Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Дифференцированное применение мануальной терапии у больных рефлекторными синдромами шейного остеохондроза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БЕЛАРУСИ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

УДК 616.833.34.7 — 08:615.827-БОРИСЕНКО АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕФЛЕКТОРНЫМИ СИНДРОМАМИ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МИНСК—1992

.Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нев рологин, нейрохирургии и физиотерапии Министерства здравоохра нения Беларуси.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, про

фсссор В. Б. ШАЛЬКЕВИЧ

кандидат медицинских наук, вс дущнй научный сотрудник С. А ЛИХАЧЕВ

кандидат медицинских наук, стар шнй научный сотрудник Э. С. К.А ШИЦКИЙ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук

профессор Л. С. ГИТКИНА доктор медицинских наук профессор Н. Ф. ФИЛИППО ВИЧ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Гродненский медицинский инсти

тут.

Защита состоится « И » . КоЛ^Дй . 1992 г. в 14.00 часов и; заседании специализированного совета К 074.24.01 прн Белорус ском ордена Трудового Красного Знамени государственном инсти туте усовершенствования врачей МЗ Беларуси (220714, г. Минск ул. П. Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Бслорусско го государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « » рг'Х^ХкЬ . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук С. А. ПЕТРОЕ

РОССИЙСКАЯ • ..::;[ !

Государственна^ - -----1 -Л'

РА КТ Е Р И СТ И К А РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания периферической нервной сис-смы составляют 48—52% в структуре неврологической заболевае-10СТН взрослого населения (И. П. Антонов, 1980). Причём преимущественно болеют люди трудоспособного возраста. Нсврологичс-кне проявления шейного остеохондроза (НПШО) встречаются в юлтора раза чаще, чем поясничного. Существующие разнообразие терапевтичеекпе методы при этом заболевании недостаточно ■ффективны, что и определяет необходимость поиска новых метз-шв лечения (И. П. Антонов, 1981)-

В последние годы возрастает интерес к нетрадиционным, мало-[зученным .методам лечения, к которым относится мануальная те->зпия (МТ). Приёмы МТ не только купируют болевой синдром н шквидируют рефлекторное напряжение мыши, но и устраняют татодпна.мическне нарушения в иозвоночно-двпгательных сегмеп-а.х (ПДС), и оказывают, таким образом, влияние на компрессн-)нно-механнческий и дпефпкеационный факторы возникновения ¡аболсванпя (А. В. Клименко, 1987; В. П. Веселовскпй, 1991; В. К. Хабаровский; 1991; II. Ф. Филиппович, А. II. Филиппович, 1991).

Доказана высокая эффективность МТ при НПШО (Г. А. Ива-шчев с соавт., 1984; В. Д. Серга, 1986; А. Д- Дробпиский с соавт., .987; И. Дюрпанова, 1990; А. Б. Сптель, 1991). Однако остаётся ,1НОго спорных и нерешённых вопросив теоретического н практпче-:кого плана. В частности, не определена эффективность МТ при )азлпчных синдромах шейного остеохондроза. Пег единого мнения ) мануальной терапии вертеброгенной вестибулярной дисфункции I тактики ведения больных. Не установлено влияние на результат 1сченпя выраженности остеохондроза, длительности заболевания, фодолжнтсльностп обострения и возраста больных. Недостаточно гзучены осложнения МТ на шейном отделе позвоночника.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось ¡зученпе эффективности и особенностей мануальной терапии у Зольных рефлекторными синдромами шейного остеохондроза.

В соответствии с поставленной нелыо были сформулированы :ледующие задачи:

1. Изучить эффективность и осложнения мануальной терапии у Зольных рефлекторными синдромами шейного остеохондроза.

2. Определить особенности проведения мануальной терапии у Зольных рефлекторными проявлениями шейного остеохондроза.

3. Уточнить критерии отбора к мануальной терапии для больных с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза-

4. Уточнить патогенез вестибулярных нарушений, обусловлс! ных шейным остеохондрозом у молодых людей (до 45 лет) с рес| лсктор.ными синдромами шейного остеохондроза и механизм дейст вия мануальной терапии у этой категории больных.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка эс| фективности мануальной терапии при различных рефлекторны синдромах шейного остеохондроза в зависимости от его выражеь ности, длительности заболевания, продолжительности обострена и возраста больных. Изучены возможные осложнения мануально терапии на шейном отделе позвоночника и разработана класснф1 кацпя осложнений со стороны нервной системы. Проведено нзуче ние влияния мануальной терапии на вестнбуло-окулярные рефлеь сы, тонус сосудов н кровоток по позвоночным артериям и показан значение этих исследований для предупреждения осложнешп Проведен анализ случаев обострения неврологической симптоматп ки после манипуляций. Разработан способ лечения неврологиче скнх проявлений остеохондроза атанто-затылочного и атланто-ак спального сочлсний. Способ лечения позволяет избежать осложнс ний (положительное решение на изобретение № 4818685). Изучен! вестибулярные нарушения, обусловленные шейным остеохондрс зом и уточнена роль пропрпоцептпвного фактора в генезс вестпбу лярных нарушений у молодых лиц (до 45 лет) при начальны признаках остеохондроза'.

