Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексная реабилитация больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей

На правах рукописи

Непомнящая Ольга Викторовна

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 3АПР2:В9

Томск-2009

003466460

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ивченко Андрей Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Задорожный Александр Антонович доктор медицинских наук, профессор Баширов Рафаэль Серажутдинович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в ___ часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.096.01 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы

Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены и являются наиболее частой причиной инвалидности и смертности взрослого населения, как в нашей стране, так и в других экономически развитых странах мира [Савельев В.С., 1997; Карпов Р.С., 1998; Ouriel К., 2004; Соколович А.Г., 2006; Барбараш JI.C., 2006; Бокерия JI.A., 2007; Покровский А.В., 2008]. Россия занимает второе место в мире по уровню сердечно-сосудистых заболеваний [Бокерия JI.A., 2007; Оганов Р.Г., 2007; Покровский А.В., 2008].

Эпидемиологические исследования показали, что в настоящее время 2 - 3% населения России страдают тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний они составляют 20% [Byrne J. et al., 1996; Карпов Р.С., 1998; Абалма-сов К.Г., 2004; Кошкин В.М., 2005; Соколович А.Г., 2006; Покровский А.В., 2007]. По данным Трансатлантического консенсуса (TASC - II) - 2007 частота облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей составляет 300 случаев на 1 млн. населения в год (Inter- Society Consensus for the management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), 2007)! Высокий уровень заболеваемости и смертности данной категории пациентов в значительной степени связан с муль-тифокальным поражением сосудистых бассейнов, которые по данным разных авторов встречаются в 30 - 90% случаев [De Bakey М., 1985; Viet F.G., 2005; Барбараш Л.С., 2006; Ивченко О.А, 2007; Покровский А.В., 2007]. У 43% больных встречается быстро прогрессирующий тип атеросклеротического процесса с высоким риском потери сегментов конечности [Мекшина JI.A., 1995]. В России количество ампутаций составляет 16 - 46 на 100 000 населения в год [Абалма-сов К.Г., 2003; Золоев Г.К, 2004]. Для сравнения, количество ампутаций в европейских странах составляет по данным литературы 1,2 - 22 ампутации на 100 000 населения в год [Davies А.Н., 1994; Wengerter K.R. et al, 2004]. Частота ампутаций конечностей после реконструктивных оперативных вмешательств достигает 8,8 - 20% [Гавриленко А.В., 2007]. Средняя продолжительность жизни после ампутации составляет 25 месяцев, 68 - 75% погибают в течение первых 2 лет [Степанов Н.Г., 2004; Барбараш Л.С., 2006].

В Российской Федерации насчитывается 250 тыс. инвалидов вследствие тромбоблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, что составляет 3,5% от общего числа инвалидов [Пузин С.Н., 2002; Золоев Г.К., 2003; Коробов М.В., 2003]. Хирургическое и консервативное лечение больных с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей следует рассматривать как составную часть реабилитационных мероприятий [Савельев В.С., 1997; Золоев Г.К, 2003; Соколович А.Г., 2006; Покровский А.В., 2007]. Возможности консервативной терапии ограничены, а вопрос о роли реконструктивных операций при атеросклеротических окклюзиях артерий нижних конечностей в снижении инвалидности и смертности остается открытым. Анализ литературы последних лет свидетельствует об отсутствии стандартизации тактики лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, что приводит

к высокому уровню инвалидности и смертности, снижению качества жизни больных. В целом это создает социально-экономическую напряженность в обществе.

Таким образом, в лечении и реабилитации данной категории больных очевидна необходимость разработки эффективных методов диагностики и комплексных подходов, направленных на основные патогенетические звенья атеросклероза и улучшение качества жизни.

Цель исследования

Изучить основные закономерности нарушений функционального состояния системы гемостаза и системной гемодинамики и дать патогенетическое обоснование комплексной реабилитации больных с тромбоблитерируюгцими заболеваниями артерий нижних конечностей для снижения показателей инвалидности.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений и резервные возможности функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных с облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от степени хронической ишемии с использованием анализатора реологических свойств крови АРП - 01 «Меднорд» и проведением функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности.

2. Выявить изменения и оценить резервные возможности системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза при проведении комплексной реабилитации, включающей консервативную терапию и реконструктивно-восстановительныс операции.

3. Усовершенствовать алгоритм выбора тактики лечения и оптимальной комплексной реабилитации больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза в зависимости от стадии нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови.

4. Провести сравнительный анализ качества жизни больных с атеротром-ботическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от вида реабилитационных мероприятий по данным медико-социальной экспертизы в отдаленные сроки.

Научная новизна

Предложен новый подход к определению степени расстройств системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, основанный на оценке характера изменений функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза при проведении пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности. Выявлена закономерность изменений системы гемостаза в зависимости от стадии заболевания, позволяющая определить тактику и объем проводимого лечения. Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной реабилитации больных с тромбоблитерирующими заболеваниями нижних конечностей атеросклеротического генеза, позволяющий улучшить резервные

возможности свертывающей системы, прогнозировать течение окклюзионно-стенотического процесса и динамику качества жизни больных.

Практическая значимость

Разработанный и внедренный в клиническую практику метод комплексной реабилитации больных с хронической ишемией нижних конечностей ате-росклеротического генеза позволил снизить степень выраженности клинических проявлений заболевания в 2 раза. Деление больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по стадиям патологического состояния системы регуляции агрегатного состояния крови с учетом резервных возможностей системы гемостаза, позволило прогнозировать течение атерот-ромботического процесса. Комплексное лечение привело к уменьшению количества тромбозов после реконструктивных операций в 3 раза. Реабилитация больных на основе комплексного лечения способствовала снижению уровня показателей инвалидности в 3,5 раза, количества ампутаций сегментов конечностей в 3 раза, улучшению качества жизни больных в отдаленные сроки наблюдения на 45% и снижению показателя смертности в 3,5 раза.

Положения, выносимые на защиту:

■1. Отсутствие значимых патологических изменений в показателях системы гемокоагуляции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с удовлетворительньми резервными возможностями фибри-нолиза свидетельствует о стадии компенсации; активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза при существенном угнетении фонового фибринолиза, но с удовлетворительными его резервными возможностями свидетельствует о стадии субкомпенсации; угнетение активности коагуляционного гемостаза на фоне активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и фибринолиза является признаком стадии декомпенсации; выраженное угнетение фибринолитической системы с декомпенси-рованным истощением резервных возможностей противосвертывающей системы указывает на стадию условно необратимой декомпенсации.

