Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Ранние послеоперационные тромбозы в реконструктивной хирургии аорты и артерий конечностей (диагностика, профилактика, хирургическая тактика)

р Г Б ня^цррспю ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Н МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЯ

- 5 СЕН 1дд/|

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК: 616.132.58-089.168.1-06.002.3

ЗОЛКИН ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРОМБОЗЫ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ АОРТЫ Н АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (диагностика, профилактика, хирургическая тактика)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

" /¿).Л S ¿y j

Работа выполнена в Российском государственном медицинской университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор И.И. Затевахин ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Спиридонов

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Кохан

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАЖ

Защита диссертации состоится " "__1994 г. в_

часов на заседании специализированного Ученого Совета Д - 084.14.01 при Российском Государственном медицинском университете

( 117434 г. Иосква, ул. Островитянова д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " " _ 1994.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медициною« наук.

профессор И. И. Филимонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе реконструктивной хирургии аорты и артерий нижних конечностей выполняемые сосудистые операции, в том числе с применением микрохирургической техники.позволяют не только спасти больным конечность, но и на длительный срок восстановить их трудоспособность. Количество реконструктивных операций растет с каждым годом, разрабатываются новые, более сложные виды оперативных вмешательств. Однако, несмотря на достигнутые успехи, сохраняется высокий процент послеоперационных осложнений, среди которых ранние послеоперационные тромбозы представляют наибольшую опасность потери конечности и летального исхода.

Процент ранних тромботических реокклюзий. по данным различных авторов, колеблется в пределах 4 - 25 %, а частота ампутаций в этих случаях 9 - 25 56, и летальности б - 28 56 остается высокой на сегодняшний день (М.И. Лыткин с соавт. 1976. Б.Л. Гамбарин 1982. М.Д. Князев с соавт. 1983, Г.Л. Ратнер с соавт. 1985. Л.К. Евстифеев с соавт. 1986. С.А. Пигин с соавт. 1990, Е.П. Кохан с соавт. 1990, А. Воисйег! 1983, Н.Ь. Лоигйа-па еЬ. а1. 1984). что подтверждает актуальность этой проблемы и необходимость поиска рациональных методов их профилактики и лечения.

Одной из основных причин высокой летальности является отсутствие достоверных критериев ранней диагностики и неопределенность тактики лечения больных с ранними тромботическими ре-окклюзиями в выборе методов их хирургической коррекции и профилактики.

- г -

Диагноз и решение вопроса о повторном оперативном лечении зачастую устанавливается при явных признаках декомпенсации кровообращения в конечности: появление болевого синдрома, снижение активных и пассивных движения в конечности, местных проявлений острой ишемии конечности приводящих в итоге к ухудшению общего состояния больного, интоксикации, изменений периферической крови. Нередко передаточная пульсация собственной артерии трактуется как пульсация шунтов, что приводит к несвоевременной диагностике тромбоза и задержке повторной операции. Поздняя диагностика ведет к ампутации конечности и. нередко, к летальному исходу.

Литературные данные (В. В. Голубь с соавг. 1990. С.Б. 0'Нага е1 а1. 1981) свидетельствуют об отсутствии единых диагностических критериев ранних тромботических реокклюзий на основании которых можно было бы произвести своевременное повторное оперативное лечение и предотвратить потерю конечности больным. Кроме того, предлагаемая рядом авторов активно - выжидательная тактика с возможной ссылкой на эффективность проводимой анти-коагулянтной и дезагрегантной терапии и других методов консервативного лечения уводит хирургов от своевременного решения вопроса о необходимости повторного оперативного вмешательства.

С другой стороны профилактика ранних тромботических реокклюзий, включающая в себя назначение в послеоперационном периоде антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, в большинстве случаев не позволяет предотвратить эти осложнения у больных с критической ишемией конечности, обусловленной неадекватными путями оттока с высоким периферическим сопротивлением.

Цель и задачи исследования

Целью работы была разработка принципов и рациональных методов диагностики, профилактики и лечения ранних послеоперационных тромбозов после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей у больных с различными проявлениями хронической артериальной недостаточности.