Практическая значимость работы. Разработан и клиническ адаптирован способ лечения неврологических проявлений шейног остеохондроза, позволяющий повысить эффективность МТ и прс дупредить осложнения. Патогенетически обосновано при мененис МТ при лечении вестибулярных нарушений, обусловлен ных начальными проявлениями шейного остеохондроза. В практи ческом плане знание осложнений МТ на шейном отделе позвоноч пика позволяет обосновать необходимость тщательного обследо вания больных при проведении МТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Способ лечения неврологических проявлений шейного остеохондроза, заключающийся в проведении манипуляций только н; одном блокированном суставе шейного отдела позвоночника за од ну процедуру МТ, под контролем всстибулометрии, позволяет из бежать осложнении.

2. Дифференцированный подход к назначению МТ при лече нин рефлекторных синдромов шейного остеохондроза с учетом вы

ажепностн остеохондроза, длительности заболевания, стадии и родолжптслыюстп обострения, возраста больных, повышает эффективность лечения.

Публикации и другие формы внедрения- По материалам дпссер-ации опубликовано 9 работ. Зарегистрировано 2 рацноналпзатор-ких предложения, получено 1 положительное решение па изобрс-сние. Методы лечения больных НПШО при помощи МТ внедрены I специализированном неврологическом отделении по лечению за-юлеванин периферической нервной системы (ПНС) 5-й клиничс-:кон больницы г. Минска, в неврологических отделениях Минской областной клинической больницы.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научных сессиях Белорусского НИИ нсв-юлогпп, нейрохирургии и физиотерапии совместно с заседаниями Белорусских научных обществ невропатологов, психиатров, нейрохирургов, физиотерапевтов и курортологов (1989—1990); Минских городских научных обществах физиотерапевтов и курортологов (1989); оторннолярингологов (1990); Всесоюзном симпозиуме «Актуальные проблемы мануальной терапии» (Москва, 1989); Межреспубликанской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация и санаторное лечение больных с заболеваниями нервной системы и опорнодвигательного аппарата» (Минск, 1990); клинических конференциях сотрудников Белорусского НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии совместно с невропатологами 5-й клинической больницы г. Минска (1989, 1990).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, общего заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, включающего 103 работы отечественных и 83 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы исследования и лечения. Обследовано 113 больных с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза (РСШО), лечившихся амбулаторно и стационарно в неврологических отделениях 5-ой клинической больницы г. Минска с 1986 по 1991 г.г..

Наблюдались больные с РСШО, которые лечились с применением только М'Г без специального отбора (с учетом противопоказаний) .

При установлении диагноза использовалась клиническая клас снфпкация заболевании периферической нервной системы, разра ботанная И. П. Антоновым (1987)- Были выявлены следующие кли ничеекпе синдромы: цервикокранпалгпя у 48 (42,5%) больных цервикалгня у 6 (5,3%); цервпкобрахналгин, мышечно-тонпческа> форма у 50 (52,2%) больных.

Выраженный болевой синдром определялся у 46 (78%) иациен тов с цервикобрахпалгпеп, у 24 (50%) с цервпкокранпалгией и у i (33,3%) с цервикалгней. Умеренно-выраженный болевой снндро.\ у 13 (22%), 24 (50%), 4 (60,7%) больных соответственно.

Среди 113 больных было 40 мужчин (35,4%) и 73 женщпнь (04,6%) в возрасте от 20 до 50 лет с длительностью заболевания от I—2 месяцев до>5 и более лет. Давность последнего обострения составила от 1 недели до нескольких месяцев.

Распределение больных по длительности течения заболевания составило: до 1 года — 43 чел. (38,1%), от 1 года до 3 лет — 26 чел. (23%), свыше 3 лет — 44 чел. (38,9%).

В зависимости от длительности последнего обострения больные были разделены на группы, с длительностью обострения до 1 месяца (41 человек, 36,3%). от 1 до 3 месяцев (22 человека, 19,5%), cüumi? 3 месяцев (50 человек, 44,2%).

