Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование методов коррекции синдрома Лериша и атеросклеротических окклюзий артерий нижних конечностей

% ..л 3

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР

На правах рукописи УДК 616.13-002.2-089

ИВЧЕНКО Олег Алексеевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ЛЕРИША И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в Томском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Покровский А. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Миланов В. В.

доктор медицинских наук, профессор Кротовский Г. С. доктор медицинских наук Леменев В. Л.

Ведущее учреждение—3-й Московский медицинский институт им. Семашко Н. А. МЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится ¿¡¡С[¿йй^^АЩ^ г.

б _ часов на заседании специализированного совета

( ) Всесоюзного научного центра хирургии

АМН СССР.

Адрес: 119874, г. Москва, Абрикосовский пер., 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

1н «.

Автореферат разослан « /Л » у 7 1990 г.

/

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, облитерирующие заболевания артериальной системы занимают первое место в структуре заболеваемости, стойкой нетрудоспособности, летальности (Белорусов О. С., 1978; Покровский А. В., 1981; Савельев В. С., 1988). Экономические потерн в результате инвалидности, смертности от патологии системы кровообращения исчисляются десятками миллиардов рублей (Поляков И. В., Шевченко И. А., 1988). Среди окклюзионных заболевании сосудов наиболее часто встречаются закупорки брюшной аорты и артерий нижних конечностей (Покровский А. В..

1979; Каримов Ш. И., 1982). На первом месте в этиологии хронической обтурации артерий стоит атеросклероз (Князев М. Д., 1980; Покровский А. В., 1981).

Лечение тромбооблитерирующих заболеваний сосудов стало одной из самых актуальных и, по меткому выражению академика Б. В. Петровского, «жгучих» проблем современной медицины. Сосудистая хирургия открыла новые пути для лечения огромного числа больных с самой разнообразной патологией (Покровский А. В., 1979).

Реконструктивная хирургия брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей является поистине единственной возможностью устойчивого сохранения жизнеспособности конечности при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности. Особую тяжесть в лечении больных представляют, так называемые, многоэтажные или сегментарные окклюзии, которые по данным разных авторов встречаются от 20 до 60% (Петровский Б. В., 1963; Покровский А. В, 1980; Каримов Ш. П., 1982; De Васеу М. Е„ 1975).

Огромный вклад в развитие ангиохирургии в нашей стране и за рубежом внесли Б. В. Петровский, Н. И. Краковский, А. В. Покровский, В. С. Савельев, В. С. Крылов, М. Д. Князев, Ю. Е. Березов, В. Я. Золоторевский, И. А. Беличенко, Г. Л. Ратнер, В. М. Ситенко, М. И. Лыткин, Э. О. Тюндер, De Васеу, Vollmer н др. Однако летальность после реконструктивных операций на аорто-подвздошных сегментах остается еще высокой и составляет от 4 до 17% (Петровский Б. В., 1963; Покровский А. В., 1979; Каримов Ш. И., 1982; Gelger G. et al., 1984). Наиболее частыми причинами летальных исходов являются тромботические и геморрагические осложнения на почве гемодинамичсскнх и гс-мокоагуляционных расстройств (Баркаган 3. С., 1980;

Афанасьева А. Н., 1981; Савельев В. С. с соавт., 1981; Гришин И. Н., Савченко А. Н., 1981; Зырянов Б. Н., Тютрин И. И., 1983; Васильева Л. Г., 1985; Балуда В. П., 1986); Bergdvist D. et al., 1983). Данные литературы по применению антикоагулянтов у сосудистых больных противоречивые.

Имеющиеся сведения по клинической гемостазиологип как в отечественной (Никоненко А. С., 1979; Баркаган 3. С., 1980; Кузник Б. И. с соавт., 1983; Чазов Е. И., 1985), так и зарубежной литературе (Bergdvist D., 1983; Waldemar G., 1988; Yerhaeghe R. et al., 1988) не могут полностью удовлетворить запросы практической ангиологии при все возрастающем количестве операций на сосудах.

Острой проблемой в выборе трансплантата в хирургии артерии среднего и малого калибра является отсутствие адекватного протеза. Применяемые синтетические протезы оказались в большинстве своем несостоятельными (Зырянов Б. Н., 1975; Гамбарин Б. Л. с соавт., 1984; Hufnagel G., А., 1955). Наиболее эффективная аутовекозная пластика в 10-25% случаев бывает неприемлемой из-за малого диаметра подкожной вены, аномалии ее развития, фле-босклероза (Зырянов Б. Н., 1975; Князев М. Д., 1980). Предлагаемые в последние годы методы применения ад-логенных вен и ксеногенных артерий (Белорусов О. С., 1989), васкуляризация голеней по методу Г. А. Илпзаро-иа (Фокин А. А. с соавт.., 1988), эцдоваскулярная баллонная дилятация артерий (Савельев В. С. с соавт., 1988; Рабкин И. X. с соавт., 1987), лазерная ангиопластика (Швальб П. Г. с соавт., 1987; Алейников В. С. с соавт., 1987) имеют свои показания.

В свете изложенного становится совершенно очевидна актуальность, практическая значимость и настоятельная необходимость в проведении исследования по разработка н внедрению в практику современных методов коррекции гемостаза в хирургическом лечении атеросклеротических окклюзии аорто-бедренно-иодколенной зоны, а также методов хирургического лечения многоэтажных окклюзий артерий нижних конечностей.

Целью настоящей работы явилось усовершенствование методов хирургического лечения больных с синдромом Ле-риша и многоэтажными атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий нижних конечностей на основании создания нового вида полубиологического протеза , разработки методологических аспектов раннего активного выявления групп повышенного риска среди организованного на-

селения, проведения углубленного исследования системы гемостаза и коррекции последнего на этапах хирургического лечения.

Для решения указанной цели были определены следующие основные задачи:

1. Разработать организационно-методологические принципы раннего выявления лиц с атеросклеротнческим поражением артерий конечностей на организованном населении и оценить их эффективность на примере г. Томска.

2. Изучить характер расстройств функционального состояния сосудисто-тромбоцнтарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза по данным резервных возможностей системы гемостаза у больных с синдромом Ле-ршла и окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей в зависимости от степени ишемии и на этой основе подобрать оптимальные режимы коррекции нарушенного гемостаза и фибринолиза для профилактики тромбо-тических осложнений с помощью антикоагулянтов, деза-грегантов, плазмафереза.

3. Разработать оптимальную методику включения крупнопористого протеза в ткани реципиента, изучить морфогенез стенки полубпологического трансплантата, выработать сроки и показания для включения его в кровоток как самостоятельно. так и в комбинации с синтетическим протезом при многоэтажных окклюзиях аорто-подвздошно-бедренных сегментов п дать оценку комбинированного протеза.

4. Оценить состояние мнкроциркуляции тканей нижних конечностей по данным радиоизотопного исследования с целью диагностики и определения эффективности лечения.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения многоэтажных окклюзии с применением полубпологического протеза.

6. Дать характеристику оперированных больных в свете отдаленных результатов по данным многофакторного об следования пациентов.

Мы надеемся, что решение этих задач позволит продвинуться вперед по пути улучшения результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша и многоэтажными окклгозиями артерий нижних конечностей, а также определить механизм развития расстройства системы гемостаза избудет способствовать совершенствованию патогенетически обоснованных методов коррекции патологии и реабилитации пациентов.

Научная новизна работы:

1. Внедрен в практику метод автоматизированного

скрининга с использованием анкеты самоопроса на примере промышленного предприятия для раннего выявления контингента больных с окклюзиями магистральных артерий, со значительным экономическим эффектом.

2. Разработан экспериментально и внедрен в клинику новый вид сосудистого трансплантата — полубиологический протез.

3. Показания к применению полубиологического протеза обоснованы на данных анализа морфогенеза и антиагрс-гационных свойств его стенки.

4. Установлено, что полубиологический артериальный трансплантат обеспечивает магистральный кровоток не только в бедренно-подколенном сегменте, но и может быть применен в комбинации с синтетическим протезом при многоэтажных окклюзиях аорто-бедренно-подколенной зоны.

