Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы лечения и профилактики венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии

На правах рукописи

□□34Б3413

ТОКАРЕВ Константин Юрьевич

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

•* л ' " о I 2

Москва 2009

003463413

Работа выполнена в ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь

им. А.А. Вишневского»

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, Доктор медицинских наук, профессор

КОХАН

Евгений Павлович

Доктор медицинских наук

ЛОБУТ

Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН Доктор медицинских наук, профессор Институт хирургии им. A.B. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

КОКОВ

Леонид Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор Российский государственный

ЗОЛКИН

Владимир Николаевич

медицинский университет Ведущая организация:

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова».

диссертационного совета Д208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Защита состоится «_»

2009 г. в 14.00 на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает по частоте одно из первых мест среди острых сердечно-сосудистых заболеваний, а среди факторов летальности - 3-е место (после инфаркта и инсульта). Наиболее частой причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.

Недостаточно эффективная ранняя диагностика ТГВ, клинически стертое течение с образованием флотирующего тромба, неадекватное проводимое лечение являются составляющими проблемы ТЭЛА. Остаются малоизученными отдаленный период после имплантации кава-фильтра, вопросы реабилитации пациентов и мероприятий по профилактике тромбоза нижней полой вены (НПВ) (Савельев B.C. и соавт., 1990; Затевахин И.И. и соавт., 2004; Стойко Ю.М. и соавт., 2004).

Появление новых хирургических технологий, широкие возможности современной анестезиологии и реаниматологии позволили значительно снизить операционную летальность, предотвратить специфические послеоперационные осложнения. На этом фоне тромбоз в системе НПВ и ТЭЛА становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. (Стойко Ю.М. и соавт., 2004, Бокарев И.Н., Попова Л.В., 2005, Кириенко А.И. и соавт., 2006).

Основным источником тромбоэмболии является система НПВ и ее притоков. Так определено, что в 85 - 90% случаев эмбологенные тромбы локализуются в системе НПВ и в 25 - 37% случаев приводят к развитию ТЭЛА (Гордеев H.A. 1998).

Частота развития ТГВ в послеоперационном периоде по данным различных авторов (Балуда В.П. и соавт., 1992; Затевахин И.И. и соавт., 2002; Прокубовский В.И. и соавт., 2003; Bergquist D. et al., 1994) составляет от 30 до 56%. ТГВ развивался после абдоминальных операций в 29% случаев, торакальных - в 30%, гинекологических - в 19%, после урологических и

нейрохирургических - в 30 и 25% случаев соответственно. Чаще всего признаки ТГВ выявлялись после травматологических операций (56%) и вмешательств по поводу онкологических заболеваний (66%).

Хирургические методы профилактики ТЭЛА постоянно развиваются. В арсенале хирурга: перевязка вен на различных уровнях, пликация основных венозных магистралей, имплантация кава-фильтра и стент-фильтра (Гордеев H.A. 1998; Герасимов В.Г. и соавт., 2000; Константинова Г.Д. и соавт., 2004; Кузнецова В.Ф. и соавт., 2005; Кохан Е.П. и соавт., 2008). Первые сообщения о тромбэктомиях были оптимистичными. Анализ результатов в отдаленном периоде, а также статистика ретромбозов показали, что однозначного решения проблемы нет (Кириенко А.И. и соавт., 2004; Кривинш Д.К. и соавт., 1997; Покровский A.B. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2003; Greenfield L. et al., 1985). Результат тромбэктомий из магистральных вен нижних конечностей напрямую зависит от длительности существования тромбоза. Теоретически больного необходимо оперировать в первые 2-3 дня с момента наступления тромбоза (Затевахин И.И. и соавт., 2004; Макарова Н.П. и соавт., 2005; Greenfield L. et al., 1985).

Наиболее перспективен в решении проблемы профилактики ТЭЛА рентгеноэндоваскулярный метод, т. е. имплантация интравенозных противоэмболических устройств (Савельев B.C., и соавт., 1972; Goldhaber S. 1993).

Сохраняется необходимость совершенствования методики и техники прямых и непрямых операций по предупреждению ТЭЛА, уточнению и стандартизации показаний к ним. Несмотря на достигнутые успехи единого подхода при определении показаний к имплантации кава-фильтра нет (Константинова Г.Д. и соавт., 2004; Прокубовский В.И. и соавт., 2003; Ханевич М.Д. и соавт., 2004; Швальб П.Г. и соавт., 2004). Это прежде всего объясняется тем, что при наличии фиксированного тромба риск развития ТЭЛА снижается, а окклюзия НПВ после имплантации кава-фильтра угрожает развитием тяжелой хронической венозной недостаточности.

