Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике неорганных забрюшинных опухолей

На правах рукописи

ЛОКШИНА Анна Александровна

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

2 3 ИДЯ М13

14.01.12 - онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013 005060094

005060094

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, руководитель отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России Гафтон Георгий Иванович,

доктор медицинских наук, заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России

Мищенко Андрей Владимирович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, Гуляев Алексей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, Амосов Виктор Иванович.

Ведущая организация: Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения России.

Защита диссертации состоится «11» июня 2013 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им.Н.Н..Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «НИИ онкологии им.Н.Н..Петрова» Минздрава России, по адресу, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68.

Автореферат разослан « Д » 20г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. Бахидзе Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Выявление опухолей с неорганной принадлежностью представляет собой большие трудности не только в ранней стадии заболевания. Это связано с целым рядом причин, основными из которых являются длительный бессимптомный период, неспецифичность первых проявлений болезни (Roggo A. et al, 1993). Несмотря на то, что в современной онкологии проблеме диагностики и лечения неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) уделяется значительное внимание, остаётся нерешённым вопрос ранней диагностики данной патологии, нет единого мнения об оптимальном алгоритме обследования больных НЗО.

Поскольку хирургическое пособие продолжает оставаться основным, а часто и единственным методом лечения неорганных опухолей, необходимость детальной характеристики синтопии, характера роста, местной распространённости опухоли на основе лучевого исследования становится весьма принципиальным для адекватного планирования операции и последующего наблюдения больных.

Несмотря на широкое использование компьютерной томографии в онкологии, не разработана оптимальная методика обследования больных с НЗО, нет единого мнения о возможностях КТ в планировании оперативных вмешательств по поводу данной патологии (Прокоп М., Галански М., 2007; Котляров П.М. и соавт., 2003; Мелихова М.В. и соавт., 2007). На сегодняшний день сведения о семиотике неорганных опухолей недостаточно систематизированы, требуют уточнения вопросы визуализации различных нозологических форм опухолей с неорганной принадлежностью. Ряд авторов считают, что не существует патогномоничных КТ признаков неорганных опухолей (Мелихова М.В. и соавт., 2007). Работы других направлены на выделение характерных признаков для каждого гистологического типа последних (Kim Т. et al, 1996). Вопросы раннего выявления рецидивов НЗО освещаются в литературе крайне

редко и сводятся к демонстрации единичных наблюдений (Malawer М.М. et al, 2001, Alldinger I. et al, 2006).

Таким образом, всё вышеизложенное обусловливает высокую степень актуальности изучения вопросов уточнённой диагностики новообразований с неорганной принадлежностью.

Цель работы

Цель настоящей работы заключалась в совершенствовании лучевой диагностики неорганных забрюшинных опухолей на основе применения метода мультиспиральной компьютерной томографии.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику проведения МСКТ больным неорганными забрюшинными опухолями;

2. Систематизировать и уточнить компьютерно-томографическую семиотику НЗО;

3. Определить информативность МСКТ в диагностике неорганных опухолей забрюшинного пространства;

4. Оценить эффективность МСКТ в определении инвазии крупных сосудов и органов перед планированием хирургических вмешательств при НЗО;

5. Определить диагностические особенности рецидивов неорганных забрюшинных опухолей.

Научная новизна

1. Предложен новый протокол сканирования «abdomen oncology special» созданный на основе программного обеспечения томографа С Т Brilliance-64 (Philips);

2. Уточнена КТ-семиотика НЗО, критерии их распространённости на крупные сосуды и прилежащие органы, предложена классификация признаков опухолевой инвазии магистральных сосудов;

3. Систематизированы КТ-признаки различных опухолевых и неопухолевых процессов, имитирующих НЗО, на основании чего создана схема дифференциально-диагностического ряда неорганных забрюшинных опухолей.

4. Впервые предложен новый подход к получению и интерпретации диагностической информации при рецидивах липосарком забрюшинного пространства.

Практическая значимость

Результаты исследования помогут в рационализации и стандартизации методики проведения МСКТ у больных с предполагаемыми НЗО, при планировании оперативных вмешательств, в ведении больных в послеоперационном периоде.

Полученные данные могут быть использованы в клиниках общехирургического и онкологического профиля, отделениях лучевой диагностики стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Апробация работы

Доклады по материалам диссертации были представлены на конференциях отделения лучевой диагностики ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, Невском Радиологическом Форуме (2011, 2013 гг), заседании Общества Онкологов (26.01.2012 г). По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованных работ, списка используемой литературы. Работа содержит 36 рисунков и 11 таблиц. Список используемой литературы включает 98 источников (40 зарубежных и 58 отечественных). Текст диссертации изложен на 115 страницах.

