Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Межлабиринтная асимметрия при нормальных и патологических состояниях вестибулярной системы

На правах рукописи

Пащинин Александр Николаевич

МЕЖЛАБИРИНТНАЯ АСИММЕТРИЯ ПРИ НОРМАЛЬНЫХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003158344

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Росздрава»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

профессор

Владимирович

Бабияк Вячеслав Иванович

Аникин Игорь Анатольевич Линьков Владимир Иванович

Соловьев Александр

Ведущая организация* ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита состоится »

<

2007 года

в . часов на заседании диссертационного Совета Д 208 091 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9) Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий

(Л

Автореферат разослан «

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских

М.В. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Основные направления изучения функции вестибулярного анализатора определяют актуальность, теоретическую и практическую значимость проблемы межлабиринтной асимметрии Благодаря обширным функциональным связям с центральными нейроструктурами, другими анализаторными системами, вегетативной нервной системой вестибулярный анализатор представляет для фундаментальных исследований физиологии человека и животных особый интерес (Левашов М М , 1984, Орлов И В , 1998, Бабияк В И , Гофман В Р , Накатис Я А , 2002, и др ) Больные с нарушением функции вестибулярного анализатора являются одними из самыми сложных для диагностики и лечения, поэтому совершенствование методов исследования, новые факты о физиологии и патофизиологии вестибулярного анализатора способствуют успеху развития не только клинической вестибулологии, но и других клинических дисциплин В последнее время многие клиницисты отмечают растущее число больных, страдающих головокружением (Склют И А, Цемахов С Г, 1990, Гофман В Р , Корюкин В Е , 1994, Бабияк В И , Ланцов А А , Базаров В Г, 1996, Лиленко С В., 2000; Патякина О К, Янов Ю К, Егоров В И., 2000; Еремина Н В , Грищук В Н , 2001; Говорун М Н , 2003, Ва-loh R.W., 1994, Mahoney G.F , Luxon L M , 1997 и др) Воздействие на организм человека ускорений, вибрации, шума, перегрузок, микрогравитации, превышающих по своей длительности и интенсивности физиологически допустимые уровни, обусловливает возникновение ряда патологических состояний, касающихся, как специфических сенсорных структур внутреннего уха, так и организма в целом (Андреева-Галанина Е Ц, Артамонова В Г, 1963, Винников Я А., Газенко О Г, Титова Л К и др , 1971, Налимова Т А , 1987; Базаров В.Г , 1988, Левашов М М, Лиленко С В , Маслова Е П и др , 1990, Измеров Н Ф , Суворов Г А , Куралесин Н А ,1999, Митрофанов В В , 2002, Сагреп-tier Р Et al, 1989, Parker D , 1976, Pyzkko Y et al, 1989, и др ). У человека обеспечение равновесия зависит от вестибулярной, зрительной, проприоцептивной систем, а также от тактильной и глубокой кожной чувствительности Потоки информации интегрируется в центральной нервной системе и модулируются активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системы, мозжечка и коры головного мозга, при участии вегетативной нервной системы (Рис 1) Формирование,

развитие и степень вестибулярной дисфункции при некоторых заболеваниях или при воздействии факторов внешней среды имеет решающую зависимость от характера межлабиринтной вестибулярной асимметрии (Левашов М.М., 1984, Горгиладзе Г.И., Самарин Г.И., Брянов И.И., 1986; Брашна Н.Н., Доброхотова Т.Д., 1988; и др.).

Мозжечок

Ретикулярная формация

Экстрд!iирамиднзя система

Зрение

Поверхностная чувствительность

Вегетативная нервная система

Мышечносу стайная чувствительность

Ж

у

Вестибулярный ядерный комплекс

I

Витальная интегративная система

«РАВНОВЕСИЕ»

Осознанное движение / 4 головой и ^г, ) телом \____/

Контроль за гд азо д в и гате л ь н ой активностью

Контроль • ГШ

за позой

(статика) ц.

Контроль за Я

двигател ьным и

Навыками

(динамика)

Мсжлабнринтвая активность

Рис. 1. Схема формирования и реализации механизмов равновесия (по Е.М.Ьихоп, 1989, с дополнениями и изменениями)

Несмотря на большие достижения в оториноларингологии, невропатологии, физиологии и в других смежных медицинских дисциплинах, в решении вопросов диагностики и терапии вестибулярной дис -

функции остается много неразрешенных на сегодняшний день проблем А именно, конкретизация понятия о физиологических параметрах межлабиринтнбй асимметрии (нормы), определение доклинических форм вестибулопатий, решение вопросов профессионального отбора и ряд других Необходимы дальнейшие исследования в целях подтверждения значимости межлабиринтной вестибулярной асимметрии (МЛА) в патогенезе вестибулярных нарушений для использования ее в качестве диагностического и прогностического критерия при заболеваниях и при профессиональном отборе, а также при выборе методов выявление вестибулярной дисфункции в зависимости от возраста, пола, профессиональной деятельности и конституциональных особенностей отдельных лиц Ценность МЛА для теории вестибулярного анализатора как функциональной системы заключается в ее способности флюктуировать в определенных пределах нормы, возрастать в определенных лимитах в доклинической стадии вестибулярной дисфункции и существенно выходить за эти лимиты при явных клинических формах заболевания вестибулярной системы (ВС) Являясь облигатной функцией ВС, МЛА одновременно отражает и степень дисфункции этой системы, а потому может быть принята в качестве решающего критерия в оценке функционального состояния вестибулярного анализатора (ВА) Научный аспект проблемы заключается в концепции системного подхода к данной проблеме, теоретические положения которой разработаны выдающимся отечественным физиологом П К.Анохиным (1948, 1962), а в части, касающейся вестибулярного анализатора, - рядом российских оториноларингологов (Янов Ю К , Герасимов К В , 1995; Гофман В Р , Герасимов К В , 1995, Янов Ю К., 1997, Герасимов К.В , 1997) Методологической основой многих правил выявления вестибулярной дисфункции является системное, эволюционно обусловленное, взаимодействие вестибулярного и зрительного анализатора (Бабияк В И , Янов Ю К , 2007), при котором практически любая вестибулярная дисфункция проявляется изменениями в оптомоторной системе, как функции зрительного анализатора, и в сфере специфических и неспецифических вестибулярных реакций (сенсорных, соматических и вегетативных)

Настоящая работа обобщает многолетние исследования, проводившиеся на кафедре болезней уха, горла и носа Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова в соответствии с планами государственных целевых программ.

Цель исследования

Определение роли и значения межлабиринтной вестибулярной асимметрии (МЛА), в пределах ее физиологических значений, как об-лигатного фактора в генерации спонтанной физиологической активности ВС, определяющей готовность ее и всей статокинетической системы (СКС) к немедленному реагированию на нарушение равновесия и приведению его в адекватное состояние А также установление роли МЛА в формировании патофизиологических (патогенетических) механизмов вестибулярной дисфункции и в активизации механизмов стабилизации нарушенных физиологических функций СКС

Таким образом, цель исследования предусматривает повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики патологии статокинетической системы путем разработки новых теоретических положений и современных методологических подходов к проблеме дифференциальной диагностики лабиринтных и экстралабиринтных форм на основе применения комплексного анализа результатов экспериментальных исследований на животных и клинических наблюдений за больными с вестибулярной дисфункцией

Задачи исследования

1. Провести на основе литературных данных анализ современных представлений о структурно-функциональной организации статокинетической системы и системообразующей роли вестибулярного анализатора как первичного звена, обеспечивающего в процессе эволюции развитие всех остальных анализаторных систем инвариантной жизненно значимой информацией о направлении и величине силы земного притяжения и об аналогичных параметрах силы инерции при вращательных и прямолинейных движениях

2 Оценить методологические и методические основы диагностики функции равновесия в аспектах определяющей роли МЛА в норме и патологии ВС.

3 Определить диагностическую значимость метода видеоокуло-графии для комплексной оценки нормального и патологического состояния вестибулярной системы, в частности, на основе разработки нового показателя степени и характера межлабиринтной асимметрии

4 Выявить особенности характера и степени МЛА по данным ВОГ у больных с патологией ушного лабиринта в целях разработки диагностических критериев при дисфункции вестибулярной системы периферического генеза

5. Выявить особенности характера и степени МЛА по данным ВОГ у больных с ретролабиринтными нарушениями в целях разработки диагностических критериев ВС при ее дисфункции центрального генеза.

