Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение первичных и рецидивных неорганных опухолей забрюшинного пространства

ои^4"

На правах рукописи

Черемисов Вадим Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ НЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

1 7 ЛЕН

АВТОРЕФЕРАТ

диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009 год

003490035

Работа выполнена в ФГУ Московский Научно-исследовательский Онкологический Институт имени П.А. Герцена Росмедтехнологий (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор ЛА. Вашакмадее Доктор медицинских наук, профессор С. Л Дарышова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Б. Итин, Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный цешр имени КН. БлохинаРАМН

Доктор медицинских наук, профессор В.Д.Чхиквадзе, ФГУ Российский научный центр Рентгенрадиологии Росмедтехнологий

Ведущая организация:

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится 15 декабря 2009 года в 13 часов на заседании Диссертационного Совета (Д 208.047.01) ФГУ Московского Научно-исследовательского Онкологического Института им. П. А. Герцена Росмедтехнологий (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Московского Научно-исследовательского Онкологического Института им. П. А. Герцена Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С.А.Седых

Актуальность темы

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют единые подходы к диагностике и лечению неорганных забрюшинных опухолей (НЗО). Публикуемые данные противоречивы и основываются на небольшом клиническом материале (Наврузов С.Н. и соавт. 2006; Затевахин И.И. и соавт. 2008; Hartman D.S. et al. 1992; Hurley L. et al. 1994; Gilbeau L. et al. 2002).

Хирургический метод при НЗО является основным. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения остаются малоудовлетворительными. Частота выполнения радикальных и условно радикальных операций колеблется от 43% до 95% (Цвиркун В.В. 2000; Стилиди И.С. и соавт. 2006; Erzen D. et al. 2005; Windham T.C. et al. 2005). По некоторым данным, почти каждая десятая операция при местно распространенном опухолевом процессе носит эксплоративный характер, а частота рецидивов заболевания после удаления опухоли превышает 50% (Цвиркун В.В. 2000; Jaques D. Et al. 1995; Heslin M. et al. 1997; Manal M. El-Baradi et al. 2003). Основными причинами эксплоративных лапаротомий являются: связь опухоли с органами брюшной полости, магистральными сосудами и костными структурами (Вашакмадзе JI.A. и соавт. 2008).

Анализ литературы подтверждает оправданность активной хирургической тактики и эффективность комбинированных операций при местно распространенных формах ретроперитонеальных опухолей (Marinello Р. et al. 2001; Erzen D. et al. 2005). Частота выполнения комбинированных оперативных вмешательств колеблется от 37% до 75% (Кныш И.Т. и соавт. 1981; Мороз В.Ю. 1979; Столяров В.И. 1984; Цвиркун В.В. 2000; Li S. 1992; Heimbach D. et al. 1995; Song S. et al. 1995; Russo P. et al. 1997). Выполнение повторных оперативных вмешательств при рецидивах заболевания достоверно увеличивает продолжительность жизни

данной группы больных (Lopes-Filho GJ. et al. 1995; Kilkenny J.W. Illrd et al. 1996).

В настоящее время большое внимание уделяется изучению факторов прогноза течения и исхода опухолевого процесса (Алиев М.Д. и соавт. 2005). Однако в отечественной литературе практически отсутствуют сообщения подобного рода при неорганных опухолях забрюшинного пространства. В отдельных работах делаются попытки установить зависимость между течением заболевания и эффективностью лечения на основе отдельных клинических либо морфологических признаков (Coindre J.M. et al. 1996; Pisters P.W. et al. 1996; Stoeckle E. et al. 2001; Gronchi A. et al. 2004; Wong S. et al. 2004; Modenhall W.M. et al. 2005; Windham T.C. et al. 2005).

Таким образом, нельзя считать исчерпанными возможности современной хирургии. Данное обстоятельство диктует необходимость повышения радикализма оперативных вмешательств за счет внедрения новых хирургических технологий и поиска методов профилактики рецидивов. Накопление клинического материала и анализ полученных данных позволит оптимизировать лечебную тактику и улучшить отдаленные результаты у больных с первичными и рецидивными неорганными опухолями забрюшинного пространства.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных первичными и рецидивными неорганными опухолями забрюшинного пространства.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность основных инструментальных методов диагностики при НЗО, сопоставив данные предоперационного

обследования, интраоперационной ревизии и результаты планового морфологического заключения.

2. Проанализировать лечебно-тактические ошибки, приводящие к эксплоративным и нерадикальным оперативным вмешательствам при НЗО.

3. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичных и рецидивных НЗО.

4. Оценить эффективность повторных оперативных вмешательств при первичных и рецидивных НЗО

5. Изучить факторы прогноза и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных НЗО.

6. Отработать методику и режимы интраоперационной ФДТ при первичных и рецидивных НЗО, изучить тропность фотосенсибилизаторов «фотогем» и «радохлорин» к ткани ретроперитонеальных сарком.

Научная новизна исследования

В данной работе впервые в отечественной литературе проведен анализ эффективности повторных оперативных вмешательств при первичных, остаточных (после операций в других учреждениях) и рецидивных неорганных опухолях забрюшинного пространства. Проанализированы диагностические и лечебно-тактические ошибки, приведшие к эксплоративным операциям при первичных НЗО. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных первичными и рецидивными НЗО. Оценено влияние основных факторов прогноза на течение заболевания и эффективность лечения.

Научно-практическая значимость

Полученные данные позволили оптимизировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных НЗО, рационализировать лечебно-диагностическую тактику, оценить эффективность комбинированных и повторных оперативных вмешательств

при первичных и рецидивных местно распространенных формах НЗО. Проведен анализ основных факторов прогноза НЗО, разработана методика оценки риска развития рецидива. Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод, направленный на повышение уровня абластики и профилактики развития рецидива НЗО - интраоперационная фотодинамическая терапия. Оценена безопасность ФДТ и высокая тропность фотосенсибилизаторов «фотогем» и «радохлорин» к ткани сарком забрюшинной локализации, что подтверждено методом локальной флюоресцентной спектроскопии.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 28 мая 2009 года на совместной научной конференции с участием кафедры онкологии факультета последипломного образования врачей ММА им. И.М. Сеченова, отделений торакоабдоминальной, абдоминальной онкологии, онкоурологии, онкоортопедиии, онкогинекологиии и патоморфологии ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий.

Основные положения работы доложены на 528-м юбилейном заседании Московского Онкологического общества (Москва 2006), V Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы онкологии» (Москва 2007), I Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар 2008), III научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 статьи, 9 тезисов.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 61 отечественный и 128 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В исследование включено 138 больных первичными и рецидивными неорганными опухолями забрюшинного пространства, проходивших лечение и наблюдавшихся в отделении торако-абдоминальной онкологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена в период с января 1990 по декабрь 2008гг. Женщин было 102 (74%), мужчин - 36 (26%). Возраст больных варьировал от 15 до 82 лет. Средний возраст исследованных составил 48,18 ± 1,23 лет.

