Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Методы лучевой диагностики в оптимизации диагностической и хирургической тактики при неорганных забрюшинных опухолях

0034В01Б5

На правахрукотн.ГгГ

Какиашвили Нодари Нугзарович

«Методы лучевой диагностики в оптимизации диагностической и хирургической тактики при неорганных забрюшинных опухолях»

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008г.

003460165

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохина Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители: Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.С. Стилиди Доктор медицинских наук, профессор И.Е.Тюрин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук В.Ф.Царюк

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Китаев

Ведущая организация: ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии РосМедТехнологий

Защита диссертации состоится « » _200^года

в /О _ часов на заседании Диссертационного Совета (К.001.017.0i.) ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН, Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан « ^Г ^ 200^года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор / / Ю.А. Барсуков

Актуальность темы

Основным радикальным методом лечения неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) является хирургический, поскольку положительные прогностические перспективы таких пациентов зависят главным образом от возможности максимально полного удаления новообразований. Одним из важнейших моментов в хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей является оценка распространенности опухолевого процесса на дооперационном этапе (Galo P.G. et al. 1998; Cheung Y.K. et al. 1998).

Особенности анатомического строения забрюшинного пространства, многообразие морфологических вариантов НЗО требуют применения на этапе предоперационного обследования целого комплекса диагностических методов, ведущими из которых традиционно являются специальные методы лучевой диагностики - ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), прямая ангиография (АГ).

Выбор адекватного хирургического доступа, последовательность этапов мобилизации опухоли, обоснованность выполнения комбинированного вмешательства во многом определяются тем, насколько достаточен объем диагностической информации и правильна интерпретация выявленных изменений. Только при этих условиях создаются реальные возможности для повышения радикализма операции, сокращения количества пробных лапаротомий и угрозы

развития интраоперационных осложнений (Цвиркун В.В. 2002; Wang T.Y., Lo S.S., Su C.H. et al. 1996).

Внедренная в клиническую практику в конце 90-х годов многослойная компьютерная томография (МСКТ) завоевала ведущую роль в диагностике самых различных патологических процессов человеческого организма (Fuchs T. Et al. 2000; Jhaveri K.S. et al. 2001). Однако в литературе мы встретили крайне скудные данные о возможностях МСКТ при НЗО, что не позволило нам ясно оценить достижения в этой области, сделать обоснованные выводы о роли и значении метода МСКТ в диагностике данных опухолей.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является совершенствование диагностической и хирургической тактики и улучшение непосредственных результатов оперативного лечения неорганных забрюшинных опухолей с применением лучевых методов диагностики.

Задачи исследования:

1. Для определения диагностической информативности МСКТ -ангиографии провести сопоставление предоперационных данных с интраоперационными находками у соответствующих больных в зависимости от размеров и анатомического расположения опухоли, а также с результатами плановых гистологических исследований удаленного макропрепарата.

2. Сравнить информативность МСКТ - ангиографии с возможностями других лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, прямая ангиография) применяемых для диагностики неорганных забрюшинных опухолей.

3. Определить показания и целесообразность применения МСКТ -ангиографии у больных с НЗО в зависимости от размеров и локализации опухоли.

4. Разработать оптимальный алгоритм применения лучевых методов диагностики для выяснения распространенности НЗО.

5. Оценить роль МСКТ - ангиографии в определении хирургической тактики у больных с местно - распространенными НЗО.

6. Выяснить возможности МСКТ - ангиографии для определения хирургического доступа и последовательности отдельных этапов операции при НЗО.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе на основании анализа большого клинического материала оценены возможности метода МСКТ - ангиографии в диагностике забрюшинных неорганных опухолей в сопоставлении с интраоперационными находками у соответствующих больных, учитывая анатомическое расположение и размеры опухоли.

Проведено сравнение диагностической информативности различных методов исследования (УЗИ, КТ, прямая ангиография, МСКТ -ангиография) применяемых в диагностике НЗО. Показано, что при сохраняющейся значимости традиционных методов исследования, одна

из ведущих ролей в оценке распространенности данных опухолей принадлежит МСКТ. С применением разработанного алгоритма исследования оптимизирована диагностическая и хирургическая тактика у пациентов с НЗО, что в свою очередь улучшила непосредственные результаты оперативного лечения больных.

Научно-практическая значимость

Полученные данные позволили определить роль и место МСКТ -ангиографии среди лучевых методов, применяемых при диагностике неорганных забрюшинных опухолей. Выработанная рациональная диагностическая тактика, где ключевая роль принадлежит методу МСКТ - ангиографии, исключила повторения дублирующих методов диагностики и сократила сроки предоперационного обследования пациентов, позволила оптимально планировать само хирургическое вмешательство, заранее предусмотрев его объем, основные сложности, а также необходимость выполнения пластического сосудистого этапа операции.

Апробация работы

Диссертация апробирована 27 июня 2008 года на совместной научной конференции с участием торако - абдоминального отдела, урологического отделения, отделения рентгенодиагностического, отделения ультразвуковой диагностики НИИ КО, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО, отделения рентгенодиагностического НИИ ДО и Г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 146 станицах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация содержит 21 таблицу, 47 рисунков. Список литературы представлен 50 отечественными и 151 зарубежной публикацией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для оценки и выборки материала, нами был проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 60 больных с НЗО, наблюдавшихся в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с октября 2005 г. по сентябрь 2007 г.

Возрастной интервал больных находился в пределах от 22 до 78 лет, (средний возраст 46,7± 9,5 лет), из них 24 мужчин (40%) и 36 женщин (60%). Из общего числа больных первичная неорганная забрюшинная опухоль выявлена у 32 пациентов (53,3%), а рецидив заболевания у 28 (46,7%).

НЗО мезенхимального происхождения выявлены у 44 (73,3%) больных, нейрогенного у 16 (26,7%). Доброкачественная неорганная забрюшинная опухоль выявлена у 8 (13,3%) больных, злокачественная -у 52 (86,7%).

Все пациенты были разделены на 2 группы:

I группу составили 17 больных. Среди которых: у 9 больных на этапе обследования выявлены отдаленные множественные гематогенные метастазы (в печень и легкие). У 3 пациентов по данным МСКТ -ангиографии выявлен местно - распространенный опухолевый процесс: отмечено циркулярное охватывание брюшной части аорты и ее крупных ветвей одновременно. При пункционной биопсии опухолей у всех этих пациентов выявлена злокачественная фиброзная гистиоцитома. Учитывая указанные особенности распространения опухолевого процесса, данные морфологического исследования и высокий риск развития после хирургического лечения раннего рецидива заболевания, оперативное вмешательство признано нецелесообразным.