Ведущей жалобой у всех больных были боли, которые локализовались при церпикалгнн преимущественно в шее, при цервико-кранпалгип — в шее и в области затылка, при иервпкобрахпалгии — в шее, в области лопатки, в иадплечье и плече. Кроме того, 89 (78,8%) пациентов, предъявляли жалобы на головные боли, преимущественно приступообразные (62% обследованных), возникающие без видимо!) причины. Частым симптомом были вестибулярные нарушения (94% больных). Головокружение носило системный (13,8% больных), несистемный (36%), смешанный (50%) характер. Длительность приступа головокружения колебалась от нескольких секунд до 30 и более минут. В 54,9% (62 чел.) случаев приступы головокружения провоцировались поворотами головы. Шум в ушах отмечали 56 (49,6%) обследованных, субъективное снижение слуха 16 (14,2%). При мануальном обследовании у всех больных выявлялись функциональные блокады (ФБ) позвоночно-двигательных сегментов. ФБ наиболее часто встречались в верхне-н пижпс-шспных ПДС (О—С' — 83,2%, О—Т.— 75,3%). У больных цервпкокранпалгией ФБ преобладали в верхне-шейных ПДС, цервикобрахналгисн и цервикалгней в нижне-шейных. Болезненность и напряжение мыши шеи определялись у 103 (91,2%) больных

эолезненность при пальпации задней точки позвоночной артерии выявлена у 71 (62,7%) пациентов.

Для уточнения локализации и степени выраженности остеохондроза веем больным проводилось рентгенологическое исследование иенного отдела позвоночника в передне-задней и боковой проекциях, а также функциональная спонднлография (сгибание и разгибание) в боковой проекции- Степень выраженности остеохондроза определялась по классификации S¿L^Cíгl (1952).

До лечения и через 2—3 дня после окончания, больным проводили неврологическое обследование, результаты которого заносили в специально разработанную карту, включающую 67 признаков.

При отборе больных для мануального лечения пользовались общепринятыми противопоказаниями (В. С. Гойдеико с соавт., 1988).

Для оценки вестибулярной дисфункции исследовалась функция зрительно-вестибулярного взаимодействия. Движения глаз регистрировались с помощью метода электроннстэгмографпп (ЭНГ) па «Полиграфе 8ч-01», снабженном усилителем постоянного тока. Зрительно-вестибулярное взаимодействие оценивалось параметром вестпбуло-окулярных рефлексов (ВОР). Стимуляция лабиринтов осуществлялась синусоидальным вращением больного со скоростью 10°/с, 307с, 60°/с н частотой колебания кресла 0,04 Гц, 0,12Гц, 0,24Гц. Использовались две программы изучения ВОР: синусоидальное вращение с закрытыми глазами (программа 1) п синусоидальное вращение с фиксацией взора на объекте, движущемся с креслом (программа 2). Анализировались спонтанный нистагм (СИ), скорость медленной фазы, амплитуда медленной фазы, коэффициент реактивности (КрВОР), фазовое смещение.

Исследования проведены 63 пациентам. До лечения СП регистрировался у 56 (88,9%) п характеризовался малой интенсивностью н односторонней направленностью. По результатам изучения вестибуло-окулярпого взаимодействия определены: 1) преимущественно одностороннее поражение периферических отделов вестибулярной системы у 12 (19,5%) обследованных; 2) стертая форма вестибулярной дисфукцпи по периферическому" чипу у 43 (68,3%); 3) преимущественное поражение центральных структур вестибулярного анализатора у 8 (12,2%). У больных первой группы КрВОР при синусоидальном вращении с закрытыми глазами в сторону поражения был ниже нормы, выявлялись асснмметрпя КрВОР, нарушение подавления ВОР при вращении в здоровую сторону. У больных второй группы КрВОР был нормальный, реакция подавления ВОР рефлексом взора не . нарушена. В третьей

Группе КрВОР — ниже нормы, выявлялось легкое двусторонпс нарушение реакции подавления ВОР рефлексом взора.