Среди гистологических форм НЗО преобладали опухоли мезенхимального происхождения - 91 (66,4%), среди них превалировали липосаркомы 42 (30,6%) и лейомиосаркомы 19 (13,8%). Нейроэктодермальные опухоли диагностированы в 15 (11%) наблюдениях, в этой группе чаще встречалась нейрофибросаркома 5 (3,6%). В гистологической группе «прочие» 31 (22,6%) преобладали фиброма-десмоид ретроперитонеальной локализации 21 (15,3%) и недифференцированные саркомы 5 (3,6%). В 8 (5,8%) наблюдениях опухоли имели доброкачественный характер, в 129 (93,5%) - злокачественный и пограничный характер.

мезенхимальные нейроэктодермапьные другие

Рисунок 1. Гистологический тип НЗО Степень дифференцировки опухоли оценивалась по четырехступенчатой шкале - 04). Преобладали новообразования

высокой степени дифференцировки (01) - 84 (42%), умеренная дифференцировка (в2) выявлена в 20 (10%) наблюдениях, низкодифференцированные опухоли (вЗ) встретились в 27 (13,5%) наблюдениях, дедифференцированные (в4) - в 3 (1,5%). Высокая степень дифференцировки (01) преобладала среди мезенхимальных 75 (82,4%) и нейрогенных опухолей 8 (53,3%). Гистологическая структура НЗО представлена в таблице 1.

Таблица 1

Гистологическая структура НЗО

мезенхимальные п=91 (66,4%) доброкачественные п=4 фиброма 1

мезенхимома 1

лейомиома 2

злокачественные липосаркома 42

п=87 лейомиосаркома 19

злокачественная фиброзная 9

гистиоцитома

веретеноклеточная саркома 4

гемангиоперицитома 3

ангиолейомиосаркома 3

ангиосаркома 2

внескелетная хондросаркома 2

злокачественная 1

мезенхимома

рабдомиосаркома 1

ангиомиофибробластома 1

нейроэктодермальные п=15(11%) доброкачественные п=4 нейрофиброма 2

невринома 1

шваннома 1

злокачественные п=11 нейрофибросаркома 5

хордома 1

злокачественная шваннома 4

злокачественная параганглиома 1

прочие п=31 (22,6%) фиброма-десмоид 21

ГИСТ' 3

недифференцированная саркома 5

неорганная НЭО 1 1

внегонадная семинома 1

1 - гастроинтестииальная стромалъная опухоль, 2 - неорганная нейроэндокринная опухоль.

С учетом повторных госпитализаций по поводу рецидивов заболевания, в ходе которых больные могли получить различные варианты лечения, число изученных клинических наблюдений составило 200. В 134 (67%) наблюдениях проведено хирургическое лечение, в 20 (10%) -комбинированное или комплексное, консервативные методы лечения применены в 30 (15%) наблюдениях. У 16 (8%) больных специальное лечение не проводилось. Включая повторные операции по поводу рецидивов, выполнено 167 оперативных вмешательства у 109 больных.

Поскольку, результаты хирургического лечения различались у больных с первичными и рецидивными опухолями, нами выделено две группы больных, одну из которых составили оперированные по поводу первичной ИЗО, вторую - оперированные по поводу рецидива. По поводу первичной опухоли оперировано 68 (62,4%) больных, по поводу рецидивной - 41 (37,6%). В группу больных, оперированных по поводу первичной опухоли, вошли пациенты, перенесшие эксплоративные лапаротомии и нерадикальные по объему операции до госпитализации в МНИОИ им. П.А.Герцена (53 пациента).

Операбельность составила 79% (оперировано 109 из 138 больных), резектабельность - 94,6% (158 операций в резекционном объеме из 167).

Резекции в объеме КО проведены в 140 (83,8%) наблюдениях, в объеме Ш -в 4 (2,4%), 112 - в 14 (8,4%). Резектабельность при злокачественных опухолях составила 93,8%, при доброкачественных - 100%.

Таблица 2

Структура оперативных вмешательств при НЗО

структура операций п %

радикальные 140 83,8

паллиативные и циторедуктивные 18 10,7

симптоматические 1 0,6

эксплоративные лапаротомии 8 4,7

всего операций 167 100

Комбинированный характер оперативные вмешательства носили у 90 (54%) больных. Чаще резецировалась толстая кишка 28 (31%), почка 22(924%), надпочечник 17 (19%), магистральные сосуды 17 (19%) и поджелудочная железа 16 (18%). В 48 (53%) наблюдениях объем операции включал резекцию одного органа, у 22 (24,4%) больных резекцию двух органов, у 17 (19%) - трех органов, у 2 (2,2%) - четырех, у 3 (1,5%) - пяти и у одного больного (1,1%) произведена резекция семи органов и анатомических структур одновременно. Комбинированное оперативное вмешательство с резекцией магистральных сосудов выполнено у 17 (19%) больных, у 5 (5,5%) - произведена резекция подвздошных сосудов с различными вариантами ангиопластики, у 9 - краевая резекция магистральной вены (нижняя полая вена, воротная вена, подвздошные вены, верхняя брыжеечная вена), у 3 пациентов распространенность опухолевого процесса потребовала резекции и перевязки внутренних подвздошных артерии и вены.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось комплексное предоперационное обследование, включающее стандартные общеклинические процедуры, ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого таза, ультразвуковое ангиосканирование магистральных сосудов забрюшинного пространства,

нижних конечностей, спиральную компьютерную томографию с контрастным усилением, при тазовой локализации опухоли и связи ее с костными структурами выполнялась магнитно-резонансная томография. Рентгенконтрастные исследования (И^-желудка, ирригоскопия, экскреторная урография) использовались при значительных размерах, а так же при подозрении на связь опухоли с органами желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, эндосонография) проводились для оценки состояния слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и исключения их связи с опухолью. Предоперационная морфологическая верификация опухоли проводилась путем тонкоигольной или трепанобиопсии под контролем УЗИ и КТ с последующим цитологическим и/или гистологическим исследованием, в последние годы используется метод имунофенотипирования опухоли.

Статистический анализ данных проводили при помощи пакета статистических программ ЕрПп(о 5.0, который является свободно распространяемым и рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения для использования при анализе медико-биологических данных. Дистрибутив программы был взят с сайта www.cdc.gov (центр слежения за заболеваемостью и смертностью, США, г. Атланта).

Непосредственные результаты хирургического лечения НЗО

Интраоперационные осложнения зафиксированы у 9 (5,3%) больных, послеоперационные - у 35 (21%). Частота послеоперационных осложнений при «простых» операциях (без резекции смежных анатомических структур) составила 20,7% (16 из 77 операций). Выполнение комбинированных оперативных вмешательств сопровождалось увеличением количества послеоперационных осложнений до 32,2% (29 из 90 операций). Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивов заболевания не характеризовались большим количеством осложнений (14,3%).

