Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое и комбинированное лечение неорганных забрюшинных опухолей.

На правах рукописи

4850318

АБДУЛЛАЕВА Азиза Асраловпа

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОРГАННЫХ ЗА БРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ.

(14.01.12. - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

1 6 ИЮН 2011

4850318

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгеиорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор член-корреспондент РАМН, профессор В.А. Солодкий).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вашакмадзе Леван Арчилович Доктор медицинских наук, профессор Паньшин Георгий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита диссертации состоится « 27 » июня 2011 года в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.081.01 ФГУ «Российский научный центр рентгеиорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, Профсоюзная 86.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгеиорадиологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_» мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаплагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Диагностика и лечение неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) являются одними из важных и трудных разделов клинической онкологии. Неорганные забрюшинные опухоли составляют 0,01-0,3% всех новообразований человека [Цвиркун В.В (2001), Kim S.H. et al (2001), Wang Y.N. et al (1994)]. Из них, большая часть (60-85%) имеют злокачественный характер [Jones J.J. et al (2002), Наврузов C.H. и соавт (2006)]. Существующие публикации в нашей стране и за рубежом основываются, как правило, на малочисленных наблюдениях.

Сложность диагностики и лечения НЗО обусловлена большим разнообразием морфологических форм опухолей, вариабельностью их топографо-анатомического расположения и отсутствием клинических проявлений на ранних стадиях развития.

Широкое внедрение современных лучевых методов исследования (УЗИ, РКТ, МРТ и др.) в клиническую медицину определило новый подход к диагностике объемных образований забрюшинного пространства. Улучшилась диагностика «немых» форм НЗО без клинических проявлений заболевания.

Хирургическое лечение является основным методом лечения больных с НЗО. Однако отдаленные результаты только хирургического лечения остаются неудовлетворительными. Поэтому возникает необходимость проведения исследований с применением дополнительных методов лекарственной и лучевой терапии, изучения биологических особенностей НЗО и факторов прогноза с целью разработки показаний к тому или иному методу лечения.

Изучение новых методов лечения и факторов прогноза с целью улучшения результатов лечения больных неорганными забрюшинными опухолями является актуальной задачей, что и предопределило выполнение данной работы.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных неорганными забрюшинными опухолями.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных неорганными забрюшинными опухолями

2. Изучить отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных неорганными забрюшинными опухолями.

3. Изучить клинико-морфологические факторы прогноза с целью оценки их влияния на результаты лечения больных неорганными забрюшинными опухолями.

4. Оценить необходимость дополнительного лечения радикально оперированных больных ИЗО в зависимости от факторов прогноза и с учетом характера прогрессирования опухоли.

Научная новизна исследования:

Анализ общей и безрецидивной выживаемости больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями показал увеличение безрецидивной выживаемости при проведении комбинированного лечения (на I этапе - радикальная операция, на II этапе -послеоперационная лучевая терапия).

На основании изучения отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных со злокачественными НЗО выделены основные прогностические факторы течения заболевания - размер, гистологический тип и степень злокачественности неорганных забрюшинных опухолей.

Предложена бальная система индивидуального прогнозирования

течения заболевания, основанная на вышеперечисленных факторах прогноза,

с помощью которой может быть определен прогноз течения заболевании у

конкретного больного (благоприятный или неблагоприятный) и обоснована

4

необходимость проведения комбинированного лечения больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями.

Научно - практическая значимость. Определена необходимость включения послеоперационного облучения в стандарт лечения больных неорганными забрюшинными опухолями для повышения их безрецидивной выживаемости. При проведении комбинированного лечения продолжительность безрецидивного периода увеличивается на 1 год и 2 месяца и частота рецидивов злокачественных НЗО в первые 5 лег снижается в 2 раза.

Выделенные основные прогностические факторы течения заболевания - размер, гистологический тип и степень злокачественности неорганных забрюшинных опухолей позволяют выбрать оптимальный метод лечения' конкретного больного. Предложенная бальная система индивидуального прогнозирования течения заболевания основанная на выделенных факторах прогноза способствует оптимизации лечения больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведение комбинированного лечения улучшает общую и безрецидивиую выживаемость больных злокачественными НЗО.

2. Прогностическими факторами течения заболевания являются размер НЗО, гистологический тип опухоли и степень ее злокачественности

3. Применение бальной системы индивидуального прогнозирования течения заболевания способствует оптимизации лечения больных злокачественными НЗО.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована 04 апреля 2011 года на общей научной

конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»

Минздравсоцразвития России.