Еще 5 пациентов по собственному желанию отказались от предложенного им хирургического лечения.

II группу составили 43 больных с НЗО, которым после предоперационного комплексного обследования (УЗИ, КТ (в том числе 29 больным с в/в введением контрастного препарата), ангиография, МСКТ - ангиография) выполнено оперативное вмешательство.

По данным предоперационного обследования (МСКТ ангиография) внутрибрюшинная локализация НЗО выявлена у 33 (76,9%) больных. У 7 (16,2%) пациентов опухоль локализовалась в области малого таза. В 3-х (6,9%) случаях новообразования имели как внутрибрюшную локализацию, так й распространялись на область малого таза. Результаты интраоперационной ревизии полностью подтвердили дооперационный топический диагноз.

По интраоперационным макроскопическим признакам, отражающим характер роста ИЗО, выделены две группы опухолей: новообразования с экспансивным (четкие и ровные контуры в пределах макроскопически выраженной собственной капсулы) и инфильтративным ростом (макроскопически нечеткие неровные контуры, отсутствие четко выраженной опухолевой капсулы). Первый вариант роста отмечен у 12 (28%) больных, второй - у 31 (72%) соответственно.

У 5 больных диаметр обнаруженных неорганных новообразований не превышал 5 см, у 7 находился в пределах от 5 до 15 см, а у остальных 31 пациента диаметр опухоли соответственно превысил 15 см. В среднем диаметр опухолевых узлов составил 23 ± 3 см.

Исследуемые структуры организма были условно разделены на 3 группы: кровеносные сосуды, паренхиматозные и полые органы, а сама опухоль по макроскопической форме роста на 2 группы: опухоли с экспансивным (макроскопически ровные и четкие контуры, без прорастания соседних структур) и с инфильтративным характером роста (опухоли, имеющие макроскопически нечеткие, неровные контуры с инфильтрацией соседних органов и тканей). Оценка диагностической эффективности вышеуказанных методов производилась с помощью сопоставления результатов дооперационного обследования с интраоперационными находками у соответствующих больных.

Состояние структур организма при НЗО оценено двумя критериями: 1) Опухолевая инвазия стенки (макроскопические признаки прямого врастания, когда во время оперативного вмешательства не

представляется возможным отделение опухолевого массива от стенки сосуда или органа без его пересечения). 2) Интактная стенка (отсутствие макроскопических признаков прямого врастания в стенку структур опухоли во время операции).

С помощью сопоставления данных предоперационного обследования с интраоперационными находками в группе оперированных больных определены 3 теста, отражающие диагностическую информативность методов обследования (УЗИ, КТ, АГ, МСКТ- ангиография): чувствительность, специфичность и точность.

Диагностическая информативность лучевых методов при оценке опухолевой инвазии сосудов

С целью определения диагностической информативности каждого метода обследования изучены крупные артерий (брюшная часть аорты, крупные артерии - чревный ствол и его ветви, верхнебрыжеечная артерия, почечные и общие подвздошные артерии) и вены (нижняя полая, почечные и общие подвздошные вены). Полученные на этапе предоперационного обследования ложноположительные и ложноотрицательные результаты лучевых методов диагностики в отношении артерий и вен сопоставлены с результатами интраоперационной ревизии и плановых гистологических исследований у соответствующих больных (рисунок №1, №2).

Рисунок №1

Оценка состоянии артериальных сосудов

УЗИ:

Истинно положительные * Ложно отрицательные 1 Ложно ПОЛОЖИТ!

Морфологическое исследование п — 2*

Инвазия артерий по

данным интраоперационной ревизии п ~ 6

КТ:

Истинно положительные = 4 Ложно отрицательные ™ 2 ожно^цоложительлые =7

Прямая АГ: Истинно положительные = . Ложно отрицательные = 1 Ложно положительные — 5

МСКТ:

Истинно положительные = 6 Ложно отрицательные О Ложно положительные 3

Рисунок №2

Оценка состояния венозных сосудов

УЗИ:

Истинно положительные *= 2 Ложно отрицательные — 1 Ложно положительные =3

Морфологическое исследование

Прямая АГ: Истинно положительные Ложно отрицательные = О Ложно положительные — 3

КТ:

Истинно положительные —1 Ложно отрицательные = 2 Ложноположительные =3

МСКТ: Истинно положительные = 2 Ложно отрицательные = 1 Ложно положительные = 3

*Истинное врастание ИЗО в стенку сосуда, выявленное при плановых гистологических исследованиях.

Путем указанного сопоставления результатов определена

диагностическая эффективность лучевых методов. Перечисленные ниже

данные рассчитаны по отдельности для артерий и вен соответственно:

УЗИ: чувствительность - 86,8% и 80%; специфичность - 90,6% и 91,4%; точность - 90,4% и 91,2%.

КТ: чувствительность- 77,7% и 70%; специфичность - 89,2% и 87,6%; точность - 89,6% и 87,2%.

АГ: чувствительность - 90,8% и 100%; специфичность - 93,7% и 96,6%; точность - 93,6% и 96,7%.

МСКТ-ангиография: чувствительность 100% и 80%; специфичность - 97,2 и 91,4%; точность - 97,1% и 91,2%.

Общие показатели диагностической информативности для каждого метода при инвазии сосудов приведены в таблице № 1

Таблица №1

Диагностическая эффективность различных методов в оценке

опухолевой инвазии сосудов при ИЗО

Показатель эффективности УЗИ КТ Прямая ангиография МСКТ-ангиография

Чувствительность 83,3% 74,2% 92,3% 94,8%

Специфичность 91,1% 88,6% 94,1% 96,5%

Точность 90,8% 88,4% 93,9% 96,3%

Диагностическая информативность лучевых методов при оценке опухолевой инвазии паренхиматозных органов

Полученные на этапе предоперационного обследования ошибочные ложноположительные и ложноотрицательные результаты лучевых

методов диагностики в отношении паренхиматозных органов (печень, почки, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники и диафрагма) сопоставлены с результатами интраоперационной ревизии и плановых морфологических исследований у соответствующих больных (рисунок № 3) и определена диагностическая эффективность лучевых методов (таблица № 2).

Рисунок № 3

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Морфологическое исследование

УЗИ: п-13- КТ: Истинно положительные = 17 * Истинно положительные - 18 Ложно отрицательные = 5 Ложно отрицательные = 4 Ложно положительные - 18 ____!--_^Ложно положительные =13

нвазия органов по данным интраоперационной ревизии п = 22

Прямая АГ: -----——"" МСКТ:

Истинно положительные = 1 б Истинно положительные - 21

Ложно отрицательные = б Ложно отрицательные = 1

Ложно положительные = 17 Ложно положительные - 8

* - Истинное врастание НЗО в паренхиму органов по данным плановых гистологических исследований.