Мозговую гемодинамику изучали методом реоэнцефалографи (РЭГ). Исследования проводили по биполярной методике в фро1 то-мастондальном н окцппнто-мастондальном отведениях на рео1 рафе «4-РГ-1М», подключенном к шестиканальному элсктрокард! ографу «ЭК-6Т-02». Определяли форму реографпческой волны, рс гулярость п выраженность дополнительных волн, время восходя щей и нисходящей части реографической волны, реографически индекс, дикротическнй и диастолическпн индексы, коэффицнсн асимметрии (КА), тонический коэффициент, скорость снстоличс ского наполнения артерий-

Реографнческое исследование вертебрально-базилярного и ка ротпдного бассейнов до и после курса МТ проведено у 56 (49,6% больных- До лечения у 46 (88,2%) обследованных тонус сосудо! был повышен, у 6 (10,7%) снижен, у 4 (7,1%) — нормальный. 5 65,4% пациентов в каротидном и у 76,8% в вертебрально-базиляр ном бассейнах выявлена межполушарная асимметрия кровенапол нения, наиболее выраженная в вертебрально-базилярном бассейне

Метод ультразвуковой доплерографни (УЗДГ) использовалс; для оценки кровотока но позвоночным артериям. Обследование больных проводили па пмпульском ультразвуковом аппарате. Оп редслялпсь линейная скорость кровотока (ЛСК) и коэффициент асимметрии ЛСК.

УЗДГ позвоночных артерий до, после первой манипуляции ! в конце курса лечения проведена 44 больным (38,9%). У 24 (54,5%) обследованных выявлена асимметрия кровотока по позвоночным артериям, превышающая 30%. При этом у 19 (43,2%) пациентов зарегистрировано одностороннее снижение ЛСК, с компенсаторным увеличением кровотока на противоположной стороне.

Результаты исследований статистически обработаны на ЭВМ достоверность различий данных определяли с помощью крнтернеп Стыодента и Фишера.

Для выполнения поставленных в работе задач был проведен анализ описанных в литературе случаев осложнений МТ на шейном отделе позвоночника.

Выделены следующие неврологические осложнения МТ на шейном отделе позвоночника:

1. Ранние (сразу после процедуры МТ или через несколько часов, дней).

С

1) Нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базпляр-пой системе артерии

а) преходящие

б) стойкие (инсульты)

2) Нарушение сиинального кровообращения

а) на шейном уровне

б) на нескольких уровнях

3) Вегетативно-сосудистые пароксизмы

а) ваго-инсулярные

б) спмпато-адреналовые

4) Компрессия спинного мозга на шейном уровне

5) Усугубление сопутствующих заболеваний нервной системы.

II Отдаленные

1) Формирование нестабильности позвоночных сегментов шейного отдела с соответствующей неврологической симптоматикой (хроническая вертсброгенная нервнкалгня, диецпркуляторная миелопа-тпя и т. д.).

Соблюдение некоторых общепринятых правил проведения манипуляции по.могает избежать описанных осложнений. Согласно этим правилам, манипуляции следует проводить после предварительной мобилизации блокированного сустава. Направление манипуляции должно всегда совпадать с плоскостью пассивной подвижности сустава. Манипуляционный толчок должен совершаться в направлении более свободного безболезненного движения. Приемы МТ выполняются последовательно в каждом блокированном ПДС. Начинать лечение следует с приемов, вызывающих днетракншо суставов. Неэффективность 3—5 сеансов должно служить основанием для отмены МТ. При слабовыраженном нарушении подвижности можно ограничиться мобилизацией мышц и костно-связочно-го аппарата. При нестойком эффекте, лечение следует комбинировать с другими процедурами. В пожилом возрасте при манипуляциях на шее необходимо избегать резких, скручивающих движений, с большой амплитудой.

Изучение случаев обострения неврологической симптоматики (после проведения манипуляций на шее) показало, что вестибулярные нарушения сопровождаются ухудшением зрительно-вестибулярного взаимодействия, по данным ЭНГ. Эти исследования послужили основанием для анализа результатов лечения у 25 боль-пых РСШО под контролем вестнбулометрпп. Больные были разделены на-две группы методом простой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел. Больным первой группы (15 чел.) манипуляции проводились 2—3 раза в неделю и только на одном

(атланто-затылочном — О—С1 пли атланто-акспальном —О—С2) суставе за сеанс. Во второй группе (10 чел.) манипуляции проводились с тон же частотой, но в течение каждого сеанса на нескольких суставах с двух сторон.

У больных первой группы МТ обострения неврологической симптоматики не вызывала. По данным вестнбулометрин, после манипуляции наступало улучшение подавления вестнбуло-окулярного рефлекса взором. У 5 (50%) больных второй группы, сразу после сеанса МТ самочувствие ухудшилось, усилилось головокружение, появились тошнота, потливость, оецнллопепп. По данным вестибу-ломстрп:! — ухудшилось подавление ВОР рефлексом взора. Обострение неврологической симптоматики и ухудшение вестибулярной функции у этих больных, очевидно, обусловлено усилением шейной нропрпоцентивноп аффереитацпн, поступающей в вестибулярный ядерный комплекс при раздражении капсул нескольких межгюз-г.онковых суставов.

