Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша

На правах рукописи

Назаренко Александр Геннадьевич

МЕТОДЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЗОВ СОСУДИСТЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ЛЕРИША

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социального развития» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ивченко Олег Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Цыренович

кандидат медицинских наук Орешин Андрей Анатольевич Ведущая организация:

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «_»_ 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

СухановаГ.А.

em

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Патология со стороны сердечно-сосудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости в развитых странах мира.

Главной причиной развития патологии со стороны сердечно-сосудистой системы является атеросклероз [Карпов P.C., 1998; Покровский А.В, 2003].

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к развитию атеросклероза Одним из них является дислипопротеидемия (повышение уровня атерогенных фракций) [Вихерт A.M., 1982; Аронов Д.М, 2000; Joosens J., 1988; Gotto A.M., 1996].

Существуют различные методы лечения данного нарушения, из медикаментозных методов наиболее эффективными являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы или статины, но применение этих препаратов может вызывать ряд серьезных побочных эффектов [Аронов Д.М., 2000; Преферанская Н.Г., 2002]. Из инвазивных методов широкое применение получил плазмаферез, котороый положительно влияет на дислипопротеидемию, уменьшает атерогенность плазмы и препятствует росту атеросклеротической бляшки. Недостатком плазмафереза является его слабое влияние на другой фаюгор развития атеросклероза - гиперкоагуляцию [Андожская Ю.С., 2003; ВойиовВ.Н., 1999].

Нарушение реологических свойств крови, гиперкоагуляционные сдвиги, повышение агрегационной активности тромбоцитов и угнетение фибринолиза являются основной причиной развития тромбоэмболических осложнений [Иващенко В.В., 1987; Покровский A.B., 1999; Бокерия Л.А., 1998].

В настоящее время для улучшения реологических свойств крови существует множество препаратов: дезагреганты, деэкстраны, непрямые антикоагулянты, но особое место занимают антикоагулянты нового поколения, так называемые, низкомолекулярные гепарины (фрагмин, клексан, фраксипарин), которые намного эффективнее гепарина, легки в применении и не вызывают осложнений [A.A. Дюжиков, 2002]. Для борьбы с ишемией и гипоксией органов и тканей в настоящее время широко используется метод гиперборической оксигинации, который способен ликвидировать кислородную недостаточность и принудительно насыщать ткани кислородом [Исаков Ю.В., 1998].

Несмотря на появление различных методов консервативной коррекции, оперативный метод остается наиболее эффективным в лечении атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей. Хирургическое лечение позволяет быстро устранить причину ишемии органов тканей, восстановить кровоток по '"■г"т'""-чым трудам. К сожалению, в послеоперационном периоде сохраняется может

I cntZX^,.. I

достигать 80% Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде является тромбоз или ретромбоз оперированного сегмента артерий [Соколов Е И, 1998; Бапуда В И 2002] Многие авторы считают, что к тромбоэмболическим осложнениям наряду с нарушениями в системе PACK приводят нарушения со стороны микроциркуляторного русла [Абсатаров ЭА, 1998, Андожская Ю.С, 2003, Гавриленко А В., 2003]

В связи с тем, что атеросклероз является системным заболеванием, обусловленным множеством различных факторов, необходимо было создать метод комплексного лечения, направленного на основные патогенетические звенья атеросклероза дислипопротеидемию, нарушения в системе PACK и улучшение микроциркуляции В предложенный нами комплексный метод лечения помимо традиционной консервативной терапии, включающей низкомолекулярный гепарин вошли плазмаферез и гипербарическая оксигенация

Цель исследования: Улучшить результаты реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей на основе комплексного метода исследования микроциркуляции и системы гемостаза, путем разработки, применения метода адекватной актитромботической терапии Задачи исследования

1 Оценить характер расстройств системы регуляции агрегатного состояния крови и липидного спектра у больных с синдромом Лериша до и после реконструкции аорто-бедренного сегмента

2. Изучить кожный и мышечный кровоток, кожный лимфоток по методике Kety с помощью изотопов Nal131 |33Хе и А1Ы131 у больных с синдромом Лериша до и после реконструкции аорто-бедренного сегмента

3 Разработать эффективную методику антитромботической терапии с включением плазмафереза и гипербарической оксигенации в до- и раннем послеоперационном периоде при реконструкции аорто-бедренного сегмента у больных с синдромом Лериша

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты реконструкции аорто-бедренного сегмента у больных с синдромом Лериша

Научная новизна. Будет проведен коррелятивный анализ микроциркуляции тканей нижних конечностей и системы гемостаза у больных с синдромом Лериша до и после реконструкции аорто-бедрениого сегмента Будет обоснован и внедрен в клиническую практику способ коррекции системы гемостаза и микроциркуляции методом комплексной медикаментозной терапии с включением дискретного плазмафереза и гипербарической оксигенации в до- и послеоперационном периоде у больных с синдромом Лериша

Практическая значимость. Комплексный метод эффективно влияет на все патогенетические звенья атеросклероза' снижает атерогенность плазмы, улучшает показатели системы PACK, гемодинамики и микроциркуляции В группе больных, получавших комплексное лечение в качестве предоперационной подготовки, в 3,2 раза снижается количество осложнений Регулярное применение комплексного метода приводит к уменьшению количества сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов, ампутаций, летальных исходов

Комплексный метод может применяться как в качестве предоперационной подготовки, так и в качестве самостоятельного метода лечения больных с атеросклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Для больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей характерно нарушение тканевой и мышечной микроциркуляции.

2 Для больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей характерно наличие гиперкоагуляционных сдвигов в системе регуляции агрегатного состояния крови и дислипопротеидемия.

