Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Методы реофереза в лечении сенсоневральной тугоухости

Актуальность темы.

Сенсоневрапьная тугоухость (СНГ) - патология уха, связанная с поражением слухового анализатора, начиная от нейроэпителиальных клеток органа Корти до извилины Гешля.

По данным статистики, в развитых странах регистрируются 20 на ЮО ООО случаев заболеваний в год. так, по данным различных авторов, тугоухостью страдает около 2% населения Земного шара [ БисНиП М 200] Обращаемость по поводу СНТ резко увеличилась, особенно среди лиц молодого возраста. СНГ, особенно острая, чаще встречается у мужчин, средний возраст, по сведениям ряда авторов ~ 38,5 лет.{ Морозов А Б 1987; Гюсан АО, СМ , Хохлачев С М.2004] При разнообразии причин, приводящих к развитию ОСНТ, сосудисто-реологический фактор выходит на первое место При развитии СНТ, особенно острой, большое значение имеет нарушение гемодинамики во внутреннем ухе. Нарушения реологических параметров взаимосвязаны с заболеванием сосудов, нарушением микро • и макроциркуляции и рассматриваются в числе важнейших факторов риска развития СНТ Микроциркуляция отвечает не только за раскрытое состояние небольших кровеносных сосудов, но и за общую связь между плазмой, кровяными клетками, стенкой сосудов и клеточными и внеклеточными структурами окружающих тканей Недостаток тканевой оксигенации приводит к повреждению ткани, развивается нарушение микроциркуляции. Таким образом, ухудшенная микроциркуляция развивает реологические, функциональные и структурные изменения затронутых органов и тканей В основе развития ОСИТ лежит ишемия с повреждением микроциркуляции во внутреннем ухе.

Повышенный уровень плазменного холестерина и фибриногена, как было отображено во многих исследованиях, чаще, чем другие факторы, приводят к нарушению реологии [ Anderson Т. Meredith J. 1995; Lip G 1995; Коновалов ГА 2003, Пальчун В Т, Кунельская Н Л- 2005] Повышенный уровень LDL холестерина нарушает высвобождение оксида натрия из эндотелия, приводя к эндотелиальной дисфункции с нарушением вазо моторики

Гемореологический фактор и нарушение функции эндотелия играют важную роль в ауторегуляции центральных и периферических артерий, что играет важную роль в патогенезе острой и хронической СТ Известно, что до недавнего времени нарушения липидного обмена не рассматривались в этиопатогенезе ОСНТ У большинства пациентов с острой или хронической СТ отмечается гиперхолестеринемия. гиперфибриногенемия и повышенная агрегация тромбоцитов

По данным исследований [Кунельская НЛ, Буяновская OA 1995] . внутренняя слуховая артерия ( в с, а ) не имеет анастомозов и, в большинстве случаев, представляет собой очень тонкий сосуд, следовательно при малейшем сужении ее просвета вследствие склероза или функционального спазма, приток крови резко уменьшается, что приводит к анемии лабиринта и улитки с соответствующими клиническими проявлениями Кроме сужения внутренней слуховой артерии, к острой тугоухости могут приводить и такие нарушения, как спазм и тромбоз в,с а

Несмотря на достижения сурдологии, проблема лечения острой и хронической СТ представляет значительные трудности и не всегда приводит к коррекции имеющихся нарушений ,в связи с чем остается актуальным поиск и разработка новых эффективных методов лечения

В настоящее время все чаще встречаются описания экстракорпоральных методов лечения (ЭМЛ) ОСНТ В работах М Suckfull [2001],J Thiery и др. [1999] описаны прекрасные результаты печения пациентов с ОСНТ с использованием реофереза и удалением ЛНП, фибриногена, и 1р(а) с использованием Н Е L P, процедуры {гепарин ЛНП преципитация) По мнению авторов, такие результаты были обусловлены резким снижением уровня фибриногена, приводящим к улучшению гемореологических параметров, таких как вязкость крови, агрегация эритроцитов, так же отмечалось резкое понижение уровня LDL- холестерола, приводящее к улучшению вазомоторики Уменьшение концентрации самого тромбогенного липопротеина -1р(а) существенно улучшает реологию и предотвращает развитие тромбозов

Таким образом, существенное улучшение реологии и микроциркуляции крови, детоксикационный эффект, повышение чувствительности к лекарственным препаратам при применении методов плазмафереза, особенно каскадной плаэмофильтрации и HELP- афереэа (реофереза), а так же по данным клинических заключений, можно предположить, что ЭМЛ являются наиболее эффективными в лечении пациентов с CHT

Цель исследования.

Целью работы является совершенствование методов лечения острой и хронической сенсоневрапьной тугоухости.

Задачами исследования явились:

1 Изучить динамику изменений аудиологических показателей и оценки субъективного шума у больных с НТ при применении методов плэзмафереза и традиционной терапии

2. Провести сравнительное исследование влияния методов реофереза на реологические свойства крови, показатели эндогенной интоксикации и спектр липопротеидов.

3, Разработать показания и противопоказания к применению плазм афереэа , каскадной плазмофильтрации и HELP-афереза при различных формах CHT

Научная новизна исследования.

Впервые проведено изучение влияния различных методов реофереза на клиническое течение, изменение аудиологических показателей и реологические свойства крови больных с СИТ

Практическая значимость работы:

Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении в клиническую практику нового и эффективного метода лечения CHTf включающего применение плазмафереза. каскадной плазмофильтрации и HELP-афереза. Даны практические рекомендации по выполнению метода лечения.

Работа выполнена в ЛОР-отделении и отделении экстракорпоральных методов лечения ФГУ ОБП УД Президента РФ

1. Обзор литературных данных.

1.1 .Этиология и распространенностьсенсоневральной тугоухости.

Тугоухостью страдает примерно 2% населения Различают три типа тугоухости - сенсоневральная {СНГ), кондуктивная и смешанная Наиболее распространена CHT, составляющая 80% от общего числа все* случаев тугоухости. Причин ее возникновения много, как эндогенных, так и экзогенных [ ПатякинаО К. 1998] Острая тугоухость и глухота являются одной из важнейших проблем современной отиатрии, что связано как с наличием многообразия этиологических факторов, так и с не всегда благоприятными результатами в отношении восстановления слуховой функции. Термин «внезапная нейросенсорная тугоухость» (sudden hearing loss) впервые был упомянут Н Rasmussen (1948) и Е Lehnhard (1958) и по мнению некоторых авторов, составляет 0,8% от общего числа больных с патологией органа слуха [ Иванец И В 2001]

Сенсоневральная тугоухость до настоящего времени является собирательным понятием поражений любого отдела слухового анализатора, начиная от нейроэпителиальных клеток органа Корти до извилины Гешля. ( Пальчун ВТ. Преображенский Н А 1980) Острая сенсоневральная тугоухость (ОСНТ), поданным классификаций большинства авторов - внезапное снижение слуха на одно или оба уха (от нескольких часов до месяца}, которое может сопровождаться шумом в ухе и различными вестибулярными нарушениями [ Пальчун В Т., Кунельская НД, Асламазова В И и др 1987]

По данным статистики, в развитых странах регистрируются 20 на 100 ООО случаев заболеваний ОСНТ в год. Так. например, в Германии 8% населения ощущают субъективный шум в ушах, 15% из которых так же предъявляют жалобы на снижение слуха [Suckfull М2002} Обращаемость по поводу сенсоневральной тугоухости резко увеличилась в последние годы, особенно среди лиц молодого возраста [ Солдатов И.Б 1994] CHT, особенно острая, чаще встречается у мужчин, по данным одних авторов, средний возраст больных 38,5 лет [ Морозов А.Б. 1987]. по сведениям других. 21,3-30 лет | Suckfull М, Zackaranas S . Mees К. 1989] ОСНТ бывает обычно односторонней, двусторонняя встречается в 3-8% случаях У 70-94,4% больных, страдающих CHT, выявляется шум в ушах [Солдатов И Б идр 1984г]