5. Апробирован и внедрен в клиническую практику новый методологический подход в исследовании функционального состояния системы PACK в условиях целостного организма. Впервые на основании анализа резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза, выявлены изменения системы гемостаза, характеризующие состояние тромбо-опасности у больных с синдромом Лериша.

6. Разработан комплексный метод профилактики тром-богеморрагических осложнений на этапах хирургического лечения.

7. Впервые изучена локальная агрегация эритроцитов конечности, метод рекомендован с целью диагностики и контроля за эффективностью лечения.

8. Сравнительное изучение тканевого кровотока и лим-фотока нижних конечностей при окклюзионных поражениях артерий выявило значительное нарушение этих систем, реабилитация которых зависит от стадии заболевания.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в клиническую практику патогенетически обоснованные методы этапного лечения больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей.

Разработанный полубиологический трансплантат на базе отечественного крупнопористого протеза обеспечивает восстановление магистрального артериального кровотока, что позволяет рекомендовать его в клиническую практику.

Показано, что созревание полубиологического протеза сопровождается улучшением микроциркуляции тканей вследствие увеличения кожного кровотока конечности на 30-40%.

Комбинация синтетического и полубнологического протезов при многоэтажных окклюзиях артерии нижних конечностей способна восстановить магистральный кровоток на участке от аорты до стопы.

Выявлена степень изменения системы гемостаза и определена роль резервных возможностей в возникновении тромбогеморрагпческнх осложнений у больных с синдромом Лериша и окклюзиопных заболеваний артерий нижних конечностей.

Применение в клинике комплексной коррекции системы гемостаза позволило снизить тромбогеморрагнческие осложнения в послеоперационном периоде и избежать ампутации конечностей и летальных исходов за последние 5 лет.

Внедрение в клиническую практику разработанного экспрессметода диагностики на принципе определения локальной агрегации эритроцитов позволило планомерно исследовать одновременно большие массы организованного населения п выделить наблюдаемых из группы риска в группу с патологией сосудов.

Рекомендуемые нами методы диагностики и коррекции состояния тромбоопасностп, с целью профилактики интра- и ранних послеоперационных ТГО, внедрены в практику клиник Сибирского филиала Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, клиник Сибирского филиала Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, сосудистом отделении областной клинической больницы п хирургических клиник Томского медицинского института.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Применение скринирующей программы диагностики окклюзионных заболеваний артерий на примере организованного населения позволяет выявить пациентов в начальной стадии патологии. Этапная система метода обеспечивает возможность проведения непрерывной реабилитации со значительным экономическим эффектом.

2. Разработанный полубиологнческий протез рекомендован для применения в клинике в качестве артериального трансплантата с целью создания магистрального кровотока бедренно-подколенной области.

3. При многоэтажных артериальных окклюзиях полубиологнческий трансплантат может быть применен в комбинации с синтетическим протезом для восстановления магистрального кровотока аорто-бедренно-подколеннои зоны.

4. Впервые разработан и внедрен в клинику метод диагностики локальной агрегации эритроцитов, основанный на принципе определения минимальной прочности эритроци-тарных агрегатов.

5. Больные с синдромом Лериша и окклюзиями магистральных артерий нижних конечностей имеют различные патологические типы реакции системы гемостаза на воздействие тест-раздражителя функциональной пробы, свидетельствующие о нарушении резервных возможностей исследуемой системы.

6. Комплексный метод профилактики тромбогеморраги-ческих осложнений на этапах хирургического лечения, основанный на исследовании резервных возможностей системы гемостаза, способствует снижению специфических осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всесоюзных конференциях сосудистых хирургов (Рязань, 1987; Ростов-на-ДонУ, 1989), на итоговых научных конференциях СФ ВНЦХ АМН СССР в 1985-1989 гг. (Иркутск), заседаниях областного научного общества хирургов в 1984-1988 гг. (Томск), Всесоюзном совещании «Биомеханика-88» (Москва), Всесоюзном симпозиуме по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца (Томск, 1989), Всесоюзной научной конференции по нейрогуморальным механизмам регуляции висцеральных органов и систем (Томск, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы. Получено положительное решение на авторское изобретение, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы и приложения. Общий объем диссертации 341 страница машинописного текста, содержит 52 таблицы и 55 рисунков. Библиографический указатель включает 460 источников, из них 285 отечественных и 175 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты выполнены на 60 беспородных собаках весом от 7 до 23 кг в ЦНИЛе Томского медицинского института. Клинические наблюдения представлены результатами исследований 1730 больных с облитерируклцими заболеваниями терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Томского медицинского института за период с 1975 по 1989 гг. Проведен анализ 445 реконструктивных операций на аорте и магистральных сосудах нижних конечностей у 259 больных с синдромом Лериша, облитерирую-щим атеросклерозом бедренно-подколенного сегмента и мно-

жественнымп окклюзпямп аорто-бедренно-подколенной зоны. При синдроме Лериша выполнено 237 первичных реконструктивных сосудистых операции у 237 больных с применением синтетических бифуркационных и линейных протезов. При многоэтажных окклюзиях синтетические протезы аорто-бедренной зоны в 68 случаях были дополнены шунтированием бедренно-подколенного сегмента аутовеной или по-лубнологнческим протезом, или эндартерэктомпей с аутове-позной заплатой. Возраст больных колебался от 35 до 73 лег. Мужчин было 255, женщин — 4.

Степень шнемнческих расстройств оценивали по 4-ста-дийной классификации Fontaine (1954) и Л. В. Покровского. Большинство больных (70,9%) оперированы со степенью ишемии соответствующей деструктивным формам заболевания.

В качестве контрольных групп при определении системы гемостаза обследованы 150 здоровых добровольцев в возрасте 29-45 лет.

Объем и тактика оперативного лечения производились в зависимости от степени поражения аорты, локализации и этажности окклюзии магистральных артерий конечностей, возможных путей оттока, тяжести ишемии, состояния мик-роциркуляторного русла.

Таблица 1

Виды реконструкции сосудов у больных с синдромом Лериша.

Вид операции Кол-во Процент

Бифуркационное аорто-бедренное

шунтирование 119 50,2

Бифуркационное аорго-бедренное 7,2

протезирование 17

Одностороннее аорто-бедрешюе

шунтирование . 40 16,9

Бифуркационное аорто-глубоко-

бедренное шунтирование 4 1,7

Одностороннее аорто-глубоко-

бедренное шунтирование 6 2,5

Аорто-профундное

протезирование 5 2,1

Комбинированное аорто-бедреп-

кп-подколенное шунтирование 46 19,4

ИТОГО: 237 100%

Исходы операций, состояние оперированных конечностей н судьба больных прослежена в сроки от 1 до 10 лет.

Непосредственные результаты операций оценивали как хорошие при восстановлении пульса на периферических артериях, отсутствии ишемии, эпителизации язв.

-9-

Удовлетворительными считали результаты, когда пульс на стопе отсутствовал, но шунт функционировал и клиника соответствовала I-II-A степени ишемии по А. В. Покровскому.

Неудовлетворительные результаты считались при ре-тромбозах трансплантатов и безуспешном восстановлении кровотока по реконструированному сегменту.

Прослежены отдаленные результаты 169 (71,3%) оперированных пациентов. Оценка наблюдений проводилась на основании результатов стационарного и амбулаторного обследования больных.

В качестве базового метода для получения необходимой информации о функциональном состоянии системы гемостаза был выбран метод тромбоэластографии цельной крови. В работе использован аутокоагуляционный тест по Berkarda et al. в модификации Л. 3. Баркагана (1978). Исследование внешнего механизма образования протромбиназы и факторов протромбинового комплекса осуществляли определением протромбинового времени по Quick (1974) и протромбинового индекса по Туголукову (1953). Из общих коагуля-ционных тестов, характеризующих образование протромбиназы и тромбина, определяли время рекальцификации плазмы по Bergerhof. Roka , толерантность плазмы к гепарину по Sigg (1952). При оценке конечного этапа свертывания крови учитывали тромбиновое время (Biggs, Macfarlane 1962), общий фибриноген по Р. А. Рутберг (1972), фибриноген «В» по X. Ломазовой (1974). Растворимые комплексы мономеров фибрина определяли этаноловым тестом по Godai, Abilgard в модификации В. Г. Лычева (1975), по данным протаминсульфатного теста (Lipinski, Worowski (1968). Определение концентрации гепарина в крови производили редуцированным аутокоагуляционным тестом по 3. С. Бар-кагану, Л. 3. Баркагану (1971). ФибринолитическУю активность крови оценивали по методу Fearnleu (1973), а также путем определения суммарной и неферментативной фиб-ринолитической активности крови по Б. А. Кудояшову и Л. А. Ляпиной (1971).

