Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностическое значение исследования оптокинетического нистагма при вибрационной болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

На правах рукописи

ВОРОНОВА Елена Владиславовна

УДК 613.614:617.-009.24:316-07

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОПТОКИНЕТИЧЕСКОГО НИСТАГМА ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург—1993

я9/о/6 г.

го.-.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном санитарно-гигиеническом медицинском институте.

Научные руководители — доктор медицинских наук, профессор А. А. ЛАНЦОВ

доктор медицинских наук М. М. ЛЕВАШОВ

Официальные оппоненты — доктоо медицинских паук, профессор

В. Р. ГОФМАН

доктор медицинских наук В. П. РУДЕНКО

Ведущее учреждение — Московская Медицинская Академия им. акад. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « »____1993 г.

в__часов на заседании специализированного совета (Д 084.50.01)

Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения России по адресу. 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан « »__1993 г.

Ученый секретарь

специализированного совета кандидат медицинских наук

Г. С. МАЛЬЦЕВА

Вибрационная болезнь (ВБ) в настоящее время преобладает в структура профпатологии, причем заболеваемость растет (Измеров Н.В. и соавт., 1991; Корбакова А.И. и соавт., 1991; Суворов Г.А. и соавт., 1991). Социальная и народохозяйственная значимость проблемы ВБ состоит в том, что эта патология развивается у рабочих трудоспособного возраста, характеризуется прогредиентным течением и нередко приводит к утрате не только профессиональной, но и общей трудоспособности. В вопросах патогенеза ВБ многое остается неясным, чем

«

объясняются трудности разработки профилактики и лечения, слабо развита диагностика.

Известно, что раздражение виброускорениями является адекватным для вестибулярного аппарата (Воячек В.И., 1946; Хилов К.Л., 1968; Винников Я.А. и соавт., 1971; Lowenstein О. et al., 1949 и др.). На основании жалоб больных и результатов объективных методов исследования выявлены клинические признаки вестибулярной дисфункции. Морфологическими методами показаны изменения рецепторных образований вестибулярного аппарата в результате воздействия виброускорений (Алексеев C.B. и соавт., 1982; Митрофанов В.В. и соавт., 1907; Ланцов А.А. и соавт., 1988 и др.). Тем не менее нет единого мнения относительно уровня поражения вестибулярного анализатора при ВБ и не разработана методика обследования, достаточная для того, чтобы получить сведения о степени вовлечения в патологический процесс центральных образований.

Применительно к диагностике ВБ не изучено значение оптокинетических тестов, хотя исследование оптокинетического нистагма является важным источником сведений о функциональном состоянии системы равновесия (Кисляков В.А. и соавт., 1966; Благовещенская U.C., 1976; Базаров В.Г. и соавт., 1901, 1986; Петрова Г.М., Левашов М.М., I98G; Hichida п., 1984). Известно, что под непосредственным влия-

нием вибрации в оптокинетической системе наступают некоторые изменения, а при длительном воэдейстпии вибрации эти изменения становятся более отчетливыми Шалимова Т.Д. и соавт., 1987; Magnus-поп М., Pyykko I. et al., 1985; Pyykko I., 1985).

Можно предположить, что детальное изучение оптокинетических реакций при ВБ на разных ее стадиях, выявление их особенностей будет полезным для уточнения состояния больного, выявления динамики патологического процесса. Актуальной представляется комплексная нистагмометрическая оценка состояния больного ВБ, включающая как вестибулярную, так и оптокинетическую симптоматику, а также сравнение этих данных с результатами аналогичного исследования, проведенного у лиц с другой патологией, тоже сопровождающейся нарушением вестибулярной функции, выявление черт сходства и, что не менее важно, отличия. Особый интерес представляет изучение возможностей нистагмометрической диагностики на ранних, доклинических стадиях ВБ.

Цель работы. При помощи комплексного нистагмометрического обследования (вестибулярные и оптокинетические тесты) выявить у больных, страдающих вибрационной болезнью степень вовлечения в патологический процесс вестибулярного анализатора и уровень его поражения в зависимости от стадии заболевания.