CHT бывает наследственной, врожденной, приобретенной Наследственная CHT обусловлена генетическими изменениями, такая CHT передается как по рецессивному, так и по доминантному типу Доминантная глухота встречается реже, чем рецессивная, которая чаще наблюдается в семьях, где родители находятся в кровном родстве. Врожденная CHT возникает в эмбриональном периоде и обусловлена различными патологическими факторами, чаще всего, инфекционно-токсическими, такими как корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, токсоллазмоз, прием матерью ототоксических препаратов {аминогликозиды, фуросемид и др.) и резус- конфликт [СолдатовИ Б 1978]

Приобретенная CHT - полиэтиологическое заболевание [Благовещенская НС, 1976,Suckfull М2002] Основными причинами его развития являются инфекции, интоксикации, травма, сосудисто-реологические нарушения, шумо-вибрационный фактор, а так же, возрастные изменения в слуховом анализаторе, невринома 8 черепномоагоеого нерва болезнь Педжета, серповидно-клеточная анемия, гипопараттиреоидизм, аллергия, местное и общее облучение радиоактивными веществами, хронические воспалительные процессы в среднем ухе., отосклероз, гидрапс лабиринта.

Среди инфекционных заболеваний, приводящих к тяжелым нарушениям слуха, на первом месте стоят вирусные инфекции (грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, герпесы, сифилис и др.)- [Солдатов И.Б. 1994] Среди этиологических факторов ОСНТ вирусная инфекция стоит на втором месте по частоте встречаемости после сосудистой. [ Пальчун В Т Кунельская Н Л Асламазоеа 8 И и др 1987].

Так же, одним из важных факторов в развитии ОСНТ является интоксикация, чаще всего ототоксическими лекарственными веществами - антибиотики аминогликозидного ряда, стрептомицин ы (мономицин, канамицин, неомицин, тобрамицин и др.), цитостатики (экдоксан, цисллатин и др). антиревматические препараты, антиаритмические препараты, три циклические антидепрессанты, диуретики (лазикс, фуросемид и др.). ОСНТ этой этиологии встречается примерно в 4% наблюдений и это обычно двусторонняя тугоухость различной степени выраженности. [Пальчун ВТ . Кунельская НЛ, и др 1987] Так же поражение слухового анализатора может возникнуть и под действием бытовых и промышленных токсических веществ.

Травматический фактор в этиологии ОСНТ включает в себя акустическую. механическую. вибрационную, баротравму, контузионное поражение. При баротравме возникает разрыв вторичной барабанной перепонки, перелом основании стремени, разрыв преддверной мембраны, в результате чего происходит попадание пузырьков воздуха в улитку Механическая травма ведет к трещине височной кости с повреждением корешка 8 черепно-мозгового нерва Шум и вибрация на уровне предельно допустимых параметров, приводят к поражению рецепторов в улитке в связи с длительным воздействием Сочетанное влияние обоих факторов дает неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем один шум ипи вибрация, а импульсные шумы оказывают бопее выраженное повреждающее действие по сравнению с постоянным шумом [Соддатов И Б 1994)

В последние годы достаточно широко используется термин « идиопатическая острая сенсоневральная тугоухость»( ПОСТ) - для определения сенсоневральной тугоухости , развивающейся внезапно по неизвестной причине. Как правило, ИОСТ определяют как снижение слуха по сенсоневральному типу до 30 дБ на трех последовательных частотах . возникшее в течении трех дней. Существуют основные три пиричины возникновения ИОСТ инфекционная этиология - ИОСТ может быть вызвана цитомегаповирусом, Herpes Simplex и многими другими.

- сосудистая этиология - спазм или окклюзия сосуда.

- разрывы мембранозных структур - е связи с повышенной физической нагрузкой или резким перепадом барометрического давления. Так же выделяются 5 основных факторов , влияющих на прогноз у больных с ИОСТ

1 Степень тугоухости - более SO дБ имеет плохой прогноз 2, Вовлечение частоты - низкочастотная лучше восстанавливается, чем высокочастотная.

3 Вестибулярные реакции ухудшают прогноз

4 Возраст больного - у детей и пожилых пациентов прогноз хуже

5 Время от начала заболевания задержка лечения ухудшает результаты [ Косяков С.Я., Пискунов Г З 2003 ]

Сосудисто-реологические нарушения, по мнению ряда авторов, в большинстве случаев являются причиной развития ОНСТ и выявляется у 21,4% больных [ Высоцкий Г Я, Кокоша Б.П. 1997 ], у 56.2% больных I Горлина А А. Митрофанова НИ. 1976 ] По мнению многих авторов, основной причиной ОНСТ является сосудистая патология на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни, нейроциркуляторной дистонии, вертебро-базилярной недостаточности, в результате чего появляется ишемия рецепторной зоны спирального органа [Иванец И В. 2001; БискМ М 2002; Гюсан АО. 2004 ] Внутреннее ухо очень чувствительно к различным нарушениям микроциркуляции, так, даже незначительные изменения кровообращения приводят к нарушению функции Кортиева органа [ Биск1и11 М.2002], Нарушения сосудистого тонуса происходит вследствие прямого или рефлекторного раздражения симпатических нервных проводников магистральных артерий (внутренней сонной, позвоночной), а так же происходит дисциркуляция кровотока в вертебробаэипярном бассейне У больных с ОСНТ выявляется вторичный гидрапс лабиринта, обусловленный или нарушением венозного оттока из полости черепа и^ или наружной гидроцефалией и свидетельствуют о нарушении кровообращения внутреннего уха.

Микроциркуляция в улитке может быть так же нарушена из-за изменения реологических свойств крови повышение вязкости, атеросклеротическое поражение стенок сосудов [Буяновская O.A., Кунельская Н Л 1984)

Среди причин ОСНТ называют и метеорологический фактор Оказывает влияние колебание спектра электромагнитных полей, прохождение циклонов в виде теплого фронта низкого давления [ Солдатов И Б 1994]

Таким образом, очевидно, что сосудистая этиология сенсоневральной тугоухости является одной из основных причин развития данной патологии

1,2. Патогенез

В патогенезе CHT, в том числе, ОСНТ чаще всего имеет значение нарушение гемодинамики во внутреннем ухе

Внутреннее ухо снабжается кровью из a audrtrva ml ( а. Labinnbs, ветвь a basilans), одноименная вена сопровождает артерию [ Ундриц В Ф . Хилов К.Л и др. 1969] Отмечено, что чаще всего a Labinnbs является ветвью базиллярной артерии (75%), в остальных случаях она отходит от передней нижней мозжечковой артерии, следовательно, в большинстве случаев она представляет собой длинный тонкий сосуд, легко поддающийся влиянию различных неблагоприятных факторов [Кунельская НЛ, Буяновская O A 1995 J . Ветви внутренней слуховой артерии не имеют анастомозов Такие методы клинической диагностики, как MPT, KT височных костей не способны обнаружить поражение ушного лабиринта (улитки), данные УЗД Г (ультразвуковой доплерографии сосудов головы) и РЭГ (реоэнцефалографии сосудов головы) так же недостаточны для контроля перфузии улитки. Объективные функциональные методы исследования функции улитки, включая отоакустическую эмиссию, слуховые вызванные потенциалы могут подтвердить субъективные результаты аудиометрии чистого тона, но не дают информации о патогенезе СНТ [ Suckhfull М 2002J

Проводимые в различных странах исследования, доказывают все большие связи между развитием многочисленных патологических состояний и реологическими свойствами крови Патологические изменения реологических параметров взаимосвязаны с заболеваниями сосудов, нарушением микро - и макроциркуляции и должны рассматриваться в числе важнейших факторов риска развития патологии слухового анализатора. [ Ланцов А А.,Шемякин С.О. 1997]

