Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение первичных злокачественных неорганных забрюшинных опухолей

На правах рукописи

ЗУБКОВ Роман Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2010

Иркутск-2010

004609657

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ» на базе ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Расулов Родион Исмагилович

Чикотеев Сергей Павлович Сандаков Павел Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 29» Оукг^с^К 2010 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный медицинский университет» (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

Автореферат разослан « ¿ь&^е^ПК_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) - редкая группа онкологических заболеваний. Частота их встречаемости, по данным литературы разных лет, значительно варьирует, однако, судя по публикациям последних десятилетий, неуклонно увеличивается. При этом прослеживается прямо пропорциональная временная связь между развитием и распространением в общей лечебной сети современных инструментальных диагностических методов и выявляемой частотой распространения НЗО в популяции. Так, по данным И.Т. Шевченко за 1974 год, неорганные забрюшинные опухоли в структуре онкозаболеваний составляли 0,02 %. А в публикации P.G. Calo 1994 года приведена частота НЗО от 0,03 до 0,6 %. Забрюшинные опухоли неорганного происхождения встречаются в любом возрасте, но преимущественно - от 40 до 60 лет, что придает этой проблеме особую социальную и экономическую значимость (Азарин А.Р., 2007; Alektiar K.M. et al., 2005).

В настоящее время разработано значительное количество методов комбинированного и комплексного лечения злокачественных НЗО. При этом основным в любой радикальной схеме лечения является хирургический метод. Он же часто является и самостоятельным методом лечения НЗО (Горзов П.П., 1996; Цвиркун В.В., 2000; Gockel I. et al., 2006).

Главным вопросом в лечении злокачественных НЗО является проблема местного рецидивирования опухолей (Сахипов С.С., 1993; Karakousis С.Р., 1995; Alldinger I., 2006). Частота их рецидивирования, по данным литературы, составляет 30-70 % и зависит от многих факторов, среди которых основными являются морфологический тип опухоли, уровень ее дифференцировки и радикальность операции (Цуркан A.M., 1992; Erzen D., 2005). С точки зрения праетикующего врача, наиболее важным является радикализм хирургического вмешательства, поскольку воздействие на другие факторы рецидивирования в настоящее время представляется сомнительным. (Ferrario Т., 2003; Gronchi A. et al., 2004) В свою очередь радикальность операции зависит от взаимоотношения злокачественных НЗО с прилежащими соседними органами и/или структурами забрюшинного пространства и брюшной полости. Поскольку забрюшинные опухоли не имеют специфической клинической картины, размеры их, как правило, превышают 5-10 см, а анатомические особенности забрюшинного пространства при таких опухолевых размерах определяют частый контакт опухоли с соседними структурами. Если в этой ситуации отсутствуют макроскопические признаки инвазии в эти структуры, то объем оперативного пособия может быть выполнен в одном из двух вариантов. Первый вариант подразумевает выделение опухоли тупым и/или острым путем с последующим её удалением без вовлечения в зону хирургического вмешательства соседних структур. Однако в этой же ситуации возможен второй, более агрессивный, подход, когда в край резекции вовлекаются прилежащие органы, нервы или сосуды, даже если нет полной уверенности в их истинном опухолевом поражении. Применение такой тактики с превентивным расширением

зоны оперативного вмешательства, как правило, сдерживается опасением увеличить интраоперационную травму с последующим ухудшением непосредственных результатов хирургического лечения. Причем в настоящее время нет методов, которые позволяли бы окончательно решить вопрос наличия или отсутствия опухолевого роста в соседние структуры на операционном столе. Использование методов экспресс-гистологического или экспресс-цитологического исследования не всегда помогает интраоперационно отдифференцировать истинно опухолевую инвазию в крае резекции от параканкрозных изменений. Их чувствительность и специфичность находятся в пределах 20-30 % (Alektiar K.M. et al., 2005). Таким образом, в настоящее время недостаточно четко определена интраоперационная тактика в отношении злокачественных ИЗО, имеющих тесную связь с соседними структурами без макроскопических признаков инвазии.

Все вышеизложенное определяет актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования: определить оптимальный объем оперативного пособия при первичных злокачественных неорганных забрюшинных опухолях, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру злокачественных НЗО.

2. Провести морфологический анализ, в ходе которого изучить частоту микроинвазивнош роста злокачественных НЗО и ее связь с топометрическими и морфологическими признаками опухоли.

3. На основании морфологического исследования определить показания к комбинированным операциям при злокачественных НЗО.

4. Сравнить непосредственные результаты комбинированных операций с изолированным удалением опухоли при первичных злокачественных НЗО.

5. Изучить отдаленные результаты лечения оперированных больных с первичными злокачественными НЗО.

Научная новизна

Изучена частота и структура злокачественных НЗО на территории Иркутской области. Изучена частота микроинвазии злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.

Детализирована хирургическая тактика при НЗО. На основании морфологических данных и показателей отдаленной выживаемости доказано преимущество комбинированных операций при первичных злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.

Изучено качество жизни пациентов с первичными злокачественными НЗО, после расширенных и комбинированных операций.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложена хирургическая тактика при злокачественных НЗО. Определен оптимальный объем оперативного пособия 4

при первичных злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии. Введен метод маркировки краев резекции тушью в повседневную работу патодогоанатомического отделения ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер для более точного определения уровня чистоты края резекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Более чем в половине наблюдений злокачественные НЗО, прилежащие к соседним структурам, имеют микроинвазивный рост в эти структуры.

2. Оптимальным объемом оперативного пособия при первичных злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, является комбинированная операция.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования применяются при лечении больных в Иркутском областном онкологическом диспансере, а также в Ангарском и Братском онко-диспансерах.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, курса онкологии кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

По материалам работы получено 2 акта внедрения.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на конференции молодых учёных (Томск, апрель 2008 г.); на ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, апрель 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 16 рисунками и 27 таблицами. Список используемой литературы включает 153 работы, из них 55 отечественных и 98 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено на основе анализа результатов обследования и лечения пациентов с неорганными забрюшинными опухолями, находившихся в Иркутском областном онкологическом диспансере в городах Иркутск, Ангарск и Братск, за период с 1993 но 2008 гг. Всего за это время выявлено 206 пациентов

с неорганными забрюшинными опухолями, из них злокачественные НЗО диагностированы у 172 (83,5 %).