Для достижения поставленной тдг.ли потребовалось решить следующие задачи : I) разработать эффективный комплекс диагностики вибрационной болезни на основе нистагмометрического анализа вестибулярных и оптокинетических реакций; 2) уточнить уровень поражения вестибулярной системы на разных стадиях ВБ путем сопоставления нистагмометрической симптоматики, характерной для той или иной стадии ВБ, с результатами аналогичных исследований при заболеваниях, сопровождающихся вестибулярной дисфункцией с преимущест-

венно периферической или преимущественно центральной локализацией поражения.

Научная новизна исследования. Впервые показано, что ВБ сопровождается существенными нарушениями не только в вестибулярной, но и в оптокинетической системе. Установлено, что эти нарушения имеются уже в доклинической стадии ВВ, т.е. когда клиническая симптоматика еще недостаточна для постановки диагноза ВБ, а при выраженной клинике ВВ нарушения являются наиболее существенными. Впервые показано, что уже на ранней стадии ВБ, когда у больных еще отсутствуют характерные жалобы, обусловленные нарушением вестибулярного аппарата, имеют место объективные признаки вестибулярной дисфункции, которые могут быть выявлены только при детальном анализе результатов БТ. Установлено, что выраженность вестибулометрической и оптокинетической симптоматики зависит от стадии заболевания. Симптоматика, присущая начальным стадиям ВБ, обладает рядом особенностей, указывающих на преимущественно периферический уровень поражения, а на поздних стадиях появляются признаки, указывающие на патологию с вовлечением образований центрального уровня. Впервые показано, что кортикальные и субкортикальные оптокинетические нистагменные реакции при ВБ в различной степени страдают на разных ее стадиях. В первую очередь нарушаются субкортикальные реакции, а при выраженной клинике ВБ обе формы реакций изменяются в равной степени. Впервые показано, что при ВБ результаты оптокинетического теста существенно изменяются под влиянием предшествующей вестибулярной стимуляции, что у практически здоровых лиц встречается лишь как исключение. Наиболее подвержены этому влиянию кортикальные оптокинетические реакции, более стойки - субкортикальные. Показано, что сдвиги асимметрий оптокинетических реакций, обусловленные предшествующей вестибуллр-

ной стимуляцией, происходят главным образом за счет снижения коэффициента усиления менее интенсивной реакции в паре ОКИ. Впервые выявлено, что на основании величины и знака аиимметрии субкортикального ОКИ в случае аневризмы сосудов головного мозга (в латентной ее стадии) можно получить важные дополнительные сведения о наличии и локализации очагового патологического процесса. Впервые показана эффективность применения орошений наружных слуховых проходов жидкостью при температуре, отличающейся от температуры тела на +3.5°, в качестве дополнительного теста, способствующего уточнению диагностики при периферическом уровне поражения вестибуляр- . ной системы. Впервые применена количественная оценка теста фиксационного подавления и показано значение этого теста для диагностики уровня поражения вестибулярного анализатора при ВВ. Впервые разработана компьютерная программа построения диагностической модели БТ.

Практическая ценность работы. Исследование вестибулярных и оптокинетических реакций и их анализ с помощью использованных в настоящей работе приемов способствует постановке диагноза ВБ. Оценка степени асимметрии оптокинетических реакций позволяет уточнить стадию ВБ, а также получить необходимое подтверждение при подозрении на ВБ (в частности, в доклинической ее стадии). Программа обработки результатов БТ на ЭВМ существенно упрощает нахождение параметров диагностической модели и получение заключения по БТ. Комплексная оценка результатов, учитывающая данные оптокинетических тестов, калорического теста, теста фиксационного подавления, а также изменения оптокинетических реакций под влиянием предшествующей вестибулярной стимуляции, способствует, во-первых, выявлению уровня поражения вестибулярного анализатора, а во-вторых, решению вопроса о принадлежности к той или иной ста-

