Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация подходов к терапии инфекции мочевой системы у детей

МИХЕЕВА Наталия Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О КЮН 2011

Барнаул-2011

4851221

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Выходцева Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Суворова Александра Владимировна

кандидат медицинских наук Миллер Виталий Эдмундович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России».

Защита состоится 30 июня 2011 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.03 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан 26 мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Е.В. Скударнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Инфекции мочевой системы (ИМС) у детей занимают ведущее место в структуре заболеваний детского возраста и относятся к одной из важнейших медицинских проблем [М.С. Игнатова, 2009; А.А. Вялко-ва и соавт., 2001; Н.А. Коровина и соавт., 2009; Э. Лойманн, А.Н. Цыгин и соавг., 2010]. В детской популяции отмечается неуклонное нарастание частоты ИМС [А.Ф. Возианов и соавт., 2002; Н.А. Коровина и соавт., 2003; М.С. Игнатова, 2004], а склонность к хроническому, рецидивирующему течению с формированием очагов нефросклероза и развитием хронической почечной недостаточности требует пристального внимания к данной проблеме [Т.В. Сергеева и соавт., 2002; А.А. Вялкова, 2004; Г.А. Серова,С.С. Паунова, 2007].

Исследования, проведенные в России, показали, что общая частота патологии органов мочевой системы (ОМС) составляет 29 на 1000 детского населения, а наибольшее распространение в детской популяции имеет ИМС, включая пиелонефрит - 18 на 1000 детского населения [М.С.Игнатова, 2000, 2001, 2004]. При этом регистрируется не только высокий уровень заболеваемости, но и тенденция к ее росту [А.Д. Царегородцев, Н.А. Коровина и соавт., 2003; А.В. Лукьянов и соавт., 2006].

Изучение инфекционно-воспалительной патологии органов мочевой системы неразрывно связано с определением её этиологии [А.В. Лукьянов и соавт., 2005; Г.М. Летифов, 2006]. На протяжении многих лет основным возбудителем пиелонефрита у детей является E.coli, обладающая большим набором факторов вирулентности [М.С. Игнатова, 2003; В.А. Таболин, 2005; Н.А. Коровина и соавт., 2007; Э. Лойманн, А.Н. Цыгин и соавт., 2010].

Однако за последнее десятилетие регистрируется изменение структуры возбудителей ИМС у детей в связи с увеличением частоты других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Enterobacter), а также грамположительной кокковой флоры и аэробных грамотрицательных палочек [А.И. Сафина, 2005; А.В. Лукьянов и соавт., 2006], что свидетельствует о необходимости проведения регулярного микробиологического мониторинга уропейзажа у детей с ИМС в регионах России [Г.М. Летифов, 2006; Н.А. Коровина и соавт., 2007].

Среди факторов риска развития микробно-воспалительных заболеваний почек у детей обструкция мочевых путей занимает одно из ведущих мест [С.В. Бельмер и соавт., 2005]. Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности уроэпителия.

При этом важным условием успешного лечения ИМС у детей является своевременная и правильно подобранная антибактериальная терапия, которая практически всегда начинается с эмпирического назначения антибактериальных препаратов. Но как в регионах России, так и за рубежом регистрируется рост резистентности Е. coli и других возбудителей пиелонефрита [Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянно, 1997; В.А. Гриценко и соавт., 1998;/"

JI.C. Страчунский, 2000; H.A. Коровина и соавт., 2003; C.B. Мальцев, А.И. Сафина и соавт., 2008; M. Gauthier at al, 2004; S. Brian at al, 2005].

В настоящее время появились новые подходы к оценке эффективности терапии. Помимо клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования на современном этапе широко используется оценка качества жизни пациентов в различные периоды заболевания, поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий, отражающих изменения биологических функций, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его физическом, психическом и социальном состоянии [A.A. Новик, Т.Н. Ионова, 2010]. Исследование качества жизни больного ребенка является надежным и чувствительным индикатором оценки результатов терапии.

Лишь в немногочисленных публикациях прошлого десятилетия встречается информация о возбудителях ИМС у детей крупного промышленного сельскохозяйственного региона, каким является Алтайский край и его столица - город Барнаул. А оценка качества жизни детей с ИМС в г. Барнауле не проводилась.

Поэтому исследование микробной флоры, вызывающей у детей в настоящее время развитие ИМС, определение ее антибиотикорезистентности для целенаправленного назначения терапии и оценка качества жизни детей в процессе лечения является актуальной проблемой.

Цель исследования: Оптимизировать подходы к терапии инфекции мочевой системы у детей с учетом особенностей клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных характеристик, а также структуры микробной флоры мочи и результатов оценки качества жизни детей.

Задачи исследования:

1. Дать анализ клинико-анамнестическим, лабораторным и инструментальным характеристикам пиелонефрита у детей в зависимости от возраста, пола и формы заболевания.

2. Исследовать структуру микрофлоры мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам у детей с пиелонефритом в зависимости от возраста, течения и формы заболевания.

3. Представить данные сравнительного изучения эффективности антибактериальных препаратов цефиксима и ампициллина в лечении детей с пиелонефритом.

4. Оценить качество жизни детей и симптомы при хроническом пиелонефрите в процессе лечения.

Научная новизна.

Впервые в условиях Алтайского края при бактериологическом исследовании мочи у детей с инфекцией мочевой системы был использован бактериологический анализатор «Multiskan Ascent» Thermo Electron Corporation (Финляндия) с возможностями определения микроорганизмов 3-4 уровня па-то генности.

Представлены данные о преобладании грамотрицательной флоры в структуре уропейзажа у детей с пиелонефритом с преимущественным выде-

лением клебсиеллы у детей первого года жизни и кишечной палочки у детей старших возрастных групп.

С использованием критериев доказательной медицины показана высокая эффективность антибактериальной терапии цефиксимом в лечении детей с пиелонефритом.

Показана роль исследования качества жизни как инструмента оценки эффективности терапии у детей с пиелонефритом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с пиелонефритом преобладают вторичные формы заболевания на фоне обструктивных аномалий органов мочевой системы (65,2%). Сочетанное течение пиелонефрита с дизметаболическими нефропатиями с гиперкальцийуриями отмечается у 49,3% детей. В клинической картине заболевания у детей до одного года преобладают симптомы интоксикации, от 1 года до 3 лет превалирует дизурический синдром, у детей школьного возраста - болевой синдром.