2. Комплексный метод лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей является эффективным и патогенетически обоснованным, может применяться как самостоятельный вид терапии, а также в до и послеоперационном периоде.

3.Применение комплексного лечения, как самостоятельного вида терапии, так и в комбинации с реконструктивно-восстановительными операциями, значительно улучшает качество жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и по данным бюро медико-социальной экспертизы способствует снижению уровня инвалидности.

Внедрение результатов исследования

Разработанная тактика комплексной реабилитации больных с скклюзи-онно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклероти-ческого генеза внедрена в работу отделения хирургии сосудов Областной клинической больницы г. Томска (ОГУЗ ТОКБ). Выводы и рекомендации исполь-

зуются в учебном процессе и лекционных курсах на кафедре факультетской хирургии Сибирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Положения работы изложены и обсуждены на XII Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии» (Новокузнецк, 2008), на Томском областном обществе хирургов (Томск, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральном журнале, рекомендованном ВАК РФ; 8 статей и тезисов включены в материалы конференций, конгрессов и съездов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 34 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 124 отечественных и 53 иностранных источника литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

7, Клинические объекты и методы исследования

В работе представлены и анализируются результаты клинических наблюдений 250 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, которые проходили обследование и лечение в отделении хирургии сосудов Областной клинической больницы г. Томска (ОГУЗ ТОКБ) за период с 2002 по 2006 годы.

Учитывая специфику заболевания, среди общего числа больных преобладали мужчины - 216 (86,4%), женщин - 34 (13,6%). Средний возраст пациентов составил 54,3 ± 6,2 года. Для сравнения показателей проводимых исследований использовались данные контрольной группы, которая состояла из 30 здоровых добровольцев. У всех больных по данным ультразвукового, а в ряде случаев ан-гиографического исследования диагностировано окклюзионное или стенотиче-ское поражение терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей разной степени выраженности. Для оценки клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей мы пользовались классификацией R. Fontaine - A.B. Покровского (1979, дополненная Российским консенсусом, Москва, 2001).

Пациенты, которым проводили только консервативные методы лечения, были разделены на 2 группы (табл. 1). В контрольную группу вошли 50 больных, которые получали стандартную медикаментозную терапию с назначением спазмолитиков, дезагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, реологические свойства крови. Основную группу составили 104 пациента, кото-

рая была разделена на 3 подгруппы: 30 (29%) наблюдаемых получали курс гипербарической оксигенации; 30 (29%) больных получали курс плазмафереза; 44 (42%) - комплексное лечение, включающее перечисленные выше методы (табл. 1). По показаниям, исходя из показателей коагулограммы, назначались низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), больным с критической ишемией нижних конечностей в состав комплексного лечения включен вазапростан. Курс лечения в среднем составлял 10-12 дней. После проведенной консервативной терапии оценивались следующие параметры: динамика жалоб и локального статуса, система PACK, изменения гемодинамики.

Таблица 1

Распределение больных по методам консервативной терапии

Группы больных Методы лечения Кол-во больных %

Основная группа (п=104) Медикаментозная терапия + ГБО 30 29

Медикаментозная терапия + ПФ 30 29

Медикаментозная терапия + ГБО + ПФ (комплексное лечение) 44 42

Итого 104 100

Контрольная группа (п=50) Медикаментозная терапия 50 100

Хирургическая группа больных была разделена на 2 подгруппы, которым выполнялись различные виды реконструктивно - восстановительных операций. Первая подгруппа включала 46 (38,4%) больных, которым проводилась предоперационная подготовка по стандартной методике и не отличалась от курса консервативной терапии пациентов первой терапевтической подгруппы. Вторая подгруппа состояла из 50 (61,6%) пациентов, которым предоперационная подготовка проводилась комплексно в виде комбинации гипербарической оксигенации, плазмафереза на фоне медикаментозной терапии, а в послеоперационном периоде в лечение дополнительно были включены прямые антикоагулянты и вазапростан по показаниям. Абсолютным показанием к оперативному лечению явилось наличие ИБ, III или IV степени хронической артериальной недостаточности.

Этот контингент лиц первично' освидетельствован в бюро медико-социальной экспертизы г. Томска, где был проведен ретроспективный сравнительный анализ инвалидности и эффективности отдаленных результатов консервативного и хирургического методов лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, основанный на изучении 250 актов экспертных заключений.

Для проведения анализа показателей уровня инвалидности пациентов с основными клиническими проявлениями атеросклероза, такими как ишемиче-

екая болезнь сердца, хроническая цереброваскулярная недостаточность, облите-рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей или их комбинация, использовали отчетную форму № 7- собес «Сведения о деятельности филиала главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы», которая предусматривает государственное статистическое наблюдение за установлением инвалидности среди взрослого населения по субъекту Российской Федерации, дополненная и утвержденная постановлением Росстата №59 от 11.10.2006г.

В качестве относительно независимого показателя критерия оценки эффективности отдаленных результатов консервативного лечения и реконструк-тивно - восстановительных операций было исследовано качество жизни больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Для оценки «субъективных» данных мы использовали короткую версию «Опросника здоровья» - (MOS 36 - Item Short -Form Health Survey или MOS SF - 36), разработанного в США, адаптированного к условиям Российской Федерации и применительно к сосудистым больным (Российский консенсус, Москва, 2001). Оценка результатов лечения проводилась на основании анкетного обследования пациентов через 3 мес, 6 мес, 12 мес и 24 мес.