3. Оксигенобаротерапия у больных с хронической ишемией на фоне атеросклеротического поражения аорты и артерий нижних конечностей обусловливает значительный регресс клинических проявлений и корригирует состояние тромбоопасности за счет снижения активности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и активации фибринолиза.

4 Дискретный плазмаферез у больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей нормализует состояние липидного спектра крови и обеспечивает профилактику тромбообразования благодаря угнетению активности коагуляционного гемостаза.

5. Применение комплексного лечения позволяет добиться регресса клинических проявлений, корригировать дислипопротеидемию и предупреждать тромбообразование; использование метода в качестве предоперационной подготовки к реконструктивным операциям на аорто-бедренном сегменте, уменьшает в 3 раза количество ранних послеоперационных осложнений, а его программное применение в 3,8 раза снижает инвалидизацию и улучшает качество жизни больных с синдромом Лериша.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены- на заседаниях кафедры факультетской хирургии (2004,2005 гг.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано S научных работ в центральной печати и местных сборниках.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицы и 35 рисунков Библиографический указатель включает 242 литературных источника, из них 170 отечественных и 72 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

i

В работе анализируются клинические наблюдения и данные специальных методов исследования у 204 пациентов, страдающих хронической ишемией артерий нижних конечностей на почве облитерирующего атеросклероза артерий, которые проходили обследование и лечение в отделении хирургии сосудов областной клинической больницы г Томска в период с сентября 1999 года по декабрь 2003 года

Нами наблюдались пациенты в возрасте от 45 до 80 лет Среди общего числа больных было 166 мужчин и 38 женщин, что составило соответственно 81,3% и 18,7% Средний возраст мужчин равнялся 60 ± 2 года, женщин - 58 ±1 года

Для сравнения показателей некоторых исследований использовались данные контрольной группы, состоящей из 30 здоровых добровольцев в возрасте 57 ± 2 года

У всех больных эхоскопически, а в ряде случаев и ангиографически диагностировано атеросклеротическое поражение аорты и подвздошных артерий с одной или с обеих сторон не менее 50% диаметра сосуда, либо окклюзия данных сегментов

Наибольшее количество больных наблюдалось в группе со НБ степенью ХИАНК -143 (70,1%), далее шли пациенты с III степенью ХИАНК -31 (15,2%), 14 человек (6,9%) имели IV степень ХИАНК, 10 пациентов (4,9%) отнесено ко IIA степени и 6 (2,9%) пациентов отнесены к I степени ХИАНК.

В зависимости от объема получаемого лечения все больные были распределены на две группы получающие в различных вариантах консервативное лечение (169 пациентов - 82,8%) и оперативное лечение (35 пациентов - 17,2 %) В свою очередь эти группы пациентов были разделены на подгруппы Группа консервативного лечения-

1 Получавшие медикаментозное лечение с назначением низкомолекулярного гепарина (фраксипарина), никотиновой кислоты, трентала, актовегина, низкомолекулярного декстрана - 42 (24,8%) пациента В среднем курс лечения составлял 12 дней

2 Оксигенобаротерапия проводилась 39 (19,1%) больным Курс гипербарической оксигенации включал 12 сеансов при среднем рабочем давлении 1,8 ATA и изопрессии 40

минут Сеансы проводились ежедневно Всего в данной группе было проведено 468 сеансов гипербарической оксигенации

3 Курс плазмафереза, состоящий из трех сеансов, проводимых через 48 часов, получили 40 (23,6%) пациентов Объем эксфузируемой плазмы за курс составлял 1200 ± 100 мл Всего в этой группе больных было проведено 120 сеансов плазмафереза

4 Основная группа больных в количестве 48 (23,5%) человек получала комплексное лечение, включающее сочетание гипербарической оксигенации, плазмафереза и медикаментозной терапии Курс лечения таких пациентов составлял 12 дней. Всего в этой группе было выполнено 576 сеансов гипербарической оксигенации и 144 процедур плазмафереза.

Хирургическая группа состояла из 35 (17,2%) больных, которым было оказано оперативное лечение в объеме аорто-бедренного одно- двустороннего шунтирования. Абсолютными показаниями к операции являлось наличие у пациентов ХИАНК III-IV степени, а также быстрое прогрессирование ишемии, не поддающееся консервативной коррекции у пациентов со степенью Iffi.

Из оперированных больных 17 (48,6%) человек получали стандартную предоперационную подготовку (приём антиагрегантов, спазмалитиков, медикаментозную коррекцию сопутствующих заболеваний) Эта группа пациентов расценивалась как фоновая. В основную группу вошли 18 (51,4%) больных, которым в качестве предоперационной подготовки проводилось комплексное лечение в виде сочетания гипербарической оксигенации и плазмафереза на фоне медикаментозной коррекции Курс предоперационной подготовки этих больных составлял 12 дней и не отличался от курса консервативной терапии пациентов четвертой подгруппы

Всем больным проводились общеклинические исследования, такие как осмотр, пальпация и аускультация сосудов, общий анализ крови и мочи, электрокардиография. Для топической диагностики облитерирующего атеросклероза использовали дуплексное ультразвуковое исследование аорты и подвздошных артерий. Для исследования микроциркуляции 30 больным проводилась радиоциркулография Некоторым из них проводилась компьютерная спиральная ангиография.

Особое внимание уделялось исследованию липидного спектра плазмы крови и состояния системы PACK Для определения концентрации общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ). липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), использовался спектрофотометрический метод

Исследование тканевой и мышечной микроциркуляции проводилось на радиоциркулографе НШ-110.