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений

послеоперационные осложнения число осложнений* (П)

хирургические осложнения очаговый панкреонекроз 7

абсцесс передней брюшной стенки 1

нагноение послеоперационной раны 3

гематома забрюшинного пространства 3

некроз мочеточника с формированием мочеточникового свища 3

флегмона забрюшинного пространства 2

тонкокишечная непроходимость 2

кровотечение из мягких тканей передней брюшной стенки 2

тонкокишечный свищ 2

внутрибрюшное кровотечение 1

атония мочевого пузыря 1

несостоятельность швов неоуретероцистоанастомоза 1

перфорация толстой кишки 1

перфорация желудка 1

парез мышц нижней конечности 4

нехирургические осложнения ТЭЛА 2

пневмония 4

мезентериальный тромбоз 1

тромбоз вен нижних конечностей 2

стрессовая язва желудка, осложненная желудочным кровотечением 1

пневмоторакс 1

стойкая артериальная гипотензия на фоне надпочечниковой недостаточности 1

* - число осложнений во втором столбце таблицы 11 превышает общее число случаев осложненного течения заболевания, поскольку у одного больного могло развиться несколько разных осложнений.

Объем интраоперационной кровопотери был достоверно связан с характером и объемом оперативного вмешательства. Средняя кровопотеря при «простой» операции составила 2072,4±592,9 мл, при комбинированной -4347,1±787,0 мл. Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивов НЗО не сопровождались большим объемом кровопотери.

Уровень послеоперационной летальности составил 6,5% (умерли 11 больных). Следует отметить, что большинство умерших больных перенесли значительные по объему оперативные вмешательства по поводу массивных

местно распространенных ретроперитонеальных опухолей. В шести наблюдениях операция носила комбинированный характер, причем в трех -была выполнена мультивисцеральная резекция.

Прослежена динамика основных показателей, отражающих непосредственные результаты оперативного лечения по пятилетиям с 1990 по 2008 годы. Так, частота оперативных вмешательств в объеме R0 возросла с 66,6% в 1995 году до 88% в период с 2005 по 2008 годы.

Таблица 4

Показатели резектабельности в различные периоды исследования

годы радикальные паллиативные и циторедуктивные пробные всего резектабельность

до 1995 16 4 4 24 83,3%

1995-1999 19 4 1 24 95,8%

2000-2004 47 5 1 53 98,1%

2005-2008 58 5 3 66 95,4%

всего 140 18 9 167 94,6%

Отмечено статистически достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений в последние годы (р=0,0001). Если до 1995 года у 37,5% больных отмечалось осложненное течение послеоперационного периода, то с 2005 года частота послеоперационных осложнений не превышает 15%. Уровень послеоперационной летальности также значительно снизился с 26,9% в 90-е годы, до 2,4% - в настоящее время. Различия достоверны (р=0,0004). Таким образом, изученные показатели, отражающие качество хирургических операций при ИЗО, сопоставимы с аналогичными результатами ведущих клиник, занимающихся данной научной тематикой.

сэ операбельиость ш резектабельность □ осложнения ■ летальность

до 1995 г 1995-1999 2000-2004 2005-2008

Рисунок 3. Динамика непосредственных результатов хирургического лечения в различные периоды исследования (сводная диаграмма)

Клинико-морфологические особенности НЗО

Клинико-морфологические особенности НЗО оценивались на основании анализа данных предоперационного обследования, интраоперационной ревизии, объема и характера выполненного оперативного вмешательства, а также результатов планового морфологического заключения.

Проведен анализ эффективности базовых методов лучевой диагностики - ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ). Данные УЗИ и СКТ сопоставлялись с результатами интраоперационной ревизии и планового гистологического исследования. Нами выделены наиболее важные диагностические критерии, которые влияли на объем планируемого оперативного вмешательства, такие как: линейные размеры опухоли, наличие опухолевой инвазии прилежащего органа или стенки магистрального сосуда, а так же вовлечение в патологический процесс костных структур. Данные эффективности УЗИ и КТ при НЗО представлены в таблицах 5, 6.

Таблица 5

Эффективность УЗИ при НЗО

диагностический признак чувствительность (%) специфичность (%) точность (%)

инвазия прилежащего органа 31% 93,4% 74%

инвазия магистрального сосуда 60% 97% 96%

Средняя погрешность ультразвукового метода в определении размера опухоли составляет 5-11 см, при этом - чем больше размеры опухоли, тем большую погрешность дает описанный метод. Средняя погрешность СКТ в определении размеров опухоли составляет от 5 до 10 см.

Таблица 6

Эффективность КТ при НЗО

диагностический признак чувствительность (%) специфичность (%) точность (%)

инвазия прилежащего органа 22% 85% 65%

инвазия магистрального сосуда 60% 93% 91,3%

инвазия костной структуры 33% 97% 95,6%

Локализация опухолевых образований в забрюшинном пространстве оценивалась согласно топографической классификации, предложенной Цвиркуном В.В. 2000 (представлена на рисунке 4).

42 (31%)

66 (33%)

76 (38%)

76 (38%)

53 (26,5%)

Рисунок 4. Локализация НЗО по данным интраоперационной ревизии

Расположение опухоли в одной зоне было выявлено у 83 (49%) больных, в двух - у 45 (27%), в трех - у 21 (12,5%), в четырех - у 12 (7,1%). У шести больных (3,6%) диагностировано массивное многоузловое опухолевое образование, занимающее всю брюшную полость и малый таз.

Анализ данных, полученных при УЗИ, СКТ и интраоперационной ревизии, выявил определенную связь гистологической структуры опухоли с ее локализацией. Так, липосаркомы чаще локализовались в левом латеральном канале (зоны I и/или II), фибромы-десмоид - в правом латеральном канале (зоны IV и/или V), излюбленной локализацией нейрогенных опухолей являлась полость малого таза (зона III).

Таблица 7

Локализация опухоли в зависимости от гистологической структуры

гистологическая структура локализация опухоли

зоны I и/или II (левый латеральный канал) зоны IV и/или V (правый латеральный канал) III зона (малый таз)

липосаркома 54% 40% 30%

фиброма-десмоид 58% 50% 0%

лейомиосаркома 11% 6% -

ЗФГ - 10% -

нейрогенные опухоли - - 16%

При анализе данных планового гистологического исследования удаленного препарата некоторые факторы, обусловливающие агрессивное течение заболевания, сопоставлялись со степенью дифференцировки опухоли. Такие признаки, как инвазия опухоли в анатомическую структуру (р=0,001), инфильтративный рост (р=0,05) и наличие опухолевых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов (р=0,001) достоверно связаны со степенью дифференцировки опухоли. При снижении степени дифференцировки опухоли повышается ее склонность к инфильтративному росту и частота выявления опухолевых эмболов. Статистически достоверной корреляции между степенью дифференцировки и гистологической структуры с метастатическим потенциалом опухоли в исследованной группе больных не выявлено в виду малого количества наблюдений. Гематогенные метастазы диагностированы у 3 (2,7%) оперированных пациентов, лимфогенные - у 5 (4,5%).

