Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Состояние вестибулярной функции при острой нейросенсорной тугоухости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

На правах рукописи

Бабий Александр Иванович

СОСТОЯНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ОСТРОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург— 1992

ыспааи!

г- ' 'ГШ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, РОССИИ ^'ЙАМТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА и РЕЧИ

На правах рукописи

УДК 616.28-00(3.14:617.761-009.24:616.281

! БАБИЙ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ОСТРОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 - болезни уха,горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном институте усовершенствования врачей

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

В.И.Линьков М.М.Левашов

Официальна оппоненты:

доктор медицинских'наук,профессор доктор медицинских'' наук, профессор

В.Р.Гофман В.И.Бабияк

Ведущее учреждение, -- ¡Институт медико-биологических проблем /Москва/

Защита диссертации состоится " 1992 г.

в М * часов на заседании Специализированного совета /Д 084.50.01/Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха,горла,носа и речи Министерства здрнвоохранения России по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-ПетербургскоГо научно-исследовательского института уха,горла, носа и речи.

•Автореферат разослан /Г.*«*-<- 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета '""''кандидат медицинских наук Г.С.МАЛЬЦЕВА

Проблема лечения острой нейросенсорной тугоухости является важной в социальном плане, в связи с чем в каздом конкретном случав большое значение приобретает детализация характера и уровня поражения, оценка динамики состояния больного под влиянием лечения, а также возможность прогнозирования терапевтического эффекта.

Тесная анатомо-физиологическая связь слуховой функции и вестибулярной естественно ставит вопрос о сопряженности нарушений в этих двух системах при острой нейросенсорной тугоухости /ОНТ/. В настоящее время этому вопросу посвящены исследования многих авторов / Ми-роненко Ю.Т.,1981; Преображенский H.A..Благовещенская Н.С.,1985; Па-льчун В.Т. и соавт.,1987; Плужников М.С..JIonoTico А.И. и соавт.,1988; Базаров В.Г.,1990; Линьков В.И.,1991; Bergenius J., 1985; Haas Е., 1988/, в которых отмечен факт наличия вестибулярных нарушений при ОНТ, однако детального анализа этих нарушений в доступной литературе обнаружить не удалось.

Несмотря на то, что поводом для обращения к врачу обычно является снижение слуха, а жалобы, обусловленные состоянием вестибулярного анализатора,часто отсутствуют, объективная оценка состояния вестибулярной функции при ОНТ представляется актуальной с точки зрения определения глубины поражения внутреннего уха и детализации механизмов этого поражения, -поскольку от последней зависит выбор той или иной терапевтической тактики, а также прогнозирование лечебного эффекта. О этих позиций необходимо,определить клиническую целесообразность детального вестибулометрического обследования каждого больного, поступающего на лечение, оценки динамики вестибулометрической симптоматики в процессе лечения, возможности дополнительной объективизации оценки эффективности лечения, а также контроля за состоянием больного в отдаленные сроки.

Цель работы заключалась в детальном изучении вестибулометрической симптоматики, сопутствующей острой односторонней нейросенсорной тугоухости различной этиологии, а также в выявлении значения этой симптоматики для диагностики и объективной оценки состояния больного как в процессе речения, так и в отдаленном периоде.

Для достижения указанной цели потребовалось последовательное решение ряда частных задач': 1/ выявление наиболее существенных признаков вестибулярной дисфункции при односторонней ОНТ; 2/ уточнение локализации поражения, характера и глубины вестибулярной дисфункции, а также ее сопряженности со степенью нарушения слуха; 3/ детальная оценка функционального состояния реактивности лабиринтов как на стороне поражения, так и на интактной стороне, а также изменений,

происходящих под влиянием терапии с применением антигипоксантов; 4/ изучение возможности применения диагностической модели битермально-го теста и эффективности последней с точки зрения получения дополнительной информации о состоянии вестибулярной функции, а также изменений, происходящих в процессе лечения ОНТ; 5/ разработка алгоритма объективного обнаружения кульминации калорической реакции и проверка возможности использования этой методики в качестве дополнительного приема.

Научная новизна исследования. Впервые детальному анализу подвергнуты нистагмометрические характеристики реакций на вестиоулярную стимуляцию при односторонней ОНТ и показана значительная роль антигипоксантов.в нормализации функционального состояния вестибулярного анализатора.

Впервые установлено, что нарушения вестибулометрических показателей прослеживаются в отдаленные /до полугода/ сроки после окончания курса лечения.