дии ВБ в сомнительных случаях. Последнее представляется весьма важным, поскольку диагноз ВБ П-й стадии служит основанием к заключению об инвалидности. Установление факта зависимости 01(Н от предшествующей вестибулярной стимуляции и выявление сдвигов асимметрий ОНН, характерных для той или иной стадии ВБ, являются основанием рекомендовать прием двукратного оптокинетического теста с целью дифференциальной и топической диагностики при нарушениях вестибулярной и оптокинетической систем. Исследование ОКН после БТ может способствовать выявлению скрытых асимметрий ОНН.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации применяются в диагностической практике клинических подразделений СПГСГМИ, Санкт-Петербургского НИИ ЛОР, БНИИЭМ, Санкт-Петербургского НХИ им.проф.Л.Л.Поленова, Ленинградской областной клинической больницы, НИС Челябинского Государственного медицинского института, Российского научно-методического центра восстановительного лечения детей с церебральными параличами, а также используется в учебном процессе и клинико-диагностической практике на кафедре ЛОР болезней СПГСГМИ, а также на циклах усовершенствования по оториноларингологии Санкт-Петербургского ГИДУВа.

гЛатериалн исследования доложены и обсуждены на четырех конференциях молодых ученых-оториноларингологов г.Ленинграда (1981, 1990, 1991, 1992), конференции молодых ученых-нейрохирургов (Москва, 1985), 63 научно-практической конференции молодых ученых ЛСГМИ (Ленинград, 1990), Весенней научно-практической конференции ЛСГМИ (Ленинград, 1990), научно-практической конференции В'ЛЛ им. С.М.Кирова (Ленинград, 1990), пленарном заседании научного медицинского общества оториноларингологов (Ленинград, 1990), Ш-м Съезде оториноларингологов Республики Беларусь (Минск, 1992), конференции молодых ученых-физиологов (Институт Физиологии им.акад.И.П.Павлова,

Санкт-Петербург, 1992).

В процессе разработки и совершенствования методик исследований и способов диагностики зарегистрировано 4 рационализаторских предложений.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано б научных работ.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Обследование оптокинетической системы при подозрении на ВБ дает возможность дифференцировать данное заболевания., уточнить стадию развития его и уровень поражения.

2. Обследование больного при подозрении на ВБ следует проводить сопоставляя результаты вестибулометрического и оптокинетического исследований, такая комплексная нистагмометрическая оценка выявляет особенности, присущие ВБ.

3. Нистагмометрические данные на разных стадиях ВБ обладают рядом особенностей, что позволяет выделить некоторый симптомокомп-лекс, присущий начальным и выраженным стадиям ВБ.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит введение, пять глав, заключение, выводы, указатель литературы и приложение. Объем диссертации страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 91 рисунком и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 358 источников(268 отечественных и 90 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных. Всего обследованию подвергнуто 267 человек с различными диагнозами: "вибрационная болезнь"•(101 человек, в их числе в начальной стадии - 19, 1-й стадии - 15, Т-П-й 47, П-й - 20), "бо-

лезнь Меньера" (20), "невринома УШ нероа" (19), "аневризма сосудов головного мозга полутарной локализации"(35), а также практически здоровые лица - добровольцы, составившие контрольную группу (92 человека). Больные с безусловно подтвер'кденными диагнозами находились в условиях разных стационаров: СПГСПМ, СПНИИЛОР, Ленинград-скал областная клиническая больница, ВНИИЭМ, СГШХП им.проф.Л.Л.Поленова). Обследование производилось в ЛОР-клинике СПГСГМИ, в вестибулярной лаборатории СПНИИЛОР, а также в отделении функциональных исследований СПНХИ им.проф.А.Л.Поленова. Количественному анализу подвергнуто более 3500 электронистагмограмм.

Методики исследования

программа обследования больных и лиц контрольной группы включала отоневрологическое обследование с последующим применением би-термального теста по Фитцджеральду и Холлпайку, теста фиксационного подавления калорического нистагма, оптокинетического теста (в

л о.

модификации СПНИИЛОР ), который проводился дважды: битермального теста и непосредственно после него. Весь электронистагмографичес-кий материал подвергнут ручной количественной обработке с последующим статистическим анализом на ЭВМ. При анализе результатов битермального теста использована диагностическая модель (разработка СП ПИИЛОР ), для применения которой была разработана специальная программа на языке БЕЙСИК.