Исследование агрегационной функции тромбоцитов производили фотометрическим методом с графической регистрацией процесса по Born (1968). В качестве индуктора агрегации применяли АДФ фирмы «Reanal» в конечной концентрации моль/л. Запись агрега-тограмм осуществляли на автоматическом потенциометре КСП-4 со скоростью движения ленты самописца 40 мм/мин. с предварительной градуировкой шкалы самописца в единицах экстинции ФЭК-56-М. Подсчет числа тромбоцитов в плазме, богатой тромбоцитами, производили по методу

-10-

Brecher (1953). Исследования системы гемостаза осуществляли в условиях проведения функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности.

Все перечисленные методы вошли в руководство по исследованию системы гемостаза В. П. Балуды с соавт. (1980).

Для получения оперативной информации о состоянии системы гемостаза, накопления и обработки результатов в работе использован автоматизированный комплекс экспресс-оценки функционального состояния, разработанный на базе ЭВМ «Электроннка-60.1» в СКБ «Оптика» Томского филиала Сибирского отделения АН СССР.

Для определения обратимой агрегации эритроцитов (ОАЭ) использован фотометрический метод в микрокювете (Тухватулин Р. Т., 1987).

Поверхностную архитектонику эритроцитов периферической крови изучали методом сканирующей электронной микроскопии. Образцы готовили по методике Г. И. Козпнца (1977). Газовый состав капиллярной крови исследовали на аппарате рН/газоанализатор 166-Micro «Corning». Измеряли pH, рС02, р02, общий С02, бикарбонат.

Для создания повой модификации полубиологического артериального протеза в качестве синтетического каркаса использовали круппопористые гофрированные лавсановые протезы, проницаемостью 3,6-6 л/мнн., длиною 30-40 см, диаметром 8-10 мм, изготовленные но нашему заказу на Ленинградском объединении «Север». Для замещения пор протеза и формирования аутобиологической внутренней выстилки его помещали в ткани реципиента, а именно под поверхностную фасцню бедра параллельно нервно-сосудистому пучку. Имплантация протеза проводилась на мандрене, проксимальный конец фиксировали к пупартовой связке, дисталь-ный — заканчивался в подколенной ямке.

Помимо перечисленных методов исследования использовали дополнительные методы оценки кровообращения и микроциркуляции в пораженной конечности: определение мышечного кровотока по клиренсу !33Хе, определение кожного кровотока по клиренсу NaJ131, определение кожного лимфо-тока по клиренсу Alb. J131, контрастное исследование аорты и артерий конечности, реовазография, термометрия.

Исследование тканевого кровотока проведено на аппарате радиоциркулограф НШ-110 Венгерского производства, до и после реконструкции аорто-бедренного сегмента. Тканевой кровоток рассчитывали по формуле Lassen (1964).

Реовазография нижних конечностей исследовалась на аппарате РП0-01 сопряженного с 4-канальным полиграфом «Элкар». Запись производили при скорости движения ленты

50 мм/с. Записывали два отведения ЭКГ и два отведения соответственно с правой и левой голени.

Материал статистически обработан. Полученные результаты при исследовании системы гемостаза подвергали интервальному анализу с заданной доверительной вероятностью, равной 95%.

Обработку результатов, полученных при исследовании регионарной гемодинамики и электронного микроскопирова-ния эритроцитов, производили методом вариационной статистики с использованием параметрического метода, основанного на вычислении t критерия между исследуемыми показателями с последующим определением Р по таблице Стью-дента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Система гемостаза. При анализе исследований автоматизированного скрининга с использованием анкеты самоопроса, обработанных на ЭВМ «Электроника-60.1», получены явные преимущества активного выявления патологии сосудов перед самообращением. Так, I степень ишемии конеч ностей составила 73,5%, III степень — 3,2%, тогда как при самообращении I и III степень ишемии равнялись 15% и 53% соответственно. Из года в год количество вновь взятых пациентов на диспансерное наблюдение уменьшалось.

В основу разработанного методологического подхода к исследованию системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK) в условиях целостного организма положена оценка реакции сосудисто-громбоцитарного, коагуляционно-го компонентов гемостаза и фибринолиза на воздействие тест-раздражителя функциональной пробы.

Исследования реакции системы PACK на функциональную пробу у здоровых добровольцев выявили компенсированный тип реакции системы гемостаза присущий здоровым лицам (рис.1), что выражалось значительным увеличением времени начала агрегации, снижением как агрегаци-онной активности тромбоцитов на 2 и 10 мин. агрегации, так и максимальной амплитуды агрегатограмм с усилением процесса дезагрегации тромбоцитарных агрегатов. Ответная реакция агрегационной активности на воздействие локальной гипоксии показала усиление простациклингенери-рующей активности сосудистого эндотелия. Показатели тромбоэластограммы характеризовались сдвигом в сторону гипокоагуляции.

Рис. 1. Снижение агрегационной активности тромбоцитов в ответ на проведение функциональной пробы у здоровых добровольцев с компенсированным типом реакции системы гемостаза.

1 — фоновая интегральная агрегатограмма;

2 — интегральная агрегатограмма после проведения пробы; стрелкой обозначен момент введения ЛДФ-индуктора в конечной концентрации моль/л.

Л, Б, В — агрегационная активность на 2, 10, 20 мин. процесса агрегации.

Аналнз данных биохимических исследований системы гемостаза указывал на изменения коагуляционного звена в сторону ослабления внешнего механизма образования про-тромбиназы. Показатели аутокоагуляциониого теста свидетельствовали об усилении тромбиновой активности в ответ на воздействие тест-раздражителя. Фибрннолитическая активность крови статистически значимо усиливалась как за счет ферментативного, так и неферментативного компонентов фибринолиза.

Констатируя вышеизложенное необходимо заключить, что в ответ на воздействие тест-раздражителя происходит снижение индуцируемой АДФ агрегации тромбоцитов на 40-50% при повышенной дезагрегации тромбоцитарных агрегатов, гипокоагуляционным сдвигом коагуляционного звена, а также усилением фибринолиза.

Проведенные исследования у больных с синдромом Ле-риша выявили состояние тромбоопасности. Вместе с тем степень выраженности расстройств сосудпсто-тромбоцитар-

¡юго, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолЙ-за не равнозначна и прогрессивно нарастает в зависимости от распространенности атеросклеротического процесса и стадии заболевания, достигая своего максимума при IV степени ишемии конечностей.

В зависимости от степени выраженности расстройств сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза выявлены два типа реакции системы гемостаза у больных с синдромом Лериша на воздействие тест-раздражителя функциональной пробы: декомпен-сированный и истощенный.

Декомпенсированный тип реакции гемостаза наблюдали у 50,9% обследуемых больных. Он характеризовался усилением агрегационной активности тромбоцитов до 40% по сравнению с нормой, в ответ на функциональную пробу усиление продолжается до 20% по сравнению с фоном.

Исходный высокий уровень фибринолитической активности крови в основном обусловлен неферментативным звеном фибринолиза. Динамика показателей фибринолиза в ответ на функциональную пробу свидетельствует о нарушении резервных возможностей как ферментативного, так и неферментативного компонентов фибринолиза.

Истощенный тип реакции системы гемостаза наблюдался у 49,1% случаев. Это были больные с синдромом Лериша в стадии декомпенсации кровообращения нижних конечностей. Он характеризовался повышением агрегационной активности тромбоцитов до 50% по сравнению с нормой в ответ на функциональную пробу, усиление продолжается до 15% по сравнению с фоном (рис. 2).