Микроциркуляция отвечает не только за «раскрытое» состояние небольших кровяных сосудов, но и за общую связь между плазмой, кровяными клетками, стенкой сосудов и клеточными и внеклеточными структурами окружающих тканей. Недостаток тканевой оксигенации приводит к повреждению ткани, развивается нарушение микроциркуляции, создающее острые и хронические симптомы- Следовательно, нарушенная микроциркуляция приводит к развитию реологических, функциональных и структурных изменений затронутых органов и тканей [ Granger К, Shelling М . Zawieja D. MemmgerC 1988]

Как было отмечено, ишемия с повреждением микроциркуляции во внутреннем ухе лежит в основе развития ОСНТ [ Axeteson A., Lindgren F 1985]. При длительном спазме образуются микротромбы, в эндолимфе скапливается большое количество кислых метаболитов, отсутствие кислорода и других питательных веществ для клеток слухового рецептора [ КадымоваМ И 2СЮ2г ]

Кроме того, по литературным данным последних лет, в основе патогенеза нарушений гемодинамики головного мозга лежат изменения липидного обмена [ Morisono Т. Paparella М. 1978; Kojima Y , Ito S., Furuya N. 2001, Пальчун В Т. Кунельская Н Л и др 2005 ] Повышенный уровень плазменного холестерина и фибриногена, как было отображено во многих исследованиях, больше, чем другие факторы приводит к нарушению реологии, нарушая эффективную микроциркуляцию и адекватную оксигенацию органов и тканей. Так же, повышенный уровень LDL - холестерина нарушает высвобождение оксида натрия из эндотелия, приводя к эндотелиальной дисфункции с нарушением вазомоторики Оба этих фактора - гемореологический и нарушение функции эндотелия играют важную роль в способности ауторегуляции центральных и периферических артерий. Таким образом, вполне убедительно, что данные факторы играют важную роль в патогенезе ОСНТ [ Suckfull М . Thiery J., Schorn К., Kastenbauer Е .Seidel D. 1999].

Вязкость крови, микротромбозы, повреждение эндотелия свободными радикалами и эндотелиальная дисфункция, обусловленная нарушенным кровяным давлением - основные факторы, приводящие к нарушению микроциркупяции Гиггерхолестеролемия, гиперфибриногенемия и повышенная агрегация тромбоцитов в большом числе случаев наблюдается у пациентов с ОСНТ и ХСНТ Повышенный плазменный фибриноген увеличивает эритроцитарную агрегацию, вязкость крови, и, соответственно увеличивается риск развития микротромбов в улитке, [ ЗискТиН М , \МттегС., ОадегВ, ЗсЪот К 2000],

По данным исследований, как уже было отмечено, внутренняя слуховая артерия не имеет анастомозов, а поскольку сосуды внутреннего уха в нормальных условиях не имеют коллатералей со средним ухом или они очень мало выражены (здесь не затрагивается вопрос о кровоснабжении капсулы лабиринта ). то можно считать, что кровоснабжение внутреннего уха образует замкнутую систему Несомненно так же то, что в большинстве случаев внутренняя артерия представляет собой очень тонкий сосуд и поэтому при малейшем сужении ее просвета вследствие склероза или функционального частичного спазма приток крови резко уменьшается, что влечет за собой анемию лабиринта и улитки с соответствующими клиническими проявлениями

Помимо сужения внутренней слуховой артерии в ней могут происходить и другие нарушения, приводящие к внезапной глухоте и выпадению вестибулярной функции спазм и тромбоз Такие же явления наблюдаются и в разветвлениях этой артерии - кохлеарной, кохлео-вестибулярной и вестибулярной артериях В патогенезе тугоухости изменения во внутренней слуховой артерии и ее ветвях имеют несомненно большее значение, чем изменения в других сосудах, так как их влияние сказывается на важнейшем участке слухового анализатора, обладающим наибольшей чувствительностью ввиду высокой дифференциации его тканей [Темкин Я С. 1957]

Клиническая картина ОСНТ с ее резким началом и часто быстрым восстановлением аналогична другим сосудистым заболеваниям, таким как инфаркт миокарда, церебральный паралич или полная слепота (амавроз) Основные причины, вызывающие болезни, связанные с тромбоэмболией, в соответствии с триадой Вирхова - эндотелиальная дисфункция, повышенные уровни факторов гемостаза, и патологические отклонения в кровотоке (нарушение гемореологии) [ Sucfcfull М 2002]

Известно о тесной связи фибриногена плазмы с различными кардиососудистыми нарушениями [ Kannel W ,Wolf Р el al 1987, Up G 1995;Baynes J , Dominczak M 1999] Имеется убедительное эпидемиологическое доказательство того, что повышенные уровни фибриногена в плазме ассоциируется с повышением риска кардиососудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, паралич и другие заболевания, связанные с тромбоэмболией Фибриноген связан так же с коагуляцией крови и является важным определителем вязкости крови и, как следствие, кровотока Повышение уровня фибриногена в плазме может способствовать образованию гиперкоагуляционного состояния, которое так же может иметь отношение к патогенезу ОСНТ и ХСНТ[ Browning G, Gatehouse S el al 1986. Suckfull M 2002]

Фибриноген плазмы представляет собой большой гликопротеин (340000 Да), состоящий из трех пар неидентичны* цепей полипелтидоа, соединенных вместе дисульфидными связями. Фибриноген - основной компонент коагуляции крови и является важным определителем как реологических характеристик кровотока, так и способностей к агрегации Фибриноген - самый важный фактор, опредепяющий свойства текучести кроеи[ Suckfull М 2001]

Кроме того, предполагается, что высокий уровень холестерина в крови оказывает влияние на высвобождение окиси азота из эндотелия, препятствующего вазомоторике. которое может иметь особое значение, так как, как было отмечено, улитка снабжается конечной ветвью (a audiva int.), не имеющей возможности шунтирования [ Morisono Т , Paparella M 197В; Suckfull 2001 J.

За последнее время все больше уделяется внимания такому атерогенному фактору, как липопротеин (а), В настоящее время причина выраженной атерогенности ЛП(а) выяснена не до конца. Наиболее вероятна способность ЛП(а) взаимодействовать с белками клеточного матрикса, такими как фибронектин и протеогликаны. Образующиеся комплексы активно поглощают«! моноцитами, макрофагами и гладко мышечным и клетками , в результате чего формируются пенистые клетки - морфологическая основа формирования атероскперотического процесса в сосудах Так же представляет интерес сходство структуры ЛП(а) и плазминогена благодаря чему, вероятно, ингибируется эндогенный фибринолиз , что . возможно и определяет патогенетическую связь между атерогенозом и тромбозом путем конкуренции с плазминогеном за счет связывания с эндотелиальной поверхностью. [ Schachinger V , Halle M et al. 1997; Коновалов Г А и соавт 2003]

В основе CHT инфекционного генеза, кроме токсического фактора, так же лежит нарушение реологических свойств крови Инфекционный агент первоначально вызывает воспалительную реакцию с образованием серозно-фибринозного или геморрагического экссудата вокруг нервных клеток и нервных волокон, в пери - и эндолимфатических пространствах, оболочках улиткового корешка с последующим распадом нервных элементов и замещением их соединительной тканью. Так же известно, что вирусы воздействуют ка эритроциты и вызывают геоаглютинацию в тест-пробирках . вирусемия вызывает набухание клеток эндотелия капилляров, таким образом, вирусная инфекция может вызвать состояние умеренной гиперкоагуляции Таким образом. все данные свидетельствуют о нарушении реологических свойств крови в сторону преобладания свертывающей системы, что может приводить к тромбозу мелких кровеносных сосудов, питающих внутреннее ухо.{Солдатов И Б 1994]

Токсический фактор приводит к первичной дистрофии нервной ткани в связи с нарушениями обменных процессов и метаболизма нервных клеток

Травмы вызывают механическое повреждение и гибель эпителиальных и сенсорных клеток внутреннего уха, западен ие и разрыв покровной мембраны с последующей атрофией нервных элементов