6 Провести теоретический анализ полученных результатов, основанный на современных концептуальных положениях об организации основных функций мозга, направленный на уточнение существующих представлений о функции равновесия и патогенетических механизмах ее нарушения. Обосновать применение концепции «физиологической асимметрии» к вестибулярной системе, в аспекте главенствующей роли МЛА в реализации возможности отслеживать направление сил земного притяжения и инерции (определивших для всех без исключения организмов такие понятия, как «верх — низ»), и векторы двигательной активности, без которых витальные биологические процессы невозможны или существенно ограничены

7 Подготовить научные и практические рекомендации по совершенствованию диагностики заболеваний, связанных с нарушением функции равновесия, особенно в доклинических стадиях вестибулярной дисфункции на основе оценки характера и степени МЛА

8. Разработать оптимальные критерии контроля за состоянием ВС на основе показателей МЛА при хирургических вмешательствах, предусматривающих инвазивное действие в отношение структур внутреннего уха и послеоперационной реабилитации пациентов, по данным ВОГ.

9. Определить необходимый комплекс вестибулометрических (видеоокулографических) методик, определяющих критерии профессионального отбора для специальностей, связанных с воздействием ускорений, шума, вибрации, а также диагностику различных стадий вибрационной болезни на основе значений межлабиринтной асимметрии.

10 Исследовать структурно-функциональную организацию ре-цепторных органов экспериментальных животных, в частности, морфологическую асимметрию между соответствующими рецепторными органами правого и левого лабиринтов. Определить ультраструктурные изменения в вестибулярном аппарате экспериментальных животных при воздействии таких физических факторов, как ускорения, вибрация, шум, микрогравитация, как базисных (причинных) факторов патологии вестибулярной системы, и обосновать возможные аналогии

изменений, возникающих у лиц подвергающихся воздействию знакопеременных ускорений в условиях профессиональной деятельности.

Научная новизна

Впервые на основе экспериментальных и клинических данных разработана новая концепция функционального состояния ВС, заключающаяся в следующем МЛА изначально (врожденно, с определенными изменениями в течение жизни) существует у каждого организма имеющего, билатеральное строение, и имеет вполне конкретный физиологический диапазон, который носит определенный характер (индивидуальный, видовой, и т.д ), в пределах которого функционирует статокинетическая система. Причем, чем этот диапазон меньше, тем чувствительность вестибулярной системы выше, и наоборот При патологии (заболеваниях) или при воздействии чрезмерных по интенсивности «адекватных» стимулов, превышающих физиологические параметры (частота, длительность, сила и тд.) происходит выход МЛА из присущего конкретному организму физиологического диапазона, это дает начало комплексу защитных физиологических компенсаторных, а в дальнейшем патологических реакций

Впервые изучены особенности формирования и динамики нистаг-меняого процесса, на основании видеоокулографического (ВОГ) компьютерного анализа характеристик нистагма, а именно его частотных, амплитудных и скоростных характеристик, как у здоровых лиц, так и у больных при некоторых заболеваниях (отосклероз, нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и, в частности, в вертеб-робазилярном бассейне, при периферическом кохлеовестибулярном синдроме), а так же у лиц подвергавшихся в процессе трудовой деятельности воздействию знакопеременных ускорений

Впервые проведен видеоокулографический мониторинг пациентов во время операций при отосклерозе и обоснована его эффективность.

Впервые с помощью предлагаемых приемов видеоокулографии установлены объективные критерии оценки эффективности различных лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов, страдающих головокружением при некоторых заболеваниях статокинетиче-ской системы центрального и периферического генеза

Впервые определены критерии МЛА в сочетании с характером пу-пилломоторных реакций для определения вестибулярной дисфункции, в том числе ее доклинических и начальных форм

Впервые определены вндеоокулографическне критерии первичного профессионального отбора для специальностей, связанных с воздействием вибрационных ускорений, и позволяющие определять группы "риска" среди данного контингента работающих

Практическая значимость работы

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке комплекса вестибулометрических приемов на основе ВОГ (саккады, слежение, оптокинетический, битермальный калорический, вращательный тесты, пупиллометрия и РПГ), направленных на выявление характера и степени межлабиринтной асимметрии, способствующих диагностике вестибулярных расстройств при некоторых заболеваниях статокинетической системы центрального или периферического происхождения, особенно их начальных и доклинических форм.

Разработаны объективные видеоокулографические критерии оценки эффективности различных лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов, страдающих головокружением при некоторых заболеваниях статокинетической системы центрального и периферического генеза Это позволяет оценить результаты вестибуло-адаптационной терапии и, следовательно, рекомендовать определенную, наиболее адекватную лечебную тактику у этих пациентов Установлены критерии МЛА в сочетании с характером пупилломоторных реакций, позволяющие повысить точность определения вестибулярной дисфункции на вегетативном уровне, в том числе ее доклинических и начальных форм

Определена эффективность интраоперационного мониторинга с использованием ВОГ при хирургических вмешательствах на среднем и внутреннем ухе

Предложен эффективный способ первичного профессионального отбора для специальностей, связанных с воздействием вибрационных и другого вида ускорений, а также определения групп "риска" среди данного контингента работающих, на основе комплексной оценки степени МЛА и пупиллярного рефлекса Использование данного способа позволит обеспечить эффективную экономию материальных ресурсов, обеспечивая своевременное перепрофилирование рабочих и снижение инвалидизации рабочих "шумовиброопасных" производств

Положения, выносимые на защиту

1 МЛА представляет собой физиологический механизм, обеспечивающий постоянное сканирование спонтанной вестибулярной активности вокруг некой нормы, задающей пеленг пространственных координат, корректирующий в итоге функцию равновесия в гравитационном поле, являясь базисной функцией для всех адекватных сенсорных и моторных реакций организма

2. МЛА является облигатным биологическим фактором, предназначенным для постоянной стимуляции всей статокинетической системы (СКС), в том числе, вегетативных центров, обеспечивающих всю СКС адаптацией, включая вестибулярный анализатор и исполнительные специфические реакции к гравитации и силам инерции

3 Выход МЛА за пределы диапазона физиологической «нормы» является мощным афферентным сигналом для всех адаптационных систем организма, направленных на разрешение возникшего биологического конфликта

4 Видеоокулография является высокоинформативным, современным методом изучения окуломоторных и вестибулоокулярных реакций человека, позволяющим с высокой степенью вероятности определять нормативные функциональные показатели ВС и критерии ее дисфункции, включая субклинические и ранние формы последней.

5 Результаты клинических наблюдений, позволяют считать, что индивидуальная МЛА составляет не более 10%.

Внедрение в практику

Материалы работы внедрены и широко используются в работе клиник оториноларингологии, неврологии, травматологии, профессиональных болезней СПбГМА им И И Мечникова, в частности, для ранней диагностики патологический состояний ВС, при интраоперацион-ном мониторинге, при профотборе

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе в Военно-медицинской академии им С М.Кирова (2007), в Санкт-Петербургском медицинском университете им. академика И П Павлова (2007), в Санкт-Петербургской медицинской академии

последипломного образования (2007), Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи (2007)

Фрагменты диссертационного исследования были использованы при подготовке учебного пособия для врачей «Состояние слухового и вестибулярного анализаторов у работников шумовибрационных производств» (утв. У МО МЗ РФ 2001 г ) и ряда методических документов регионального уровня (Санкт-Петербург) Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах оториноларингологии, неврологии и профессиональных заболеваний СПбГМА им И И.Мечникова и составили основу учебных пособий для отечественных и иностранных студентов, интернов и врачей факультета дополнительного последипломного образования- «Оториноларингология Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медицинских ВУЗов» (утв УМО МЗ РФ. - 2001 г); «Tutorial for foreign students to be used in preparation for tutorials in otorhinolaryngol-ogy» (утв УМО МЗ РФ - 2001 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ленинградского и Санкт-Петербургского научно-медицинского общества оториноларингологов (2000, 2001, 2002, 2003, 2004 гг), а также ряде международных, федеральных и регионарных конференциях, съездах, в том числе- XV Всероссийский съезд оториноларингологов (С Петербург, 1995), «Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека» (С.Петербург, 1995), «Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии » (С Петербург, 1996), «Fourth international congress on sound and vibration» (St Petersburg, 1996), «Современные проблемы оториноларингологии» (Выборг, 1997), «Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного и других регионов Российской Федерации» (С Петербург, 1997), «Медико-биологические и эко-лого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды» (С Петербург, 1998), «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях (С Петербург, 1999), XVI съезд оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий» (Сочи, 2001), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (С Петербург, 2001), «People Health, Seven Russian National Congress» (ST Petersburg, 2002), Регионарная научно-практическая конференция (Архангельск, 2003), «Проблемы охраны