Таблица № 2

Диагностическая эффективность лучевых методов в оценке опухолевой инвазии паренхиматозных органов при НЗО

Показатель эффективности УЗИ КТ Прямая ангиография МСКТ-ангиография

Чувствительность 77,2% 83,8% 72,7% 92,8%

Специфичность 86,3% 89,5% 83,4% 94,0%

Точность 86,1% 89,4% 83,1% 93,8%

Диагностическая информативность лучевых методов при оценке опухолевой инвазии полых органов

Оценка опухолевой инвазии полых органов (желудок, тонкая, ободочная и прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники и матка с придатками) производилась с применением КТ и МСКТ - ангиографии.

Ложноположительные и ложпоотрицатсльные результаты КТ и МСКТ - ангиографии, полученные на этапе предоперационного обследования, сопоставлены с результатами интраоперационной ревизии и плановыми морфологическими исследованиями у соответствующих больных (рисунок № 4).

Рисунок № 4

ОЦЕНКА СОСОТОЯНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

Морфологическое исследование п= 15*

Инвазия органов по данным \ интраоперационной \

ревизии }

п-25 . /

МСКТ:

Истинно положительные = 22 Ложно отрицательные = 3 Ложно положительные = 17

КТ:

Истинно положительные = 21 Ложно отрицательные = 4 Ложно положительные = 23

* - Истинное врастание НЗО в паренхиму органов по данным плановых гистологических исследований.

Диагностическая эффективность методов при оценке инвазии полых органов отражена в таблице № 3.

Таблица № 3

Диагностическая эффективность КТ и МСКТ в оценке опухолевой инвазии полых органов при НЗО

Показатель эффективности КТ МСКТ-ангиография

Чувствительность 82% 88%

Специфичность 86,4% 92,4%

Точность 85,9% 91,9%

При анализе ошибочных предоперационных результатов прослеживается определенная закономерность - большинство диагностических ошибок при применении каждого метода были допущены при наличии больших размеров (более 15 см в диаметре) инфильтративно-растущих опухолей.

Также нами проведен сравнительный анализ (в отношении артерий, вен, паренхиматозных и полых органов) диагностической информативности МСКТ - ангиографии с другими лучевыми методами исследования. Сравнение информативности методов показало наличие статистически достоверно значимых, лучших результатов МСКТ -ангиографии при оценке опухолевой инвазии паренхиматозных органов и артериальных сосудов (по сравнению с КТ при артерии) (р <0,05).

На основании полученных нами результатов разработан алгоритм обследования больных с НЗО, в котором основная роль принадлежит МСКТ - ангиографии и обеспечивает получение максимальной

диагностической информативности, а также исключает повторения дублирующих методов диагностики.

УЗИ является скрининговым методом первичной диагностики неорганных опухолей забрюшинного пространства и дает возможность подтвердить наличие новообразования при подозрении на основании жалоб пациента и/или при наличии клинической картины заболевания.

Для оценки местной распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленных метастазов в органах грудной клетки больным следует выполнять МСКТ - ангиографию области груди, живота и таза. При расположении неорганного новообразования с инфильтративной формой роста в области малого таза или в забрюшинном пространстве справа и подозрении на связи с полой или подвздошными венами обследование необходимо дополнять прямой ангиографией (каваграфией), так как этот метод характеризуется высокой чувствительностью (100%) при оценке инвазии вен.

При обнаружении по данным МСКТ - ангиографии связи инфильтративно растущей НЗО с полыми органами (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь), для исключения прорастания их стенок следует применить соответствующее эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, цистоскопия) (рисунок №5).

Рисунок №5

Оптимизированный диагностический алгоритм и лечебная тактика

пациентов

Пациент с подозрением на НЗО

ИЗО нет

УЗИ

НЗО есть

МСКТ - ангиография груди, живота и таза

Отдаленные М^ есть

I

Консервативная

Связи с НПВ, подвздошными венами и полыми органами нет

Хирургическое лечение

Отдаленных Мй нет

Подозрение на связь с НПВ, подвздошными венами и/или полыми органами

1

Прямая ангиография (каваграфия), эндоскопическое исследование I

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика и непосредственные результаты лечения

Как уже было отмечено выше, после проведения комплексного

предоперационного обследования оперативное вмешательство выполнено 43 больным.

Выбор хирургического доступа производили на основе анализа

данных, полученных при применении вышеуказанного

оптимизированного диагностического алгоритма предоперационного инструментального обследования, при котором учитывалось зональное расположение НЗО в забрюшинном пространстве, ее размер, степень вовлеченности в опухолевый процесс прилежащих органов и крупных магистральных сосудов. Для удаления НЗО применены хирургические доступы, которые условно можно разделить на чрезбрюшинные и комбинированные (таблица № 4). т к V ¡1

Применимые хирургические доступы

Хирургический доступ Количество больных %

Чрезбрюшинный доступ 40 (93 %)

• Срединная лапаротомия 38

• Двухподреберный 2

Комбинированный доступ 3 (7%)

• Торако-лапаротомный 3

Всего 43 (100 %)

Как видно из таблицы удаление НЗО наиболее часто выполнялось из чрезбрюшинного доступа - срединной лапаротомии (38 случаев). Однако в 2-х случаях в связи с расположением опухоли в V зоне забрюшинного пространства с врастанием в правый купол диафрагмы и правую долю печени одновременно применен чрезбрюшинный двухподреберный доступ.

У 3 (7%) больных выявленные НЗО имели большие размеры (20 см в диаметре), располагались в забрюшинном пространстве слева и на

большом участке прорастали левый купол диафрагмы. Удаление этих опухолей выполнено с применением комбинированного торако-лапаротомного доступа (с винтообразной укладкой больного на правом боку, предложенной М.И. Давыдовым).

Необходимо отметить, что интраоперационная коррекция заранее выбранного хирургического доступа не производилась ни в одном случае, что свидетельствует об адекватности первоначального его планирования.

Объем и характеристика выполненных хирургических вмешательств при

нзо

Радикальное оперативное вмешательство выполнено 39 (90,6%) больным. Критерием выполнения радикальной операции является макроскопически полное удаление новообразования в пределах здоровой ткани с морфологически доказанным отсутствием опухолевых клеток по краям резекции. Все радикальные операции были выполнены по поводу НЗО, представленной одноузловым образованием, либо состоявшей из сливающихся между собой нескольких узлов.