о

а« га

со §

э

2 2

20

40

к

£ <

и ы

£ <

<>0

80

' я

г т

АТк

■Лт 7м

чТ

1 МИН

ш

20

Рис. 2. Усиление агрегационной активности тромбоцитов в ответ на проведение функциональной пробы у больных с синдромом Лерпша в стадии декомпенсации.

1—фоновая интегральная агрегатограмма;

2 — интегральная агрегатограмма после проведения пробы;

А, Б, В — агрегационная активность на 2, 10, 20 мин.' регистрации процесса соответственно.

Динамика показателей фибринолитической активности крови в ответ на воздействие функциональной пробы свидетельствует о глубоком расстройстве резервных возможностей ферментативного и неферментативного фибринолиза.

Углубление гиперкоагуляции и ослабление фибринолиза у обследуемых больных в ответ на моделируемое состояние претромбоза выявило невозможность антикоагулянтного звена гемостаза осуществлять адекватную реакцию на длительное компенсаторное напряжение и последующее истощение резервных возможностей первой и второй противо-свертывающих систем крови.

Выявленное состояние тромбоопасности необходимо рассматривать как экстренное для проведения коррекции гемостаза.

Под патофизиологической оценкой состояния тромбоопасности очевидно следует понимать истощение резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза и фибринолиза при выраженном гиперкоагуляционном сдвиге гемостатического потенциала в условиях рассогласования составных звеньев коагуляционного компонента гемостаза.

Необходимым условием успешного проведения противо-тромботического лечения являются набор минимальных доз препаратов, которые бы создавали и поддерживали оптимальный терапевтический эффект, а также быстрое выявление и устранение вторичных неблагоприятных факторов. Проведенные исследования показали, что длительность действия подкожно введенного 5000 ЕД гепарина не превышает 6 ч. Это явилось основанием считать, что наиболее эффективным режимом назначення препарата является 5—6-часовой интервал между подкожным введением 5000 ЕД гепарина у больных с атеросклеротическими окклюзиями терминального отдела аорты в стадии декомпенсации кровоснабжения конечностей.

При разработке комплексной схемы коррекции состояния тромбоопасности исследовали влияние различных деза-грегационных средств на агрегационное состояние тромбо-

цитов. Анализ полученных исследований показал, что наиболее эффективным дезагрегационным действием, наблюдаемым у тромбоопасных больных с синдромом Лериша, обладает ацетилсалициловая кислота, использованная в дозе 5 мг/кг массы тела, ее дезагрегационный эффект продолжается более 3 суток.

Отмечено положительное влияние плазмафереза на систему- PACK. Характер выявленных изменений показателей системы гемостаза у больных с синдромом Лериша после обменного плазмафереза в течение 7 суток вызывал снижение агрегационной и ретрактильной активности тромбоцитов, оказывая влияние на коагулянтное и антикоагулянтное звенья системы гемостаза. Максимум эффекта приходится на первые сутки после гравитационной операции крови, под влиянием плазмафереза наблюдалось нивелирование расстройств системы гемостаза с -устранением состояния тром-боопасности (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей ТЭГ у тромбоопасных больных с синдромом Лериша в стадии декомпенсации на 1-7 сутки после обменного плазмафереза.

МА — максимальная амплитуда; 1 — время формирования фибрин-тромбоцитар-ной структуры сгустка;

ФА — фибринолитическая активность; г — время реакции;

ИТП — индекс громбодшшшческого потенциала;

К — время образования сгустка.

По состоянию эффекта от комплексной предоперационной коррекции системы гемостаза пациенты были разделены на две группы. В первой группе, насчитывающей 42 (84%) больных, эффект от коррекции, в состав которой и входил плазмаферез, был положительный. В этой группе пациентов происходило снижение агрегацпонной активности тромбоцитов, четко прослеживалась положительная динамика показателей агрегатограмм. Анализ показателей функционального состояния системы гемостаза до и после проведения коррекции выявил положительную динамику во всех звеньях исследуемой системы. Уменьшилась хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, повышалась суммарная анти-тромбиновая активность крови. Примененная функциональная проба выявила изменение реакции всех анализируемых показателей системы гемостаза близкой к таковой у обследуемых с компенсированным типом реакции системы гемостаза. Вместе с тем проведенная терапия не устранила состояние тромбоопасности, а лишь снизила степень ее выраженности, что явилось показанием к проведению антитром-ботической терапии в послеоперационном периоде.

Иной результат комплексной коррекции состояния тромбоопасности наблюдали во второй группе, состоящей из 8 (16%) обследуемых, где проведенная коррекция фактически не изменила агрегацпонной активности тромбоцитов. Реакция системы гемостаза в ответ на проведение функциональной пробы после осуществления комплексной коррекции состояния тромбоопасности характеризовалась определенным положительным эффектом, выражающимся в уменьшении исходной гиперкоагуляции, но изменения не носили статистически значимый характер. Динамика изменений фибринолитической активности крови хотя и носила положительный характер, но такл<е была статистически незначима. Комплексная коррекция состояния тромбоопасности этой группы больных не оказала эффективного влияния на резервные возможности системы гемостаза. Сохраняющееся состояние тромбоопасности у этих пациентов диктовало необходимость проведения эффективной специфической терапии в интра- и послеоперационном периодах, поскольку риск тромботических осложнений оставался высоким.

Комплексная коррекция состояния тромбоопасности после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте у больных с синдромом Лериша Ш-1У степени ише-

мни хронической артериальной недостаточности в раннем послеоперационном периоде позволяет скорригировать выявленный дисбаланс системы PACK и ликвидировать состояние тромбоопасности в 94% случаев. Комплексная терапия уменьшает гиперкоагуляционный сдвиг гемостатическо-го потенциала у 6% больных с истощенным типом реакции системы гемостаза, но не оказывает решающего влияния на резервные возможности системы гемостаза и не ликвидирует состояние тромбоопасности.

Полубиологический протез. Значительной проблемой в хирургии сосудов артерий среднего и малого калибра является поиск оптимальных конструкций протезов. Синтетические протезы, успешно применяемые при операциях на аорте и ее крупных ветвях, оказались мало пригодными для реконструкции средних сосудов.

Учитывая актуальность вопроса, была осуществлена попытка разработать новую модификацию протеза, названного нами полубиологическим. Эксперимент, поставленный на 60 беспородных собаках, позволил выявить оптимальный режим метода путем изучения морфогенеза стенки сформированного протеза, а также функции пророщенного трансплантата. Морфогенез стенки полубиологического протеза изучали после окраски гематоксилин-эозином, по ван-Гизону, орсеином, серебром и специального окрашивания для электронного микроскопирования. Полученные данные исследования полубиологического протеза в сроки 1, 2, 4, G мес. показали, что к 4 мес. имплантации крупнопористого синтетического протеза в тканях реципиента происходит заполнение пор зрелой соединительной тканью, образование неоинтимы с эндотелиоподобной выстилкой. К этому времени все слои сформированного полубиологнческого протеза достаточно снабжены кровеносными капиллярами и нервными образованиями. Гистологическая картина электронного микроскопирования четко выявила дифференциацию тканей протеза.

Имплантация крупнопористого протеза на мандрене под перемизиум медиальной поверхности бедра проведена в клинике 61 больному с многоэтажными атеросклеротичес-кими окклюзиями магистральных артерий нижних конечное тей (табл. 2). Включение протеза в кровоток осуществлено 42 больным.

Таблица 2

Исходы имплантации крупнопористых протезов в подкожную клетчатку бедра в клинике

Вид патологии

2§ 5 а

Я w

й> сз О о

Другие исходы

сз х о >S 1> К

К 3 СТ CD О СЗ 0> н о 2 е; 3

(Я О о « Li

н а О гг

1-4 — L-, С) о , 1 о s

г. ТО CL с п >> са S со CL С. С U

о :

■&I

о к

Окклюзия бед-ренно-подколен-иого (Б-П)

сегмента 14 7

2 11 2 1

Окклюзия Б-П сегмента 4-стеноз аорто-подвздошных

сегментов 21 15 111 — 2 1

Окклюзия Б-П сегмента+ окклюзия аорто-подвздошных

сегментов 26 20 1 — — 2 1 2

ИТОГО: 61 42 4 2 2 4 4* 3

*От инфаркта миокарда и пшемического инсульта но гибли 2 больных и 2 — выехали за пределы области.