Тромбоз инфраренального отдела НПВ - одно из наиболее клинически значимых осложнений эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии. С целью его предотвращения продолжается разработка оригинальных конструкций кава-фильтров, совершенствуются методы и принципы использования удаляемого кава-фильтра, способы применения современных фибринолитических препаратов.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики, лечения и профилактики ТЭЛА у больных с острым венозным тромбозом нижних конечностей.

Задачи:

1. Изучить особенности и частоту смертности от ТЭЛА у больных с различной патологией в многопрофильном стационаре.

2. Разработать показания к имплантации кава-фильтра, как метод профилактики ТЭЛА и снижения летальности.

3. Изучить отдаленные результаты, функцию имплантированного кава-фильтра и методы профилактики его тромбоза.

4. Выработать схему диагностики и лечения острого венозного тромбоза нижних конечностей.

Научная новизна работы.

Впервые при анализе секционного материала за продолжительный период времени изучена летальность от ТЭЛА в многопрофильном стационаре среди пациентов с различной патологией.

На большом клиническом и патолого-анатомическом материале выявлено снижение частоты возникновения у пациентов фатальной тромбоэмболии по мере более активного применения кава-фильтра.

Обобщен опыт и определены показания для тромбэктомии и лигирования магистральных вен нижних конечностей с целью профилактики ТЭЛА.

Выработаны показания к имплантации кава-фильтра при венозном тромбозе нижних конечностей. Создана схема лечения больных с острыми флеботромбозами.

В отдаленном периоде у пациентов с имплантированными кава-фильтрами выявлена зависимость тромбоза кава-фильтра от профилактического применения непрямых антикоагулянтов (HAK) и эластической компрессии (ЭК) нижних конечностей.

Практическая значимость работы

На основании проведенного клинического исследования определены объем и характер консервативных мероприятий по лечению флеботромбоза нижних конечностей.

Уточнены показания к выполнению хирургической профилактики ТЭЛА: имплатации кава-фильтра, использованию удаляемого кава-фильтра, лигированию магистральных вен.

Перечислены основные мероприятия по предупреждению тромбоза кава-фильтра.

Полученные в исследовании данные могут быть использованы врачами хирургических и терапевтических отделений стационаров и поликлиник при наличии необходимых средств диагностики. Это позволит сократить диагностический поиск и качественно улучшить работу по выявлению и лечению пациентов с эмболоопасным флеботромбозом, сохранить качество жизни больных с кава-фильтрами, снизить госпитальную летальность от ТЭЛА.

Реализация результатов работы.

Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, применяются в лечебно-диагностическом процессе в 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, внедрены в работу многопрофильных лечебных учреждений страны - 5 ЦВКГ, 25 ЦВКГ, 32 ЦВМКГ.

Апробация

Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на научно-практической конференции 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии» (28.03.2006 г.), на 19-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как часто нужно ставить кава-фильтр?» (18.06.2008 г., г. Краснодар), на заседании Общества интервенционных радиологов Москвы «Методы лечения и профилактики венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии» (23.12.2008 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Венозный тромбоз нижних конечностей является частой причиной ТЭЛА и внезапной гибели больных с различной патологией, а так же причиной развития посттромботичсской болезни (ПТБ) нижних конечностей и хронической постэмболической окклюзии легочной артерии.

2. Имплантация кава-фильтра позволяет значительно снизить госпитальную летальность от ТЭЛА; показания к имплантации определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Шире следует применять удаляемые кава-фильтры.

3. Адекватная антикоагулянтная терапия, применение метода лигирования магистральных вен нижних конечностей, использование эффективного компрессионного трикотажа, ранняя активизация больных с флеботромбозами являются эффективными методами профилактики тромбоэмболических осложнений, позволяют предотвратить тромбоз кава-фильтра, либо минимизировать его последствия.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 74 работ отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 26 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проанализированы результаты патолого-анатомических вскрытий 1923 трупов больных, умерших в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в период с 1994 по 2007 г. (рис. 1). Согласно данным аутопсии, причиной смерти 221 (11,4%) больного стала ТЭЛА; мужчин среди них было 151 (68,3%), женщин - 70 (31,7%).