Характеристика клинического материала в сравниваемых группах

Непосредственным предметом исследования были больные с первичными злокачественными НЗО, у которых опухоль прилежала к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии. Для выделения этой выборки пациентов были использованы следующие критерии отбора:

Критерии включения:

1. Первичная злокачественная НЗО.

2. Размер опухоли более 5 см.

3. Полное визуальное удаление опухоли на операции.

4. Возраст пациентов - 15 лет и старше.

Критерии исключения:

1. Лимфопролиферативные заболевания с поражением забрюшинного пространства; паразитарные заболевания и метастатическое поражение забрюшинного пространства; органные или доброкачественные неорганные опухоли забрюшинного пространства.

2. Рецидивы злокачественных НЗО.

3. Опухоль, занимающая более трех зон забрюшинного пространства.

4. Макроскопические признаки инвазии опухоли в соседние органы и/или структуры.

5. Наличие отдаленного метастазирования на момент постановки диагноза.

6. Адьювантное химиолучевое лечение.

7. Неоадьювантное химиолучевое лечение.

Полученная выборка пациентов была поделена на изучаемые группы по характеру хирургического вмешательства. В группу клинического сравнения (ГКС) вошел 51 пациент с первичными злокачественными НЗО, которым выполняли изолированное удаление опухоли. Под изолированным удалением понимали операции, в ходе которых производили выделение и удаление опухоли без резекции и/или экстирпации окружающих органов / структур. В основную группу (ОГ) вошло 45 больных с первичными злокачественными НЗО, которым выполняли комбинированное удаление опухоли. Под комбинированным удалением понимали операции, в ходе которых выделение и удаление опухоли сопровождалось резекцией и/или экстирпацией прилежащих органов / структур.

Для ответа на вопрос об эффективности этих различных хирургических подходов в лечении первичных злокачественных НЗО исследуемые группы сравнивались по непосредственным и отдаленным результатам. Перед этим для корректности сравнения группы были сопоставлены как по характеристикам дооперационного состояния пациентов, так и по критериям опухолевого процесса.

Тендерные и возрастные характеристики исследуемых групп приведены в таблице 1. Распределение пациентов по характеру сопутствующей патологии и дооперационному состоянию по шкале Карновского приведено в таблице 2.

Таблица 1

Распределение пациентов в клинических группах по полу и возрасту

Параметры ГКС (л = 51) ОГ (л = 45)

Пол (м / ж) 15/36 20/25

Р 0,19

Возраст, лет (среднее ± ЭО) 49,9 ± 13,5 52,4 ± 14,1

Р 0,2

Таблица 2

Распределение пациентов в клинических группах по сопутствующей патологии и индексу Карновского

Сопутствующая патология ГКС (л = 51) ОГ (л = 45)

Артериальная гипертензия / ИБС 28 (54,9 %) 26 (57,8 %)

Хронические заболевания легких 7(13,7%) 8 (17,8 %)

Нет 8(15,7%) 7(15,5%)

Другая 8(15,7%) 4 (8,9 %)

Р 0,92

Индекс Карновского (среднее ± БР) 91,9 ±8,1 92,9 ±6,6

Р 0,7

Результаты исследования опухолевого процесса по стадии, уровню диффе-ренцировки, морфологическим группам, а также по размеру и расположению опухоли в забрюшинном пространстве представлены в таблице 3. При изучении гистологических характеристик опухолевого процесса мы воспользовались делением по морфологическим группам, поскольку в период до 2003 года удаленные препараты не изучались с применением методов иммуногистохимии, при этом определение гистологического типа опухоли может быть неполным или неточным. Определение же морфологической группы меньше зависит от применения иммунофенотипирования и всегда носит законченный характер.

Для сравнения исследуемых групп по характеру местоположения опухоли пользовались топографической классификацией забрюшинного пространства, предложенной В.В. Цвиркуном (2000). При этом опухоль относили к той зоне, в которой находился максимум опухолевой массы или располагалось место, из которого она первично исходила.

Наличие пациентов с IV стадией заболевания в группе радикально прооперированных объясняется особенностями ТЫМ-классификации мягкотканых опухолей. Все пациенты этой категории имели метастазы в регионарные лимфоузлы, что было установлено после гистологического исследования удаленного препарата, при этом эти же пациенты не имели отдаленных метастазов. В этой связи их операции были отнесены к категории радикальных хирургических вмешательств.

Таблица 3

Распределение пациентов в клинических группах по стадии, уровню дифференцировки, морфологическим группам, размерам и расположению опухоли

Параметры ГКС (л = 51) ОГ (п = 45)

Стадия (11 III / IV) 27/22/2 17/24/4

Р 0,26

Уровень дифференцировки (G low / G high) 27/24 20/25

Р 0,53

Морфологическая группа (опухоли мезенхимы / нейрогенные / другие) 39/8/4 34/7/4

Р 0,96

Размер опухоли, см (среднее ± SD) 15,5 ±10,8 15,8 ±8,7

Р 0,46

Зона забрюшинного пространства (1 / 2 / 3 / 4 / 5) 6/12/13/14/6 7/11/10/11/6

Р 0,97

Таким образом, при анализе исследуемых групп по показателям доопераци-онного состояния пациентов и характеристикам опухолевого процесса не было выявлено значимых различий ни в одном из случаев. Это делает возможным дальнейшее их сравнение по непосредственными и отдаленным результатам хирургического лечения НЗО.

Варианты комбинированных операций в основной группе

Последовательность интраоперационных действий зависела от расположения опухоли в забрюшинном пространстве в соответствии с топографической классификацией В.В. Цвиркуна (2000)

1-я зона забрюшинного пространства

При выявлении прилежания опухоли к левой почке производили нефрэкго-мию с предварительной раздельной перевязкой почечных сосудов. При выявлении прилежания опухоли к левому надпочечнику первым этапом выполняли перевязку и пересечение центральной вены надпочечника, после чего завершали его мобилизацию вместе с паранефральной клетчаткой с одномоментной перевязкой артерий. При выявлении прилежания опухоли к селезенке производили пересечение желудочно-селезеночной связки, выделение по задней поверхности поджелудочной железы селезеночных сосудов с их раздельной перевязкой и пересечением, после чего разделяли ворота селезенки и хвост поджелудочной железы.