Таблица 8

Клинико-морфологические характеристики опухоли

С(п) МТС в л/у П (%) инвазия анатомической структуры П(%) инф. рост п(%) опухолевые эмболы п(%)

* (29) 0 10(34,4%) 6 (20,6%) 0

в 1 (84) 2 (2,3%) 16(19,4%) 10(11,9%) 4 (4,7%)

в 2 (20) 1 (5%) 13 (65%) 5 (25%) 1 (5%)

й 3 (27) 2 (7,4%) 18(66,6%) 12 (44,4%) 8 (30%)

С4(3) 0 2 (66,6%) 2 (66,6%) 1 (33%)

всего 5 59 35 14

Р >0,05 <0,001 0,005 <0,001

* - степень дифференцировки опухоли не известна, доброкачественная опухоль или гистологический вариант опухоли не классифицируется по критерию " С ".

При сравнительной характеристике данных интраоперационной ревизии и результатов гистологического исследования, из 140 наблюдений интимной связи опухоли с прилежащей анатомической структурой,

выявленной во время операции, истинная инвазия подтверждена лишь в 35,7% наблюдений; истинная инвазия стенки магистрального сосуда выявлена в 7,8%; инвазия в костные структуры зафиксирована у 16,6% больных. Статистически достоверной связи между гистологическим вариантом опухоли и склонностью ее к инвазии окружающих структур не выявлено.

Таблица 9

Сравнительная характеристика данных и/о ревизии и результатов ПГИ о характере взаимоотношения опухоли с прилежащими анатомическими структурами

взаимоотношение опухоли с прилежащими структурами по данным и/о ревизии количество наблюдений (п) истинная инвазия по данным ПГИ (п) %

интимная связь с подлежащей анатомической структурой 140 50 35,7

интимная связь с магистральным сосудом 76 6 7,8

интимная связь с костной структурой 18 3 16,6

Лечебно-диагностические ошибки при НЗО

У 65 больных, направленных в МНИОИ им. П.А.Герцена проводилось лечение в других учреждениях. В данную группу вошли пациенты с первичными НЗО, перенесшие эксплоративные или нерадикальные операции по месту жительства и больные с рецидивом заболевания после хирургического лечения. 42 (64%) пациента были направлены в МНИОИ после хирургического лечения, 7 (11%) - после комбинированного и 16 (25%) - после консервативного лечения.

Причинами отказа от специального лечения и направления пациентов в МНИОИ явились:

■ нерезектабельная опухоль - 35 (25,3%)

■ рецидив заболевания - 33 (23,9%)

■ отсутствие эффекта от проводимого лечения - 4 (2,8%)

■ предполагаемая генерализация опухолевого процесса - 3 (2,1 %)

Проведен анализ данных выписной медицинской документации

группы повторно оперированных больных - 53 (81,5%). Основными ошибками на этапе диагностики, приводящими к неоправданным пробным или нерадикальным оперативным вмешательствам являются:

■ недостаточный объем обследования

■ отсутствие морфологической верификации

■ ошибочное предположение об органной природе опухоли

Анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок выявил

основные причины пробных лапаротомий и отказа от специального противоопухолевого лечения:

■ локализация опухоли - 19 (51 %)

■ большие размеры опухоли-5 (13,5%)

■ связь опухоли с органами брюшной полости и забрюшинного пространства - 22 (59,5%)

■ связь опухоли с магистральными сосудами - 17 (46%)

■ связь опухоли с костными структурами -4(11%)

■ случайная находка во время экстренной лапаротомии или при операции по поводу ошибочного диагноза - 10 (27%)

У 37 больных, перенесших пробные и симптоматические операции до поступления в МНИОИ, в 24 (65%) наблюдениях удалось выполнить операцию в радикальном объеме (110), в 3 (8,6%) - в паллиативном объеме (Я 1-112), в 2 (5,7%) наблюдениях операция ограничилась повторным пробным вмешательством и у 8 (22,9%) больных хирургическое лечение не проводилось вследствие распространенности опухолевого процесса.

У 16 больных, перенесших паллиативные операции по месту жительства, в 10 (62,5%) наблюдениях удалось выполнить операцию в радикальном объеме (ЯО), в 3 (18,8%) - в паллиативном (111-112), пробных операций не было. У двоих больных, получавших симптоматическую

терапию по месту жительства в связи с предполагаемой генерализацией заболевания, проведено радикальное хирургическое лечение в МНИОИ.

Связь опухоли с органами брюшной полости и забрюшинного пространства, описанная в протоколах перенесенных операций, выявлена лишь у 8 (36,3%) больных из 22, истинная инвазия стенки магистрального сосуда - у 2 (11,7%) из 17 и у одного больного (25%) из 4-х отмечена инвазия костной структуры, что не явилось противопоказанием к выполнению повторной операции в радикальном объеме.

Таблица 10

Сравнительная характеристика объемов выполненных оперативных вмешательств после нерадикального хирургического лечения в других лечебных учреждениях

Объем операции до МНИОИ Объем операции в МНИОИ

радикальные паллиативные пробные без операции

пробные и симптоматические п=37 24 3 2 8

65% 8,6% 5,7% 22,9%

паллиативные п=16 10 3 - 3

62,5% 18,8% - 18,8%

Интраоперационная фотодинамическая терапия при неорганных забрюшинных опухолях

Саркомы забрюшинного пространства характеризуются относительно низким метастатическим потенциалом (19 - 32%) и высокой частотой рецидивирования после радикального удаления опухоли, которая составляет по разным данным, от 50 до 80% (Даниель-Бек К.В., Шафир И.И. 1976; Довгалюк А.З. и соавт. 1983). В большинстве случаев местные рецидивы возникают в течение первых двух лет после проведенной операции (Бачиашвилли А.К. 1988). Многообразие путей рецидивирования забрюшинных сарком определяется локализацией первичной опухоли, ее биологическими свойствами, распространенностью опухолевого процесса и характером выполненной операции. Основным путем прогрессирования

заболевания остается местный рецидив, субстратом которого является наличие резидуальной опухолевой ткани, определяемой микроскопически после резекции в объеме Ш (продолженный рост опухоли), а также появление новых зачатков опухолевого роста в зоне резекции (собственно местный рецидив).