В 4-х (9,4%) случаях в связи с мультицентричным ростом НЗО

операций носили паллиативный характер, среди которых первичные и рецидивные НЗО встречались с одинаковой частотой (по 2 случая соответственно). Таким образом, при первичных НЗО радикальные оперативные вмешательства выполнены в 92% случаев, а при рецидивах заболеваниях - в 88,8%.

Простая по характеру операция (удаление НЗО без резекции и/или удаления органов и сосудов) имела место в 12 (28%) случаях.

Выполнение таких вмешательств было возможно при наличии ИЗО с экспансивным характером роста. В 31 (72%) наблюдении оперативные вмешательства носили комбинированный характер и во всех этих случаях опухоль характеризовалась инфильтративным ростом.

При комбинированных операциях чаще всего вместе с удалением опухоли выполнялась резекция и/или удаление одного органа (таблица №5).

Таблица № 5

Характеристика комбинированных операций по количеству удаленных и/или резецированных органов

Удаление НЗО +

один орган

Кол-во

36

%

50,7%

2 органа

Кол-во

21

%

29,5%

3 и более органов

Кол-во

14

%

11, *

Всего

71 (100%)

Наиболее часто приходилось выполнять резекцию диафрагмы (15,0%), толстой кишки (15,0%), нефрэктомию (15,0%), тонкой кишки (12,0%), печени (12,0%), адреналэктомию (8,8%), спленэктомию (7,0%). Реже выполнялись резекции тела и хвоста поджелудочной железы (5,6%), сосудов (4,2%) (чревный ствол, подвздошная артерия, НПВ), мочевого пузыря (4,0%) и желудка (1,4%). Всего у 31 больного резецирован и/или удален 71 орган.

При плановом гистологическом исследовании операционного материала истинное врастание НЗО в резецированные и/или удаленные органы и сосуды отмечено в 55,3% случаев.

Это свидетельствует о том, что интраоперационно не всегда представляется возможным дифференцировать истинное врастание НЗО от интимного спаяния со стенкой предлежащего органа. Наличие подобного перипроцесса нами расценивалось как этап, предшествующий опухолевой инвазии в предлежащие структуры, что в свою очередь требовало выполнить удаление опухоли «en bloc» с целью соблюдения принципов радикализма оперативного вмешательства.

Иптраоперационные хирургические осложнения и послеоперационная летальность больных Интраоперационные осложнения наблюдались при 8 (18,6%) из 43-х хирургических вмешательств: ранение подвздошных вен отмечено при 3-х операциях (однако массивного кровотечения не отмечено ни одном наблюдении), травма полого органа - в 4-х, а травма паренхиматозного органа в одном случае. При всех этих наблюдениях выявлены инфильтративно-растущие НЗО, а травмирование сосудов и органов происходило на этапе мобилизации опухоли «острым путем». Ни одно из вышеуказанных осложнений не привело больных к летальному исходу. Послеоперационная летальность в исследуемой группе больных также не отмечена ни в одном наблюдении - 0%.

Улучшение непосредственных результатов хирургического вмешательства в исследуемой группе

Как уже было отмечено выше, в анализируемую группу нами включены больные, наблюдавшиеся в абдоминальном отделении ГУ

РОНЦ им. Н.Н.Елохина РАМН с октября 2005 г. по сентябрь 2007 г. Полученные данные сопоставлены с непосредственными результатами оперативных вмешательств, выполненных по поводу НЗО в нашей клинике в период 2000 - 2005 гг.

Проведенная нами оптимизация диагностической и хирургической тактики с применением лучевых методов диагностики привела к улучшению непосредственных результатов хирургического лечения больных с НЗО, о чем свидетельствуют нижеуказанные данные:

1. Уменьшилось количество эксплоративных операций с 5,4% до 0%.

2. Увеличилась частота выполненных комбинированных оперативных вмешательств с 48,5% до 72%. При этом стало возможным заблаговременно, тщательно планировать все этапы предполагаемой операции, подобрать соответствующие инструментарии, а также артериальный или венозный протез при необходимости выполнения сосудистого пластического этапа хирургического вмешательства.

3. Увеличилась частота радикальных операций - с 84,4% до 92% при первичных НЗО, с 43,7% до 88,8% при рецидивах заболевания.

4. Уменьшилось число интраоперационных осложнений - с 21,1% до 18,6%. Очевидно снижение частоты интраоперационного кровотечения -с 10,5% до 6,9%.

5. Уменьшилось количество летальных исходов с 2,5% (при первичных НЗО) и 4,8% (при рецидивах заболевания) - до 0%.

ВЫВОДЫ

1. В оценке местной распространенности НЗО чувствительность, специфичность и точность МСКТ - ангиографии характеризуются следующими показателями: при опухолевой инвазии сосудов -94,8%; 96,5% и 96,3%; паренхиматозных органов: 92,8%; 94% и 93,8%; полых органов: 88%; 92,4% и 91,9% соответственно.

2. Сравнение информативности лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, прямая ангиография, МСКТ - ангиография) показало статистически значимые преимущества МСКТ - ангиографии в оценке опухолевой инвазии паренхиматозных органов и артериальных сосудов (р <0,05).

3. При интерпретации результатов предоперационной МСКТ -ангиографии сложности возникают в случаях больших размеров опухоли (диаметр > 15 см), а также при инфильтративно-растущих новообразованиях забрюшинной локализации.

4. УЗИ является методом первичной диагностики НЗО. Следующим этапом обследования является МСКТ - ангиография области груди, живота и таза для оценки местной распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленных гематогенных метастазов в органах грудной клетки и брюшной полости.

5. При наличии НЗО в области малого таза, либо в забрюшинном пространстве справа и при подозрении на связь с нижней полой веной или подвздошными венами, МСКТ - ангиографию необходимо дополнять прямой ангиографией (каваграфией).

6. Данные предоперационной МСКТ - ангиографии являются достаточно информативными для выбора хирургического доступа и объема операции, тщательного планирования последовательностей отдельных этапов оперативного вмешательства, в том числе и при необходимости выполнения сосудистой пластики.

7. Применение МСКТ - ангиографии позволяет оптимизировать диагностическую и хирургическую тактику при НЗО, что сказывается на увеличении количества радикальных оперативных вмешательств, как при первичных, так и при рецидивных новообразованиях (92% и 88,8% соответственно), уменьшении частоты интраоперационных осложнений (18,6%) и послеоперационной летальности (0%), а также избежании выполнения эксплоративных лапаротомий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей.// Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием (Барнаул, 4-5 июля 2006г.) - С. 39-40. (Соавторы КС. Стилиди, Г.И. Губана, С.Н. Неред, В.И. Болотский, С.А. Меликов, П.Б.Назлиев).