2-я зона забрюшинного пространства

При выявлении прилежания опухоли к толстой кишке намечали границы резекции. При этом в удаляемый препарат включали участок ободочной кишки, кровоснабжаемый левой ободочнокишечной артерией. После резекции обо-

дочной кишки выполняли окончательную мобилизацию и удаление препарата «опухоль—кишка». После удаления препарата непрерывность кишечной трубки восстанавливали наложением анастомоза конец в конец однорядным внеслизи-стым швом. В случае прилежания опухоли к поджелудочной железе мобилизацию продолжали на селезеночно-диафрагмальную связку, нижний и верхний края железы. Выполняли раздельную перевязку и пересечение селезеночной артерии и вены. После пересечения поджелудочной железы завершали мобилизацию забрюшинной опухоли и производили удаление препарата «опухоль - поджелудочная железа - селезенка».

3-я зона забрюшинного пространства

При выявлении прилежания опухоли к подвздошным сосудам проекционным разрезом в верхней трети бедра выполняли доступ к бедренным сосудам. Выделяли и маркировали общую бедренную артерию, глубокую артерию бедра и общую бедренную вену. Затем выделяли и маркировали общие подвздошные сосуды выше верхнего края опухоли. ИЗО выделяли в пределах здоровых тканей, как правило, с резекцией подвздошно-поясничной мышцы и бедренного нерва. Общую подвздошную артерию в устье отжимали сосудистым зажимом. Затем накладывали сосудистые зажимы на общую бедренную, глубокую бедренную и внутреннюю подвздошную артерии. Пересекали общую подвздошную, внутреннюю подвздошную и общую бедренную артерии, после чего удаляли препарат. Культю внутренней подвздошной артерии ушивали нитью пролен 3/0. Непрерывность артериальной магистрали нижней конечности восстанавливали аллопротезированием с использованием протеза из политетрафторэтилена или же наложением прямого артериального анастомоза конец в конец. Во всех случаях резекции общей подвздошной вены непрерывность сосудистой магистрали восстанавливали наложением краевого сосудистого шва атравматической нитью 5/0. В случае выявления тесной связи опухоли с участком тонкой кишки намечали края резекции на кишке, производили ее мобилизацию с клиновидным пересечением брыжейки. После пересечения краев резекции при помощи аппаратного шва заканчивали мобилизацию опухоли и производили удаление препарата «опухоль - кишка». Непрерывность кишечной трубки восстанавливали наложением анастомоза бок в бок однорядным внеслизистым швом.

4-я зона забрюшинного пространства

При выявлении тесной связи опухоли с нижней полой веной попыток отделения опухоли от стенки вены не предпринимали, учитывая высокий риск ятрогенного повреждения сосуда и малую вероятность абластичного выделения саркомы. Производили полную мобилизацию НЗО. Нижнюю полую вену выделяли выше и ниже прилежания опухоли, на выделенные участки вены накладывали сосудистые зажимы. Затем выполняли краевую резекцию стенки вены (рис. 1). Препарат НЗО - участок стенки вены - удаляли. Таким образом, в отличие от всех остальных случаев комбинированного удаления злокачественных НЗО, в этом варианте резекцию органа выполняли после полной мобилизации опухоли. Целостность вены восстанавливали краевым швом или пластикой аутовенозной заплатой.

Рис. 1. Резекция участка НПВ с опухолью забрюшинного пространства.

При выявлении тесной связи опухоли с участком восходящей ободочной кишки порядок этапов был аналогичен этой же ситуации во 2-й зоне забрюшинного пространства. При этом резецировали участок ободочной кишки, кровоснабжае-мый правой ободочнокишечной артерией.

5-я зона забрюшинного пространства

При выявлении тесной связи опухоли и печени выполняли ее атипичную резекцию. Раневую поверхность печени обрабатывали аргоново-плазменной коагуляцией. Далее завершали мобилизацию НЗО с удалением препарата «опухоль — часть печени».

При выявлении прилежания опухоли к правой почке производили нефрэк-томию с предварительной раздельной перевязкой почечных сосудов. Затем заканчивали мобилизацию НЗО и удаляли препарат «опухоль - почка - жировая капсула». При выявлении прилежания опухоли к правому надпочечнику первым этапом производили выделение устья центральной вены надпочечника. Производили отжатие устья на НПВ изогнутым сосудистым зажимом, пересечение надпочечниковой вены и восстановление целостности НПВ наложением краевого сосудистого шва. Далее надпочечник выделяли из паранефральной клетчатки с одномоментной перевязкой артерий. После этого заканчивали мобилизацию опухоли и удаляли препарат «опухоль - надпочечник».

Методы исследования

В морфологическом разделе работы основными исследуемыми параметрами были опухолевая микроинвазия в прилежащие структуры и уровень чистоты

края резекции (критерий Я). Уровень чистоты края резекции определяли на основании протоколов гистологического исследования удаленных препаратов. В случаях, когда по протоколу гистологического исследования трудно было сделать однозначное заключение об уровне чистоты края резекции, проводили пересмотр препаратов, а при необходимости и дорезку с парафиновых блоков.

Начиная с 2008 года, для более точного определения чистоты края резекции стали использовать метод маркировки тушью с последующей фиксацией жидкостью Боуэна.

Для оценки эффективности двух вариантов удаления НЗО (комбинированного и изолированного) использовали две группы показателей лечения. Первая группа - непосредственные результаты лечения, вторая - отдаленные.

Для оценки непосредственных результатов лечения использовали следующие показатели:

1. Объем интраоперационной кровопотери.

2. Продолжительность оперативного вмешательства.

3. Длительность пребывания больного в ПИТиР после операции.

4. Послеоперационные осложнения.

5. Повторные хирургические вмешательства.

6. Послеоперационный койко-день.

7. Послеоперационная летальность.

Для оценки отдаленных результатов лечения использовали следующие параметры:

1. Частота рецидивирования.

2. Частота метастазирования.

3. Безрецидивная выживаемость.

4. Общая выживаемость.

5. Уровень качества жизни.

