Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Острая и внезапная сенсоневральная тугоухость: этиология, клиника, диагностика, эффективность ранней этиопатогенетической терапии

На правах рукописи

□U344 759B

БЕЛИЧЕВА ЭЛЬВИРА ГЕОРГИЕВНА

ОСТРАЯ И ВНЕЗАПНАЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНАЯ ТУГОУХОСТЬ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

о 2 О ИТ 2008

003447595

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научные доктор медицинских наук, профессор

консультанты: Владимир Иванович Линьков

доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Бубнова

Официальные доктор медицинских наук, профессор оппоненты: Георгий Абелович Таварткиладзе доктор медицинских наук, профессор Михаил Иванович Говорун доктор медицинских наук, профессор Наталья Михайловна Калинина

Ведущее научное учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится ^октября 2008 г. в /часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии по адресу: 194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « » сентября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.В .Черныш

Актуальность проблемы

Тугоухость является широко распространенным заболеванием. Число больных с. нарушениями слуха в Российской Федерации превышает 12 млн. человек (Таварткиладзе Г.А. и др., 2001).. Нарушения слуха имеются у 14% лиц в возрасте от 45 до 64 лет и у 30% лиц старше 65 лет (Morton N.E., 1991). Согласно прогнозам, к 2020 году более 30% всей популяции земного шара будут иметь нарушения слуха (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2003).

Особое значение изучения острой сенсоневральной тугоухости (ОСНТ) обусловлено не только ростом числа больных, но и тем, что это заболевание возникает преимущественно у лиц наиболее трудоспособного возраста, а лечение не всегда эффективно.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных ОСНТ, остается нерешенным ряд основных вопросов патогенеза и лечения данного заболевания. В настоящее время ОСНТ рассматривается как единая нозологическая единица с полиэтиологическим характером, при этом известно около 100 возможных этиологических факторов (различные заболевания, факторы внешней среды, воздействие химических веществ, лекарственных препаратов), приводящих к возникновению острой сенсоневральной тугоухости.

Уже давно осуждается вопрос о необходимости четкой-классификации и целесообразности выделения отдельных форм ОСНТ, так как существующая в настоящий момент классификация не отражает патогенетических особенностей заболевания и не способствует разработке патогенетических методов лечения (Пальчун В.Т., 1994).

В последнем десятилетии научный npoipecc в исследовании проблемы сенсоневральной тугоухости обязан разработке и внедрению в медицинскую практику биотехнологических методов и достижений молекулярной биологии, благодаря им стало возможным изучение молекулярно-генетических факторов, определяющих наследственную природу нарушения слуха, понимание молекулярной патофизиологии тугоухости (Kikuchi Т., 1995, Antoniadi Т., 2001).

Важная роль в предрасположенности к развитию целого ряда заболеваний отводится генам главного комплекса гистосовместимости человека (системы

HLA). Однако связь этих генов с возникновением острой сенсоневральной тугоухости изучено недостаточно, в иностранной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме (Amor-Dorado J.C. et al., 2005), в отечественной литературе мы не нашли исследований в данном направлении.

Поиск иммунологических и иммуногенетических факторов, определяющих снижение слуха или его потерю при ОСНТ и разработка новых средств и методов лечения этого заболевания, являются исключительно актуальным направлением.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения и профилактики ОСНТ путем установления этиопатогенетических механизмов развития заболевания и разработки комплексного патогенетического метода лечения.

Задачи исследования:

1. Установить клинические, иммуногенетические и иммунологические особенности различных вариантов ОСНТ.

2. Изучить взаимосвязь индивидуальной чувствительности к гипоксической гипоксии и HLA-генотипа здоровых лиц по данным оксигемометрии.

3. Выявить наиболее значимые прогностические факторы эффективности лечения различных форм ОСНТ.

4. Изучить в эксперименте фармакокинетику, антигипоксические и антисурдитантные свойства нового отечественного антипшоксанта - препарата Томпаслин.

5. Разработать метод патогенетической терапии с применением Томпаслина.

6. Оценить эффективность лечения ОСНТ с применением Томпаслина.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.0СНТ является гетерогенным заболеванием по основным этиологическим факторам, иммуногенетическим особенностям, выраженности иммунных нарушений, что обуславливает неодинаковую эффективность терапии различных форм заболевания.

2. Система НЬА детерминирует повышенную индивидуальную чувствительность к гипоксии, опссредсватшую наличием в генотипе антигенов В38,В51,игенаБ1Ш1*03.

3. Отдельной формой ОСНТ является внезапная тугоухость, которая характеризуется наличием иммуногенетической предрасположенности, аутоиммунного компонента, большей сохранностью клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, что обуславливает более высокий терапевтический эффект.

4. В эксперименте на животных показаны высокие антипшоксические свойства отечественного препарата Томпаслин, установлена его способность проникать в ликвор и лабиринтную жидкость внутреннего уха и доказана высокая антисурдитантная активность.

5. Патогенетическим методом лечения ОСНТ является использование нового препарата Томпаслин, терапия с включением которого повышает эффективность традиционного лечения на 20% и обеспечивает более выраженное улучшение слуховой функции в кратчайшие сроки.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексного клинико-иммунологического исследования разработана новая концепция ОСНТ, выделяющая внезапную тугоухость как самостоятельное заболевание, имеющее клинические, клинико-иммунологические особенности и являющееся генетически детерминированным заболеванием.

Установлено, что угнетение клеточного и гуморального иммунитета, снижение фагоцитарной активности являются важным звеном патогенеза ОСНТ.

В ходе проведенного исследования получены данные, позволяющие прогнозировать риск развития острой сенсоневральной тугоухости и характер ее дальнейшего течения у больных, что дает возможность рационального решения вопросов лечения и диспансерного наблюдения за больными острой сенсоневральной тугоухостью.

Впервые показано, что чувствительность внутреннего уха к гипоксии является генетически опосредованной, что позволяет выделить группу лиц с повышенным риском развития внезапной тугоухости.

Впервые экспериментально показана возможность использования отечественного препарата Томпаслин в качестве антисурдитантного препарата.

Впервые установлено, что отечественный антигипоксант Томпаслин обладает высокими антисурдитантными свойствами и является высокоэффективным средством лечения ОСНТ, позволяющим улучшить результаты терапии всех форм этого заболевания в среднем на 20% и достичь большего улучшения слуховой функции в более короткие сроки.

Практическая значимость

Установлены критерии риска развития внезапной тугоухости и прогнозирования эффективности лечения. Разработаны дифференциально-диагностические критерии внезапной тугоухости. Разработана схема лечения ОСНТ с использованием нового отечественного препарата антисурдитантного действия Томпаслин.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практическая конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологию), посвященной 130-летию со дня рождения В.И. Воячека (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2007), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов 2003,2005,2006,2007 г.г.

Внедрение результатов

Разработанные в диссертационной работе методы диагностики и лечения острой и внезапной сенсоневральной тугоухости успешно используется в клинической практике в клиниках кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базах Покровской больницы, Елизаветинской больницы, Областной клинической больницы, ЛОР отделений 5-й городской инфекционной больницы.

Разработанные теоретические положения, касающиеся этиопатогенеза ОСНТ, включены в учебный процесс кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по разделу острая сенсоневральная тугоухость.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 работ в виде статей и тезисов в центральной печати, из них 12 в изданиях, рекомендуемых ВАК МО РФ для публикации статей, содержащих материалы диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 245 страницах текста компьютерного набора (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 55 таблицами и 25 рисунками.

Указатель литературы содержит 321 наименование источников, из них 110 отечественных и 211 иностранных авторов.

Личный вклад автора.

Автором лично был проведен подбор, обследование и лечение всех больных, включенных в исследование. Лично выполнена экспериментальная часть работы по изучению фармакокинетики и антисурдитантного действия Томпаслина. Проведен анализ, статистическая обработка, обобщение и оформление результатов исследования. Личное участие в написание научных работ по теме диссертации - 95%.

Основное содержание работы.

Объекты, материалы и методы исследования.

Объектами исследования явились:

• 223 здоровых волонтеров в возрасте от 18 до 25 лет, у которых была проведена гипоксическая проба

• 350 пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью в возрасте от 15 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 44,92±0,79 года. Распределение больных ОСНТ по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных ОСНТ по полу и возрасту

Возраст Всего

Пол 15-20 21-30 31 -40 41-50 51-60 61-70

Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

мужчины 11 19 28 56 39 16 169

(ЗД4) (5,43) (8,00) (16,00) (11,14) (4,57) (48,29)

женщины 10 7 33 59 58 14 181

(2,86) (2,00) (9,43) (16,86) (16,57) (4,00) (51,71)

всего 21 26 61 115 97 30 350

(6,00) (7,43) (17,43) (32,86) (27,71) (8,57) (100,00)

Критериями отбора больных служила типичная клиническая картина: острое или внезапное снижение слуха по перцептивному типу более чем 30 дБ как минимум на 3 частотах по данным пороговой тональной аудиометрии в течение 72 часов от начала заболевания. Все больные были госпитализированы немедленно после обращения. Обследование и лечение осуществлялось на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базах Покровской и Елизаветинской больниц. Все больные обследованы непосредственно при поступлении в стационар и после окончании курса лечения (перед выпиской из стационара). 54 человека были обследованы в отдаленные сроки - от 3 до 10 лет.

Лечение больных проводили традиционным методом (1 группа - 239 чел.) и с использованием нового отечественного антигипоксанта препарата Томпаслин (2 группа -111 чел).

Традиционная терапия включала ежедневное в течение 6-7 дней парэнетеральное введение следующих препаратов: трентал - 5,0 мл, эуфиллин 2,4% - 10,0 мл, аскорбиновая кислота 5%- 5,0, никотиновая кислота - 1 % -2,0 мл п/к, , мильгама 1,0 в/м. Больные 2 группы дополнительно к традиционной терапии получали Томпаслин, который вводили внутривенно капельно, разводя ампулу препарата 40мг в 100мл 0,9% раствора натрия хлорида, № 5 ежедневно.

• Еще одним объектом исследования явился новый лекарственный препарат Томпаслин, являющийся производным группы индола, обладающий противогиноксической активностью.

• Этот препарат был исследован в эксперименте на животных различных видов (210 мышей, 625 крыс, 24 кролика, 60 кошек - всего 919 животных).

• Для сопоставления иммунологических параметров была обследована группа из 50 доноров крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии в возрасте от 20 до 55 лет.