здоровья населения и окружающей среды» (С Петербург, 2003), Всероссийская научно-практическая конференция «Н П Симановский -основоположник отечественной оториноларингологии» (С Петербург, 2004), XVII съезд оториноларингологов (Н Новгород, 2006) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 16 в журналах из списка ВАК, учебное пособие для врачей и 2 учебных пособия (утв. УМО МЗ РФ), 3 методические рекомендации, одна монография

По результатам исследований получены- авторское свидетельство на изобретение «Способ определения профессиональной пригодности для работ, связанных с воздействием вибрационных ускорений» (№1782538 от 22 августа 1992 года), два патента «Способ определения профессиональной пригодности для работ, связанных с воздействием вибрационных ускорений» (№2003136796 от 23 12 03), «Способ определения вестибулярной дисфункции» (№2003136797 от 23 12 03) и зарегистрировано две заявки на патенты «Способ диагностики вестибулярной дисфункции» (№2006124491 от 07 07 2006) и «Способ диагностики Арнольда-Киари I у больных с кохлеовестибулярной дисфункцией» (№2007119742 от 28 05.2007).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, содержит 84 таблицы и 75 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 371 источник, из них1 218 - отечественных и 153 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В соответствие с изложенной выше целью и задачами исследования возникла необходимость в комплексном исследовании различных показателей нормально функционирующей вестибулярной системы, а также их изменений, возникающих при патологических вестибулярных состояниях с учетом использования «моделей» возможных уровней поражения вестибулярного анализатора при определенных видах, как патологии лабиринта, так и «лабиринтозависимых» центральных

систем Для этой цели в исследовании принимали участие лица, составляющие выборки больных с диагнозами отосклероз, остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОХ) с вертебробазиляр-ной сосудистой недостаточность (ВБСН), а также работники, специальности которых связаны с шумо-виброционными нагрузками

Общее количество обследованных составило 453 человека, а количество исследований и тестов ВОГ более 9000 Основная часть обследованных пациентов находилась на лечении в клиниках СПбГМА им.И И Мечникова (оториноларингологии, неврологии, профессиональных заболеваний)

Характеристика пациентов с отосклерозом. Обследован 61 пациент, 49 женщин в возрасте от 17 до 63 лет, и 12 мужчин - от 17 до 59 лет, со сроком проявления клинических симптомов, в виде ушного шума, тугоухости от 3 до 12 лет, которым проведено хирургическое лечение - стапедопластика В настоящем исследовании, это лечебное, диагностически обоснованное, пособие служило в качестве клинической «модели» для изучения параметров и динамики МЛА при хирургической инвазии лабиринта. ВОГ проводилась до и во время оперативного вмешательства, а также в определенные сроки в послеоперационном периоде (на 3, 5, 7 , 10,14 сутки после стапедопластики)

Характеристика пациентов с лабиринтопатиями ангиовертеб-рального генеза (ШОХ с ВБСН). Формирование выборок проводилось из общего числа обследованных лиц и составило 187 человек обоего пола В группу №1 вошло 67 пациентов (возраст 35-55 лет, 42 -женщин, 25 - мужчин) с установленным диагнозом ВБСН и отчетливо выраженным лабиринтным ангиовертебральным синдромом (ЛАВС) В группу №11 вошло 120 студентов 4 и 5 курсов (возраст 20-25 лет; 80 - женщин и 40 - мужчин), по результатам проведенного комплексном обследования из них были сформированы две подгруппы. В подгруппу №ПА вошли лица, которые по результатам опроса составили «группу риска» (53 человека 32 женщины и 17 мужчин) В подгруппу №ПБ («группа контроля») вошло 67 человек (41 женщина и 26 мужчин).

Характеристика пациентов с лабиринтопатиями при мониторинге эффективности лечения. Из общего числа обследованных сформирована группа из 68 пациентов (41 женщина, 27 мужчин) в возрасте от 20 до 80 лет, с тотальным периферическим кохлеове-стибулярным синдромом (по В.И Бабияку и соавтор , 1996) Всем

пациентам проводилась соответствующая консервативная терапия Средняя длительность заболевания около пяти лет. Контрольную группу составили 46 человек (19 женщин и 27 мужчин), соответствующих возрастных групп Обследуемые контрольной группы были практически здоровы, и не предъявляли жалоб на нарушение слуховой и вестибулярной функций Всем пациентам видеоокулографи-ческое обследование в обязательном порядке проводилось до начала, во время (через неделю) и в конце (через две недели) лечения. Части пациентов ВОГ проведена через один, два и три месяца после проведенного лечения.

Характеристика обследованных лиц подвергавшихся воздействию производственного шума и вибрации. Согласно задачам и цели исследования были сформированы две группы-1 группа (контрольная) - 20 человек (возраст 20-25 лет, 8 -женщин и 12 мужчин) Средний возраст - 21,7 лет. II группа представлена работниками формовочного цеха завода железобетонных изделий, где преобладающим является шумо-вибрационный фактор, в количестве 71 пациента, со стажем работы от 1 до 30 лет. В зависимости от клинической картины, диагностирована вибрационная болезнь начальной, I, 1-П степени, а также профессиональная сенсоневральная тугоухость легкой, I, II и III степени. В зависимости от возраста и стажа работы лица данной группы были разделены на четыре подгруппы: П«А» подгруппа - работники со стажем работы до 5 лет, в количестве 28 человек (возраст 21-30 лет, мужчины) Средний возраст - 25,4 года Средний стаж работы составил - 3,3 года. Лица этой группы не отмечали нарушений со стороны слуховой и вестибулярной функций и были включены в обследование с целью возможного выявления у них ранних и субклинических форм нарушений слуховой и вестибулярной функций. П«Б» подгруппа - больные начальной стадии вибрационной болезни и профессиональной сенсоневральной тугоухостью I степени, со стажем работы более 5 лет (7 человек); П«В» подгруппа - больные вибрационной болезнью I стадии и профессиональной сенсоневральной тугоухостью II степени (19 человек), П«Г» подгруппа - больные вибрационной болезнью 1-П стадии и профессиональной сенсоневральной тугоухостью III степени (17 человек).

Исследование функционального состояния вестибулярной системы. Ведущим методом исследования вестибулоокуломоторных и окуломоторных реакций при исследовании всех лиц выше перечне-

ленных групп была видеоокулография - ВОГ («УИв иЬМЕЯ»), которая относится к современным методам регистрации и компьютерного анализа движений глаз при различных тестовых программах исследования. Методология ВОГ основана на принципе видеотелеметрии движений глазного яблока с последующим их параметрическим анализом и выдачей в графическом и числовом (табличном) выражении получаемых результатов Точность измерения смещения глаза составляет не более 1/4°, при высокой стабильности видеоизображения

Методика стандартного использования программы ВОГ Первым обязательным тестом был - тест «саккады и визуальная калибровка», необходимый для внесения в память компьютера индивидуальных исходных параметров саккадических движений глаз пациента. Модуль исследования саккад позволял генерировать визуальные мишени, производить запись и анализ результатов исследования саккадических и других произвольных движений глаз Калибровка - 20°. Исследование плавного слежения, выполняется аналогичным образом, при этом на экране телевизора появляется плавно движущаяся в горизонтальной или вертикальной плоскости цель. Исследование оптокинетического нистагма (ОКН) В наших исследованиях ОКН преимущественно отслеживался при наблюдении за движущимися на экране телевизора в горизонтальной плоскости с угловой скоростью 20 %ек зрительными стимулами - контрастным линиями, которые поочередно смещались вправо и влево Исследование проводилось в двух видах а) при активном внимании пациента к оптокинетическим стимулам, при этом возникал кортикальный оптокинетический нистагм, б) при отвлеченном внимании, с целью уменьшения влияния коры головного мозга на функцию зрительного слежения (субкортикальный) Тест общего исследования нистагма позволял проводить сбор данных и анализ любых движений глаз и нистагмоидов независимо от их генеза, и особенно спонтанного и позиционного нистагмов Исследование проводилось в положении сидя. Продолжительность проведения каждого из тестов составляла 40 секунд. При исследовании пациентов с сопутствующей вертеброгенной патологией вестибулометрия проводилась при трех различных положениях головы относительно плечевого пояса. в положении прямо и при поворотах головы на 90° направо и на 90° налево, что создавало нагрузку на сосудисто-нервные образования шеи и позволяло выявить участие вертеброгенной патологии в развитии вестибулярной дисфункции Модуль битермалъного калориче-