Диссертация соответствует паспортам специальностей: 14.01.12 (онкология), пункты 3, 7 и 14.01.13 (лучевая диагностика), пункты 1,3.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод МСКТ является высокоинформативным в диагностике неорганных забрюшинных опухолей, позволяет с высокой степенью достоверности определять локализацию, структурные особенности, синтопию, степень местной распространённости НЗО.

2. Полнота диагностической информации зависит от протокола сканирования и требует наличия нескольких фаз контрастирования, а также мультипланарных реконструкций.

3. МСКТ является информативным методом в дооперационной оценке опухолевой инвазии сосудов и прилежащих органов.

4. Имеется связь КТ-картины с гистологическими типами НЗО.

5. При диагностике рецидивов НЗО МСКТ может обеспечить раннее их выявление при динамическом наблюдении прооперированных больных. При рецидивах липосарком исследуемый метод позволяет визуализировать участки высокодифференцированной опухоли без отчётливого отграничения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

В общую группу включены сведения о 116 пациентах, обследованных за период с 2004 по 2012 годы в НИИ онкологии имени H.H. Петрова по поводу предполагаемых неорганных забрюшинных опухолей (НЗО). Из них 38 (32,8%) мужчин и 78 (67,2%) женщин в возрасте от 5 месяцев до 82 лет.

КТ-сканирование проводилось от уровня верхнего края купола диафрагмы до уровня нижнего края лонного сочленения.

По характеру возникновения опухоли больные были разделены на 2 группы: первичные и рецидивные. В группе первичных

пациентов обследовано 87 из 116 человек (75,0%). В 15 случаях из них диагноз НЗО был отвергнут по результатам компьютерной томографии, что подтверждено длительным (не менее года) наблюдением (истинноотрицательные заключения), 72 первичных пациента подвергались лечению в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. В группе рецидивов НЗО анализу подвергались сведения о 32 больных: 28 из 116 обследовавшихся пациентов поступили в НИИО после лечения в других учреждениях, 4 случая - рецидивы у больных, подвергавшихся первичному обследованию и лечению в НИИО.

Данные компьютерной томографии сопоставлялись с результатами операций и патоморфологического исследования. Гистологически и иммуногистохимически НЗО подтверждены в 100 случаях (86,2%).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) рассмотрена в качестве основного метода лучевой диагностики, выполнена всем пациентам (n = 116).

Для исследования изучаемой патологии создан новый протокол сканирования «abdomen oncology special» на основе программного обеспечения томографа Brilliance-64.

Многошаговая этапная программа протокола включает в себя запрограммированное сканирование в нативную, артериальную, портальную фазы. Запуск всего объёма исследования осуществляется автоматически, что облегчает планирование последовательного выполнения мультифазового исследования. Также в пакет экспериментального протокола включено автоматическое построение мультипланарных реконструкций изображений артериальной и портальной фаз во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Для дополнительной наглядной информации производилось построение трёхмерных объёмных реконструкций.

Методика болюсного контрастного усиления неоинными контрастными препаратами в концентрации 300 мг йода/мл выполнялась всем больным. Введение осуществляли с помощью автоматического инъектора с подбором оптимальной скорости (от 2,5 до 4 мл/с). При обследовании детей выбирался протокол монофазного исследования (портальная фаза контрастирования) для снижения лучевой нагрузки. Для статистической обработки использовались данные серий нативных изображений и сканов фазы воротной вены.

Серии сканов двух постконтрастных фаз (артериальной, венозной) использовались при анализе местной распространённости опухолей.

Характеристика исследуемых первичных и рецидивных опухолей производилась по следующим критериям:

1) размеры. Определялось три размера опухолевых узлов: наибольший и перпендикулярный ему диаметры в аксиальной проекции и кранио-каудальный размер. Для статистической обработки использовался наибольший размер опухоли в соответствии с критериями ЛЕСКТ 1.0 ^епИаиег Е.А. с1 а!., 2009);

2) количество узлов. Выделялись группы одноузловых опухолей и НЗО, состоящих из двух и более опухолевых узлов (многоузловые);

3) структура узлов. Выделены следующие варианты структуры:

• однородная структура - визуально и по данным денситометрии плотность новообразования в различных участках узла изоденсивна;

• неоднородная - гетероденсивность структуры в пределах одного или нескольких (для липосарком) плотностных диапазонов по шкале Хаунсфилда;