Исследование функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза осуществляли при помощи анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд», позволяющего проводить комплексную оценку процесса свертывания крови и лизиса сгустка (рис. 1)

Исследование функционального состояния компонентов гемостаза и фибринолиза проводили в режиме пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности. Анализу подлежали данные гемокоагуляционных тестов до и после проведения функциональной пробы По характеру реакции системы PACK в ответ на пробу судили о ее резервных возможностях.

А

(отн.ед)

Рис 1 Изменение агрегатного состояния крови (реологические характеристики) здорового человека

Ап - начальный показатель агрегатного состояния крови (норма 80 - 90 отн. ед); г = 12 - Ю - период реакции (норма 5-7 мин);

Аг - интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (норма -4-12 отн. ед), к = 13 - \2 - константа тромбина (норма 4-6 мин);

МА - фибрин-тромбоцитарная константа крови (норма 500 - 700 отн ед), Т = 15 - время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (норма 40-60 мин),

Р - показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (норма 10-20%)

Агрегационные функции тромбоцитов исследовали фотометрическим методом с графической регистрацией по Born (1963) с помощью анализатора агрегации тромбоцитов АТ-02, сопряжённого с самописцем Н-3092 мин

9-

8-

7-

6-

5-

4-

3- л,

2- -J

+АДФ 1,25 мкг/мл 1- у

Амплитуда КСП

Рис. 2 Агрегатограмма тромбоцитов здорового человека при АДФ - индукции процесса в концентрации 1,25 мкг/мл (пороговой):

ЛП - латентный период (норма 15 - 25 с);

V - скорость агрегации на первой минуте (норма 12 - 16 % / мин);

А1 - максимальная амплитуда первой волны агрегации. Основная характеристика агрегационной активности тромбоцитов (норма 15-19 %);

Адез - амплитуда дезагрегации за первую минуту (норма 1,5 - 3,5%)

Оценку внешнего механизма образования протромбиназы и факторов протромбинового комплекса осуществляли определением протромбинового времени по Quik и протромбинового индекса по Туголукову

Из общих коагуляционных тестов применяли определение времени рекальцификации цитратной плазмы по Howell и толерантности плазмы к гепарину по Sigg Конечный этап свертывания крови исследовали, оценивая тромбиновое время по Macfarlane Измеряли концентрацию общего фибриногена гравиметрическим методом по Рутберг Определение фибриногена «В» проводили по методу Cummine et Lyons в количественной модификации Ломазовой

Плазмаферез выполняли дискретным способом на центрифуге РЦ-6 Проводили три процедуры с интервалом в двое суток, за курс объем эксфузированной плазмы составлял 1200 ± 100 мл (однократно 400 ± 50 мл)

Сеансы оксигенобаротералии проводились в барокамере «Ока-МТ» ежедневно в режиме 1,8 ATA (0,8 агги) продолжительностью 70 мин (15 мин - компрессия, 40 мин -изонрессия, 15 мин - декомпрессия). Пациенты получали 12 сеансов

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере при помощи программы «STATISTICA 6 0». Величина критерия достоверности различий (р) проверялась с применением t-кригерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна - Уитни Результаты статистического анализа считались значимыми при р<0,05 [Лакин Г.Ф., 1990].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе показателей кожного крово- и лимфотока (Таблица 1) у больных отмечается выраженные нарушения микроциркуляции Сравнивая данные результаты с аналогичными результатами у здоровых добровольцев отмечается, что период полурезорбции Nal131 у здоровых людей быстрее, чем у больных в стадиях компенсации на 23,4%, субкомпенсации на 57,5% (р<0,05) и декомпенсации на 68% (р<0,05), соответственно При рассмотрении показателей кожного лимфотока можно также отметить, что период полувыведения А1Ы131 у здоровых добровольцев в 2 раза быстрее, чем в стадии декомпенсации, в 1,5 раза быстрее, чем в стадии субкомпенсации и на 17,4% быстрее, чем в стадии субкомпенсации (р<0,01)

Подводя итог можно утверждать, что нарушения кожного крово- и лимфотока тем выраженнее, чем выше стадия заболевания

При оценке мышечного кровотока отмечается, что он, как и кожная микроциркуляция, напрямую зависит от стадии заболевания Так скорость полувыведения 133Хе в стадиях декомпенсации ниже аналогичного показателя у здоровых добровольцев на 72% (р<0,01), а в стадии субкомпенсции на 52,3% (р<0,05), соответственно.

Для оценки мышечного кровотока в условиях ишемии при мышечной нагрузке оценивали показатели мышечного кровотока в покое и максимального мышечного кровотока.

В стадии декомпенсации отмечается выраженное нарушение выведения изотопа 133Хе из мышечного кровотока, так например, если у здоровых добровольцев скорость выведения 133Хе после ишемии под нагрузкой возросла в 9 раз, то у больных со стадией

декомпенсации возросла лишь в 4,3 раза (р<0,01), что более чем в два раза меньше, чем у здоровых добровольцев Это объясняется тем, что в стадии декомпенсации заболевания микроциркуляторное русло мышечной ткани не способно адекватно увеличивать кровоток в ответ на физическую нагрузку в связи с большим объемом атеросклеротического поражения микрососудов

Таблица 1

Показатели кожного кровотока, лимфотока, мышечного кровотока у больных, страдающих заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей

Стадия заболевания Кол-во человек Nal1" Тш (мин) А1Ы1" Tia (мин) '"Хе Tia (мин) МКП ММК