Нейросенсорная тугоухость может быть следствием поражения любого отдела слухового анализатора нейросенсорных эпителиальных клеток спирального органа, нервных окончаний, образующих ветвистую сеть вокруг этих клеток, ганглиозных клеток спирального узла и их аксонов, формирующих ствол улиткового корешка преддверно - улиткового нерва, слуховых ядер в стволе мозга, надъядерных, подкорковых и корковых слуховых центров- Однако, чаще всего нейросенсорная тугоухость обусловлена патологией рецептора или корешка преддверно-улиткоеого нерва При этом, улучшение реологии и микроциркуляции могут улучшить клиническую ситуацию при всех причинах НТ. но эффективнее всего, когда причиной непосредственно являются реологические нарушения [ Ундриц В.Ф. и др. 1969; Mattox D , Simmons F. 1977; Солдатов И 6 1994. Suckfütl М 2002]

1.3.Клиника и диагностика нейросенсооной тугоухости

Сенсонееральную тугоухость диагностируют на основании результатов функционального исследования слухового и вестибулярного анализаторов, которому предшествует общее клиническое обследование больного, эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей. [ Солдатов И Б. 1994]

Сенсоневральная тугоухость - частое заболевание в оториноларинологии и термином « сенсоневральная тугоухость» принято обозначать собирательное понятие, включающее в себя порой несопоставимые виды нарушения функции внутреннего уха Отсутствие клинико-аудиологической классификации обуславливает во многом, если не главным образом, безуспешность ее лечения. Многими авторами предлагаются различные классификации сенсоневрапьной тугоухост Так, например, по классификации Ф.А Самсонова , А. И Крюкова [ Самсонов

ФА, Крюков А И. 1997 ] - СНТ подразделяется на внезапную СНГ - быстрое наступление нарушения слуха , иногда субъективного шума в течении нескольких часов , во время сна; острую СНТ -развивается постепенно в течении 3 суток, и если развитие заболевания продолжается более 1 недели - подострая СНТ. хроническая СНТ - может быть в стабильной и прогрессирующей стадиях Так же , этими же авторами выделяются кохлеарная форма CHT, при которой характерно наличие феномена ускорения нарастания громкости ( ФУНГ) . выявляющегося с помощью измерения дифференциального порога восприятия силы звука, индекса мелкого приращения интенсивности звука (SISI) и ретрокохлеарная форма CHT - поражение слуховых структур в области корешка 8 черепномозгового нерва, подкорковых структур и корковых отделов слуховой системы По классификации 6 Т Пальчуна и соавторов ( Пальчун ВТ, Магомедов М М , Лучихин Л А 2002 ) ■ внезапная - с начала возникновения тугоухости не прошло более 12 часов; острая - с начала развития заболевания не прошло 1 месяца, хроническая- с момента начала развития заболевания прошло более 1 месяца

Жалобы при ОНСТ можно условно разделить на три большие группы: кохлеарные, вестибулярные и общие {соматические и вегетативные) Кохлеарные жалобы при ОНСТ прежде всего включают в себя внезапное снижение слуха на одно или оба уха одновременно. Больные могут назвать день и час начала заболевания. Снижение слуха сразу приобретает стабильный характер и не имеет тенденции к прогрессированию и флюктуации ни субъективно, ни аудиологически. Больные отмечают нарушение ориентации по отношению к источнику звука (при односторонней QHCTJI Пальчун В.Т., Преображенский H.A. 1980; Byl F.M. 1984 ]

Субъективный шум в пораженном ухе в 93% случаев сопровождает ОНСТ Шум бывает различной интенсивности и в ряде случаев он становится одной из основных жалоб Частотная характеристика шума различна низкочастотная, среднечастотная и высокочастотная. Шум в ухе у больных, в основном, постоянный, но иногда может меняться по частоте и интенсивности. Ощущение заложенности и давления в пораженном ухе встречается в 60% случаев, преимущественно постоянного характера В первые дни заболевания крайне мучительно восприятие громких звуков, сопровождающееся нарушением разборчивости речиДМаИох й., Энтитюпз Р 1977, Папьчун ВТ., Преображенский Н А 1980]

Вестибулярная симптоматика в 61% случаев сопровождает ОНСТ Вестибулярные расстройства беспокоят больных в течение небольшого промежутка времени от нескольких минут до нескольких часов, редко - до суток, при этом постепенно уменьшаясь Вестибулярные нарушения проявляются в основном головокружением, то есть ощущением вращения или покачивания самого больного или окружающих предметов в опредепенной плоскости, ощущениями проааливания, «походка пьяного» ит д Вегетативные явления, такие как тошнота, рвота, тахикардия или брадикардия и т д редко, но встречаются при ОНСТ К общесоматическим жалобам относятся ощущение общей слабости, повышенной утомляемости, и т. д. [ Пальчун ВТ. Кунельская Н Л , Асламазова В И и др 1987 ],

Почти каждый больной с ОНСТ и с ХСНТ страдает общесоматическими заболеваниями Особенно часто у больных с СНТ выявляются шейный остеохондроз (около 70%). атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония (свыше 45%)г реже- сахарный диабет, энцефалопатия, заболевания почек [ Самсонов Ф А 1997; Высоцкий ГА. Кокоша Б.П. 1997]

ОНСТ и ХСНТ диагностируют на основании результатов функционального исследования слухового и вестибулярного анализаторов, которому предшествует общее клиническое обследование больного, эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей. [Солдатов И Б 1994j Так же, необходимым в диагностике СИТ является исследование биохимических реологических и коагуляционных параметров крови, изучение кровоснабжения головного мозга с помощью реоэнцефалографии ультразвуковой доплерографии сосудов головы и шеи. при необходимости, проведение компьютерной томографии головного мозга и височных костей [ Морозова С, В, 1970,Пальчун В Т . Кунельская H Л , Асламаэова В И и др 1987]

Для диагностики СНТ применяется камертональная экуметрию, речевую аудиометрия. но основным методом диагностики является пороговая тональная аудиометрия в обычном { 125 -8000 Гц) и расширенном { 10-20 кГц} диапазоне частот При сенсонееральной тугоухости определяется различная конфигурация аудиограмм восходящая, плоская, нисходящая Костно-воздушный интервал отсутствует. В зависимости от уровня порогов восприятия речевых частот ( 500 - 4000 Гц) определяют тугоухость различной степени выраженности 1 степень -повышение порогов вослриятия на 20 - 40 дБ, 2 степень - на 41 - 60 дБ. 3 степень - 61 -60 дБ, 4 степень , или практическая глухота -более 80 дБ Нарушение функции улитки или ствола нерва имеет различные характерные признаки Локализация патологического процесса в улитке чаще всего проявляется преимущественным нарушением вослриятия высоких тонов Характерным для кохлеарной формы тугоухости является выявление при надпороговой аудиометрии феномена ускоренного нарастания громкости ( ФУНГа). Он чаще всего отсутствует при поражении ствола преддверно — улиткового нерва ( ретрокохпеарная тугоухость ) и это важно для дифференциальной диагностики Как было отмечено, CHT ( кохлеарная тугоухость} как правило, характеризуется ФУНГом , что при тональной надпороговой аудиометрии выражается в снижении ДП до 0.4 дБ, увеличении И МП И до 100%, положительном ответе при определении бинэурального баланса громкости, сужении динамического диапазона ( при повышении порогов слышимости значения порогов дискомфорта соответствуют определяемым в норме), t Солдатов И Б 1994; Пальчун В Т Магомедов ММ Лучихин Л .А 2002, Альтман Я.А., Тварткиладэе Г А 2003], однако, с введением в практику MPT, KT головного мозга эти тесты теряют свою диагностическую значимость

Речевая аудиометрия основывается на определении порогов разборчивости речи Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных и выраженных в процентах [Пальчун ВТ, Преображенский H.A. 1980]. При CHT чаще всего определяется тонально-речевая диссоциация

В последние годы для диагностики в отоларингологии стали широко применяться методы акустической импедансометрии. что включает в себя тимпанометрию акустическую рефлексометрию и исследование вентиляционной функции слуховой трубы. Для диагностики CHT чаще всего применяются методы тимпанометрии и определение акустических рефлексов.