Отметим, что применительно к нашему исследованию показатель безрецидивной выживаемости считали основным. Для определения частоты рецидивирования, частоты метастазирования и безрецидивной выживаемости использовали данные диспансерного наблюдения. На контрольном осмотре диспансерного наблюдения всем больным выполнялось УЗИ живота и рентгенография грудной клетки. При подозрении на развитие опухолевого процесса производили КТ живота с внутривенным контрастным усилением или КТ грудной клетки.

Для определения общей выживаемости использовали данные Канцер-регистра Иркутской области, кроме того, в случае отсутствия сведений в базе данных Канцер-регистра выполняли запрос в органы ЗАГС по месту жительства пациента или запрос родственникам больного по месту жительства.

Для определения уровня качества жизни пользовались стандартной международной шкалой М08 ББ-Зб, которая состоит из 36 вопросов, составляющих 8 основных групп: физическое функционирование; ролевое функционирование,

обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; психическое здоровье. Показатели каждой шкалы после обработки опросника принимают значения от 0 до 100, где 100 представляет полное здоровье. Анкетирование по шкале MOS SF-36 проводили у больных в ходе плановых диспансерных обследований за период с 2008 по 2010 гг. Анкетирование пациентов отдаленных регионов, не проходящих диспансерного обследования, проводили по почте.

Статистическая обработка полученных данных

Статистическую обработку материала проводили при помощи методов непараметрической статистики. Для оценки различий качественных показателей использовали критерий х2 с поправкой Yates, а также односторонний вариант точного критерия Фишера; для оценки различий количественных показателей пользовались критерием Манна-Уитни. При установлении силы и значимости связи для количественных показателей использовали корреляционный анализ в варианте Спирмена. При установлении силы и значимости связи между качественными показателями применяли логистический регрессионный анализ.

Для описания таких показателей, как общая и безрецидивная выживаемость, пользовались актуариальными методами. С целью оценки функции выживания использовали метод построения таблиц дожития и множительных оценок Каплана-Майера, а также медиану выживания и среднюю продолжительность жизни. Для оценки различий функции выживаемости в группах использовали логарифмический ранговый критерий.

Во всех случаях различия между группами считали значимыми при вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы менее 0,05.

Статистическая обработка материала проведена при помощи прикладного пакета программ Statistica 6.0 компании StatSoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ частоты и структуры злокачественных НЗО

Установлено, что за изученные 16 лет из 206 случаев неорганных забрюшин-ных опухолей на долю злокачественных пришлось 172 (83,5 %). Характеристика их гистологических типов представлена в таблице 4.

Большая часть злокачественных НЗО относится к опухолям мезенхимы -128 наблюдений (74,4 %). Второе место занимают опухоли из нервной ткани - 27 случаев (15,6%). На третьем месте опухоли эндокринной системы-11 (6,4%),на четвертом - опухоли эмбрионального происхождения - 6 наблюдений (3,6 %).

Первичные злокачественные НЗО, прилежащие к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, отмечены у 104 больных, что составило 60,5 % от всех злокачественных НЗО (172 случая).

Таблица 4

Распределение злокачественных НЗО по гистологическим типам

Гистологический тип Злокачественные НЗО

Абс. %

Липосаркома 40 23,2

Лейомиосаркома 36 20,7

МРЫЭТ 25 14,4

Плеоморфная саркома 22 12,7

Злокачественная параганглиома 11 6,4

Гемангиоперицитома 9 5,2

Фибросаркома 8 4,8

Тератома 6 3,6

Ангиосаркома 4 2,4

Рабдомиосаркома 4 2,4

Синовиальная саркома 3 1,8

Мезенхимома 2 1,2

Нейробластома 2 1,2

Всего 172 100

Результаты патологоанатомического исследования

Для изучения характеристик микроинвазивного роста злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, был проведен морфологический анализ. Следует подчеркнуть, что наличие микроинвазивного роста за пределы видимой границы опухоли не всегда тождественно наличию инвазивного роста в крае резекции, то есть уровню резекции Ш. После выполнения комбинированного удаления НЗО зачастую можно констатировать наличие микроинвазивного роста опухоли в соседние структуры. При этом в случае их удаления край резекции может быть негативным, то есть соответствовать уровню резекции ЯО.

При изучении протоколов гистологического исследования удаленных препаратов установлено, что в группе клинического сравнения микроинвазивный рост за пределы видимой границы опухоли выявлен у 29 (56,8 %) пациентов, в основной группе - у 30 (66,6 %) пациентов. При анализе полученных данных установлено, чтор = 0,43, то есть значимых различий между группами по наличию микроинвазии за пределы видимой границы опухоли нет. Всего микроинвазия у больных обеих групп отмечена в 59 случаях из 96 (61,5 %).

Для выявления интраоперационных признаков, позволяющих с большой достоверностью предположить наличие микроинвазии при злокачественных НЗО без макроскопических признаков инвазии, было проведено исследование связи между топометрическими и морфологическими признаками опухоли и наличием микроинвазии.

Для изучения силы и значимости связи между наличием микроинвазии и размерами опухоли в исследуемых группах проведен корреляционный анализ в варианте Спирмена. Установлено, что коэффициент корреляции г=0,06, а/> = 0,51, что позволяет сделать вывод об отсутствии значимой связи.

Для изучения силы и значимости связи между наличием микроинвазии и показателями гистологического типа, уровня дифференцировки и расположения опухоли в забрюшинном пространстве был проведен логистический регрессионный анализ. Установлено, что коэффициент регрессии для параметра расположения опухоли в забрюшинном пространстве составил 0,02 при р = 0,88; для гистологического типа опухоли - 0,08 прир = 0,57; для уровня дифференцировки опухоли - 0,24 при р = 0,54. Полученные данные также говорят об отсутствии значимой связи между параметрами и наличием микроинвазии.

Таким образом, установлено, что доступные на предоперационном и интрао-перационном этапах признаки (размер, морфология, уровень дифференцировки и расположение забрюшинной саркомы) не позволяют достоверно предполагать наличие или отсутствие опухолевой микроинвазии в окружающие органы / структуры.