С целью повышения радикализма оперативных вмешательств, снижения количества местных рецидивов и подавления возможных субклинических зачатков опухоли совместно с отделением эндоскопии и физических методов лечения злокачественных опухолей МНИОИ им. П.А.Герцена нами разработана и внедрена методика интраоперационной фотодинамической терапии (ИОФДТ) при локализованных и местнораспространенных формах ИЗО.

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) основан на способности ряда лекарственных препаратов (фотосенсибилизаторов) избирательно накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии с излучением света определенной длины волны инициировать повреждение структур опухоли за счет запуска цепи фотохимических реакций в присутствии кислорода, связанных с повышенным радикалообразованием (Филоненко Е.В. 2006).

В период с января 2006 по декабрь 2008 года ИОФДТ проведена у 10 больных. Показанием к проведению ИОФДТ было наличие морфологически подтвержденной резектабельной первичной или рецидивной ретроперитонеальной опухоли. В данную группу вошли 7 женщин и 3 мужчин в возрасте от 42 до 69 лет. В качестве фотосенсибилизатора использовался «фотогем» и «радохлорин». Сеанс ФДТ проводили на ложе опухоли после ее полного удаления в пределах здоровых тканей.

Осложнений, связанных с проведением ФДТ, и фототоксических реакций не отмечено. По данным локальной флюоресцентной спектроскопии, отмечена высокая флюоресценция в ткани опухоли у всех 10 включенных в исследование больных. Частота рецидивов в группе больных

с ИОФДТ составила 20%. Местные рецидивы заболевания развились у 2 (из 10) больных в сроки от 4 до 6 месяцев.

Проведенное исследование позволило сделать предварительные выводы о безопасности фотодинамической терапии и высокой тропности фотосенсибилизаторов «фотогем» и «радохлорин» к ткани сарком забрюшинной локализации, что подтверждено методом локальной флюоресцентной спектроскопии. ФДТ при неорганных опухолях забрюшинного пространства имеет значительные перспективы в плане дальнейшего использования.

Отдаленные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 85,1% оперированных больных. Сроки наблюдения варьировали от 4 до 319 месяцев (медиана 38,5±7,9). Общая 3-х, 5-ти и 10-летняя выживаемость больных, оперированных по поводу первичной или рецидивной ИЗО, составила 84,2±4,6%, 75,7±4,0% и 64,2±9,3% соответственно. Медиана выживаемости - 50±5,6 мес.

20% 10% 0%

0 60 120 время дожития (мес.)

Рисунок 5. Общая выживаемость больных, оперированных по поводу первичных и рецидивных ИЗО

Достоверных различий выживаемости в группе больных с расширенными комбинированными вмешательствами и оперированных в объеме удаления забрюшинной опухоли, не выявлено (р=0,181). 3-х, 5-ти и 10-летняя выживаемость при комбинированных операциях составляет 89,7±5%, 84+7%, 84+7%, при «простых» - 78,9±8%, 71+11%, 55,2+13%. Однако отмечена тенденция к увеличению выживаемости в пределах 10-летнего срока наблюдения.

По поводу первичной ИЗО оперировано 68 больных. Длительность наблюдения составила от 2 до 230 месяцев. Медиана продолжительности жизни не достигнута. Резектабельность в данной группе - 91,2% (62 операции в резекционном объеме из 68). Из 58 больных с первичной ИЗО, оперированных в объеме КО, рецидивы выявлены у 7 (12%). Общая 5-летняя выживаемость составила 86,8±6%. Медиана выживаемости не достигнута. 5-летняя безрецидивная выживаемость в анализируемой группе - 86,8±6%. Медиана безрецидивной выживаемости - 153 месяца.

■ !

^•ни- « ♦ ♦—•-•

....... £ •

-;-«

,....,.,, ... . ..-.

Л. ' : ' 4 '

Ж , 1 , я , * ,

50 100 150 200

время дожития (мес.)

250

Рисунок 6. Общая выживаемость больных, оперированных по поводу первичных ИЗО

Проведен анализ основных факторов прогноза, влияющих на выживаемость больных, оперированных по поводу первичной ИЗО, таких как: пол, возраст пациента, гистологическая структура, степень дифференцировки (в), размеры и характер роста опухоли; распространенность заболевания, объем и характер выполненной операции.

На основании многофакторного регрессионного анализа показано, что независимыми прогностическими факторами являются инвазия стенки магистрального сосуда (р=0,05 Сох) и характер выполненного оперативного вмешательства (р=0,0001 Сох). Достоверной связи выживаемости больных с полом, возрастом, гистологической структурой, особенностями роста и локализацией опухоли не выявлено. Так, 3-летняя выживаемость в группе с инвазией магистрального сосуда составляет 50±3,5%, 5-летний рубеж не пережил ни один пациент. В то время, как 3-летняя выживаемость без инвазии сосудистой стенки достигает 90,2±4%, а 5-летняя - 80,6±6%.

0,2 0,1 о

0 100 200 300 400

время дожития (мес.)

Рисунок 7. Выживаемость больных с учетом инвазии стенки магистрального сосуда У лиц, оперированных в объеме Я0, 5-летняя выживаемость достигала 95,7+4%, в то время как, у больных, перенесших резекции в объеме Я1/Я2 или только биопсии - 5-летняя выживаемость составила 25%.

50 100 150 200

время дожития (мес.)

250

Рисунок 8. Выживаемость больных с первичными НЗО в зависимости от объема оперативного вмешательства

Таким образом, наличие остаточной опухоли (резекция в объеме Я1/Я2) и опухолевая инвазия стенки магистрального сосуда являются неблагоприятными факторами прогноза при первичных НЗО. Однако хирургический метод позволяет добиться 5-летней выживаемости у 95,7% больных при условии полной циторедукции (ЯО).

У 47 больных, госпитализированных в МНИОИ им. П.А.Герцена, имелся рецидив заболевания после хирургического лечения в других медицинских учреждениях и у 7 - он развился после удаления первичной опухоли. По поводу рецидивов выполнено 97 из 167 (58%) оперативных вмешательства у 41 больного. Ряду пациентов выполнялись многократные повторные оперативные вмешательства в связи с упорным рецидивированием заболевания (максимально - 8 операций).

Длительность интервалов безрецидивных периодов варьировала от 2 до 319 месяцев. Анализ сроков возврата заболевания выявил уменьшение средней продолжительности безрецидивного периода по мере увеличения порядкового номера рецидива. Резектабельность в группе рецидивных больных составила 97,9%, однако доля паллиативных вмешательств

(резекции Ш/112) возросла по сравнению с первичными больными и составила 14 из 97 (14,4%).

Уровень 3-х и 5-ти и 10-летней выживаемости больных с рецидивами НЗО составил 78,6±11%, 69,8+12,8% и 52,4±14,4% соответственно. Медиана выживаемости не достигнута.