2. В структуре возбудителей пиелонефрита у детей преобладает гра-мотрицательная флора, при этом на первом году жизни чаще определяется клебсиелла, а у детей старших возрастных групп - кишечная палочка. Как при остром, так и при хроническом течении пиелонефрита основным возбудителем заболевания является кишечная палочка. При необструктивных формах заболевания в спектре возбудителей преобладает кишечная палочка, а при обструктивных формах определяется как грамотрицательная, так и грамположительная флора. Наибольшая чувствительность грамотрицатель-ной флоры у детей с пиелонефритом регистрируется к антибиотикам цефа-лоспоринового ряда.

3. Применение цефнксима повышает эффективность антибактериальной терапии пиелонефрита как по клинико-лабораторным признакам, так и по критериям доказательной медицины оценки эффективности лечения: снижение относительного риска, относительный риск и снижение абсолютного риска.

4. Сравнительная оценка качества жизни детей с хроническим пиелонефритом на фоне проводимой терапии свидетельствует о повышении уровня физического и эмоционального функционирования (р<0,05).

Практическая значимость работы.

На основании клинико-лабораторного, инструментального и бактериологического обследования детей с пиелонефритом дана характеристика современной структуры возбудителей в зависимости от возраста пациентов и клинической формы заболевания.

Получены данные о современном состоянии микробной флоры и ее высокой чувствительности к цефалоспоринам при пиелонефрите у детей г. Барнаула.

Показана необходимость включения определения кальцийурии в план обследования детей с пиелонефритом, как чувствительного, специфичного и диагностически эффективного теста контроля сочетанного течения пиелонефрита с дизметаболической нефропатией.

Доказана эффективность использования опросников PedsQL™ 4.0 и MDASI для оценки качества жизни и симптомов в динамике на фоне лечения у детей с хроническим пиелонефритом.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику нефрологического отделения МУЗ «Городская детская больница № 1» г. Барнаула. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре педиатрии № 1 с курсом детских инфекций и на кафедре педиатрии № 2 Алтайского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в нефрологических отделениях и кабинетах нефрологов учреждений практического здравоохранения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на ежегодных конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011), на VII съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2010), на научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии» (Барнаул, 2010), на секции по педиатрии ежегодной итоговой научной конференции АГМУ (Барнаул, 2011), на совещании кафедры педиатрии № 2 АГМУ (Барнаул, 2011 ).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании сотрудников кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, кафедры педиатрии № 2, кафедры фтизиатрии, научно-организационного отдела ГОУ ВПО АГМУ Росздрава и МУЗ «Городская детская больница № 1» (Барнаул, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 1 полнотекстовая журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК РФ, 2 учебно-методических пособия.

Личный вклад соискателя.

Весь материал, представленный в исследовании, получен, обработан и проанализирован автором лично и заключался в проведении динамического наблюдения за детьми с инфекцией мочевой системы с оценкой клинического состояния, результатов бактериологического исследования мочи, лечения и контроля его эффективности. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание публикаций, оформлена диссертация и автореферат.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список источников цитируемой литературы включает 185 работ, из них 141 отечественных и 44 зарубежных авторов. Работа содержит 25 таблиц, 18 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнен анализ 3290 историй болезни пациентов (ф. № 003/у), находящихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении МУЗ «Городская детская больница № 1» г. Барнаула за период с 2006 по 2010 гг.

В открытое, рандомизированное, контролируемое, лонгитудиналыгое исследование было включено 138 детей, средний возраст которых составил 6,6±3,7 лет.

Критерии включения: дети в возрасте 1 мес.-14 лет, больные с установленным диагнозом «острый пиелонефрит» или «хронический пиелонефрит» в стадии разгара, проходившие стационарное обследование и лечение за период с 2006 по 2010 год; дети с выполненным микробиологическим исследованием мочи; пациенты, регулярно принимающие соответствующие препараты, способные адекватно оценить свое состояние, или родители, способные адекватно оценить состояние детей раннего возраста; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения служили: систематический и/ или эпизодический прием препаратов, не входящих в группы фармакологического сравнения и потенциально способных повлиять на течение заболевания; невыполнение рекомендаций лечащего врача; отказ от участия в исследовании; бессистемное применение антибиотиков.

При определении клинических вариантов пиелонефрита использовали классификацию, предложенную М.Я. Студеникиным и соавт. (1980).

Обследованных детей распределили на следующие возрастные группы: дети грудного возраста (до 1 года) - 19 человек, раннего возраста (1-3 года) - 37 человек, дошкольного (4-6 лет) - 25 детей и школьного возраста (7-14 лет) - 57 детей. Мальчиков было 18 (13%), девочек 120 (87%).

Острый пиелонефрит был диагностирован у 52 (37,7%) детей, хронический пиелонефрит - у 86 (62,3%) детей. Первичный пиелонефрит был выявлен у 16 (11,6%) обследованных детей. Вторичный обструктивный пиелонефрит отмечался у 90 (65,2%) обследованных детей, вторичный необструк-тивный пиелонефрит диагностирован у 32 (23,2%) обследованных детей.

В соответствии с целью работы были применены общеклинические, бактериологические, инструментальные методы исследования. Анализировались результаты генеалогического, биологического и социального анамнеза ребенка, выявляли наличие в семье и у родственников почечной и обменной патологии, анамнез заболевания с уточнением длительности, частоты рецидивов, выраженности экстраренальных и ренальных проявлений. Сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация проводились по общепринятым в клинике методам. Во всех случаях проводился ретроспективный анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта ф. № 112, история болезни стационарного больного ф. № 003/у).

