиелонефритом рекомендуется принимать минеральную воду «Серебряный ключ» из расчета 5мл/кг веса на один прием ( не более 200мл), температура воды 38-40 градусов, за 30-40 минут до приема пищи 3 раза в день в течение 10-14 дней на стационарном этапе.

3. Для вторичной профилактики в амбулаторных условиях в период ремиссии детям с хроническим пиелонефртом рекомендуется прием минеральной воды «Серебряный ключ» 2-3 раза в год в течение 2-3 недель в выше указанных дозах.

4. Для терапии и профилактики дизметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией рекомендовать включение в комплекс лечения пациентов минеральную серебросодержащую воду «Серебряный ключ», обладающую мембраностабилизирующими и саногенетическими свойствами.

5. Для профилактической терапии больных дизметаболической нефропатией рекомендуется принимать в комплексной терапии минеральную воду «Серебряный ключ» из расчета 3-5 мл/кг веса ребенка на один прием (не более 200мл.) 3-4 раза в день в течение 3-4 недель 3 курса в год. Принимая во внимание высококристаллообразующую способность мочи в ночное время заключительный прием воды осуществлять перед сном.

6. Рекомендуется довести до сведения нефрологов поликлинических, стационарных и санаторных учреждений информацию о свойствах минеральной воды «Серебряный ключ» (иммуномодулирукмцих, бактерицидных и мембраностабилизирующих) и рекомендовать ее применение в комплексном лечении и профилактике у детей с дизметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией и хроническим пиелонефритом как амбулаторно, так и в условиях санатория «Рассветы над Бией».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лебедева, Г.В. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в реабилитации детей с дисметаболическими нефропатиями / Г.В. Лебедева // «Педиатры Алтая - будущему России: материалы научно-практической Всероссийской конференции, посвященной 40-летшо Педиатрического факультета АГМУ. - Барнаул, 2006. С. 296-298.

2. Лебедева, Г.В. Опыт применения серебросодержащей минеральной воды «Серебряный ключ» в лечении детей с заболеваниями мочевыводящих путей в санатории «Рассветы над Бией»/ Г.В.Лебедева // Материалы итоговой научной конференции, посвященной 50-летшо АГМУ. Барнаул, 2004,- С. 179-180.

3. Лебедева, Г.В. Минеральная вода «Серебряный ключ» и другие природные лечебные факторы санатория «Рассветы над Бией» курорта «Бехтемирский» / Г.В. Лебедева, Н.К. Джабарова, A.B. Давыдов, Т.Н. Зарипова, Е.В. Лебедев, Г.Ф. Лаптева, А.И. Неймарк, А.Ф. Саблин, С.А. Юшков // Методические рекомендации. Барнаул, 2003.- С. 38.

4. Лебедева, Г.В. Использование воды «Серебряный ключ для лечения заболеваний мочевых путей у детей / Г.В. Лебедева //Материалы научно-пракгаческой конференции урологов Западной Сибири; Бийск, Барнаул, 2004. С. 85-86.

5. Лебедева, Г.В. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в лечении детей с дизметаболической нефропатией и острым пиелонефритом / Г.В. Лебедева, Е.В. Лебедев, А.И. Неймарк // Материалы региональной юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины. Белокуриха, 2007. С. 185-187.

6. Лебедева, Г.В. Лечение детей больных хроническим пиелонефритом в комплексе с минеральной водой «Серебряный ключ». / Г.В.Лебедева, Е.И. Кондратьева, Б.А. Неймарк //

Материалы региональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии». Барнаул, 2008. С. 175176.

7. Лебедева, Г.В. Лечение больных с урологической патологией в условиях санатория с использованием серебросодержащей минеральной воды / Г.В. Лебедева, А.И. Неймарк, Е В. Лебедев, A.B. Давыдов // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. Барнаул, 2007. №5, С. 25-28.

8. Лебедева, Г.В. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболическими нефропатиями / Г.В. Лебедева, Б.А. Неймарк//Сибирский мед. журнал-Томск, 2010. -Т.24, №1 -с.49-53.