Полученные результаты позволили разработать способ лечения неврологических проявлений остеохондроза атланто-акснального и атланто-затылочного сочленений, заключающийся в том, что манипуляции проводятся только на одном суставе за одни сеанс под контролем вестнбулометрнн (положительное решение № 4818685).

Лечение проводилось больным согласно разработанному способу лечения ППШО, что позволило избежать осложнений.

Приемы мануального обследования н лечения осуществлялись согласно рекомендаций УУХйи^ИХ. (1979) и к> /-.¿.^/Т" (1983). Курс лечения состоял в среднем из 4—5 манипуляции, которые проводились 2—3 раза в педелю.

Оценку непосредственных результатов лечения проводили на основании анализа клинических и инструментальных исследований в трех градациях: «значительное улучшение», «улучшение», состояние «без эффекта».

Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенного лечения отмечена следующая динамика клинических симптомов. Боль в шее не возникала к концу лечения у 46 (40,7%) ■больных, уменьшилась у 64 (56,6%) и не изменилась у 3 (2,7%). Она быстрее купировалась при цервикалгпн и цервнкокранналгпи.

Результат лечения головокружения и головной боли не зависел от характера неврологических нарушений. Головокружение исчезло у 52 (55,3%), головная боль у 21 (25%) пациентов. Более эффективна МТ при головокружении и головной боли, провоцируемых длительным вынужденным положением и поворотами головы. Значительное улучшение наступило у 39,6% больных с цервикокранпалги-ей, у 35,6% — с цервпкобрахпалгней, у 33,3% — с цервнкалгней.

Улучшение достигнуто у 45,8%. 49,2% и 66,7% соответственно. Прн анализе результатов выявлена зависимость эффективности МТ при различных клинических формах заболевания от выраженности остеохондроза, длительности заболевания и продолжительности обострения, наличия нестабильности ПДС, возраста больных.

Так у больных с цервнкобрахиалгиеп на фоне стабильного течения обострения и при длительности заболевания от 1 до 3 лет отмечено незначительное улучшение в 43,3% и 50% случаев соответственно. При II и III ст. остеохондроза в возрасте старше 34 лет эффективность МТ не зависела от степени выраженности остеохондроза и возраста. Значительное улучшение наблюдалось у 36% пациентов ври II ст. остеохондроза, 41,7% при III ст., 36,4% больных в возрасте 35—44 года, и 38,9% в 45—54 года. МТ менее эффективна на фоне регресса клинических проявлении при II и III ет-остеохондроза в возрасте до 34 лет (значительное улучшение у 20% п без эффекта — 20% больных), а также прн I ст. остеохондроза, независимо от возраста (без эффекта—40% обследованных).

У больных с цервпкокранпалгпеи МТ была наиболее эффективна при I и II ет. остеохондроза, в возрасте до 44 лет, когда значительное улучшение достигалось у 61,1%, 38,9%, 50%) пациентов соответственно. Эффект снижался при увеличении выраженности де-генератпвно-дпетрофичеекпх изменении в шейном отделе позвоночника. Так, при III ст. остеохондроза со значительным улучшением было только 8,3% обследованных. Целесообразно начинать МТ в ранние сроки от начала обострения (значительное улучшение — 47,4% при длительности обострения до 1 месяца) и при выраженных клинических проявлениях заболевания (значительное улучшение— 56,3%).

Анализ эффективности МТ у больных с цервпкалгисн ис проводился в связи с малочисленностью группы.

У пациентов с гппермобнльностыо ПДС (15 чел.) МТ не принесла улучшения у 5 больных (33,3%)- Катамнестическое исследование (через год) показало, что у всех больных с нестабильностью ПДС в течение года наступало обострение заболевания.

Результаты наших исследовании согласуются с существующими представлениями о саногснетнческих реакциях организма при вер-тсброгеннон патологии и дополняют их. Считается, что развитие дснсрагивно-дисгрофнчсских процессов в межпозвонковых дисках и межпозвонковых суставах сопровождается нарушением биомеханики позвоночного столба. Компенсаторные приспособительные реакции, важными элементами которых являются функциональные

ограничения подвижности и мышечно-тонпческне реакции, ведут к формированию новых двигательных стереотипов. ФБ н рефлекторное напряжение мышц носят в этом случае защитный характер и их можно назвать условно физиологическими (В. П. Весе-ловский, 1991). Срыв компенсаторных реакций, приводящий к ИПШО, сопровождается появлением дополнительных ограничении подвижности и вовлечением новых групп мышц. Для завершения процесса адаптации позвоночника к новым условиям функционирования необходимо несколько лег.