Предварительные результаты диссертации были доложены на научно-

практической конференции ФГУ «Российский научный центр

5

рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России, май 2010; и на Международной студенческой научно-практической конференции «клинические и теоретические аспекты современной медицины», апрель 2011.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 3 статьи в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 7 диаграммами, 7 графиками 1 схемой, 9 рисунками. Список литературы содержит 167 источников, из которых 61 отечественных и 106 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 118 больных [женщин - 62(52,5%), мужчин - 56(47,5%)] с первичными [81(68,6%)] и рецидивными [37(31,4%)] неорганными забрюшйнными опухолями, находящихся на лечении в ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России и ОКД №1 ДЗ г. Москвы с января 1993г по январь 2010г. Возраст пациентов варьировал от 17 до 78 лет. Большая часть больных (63,6%) была в возрасте 45-69 лет. Средний возраст составил 53,8±14,2 лет. Злокачественные опухоли диагностированы у 108(91,5%) больных, доброкачественные - у 10(8,5%).

В 54 наблюдениях опухоли исходили из левых отделов забрюшинного пространства, в 57 - из правых и в 7 - из малого таза. У 53(44,9%) больных опухоли занимали 1 анатомическую зону, у 65(55,1%)-две и более.

Из 118 больных хирургическое лечение получили 104(88,1%). Из них, у

31(26,3%) больного злокачественными НЗО хирургическое лечение

6

сочеталось с послеоперационной JIT, 66(56,0%) пациентов получили только хирургическое лечение, 7 больным после радикального хирургического лечения была проведена адъювантная полихимиотсрапия.

В целом из 104 оперированных пациентов радикальное удаление неоргапной забрюшинной опухоли было выполнено 87(83,7%); частичное удаление ИЗО - 7 больным; симптоматические операции и пробные лапаротомии -10 пациентам.

По поводу злокачественных НЗО оперированы были 94(90,4%) больных. Из них радикальное удаление забрюшинной опухоли выполнялось 78(83,0%) больным, частичное удаление опухоли - 6, симптоматические операции и пробные лапаротомии - 10. По поводу доброкачественных НЗО прооперированы были 10 больных. Из них радикальные операции выполнялись 9 больным; частичное удаление НЗО - 1.

Нами были выделены 2 группы больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями:

I группа — 48 больных, которым проводилось только радикальное хирургическое лечение.

II группа - 26 больных, которым было проведено комбинированное лечение (на I этапе - радикальная операция, на II - послеоперационная ЛТ).

Обе группы больных злокачественными НЗО были однородны по таким признакам, как пол, средний возраст, гистологические типы НЗО (забрюшинные липосаркомы, лейомиосаркомы и злокачественные шванномы) и размеры опухолей. В I группе преобладали опухоли низкой и умеренной степени злокачественности, во II группе - опухоли умеренной и высокой степени злокачественности.

Послеоперационная лучевая терапия проводилась на ложе удаленной опухоли расщепленным курсом в режиме классического фракционирования дозы. РОД составила 1,8-2 Гр.; СОД 45-60 Гр.

Несмотря на то, что неорганные забрюшинные опухоли включают

множество гистологических типов, они имеют общие макроскопические

7

признаки. В нашем исследовании цвет НЗО варьировал от бледно-розового до багрово-красного, что было обусловлено типом кровоснабжения опухолей. Большинство представленных в нашем исследовании НЗО достигали больших размеров. Размер опухолей варьировал от 6 см до 70 см. Средний размер НЗО составил 19,6±9,3 см. Большинство неорганных забрюшинных опухолей имели многоузловую форму роста. Число опухолевых узлов варьировало от 1 до 9. Среднее количество узлов составило 2,6±2,1. Опухоли мезенхимального происхождения были выявлены у 92(78%) больных, нейроэктодермального происхождения - у 24(20,3%) и опухоли из эмбриональных остатков - у 2(1,7%) больных. Доброкачественные опухоли у 10(8,5%) больных были представлены липомами - 5, лейомиомами - 3, и невриномами - 2.

Распределение больных со злокачественными НЗО представлено в табл. 1.

Табл. 1. Распределение больных по гистологическим типам

злокачественных НЗО.