2. К вопросу о хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей // Материалы Х-го российского онкологического конгресса (Москва, 21-23 ноября 2006г.) С. 213. (Соавторы И.С. Стилиди, Г.И. Губина, С.Н. Неред, П.Б.Назлиев, В.И. Болотский, С.А. Меликов).

3. Эффективность многослойной компьютерной томо1рафии с ангиографией в оценке инвазии сосудов при неорганных забрюшинных опухолях.//Материалы II научно - практической конференции «высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии. (Москва 20-21 декабря 2007г). С. 108-109. (Соавторы: Тюрин И.Е., Стилиди И.С., Губина Г.И., Холявка E.H.).

4. Эффективность многослойной компьютерной томографии в оценке инвазии сосудов при неорганных забрюшинных опухолях. Обзорная статья. Журнал «Вопросы онкологии», 2008г, том 54, №1. С.65-69.

(Соавторы Тюрин И.Е., Стилиди И.С., Губина Г.И., Холявка E.H.).

Подписано в печать 27.11.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

._■_Тираж 100 экз. Заказ № 835 _

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одной из важнейших составляющих в проблеме хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей (НЗО), единственно радикального при данной патологии, является оценка распространенности опухоли на дооперационном этапе. Особенности анатомического строения забрюшинного пространства, многообразие морфологических вариантов НЗО требуют применения на этапе уточняющей диагностики целого комплекса диагностических методов. Ведущими среди них являются специальные, так называемые прямые методы лучевой диагностики -ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), прямая ангиография (АГ). Каждый из них имеет пределы разрешающих возможностей в силу разных физических свойств и характеристик, на которых основан принцип их работы. Процент диагностических ошибок в значительной степени зависит от размеров и локализации НЗО, их гистологической принадлежности. В то же время правильная характеристика местного распространения опухоли является базовой не только для принятия окончательного решения о возможности операции, но и для построения рационального плана хирургического вмешательства. Выбор адекватного хирургического доступа, последовательность этапов мобилизации опухоли, обоснованность выполнения комбинированного вмешательства во многом определяются тем, насколько достаточен объем диагностической информации и правильна интерпретация выявленных изменений. Только при этих условиях создаются реальные возможности для повышения радикализма операции, сокращения количества пробных лапаротомий и угрозы развития интраоперационных осложнений [48, 162].

В этой связи представляется совершенно оправданным использование для уточняющей диагностики НЗО новых диагностических методов [16, 21, 68, 118, 136].

Не случайно то внимание, которое привлекли к себе первые же публикации о методике спиральной компьютерной томографии (СКТ).

СКТ обладает определенными преимуществами перед другими методами исследования (УЗИ, прямая ангиография), применяемыми для диагностики неорганных забрюшинных опухолей. Она позволяет не только получать многопроекционные изображения опухоли, но и изучать ее топографо-анатомическое соотношение с окружающими органами и тканями, а также представлять исследуемые объекты с высокой степенью пространственного и контрастного разрешения, количественно оценивать параметры новообразования (размеры, плотность, объем и т.д.), фиксировать получаемое изображение для последующего анализа [22, 64, 111].

Болюсное внутривенное контрастное усиление дает возможность визуализировать близко расположенные к опухоли крупные сосуды, выявить источники ее кровоснабжения, качественно и количественно оценить интенсивность кровотока внутри новообразования [22, 64, 111].

Трехмерное моделирование на основе однослойной спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением позволяет судить о расположении новообразования относительно близлежащих анатомических структур (органов, крупных магистральных сосудов, костных структур, нервов) и всего тела в целом.

Наглядность и информативность таких изображений значительно облегчают топическую и дифференциальную диагностику новообразований.

Внедрение в клиническую радиологию многослойной компьютерной томографии (МСКТ) в конце 90-х гг. представляет собой шаг, который значительно расширил возможности исследования органов и сосудов. Преимущество этого метода диагностики перед однослойной спиральной компьютерной томографией заключается как в улучшении скорости получения изображения, . что обеспечивает беспрецедентный объем исследуемого поля, так и высокое пространственное разрешение [57, 79, 104]. Он дает возможность диагностировать патологические изменения в любом органе человека. Вместе с тем высокая информативность метода определяет новые задачи по расширению показаний к выполнению многослойной компьютерной томографии при патологических изменениях, включая НЗО [79, 122, 133, 151, 157].

В литературе имеются немногочисленные публикации о возможностях МСКТ при диагностике неорганных новообразованиях забрюшинного пространства, что не позволяет ясно оценить достижения в этой области, сделать обоснованные выводы о роли и значении МСКТ в диагностике забрюшинных неорганных опухолей. Также нам не удалось найти и упоминания о сопоставлении МСКТ — признаков местной распространенности опухолевых процессов и операционных находок у соответствующих больных.

Исходя из этого, а также учитывая известные трудности в дифференциальной диагностике и оценке местной распространенности неорганных опухолей забрюшинного пространства, изучение диагностических возможностей трехмерного моделирования на основе многослойной компьютерной томографии с ангиографией представляется вполне оправданным. Необходимость изучения ее роли в комплексе других методов лучевой диагностики очевидна. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что применение этого метода может существенно видоизменить подходы к принятому на сегодняшний день диагностическому алгоритму при НЗО. Кроме того, исключение из диагностического комплекса ряда дублирующих методов будет способствовать сокращению количества дооперационного койко-дней, уменьшению общей лучевой нагрузки на больного и в конечном итоге приведет к несомненному экономическому эффекту.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является совершенствование диагностической и хирургической тактики и улучшение непосредственных результатов оперативного лечения неорганных забрюшинных опухолей с применением лучевых методов диагностики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Для определения диагностической информативности МСКТ-ангиографии провести сопоставление предоперационных данных с интраоперационными находками у соответствующих больных в зависимости от размеров и анатомического расположения опухоли, а также с результатами плановых гистологических исследований удаленного макропрепарата.

2. Сравнить информативность МСКТ-ангиографии с возможностями других лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, прямая ангиография) применяемых для диагностики неорганных забрюшинных опухолей.

3. Определить показания и целесообразность применения МСКТ-ангиографии у больных с НЗО в зависимости от размеров и локализации опухоли.

4. Разработать оптимальный алгоритм применения лучевых методов диагностики для выяснения распространенности НЗО.

5. Оценить роль МСКТ-ангиографии в определении хирургической тактики у больных с местно-распространенными НЗО.