0,9

0,8

X

Е 0,7

а

м 0,6

£

3 0,5

т

те 0,4

о Ч 0,3

0,2

0,1

0

п

-.............—

.....~.....:.......Ь...............

50

150

200

время дожития (мес.)

Рисунок 9. Выживаемость больных, оперированных по поводу рецидивов НЗО Отмечена связь выживаемости с характером выполненной по поводу рецидива операции - 3-летняя выживаемость после радикальной операции составляет 82,5±8%, 5-летняя - 76,1 ±9,3%, 10-летняя - 61,5±12%. После паллиативных операций 5 лет прожили 50+3,5% больных, десятилетний рубеж не пережил ни один пациент.

Проведен анализ вероятности развития рецидива у больных, оперированных по поводу первичной опухоли, в зависимости от основных факторов прогноза (пол, возраст пациента; гистологическая структура, степень дифференцировки (в), размеры, локализация, характер роста опухоли; распространенность заболевания и объем выполненной операции). По данным однофакторного анализа риска развития рецидива, выявлены неблагоприятные прогностические факторы - размер первичной опухоли

(р=0,0062) и локализация новообразования во 2-ой анатомической зоне забрюшинного пространства (р=0,0011). Достоверной связи риска развития рецидива с полом, возрастом и морфологическими особенностями опухоли не выявлено. Так, при размере первичной опухоли - 10 см и более -рецидивы развились у 6 из 7 (85,7%) оперированных больных, опухоли у них локализовались во 2-й анатомической зоне забрюшинного пространства.

На основании многофакторного анализа рассчитан прогноз вероятности развития рецидива заболевания с учетом выявленных факторов риска (размер опухоли, локализация во 2-ой зоне забрюшинного пространства).

Прогноз вероятности проводился по формуле:

- 0,0425 + 0,0059 х «размер опухоли» + 0,1 х «локализация 2» [12].

Переменная «локализация 2» = 1, если опухоль расположена во 2-ой зоне забрюшинного пространства, и = 0, если опухоль расположена в другой зоне анатомического пространства.

Приводим пример расчетов: если опухоль с максимальным размером 25 см локализуется во II зоне забрюшинного пространства, вероятность развития рецидива (- 0,0425 + 0,0059 х 25 + 0,1 х 1 = 0,21) составляет 21%. Доля правильных прогнозов, рассчитанная по методу Roc curve составляет 82,7%.

Таким образом, выживаемость больных, оперированных по поводу рецидивов НЗО, достоверно ниже выживаемости первичных больных. При выполнении операций в радикальном объеме удается добиться 3-летней выживаемости у 82,5+8%, 5-летней - у 76,1±9,3%, 10-летней - у 61,5±12% больных. Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивов ретроперитонеальных сарком имеют высокую эффективность. Факторами риска развития местного рецидива после хирургического лечения является размер опухоли > 10 см и локализация ее во 2-анатомической зоне забрюшинного пространства.

выводы

1. Основными методами диагностики НЗО являются ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При использовании указанных методов наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика между интимным прилежанием и истинной инвазией опухоли в прилежащие анатомические структуры, при этом чувствительность обоих методов не превышает 22 - 31%. Чувствительность УЗИ и СКТ при инвазии стенки магистрального сосуда составляет 60%, специфичность - 93% и 97%, точность - 91,3% и 96% соответственно.

2. Лечебно-тактическими ошибками, приводящими к необоснованным эксплоративным и неадекватным оперативным вмешательствам при НЗО являются: неполное обследование и ошибочная интерпретация данных предоперационной диагностики, отсутствие морфологической верификации, неадекватный выбор оперативного доступа, ошибочная трактовка интраоперационных данных о нерезектабельности опухоли вследствии ее ограниченной подвижности и при подозрении на связь с магистральными сосудами и соседними органами. Более чем у половины больных (65%), подвергшихся необоснованным эксплоративным операциям в последующем удается выполнить операцию в радикальном объеме.

3. Оперативные вмешательства при НЗО не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Частота радикальных операций (110) при первичных опухолях составляет 91,2%. Частота послеоперационных осложнений не превышает 15%, летальность - 2,4%. Комбинированный характер вмешательства повышает вероятность развития послеоперационных осложнений в два раза (32,2%).

4. Хирургическое лечение является методом выбора при первичных и рецидивных НЗО. Выполнение операции в радикальном объеме позволяет добиться 5-ти и 10-летней выживаемости у 75,7±4,0% и 64,219,3% больных. Медиана выживаемости - 50±5,6 месяцев. 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 86,8±6%.

5. Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивов ретроперитонеальных сарком не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (14,3%) и имеют высокую эффективность, позволяя добиться 5-ти и 10-летней выживаемости у 76,1±9,3% и 61,5±12% больных при условии полной циторедукции (R0).

6. Факторами риска развития местного рецидива НЗО после хирургического вмешательства в объеме R0 являются размер опухоли > 10 см (р=0,0062) и локализация ее в левой половине забрюшинного пространства (р=0,0011). Выявлена достоверная корреляция между степенью дифференцировки опухоли и факторами, определяющими агрессивное течение заболевания: опухолевые эмболы в просвете кровеносных и лимфатических сосудов (р=0,001), инвазия окружающих структур (р=0,001), склонность опухоли к инфильтративному росту (р=0,005). Наличие остаточной опухоли (резекция в объеме R1/R2) (р=0,0001) и инвазия стенки магистрального сосуда (р=0,05) является неблагоприятным фактором прогноза при первичных НЗО.

7. Интраоперационная ФДТ при неорганных опухолях забрюшинного пространства не вызывает интра- и послеоперационных осложнений. Фотосенсибилизаторы «фотогем» и «радохлорин» имеют высокую тропность к ткани сарком забрюшинной локализации, что подтверждено методом локальной флюоресцентной спектроскопии. Для оценки эффективности ФДТ в качестве метода повышения

абластики при оперативных вмешательствах по поводу НЗО требуется набор клинического материала и дополнительное исследование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт хирургического лечения больных первичными и рецидивными неорганными опухолями забрюшинного пространства / JI.A. Вашакмадзе, В.В. Черемисов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». - Барнаул 2007. - С. 33.

2. Неорганные забрюшинные опухоли. Современное состояние проблемы / JI.A. Вашакмадзе, В.В. Черемисов Российский онкологический журнал №6 - 2007. - С. 45-49.

3. Повторные оперативные вмешательства при первичных и рецидивных неорганных опухолях забрюшинного пространства / В.В.Черемисов. Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых «актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». -Москва 2007. - С. 78.

4. Возможности хирургического лечения рецидивов неорганных забрюшинных липосарком / Л.А. Вашакмадзе, A.B. Бутенко, Д.В. Сидоров, В.В. Черемисов II Российский онкологический журнал №1 -2008. -С.48-50.