2. Лабораторные исследования

Систему гемостаза исследовали в динамике с использованием следующих тестов: время свертывания нестабилизированной крови классическим методом по R.J. Lee, P.D. White, J.Amer (1913); подсчет тромбоцитов крови при помощи фа-зово-контрастной микроскопии; активированное частичное тромбопластиновое время по J. Caen, M.J. Larrieu, М. Samama (1968); протромбиновое время по Quick (1966); протромбиновый индекс по Туголукову (1952). Из общих коагуляцион-ных тестов применяли определение времени рекальцификации цитратной плазмы по Howell (1912) с использованием 0,1 мл хлорида кальция и определения толерантности плазмы к гепарину с помощью однопробирочной пробы по Sigg (1952) с использованием раствора гепарина (5000 ед/мл) фирмы «J.Richter». Конечный этап свертывания крови исследовали, определяя тромбиновое время по R.G. Macfarlane и R.M. Biggs (1962) с использованием свежеприготовленного раствора тромбина в буфере Михаэлиса (pH = 7,3) активностью 15—17с. Определяли концентрацию общего фибриногена гравиметрическим методом по P.A. Рутберг (1961). Определение плазменного фибриногена «В» проводили по методу Cum-mine et Lyons (1965) в количественной колориметрической модификации по Х.Д. Ломазовой и Т.Н. Горшковой (1974).

3.Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование аорты и артерий нижних конечностей проводилось на аппарате «ALOKA SSD - 1700» (Япония). При дуплексном сканировании оценивали диаметр сосуда и состояние сосудистой стенки, толщину комплекса интима - медия, индекс периферического сопротивления (индекс Пурсел-ло), величину объемного кровотока по аорте и подвздошным артериям. Дуплексное ультразвуковое сканирование проводилось каждому больному дважды до и после курса лечения. Ангиографию проводили в ангиоблоке областной клинической больницы на рентгенографической установке «CH1RALUX» фирмы

«CHIRANA» (Чехия) с сериографической приставкой и с использованием контраста «Омнипак».

В качестве основного экспресс-метода исследования состояния системы гемостаза и фибринолиза применялся метод низкочастотной вибрационной ге-мокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП - 01 «Меднорд». Исследование функционального состояния компонентов гемостаза и фибринолиза проводили в режиме функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной 5 - 6 - минутной гипоксией верхней конечности по И.И. Тютрину (1984) с 30 - 35 - минутным интервалом. Агрега-ционную функцию тромбоцитов исследовали фотометрическим методом с графической регистрацией по Вот (1963 г.) с помощью анализатора агрегации тромбоцитов АТ - 02, сопряженного самописцем Н - 3092.

4. Методика проведения плазмафереза

Курс лечения методом плазмафереза включал 3 сеанса, проводимые с интервалом 48 часов. Объем эксфузируемой плазмы составлял 450 ± 50 мл за сеанс, за курс лечения - составлял в среднем 1350 ± 100 мл. Продолжительность процедуры плазмафереза составляла 50 - 60 минут.

Сеансы плазмафереза проводились в специально оборудованном кабинете с наличием функциональной кровати. Материалы и инструменты проходили стерилизацию методом автоклавирования. После предварительной подготовки (наложение жгута, дезинфицирующая обработка локтевого сгиба) производился забор крови из кубитальной вены через иглу системы «Гемакон» в количестве 500 ± 50 мл крови. Пакеты с «Гемаконом» взвешивали и центрифугировали со скоростью вращения ротатора 1500 об/мин в течение 15 минут. Во время центрифугирования крови через эту же иглу больному внутривенно вводили физиологический раствор в количестве 400 - 500 мл или реополиглюкин. Пациентам с декомпенсированной стадией нарушения функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза вводили свежезамороженную плазму в том же количестве. После центрифугирования плазму удаляли, взвешивали оставшуюся эрит-роцитарную массу. Затем в пакет с эритромассой добавляли 50 мл физиологического раствора и реинфузировали больному.

5. Методика проведения гипербарической оксигенащи

Сеансы оксигенобаротерапии проводились в барокамере «Ока - МТ». Лечение гипербарическим кислородом начинали с пробного сеанса при давлении 1,2- 1,3 ATA и экспозиции 20 - 30 мин. Курс лечения проводился при рабочем давлении индивидуально подобранным для каждого больного путём «титрования» (постепенного от сеанса к сеансу повышения избыточного давления) под контролем клинических данных, артериального давления, пульса, дыхания. Сеансы ГБО проводились ежедневно в режиме 1,5 - 1,9 ATA (0,5 - 0,9ати) продолжительностью 70 мин (15 мин - компрессия, 40 мин - изопрессия, 15 мин -декомпрессия). Пациенты получали от 8 до 12 сеансов оксигенобаротерапии.

6. Методы статистической обработки

Полученные результаты подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6.0. Количественные показатели представлены в виде X ± т, где X - среднее значение, а ш - стандартная ошибка среднего. Для

показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). При проверке совпадения законов распределения исследуемых количественных показателей с нормальными в группах пользовались критерием согласия Колмогорова - Смирнова. В случае нормального закона распределения достоверность различий показателей определяли при помощи t - критерия Сгьюдента. Если закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, то достоверность различий проверяли при помощи U - критерия Манна - Уитни (попарные сравнения независимых совокупностей показателей), W - критерия Уилкоксона (попарные сравнения зависимых совокупностей показателей), Н - критерия Краскалла - Уолисса (множественные сравнения независимых совокупностей данных) и критерия (для сравнения качественных признаков). Различия считали достоверными при р<0,05. Для определения существования корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции г Пирсона, который считали достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя результаты показателей коагулограмм, агрегатограмм тромбоцитов и гемостазиограмм, у пациентов с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей, мы выделили четыре стадии нарушений в системе регуляции агрегатного состояния крови: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация условно обратимая и декомпенсация условно необратимая (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с различной степенью ишемии нижних конечностей по стадиям нарушений системы PACK

Стадия нарушений системы PACK Степень хронической ишемии нижних конечностей Всего пациентов (п=250)

I НА НБ III IV

Компенсация — 13 (5,2%) 3 (1,2%) — ... 16 (6,4%)

Субкомпенсация 6 (2,4%) 94 (37,6%) 26 (10,4%) 9 (3,6%) 135 (54%)

Декомпенсация условно обратимая ... ... 63 (25,2%) 15 (6%) 7 (2,8%) 85 (34%)

Декомпенсация условно необратимая ... ... ... 6 (2,4%) 8 (3,2%) 14 (5,6%)

Итого — 19 (7,6%) 160 (64%) 47 (18,8%) 24 (9,6%) 250 (100%)

Стадия компенсации характеризовалась статистически недостоверным изменением показателей системы PACK, функциональная нагрузочная проба с двукратной локальной гипоксией выявила удовлетворительные резервные возможности системы фибринолиза. Для стадии субкомпенсации характерна достоверная активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза при существенном угнетении фонового фибринолиза, а функциональная нагрузочная проба с двукратной локальной гипоксией выявила усиление гиперкоагуляции при удовлетворительных резервных возможностях фибринолитической системы. Стадия условно обратимой декомпенсации характеризовалась угнетением активности коагуляционного компонента системы гемостаза на фоне активации сосудисто-тромбоцитарного и с исходной активацией фибринолиза, функциональная нагрузочная проба выявила значительное истощение резервных возможностей фибринолиза. Для стадии условно необратимой декомпенсации характерна активация сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза с резким угнетением коагуляционной и фибринолитической систем, функциональная проба выявила декомпенсированное истощение резервных возможностей противосвертывающей системы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей изменения в системе PACK прямо пропорциональны степени хронической ишемии нижних конечностей.

У больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротиче-ского генеза KJI оказало выраженное стабилизирующее действие на систему PACK, влияя на все звенья гемостаза. По данным коагулограмм под действием КЛ основные показатели свертывающей системы крови в стадию компенсации имели тенденцию к гипокаоагуляции в пределах 7,8% -27,3%, что на 5,3% -16,4% выше, чем после стандартной медикаментозной терапии (2,5-11%). В стадию субкомпенсации была выявлена статистически достоверная склонность крови к гипокоагуляции в пределах 20,6% -29,8%. В стадию декомпенсации эффективность KJI составила 8,4% - 16,7%. При этом показатели коагулограмм в стадии условно необратимой декомпенсации демонстрировали эффективность КЛ всего на 3,5% -7,8%.

При анализе показателей агрегатограмм тромбоцитов наблюдалось достоверное положительное влияние стандартной МТ, и в большей степени, комплексной терапии на показатели сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза. Агрегационная активность тромбоцитов в стадию компенсации патологического состояния системы PACK снизилась по таким показателям как скорость агрегации -V %/ мин и максимальная амплитуда первой волны агрегации - А1 на 13% и 12% соответственно, в стадию субкомпенсации снижение достигло 30%) и 35% соответственно, а в стадию условно обратимой декомпенсации снижение составило 31% и 38%. Что касается условно необратимой стадии декомпенсации, то снижение этих показателей составило всего 3% и 4% соответственно с нарастанием СА с 28% до 33%.

По результатам гемостазиограмм увеличение фибринолитической активности крови после КЛ прослеживалось в стадию компенсации на 22,1%, в ста-

дию субкомпенсации - на 89,6%, как следствие компенсаторной защиты системы PACK. В стадию условно обратимой декомпенсации увеличение фибрино-литической активности составило 20,5% при увеличении резервных возможностей всего на 5%. В стадию условно необратимой декомпенсации фибриноли-тическая активность увеличилась на 11,5%, но резервные возможности системы гемостаза снизились на 5%, указывая на неблагоприятный клинический прогноз. По данным гемостазиограмм под действием КЛ у больных с облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей вязкость крови снизилась в стадию компенсации на 23,7%, в стадию субкомпенсации - на 28%. В стадию условно обратимой декомпенсации отмечено повышение вязкости крови на 15%. Что касается условно необратимой стадии декомпенсации, отмечено повышение вязкости крови на 3,5%, но резервные возможности системы гемостаза, выявленные при помощи функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией, снизились на 4%. В эту стадию клинический эффект отсутствовал.

Показатели гемостазиограмм выявили более эффективное влияние KJI на коагуляционный компонент системы гемостаза - г, к, но только в стадию компенсации и субкомпенсации на 29% и 62% соответственно. В стадию условно обратимой декомпенсации прослеживалось снижение коагуляционной активности на 33,4% при практически неизменных показателях резервных возможностей системы гемостаза. Показатели условно необратимой стадии декомпенсации демонстрировали отсутствие влияния KJI на коагуяционный компонент - г, к при угнетении резервных возможностей системы гемостаза.

Таким образом, комплексный метод лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей оказывал выраженное положительное влияние на все звенья системы гемостаза и фибринолиза, нормализуя коагуляционный компонент при всех стадиях расстройств системы PACK, за исключением декомпенсированной условно необратимой стадии.

Комплексное лечение имело достоверные преимущества. Категорию «хорошие результаты» составили больные, у которых отмечалось значительное улучшение в состоянии здоровья, увеличились показатели функциональных исследований на 15 - 20% и более. К категории «удовлетворительные результаты» отнесены больные с незначительным улучшением - 5 - 10%. Категория «без эффекта» - пациенты, у которых от лечения не наблюдалось положительного эффекта. При IIA - IV степени хронической ишемии хорошие результаты отмечены у 59,1% больных, удовлетворительные - у 22,7%, без изменений -18,2%. В группе после стандартной медикаментозной терапии по сравниваемым показателям - 30%, 34% и 36% соответственно (табл. 3).

В течение 3-х лет проводилось динамическое наблюдение за пациентами из двух подгрупп. Количество ампутаций нижних конечностей после KJ1 в 2 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем в группе больных, получавших стандартную медикаментозную терапию. Вместе с тем, после комплексного лечения количество выполненных ампутаций на уровне бедра в 4 раза ниже по сравнению с группой больных, получавших стандартную медикаментозную терапию. В отдаленные сроки наблюдения показатель смертности в

3,5 раза ниже в группе больных, получавших комплексное лечение по сравнению с аналогичным показателем в группе больных, получавших стандартную медикаментозную терапию.

Таблица 3

Результаты лечения больных ОААНК после курса медикаментозной терапии и комплексного лечения в зависимости от степени хронической ишемии конечности

Результаты лечения

Вид Степень Число хорошие удовле- без

лечения ишемии больных творитель- изменения

ные

Комплексное лечение (п=44) I ст. — — — —

НА 9 9 0 0

II Б 21 15 4 2

III 8 2 3 3

IV 6 — 3 3

Итого: 44(100%) 26(59,1%) 10(22,7%) 8(18,2Уо)

Медикаментозная терапия (п=50) I ст. — ... — —

II А 10 4 5 1

IIБ 26 И 9 6

III 7 — 2 5

IV 7 — 1 6

Итого: 50(100%) 15 (30%) 17(34%) 18(36%)

У больных с ОААНК после реконструктивных операций со стандартной медикаментозной терапией в раннем послеоперационном периоде у 8 (16%) пациентов отмечен тромбоз зоны сосудистой реконструкции. Впоследствии шести из этих пациентов (12%) в связи с усугублением ишемии конечности была выполнена ампутация. Общее число осложнений в этой подгруппе составило 14 (28%). Показатель смертности в данной подгруппе составил 6% (рис. 1).