• опухоль с зонами некроза (распада опухоли) - наличие областей, приближающихся по плотности к воде (0 - 30НЦ), на фоне «мягкотканной» (30 - 100НЦ) структуры узла;

• опухоль с обызвествлениями - наличие в структуре узла включений «костной» плотности (> 200НЦ). При анализе структуры опухолей с неорганной принадлежностью использовались значения минимальной, максимальной КТ-плотности по шкале Хаунсфилда при нативном сканировании, градиент (ширина плотностного диапазона), а также наличие обызвествлений. При этом показатели плотности измерялись без учёта кальцинатов;

4) характер (равномерность) накопления контрастного препарата и изменение КТ- плотности опухоли в фазу воротной вены;

5) соотношения с магистральными сосудами. В ходе исследования признаки инвазии крупных сосудов опухолью были разделены на абсолютные и относительные. За абсолютные КТ признаки инвазии приняты следующие варианты соотношений:

• неровность, нечёткость контура сосуда;

• прерывание хода сосуда в опухолевой ткани;

• сдавление артериального сосуда опухолью;

• прохождение магистрального сосуда в толще опухоли, либо состояния, когда сосуд окружён опухолевой тканью более чем на Уг его поперечного сечения.

Относительным KT признаком инвазии считались:

• тесное прилегание сосуда к опухоли без прерывания его хода и деформации контура;

• случаи, когда опухоль окружала магистральный сосуд менее чем на Vi окружности (в аксиальной проекции).

6) соотношения с окружающими органами и тканями;

7) наличие регионарных и отдалённых метастазов.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с

использованием IBM-совместимого компьютера в стандартной конфигурации. Результаты исследований вносились в электронную базу данных с использованием табличного редактора MS Excel в составе пакета программ MS Office 2010. На каждого пациента была оформлена формализованная анкета обследования.

При анализе полученных в ходе исследования данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах.

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа:

• определение числовых характеристик переменных;

• оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка;

• оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (MannWhitney U Test);

• проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку (связь гистотипов НЗО с качественными признаками), проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test);

• для оценки степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей (связь гистотипов

НЗО с количественными признаками) использовался дисперсионный ранговый метод с расчётом критерия Крускала-Уоллиса (ANOVA Kruskal-Wallis H-test).

Информативность метода компьютерной томографии определялась с помощью показателей чувствительности (Ч), специфичности (С), точности (Т), а также прогностической ценности положительного (ПЦ «+») и отрицательного (ПЦ «-») результатов исследования.

1. Показатель чувствительности характеризует способность метода выявить определённую нозологическую форму среди больных с подтверждённым диагнозом, рассчитывается по формуле:

Ч = ИП/(ИП + ЛО) х100%

2. Показатель специфичности характеризует способность метода исключить наличие заболевания среди лиц, не имеющих эту патологию, рассчитывается по формуле:

С = ИО / (ИО + ЛП) х 100%

3. Показатель точности характеризует способность метода выявить искомую патологию в общей группе больных.

Т = (ИП + И 0)/(ИП + ИО + ЛП + ЛО) х 100%

4. Прогностическая ценность положительного результата -показатель, характеризующий посттестовую вероятность наличия заболевания при положительном результате теста.

ПЦ «+» = ИП / (ИП + ЛП) х 100%

5. Прогностическая ценность отрицательного результата -показатель, характеризующий посттестовую вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста.

ПЦ «-» = ИО / (ЛО + ИО) х 100%

Где ИП - истинноположительные ответы, ЛО -ложноотрицательные, ИО - истинноотрицательные, ЛП -ложноположительные.

Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Власов В.В., 1988; Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И. и соавт., 2011).

В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 - для статистического анализа, Microsoft Office 2010 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

Результаты

Информативность метода МСКТ в выявлении забрюшинных опухолей с неорганной принадлежностью по критериям чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов оказалась следующей:

Чувствительность = 100% Специфичность = 78,9% Точность = 95,4%

Прогностическая ценность положительного результата = 94,4% Прогностическая ценность отрицательного результата = 100%. Размеры выявляемых опухолевых узлов в большинстве случаев были значительными как в первичной диагностике, так и при рецидивах. Наибольшие размеры были характерны для НЗО фиброзной и жировой природы. Самая крупная неорганная опухоль, среди выявленных, имела наибольший размер 30см. В ходе работы определено, что при динамическом наблюдении возможно раннее выявление рецидивов. Минимальный размер выявленного рецидива -5мм. Медиана размера выявляемых опухолевых узлов при первичной диагностике: Ме = 11,0 [8,0 ; 15,9] см, в случаях рецидивов: Ме = 11,0 [5,0 ; 14,5] см.