Разработана оригинальная методика объективного выявления кульминации экспериментального нистагма, основанная на данных экспериментальной физиологии об относительной независимости двух подсистем, > участвующих в формировании нистагма - системы медленного компонента и системы быстрого компонента.

Впервые установлено, что локализация кульминации калорического нистагма на оси времени является важным диагностическим признаком в оценке динамики состояния вестибулярной функции.

Практическая ценность работы. Показана информативность применения диагностической модели битермального теста при односторонней ОНТ в целях объективизации оценки как исходного состояния вестибулярной функции, так и динамики последнего в процессе лечения и в отдаленные сроки после лечения, что важно при диспансерном наблюдении за больными. Методика объективного обнаружения временной координаты кульминации экспериментального нистагма способствует уточнению оценки данных битермального теста по традиционным диагностическим характеристикам, а также точному вычислению параметров диагностической модели, причем формализация алгоритма нахождения кульминации делает возможным применение ЭВМ для нистагмоме-трического анализа битермального теста. Временная координата кульминации предложена в качестве новой нистагмометрической характеристики, пригодной для целей диагностики и прогностики, а также для оценки динамики состояния вестибулярной функции на протяжении курса терапии и в отдаленном периоде. Установлено значение миниметрической

характеристики для прогноза лечебного эффекта при односторонней CHT. В частности, малые величины являются прогностически неблагоприятными, а большие, напротив, благоприятными.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации применяются в диагностической и лечебной практике клинических подразделений Санкт-Петербургского НИИ ЛОР, НИС Челябинского Государственного медицинского института, ЛОР отделения клинической больницы № 4 г.Кишинева, ЛОР отделения Санкт-Петербургской городской больницы № 1, ЛОР отделения ЦМСЧ № 122, а также используются в : учебном процессе и клинико-диагностической работе с врачами-слушателями циклов усовершенствования по оториноларингологии клиническими ординаторами и аспирантами Санкт-Петербургского ГИДУВа.

Материалы исследования доложены на рядэ заседаний и конференций: 1У-й Краснодарской краевой ЛОР-конференцяи с участием отоларингологов других регионов РСФСР /Краснодар, 1989/; 36,37,38 конференциях молодых ученых-отоларнгологов /Ленинград, 1989, 1990, 1991/; 45-й областной научно-технической конференции "Актуальные проблемы развития радиотехники, электроники и связи" /Ленинград, 1990/; пленарных заседаниях Ленинградского общества оториноларингологов/Ленинград, 1990, 1992/; 1У областной научно-практической конференции оторинола-, рингологов /Ростов-на-Дону,-1991/ и 9-м съезде ЛОР-врачей РСФСР /Оренбург, 1990/.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, 5 находятся в печати. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Односторонняя острая нейросенсорная тугоухость сопровождается независимо от этиологии выраженными объективными симптомами вестибулярной дисфункции - асимметрией реактивности лабиринтов в виде гипо-или гиперрефлексии на стороне поражения и смещением координаты кульминации калорического нистагма на оси времени относительно координаты, присущей норме, причем нередко обнаруживаются тайке признаки дисфункции лабиринта интактной стороны.

2. Методика объективного обнаружения кульминации /миниметрия/

'способствует уточнению нистагмометрического анализа результатов би-термального теста, а сама локализация кульминации на шкале времени является диагностически важным признаком в клинике односторонней ОНТ.

3. Динамика веотибулометрической симптоматики не завершается по окончании курса лечения и может быть прослежена в отдаленные /до 6, мес./ сроки после лечения; детальная характеристика вестибулярной

дисфункции важна не только в диагностическом отношении, но и в отношении прогноза эффективности терапии ОНТ.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит введение, четыре, главы, заключение, выводы и указатель литературы. Объем диссертации страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 70 рисунками и 39 таблицами. Указатель литературы содержит 324 источника / 167 отечественных и 157 зарубежных/.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных.

Всего обследовано 120 больных /66 женщин и 54 мужчины/ с диагнозом односторонняя острая нейросенсорная тугоухость и 20 практически | здоровых лиц /контрольная группа/. Обследование и лечение этих больных было осуществлено в ЛОР клинике Санкт-Петербургского ГИДУВа на базе 1 городской больницы, а также в клинике реставрационной хирургии уха, в сурдоотделении и в вестибулярной лаборатории Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Все больные обследованы непосредственно при поступлении в стационар и после окончания курса лечения /перед выпиской из стационара/ч Часть больных подвергнута дополнительному обследованию в отдаленные сроки /табл.1/. Количественному анализу подвергнуто более 3000 электронистагмограмм.