Группа НЗО Структура НЗО Всего п= 108(100%)

Мезенхимальные опухоли (п = 84) Липосаркома 44(40,7%)

Лейомиосаркома 27(25,0%)

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 11(10,2%)

Рабдомиосаркома 2(1,8%)

Нейроэктодермалыгые опухоли (п = 22) Злокачественная пгааннома 16(14,8%)

Злокачественная параганглиома 4(3,7%)

Ганглионейробластома 2(1,8%)

Опухоли из эмбриональных остатков (п = 2) Тератобластома 2(1,8%)

Как видно из табл. 1. среди злокачественных НЗО преобладали забрюшинные липосаркомы, лейомиосаркомы, злокачественные фиброзные

гистиоцитомы и злокачественные шванномы. Крайне редко наблюдались рабдомиосаркомы, злокачественные параганглиомы, ганглионейробластомы и тератобластомы.

Одинаково часто встречались опухоли низкой, умеренной и высокой степени злокачественности (табл. 2).

Табл. 2. Распределение оперированных больных в зависимости от

степени злокачественности НЗО.

Гистологическая структура НЗО п = 94 Всего I степень злокачествен но ста II степень злокачествен ности III степень злокачествен ности

Липосаркома 40 28 10 2

Лейомиосаркома 24 - 16 8

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 9 9

Рабдомиосаркома 2 - 1 1

Злокачественная шваннома 14 4 2 8

Злокачественная параганглиома 3 1 2

Ганглионейро-бластома 1 1

Тератобластома 1 - - 1

Всего 94 32 31 31

Из данной таблицы видно, что низкая степень злокачественности опухолей преобладала у больных с забрюшинными липосаркомами. Все больные со злокачественными фиброзными гиститоцитомами и тератобластомами имели высокую (III) степень злокачественности.

Методы исследования. Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее фнзикальные, лабораторные, общеклинические инструментальные и базисные уточняющие методы исследования (УЗИ и РКТ). При локализации опухоли в малом тазу больным выполнялось МРТ органов малого таза. С целью оценки состояния сосудов и вовлечения в процесс других органов выполнялись: ангиография (абдоминальная аортография, каваграфия в двух проекциях и выделительная урография), эдоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия и лапароскопия) и рентгенконтрастное исследование желудка, толстой и тонкой кишки. Морфологический диагноз был установлен при помощи дооперационной пункционной биопсии, проведенной под контролем УЗИ или РКТ, и после операции при проведении планового гистологического исследования удаленного препарата.

Статистические расчеты и графические построения выполнены с помощью стандартных средств Microsoft Excel и специального програмного обеспечения - программы «STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc USA 2003)», рекомендованного ВОЗ для использования при анализе медико-биологических данных. Оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных неорганными забрюшинными опухолями осуществлялась на основании изучения следующих показателей: операбельность, резектабельность, частота интра- и послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность. Для оценки отдаленных результатов как хирургического, так и комбинированного лечения (операция + послеоперационная лучевая терапия) использовались следующие критерии: сроки наблюдения за больными, общая и безрецидивная выживаемость и частота рецидивирования заболевания. Отдаленные результаты и факторы прогноза рассчитаны product-limit методом по Kaplan-Meier, который рекомендован к применению Международным противораковым комитетом.

Результаты собственного исследования.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных ЮО.

Анализ результатов нашего исследования показал, что операбелыюсть больных ИЗО составила 88,1%. Причинами неоперабельное™ больных явились тяжелое общее состояние больных, обусловленное прогрессированием опухоли и тяжелая сопутствующая патология. Операбельность больных со злокачественными ИЗО была 87,0%, больных с доброкачественными ИЗО— 100%. Операбельность больных с первичными ИЗО составила 86,4 %, с рецидивами ИЗО — 92,0%. Резектабелыюсть ИЗО составила 90,3%. Радикальное удаление опухоли выполнялось 83,6% больным: при первичных ИЗО - у 85,7%, при рецидивных ИЗО — у 79,4%. Основными причинами нерезектабельности неорганных забрюшинных опухолей явились следующие факторы: обширные врастания опухоли в близкорасположенные структуры и интраоперационное подтверждение наличия множественных метастазов в отдаленные органы.

Анализируя соотношение количества радикальных операций и порядкового номера рецидива опухолей мы установили, что при увеличении порядкового номера рецидива опухоли возможность выполнения радикальной операции снижается (табл. 3).