В соответствии с этой целью необходимо было решить следующие задачи:

1). Изучить основные причины и особенности клинических проявлений ранних тромботических реокклюзий в зависимости от характера операций и степени ишемических расстройств.

2). Изучить возможности ультразвуковых и рентгеноконт-растных методов исследования в своевременной диагностике ранних тромботических реокклюзий;

3). Разработать принципы хирургической тактики лечения у больных с послеоперационными тромбозами трансплантатов . и реконструируемых артерий;

. Определить показания и стандартизировать методы повторных хирургических вмешательств в зависимости от общих и местных проявлений ишеыического синдрома;

5). Разработать методы хирургической профилактики ранних тромботических реокклюзий;

Научная новизна работы

1. Впервые на большом клиническом материале изучен полный спектр причин ранних тромботических реокклюзий после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, особенности течения ишемического синдрома, позволивший аргументированно определить хирургическую тактику при ранних послеоперационных тромбозах. Разработаны методы профилактики ран-

них тромботических реокклозий.

2. Впервые предложена классификация ишемического синдрома у больных с ранними послеоперационными тромбозами, основанная на оценке различных форм компенсации кровообращения в нижних конечностях.

3. Разработаны принципы лечения больных с ранними тромбо-тическими реокклюзиями в зависимости от ишемических проявлений и функционального состояния путей оттока.

4. Доказана целесообразность применения повторных реконструктивных операций до развития признаков декомпенсации кровообращения с одномоментной тромбэктомией из трансплантатов или реконструируемых артерий.

5. Определены и научно обоснованы различные методы хирургической коррекции в зоне сосудистых реконструкций у различных групп больных с тромботическими реокклюзиями.

6. Разработаны современные методы хирургической профилактики ранних послеоперационных тромбозов. Предложены новые пути хирургической коррекции периферического сопротивления у больных с критической ишемией: наложение разгрузочных артерио -венозных фистул и трансплантации лоскута большого сальника на голень одновременно с бедренно - подколенным шунтированием, имплантация внутренних подвздошных артерий в аорто - бедренные шунты, с целью коррекции периферического сопротивления при неадекватных путях оттока на бедре.

Практическая значимость

1. Научно - обоснованные различные данные дооперационного обследования больных позволили выявить факторы риска ранних послеоперационных тромбозов, прогнозировать опасность их воз-

никновения в различные сроки послеоперационного периода в условиях целенаправленного динамического контроля за функционированием сосудистых трансплантатов.

2. Разработанные принципы ранней диагностики тромботичес-ких реокклюзий способствовали своевременному выполнение повторных реконструктивных операций до развития некротических проявлений острой ишемии конечности и тем самым уменьшим послеоперационную летальность и количество ампутаций.

3. Выработаны основные принципы комплексного лечения больных с ранними троиботическиыи реокклюзиями после реконструктивных сосудистых операций.

4. Разработаны основные критерии и показания к повторным реконструктивным операциям у больных с ранними послеоперационными тромбозами в зависимости от течения ииемического синдрома.

5. Хирургическая профилактика ранних троыботических реок-клюзий направленная на сниаение периферического сопротивления в путях оттока позволила предотвратить развитие этих ослогне-ний в 84 % случаев, когда альтернативой реконструктивной операции являлась ампутация конечности.

Внедрение в практику

Разработанные практические рекомендации используются в отделениях сосудистой хирургии ГКБ Н 57 и могут быть использованы во всех отделениях сосудистой хирургии страны.

Апробация работы Основные положения отражены в докладах на Всесоюзной ангиоло-гической конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (1989 год), научно-практических конференциях "День науки" (1993

год). "Актуальные вопросы медицины" (1994 год). Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и хирургических отделений Городской клинической больницы N 57 г. Москвы (20 апреля 1994 года).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе содержится 9 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками. Библиографический указатель включает 188 отечественных и иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных.

С 1979 по 1991 год в клинике хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ находилось на лечении 1297 больных с различными проявлениями хронической артериальной недостаточности . которым произведено 1418 реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей.

Ранние тромботические реокклюзии в послеоперационном периоде были отпечены у 205 ( 15.8 X) больных, из них у 48 больных послеоперационные тромбозы были отмечены дважды и более раз.