Таблица 1

Сведения об объеме клинического материала

При По окончании поступлении курса лечения Спустя 3 мес. Спустя 6 мес.

Количество

больных 120 120 35 15

Количество

ЭНГ 1440 1440 420 180

Методики исследования

Больные обследованы с помощью ряда методик, в числе которых наряду с широко распространенными, традиционными методиками были также нетрадиционные, а одна из методик является оригинальной, разработанной в процессе данного исследования. У всех больных осматривали ЛОР-органы и определяли функциональное состояние слуховых труб. Все больные были осмотрены терапевтом, невропатологом, а также подвергались рентгенологическому обследованию шейного отдела

позвоночника в двух проекциях и височных костей в проекции Стенбер-са. Клиническое исследование крови у ряда больных било дополнено исследованием коагуляционных и реологических ее показателей. Большинству больных производилась реоэнцефалография. Из числа традиционных методик применены тональная пороговая и надпороговая аудиоме-трия, речевая аудиометрия. У части больных слух исследовали также с помощью фокусированного ультразвука. Применены следующие вестибу-лометрические методики: битермальный тест /по Фитцджеральду и Хол-лпайку/, оптокинетический тест /в модификации Санкт-Петербургского НИИ ЛОР/, тесты взора, проба олежения за маятником. Для детального анализа калорических нистагменных реакций привлечена диагностическая модель /разработка НИИ ЛОР/. При анализе ЭЙГ использована ЭВМ. Для выявления кульминации калорического нистагма применена оригинальная методика, основанная на данных экспериментальной физиологии.

Методика анализа результатов б и -термального теста /БТ/ заключалась в следующем : по каждой электронистагмограммв находили кульминационный отрезок, а среднюю скорость медленного компонента на этом отрезке ЭНГ рассматривали в качестве меры интенсивности нистагма. Для нахождения кульминации электронистагмограмму разбивали на небольшие /Б или 10-секувдные фрагменты/, в каждом из которых вычисляли среднюю скорость медленного компонента и среднюю скорость быстрого компонента, а затем в каждом фрагменте находили отношение СБК к СМК. В последовательном ряду полученных отношений определяли участок, где это отношение было минимальным /в связи с этим методика получила название миниметрии/. Миниметрическая характеристика по своей сути является координатой кульминации нистагма на оси времени. Среднюю СМК в области кульминации каждой ЭНГ использовали для вычисления диагностических коэффициентов битермального теста /лабиринтной асимметрии - ЛА; дирекционного преобладания нистагма - ДП; эффективности термостимула - ЭТ/, а также для вычисления параметров диагностической модели БТ. Модель БТ неоднократно описана в литературе, в связи с чем в данном автореферате приведены в качестве примера результаты конкретного исследования. Сама по себе координата кульминации нистагма на оси времени с точки зрения диагностики также служила информативной нистагмометрической характеристикой.

Сведения о состоянии слуховой функции у обследованных больных при поступлении приведены в табл.2. Все больные подвергнуты лечению по принятой в ЛОР клинике Санкт-Петербургского ГИДУВа схеме,

основным принципом которой было использование минимального количества фармакологических средств в сочетании о антигипоксантом.

Таблица 2

Распределение больных по степени потери слуха (А), типу аудиометрической кривой (Б) и результатам теста ФУНГ (В) при различных этиологических факторах, обусловивших ОЫТ

Этиологический фактор

сосудис- инфекци- травмати- всего тый онный ческий

(67) (41) (12) (120)

А. Степень потери слуха

I ст. (27.2+6.5 дБ) 6 4 I II

П ст. (58.7+2.1 дБ) 13 12 7 32

1 ст. (74.3+3.9 ДБ) 27 15 4 46

1У ст. (90.8+5.3 дБ) 21 10 - 31

Б. Тип аудиометрической кривой

горизонтальный 27 18 I 46

крутонисходящий 20 * 12 8 40

пологонисходящий II 6 3 20

не определялся

(островки слуха) 9 5 — 14

В. ФУНГ

положительный 37 23 II 71

отрицательный 8 6 I 15

не исследовался 22 12 < — 34

По результатам обследования лиц контрольной группы получены сведения о "норме", необходимые для оценки итогов битермального и оптокинетического тестов.