В раннем послеоперационном периоде затромбирова-лись б трансплантатов, 4 из которых после удаления тромбов продолжали функционировать. Из двух острых окклюзии полубиологического трансплантата—одна наступила в конструкции комбинированного протеза. Отдаленные результаты функции полубиологического протеза представлены в таблице 3.

Таблица 3

Зависимость результатов функции полубиологического протеза от длительности наблюдения

Результаты операции Хороший Удовлетво- Неудовлет- Итого

¿Длительность наблюдений рительный ворительный

До 6 мес. 2 1 3 6

До 12 мес. 1 — 2 3

До 18 мес. 2 2 — 4

До 24 мес. 1 2 2 5

До 30 мес. 1 — 3 4

До 36 мес. 1 1 1 3

До 42 мес. 1 2 2 5

До 48 мес. 2 — 2

До 54 мес. 1 2 4 7

До 60 мес. — 2 3 5

ИТОГО: 12 И 19 42

Средняя длительность наблюдения за больными после операции включения полубиологического протеза в кровоток составила 32,00d= 2,81 мес., средняя длительность у больных с хорошими результатами составила 28>50±4,91 мес., средняя длительность у больных с удовлетворительными результатами составила 33,27±5,68 мес., средняя длительность у больных с неудовлетворительными результатами составила 53,47±4,41 мес. С хорошими отдаленными результатами получено 28,57%, удовлетворительными—26,19%, неудовлетворительными— 45,24%. Таким образом, положительные результаты получены у 54,76% при среднем сроке наблюдения 30,78 ±3,68 мес.

Учитывая данные литературы о влиянии неоинтимы сосудистого трансплантата на местные процессы свертывания крови провели исследование стенки полубиологического протеза на агрегационную функцию тромбоцитов. Исследования проводили фотометрическим методом с графической регистрацией процесса по Born. Анализ полученных данных позволил определить достоверное снижение активности тромбоцитов и констатировать дезагрегационный эффект сгенки полубиологического трансплантата со сроком имплантации протеза не менее 4 мес. (рис. 4).

Выявленная способность внутреннего псевдоэндотели-ального слоя снижать агрегационную функцию тромбоцитов позволила определить оптимальные сроки включения полу-

биологического протеза в кровоток и рекомендовать в клиническую практику новый вид сосудистого трансплантата.

Имея данные по состоянию системы гемостаза крови больных с синдромом Лериша, разработанную коррекцию этой системы, а также информацию по полубиологическому трансплантату мы осуществили первичную реконструкцию аорто-бедренно-подколенного сегмента у 237 больных с ате-росклеротическим поражением магистральных сосудов. Для оптимальной тактики лечения сочетанных локализации облитерирующего процесса выделены три варианта окклю-зпонных поражений:

w а>

О

В 40

tV ■—- -

\ а\

* 1 —I— .i 1 г

[ I i i ! 1 1

КОНТРОЛЬ 2

Рис. 4. Влияние стенки полубиологпческого протеза со сроком имплантации 4 мес. на агрега-цпонную активность тромбоцитов.

I —интегральная агрегатограмма стенки протеза;

II — интегральная агрегатограмма контроля;

Л, Б, В — агрегационная активность на 2, 10,

20 мин. регистрации процесса соответственно.

1. Окклюзия терминального отдела брюшной аорты в сочетании с облитерирующим процессом подвздошных артерий.

2. Окклюзия подвздошных артерий в сочетании со стенозом бедренных артерий.

3. Множественные окклюзии аорто-подздошной и бедре-нио-подколенной зон.

Количество больных по вариантам заболевания составили 86. 45 и 106 соответственно. 191 (80,6%) пациент имел III и IV степень ишемии конечности.

Придавая серьезное значение состоянию микроциркуляции тканей конечностей, как дренажной функции конечного звена сосудистой системы, применен радиоизотопнып метод исследования. Ценность его заключается в количественном определении тканевого кровотока. Именно объем

о

крови, протекающей через единицу массы тканей, является одним из главных факторов, определяющих степень нарушения кровообращения и клиническую картину заболевания. Выявленная зависимость между тяжестью нарушенного кровообращения в конечности и временем замедления периода полурезорбции радиопрепарата ЫаЛ131 может служить не только диагностическим критерием, но и показателем эффективности лечения. Полученные результаты статистически достоверны. Период полурезорбции изотопа больных III степени ишемии конечности равнялся 27,1 ±2,5 мин. вместо 14,1±1,3 мин. в контроле (Р<0,05). Спустя 18-20 дней после аорто-бедренного шунтирования этот показатель приближался к фоновым и равнялся 18,3±2,2 мин. (Р<0,05).

Анализ исследований кожного лимфотока с радионуклидом альбумин Л 131 выявил значительные изменения дренажной функции лимфатической системы больных с окклю-зионными заболеваниями артерий нижних конечностей, указывающие на изменения в лимфатических сосудах при нарушении местной гемодинамики. Период полурезорбции изотопа больных III степени ишемии конечности равнялся 285±19 мин. вместо 127±15 мин. в контроле (Р<0,05). Спустя 18-20 дней время полурезорбции радионуклида увеличивалось до 325± 19 мин. Снижение лимфотока клинически сопровождалось состоянием отека стопы. Ухудшение дренажной функции лимфатической системы в раннем послеоперационном периоде, на наш взгляд, объясняется не только состоянием лимфатической системы, вследствие хронической ишемии конечностей, но и травмой лимфатических сосудов 1: паховых узлов во время операции, а также изменением местной гемодинамики конечности. Спустя год после операции полурезорбция изотопа усиливалась до 181 ±27 мин., когда в условиях эффективной микроциркуляции функция сосудов близка к нормальной. Коррекция лимфотока требует длительного времени и к году восстановления магистрального кровотока дренажная функция лимфатических сосудов улучшается на 60-80%.

Анализ показателей обследованных больных при помощи изотопа 133Хе выявил также четкие нарушения мышечного кровотока. Полурезорбция 133Хе достоверно отличалась от фоновых показателей в контроле. При III степени ишемии конечностей полурезорбция составила 20,9±1,2 мин., вместо 12,9±1,4 мин. (Р<0,05). Через 18-20 дней после аорто-бедренного шунтирования она снижалась, но статистически достоверный сдвиг наступал к году наблюдения. Значительные изменения претерпевал мышечный кровоток нагрузки. Через 18-20 дней после операции он возрастал.

-22-

Количественный прирост крови был статистически достоверен для всех степеней ишемии и составил для III степени ишемии конечности 15.9±1,5 мин. вместо 9,8±1.6 мин. до операции (Р<0,05). Спустя 1 год этот прирост увеличивался по сравнению с исходным в 2-3 раза.

Исследованиями последних лет (Люсов В. А. с соавт., 1981; Фирсов Н. Н„ 1982; Чернух А. М„ 1984) доказана доминирующая роль обратимой агрегации эритроцитов (ОАЭ). Процесс ОАЭ является одним из основных способностей крови к течению по капиллярам, особенно при патологии артериальных сосудов, когда суспензионная стабильность нарушается. С целью локального определения ОАЭ у больных с атеросклеротическимн окклюзиями артерий нижних конечностей проведенное исследование выявило определенную закономерность. Характерной особенностью заболевания было увеличение минимальной прочности агрегатов эритроцитов — UQ, которая равнялась 53,5± 10,3 В и имела статистическую значимость по сравнению с нормой 12,8±3,75 В (Р<0,05). Отмечено достоверное снижение минимальной прочности агрегатов эритроцитов до 29,8±8,9 В после комплексной коррекции системы гемостаза.