Распределение по количеству выявленных опухолевых узлов было следующим: у первичных пациентов (п=72), большинство составили одноузловые образования - 56 (77,8%), 16 человек (22,2%) имели два и более опухолевых узлов. Среди рецидивов (п = 32) одноузловое образование выявлено в 15 случаях (46,9%), многоузловое образование - в 17 (53,1%). Отмечено процентное преобладание многоузлового характера опухоли у больных с рецидивами по сравнению с первичными НЗО. Оценка различия распределения по характеру роста в группах первичных и рецидивных НЗО по критерию хи-квадрат Пирсона показала, что различие статистически значимо (хи-квадрат = 10,5; сИ" = 2; р < 0,01).

Отмечена тенденция к преобладанию неоднородной структуры опухолевых узлов как при первичных НЗО, так и при рецидивах, однако, статистически значимого различия в структуре первичных и рецидивных НЗО не выявлено (хи-квадрат = 6,3; с1Г = 4; р > 0,05).

Из 100 подтверждённых случаев ИЗО абсолютные признаки инвазии крупных сосудов выявлены в 19 из них (19%), относительные - в 25 случаях (25%), в 56 (56%) признаков инвазии сосудов не выявлено.

На основании МСКТ данных и сведениях о 59 произведенных операций сопоставлены результаты диагностированных и фактических признаков инвазии сосудов.

Из 59 прооперированных больных у 34 в ходе операции не выявлено связи опухоли с крупными сосудами. В 30 из 34 случаев (88%) заключение МСКТ на дооперационном этапе было аналогичным. У 4 больных (12%) имелись факты гипердиагностики в виде указания на относительные признаки инвазии сосудов. В ходе операционной ревизии выявлено 17 случаев относительных признаков инвазии (когда опухоль подрастала к адвентиции сосуда), из которых на дооперационном этапе были диагностированы 14 (82%), 3 случая были отнесены к категории абсолютных признаков инвазии, т.е. имелся факт гипердиагностики. В 6 из 8 случаев (75%) при МСКТ было верно диагностировано прорастание опухоли в крупные сосуды, в двух остальных случаях констатированы относительные признаки инвазии (гиподиагностика).

Таким образом, факты гипердиагностики на дооперационном этапе не влияли на оценку операбельности, однако повышали настороженность при планировании оперативной тактики. В случаях гиподиагностики имелась неточность в степени прорастания, однако подозрение на инвазию было высказано, что позволило подготовить операцию с учётом возможности резекции сосуда.

Чувствительность метода в отношении выявления опухолевой инвазии крупных сосудов составила 90,1%, специфичность - 81,1%, точность - 84,7%.

При операционной ревизии у 40 человек из 59 выявлено прорастание опухоли в прилежащие органы. Из них на дооперационном этапе на основании используемого метода совпало 33 (83%). У семи пациентов имелся факт гиподиагностики. При анализе диагностических ошибок выяснилось, что трудности интерпретации МСКТ данных возникали при определении связи опухоли и полых органов (кишки, желудка), а также брыжейки тонкой кишки (у трёх больных), при исследовании без внутривенного контрастирования (у двух), многоузловом типе роста опухоли (у двух

пациентов). У 19 оперированных больных инвазии органов не было, из них при дооперационной диагностике совпало 12 (63%). В 7 случаях имели место факты гипердиагностики, которые были связаны с тесным прилеганием крупных опухолевых узлов к органам на фоне при слабо развитой жировой клетчатки.

Чувствительность исследуемого метода в отношении опухолевой инвазии органов и тканей - 82,5%, специфичность - 63,2%, точность - 76,3%, прогностическая ценность положительного результата -82,5%), прогностическая ценность отрицательного результата - 63,2%.

Информативность метода мультиспиральной компьютерной томографии в отношении инвазии сосудов выше, чем в отношении опухолевого распространения на прилежащие органы. Возможно, это связано с определённым ограничением отображения показателей серой шкалы Хаунсфилда, тогда как контрастирование сосудистых структур позволяет условно «расширить» мягкотканное окно шкалы ослабления излучения.