• Группу сравнения для определения особенностей распределения антигенного состава тканей HLA системы I класса (локусы А и В) составили практически здоровые жители Санкт-Петербурга в количестве 4232 человек, в том числе .436 доноров составили контрольную группу, для определения специфичностей II класса (ген DRB1) и 82 донора - retía DQB1.

Иммунологическое и иммуногенетическое исследование проводилось в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии.

Методы исследования:

Для определения индивидуальной чувствительности (толерантности) к дефициту кислорода у волонтеров проводили гипоксическую пробу вдыханием гипоксической смеси, содержащей 10% кислородно-азотной смеси при обычном атмосферном давлении, что соответствует подъему на высоту 5000 м, после чего проводили оксигемометрию.

В программу клинического обследования пациентов включали: общеклинические методы, функциональное исследование слухового анализатора, иммунологическое и иммуногенетическое исследование.

При общеклиническом обследовании оценивались жалобы больных: проводили сбор анамнезов заболевания и жизни, семейный анамнез. Всем больным проводилось эндоскопическое исследование ЛОР органов, рентгенологическое исследование сосцевидных отростков, при необходимости -компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное исследование височных костей и полости черепа. С целью верификации возможной сосудистой этиологии ОСНТ производилась реоэнцефалография, допплеровское исследование магистральных сосудов шеи. Больным проводили исследование клинического и биохимического анализа крови, а также определяли коагулляционные показатели крови.

Для выявления сопутствующей соматической патологии (шейный остеохондроз, заболевания сердечно-сосудистой и эндокринных систем) больные были обследованы терапевтом, неврологом, офтальмологом.

Функциональное исследование слухового анализатора включало исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи, камертональных методов, проведения тональной пороговой и надпороговой аудиометрии. Тональная пороговая аудиометрия проводилась на клиническом аудиометре А222 Ыегасоийгсз (Дания). Пороги слышимости устанавливались методом «границ» в диапазоне 125-8000 Гц по воздушной проводимости и 250-4000 Гц по костно-тканевой, по «восходящей» методике (Лопотко А.И. и др., 1986) Порогом слышимости считали интенсивность звука в дБ, получаемую как среднее арифметическое 3-х исследований на каждой частоте. Данные представлялись в виде тональной аудиограммы до и после прохождения курса лечения.

При невозможности дифференциальной диагностики периферической и ретрокохлеарной тугоухости методами надпороговой аудиометрии дополнительно проводилась объективная оценка слуховой функции с помощью импедансометрии, отоакустической эмиссии, слуховых вызванных потенциалов. Степень утраты слуховой функции оценивали по критериям международной классификации тугоухости. Лечение считали эффективным при улучшении порогов по воздушному проведению больше 15 дБ.

Иммунологическое исследование включало:

1. Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител к различным дифференцировочным антигенам (табл. 2) в микроварианте лимфоцитотоксического теста (Исхаков А.Т, 1988)

Таблица 2

Характеристика исследованных дифференцировочных антигенов

Антиген Характеристика

CD3+ Зрелые Т-лимфоциты, Т-кяеточный рецепторный комплекс

CD4+ Т-лимфоциты (хелперы)

CD8+ Т-лимфоциты (цитотоксические/супрессоры)

CD20+ Зрелые В-лимфоциты

CD25+ Рецептор к ИЛ-2 (1Ь-2Я), маркер активации Т- и В-лимфоцитов

CD95+ Рав-Ая, рецептор фактора некроза опухоли/фактор роста нервов

2. Определение содержание основных классов иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в сыворотке крови стандартным методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по Mancini.

3. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средней и низкой молекулярной массы в сыворотке крови путем их осаждения в полиэтиленгликоле 5% и 1% концентрации, соответственно (Hashkova V., 1978)

4. Определение фагоцитарной активности нейтрофильных хранулоцитов методом Райта с использованием суточной культуры убитых клеток Staphylococcus aureus. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ%) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарное число (ФЧ) - среднее количество фагоцитированных микробных частиц, приходящихся на 1 фагоцит через 30 и 120 минут, и индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ).

Иммуногенетическое исследование

Тканевое типирование HLA антигенов I класса (локусы А, В) проводили с помощью лимфоцитотоксического теста (Terasaki Р., 1964) с использованием панели сывороток Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, выявляющей 15 антигенов локуса А, 28 антигенов локуса В. Определение аллелей генов HLA П класса локусов HLA DRB1, DQB1 проводили методом

полимеразной цепной реакции с использованием сиквенс-специфических праймеров (PCR-SSP). В серии последовательных амплификаций с панелью праймеров определяли 11 аллелей HLA-DRB1 -гена и 5 аллелей HLA-DQB1-гена.

Типирование аллелей каждого из генов проводили в два этапа. Первый -амплификация второго экзона с помощью соответствующих пар праймеров для генов DRB1, DQB1 из геномной ДНК. Второй этап - серия амплификаций с панелью специфических праймеров, где в качестве амплифицируемой ДНК использовался продукт первого этапа. Специфичность продукта амплификации оценивали по его длине в соотношении со стандартным маркером длин ДНК (PUC-19), методом горизонтального электрофореза в 3% агарозном геле.

Методы экспериментальных исследований

Для изучения фармакокинетики Томпаслина определяли его содержание в физиологических жидкостях (плазме крови, ликворе и лабиринтной жидкости) экспериментальных животных. Исследования проводили на половозрелых кошках обоего пола весом 2,5-3,0 кг. Под внутрибрюшинным нембуталовым наркозом 40 мг/кг веса обнажали слуховую буллу кошки, внутривенно вводили раствор Томпаслина из расчета 5 мг/кг, далее производили забор венозной крови через 10,20, 30, 45 и 60 мин, лабиринтной жидкости через 15 и 45 мин, ликвора через 60 мин. Определение концентрации томпаслина в физиологических жидкостях осуществляли методом обратнофазовой микроколоночной хроматографии.

Противогипоксическую активность Томпаслина и препарата сравнения гутимина оценивали по увеличению выживаемости животных в условиях различных форм гипоксии: гипобарической, циркуляторной и гипоксии "нагрузки".

Острую гипобарическую гипоксию моделировали с использованием барокамеры с приточно-вытяжной вентиляцией созданием давления в барокамере, эквивалентного подъему на "высоту" 1000 м. Экспозиция животных (мышей, крыс, кроликов) на "высоте" составляла 20 минут. Томпаслин вводился

внутривенно и внутрибрюшинно за 10, 30, 60 минут до создания гипоксического состояния в широком диапазоне доз (2-128 мг/кг).

Для получения циркуляторной гипоксии применяли модели аноксии миокарда и ишемии головного мозга. Моделирование аноксии миокарда осуществляли путем остановки дыхания после внутривенного введения 1% раствора дитшшна с последующей регистрацией ЭКГ после последнего атонального вдоха. Ишемию головного мозга моделировали при одномоментной, двухсторонней перевязке общих сонных артерий по общепринятой методике под легким эфирным наркозом. Томпаслин вводили мышам в дозе 64 мг/кг и крысам в дозах 11 и 55 мг/кг внутрибрюшинно трехкратно в течение суток. Изменение двигательной и исследовательской активности животных определяли с помощью общепринятых методов актометрии и «открытого поля».

В качестве гипоксии "нагрузки" использовали плавание животных с грузом, составляющим 7 % массы тела, до истощения. Предварительно за 30 минут вводили Томпаслин в дозе 55 мг/кг, гутимин в дозе 100 мг/кг.

Изучение активности Томпаслина в качестве антисурдитанта проводили на моделях острой сенсоневральной тугоухости (стрептомипиновая интоксикация, острая акустическая травма и гипоксическая гипоксия) на половозрелых кошках обоего пола весом 2,5-3,0 кг. Под внутрибрюшинным нембуталовым наркозом (40 мг/кг) обнажали слуховую буллу кошки. С помощью специальной электрофизиологической установки проводили регистрацию параметров суммарного электрического ответа (СЭО) улитки кошки в ответ на короткий звуковой сигнал "щелчок" длительностью 100 мсек в нормальных условиях, далее после действия патологического факторов и при сочетании патологического фактора и предварительного введения Томпаслина, который вводили однократно внутривенно за 1 ч до патологического воздействия в дозе 5 мг/кг веса животного.

Для моделирования стрептомициновой интоксикации слуховую буллу кошки заполняли на 15 минут раствором стрептомицина сульфата 0,5 мл (50 тыс. ЕД в 1 мл), предварительно произведя регистрацию амплитудных и

временных параметров СЭО улитки. Далее раствор отсасывали, буллу промывали изотоническим раствором хлорида натрия и наблюдали за изменением СЭО улитки через 30 мин и 120 мин.

Моделирование острой гипоксической гипоксии осуществлялось вдыханием в течение 30 минут газовой смеси, содержащей 7% кислорода и 93% азота.

Для моделирования острой акустической травмы проводили озвучивание "белым шумом" интенсивностью 105 дБ над Нормальным порогом слышимости в течение 5 минут. Изменение амплитудных характеристик наблюдали сразу после звуковой нагрузки и через 1 ч после озвучивания.

Методы статистического анализа

Статистическую обработку всех результатов исследований проводили с помощью персонального компьютера, используя программу «Microsoft Office Excel 2003». В работе использованы методы общей статистики (M, m, процентное распределение), корреляционного анализа, сравнения средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стъюдента.

Для иммуногенетических исследований использовали, кроме того, расчет и анализ следующих показателей. Анализ результатов распределения HLA-специфичностей включал изучение частоты встречаемости антигенов (F) (Зарецкая Ю.М.,1983) и их различных сочетаний, показателей относительного (RR) риска развития заболевания, этиологической (EF) к превентивной (PF) фракций (Svejgaard А.,1994). Для оценки достоверности различий в группах сравнения использовали критерий Хи-квадрат (х2) (Svejgaard А., 1994). Величину "р", соответствующую вычисленному значению Хи-квадрат, определяли с помощью компьютерной программы (Михин А.Е., 1990) с учетом одной степени свободы.

Основные результаты исследования

Клиническая часть исследования

В соответствии с поставленными задачами была обследована репрезентативная группа больных с ОСНТ.

Анализ жалоб больных, характера развития тугоухости позволяет представить наиболее типичную клиническую картину заболевания. В 84,67% случаев тугоухость развивается либо одномоментно, либо сразу после сна. Наиболее частыми жалобами помимо снижения слуха является высокочастотный шум в ушах, который имеет место у 98,39% больных, ощущение заложенности уха (77,82%), чувство онемения в области ушной раковины (69,35%) . Больше половины больных (61,69%) предъявляет жалобы на головокружение и субъективные вестибулярные расстройства, которые в основном появляются одновременно со снижением слуха.