Состояние вестибулярной функции при острой нейросенсорной тугоухости /основные результаты первичного обследования/. Несмотря на то,что субъективные жалобы на головокружение, шаткость походки и др. были выявлены,только у 16$ больных, объективно те или иные признаки вестибулярной дисфункции были обнаружены у всех 120 больных. '

По результатам БТ наиболее часто /80$/ обнаруживаемым симпто-

мом была асимметрия реактивности лабиринтов /ЛА/. В одних случаях ЛА была обусловлена гипорефлексией на стороне тугоухости, в других /значительно реже/ - гиперрефлексией на стороне поражения /табл.3/.

Таблица 3

Причины лабиринтной асимметрии в зависимости от реактивности лабиринта и стороны поражения /приведено количество наблюдений в выборке/

Этиологический фактор Сторона поражения Интактная сторона

гиперреактивность гипореак-тивность гиперреактивность гипореак-тивность

Сосудистый 18 49 28 25

Инфекционный 12 29 17 11

Травматический 5 7 4 > 3.

На рис.1 приведена гистограмма распределения лабиринтной асимметрии в выборке больных до начала лечения, для сравнения приведены сведения, полученные у лиц контрольной группы. Обнаружена незначительная сопряженность между абсолютной величиной лабиринтной асимметрии и степенью тугоухости /Г= 0,485;5г= 0,07; 6/. Сопряженность по знаку в парах ЛА-ДП, ЛА-ЭТ и ДП-ЭТ отсутствовала.

Рис.1

Гистограмма распределения величин лабиринтной асимметрии в выборке больных ОНТ до начала лечения. По оси абсцисс - лабиринтная асимметрия /Я без учета знака при ней; по оси ординат -число наблюдений, отнесенных к классу /в % к объему выборки/. Для сравнения приведена аналогично построенная гистограмма, полученная на контрольной выборке / показана штриховой линией/.

Обследование больных при поступлении показало, что ОПТ сопровождается нарушением вестибулярной функции на стороне тугоухости преиму щественно на периферическом уровне. Вестибулярная дисфункция при ОНТ нередко сопровождалась также изменением калорических реакций на стимуляцию лабиринта интактной стороны, причем последние в большинстве случаев были вторичными, т.е. обусловленными не какими-либо нарушениями в интактном лабиринте, а наличием исходного дисбаланса активности вестибулярных ядер на пораженной и интактной стороне, о чем свидетельствовал анализ результатов БТ с помощью диагностической мо-

дели*Применение миниметрической методики показало, что координата ку льминации калорического нистагма при ОНТ в большинстве случаев оказа лась смещенной по сравнению с нормой, причем на стороне тугоухости преобладало смещение в сторону меньших величин, а на интактной сторо не - больших /рис.2/.

60

20

/О -20 - 40 - 60 » с 21- Ъй 41 -50 61 -70

Рис.2

•Гистограммы распределения результатов миниметрии у больных при поступлении в стационар,полученные по результатам калорических проб на стороне тугоухости и на интактной стороне. Объем выборки - 240 ЭНГ. Обозначения : по горизонтальной оси - классы / 10-секундные отрезки ЭНГ/, по вертикали - количество наблюдении.

Локализация кульминации от этиологии существенно не зависела.Между степенью тугоухости, с одной стороны, и миниметрической характеристикой, с другой стороны, обнаружена сопряженность¡глубокая степень тугоухости чаще сопровождается сдвигом кульминации к началу нистагма /Г= 0,58; 0,06; I = 7,67/.

Весьма частым симптомом при ОНТ оказалась асимметрия оптокинетического нистагма, которая касалась как кортикальной его формы, так и субкортикальной /табл.4/. Таблица 4

Частота обнаружения асимметрий субкортикального ОКН при двух скоростях стимула

Этиологический При 10°/с При 20°/с

фактор_ симметрия асимметрия" симметрия асимметрия

Сосудистый 54 13 43 24

Инфекционный 34 7 30 11

Травматический_9_3_5_7_

_Всего 97__23_78_42

Преобладание оптокинетических реакций в одну и ту же сторону у обеих форм ОКН было обнаружено в 70$, в остальных 30% наблюдений зафиксирована так называемая перекрестная асимметрия,при которой преобладание кортикального ОКН в одну сторону сочетается с преобладанием субкортикального ОКН в противоположную сторону.

Асимметрия субкортикального ОКН обнаруживалась чаще, чем кортикального. Выявлена некоторая зависимость от этиологии: асимметрия кортикальных реакций реже всего наблюдалась при инфекционной этиологии ОНТ. Из двух примененных в настоящем исследовании скоростей оптокинетического стимула /20°/с и 10°/с/ первый явился более эффективным для задачи обнаружения асимметрии ОКН. Обнаружена умеренная корреляция между знаком асимметрии субкортикального ОКН при стимуле 20°/с и знаком лабиринтной асимметрии /г= 0,55, 5г= 0,06, t = 7,1/. Какой-либо сопряженности мечщу знаком асимметрии оптокинетических реакций и знаком дирекционного преобладания выявить не удалось. В тестах взора и тестах слежения за маятником нарушения прослеживающих движений глаз обнаружены лишь в исключительных случаях, причем их появление было обусловлено наличием скрытого спонтанного нистагма.