ского теста (БТКТ) позволяет вести сбор данных и анализ традиционных калорических тестов, в частности битермальный тест по Fitzgerald-Hallpike (1942), а также исследовать спонтанный нистагм (при его наличии) до проведения калорической пробы. Проводилось поочередное температурное воздействие на правый и левый ушные лабиринты вначале тепловым, а затем Холодовым стимулом В настоящей работе использовались воздушные стимулы («AIRTHERM») со скоростью 5 л/мин в течение 45 секунд, тепловой +47°С и холодо-вой +25°С. Исследование выполнялось при положении испытуемого лежа на спине с изголовьем, приподнятым на 30° относительно горизонтальной плоскости По окончании стимуляции в течение последующих 120 секунд проводилась регистрация нистагменного ответа Записи выполнялись в темноте с открытыми глазами при взоре прямо Результаты анализа БТКТ отображались на диаграмме Фрейсса и в числовом варианте, в частности значения рефлективности, лабиринтной асимметрии и дирекционного преобладания Кинетический тест в настоящем исследовании имел ограниченные показания для использования в силу известных недостатков. В настоящих исследованиях кинетический тест проводился путем оценки вращательной пробы Вращение на кресле Барани проводилось со скоростью 3 оборота за 5 секунд, сначала по часовой, а затем (после 10 минутного перерыва) против часовой стрелки. Тест пупиллометрии позволял вычислять диаметр и площадь зрачка (в относительных значениях), а также скорость расширения (в темноте) или сокращения зрачка (при световой стимуляции), и использовался при исследовании вегетативного статуса пациентов При этом пупиллярный рефлекс (ПР) рассчитывался по предложенной нами формуле ПР = (St-Sc) (St+Sc) %, где St и Sc, соответственно площади зрачков в темноте и при световой стимуляции Необходимость определения пупиллярного рефлекса в дополнении к определению основных показателей MJIA основана на том положении, что любой вестибулярной дисфункции, проявляющейся в соматической сфере, сопутствует реакция вегетативной нервной системы (ВНС), проявляющаяся в изменении соотношения активности ее симпатического и парасимпатического отделов

Кроме названных стандартных программ, использовалась самостоятельная программа ВОГ - «Torsional Software» (Франция), которая позволила исследовать ротаторный компонент нистагменной реакции

Исследование функционального состояния слуховой системы представляется важным звеном отоневрологического исследования

пациентов с вестибулопатиями различного генеза Исследование слуховой функции проводилось у всех групп обследованных лиц, в объеме соответствующим конкретным показаниям, и включало аку-метрию, пороговую тональную аудиометрию, надпороговую тональную аудиометрию с определением порогов слухового дискомфорта, шумометрию, аудиометрию в расширенном диапазоне частот (10, 12,5, 16, 20 KHz) с использованием программ аудиометров МА-31 и GSI-61, тимпанометрию, которая проводилась с помощью автоматического тимпанометра 081-37AUTO ТХМР, речевую аудиометрию

Для оценки общего функционального состояния организма, и для уточнения характера и локализации патологического процесса обследованным больным проводились: комплексное клиническое обследование с осмотром и исследованием JIOP органов, общеклиническое лабораторное исследование Больные осматривались терапевтом, невропатологом, отоневрологом, офтальмологом Для расширения объема исследования и уточнения диагноза обследованным больным по показаниям проводилась рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная и магнитно-резонансная томография Для оценки мозгового кровообращения и сосудов шеи проводилась реоэнцефа-лография и доплерография

Морфологические исследования на животных проведены на базе Института эволюционной физиологии и биохимии им И.М.Сеченова РАН под руководством д м н. Д В.Лычакова В качестве биологической модели для изучения структурно-функциональной устойчивости рецеп-торных органов вестибулярного аппарата использовали белых крыс линии Вистар В эксперименте по изучению воздействия невесомости животные находились в условиях космического полета на борту биоспутника «Космос-1667» в течение 7 суток. При изучении воздействия вибрации проведены две серии экспериментов I (виброускорение - 9 6 g, основная частота - 30 Гц, интенсивность - 140 Дб), II (виброускорение -2 3 g, основная частота - 18 Гц, интенсивность - 133 Дб). Оценивалось функциональное состояние животных по статической выносливости и рефлексу переворачивания Морфологическое изучение материала включало световую, электронную микроскопию и морфометрию

Статистическая обработка полученных результатов проведена методами вариационной статистики с использованием параметрического критерия Стьюдента с использованием программ Microsoft Excel

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование вестибулярной и слуховой функции у больных отосклерозом. Отосклероз, как системное заболевание ушного лабиринта, сопровождается в начальном периоде функциональными, а в дальнейшем и дегенеративно-дистрофическими изменениями рецеп-торных структур внутреннего уха, включая слуховую и вестибулярные части ушного лабиринта В настоящее время наиболее эффективным методом лечения кондуктивной тугоухости при отосклерозе является стапедопластика Операция, при которой создается новое сообщение между средним и внутренним ухом, как правило, сопровождается экстремальным опосредованным воздействием на рецепторы вестибулярного аппарата и существенным изменением межлабиринтной асимметрии Характер и степень выраженности МЛА, возникающей при этой вестибулярной дисфункции, во многом определяет течение послеоперационного периода, сроки реабилитации и улучшение качества жизни пациентов

Во время проведения стапедопластики осуществляли регистрацию движений глаз при помощи ВОГ Данная система достаточно компактна и мобильна, что позволяет использовать ее во время хирургического вмешательства без существенных неудобств, как для хирурга, так и для пациента. Хирург во время операции имел возможность видеть на экране крупноэкранного телевизора глаз пациента, отслеживать наличие или отсутствие нистагма Запись и количественный обсчет параметров глазодвигательных реакций проводился в режиме реального времени с выводом на экран монитора графического и числового отображения результатов анализа указанных параметров (Рис 2)

Видеоокулографический контроль при проведении стапедопластики, представляется чрезвычайно значимым для хирурга, что хорошо иллюстрируется на примере больной Р , 34 лет, диагноз - отосклероз I на этапе экзартикуляции стремени произошел перелом подножной пластинки стремени, при этом больная не отметила ни каких субъективных ощущений (головокружение, тошнота, изменение слуха -отсутствовали), однако в то же время на экране монитора четко проявилась нистагменная реакция (Рис 6), говорящая об инвазии лаби-

ринта, что позволило в режиме текущего времени внести коррективы и хирургические манипуляции.

Нистагменная реакция всегда присутствовала или усиливалась при проведении «экстремальных» этапов стапедопластики: перфорация и фрагментация подножной пластики стремени, установка протеза (Рис.3 и 4) даже тогда, когда сам пациент не отмечал головокружения, тошноты, изменения слуха; в возникающем интраоперационном (ип-вазивном) вестибулярном нистагме всегда присутствовали все три векториальных компонента - горизонтальный, вертикальный и ротаторный: направление быстрой фазы горизонтального компонента нистагма, как правило, соответствовало оперированному уху, при этом независимо от стороны оперированного уха быстрая фаза вертикального компонента нистагма всегда была направлена только в вверх; при проведении теста фиксационного подавления интраоперационно-го нистагма возникало значимое уменьшение параметров горизонтального нистагма (частоты и амплитуды), вплоть до смены направления нистагма, параметры вертикального компонента нистагма также существенно уменьшались, однако направление нистагма никогда не менялось на противоположное (Рис.5).

Рис. 2. Обший вид проведения стапедопластики под контролем ВОГ. Шлем-маска с ИК-вндеокамерой (а); видеоизображение глаза в режиме реального времени (Ь) и запись движения глаза (с).

Рис. 3. Видеоиистагмограмма больного К., 42 лет, диагноз - отосклероз I, во к рем я стапеяопласШки на этапе перфорации основания стремени.

; ; ; ;

я

— —г._ — - - - —

— Г ; :

; : ;

; !

1 V :

с

\ -1

; 1 : ;\ Г 1

... ----1----г-—-;—

! ; : ! Г : ; :

-!-;-;-и сек

45 46 А? 48 ¿9 50 51 52 53 54 56 66 57 58

Рис. 4. Видеоиистагмограмма того же больного во крем я стапедоила-стики на этапе установки тефлонового протеза. Вертикальный (а) и горизонтальный (Ь) компоненты нистагма.