При исследовании критерия чистоты края резекции R установлено, что в группе клинического сравнения количество пациентов, у которых определен уровень резекции R1 составило 29 человек (56,8 %). В основной группе уровень R1 выявлен у 14 больных, то есть у 31,1 %. При анализе полученных данных установлено, чтор - 0,02 (критерий с поправкой Yates), что указывает на значимое преобладание уровня резекции R1 в группе клинического сравнения.

В ходе морфологического изучения удаленных препаратов установлено, что в основной группе в 29 из 64 удаленных органов выявлена опухолевая микроинвазия. При этом чаще всего в опухолевый процесс вовлекалась почка и надпочечник. Более подробные данные о микроинвазии ретроперитонеальных сарком приведены в таблице 5. Для наглядности эти результаты приведены совместно с данными обо всех резецированных органах.

Таблица 5

Микроинвазия опухоли в удаленные органы в основной группе

Удаленные или резецированные органы и/или структуры Общее количество Микроинвазия опухоли

Почка 25 14

Надпочечник 7 3

Толстая кишка 6 4

Селезенка 5 -

Общая или наружная подвзд. вена 3 1

Тонкая кишка 3 2

Бедренный нерв 3 1

Поджелудочная железа 3 1

Печень 2 1

Нижняя полая вена 2 1

Общая подвздошная артерия 2 1

Яичники 2 -

Желудок 1 -

Всего 64 29

Таким образом, морфологический анализ показал, что интраоперационных ориентиров, указывающих на микроинвазию опухоли в соседние органы / структуры при злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, нет. При рассматриваемой патологии частота микроинвазии высокая и составляет 61,5 %. Выполнение только лишь изолированного удаления опухоли в данной ситуации определяет большой процент операций в объеме КЛ с положительным краем резекции - 56,8 %. Комбинированные операции при злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, позволили значимо уменьшить (до 31,1 %) частоту резекций Ш, а следовательно, увеличить процент радикально выполненных операций.

На основании полученных данных морфологического исследования был сделан вывод о том, что только комбинированные операции позволяют достичь максимального радикализма при злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, и являются оптимальным объемом оперативного пособия при этой патологии.

Непосредственные результаты хирургического лечения

Объем интраоперационной кровопотери и длительность операции в сравниваемых группах представлены в таблице 6.

Таблица б

Показатели интраоперационной кровопотери и длительности операции

Показатель ГКС (л Я 51) ОГ (л = 45)

Интраоперационная кровопотеря, мл. (среднее ± SD) 750,0 ± 650,0 1091,0 ±823,0

Р 0,006

Продолжительность операции, мин. (среднее ± SD) 136,6 ±49,5 187 ±79,9

Р 0,001

Профузные интраоперационные кровотечения отмечены у пациентов контрольной группы в 2 наблюдениях, у пациентов основной группы - в 4. У всех пациентов причиной массивной интраоперационной кровопотери явилось ятрогенное повреждение магистральных сосудов или переднего крестцового венозного сплетения.

В ходе изучения послеоперационных осложнений выявлено, что в группе клинического сравнения на 51 операцию диагностировано 6 послеоперационных осложнений (11,8 %), в основной группе - на 45 операций 11 послеоперационных осложнений (24,4 %), при этом р = 0,175 (критерий х2 с поправкой Yates). Подробно характер послеоперационных осложнений описан в таблице 7.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения в исследуемых группах

Послеоперационные осложнения ГКС ог

Послеоперационное кровотечение 2 4

Гнойно-воспалительные заболевания 3 5

Послеоперационные кишечные свищи - 1

Перевязка мочеточника 1 -

Нейропатия бедренного нерва - 1

Всего 6 11

Указанные осложнения потребовали выполнения 6 повторных операций у 4 пациентов в группе клинического сравнения и 7 повторных операций у 7 пациентов в основной группе. Сводные данные о повторных операциях в исследуемых группах приведены в таблице 8.

Таблица 8

Повторные операции в исследуемых группах

Причины повторных операций ГКС ОГ

Остановка кровотечения, в том числе программированное тампонирование и диагностическая релапаротомия 4 5

Иссечение флегмоны передней брюшной стенки 1 1

Уретероцистонеостомия 1 -

Кишечный свищ - 1

Всего операций 6 7

Всего пациентов 4 7

Важным показателем раннего послеоперационного периода считали длительность пребывания пациента в палате интенсивной терапии, так как это является своего рода суммарным индикатором травматичности оперативного вмешательства. Аналогично, длительность послеоперационного койко-дня можно считать интегральным показателем, который складывается из тяжести и длительности самого хирургического вмешательства, объема кровопотери, выраженности сопутствующей патологии, возраста, наличия послеоперационных осложнений, повторных операций и так далее. Поэтому изменение длительности послеоперационного койко-дня наиболее точно указывает на тяжесть перенесенного хирургического вмешательства каждым конкретным пациентом. Продолжительность пребывания пациента в ПИТиР после операции и длительность послеоперационного койко-дня в сравниваемых группах представлены в таблице 9. Летальных исходов в послеоперационном периоде в исследуемых группах не было отмечено ни в одном наблюдении.

Таблица 9

Показатели длительности нахождения больного в ПИТиР после операции и послеоперационный койко-день

Показатель ГКС (л = 51) ОГ (п = 45)

Нахождение в ПИТиР, ч (среднее ± Бй) 20,3 ± 5,1 23,73 ± 9,6

Р 0,13

Послеоперационный койко-день (среднее ± БЭ) 15,15 ±5,81 | 15,55 ±4,74

Р 0,37

Таким образом, в ходе сравнения изучаемых групп установлено, что выполнение комбинированного вмешательства при удалении злокачественных НЗО значимо увеличивает продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери. Однако изменение этих параметров не приводит к удлинению пребывания пациента после операции как в ПИТиР, так и в стационаре в целом. Кроме того, нет значимых различий между группой пациентов с изолированным удалением опухоли и комбинированным вмешательством по количеству послеоперационных осложнений и летальности.

Отдаленные результаты хирургического лечения

Выполнение комбинированного удаления злокачественных НЗО при отсутствии видимого роста опухоли в соседние структуры требует от оперирующего хирурга определенной смелости, ведь ему необходимо резецировать внешне неизмененные органы и структуры, заведомо утяжеляя течение операции. Онкологическая целесообразность подобных действий может быть определена только после учета отдаленных результатов.