О Хорошие результаты

□ Тромбоз шунта

□ Ампутации

□ Смертность

□ Хорошие результаты

□ Тромбоз шунта

□ Ампутации

Рис. 1. Результаты хирургического лечения больных ОААНК со стандартной медикаментозной терапией и комплексным лечением.

У пациентов, получавших КЛ в качестве предоперационной подготовки, было зафиксировано 3 (6,5%) случая тромбоза шунтов реконструированного сегмента конечности, что явилось причиной ампутации конечности у двух (4,3%) больных. Общее число осложнений в этой группе составило 10,8%. В данной подгруппе смертельных исходов не зафиксировано (рис.1).

Таким образом, комплексный метод предоперационный подготовки больных к реконструктивно-в'осстановительным операциям на артериях нижних конечностей снижает риск возникновения тромбозов артериальных шунтов в 2,7 раза, ампутаций конечностей - в 3 раза.

При динамическом наблюдении за группой больных после реконструк-тивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей в течение трех лет, нами было установлено, что выживаемость и стабильность достигнутого клинического эффекта выше у пациентов, которые получали 1 раз в 3 - 4 месяца курс комплексного лечения. За три года наблюдения у пациентов после оперативных вмешательств с комплексным лечением снижение количества тромбозов артериальных шунтов произошло в 3 раза, ампутаций конечностей -в 3 раза, а показатель смертности снизился в 3,5 раза по сравнению с аналогичным показателем в группе больных со стандартной медикаментозной терапией.

На основании изложенных данных, нами усовершенствован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от стадии нарушений в системе PACK (рис.2).

У больных с тромбоблитерирующими заболеваниями нижних конечностей течение хронической ишемии нижних конечностей проявляется рядом симптомов, которые влияют на качество жизни [Абалмасов К.Г., 2004, Ковалев С.А., 2007]. Для изучения КЖ мы использовали опросник общего назначения - MOS SF - 36, разработанного в США и адаптированного к условиям Российской Федерации применительно к сосудистым больным (Российский консенсус, Москва, 2001).

При сравнении дооперационных показателей КЖ больных со IIA, ИБ степенью и критической ишемией нижних конечностей, по данным MOS SF - 36, в основном определялись статистически значимые различия в таких показателях как физическое функционирование, ролевое (физическое) функционирование и болевой фактор. Незначительно страдали факторы общего здоровья, социальное функционирование, эмоциональна роль в ограничении жизнедеятельности и психологическое здоровье (табл. 4).

Таким образом, начиная со НА степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, преимущественно заболевание оказывает влияние на физическую составляющую жизни больных, в то время как психологическая составляющая страдает в меньшей степени. У пациентов с III, IV степенью хронической ишемии нижних конечностей показатели качества жизни статистически достоверно снижены по всем параметрам: фактор ФФ - на 67,4%, РФФ - на 65,7%, БФ - на 65%, СФ - на 60%, фактор РЭФ снижен на 37%, фактор ПЗ снижен - на 38%, фактор 03 - на 51% и жизнеспособности - на 49% (табл. 4).

Рис. 2. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с ОААНК в зависимости от стадии нарушений системы PACK.

Таблица 4

Показатели КЖ больных с ОААНК в зависимости от степени хронической ишемии нижних конечностей до лечения по данным опросника MOS SF - 36

Параметры Здоровые п=30 Степень хронической ишемии конечности п = 250

IIA п=19 ИБ п=160 III-1V п=71

Физическое функционирование (ФФ) 94,6±1,7 47,6±16,8* 41,9+17,3* 30,8±2,1*

Ролевое физическое функционирование (РФФ) 91,0±1,8 52,4±25,3* 46,3±21,1* 31,2±4,9*

Социальное функционирование(СФ) 86,3±2,1 81,2±3,9 65,2±8,7* 34,7±5,6*

Болевой фактор (БФ) 79,4±1,9 52,1±8,4* 47,3+6,1* 27,8±2,5*

Психологическое здоровье (ПЗ) 65,7±2,8 61,3 ±2,4 59,1±2,1 40,8±3,1*

Ролевое эмоциональное функционирование(РЭФ) 68,8±3,2 65,2+1,9 61,2±0,9 43,1 ±2,4*

Жизнеспособность (Ж) 65,6±1,8 63,6+1,4 58,6±2,3 32,3±3,9*

Общее здоровье (03) 72,4±1,7 69,6±1,5 50,6+11,5* 36,7±5,6*

Примечание: 1) расчет представлен в баллах

2) *- статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза по данным опросника MOS SF- 36 снижены по всем параметрам по сравнению со здоровой популяцией. В результате реконструктивных сосудистых операций с комплексным лечением КЖ больных с ОААНК улучшилось в среднем на 30% - 45%, но не достигло уровня контрольной группы. Эффективность реконструктивно-восстановительных операций зависит от дооперационной степени хронической ишемии нижних конечностей.

Качество жизни больных, которым были выполнены ампутации конечностей, нельзя признать удовлетворительным. У данной категории пациентов наблюдалось значительное ухудшение КЖ по всем параметрам по сравнению с группой здоровых добровольцев. После комплексного лечения наилучшие показатели КЖ независимо от степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей наблюдались через 3 месяца после терапии. В среднем процент улучшения составил от 8 до 23. В отдаленные сроки наблюдения до 2 лет стабильный пролонгированный положительный клинический эффект отмечался у больных со IIA степенью хронической ишемии нижних конечностей. У

пациентов со IIB, III и IV степенью хронической артериальной недостаточности в отдаленном периоде наблюдалось ухудшение показателей КЖ на 11% - 49%, в зависимости от степени ишемии конечности до начала лечения. Изучение КЖ у больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза служит дополнительным критерием эффективности вида лечения.