У 145 человек (41,43%) тугоухость развилась без видимой причины, эти больные составили группу идиопатической тугоухости. У 139 больных (39,71%) ОСНТ возникала на фоне ухудшения гипертонической болезни или перенесенного гипертонического криза накануне развития тугоухости, эти больные составили группу больных с сосудистыми факторами риска. Инфекционные факторы имели место у 43 больных (12,29%), когда появлению тугоухости непосредственно предшествовали грипп или ОРВИ. В группу других причин тугоухости были отнесены токсические, травматические факторы, сахарный диабет и психоэмоциональная нагрузка (23 человека - 6,57%). Все формы заболевания с равной частотой встречаются как у мужчин, так и у женщин.

Частота развития идиопатической тугоухости неравномерна в разных возрастных категориях: пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст 30-50 лет, и значительно меньше в младшей и старшей возрастной группе. Тугоухость сосудистого генеза до 30 лет не встречается вовсе, а пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 60 лет. Тугоухость, развившаяся от других причин, также как и тугоухость инфекционного генеза встречается во всех возрастных группах с одинаковой частотой.

ОСНТ является преимущественно односторонним заболеванием (у 93,23% больных). Двусторонний процесс при идиопатической тугоухости встречается в единичных случаях, при сосудистой тугоухости не было ни одного случая

двустороннего поражения, а при инфекционной тугоухости и в группе других причин двусторонняя тугоухость имела место у каждого четвертого больного.

Анализ данных аудиометрического обследования свидетельствует о наличии у больных нисходящего типа воздушной и костной проводимости с преимущественным повышением порогов на высокие частоты. До лечения средняя аудиограмма по костной проводимости составляла 49,2±3,3 дБ, по воздушной проводимости - 57,3±3,2 дБ, что соответствует 3 степени тугоухости. Более выраженное снижение слуха наблюдается при идиопатической и сосудистой тугоухости (пороги по воздушной проводимости соответствуют 4 степени снижения слуховой функции 70,2±1,7 дБ и 69,0±1,8 дБ соответственно), при инфекционной тугоухости - 3 степени (59,9±3,5 дБ), при других причинах заболевания тугоухость носит менее выраженных характер (29,9±4,1 дБ - 1 степень снижения слуха). Еще одним отличием является время развития тугоухости: при идиопатической и сосудистой тугоухости снижение слуха развивается чаще всего либо молниеносно, либо больные узнают об это сразу после сна, в случае инфекционной тугоухости снижение слуха чаще развивается более медленно в течение нескольких часов и даже дней.

Иммуногенетическое исследование

Поскольку молекулы НЬА принимают непосредственное участие в распознавании антигенов и развитии иммунного ответа, гены Главного Комплекса Гистосовместимости Человека определяют предрасположенность или резистентность организма к тому или иному заболеванию. Чаще это бывают заболевания, этиология которых окончательно не установлена, или заболевания, которые характеризуются наличием аутоиммунного компонента.

Специфичности НЬА системы могут быть ассоциированы не только с заболеванием как нозологической единицей, а и с его отдельными клиническими формами, сроками развития болезни, тяжестью ее течения, наличием осложнений (Певницкий Л.А., 1988). Для выявления генетических факторов риска развития острой сенсоневральной тугоухости было проведено изучение особенностей распределения специфичностей локусов А, В, БИВ! и Б<ЗВ1 в

группах больных с идиопатической, сосудистой, инфекционной тугоухостью, а также в группе с другими причинами развития заболевания.

Для установления возможной связи НЬА системы и индивидуальной чувствительности организма к гипоксии нами была проведена гипоксическая проба у 223 здоровых лиц - волонтеров. По данным оксигемометрии, из всех испытуемых была выделена группа из 38 индивидуумов, которые оказались высоко чувствительны к острой гипоксической гипоксии. У этой группы лиц проведено исследование антигенов локусов А, В, и генов локусов БИВ I, БС)В 1 системы НЬА.

Установлено, что в группе испытуемых, высоко чувствительных к гипоксии (табл.3), достоверно повышена частота встречаемости антигенов В38 (18,42% против 8,69% в контроле, х2=4,45), В51 (21,05% против 10,59% в контроле, %2 =4,32), БЫВ 1*03 (31,58% против 16,5% в контроле, х2=5,30), а аллель БИВ 1*04 вообще не встретился у этих лиц, хотя распространенность его среди популяции достаточно велика - 21,1%. Отличий в локусах А и БС)В1 у группы испытуемых в сравнении с контролем выявлено не было.

При обследовании больных с идиопатической тугоухостью (табл.3) установлено, что антиген В51 встречается у них в 2 раза чаще, чем у здоровых лиц (20,00% против 10,59% в контроле, %2=5,92, Ш1=2,11, ЕР=0,11), так же как и антиген В44 (32,31% против 17,73% в контроле, %2=9;24,11К=2,21, ЕР=0,18). В локусе БКВ1 достоверно чаще встречалась специфичность БКВ1*03, которая связана, как известно, с предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям. (31,25% против 16,5% в контроле, х2=7,73, №=2,30, ЕР=0,18).

Антиген В18 при этой форме тугоухости встречался в 2 раза реже, чем у здоровых лиц (6,15% против 15,46% в контроле, х2=4,27, М1=0,36, РР=0,06), так же как и БИВ 1*04 (9,38% против 21,1% в контроле, %2=4,П, ММ),39, РР=0,09) и БИВ 1*13 (12,50% против 23,7% в контроле, х2=3,95, Ш1=0,46, РР=0,13).

На основании этих данных можно сделать вывод о том, что антигены В44 и В51 ассоциированы с идиопатической тугоухостью и являются ее маркерами. При наличии антигена В44 риск развития идиопатической тугоухости

Таблица 3

Наиболее значимые ассоциации НЬА специфичностей I и II классов в

обследованных группах

НЬА специфич -ность Частота встречаемости в группе здоровых лиц (п=4232) Частота встречаемости в группе Идиопатическая (п=65) Частота встречаемости в группе Сосудистая (п=46) Частота встречаемости в группе лиц, высокочувствитель ных к гипоксии (п=38)

В18 15,6% 6,2% %2=4,27 1^1=0,36, РР=0,06 р<0,05

В38 8,7% 17,4% Х-4,30 КЕ1=2,21,ЕР=0,10 р<0,05 18,42% Х2=4,45р<0,05

В44 17,7% 32,3% Х-9,24 М1=2,21,ЕР=0,18 р<0,01

В51 10,6% 20,0% Х-5,92 Ш1=2,11, ЕР=0,11 р<0,05 21,05% %2 =4,32 р<0,05

БИВ 1*03 16,5% 313% Х-7,73 Ш1=2,30ЕР=0,18 р<0,01 31,58% Х2=5,30р<0,05

Б1Ш1*04 21,1% 9,38% Х2=4,77 Ш1=0,39, РР=0,09 р<0,05 0% %2=9,90 р<0,01

Б11В1*13 23,7% 12,5% Х2=3,95 1111=0,46, РР=0,13 р<0,05

БКВ1*15 28,3% 43,8% Х2=4.76 1^=1,97^=0,22 р<0,05

повышается в 2,21 раза, согласно рассчитанной этиологической фракции у 18% больных тугоухость связана с данным антигеном.

Наличие антигена В51 увеличивает риск развития тугоухости в 2,11 раза, при этом тугоухость связана с данным антигеном у 11% больных. При наличии в генотипе DRB1*03 риск развития тугоухости также увеличивается. Специфичности В18, DRB1*04, DRB1*13 являются протекторными в отношении развития идиопатической тугоухости.

В локусах А и DQB1 у больных с идиопатической тугоухостью не было выявлено достоверных различий в сравнении с контрольной группой.

При анализе распределения HLA специфичностей у больных с сосудистой этиологией выявлено, что у них в 2 раза чаще, чем среди здоровых лиц, встречался антиген В38 (17,39% против 8,69% в контроле, х2=4,30, RR=2,21, EF=0,10).

В локусе DRB1 достоверно чаще встречается специфичность DRB1*15 (43,75% против 28,3% в контроле, %2=4,76, RR=1,97, EF=0,22).

В локусах А и DQB1 достоверных отличий не выявлено.

Таким образом, в качестве маркеров тугоухости сосудистого генеза выявлены специфичности В38 и DRB1*15. При наличии антигена В38 риск развития тугоухости сосудистого генеза увеличивается в 2,21 раза у 10% больных. При наличии аллеля DRB1*15 риск развития тугоухости увеличивается в 1,97 раз, причем у 22% больных наличие этой специфичности этиологически связано с заболеванием.

Изучение распределения специфичностей HLA-системы у больных с тугоухостью инфекционного генеза, так же как и в группе с другими причинами, не выявило генетической предрасположенности к развитию этих форм заболевания.

При анализе иммуногенетических особенностей больных всех групп и здоровых лиц с повышенной чувствительностью к гипоксии становится очевидным, что большей частью специфичности - провокаторы заболевания, и специфичности - маркеры повышенной чувствительности к гипоксии В38, В51, и ген DRB1*03, - совпадают. Следовательно, наличие у человека этих антигенов

играет провоцирующую роль в развитии идиопатической и сосудистой тугоухости. У больных с инфекционной этиологией заболевания иммуногенетической предрасположенности к развитию тугоухости не выявлено.

Специфичность В18 и гены DRB1*04 и DRB1*13 ассоциированы с резистентностью к идиопатической тугоухости.

Иммунологические исследования

Для установления особенностей иммунного статуса больных нами было проведено изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также показателей фагоцитарной активности, результаты которого представлены в таблице 4.

Содержание Т-лимфоцитов в общей группе больных оказалось незначительно сниженным: (CD3+ 56,32±1,55% против 61,36±1,00% в контроле) за счет редукции как фракции Т-хелперов (CD4+ 25,28 ±1,26% против 36,91±1,07%), так и Т- цитотоксических/супрессорных (CD8+ 18,28 ±0,95% против 24,85±1,03%). При этом иммунорегуляторный индекс не отличался от нормальных значений, поскольку содержание обеих фракций лимфоцитов снижалось примерно в равной степени.

Также установлено достоверное снижение общего количества активированных клеток CD25+ (19,02±1,17%) по сравнению с контрольной группой (24,14±1,45%).

Число иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих на своей поверхности Fas-антиген, оказалось почти в 2 раза выше нормального уровня CD95+ 25,87±1,23%, а в контроле 13,25±0,96.

Содержание в периферической крови В-лимфоцитов, оцениваемое по наличию клеток CD20+, в общей группе больных ОСНТ не отличалось от контрольной группы (23,47±1,07% против 22,02±1,11%).