Табл. 3. Распределение оперированных больных с рецидивными

НЗО в зависимости от порядкового номера рецидива опухоли.

№ рецидива Полное удаление НЗО Циторедуктивные и паллиативные операции Симптоматические операции и пробные операции.

(п = 16) 14(87,5%) 2(12,5%) -

112 (п = 9) 7(77,8%) 1(11,1%) 1(11,1%)

ЯЗ (п = 5) 3(60%) - 2(40%)

Я4(п = 3) 3 - -

Л7(п=1) - - 1

Как видно из табл. 3 доля паллиативных и пробных хирургических вмешательств возрастает с увеличением порядкового номера рецидива опухоли.

Особенностью операций у больных НЗО являлся высокий уровень кровопотери. Средний объем кровопотери при операциях по поводу НЗО составил 1345,1±176,3мл. Расчет кровопотери осуществлялся по Нельсону: КП = 0,36 х исходный объем крови/ масса тела х гематокрит.

Табл. 4. Распределение больных НЗО в зависимости от степени

интраоперационноп кровопотери.

Степень тяжести кровопотери Первичные НЗО (п = 70) Рецидивные НЗО (п-34) Всего (п = 104)

1(10%) 34 12 46(44,2%)

II (10-20%) 16 6 22(21,1%)

III (20-30%) 10 6 16(15,4%)

IV (30-40% и выше) 10 10 20(19,2%)

Как видно из табл. 4, операции по поводу НЗО сопровождались кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени в 34,6% наблюдениях. Тяжелую и крайне тяжелую степень кровопотери мы отнесли к интраоперационным осложнениям. С целью профилактики и лечения данного осложнения были проведены следующие профилактические и лечебные мероприятия: 1) предоперационная заготовка аутологичной плазмы; 2) превентивная коррекция ОЦК в предоперационном периоде; 3) опережающая умеренная гиперволемическая гемодилюция в начале хирургического вмешательства; 4) применение интраоперационной реинфузии эритроцитов с использованием аппаратов по типу Cell Saver.

Кроме кровотечения у 2 больных были отмечены такие интраоперационные осложнения, как повреждение левого мочеточника (1) и повреждение стенки поперечно-ободочной кишки (1). Целостность поврезвденных органов была восстановлена.

Таким образом, по нашим данным, интраоперационные осложнения возникали у 38(36,5%) больных.

Послеоперационные осложнения отмечались у 11(10,5%) больных, подробно представленные в табл. 5.

Табл. 5. Распределение больных в зависимости от послеоперационных осложнений и летальности.

Послеоперационные осложнения Число осложнений (п= 15)* Летальность (п = 5)

Очаговый панкреонекроз, септические осложнения, перитонит 1 1

Нагноение послеоперационной раны 2 -

Гематома забрюшинного пространства с нагноением. 2

Внутрибрюшное кровотечение 1 -

Несостоятельность швов кишечных анастомозов, перитонит 1 1

Тромбоз вен нижних конечностей 2 -

Острая почечная недостаточность 1 1

ОССН. Острый инфаркт миокарда 1 1

ТЭЛА 1 1

Нарушение ритма сердца 1

Гипертонический криз. 1 -

* - число послеоперационных осложнений превышает число больных с осложнениями, так как у некоторых больных возникали несколько послеоперационных осложнений.

Несмотря на высокий процент интраоперационных и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении НЗО, уровень послеоперационной летальности не превысил 4,2% (табл. 5). По данным

литературных источников, послеоперационная летальность при хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей колеблется от 7% до 11% и обусловлена, по мнению многих авторов, соматическим статусом больных перед операцией, а также возникновением интраоперационных и послеоперационных осложнений [Бачиашвили А.К. (1988), иЫ М., е1 а1. (1996), Юсифов Р.Г. (2002)].

В нашем исследовании, в послеоперационном периоде умерло 5 больных, трое из которых - от тяжелой сопутствующей патологии. Двое больных - от развившихся гнойно-септических осложнений. Отдаленные результаты лечения больных НЗО.

Анализ отдаленных результатов проводился в 2-х группах: в группе больных, которым выполнялись только радикальные операции и в группе больных, получивших комбинированное лечение по поводу злокачественных неорганных забрюшинных опухолей.

Табл. 6. Общая выживаемость больных, получивших только радикальное хирургическое и комбинированное лечение по поводу

злокачественных НЗО.