6. Выяснить возможности МСКТ-ангиографии для определения хирургического доступа и последовательности отдельных этапов операции при НЗО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной литературе на основании анализа большого клинического материала оценены возможности метода МСКТ-ангиографии в диагностике забрюшинных неорганных опухолей в сопоставлении с йнтраопёрацконными находками у соответствующих больных, учитывая анатомическое расположение и размеры опухоли.

Проведено сравнение диагностической информативности различных методов исследования (УЗИ, КТ, прямая ангиография, МСКТ-ангиография) применяемых в диагностике неорганных забрюшинных опухолей. Показано, что при сохраняющейся значимости традиционных методов исследования, одна из ведущих ролей в оценке распространенности данных опухолей принадлежит МСКТ.

С применением разработанного алгоритма исследования оптимизирована диагностическая и хирургическая тактика у пациентов с НЗО, что в свою очередь улучшило непосредственные результаты оперативного лечения больных с данной патологией.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные позволили определить роль и место МСКТ-ангиографии среди лучевых методов, применяемых при диагностике неорганных забрюшинных опухолей. I

Выработанная рациональная диагностическая тактика, где ключевая роль принадлежит методу МСКТ-ангиографии, исключила повторения дублирующих методов диагностики и сократила сроки предоперационного обследования пациентов, позволила оптимально планировать само хирургическое вмешательство, заранее предусмотрев его объем, основные сложности, а также необходимость выполнения пластического сосудистого этапа операции.

Выводы:

1. В оценке местной распространенности НЗО чувствительность, специфичность и точность МСКТ - ангиографии характеризуются следующими показателями: при опухолевой инвазии сосудов - 94,8%; 96,5% и 96,3%; паренхиматозных органов: 92,8%; 94% и 93,8%; полых органов: 88%; 92,4% и 91,9% соответственно.

2. Сравнение информативности лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, прямая ангиография, МСКТ - ангиография) показало статистически значимые преимущества МСКТ - ангиографии в оценке опухолевой инвазии паренхиматозных органов и артериальных сосудов (р <0,05).

3. При интерпретации результатов предоперационной МСКТ-ангиографии сложности возникают в случаях больших размеров опухоли (диаметр > 15 см), а также при инфильтративно-растущих новообразованиях забрюшинной локализации.

4. УЗИ является методом первичной диагностики НЗО. Следующим этапом обследования является МСКТ - ангиография области груди, живота и таза для оценки местной распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленных гематогенных метастазов в органах грудной клетки и брюшной полости.

5. При наличии НЗО в области малого таза (III зона), либо в забрюшинном пространстве справа (IV и V зоны) и при подозрении на связь с нижней полой веной или подвздошными венами, МСКТ-ангиографию необходимо дополнять прямой ангиографией (каваграфией).

6. Данные предоперационной МСКТ-ангиографии являются достаточно информативными для выбора хирургического доступа и объема операции, тщательного планирования последовательности отдельных этапов оперативного вмешательства, в том числе и при необходимости выполнения сосудистой пластики.

7. Применение МСКТ-ангиографии позволяет оптимизировать диагностическую и хирургическую тактику при НЗО, что сказывается на увеличении количества радикальных оперативных вмешательств, как при первичных, так и при рецидивных новообразованиях (92% и 88,8% соответственно), уменьшении частоты интраоперационных осложнений (18,6%) и послеоперационной летальности (0%), а также избежании выполнения эксплоративных лапаротомий.

131

Заключение

Основным радикальным методом лечения неорганных забрюшинных опухолей является хирургический, поскольку положительные прогностические перспективы таких пациентов зависят главным образом от возможности максимально полного удаления новообразований. Одним из важнейших моментов в хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей является оценка распространенности опухолевого процесса на дооперационном этапе, которая является базовой как для принятия окончательного решения о возможности выполнения операции, так и для построения рационального плана хирургического вмешательства.

Особенности анатомического строения забрюшинного пространства, многообразие морфологических вариантов НЗО требуют применения на этапе предоперационного обследования целого комплекса диагностических методов, ведущими из которых традиционно являются специальные методы лучевой диагностики — УЗИ, КТ, МРТ, прямая ангиография. Каждый из них имеет пределы разрешающих возможностей в силу своих разных физических свойств и характеристик. Выбор адекватного хирургического доступа, последовательность этапов мобилизации опухоли, обоснованность выполнения комбинированного вмешательства во многом определяются тем, насколько достаточен объем диагностической информации и правильна интерпретация выявленных изменений. Только при этих условиях создаются реальные возможности для повышения радикализма операции, сокращения количества пробных лапаротомий и угрозы развития интраоперационных осложнений.

Внедренная в клиническую практику в конце 90-х годов многослойная компьютерная томография завоевала ведущую роль в диагностике самых различных патологических процессов человеческого организма. С помощью МСКТ - ангиографии стали возможны исследования тканей и сосудовлюбой, части тела. „Однако., в.литературе ^мы встретили крайне скудные данные о возможностях МСКТ при неорганных новообразованиях забрюшинного пространства, что не позволило нам ясно оценить достижения в этой области, сделать обоснованные выводы о роли и значении метода МСКТ в диагностике забрюшинных неорганных опухолей.

Целями настоящего исследования явились совершенствование диагностической и хирургической тактики и улучшение непосредственных результатов операционного: лечения при неорганных забрюшинных опухолях с применением, лучевых методов диагностики. Для достижения этих целей нами был проведен анализ результатов обследования и лечения 60 больных с неорганными забрюшинными опухолями, наблюдавшихся в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с октября 2005 г. по сентябрь 2007 г.

Средний возраст пациентов составил 46,7 ± 9,5 лет, из них 24 (40%) мужчин и 36 (60%) женщин. Первичная неорганная забрюшинная опухоль отмечена у 32 (53,3%) из них, а у 28 (46,7 %) пациентов наблюдался рецидив заболевания. Временной интервал у больных с рецидивными опухолями от первой операции до первого рецидива в среднем составил 27,6 ± 6 месяцев.

НЗО мезенхимального строения встречались чаще нейрогенных — 44 (73,3%) и 16 (26,7) случаев соответственно. Доброкачественные неорганные забрюшинные опухоли выявлены у 8 (13,3%) больных, злокачественные - у 52 (86,7%).

Предоперационное обследование пациентов включало в себя УЗИ и МСКТ - ангиографию, которые выполнены всем 60 больным, КТ-исследование — 49 больным (в 31 случае с внутривенным введением контрастного препарата), а прямая ангиография — 50 пациентам. Магнитно-резонансная томография пациентам не выполнялась.