Таким образом, у больных ОСНТ выявлено угнетение Т-клеточного звена иммунитета, которое выражалось в уменьшении содержания как Т-хелперов, так и Т-цитотоксических/супрессоров, уменьшении числа активированных клеток CD251".

Таблица 4

Содержание основных фракций иммунокомпетентных клеток в периферической крови у больных ОСНТ

Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%) Иммунорегу ля-торный индекс

СБЗ СБ4 СБ8 СБ20 СБ25 С095 СБ4/СБ8

Общая группа 56,32±1,55 25,28 ±1,26*** 18,28±0,95* 23,47±1,07 19,02±1,17* 25,87±1,23"* 1,71±0,15

Идиопатическая (1 группа) 57,54±2,51 26,41±2,41** 19,39±1,72* 25,53±1,73 21,06±2,16 27,87±2,03"* 1,52±0,12

Сосудистая (2 группа) 57,47±1,51 24,92±1,41*" 18,65±1,03* 21,29±1,38 20,41±1,44 25,06±1,56*" 1,55±0,14

Инфекционная (3 группа) 41,70±1,15" 21,73±5,22*** 9,81±4,11" 27,70±4,15" 10,67±1,52* 20,63±5,44** 3,87±1,50"*

Контроль 61,36±1,00 36,91±1-,07 24,85±1,03 22,02±1,11 24,14±1,45 13,25±0,96 1,58±0,07

Р 1-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р 1-3 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,01

Р 2-3 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,01

* - р<0,05; ** — р<0,01; *** — р< 0,001 статистически значимые различия по ^критерию Стьюдента в

сравнении с контролем:

Увеличение относительного количества лимфоцитов с фенотипом CD95+ свидетельствует о повышенной готовности к апоптозу лимфоцитов больных ОСНТ. В-клеточное звено иммунитета у больных ОСНТ не изменено.

При анализе содержания иммунокомпетентных клеток у больных выделенных нами различных групп: идиопатической, сосудистой и инфекционной тугоухостью - было установлено, что у больных первых двух групп общее содержание Т-лимфоцитов (CD3+) не отличалось от нормы, в то время как у больных с инфекционной тугоухостью имело место достоверное снижение этого показателя (CD3+41,70±1,15% против 61,36±1,00% в контроле).

Анализ содержания CD4+h СБ8+фракций иммунокомпетентных клеток у больных показывал, что у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью обе эти фракции снижены, при этом соотношение между субпопуляциями лимфоцитов не нарушено, поэтому иммунорегуляторный индекс не отличается от нормальной величины (1,52 и 1,55 по сравнению с 1,58 в контроле). В отличие от этих двух групп, у больных с инфекционной тугоухостью содержание цитотоксической/супрессорной субпопуляции CD8+ оказалось сниженным более чем в 2 раза как по сравнению с нормой, так и в сравнении с вышеописанными группами (9,81 против 19,39 - в 1 группе, 18,65 - во 2 группе и 24,85 в контроле), что сказалось на увеличении иммунорегуляторного индекса до 3,87.

Выявленное снижение активированных лимфоцитов CD25+ в общей группе больных оказалось обусловлено их снижением только у больных 3 группы более чем 2 раза как в сравнении со здоровыми лицами, так и в сравнении с первыми двумя группами (10,67±1,52%). У больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью эти показатели не отличаются от нормальных (21,06±2,16 и 20,41±1,44% против 24,14±1,45 % в контроле).

Содержание лимфоцитов с рецепторами апоптоза СВ95+повышено во всех группах больных, причем более выраженные изменения отмечаются у больных с идиопатической (27,87±2,03%, в контроле 13,25±0,96%) и сосудистой тугоухостью (25,0б±1,56%). У больных с инфекционным генезом заболевания это повышение менее выражено (20,63±5,44%).

Содержание В-лимфоцитов (С020+) у больных с идиопатической (25,53±1,73%) и сосудистой (21,29±1,38%) тугоухостью, как и в общей группе больных, не отличалось от контрольной группы (22,02±1,11%), в то время как при инфекционной их содержание повышено (27,70±4,15%).

Таким образом, при изучении иммунокомпетентных клеток больных ОСНТ установлены изменения клеточного звена иммунитета, которые выражаются в угнетении Т-хелперного и Т- цитотоксического/супрессорного звеньев, снижении числа активированных клеток и повышении клеток с рецептором апоптоза СБ95. Эти изменения наиболее выражены у больных с инфекционной тугоухостью.

Для изучения состояния гуморального иммунитета больных ОСНТ нами было определено содержание циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы (средне- и низкомолекулярные) и основных классов сывороточных иммуноглобулинов (1;тА, 1§М).

В общей группе больных содержание (2,74 ±0,25 г/л) ^ в (13,08± 0,88 г/л) и (0,98±0,07 г/л) достоверно не отличалось от контрольной группы. Содержание и 1§М не различалось в группах с разными этиологическими факторами. Содержание в 1 и 2 группах было несколько снижено (13,08± 0,88 г/ и 11,60 ±1,49 г/л), тогда как у больных 3 группы - незначительно повышено (16,8 ±1,16 г/л) по сравнению с контрольной группой (14,4б± 1,16 г/л), хотя эти отличия и не являются статистически достоверными. Различия в содержании между идиопатической и инфекционной тугоухостью оказались значимыми. Это согласуется с результатами определения иммуннокомпетентых клеток: субпопуляция СБ20+, являющееся предшественниками клеток-антителопродуцентов также повышено только в группе больных с тугоухостью инфекционной этиологии.

Наиболее значимые изменения со стороны гуморального иммунитета у больных с ОСНТ были обнаружены нами при изучении содержания циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы (Табл.5).

Таблица 5

Содержание циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы в сыворотке больных

Группы сравнения Содержание ЦИК (усл.ед.)

среднемолекулярные низкомолекулярные

Общая группа 41,64 ±3,18* 180,20±11,75 ***

Идиопатическая (1 группа) 45,67 ±3,90»* 196,20 ±18,66***

Сосудистая (2 группа) 42,67 ±4,93* 181,80 ±16,90**

Инфекционная (3 группа) 19,33 ±5,59* 111,30 ±7,48

Контроль 30,61±3,28 111,73± 15,04

Р 1-2 >0,05 >0,05

Р 1-3 <0,01 <0,05

Р 2-3 <0,05 <0,05

* р<0,05,** — р<0,01;*** — р< 0,001: статистически значимые различия по ^критерию Стьюдеига в сравнении с контролем

Уровень как среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке больных (41,64 ±3,18 у.е. против 30,61± 3,28 у.е. в контроле), так и низкомолекулярных (180,20±11,75 у.е. против 111,73± 15,04 у.е. в контроле) повышен по сравнению с уровнем у здоровых лиц. Причем более выраженные изменения касались низкомолекулярных ЦИК, которых оказалось почти в 2 раза больше нормы.

При анализе содержания ЦИК в группах с различными этиологическими факторами выяснилось, что увеличение содержания среднемолекулярных ЦИК было выражено у больных с идиопатической (45,67 ±3,90 у.е.) и сосудистой тугоухостью (42,67 ±4,93 у.е.), в то время как у больных с и инфекционной тугоухостью эти показатели были даже ниже, чем в норме (19,33 ±5,59 у.е., против 30,61± 3,28 у.е. в контроле).

Аналогичные изменения наблюдались и в содержании низкомолекулярных ЦИК: у больных с идиопатической (196,20 ±18,66 у.е.) и сосудистой тугоухостью (181,80 ±16,90 у.е.) эти показатели значительно повышены. Формирование мелких иммунных комплексов можно объяснить избытком антигена, поступающего из забарьерного органа - внутреннего уха, а также снижением элиминации ЦИК, связанным с нарушением процесса фагоцитоза. У

больных с инфекционной тугоухостью концентрация низкомолекулярных ЦИК не отличалась от показателей контрольной группы (111,30 ±7,48 у.е).

Представленные результаты изучения гуморального иммунитета свидетельствуют о том, что, хотя при ОСНТ и не происходит значительного изменения концентрации сывороточных иммуноглобулинов, можно отметить тенденции к разнонаправленным изменениям содержания у больных идиопатической и сосудистой групп с одной стороны (уменьшение), и инфекционной (увеличение) с другой. Содержание циркулирующих иммунных комплексов значительно повышено только у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью.

Результаты изучения фагоцитарной активности

Нами было изучено состояние поглощающей и переваривающей способности нейтрофилов как в общей группе больных ОСНТ, так и в группах больных с различными этиологическими факторами. При этом были обнаружены весьма существенные нарушения всех изученных показателей, характеризующих процесс фагоцитоза (табл. 6).

Таблица 6

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови

у больных ОСНТ

Группы сравнения Показатели фагоцитарной активности гранулоцитов

ФИ30мин(%) ФЧ 30 мин ФЧ 120 мин ИЗФ

Общая группа 14,7 ±1,04*** 3,39 ±0,24*** 3,81± 0,25 0,96 ±0,05***

Идиопатическая 16,90±1,43*** 3,90±0,71*** 3,96±0,38 1,00±0,08***

Сосудистая 12,60±1,53*** 3,72±0,40*** 3,77±0,36 0,88±0,07***

Инфекционная 11,0±1,33*** 3,01±0,32*** 2,03±0,13* 1,43±0,11*

Контрольная группа 75,78±3,58 8,86±1,15 4,00± 0,63 2,46±0,25

* р<0,05; *** — р< 0,001 статистически значимые различия по ^критерию Стъюдента в сравнении с контролем

В общей группе больных отмечается резкое снижение числа активно фагоцитирующих гранулоцитов - почти в 4 раза по сравнению с контрольной группой (ФИ через 30 минут 14,7 ±1,04% против 75,78±3,58% р <0,001). Поглотительная способность нейтрофилов в группе больных угнетена в 2,5 раза:

показатель фагоцитарного числа через 30 минут 3,39 ± 0,24 по сравнению с контролем, составившим 8,86±1Д4. И хотя фагоцитарное число через 120 минут (3,81± 0,25), казалось бы, практически не отличается от контроля (4,00± 1,62), анализ динамики фагоцитарного процесса в течение 120 минут показывает, что переваривающая способность нейтрофилов при ОСНТ крайне низка. Это подтверждает индекс завершенности фагоцитоза: 0,96±0,05 по сравнению с 2,46±0,25 в контрольной группе. Причем, ни у одного из пациентов показатели фагоцитарной активности не достигали нормальных значений.