Недостаточная эффективность МТ у больных нервикобрахпаль-гией при 1 ст. остеохондроза, но нашему мнению, объясняется незавершенностью адаптации и ликвидацией условно-физиологических ограничений подвижности, преобладающих в нижне-шейных ПДС-Быстрое прогрессировавне дегенеративно-дистрофических изменении ПДС шейного отдела позвоночника в молодом возрасте препятствует адекватной адаптации организма. Этим можно объяснить недостаточную эффективность МТ у больных с нервикобрахп-алгпей в возрасте до 34 лет со 11 и 111 ст. остеохондроза. Анализ применения МТ у больных нервпкокранпалгпеп позволяет предположить. что у лиц молодого возраста с начальными проявлениями шейного остеохондроза п типичной картиной синдрома позвоночной артерии основным пусковым моментом патогенеза заболевания являются функциональные нарушения подвижности в верхнешейном отделе позвоночника. Чем раньше ликвидируются ФБ, тем лучше результат лечения, о чем свидетельствует эффективность МТ у наших больных при длительности заболевания до одного года (значительное улучшение в 52,6% случаев). Эти данные предопределяют особенности применения МТ при различных PCLLIO.

При анализе изменений вестибулярной дисфункции под влиянием МТ установлено, что лучший эффект достигнут у больных с системным и несистемным головокружением. Вестнбуло-сенсорные рефлексы нормализовались в 69,2% и 62,9% случаев соответственно. При смешанном характере головокружения МТ менее эффективна, сенсорный компонент дисфункции исчез только у 45,6% пациентов. Не выявлено достоверной зависимости результатов лечения вестибулярных нарушений от выраженности остеохондроза, несмотря на то, что у больных с 1 и II ст. остеохондроза они были лучше. У пациентов с длительностью заболевания до трех месяцев значительное улучшение отмечено в 76,9% случаев, а при большей давности только в 37,5%. Вместе с тем эффективность МТ была лучше с увеличением продолжительности вестибулярного кризиса. При длительности последнего эпизода вестибулярной дисфункции до 2 недель значительное улучшение после лечения наступило у

42,9% больных, а нрн длительности свыше 3 мес.— у 64,4% больных. При изучении динамики головокружения в зависимости от возраста установлено, что лучший результат достигался у больных от 20 до 44 лет (приступы исчезли в ¡58,9% случаев). У пациентов старше 44 лег значительное улучшение отмечено только в 46% случаев (Р>0,05).

Таким образом, результаты МТ у больных с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза зависят от клинических особенностей вертеброгенной дисфункции и локализации поражения заинтересованных структур. Так, головокружение смешанного характера у этих больных отражает чаще всего хроническое течение заболевания, когда повторные легкие лабиринтные кризы сочетаются с симптомами легкой ишнмизации стволовых вестибулярных образований- Поэтому, на наш взгляд, головокружение смешанного характера хуже поддается лечению. Эффективность МТ в более поздние сроки с момента начала последнего вестибулярного криза объясняется компенсаторным процессом. Манипуляция па шее в этом случае устраняют источники патологической экстрала-бпринтной афферентацпи, сдерживающие этот процесс.

По данным вестнбуломстрнн выявлено, что спонтанный нистагм исчезал после лечения у 22 (39,3%) пациентов, а у остальных (34 человека) уменьшалась его интенсивность. Анализ его изменений под влиянием лечения в зависимости от возраста обследованных, длительности заболевания, выраженности остеохондроза и локализации блоков ПДС показал, что: 1) интенсивность СИ выше у лиц старше 44 лет при остеохондрозе III ст., продолжительности заболевания свыше 5 лет (Р<0,05); 2) у этих больных отсутствует положительная динамика СИ под влиянием первой манипуляции, а после курса лечения была минимальной (Р>0,05); 3) локализация блоков ПДС существенно не влияет на интенсивность СП и его динамику в процессе лечения, однако у больных с блокированием верхне-шейных сегментов (особенно О—С1) отмечена тенденция к более быстрому регрессу симптоматики.

При изучении исстпбуло-окулярных рефлексов только у больных с преимущественным поражением периферических отделов вестибулярной системы до лечения выявлена асимметрия Кр ВОР, которая исчезла после курса МТ. Реакция подавления ВОР взором нормализовалась в ходе лечения у больных первой и третьей группы.