Динамика вестибулярной симптоматики под влиянием терапии ОНТ антигипоксантами продемонстрирована ниже на двух конкретных примерах.

В первом примере результатом лечения левосторонней ОПТ било о четливое улучшение слуха /рис.ЗА/, а также практически полное восстановление функции вестибулярного аппарата /рис.ЗБ-Г/. При поступ лении /рис.ЗБ/ обнаружена явная лабиринтная асимметрия /ЛА=+34/,ко торая обусловлена снижением реактивности левого лабиринта. Крутизн характеристики афферентного потока в правом вестибулярном нерве /К не отличалась от нормы; слева /Кл/ - уступала норме. Кроме того.сл ва имело место нарушение линейности характеристики афферентного по тока в "тепловой" ее части. Наряду с этими признаками, свидетельст вовавшими о снижении функции левого лабиринта, был обнаружен исход ный дисбаланс между энергетическими уровнями в вестибулярных ядрах справа и слева / А = -4,5/. Этот дисбаланс условно можно обозначи1 как признак "гиперкомпенсации",поскольку преобладающей оказалась сторона поражения. Следует отметить, что никаких субъективных жало! которые можно было бы связать с состоянием вестибулярной функции, ; больного не было. Под влиянием лечения к моменту выписки из стационара произошли заметные изменения /рис.ЗВ/. Вдвое уменьшилась ЛА. Уменьшилось и изменило знак дирекционное преобладание /ДП/, уменьш] лась величина коэффициента эффективности термостимула /ЭТ/.Модель показывает, что эти изменения произошли вследствие тоз^о, что слева, т.е. на стороне поражения,во-первых, увеличилась крутизна характер! тики афферентного потока;во-вторых, уменьшилась нелинейность этой : рактеристики; в-третьих, исчез дисбаланс энергетических уровней ве< тибулярных ядер справа и слева. Эти признаки указывали на явную те! денцию к нормализации, что получило дальнейшее подтверждение при су дующем обследовании, проведенном спуся 3 месяца после выписки из ст ционара /рис.ЗГ/.

Второй пример относится к числу тех случаев, где было проведенс четырехкратное обследование. В данном наблюдении левосторонняя ОНТ сопровождалась шумом в левом ухе, легким головокружением и шаткост! походки. В данном случае лечение также дало ощутимый эффект в отношении восстановления слуховой и вестибулярной функций /рис.4/.При поступлении /рис.4А/,а также при последующих трех обследованиях ЛА была умеренной, формально не выходящей за рамки допустимых в норме вариаций. Умеренным было также ДП, только коэффициент эффективност термозтимулов указывал на наличие вестибулярной дисфункции /ЭТ=-29? Модель БТ позволила выявить, что слева имеется существенное нарушение линейности характеристики афферентного потока в тепловой ее час ти /Я = 0,23/, а также незначительное преобладание активности вести булярных ядер слева.Обращало на себя внимание также двукратное различие в интенсивностях тепловой и холодовой реакции на стимуляцию

-ю о ю 20 30 40 50 60 го во

90

юо

•25 250 500 1000 2000 4000 8000

— _

'ёт ЩШ /

рм 4

п А

г /3 //

X 23 /2

Л4 •+34%

эт*-н%

п А

Т 27 и

X 23 23

АЛ** 4%

зт - - ду.

п л

т 25 19

л 26 24

М'♦ 9% эт-- - б у.

А".

ю

_ 20 ^30 5 40 «50 =5=60

5 70 5 во

§90 сюо

«25 250 500 Ю00 2000 4000 8000

Л ,-4,5. —1

2Ц5. / /От* /6.5 / Я --+0,4 (

1

Рис.3

Тональная аудиограмма /А/ и результаты битермального теста /Б - Г/. Б-й А.,60 лет.Ист.б-ни № 6454. На А: 1 - до лечения; 2 - после лечения. Б - БТ до лечения, В - после лечения, Г - спустя 3 мес. после выписки из стационара.

п Л

т 5 7

X 13 9

А А:» б/о ДП-187.