Отдалённые метастазы были выявлены у 25 из 72 первичных (34,7%>) и у 14 из 32 рецидивных (44%) больных. Сводные данные о локализации отдалённых метастазов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Локализация отдалённых метастазов, выявленных у первичных и _рецидивных больных НЗО__

Локализация Выявлено у Выявлено у

метастазов первичных рецидивных

абс.число % абс.число %

Лёгкие 12 48 5 36

Печень 5 20 4 29

Лимфоузлы 2 8 1 7

Селезёнка 1 4 1 7

Костный мозг 2 8 - -

Серозные оболочки (плевра, брюшина) 3 12 2 14

Мягкие ткани - - 1 7

Всего 25 100 14 100

Из таблицы 1 видно, что чаще НЗО метастазировали в лёгкие и в печень, как при первичных опухолях, так и при рецидивах.

Были проанализированы протоколы 59 операций, выполненных больным НЗО, из них 30 (50,8%) комбинированных. Из 30 комбинированных операций вмешательств с резекцией одного органа выполнено 19, двух органов - 9, трёх органов - 2.

Среди подтверждённых патоморфологическим исследованием НЗО (п = 100) опухолей мезенхимального происхождения было большинство - 69 (69,0%), нейрогенных - 28 (28,0%), выявлены два случая внекостной саркомы Юинга и один метастатической герминогенной опухоли. Результаты настоящего исследования, свидетельствующие о преобладании мезенхимальных НЗО в структуре заболеваемости коррелируют с данными литературы (Виноградов A.JI. и соавт., 1987, Клименков A.A., Губина Г.И., 2004). Мезенхимальные НЗО распределились следующим образом: новообразования из жировой ткани - 36 (52,2%), гастроинтестинальные стромальные опухоли - 11 (15,9%), опухоли из фиброзной ткани - 10 (14,5%), из мышечной ткани - 8 (11,6%), другие - 4 (5,8%) (хондросаркома, ангиомиолипома, гломангиомиома, мезотелиома по одному случаю). Относительное увеличение частоты ГИСО по сравнению с опухолями из мышечной ткани по сравнению с литературными данными, вероятно, связано с развитием иммуногистохимических исследований, т.к. ранее данные новообразования описывались как опухоли, клетки которых, морфологически напоминали гладкомышечные, а именно лейомиомы, лейомиосаркомы и лейобластомы (Hamilton S.R., Altonen L.A., 2002). В группах наиболее часто встречающихся НЗО оценивались показатели минимальной, максимальной плотности при нативном сканировании, градиент плотности (разница между максимальным и минимальным значением), а также плотность постконтрастной фазы (фазы воротной вены). Различия гистологических типов наиболее часто встречаемых НЗО по отношению к показателям плотности являются статистически достоверными (р<0,05). Если для липосарком ширина градиента плотности обусловена отрицательными значениями шкалы Хаунсфида, то для опухолей нейрогенной, фиброзной природы и гастроинтестинальных стромальных опухолей факторами влияющими на градиент плотности были зоны некроза в опухоли, выраженные в различной степени (плотность кальцинатов не учитывалась).

Сводные таблицы 2, 3 отражают результаты оценки связи гистологической принадлежности наиболее часто встречаемых НЗО с количественными и качественными признаками. В первом случае использован непараметрический дисперсионный анализ, во втором случае выполнялось построение таблицы сопряжённости и расчёт критерия хи-квадрат Пирсона.

Таблица 2

Связь количественных признаков с гистотипом НЗО

Признак Гистологический тип НЗО (Ме [025; 075]) Критер ий Круска ла- Уолиса Урове нь значим ости, Р

Жировые ГИСО Фиброзные Нейрогенн ые

Возраст 59,0 [50,0; 64,0] 55,0 [49,0; 60,0] 62,0 [32,0; 65,0] 21,5 [2,0; 29,5] 46,27 < 0,001

Размер выявляемых НЗО 11,5 [8,0; 16,0] 8,0 [5,4; 11,0] 16.0 [13,0; 21,0] 9,2 [7,2; 14,0] 13,88 <0,05

Минимальная плотность -35,0 [-94,0; 18,0] 35,0 [28,0; 36,0] 21,5 [19,5; 25,0] 27,0 [24,0; 32,0] 33,80 < 0,001

Максимальная плотность 29,0 [19,0; 34,0] 37,5 [32,0; 39,0] 32,5 [27,5; 35,0] 30,0 [27,0; 34,0] 12,36 <0,01

Градиент плотности 52,0 [18,0; 114,0] 3,5 [3,0; 6,0] 7,0 [2,0; 15,5] 3,0 [2,5; 3,2] 41,69 <0,05

Плотность постконтрастной фазы 23,0 [-63,0; 50,0] 66,0 [57,0; 97,0] 40,0 [38,0; 46,0] 41,5 [35,0; 55,0] 23,52 <0,01

Из данных таблицы 2 следует, что различия гистологических типов наиболее часто встречаемых НЗО по отношению к количественным признакам являются статистически достоверными.