5. Повторные операции при неорганных забрюшинных опухолях / JI.A. Вашакмадзе, A.B. Бутенко, Д.В. Сидоров, В.В. Черемисов // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Б.В.петровского. - Москва 2008. - С. 55.

6. Повторные операции при первичных и рецидивных неорганных опухолях забрюшинного пространства / JI.A. Вашакмадзе, A.B.

Бутенко, Д.В. Сидоров, В.В. Черемисов II Онкохирургия №1 - 2008. -С. 43.

7. Результаты хирургического лечения первичных и рецидивных неорганных опухолей забрюшинного пространства / Черемисов В.В., Л.А. Вашакмадзе, В.М. Хомяков // XII Российский онкологический конгресс. - Москва 2008. Сборник материалов. - С. 187-188

8. Роль повторных оперативных вмешательств при первчных и рецидивных неоргаяных забрюшинных опухолях / В.МЗСомяков, В.В.Черемисов // Тезисы докладов конференции молодых ученых с международным участие «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии». - С. 46.

9. Отдаленные результаты хирургического лечения первичных рецидивных неорганных опухолей забрюшинного пространства / Л.А. Вашакмадзе, В.В. Черемисов, В.М. Хомяков // VII съезд онкологов России. Сборник тезисов. Москва 2009. - С. 289.

10. Факторы прогноза при неорганных опухолях забрюшинного пространства / Л.А. Вашакмадзе, В.В. Черемисов, В.М. Хомяков // VII съезд онкологов России. Сборник тезисов. Москва 2009. - С. 290

11. Интраоперационная фотодинамическая терапия при неорганных забрюшинных опухолях / Л.А. Вашакмадзе, Е.В. Филоненко, В.В. Черемисов, В.М. Хомяков, Д.Г. Сухин // VII съезд онкологов России. Сборник тезисов. Москва 2009. - С. 289

Подписано в печать:

09.11.2009

Заказ № 3166 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Большинство публикаций посвященных неорганным забрюшинным опухолям (НЗО) имеют спорадический характер, представляют собой описание отдельных клинических случаев либо опираются на малочисленные наблюдения [12, 22, 46, 51, 77, 110, 112, 114, 126, 128, 142]. В отечественной литературе следует отметить монографии, основанные на опыте наиболее авторитетных онкологических клиник нашей страны: К.В.Даниель-Бек и И.И.Шафир (1976) - МНИОИ им. П.А.Герцена; В.Л.Черкеса, Е.О.Ковалевского, Ю.Н.Соловьева (1976) - ВОНЦ АМН СССР; А.П.Шанина (1962) — НИИ клинической онкологии им. проф. Н.Н.Петрова [5, 11, 14, 15, 28, 42, 48]. До настоящего времени указанные работы остаются основополагающими, однако в условиях стремительного развития медицинской науки и хирургии в частности не могут в полной мере удовлетворять современным требованиям. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют единые подходы к диагностике и лечению ретроперитонеальных сарком. Публикуемые результаты противоречивы и основываются на опыте лечения небольшого количества больных. Таким образом, накопление и анализ клинического материала является значимым и ценным вкладом в изучение проблемы неорганных забрюшинных опухолей. Ряд высококвалифицированных медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь при НЗО, располагает убедительным многолетним опытом лечения подобных больных, одним из них является отделение торакоабдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена.

По классификации Международного противоракового союза неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) относят к саркомам мягких тканей, поэтому объективные статистические данные, касающиеся НЗО, в нашей стране отсутствуют. Этот факт объясняется, главным образом, редкостью данной патологии. Однако клиническое течение, принципы диагностики и лечения сарком забрюшинной локализации имеют множество особенностей, поэтому исторически их принято выделять в самостоятельную нозологическую форму [82, 106, 123, 181].

Среди сарком мягких тканей на долю забрюшинных приходится 10 -20% [142, 149, 154]. По некоторым данным, НЗО составляют 0,03 - 1,0% всех новообразований человека [4, 15, 27, 74, 84, 164, 185]. По мнению различных авторов, 60 - 80% опухолей забрюшинного пространства являются злокачественными, а 14 - 40% - доброкачественными [31, 39, 119]. Для злокачественных забрюшинных опухолей характерен высокий процент рецидивирования после хирургического лечения (13 - 82%) [4, 56]. Однако метастатический потенциал НЗО относительно низок (19 - 32%) [160].

До настоящего времени не предложено эффективных вариантов активного выявления неорганных забрюшинных опухолей. Большинство пациентов обращаются в специализированные онкологические клиники с массивными местно распространенными опухолями. Наиболее частыми причинами запущенности заболевания являются позднее обращение за медицинской помощью и ошибки первичной диагностики вследствие слабой онкологической настороженности врачей общей лечебной сети. У 60% больных НЗО имели место ошибки первичной диагностики [2, 15].

В настоящее время хирургический метод при лечении НЗО является основным. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения НЗО остаются малоудовлетворительными. Зачастую оперативное вмешательство в радикальном объеме невыполнимо вследствие выраженной местной распространенности опухоли. Почти каждая десятая операция при НЗО носит необоснованный эксплоративный характер [56].

В данной ситуации нельзя считать исчерпанными возможности современной хирургии. Это обстоятельство диктует необходимость повышения радикализма оперативных вмешательств за счет новых хирургических технологий и поиска методов профилактики рецидивов.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению факторов прогноза течения и исхода опухолевого процесса [2]. Однако в отечественной литературе практически отсутствуют сообщения подобного рода при неорганных опухолях забрюшинного пространства. В отдельных работах делаются попытки установить зависимость между течением заболевания и эффективностью лечения на основе отдельных клинических либо морфологических признаков.

Таким образом, проблема диагностики и лечения неорганных опухолей забрюшинного пространства является одной из актуальных в современной клинической онкологии. Это связано с целым рядом особенностей клинико-диагностического и лечебно-тактического характера: особенности клинического течения заболевания в зависимости от локализации опухоли отсутствие специфического симптомокомплекса НЗО особенности топографо-анатомических взаимоотношений НЗО со структурами забрюшинного пространства сложности диагностики НЗО особенности хирургических вмешательств при НЗО отсутствие эффективных способов профилактики рецидивов заболевания относительно молодой и трудоспособный контингент пациентов, страдающих НЗО

В связи с изложенным накопление клинического опыта и анализ полученных результатов по успешному лечению подобного контингента больных представляется чрезвычайно важной задачей, решение которой в дальнейшем позволит выделить необходимый комплекс диагностических исследований; проанализировать причины отказа от хирургического лечения и причины эксплоративных хирургических вмешательств, которые не всегда обоснованы; выявить объективные и субъективные причины нерадикально выполненных операций; определить прогностические факторы, которые помогут индивидуализировать лечебную тактику и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с НЗО.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных первичными и рецидивными неорганными опухолями забрюшинного пространства.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность основных инструментальных методов диагностики при НЗО, сопоставив данные предоперационного обследования, интраоперационной ревизии и результаты планового морфологического заключения.