млЛООг/мин

Стадия компенсации 10 18,4*1,1 178* 13 13,3*1,6 3,4*0,2 25,6*1,2

Стадия субкомпенсации 10 33,2*1,3 * 220* 13 •* 24,1*3 * 2,5*0,3 * 14,5*0,9 *

Стадия декомпенсации 10 44,3*1,5» 320* 16 »* 41,1*1,4 ** 1,6*0,7 •* 6,8*1,3 **

Здоровые добровольцы 20 14,1±1,5 147* 12 11,5*1,2 4,5*0,4 40,1*1,2

Примечание: * - статистически достоверные различия (р<0,05) ** - статистически достоверные различия (р<0,01)

При исследовании системы PACK нами выделено три стадии нарушений у больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная

1) стадия компенсации определялась при отсутствии значимых патологических изменений в состоянии системы PACK, проведение функциональной пробы выявляло удовлетворительные резервные возможности системы фибринолиза;

2) стадия субкомпенсации предполагала достоверную активацию коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного компонентов гемостаза при существенном угнетении фонового фибринолиза, функциональная проба с ишемией выявляла усугубление гиперкоагуляции при удовлетворительных резервах фибринолиза,

3) стадия декомпенсации характеризовалась угнетением активности коагуляционного гемостаза на фоне активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и исходной активации фибринолиза, при функциональной пробе выявлялось истощение резервных возможностей фибринолиза (рис 3-4)

Среди исследуемых в работе больных преобладали пациенты с субкомпенсированной стадией расстройств системы PACK - 111 (54,4%), у 68 (33,3%)

была диагностирована стадия декомпенсации и у 25 (12,3%) больных расстройства системы PACK были компенсированными

мин

9" i ■ i_J_ -

8- ] ■ 1 1

7- I : ! I

6- I ■ 1

5- 1 f 1 1

4- 1 1 1 1

3- I 1 1 1 J

2- , r У

+АДФ в пороговой дозе У

Амплитуда коэффициента светопропускания плазмы

Рис 3. Интегральные агрегатограммы тромбоцитов больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей в зависимости от стадии нарушений в системе PACK.

......... здоровые добровольцы

компенсация

— — • субкомпенсация

— — декомпенсация

отн ед

мин

Рис 4. Интегральные гемостазиограммы больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей в зависимости от стадии нарушений в системе PACK

------Компенсированная (фон)

------Компенсированная (проба)

........... Субкомпенсированная (фон)

Субкомпенсированная (проба) ""———Декомпенсированная (фон) .................. Декомпенсированная(проба)

У всех пациентов при исследовании показателей липидного обмена обнаружена дислипопротеидемия различной степени выраженности. Нами не было отмечено определенной зависимости между степенью ХИАНК и выраженностью дислипопротеидемии С другой стороны, между характером нарушений в липидном спектре и структурой атеросклоротической бляшки связь была очевидна (Таблица 2) В целом у больных отмечалось статистически достоверное увеличение содержания в плазме крови холестерина, составившее в среднем 7,0+0,3 ммоль/л, что на 25% больше по

сравнению со здоровыми добровольцами Оказался весьма выражен сдвиг в сторону атерогенных фракций липопротеидов Так, в среднем уровень ЛПНП составил 4,3±0,2 ммоль/л (на 38,7% выше, чем у контрольной группы); при пониженном уровне ЛПВП (антиатсрогснных липопротеидов) 0,67+0,2 ммоль/л На высокую атерогенность плазмы указывает также гипертриглицеридемия 2,3±0,3 ммоль/л, превышая на 53,3% этот показатель у здоровых добровольцев (Таблица 2)

Таблица 2.

Показатели липидного спектра плазмы крови

Показатели Эхотип АСБ В среднем у Здоровые

I II III IV больных добровольцы

Холестерин (ммоль/л) 7,2±0,8* 7,8±1,5* 7,0±0,5* 5,8 ±1,0 7,0±0,3 5,6 ± 0,5

ЛПВП (ммоль/л) 0,7 ± 0,2 0,6+0,2» 0,6+0,2* 0,8±0,1* 0,67±0,2 1,2 ±0,2

ЛПНП (ммоль/л) 4,3±0,5* 4,6±0,6* 4,5±0,8* 3,7 ± 0,5 4,30±0,2 3,1 ±0,4

ТГ (ммоль/л) 1,9 ± 0,4 2,8 ± 0,7* 2,7±0,6* 1,7 ±0,3 2,3 ±0,3 1,5 + 0,2

ИА (ед) 8,0±0,6* 12,2±0,5* 11,0±0,2* 6,5±0,6* 9,4±0,5 2,4 ±0,3

Примечание- * - статистически достоверные различия (р<0,05) Полученные нами данные свидетельствуют о том, что выраженная дислипопротеидемия ведет к образованию наиболее «злокачественных» (эмбологенных, нестабильных) типов АСБ (II и III эхотипы), в то время как для липидного спектра больных, имеющих АСБ IV типа (наиболее стабильные) в среднем характерно нормальное содержание в плазме холестерина, ЛПНП и ТГ при пониженном содержании ЛПВП, что и обусловливает атерогенный сдвиг плазмы у данных больных

В первую группу больных получавших консервативную терапию вошли 42 человека (24,8%) Пациенты этой группы получали следующие препараты: фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки, актовегин 5 мл внутримышечно 2 раза в день; никотиновая кислота 2,0 мл 1 раз в день; реополиглюкин 200 мл внутривенно капельно; трентал 5 мл на 200 мл. физиологического раствора.

Полученные данные сравнивались со второй группой больных, получавших курс гипербарической оксигенации К этой группе мы отнесли 39 человек (19,1%) Гипербарическую оксигенацию проводили ежедневно в течение 12 дней, при длительности 70 минут и режиме компрессии 1,8 ATA.