Список сокращений

Г'ГТ - гамма-глютамшпрапсфераза

ДН - дизметаболическая нефропатия

ИН - интерстициальшлй нефрит

Jg - иммуноглобул

ЛДГ - лактатдегидрогеназ

МВС - мочевыводящая систем

ОКК - оксалатно-калъциевая кристаллурия •

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

HCT- тест - тест восстановления нитросинего тетразолкя

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ФГУЗ ДЦАК- Алтайский краевой диагностический центр

В силу своей распространенности, тяжести течения и исходов, заболеваемость органов мочевой системы являлась актуальной проблемой в прошлом веке и сохраняет свою значимость в настоящее время, так как количество заболеваний органов мочевой системы не только не остается на прежнем уровне, но имеет тенденцию к росту (Игнатова М.С., 2000, 2001, 2004; Данилов А.Н., Дорофеева И.В., 2006) и составляет 29:1000 детского населения с колебаниями в различных регионах от 12 до 84 случаев на 1000 (Коровина Н.А., Захарова И.Н. и соавт., 2001,2003; Игнатова М.С., 2004). Отмечены изменения нозологической характеристики нефропатий и представлений о сущности ряда заболеваний почек и органов мочевыделения (Игнатова М.С., 2001, 2004, 2007). Значительно возросло количество нефропатий как врожденных, наследственных, так и приобретенных, обменных, особенно в экологичесеки неблагоприятных районах (Дуплик С.Н.,1999; Кузнецова Е.Г.,2007; Сидоренко C.B., 2009), среди которых в давляющем большинстве случаев выявляется дизметаболическая нефропатия (ДН) с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ОКК) (Малкоч А.В., 2005; Османов И.М., Длин В.В., 2005,2006).

Основополагающим моментом в патогенезе дизметаболических нефропатий является структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, активация перекисного окисления липидов, угнетение антиоксидантной защиты организма, нарушение метаболизма мочевой и щавелевой кислот (Вельтищев Ю.Е.,1996; Сидоренко С.В, 2009), нарушение стабильности липидного слоя цитомембран почечного эпителия является пусковым механизмом, инициирующим молекулярную дезорганизацию и последующее нарушение функциональной деятельности мембранных структур клеток организма, в том числе почечной ткани, что усугубляет имеющиеся повреждения мембран клубочков и канальцевого эпителия (Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1996; Куликова А.И. и соавт., 2005; Сидоренко C.B., 2009).

Повышение проницаемости клеточных мембран обуславливает изменение соотношений ферментов и изоферментов как в клетке, так и во внеклеточной жидкости.Определение активности ряда ферментов в моче наряду с другими методами исследования может явиться дополнительным дифференциально-диагностическим тестом при поражении почек у детей, в частности, при диземетаболической нефропатии (Вилкинсон Д., 1981; Длин В.В., 1989; Фидиркин A.B., 1997).

Изменение активности ферментов в биологических жидкостях в процессе лечения детей больных ДН позволит судить о критериях адекватно подобранной терапии и степени восстановления пораженного органа.

Реабилитационные мероприятия у детей с дизметаболической нефропатией напавлены на стабилизацию цитомембран почечного эпителия с применением антиоксидантов, мембраностабилизирующих препаратов и организации функциональносберегающего режима для почек (диета, высокожидкостный режим) (Малкоч A.B., Гаврилова В.А., 2006; Османов И.М., Длин В.В., 2006; Длин В.В., Шатохина О.В. и соавт., 2008).

В связи с недостаточным кратковременным эффектом реабилитационной терапии у детей с дизметаболической нефропатией, ведущей к рецидивированию процесса, необходим поиск новых подходов к лечению данной патологии.

Хронический пиелонефрит у детей также остатся важной медико-социальной проблемой, поскольку не только доминирует в структуре патологии почек, но и имеет тенденцию к увеличению частоты (Кузнецова Е.Г.,2007). Рецидивирующее течение пиелонефрита приводит к необратимым изменениям почечной паренхимы с последующим ее склерозированием и, в конечном итоге, развитием хронической почечной ндостаточности (Возианов А.Ф., Майданник В.Г.и соавт., 2002; Ваганова Т.В., 2007).