Общая выживаемость/Лечение Радикальная операция Радикальная операция + лучевая терапия

3-летняя выживаемость 81,8±5,3%* 90,0±6,0%*

5-летняя выживаемость 70,4±6,4%** 81,0±8,1%**

** и *-р> 0,05 Различия статистически не имеют значимости.

При анализе общей выживаемости обращает внимание то, что при проведении комбинированного лечения общая 5-летняя выживаемость немного лучше, чем 5-летняя выживаемость после проведения только радикального хирургического лечения. Данные, однако, не достоверны, тем не менее, имеется тенденция к улучшению общей 5-летней выживаемости при проведении комбинированного лечения (на I этапе радикальная

операция, на И - послеоперационная лучевая терапия) больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями (табл. 6).

Табл. 7. Безрецидивная выживаемость больных, получивших только радикальное хирургическое и комбинированное лечение по поводу злокачественных НЮ.

Безрецидивная выживаемость/Лечение Радикальная операция Радикальная операция + лучевая терапия

3-летняя выживаемость 63,6±7,2%. 81,8±8,2%.

5-летняя выживаемость 45,4±7,5%*. 77,2±8,8%.*

* р<0,05 Различия статистически значимы Анализ безрецидивной выживаемости больных злокачественными НЗО показал, что проведение послеоперационной лучевой терапии после радикального удаления НЗО достоверно улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных, нежели проведение только радикального хирургического лечения (табл. 7).

По нашим данным, средняя продолжительность безрецидивных периодов у больных со злокачественными НЗО, получивших комбинированное лечение составила 45,5±5,3мес., после радикальной операции - 31,4±2,7мес. Из этого видно, что проведение комбинированного лечения данным больным позволяет продлить безрецидивный период на 1 год и 2 мес.

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

63,6%

I ■

операция операция+ЛТ

Рис. 1. Частота рецидивов злокачественных НЗО в первые 5 лет.

15

Анализируя частоту развития рецидива опухоли мы установили, что проведение послеоперационной ЛТ после радикальной операции достоверно уменьшает частоту развития рецидивов злокачественных НЗО, в первые 5 лет, почти в 2 раза (рис. 1).

Факторы прогноза течения заболевания у больных злокачественными НЗО.

В процессе работы были изучены такие прогностические факторы, как пол, возраст, размер, гистологический тип и степень злокачественности первичных и рецидивных неорганных забрюшинных опухолей. Изучалась зависимость общей и безрецидивной выживаемости от этих факторов.

Зависимости общей и безрецидивной выживаемости от пола и возраста нами не выявлено. Напротив, получена прямая зависимость общей и безрецидивной выживаемости от размера злокачественных неорганных забрюшинных опухолей, гистологического типа и степени их злокачественности (табл. 8,9,10).

Табл. 8. Общая и безрецидивная выживаемость больных в

зависимости от размера НЗО.

Размер опухоли 3-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

Общая Безрецидив ная Общая Безрецидив ная

До 10 см (п = 9) 95,0±23,4% 88,0±12,7% 80,0±18,6%* 76,2±15,7%**

10-15 см (п=11) 85,7±9,3% 78,5±11,3% 71,4±10,1% 69,6±13,1%

15-20 см (п = 20) 88,0±6,5% 76,2±5,9% 64,0±9,5% 62,2±8,3%

Более 20 см (п = 18) 71,4%±2,4 64,7±6,7% 57,1±5,8%* 42,7±4,5%**

*и **р <0,05 Различия статистически значимы

Как видно из табл. 8. чем больше размер опухоли, тем ниже общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных. Лучшая общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость получена у больных, с размером

опухоли менее 10см. Худшие результаты получены при размере опухоли более 20см.

Самая низкая общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость нами зафиксирована у больных злокачественными забрюшинными шванномами. Наилучшие результаты общей и безрецидивной 5-летней выживаемости получены у больных с забрюшинными липосаркомами (табл. 9).

Табл. 9. Общая и безрецидивиая выживаемость больных злокачественными НЗО в зависимости гистологического типа опухоли

Гистологический тип НЗО 3-летня выживаемость 5-летняя выживаемость

Общая Безрецидив ная Общая Безрецидив ная

Липосаркома (п = 25) 92,0±5,4% 88,0±6,5% 80,0±7,9% 68,0±8,5%

Лейомиосаркома (п = 21) 76,2±9,3% 95,0±4,6% 71,4 ±9,8% 90,4±6,4%

Злокачественная шваннома (п = 12) 71,7±8,0% 66,7±11,4% 58,3±14,1% 41,6±13,3%

По результатам нашего исследования общая 5-летняя выживаемость больных с забрюшинными лейомиосаркомами оказалась ниже, чем их 5-летняя безрецидивиая выживаемость, что было обусловлено редким рецидивированием этих опухолей и частым их отдаленным метастазированием (табл. 9).