Близость анатомического расположения слуховых и вестибулярных рецепторов может обуславливать их совместную реакцию на патологические процессы в улитке [Морозова C.B. 1970 ] При CHT так же производится исследование вестибулярного анализатора Выясняется наличие жалоб на головокружение (системное головокружение), нарушение походки, падение е ту или иную сторону, была ли тошнота, рвота и т. д. Проводится исследование устойчивости в позе Ромберга, походка по прямой линии и фланговая, указательная проба, адиадохокинез. ку пулом етрия пороговыми и надпороговыми стимулами, битермальная калоризация, исследование олтокинеза. непрямая отопитометрия При отоневрологическом исследовании обнаруживаются характерные изменения 1 практически все черепные нервы, проходящие в области мостомозжечкового пространства, вовлекаются в процесс больше на стороне поражения, и в меньшей степени на противоположной. 2 у части больных выявляется двусторонний спонтанный мелкий, клонический нистагм, у части больных - скрытый нистагм (выявляется только на электронистагмограмме), влияющий на векториальность экспериментального нистагма, подавляя его: 3. нередко грубое нарушение оптокинетического нистагма (выпадение или резкое угнетение), что свидетельствует о выраженности поражения ствола мозга в области задней черепной ямки, где концентрированно расположены оптомоторные пути Экспериментальные вестибулярные реакции у большинства больных протекают по супратенториальному типу (при практически отсутствующем калорическом и лослевращательном нистагме имеются выраженные сенсорные , вегетативные и двигательные проявления 2-3 степени ) как с больной, так и со здоровой стороны, что свидетельствует о проявлении диэнцефальноподкаркового уровня поражения вследствие диффузности и многофокапьности поражения и о декомпенсации процесса У некоторых больных обнаруживается диссоциация между калорической и вращательной пробами [ Благовещенская НС 1976; Пальчун ВТ , Кунельская Н.Л.и др.1987]

На основании наблюдений ряда авторов, целесообразно использовать так же исследование биохимических, реологических и коагуляционных параметров крови [ Пальчун ВТ., Кунельская Н.Л., Асламазова В.И и др.1987 ]. Исследуется вязкость крови, агрегация эритроцитов; из биохимически* параметров исследуются натрий, калий, кальций. мочевина, глюкоза, креатинин, общий белох, билирубин, общий холестерин, липопротеины высокой плотности{ ЛПВП), липопротеины низкой плотности {ЛПНП), триглицериды, липопротеин ( а) (Лп(а)). ACT, АЛТ, токоферол [Suckfull M 2001}

Впервые Лп (а) как еще один фактор риска развития атеросклероза был описан Berg в 1963 году. При электрофорезе он движется в составе пре - в фракции с плотностью между 1 05 и 1,10 г/мл Лп(а) состоит из частиц лилопротеинов низкой плотности (ЛНП)> ковалентно связанных с гликопротеивом эпо А д«сульфидны м мостиком Аполиполротеин А (апоА) высоко гомологичен плазминогену в апоА от 10 до 40 раз повторяется фрагмент 4 ллазминогена Фрагмент 5 присутствует в единственном числе. По липидному составу Лп(а) не отличается от ЛПНП, но белка в ЛП(а) больше Лп (а) синтезируется в печени [Олофинская И Е и др 1992, Schachinger V., Halle M. et al 1997 )

Рис.1 молекула Липолротеина (а)

Начиная с 1985 года несколько исследований показали, что Лп (а) - это главный независимый фактор риска развития атеросклероза, повышающий заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых и цереброеаскулярных болезней в молодом возрасте [Нэзаренко ПИ. Кишкун А А 2001} По данным исследований, у 2/3 пациентов развитие атеросклероза зависит от присутствия в крови повышенных концентраций Лп(а).Установлена тесная корреляция между уровнем Лл(а) а сыворотке крови и развитием ИБС Эпидемиологические исследования показали, что люди с нормальным сывороточным уровнем холестерина но содержащим Лп(а) выше 30 мг\дл имеют по крайней мере двойной риск развития ИБС Этот риск повышается 8-и кратно если одновременно плоеышены уровни ЛПНП и Лп(а) Инфаркт миокарда развивается в 4 раза чаще у лиц молодого возраста , содержание апо<а) у которых превышает 48 мг/дп Так же у всех пациентов с атеросклеротическим поражением еертебральных артерий уровень эло(а) в крови превышает 20 мг/дл В настоящее время не существует медикаментов, способных успешно снижать очень высокий уровень Лп(а). Очень высокий уровень Лп(а) можно нормализовать только замещением плазмы или параллельно удалять ЛИП посредством различных методик липидного афереза [ Seiler С , Hess О М, et al, 1993, Коновалов Г А. и др 2003]

По данным исследования некоторых авторов, уровень фибриногена в плазме у пациентов с ОНСТ был значительно выше, чем у участников контрольной группы и соответственно (343 мг\ дл( 100мл) - 98 мг\дл) и (303 мг\дл - 69 мг\дл). Гемореологические характеристики пациентов с ОНСТ так же были значительно хуже, чем в контрольной группе. Вязкость плазмы была значительно выше у пациентов с ОНСТ (1,31 mPa\s), чем в контрольной труппе{1,26 -0,08mPa\s) Аналогичные результаты были получены и относительно агрегации эритроцитов, эта характеристика оказалась так же значительно повышенной ( 27,3* 5,6 Ангстрем) и (20,9- 8,5 Ангстрем) Так же было отмечено значительное снижение уровня холестерина, липопротеина{а), тромбоцитов. [Suckfull М , Thieri J, Schorn К. et al. 1999] При биохимическом исследовании крови обнаруживаются признаки, указывающие на повышение проницаемости клеточных мембран, в частности, сосудистой стенки (в 70% случаев), в виде гиперкалиемии и компенсированного метаболического ацидоза, склонность к тромбообразованию (в 60% случаев), увеличение протромбиноеого индекса, повышение количества тромбоцитов, изменения в коагулограмме в сторону гиперкоагуляции, нарушение енутрисосудистого компонента микроциркуляции, характеризующееся изменением агрегации эритроцитов и тромбоцитов, возрастанием способности эритроцитов формировать «монетные столбики», проявляющееся ускорением СОЭ при стандартном гематокрите, равном 27%, повышенном показателе вязкости. [ ЭисЮиН М 2002]

Реоэнцефалография позволяет обнаружить церебральные гемодинамичесхие сдвиги у пациентов с ОСНТ Чаще всего обнаруживаются нарушения венозного кровообращения в виде застоя в вертебробаэилярном бассейне, больше на стороне поражения могут обнаруживаться признаки затруднения оттока крови из полости черепа, обусловленные или повышением или понижением сосудистого тонуса [ Пальчун В.Т., Кунельская Н Л и др 1987].

СИТ нужно дифференцировать главным образом от болезни Меньера, отосклероза и невриномы 8 пары черепного нерва

В основе двусторонней и односторонней ОСНТ лежит много патологических состояний. С точки зрения дифференциальной диагностики ОСНТ, может быть рассмотрен сифилитический лабиринтит, диссеминированные энцефалиты и Содап синдром, психогенная глухота, повреждение круглого окна улитки, эпидемический паротит, опухопь мосто - мозжечкового угла, акустическая невринома и до. [ ЗсЫкочийг M.J 1991, Цецарский Б.М., Кржечковская Г.К. 1997].