Важнейшей особенностью методики модифицированного оптокинетического теста является то, что в итоге теста получают две различные формы 0101: кортикальный 0КН, как результат активного зрительного внимания пациента к движущемуся оптокинетическому стимулу и субкортикальный 0КН, вызываемый при отвлеченном внимании. Отвлечение внимания достигалось инструкцией, содержащей задачу на арифметический счет в уме. Регистрировали

право- и левонаправленные реакции при этих двух условиях. Использовали две скорости оптокинетического стимула - 10 и 20°/с. Дополнительные четыре пробы проводили при скорости стимула 20°С, причем этим пробам непосредственно предшествовала вестибулярная стимуляция (битермальный тест). Таким образом, оптокинетический тест состоял из 12 проб (12 ЭНГ). В каждой ЭНГ на участке не менее 40 с вычисляли среднюю скорость медленного компонента (СМК) как результат произведения средней амплитуды на среднюю частоту. Асимметрию ОКИ вычисляли как отношение разности средних СМК право-и лейонаправлениых реакций к их сумме. По результатам обследования лиц контрольной группы были получены сведения о "норме", необходимые для оценки итогов битермального и оптокинетического тестов.

Основные результаты оптокинетических тестов при вибрационной болезни .

Нарушение функции оптокинетической системы является одной из характерных особенностей ВБ. Важнейшим проявлением этих нарушений можно считать асимметрию оптокинетических реакций. Асимметрия возникает уже в начальной стадии ВБ и становится все более значительной по мере перехода от стадии к стадии. Прежде всего нарушения обнаруживаются в субкортикальных реакциях, когда кортикальные еще могут не отличаться от нормы. Асимметрия кортикальных реакций по мере развития ВБ постепенно становится соизмеримой с асимметрией субкортикальных реакций (рис.1). Знак асимметрии у субкортикальных и кортикальных реакций может быть одинаковым или противоположным (последнее обозначено термином "перекрестная асимметрия")(рис.2). Непосредственной причиной возникновения асимметрии можно считать снижение коэффици-

/00

75

50 ~

г5~

о 1

/у

I—I

о-в

/0-19

20-29

ш

...1

- ч

I

I

I

1- 1

I I

1—1

®

1 1

1 Г' I -1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Г~1 1 1 1 1

0-9 20-29 40-49 60-59 0-9 20-29 40-49 50-59 /0-/9 20-39 50-59 -/0-/9 30-39 50-$9

СА)

Рис.1. Асимметрия оптокинетических реакций на различных стадиях ВБ при скорости оптоки нетического стимула 20°/с. Стадии ВБ: А - начальная, Б - 1-П и В-П. По горизонтали - асимметрия (.%), по вертикали - вероятность обнаружения асимметрии в том или ином классе в реакциях кортикальных (сплошная линия) и субкортикальных (штриховая линия). Штриховкой обозначены'данные обследования контрольной группы.

Рис.2. Индивидуальные взаимоотношения кортикальных (к) и субкортикальных (ск) оптокинетических реакций по признаку асимметрии СМИ при скорости стимула 20°/с в контрольной группе (А), в начальной стадии ВБ (Б) и во П стадии ВБ (В). Каждая линия соединяет точки, полученные при обследовании одного человека. На вертикальной шкале -асимметрия ОКИ (%)

ента усиления 0101 одного направления. По этому признаку коррелирующими с вестибулярной дисфункцией в большей степени являются субкортикальные реакции. Оптокинетические реакции преобладающего по интенсивности направления также имеют несколько сниженный по сравнению с нормой коэффициент усиления (рис.3). (В норме коэффициент усиления приближается к единице).

При воздействии на вестибулярный аппарат (битермальный тест, предшествуювдй оптокинетическому тесту) происходят изменения в оптокинетических реакциях: усугубляется асимметрия, может измениться ее знак, снижается коэффициент усиления. При этом все изменения в основном происходят в реакциях кортикальных, а субкортикальные меняются незначительно, или остаются прежними. Влияние предшествующего ВТ на оптокинетические реакции зависит от стадии ВБ. При переходе от одной стадии к другой вестибулярная стимуляция сказывается все менее существенно , а во второй стадии влияния предшествующей вестимулярной стимуляции на оптокинетические реакции практически не происходит (рис.3).