Всем больным проводились общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипорен-ко. Биохимические исследования включали определение в сыворотке крови содержания общего белка и его фракций, уровня р-липопротеидов, холесте-

рина, мочевины, креатинина, электролитов крови (калий, натрий). Парциальные функции почек оценивались по величине клубочковой фильтрации (метод Поппера и соавт. 1965), содержанию аммиака в моче (методом, рекомендованным Ю.Е. Вельтищевым и соавт. в 1979), титруемой кислотности мочи, пробе С.С. Зимницкого. Характер дизметаболических нарушений устанавливали по характеру кристалурии, суточной экскреции оксалатов (Г.А. Сиворинский, 1969). Активность энзимов мочи щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамшггрансферазы (ГТТ) определяли на автоматическом биохимическом анализаторе HITACHI-911E фирмы «Boehringer Mannheim» (Австрия) и полуавтоматическом фотометре Еро11-20 фирмы «Eco-Med-Poll» (Австрия) с применением готовых коммерческих наборов и реагентов фирмы «Boehringer Mannheim» (Австрия). Экскрецию с мочой кальция определяли согласно Contanzo L.S., Windhager Е.Е. (1992). Экскрецию с мочой фосфатов определяли согласно Suki W.N., Rouze (1991). За нормативы биохимических показателей функции почек, метаболических процессов взяты данные литературы (Ю.Е. Вельтищев и соавт., 1979, Э.А, Юрьева и соавт., 1989),

Состояние органов мочевой системы и наличие обструкции уточняли с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, внутривенной урографии, микционной цистоуретрографии.

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате «Hawk 2102» (Япония) (зав. кабинетом УЗИ Л.Ю. Жукова) с использованием кон-вексных и линейных датчиков с частотой сканирования, в зависимости от возраста и степени физического развития ребенка, от 3,5 до 7,5 МГц.

Внутривенная урография, микционная цистоуретрография выполнялись на аппарате КРД «Вымпел» (Италия) (зав. рентгенологическим кабинетом Л.Н. Говенко).

Бактериологическое исследование мочи проводилось в лаборатории ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалом для исследования была средняя порция свободно выпущенной мочи в количестве 20-30 мл, взятая в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов, что соответствует современным требованиям по неинвазивному забору материала. Забор мочи проводили в день поступления больного в стационар до начала антибактериальной терапии и доставляли в лабораторию в соответствии с нормативными документами на исследование микрофлоры. Проводилась идентификация микроорганизмов на бактериологическом анализаторе «Multiskan Ascent» Thermo Electron Corporation (Финляндия), оснащенном двумя компьютерными программами -«Микроб 2» и «Микроб-автомат».

Для исследования качества жизни применяли опросник PedsQL™ 4.0 (Varni J, 1999), который включает анкеты для детей 4 возрастных групп (2-4 года, 5-7 лет, 8-12 лет и 13-18 лет) и их родителей. Опросник содержит 23 вопроса, которые объединены в следующие шкалы: физическое функционирование - ФФ (8 вопросов); эмоциональное функционирование - ЭФ

(5 вопросов); социальное функционирование - СФ (5 вопросов); жизнь в школе - ЖШ (3 или 5 вопросов в зависимости от возраста детей).

Для оценки выраженности симптомов и степени их влияния на жизнь детей использовали опросник MDASI (M.D.Anderson Symptom Inventory, 2000).

Протокол клинических исследований был одобрен Комитетом по этике при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол № 13 от 28.12.2006 г.).

Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики с использованием пакета статистических программ «Statis-tica 6,1 for Windows» и «BIOSTATISTICA» Version 4,03.

До проведения статистического анализа оценивался характер распределения признаков на нормальность с учетом теста Шапиро-Уилка. Для описания распределений применяли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку среднего (т). Достоверность различий количественных признаков, имеющих нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. В случае ненормального распределения вариационного ряда использовали х2 критерий Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера, х2 критерий Пирсона использовали для определения расхождения двух и более эмпирических распределений. При ожидаемой частоте в подгруппах <5 использовали двусторонний точный критерий Фишера. Для сравнения двух групп по процентному соотношению применяли метод углового преобразования Фишера (ф). Достоверность различий между эмпирической и теоретической частотой по каждому признаку определялась по таблице критических значений с определением уровня статистической значимости (по Болыцову JI.H., Смирнову Н.В., 1983). Значения р<0,05 рассматривали как значимые.

Сравнительная оценка эффективности антибактериальной терапии проводилась по клинико-лабораторным признакам, а также по критериям доказательной медицины для оценки эффективности лечения: относительный риск (ОР), снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследований показали, что в структуре обследованных детей с пиелонефритом преобладали девочки (87%) (р<0,001), но на первом году жизни заболевание встречалось как у девочек, так и у мальчиков (8 и 5,9% соответственно). У обследованных детей преобладал вторичный пиелонефрит на фоне врожденных аномалий ОМС (65,2%) (р<0,01). В структуре врожденных аномалий ОМС статистически значимо чаще встречались обструктивные формы, при этом гидронефроз был выявлен у 50% детей с пиелонефритом (%2=21,9; р<0,001).

Изучение анамнестических данных показало отягощенную наследственность по микробно-воспалительным заболеваниям ОМС у 41 (29,7%) ре-

бенка (р<0,05), что позволило считать данный фактор наиболее значимым в отношении риска развития ИМС у детей. Среди других факторов риска выделено патологическое течение беременности (55,1%) и ранний перевод детей на искусственное вскармливание (52,2%).

Анализ сопутствующей патологии у обследованных детей показал со-чеганное течение пиелонефрита с дизметаболическими нефропатиями у 68 (49,3%) пациентов, при этом в мочевом осадке у 36 (52%) детей регистрировалась оксалатно-кальциевая кристаллурия (р<0,01).

В клинической картине пиелонефрита у детей до года преобладали симптомы интоксикации (36,8%), у детей от I года до 3 лет - дизурия (45,9%), а у детей старшей возрастной группы - болевой синдром (45,6%) (табл. 1).

Таблица 1

Клинические признаки у детей с пиелонефритом в разных возрастных группах, абс. (%)

Признаки В оз] эаст

до 1 года 1-3 года 4-6 лет 7-14 лет

Лихорадка 6(31,6) 9(24,3) 5(20) 15 (26,3)

Симптомы интоксикации 7 (36,8) 10 (27,0) 7(28) 19 (33,3)

Дизурический синдром 6 (31,6) 17 (45,9)* 8(32) 22(38,6)

Болевой синдром - 3 (8,1) 5(20) 26 (45,6)*

Срыгивание, рвота 4(21,1) 3(8,1) 1(4) -

Диарея 5 (26,3) - -

Гепатолиеналышй синдром 3 (15,8) 3 (8,1) 1(4) 2(3,5)

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между признаками внутри возрастных групп.