Рис. 5. Видвдшнстагмограмма больной Р., 34 лет, диагноз - отосклероз. Обозначения те же. Пояснения в тексте.

сек

Рис. 6. Вндеонистагмограмма больной Р., 34 года, Проведение теста фиксационного подавления с 20 по 38 секунды при стапедопластнке на правом ухе. Обозначения тс же.

39

30

В течение первых дней после операции горизонтальный нистагм у всех пациентов был в сторону оперированного уха, и примерно у половины больных сочетался с вертикальным нистагмом направленным вверх. На 7-10 день после операции у 12 больных горизонтальный нистагм изменил свое направление на противоположное Постепенное уменьшение интенсивности и прекращение спонтанной нистагменной реакции к 14 суткам после операции отмечено у большинства пациентов

Выраженность вестибулярной дисфункции, как во время проведения стапедопластики, так и в раннем послеоперационном периоде носит индивидуальный характер, зависящий в основном от активности центральных компенсационных механизмов

По результатам пупиллометрии до операции у большинства пациентов определялось преобладание парасимпатического влияния, при этом КП составил 45+1,4%. В ранний послеоперационный период КП существенно уменьшался, что свидетельствовало о преобладании в данный период исследования симпатического влияния ВНС Необходимо отметить что, чем меньше был КП, тем проявления вестибуло-вегетативных реакций (тошнота, рвота) были более выраженными Значения КП, как правило, возвращались к исходному предоперационному уровню к 10-14 дню после операции

Результаты хирургического лечения по состоянию слуховой функции у всех пациентов были удовлетворительные, т е. костно-воздушный интервал в зоне речевых частот не превышал 10-15 дБ (при сохранении исходного уровня порогов костной проводимости), при этом у 89% пациентов отмечено повышение порогов восприятия на частотах 4-8 кГц на 10-25 дБ

Вестибулоокуломотореые и окуломоторные критерии диагностики ранних форм лабиринтопатий ангиовертебрального генеза. Под влиянием скрытой формы вестибулярной дисфункции при рассматриваемой нами патологии наступали пессимизирующие изменения двух основных параметров зрительных саккад - угловой скорости быстрой фазы (°/5) и точности фиксации При помощи теста саккад у обследованных нами пациентов I и II групп было установлено наличие вертеброгенного влияния на фиксационную зрительную функцию, а зависимость изменения параметров саккад от векториального соотношения направления саккад и знака межлабиринтной асимметрии свидетельствует о лабиринтном генезе данного влияния Практическое

значение теста саккад в сочетании с пробой де Клейна представляется значимым, поскольку позволяет с высокой степенью точности и достоверности выявлять скрытые формы ВБСН

Таблица 1.

Параметры калорического нистагма при нормальном положении головы и после 3-х минутной пробы де Клейна у обследуемых II и III групп

Тест Преобладание возбудимости влево Преобладание возбудимости вправо

Параметры (М+ш)

Ref ДП% ЛА% Ref ДП% ЛА%

cd 1 ДО 8,3+2,1 20,6±4,4 14,1+3,3 11,8+3,1 10,8+4,6 14,1+4,9

& ьн 1—1 после 7,1 ±2,4 16,6±3,6 13,0+3,2 10,4+3,8 21,3+5,8 13,1+6,0

св с С до 14,5+1,7 7,7+1,6 6,5+1,2 15,6+2,8 8,2+1,7 4,6+0,98

t. нн нн 1—1 после 13,8±1,3 8Д±1,9 6,8+1,3 14,1+2,7 7,7+1,5 4,1+1,1

Обозначения Ref- рефлективность (%)

В I группе ввиду очевидности у входящих в нее пациентов установленного диагноза мы не проводили пробы де Клейна Обследованиям подвергались лишь лица, находящиеся в удовлетворительном состоянии и стадии клинической ремиссии ВБСН У них были обнаружены изменения параметров калорического нистагма, близкие тем, которые были зафиксированы у лиц II группы как до, так и после пробы де Клейна Определены существенные параметрические отличия между показателями калорического теста между группой контроля и группой риска, что свидетельствует о наличии у лиц II группы латентно текущей вестибулопатии, особенно четко выявляемой при торзионной шейной пробе де Клейна (Табл 1 )

Таблица 2.

Коэффициент асимметрии медленного компонента ОКН для лиц II группы, классифицированных по стороне преобладания возбудимости лабиринта при нормальном положении головы и позиции де Клейна.

н о а> Направление МКОКН Преобладание возбудимости вправо Преобладание возбудимости влево

Н М+т КА (%) М+т КА (%)

Вправо 17,6*2,1 -16 24,6±1,9 +14

Влево 24,3+2,2 18,4+2,2

+ Вправо 14,4+1,9 16 26,8+2,4 +33

Влево 25,4±2,1 13,2+2,5

Существенное значение в дифференциальной диагностике различных форм вертеброгенного головокружения принадлежит оценке функционирования вестибулярной системы на основании данных, получаемых в ОКН-тестах В качестве критерия нормальной функции оптикокинетической системы был принят коэффициент асимметрии по показателю угловой скорости медленного компонента ОКН (Табл 2.) Исследования ОКН у лиц I группы было ограничено лишь пациентами находящимися в стадии ремиссии без проведения им пробы де Клейна Полученные данные (при нормальном положении головы) указывали на наличие у этих лиц функциональных изменений вестибулярной системы, которые приближаются по своей форме к результатам, полученным при обследовании во II группе после теста де Клейна Отметим также, что у пациентов I группы в большинстве своем форма ОКН оказалась искаженной, в некоторых случаях медленный компонент прерывался неожиданными саккадами или трансформировался в тоническую фазу (по Н С.Благовещенской, 1981). Эти данные свидетельствуют о имеющих место вестибулярных влияний на оптокинетическую систему, обусловленных выходом за пределы нормы МЛА

Результаты исследования состояния вестибулярной и слуховой функций у людей при воздействии производственных факторов (вибрация, шум). Анализ распределения параметров саккад по показателям латентного периода и угловой скорости скачка выявил факт

достоверной (р<0,05) пессимизации указанных показателей у лиц, подвергавшихся воздействию шума и вибрации в течение первых 5 лет трудовой деятельности (ПА подгруппа), в то время как точность фиксации стимула не отличалась от аналогичного параметра группы контроля При этом имело место снижение числа точных прослеживающих движений глаз (р<0,05) При прогрессировании ВБ и дальнейшей пессимизации функционального состояния вестибулярного анализатора снижаются и показатели фиксационной функции зрительного анализатора Аналогичные изменения наблюдаются и в системе плавного зрительного слежения

Изменение (увеличение) межлабиринтной асимметрии любого характера приводит к определенным модификациям оптомоторных глазных реакций, причем, при асимметрии по направлению эти модификации в большей степени касаются саккадического компонента, при асимметрии по лабиринту - медленного (следящего) компонента Анализ результатов, приведенных в Табл 3, позволяет сделать вывод о том, что по мере прогрессирования клинических стадий ВБ и степени профессиональной тугоухости возникают характерные количественные изменения и указанных параметров

По мере развития ВБ происходит процесс централизации механизма вестибулярной дисфункции, выражающийся, с одной стороны, в увеличении параметра МЛА по направлению, с другой - снижении аналогичного параметра по лабиринту. Первый параметр говорит о вовлеченности в патологический процесс по мере прогрессирования ВБ стволовых вестибулярных структур, второй о нивелировке функциональной активности рецепторной системы вестибулярного аппарата, которая достигает некоего предела, ниже которого (в отличие от рецепторов спирального органа) процесс приостанавливается, в результате чего сохраняются лишь статистически незначимые величины межлабиринтной асимметрии по стороне. Так, различие между параметром асимметрии по направлению в подгруппе П«В» и аналогичными параметрами нормы оказалось достоверным при р<0,05, а аналогичное сравнение параметров по лабиринту показало, что эти параметры нивелированы и различия их по сравнению с нормой недостоверны Нивелирование параметров по лабиринту в подгруппе II «В» не означает нормализацию функции периферического отдела вестибуляр -

ного аппарата, поскольку абсолютные параметры

(амплитуда, частота, угловая скорость медленного компонента исследуемого калорического нистагма в этой группе претерпевают хаотические, не подлежащие параметрическому статистическому анализу изменения, отражающие снижение реактивности обоих лабиринтов и выход их из-под контроля центров)