Таким образом, для больных с ОСНТ характерно нарушение поглотительной способности фагоцитов, угнетение переваривающей способности и незавершенность процесса фагоцитоза. По всей видимости, неэффективность фагоцитоза при ОСНТ неблагоприятным образом сказывается на элиминации циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых значительно повышен у большинства больных при этом заболевании

Подобный характер изменений был обнаружен и при анализе фагоцитарной активности во всех группах больных с различными этиологическими факторами (рис. 1, 2).

Фагоцитарная активность в группах больных с разными этиологическими факторами

Показатели поглощающей н переваривающей

способности в группах больных с разными _этнологическими факторами

%

75,78

80 70 60 50 40 30 20 10 0

измтро/ъ идиелетическая сосудистая инфм^ммда

Рисунок 1

Рисунок 2

Так, при идиопатической тугоухости отмечается резкое снижение числа активно фагоцитирующих граяулоцитов (ФИ 16,86±1,43% по сравнению с контрольной группой 75,78±3,58 р<0,001). Поглотительная способность

нейтрофилов снижена в 2 раза (показатель фагоцитарного числа через 30 минут составляет 3,90±0,71 по сравнению с контролем 8,86±1,14 р<0,001). При показателе фагоцитарного числа через 120 минут 3,9б±0,38, который не отличался от контроля (4,00± 1,62), процесс фагоцитоза у больных проходил по незавершенному типу (ИЗФ 0,96±0,05 в контрольной группе 2,4б±0,25 р<0,001).

При сосудистой тугоухости фагоцитарный индекс снижен более чем в 6 раз (12,60±1,53 против 75,78±3,58 в контроле р<0,001). Поглотительная функция нейтрофилов также оказалась значительно сниженной (ФЧ 30 мин 3,72±0,40 против 8,86±1,14 в контроле). Фагоцитоз протекал по незавершенному типу (ИЗФ 0,88±0,07 в контрольной группе 2,46±0,25 р<0,001).

Наиболее же выраженные изменения фагоцитарной активности наблюдаются при инфекционной тугоухости. При этой форме заболевания установлены самые низкие показатели фагоцитоза: резко, почти в 7 раз, снижено число активно фагоцитирующих нейтрофилов (ФИ 11,0±1,33). При этом отмечается трехкратное снижение их поглотительной способности (ФЧ 30 мин 3,01±0,32), угнетение переваривающей способности (ФЧ 120 мин 2,13±0,13) и незавершенность фагоцитоза (ИЗФ 1,43±0,11).

Подводя итог изучения состояния фагоцитоза при ОСНТ, можно сделать заключение о наличии существенного угнетения функциональной активности нейтрофилов при ОСНТ: резко уменьшено общее число фагоцитирующих клеток, фагоцитоз носит незавершенный характер вследствие значительного угнетения как поглотительной, так и переваривающей активности. Подобные изменения характерны для всех форм тугоухости независимо от этиологического фактора заболевания.

Анализ всех показателей иммунитета позволил установить, что группы больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью практически идентичны друг другу по всем исследуемым показателям, при этом отличий от нормальных величин у них меньше, чем в группе с инфекционной тугоухостью, а иногда они являются разнонаправленными по отношению к этой группе. Так, общее содержание Т-лимфоцитов у больных 1 и 2 групп не отличается от нормальных

величин, в то время как у больных 3 группы оно снижено. Снижение субпопуляции CD4+ практически одинаково во всех группах, в то время как содержание CD8+ клеток у больных 1 и 2 групп выражено в значительно меньшей степени.

Выявленное нами резкое снижение содержания цитотоксических/супрессорных (CD8*) лимфоцитов у больных 3 группы отразилось на величине иммунорегуляторного индекса, который повышен более чем в 2 раза как по сравнению с нормальными величинами, так и по сравнению с больными 1 и 2 групп. Известно, что цитотоксические лимфоциты являются основным звеном противовирусного иммунитета и, возможно, имеющийся у больных с инфекционной тугоухостью резкий дефицит этих клеток является причиной неэффективной элиминации инфекционных агентов. Продолжающаяся персистенция вирусов в организме может приводить к развитию осложнений вирусной инфекции в виде токсического поражения волоскового аппарата внутреннего уха и возникновению тугоухости.

Содержание CD20+ лимфоцитов у больных 1 и 2 группы не отличается от нормальных величин, в то время как у больных 3 группы оно повышено. Это согласуется с результатами, полученными при изучении содержания иммуноглобулина G, которое у больных этой группы оказалось несколько повышенным, поскольку субпопуляция CD20+, является предшественником клеток-антителопродуцентов

Число активированных клеток CD25+ также в пределах нормы у больных 1 и 2 групп, в то время как у больных с инфекционной этиологией оно снижено более чем в 2 раза, что также подтверждает более выраженное угнетение клеточного иммунитета у больных этой группы.

Субпопуляция клеток с маркерами апоптоза CD95+, значительно и практически одинаково повышена у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью, а у больных с инфекционной тугоухостью это повышение выражено в меньшей степени. Повышение относительного содержания клеток, экспрессирующих рецепторы апоптоза, может свидетельствовать об активной

элиминации аутореактивных и активированных Т-клеток у больных идиопатической и сосудистой тугоухостью, у которых содержание СБ95+ в 2 раза превышает нормальные значения. Известно, что существенную роль в развитии аутоиммунных поражений играет и нарушение процесса апоптоза, ведущее к увеличению численности пула аутоагрессивных иммунокомпетентных клеток и поддержанию патологического процесса (Глазанова Т.В., 2002).

Изменения показателей гуморального звена иммунитета, в отличие от клеточного, наиболее выражены у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью и сопровождаются значительным увеличением концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Поскольку в норме образование комплекса антиген-антитело является одним из механизмов элиминации антигенов, направленным на защиту организма от потенциально патогенных воздействий, то значительное повышение содержания иммунных комплексов с различной молекулярной массой у больных идиопатической и сосудистой групп в отличие от больных с инфекционной этиологией может свидетельствовать о циркуляции в организме аутоатигенов и неэффективной их элиминации.

Однотипность изменения фагоцитоза у больных ОСНТ с различными этиологическими факторами свидетельствует о том, что фагоцитарная активность является важным патогенетическим звеном развития данного заболевания. При этом наиболее резко выраженные изменения фагоцитарной аютвности наблюдаются при инфекционной тугоухости.

Эффективность лечения в больных традиционным методом

Общая эффективность лечения больных 1 группы (традиционное лечение) составила 59,8%, слуховая функция улучшилась в среднем на 22,3±3,8 дБ.

Для установления основных факторов, влияющих на эффективность лечения ОСНТ, нами были проанализированы сроки начала лечения, этиологические факторы, степень первоначальной тугоухости, возраст, основные показатели клеточного и гуморального иммунитета, показатели

фагоцитарной активности, НЬА генотип. Анализ показал, что пол, возраст и НЬА генотип существенно не влияют на результаты лечения.

Важным фактором, влияющим на эффективность лечения, оказались сроки начала лечения: эффективность при лечении, начатом в первую неделю заболевания, составила 73,8%, во вторую - 70,7%, в третью 45,6% и больше 3 недель всего 31,6%).

Наиболее значимым признаком неблагоприятного прогноза является степень угнетения фагоцитарной активности. Эффективность лечения у лиц со снижением фагоцитарного индекса до 5,08%, ФЧ 30' до 2,7 и ФЧ 120' до 2,3 не приводит к успеху даже при начале лечения в первые 7 дней, что является еще одним свидетельством того, что нарушение фагоцитоза является важным звеном патогенеза заболевания.

Также значимым фактором, влияющим на результат лечения, является этиологический фактор: большая эффективность была достигнута у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью (63,5%), в группе с инфекционной тугоухостью и других причин эффективность оказалась значительно хуже -42,5%.

На эффективность лечения влияет первоначальная степень тугоухости: с увеличением степени тугоухости эффективность лечения снижается, что выражается в уменьшении числа случаев с хорошим эффектом, на меньшую величину улучшается слуховая функция и снижается процент больных с полным выздоровлением.

Состояние клеточного иммунитета также влияет на исход заболевания: сохранность клеточных субпопуляций СБ4+, СБ8+, С025+ коррелирует с лучшими результатами лечения. Благоприятным признаком является и повышение содержания СБ95+клеток (рис 3).

Проведенный анализ динамики слуховой функции в отдаленный период свидетельствуют о том, что не происходит дальнейшего падения слуховой функции независимо от непосредственного результата лечения: слуховая

функция как здорового, так и больного уха подвержена только возрастным изменениям.

Содержание ИСК в зависимости от эффективности СРЗ лечения

801

К контроль ■ есть эффект □ нет эффекта

СЭ20

Рисунок 3

Таким образом, анализ полученных нами данных, касающихся изучения особенностей клинической картины ОСНТ, данных иммунологического и иммуногенетического статуса пациентов, эффективности традиционной терапии позволил сформулировать следующую концепцию заболевания.

Изучение клинических особенностей выявило общие черты, характерные для идиопатической и сосудистой тугоухости: этиология этих форм связана с сосудистыми нарушениями или не может быть выявлена. Заболевание чаще встречаются в возрасте 30-50 лет, обычно характеризуется односторонним молниеносным и значительным (3-4 степени) снижением слуховой функции.

Проведенное иммуногенетическое исследование этих форм выявило генетическую предрасположенность, связанную с наличием в генотипе пациента специфичности В38, В44, В51, ОЫВ1*03 и БКВ1*15 специфичности, при этом В38, В51, и БИВ 1*03 детерминируют повышенную индивидуальную чувствительность к гипоксии.

Изменение состояния клеточного иммунитета у этих больных умеренно выражено, регуляторный индекс в пределах нормальных величин. Со стороны гуморального иммунитета отмечается значительное повышение циркулирующих иммунных комплексов. Фагоцитоз снижен, примерно в равной степени, у больных обеих этих групп.

Имеются признаки наличия аутоиммунного компонента: у больных повышена частота встречаемости гена БИВ 1*03, что характерно для лиц с аутоиммунными заболеваниями, значительное повышено содержание циркулирующих иммунных комплексов, особенно низкомолекулярных. Такие комплексы обычно формируются при избытке антигена, что характерно для аутоиммунных заболеваний.

Повышено относительное содержание клеток, экспрессирующих рецепторы апоптоза, что может свидетельствовать об активной элиминации аутореактивных и активированных лимфоцитов у больных идиопатической и сосудистой тугоухостью.

Эффективность лечения больных этих групп достаточно высока, она составила 63,5%.