Среди 205 больного с ранними тромботическими реокклюзиями преобладали кусчины - 195 больных ( 95.1 X).

Возраст бальных колебался в пределах от 15 до 85 лет.

с преобладанием больных от 51 до 60 лет. Следует отметить, что из 205 больных с ранними-троиботическими реокклюзияыи, которые были оперированы по поводу хронических облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей абсолютное большинство - 137 ( 66.8%) больных были оперированы по поводу "критической ишемии" конечностей, когда альтернативой реконструктивной операции являлась только ампутация, нередко на уровне верхней трети бедра, приводящая в свою очередь, как известно, к летальному исходу в 12-4056 случаев (Bird et al. 1985. Б. Д. Комаров 1985).

Необходимо акцентировать внимание на том. что из 1297 оперированных больных 204 больным (15.7%) были произведены различные повторные оперативные вмешательства в области прежних реконструкций. Из них у 39-ти больных (19.1%) послеоперационный период осложнился ранней троыботической реокклюзией.

Методы исследования.

Лабораторные методы. У всех больных в до и послеоперационном периодах исследовали показатели общего и биохимического анализов периферической крови, особенно показатели свертывающей системы (время кровотечения, время свертывания, коагулог-ргша).

Инструментальные методы исследования. Рентгеноконтрастная аорто-артериография была произведена в комплексе диагностических методов исследования до повторной операции при ранней троыботической реокклюзии у 16 больных и во время повторной операции у 32 больных. Исследование осуществляли на рентгеновском аппарате "Chlradur" (Венгрия) с использованием синхронизатора и автоматической кассеты "Таг - DZ" (Германия), и ви-

зуапьным контроллером через электронно-оптический преобразователь "Delcalix" (Англия).

Ультразвуковое сканирование проведено у 62 больных с целью с целыэ верификации ранних послеоперационных тромбозов и оценки зоны реконструкции и путей оттока или притока. Исследование осуществляли на аппарате "Toshiba - SAL 77А" (Япония).

Ультразвуковое допплеровское исследование было выполнено всем 205 больным в до и послеоперационном периодах с цель» определения кровотока по шунту, оценки магистрального или коллатерального кровотока и регионарного систолического давления.

Методы лечения больных с ранними тромботическими реокклю-зиями зависили от формы течения ишемического синдрома и основаны на клинической оценке кровообращения в конечности с учетом данных инструментальных методов исследования.

Консервативные методы лечения с применением инфузионной медикаментозной терапии, антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов бьши проведены 16 больным, у которых степень ше-мических расстройств при раннем послеоперационном тромбозе не превышала исходного уровня. У 5 больных консервативная терапия была вынужденной в связи с крайней тяжестью состояния пациентов.

Больным с тромбозом трансплантата, сопровождающимся тотальным тромбозом периферического русла и развитием необратимых ишемических расстройств выполнена ампутация конечности в 47 случаях.

Группе больных (137 пациентов), у которых тромбоз трансплантатов способствовал постепенному прогрессировали!) ишемии были произведены различные оперативные вмешательства в зоне

прежней реконструкции.

Методы профилактики ранних послеоперационных тромбозов были применены у 30 больных с неадекватными путями оттока на бедре и голени при неэффективности консервативной терапии, когда единственной альтернативой реконструктивной операции была ампутация конечности. Эти методы были направлены на снижение периферического сопротивления и основывались на формировании дополнительных путей оттока в зоне реконструкции с использованием артерио-венозных соустий, микрохирургической трансплантации большого сальника на голень или имплантации внутренней подвздошной артерии в браншу протеза.

Основные результаты исследований и их обсуждение.

Проведенный анализ причин ранних послеоперационных тромбозов выявил 1« зависимость от тактических или технических погрешностей первичных операций. Среди тактических ошибок в нашем исследовании чаще всего были отмечены: превыяенйе объема реконструктивного вмешательства при выраженном поражении путей оттока (29%). недооценка изменений в дисталькых отделах анас-томозируемых артерий (10.736), нескорригированньй 1-й или 2-й блок при этажном поражении (18.3%) и другие. Среди технических шибок: чаще всего встречались неадекватный диаметр шунта (10.7%), отслойка атеросклеротической бляшки (8.356), технический дефект в наложении анастомоза (9.0%) и другие.