Воспалительные изменения в гемограмме в виде повышения СОЭ отмечались у 18 (34%) детей с острым пиелонефритом и у 25 (29,4%) - с хроническим пиелонефритом. Лейкоцитоз был выявлен у 16 (30,2%) детей с острым и у 17 (20%) детей с хроническим пиелонефритом. Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы определялся при остром течении пиелонефрита у 9 (17%) детей, при хроническом - у 14 (16,5%) детей.

Мочевой синдром у всех обследованных детей был представлен патологической лейкоцшурией. У 33 (23,9%) детей отмечалась микропротеину-рия, а у 39 (28,3%) детей была зарегистрирована микрогематурия.

Оценка функциональных проб показала нарушение концентрационной функции почек в виде гипостенурии у 9 (17%) детей с острым пиелонефритом и у 23 (27,1%) детей с хроническим течением заболевания. У 54 (78,4%) обследованных детей выявлено умеренное нарушение фильтрационной

функции почек. Парциальное нарушение функции почек по ацидогенезу определялось у 30 (56,6%) детей, имеющих острое течение заболевания, и у 67 (78,8%) детей с хроническим пиелонефритом. Нарушение функции аммо-ниогенеза было отмечено у 29 (54,7%) детей с острым пиелонефритом и у 66 (77,6%) детей с хроническим пиелонефритом.

Результаты биохимических исследований мочи 49 детей с пиелонефритом позволили выявить гиперкальцийурию у 6 (40%) детей с острым пиелонефритом и у 16 (47,1%) детей с хроническим пиелонефритом.

Изучение уровня энзимурии при остром пиелонефрите показало повышение активности фермента ЩФ у 13 (86,7%) детей, а активности фермента ГТТ - у 11 (73,3%) детей. При хроническом пиелонефрите активность фермента ЩФ была повышена у 23 (67,6%) детей, а активность фермента ГГТ - у 31 (91,2%) ребенка. У обследованных детей с обструктивным пиелонефритом показатели активности ферментов ЩФ и ГТТ были статистически значимо выше, чем у детей с необструктивной формой заболевания (р<0,05).

Для сравнительной оценки эффективности различных биохимических тестов мочи у детей с пиелонефритом на фоне дизметаболической нефропа-тии были избраны в качестве исследуемых показатели кальцийурии, активности ферментов ЩФ и ГГТ. В качестве неблагоприятных исходов были определены гиперкальцийурия более 2,55 ммоль/л, повышение активности ЩФ более 0,95 мккат/л и ГГТ более 0,75 мккат/л (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная эффективность лабораторных тестов мочи у детей с пиелонефритом на фоне дизметаболической нефропатнн

Показатели Кальций >2,55 ммоль/л ЩФ >0,95 мккат/л ГТТ >0,75 мккат/л

Диагностическая чувствительность, % 60,7 64,3 82,1

Диагностическая специфичность, % 80,9 23,8 19,0

Диагностическая эффективность, % 69,4 46,9 55,1

Из трех сравниваемых лабораторных тестов мочи наибольшую чувствительность показало исследование активности фермента ГТТ - 82,1%, при этом данный тест обладал наименьшей специфичностью - 19%. Исследование активности фермента ЩФ при достаточной чувствительности (64,3%) также показало низкую специфичность (23,8%) данного теста для выявления дизметаболической нефропатии. Наибольшей специфичностью обладал показатель кальцийурии -80%, при удовлетворительной чувствительности - 60,7% и наивысшей эффективности - 69,4%, что позволило считать его достаточно чувствительным, специфичным и диагностически эффективным тестом контроля сочетанного течения пиелонефрита с дизметаболической нефропатией.

Проведенное микробиологическое исследование мочи с выделением возбудителя и оценкой степени бакгериурии позволило выявить диагностически значимую бактериурию у 82 (59,4%) обследованных детей с пиелонефритом (табл. 3).

Таблица 3

Спектр и частота выделения микроорганизмов из мочи детей с пиелонефритом

Роды Виды Частота выделения

микроорганизмов микроорганизмов n %

грамотрицательные палочки

Escherichia Е. coli 43 52,4*

Klebsiella К. pneumoniae 8 9,8

К. oxytoca 2 2,4

Proteus P. mirabilis 6 7,3

Pseudomonas Ps. aeruginosa 5 6,1

Enterobacter E. spp. 4 4,9

грамположительные кокки

Staphylococcus St. epidermidis 4 4,9

St. saprophyticus 1 1,2

Streptococcus St. pyogenes 4 4,8

Enterococcus E. faecalis 5 6,1

Всего 82 100

Примечание: * -р<0,05 - достоверность различий по частоте встречаемости Е. coli и других микроорганизмов.

Основными возбудителями пиелонефрита у обследованных детей были представители семейства Enterobacteriaceae (х2==15,46; р<0,001). Среди Enterobacteriaceae статистически значимо чаще обнаруживалась Escherichia coli - 52,4% (х2= 19,67; р<0,001), у 12,2% детей были выделены микроорганизмы рода Klebsiella и у 7,3% детей выделен Proteus.

Частота выделения грамположительной кокковой флоры у обследованных детей составила 17,1%. При этом в 6,1% случаев обнаруживались микроорганизмы рода Staphylococcus и Enterococcus, в 4,8% случаев отмечался высев Streptococcus.

Представитель аэробной грамотрицательной флоры Pseudomonas aeruginosa была выделена у 6,1 % детей.

Изучение микрофлоры мочи обследованных детей в зависимости от возраста пациентов позволило выявить различия в структуре уропагогенов (табл. 4).

Так, у 45,5% детей до 1 года основным возбудителем пиелонефрита была Klebsiella, а Escherichia coli выделена только у 18,2% детей. При этом Proteus и Enterobacter spp. у детей до 1 года не определялись. У детей других возрастных групп в структуре микрофлоры преобладала Escherichia coli. Так, у детей в возрастной группе от 1 до 3 лет высев Escherichia coli составил

63,2%, у детей 4-6 лет - 53,8%, а у детей 7-14 лет - 56,4%. Синегнойная палочка статистически значимо чаще, чем в других возрастных группах, обнаруживалась у детей 4-6 лет (23,1%).