2. Проанализировать лечебно-тактические ошибки, приводящие к эксплоративным и нерадикальным оперативным вмешательствам при НЗО.

3. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичных и рецидивных НЗО.

4. Оценить эффективность повторных оперативных вмешательств при первичных и рецидивных НЗО

5. Изучить факторы прогноза и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных НЗО.

6. Отработать методику и режимы интраоперационной ФДТ при первичных и рецидивных НЗО, изучить тропность фотосенсибилизаторов «фотогем» и «радохлорин» к ткани ретроперитонеальных сарком.

Научная новизна исследования

В данной работе впервые в отечественной литературе проведен анализ эффективности повторных оперативных вмешательств при первичных, остаточных (после операций в других учреждениях) и рецидивных неорганных опухолях забрюшинного пространства. Проанализированы диагностические, лечебные и тактические ошибки, приведшие к эксплоративным операциям при первичных НЗО. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных НЗО. Оценено влияние основных факторов прогноза на течение заболевания и эффективность лечения.

ВЫВОДЫ

1. Основными методами диагностики НЗО являются ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При использовании указанных методов наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика между интимным прилежанием и истинной инвазией опухоли в прилежащие анатомические структуры, при этом чувствительность обоих методов не превышает 22 — 31%. Чувствительность УЗИ и СКТ при инвазии стенки магистрального сосуда составляет 60%, специфичность — 93% и 97%, точность - 91,3% и 96% соответственно.

2. Лечебно-тактическими ошибками, приводящими к необоснованным эксплоративным и неадекватным оперативным вмешательствам при НЗО являются: неполное обследование и ошибочная интерпретация данных предоперационной диагностики, отсутствие морфологической верификации, неадекватный выбор оперативного доступа, ошибочная трактовка интраоперационных данных о нерезектабельности опухоли вследствии ее ограниченной подвижности и при подозрении на связь с магистральными сосудами и соседними органами. Более чем у половины больных (65%), подвергшихся необоснованным эксплоративным операциям в последующем удается выполнить операцию в радикальном объеме.

3. Оперативные вмешательства при НЗО не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Частота радикальных операций (R0) при первичных опухолях составляет 91,2%. Частота послеоперационных осложнений не превышает 15%, летальность - 2,4%. Комбинированный характер вмешательства повышает вероятность развития послеоперационных осложнений в два раза (32,2%).

4. Хирургическое лечение является методом выбора при первичных и рецидивных НЗО. Выполнение операции в радикальном объеме позволяет добиться 5-ти и 10-летней выживаемости у 75,7±4,0% и 64,2+9,3% больных. Медиана выживаемости — 50±5,6 месяцев. 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 86,8+6%.

5. Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивов ретроперитонеальных сарком не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (14,3%) и имеют высокую эффективность, позволяя добиться 5-ти и 10-летней выживаемости у 76,1±9,3% и 61,5±12% больных при условии полной циторедукции (R0).

6. Факторами риска развития местного рецидива НЗО после хирургического вмешательства в объеме R0 являются размер опухоли > 10 см (р=0,0062) и локализация ее в левой половине забрюшинного пространства (р=0,0011). Выявлена достоверная корреляция между степенью дифференцировки опухоли и факторами, определяющими агрессивное течение заболевания: опухолевые эмболы в просвете кровеносных и лимфатических сосудов (р=0,001), инвазия окружающих структур (р=0,001), склонность опухоли к инфильтративному росту (р=0,005). Наличие остаточной опухоли (резекция в объеме R1/R2) (р=0,0001) и инвазия стенки магистрального сосуда (р=0,05) является неблагоприятным фактором прогноза при первичных НЗО.

7. Интраоперационная ФДТ при неорганных опухолях забрюшинного пространства не вызывает интра- и послеоперационных осложнений. Фотосенсибилизаторы «фотогем» и «радохлорин» имеют высокую тропность к ткани сарком забрюшинной локализации, что подтверждено методом локальной флюоресцентной спектроскопии. Для оценки эффективности ФДТ в качестве метода повышения абластики при оперативных вмешательствах по поводу НЗО требуется набор клинического материала и дополнительное исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных с первичными и рецидивными опухолями забрюшинного пространства должно начинаться с тщательного планирования оперативного вмешательства с учетом данных, полученных при комплексном предоперационном обследовании.

2. При тазовой локализации, больших размерах и связи опухоли с мочеточниками или почками, целесообразно выполнение предоперационного чрезпузырного эндоскопического стентирования мочеточников для улучшения их визуализации в ходе операции.

3. Оперативный доступ должен обеспечивать широкие возможности для ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства, манипуляции с опухолью, соседними органами и магистральными сосудами. Доступом выбора при НЗО является широкая срединная лапаротомия, которая при необходимости дополняется диафрагмотомией, торакотомией, промежностным, пахово-бедренным доступом и т.д.

4. Мобилизацию опухоли осуществляют тупым и острым путем по клетчаточным пространствам и межфасциальным промежуткам с прецизионным выделением магистральных сосудов и мочеточников со взятием их на турникеты.

5. Лигирование или селективная эмболизация питающих опухоль сосудов в значительной мере может уменьшить величину кровопотери.

6. Основным принципом резекционного этапа является моноблочность удаления опухоли с максимально полным удалением окружающей клетчатки, лимфатических коллекторов и других анатомических структур, имеющих связь с опухолью.

7. Увеличение регионарных лимфатических узлов по данным предоперационного обследования и интраоперационной ревизии является показанием к выполнению соответствующей регионарной лимфодиссекции (подвздошная, парааортальная, лимфаденэктомия Д2 и пр.). При операциях по поводу опухолей с высоким лимфогенным метастатическим потенциалом (лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, синовиальные саркомы, светлоклеточные саркомы) целесообразно выполнение интраоперационного УЗИ и биопсии лимфатических узлов для срочного морфологического исследования.

8. Оперативные вмешательства при низко дифференцированных опухолях (G3 — G4) должны выполняться в большем объеме (блоковые, комбинированные резекции), так как низкая степень дифференцировки сопровождается повышением эмбологенности опухолевых клеток.

9. Наличие органных метастазов является показанием к их удалению с целью максимальной циторедукции.

10. Интраоперационное морфологическое исследование краев резекции позволяет снизить вероятность продолженного роста опухоли.

11. Интраоперационное УЗИ проводится с целью исключения непальпируемых дополнительных очаговых образований в печени и забрюшинном пространстве, а также для выявления инвазии стенки магистрального сосуда.

Соблюдение указанных принципов хирургического лечения НЗО позволит повысить резектебельность, сведя уровень послеоперационных осложнений и летальность к минимуму.