МЛА сохраняла определенный стабильный уровень у всех обследованных II группы, независимо от трудового стажа Однако это не является истинной стабилизацией вестибулярной функции

Таблица № 3

Средние параметры калорического нистагма и пупиллометрии

Группа Ке£(%) ДП (%) ЛА (%) КП (%)

К + 8,2±1,57 5,8±0,02 7,2±0,01 35,7±1,6

- 6,4±1,32 4,6±0,03 6,6±0,02

ПА + 12,2±1,87 12,8±0,12 14,2±0,11 45,4±3,4

- 7,4±1,42 12,6±0,16 16,6±0,14

ИБ + 13,6±1,67 13,8±0,08 16,3±0,07 42,8±5,7

- 11,4±1,53 14,7±0,05 15,7±0,03

ПВ + 15,8±1,67 18,4+0,81 9,8+0,73 42,0±3,3

- 13,4+1,53 19,7+0,06 8,7+0,87

ПГ + 12,6±1,37 14,7±0,61 12,2±0,76 42,1±2,1

- 11,3±1,54 15,8+0,89 11,3+0,86

Обозначения «+»правонаправленная и «-»левонаправленная МЛА, К - группа контроля

На наш взгляд, длительное воздействие вибрации вызывает неравномерно развивающиеся сдвиги в соответствующих рецепторных органах правого и левого ушных лабиринтов. А стабильный уровень МЛА обусловлен наступающими органическими изменениями в ре-цепторном аппарате ВС Это, в свою очередь, приводит к усилению изначальной МЛА асимметрии, которая, достигая определенного уровня, вызывает клинические проявления вестибулярной дисфунк-

ции Таким образом, происходит определенный "естественный" отбор среди работающих в условиях воздействия вибрационных ускорений А именно, лица с высокими показателями МЛА хуже переносят шумовибрационные раздражения и покидают данные производства, остаются работать только те, у кого МЛА еще не достигла критического уровня

Вегетативная симптоматика, может стать ведущим клиническим проявлением лабиринтной дисфункции и полностью определять тяжесть течения вибрационной болезни и соответственно ограничить трудоспособность

В результате проведенных исследований, и на основании нашей концепции о ведущей роли МЛА в формировании профессиональной вибрационной патологии определен критерий профессиональной пригодности людей для работ, связанных с воздействием вибрационных ускорений, заключающийся в определении лабиринтной, отолитовой асимметрии и К П

При профессиональной сенсоневральной тугоухости снижения слуховой чувствительности развивается медленно, полного выпадения слуховой функции не отмечено Аудиометрическая картина характеризуется нисходящим типом кривых воздушной и костной проводимости Для выявления слуховых нарушений в доклинической стадии профессиональной сенсоневральной тугоухости предпочтительно проводить диагностику с помощью аудиометрии в расширенном диапазоне частот

Результаты функциональных и морфологических исследований на животных. Исследование серийных срезов нейроэпителиальных полей отолитовых и ампулярных рецепторных органов, как в опыте, так и в контроле, показало, что все макулы и кристы ВА неоднородны по структуре. В области стриолы утрикулюса, саккулюса и центральной части крист ампул полукружных каналов сосредоточены рецеп-торные клетки I типа Эти области составляют от 7,7 до 33,7% и различаются не только у разных животных, но и у одного и того же животного в одноименных рецепторных органах левого и правого лабиринтов Обобщая полученный в нашем исследовании данными, можно заключить, что условия космического полета до 7 суток и непродолжительное воздействие низкочастотной вибрации не вызывают заметных патологических сдвигов в структуре рецепторных органов ВА. В

то же время в рецепторных органах могут возникать определенные морфологические сдвиги, в частности, увеличение объема афферентных окончаний РК I типа, причем носящих асимметричный характер между соответствующими рецепторными органами правого и левого лабиринтов, и имеющие функциональный, адаптивный характер.

Заключение

В результате проведенных исследований с применением новых технологий нами впервые разработана концептуальная модель, отображающая, сущность физиологической роли вестибулярной функциональной системы в управлении сенсорных, соматических и вегетативных функций статокинетических системы (Рис 7), в которой основным генерирующем фактором является функция спонтанно протекающей межлабиринтной асимметричной активности Именно МЛА является, по нашему мнению, тем первичным «пусковым механизмом», определяющим системоообразующюю роль СКС.

МЛА как феномен открыт не нами, но в настоящем исследовании нам удалось раскрыть ее физиологическую сущность, что фактически выводит из «кризисного состояния» (по определению В И.Бабияка, 1988) учение о вестибулярном аппарате и предопределяет перспективы дальнейшего развития этого направления

Предлагаемая концептуальная модель составляет основу положений, выносимых на защиту, которые нашли свое доказательство в результатах, отражающих задачи диссертационной работы.

ВЫВОДЫ

1. Межлабиринтная асимметрия представляет собой физиологический механизм, обеспечивающий постоянное сканирование спонтанной вестибулярной активности относительно нормы, задающий пеленг пространственных координат, корректирующий в итоге функцию равновесия в гравитационном поле, являясь базисной функцией для всех адекватных сенсорных и моторных реакций организма

2 Межлабиринтная асимметрия является облигатным биологическим фактором, предназначенным для постоянной стимуляции всей статокинетической системы (СКС), в том числе, вегетативных центров, обеспечивающих всю СКС адаптацией, включая вестибулярный

анализатор и исполнительные специфические реакции к гравитации и силам инерции

3 Выход МЛА за пределы физиологической «нормы» является мощным афферентным сигналом для всех адаптационных систем организма, с целью разрешения возникшего конфликта

4 Компьютерная видеоокулография является современным, высокоинформативным методом регистрации в режиме реального времени вестибулоокуломоторных, окуломоторных реакций и определения межлабиринтной асимметрии человека

5 На основании результатов клинических исследований методом видеоокулографии норматив межлабиринтной асимметрии определен до 10%

6 Показатели МЛА в совокупности с данными окуломоторных реакций (саккады, медленное слежение, оптокинетический тест) и пу-пиллометрии позволяют с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику, как лабиринтных, так и экстролабиринтных форм вестибулярной дисфункции, что повышает качество лечебных и профилактических мероприятий Проведение видеоокулографическо-го мониторинга и коррекция повторных курсов лечебно-реабилитационных мероприятий пациентам с хронической вестибулярной дисфункцией целесообразно проводить не реже четырех раз в год.

7 Показатели МЛА в совокупности с данными окуломоторных реакций и пупиллометрии способствуют выявлению ранних и доклинических форм вестибулярной дисфункции

8 Видеоокулографический интраоперационный мониторинг за пациентом при хирургических вмешательствах на среднем и внутреннем ухе чрезвычайно важен для оператора, и позволяет в режиме реального времени отслеживать характер и степень вестибулоокуломоторных реакций, вносить своевременные коррективы и избежать осложнений

9 Характер и степень МЛА во многом определяют формирование вибрационной болезни и ее развитие Исходя из этого положения целесообразно проведение первичного профессионального отбора для специальностей, связанных с воздействием вибрационных и других

видов ускорений, а также опреде- ление групп "риска" среди данного контингента работающих, на основе комплексной оценки степени МЛА и пупиллярного рефлекса.

10 Рецепторные органы В А неоднородны по структуре В области стриолы утрикулюса, саккулюса и центральной части крист ампул полукружных каналов сосредоточены рецепторные клетки I типа Эти области составляют от 7,7 до 33,7% и различаются не только у разных животных, но и у одного и того же животного в одноименных рецеп-торных органах левого и правого лабиринтов В рецепторных органах ВА могут возникать определенные морфологические сдвиги, в частности, увеличение объема афферентных окончаний РК I типа, причем носящих асимметричный характер между соответствующими рецеп-торными органами правого и левого лабиринтов, и имеющие функциональный, адаптивный характер

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения уровня поражения вестибулярной системы, степени реактивности ушных лабиринтов и межлабиринтной асимметрии, стадии компенсации вестибулярной дисфункции целесообразно применение комплекса вестибулометрических тестов с использованием видеоокулографии с компьютерной обработкой результатов в указанном порядке, а именно тестов на наличие спонтанного нистагма, тестов зрительного прослеживания (саккады и медленное слежение), оптокинетического теста, битермального калорического теста и теста пупиллометрии

2 Выше перечисленные исследования, особенно вращательный и калорический тест, могут привести к ухудшению состояния пациента с вестибулярной дисфункцией, поэтому следует выполнять их в период ремиссии заболевания.