Следует отметить, что клинические проявления иоемии у больными с ранними тромботическими реокклюзиями не укладываются в общепринятую классификацию острой ишемии и отличается значительной вариабельностью. Ретроспектданый анализ пациентов с ранними послеоперационными тромбозами позволил нал классифи-

цировать клинические проявления ишемии на три основные группа в зависимости от степеней возникающей при тромбозе трансплантата ишеыии и темпов ее развития, что в свою очередь позволила нам систематизировать принципы хирургической тактики.

1 группа возврат в " исходную стабильную ишемию" ~ это состояние, когда тромбоз шунта, сопровождается изменением индекса лодыхечного регионарного давления менее, чем на 20 %. или остается исходным, как и клинические проявления ишемии конечности. По нашим наблюдениям эту грушу состазили 16 больных (8%).

2 группа в Медленно прогрессирующая ишемия" - проявляется тромбозом иунта, влекущим за собой постепенное ухудшение регионарной гемодинамики с изменением индекса лодыхечного рзгио-нарного отсгголкческого давления более, чем на 20%. С клиническими проявлениями шеыии аналогичными 1 А - 2 А степеням острой ишемии по классификации B.C. Савельева (1S73). Эту группу в наших наблюдениях составили 142 больных (или 6S%).

3 группа " молниеносно прогрессирующая ишемия" - 47 больных (или 23%). у которых отмечено быстрое развитие (в течение 2-х часов) необратимых функциональных и морфологически» изменений в нижних конечностях, обусловленных, как правило, тотальным тромбозом периферического русла с микроциркуляторны-ыи нарувенияии. При ультразвуковой допплерографии кровоток иг берцовых артериях, как правило, не лацируется.

Распределение больных по трем основным группам в зависи мости от клинических проявлений соответствует и данным специ альных инструментальных методов исследования, которые имею важное значение в динамической сценке состояния больных в пос

леоперационном периоде.

В первую очередь при подозрении на тромбоз трансплантата ш всем больным производили ультразвуковую допплерографию с целью спределэння кровотока по шунту. оценки магистрального или коллатерального кровотока на артериях нихе зоны дистально-го анастомоза, измерения линейной скорости кровотока к регионарного систолического давления.

У 16 больных с ранними троиботическиыи реокклюзиями мы произвели экстренную ангиографию. Однако дооперационная ангиография позволяла судить липь о верхней границе тромбоза, а при оценке состояния периферического русла достоверность ангиографии в условиях раннего после-операционного тромбоза в наш« наблэдекиях не превышала 4055. Ны это связываем с тромбозом мелких коллатералей в путях оттока, а так ае их вырааенньи спазмой, который практически всегда сопровождает тромбозы трансплантата. Поэтому, ш считаем, что диагностическая ценность ангиографии при раннем тромбозе ткет быть реализована исключительно во время операции после тщательного удаления троибоз из трансплантатов и периферических артерий. Интраопе-рационная ангиография, проведенная у 32 больных, во всех случаях позволила достоверно оценить состояние путей оттока (особенно на голени). Кроме того, з комплексе обследования больных вазное значение имеет ультргсонография. которая с высокой степенью достоверности позволяет оценить зону реконструкции, пути оттока и притока. Мы произвели УЗИ 62 пациентам, показанием к обследованию явились генодинамические изменения в зоне артериальной реконструкции, верифицированные допплерографией и по клиническим признакам. В 24 случаях были выявлены признаки

тромбоза трансплантатов. Во время исследования toi оценивали состояние стенок артерий и трансплантатов, просвет анастомозов. плотность ультразвуковой волны внутри просвета и другие параметры.

Таким образом, диагностика раннего послеоперационного троибоза зависит от комплексной оценки клинической картины с учетом данных ультразвуковых методов исследований и интраопе-рационной ангиографии, причем предпочтение в этих случаях имеет ультразвуковые методы диагностики как неинвазивные и высокоинформативные в оценке кровообращения, нередко являющиеся ключевым в выборе хирургической тактики.