Табл. 10. Общая и безрецидивиая выживаемость больных

злокачественными НЗО в зависимости от их степени злокачественности.

Степень злокачественное ти НЗО (FNCLCC) 3-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

Общая Безрецидив ная Общая Безрецидив ная

I (п = 17) 94,1±5,7% 88,2±7,8% 88,2±7,8%* 70,6± 11,0%**

II (п = 28) 89,3±5,8% 85,7±6,6% 67,8 ± 8,7% 71,4±8,5%

III (п = 13) 84,6±10,0% 69,2±12,8% 53,8±13,8%* 46,1±13,8%**

* **р < 0,05 Различия статистически значимы

При анализе общей и безрецидивной выживаемости больных НЗО от степени злокачественности опухолей, оказалось, что чем ниже степень злокачественности НЗО, тем выше общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных. Наихудшие отдаленные результаты получены у больных с высокой степенью злокачественности НЗО (табл. 10).

Бальная система индивидуального прогнозирования течения заболевания. Для разработки алгоритма индивидуального прогнозирования течения заболевания и оптимизации лечения больных злокачественными НЗО мы использовали "последовательный анализ Вальда" на основании выделенных прогностических факторов (табл. 11). Расчет прогностического коэффициента осуществляли по формуле Вальда для статистически различающихся, признанных факторами риска прогрсссирования заболевания.

Табл. 11. Факторы риска прогрессирования заболевания у больных

злокачественными НЗО.

Показатель Значение ПК (балл)

Степень злокачественности 1 степень -8,7

2 степень +1,9

3 степень +11,1

Гистологический тип Липосаркома -3,3

Лейомиосаркома +2,1

Злокачественная шванномам +10,8

Размер НЗО Менее 10 см -7,0

Менее 15 см +11,1

Менее 20 см +12,8

Более 20 см +13,0

Для этого все больные злокачественными НЗО были разделены на больных с наличием неблагоприятных прогностических факторов - те пациенты, которые прожили менее 5 лет без признаков прогрсссирования

заболевания и больных с наличием благоприятных прогностических факторов - пациенты, прожившие более 5 лет без признаков прогрессирования заболевания.

Интегральные прогностические коэффициенты сравнивали с прогностическими границами и на основании полученных результатов были выделены больные с благоприятным прогнозом - больные с интегральным прогностическим коэффициентом менее (-5) баллов, риск прогрессирования у них не высок - данным больным показано стандартное послеоперационное наблюдение, и больные с неблагоприятным прогнозом — те пациенты, у которых суммарный прогностический коэффициент превышал (-5) баллов, такие больные требовали решения вопроса о дополнительном послеоперационном облучении.

Таким образом, по результатам нашего исследования, такие морфологические факторы, как размер, гистологический тип и степень злокачественности ИЗО оказывают прямое влияние на общую и безрецидивную выживаемость этих больных.

Система индивидуального прогнозирования течения заболевания на основе выделенных факторов прогноза позволяет определять больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями в группу благоприятного или же неблагоприятного прогноза, и тем самым, позволяет оптимизировать лечение этих больных.

ВЫВОДЫ

Операции по поводу НЗО сопровождаются высокой кровопотерей (средний объем кровопотери составил 1345,1±176,Змл, частота интраоперационного кровотечения - 34,6%), что требует проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

2. Проведение комбинированного лечения (радикальная операция + ЛТ) улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных злокачественными НЗО, позволяет продлить безрецидивный период на 1 год

и 2 мес и уменьшить частоту развития рецидивов злокачественных НЗО в течение 5 лет наблюдения с 63,6% до 31,8% (р < 0,05).

3. Размер НЗО, гистологический тип и степень их злокачественности являются достоверными прогностическими факторами течения заболевания. Наиболее неблагоприятными факторами прогноза являются размер НЗО более 20см, III степень злокачественности НЗО и гистологический тип опухоли - в частности злокачественная шваннома.