3 Для уточнения диагноза объем вестибулометрических тестов должен быть расширен в каждом конкретном случае.

• при отосклерозе, особенно у пациентов старших возрастных групп, в предоперационном периоде целесообразна оценка кровотока в артериях вертебро-базилярного бассейна для исключения вертебро-генного характера вестибулярной дисфункции,

• при подозрении на вертеброгенное происхождение вестибулярных расстройств, требуется выполнение тестов с поворотами голо-

вы на 90° направо и налево, пробы с оптокинетической стимуляцией

4 Диагностическим итогом вестибулометрических исследований с помощью предлагаемого комплекса методик следует считать возможность определения реактивности вестибулярного аппарата, межлабиринтной асимметрии и уровня нарушения вестибулярного анализатора, в частности центрального или периферического характера На основании полученной информации, в каждом конкретном случае, формируется наиболее адекватный комплекс лечебных мероприятий

5 Видионистагмографический контроль при проведении стапедопла-стики, представляется чрезвычайно значимым для оператора, особенно при проведении экстремальных этапов операции (экзартикуляция и фрагментация подножной пластинки стремени, установка протеза)

6 Степень межлабиринтной асимметрии в сочетании данными с пу-пиллометрии представляется существенным критерием профессионального отбора для специальностей связанных с воздействием знакопеременных ускорений (вибрации) За норму принимают значения лабиринтной асимметрии менее 10%, и отолитовой ассиметрии менее 15%, а значения пупиллярного рефлекса от 30 до 40%, и при наличии указанных значений всех трех показателей определяют профессиональную пригодность, при не соответствии норме значений одного из показателей, испытуемого относят к группе риска, а при не соответствии значений двух или всех показателей, устанавливают профессиональную непригодность

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изменения в отолитовом аппарате крыс и рыб после длительного вращения при повышенной силе тяжести // Космическая биология - 1988 -т 22 (5), С 27-33 (соавт Лычаков Д В , Бояджиева-Михайлова А , Христов И)

2 Исследование структуры рецепторных органов вестибулярного аппарата крыс после полета на биоспутнике «Космос-1667» // Космическая биология - 1989 - Т23, № 5 - С 17-26 (соавт Лычаков Д В , Бояджиева-Михайлова А , Христов И )

3 Основы профессионального отбора и выявления доклинических форм вибрационной патологии // Материалы Всесоюзной конф Актуальные вопросы профессиональной патологии, Юрмала-1990- С 138-139 (соавт Ланцов А А)

4 Vestibular disorder in rats following low frequency vibration // XII Annual meeting IUPS commission on gravitational physiology Leningrad -1990 -P 46 (соавт Лычаков Д В )

5 Исследование рефлекса переворачивания, статической выносливости и структуры рецепторных органов вестибулярного аппарата крыс, подвергшихся воздействию общей низкочастотной вибрации // Космическая биология -1991 - т 25 (1) - С 23-28 (соавт Лычаков Д В )

6 Структурная межлабиринтная асимметрия у животных, подвергшихся воздействию микрогравитации // Тезисы докладов международного симпозиума Биоспутники «Космос», Ленинград - 1991 - С 81-82 (соавт Лычаков Д В , Дадашева OA)

7 Клинические и экспериментальные исследования структурно-функциональных изменений вестибулярного аппарата при действии ускорений // Сборник трудов «Клинико-диагностические и анатомо-физиологические аспекты периферического отдела слуховой системы», С Петербург -1991 - С 122-128 (соавт Ланцов А А , Лычаков Д В )

8 Морфо-функциональные изменения вестибулярного аппарата крыс при действии низкочастотной вибрации // В кн Роль факторов окружающей среды в коиплексном влиянии на здоровье человека-Л Ленинград - 1991 -С 54-56 (соавт Лычаков Д В )

9 Способ определения профессиональной пригодности для работ, связанных с воздействием вибрационных ускорений Авторское свидетельство на изобретение № 1782538, 22 августа 1992 (соавт А А Ланцов)

10 Прогнозирование развития вестибулярной дисфункции при систематическом воздействии ускорений // Юбилейная конференция ЛОР кафедры Иркутского медицинского института, Иркутск - 1992 С 34-36 (соавт Ланцов А А )

11 Последовательность структурно-функциональных изменений рецепторных органов вестибулярного аппарата при воздействии переменных ускорений // Тезисы конф ларингологов Сибири и Дальнего Востока, Красноярск - 1992 - С 37-38 (соавт Ланцов А А )

12 Способ определения профессиональной пригодности для работ, связанных с воздействием вибрационных ускорений // Тезисы докладов научной конференции «Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды», СПбСГМИ - 1993 -С 122-123 (соавт Ланцов А А)

13 Использование непрямой отолитометрии при тугоухости //Тезисы докладов научной конференции Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды, СПбСГМИ - 1993 -С 123-124 (соавт ЛьвоваНЛ)

14 Отолитовый рефлекс при некоторых формах тугоухости // В кн «Отечественная оториноларингология Вклад ученых Академии в ее становление» - СПб ВМедА - 1993 - С 122-123 (соавт Львова H Л )

15 Развитие вестибулярной дисфункции при воздействии переменных ускорений // Вестник оторинолар - 1993 - №2 - С 25-29 (Ланцов А А )

16 К проблеме патогенеза вибрационной патологии // Сборник научных трудов Медико-биологические проблемы адаптации СПбГМА, С Петербург -1994 -С 24-27 (соавт Ланцов А А , Воронова Е В )

17 Вибрационная болезнь как вестибулярная дисфункция // Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, С Петербург-1995 - С 356359 (соавт Ланцов А А , ВороноваЕВ)

18 Патофизиологические механизмы вестибулярной дисфункции // Сенсорные системы - 1995 -т 9, №4 - С 75-81 (соавт Ланцов А А, Воронова ЕВ )

19 Количественное исследование теста фиксационного подавления при вибрационной болезни // Тезисы конференции «Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека» - СПб СПбГМА, 1995 — С 37-38 ( соавт Воронова Е В , Иваненко А Б )

20 Вибрационная болезнь как вестибулярная дисфункция // Новости оториноларингологии и логопатологии Тезисы XV Российского съезда оториноларингологов - 1995 -№3/4 -С 170 (соавт Ланцов А А , Воронова ЕВ)

21 Битермальный тест при вибрационной болезни и других заболеваниях, сопровождающихся нарушением вестибулярной функции на различных уровнях // Всеросс научн. конф Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии Тез докл - СПб, 1996 - С 75-77 (соавт Левашов M M , Воронова ЕВ)

22 Пащинин А H Vibratory disease and vestibular dysfunction // Fourth international congress on sound and vibration, St Petersburg - 1996 - P 1423-1426 (соавт Ланцов A A , Воронова ЕВ)

23 Вестибулярные критерии оценки донозологических и дизадаптаци-онных состояний работающих в условиях воздействия переменных ускорений Методические рекомендации для врачей - СПбГМА, 1996.- 15с (соавт Ланцов А А , Митрофанов В В )

24 Калорический нистагм у рабочих виброопасных профессий // Тезисы конференции «Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного и других регионов Российской Федерации» -СПб СПбГМА им И И Мечникова - 1997 - С 142-143 (соавт Воронов В А , Левин С В )

25 Зависимость калорического нистагма от ориентации головы в гравитационном поле // Тезисы докладов на Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) «Медико-биологические и эколо-го-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды» - СПб СПбГМА им И И Мечникова - 1998 - С 157-158 (соавт ЛоттаТВ)

26 Сравнительная оценка результатов битермального калорического теста при вибрационной болезни и заболеваниях с различным уровнем поражения вестибулярного анализатора // Новости оториноларингологии и лого-патологии - 1999 - №2(18) - С 45-50 (Митрофанов В В , Воронова Е В)

27 Влияние калорической стимуляции лабиринта на вегетативную регуляцию ритма // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях Сб тр СПбГМАим И И Мечникова - СПб ,1999 - С 53 (соавт ЛоттаТВ)

28 Некоторые аспекты патогенеза вибрационной болезни и методы исследования статокинетической системы Методические рекомендации -СПб СПбГМА, 2000 - 20с (соавт Ланцов А А , Митрофанов ВВ.)