Исходя из данных таблицы 3 следует, что большое число ячеек в таблице сопряжённости со значениями менее 5 наблюдений является ограничением адекватному применению критерия хи-квадрат Пирсона для оценки наличия статистической связи между структурой и гистотипом НЗО. Результат, полученный для четырёх групп, может считаться ориентировочным. С точки зрения адекватности применения критерия хи-квадрат Пирсона, возможным оказалось сравнить группы НЗО жировой и нейрогенной природы, их

структуры статистически значимо различаются (хи-квадрат = 20,6; с1Г = 4; р < 0,001).

Таблица 3

Связь качественных признаков с гистотипом НЗО

Признак Гистологический тип опухоли Критерий Хи-квадрат Пирсона Уровень значимости, Р

Жировые (п=36) гисо (п= 11) Фиброзные (п= 10) Нейроген-ные (п= 28)

Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч %

Тип роста: одноузл овая 23 64 8 73 7 70 18 64 3,7 5 >0,05

многоуз ловая 13 36 3 27 3 30 10 36

Структу ра: Одноро дная 9 25 1 9 2 20 4 14 57,7 20 <0,01

Неодно родная 23 64 1 9 1 10 6 21

Са++ 1 3 1 9 - - 8 29

Некроз 2 5 6 55 3 30 8 29

Некроз+ Са++ 1 3 2 18 4 40 2 7

Уточнённая диагностика морфологической принадлежности неорганных забрюшинных опухолей по результатам МСКТ сложна. Несмотря на то, что наиболее часто встречаемым типам НЗО присущи некоторые отличительные черты, уверенно высказаться о предполагаемой нозологии, удаётся не всегда. При изучении связи гистологической принадлежности НЗО с КТ-структурой статистически значимым с точки зрения адекватности применения критерия хи-квадрат Пирсона, оказалось различие групп НЗО жировой и нейрогенной природы. При изучении плотностных характеристик различия в группах наиболее часто встречаемых типов НЗО являются статистически значимыми.

Неорганные забрюшинные опухоли из жировой ткани

НЗО жирового происхождения в исследовании являлись наиболее многочисленной группой (п = 36), были представлены липосаркомами и липомами, не имели патогномоничной клинической картины, выявлялись при достижении значительных размеров (более 6см), встречались у лиц старше 50 лет, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Для НЗО жировой природы характерна наибольшая ширина плотностного диапазона. При сравнении подгрупп первичных и рецидивных липосарком статистически значимыми оказались различия в отношении типа роста (р = 0,029). Существует выраженная тенденция (р = 0,083) к большей частоте встречаемости неоднородной структуры у редидивных липосарком. Имеется статистически значимое различие плотности первичных и рецидивных липосарком в постконтрастной фазе (р = 0,049). Анализ распределений показателей плотностей постконтрастной фазы в подгруппах первичных и рецидивных липосарком показал, что для первичных характерна ярко выраженная асимметрия в сторону отрицательных значений шкалы Хаунсфилда (половина наблюдений находилась в интервале от -143 до +20 НИ, а вторая половина в интервале от +20 до +41 Н11). Для рецидивных узлов липосарком характерно симметричное распределение с небольшой асимметрией в сторону положительных значений. Так максимальную плотность более +60Н11 имели только рецидивные липосаркомы (рис.1).

. о Медиана

0 1 □ 25%-75%

X М1п-Мах

Липосаркомы (0 - первичные; 1 - рецидивные)

Рисунок 1. График сравнения характеристик рентгеновской плотности липосарком в фазу воротной вены.