В отличие от идиопатической и сосудистой форм, инфекционная и тугоухость, вызванная другими причинами, с одинаковой частотой встречается во всех возрастных категориях. Для этих форм заболевания характерно более медленное и чаще двустороннее снижение слуховой функции с меньшей выраженностью.

При этих формах не выявлено иммуногенетической предрасположенности, а иммунные нарушения, касающиеся клеточного иммунитета, значительно более выражены: у этих больных отмечается наиболее выраженное уменьшение содержания как зрелых Т-лимфоцитов, так и Т-хелперов, а в особенности Т-цитотоксических/супрессорных клеток, что отразилось на увеличении иммуннорегуляторного индекса. Содержание СБ20+ клеток повышено, и резко, более чем в 2 раза, снижено содержание активированных лимфоцитов СВ25+.

При тугоухости инфекционного генеза изменения гуморального иммунитета отсутствуют, можно лишь отметить тенденцию к увеличению иммуноглобулина в.

Процесс фагоцитоза нарушен еще более значительно, чем у больных первых двух групп.

Эффективность лечения у больных инфекционной и других причин заболевании значительно ниже и составила 42,5%.

Выявленные общие черты сосудистой и идиопатической форм и значительные отличия от инфекционной и других форм дают возможность объединить первые две формы заболевания и считать их внезапной идиопатической тугоухостью с наличием аутоиммунного компонента, тогда как формы, обусловленные инфекционными и другими факторами по-прежнему считать острой сенсоневральной тугоухостью.

Экспериментальная часть исследования

В связи с тем, что при сосудистых, инфекционных, токсических и других патологических воздействиях на слуховой анализатор основным звеном патогенеза развития сенсоневральной тугоухости является внутриулитковая гипоксия, наиболее перспективным для предотвращения функциональных дегенеративных изменений в структурах периферического отдела слухового анализатора при острой сенсоневральной тугоухости является применение антигипоксантов. Известно, что выраженной противогипоксической активностью обладают соединения индола (Плужников Н.Н.И др., 1993, Пастушенков Л.В., 1998).

На базе Химико-фармацефтического института в 1982 году синтезировано химическое вещество 3-(2-Морфолиноэтилтио)-1,2,4-триазино[5,6-Ь]индола дигидрохлорид, обладающее противогипоксическим действием (А. с. СССР 3374497). В 2007 комиссией Фармакологического комитета Минздравсоцразвития РФ утверждено название препарата Томпаслин, образованное из фамилий авторов (А.Б. Томчин, Л. В. Пастушенков, В. И. Линьков).

На базе кафедр оториноларингологии и биохимии СПб МАЛО были проведены экспериментальные исследования для изучения возможности использования данного средства в качестве антигипоксанта направленного антисурдитантного действия.

В эксперименте была изучена возможность проникновения препарата через гематоэнцефалический и гематолабиринтный барьер, его антигипоксические и антисурдитантные свойства.

Для изучения способности нового отечественного антигипоксанта Томпаслина, являющегося производным индола, проникать через гематоэнцефалический и гематолабиринтный барьер проводили изучение его содержания в сыворотке крови, ликворе и лабиринтной жидкости лабораторных животных.

Установлено, что концентрация препарата в плазме крови через 10 минут после введения находится в пределах от 9,72±1,37 мкг/мл, постепенно снижаясь в течение часа до 4,76±0,б7 мкг/мл.

Установлено, что томпаслин проникает через гематоэнцефалический и гематолабиринтный барьер и определяется в лабиринтной жидкости и ликворе в концентрациях соответственно 1,24±0,35мкг/мл и 0,82±0,16 мкг/мл, причем статистически достоверной разницы содержания препарата в физиологических жидкостях нет, преодолев гемотоэнцефалический барьер препарат практически без потерь попадает в лабиринт и непосредственно действует на слуховой анализатор.

Антигипоксические свойства Томпаслина изучались на моделях гипобарической, циркуюгторной, и гипоксии "нагрузки".

Установлено, что в условиях гипобарической гипоксии предварительное применение Томпаслина положительно влияет на выживаемость лабораторных животных независимо от вида животных до 60% и увеличивает среднюю продолжительность жизни в 5-7 раз. Этот эффект характеризуется достаточной фармакологической широтой. Действительно, величина ЛД50 томпаслина при внутрибрюшинном введении крысам составляет 550 мг/кг. Оптимальный

противогипоксический эффект у крыс достигается при введении 1/10 ЛДл), а максимально вводимая доза томпаслина (110 мг/г), обеспечивающая выживаемость 87 % животных, соответствует 1/5 ЛДда.

При циркуляторной гипоксии, которую изучали на модели аноксии миокарда и ишемии головного мозга при введении Томпаслина длительность работы сердца увеличивается на 45%, гутимина на 42% а выживаемость возрастает до 70% и 60% соответственно (в контрольной группе 10 % р < 0,001).

При гипоксии «нагрузки» время плавания мышей в контроле составляет 6,9 ± 0,3 мин. При введении Томпаслина внутрибрюшинно длительность плавания мышей увеличивается на 72,5%, тогда как гутимин вообще не изменяет уровня физической работоспособности животных.

Таким образом, томпаслин обладает сопоставимой с гутимином противогипоксической активностью при гипоксической и циркуляторной гипоксии, но превосходит его на модели гипоксии "нагрузки". Противогипоксическая активность препарата не является видоспецифичной.

Изучение антисурдитантного действия томпаслина при различных патологических состояниях проводили с использованием объективных методов оценки функции периферического отдела слухового анализатора по данным регистрации биоэлектрической активности улитки.

Были изучены показатели электрической активности улитки в норме, в условиях воздействия таких отопатогенных факторов как гипоксическая гипоксия, ототоксический антибиотик стрептомицин, акутравма и воздействие отопатогенного фактора с предварительным введением Томпаслина.

В нормальных условиях при увеличении интенсивности звуковой нагрузки от 10 до 80 дБ происходит увеличение амплитуды МП с 30,3±0,8 до 1758,33±4,4 мкв и АЛ со 153,0±2,5 до 1750,00±5,7 мкв, средние значения равны соответственно 823,3±1,8 и 844,8±2,7 мкв.

В эксперименте по моделированию стрептомициновой интоксикации биоэлектрическая активность улитки резко снижается. При этом происходит угнетение функции рецепторного аппарата улитки, о чем свидетельствует

уменьшение амплитуды МП при интенсивности «щелчка» в диапазоне от 10 до 80 дБ в среднем до 54,6±1,3% и АП до 47,1±4,8% от исходного значения без видимой тенденции к восстановлению. Однако при сочетанном воздействии стрептомицина на фоне применения Томпаслина уже через 30 минут после удаления стрептомицина начинает проявляться положительный эффект антигипоксанта: амплитуда МП в среднем составляет 6б,4±1,3 % от нормы, а АП - 61,6±3,1 %, а через 2 часа уже 77,9±1,3 % и 80,9±3,1 % соответственно. Таким образом, предварительное применение томпаслина на 23,3 % увеличивает амплитуду МП и на 33,8 % N1 АП, что свидетельствует о протективном действии томпаслина при развитии стрептомициновой интоксикации улитки. Следует отметить, что при введении антигипоксанта в физиологических условиях препарат не оказывает влияния на функцию улитки.

При острой гипоксической гипоксии суммарный электрический ответ улитки значительно отличается от нормы. Установлено, что непосредственно после действия 30 минутной гипоксии амплитуда МП снижается в среднем до 60,3±1,8% от нормы. В условиях гипоксии более существенно уменьшается амплитуда N1 акционного потенциала и составляет в среднем 28,1±2,3 % от нормы.

Оценивая положительный эффект Томпаслина на величину снижения и восстановления амплитуды СЭО в условиях гипоксии, установлено, что он начинает оказывать протективное влияние непосредственно после действия патологического фактора: средняя амплитуда МП составляет 69,3±1,9 %, N1 АП - 51,3±1,8 %, повышаясь в течение последующего часа до 74,9±1,6 % и 73,7±3,7 % соответственно. То есть применение Томпаслина при гипоксической гипоксии на 14,7 % восстанавливает амплитуду МП и на 45,6% АП.

В условиях акутравмы средняя амплитуда МП падает до 60,4±2,3 % от нормы, предварительное применение Томпаслина восстанавливает амплитуду МП на 14,6 %. Однако в этих условиях более существенным оказывается изменение амплитуды N1 АП, которая составляет всего 24,1 % от нормы. Томпаслин уже сразу после акутравмы почти в 2 раза повышает данный

показатель до 44,2 %, а через 60 минут до 65,1 %, т.е. амплитуда N, АП восстанавливается на 41 %, что свидетельствует о большем влиянии Томпаслина на нервные проводящие пути слухового анализатора.

Таким образом, полученные данные, свидетельствуют о том, что Томпаслин способен проникать через гематолабиринтный и гематоэнцефалический барьер и оказывать защитное влияние на периферический отдел слухового анализатора, обладает выраженным антигипоксическим действием, что позволяет считать его антигипоксантом направленного действия, т.е антисурдитантом и применять как патогенетическое средство лечения ОСНТ.

Сравнительная эффективность лечения в группах больных, получавших традиционную терапию и с антигипоксантом Томпаслин

В соответствии с разрешением Фармакологического комитета Минздравсоцразвития РФ в рамках настоящего исследования была проведена 2 фаза клинического испытания Томпаслина.

В группе из 111 пациентов, получавших Томпаслин (рис.4), достигнут положительный результат у 8Я пациентов и отсутствовал эффект у 23, то есть эффективность лечения составила 79,3% (в группе традиционного лечения 59,8%).

Сравнение эффективности лечения с учетом времени начала лечения показало, что наилучшие результаты наблюдались у больных, принимавших препарат в первую неделю 90,57%, лечение на второй неделе от начала заболевания оказывается менее эффективным - 82%, на третьей - 75%, а свыше 3 недель эффективность значительно ниже - всего 47%. То есть с увеличением срока начала лечения эффективность снижается, но она оказывается значительно выше, чем в группе традиционного лечения (73,8%, 70,7%, 45,6% и 31,6% соответственно).

Рисунок 4

Анализ влияния Томпаслина на эффективность лечения в различных этиологических группах (рис. 5) показал, что препарат, повышает и выравнивает результативность во всех группах влияние этиологического фактора на эффективность лечения. Таким образом, Томпаслин способствует улучшению слуховой функции независимо от причины заболевания и является патогенетическим средством лечения всех видов острой тугоухости.

Рисунок 5

Проведенный анализ пороговых воздушных аудиограмм, показывает, что в группе больных, получавших Томпаслин, удалось достичь значительно большего улучшения слуховой функции, чем в группе, лечившихся традиционной терапией: до лечения средние пороги по воздушной

проводимости составили 61,8±3,8 дБ, после лечения 23,7 ± 3,4 дБ, то есть в среднем удалось улучшить слуховую функцию на 38,1±3,6 дБ (табл. 7).