Ликвидируя хроническую кислородную задолженность, гипербарическая оксигенация в 60% случаев обусловливает регресс жалоб При воздействии гипербарического кислорода на систему PACK наибольшие положительные сдвиги отмечаются в состоянии фибринолиза и сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза Фибринолитическая активность повысилась на 21,2% от исходного уровня, что на 11,3% больше (р<0,05), чем после проведения стандартной медикаментозной терапии, агрегационная активность тромбоцитов снизилась на 13,3%, по сравнению с исходным уровнем На коагуляционный компонент гемостаза влияние гипербарической оксигенации выражено слабо, коагуляционная активность снижается на 3,9%, что в 3 раза меньше аналогичного показателя стандартной медикаментозной терапии.

Оказывая выраженное положительное влияние на клинические проявления ХИАНК, корригируя нарушения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и фибринолиза, объективно нормализуя показатели перефирической гемодинамики, гипербарическая оксигенация тем не менее достоверно не влияет на дислипопротеидемию - один из главных факторов развития атеросклероза

Плазмаферез, как метод лечения, получали пациенты третей группы в количестве 40 человек (23,6 %) Эффективность влияния плазмафереза на динамику жалоб и различные показатели гомеостаза сравнивалась со стандартной медикаментозной терапией Под воздействием плазмафереза средний процент улучшения клинической симптоматики составил 54%, что на 12% (р<0,05) превосходит аналогичный показатель после стандартной терапии. Наиболее выраженное влияние плазмафереза оказал на состояние липидного спектра крови. По окончании курса лечения атерогенность плазмы уменьшилась на 26,2% по сравнению с исходным уровнем. Изменяя состояние системы PACK, плазмаферез более всего влияет на коагуляционный гемостаз, снижая его активность на 16,3% от исходного уровня Воздействие на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз выражено слабо, агрегационная активность тромбоцитов снижается в среднем на 7,2%, что на 9% (р<0,05) меньше, чем после проведения стандартной терапии Фибринолитическая активность снижается в среднем на 14,5%, особенно при её исходной напряжённости в стадии декомпенсации расстройств системы PACK

Таким образом, курс плазмафереза обеспечивает коррекцию дислипопротеидемии и состояния тромбоопасности у больных с атеросклерозом аорты и подвздошных артерий

Комплексное лечение, включающее сочетание гипербарической оксигенации, плазмафереза и медикаментозной терапии, получали 48 (28,5%) пациентов (четвёртая консервативная подгруппа) Режим гипербарической оксигенации в этой подгруппе пациентов соответствовал тому, что получали больные второй подгруппы Количество сеансов и объём эксфузируемой плазмы были идентичны таковым в третьей подгруппе пациентов Схема медикаментозной терапии была одинаковой с первой подгруппой Курс комплексного лечения составлял 12 дней

На фоне проводимого лечения, отмечалось значительное уменьшение количества жалоб пациентов Средний процент улучшений составил 65,5%, что достоверно (р<0,05) превосходило аналогичные показатели после других видов коррекции

Показатели кожного кровотока у больных, страдающих атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей, положительно коррелировали с показателями агрегатного состояния крови и фибринолиза, и имели противоположную зависимость с интенсивностью спонтанной агрегации тромбоцитов (рис 5) Показатели полувыведения Nal131 после комплексной терапии сравнивались с аналогичными показателями у больных после стандартной медикаментозной терапии и реконструктивных операций на артериях. В группе больных рассматривались пациенты с субкомпенсированными и декомпенсированными стадиями заболевания

Рис 5. Корреляция скорости кожного кровотока и показателей гемостазиограммы

В стадии субкомпенсации после комплексной терапии показатель полурезорбции Nal131 достоверно превосходил аналогичный показатель после стандартной терапии на 29%, но в то же время уступал тому же показателю после реконструктивной операции на 5,18% (р<0,05) В стадии декомпенсации после комплексной терапии период полувыведения изотопа был на 39% короче, чем после стандартной медицинской терапии, но на 13,2% больше, чем при реконструктивной операции (р<0,05)

Показатели кожного лимфотока у больных после комплексной терапии также сравнивались аналогичным образом как при оценке кожного кровотока

В стадии субкомпенсации после комплексной терапии показатель полувыведения А1Ы131 был больше аналогичного показателя после реконструктивной операции на 8% и меньше чем после стандартной медикаментозной терапии на 15,8% (р<0,05) В стадии

декомпенсации тот же показатель был больше, чем после реконструкции на 21% и меньше, чем после стандартной терапии на 14,4% (р<0,05)

Прирост ММК после комплексной терапии в стадии субкомпенсации заболевания был больше, чем после стандартной медицинской терапии на 6,3%, но меньше чем после реконструктивной на 6,6% В стадии декомпенсации прирост ММК после комплексной терапии был на 2,1% больше, чем после стандартной медицинской терапии, но меньше чем после реконструктивной на 5,9% (Таблица 6) Таким образом, можно заключить, что комплексная терапия эффективна улучшает мышечный кровоток в условиях ишемии при физической нагрузке, превосходит по этим показателям стандартную медикаментозную терапию и незначительно уступает эффекту после реконструктивных операций

Снижение атерогенности плазмы отмечено на 28,3% от исходного уровня Вызывая угнетение активности коагуляционного компонента гемостаза на 18,4%, снижение агрегационной способности тромбоцитов на 24% и увеличение фибринолитической активности на 22,6% от исходных показателей, комплексное лечение обусловило улучшение как фоновых, так и резервных возможностей системы PACK.

Таблица 3.