Рецидивы липосарком чаще имели многоузловой тип роста. У 9 пациентов тип роста опухоли был мультицентричным, с наличием узлов различной КТ структуры. При обследовании этих больных на серии компьютерных томограмм на дооперационном этапе были маркированы участки патологической ткани. После оперативного вмешательства на гистологическое и иммуногистохимическое исследования направлялся материал из маркированных областей. Учитывая склонность липосарком к понижению степени дифференцировки клеток при рецидивировании, разрастания уплотнённой клетчатки, не имеющие характера узла, также интерпретировались, как опухоль, что было подтверждено при морфологическом исследовании. Данные о вариабельности структуры рецидивов липосарком коррелируют с данными литературы (Мелихова М.В. и соавт., 2007). Новизна подхода данного исследования к сбору и интерпретации диагностической информации, заключающаяся в маркировании на дооперационном этапе опухолевых узлов различного строения. Это позволяло: во-первых, отправить на патоморфологическое исследование материал из маркированных областей, во-вторых, выполнить максимальной

100

« §

-в- 60

X

з о

I а

-50

объём операции с учётом возможности наличия высокодифференцированных участков липосаркомы. Таким образом, обозначенный подход позволяет расширить при необходимости объём операции для снижения риска рецидивирования опухоли.

При динамическом наблюдении больных, оперированных по поводу неорганных забрюшинных липосарком, возможно своевременное раннее выявление рецидивов. Так минимальная величина выявленного при МСКТ рецидива 5мм.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

За 2004-2012 годы в Институте онкологии им. Н.Н.Петрова обследовано 38 больных ГИСО, из которых у 11 человек (28,9%) опухоли располагались забрюшинно. Сложностью диагностики ГИСО является определение их органной принадежности, т.к. при внепросветном росте крупные образования, исходящие из стенок полых органов, могут быть приняты за неорганные опухоли. Однако, имеется статистически значимое различие (р<0,05) относительно клинических проявлений в группе неорганных и органных ГИСО. Так ГИСО с неорганной принадлежностью чаще имели бессимптомное течение, тогда как органные опухоли чаще проявляли себя болями или наличием пальпируемого образования. Таким образом, можно заключить, что факт бессимптомности ГИСО больше свидетельствует о неорганной принадлежности опухоли.

Исходя из данных исследования, гастроинтестинальные стромальные опухоли с неорганной принадлежностью чаще встречались у лиц 6-го десятилетия жизни, различий по полу выявлено не было.

При МСКТ неорганные ГИСО были представлены одноузловыми образованиями с наличием центральных зон некроза в структуре. При изучении показателей плотности отмечено, медиана градиентов (Ме = 3,5 [3,0; 6,0] Ни) мала по сравнению с липосаркомами, что является статистически значимым (р<0,05).

Опухоли из фиброзной ткани

По результатам исследования неорганные забрюшинные опухоли из фиброзной ткани чаще были представлены одноузловыми солидными новообразованиями неоднородной структуры, выявляемыми у лиц в возрасте более 50 лет, преимущественно у женщин. Клиническая картина у исследуемых больных была обусловлена давлением опухоли на прилежащие органы (отёки конечностей, боли). При анализе КТ-структуры отмечена тенденция к сочетанию зон некроза и кальцинатов, однако в силу малого числа наблюдений в выборке статистическую информативность данного признака определить затруднительно. Ширина плотностного диапазона была меньше по сравнению с липосаркомами, обусловлена зонами некроза в опухоли (Ме = 7,0 [2,0; 15,5] НЦ).

В ходе работы были тщательно проанализированы случаи ложноположительных и истинноотрицательных заключений. В целом следует отметить, что причинами диагностических ошибок были нетипичная КТ-картина, недостаток диагностической информации о пациенте. На основании ретроспективного анализа заключений и серий МСКТ сформулирован дифференциально-диагностический ряд неорганных забрюшинных опухолей, который отражает систему диагностического поиска при нетипичной картине (рис. 2). Зачастую врач лучевой диагностики сталкивается с недостатком диагностической информации о пациенте, имея лишь данные изучаемого метода. Следует заключить, что при вынесении заключения необходимо учитывать не только данные лучевого исследования, но и общий статус больного, и анамнестические данные.

Рис.2 Схема дифференциально-диагностического ряда НЗО

Выводы

1. МСКТ с использованием протокола «abdomen oncology special» является высокочувствительным методом в диагностике неорганных забрюшинных опухолей (чувствительность = 100%, специфичность = 78,9%, точность = 95,4%).

2. МСКТ является информативным методом в оценке опухолевой инвазии сосудов (чувствительность = 90,1%, специфичность = 81,1%, точность 84,7%) и прилежащих органов (чувствительность = 82,5%, специфичность = 63,2%, точность = 76,3%).

3. Для рецидивов НЗО более характерен многоузловой тип роста (р<0,01), при этом рецидивные узлы липосарком могут иметь различную дифференцировку клеток, что находит отражение в различии их КТ структуры. При динамическом наблюдении больных, оперированных по поводу НЗО, возможно раннее выявление рецидивов при размерах опухоли менее 10мм.