4. Применение системы индивидуального прогнозирования течения заболевания позволило выделить больных с благоприятным прогнозом течения заболевания (ИПК менее -5 баллов), и больных с неблагоприятным прогнозом течения заболевания (ИПК более -5 баллов) и определить показания к проведению послеоперационной лучевой терапии ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Операции по поводу НЗО относят к травматичным хирургическим вмешательствам с большой кровопотерей, что требует проведения профилактических и лечебных мероприятий: I) предоперационной заготовки аутологичной плазмы; 2) превентивной коррекции ОЦК в предоперационном периоде; 3) опережающей умеренной гиперволемической гемодишоции в начале хирургического вмешательства; 4) применения интраоперационной реинфузии эритроцитов с использованием аппаратов по типу Cell Saver.

2. С учетом результатов планового гистологического и иммунногистохимического исследований и оценки факторов прогноза необходимо определить прогностическую группу больных для решения вопроса о проведении дополнительного лучевого лечения.

3. Послеоперационную лучевую терапию (в режиме классического фракционирования дозы РОД = 2Гр, СОД = бОГр) необходимо проводить больным, как с первичными, так и с рецидивными НЗО с

неблагоприятным прогнозом течения заболевания.

20

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Сдвижков A.M., Чазова Н.Л., Абдуллаева A.A., Виниковецкая A.B., Гваришвили М.А. Диагностика и лечение забрюшинных липом и липосарком// Российский онкологическийжурнал.-2011.-№3.-С. 10-15.

2. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Сдвижков A.M., Чазова Н.Л., Абдуллаева A.A. Хирургическое и комбинированное лечение мезенхимальных нсорганных забрюшинных опухолей// Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. - 2011. -(http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl l/papers/abdul_vl 1 .htm.)

3. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Сдвижков A.M., Абдуллаева A.A. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей// Вестник Российского университета дружбы народов. - 2011. - № 4. - С. 6Г-G !.

4. Абдуллаева A.A., Гваришвили М.А// Хирургическое лечение забрюшинных липом и липосарком. - Материалы III Международной студенческой научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - Москва, 06-08 апреля 2011.-С. 133

Подписано в печать:

24.05.2011

Заказ № 5629 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Диагностика и лечение неорганных забрюшинных опухолей (ИЗО) являются одними из важных и трудных разделов клинической онкологии. По данным ряда авторов НЗО составляют 0,01-0,3% всех новообразований человека [1, 4, 5, 12, 51, 69, 76, 113, 118, 143, 160]. Из них большая часть (6085%) имеет злокачественный характер [6, 32, 36, 111]. Существующие публикации в нашей стране и за рубежом основываются, как правило, на малочисленных наблюдениях неорганных забрюшинных опухолей.

Сложность диагностики и лечения НЗО также обусловлена большим разнообразием морфологических форм опухолей, вариабельностью их расположения в забрюшинном пространстве и отсутствием специфической клинической картины на ранних стадиях развития заболевания [5, 7, 9, 37, 89, 120].

Широкое внедрение современных лучевых методов исследования (УЗИ, РКТ, МРТ и т.д.) в клиническую медицину определило новый подход в диагностике объемных образований забрюшинного пространства. Улучшилась диагностика «немых» форм неорганных забрюшинных опухолей [7, 50, 111].

Хирургическое лечение является основным методом лечения больных неорганными забрюшинными опухолями. Однако отдаленные результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными [23, 54, 123, 136]. Поэтому продолжаются исследования с применением лекарственной и лучевой терапии [53, 54, 73, 84, 162, 164]. Новым направлением в клинической онкологии является изучение биологических особенностей и факторов прогноза течения НЗО [37, 54, 91, 95].

Поэтому, учитывая все вышеизложенное, изучение различных методов лечения и факторов прогноза течения заболевания, с целью улучшения результатов лечения больных неорганными забрюшинными опухолями являются актуальными задачами, имеющие важное научное и практическое значение для клинической онкологии.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных неорганными забрюшинными опухолями.

Задачи исследования:

• Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных неорганными забрюшинными опухолями

• Изучить отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных неорганными забрюшинными опухолями.

• Изучить клинико-морфологические факторы прогноза с целью оценки их влияния на результаты лечения больных неорганными забрюшинными опухолями.

• Оценить необходимость дополнительного лечения радикально оперированных больных неорганными забрюшинными опухолями в зависимости от факторов прогноза и учетом характера прогрессирования опухоли.