Динамика показателей мышечного кровотока с изотопом |33Хе у больных с атеросклеротическими поражениями аорты и подвздошных артерий

Стадия заболевания Кол-во человек Т1Д (мин) мкп ММК П рирост ММК,%

Реконструктивные операции Стандартная медикаментозная терапия Комплексная терапия

в мл/100г/мин

Стадия компенсации 10 13,3±1,6 3,4±0,2 25,6±1,2 - - -

Стадия субкомпенсации 10 24,1±1,3* 2,5±0,3* 14,5±0,9* 29,1±1,8* 16,2±1,5 22,5±1,7*

Стадия декомпенсации 10 41,1±1,4** 1,6±0,7*» 6,8±U** 16,3±2,3* 8,3±1,4 10,4±1,5*

Здоровые добровольцы 20 И,5±1,2 4,5±0,4 40,1±1,2 - - -

Примечание * - статистически достоверные различия (р<0,05) ** - статистически достоверные различия (р<0,01)

Таким образом, комплексный метод лечения обеспечивает решение важнейших патогенетических задач при облитерирущем атеросклерозе аорты и подвздошных

артерий улучшение тканевой и мышечной микроциркуляции, устранение тромбоопасности, коррекцию дислипопротеидемии.

По эффективности воздействия на клинические проявления ХИАНК, периферический кровоток, микроциркуляцию, систему PACK и липидный спектр комплексное лечение имеет неоспоримое преимущество как перед медикаментозной терапией, так и перед изолированными гипербарической оксигенацией и плазмаферезом

При динамической оценке продолжительности полученного эффекта в сроки до 6 месяцев было обнаружено, что достигнутые положительные изменения гомеосгаза нивелируются к 4 - 5-му месяцу после лечения Таким образом, для поддержания устойчивого клинического эффекта, предотвращения тромбообразования, гиполипидемии необходимо проведение курса комплексного лечения один раз в 4 месяца (3 раза в год по 12 дней)

Трёхлетнее динамическое наблюдение за больными, получавшими различные варианты консервативного лечения, показало следующее Регулярное применение комплексного метода снизило количество осложнений в 3 раза, по сравнению с другими методами коррекции (р<0,01) Летальных исходов в группе получавшей комплексную терапию отмечено не было.

К группе больных получавших, стандартную терапию в качестве предоперационной подготовки мы отнесли 17 человек (8,3%). Эта группа больных расценивалась нами как фоновая. Показаниями к операции являлось наличие окклюзии или субтотального стеноза аорты и магистральных артерий нижних конечностей, наличие трофических расстройств (ХИАНК IV ст.), болей в покое, прогрессирующей ишемии нижних конечностей неподдающейся терапевтической коррекции В основную группу входило18 человек (8,8%), которые получали комплексную терапию, не отличавшуюся от таковой в четвёртой группе.

В раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов (23,5%) из первой группы произошел тромбоз одной из бранш протеза, который потребовал повторного оперативного вмешательства. В последствие одному (5,8%) из этих пациентов была выполнена ампутация нижней конечности, в связи с частыми ретромбозами и наличием ишемии крайней степени. Кровотечения из зоны анастомозов наблюдались нами у 5 пациентов (29,4%) Один пациент (5,8%) погиб в первые сутки после операции от сердечной недостаточности. Можно также отметить, что у пациентов из первой группы отмечалось слабое заживление послеоперационных ран Общее число осложнений в этой группе составило (58,7%) У пациентов получавших комплексное лечение в виде предоперационной подготовки нами был отмечен один случай (5,5%) кровотечения в результате несостоятельности швов анастомоза, проведена кровотечения, экстренная операция устранила причину, в

дальнейшем у данного пациента не было отмечено никаких осложнений У двоих (11%) пациентов отмечалось временное понижение давления, купированное введением средств повышающих артериальное давление Общее число осложнений в этой группе составило 16,6%

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что комплексный метод подготовки больных к операции достоверно снижает риск ранних послеоперационных осложнений в 3 раза (р<0,01), сводя число летальных случаев к нулевой отметке.

ВЫВОДЫ

1 Больные с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей имеют гиперкоагуляционные сдвиги в системе регуляции агрегатного состояния крови, которые изменяются пропорционально стадии заболевания Для стадии компенсации характерно отсутствие значимых патологических изменений в состоянии системы регуляции агрегатного состояния крови, функциональная проба выявляет удовлетворительные резервные возможности системы фибринолиза; для субкомпенсации характерна активация коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного компонентов гемостаза с угнетением фибринолиза при его сохранных резервах; стадии декомпенсации соответствует угнетение коагуляционного гемостаза, активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, фоновая напряженность фибринолиза с истощением его резервных возможностей Липидный спектр крови характеризуется выраженной дислипопротеидемией: общий холестерин повышается на 25%, липопротеиды низкой плотности - на 38,7%, триглицериды - на 53,3%, уровень липопротеидов высокой плотности снижается на 44% по сравнению с контрольной группой (р<0,01)

2 Для больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей характерно нарушение тканевой и мышечной микроциркуляции, адекватно стадии заболевания' наибольшие изменения претерпевает кожный лимфоток, в стадии декомпенсации показатель полувыведения А1Ы131 равен 320±16 минутам, что на 120% больше аналогичного показателя здоровых добровольцев

3 Курс гипербарической оксигенации при лечении больных с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей, обусловливает улучшение клинической картины на 60% и уменьшает риск тромбоопасности за счет активации фибринолиза на 21,6% и снижения агрегационной способности тромбоцитов на 13,3% Проведение дискретного плазмафереза обеспечивает снижение атерогенности плазмы на 26,2% и профилактику тромбообразования, за счет снижения коагуляционной активности на 16,3%