29 Топическое значение результатов битермального теста при вибрационной болезни Журн ушн нос и горл бол-2000-№6-С 96-101 (соавт Митрофанов В В , Воронова ЕВ)

30 Влияние функционального состояния отолитового аппарата на результаты битермального калорического теста у здоровых лиц // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий», Сочи 21-24 марта - 2001 - 326-330с (соавт Лотта ТВ)

31 Состояние слухового и вестибулярного анализаторов у работников шумо-вибрационных производств Учебное пособие для врачей - СПб СПбГМА, 2001 -32с (Утверждено 12.10 01 УМО-311) (соавт Митрофанов В В , Воронова ЕВ)

32 Перспективы использования видеонистагмографии в изучении глазодвигательных реакций человека // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник научных трудов -СПб СПбГМА, 2001 -С 92

33 Видеонистагмография при проведении стапедопластики // Материалы Седьмого российского национального конгресса «Человек и его здоровье», С.Петербург - 2002 - С 224-225.

34 Возможности видеонистагмографии при диагностике вестибулярной дисфункции профессионального генеза // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова - 2002- №1-2-С 258-259

35 Видеонистагмографический (УИв) контроль при проведении стапедопластики // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды -СПб СПбГМА им И И Мечникова - 2002 - С 224-225

36 Видеонистагмография методика и области применения // Новости оториноларингологии логопатологии -№2(30) -2002 -С 37-49 (соавт Митрофанов В В , Бабияк В И , Лотта ТВ)

37 Видеонистагмография (\ПчЮ) при проведении стапедопластики // Проблемы и возможности микрохирургии уха Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов - Оренбург - 2002 -С 320-322 (соавт Лотта Т В )

38 Физические факторы производственной среды и их роль в формировании патологии ушного лабиринта Монография - СПб, Гиппократ, 2003 -231с (соавт Митрофанов В В , БабиякВ.И)

39 Диагностика латентной формы вестибулярной дисфункции у больных с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью // Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им Императора Петра Великого - Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова - 2003 -С 18-19 (соавт Аль Джаюси Я А, Митрофанов В В )

40 О состоянии функции слухового анализатора у лиц, перенесших в детстве острый гнойный средний отит // Всероссийская научно-практическая конференция «Н П Симановский — основоположник отечественной оториноларингологии» (посвященная 150-летию со дня рождения H П Симановского) - СПб , 2004 - С 129-130 (соавт Волошин И M , Пакунов AT)

41 Морфологические изменения в рецепторных образованиях вестибулярного аппарата при действии измененной силы тяжести // Всероссийская научно-практическая конференция «Н П Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии» (посвященная 150-летию со дня рождения H П Симановского) - СПб , 2004 - С 177 (соавт Лычаков Д В )

42 Методологические подходы к оценке качества жизни лиц, страдающих вестибулярной дисфункцией // Всероссийская научно-практическая конференция «Н П Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии» (посвященная 150-летию со дня рождения H П Симановского) - СПб, 2004- С 118-119 (соавт Бабияк ВИ, Козина ИГ)

43 Исследование вестибулярной функции у больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии // Всероссийская научно-практическая конференция «Н П Симановский — основоположник отечественной оториноларингологии» (посвященная 150-летию со дня рождения H П Симановского) - СПб , 2004 - С 114 (соавт Аль Джаюси Я А )

44 Способ определения профессиональной пригодности для работ, связанных с воздействием вибрационных ускорений // Сборник научных трудов «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» - СПб СПбГМА им И И Мечников - 2004 - С 217 (соавт Бабияк В И , Волошин ИМ)

45 Способ определения вестибулярной дисфункции // Сборник научных трудов «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» - СПб СПбГМА им И И Мечникова - 2004 -С 18 (соавт Бабияк В И , Аль Джаюси Я А , Козина ИГ)

46 Динамика показателей качества жизни у больных с вестибулярной дисфункцией // Вестн С -Петерб гос мед акад им И И Мечникова -2004 -№3 -С 88-90 (соавт Бабияк В И , Козина И Г )

47 Изучение качества жизни у пожилых больных с вестибулярной дисфункцией //Клинич геронтология-2004 -Т 10, №9-С 68 (соавт Баби-як В И , Козина ИГ)

48 Клиническая значимость оценки качества жизни у больных с кох-леовестибулярным синдромом // Рос оториноларингология -2005 -№5(18) -С 82-88 (соавт Козина И Г)

49 Вестибулометрические критерии при диагностике ранних форм нарушений функции ушного лабиринта ангио-вертебрального генеза // Сборник научных трудов «Человек и его здоровье - 2005» - СПб СПбГМА им И И Мечникова -2005 -С 10-11 (соавт Аль Джаюси Я А)

50 Два наблюдения пациентов с кондуктивной тугоухостью при синдроме Ван-Дер-Хуве // Российская оториноларингология - №2(15) -2005 -С 74-77 (соавт Барсуков А Ф , Аль Джаюси Я А )

51 Кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова 90 лет// Российская оториноларингология - №2(15) - 2005 - С 123-130 (соавт Петрова Н Н)

52 Нормативы межлабиринтной асимметрии при профессиональном отборе и диагностике патологических состояний вестибулярной системы // Сборник научных трудов «Человек и его здоровье — 2005» -СПб СПбГМА им И И.Мечникова - 2005 - С 208

53 Вестибулометрические критерии определения профессиональной пригодности для работ связанных с воздействием вибрационных ускорений // Методические рекомендации - 2005 - 18 с (соавт Бабияк В И , Волошин ИМ)

54 Изменение показателей качества жизни при заболеваниях вестибулярного анализатора // Восстановительная медицина - теория и практика Восстановительная медицина и эрго-терапия в Северо - Западном регионе -СПб • Б и , 2005 -Т 2 -С 61 -64 (соавт Козина И Г )

55 Мозговые оболочки и их заболевания Заболевания мозговых оболочек (сообщение первое) // Российская оториноларингология - №3(22) - 2006 -С 40-45 (соавт Бабияк В И , Говорун МИ)

56 Мозговые оболочки и их заболевания Заболевания мозговых оболочек (сообщение второе) // Российская оториноларингология - №3(22) - 2006.-С 45-48 (соавт Бабияк В И , Говорун МИ)

57 Исследование показателей качества жизни у пациентов с вестибулярными нарушениями // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ , Н Новгород - 2006 - 54 (соавт Бабияк В И, Козина И Г)

58 Особенности оптокинетического нистагма при аномалии Арнольда-Киари // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ , Н Новгород -2006 - 55-56 (соавт Воронова Е В , Воронов В А, Левин С В )

59. Видеоокулография у пациентов с отосклерозом при

проведении стапедопластики // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ , Н Новгород - 2006 - 56-57 (соавт Козина И Г)

Список условных обозначений и сокращений

БТКТ битермальный калорический тест

ВА вестибулярный аппарат ВБСН вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность ВД вестибулярная дисфункция ВОГ видеоокулография ВР вегетативные реакции ВС вестибулярная система ДП дирекционное преобладание КП коэффициент пупиллометрии ЛА лабиринтная асимметрия МЛА межлабиринтная асимметрия

ОА отолитовая асимметрия

ОКН оптокинетический нистагм ОКН к «кортикальный» оптокинетический нистагм ОКН ск «субкортикальный» оптокинетический нистагм ПР пупиллярный рефлекс РПГ рефлекс противовращения глаза

СКС статокинетическая система СМК скорость медленного компонента

СН спонтанный нистагм ШОХ шейный остеохондроз

——

Каналы влияния МЛА

Спонтанная миотоническая активность

Система положительных и отрицательных обратных связей

И

Формирование разностной активирующей аффе-рентации для поддержания бодрствующего состояния вестибулярных центров

МЛА - основной фактор центральной компенсации механизма выравнивания динамических периферических (функциональных) асимметрий

Реципрокное взаимодействие симпатической и парасимпатической нервных систем

МЛА - побудительная причина (прямая и опосредованная через РФ, МЗЧ, лимби-коретикулярную систему, таламус и гипоталамус) поддержания корковых «вестибулярных» нейронов в состоянии бодрствования; она же формирует «пластичность» корковых процессов вестибулярной модальности

МЛА - основа моторной памяти Ее разрушение ведет к угасанию двигательных навыков (производственных и др.)

МЛА - фактор, стимулирующий деятельность восходящей активирующей системы (РФ), как базис корковых функций

Рис. 7. Концептуальная модель, отображающая универсальную роль физиологического фактора МЛА в регуляции статокинетической функции организма

ЛР №020365

Подписано в печать 10 09 07 г Заказ №1094 Формат бумаги 60x84 1/16 Тираж 100 Уел печ л 1,5

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3