Таблица 4

Структура возбудителей пиелонефрита в зависимости от возраста детей

Вид микроорганизмов Возраст

до 1 года 1-3 лет 4-6 лет 7-14 лет

п % п % п % п %

Escherichia coli 2 18,2 12 63,2 7 53,8 22 56,4

Enterobacter spp. - - 1 5,3 1 7,7 2 5,1

Enterococcus faecalis 2 18,2 1 5,3 - - 2 5,1

Klebsiella pneumoniae 4 36,4* 1 5,3 - - 3 7,6

Klebsiella oxytoca 1 9,1 - - - - 1 2,6

Proteus mirabilis - - 3 15,8* 1 7,7 2 5,2

Pseudomonas aeruginosa 1 9,1 - - 3 23,1* 1 2,6

Streptococcus pyogenes 1 9,1 - - 1 7,7 2 5,2

Staphylococcus epidermidis - - 1 5,3 - - 3 7,6

Staphylococcus saprophyticus - - - - - - 1 2,6

Всего 11 100 19 100 13 100 39 100

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий по частоте встречаемости возбудителей в разных возрастных группах

Оценка уропейзажа у обследованных детей в зависимости от формы пиелонефрита показала, что Escherichia coli статистически значимо чаще является возбудителем заболевания при необструктивной форме пиелонефрита (73,3%), а такие возбудители, как Proteus, Pseudomonas aeruginosa, статистически значимо чаще выделялись при обструктивном пиелонефрите (8,8% и 7% соответственно). Enterobacter были выделены только при обструктивном пиелонефрите (7%). Микроорганизмы рода Klebsiella с одинаковой частотой были выделены у детей как с обструктивным, так и необегруктивным пиелонефритом.

Среди грамположительной флоры Staphylococcus был выделен только у детей с обструктивным пиелонефритом, a Streptococcus и Enterococcus встречались у детей как с обструктивной, так и необструктивной формой заболевания (рис. 1).

*р<0,01

*р<0,01

*р<0,01 'р<0,01

"р<0,01

■ г? ^

? 4? * / / -

/ / /

■ обсгрукгивный □кеобструкгивный Рис. 1. Частота выявления в моче различных возбудителей в зависимости от формы пиелонефрита Примечание: * - р<0,01 - статистическая значимость различий между группами

Изучение микрофлоры мочи обследованных детей в зависимости от течения заболевания показало различия в структуре уропатогенов (табл. 5).

Таблица 5

Структура возбудителей пиелонефрита у детей в зависимости от характера течения заболевания

Течение

Вид микроорганизмов острое хроническое

п % n %

Escherichia coli 15 50 28 53,8

Enterobacter spp. 2 6,7 2 3,8

Enterococcus faecalis 2 6,7 3 5,8

Klebsiella pneumoniae 3 10 5 9,6

Klebsiella oxytoca 1 3,3 1 1,9

Proteus mirabilis 3 10 3 5,8

Pseudomonas aeruginosa - - 5 9,6*

Streptococcus pyogenes 2 6,6 2 3,8

Staphylococcus epidermidis 2 6,7 2 3,8

Staphylococcus saprophytics - - 1 1,9

Всего 30 100 52 100

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий по частоте встречаемости возбудителей при остром и хроническом пиелонефрите

Escherichia coli преобладала в структуре микробной флоры мочи у детей как с острым, так и с хроническим течением заболевания (50% и 53,8% соответственно). Микроорганизмы рода Klebsiella также были обнаружены как при остром, так и при хроническом течении пиелонефрита (13,3 и 11,5% соответственно). Enterobacter и Proteus были выделены чаще при остром пиелонефрите, а Pseudomonas aeruginosa обнаруживалась только при хроническом течении заболевания.

Результаты определения чувствительности возбудителей пиелонефрита к антибактериальным препаратам у обследованных детей показали, что кишечная палочка в 66% случаев резистентна к антибиотикам пенициллино-вого ряда, а высоко чувствительна к аминогликозидам и цефалоспоринам (77 и 74% соответственно) и к препаратам группы фторхинолонов - 57%. Клебсиелла в 57% случаев чувствительна к фторхинолонам и резистентна к пенициллинам. Proteus был чувствителен в 100% случаев к цефалоспоринам и 83% случаев - к аминогликозидам, но резистентен к пенициллинам и фторхинолонам. Синегнойная палочка была резистентна к антибиотикам пени-циллинового ряда, но в 100% случаев отмечалась ее чувствительность к аминогликозидам, в 75% - к цефалоспоринам и в 75% - к фторхинолонам.

Грамположительная кокковая флора была в 75% случаев резистентна к цефалоспоринам, в 67% - к пенициллинам и в 58% - к фторхинолонам, и лишь в 58% случаев отмечалась ее чувствительность к аминогликозидам.

Сравнительный анализ эффективности двух вариантов антибактериальной терапии ампициллина и цефиксима был проведен с использованием критериев доказательной медицины (СОР, OP, САР). В качестве неблагоприятных исходов нами было избрано сохранение гипертермии, лейкоциту-рии и лейкоцитоза на 7 сутки терапии (табл. 6).

Таблица 6

Количество неблагоприятных исходов антибактериальной терапии в исследуемых группах

Группы Исходы

гипертермия лейкоциту рия лейкоцитоз

+ - всего + - всего + - всего

Группа вмешательства (п=35) 1 34 35 2 33 35 1 34 35

Группа контроля (п=20) 3 17 20 6 14 20 3 17 20

Всего 4 51 55 8 47 55 4 51 55

Анализ эффективности антибактериальной терапии по показателям САР, ОР и СОР показал выраженную положительную динамику на фоне лечения це-фиксимом. В целом САР снижается менее 0,3, ОР ниже 0,2, СОР приближается к 100%, что соответствует клинически значимому эффекту (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка эффективности вариантов терапии пиелонефрита у детей

показатели гипертермия лейкоцитурия лейкоцитоз

Снижение абсолютного риска 0,121 0,243 0,121

Относительный риск 0,19 0,19 0,19

Снижение относительного риска 81% 81% 81%

Таким образом, применение цефиксима повышает эффективность антибактериальной терапии пиелонефрита как по клинико-лабораторным признакам, так и по критериям доказательной медицины оценки эффективности лечения: снижение относительного риска, относительный риск и снижение абсолютного риска.