При анализе корреляции Кр ВОР с выраженностью остеохондроза, возрастом больных, длительностью заболевания установлено, что при синусоидальном вращении с закрытыми глазами только у больных с остеохондрозом III ст. после манипуляции Кр ВОР еим-

метрпчно возрастает, тогда как у больных с I и II ст.— уменьшается (Р<0,05). При изучении реакции подавления ВОР рефлексом взора, корреляция оказалась более разнообразной. Это нарушение чаще всего (73,3%) наблюдается у лиц старше 44 лет, в то время как до 34 лет рефлекс остается в норме. У больных с остеохондрозом III ст. первая же манипуляция может значительно ухудшать подавление ВОР (50%). Обнаружена также достоверная связь между Кр ВОР п длительностью болезни — при продолжительности заболевания больше трех лет, подавление ВОР достоверно хуже.

В целом патогенез вестибулярных нарушений при наличии блоков ПДС шейного отдела позвоночника можно представить следующим образом. В ответ на нефизнологнчсское раздражение про-прпоцептпвных рецепторов сустава дужки позвонка патологическая афферентацня по спинсвестибулярному и сипноцеребеллярно-му путям поступает в вестибулярные ядра и мозжечок. При изменении энергетического уровня вестибулярных ядер н интегратнв-ной деятельности мозжечка появляются субъективные и объективные симптомы вестибулярной дисфункции: головокружение, нистагм и т. д. Характеризуя генез этой дисфункции можно говорить лишь о преобладании нронрпоцеитпвного фактора. В патогенезе вестибулярных нарушений при шейном остеохондрозе необходимо учитывать одновременное участие трех факторов: пропрнонситнвного, сосудистого, неврального. У лиц пожилого возраста с выраженными атеросклеротическпмп изменениями краниальных и экстракра-инальных артерий, колебаниями артериального давления п остеохондрозом шейного отдела позвоночника III — IV ст., следует отметит!) ведущую роль сосудистых нарушений. В молодом возрасте, когда определяются только начальные рентгенологические признаки остеохондроза и не обнаруживаются симптомы поражения сосудистой системы головного мозга, а при мануальном обследовании выявляются ФБ" межпозвонковых суставов в шейном отделе позвоночника, можно предположить нропрпоцентнвный генез вестибулярной дисфункции.

По данным РЭГ после лечения достоверно снизился КА (Р< 0,01) в вертебрально -базнральном бассейне и уменьшился (Р> 0,05) в каротидном. Изменения показателей, характеризующих сосудистый тонус, свидетельствует о тенденции к его снижению у больных с исходно-повышенным сосудистым тонусом, преимущественно в вертебралыю-базплярном бассейне. Нормализующее действие МТ, при этом, по нашему мнению, обусловлено улучшением эластических свойств артерии, уменьшением пре- и посткапиллярного сопротивления сосудов. Механизм положительного действия'МТ

на сосудистый тонус можно объяснить ликвидацией источников но-ницептнвной афферентации из суставных капсул блокированных суставов, рефлекторно-напряжённых мышц н связочного аппарата ПДС.

Анализ данных УЗДГ показал, что мануальная терапия не оказывала влияния на кровоток по позвоночным артериям при отсутствии его нарушений. У больных же с нарушениями кровотока при lull ст. остеохондроза МТ была эффективной преимущественно в возрасте до 40 лет. У этих пациентов происходило увеличение ЛСК и уменьшение КА на стороне снижения. Установлено, что при III ст. остеохондроза в возрасте старше 40 лет улучшения кровообращения по позвоночным артериям после курса лечения не произошло.

По нашему мнению МТ эффективна при сдавливании сгенкп позвоночной артерии суставной капсулой атланто-затылочного сустава, рефлеторно-иапряжёнными мышцами верхне-шейного отдела, передней лестничной мышцей и позвонками при их блокировании. Она не эффективна при сдавливании сгенкп артерии унковер-тсбральнымп артрозами и остеофитами.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что при дифференцированном применении мануальной терапии у больных рефлекторными синдромами шейного остеохондроза положительный результат лечения достигается в 85,9% случаев, независимо от клинической формы заболевания-

2. У больных НПШО с III ст. остеохондроза в возрасте старше 41 года изучение, наряду с рентгенограммами, данных ЭНГ и УЗДГ позволяет объективно оценить состояние пациента и перспективы МТ, а также избежать осложнений.

3. Определены особенности дифференцированного применения МТ при РСШО в зависимости от выраженности остеохондроза, длительности заболевания и продолжительности обострения, наличия нестабильности ПДС и возраста больных.

4. Разработан способ лечения неврологических проявлений шейного остеохондроза, заключающийся в том, что манипуляции больным проводят только на одном блокированном суставе верхне-шейного отдела позвоночника за один сеанс, под контролем вес-тибулометрпи, что позволяет избежать осложнений, присущих традиционному подходу мануальной терапии НПШО.