Болезнь Меньера характеризуется определенными клиническими проявлениями, так же, дифференциальная диагностика должна основываться на анализе акуметрических данных, поскольку аудио логическая картина при болезни Меньера очень своеобразна и носит название «тугоухость при зндолимфатическом гидропсе» При кохлеарной форме отосклероза имеются патагномоничные для этого заболевания особенности отоскопической картины симптомы Типло

Верховского, Тойнби - Бинга, Фрешельса, Швартце. При акуметрии определяются отрицательные опыты Желе и Федеричи

Не ври нома преддверно-улиткового нерва характеризуется односторонним, медленным и постепенным снижением слуха, чаще без субъективного шума в ухе Важным диагностическим признаком является нарушение разборчивости речи (особенно сенсибилизированной) в сочетании с повышением тональных порогов в области высоких частот и отсутствием ФУНГа [Солдатое 1994] По мнению Н.С. Благовещенской

Благовещенская Н.С. 1976), считается патогномоничным аудиологическим симптомом - отсутствие латерализации в опыте Вебера, при четкой латерализации ультразвука в здоровую сторону При отоневрологическом исследовании определяется грубый двусторонний спонтанный нистагм, резкое снижение или отсутствие вестибулярной возбудимости на стороне поражения, одностороннее снижение или отсутствие чувствительности ветвей тройничного нерва со стороны пораженного уха. Для подтверждения этого диагноза необходимо проведение КТ и ЯМРТ головного мозга [ПальчунВ Т., Кунельская Н.Л. и др 1987]

14 Современные методы лечения острой сенсоневральной тугоухости

Проблема лечения больных с острой и хронической нейросенсорной тугоухостью остается актуальной, так как, с одной стороны, указанная патология в структуре ЛОР заболеваемости занимает одно из ведущих мест, составляя 31,1% [ Морозов А Б1987]. 62,2% среди заболеваний внутреннего уха требующих неотложной стационарной помощи, а с другой безудержный рост способов лечения острых слуховых расстройств, составляемых эмпирически, без достаточного научного обоснования, свидетельствует о неэффективности их I Пальчун В.Т„ Иванец ИВ.2002]

Полиморфизм клинических проявлений и лолиэтиологичность ОСНТ ставят перед оториноларингологами сложную задачу: в максимально короткий срок определить оптимальное лечение с учетом глубины распространения процесса и выяснения этиологических и патогенетических механизмов внезапного нарушения слуховой функции { Пальчун ВТ., Кунельская Н,Л. и др. 1987] Для лечения ОСНТ применяются многочисленные, непохожие одна на другую концепции, начиная от психотерапии и до хирургии, но при этом нет уверенности в том, влияют ли позитивно такие методы на восстановление слуха [ЗисМиН М.2001].

Лечение и профилактика тугоухости и глухоты включают широкий круг методов и мероприятий Сюда входит медикаментозное лечение и физиотерапия, хирургические методы, оздоровительные мероприятия на производстве и в быту, раннее выявление тугоухости и т. д Лечение тугоухости располагает богатым и разнообразным арсеналом средств, из которых отдельные виды привлекали внимание отиатров и обнадеживали в смысле эффективности [ Темкин Я С. 1957}. Существует несколько основополагающих принципов лечения ОСНТ и глухоты: 1) устранение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, 2) начало лечения и возможно ранние сроки с момента развития заболевания; 3) обязательное применение при проведении комплексной этиотропной и патогенетической терапии средств, позволяющих восполнить недостаток кислорода во внутреннем ухе и нормализовать микроциркуляцию в нем[Солдатов И. В. 1994]

Некоторыми авторами [Самсонов Ф.А. Крюков А.И, 1997 ] предлагается алгоритм обследования и лечения больных с СНТ который включает в себя

1 при первичном обращении больного с жалобами на снижение слуха, шум в ушах и т д производится тщательный сбор анамнеза, осмотр ЛОР органов, исследование шепотной и разговорной речи, проведение камертонального исследования, ауднеметрическое исследование , таким образом устанавливается предварительный диагноз СНТ.

2, В стационарных условиях уточняются и детализируются полученные данные, при необходимости проводятся дополнительные исследования, консультации других специалистов

3. Каузальная и патогенетическая терапия больных с НСТ с учетом уровня поражения слухового анализатора , производится выбор методов лечения , которые направлены на устранение повреждающего фактора , удаление его из организма больного , восстановление нарушенных морфологических и функциональных структур.

Многими авторами [ Ву1 Р.М. 1984. Морозова С.В 1970; Кунельская Н Л 1985:2005] подчеркивается также необходимость индивидуального подхода е лечении больных с СНТ, который относится не только к личности больного, но и к этиологии и патогенезу СНТ

По мнению большинства авторов [Солдатое И.Б. 1994. Пальчун В Т , Кунельская Н.Л.и др. 1987], лечение ОСНТ должно проходить в условиях стационара В среднем весь период экстренной терапии занимает 20-30 дней, в дальнейшем больные должны находиться под диспансерным наблюдением Для лечения внезапной тугоухости в первую очередь принято назначать противоспастические препараты (папаверин, платифиллин. но-шпа) в течение 2-3 дней и одновременно дезинтоксикационную терапию (гемодез ипи полиглюкин внутривенно капельно в течении 3-х дней) в условиях стационара, в последующем проводится сосудистая терапия по доставке кислорода во внутреннее ухо (трентал - 5,0 миллилитровл ,200,0 физиологического раствора капельно, сермион, 10% раствор милдроната вводимый внутривенно капельно, рибоксин, цереброллизин по 5,0 внутривенно или в виде электрофореза по 1,0 миллилитру на каждый глаз (по Бургиньену) №10, фоноэлектрофорез с витаминами группы В. [Кадымова М.И 2002] Инфузионная терапия (гемодез, манитол) проводилась на фоне приема транквилизаторов, вазоактиеных и антигмстаминовых препаратов и внутримышечного введения АТФ Дополнительно вводится панангин, папаверин, кокарбоксилаза и аскорбиновая кислота Так же внутривенно капельно назначается кавинтон, трентал, пентипин Разные авторы предлагают различные схемы лечения больных с различными формами ОСНТ, но основополагающим принципом лечения остается нормализация микроциркуляции внутреннего уха (Морозова С.В. 1970,Преображенский НА 1978,Кунельская Н.Л 1985;Иванец ИВ 2001;] Дефицит кислорода во внутреннем ухе устраняют путем проведения гипербарической оксигенации (10 сеансов по 45-60 минут) и норм оба рических ингаляций СО и карбогена вызывающих значительное расширение сосудов в улитке. [ Larsen Н , Angelborg С., 1987]. По данным В.А Ершовой и А.Я Миркиной [1985] проведение ГБО при ОСНТ привело у 14% больных к восстановлению и у 56% больных к улучшению слуха (в среднем на 10-15 дБ)г у 51% - к уменьшению интенсивности и у 9% - к исчезновению субъективного шума в ушах Лекарственные средства вводят так же путем эндоурального фонофореза вначале антибиотик широкого слектра действия в сочетании с кортикостероидными препаратами, а с 5-6 дня - новокаин и дибазол Так же в комплексном лечении CHT успешно применяются и методы ЛФК. имеются убедительные данные о повышении эффективности консервативного лечения больных с сенсоневральной тугоухостью при применении апробированного комплекса специальных упражнений по тренировке вестибулярного аппарата по Мошкову [Романова Е А 2004], так же достаточно эффективно применяется гирудотерапия [Журавский СХ и др 1997]

За последние годы возрос интерес к иглоукалыванию как методу рефлексотерапии, безвредному и хорошо переносимому больными По данным A.A. Горлиной и Н. И Митрофаноеой [1976], после проведенного лечения все больные отметили исчезновение или значительное уменьшение шума в ушах. Субъективное улучшение слуха с улучшением разборчивости наблюдали у 32 больных из 50.