Сравнительная оценка качества жизни детей с хроническим пиелонефритом в процессе лечения с использованием опросника Ре<к<}Ь™ 4.0 (Уагш ], 1999) у 6 (15%) мальчиков и 34 (85%) девочек, средний возраст которых составил 9,2±2,3 лет, показала, что до начала лечения у опрошенных отмечалось снижение показателей ЭФ до 61 балла и ЖШ - до 65 баллов. Показатели ФФ у опрошенных были снижены до 74 баллов, а ЭФ - до 78 баллов. В процессе лечения было отмечено статистически значимое улучшение показателей ФФ до 89 баллов и ЭФ до 76 баллов (р<0,05), в то время как показатели ЖШ и СФ статистически значимо не изменились (рис. 2).

ФФ

до лечения после лечения

СФ

Рис. 2. Параметры исследования качества жизни детей с хроническим пиелонефритом

Оценка симптомов и степени их влияния на жизнь детей с хроническим пиелонефритом по опроснику МОАБ1 показала, что наиболее выраженными симптомами у опрошенных являются боль, чувство печали и слабость. Данные симптомы повлияли на настроение детей и способность радоваться жизни, а также на общую активность и отношение с другими детьми.

После антибактериальной терапии отмечалось статистически значимое снижение выраженности выявленных симптомов и их влияния на самочувствие и функционирование детей.

Таким образом, настоящее исследование, выполненное на основании комплексного подхода, с учетом клинико-анамнестических данных, современных лабораторных методик и инструментальных исследований, результатов бактериологического исследования мочи детей с пиелонефритом и оценки качества жизни детей в процессе лечения, позволило выявить частое сочетание пиелонефрита с аномалиями органов мочевой системы и дизмета-болическими нефропатиями с кальцийуриями, преобладание грамотрица-тельной флоры как при остром, так и при хроническом течении заболевания с наибольшей ее чувствительностью к антибиотикам цефалоспоринового ряда, представить данные об использовании исследования качества жизни детей с хроническим пиелонефритом для оценки эффективности проводимой терапии в процессе лечения и оптимизировать подходы к терапии инфекции мочевой системы у детей.

ВЫВОДЫ

1. У детей с пиелонефритом преобладают вторичные формы заболевания на фоне обструкгивных аномалий органов мочевой системы (65,2%). Сочетанное течение пиелонефрита с дизметаболическими нефропатиями с гиперкальцийуриями отмечается у 49,3% детей. В клинической картине заболевания в возрастной группе до 1 года преобладают симптомы интоксикации, у детей от 1 года до 3 лет превалирует дизурический синдром, у детей школьного возраста - болевой синдром.

2. В структуре возбудителей пиелонефрита у детей преобладает гра-мотрицательная флора, при этом на первом году жизни - клебсиелла (45,5%), а у детей от 1 года до 3 лет, от 4 до 6 лет и от 7 до 14 лет - кишечная палочка (63,2%, 53,8% и 56,4% соответственно). Как при остром, так и при хроническом течении пиелонефрита основным возбудителем заболевания является кишечная палочка. При необструктивных формах заболевания в спектре возбудителей преобладает кишечная палочка, а при обструктивных формах определяется как грамотрицательная, так и грамположительная флора. Наибольшая чувствительность грамотрицательной флоры у детей с пиелонефритом регистрируется к антибиотикам цефалоспоринового ряда.

4. Использование в лечении пиелонефрита у детей цефалоспорина III поколения цефиксима повышает эффективность антибактериальной терапии по клинико-лабораторным признакам, а также по критериям доказательной медицины для оценки эффективности лечения: относительный риск, снижение относительного риска, снижение абсолютного риска.

5. Сравнительная оценка качества жизни детей с хроническим пиелонефритом на фоне терапии цефалоспоринами показала повышение уровня физического и эмоционального функционирования (р<0,05), а также статистически значимое снижение выраженности симптомов и их влияния на самочувствие и функционирование детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая ведущую роль кишечной палочки в этиологии пиелонефрита у детей г. Барнаула и ее высокую чувствительность к цефалоспоринам, рекомендуется их использование для антибактериальной терапии пиелонефрита.

2. Применение в этиотропной терапии цефалоспорина III поколения цефиксима снижает риск неблагоприятных исходов у детей с пиелонефритом, что позволяет рекомендовать его применение как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном этапах лечения детей с данной патологией.

3. В план обследования детей с пиелонефритом необходимо включать определение выраженности кальцийурии и активности ферментов мочи для установления характера тубулярных дисфункций.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии у детей с пиелонефритом рекомендуется использовать оценочную шкалу PedsQL™ 4.0 и опросник симптомов MDASI.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дорофеева, И.В. Гнойные формы пиелонефрита у детей по данным нефрологического отделения детской больницы № 1 Барнаула / И.В. Дорофеева, И.Б. Шелковникова, Н.М. Михеева, A.M. Мальченко и соавт. // Материалы III конгресса педиатров-нефрологов России. - СПб., 2003. - С. 104.

2. Мальченко, А.М. Врожденные аномалии почек у детей. Учебное руководство для студентов, интернов и клинических ординаторов / A.M. Мальченко, Ю.Ф. Лобанов, И.В. Дорофеева, Н.М. Михеева и соавт. - Барнаул : Изд-во АГМУ, 2005. - 175 с.

3. Дорофеева, И.В. Дизметаболические нефропатии в структуре заболеваний почек по данным нефрологического отделения детской больницы № 1 города Барнаула / И.В. Дорофеева, Н.М. Михеева, Г.И. Выходцева и соавт. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгресса педиатров России.-М., 2007.-С. 213.

4. Михеева, Н.М. Распространенность инфекций мочевыводящих путей у детей Барнаула / Н.М. Михеева, И.В. Дорофеева, И.Б. Шелковникова и соавт. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгресса педиатров России. - М., 2007. - С. 459.

5. Дорофеева, И.В. Влияние канефрона на тубулярные функции почек у детей с дисметаболической нефропатией / И.В. Дорофеева, Г.И. Выходцева, Ю.Ф. Лобанов, Н.М. Михеева и соавт. // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: материалы научно-практической конференции педиатров России. -М„ 2007. - С. 49.

6. Михеева, Н.М. Эффективность лечения цефиксимом инфекции мочевых путей у детей / Н.М. Михеева, Ю.Ф. Лобанов, Г.И. Выходцева и соавт. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XII конгресса педиатров России.-М„ 2008.-С. 223.

7. Михеева, Н.М. Структура возбудителей инфекции мочевой системы у детей г. Барнаула / Н.М. Михеева, Ю.Ф. Лобанов, Г.И. Выходцева, Л.Ю. Бутакова // Хист. - 2008. - № 10. - С. 116.