При изучении частоты рецидивирования установлено, что в группе клинического сравнения за время наблюдения выявлено 24 рецидива, что составило 47 % от всех пациентов. В основной группе за время наблюдения зарегистрировано 10 рецидивов, что составило 22,3 % от всех пациентов. При анализе полученных данных установлено, что р = 0,02. Было проведено сопоставление полученных данных об уровне чистоты края резекции и частоты рецидивирования (табл. 10). При этом отмечено, что не всегда выполнение операции на уровне Я0 гарантирует безрецидивное течение послеоперационного периода. И наоборот, не у всех пациентов с операциями уровня Ш в послеоперационном периоде развивается местный рецидив.

Таблица 10

Соотношение количества рецидивов и количества резекций Ш

ГКС (л = 51) ОГ (л = 45)

Общее количество рецидивов 24 10

Общее количество резекций 141 29 14

Рецидивы с резекцией 21 9

Рецидивы с резекцией Я0 3 1

При изучении частоты отдаленного метастазирования установлено, что в группе клинического сравнения за время наблюдения выявлено 5 случаев метастазирования (9,8 %), в основной группе - 4 случая (8,9 %). При анализе полученных данных установлено, что р = 0,6.

Для оценки функции безрецидивной выживаемости в исследуемых группах пользовались актуариальными методами. В группе клинического сравнения доля цензурированных наблюдений составила 56 %, в основной группе - 65 %. Графическое отображение кривых дожития отображено на рисунке 2. Медиана безрецидивной выживаемости в группе клинического сравнения составила 47 месяцев, в основной группе - 90 месяцев. Средняя продолжительность безрецидивного периода составила 36,8 ± 15,2 и 58,6 ± 22,1 месяца соответственно. При сравнении полученных в группах данных по безрецидивной выживаемости установлено, что р = 0,022.

Функция выживания (Kaplan-Meier)

-группа кли-w-iecKoro сравнэня

--основная грути

Время, мес.

Рис. 2. График функции безрецидивной выживаемости.

К

с о

4 X

51

| i Ь * к л

5 О

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

Функция выживания (Kaplan-Meier)

-грулакли*неского сравнения

--основная группа

! !

............! .........

tese 1 ]

^Ъ-Ш^^-Т...........:............ ..............: > .............■____________

; 1 6s--- +-Ж

50

Время, мес.^^0

Рис. 3. График функции общей выживаемости. 18

Для оценки функции общей выживаемости в исследуемых группах также пользовались актуариальными методами вычисления. В группе клинического сравнения доля цензурированных наблюдений составила 64 %, в основной группе - 59 %. Графическое отображение кривых дожития отображено на рисунке 3. Медиана общей выживаемости в контрольной группе составила 50 месяцев, в основной группе - 99 месяцев. Средняя продолжительность жизни составила 46,7 ± 20,2 и 62,1 ± 26,4 месяца соответственно. При сравнении полученных в группах данных по общей выживаемости установлено, что р = 0,046.

При оценке уровня качества жизни было проведено анкетирование по международной шкале MOS SF-36 среди пациентов изучаемых групп. В группе клинического сравнения оценка качества жизни была проведена у 21 пациента, в основной группе - у 23 пациентов. Результаты исследования приведены в таблице 11. Следует отметить, что все пациенты, у которых было исследовано качество жизни, прооперированы не ранее 2000 года.

Таблица 11

Качество жизни больных в сравниваемых группах

Показатель ГКС (л = 21) ОГ (п = 23) Р

Физическое функционирование 69 [58; 80] 66 [56; 78] 0,43

Ролевое физическое функционирование 68 [58; 78] 67 [54; 76] 0,7

Интенсивность боли 76 [60; 86] 72 [58; 87] 0,74

Общее состояние здоровья 64 [52; 79] 60 [48; 68] 0,36

Жизненная активность 58 [50; 64] 53 [46; 60] 0,23

Социальное функционирование 53 [47; 59] 57 [51; 62] 0,14

Ролевое эмоциональное функционирование 53 [48; 64] 52 [45; 62] 0,82

Психическое здоровье 57 [47; 60] 60 [49; 68] 0,22

По шести показателям из восьми отмечено незначительное снижение уровня качества жизни в основной группе. Однако ни по одному из показателей шкалы MOS SF-36 значимых различий между исследуемыми группами не выявлено. По всем показателям квартальный размах находился в пределах от 40 до 80 баллов, а медиана принимала значения от 52 до 76. Следовательно, уровень качества жизни у оперированных больных с первичными злокачественными ИЗО можно считать удовлетворительным.

Таким образом, установлено, что выполнение комбинированного вмешательства при удалении злокачественных ИЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, улучшает отдаленные результаты лечения. Значимо уменьшается частота местного рецидивирования, увеличивается безрецидивная и общая выживаемость. Не выявлено влияния комбинированного хирургического вмешательства на частоту отдаленного метастазирования. Качество жизни у оперированных больных с НЗО в отдаленном периоде остаётся

удовлетворительным. Не выявлено значимого влияния комбинированного хирургического вмешательства на уровень качества жизни в сравнении с изолированным удалением НЗО.

Выявленные нами в ходе исследования различия в результатах комбинированного и изолированного удаления злокачественных НЗО нашли отображение в предложенном алгоритме интраоперационной тактики при НЗО (рис. 4).

С нз° )

УЗИ, КТ. МРТ, биопсия

Рис. 4. Алгоритм хирургического ведения злокачественных НЗО.

В ходе дооперационного обследования проводится верификация злокачественного характера опухолевого процесса. Дальнейшая тактика зависит от результатов интраоперационной ревизии.

При выявлении НЗО менее 5 см в диаметре возможно изолированное удаление опухоли при условии отсутствия макроскопических признаков инвазии в окру-

жающие структуры. Если в ходе обследования выявлены отдаленные метастазы или опухоль занимает более 3 зон забрюшинного пространства, возможно выполнение паллиативного вмешательства с целью уменьшения опухолевой массы и предупреждения осложнений компрессионного характера.

При обнаружении в ходе интраоперационной ревизии макроскопической инвазии опухоли выполняется комбинированное вмешательство.