Достоверные цифры выхода сосудистых больных на инвалидность в литературе освещены недостаточно. Отсутствие точной информации в этом вопросе лишает возможности изучения причин, способствующих росту числа инвалидов и на основании этого материала определение путей медико-социальной профилактики роста уровня инвалидности.

У больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, получавших стандартную медикаментозную терапию, изменение групп инвалидности в сторону усиления наблюдалось в 24 (48 %) случаях: с III группы на II группу инвалидности - 15 (30%), со II группы на I группу - 9 (18%). После комплексного лечения изменение групп инвалидности в сторону утяжеления отмечалось у 11 (25,1%) больных: с III группы на II группу инвалидности - 6 (13,6%), со II группы на I группу - 5 (11,5 %). Частичная реабилитация со И на III группу инвалидности у больных после стандартной медикаментозной терапии наблюдалась у 5 пациентов и составила 10%. После комплексной терапии показатель частичной реабилитации составил 15,9% (рис.3).

реабилитация реабилитация

□ Стандартная медикаментозная терапия

□ Комплексное лечение

□ Операции со стандартной предоперационной подготовкой 0 Операции с комплексной предоперационной подготовкой

Рис. 3. Динамика изменения показателей инвалидности у больных ОААНК в зависимости от методов лечения в отдаленные сроки наблюдения.

У пациентов с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей после реконструктивно-восстановительных операций с проведением стандартной медикаментозной терапии изменение групп инвалидности в сторо-

ну утяжеления наблюдалось у 16 (34,8%) больных: с III группы на II группу -14 (30,5%), а со II группы на I группу 2 (4,3%). Результаты показали, что после артериальных реконструкций с комплексным лечением изменения групп инвалидности в сторону усиления составили 10%. После реконструктивно-восстановительных операций с комплексным лечением частичная реабилитация выявлена у 17 больных и составила 34%. Процент полной реабилитации инвалидов с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического ге-неза в данной подгруппе составил 32% (рис. 3).

Таким образом, у больных после реконструктивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей с комплексной терапией показатель изменения групп инвалидности в сторону усиления в 3,5 раза ниже, в 2 раза выше показатель частичной реабилитации по сравнению с подгруппой больных, получавших стандартную медикаментозную терапию и высокий процент полной реабилитации инвалидов. Высокие показатели реабилитации больных с ОААНК связаны также с поддержкой государства в виде предоставления федеральных льгот на лекарственные препараты и высокотехнологичные виды медицинской помощи (артериальные реконструкции с использованием дорогостоящих сосудистых протезов).

ВЫВОДЫ

1. Исследование показателей состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в режиме функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности позволило выявить стадии патологического процесса системы PACK, выраженность которых зависит от степени хронической ишемии нижних конечностей.

2. Комплексное лечение больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза снизило агрегацион-ную активность тромбоцитов на 25 - 40%, нормализовало коагуляционный компонент системы гемостаза на 25 - 35%, повысило фибринолитическую активность крови и увеличило резервные возможности системы гемостаза при отсутствии лечебного эффекта в условно необратимую стадию декомпенсации.

3. Усовершенствованный алгоритм тактики ведения и комплексной реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от стадии нарушений и резервных возможностей системы PACK позволил снизить количество ампутаций нижних конечностей после комплексного лечения в 2 раза, количество тромбозов артериальных шунтов и ампутаций конечностей после реконструктивно-восстановительных операций в 3 раза, показатель смертности - в 3,5 раза.

4. Комплексная консервативная терапия больных с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей способствовала улучшению качества жизни на 8 - 23%, а в сочетании с реконструктивными операциями - на 45%, что привело к повышению удельного веса частичной реабилитации инвалидов на 34% и полной реабилитации - на 32%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражение!« артерий нижних конечностей рекомендуется проведение гемокоагуло-графии цельной крови и изучение гемостазиограммы, направленные на выявление патологических нарушений системы гемостаза и фибринолиза на фоне функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности для оценки резервных возможностей регуляции агрегатного состояния крови.

2. При проведении комплексного лечения, учитывая резервные возможности системы гемостаза и фибринолиза, в стадию компенсации патологического состоянии системы регуляции агрегатного состояния крови положительный результат достигается стандартной медикаментозной терапией, а плазма-ферез и гипербарическая оксигенация рекомендуется для профилактики про-грессирования атеротромботического процесса, развития осложнений, для улучшения исходов заболевания. В стадию субкомпенсации и декомпенсации условно обратимую назначение выше указанных мероприятий является обязательным. Декомпенсированная условно необратимая стадия системы регуляции агрегатного состояния крови лечебного эффекта не имеет и требует дополнительного поиска коррекции системы гемостаза.

3. В составе комплексного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обоснованным является применение плазмафереза и гипербарической оксигенации. Курс плазмафереза должен включать не менее 3-х сеансов с интервалом 48 часов. Объем эксфузируемой1 плазмы должен быть не менее 450 ± 50 мл за сеанс. Параллельно с проводимой комплексной консервативной терапией целесообразно назначение пациентам ежедневных сеансов гипербарической оксигенации, которую следует начинать с пробного сеанса при давлении 1,3 - 1,4 ATA и экспозиции 20 - 30 мин, увеличивая постепенно давление, переходить к режиму 1,5-1,9 ATA (0,5 - 0,9 ати) продолжительностью 70 минут (15 минут - компрессия, 40 минут - изопрессия, 15 минут - декомпрессия). Количество сеансов 8-12.

4. Для поддержания достигнутого положительного клинического эффекта после консервативной терапии и реконструктивно-восстановительных операций кратность курсов комплексной терапии должна составлять 3 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непомнящая, О.В. Анализ различных методов лечения больных с атеро-склеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей по данным МСЭ [текст] / О.В. Непомнящая, И.А. Трифонова, O.A. Ивченко // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. - Томск : Изд-во ТГУ, 2007-С. 30-31.

2. Ивченко, O.A. Эндоваскулярное стентирование магистральных артерий оригинальной конструкцией из никелида титана [текст] / O.A. Ивченко, В.А. Франц, О.В. Непомнящая и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. Приложение. - С. 311.

3.Ивченко, O.A. Сравнительная характеристика методов лечения больных с ишемией нижних конечностей по данным МСЭ [текст] / O.A. Ивченко, О.В. Непомнящая, В.А. Франц II Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. Приложение. - С. 129.