Анализ результатов морфологического строения эритроцитов больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей выявил существенные изменения. Ци-тометрия эритроцитов показала увеличение внешнего диаметра на 2,6%, т. е. с 7,76±0,05—у здоровых, до 7,96±0,ü<5 микрон — у больных. Внутренний диаметр эритроцита возрастал на 27% и достигал 3,86±0,06 против 3,05±0,04 микрон у здоровых обследуемых. Соотношение внутреннего к внешнему диаметру увеличивалось на 24% и составляло 48,3±0,05 против 39,0±0,05%. Анализ результатов электронно-микроскопического исследования периферической крови здоровых добровольцев и больных с атеросклеротическимн окклюзиями магистральных артерий конечностей отметил перераспределение клеток в отдельных морфологических группах. Более чем в 2 раза возрастало количество сферических, элипсовидных и имеющих плоский диск эритроцитов, более чем в 5 раз — дегенеративных форм эритронов.

Проведенная предоперационная комплексная коррекция системы гемостаза оказывала положительное влияние на нормализацию клеток. Особенно отмечено снижение необратимых форм эритроцитов, в частности,количество куполообразных клеток снижалось на 22%. а дегенеративных форм эритроцитов — на 39,5% (Р<0,05).

Состояние оперированных конечностей, а также судьба больных прослежена в сроки от 1 до 10 лет. Результаты операций пациентов в течение 6 мес. после выписки из ста-

-23-

Ционара квалифицировались как Непосредственные. Исходы вмешательств, выявленные спустя 6 мес. после выписки больных — считались отдаленными.

В 55 случаях реконструктивная операция на сосудах была дополнена поясничной еимпатэктомией из лапаротом-пого разреза, у 7 больных она выполнена с двух сторон. Показанием для симпатэктомии считали неудовлетворительные пути оттока в области голеней при многоэтажных ок-клюзиях. Необходимо отметить незначительный эффект поясничной симпатэктомии при IV степени ишемии конечностей, что касается десимпатизации при III и особенно П-Б степени ишемии, то она удачно дополняла основную операцию.

При реконструкции сосудов предпочтение отдавали шунтирующим операциям, т.к. считали, что сохранение коллатерального кровообращения при этом виде операции может сохранить конечность в случае тромбоза конструкции. Показанием для протезирования считали неудовлетворительное коллатеральное кровообращение. Аорто-глубокобед-ренное шунтирование (протезирование) выполнено 15 (6,3%) пациентам, 4-м из них — двухстороннее. Показанием для этого вида сосудистой пластики служила тотальная окклюзия бедренно-подколенного сегмента и неудовлетворительные днстальные пути оттока.

Особенно тяжело поддаются коррекции и приносят много страданий больным многоэтажные окклюзии аорто-под-вздошного н бедренно-подколенного сегментов. Среди наших пациентов 106 (44,7%) имели эту патологию.

Комбинированная сосудистая пластика аорто-бедренно-го и бедренно-подколенного сегментов выполнена 68 больным (табл. 4), в том числе 20 пациентам—полубиологи-ческим протезом. Одномоментную реконструкцию осуществили 28 наблюдаемым и 40 больным — спустя 3-6 мес. oi момента аорто-бедренного шунтирования.

Таблица 4

Вид реконструкции бедренно-подколенного сегмента

с предшествующим аорто-бедренным шунтированием при многоэтажных окклюзиях

Вид операции

Общее кол-во

Одномоментно

Через 3-6 мес.

Шунтирование полубиологическим протезом Шунтирование аутовеной Эндартерэктомия с аутове-нозной заплатой Эндартерэктомия

ИТОГО:

20 4 1G

26 2 24

14 14 —

g g _

68 28 40

У '2в больных с Многоэтажными окклюзйями дополнительно выполнены ампутации пальцев стоп при их деструкции.

Непосредственные результаты восстановленных операций различных вариантов синдрома Лериша отображены в таблице 5.

Таблица 5

Непосредственные результаты оперативного лечения больных с синдромом Лериша за весь период наблюдения

Результат

Характер патологии Кол-во больных хороший УДОВ- летв. неудов-летв. ампутации летальн.

Окклюзия брюшной аорты-и подвздошных абс. 43 25 3 3 ]2 артерий % 50 29 3,5 3,5 14 Окклюзия подвздошных артерий и стеноз А С абс. 36 8 1 1 —

бедренных артерий "О % 80 17 8 2 2 2 2 _

Окклюзия аорто-подвздошных и

бедренно-подко- 1 Г) Дабе. 47 36 5 3 14

ленных артерий % 443 34 ^^ 28 132

ИТОГО: 237 126 69 9 7 26 ______(53,2) 129,1) (3.8) (2.9) (11,0)

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 82,3% больных. Ампутация конечностей выполнена у 7 пациентов. Умерло 26 больных, что составило 11% от числа оперированных.

Непосредственные результаты оперативного лечения за последние 5 лет значительно отличаются от общего результата. Прежде всего снизилась летальность в 6,5 раза, вместо 11% она за последние 5 лет составила 1,7%. Количество хороших и удовлетворительных результатов увеличилось и составило 95,7% (табл. 6).

Снижение летальности после первичных реконструкций на аорте объясняется, на наш взгляд, прежде всего, индивидуальной коррекцией свертывающей системы крови во все сроки экстремального состояния организма, т. е. в инт-ра- и послеоперационном периодах. На дооперационном периоде все больные получали специфическую противотромбо-тическую терапию в течение 10 дней. Интраоперационная кровопотеря компенсировалась, прежде всего, трансфузией 600 мл аутокрови забранной за сутки перед операцией, переливанием реополиглюкина.

Таблица 6

Непосредственные результаты оперативного лечения больных с синдромом Лериша за последние 5 лет

Результат

Характер патологии с * а -а О Е-« С хороший удов-летв. не удов-летв. ампутации летальн.

Окклюзия брюшной аорты и подвздошных Л К абс. 26 артерий " % 58 Окклюзия подвздошных артерий и стеноз Л Л абс. 11 бедренных артерий 1т: % 78 6 Окклюзия аорто-подвздошных и

бедренно-подко- го абс. 32 ленных артерий *-)0 о/о 553

ИТОГО: 117 69

(58,9)

17 1 — 1

37,6 2,2 — 2,2

3 21,4 - — —

23 2 — 1

39.6 3,4 — 1.7

43 3 — 2

(36,8) (2,6) (1,7)

В послеоперационном периоде для нормализации гипер-коагуляционного состояния крови назначили гепарин в разовой дозе 5000 ЕД подкожно, через 6 час., в течение 3 суток, под контролем тромбоэластограммы цельной крови. В дальнейшем назначали: омефин по 0,1 г — 2 раза в сутки, внутрь, в течение 3 суток и по 0,05 г—2 раза в сутки в течение последующих 2 суток; никотиновая кислота в суточной дозе 2 мг/кг массы, вводимая внутримышечно 4 раза и сутки; трентал 100 мг, внутривенно, 1 раз в сутки; реополп-глюкин в суточной дозе 5 мл/кг. Подобная коррекция нарушенного гемостаза и реологии крови, ведущего к развитию тромбоза или ДВС-синдрома, является адекватной в профилактике этих грозных осложнений. В основе ее лежит комплексное применение препаратов антикоагулянтного, антпаг регатного и фибринолитического действия. Как показали наши исследования, применение этих лекарственных веществ патогенетически обосновано.

Резюмируя причины летальных исходов после реконструкции аорто-бедренных сегментов необходимо констатировать, что острые осложнения в раннем послеоперационном периоде в половине случаев связаны с генерализацией ате-росклеротического процесса артерий внутренних органов и, в частности, сердца и головного мозга. Следовательно, коррекция коронарного кровоснабжения и артериализация ю-ловного мозга являются профилактикой острой сердечно-сосу-диетой недостаточности и ишемических инсультов.

Наибольшее количество летальных исходов отмечено у больных с множественными окклюзипми аорто-подвздошных и бедренно-нодколенных зон, что еще раз отмечает тяжесть течения раннего послеоперационного периода пациентов с одновременным атеросклеротическим поражением различных сосудистых коллекторов. В то же время снижение летальности за последние 5 лет более чем в 6.5 раза демонстрирует четкую зависимость исходов реконструкции сосудов от состояния коагуляционных свойств крови, указывает на эффективность индивидуальной коррекции системы гемостаза.

Отдаленные результаты прослежены у 169 (71,3%) больных в сроки от 1 доЮ лет. Все эти больные обследованы амбулаторно или в стационаре клиники. Результаты наблюдения больных в отдаленные сроки содержатся в таблице 7.