Медикаментозная терапия у детей с хроническим пиелонефритом часто осложняется аллергическими реакциями, развивающимся дизбактериозом, иммунодефицитом вследствие супрессивной активности (Тиктинский O.JL,

Калинина С.Н., 1996; Козлова Е.Г., 2007; Неймарк А.И. и соавт, 2007; Литвинов В.А., Черепахина Н.Е. и соавт., 2008).

Актуальной задачей ставиться применение эффективных немедикаментозных методов лечения у детей с заболеваниями органов мочевой системы, среди которых бальнеотерапия занимает важное место.

Наличие в Алтайском крае значительного количества природных гидроминеральных ресурсов, а также в связи с большими трудностями оказания в современных условиях лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на курортах северного Кавказа и Украины, актуальным становится вопрос об использовании минеральных вод источников Алтайского края и изучение их влияния на клиническое течение, состояние иммунного статуса, функциональную способность почек у детей с заболеваниями органов мочевой системы. Важность этой проблемы трудно переоценить в лечении данной категории больных, ибо адекватное и своевременно проведенная терапия позволит облегчить течение заболевания, способствует выздоровлению или удлиняет период ремиссии, предупреждает развитие осложнений (ТИН, МКБ, ХПН).

Работа является самостоятельным фрагментом программных исследований научно-исследовательской работы кафедры урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и лечения урологических и нефрологических заболеваний у детей и взрослых».

Цель исследования Повышение эффективности лечения и реабилитации детей, больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией путем включения в комплексную терапию минеральной воды «Серебряный ключ».

Задачи исследования

1.Провести оценку эффективности использования серебросодержащей минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у детей больных хроническим пиелонефритом с учетом клинического течения заболевания, функции почек и состояния иммунного статуса.

2. Изучить влияние минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии на экскрецию кальция, фосфора и креатинина мочи у детей с дизметаболической нефропатией.

3.Установить влияние минеральной воды «Серебряный ключ» на состояние почечных мембран у детей с дизметаболической нефропатией по данным экскреции ферментов щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, гаммаглютамилтрансферазы.

4.0ценить отдаленные результаты лечения с использованием минеральной воды «Серебряный ключ» у детей больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией.

Научная новизна

Впервые изучено лечебное действие минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии детей больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией. Выявлено её положительное действие на клиническое течение, функцию почек и иммунный статус детей, больных хроническим пиелонефритом. Впервые установлено, что под влиянием внутреннего приёма данной минеральной воды в комплексной терапии снижается экскреция фосфора и кальция у детей с дизметаболической нефропатией. Применение этой минеральной воды «Серебряный ключ» способствует снижению повышенной экскреции энзимов с мочой, в частности уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и гаммаглютамилтрансферазы, что указывает на стабилизацию состояния почечных мембран тубулярного отдела нефрона у детей с дизметаболической нефропатией.

Практическая значимость

Впервые разработана методика использования минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии детей больных хроническим пиелонефритом на фоне угнетения иммунного статуса и нарушения функции почек, а также больных детей с дизметаболической нефропатией с нарушением экскреции фосфора, кальция и ферментов (ЛДГ, ГГТ, ЩФ). Выявлена необходимость применения воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у больных детей дизметаболической нефропатией для стабилизации почечных мембран тубулярного отдела нефрона. Такая комплексная терапия этих пациентов способствует более благоприятному течению заболевания при дизметаболической нефропатии и удлинению сроков ремиссии при хроническом пиелонефрите у детей.

Основные положения выносимые на защиту

1. Использование минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у детей, больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией, способствует повышению эффективности лечения, приводит к регрессу клинических проявлений при этих заболеваниях и удлинению периода ремиссии при хроническом пиелонефрите.

2. Включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексное лечение детей с дизметаболической нефропатией способствует устранению клинических проявлений заболевания, снижению и нормализации уровня электролитов и креатинина в моче.

3. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в лечебном процессе у детей с дизметаболической нефропатией способствует восстановлению цитомембран почечных клеток. Это определяется нормализацией в моче уровней ферментов щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и гаммаглютамилтрансферазы.

4. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении у детей с хроническим пиелонефритом способствует восстановлению нарушенных функций почек и нормализации показателей иммунного статуса.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод лечения детей с патологией мочевыводящей системы внедрен в лечебную практику нефрологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1», г.Барнаул; ФГУЗ «Диагностический центр Алтайского края»; МУЗ «Городская детская больница», г.Бийск; МУЗ «Детская городская поликлиника №2», г.Барнаул; ООО «Санаторий «Рассветы над Бией» и в учебный процесс на кафедрах урологии и нефрологии, физиотерапии и восстановительной медицины ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск,2004); региональной юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии» (Барнаул, 2008); городской педиатрической конференции (г.Бийск, 2009),

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в центральной печати, рецензируемой ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 16 рисунками.

Выводы

1. Включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексное лечение детей с дизметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией способствует устранению клинических проявлений заболевания (98%), снижает экскрецию кальция (41,2%), фосфора (27,7%), оксалатов (31%) в суточной моче, снижает активность ферментов ЛДГ, ГГТ и ЩФ в моче.

2. Лечебный эффект минеральной воды «Серебряный ключ» у детей с дизметаболическими нефропатиями обусловлен стабилизацией почечных мембран. На это указывает нормализация в моче уровней ферментов щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и гаммаглютамилтрансферазы.

3. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении детей больных хроническим пиелонефритом приводит к устранению клинических проявлений заболевания (82%), вызывает увеличение суточного диуреза (41%), улучшение клубочковой фильтрации (23%), восстанавливает кислотообразующую функцию почек (100%), нормализует уровни клинико-лабораторных показателей микробно-воспалительного процесса, позволяет добиться нормализации показателей иммунного статуса (96%).

4. Использование минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении детей больных хроническим пиелонефритом способствует повышению эффективности лечения на 33,4 %, удлиняет период ремиссии на 3 мес. и приводит к снижению частоты обострений этого заболевания. у

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности лечения, коррекции иммунного статуса, восстановления нарушенных функций почек и удлинения сроков ремиссии рекомендуется детям с хроническим пиелонефритом включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплекс лечебных мероприятий на стационарном этапе лечения в период обострения.

2. Детям больным хроническим пиелонефритом рекомендуется принимать минеральную воду «Серебряный ключ» из расчета 5мл/кг веса на один прием ( не более 200мл), температура воды 38-40 градусов, за 30-40 минут до приема пищи 3 раза в день в течение 10-14 дней на стационарном этапе.

3. Для вторичной профилактики в амбулаторных условиях в период ремиссии детям с хроническим пиелонефртом рекомендуется прием минеральной воды «Серебряный ключ» 2-3 раза в год в течение 2-3 недель.

4. Для терапии и профилактики дизметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией рекомендовать включение в комплекс лечения пациентов минеральную серебросодержащую воду «Серебряный ключ», обладающую мембраностабилизирующими и саногенетическими свойствами.

5. Для профилактической терапии больным дизметаболической нефропатией рекомендуется принимать в комплексной терапии минеральную воду «Серебряный ключ» из расчета 3-5 мл/кг веса ребенка на один прием (не более 200мл.) 3-4 раза в день в течение 3-4 недель 3 курса в год. Принимая во внимание высококристаллообразующую способность мочи в ночное время, заключительный прием воды осуществлять перед сном.

6. Рекомендуется довести до сведения нефрологов поликлинических, стационарных и санаторных учреждений информацию о свойствах минеральной воды «Серебряный ключ» (иммуномодулирующих, бактерицидных и мембраностабилизирующих) и рекомендовать ее применение в комплексном лечении и профилактике у детей с дизметаболической нефропатией с оксалатнокальциевой кристаллурией и хроническим пиелонефритом как амбулаторно, и в условиях санатория «Рассветы над Бией».