Все пациенты условно были разделены на 2 группы: первую группу составили 17 больных. Из них у 9 (52,9%) больных на этапе обследования выявлены отдаленные метастазы (в печень и легкие). У 3 (17,6%) пациентов по данным МСКТ-ангиографии выявлен местно-распространенный опухолевый процесс: отмечено циркулярное охватывание брюшной части аорты и ее крупных ветвей одновременно (в 2-х случаях НЗО со всех сторон охватывала брюшную аорту вместе с чревным стволом, а в одном брюшную аорту и верхнебрыжеечную артерию одновременно). При пункционной биопсии этих опухолей подтвержден их злокачественный характер - у всех 3 пациентов выявлена злокачественная фиброзная гистиоцитома. Учитывая указанные особенности распространения опухолевого процесса, данные морфологического исследования и высокий риск развития после хирургического лечения раннего рецидива заболевания, оперативное вмешательство признано нецелесообразным.

5 (29,5%) пациентов по собственному желанию отказались от предложенного им хирургического лечения.

Вторую группу составили 43 пациента с неорганными забрюшинными опухолями, которым после предоперационного комплексного обследования было выполнено оперативное вмешательство.

По данным, предоперационного обследования (МСКТ - ангиография) . внутрибрюшинная локализация НЗО выявлена у 33(76,9%) больных, среди которых у 16 отмечена правосторонняя локализация (IV+V зоны), левосторонняя (I+II зоны) — у 14, в 3-х случаях НЗО распространялась одновременно на все 4 зоны. У 7 (16,2%) больных опухоль локализовалась в области малого таза. В 3-х (6,9%) случаях новообразования имели как внутрибрюшную локализацию, так и распространялись на область малого таза. Результаты интраоперационной ревизии полностью подтвердили дооперационный топический диагноз.

По интраоперационным макроскопическим признакам, отражающим характер роста НЗО, выделены две группы опухолей: новообразования с экспансивным (четкие и ровные контуры в пределах макроскопически выраженной собственной капсулы) и инфильтративным ростом (макроскопически нечеткие неровные контуры, отсутствие четко выраженной опухолевой капсулы). Первый вариант роста отмечен у 12 (28%) больных, второй — у 31 (72%) соответственно.

У 5 больных диаметр обнаруженных неорганных новообразований не превышал 5 см, у 7 находился в пределах от 5 до 15 см, а у остальных 31 пациента соответственно превышал 15 см. В среднем диаметр опухолевых узлов составил 24 ± 3,4 см.

С помощью сопоставления данных предоперационного обследования с интраоперационными находками в группе оперированных больных определены 3 теста, отражающие диагностическую информативность методов обследования (УЗИ, КТ, прямая ангиография, МСКТ-ангиография): чувствительность, специфичность и точность. С этой же целью исследуемые структуры организма были условно разделены на 3 группы: кровеносные сосуды, паренхиматозные и полые органы, а сама опухоль по макроскопической форме роста на 2 группы: опухоли с экспансивным и инфильтративным характером роста. Состояние структур организма оценена двумя макроскопическими критериями - интактная стенка, либо наличие ее опухолевой инвазии.

Ниже приведенные данные отражают диагностическую информативность методов обследования.

При оценке сосудистой инвазии нижеперечисленные данные рассчитаны по отдельности для крупных артерий (брюшная часть аорты, крупные артерии - чревный ствол и его ветви, верхнебрыжеечная артерия, почечные и общие подвздошные артерии) и вен (нижняя полая, почечные и общие подвздошные вены) соответственно.

УЗИ: чувствительность - 86,8% и 80%; специфичность — 90,6% и 91,4%; точность - 90,4% и 91,2%.

КТ: чувствительность - 77,7% и 70%; специфичность - 89,2% и 87,6%; точность - 89,6% и 87,2%.

Прямая ангиография: чувствительность - 90,8% и 100%; специфичность - 93,1% и 96,6%; точность - 93,6% и 96,7%.

МСКТ-ангиография: чувствительность 100% и 80%; специфичность - 97,2 и 91,4%; точность - 97,1% и 91,2%.

При оценке врастания НЗО в паренхиматозные органы (печень, почки, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники и диафрагма), сравнительная диагностическая эффективность методов исследования представлена следующим образом:

УЗИ: чувствительность - 77,2%, специфичность — 86,3%, точность -86,1%.

КТ: чувствительность - 83,8%, специфичность - 89,5%), точность -89,4%.

Прямая ангиография: чувствительность - 72,7%, специфичность -83,4%, точность - 83,1%.

МСКТ - ангиография: чувствительность - 92,8%, специфичность -94%, а точность - 93,8%.

Оценка опухолевой инвазии полых органов (желудок, тонкая, ободочная и прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники и матка с придатками) производилась с применением КТ и МСКТ - ангиографии. Диагностические возможности этих методов оказались следующими:

КТ: чувствительность - 82%), специфичность - 86,4%, точность -85,9%.

МСКТ-ангиография: чувствительность - 88%, специфичность -92,4%, а точность — 91,9%. Полученные данные наглядно демонстрируют высокую информативность МСКТ - ангиографии.

При анализе ошибочных предоперационных результатов прослеживается определенная закономерность — большинство диагностических ошибок при применении каждого метода были допущены при наличии больших размеров (более 15 см в диаметре) инфильтративно-растущих опухолей.

Также нами проведен сравнительный анализ диагностической информативности МСКТ - ангиографии с другими лучевыми методами исследования. Сравнительная оценка проведена в отношении артерий, вен, паренхиматозных и полых органов. Сравнение информативности лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, прямая ангиография, МСКТ- ангиография) показало наличие статистически достоверно значимых, лучших результатов МСКТ - ангиографии при оценке опухолевой инвазии паренхиматозных органов и артериальных сосудов (по сравнению с КТ при артерии) (р <0,05).

На основании полученных нами результатов разработан алгоритм обследования больных с НЗО, в котором основная роль принадлежит МСКТ-ангиографии и который обеспечивает получение максимальной диагностической информативности, а также сокращает сроки дооперационного обследования пациентов, исключив повторения дублирующих методов диагностики.

УЗИ является скрининговым методом первичной диагностики неорганных опухолей забрюшинного пространства и дает возможность подтвердить наличие новообразования при подозрении на основании жалоб пациента и/или при наличии клинической картины заболевания. Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота выполнения, возможность многократного повторения исследования, отсутствие лучевой нагрузки, относительная дешевизна метода ставят УЗИ на особое место в комплексе предоперационного обследования. Кроме того, УЗИ следует считать рутинным методом инструментального мониторинга пациентов после операции по поводу неорганных забрюшинных опухолей.