При выявлении злокачественной НЗО размером более 5 см, прилежащей к соседним структурам, но без макроскопических признаков инвазии, выполняется комбинированное вмешательство с удалением или резекцией этих структур.

Таким образом, на основании проведенного нами исследования мы считаем обоснованной тактику расширения хирургического объема операции у пациентов с первичными злокачественными НЗО, имеющими тесную связь с окружающими структурами без макроскопических признаков инвазии, за счет резекции или удаления этих структур.

ВЫВОДЫ

1. В структуре неорганных забрюшинных опухолей, злокачественные опухоли составляют 83,5 %; из них опухоли, прилежащие к соседним структурам, без макроскопических признаков инвазии - 60,5 %.

1.1. В структуре злокачественных НЗО мезенхимальные опухоли верифицированы в 74,4 % наблюдений, нейрогенные - в 15,6 %, эндокринные -в 6,4 %, опухоли эмбрионального происхождения - в 3,6 % наблюдений.

2. Частота микроинвазивнош роста за пределы видимой границы опухоли для злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам, без макроскопических признаков инвазии составляет 61,5 %. Она не зависит от морфологии, уровня дифференцировки, размера опухоли и занимаемой ею зоны забрюшинного пространства.

3. Показанием к комбинированным операциям при злокачественных НЗО является прилежание опухоли к соседним структурам независимо от наличия макроскопических признаков инвазии.

4. Комбинированные операции значимо увеличивают интраоперационную кровопотерю и продолжительность оперативного пособия. Непосредственные показатели хирургического лечения (частота послеоперационных осложнений и послеоперационный койко-день) при этих операциях ничем не отличаются от аналогичных показателей изолированного удаления опухоли.

5. Комбинированные операции позволили значимо улучшить отдаленные результаты лечения злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам, без макроскопических признаков инвазии.

5.1. Частота местных рецидивов снижена с 47 до 22,3 %.

5.2. Пятилетняя безрецидивная выживаемость увеличена с 31 до 60 %, пятилетняя общая выживаемость - с 35 до 68 %.

5.3. Качество жизни у оперированных больных с НЗО в отдаленном периоде по шкале MOS SF-36 оценено как удовлетворительное.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При злокачественных НЗО размерами менее 5 см, не имеющих контакта с окружающими органами / структурами, показано изолированное удаление опухоли.

2. При злокачественных НЗО размерами более 5 см, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, показан комбинированный объем операции.

3. При злокачественных НЗО, прилежащих к магистральным сосудам живота, показана комбинированная операция с резекций сосудистой магистрали.

4. Инвазия злокачественной НЗО в окружающие органы, в том числе в магистральные сосуды живота, не является противопоказанием к радикальному объему оперативного пособия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Расулов Р.И., Зубков P.A. Эпидемиология неорганных забрюшинных опухолей в Иркутской области // Вестн. ассоц. хирургов Иркутской области. -Иркутск, 2007. - С. 129-130.

2. Зубков P.A., Расулов Р.И. Неорганные забрюшинные опухоли: эпидемиология и структура // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Приложение №1.-С. 55.

3. Зубков P.A., Расулов Р.И. Эпидемиология неорганных забрюшинных опухолей в Иркутской области // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№1.-С. 57-59.

4. Зубков P.A., Расулов Р.И. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Вестн. ассоц. хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2009. - С. 160-161.

5. Зубков P.A., Расулов Р.И. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 2. - С. 31-35.

6. Зубков P.A., Расулов Р.И. Отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных неорганных забрюшинных опухолей // Вестн. ассоц. хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2009. - С. 161-162.

7. Зубков P.A., Расулов Р.И. Отдаленные результаты хирургического лечения ретроперитонеальных сарком // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 4. -С. 102-104.

8. Зубков P.A., Расулов Р.И., Загайнов A.C. Отдаленные результаты операций при первичных ретроперитонеальных саркомах // Совершенствование

медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии : мат. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - 2009. - Т 1. - С. 285.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ В ТЕКСТЕ АВТОРЕФЕРАТА

ГКС - группа клинического сравнения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

KT - компьютерная томография

MPT - магнитно-резонансная томография

НЗО - неорганная забрюшинная опухоль

нпв - нижняя полая вена

ОГ - основная группа

ПИТиР - палата интенсивной терапии и реанимации

УЗИ - ультразвуковое исследование

MPNST - злокачественные опухоли из периферических нервных стволов

(англ. malignant peripheral nerve sheath tumors)

MOS SF-36 - Общий медицинский опросник - короткая форма 36 вопросов

(англ. Medical Outcomes Study Short Form - 36)

Подписано в печать 09.08.2010. Бумага офсетная. Формат 60х841/)6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _ Тираж 100 экз. Заказ №289-10.___

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность темы

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) - редкая группа онкологических заболеваний. Частота их встречаемости по данным литературы разных лет, значительно варьирует, однако, судя по публикациям последних десятилетий, неуклонно увеличивается. При этом прослеживается прямо пропорциональная временная связь между развитием и распространением в общей лечебной сети современных инструментальных диагностических методов и выявляемой частотой распространения НЗО в популяции. Так, по данным И.Т. Шевченко за 1974 год, неорганные забрюшинные опухоли в структуре онкозаболеваний составляют от 0,02 % до 0,4 %. [44, 49]. А в публикации P.G. Calo 1994 года приведена частота НЗО от 0,03 % до 0,6 % [28, 37, 48]. К 1997 году частота распространения НЗО достигает 1 % от всех злокачественных новообразований [68, 71]. Такое увеличение выявляемое™ НЗО очевидно связано в первую очередь с широким внедрением сонографических методов инструментальной диагностики. A.M. Дусмуратов и Х.С. Сайфиев (1990) при диспансерном обследовании 6308 человек с помощью УЗИ выявили новообразования забрюшинного пространства в 1,3 % наблюдений.

Забрюшинные опухоли неорганного происхождения встречаются в любом возрасте, но преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет, что придает этой проблеме особую социальную и экономическую значимость. По данным отечественной литературы, у женщин они возникают примерно в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин [2, 9, 37, 38, 49, 51]. В то же время по данным I. Alldinger, 2004 года, среди 117 пациентов с НЗО, пролеченных в университетских клиниках Дрездена и Гамбурга, мужчин было 50,4 %, а женщин 49,6 %, такое же соотношение наблюдается и в некоторых других публикациях [83, 92, 99]. При этом в англоязычной литературе злокачественные НЗО обозначают как ретроперитонеальные саркомы (РПС), хотя в отечественной литературе этот термин считается не полным синонимом с точки зрения патоморфологии.