8. Михеева, Н.М. Обструктивные уропатии у детей с инфекцией мочевой системы / Н.М. Михеева, И.В. Дорофеева, Г.И. Выходцева и соавт. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация в педиатрии: материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Педиатрической службы медико-социальной экспертизы Алтайского края. -Барнаул, 2008. - С. 393-396.

9. Михеева, Н.М. Врожденные аномалии почек при инфекции мочевой системы у детей Барнаула / Н.М. Михеева, Ю.Ф. Лобанов, Г.И. Выходцева и соавт. И Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVI съезда педиатров России. -М., 2009. -С. 267.

10. Михеева, Н.М. Структура возбудителей пиелонефрита у детей города Барнаула / Н.М. Михеева, Ю.Ф. Лобанов, Г.И. Выходцева // Вестник Российского университета дружбы народов (серия Медицина). - 2009. - № 4. - С. 68-71.

11. Михеева, Н.М. Этиологическая структура инфекции мочевой системы у детей города Барнаула / Н.М. Михеева, Ю.Ф. Лобанов, Г.И. Выходцева, А.Н. Данилов // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием. - М., 2010. - С. 560.

12. Михеева, Н.М. Микробно-воспалительные заболевания почек и качество жизни детей с пиелонефритом / Н.М. Михеева, Ю.Ф. Лобанов, Г.И. Выходцева // Материалы VII съезда научного общества нефрологов России. - М„ 2010. - С. 84-85.

13. Михеева, Н.М. Пиелонефрит у детей : учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов / Н.М. Михеева, Н.В. Шахова, Н.К. Бкшевская и соавт. / Барнаул: Изд-во «Азбука», 2010.-38 с.

14. Лобанов, Ю.Ф. Сравнительная характеристика качества жизни здоровых детей и детей с хроническим пиелонефритом г. Барнаула / Ю.Ф. Лобанов, М.А. Михалева, Н.М. Михеева и соавт. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XV конгресса педиатров России с международным участием.-М., 2011.-С. 509.

Список сокращений, использованных в автореферате:

АГМУ - Алтайский государственный медицинский университет

ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза

ДС —диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДЭ - диагностическая эффективность

ЖШ - жизнь в школе

ИМС - инфекция мочевой системы

КЖ - качество жизни

ОМС - органы мочевой системы

ОР - относительный риск

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

СФ - социальное функционирование

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФФ - физическое функционирование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭФ - эмоциональное функционирование

MDASI - M.D. Anderson Symptom Inventory

PedsQL - Pediatrics Quality of Life Inventory

Михеева Наталия Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.05.2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 69. Объем 1,0 п. л.

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Инфекции мочевой системы у детей занимают ведущее место в структуре заболеваний детского возраста и относятся к одной из важнейших медицинских проблем [М.С. Игнатова, 2000, 2009; А.А. Вялкова и соавт., 2001; А.В. Лукьянов и соавт., 2006; Н.А. Коровина и соавт., 2007; Э.Лойманн, А.Н.Цыгин и соавт., 2010]. В детской популяции отмечается неуклонное нарастание частоты инфекций мочевой системы [А.Ф. Возианов и соавт., 2002; Н.А. Коровина и соавт., 2003; М.С. Игнатова, 2004], а склонность к хроническому, рецидивирующему течению с формированием очагов нефросклероза и развитием хронической почечной недостаточности требует пристального внимания к данной проблеме [Т.В. Сергеева и соавт., 2002; М.С. Игнатова, 2003; А.А. Вялкова, 2004; Г.А. Серова, С.С. Паунова, 2007].

Исследования, проведенные в России, показали, что общая частота патологии органов мочевой системы составляет 29 на 1000 детского населения, а наибольшее распространение в детской популяции имеет инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит - 18 на 1000 детского населения [М.С. Игнатова, 2000, 2001, 2004]. При этом регистрируется не только высокий уровень заболеваемости, но и тенденция к ее росту [А.Д.Царегородцев, М.С. Игнатова, 2001, 2003; Н.А. Коровина и соавт., 2003; А.В. Лукьянов и соавт., 2006].

Изучение инфекционно-воспалительной патологии органов мочевой системы неразрывно связано с определением её этиологии [М.С. Игнатова, 2002; А.В. Лукьянов и соавт., 2005; Г.М. Летифов, 2006].

На протяжении многих лет основным возбудителем пиелонефрита у детей является Escherichia coli, обладающая большим набором факторов вирулентности [М.С. Игнатова, 2003; В.А. Таболин, 2005; Н.А. Коровина и соавт., 2007; Э. Лойманн, А.Н. Цыгин и соавт., 2010]. Однако за последнее десятилетие регистрируется изменение структуры возбудителей инфекций мочевой системы у детей в связи с увеличением частоты других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Enterobacter), а также грамположительной кокковой флоры и аэробных грамотрицательных палочек [А.И. Сафина, 2005; A.B. Лукьянов и соавт., 2006], что свидетельствует о необходимости проведения регулярного микробиологического мониторинга уропейзажа у детей с инфекциями мочевой системы в регионах России [Г.М. Летифов, 2006; H.A. Коровина и соавт., 2007].

Среди факторов риска развития микробно-воспалительных заболеваний почек у детей обструкция мочевых путей занимает одно из ведущих мест [A.B. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997; C.B. Бельмер и соавт., 2005]. Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности уроэпителия.

При этом важным условием успешного лечения инфекций мочевой системы у детей является своевременная и правильно подобранная антибактериальная терапия [М.С. Игнатова, 2002; А.Ф. Возианов и соавт., 2002; H.A. Коровина и соавт., 2007; Э. Лойманн, А.Н. Цыгин и соавт., 2010], которая практически всегда начинается с эмпирического назначения антибактериальных препаратов. Но как в регионах России, так и за рубежом регистрируется рост резистентности Escherichia coli и других возбудителей пиелонефрита [H.A. Лопаткин, И.И. Деревянко, 1997; В.А. Гриценко и соавт., 1998; Л.С. Страчунский, 2000; H.A. Коровина и соавт., 2003; C.B. Мальцев, А.И. Сафина и соавт., 2008; M. Gauthier at al, 2004; S. Brian at al, 2005].