Можно полагать, что отсутствие этого влияния обусловлено исходно глубоким уровнем поражения обеих систем - как оптокинетической, так и вестибулярной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вибрационная болезнь развивается исподволь, характеризуется полиморфной симптоматикой и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем. При клинически выраженной ВБ едва ли можно обнаружить какую-либо систему или орган, чья функция не нарушена или существенно не изменена. Разумеется, вовлечение того или иного органа в патологический процесс происходит постепенно, симптоматика усугубляется при переходе от одной стадии заболевания к другой: в конечностях, непосредственно контактирующих с виброинстру-

0.15

0.5

0.15

(А)«

0.1?

0.5

075

«Г

—>-1—

до ВТ после В'

*о 1

Т

0.75

0:5

о.гв

сэ-

0.75

0.5-

0.15

до ВТ после ВТ

А.

ч

до ВТ после ВТ

®

т

до ВТ поме ВТ

Рис.3. Коэффициенты усиления в оптокинетичкеких реакциях

(кортикальных А,В, субкортикальных - Б,Г) и их сдвиги под влиянием предшествующей вестибулярной стимуляции. Оптокинетический стимул 20°/с. По вертикальной оси -кооффициент усиленил(1|йСветлыми значками обозначены усредненные Ку в преобладающих оптокинетических реакциях, темными - в угнетенных. Обозначения: на А и Б - ромб -ВБ начальная стадия, треугольник - ВБх, квадрат - болезнь Меньера. На В и Г: кружок - ВБ™, звездочка

- аь

невринома УШ нерва, прямоугольник головного мозга.

1невризма сосудов

ментом, изменения развиваются постепенно - от ангиоспастических, ангиодистонических реакций до дегенеративных изменений в костях и суставах; кардиоваскулярная симптоматика выявляется уже на I, 1-П стадиях ВБ, а нарушение функции пищеварительной системы обнаруживается лишь во П стадии и т.д. Вся симптоматика ВБ развивается на фоне функциональных расстройств центральной и периферической нервной системы. В поздних стадиях ВБ возможны тяжелые поражения ЦПС. Глубоким и нередко необратимым изменениям, возникающим на поздних стадиях ВБ в различных органах и системах, предшествуют функциональные сдвиги рефлекторного характера. Последние, в свою очередь, обусловлены непосредственным воздействием вибрации на некоторую "мишень". В качестве такой "мишени", по-видимому, выступает вестибулярная система.

К сожалению вестибулярной симптоматике не принято придавать особого значения, она расценивается обычно как,один из элементов симптомокомплекса ВБ.

Значение вестибулярной системы в проблеме ВБ уникально, во-первых, в том отношении, что только для ее рецепторов виброускорения

/

признаны адекватным раздражителем, а во-вторых, в том, что для нее характерны полифункциональные связи с другими органами и системами. Если учесть, что систематическое сочетанное воздействие вибрации и шума сопровождается дегенеративно-дистрофическими изменениями рецепторов вестибулярного аппарата, естественно предположить, что изменения в вестибулярной системе должны возникать раньте, чем в других органах и системах.

Исследование экспериментальных нистагменных реакций у больных, страдающих ВБ, позволило получить новые сведения о состоянии вестибулярной функции и оптокинетической системы. Установлено, что вестибулярная дисфункция является совершенно обязательным симпто-

мом на всех стадиях заболевания, причем отчетливо проявляющимся в начальной (доклинической) стадии, когда остальная симптоматика еще недостаточна для уверенной постановки диагноза. Важнейшим признаком является лабиринтная асимметрия, явно указывающая на вовлечение в патологический процесс в первую очередь периферического отдела вестибулярного аппарата. Вестибулярная дисфункция усугубляется по мере перехода от одной стации ВБ к другой (рис.4).