Важным также является тот факт, что в группе больных, получавших Томпаслин, слуховая функция начинала восстанавливаться обычно на 3-4 день, в то время как в группе традиционного лечения на 5-7 день.

Таблица 7

Значимые отличия в лечении ОСНТ с применением Томпаслина и традиционной

терапией

Значимые отличия Лечение с Томпаслином Традиционное лечение

Общая эффективность 79,3% 59,8%

Эффективность при начале лечения в первые 7 дней 90,6% 73,8%

Улучшение слуховой функции (дБ) 38,1±3,6 дБ. 22,3±3,8 дБ

Время появления эффекта (дни) 3±0,2 5±0,3

Таким образом, антигипоксант Томпаслин является высокоэффективным патогенетическим средством лечения ОСНТ, позволяющим повысить эффективность лечения на 20 % по сравнению с традиционной терапией и достичь большего улучшения слуховой функции в более короткие сроки.

Выводы

1. Повышенная чувствительность к гипоксии связана с наличием в НЬА генотипе индивидуума специфичностей В38, В51 и БИВ 1*03, что является фактором риска развития внезапной тугоухости.

2. Изучение клинических вариантов заболевания позволило объединить в одну группу внезапной тугоухости больных с идиопатической и сосудистой формами ОСНТ на основании общности клинических признаков (характер возникновения тугоухости, локализации поражения, возраст возникновения, эффективности лечения), наличия генетической предрасположенности, степени выраженности иммунных нарушений

3. Внезапная сенсоневральная тугоухость имеет генетическую предрасположенность, о чем свидетельствует положительная ассоциация с

ней антигенов системы HLA В38, В44, В51, DRB1*03, DRB1*15. Специфичности В18, DRB1*04, DRB1*13 являются генами-протекторами в развитии этого заболевания. У больных с инфекционной и другими причинами тугоухости связь с иммуногеношпом не выявлена.

4. Внезапная сенсоневральная тугоухость сопровождается умеренно выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, которое проявляется угнетением как Т-хелперной, так и Т-цитотоксической/супрессорной субпопуляций лимфоцитов. Значительное повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов, особенно низкомолекулярных, свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента при этом заболевании.

5. Острая сенсоневральная тугоухость инфекционного генеза сопровождается более выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, особенно цитотоксической/супрессорной субпопуляции CD8+ (9,81% против 19,39% - в 1 группе, 18,65% - во 2 группе и 24,85% в контроле).

6. Для всех больных ОСНТ характерно резкое снижение фагоцитарной активности, угнетение как поглотительной, так и переваривающей способности и незавершенный процесс фагоцитоза. Наиболее выражены эти изменения у больных с инфекционной тугоухостью.

7. Наиболее важными прогностическими факторами эффективности проводимой терапии являются сроки начала лечения, форма заболевания, степень тугоухости, степень снижения клеточного иммунитета и угнетение фагоцитоза.

8. В эксперименте установлено, что препарат Томпаслин обладает высокой противогипоксической активностью, проникает через гематолабиринтный и гематоэнцефалический барьер и оказывает непосредственное влияние на периферический отдел слухового анализатора, что позволяет его считать специфическим антисурдитантом и применять как патогенетическое средство лечения остро развивающейся тугоухости.

9. Разработанный патогенетический метод лечения острой и внезапной сенсоневральной тугоухости с применением антисурдитанта Томпаслина позволяет повысить эффективность лечения на 20 % по сравнению с традиционным лечением и достичь положительного результата в 90% случаев при лечении, начатом в ранние сроки.

Практические рекомендации

Обнаруженные особенности иммуногенетического статуса у больных внезапной тугоухости позволяют рекомендовать метод молекулярно-генетического типирования для углубленной характеристики больных различных групп, прогнозирования характера течения заболевания и отдаленных результатов.

При отборе лиц для работы в экстремальных отопатогенных условиях целесообразно исследовать иммуногенетический статус и учитывать его результаты с целью профилактики развития внезапной тугоухости.

Больные с острой и внезапной сенсоневральной тугоухостью подлежат обязательной срочной госпитализации.

Для прогнозирования эффективности лечения у больных ОСНТ целесообразно использовать определение фагоцитарной активности.

С целью высокоэффективного лечения ОСНТ рекомендуется использование разработанного нами патогенетического метода лечения острой и внезапной сенсоневральной тугоухости.

Автор выражает благодарность сотрудникам лаборатории иммуногенетики Российского НИИ гематологии и трансфузиологии и кафедры биохимии и лабораторной диагностики СПб МАЛО за помощь в осуществлении данной работы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Беличева Э.Г. Наследственная предрасположенность к развитию острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И.Линьков // Материалы IX съезда оториноларингологов Украины: Тез.докл. - Киев, 2000. - С. 169-170.

2. Беличева Э.Г. Эндогенные факторы развития острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И.Линьков // Здравоохранение Таджикистана - 2002. -№3. - С. 67.

3. Беличева Э.Г. Генетическая обусловленность сосудистого фактора риска развития острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И.Линьков // Российская оториноларингология. - 2003. - №2(5). - С. 73-76.

4. Беличева Э.Г. Генетическая обусловленность сосудистого фактора риска развития острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И.Линьков // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Проблемы реабилитации в оториноларингологии»: Тез.докл. -Самара, 2003. - С. 97-98.

5. Беличева Э.Г. Связь эндогенных факторов риска развития острой сенсоневральной тугоухости с индивидуальной чувствительностью к гипоксии / Э.Г. Беличева // Российская оториноларингология. - 2004. - №2(9). - С. 30-31.

6. Беличева Э.Г. Отягощенная наследственность по сосудистой патологии как фактор риска развития острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, П.У.Умаров // Российская оториноларингология. - 2004. - №2(9). -С. 31-33.

7. Беличева Э.Г. Влияние различных факторов на эффективность лечения острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, П.У. Умаров // X съезда оториноларингологов Украины: Тез.докл. - Судак, 2005. - С.257.

8. Беличева Э.Г. Генетические маркеры индивидуальной чувствительности к гипоксии у больных с острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И.Линьков, П.У. Умаров // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Тез.докл. - М., 2005. -С.29.

9. Беличева Э.Г. Острая сенсоневральная тугоухость и отягощенная наследственность по сосудистой патологии / Э.Г. Беличева, П.У. Умаров // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Тез.докл. - М., 2005. - С.29-30.

10. Беличева Э.Г. Генетическая обусловленность индивидуальной чувствительности к гипоксии при острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева // Российская оториноларингология. - 2005. - № 6(19). - С. 15-18.

11. Беличева Э.Г. Генетические маркеры индивидуальной чувствительности к гипоксии у больных с острой сенсоневральной тугоухостью/ Э.Г. Беличева, В.И.Линьков, ПУ.Умаров // Российская оториноларингология. -2005.-№3(16).-С. 84-86.

12. Беличева Э.Г. Состояние гуморального иммунитета у больных острой сенсоневральной тугоухостью / Э.Г. Беличева, Л.Н.Бубнова, В.И.Линьков // Российская оториноларингология. - 2007. - № 5 (30). - С.32-36.

13. Беличева Э.Г. Характеристика иммунокомпетентных клеток у больных острой сенсоневральной тугоухостью / Э.Г. Беличева // Российская оториноларингология. - 2007. - № 6(31). - С. 17-20.

14. Беличева Э.Г. Стандарты диагностики острой и внезапной сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, В.И.Линьков // Российская оториноларингология. — 2007. Прилож. — С. 609-613.

15. Беличева Э.Г. Фагоцитарная активность гранулоцитов у больных острой сенсоневральной тугоухостью / Э.Г. Беличева, Л.Н.Бубнова // Российская оториноларингология. - 2008. - Прилож. № 1. - С. 199-203.

16. Беличева Э.Г. Экспериментальное исследование антисурдитантного действия томпаслина и его фармакокинетика / Э.Г. Беличева, В.И.Линьков,

A.Б.Томчин // Российская оториноларингология. - 2008. - Прилож. №1. - С. 324-331.

17. Томчин А. Б. Синтез, фармакологические и фармакокинетические свойства нового антигипоксанта и антисурдитанта томпаслина / А. Б. Томчин, Л.

B. Пастушенков, А. Л. Пастушенков, В. И. Линьков, Э.Г.Беличева, В. Е. Иванов // Химико-фармацевтический журнал - 2008. - Т.42, №5. - С. 21-30.

Подписано в печать 10.09.2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 2.0-п.л. Тираж 100 экз. Заказ 917.

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Одной из главных проблем современной клинической аудиологии является острая сенсоневральная тугоухость (ОСНТ). Тугоухость является широко распространенным заболеванием. По данным ВОЗ, количество лиц с нарушением слуха в мире составляет около 4,2% всего населения Земного шара. Согласно прогнозам к 2020 году ожидается увеличение численности населения с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30% [36]. Актуальность и социальное значение проблемы ОСНТ обусловлены не только ростом числа больных, но и тем, что это заболевание возникает преимущественно у лиц наиболее трудоспособного возраста, а также и не всегда благоприятными результатами в отношении восстановления слуховой функции. Особое значение придаётся случаям острой и внезапной СНТ, поскольку именно при этих формах заболевания своевременная и адекватная помощь способствует улучшению и иногда даже восстановлению слуха. В противном случае в структурах слухового анализатора возникают необратимые нарушения, что приводит к развитию стойкой тугоухости или глухоте.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных ОСНТ, остается нерешенным ряд основных вопросов патогенеза и лечения данного заболевания.

До сих пор не существует единообразного подхода к определению собственно понятия ОСНТ и сроков ее возникновения. По определению одних авторов процесс может развиваться в течение 72 часов, другие ограничивают срок возникновения тугоухости 12 часами. Кроме того, существует и внезапная потеря слуха, когда тугоухость развивается молниеносно без каких либо предвестников. В настоящее время ОСНТ рассматривается как единая нозологическая единица с полиэтиологическим характером, известно около 100 этиологических факторов (состояний организма, заболеваний, факторов внешней среды, химических веществ, лекарственных препаратов), приводящих к возникновению внезапной тугоухости [33].

Уже давно выдвигается тезис о необходимости четкой классификации и целесообразности выделения отдельных форм ОСНТ, так как существующая в настоящий момент классификация не отражает патогенетических особенностей заболевания и не способствует разработке патогенетических методов лечения [79].