В настоящее время появились новые подходы к оценке эффективности терапии. Помимо клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования на современном этапе широко используется оценка качества жизни пациентов в различные периоды заболевания, поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий, отражающих изменения биологических функций, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его физическом, психическом и социальном состоянии [A.A. Новик, Т.И. Ионова, 2008]. Исследование качества жизни больного ребенка является надежным и чувствительным индикатором оценки результатов терапии.

Лишь в немногочисленных публикациях прошлого десятилетия встречается информация о возбудителях инфекций мочевой системы у детей крупного промышленного сельскохозяйственного региона, каким является Алтайский край и его столица город Барнаул. А оценка качества жизни детей с инфекцией мочевой системы в г. Барнауле не проводилась.

Поэтому исследования микробной флоры, вызывающей развитие инфекции мочевой системы, определение ее антибиотикорезистентности для целенаправленного назначения терапии и оценка качества жизни детей в процессе лечения является актуальной проблемой.

Цель работы

Оптимизировать подходы к терапии инфекции мочевой системы у детей с учетом особенностей клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных характеристик, а также структуры микробной флоры мочи и результатов оценки качества жизни детей.

Задачи исследования

1. Дать анализ клинико-анамнестическим, лабораторным и инструментальным характеристикам пиелонефрита у детей в зависимости от возраста, пола и формы заболевания.

2. Исследовать структуру микрофлоры мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам у детей с пиелонефритом в зависимости от возраста, течения и формы заболевания.

3. Представить данные сравнительного изучения эффективности антибактериальных препаратов цефиксима и ампициллина в лечении детей с пиелонефритом.

4. Оценить качество жизни детей и симптомы при хроническом пиелонефрите в процессе лечения.

Научная новизна

Впервые в условиях Алтайского края при бактериологическом исследовании мочи у детей с инфекцией мочевой системы был использован бактериологический анализатор «Multiskan Ascent» с возможностями определения микроорганизмов 3-4 уровня патогенности.

Представлены данные о преобладании грамотрицательной флоры в структуре уропейзажа у детей с пиелонефритом с преимущественным выделением клебсиеллы у детей первого года жизни и кишечной палочки у детей старших возрастных групп.

С использованием критериев доказательной медицины показана высокая эффективность антибактериальной терапии цефиксимом в лечении детей с пиелонефритом.

Показана роль исследования качества жизни как инструмента оценки эффективности терапии у детей с пиелонефритом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование в процессе диагностики пиелонефрита у детей бактериологического анализатора и параметров биохимического анализа мочи позволило установить, что в структуре возбудителей пиелонефрита у детей первого года жизни преобладает клебсиелла, а у детей старших возрастных групп - кишечная палочка, и у 49,3% детей заболевание протекает на фоне дизметаболической нефропатии с гиперкальцийурией.

2. На современном этапе применение цефалоспоринов III поколения у детей с пиелонефритом позволяет добиться оптимальной эффективности лечения.

3. Определение качества жизни детей с хроническим пиелонефритом является чувствительным инструментом, позволяющим контролировать эффективность лечения пиелонефрита у детей.

Практическая значимость

На основании клинико-лабораторного, инструментального и бактериологического обследования детей с пиелонефритом дана характеристика современной структуры возбудителей в зависимости от возраста пациентов и клинической формы заболевания.

Получены данные о современном состоянии микробной флоры и ее высокой чувствительности к цефалоспоринам при пиелонефрите у детей г. Барнаула.

Показана необходимость включения определения кальцийурии в план обследования детей с пиелонефритом, как чувствительного, специфичного и диагностически эффективного теста контроля сочетанного течения пиелонефрита с дизметаболической нефропатией.

Доказана эффективность использования опросников РесЬС^Ь™ 4.0 и МОА81 для оценки качества жизни и симптомов в динамике на фоне лечения у детей с хроническим пиелонефритом.

118 Выводы

1. У детей с пиелонефритом преобладают вторичные формы заболевания на фоне обструктивных аномалий органов мочевой системы (65,2%). Сочетанное течение пиелонефрита с дизметаболическими нефропатиями с гиперкальцийуриями отмечается у 49,3% детей. В клинической картине заболевания в возрастной группе до 1 года преобладают симптомы интоксикации, у детей от 1 года до 3 лет превалирует дизурический синдром, у детей школьного возраста — болевой синдром.

2. В структуре возбудителей пиелонефрита у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом на первом году жизни клебсиелла (45,5%), а у детей от 1 года до 3 лет, от 4 до 6 лет и от 7 до 14 лет - кишечная палочка (63,2%, 53,8% и 56,4% соответственно). Как при остром, так и при хроническом течении пиелонефрита основным возбудителем заболевания является кишечная палочка. При необструктивных формах заболевания в спектре возбудителей преобладает кишечная палочка, а при обструктивных формах определяется как грамотрицательная, так и грамположительная флора. Наибольшая чувствительность грамотрицательной флоры у детей с пиелонефритом регистрируется к антибиотикам цефалоспоринового ряда.

3. Использование в лечении пиелонефрита у детей цефалоспорина III поколения цефиксима повышает эффективность антибактериальной терапии по клинико-лабораторным признакам, а также по критериям доказательной медицины для оценки эффективности лечения: относительный риск, снижение относительного риска, снижение абсолютного риска.

4. Сравнительная оценка качества жизни детей с хроническим пиелонефритом на фоне терапии цефалоспоринами показала повышение уровня физического и эмоционального функционирования (р<0,05), а также статистически значимое снижение выраженности симптомов и их влияния на самочувствие и функционирование детей.

Практические рекомендации

1. Учитывая ведущую роль кишечной палочки в этиологии пиелонефрита у детей г. Барнаула и ее высокую чувствительность к цефалоспоринам, рекомендуется их использование для антибактериальной терапии пиелонефрита.

2. Применение в этиотропной терапии цефалоспорина III поколения цефиксима снижает риск неблагоприятных исходов у детей с пиелонефритом, что позволяет рекомендовать его применение как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном этапах лечения детей с данной патологией.

3. В план обследования детей с пиелонефритом необходимо включать определение выраженности кальцийурии и активности ферментов мочи для установления характера тубулярных дисфункций.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии у детей с пиелонефритом рекомендуется использовать оценочную шкалу РескСЗЬ™ 4.0 и опросник симптомов МБА81.

120