эт,-ад

В

п Л

Т 10 и

X 15 13

ДП-11%

ЭТ-7*

о

б

п Л

т 7 6

X 8 6

ЛА*и1Х ДП.-4Х ЭТ=-

п А

т 13 16

X 15 15

ЛА---5% ДП-5%

эт«нх

4 -45

Кп-- 12,5 Ка= 15,5 Л 0,74

Кп« 7,5

КА- 6.5

И чая

Л.-1

Кп-- 14 Ка= 16

Л = ♦•0,95

Рис.4.Результаты битермального теста.Б-й 3.,53 лет.Ист.б-ни № 319. А - результаты БТ до лечения, Б - после лечения, В - спустя - 3 мес., Г - спустя 6 мес. после выписки из стационара.

гравого лабиринта. При последующих исследованиях удалось проследить вменения вестибулометричеоких показателей.Признаками нормализации ¡естибулярной функции явились¡выравнивание энергетических уровней )естибулярных ядер справа и слева, выравнивание интенсивностей кало-шческих реакций на стимуляцию правого лабиринта, исчезновение нели-гайности характеристики левого а||>ферентного потока, наконец,повыше-гае реактивности обоих лабиринтов.Спустя 6 мес. после завершения ле-гения модель свидетельствовала о практически полном восстановлении шстибулярной функции /рис.4Г/. Этот пример показывает, что динами-са нормализации вестибулярной функции не завершается в процессе даухнедельного курса терапии, а продолжается еще в течение довольно длительного /несколько месяцев/ периода. Приведенный пример интере-:ен в том отношении, что в нем заметен волнообразный характер провеса нормализации:крутизна характеристики слева к концу лечения гменыпилась, а в дальнейшем возросла и лаке несколько превысила крутизну правой характеристики; волнообразность заметна также в поведе-ши исходного дисбаланса ядер, а так^е в -крутизне характеристики, афферентного потока на интактной стороже. По-видимому,волнообразное •ечение является характерным для реабилитационного процесса, что юдтверждается также анализом поведения миниметрических характерис-:ик.

Динамика миниметрических харак-' е р и с т и к. Миниметрической характеристикой названа координата сульминации калорического нистагма на оси времени. Выявлена прямая сорреляционная зависимость между миниметрической характеристикой и гаксимальной скоростью медленного компонента: при условии выполнения калорического теста в традиционном его варианте по'зднее наступление сульминации сопровождается,как правило, большими значениемя СМК, а ! меньшими величинами СМК обычно сопряжено равнее наступление куль-«инации.

Изменения миниметрических характеристик,обнаруживаемых в резуль-'ате терапии антигипоксантами, можно представить на 3-х призерах ре-|ультатов БТ, полненных при обследовании больных /рис.5/. На рис. >А показана динамика миниметрических характеристик в калорических [робах, проведенных на стороне поражения,а на рис.5Б - то же,но на штактной стороне. Результат обследования каждого больного обозначен щинаковчми линиями при всех четырех пробах, причем тепловые пробы >бозначены индексом Т, а холодовые - X. По горизонтали - локзлиза-иш кульминации калорического нистагма на оси времени, жирной лини-!Й выделен участок, в пределах которого кульминация была обнаружена ' лиц контрольной группы.

- 16 ¿0 X Т 40

X 60 X Г 60с

Через Зншца \

Чет 6 тс.

/■ ' /

Рис.5 А. Динамика миниметрических характеристик у больных ОНТ

/1 и П ст.потери слуха/ в пробах,проведенных на сторон^ поражения /объяснения в тексте/.

¿0_Т у 50 Т X 40______ 50 V Г 60с

У£Р£36Н£С.

\\

Рис.5 Б. То же по результатам проб на интактной стороне.

В первом наблюдении / — • • —/ во всех четырех пробах при пос-уплении мпнкметрические характеристики превышали нормальные вели-яны. По окончании курса лечения во всех пробах характеристики сдви-рлись влево,причем в 3-х пробах стали уступать нормальным величи-1м. Дальнейший ход графика показывает волнообразные сдвиги,в резу-ьтате которых в 3-х реакциях произошла нормализация. Это наблюде-1е относится к случаю полной реабилитации слуховой функции.

Следующее наблюдение / —•—/ также относится к случаю полного «становления слуха. К концу курса терапии три из четырех исходно шнх миниметрических характеристик сдвинулись в сторону нормы.Нор-шьных величин миниметрическая характеристика в калорических про-IX на стороне тугоухости достигла спуся 3 месяца после лечения, а I интактной стороне - спустя 6 месяцев.Волнообразный характер ди-1Мики заметен. Наблюдение интересно тем, что исходно существенно ¡лабленными были реакции на стимуляцию интактной стороны.