Таблица 7

Зависимость результатов оперативного лечения больных с синдромом Лериша от длительности наблюдения

Результаты операции

Длительность наблюдений

Хороший

Удовлетворительный

1 ^удовлетворительный

До 6 мес. 6 1 5 12

До 12 ыес. 3 — 7 10

До 18 мес . 7 5 3 15

До 24 мес. 4 4 4 12

До 30 мес. 3 3 9 15

До 36 мес. 9 8 6 23

До 42 мес. 3 5 9 17

До 48 мес. 9 4 6 19

До 54 мес. 5 7 9 21

До 60 мес. 7 9 9 25

ИТОГО: 56 46 67 169

Средняя длительность наблюдения за больными после операции равнялась 37,21 ±1,30 мес., средняя длительность наблюдения с хорошими результатами составила 34,9±2,35 мес., с удовлетворительными — 41,09±2,22 мес., с неудовлетворительными— 36,45±2,11 мес. Хорошие результаты имели 33,14% больных, удовлетворительные — 27,22% и неудовлетворительные — 39,64% пациентов.

Таким образом, положительные результаты оперативного лечения больных с синдромом Лериша получены у 60,36% пациентов при среднем сроке наблюдения 37,71 ± ±1,66 мес.

Отдаленные результаты оперативного лечения синдрома Лериша были лучше у больных с единичными окклюзи-ями (рис. 5).

Рис. 5. Проходимость трансплантатов при операциях по поводу синдрома Лериша в течение 5 лет.

I—синтетический протез при аорто-бедренном шунтировании;

II —комбинированный протез при аорто-бедрен-но-подколенном шунтировании.

При единичных окклюзнях терминального отдела аорты и подвздошных артерии 5-летняя проходимость трансплантатов составила 61,8%, тогда как при множественных окклюзнях после комбинированного шунтирования она равнялась 47,8%. Анализ причин тромбирования протезов показал, что основной причиной является прогрессирование атеросклеротического процесса, особенно это выражено при многоэтажных окклюзиях.

Важным фактором, способствующим успеху аорто-бед-ренно-подколеного шунтирования, является материал, применяемый в качестве трансплантата (рис. 6).

Комбинация полубиологического трансплантата с синтетическим протезом сохраняла 5-летнюю функцию в 50% случаев. Аутовенозный шунт бедренно-подколенного сегмента в комбинированных протезах сохранял проходимость в 46,8% случаев. Исходя из полученных данных можно рекомендовать при неадекватной аутовене для шунтирования

-28—

бедренно-подколенного сегмента при многоэтажных окклюзия?; полубнологпческий протез.

%

Я ВО. 70 №

40

| 7,0 \ 20 | ю

\ о

(53'-

—I— 2

5 годы

Рис. 6. Проходимость комбинированных трансплантатов при операциях по поводу многоэтажных окклюзии в течение 5 лет.

I — синтетический протез + полубиологический трансплантат;

II — синтетический протез -+- аутовена.

В отдаленные сроки наблюдения, как и в ближайшем послеоперационном периоде, имелась тенденция к значительному количеству неблагоприятных результатов больных с высокой окклюзией аорты. В прогнозе жизнеспособности ко-нечнстн выявлено наиболее опасное сочетание окклюзии общей и внутренней подвздошных артерий со стенозом или окклюзией бедренных артерий.

Методы повторного вмешательства при реокклюзиях сегмента разнообразны и во многом определяются протяженностью облитерации, состоянием центральной н местной гемодинамики. В зависимости от условий выполняются различные виды оперативного пособия. В любом случае лечение начинается с консервативной терапии, срок которой определяется состоянием конечности. Оперативное лечение проводили больным только при 1П-1У степени ишемии конечности. Эффективность повторных операций в отдаленные сроки составила 61%- она во многом зависит от выбора наиболее оптимального для данного больного метода реконструкции и стадии заболевания. Анализ собственных дан-

—29—

ных показал, что наиболее часто окклюзии эксплантата или эндартерэктомированных артерий наступал на первом году жизни. Наибольшее количество тромбозов прослеживалось у пациентов с множественными окклюзиями аорто-подвздо-шной и бедренно-подколенной зон — 52,3% от числа тром-бированных. Это связано с прогрессированием атеросклеро-тического процесса, техническими ошибками во время реконструкции, нарушением приводящих и отводящих путей оттока.

Из 10 передислокаций бифуркационного синтетического протеза магистральный кровоток восстановлен у 6 пациентов. Не изыскали альтернативу ампутации конечности у 4 больных с прогрессирующей гангреной стопы. При повторных операциях в отдаленные сроки проведено 11 (30,6%) ампутаций. Летальный исход наступил у 3 (8,3%) больных вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей по причине интоксикации на почве гангрены конечности.

На 169 больных наблюдали 8 инфицирований протезов в сроки от 1 до 5 лет после реконструкции аортобедренно-го сегмента. Половину пациентов лечили консервативно с использованием ирригационно-аспирационных дренажей, переливанием УФО-облученной крови, применением внутривенно лазерных лучей. В двух случаях имели хороший результат с закрытием свища в области пахового треугольника и сохранением пульсации трансплантата, в двух других случаях результат получили неудовлетворительный.

Оперативное лечение проведено 4 пациентам. Троим осуществили замену эксплантата, у одного из которых произошел тромбоз в раннем послеоперационном периоде, вызвавший гибель больного от развившегося ДВС-синдрома на почве массивного кровотечения.

На 169 наблюдаемых за период от 6 мес. до 8 лет выявлено 13 (7,7%) ложных аневризм в области дистальных (11) и проксимальных (2) анастомозов после аорто-бедрен-ного шунтирования. Оперировано 7 пациентов с дистальны-ки аневризмами. У 5 больных после передислокации анастомоза восстановлен магистральный кровоток. В связи с неудовлетворительными путями оттока произошел тромбоз эксплантата у двух наблюдаемых, в одном случае который закончился ампутацией конечности.

Для успешной реабилитации оперированных больных необходима четкая последовательность диспансеризации. Мы считаем обязательным профилактическое стационарное лечение не реже одного раза в 6 мес., это позволит затормозить прогрессировать атеросклероза, отодвинуть специфические осложнения и инвалидность больных.

выводы

1. Разработанная скринирующая программа диспансеризации больных с патологией сосудов обеспечивает возможность ранней диагностики, эффективного лечения, непрерывной реабилитации организованного населения.

2. Патофизиологические особенности системы гемостаза у больных с синдромом Лериша и атеросклеротических окклюзии артерий нижних конечностей заключаются в нарастании декомпенсации сосудисто-тромбоцитарного, коагуля-ционного компонентов гемостаза и фпбринолиза.

3. Предоперационная комплексная коррекция состояния тромбоопасности у больных с синдромом Лериша оказывает влияние на систему гемостаза: в 84% в ответ на функциональную пробу реакция приближается к компенсированному состоянию со значительным снижением глубины расстройств сосудисто-тромбоцитарного, коагуляциониого компонентов гемостаза и фибринолиза, в 16% случаев резервные возможности системы гемостаза корригируются незначительно, состояние тромбоопасности сохраняется.

4. Разработанная методика выращивания сосудистого полубиологического трансплантата в собственных тканях реципиента с целью восстановления магистрального кровотока позволяет шунтировать не только бедренно-подколенный сегмент, но и составить комбинацию с синтетическим протезом при реконструкции аорто-бедренно-подколенной зоны.

5. Показанием к комбинированному шунтированию аорто-бедренно-подколенной зоны при многоэтажных атеросклеротических окклюзиях, с использованием полубиологического протеза служит отсутствие пригодной аутовены, неадекватная глубокая артерия бедра, удовлетворительные дис-тальные пути оттока.

6. Предлагаемый полубиологический протез имеет оптимальное созревание к 4 мес. имплантации, к этому сроку его стенка приобретает свойства снижать агрегационную активность тромбоцитов.

7. Облитерирующий атеросклероз терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей наряду с изменением микроциркуляции тканей на уровне артериального, венозного русла вызывает и значительные нарушения дренажной функции лимфатических сосудов.