Рис.4. Вероятность гипорефлексии односторонней (светлые столбики) и двусторонней (заштрихованные столбики) на различных стадиях ВБ: начальной (А), I (Б), 1-П (В) и П (Г).

При этом, несмотря на отсутствие четких границ между стадиями, весь комплекс нистагмометрического анализа дает основание отнести конкретные рассматриваемые наблюдения к той или иной стадии ВБ.

Одним из достоверных источников сведений о функциональном состоянии системы равновесия является оптокинетический нистагм. При исследовании оптокинетических реакций выявлены нарушения и в опто-

кинетической системе, которые возникают весьма рано, т.е. также могут быть обнаружены в начальной стадии. Эти нарушения также усугубляются по мере перехода от одной стадии к другой.

Сопоставление нистагмометрических данных, обнаруживаемых на разных стадиях ВБ, убедительно показало, что эти стадии отличаются друг от друга. Такое отличие явлпетс;я косвенным указанием на динамику развития клинической картины ВБ. По-видимому, раньше всего страдает периферический вестибулярный аппарат. Па этой стадии нарушения в оптокинетической системе еще не очень выражены, в связи с чем для их обнаружения требуются специальные методические подходы. Позднее вестибулярная функция страдает все в большей степени и по некоторым признакам можно судить о вовлечения в патологический процесс все более высоких уровней этой системы. Параллельно с этим все более очевидными становятся нарушения в оптокинетической системе. Об этом можно судить, например, по характеру изменений оптокинетических реакций под влиянием предшествующей вестибулярной стимуляции. Далее в вестибулометрических тестах обнаруживаются явные признаки поражения Ц|1С (например, снижение степени фиксационного подавления), а дисфункция оптокинетической системы достигает такой степени, что она перестает реагировать на вестибулярную стимуляцию.

Поскольку безусловный интерес представляло определение уровня поражения вестибулярной системы при ВБ, аналогичные методические

I

подходы были применены при обследовании Быборок больных с диагнозами болезнь Меньера, невринома УШ нерва, аневризма сосудов головного мозга полушарной локализации, т.е. больных с заведомо известным уровнем поражения вестибулярного анализатора, а затем осуществлено сравнение выборок. Выявлено, что по нистагмометрическим характеристикам начальная стадия ВБ несколько напоминает болезнь

- ю -

Меньера, т.е. чисто периферическое поражение. По мере перехода к последующим стадиям ВБ, когда появляются признаки, указывающие на вовлечение более высоких уровней, определяется некоторое сходство с невриномой УШ нерва (рис.3). Однако при более детальном рассмотрении сходство становится менее очевидным. В частности, при болезни Меньера характерным является положительная корреляция между знаком и величиной ЛА, с одной стороны, и знаком и величиной асимметрии оптокинетических реакций, с другой стороны, чего не наблюдается при ВБ. Так как сходство не является полным, есть основание считать, что вибрационная болезнь на той или иной стадии характеризуется своеобразными реакциями как со стороны вестибулярного анализатора, так и со стороны оптокинетической системы.

Например, можно считать, что начальная стадия ВБ характеризуется следующими симптомами: умеренная лабиринтная асимметрия, умеренная односторонняя гипорефлексия, субкомпенсация, сохранность функции фиксационного подавления, асимметрия субкортикальных оптокинетических реакций при оптокинетическом стимуле 10°/с, сниженный коэффициент усиления у обеих форм оптокинетических реакций, снижение коэффициента усиления кортикального ОКН под влиянием предшествующего БТ.

Значительно иначе выглацит нистагмометрическая картина при ВБ^: выраженная лабиринтная асимметрия, выраженная двусторонняя гипорефлексия, "гиперкомпенсация" вестибулярной дисфункции, нарушенное фиксационное подавление, значительная асимметрия обеих форм оптокинетических реакций при стимулах 10 и 20°/с, существенное снижение коэффициента усиления во всех оптокинетических реакциях, перекрестная асимметрия ОКН (вероятность более 0.5), отсутствие влияния предшествующей вестибулярной стимуляции на результаты оптокинетического теста. Естественно, что симптомокомплексы, харак-

терные для других стадий ВБ, занимают промежуточное положение.