4. Ивченко, O.A. Влияние вазопростана на эффективность лечения критической ишемии нижних конечностей в зависимости от резервных возможностей системы гемостаза [текст] / O.A. Ивченко, О.В. Непомнящая, В.А. Франц и др. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. - Томск, 2007.-С. 40-42.

5. Ивченко, O.A. Метод эндоваскуляриого стентирования магистральных артерий с использованием имплантатов из никедида титана [тскст] / O.A. Ивченко, В.А. Франц, О.В. Непомнящая и др. // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. - Томск : Изд-во ТГУ, 2007 - С. 26 - 27.

6. Непомнящая, О.В. Сравнительная характеристика различных методов лечения больных с ишемией нижних конечностей по данным медико-социальной экспертизы [текст] / О.В. Непомнящая, O.A. Ивченко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 1. - С. 15.

7. Непомнящая, О.В. Оценка качества жизни больных в отделанном периоде после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей [текст] / О.В. Непомнящая // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, № 3. Приложение. - С. 222.

8. Непомнящая, О.В. Отделенные результаты хирургического и консервативного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей атеро-склеротического генеза по данным медико-социальной экспертизы (МСЭ) [текст] / О.В. Непомнящая, O.A. Ивченко // Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации пострадавших от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии: материалы всероссийского методологического семинара и всероссийской научно-практической конференции. - Кемерово, 2008. - С. 143 - 144.

9. Ивченко, O.A. Состояние микроциркуляции конечностей при хронических артериальных окклюзиях илеофеморального сегмента по данным электронной микроскопии и обратимой агрегации эритроцитов [текст] / O.A. Ив-

ченко, О.В. Непомнящая, А.О. Ивченко и др. // Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации пострадавших от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии: материалы всероссийского методологического семинара и всероссийской научно-практической конференции. - Кемерово, 2008. - С. 138.

Список используемых сокращений

БФ - болевой фактор

ГБО - гипербарическая оксигенация

Ж - жизнеспособность

КЖ - качество жизни

KJI - комплексное лечение

МТ - медикаментозная терапия

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей ОЗ - общее здоровье ПЗ - психическое здоровье ПФ - плазмаферез

PACK - регуляция агрегатного состояния крови РФФ - ролевое физическое функционирование РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование СФ - социальное функционирование ФФ - физическое функционирование ШБ - шкала боли

Автор выражает глубокую признательность и благодарность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской хирургии СибГМУ А.О. Ивченко; заведующему кафедрой факультетской хирургии СибГМУ доктору медицинских наук, профессору O.A. Ивченко, сотрудникам отделения хирургии сосудов ОГУЗ Томской областной клинической больницы, руководителю - главному эксперту Федерального Государственного Учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Томской области» кандидату медицинских наук В.А. Перминову за ценные теоретические и методические рекомендации, а также большую практическую помощь.

Отпечатано в ООО "Вайар" г. Томск, Московский тракт, 2г. Тел./факс: 52-98-11 Тираж 100 экз. Заказ №249 от 23 марта 2009 г.

Актуальность темы. Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены и являются наиболее частой причиной инвалидности и летальности взрослого населения, как в нашей стране, так и в других экономически развитых странах мира [4, 37, 42, 56, 80, 91, 151, 156, 172, 174]. Россия занимает второе место в мире по уровню сердечно-сосудистых заболеваний [11, 74]. По данным мониторинга, проведенного специалистами «Лиги здоровья нации», на сегодняшний день почти 23 млн. человек болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями [11]. Согласно статистическим данным летальность в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно составляет 1 млн. 300 тыс. человек. Вместе с тем, значительная доля случаев приходится на молодой возраст от 25 до 64 лет [37, 74, 80]. Высокий уровень заболеваемости и смертности данной категории пациентов в значительной степени связан с мультифо-кальным поражением сосудистых бассейнов, которые по данным разных автоI ров встречаются в 30-90% случаев [6, 34, 37, 40, 42, 47, 70, 75, 80, 91, 96, 108; 119, 140, 141 151, 153, 156, 167, 174].

Эпидемиологические исследования показали, что в настоящее время 2-3% населения России страдают тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний 20% составляют атеросклеротические окклюзии артерий нижних конечностей [6, 34, 37, 42, 79, 80, 93, 98, 100, 108]. По данным Трансатлантического консенсуса (TASC-II) - 2007 частота облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей составляет 300 случаев на 1 млн. населения в год [148]. Процент выявляемое™ данной патологии увеличивается с возрастом и после 50 лет достигает 15-20% от общей численности населения [34, 37, 42, 80, 100]. Летальность при атеросклеротических окклюзионно-стенотических заболеваниях артерий нижних конечностей после установления диагноза через 5 лет достигает 30%, через 10 лет - 60%, а через 15 - до 74% [34].

У 43% пациентов встречается быстро прогрессирующий тип атеросклеро-тического процесса с высоким риском потери сегментов конечности [42, 67, 80,

108]. В 25-50% ампутацию пораженной конечности выполняют через 5-8 лет от начала заболевания. С каждым годом возрастает количество ампутаций у сосудистых больных трудоспособного возраста, что приводит к стойкой утрате трудоспособности и пополняет контингент потенциальных инвалидов [1, 13, 23, 24, 28, 29, 36, 51, 65, 68, 87, 89, 100, 105, 108, 118, 119, 150, 153, 172, 174].

В Российской Федерации насчитывается 250 тыс. инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, что составляет 3,5% от общего числа инвалидов [13, 26, 28, 29, 88, 90, 93, 104, 109]. Затраты на лечение и реабилитацию данной категории сосудистых больных весьма значительны. Особенно они возрастают при развитии тяжелых форм ишемии конечности. Хирургическое и консервативное лечение пациентов с тромбобл итерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей следует рассматривать как составную часть реабилитационных мероприятий [13, 26, 28, 29, 93]. Анализ^ литературы последних лет свидетельствует об отсутствии стандартизации тактики лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей",. что приводит к высокому уровню инвалидности и летальности, снижению качества жизни больных. В целом это создает социально-экономическую напряженность в обществе.

Таким образом, в лечении и реабилитации данной категории больных очевидна необходимость разработки эффективных методов диагностики и комплексных подходов, направленных на основные патогенетические звенья атеросклероза и улучшение качества жизни.