4 Разработанное комплексное лечение облитерирующего атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей снижает количество жалоб на 65,5% , улучшает микроциркуляцию в тканях и мышцах, снижает тромбоопасность благодаря угнетению активности коагуляиионного (на 18,4%) и сосудисто-тромбоцитарного (на 24%) гемостаза, повышает фибринолитическую активность на 22,6%, снижает атерогенность плазмы на 28,3% Проведение курса комплексного лечения в качестве предоперационной подготовки снижает в 3 раза количество осложнений в раннем послеоперационном периоде (р<0,01) и улучшает качество жизни в отдаленном периоде у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Курс комплексного лечения при облитерирующем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей длительностью 12 дней как самостоятельный метод коррекции и в качестве предоперационной подготовки к реконструктивным операциям на артериях включает ежедневные сеансы оксигенобаротерапии в режиме 1,8 ATA общей продолжительностью 70 мин (15 мин - компрессия, 40 мин - изопрессия, 15 мин -декомпрессия), проведение 3 процедур плазмафереза с интервалом в 48 ч и элиминацией 400 ± 50 мл плазмы за сеанс на фоне инъекций дезагрегантов, ангиопротекторов, сосудорасширяющих препаратов, низкомолекулярных гепаринов

2. Курс комплексного лечения при облитерирующем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей может применяться как у оперированных, так и леченных консервативно пациентов для поддержания достигнутого эффекта и предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса необходимо регулярное проведение курса комплексного лечения три раза в год.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Профилактика рецидива 1ромбоэмболии легочной артерии при остром флеботромбозе методом кавапликации регинальной конструкцией из никелида титана // Сборник «25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов», Томск - 2004 - С 283-288 (в соавт с Ивченко А О, Безлепкина О М , Ивченко О А , Соловцова И А)

2 Комплексное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом сонных артерий // Сборник «25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов», Томск - 2004 - С 314-320. (в соавт с Ивченко ОА, Безлепкина О М, Ивченко А.О, Соловцова И А)

3. Новый эффективный метод в профилактике ложных аневризм аорты и магистральных артерий в реконструктивной хирургии сосудов // Сборник материалов международной конференции по биосовместимым материалам с памятью формы и новым технологиям в медицине, Томск - 2004 - С 41-44 (в соавт с Дворянинов А Н , Чернов А И , Ивченко А О , Савельев И О, Ушаков Б С, Дмитриенко И В , Ивченко О А , Ходоренко В Н)

4 Способ дифференциальной оценке степени активности тромбообразования при флеботромбозе Заявка №2003135708/14(038321) На получение авторского свидетельства Положительное решение от 17 01 05 (в соавт с Соловцова И А , Ивченко О А , Ивченко А О., Савельев И О.)

5 Коррекция нарушений системы гемостаза и фибринолиза у больных с облитерирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий // Сборник трудов областной клинической больницы Материалы научно-практической конференции - Томск, 2003 -Вып 10 - С 5-8 (соавт ■ О А Ивченко, А О Ивченко, Л О Базиева.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБО - гипербарическая оксигенация

КСП - коэффициент светопропускания плазмы

ММК - максимальный мышечный кровоток

МКП - мышечный кровоток в покое

PACK - регуляция агрегатного состояния крови

ХИАНК - хроническая ишемия артерий нижних конечностей

Отпечатано в ООО "Вайар" г. Томск, Московский тракт, 2г. Тел./факс: 52-98-11 Заказ N8109 от "27" апреля 2005г. Тираж 100 экз.

ч -8 5 06

РНБ Русский фонд

2006-4 6724

Актуальность работы. Патология со стороны сердечно-сосудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости в развитых странах мира.

Главной причиной развития патологии со стороны сердечно-сосудистой системы является атеросклероз.

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к развитию атеросклероза. Одним из них является дислипопротеидемия (повышение уровня атерогенных фракций).

Существуют различные методы лечения данного нарушения, из медикаментозных методов наиболее эффективными являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы или статины, но применение этих препаратов может вызывать ряд серьезных побочных эффектов. Из инвазивных методов широкое применение получил плазмаферез, который положительно влияет на дислипопротеидемию, уменьшает атерогенность плазмы и препятствует росту атеросклеротической бляшки. Недостатком плазмафереза является его слабое влияние на другой фактор развития атеросклероза - гиперкоагуляцию.

Нарушение реологических свойств крови, гиперкоа1уляционные сдвиги, повышение агрегационной активности тромбоцитов и угнетение фибринолиза являются основной причиной развития тромбоэмболических осложнений.

В настоящее время для улучшения реологических свойств крови существует множество препаратов: дезагреганты, декстраны, непрямые антикоа1улянты, но особое место занимают антикоа1улянты нового поколения, так называемые, низкомолекулярные гепарины (фрагмин, клексан, фраксипарин), которые намного эффективнее гепарина, легки в применении и не вызывают осложнений. Для борьбы с ишемией и гипоксией органов и тканей в настоящее время широко используется метод гиперборической оксигенации, который способен ликвидировать кислородную недостаточность и принудительно насыщать ткани кислородом.

Несмотря на появление различных методов консервативной коррекции, оперативный метод остается наиболее эффективным в лечении атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей. Хирургическое лечение позволяет быстро устранить причину ишемии органов тканей, восстановить кровоток по магистральным сосудам. К сожалению, в послеоперационном периоде сохраняется высокий процент осложнений, который может достигать 80%. Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде является тромбоз или ретромбоз оперированного сегмента артерий. Многие авторы считают, что к тромбоэмболическим осложнениям наряду с нарушениями в системе PACK приводят нарушения со стороны микроциркуляторного русла.