8. Отдаленные результаты хирургического лечения многоэтажных окклюзий с применением полубиологического протеза оцениваются как хорошие — 33,14%, удовлетворительные— 27,22% и как неудовлетворительные — у 39,64% обследованных.

9. Разработанная методика комплексной коррекции сис-

темы гемостаза и реконструктивных операции на аорто-бед-ренно-подколенном сегментах снизила число послеоперационных тромбозов сосудистых протезов с 11 % до 2,6% и сократила летальность с 11% до 1,7%.

10. Обязательным условием эффективности хирургического лечения синдрома Лериша и атеросклеротическнх окк-люзий артерий нижних конечностей является систематическое проведение медикаментозного, физиотерапевтического лечения с целью нормализации системы гемостаза на всех этапах лечебного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные разработанной скринирующей программы диспансеризации больных с патологией сосудов обеспечивают возможность ранней диагностики, эффективного лечения, непрерывной реабилитации организованного населения.

Анализ расстройств функционального состояния сосу-дисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фнбринолиза по данным резервных возможностей системы гемостаза у больных с синдромом Лериша и атеросклеротическнх окклюзии артерий нижних конечностей позволяет подобрать оптимальные режимы коррекции нарушенного гемостаза.

Разработанный полубиологический сосудистый трансплантат на базе отечественного крупнопористого протеза способен обеспечить восстановление магистрального артериального кровотока в области бедренно-подколенного сегмента.

Показанием для применения полубиологического сосудистого трансплантата при атеросклеротическнх окклюзнях бедренной артерии является отсутствие адекватной ауто-вены.

Созревание полубиологического протеза сопровождается улучшением микроциркуляции тканей за счет увеличения кожного кровотока на 30-40%.

Комбинация синтетического и полубиологического протезов при многоэтажных окклюзнях артерий нижних конечностей способна восстановить магистральный кровоток на участке от аорты до стопы.

Важным диагностическим показателем окклюзионных заболеваний нижних конечностей является повышенная локальная агрегация эритроцитов.

В диагностических целях целесообразно комплексное изучение кожного, мышечного кровотока и лимфотока конечности методом радиоиндикации.

Показания к оперативному лечению должны определяться дифференцированно, с учетом локализации, этажности окклюзии, степени хронической артериальной недостаточности конечности, состояния системы гемостаза.

Разработанная система реабилитационных мероприятий больных с реконструкцией аорто-бедренно-подколенного сегментов включает диспансерное наблюдение, курсы профилактической терапии 2-3 раза в год в условиях стационара.

Для эффективной реабилитации больных с патологией сосудов конечностей целесообразно создание регионарного сосудистого центра на базе областной клинической больницы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние местной гемодинамики как показатель эффективности лечения окклюзионных заболеваний нижних конечностей// Вопросы теоретической и клинической медицины.

— Томск, 1982,— Вып. 9 — С. 40-41.

2. Десятилетняя проходимость эндартерэктомпрован-ных бедренных артерий// Клиническая хирургия.— 1983.— № 7.— С. 69-70 (в соавт. с Б. П. Зыряновым и др.).

3. Результаты поясничной симпатэктомии в лечении больных с окклюзионнымп заболеваниями сосудов нижних конечностей// Диагностика и лечение окклюзионных заболевании артерий конечностей. — Томск, 1983. — С. 18-20 (в соавт. с А. И. Черновым).

4. Ближайшие и отдаленные последствия повреждений кровеносных сосудов и их хирургическое лечение// Диагностика и лечение окклюзионных заболеваний артерий конечностей. — Томск, 1983. — С. 20-24 (в соавт. с А. И. Черновым и др.).

5. Изменение периферической гемодинамики как показатель эффективности лечения облитерирующих заболеваний нижних конечностей// Диагностика и лечение окклюзионных заболеваний артерии конечностей.—Томск, 1983.— С. 27-30 (в соавт. с А. И. Черновым).

6. Новый аппарат для измерения работы мышц конечностей// Диагностика и лечение окклюзионных заболеваний артерий конечностей. — Томск, 1983. —С. 34-35.

7. Капиллярный кровоток у больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей// Диагностика и лечение окклюзионных заболеваний артерий конечностей. —

— Томск, 1983.— С. 71-73 (в соавт. с Б. Т. Серых).

8. Состояние микроциркуляции как показатель эффек-тиЕностп лечения у больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей// Актуальные вопросы рекой-

Мруктивной и восстановительной хирургии. —Иркутск, 1985.

— Ч. П. — С. 210-211 (в соавт. с А. И. Черновым идр.).

9. Опыт хирургического лечения хронических аорто-под-кздошных окклюзий// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1986. — 4.1. — С. 320-321 (в соавт. с А. И. Черновым и др.).

10. Результаты лечения острых тромбэмболий периферических артерий// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.—Иркутск, 1986. — С. 317 (в соавт. с А. И. Чирьевым и др.).

11. Состояние микроциркуляцин нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности по данным газов крови// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.—Иркутск, 1986. — С. 327-328 (в соавт. с В. А. Ябурик и др.).

12. Симпатэктомия в лечении окклюзионных поражений сосудов конечностей// Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей.

— Всесоюзная конф. 9-10 сентября 1987 г. — М.—Рязань, 1987. — С. 263-265 (в соавт. с В. В. Пекарским и др.).

13. Возможности использования крупнопористых синтетических протезов в хирургии сосудов среднего и малого калибра// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1987. — Ч. П. — С. 218 (в соавт. с А. И. Черновым и др.).

14. Обменный плазмаферез в лечении окклюзионных заболеваний сосудов нижних конечностей// Актуальные вопро сы реконструктивной и восстановительной хирургии.— Иркутск, 1987. — Ч. П. — С. 218 (в соавт. J1. А. Мекшинои и др.).

15. Расстройство функции тазовых органов после поясничной симпатэктомии под перидуральной анестезией// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. —Иркутск, 1987,— Ч.Ш. — С. 218 (в соавт. с И. В. Астапенко и др.).

16. Аппарат для измерения работы мышц конечностей// Новые методы диагностики и лечения в реконструктивной и восстановительной хирургии и смежных областях.—Томск, 1987, —С. 58-60.

17. Состояние системы гемостаза у больных с синдромом Лериша// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.—Иркутск, 1988.—Ч. П.—С. 150-151 (в соавт. с И. И. Тютрнным и др.).

18. Радиоизотопная диагностика окклюзионных заболеваний артерий конечностей// Рентгенорадиологические методы исследования при различных патологических состояниях.—Томск, 1988.—С. 58-60 (в соавт. с А. И. Черновым и др.).

19. Предоперационная коррекция состояния тромбоопас-ности методом гипербарической оксигенации// Тез. докл. на-учно-практич. конф., посвященной 100-летию основания Томского мед. института. — Томск, 1988. — С. 43 (в соавт. с К. И. Тютриным и др.).

20. Функциональное состояние системы гемостаза у больных с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий// Вестник хирургии.—■

— 1988. —№ 8, Т. 144 — С. 60-62 (в соавт. с И. И. Тютриным и др.).

21. Роль обратимой агрегации эритроцитов в реологии крови больных с синдромом Лериша// Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем: Тез. Всесоюзной научн. конф. — Томск, 1989. — С. 257-258 (в соавт. с А. В. Некрыловым).

22. Динамика морфогенеза стенки полубиологического сосудистого протеза в зависимости от сроков и места имплантации поданным обычной и электронной микроскопии// Морфология сосудистой системы в норме и патологии.—

— Томск, 1989.— С. 81-83.

23. Значение плазмафереза в комплексном лечении и профилактике прогрессирующих атеросклеротическнх заболеваний сосудов нижних конечностей// Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца: Тез. докл. Всесоюзного симпозиума. — Томск, 1989. — С. 206-207 (в соавт. с Л. А. Мекшиной и др.).

24. Коррекция состояния тромбоопасностн у больных атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий// Актуальные проблемы ангиологии: Всесоюзная конф.—М.—Ростов-на-Дону, 1989 (в соавт. с И. И. Тютриным и др.).