Соответственно разработанной нами классификации клинического течения раннего послеоперационного тромбоза тактика лечения выглядит следующим образом:

Рисунок 1

Алгоритм хирургической тактики лечения ранних послеоперационных тромбозов в зависимости от особенностей течения ишемического синдрома

Больным с " исходной стабильной ишемией" показана консервативная терапия или 'повторная реконструктивная операция в отсроченном периоде после дополнительного обследования. У больных с " Медленно прогрессирующей ишемией" - методом выбора хирургической тактики является, срочное повторное вмеиательст-во в зоне артериальной реконструкции, после дополнительного обследования путей притока и оттока при отсутствии противопоказаний к операции. И наконец больным с " молниеносно прогрессирующей ишемией" в условиях необратимых функциональных и морфологических изменений в нижних конечностях, обусловленных, тотальным тромбозом периферического русла, показана экстренная ампутация конечности до появления признаков интоксикации.

Необходимо подчеркнуть, что из всего спектра повторных оперативных вмешательств при ранней троыботической реокклюзии следует. отдавать предпочтение тромбэктомии из трансплантата с реконструкцией сосудистых анастомозов, либо коррекцией путей оттека или притока ( рисунок 2).

Тромбэктомия без вмешательства в зону анастомозов допустима лишь в случаях, когда причиной тромбоза явились нарушения центральной гемодинамики, эмболии атероматозными бляикаии, сдавление трансплантата гематомой.

Перечисленные принципы обследования и лечения больных позволили нам в последние годы уменьшить число повторных тромбозов трансплантатов у больных с неадекватными путями оттока н техническими погрешностями первичных операций практически вдвое, а число ампутаций у этих больных - с 87.1 X до 14.9 %.

Однако, несмотря на позитивные результаты хирургического лечения, остается группа больных с наименее благоприятным

- и -

Рисунок 2 Алгоритм хирургической тактики лечения у больных с "медленно прогрессирующей ишемией"

Тромбоз трансплантата кди реконструируемой _артерии

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОКАЗАНИЯ: когйняя тяжесть состояния больного

Первичная ампутация

ПОКАЗАНИЯ: 1. Неадекватные пути оттока 2.Отсутствие адекватного шунтирующего материала при дистальных шунтах

_ *

Тромбэктомия из трансплантата

или артерии_

- ПОКАЗАНИЯ:-

1. Гипотония после операции

2. Сдавление гематомой трансплантата

3. Неадекватная антикоагулянт-ная терапия

4. Эмболия фрагментированной интимой или пристеночными тромбами_

ЭКСТРЕНН О П Е Р А Ц И

Операция в зоне реконструкции

Тромбэктомия с одномонент-ной коррекцией путей оттока и ( или ) притока -ПОКАЗАНИЯ:-

1. Технически неверно наложенный анастомоз

2. Неадекватная артерия в зоне анастомоза

3. Нескорригированный верхний или нижний блок поражения_

прогнозом реконструктивных сосудистых операций. К ним относятся пациенты с неадекватными путями оттока в зоне реконструкции. Основной причиной ранних послеоперационных тромбозов в этих случаях является высокое периферическое сопротивление, особенно в системе глубокой артерии бедра при аорто-глубоко-бедренном нунтировании, и тибиальных артерий - при бедрен-но-подколенном шунтировании, когда единственной альтернативой реконструктивной операции является ампутация конечности, что определило необходимость поиска методов хирургической профилактики послеоперационных тромбозов.

Больные были условно разделены нами на две группы в зависимости от уровня поражения. Первую группу составили 23 пациента с окклюзией артерий бедренно-поколенно-тнбиального сегмента. Из них 14 больным с целью спасения конечности были выполнены операции бедренно-тибиального аутовенозного шунтирования с наложением дистального анастомоза в изолированный сегмент одной из берцовых артерий или подколенную артерию при окклюзии артерий голени. С целью снизения периферического сопротивления мы решили дополнить шунтирующие операции арте-рио-венозными стомами в зоне дистальных анастомозов, что позволило избежать ранний послеоперационный тромбоз и ампутацию конечности в 10-ти случаях ( или 71 50.