В последнем десятилетии научный прогресс в исследовании проблемы СНТ обязан разработке и внедрению в медицинскую практику биотехнологических методов молекулярной биологии, благодаря им, стало возможным открытие молекулярно-генетических факторов, определяющих наследственную природу нарушения слуха, понимание молекулярной патофизиологии тугоухости [170, 256].

В настоящее время поиск в этом направлении ведется в основном в отношении наследственных форм или спорадических случаев прелингвальной СНТ. По данным G.E.Green et al. [128] от,22 до 50% случаев хронической СНТ, манифестирующей в раннем детском возрасте обусловлена генетическими причинами.

Наследственный фактор актуален не только для спонтанно-развивающихся, но и для приобретенных фенотипов травматической и возрастной тугоухости [233, 235, 254, 256]. Тугоухость, развивающаяся у взрослых, имеет многофакторную этиологию, в которой немалое место отводится генетическим причинам [234, 257].

В настоящее время ОСНТ рассматривается как исключительно местное, локальное заболевание, связанное с поражением звуковоспринимающего аппарата внутреннего уха.

Однако в последнее десятилетие многие авторы предлагают рассматривать ОСНТ как мультифакториальное заболевание, в этиологии и патогенезе которого играет роль определенное взаимодействие некоторых эндогенных факторов самого макроорганизма и экзогенных факторов внешней среды. Обращает на себя внимание факт, что далеко не у каждого человека развивается острая внезапная сенсоневральная тугоухость на фоне неблагоприятных отопатогенных факторов.

Поиск молекулярно-генетических факторов, определяющих снижение слуха или его потерю, является сегодня основным направлением, как в изучении патогенеза, так и в разработке мер первичной профилактики сенсоневральной тугоухости.

Исследования последних десятилетий показали, что тканевые антигены Главного комплекса гистосовместимости человека относятся к эндогенным факторам риска развития многих заболеваний, так как являются условием для реализации действия средовых факторов. Важная роль в предрасположенности к развитию заболеваний при этом отводится антигенам HLA системы. Работы в этом направлении в основном проводятся в отношении сенсоневральной тугоухости и глухоты, однако эти4 сведения очень ограниченные и достаточно противоречивы [133, 183]. Применительно к проблеме острой сенсоневральной тугоухости в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме [150, 151, 165].

Таким образом, развитие ОСНТ представляет собой сложнейший процесс взаимодействия огромного количества факторов, как внешней среды, так и внутренней среды организма. Множество этих факторов, а также динамичность многих из них не позволяет в настоящее время создать полноценную концепцию развития этого грозного заболевания. Однако с развитием новых направлений в медицине, таких как иммуногенетическое исследование, объективная аудиометрия, переоценка известных, но ранее малоизученных состояний, предоставляется возможность приблизиться к пониманию этого сложного процесса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Повышение эффективности лечения и профилактики ОСНТ путем установления этиопатогенетических механизмов развития заболевания и разработки комплексного патогенетического метода лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить клинические, иммуногенетические и иммунологические особенности различных вариантов ОСНТ.

2. Изучить взаимосвязь индивидуальной чувствительности к гипоксической гипоксии и HLA-генотипа здоровых лиц по данным оксигемометрии.

3. Выявить наиболее значимые прогностические факторы эффективности лечения различных форм ОСНТ.

4. Изучить в эксперименте фармакокинетику, антигипоксические и антисурдитантные свойства нового отечественного антигипоксанта — препарата Томпаслин.

5. Разработать метод патогенетической терапии с применением Томпаслина.

6. Оценить эффективность лечения ОСНТ с применением Томпаслина.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. ОСНТ является гетерогенным заболеванием по основным этиологическим факторам, иммуногенетическим особенностям, выраженности иммунных нарушений, что обуславливает неодинаковую эффективность терапии различных форм заболевания.

2. Система HLA детерминирует повышенную индивидуальную чувствительность к гипоксии, опосредованную наличием в генотипе антигенов В38,В51, и гена DRB1*03.

3. Отдельной формой ОСНТ является внезапная тугоухость, которая характеризуется наличием иммуногенетической предрасположенности, аутоиммунного компонента, большей сохранностью клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, что обуславливает более высокий терапевтический эффект.

4. В эксперименте на животных показаны высокие антигипоксические свойства отечественного препарата Томпаслин, установлена его способность проникать в ликвор и лабиринтную жидкость внутреннего уха и доказана высокая антисурдитантная активность.

5. Патогенетическим методом лечения ОСНТ является использование нового препарата Томпаслин, терапия с включением которого повышает эффективность традиционного лечения на 20% и обеспечивает более выраженное улучшение слуховой функции в кратчайшие сроки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые на основании комплексного клинико-иммунологического исследования разработана новая концепция ОСНТ, выделяющая внезапную тугоухость как самостоятельное заболевание, имеющее клинические, клинико-иммунологические особенности и являющееся генетически детерминированным заболеванием.

Установлено, что угнетение клеточного и гуморального иммунитета, снижение фагоцитарной активности являются важным звеном патогенеза ОСНТ.

В ходе проведенного исследования получены данные, позволяющие прогнозировать риск развития острой сенсоневральной тугоухости и характер ее дальнейшего течения у больных, что дает возможность рационального решения вопросов лечения и диспансерного наблюдения за больными острой сенсоневральной тугоухостью.

Впервые показано, что чувствительность внутреннего уха к гипоксии является генетически опосредованной, что позволяет выделить группу лиц с повышенным риском развития внезапной тугоухости.

Впервые экспериментально показана возможность использования отечественного препарата Томпаслин в качестве антисурдитантного препарата.

Впервые установлено, что отечественный антигипоксант Томпаслин обладает высокими антисурдитантными свойствами и является высокоэффективным средством лечения ОСНТ, позволяющим улучшить результаты терапии всех форм этого заболевания в среднем на 20% и достичь большего улучшения слуховой функции в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлены критерии риска развития внезапной тугоухости и прогнозирования эффективности лечения.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии внезапной тугоухости.

Разработана схема лечения ОСНТ с использованием нового отечественного препарата антисурдитантного действия Томпаслин.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ:

Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практическая конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии», посвященной 130-летию со дня рождения В.И. Воячека (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском форуме иммунологов (Санкт-Петербург, 2008), на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научно-медицинского общества оториноларингологов 2003, 2005, 2006, 2007 г.г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработанные в диссертационной работе методы диагностики и лечения острой и внезапной сенсоневральной тугоухости успешно используется в клинической практике в клиниках кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базах Покровской больницы, Елизаветинской больницы, Областной клинической больницы, ЛОР-отделений 5-й городской инфекционной больницы.

Разработанные теоретические положения, касающиеся этиопатогенеза ОСНТ, включены в учебный процесс кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по разделу острая сенсоневральная тугоухость.

ПУБЛИКАЦИИ:

По материалам диссертации опубликовано 17 работ в виде статей и тезисов в центральной печати, 12 в изданиях, рекомендуемых ВАК МО РФ для публикации статей, содержащих материалы диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 245 страницах текста компьютерного набора (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 55 таблицами и 25 рисунками.

1. Повышенная чувствительность к гипоксии связана с наличием в HLA генотипе индивидуума специфичностей В38, В51 и DRB1*03, что является фактором риска развития внезапной тугоухости.2. Изучение клинических вариантов заболевания позволило объединить в одну группу внезапной тугоухости больных с идиопатической и сосудистой формами ОСНТ на основании общности клинических признаков (характер возникновения тугоухости, локализации поражения, возраст возникновения, эффективности лечения), наличия генетической предрасположенности, степени выраженности иммунных нарушений

3. Внезапная сенсоневральная тугоухость имеет генетическую предрасположенность, о чем свидетельствует положительная ассоциация с ней антигенов системы HLA В38, В44, В51, DRB1*03, DRB1*15.Специфичности В18, DRB1*04, DRB1*13 являются генами-протекторами в развитии этого заболевания. У больных с инфекционной и другими причинами тугоухости связь с иммуногенотипом не выявлена.4. Внезапная сенсоневральная тугоухость сопровождается умеренно выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, которое проявляется угнетением как Т-хелперной, так и Т цитотоксической/супрессорной субпопуляций лимфоцитов. Значительное повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов, особенно низкомолекулярных, свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента при этом заболевании.5. Острая сенсоневральная тугоухость инфекционного генеза сопровождается более выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, особенно цитотоксической/супрессорной субпопуляции CD8+ (9,81% против 19,39% - в 1 группе, 18,65% - во 2 группе и 24,85% в

контроле).6. Для всех больных ОСНТ характерно резкое снижение фагоцитарной активности, угнетение как поглотительной, так и переваривающей способности и незавершенный процесс фагоцитоза.Наиболее выражены эти изменения у больных с инфекционной тугоухостью.7. Наиболее важными прогностическими факторами эффективности проводимой терапии являются сроки начала лечения, форма заболевания, степень тугоухости, степень снижения клеточного иммунитета и угнетение фагоцитоза.8. В эксперименте установлено, что препарат Томпаслин обладает высокой противогипоксической активностью, проникает через гематолабиринтный и гематоэнцефалический барьер и оказывает непосредственное влияние на периферический отдел слухового анализатора, что позволяет его считать специфическим антисурдитантом и применять как патогенетическое средство лечения остро развивающейся тугоухости.9. Разработанный патогенетический метод лечения острой и внезапной сенсоневральной тугоухости с применением антисурдитанта Томпаслина позволяет повысить эффективность лечения на 20 % по сравнению с традиционным лечением и достичь положительного результата в 90% случаев при лечении, начатом в ранние сроки.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Обнаруженные особенности иммуногенетического статуса у больных внезапной тугоухости позволяют рекомендовать метод молекулярно генетического типирования для углубленной характеристики больных различных групп, прогнозирования характера течения заболевания и отдаленных результатов.При отборе лиц для работы в экстремальных отопатогенных условиях целесообразно исследовать иммуногенетический статус и учитывать его результаты с целью профилактики развития внезапной тугоухости.Больные с острой и внезапной сенсоневральной тугоухостью подлежат обязательной срочной госпитализации.Для прогнозирования эффективности лечения у больных ОСНТ целесообразно использовать определение фагоцитарной активности.С целью высокоэффективного лечения ОСНТ рекомендуется использование разработанного нами патогенетического метода лечения острой и внезапной сенсоневральной тугоухости.Автор выражает благодарность сотрудникам лаборатории иммуногенетики Российского НИИ гематологии и трансфузиологии и кафедры биохимии и лабораторной диагностики СПб МАЛО за помощь в осуществлении данной работы.