По данным обзора литературы по вопросам терапевтической стратегии лечения ИОСТ, учитывая основные причины возникновения ИОСТ [ Косяков С Я , Пискунов Г 3 2003], основными предлагаются два вида лечения

- противовирусное лечение ацикловиром ( ацикловир является эффективным противовирусным агентом для лечения герпетической вирусной инфекции, нарушая и предотвращая репликацию вирусной ДНК Но только противовирусное лечение ацикловиром не может предотвратить деструктивный цитотоксический иммунный ответ вследствие реактивации вируса герпеса, и необходимо использование иммуносупрессантое

- иммуносупресеия глюкокортнкоидами - эффект может быть получен пульсовой терапией высокими дозами глюкокортикоидов ( 10 - 20 мг \ кг метил преднизолона или 2-5 мг/кг дексаметазона ежедневно или через день , перорально, максимально 5 введений

Одним из достаточно распространенных методов лечения ОСНТ является гормональная терапия - производится внутривенное вливание преднизолона {ежедневно в течении 10 дней до 25миллиграм в сутки) (М Suckfull и др.2001г.). Так же используют глюкокортикостероиды по короткой схеме - восемь дней с начальной дозы 30 миллиграмм преднизолона, постепенно уменьшая на 5миллиграмм ежедневно. [ Пальчун В Т. И В Иванец 2002]

Экстракорпоральные методы лечения ( ЭМЛ) в последние годы все чаще применяются в современной медицине в лечении пациентов с разными заболеваниями

История плазмафереза известна еще со времен Гиппократа Его истоками является кровопускание Во второй половине восемнадцатого века чрезмерное увлечение этим методом принесло больше жертв, чем пользы. Barton [ Burton 1960} в монографии «Anatorni of Melancholy» утверждал. « В кровопускании нужно учитывать три вопроса кто. сколько и когда . » Ответы на эти вопросы актуальны и сейчас

Впервые плазмаферез ( ПА) как метод отделения плазмы был применен в 1914 году [ Abel J.J. 1914] и многие годы использовался для удаления токсинов и вредных веществ . содержащихся в плазме Термин « плазмаферез» использовали для описания процесса , при котором брали порциями кровь , удаляли после седиментации плазму и возвращали в организм эритроциты в соответствующем электролитном растворе Однако до последнего времени ПА применялся не очень широко Причинами резко возросшего применения ллазмафереза являются углубление знаний в области иммунологии, метаболических нарушений и создание аппаратуры, при помощи которой он может проводиться успешно В 1940 году доктор Edwin Cohn из Гарвардского университета в Бостоне ( США) адаптировал модель центрифуги Е 19 De Laval, предназначенную для сбивания крема, для отделения плазмы от цельной крови [ Sibinga C.Th.S. 1986] В дальнейшем на основе этой модели центрифуги были созданы механические сепараторы крови

В последние годы начали использовать метод каскадной плазмафильтрации ( КПФ) или реофереза [ Agishi Т., Kaneko I et af 1980;Agishi T, Amemiya H et al 1982, Gurtand HJ., Lysaght M J . et a I 1984, Коновалов ГА идр 1987] Этот метод впервые описали Т. Agishi et al [1979, 1980] как процедуру селективного удаления из плазмы патологических компонентов с большой молекулярной массой

В настоящее время в клинической практике широко используются методы восстановления гомеостаза. основанные на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ путем гемодиализа (ГД), перитонеального диализа ( ПД), ультрафильтрации (УФ), гемофильтрации ( ГФ), гемодиафильтрации ( ГДФ), плазмафереза (ПА), плазмофильтрации (ПФ), гемосорбции ( ГС), каскадной плазмофильтрации ( КПФ), плазмосорбции (ПС), иммуносорбции (ИС), энтеросорбции ( ЭС)> цитофереза ( ЦФ) и др

ЭМЛ основаны на пяти основных физических процессах -диффузии, фильтрации {конвекции), сорбции (адсорбции и абсорбции), гравитации (центрифугировании) и полианионной преципитации При этом каждый из экстракорпоральных методов восстановления гомеостаэа, основанный на выведении из организма некоторых продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки Так, плазмаферез ( ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация (КПФ) и реоферез (РФ) - только компоненты плазмы крови с высокой молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности (ЛИП), иммуноглобулины и фибриноген

Эффективность ПА зависит от замещаемого объема. Из расчетов кинетических моделей известно, что если заменяется количество, эквивалентное объему плазмы пациента . то остающийся объем плазмы пациента составляет 38% Увеличение объема замещения в 1,5 раза больше, чем объем плазмы пациента, снижает остающийся объем плазмы только на 14% , т.е. дальнейшее увеличение объема нецелесообразно- Таким образом, может быть рекомендован ПА в объеме 1 - 1.5 объемов циркулирующей плазмы [ Чебышев А Н 2000] Впервые методику прерывистого ПА для лечения больных с гилерхолестеринемией применил ОеОеепев с соавторами в 1967г

Однако ПА имеет ряд ограничений, так как вместе с атерогенными липопротеидами удаляются так же и антиатерогенные ЛПВП, иммуногпобулины и ряд ценных и полезных компонентов плазмы крови [ ТЬотрвоп О.Р е1 а1. 1981] При этом очевидно, что замещение раствором альбумина не избавляет от потери других компонентов плазмы крови, а свежезамороженная плазма может приводить к побочным реакциям . в том числе аллергологическим и иммунологическим , а так же цитратнои интоксикации Кроме того, в связи с невозможностью проведения перед каждой процедурой ПА полимеразной цепной реакции ( ПЦР) для определения вирусного и микробного генома, нельзя полностью исключить возможность заражения такими вирусными инфекциями . как СПИД и гепатит Эти обстоятельства заставили вести поиск новых, селективных методов удаления атерогенных фракций липопротеидов

Так, в последние годы появились методы печения, вызывающие выраженный реологический эффект в результате селективного ипи преимущественного удаления из плазмы крови компонентов, повышающих вязкость и тромбогенность крови { фибриноген, ЛПНП, триглицериды, Лп(а), и т. д.), вызывающих нарушение микроциркуляции крови, ухудшение функции эндотелия сосудов тромбоцитов, эритроцитов, чувствительность к лекарственным препаратам Эти методы лечения получили название реофереза и осуществляются путем применения специальных каскадных плазменных фильтров {реофильтры). гепарин - ЛПНП -преципитации ( HELP), иммуносорбции ЛПНП и Лп (а). Это приводит к улучшению кровотока и микроциркуляции, вызванной уменьшением вязкости крови и плазмы При патологических состояниях уменьшение вязкости плазмы остается единственной возможностью для увеличения кровотока. поддержки микроциркуляции Наиболее эффективно улучшает реологию крови и микроциркупяцию каскадная плазмофильтрация { КПФ) с использованием специальных реофильтров и HELP , а так же иммуносорбция ЛПНП и Лп (а) у пациентов с выраженной гиперхолестеринемией К методам реофереэа относятся

1 Иммуносорбция ЛПНП и Лп(а) Сорбент представляет собой набухший гель нерастворимой полисахаридной матрицы - агароэы { ЗерИагове С1 -4В). с которой ковалентно связаны моноспецифические, поликлональные антитела козлов или баранов к ЛПНП или Лп(а) плазмы крови человека Иммуносорбцию ЛПНП и (или) Лп(а) осуществляли путем перфузии ппазмы , отделенной на сепараторе клеток крови Кобе - Спектра « Кобе» ( США) или АС -204 « Фресениус» ( Германия) , поочередно через две колонки с поликпональными антителами

2 Метод каскадной ппэзмафильтрации { КПФ) [ Ад1вМи Т ^ а) 1965, Коновалов ГА и соавт 1987г] Этот метод впервые описали Т Ад|£сЫ и соавторы в 1979г как процедуру избирательного удаления из плазмы патологических компонентов с большой молекулярной массой