В нашей практике мы формировали различные артерио - венозные соустья, когда дистальный анастомоз формируется с общим артерио-зенозным соустьем. Однако по нашему мнению, лучшим следует считать тот вариант, который адекватно обеспечивает "разгрузку" шунта, легче технически и, в случае тромбоза, меньше влияет на функцию трансплантата. Этим требованиям более

других соответствует термино-латеральная артерзю-венозная фистула, галогенная между берцовыми сосу.дами ниже основного анас-тоиоза.

Другим 9 из 23 больных этой группы с целью создания дополнительных путей оттока мы использовали микрохирургическую трансплантацию большого сальника на голень одновременно с бед-ренно-подколенным яунтированием в условиях диффузного поражения артерий голени. В 8 случаях мы добились регресса хронической артериальной недостаточности. Лишь у одного больного наступил тромбоз шунта. обусловленный послеоперационной гипотонией.

Семи больным представляющим вторую группу с диффузными изменениями в системе глубокой артерии бедра операции аор-то-глубоко5едренного шунтирования были дополнены коррекцией внутренних подвздошных артерий.

Во всех 7 случаях удалось предотвратить ранний послеоперационный тромбоз, а восстановление магистрального кровотока по глубокой артерии бедра способствовало регрессу ишемии конечности.

В заключение необходимо отметить, что только комплексное применение методов профилактики и диагностики ранних тромботи-ческих реокклюзий способствует улучшению результатов лечения больных с облитерирушцими заболеваниями аорты и артерий конечностей. а своевременно выполненная тромбзктомия из трансплантата и при необходимости коррекция зоны анастомозов способствует снижению процента инвалидизации и летальности ангиохи-рургических больных.

ВЫВОДЫ.

1. Ишемический синдром у больных с ранними послеоперационными тромбозами трансплантатов млеет патогенетические и клинические особенности, зависящие от характера облитерирующего процесса в артериях- конечностей, предоперационного состояния периферического русла и системы гемостаза. Ишемию конечности при остром тромбозе трансплантатов следует классифицировать в зависимости от степени и темпов ее развития на три основные группы: "исходная стабильная ишемия", "медленно прогрессирующая ишемия", "молниеносно прогрессирующая ишемия".

2. Ультразвуковое сканирование артерий и ультразвуковая допплерография являются высокоинформативным "методом" диагностики ранних послеоперационных тромбозов, позволяют своевременно верифицировать диагноз, оценить гемодинамические характеристики не только трансплантатов, но и артерий периферического русла. Эти методы, как и неинвазивные и высокоспецифические, обладают рядом преимуществ перед ренгеноконтрастной ангиографией. информативность которой - при троыботической реокклюзии значительно ниже, а достоверность не превышает 40 55.

3. Хирургическая тактика лечения ранних тромбозов трансплантатов и реконструируемых артерий основана на своевременной диагностике реокклюзии и выполнении экстренной повторной операции в зависимости от ишемических расстройств в конечности. Консервативные мероприятия в этих случаях не являются методом выбора и могут быть применены как вынужденные меры при отсутствии признаков острой ишемии.

4. Объем операции при раннем послеоперационной тромбозе

должен заключатся в троибэктоиии из трансплантата с обязательной коррекцией причины развития острого тромбоза: реконструкцией сосудистых анастомозов, шунтированием в более дистальные отделы магистральных артерий либо формированием разгрузочных артерио-венозных соустий.

"Чистая" тромбэктомия допустима лишь при достоверной верификации причин тромбоза, не связанных с нарушением регионарной гемодинамики.

5. В основе хирургической профилактики ранних послеоперационных тромбозов у больных с неадекватными путями оттока лежит метод коррекции периферического сопротивления. У больных с синдромом Лерииа аорто-глубокобедренное шунтирование целесообразно дополнять включением в кровоток внутренней подвздошной артерии. При отсутствии путей оттока на голего; шунтирующие операции в сегменты артерий необходимо производить с одномоментным формированием разгрузочных артерио-венозных фистул, либо - трансплантации большого сальника на голень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем ангиохирургическим больным в раннем послеоперационном периоде эффективность реконструктивной операции следует оценивать методом ультразвуковой допплерографии регионарной гемодинамики.