4. Наиболее часто встречающиеся НЗО (липосаркомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли, опухоли из фиброзной ткани, нейрогенные) имеют отличительные признаки (структура, денситометрическис показатели), по которым на основании МСКТ картины можно предполагать определённые нозологические формы НЗО.

Практические рекомендации

1. При выполнении МСКТ рекомендуется использование специализированного протокола, включающего в себя мультифазовое сканирование и серии мультипланарных реконструкций. Использование единого протокола при последующих исследованиях необходимо для обеспечения воспроизводимости КТ срезов.

2. Для исключения метастатического поражения лёгких, как высоковероятного при НЗО, следует дополнительно выполнять МСКТ грудной клетки.

3. Интерпретация данных МСКТ при рецидивах липосарком должна проводиться с учётом возможности наличия высокодифференцированных участков опухоли, не имеющих отчётливого отграничения.

4. При обследовании детей возможно использование монофазного сканирования для снижения лучевой нагрузки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная рентгеноэхографическая и цитологическая диагностика злокачественных опухолей мягких тканей / А.Г. Веснин, И.И. Семенов, В.И. Новик, Г.И. Гафтон, А.Н. Зайцев, J1.A. Красильникова, A.A. Локшина // Методические указания, С-Петербург 2006. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию ГУННИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова.

2. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике неорганных забрюшинных опухолей / A.A. Локшина, И.И. Семёнов Г.И. Гафтон, В.В. Щукин // Материалы Невского Радиологического Форума: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 124.

3. Трудности диагностики гастроинтестинальных стромальных опухолей / A.A. Локшина, И.И. Семёнов, Г.И. Гафтон, A.C. Жабина, Е.А. Туркевич // Материалы Невского Радиологического Форума: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 136.

4. Компьютерная томография в визуализации рецидивов забрюшинных липосарком / A.A. Локшина, И.И. Семёнов, Г.И Гафтон., В.В.Щукин // Материалы Невского Радиологического Форума: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 137.

5. Особенности визуализации рецидивов забрюшинных липосарком при компьютерной томографии / A.A. Локшина. И.И. Семёнов, Г.И. Гафтон., В.В. Щукин, Е.А.Туркевич // Медицинская визуализация. - 2011. - №4. - С. 82 - 85.

6. Роль компьютерной томографии в диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей / A.A. Локшина. И.И. Семёнов, Г.И. Гафтон, A.C. Жабина, Ю.РЛазарева // Вопросы онкологии. - 2011. - Т. 51. - №6. - С. 727 - 730.

7. Опыт болюсного контрастного усиления при мультиспиральной компьютерной томографии у онкологических больных, получающих химиотерапию / А.А Локшина. A.B. Мищенко, Т.Л. Дышлюк // Медицинская визуализация. - 2012. - №2. - С. 86 - 89.

8. Дифференциальная диагностика неорганных забрюшинных опухолей / A.A. Локшина. И.И. Семёнов, Г.И. Гафтон, А.В Мищенко, В.В. Щукин, И.М. Косицына // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2012. - Т.2. - №2. -С. 316 - 317.

9. Саркома диафрагмы. Клиническое наблюдение / A.A. Локшина. С.Ю. Дворецкий, В.В. Ачкасова, A.B. Мищенко, Е.А. Туркевич // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2012.

- Т.2. - №2. — С. 315.

10. Роль спиральной компьютерной томографии в планировании хирургических вмешательств при неорганных забрюшинных опухолях / A.A. Локшина. Г.И. Гафтон, A.B. Мищенко, И.И. Семёнов // Вопросы онкологии. - 2013. - Т. 59.

- №1. - С. 47-51.

11. «Маски» неорганных забрюшинных опухолей / A.A. Локшина. Г.И. Гафтон, A.B. Мищенко, И.И.Семёнов // Материалы Невского Радиологического Форума: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2013. - С. 91.

ВЫРАЖАЮ БЛАГОДАРНОСТЬ

научным руководителям: д.м.н., руководителю отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России Гафтону Георгию Ивановичу, д.м.н., руководителю отделения лучевой диагностики ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России Мищенко Андрею Владимировичу, сотрудникам отделения лучевой диагностики и лично д.м.н., профессору Семёнову Игорю Ивановичу.

Подписано в печать 06.05.2013. Формат 60X90/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл.печ.л.1,75 Тираж ЮОэкз. Заказ 379

Отпечатано в типографии ООО «КБ Принт» 196066, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 191 А