Разумеется, категорически настаивать на описанной последовательности развития событий по мере перехода от стадии к стадии можно было бы лить при условии систематического наблюдения отдельно взятых больных на протяжении длительного времени, т.е. наблюдая в каждом случае индивидуальное развитие ВБ. В настоящем исследовании подход был иным и о хронологии событий можно было судить лишь косвенно, путем статистических приемов сравнения выборок больных, отнесенных к той или иной стадии заболевания на основании тщательного исследования, проведенного профпатологами. Получение сведений о различии между этими выборками позволило только в общих чертах представить наиболее вероятную динамику клиники ВБ с позиции нис-тагмометрии.

Детализация симптоматики вестибулярной дисфункции при ВБ на различных стадиях заболевания, обнаружение признаков, указывающих на усугубление патологии при переходе от стадии к стадии, выявление отчетливых симптомов дисфункции периферического уровня вестибулярного анализатора уже в доклинической стадии ВБ - все эти данные в сочетании со специфическими свойствами вестибулярной системы позволяют по-новому оценить роль вестибулярной системы в патогенезе ВБ. По-видимому, вестибулярный аппарат (и нарушения в нем), непосредственно воспринимающий виброускорения, является самым начальным звеном в цепи событий, финишем которой становится вибрационная болезнь.

Действительно, убедительные признаки вестибулярной дисфункции обнаруживаются уже на самой ранней стадии ВБ, когда остальная симптоматика еще недостаточна для уверенной постановки диагноза. Непосредственно подвергаясь действию вибрации, вестибулярная система и страдает от нее в первую очередь, причем степень дисфункции усугубляется по мере перехода заболевания от одной,стадии болезни к

следующей. Если учесть сведения о том, что стимуляция вестибулярного аппарата (например, при калорической пробе или при воздействии ускорения) непременно сопровождается многочисленными реакциями других органов и систем, то не трудно представить, что длительно существующая и постепенно усугубляющаяся вестибулярная дисфункция, обусловленная систематическим воздействием вибрации, может служить хроническим источником патогенной сигнализации, приводящей в конечном итоге к возникновению глубоких вторичных нарушений в таких органах и системах, которые непосредственному воздействию вибрации практически не подвергаются. Разумеется, такая точка зрения не исключает непосредственного патогенного влияния вибрации на другие органы. Например, на рецепторы кожи, непосредственно контактирующей с виброинструментом. Вместе с тем, представление о ведущей роли вестибулярного аппарата в качестве пускового звена ВБ, во-первых, делает более понятным тот факт, что при ВБ существенно страдают органы, непосредственно не подвергающиеся действию вибрации, т.е. их патология является вторичной. Во-вторых, полученные данные вынуждают обратить более пристальное внимание на состояние вестибулярной функции у лиц, контактирующих с вибрацией на производстве, учитывая, что признаки вестибулярной дисфункции обнаруживаются существенно раньше, чем формируется симптомокомплекс вибрационной болезни. Наконец, в-третьих, необходимо более тщательно обследовать кандидатов на работу в сферу виброопасного производства, поскольку скрытая вестибулярная дисфункция может, по-видимому, рассматриваться в качестве противопоказаний к ряду виброопасных профессий.

ВЫВОДЫ

1. Вибрационная болезнь сопровождается нарушениями в вестибулярной и оптокинетической системах, которые выявляются на всех стадиях заболевания, включая доклиническую стадию, когда прочая симптоматика еще недостаточна для постановки диагноза.

2. Нарушения в вестибулярной системе на ранних стадиях вибрационной болезни характеризуются признаками периферического, преимущественно одностороннего, компенсированного или субкомпенсирован-ного поражения. Об этом свидетельствует наличие обязательной лабиринтной асимметрии, обусловленной односторонней гипорефлексией. Позднее лабиринтная асимметрия возрастает, несмотря на то, что ги-порефлексия становится двусторонней, существенно страдает компенсация вестибулярной дисфункции, нарушается фиксационное подавление, что указывает на вовлечение в патологический процесс центральных образований.