В настоящее время разработано значительное количество методов комбинированного и комплексного лечения злокачественных НЗО. Несомненно, основным в радикальной схеме лечения до сих пор остаётся хирургический метод.

Главным вопросом в лечении злокачественных НЗО, по мнению большинства авторов, является проблема местного рецидивирования опухолей [39, 23, 25, 41, 85, 110, 134, 137]. Частота их рецидивирования, по данным литературы, составляет от 30 до 70 % и зависит от многих факторов [48, 57, 58, 69, 71]. Наиболее важным из них является радикализм хирургического вмешательства. При этом практически всегда из-за отсутствия специфической клинической картины размеры опухоли превышают 5—10 см, часто достигая 3040 см. Анатомические особенности забрюшинного пространства определяют частый контакт НЗО с окружающими органами, сосудами и нервами. Если в этой ситуации отсутствуют макроскопические признаки инвазии в структуры, окружающие опухоль, то достаточно часто производится выделение опухоли тупым и/или острым путем с последующим удалением без вовлечения в зону хирургического вмешательства соседних структур. Однако в этой же ситуации возможен более агрессивный подход, когда в край резекции вовлекаются прилежащие органы, нервы или сосуды, даже если нет полной уверенности в их истинном опухолевом поражении. Применение такой тактики с превентивным расширением зоны оперативного вмешательства, как правило, сдерживается опасением увеличить интраоперационную травму с последующим ухудшением непосредственных результатов хирургического лечения.

Таким образом, в настоящее время недостаточно четко определена хирургическая тактика в отношении злокачественных НЗО, имеющих тесную связь с соседними структурами без макроскопических признаков инвазии в них. Это и побудило нас к настоящему исследованию.

Цель исследования

Определить оптимальный объем оперативного пособия при первичных злокачественных неорганных забрюшинных опухолях, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру злокачественных НЗО.

2. Провести морфологический анализ, в ходе которого изучить частоту микроинвазивного роста злокачественных НЗО и ее связь с топометрическими и морфологическими признаками опухоли.

3. На основании морфологического исследования определить показания к комбинированным операциям при злокачественных НЗО.

4. Сравнить непосредственные результаты комбинированных операций с изолированным удалением опухоли при первичных злокачественных НЗО.

5. Изучить отдаленные результаты лечения оперированных больных с первичными злокачественными НЗО.

Научная новизна исследования

Изучена частота и структура злокачественных НЗО на территории Иркутской области. Изучена частота микроинвазии злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.

Детализирована хирургическая тактика при НЗО. На основании морфологических данных и показателей отдаленной выживаемости доказано преимущество комбинированных операций при первичных злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.

Изучено качество жизни пациентов с первичными злокачественными НЗО, после расширенных и комбинированных операций.

Практическая значимость работы

Практическому здравоохранению предложена хирургическая тактика при злокачественных НЗО. Определен оптимальный объем оперативного пособия при первичных злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии. Введен метод маркировки краев резекции тушью в повседневную работу патологоанатомического отделения ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер для более точного определения уровня чистоты края резекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Более чем в половине наблюдений злокачественные НЗО, прилежащие к соседним структурам, имеют микроинвазивный рост в эти структуры.

2. Оптимальным объемом оперативного пособия при первичных злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, является комбинированная операция.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования применяются при лечении больных в Иркутском областном онкологическом диспансере, а также в Ангарском и Братском онкодиспансерах.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, курса онкологии кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

По материалам работы получено 2 акта внедрения.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на конференции молодых учёных (Томск, апрель 2008 г.); на ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, апрель 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 16 рисунками и 27 таблицами. Список используемой литературы включает 153 работы, из них 55 отечественных и 98 зарубежных авторов.

выводы

1. В структуре неорганных забрюшинных опухолей, злокачественные опухоли составляют 83,5 %; щ них опухоли, прилежащие к соседним структурам, без макроскопических признаков инвазии - 60,5 %.

1.1. В структуре злокачественных НЗО мезенхимальные опухоли верифицированы в 74,4 % наблюдений, нейрогенные - в 15,6 %, эндокринные — в 6,4 %, опухоли эмбрионального происхождения — в 3,6 % наблюдений.

2. Частота микроинвазивного роста за пределы видимой границы опухоли для злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам, без макроскопических признаков инвазии составляет 61,5 %. Она не зависит от морфологии, уровня дифференцировки, размера опухоли и занимаемой ею зоны за-брюшинного пространства.

3. Показанием к комбинированным операциям при злокачественных НЗО является прилежание опухоли к соседним структурам независимо от наличия макроскопических признаков инвазии.

4. Комбинированные операции значимо увеличивают интраоперацион-ную кровопотерю и продолжительность оперативного пособия. Непосредственные показатели хирургического лечения (частота послеоперационных осложнений и послеоперационный койко-день) при этих операциях ничем не отличаются от аналогичных показателей изолированного удаления опухоли.

5. Комбинированные операции позволили значимо улучшить отдаленные результаты лечения злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам, без макроскопических признаков инвазии.

5.1. Частота местных рецидивов снижена с 47 до 22,3 %.

5.2. Пятилетняя безрецидивная выживаемость увеличена с 31 до 60 %, пятилетняя общая выживаемость - с 35 до 68 %.

5.3. Качество жизни у оперированных больных с НЗО в отдаленном периоде по шкале MOS SF-36 оценено как удовлетворительное. j ;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При злокачественных НЗО размерами менее 5 см, не имеющих контакта с окружающими органами / стру^урами, показано изолированное удаление опухоли.

2. При злокачественных НЗО размерами более 5 см, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, показан комбинированный объем операции.

3. При злокачественных НЗО, прилежащих к магистральным сосудам живота, показана комбинированная операция с резекций сосудистой магистрали.

4. Инвазия злокачественной НЗО в окружающие органы, в том числе в магистральные сосуды живота, не является противопоказанием к радикальному объему оперативного пособия.