Последнее наблюдение, приведенное на этом рисунке /---/,от-

юится к случаю с хорошим терапевтическим эффектом. Видно, что ми-метрические характеристики изменяются волнообразно, имеется тенде-ум к их нормализации, однако через 6 месяцев они все еще были ни-нормы.

В тех случаях, когда потеря слуха исходно была значительной, нденция к нормализации миниметрических характеристик наблюдалась шь как исключение. Когда исходно малые миниметрические характерного! сочетались с глубоким поражением слуховой функции, тенденция их характеристик к нормализации была менее выраженной и в отдален-е сроки они существенно уступали норме. Не вдаваясь в детали,мож-отметить, что ОНТ, независимо от ее этиологии,как правило,сопро-ждается изменением величин миниметрических характеристик по срав-ниго с нормой чаще в сторону уменьшения, реже - в сторону увеличе-ч. Как исходный сдвиг этих характеристик, так и их смещения под иянием лечения имеют место обычно во всех 4-х пробах БТ.При значи-иьной исходной тугоухости и существенно уступающей норме величине ^иметрической характеристики в динамике последних редко обнаружи-отся волнообразный характер сдвигов и тенденция к нормализации. л неэффективной терапии, не дающей заметного улучшения слуха,воз-шы сдвиги миниметрических характеристик в сторону уменьшения,что шо расценивать как признак,указывающий на усугубление вестибуляр-1 дисфункции.

В качестве основных итогов данной работы, которые можно рассма-1вать как практические рекомендации,необходимо отмерь следующие.- Во-первых, тщательное вестибулометрическое обследо-

вание должно стать обязательным во всех случаях, когда больной обр; щается за помощью по поводу ОНТ. Оно необходимо и при полном отсутствии жалоб, указывающих на наличие вестибулярной дисфункции. Во-вторых, необходимым представляется также вестибулометрический контроль за состоянием больного как на протяжении курса лечения, так и в отдаленные сроки. В-третьих, в качестве ориентира, по которому можно судить о наступлении компенсации вестибулярной дисфункции,еле дует использовать сопоставление интенсивностей калорических реакци! на интактной стороне: признаком компенсации является выравнивание интенсивностей. В-четвертых, оценка координаты кульминации калорического нистагма на оси времени заслуживает внимания в качестве дополнительного диагностического приема, по которому можно судить о глубине и характере дисфункции и в ряде случаев прогнозировать рез> л$>тат лечения.

. Заключение

■ Проведенное исследование показывает, -{то диагноз "Острая нейро-сенсорная тугоухость" не отражает в полной степени существа поражения внутреннего уха, несмотря на.то, что больного заставляет обрати ться к врачу именно снижение слуха. Обнаружено, что вестибулярная функция страдает,как правило, даже в тех случаях, когда больной не предъявляет каких-либо жалоб на головокружение или шаткость походки Следовательно, ставя диагноз острой нейросенсорной тугоухости,врач всегда должен иметь в виду системное поражение внутреннего уха.

В механизмах поражения веотибулярной функции при ОНТ ведущая роль,по-видимому, принадлежит нарушению обменных процессов,о чем свидетельствует наличие терапевтического эффекта от применения анти гипоксантов при различных, в этиологическом отношении формах заболе вания, а также эффективность этого лечения в отношении вестибулярно дисфункции.

Основной механизм нарушения вестибулярной функции заключается в изменении реактивности рецепторного аппарата лабиринта на стороне тугоухости, причем указанные изменения могут быть как в сторону повышения, так и в сторону снижения реактивности.Изменение реактивное ти лабиринтов в большинстве случаев является полностью обратимым,в других - частично обратимым, или даже необратимым.

Глуйина нарушения вестибулярной функции сопряжена со степенью нарушения слуха.Наиболее прогностически благоприятными формами можно считать такие, когда нарушение реактивности не сопряжено с морфологическими изменениями, на которые косвенно указывают нарушения линейности характеристики афферентного потока,обнаруживаемые•при помо-

щи диагностической модели. Однако, и в последних случаях нельзя исключить наличие функциональных нарушений, поскольку в ряде случаев имеет место восстановление линейности этой характеристики.Изменения вестибулометрических показателей, которые обнаруживаются при стимуляции интактного лабиринта, являются вторичными, они вызваны нарушением баланса между ядрами интактной и пораженной стороны и исчезают по мере компенсации дисфункции, даже в тех случаях, когда на стороне тугоухости полного восстановления реактивности не происходит.