Принцип КПФ основан на последовательном применении 2-х фильтров с различными размерами пор мембран Первый фильтр с большими размерами пор отделяет плазму от форменных элементов , затем плазма поступает в другой фильтр, с меньшими размерами пор . разделяясь на две фракции в зависимости от типа применяемых мембран Фракция плазмы с компонентами большой молекулярной массы концентрируется и удаляется , а с меньшей, включая альбумин и иммуноглобулины класса С возвращаются пациенту [ Кода N . ег а1 1985; ЬувадМ М Л 1984; Т. 1965 ] КПФ переносится лучше, чем ПА, что, по- видимому связанно с меньшим удаляемым объемом Гемодинамика во время процедуры остается стабильной Можно сказать, что КПФ обпадает явным преимуществом перед ПА, тем не менее имеет недостатки в селективности извлечения ЛНП и требует замещающих растворов Каскадной плазмофильтрацией эту процедуру назвали европейские исследователи Sieberth [1980] и Gurtand [1980] , японские ученые впервые описавшие этот процесс, придерживаются термина « двойная фильтрация»[ Agtshi Т., Kaneko I et al. 1979; 1980]. Первыми начали выпускать плазменные фильтры и аппаратуру для КПФ три японские фирмы. Asahi.Toray, Kurarey [ Agishi Т. et al 1983] В настоящее время наиболее приемлимым для лечения больных с гиперхолестеринемией является плазменный фильтр Evaflux -4 А японской фирмы Kurarey [ Кода N , SasakiН et al. 1986, Bell К,, Prowse С V. Gillon J. 1987] Идеальная мембрана вторичного плазменного фильтра, применяемого у больных с гиперхолестеринемией, должна характеризоваться достаточно полным отделением Л ПИП от меньших по размеру белков , в частности . ЛПВП Проведение процедуры КПФ перекоситься лучше, чем ПА ,что , по - видимому связанно с меньшим объемом удаляемой плазмы [ Коновалов Г А 1987] 3.Принцип афинной хроматографии используется и в виде экстракорпоральной преципитации ЛПНП , вызванной гепарином метод получил название - HELP ( Heparin - induced extracorporal LDL - precipitation) [ Armstrong VW, Windisch M. et al. 1983; Wieland H., Siedel D. 1983, Eisenhauer T , Schuff - Werner P et all987] Принцип лечения заключается в химическом связывании и состоянии из постоянной плазмофильтрации ( ПФ) с последующей преципитацией из плазмы ЛПНП гепарином с низким pH = 5,12 в специальной камере После этого комплекс ЛПНП - гепарин удаляется при помощи фильтрации Затем плазма поступает в гемодиализатор , где осуществляется ее бикарбонатный диализ для восстановления физиологических значений pH и нормальеого электролитного состава Только после этого плазма возвращается пациенту [ Siedel D 1983] Аппаратуру для HELP выпускает фирма «Braun», работающая в тесном контакте с клиникой профессора Siedel

В западных странах существует сеть узкопрофильных отделений плазмафереза практически во всех клиниках Наиболее часто отделения плазмафереза работают на базе клиник гематологии, кардиологии, онкологии, неотложных состояний, нефрологии, неврологии, липидных клиник и т.д. В оториноларингологии ЭМЛ , в частности ПА успешно стали впервые применять в конце прошлого столетия, в основном для лечения сенсоневральной тугоухости [ Ланцов A.A., Самойлова ИГ, Шемякин С О, 1997; Коновалов Г А Филоненко ИВ. Карнеева O B и соавт 2004; Сичкарева ТА, Кутепов Д Е 2005]

В настоящее время все чаще встречаются описания экстракорпоральных методов лечения ОСНТ, так ряд авторов [ М Suckfull 2001, М Sockfull. J Thiery, К Schorn et а! 1999] описали прекрасные результаты лечения пациентов с ОСНТ при использовании простого экстракорпорального LDL - афереза. с использованием H.ELP - процедуры Представлены лучшие результаты лечения методом LDL — афереза, по сравнению со стандартной терапией предниэо лоном. декстранами, и пентоксифиллином, и другими ЭМЛ . которые предполагает госпитализацию больных сроком до 10 дней Существенное улучшение состояния у пациентов с ОСНТ было выявлено уже через 24 часа после проведения HELP афереза По мнению авторов, это было обусловлено во-первых, резким понижением уровня фибриногена и, как результат, улучшение гемореологических параметров, таких как вязкость крови и агрегация эритроцитов; во- вторых, резкое понижение уровня 101-холестерола, улучшает вазомоторику Оба этих фактора, влияющих на гемореологические параметры и улучшающие эндотелиальную функцию с помощью Н Е.1.Р - афереэа приводят к восстановлению нарушенной функции и кровообращению в улитке [ БисОТцН М 2002, ШсМ! М , Wlmmeг С е1 а1 2000).

Таким образом, описаны многочисленные методы лечения ОС ИТ которые не всегда приводят к желаемому результату (нормализации слуха, устранению шума в ухе), По данным клинических заключений и контрольным данным, можно сделать вывод, что ЭМЛ, в частности, методы реофереэа являются новым эффективным методом лечения пациентов с СИТ Однако нет данных сравнительной оценки влияния различных методов плазматерапии включая плаэмаферез, каскадную плазмофильтрация и реоферез на состояние слуха у пациентов с острой и хронической сенсоневральной тугоухость, так же необходимо определить целесообразность и длительность проведения курса реофереэа

2* Материалы и методы исследования.

Выводы.

1 Комбинация методов реофереза (КПФ, HELP-зферез, плазмаферез) и традиционной лекарственной терапии в лечении больных с сенсоневральной тугоухостью привели к существенному улучшению клинического состояния пациентов, понижению порогов слуха, выраженному уменьшению или исчезновению ушного шума, нормализации артериального давления, коррекции гиперхолестеринемии, улучшению реологии крови

2, При применении традиционной лекарственной терапии больных с СНГ не происходит значимых изменений реологических показателей

При применении ллазмафереза происходит достоверное снижение концентрации ХС, ТГ, Л ПН Л, ЛПОНП, Лп(а), фибриногена в среднем на 20-30%, в то время как остальные показатели остаются неизменными

При применении методов реофереза ( КПФ и HELP' афереза происходит достоверное снижение концентрации ХС, ТГ. ЛИП. ЛОНП, Лп(а) в плазме на 35-57%, концентрация фибриногена уменьшилась до 32 %, что доказывает их предпочтение в выборе метода лечения СНГ

ЗНа основании проведенного исследования определены следующие показания для проведения методов реофереза больным с СИТ

- наличие острой или хронической СНТ (давность развития заболевания от 1 суток до 6 месяцев) сосудистого генеза

- наличие превышающих норму или находящихся на верхней границе нормы биохимических показателей ( ХС. ЛНП.ЛОНП. ТГ ,Лп(а), фибриноген, вязкость плазмы).

- наличие сопутствующей патологии ИБС. атеросклеротический кардиосклероз, ГБ)

- превышающие норму уровень Лп{а) ( или верхняя граница нормы) при нормальном слухе, учитывая выраженную тромбогенность Лп{а) необходимо рассматривать как абсолютное показание к ЭМЛ в качестве профилактики развития СНТ.а так же при наличии повышения порогов слуха на аудиограмме необходимо рассматривать как абсолютное показание к проведению ЭМЛ для лечения СНТ

4 Противопоказанием для проведения ЭМЛ являются

- СНТ травматического, психогенного генеза

- кровоточивость;

- нестабильную гемодинамику (уровень АД ниже 80 мм рт ст.)

- острые нарушения мозгового кровообращения

Практические рекомендации.

1 Методы реофереза должны шире внедряться е практическое здравоохранение Лечение методами реофереза можно рекомендовать пациентам с СНТ ( острой или хронической) сосудистого генеза.

2- Повышенный уровень Лп(а) у пациента с СНТ рассматривать как абсолютное показание для проведения лечение методами реофереза

3. Возникающие в 1% случаев побочные реакции (гематома в области пункции вены, умеренное снижение АД, общая слабость) не носят тяжелого характера, проходят самостоятельно или при назначении стандартной терапии