2. Ультразвуковое сканирование трансплантатов, артерий и сосудистых анастомозов показано больным при сомнительной их проходимости, особенно с целью ранней диагностики пристеночного тромбоза.

3. Больным с быстро прогрессирующим тромбозом артерий периферического русла, выраженными признаками острой сердеч-

но-легочной декомпенсации, а также неадекватными путями оттока при раннем послеоперационном тромбозе необходимо выполнять ампутацию конечности до развития влажного некроза и появления признаков интоксикации.

4. В тех случаях, когда причиной ранней тромботической реокклюзии является- нестабильная гемодинамика, неадекватная ан-тикоагулянтная терапия, эмболия трансплантатов фрагменткрозан-ной интимой, • сдавление сосудистых анастомозов гематомой целесообразно ограничить объем повторной операции тромбэктомией из трансплантата и артерий без коррекции зоны анастомозов.

5. При отсутствии причин ранних послеоперационных тромбозов. не связанных с нарушением регионарной гемодинамики, следует дополнять тромбэктоыию коррекцией анастомозов, шунтированием в более дистальные отделы, либо наложением разгрузочных артерио-венозных фистул ( при дистальном шунтировании).

6. У больных с синдромом Лериша при неэффективности консервативной терапии, неадекватных путях оттока в системе глубокой артерии бедра операции аорто-глубокобедренного шунтирования целесообразно дополнять коррекцией 2-го блока поражения: у больных с высоким операционным риском - включением в кровоток внутренних подвздошных артерий, либо- одномоментным бед-ренно-подколенным шунтировании при отсутствии декомпенсации сердечной и легочной систем.

7. Ведренно-подколенные и бедренно-тибиальные аутовеноз-ные шунтирования в изолированный сегмент магистральных артерий. в условиях "критической ишемии" целесообразно выполнять с одномоментной трансплантацией большого сальника на голень, либо наложением разгрузочных артерио-венозных соустий с целью

снижения периферического сопротивления.

В этих случаях предпочтительна термино-латеральная арте-рио-венозная фистула, сформированная между берцовыми сосудами ниже основного анастомоза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ DO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хирургическая тактика при окклюзионном поражении аор-то-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. докл. Всесоюзной ангиолсгической конф.- I!.- Ростов-н/Д, 1989.- С. 124 -125 ( соавт. С. А. Дроздов. C.B. Антипов, С.А. Бородулин).

2. Пути коррекции периферического сопротивления в реконструктивной хирургии артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента // День науки: Тез. докл. научно-практической конф. -Липецк, 1993. С. 6 - 7 ( соавт. И.И. Затевахин, В.Е. Комраков.

A.A. Никитин).

3. Ранние тромботические реокклюзии в реконструктивной ангиохирургии ff День науки: Тез. докл. научно-практической конф. - Липецк. 1993. С. 8 - 10 ( соавт. И.И. Затевахин. В.Е. Комраков, A.A. Никитин).

4. Особенности ишемического синдрома при ранних послеоперационных тромбозах в реконструктивной ангиохирургии // Актуальные вопросы медицины: Тез. докл. научно-практической конференции. - Липецк. 1994. - С. 167 -168 ( соавт. И. И. Затевахин.

B.Е. Комраков).

5. Современные Мбтоды диагностики ранних тромботически: рёокклюзий после реконструктивных операций на аорте и артерия

нижних конечностей // Актуальные вопросы медицины: Тез. докл. научно-практической конференции. - Липецк, 1994. - С. 168 -169 ( соавт. Д.А. Майтесян, В.Е. Комраков. A.A. Захарова).

6. Ранние послеоперационные тромбозы после реконструктивных операций на аорте и артериях конечностей // Актуальные вопросы медицины: Тез. докл. научно-практической конференции.-Липецк. 1994. - С. 170 -171 ( соавт. И. И. Затевахин. В. Б. Ком-раков).

7. Методы хирургической профилактики ранних послеоперационных тромбозов у больных с синдромом Лериша // Актуальные вопросы медицины: Тез. докл. научно-практической конференции.-Липецк. 1994. - С. 179 -180 ( соавт. И.И. Затевахин, В.Е. Ком-раков).