Цель исследования: повысить эффективность реабилитации больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей путем проведения патогенетически обоснованной комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений и резервные возможности функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от степени хронической ишемии с использованием анализатора реологических свойств крови

АРП-01 «Меднорд» и проведением функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности.

2. Выявить изменения и оценить резервные возможности системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза при проведении комплексной реабилитации, включающей консервативную терапию и реконструктивно-восстановительные операции.

3. Усовершенствовать алгоритм выбора тактики лечения и оптимальной комплексной реабилитации больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза в зависимости от стадии нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови.

4. Провести сравнительный анализ качества жизни больных с атеротром-ботическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от вида1 реабилитационных мероприятий по данным медико-социальной экспертизы в отдаленные сроки.

Научная новизна

Предложен новый подход к определению степени расстройств системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, основанный на оценке характера изменений функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибриноли-за при проведении пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности.

Выявлена закономерность изменений системы гемостаза в зависимости от стадии заболевания, позволяющая определить тактику и объем проводимого лечения.

Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной реабилитации больных с тромбоблитерирующими заболеваниями нижних конечностей атеросклеротического генеза, позволяющий улучшить резервные возможности свертывающей системы, прогнозировать течение окклюзионно-стенотического процесса и динамику качества жизни больных.

Практическая значимость:

Разработанный и внедренный в клиническую практику метод комплексной реабилитации больных с хронической ишемией нижних конечностей позволил снизить степень выраженности клинических проявлений заболевания в 2 раза. Деление больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по стадиям патологического состояния системы PACK с учетом резервных возможностей системы гемостаза, позволило прогнозировать течение атерот-ромботического процесса. Установлено, что комплексный метод улучшил результаты хирургического лечения в виде уменьшения количества тромбозов после реконструктивных операций в 3 раза. Реабилитация больных на основе комплексного лечения способствовала улучшению качества жизни больных в отдаленные сроки наблюдения на 45%, снижению инвалидности в 3,5 раза, уменьшению смертности в 3,5 раза.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 18-ой (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАСХ) "Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию" (Новосибирск, 2007), XII Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии» (Новокузнецк, 2008), 19-ой Международной конференции «Результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008), 21-ой научно-практической конференции с международным участием «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009).

Реализация результатов исследования

Разработанная тактика комплексной реабилитации больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза внедрена в работу отделения хирургии сосудов Областной клинической больницы г. Томска (ОГУЗ ТОКБ).

Выводы и рекомендации используются в учебном процессе и лекционных курсах на кафедре факультетской хирургии Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения функционального состояния компонентов свертывающей системы с учетом резервных возможностей гемостаза и фибринолиза у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволили выделить стадии системы регуляции агрегатного состояния крови: компенсацию, субкомпенсацию, декомпенсацию условно обратимую и декомпенсацию условно необратимую.

2. Комплексный метод лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей является эффективным и патогенетически обоснованным, может применяться как самостоятельный вид терапии, а также в до и послеоперационном периоде.

3. Применение комплексного лечения, как самостоятельного вида терапии, так и в комбинации с реконструктивно-восстановительными операциями, значительно улучшает качество жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и по данным бюро медико-социальной экспертизы способствует снижению инвалидности.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование хронической ишемии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей приводит к пропорциональному изменению системы регуляции агрегатного состояния крови и снижению ее резервных возможностей.

2. Комплексная реабилитация больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей оказывает одинаковое со стандартной медикаментозной терапией воздействие на систему регуляции агрегатного состояния крови в стадию компенсации, нормализует резервные возможности в стадию субкомпенсации, увеличивает их в 2 раза в стадию условно обратимой декомпенсации и не вызывает лечебного эффекта в условно необратимую стадию декомпенсации.

3. Усовершенствованный алгоритм тактики ведения и комплексной реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от стадии нарушений и резервных возможностей системы PACK позволил снизить количество ампутаций нижних конечностей после комплексного лечения в 2 раза, количество тромбозов артериальных шунтов и ампутаций конечностей после реконструктивно-восстановительных операций в 3 раза, показатель смертности - в 3,5 раза.

4. Комплексная консервативная терапия больных с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей в сравнении со стандартной медикаментозной терапией по данным медико-социальной экспертизы способствовала улучшению качества жизни на 8-23%, а в сочетании с реконструктивными операциями - на 45%, что привело к повышению удельного веса частичной реабилитации инвалидов на 34% и полной реабилитации - на 32%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей рекомендуется проводить гемокоагулогра-фию цельной крови и изучение гемостазиограммы, направленные на выявление патологических нарушений системы гемостаза и фибринолиза в режиме функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности для оценки резервных возможностей регуляции агрегатного состояния крови.

2. При проведении комплексного лечения в стадию компенсации патологического состоянии системы регуляции агрегатного состояния крови положительный результат достигается стандартной медикаментозной терапией, а плазмаферез и гипербарическая оксигенация рекомендуется для профилактики прогрессирования атеротромботического процесса, осложнений, для улучшения исходов заболевания. В стадию субкомпенсации и декомпенсации условно обратимую назначение выше указанных мероприятий является обязательным. Декомпенсированная условно необратимая стадия системы регуляции агрегатного состояния крови лечебного эффекта не имеет и требует дополнительного поиска коррекции системы гемостаза.

3. В составе комплексного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обоснованным является применение плаз-мафереза и гипербарической оксигенации. Курс плазмафереза должен включать не менее 3-х сеансов с интервалом 48 часов. Объем эксфузируемой плазмы должен быть не менее 450±50 мл за сеанс. Параллельно с проводимой комплексной консервативной терапией целесообразно назначение пациентам ежедневных сеансов гипербарической оксигенации, которую следует начинать с пробного сеанса при давлении 1,3-1,4 АТА и экспозиции 20-30 мин, увеличивая постепенно давление, переходить к режиму 1,5-1,9 АТА (0,5-0,9 ати) продолжительностью 70 минут (15 минут — компрессия, 40 минут — изопрессия, 15 минут — декомпрессия). Количество сеансов 8-12.

4. Для поддержания достигнутого положительного клинического эффекта после консервативной терапии и реконструктивно-восстановительных операций кратность курсов комплексной терапии должна составлять не менее 3-х раз в год.