3. Наиболее заметным признаком нарушений в оптокинетической системе является асимметрия оптокинетических реакций, характер и степень которой зависит от стадии вибрационной болезни. Асимметрия субкортикальных оптокинетических реакций обнаруживается уже в начальных стадиях вибрационной болезни, позднее асимметричными становятся кортикальные реакции.

4. Под влиянием предшествующего битермального теста возникают сдвиги в асимметриях оптокинетических реакций, причем характер этих сдвигов различен на разных стадиях вибрационной болезни. Наиболее существенные сдвиги происходят в начальной стадии вибрационной болезни. На более поздних стадиях влияние битермального теста менее существенно, что, по-видимому, обусловлено, с одной сто-|роны, вестибулярной гипорефлексией, а с другой - исходным значительным снижением функции оптокинетический системы.

5. Вестибулярная и оптокинетическая симптоматика на разных стадиях вибрационной болезни имеет некоторые черты сходства с другими заболеваниями, также сопровождающимися вестибулярной дисфункцией (ранние стадии вибрационной болезни - с болезнью Меньера, а поздние - с невриномой У111 нерва), что косвенно указывает на преимущественно периферический уровень поражения в начале заболевания и на вовлечение центральных образований в позднем периоде. Сходство, однако, не является полным, в связи с чем есть основание считать, что вибрационной болезни на той или иной стадии свойственен своеобразный комплекс нистагмометрических данных.

6. Наиболее информативным в диагностике вибрационной болезни является комплексный нистагмометрический подход, включающий обязательную оценку как абсолютных, так и относительных показателей и их сопоставление. В качестве абсолютных нистагмометрических характеристик наиболее полезны оценки реактивности каждого из лабиринтов

и уровня компенсации вестибулярной дисфункции (на основе применения диагностической модели битермального теста), а в качестве относительных - лабиринтная асимметрия, степень фиксационного подавления, коэффициент усиления в каждой оптокинетической реакции, асимметрия оптокинетических реакций по СМК и изменение асимметрии и коэффициента усиления под влиянием предшествующего битермального теста.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование нестандартной методики стимуляции для исследования асимметрии оптокинетического нистагма // Хирургия опухолей головного мозга: Сб. трудов / Л., 1986. - 67-69.

2. Роль оптокинетического нистагма в диагностике аневризм сосудов головного мозга // Вестибулологип в клинической и военной медицине: Тез. докл. - Л., 1990. - С. 0-9.

3. Значение асимметрии оптокинетического нистагма в топической диагностике очаговой сосудистой патологии головного мозга // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. - 1991. - № 3. - С. 52-56

(в соавт. с А.А.Ланцовым).

4. Особенности нарушения оптокинетического нистагма при вибрационной болезни // Тр. Ш Съезда оториноларингологов Республики Беларус. - Минск, 1992. - С. 73-74.

5. Способность к зрительному прослеживанию при вибрационной болезни // Механизмы регуляции физиологических функций : Тез. докл. / Л., 1991. - С. 76-77.

6. Особенности экс перине тальмы/. оптокинетических реакций при вибрационной болезни // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Матер, мевд. науч.-прант. копф. оторинолар. - М.: Иркутск, 1992 - С.208-210 (в соапт. с А.А.Ланцовым).

2 статьи в печати.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ диагностики вибрационной болезни на ранних стадиях ее развития путем исследования оптокинетического нистагма (выявление групп риска) / № 195/91 от II.11.91 г., Санкт-Петербургский НИИЛОР/

2. Способ определения стороны поражения в случаях заболевания аневризмой сосудов головного мозга полушарной локализации путем исследования оптокинетического нистагма / № 196/91 от II.II.91 г., Санкт-Петербургский НИИЛОР/.

3. Способ диагностики очаговой сосудистой патологии путем исследования оптокинетического нистагма / № 197/91 от II.II.91 г., Санкт-Петербургский НИИЛОР/.

4. Устройство для проекции оптокинетических стимулов на экран / № 198/91 от II.II.91 г., Санкт-Петербургский НИИЛОР).