В связи с тем, что атеросклероз является системным заболеванием, обусловленным множеством различных факторов, необходимо было создать метод комплексного лечения, направленного на основные патогенетические звенья атеросклероза: дислипопротеидемию, нарушения в системе PACK и улучшение микроциркуляции. В предложенный нами комплексный метод лечения, помимо традиционной консервативной терапии, включающей низкомолекулярный гепарин, вошли плазмаферез и ГБО.

Цель работы. Улучшить результаты реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей на основе комплексного метода исследования микроциркуляции и системы гемостаза, путем разработки, применения метода адекватной антитромботической терапии.

Задачи:

1. Оценить характер расстройств системы регуляции агрегатного состояния крови и липидного спектра у больных с синдромом Лериша до и после реконструкции аорто-бедренного сегмента.

2. Изучить кожный и мышечный кровоток, кожный лимфоток по методике Kety с помощью изотопов Nal131 133Хе и А1Ы131 у больных с синдромом Лериша до и после реконструкции аорто-бедренного сегмента.

3. Разработать эффективную методику антитромботической терапии с включением плазмафереза и гипербарической оксигенации в до- и раннем послеоперационном периоде при реконструкции аорто-бедренного сегмента у больных с синдромом Лериша.

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты реконструкции аорто-бедренного сегмента у больных с синдромом Лериша.

Практическая значимость. Комплексный метод эффективно влияет на все патогенетические звенья атеросклероза: снижает атерогенность плазмы, улучшает показатели системы PACK, гемодинамики и микроциркуляции. В группе больных, получавших комплексное лечение в качестве предоперационной подготовки, в 3 раза снижается количество осложнений. Комплексный метод может применяться как в качестве предоперационной подготовки, так и в качестве самостоятельного метода лечения больных с атеросклерозом.

Профилактическое применение комплексного метода приводит к уменьшению количества сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов, ампутаций, летальных исходов в отдаленном периоде.

Внедрение. Комплексный метод применен для лечения больных с синдромом Лериша и окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей в отделении хирургии сосудов Томской областной клинической больницы, клиниках СибГМУ, МСЧ №2 г.Томска.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 36 рисунков. Библиографический указатель включает 242 литературных источника, из них 170 отечественных и 72 зарубежных авторов.

141 ВЫВОДЫ

1. Больные с облитерирующнм атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей имеют гиперкоагуляционные сдвиги в системе регуляции агрегатного состояния крови, которые изменяются пропорционально стадии заболевания. Для стадии компенсации характерно отсутствие значимых патологических изменений в состоянии системы регуляции агрегатного состояния крови, функциональная проба выявляет удовлетворительные резервные возможности системы фибринолиза; для субкомпенсации характерна активация коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного компонентов гемостаза с угнетением фибринолиза при его сохранных резервах; стадии декомпенсации соответствует угнетение коагуляционного гемостаза, активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, фоновая напряжённость фибринолиза с истощением его резервных возможностей. Липидный спектр крови характеризуется выраженной дислипопротеидемией: общий холестерин повышается на 25%, липопротеиды низкой плотности - на 38,7%, триглицериды - на 53,3%, уровень липопротеидов высокой плотности снижается на 44% по сравнению с контрольной группой.

2. Для больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей характерно нарушение тканевой и мышечной микроциркуляции, адекватно стадии заболевания: наибольшие изменения претерпевает кожный лимфоток, в стадии декомпенсации показатель

131 полувыведения А1Ы равен 320±16 минутам, что на 120% больше аналогичного показателя здоровых добровольцев.

3. Курс гипербарической оксигенации при лечении больных с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей, обусловливает улучшение клинической картины на 60% и уменьшает риск тромбоопасности за счёт активации фибринолиза на 21,6% и снижения агрегационной способности тромбоцитов на 13,3%. Проведение дискретного плазмафереза обеспечивает снижение атерогенности плазмы на 26,2% и профилактику тромбообразования, за счёт снижения коагуляционной активности на 16,3%.

4. Разработанное комплексное лечение облитерирующего атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей; улучшает клиническую картину на 65,5% ; улучшает микроциркуляцию в тканях и мышцах снижает тромбоопасность благодаря угнетению активности коагуляционного (на 18,4%) и сосудисто-тромбоцитарного (на 24%) гемостаза при активации фибринолиза - на 22,6%, снижает атерогенность плазмы на 28,3%. Проведение курса комплексного лечения в качестве предоперационной подготовки снижает на 42,4% количество осложнений в раннем послеоперационном периоде и улучшает качество жизни в отдаленном периоде у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Курс комплексного лечения при облитерирующем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей длительностью 12 дней как самостоятельный метод коррекции и в качестве предоперационной подготовки к реконструктивным операциям на артериях включает ежедневные сеансы оксигенобаротерапии в режиме 1,8 АТА общей продолжительностью 70 мин (15 мин - компрессия, 40 мин - изопрессия, 15 мин — декомпрессия), проведение 3 процедур плазмафереза с интервалом в 48 ч и элиминацией 400 ± 50 мл плазмы за сеанс на фоне инъекций дезагрегантов, ангиопротекторов, сосудорасширяющих препаратов, низкомолекулярных гепаринов.

2. Курс комплексного лечения при облитерирующем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей может применяться как у оперированных, так и леченных консервативно пациентов для поддержания достигнутого эффекта и предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса необходимо регулярное проведение курса комплексного лечения три раза в год.

144