5. Установлено, что в патогенезе вестибулярных нарушений, обусловленных остеохондрозом шейного отдела позвоночника, у молодых лин с начальными проявлениями шейного остеохондроза,

особое значение имеют нсфпзпологнческие раздражения про-нрнорецепторов суставных капсул при функциональных блокадах шейных ПДС, рефлекторно-напряжёнпых мышц и связочного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных нервнкобрахиалгпей показана МТ при II и III ст. остеохондроза на фоне стабильного течения обострения, при длительности заболевания от 1 до 3 лет в возрасте старше 34 лет. Пациентам с цервикокраниалгпен МТ рекомендуется при начальных проявлениях шейного остеохондроза, длительности заболевания до 3 лет, в ранние сроки от начала обострения в возрасте до 41 года. Нецелесообразно применение МТ у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза при наличии гипермобильностн ПДС" при нервпкокранналгпях у больных с выраженными проявлениями шейного остеохондроза в возрасте старше 41 года, а также при цервпкобрахпалгпях в возрасте до 34 лет.

2. При МТ больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза, для предупреждения осложнений, рекомендуется «щадящий» подход к лечению, заключающийся в выполнении манипуляций на одном блокированном суставе за один сеанс.

3. Пационты молодого возраста с жалобами на боли в позвоночнике и вестибулярными нарушениями, при наличии рентгенологических признаков шейного остеохондроза должны осматриваться специалистом — мануальным терапевтом. При обнаружении у них функциональных блокад в верхне-шейном отделе позвоночника и отсутствии противопоказании показана мануальная терапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комбинированное применение тракционной и мануальной терапии при НППО // Периферическая нервная система. —Минск, 1989,— Вып. 12. — С. 193—197 (Соавт.: Т. В. Ситник, В. К. Заба-ровекпй, М. И. Калюта, Н. В. Комарова).

2. Последовательное применение мануальной п тракцнонной терапии у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.// Межреспубликанская конференция «Современные проблемы использования физических факторов в комплексном лечении и реабилитации больных с заболеваниями оиорно-двигатсль-ного аппарата, нервной системы и женских половых органов. — Одесса, 1989,— С. 53. (Соавт-: И, П. Антонов, Т. В. Ситник, В. К. Забаровский,. М. И. Калюта).

3. Два подхода к мануальной терапии вестибулярной дисфункции, обусловленной шейным остеохондрозом.// Периферическая нервная система.— Минск, 1990.— С. 93—100 (Соавт.: С. Л. Лихачёв).

4. Мануальная терапия при вестибулярной дисфункции обусловленной шейным остеохондрозом. 1-й съезд невропатологов и психиатров Литвы. Каунас, 1990. — С. 215 -216 (Соавт.: С. А. Лихачёв, 13. К. Забаровский, М. И. Склют).

5. Динамика некоторых тепловизионных и реоэнцефалографи-ческих характеристик под влиянием мануальной терапии при неврологических синдромах шейного остеохондроза.// Всесоюз. симпозиум «Актуальные проблемы мануальной терапии». — Москва, 1990. — С.'31—32.

6. Мануальная терапия неврологических проявлении шейного остеохондроза.// Межреспубликанская н научно-практическая конференция «А^единипская реабилитация и санаторное лечение больных с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата».— Минск, 1990.— С. 43—44.

7. Влияние мануальной терапии на церебральную гемодинамику у больных с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза.// Периферическая нервная система.— Минск, 1991.— Вып. 14. С. 123—127 (Соавт.: В. Б. Шальксвнч).

8. Мануальная терапия в комплексном лечении больных с вер-теброгенной вестибулярной дисфункцией.// Врачебное дело 6/91. — С. 20—24 (Соавт.': С. А. Лихачёв).

9. Профилактика осложнений при лечении больных рефлекторными синдромами шейного остеохондроза . методами мануальной терапии.// Научно-практические аспекты реабилитации инвалидов. Тез. докл.— Минск, 1991,— 4.2,— С. 10 (Соавт.: С. А. Лихачёв).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения вестибулярной дисфункции, обусловленной шейным остеохондрозом, методами мануальной терапии (С. А. Лихачёв) № 620 от 17.10.89 г.

2. Способ компьютерной оценки эффективности мануальной терапии v больных рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза (М. С. Кпранов, Г. Д. Ситник) № 663 от 13.03.92 г.

3. Способ лечения больных с вестибулярными нарушениями, обусловленными шейным остеохондрозом (Соавт.: С. А. Лихачёв, В. К. Забаровский, М. И. Склюг) изобретение № 4818685 от 11.03.90 г.