Для оценки местной распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленных метастазов в органах грудной клетки больным следует выполнять МСКТ- ангиографию области груди, живота и таза. Указанный метод, как уже показано выше, обладает наибольшей диагностической эффективностью. При расположении неорганного новообразования с инфильтративной формой роста в области малого таза (III зона) или в забрюшинном пространстве справа (IV - V зоны) и подозрении на связи с полой или подвздошными венами обследование необходимо дополнять прямой ангиографией (каваграфией), так как этот метод характеризуется высокой чувствительностью (100%) при оценке инвазии вен. В таких условиях можно полноценно оценить состояние как крупных артериальных, так и венозных сосудов.

При обнаружении по данным МСКТ-ангиографии связи инфильтративно растущей НЗО с полыми органами (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь), для исключения прорастания их стенок следует применить соответствующее эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, цистоскопия).

Наконец, при обнаружении связи НЗО с почкой или ее сосудистой ножкой, либо мочеточником, что требует удаления опухоли с нефрэктомией, обследование пациентов следует дополнять радиоизотопной ренографией для оценки функционального состояния другой почки.

Как уже было отмечено выше, после проведения комплексного предоперационного обследования оперативное вмешательство выполнено 43 больным.

Выбор хирургического доступа происходил на основе анализа данных, полученных при применении вышеуказанного оптимизированного диагностического алгоритма предоперационного инструментального обследования, при котором учитывалось не только зональное расположение НЗО в забрюшинном пространстве, но и ее размер, степень вовлеченности в опухолевый процесс прилежащих органов, тканей и крупных магистральных сосудов.

Для удаления НЗО нами применены чрезбрюшинный (у 40 больных) и комбинированный (3 пациентам) хирургические доступы.

Наиболее часто применяемый нами доступ — чрезбрюшинный (срединная лапаротомия, 38 случаев). У 3 (7,0%) больных в связи с наличием больших размеров НЗО (более 20 см в диаметре), расположением в забрюшинном пространстве слева (I и II зоны) и прорастанием левого купола диафрагмы, удаление опухоли произведено из комбинированного торако-лапаротомного доступа (с винтообразной укладкой больного на правом боку, предложенной М.И.Давыдовым).

Следует отметить, что интраоперационная коррекция заранее выбранного хирургического доступа не производилась ни в одном случае, что свидетельствует об адекватности первоначального его планирования.

Радикальные операции выполнены у 39 (90,6%) больных. Вмешательства такого характера удавалось выполнить при наличии либо одноузловых образований, либо при наличии НЗО, состоящей из сливающихся между собой нескольких узлов. В 4-х (9,4%) случаях в связи с мультицентричным ростом НЗО операции носили паллиативный характер (в брюшной полости и забрюшинном пространстве выявлены несколько отдельно расположенные опухолевые узлы, диаметром от 0,5 до 10 см). Среди выполненных паллиативных операций первичные и рецидивные НЗО встречались с одинаковой частотой (по 2 случая соответственно). Таким образом, при первичных НЗО радикальные оперативные вмешательства выполнены в 92% случаях, а при рецидивах заболевания - в 88,8%.

Простая по характеру операция (удаление НЗО без резекции и/или удаления органов и сосудов) имела место в 12 (28%) случаях. Выполнение таких операций было возможно при наличии НЗО с экспансивным характером роста. В 31 (72%) наблюдении оперативные вмешательства носили комбинированный характер — удаление НЗО выполнялось одновременно с резекцией и/или удалением одного или нескольких органов. Во всех этих случаях опухоль характеризовалась f инфильтративным ростом.

Чаще других выполнялась резекция диафрагмы, ободочной кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки) и нефрэктомия. Спленэктомия не носила принципиальный характер и производилась в связи с дистальной субтотальной резекцией поджелудочной железы. Резекция магистральных сосудов с последующим протезированием выполнена 3-м пациентам (левой подвздошной артерии, нижней полой вены и чревного ствола). Всего у 31 больного резецирован и/или удален 71 орган.

При плановом гистологическом исследовании операционного материала истинное врастание НЗО в резецированные и/или удаленные органы и сосуды отмечено в 55,3% случаев. Это свидетельствует о том, что интраоперационно не всегда представляется возможным дифференцировать истинное врастание НЗО от интимного спаяния со стенкой предлежащего органа. Наличие подобного перипроцесса нами расценивалось как предшествующий опухолевой инвазии этап в предлежащие структуры, что в свою очередь требовало выполнить удаление опухоли «еп Ыос» с целью соблюдения принципов радикализма оперативного вмешательства.

Интраоперационные хирургические осложнения наблюдались при 8 (18,6%) из 43-х оперативных вмешательствах: ранение подвздошных вен отмечено в 3-х наблюдениях (однако массивное кровотечение не отмечено ни одном наблюдении), травма полого органа — в 4-х, травма паренхиматозного органа в одном. При всех наблюдениях, где отмечены эти осложнения, интраоперационно выявлены инфильтративно-растущие новообразования, а травмирование сосудов и органов происходило на этапе мобилизации опухоли «острым путем». Следует отметить, что ни одно из вышеуказанных осложнений не привело больных к смертельному исходу.

Послеоперационная летальность в исследуемой группе больных — 0%.

Нами проведено сопоставление непосредственных результатов лечения в исследуемой группе больных с подобными результатами, имевшимися в нашей клинике с 2000 по 2005 гг. Эти данные больных оказались сопоставимыми по характеру роста опухоли, размером новообразования и их локализацией.

При сопоставлении указанных результатов обращает на себя внимание увеличение частоты выполнения комбинированных оперативных вмешательств, что свидетельствует о преобладании в нашей группе пациентов с большей местной распространенностью опухолевого процесса.

Однако даже в этих условиях отмечается увеличение частоты радикальных операций с 84,4% до 92% при первичных НЗО, и с 43,7% до 88,8% при рецидивах заболевания.

Ни в одном случае не было выполнено эксплоративной лапаротомии.

Невзирая на подобные объемы операций, число интраоперационных осложнений уменьшилось с 21,1% до 18,6%. Интраоперационное кровотечение наблюдалось лишь 6,9% случаев, а массивной кровопотерн мы не наблюдали.

Послеоперационная летальность в исследуемой нами группе больных составила 0%.

Таким образом, вышеизложенные данные позволяют нам говорить об оптимальности разработанного нами алгоритма дооперацнонного обследования, ведущая роль в котором принадлежит МСКТ - ангиографии.

129