Научная новизна исследования:

Анализ общей и безрецидивной выживаемости больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями показал увеличение безрецидивной выживаемости при проведении комбинированного лечения (на I этапе — радикальная операция, на II этапе — послеоперационная лучевая терапия).

На основании изучения отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями выделены основные прогностические факторы течения заболевания — размер, гистологический тип и степень злокачественности неорганных забрюшинных опухолей.

Для определения прогноза течения заболевания у конкретного больного с НЗО (благоприятный и неблагоприятный) и определения показаний к проведению комбинированного лечения этим больным предложено использование бальной системы индивидуального прогнозирования течения заболевания.

Научно — практическая значимость.

Проведение сравнительного анализа отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения выявило необходимость включения послеоперационного облучения в стандарт лечения больных неорганными забрюшинными опухолями для повышения их безрецидивной выживаемости. При проведении комбинированного лечения продолжительность безрецидивного периода увеличивается на 1 год и 2 месяца и частота развития рецидивов злокачественных НЗО, в первые 5 лет, снижается в 2 раза.

Выделенные основные прогностические факторы течения заболевания - размер, гистологический тип и степень злокачественности неорганных забрюшинных опухолей позволяют выбрать оптимальный метод лечения конкретного больного. Предложенная бальная система индивидуального прогнозирования течения заболевания основанная на выделенных факторах прогноза способствует оптимизации лечения больных злокачественными неорганными забрюшинными опухолями.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведение комбинированного лечения улучшает безрецидивную выживаемость больных злокачественными НЗО.

2. Прогностическими факторами течения заболевания являются размер НЗО, гистологический тип опухоли и степень ее злокачественности

3. Применение бальной системы индивидуального прогнозирования течения заболевания способствует оптимизации лечения больных злокачественными НЗО.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована 04 апреля 2011 года на общей научной конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Предварительные результаты диссертации были доложены на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России, май 2010; и на III Международной студенческой научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины», апрель 2011.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 7 диаграммами, 7 графиками 1 схемой, 9 рисунками. Список литературы содержит 167 источников, из которых 61 отечественных и 106 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Операции по поводу НЗО сопровождаются высокой кровопотерей, средний объем кровопотери составил 1345,1±176,3мл, частота интраоперационного кровотечения - 34,6%, что требует проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

2. Проведение комбинированного лечения (радикальная операция + ЛТ) улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных злокачественными НЗО, которая составила 77,2±8,8%, 5-летняя выживаемость больных, которым выполнялись только радикальные операции составила 45,4±7,5%. Проведение комбинированного лечения позволяет продлить безрецидивный период на 1 год и 2 мес и уменьшить частоту развития рецидивов злокачественных НЗО в течение 5 лет наблюдения с 63,6% до 31,8%.

3. Размер НЗО, гистологический тип и степень их злокачественности являются достоверными прогностическими факторами течения заболевания. Наиболее неблагоприятными факторами прогноза являются размер НЗО более 20см, III степень злокачественности НЗО и гистологический тип опухоли - в частности злокачественная шваннома.

4. Применение системы индивидуального прогнозирования течения заболевания позволило выделить больных с благоприятным прогнозом течения заболевания (ИНК менее -5 баллов) и больных с неблагоприятным прогнозом течения заболевания (ИПК более -5 баллов) и определить показания к проведению послеоперационной лучевой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Операции по поводу НЗО относят к травматичным хирургическим вмешательствам с большой кровопотерей, что требует проведения профилактических и лечебных мероприятий: 1) предоперационной заготовки аутологичной плазмы; 2) превентивной коррекции ОЦК в предоперационном периоде; 3) опережающей умеренной гиперволемической гемодилюции в начале хирургического вмешательства; 4) применения интраоперационной реинфузии эритроцитов с использованием аппаратов по типу Cell Saver.

2. После выполнения радикальной операции по поводу злокачественных НЗО, проведения послеоперационного планового гистологического и иммунногистохимического исследования и оценки факторов прогноза необходимо определить больного в ту или иную прогностическую группу для решения вопроса о необходимости проведения дополнительного лучевого лечения.

3. Послеоперационную лучевую терапию (РОД = 2Гр, СОД = бОГр) необходимо проводить всем больным, как с первичными, так и с рецидивными НЗО с неблагоприятным прогнозом течения заболевания.