Вестибулометрическая диагностика может быть полезной в отношении прогноза эффективности лечения больных ОНТ. В этом случае прогностически благоприятными можно считать такие признаки, как исходная гиперрефлексия на стороне тугоухости, умеренная гипорефлексия на этой же стороне, отсутствие нарушения линейности или незначительные нарушения характеристики афферентного потока в модели БТ.

Динамика вестибулометрической симптоматики по окончании курса лечения не завершается полной стабилизацгт-зй, дальнейшие изменения, -в общем имеющие тенденцию к нормализащга, происходят в более отда-' ленные сроки. Последнее обстоятельство указывает на необходимость более тщательного контроля за состоянием больных после окончания курса терапии, поскольку не исключШэ, что и состояние слуховой функции полностью еще не стабилизируется к концу лечения.

ВЫВОДЫ

1. Односторонняя острая нейросенсорная тугоухость в 95% случаев сопровождается вестибулярной дисфункцией, проявляющейся в ¡форме асимметрии реактивности лабиринтов, в то время как субъективная симптоматика / головокружение, атаксия, тошнота и др. / имеет место лишь

з 16$ наблюдений. Вестибулярная симптоматика указывает на преимущественно периферический уровень поражения и по выраженности сопряже-1а со степенью потери слуха.

2. Нистагмометрические отклонения от нормы выявляются как на стороне тугоухости, так и на интактной стороне. На стороне тугоухости обнаруживаются различные нарушения периферического типа - от полюй арефлексии, чаще наблюдаемой при значительном поражении слуха,

де существенной гиперрефлексии, встречающейся при умеренной тугоухости . Признаки дисфункции в реакциях Н1 стимуляцию лабиринта интакт-юй стороны обычно сводятся к нарушению равенства интенсивности ре-1кций на тепло и холод, причем их суммарная интенсивность в болыпи-ютве случаев /80// не страдает.

3. Лечебные мероприятия с применением антигипоксантов,направлен-

кыэ ка восстановление слуховой функции, сопровождаются изменениями :г/ос?чбулометр«ческой симптоматики с тенденцией к нормализации лаби-риктной реактивности на стороне тугоухости, причем динамика тем значительнее, чем менее глубокими были исходные нарушения как вестибулярной, так и слуховой функции. На интактной стороне происходит выравнивание интексивностей тепловых и холодовнх реакций, что является признаком компенсации.

4. Динамика вестибулометрических характеристик, вызванная терапией, продолжается и по окончании лечения в течении довольно длительного периода /до 6 мео./, причем процесс нормализации имеет волнообразный характер. Оценка результатов битермалъного теста с позиции ди агностической модели БТ позволяет судить о характере и глубине поражения, об изменениях под влиянием лечения, о степени достигнутой компенсации.

5. Оригинальная методика объективного обнаружения кульминации калорической реакции /миниметркя/ служит источником дополнительной информации. Миниметрическая характеристика может быть использована для прогнозирования терапевтического аффекта: большие величины втой характеристики являются прогностически благоприятными, эффект восстановления слуха в таких случаях значителен даже при исходно глубоких поражениях его /до 80 дБ/; малые величины, напротив, следует расценивать как диагностически неблагоприятные даже при умеренных поражениях слуха.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЬ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностические аспекта вестибулометрии при острой нейросенсор-ной тугоухости // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. Тез.докл.IX Краснодарской краевой ЛОР-конференции. - Кра-

, снодар, 1989. - С. 153-154.

2. Динамика нистагмометрических характеристик вестибулярных реакций у больных с острой нейросенсорной тугоухостью // У1 съезд оториноларингологов РСФСР. Тез.докл. - Оренбург, 1990. - С.326-328.

3« 0 возможности оценки состояния слуха неакустическими методами у , больных с острой нейрос ^сорной тугоухостью // Материалы 45-й научно-технической конференции, посвященной Дню радио.- Ленинград, 1ЭЭ0: - С.12-13. 4. К методике определения кульминации калорического нистагма //Тез. докл. 1У областной научно-практической конференции оториноларингологов. - Ростов-на-Дону, 1991. - С. 12-14. РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ изготовления ленты для проекции оптокинетического стимула /№ 1142 от 19.01.90 г., Лен.ГИДУВ им. С.М.Кирова/.

2. двухскоростной лентопротяжный механизм для оптокинетической стимуляции /а 1143 от 19.01.90 г., Лен.ГИДУВ им. С.М.Кирова/.