Рис. 1. Общая летальность и частота летальных исходов от ТЭЛА. (р < 0,05)

Был проведен детальный анализ смерти больных от ТЭЛА с учетом профиля (терапевтический - 57,5%, хирургический - 42,5%), возраста, основного заболевания (таб. 1,2), тяжести и клинического течения ТЭЛА.

У больных терапевтического профиля наиболее часто основным заболеванием была патология сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, ИБС, дилатационная кардиомиопатия, ревматизм с развитием клапаного порока сердца, врожденный порок сердца - 52 (23,8%) случаев. Частота заболеваний ЦНС, онкологической патологии брюшной полости и забрюшинного пространства и других заболеваний (хроническая почечная недостаточность, хронические неспецифические заболевания легких,

сахарный диабет и проч.) оказалась примерно одинаковой - от 10,9% до 11,7% случаев (табл. 1).

Таблица 1. Больные терапевтического профиля, умершие от ТЭЛА (п=127)

Нозологическая форма Кол-во умерших

абс. %

Болезни сердечно-сосудистой системы 52 23,8

Болезни центральной нервной системы 24 10,9

Онкологические заболевания 26 П,7

Другая патология 25 11,3

* % - относительно всех летальных исходов от ТЭЛА (п=221)

В группе больных хирургического профиля после операций на толстой и прямой кишке по поводу онкологических заболеваний и операций на других органах живота и забрюшинного пространства фатальная ТЭЛА развилась соответственно в 24 (10,8%) и 20 (9,3%) случаев (табл. 2).

Таблица 2. Больные хирургического профиля, умершие от ТЭЛА (п=94)

Вид операций Кол-во умерших

абс. %

Операции па толстой и прямой кишке 24 10,8

Прочие операции на органах брюшной полости 20 9,3

Операции на центральной нервной системе 17 7,3

Операции на органах мочеполовой системы 8 3,6

Реконструкция периферических артерий 8 3,6

Операции остеосинтеза на нижних конечностях 6 2,6

Хирургическое лечение ИБС 8 3,6

Операции на легком 3 1,5

* % - относительно всех летальных исходов от ТЭЛА (п=221)

Пациентам с венозным тромбозом нижних конечностей проводили консервативную терапию и хирургическое лечение. С 2003 по 2007 г. включительно консервативное лечение получили 268 пациентов. Среди них женщин было 146 (54,5%), мужчин - 122 (45,5%); средний возраст больных -

53,8 года. В этот же период были оперированы 96 пациентов по поводу восходящего тромбоза подкожных вен в возрасте от 26 до 87 лет (средний возраст - 63,4 г.). В этой группе было 62 (64,6%) мужчин, женщин - 34 (35,4%). Поражение левой нижней конечности наблюдалось у 51 (53,1%), правой - у 42(43,7%), обеих нижних конечностей - у 3 (3,2%) пациентов. Тромбоз системы большой подкожной вены (БПВ) выявлен у 94 (97,9%), малой подкожной вены (МПВ) - у 2 (2,1%) больных.

Срочные вмешательства в виде операции Троянова - Тренделенбурга выполнены 47 (48,9%) пациентам. В 46 (47,8%) случаях, когда проксимальная граница тромбоза БПВ распространялась до средней трети бедра, были выполнены следующие отсроченные операции: 8 (8,3%) пациентам - перевязка БПВ в области сафено-феморального соустья (операция Троянова - Тренделенбурга), 38 (39,6%) - радикальная флебэктомия.

С 2005 г. у больных с флеботромбозом нижних конечностей мы выполняем тромбэктомию из общей бедренной вены (ОБВ) с лигированием поверхностной бедренной вены (ПБВ) дистальнее соустья с глубокой веной бедра (ГВБ) как самостоятельное вмешательство, так и в сочетании с имплантацией удаляемого кава-фильтра. Тромбэктомия из ОБВ и перевязка ПБВ выполнена у 21 пациента. В 19 (90,5%) случаях удалось извлечь флотирующую верхушку тромба. В отдаленном (до 3 лет) периоде, прослеженном у 14 (66,7%) пациентов, рецидива тромбофлебита и ТЭЛА не отмечено. Перевязка ПБВ не привела к развитию индуративно-язвенной формы ПТБ.

У 7 больных диагностирован флотирующий тромб в НПВ. С целью предупреждения ТЭЛА пациентам выполнена катетерная тромбэктомия из НПВ. Во всех случаях в конце операции имплантировали кава-фильтр. Тромбоэмболических осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде не было.

С целью профилактики ТЭЛА в период с 1991 по 2007 г. кава-фильтр установлен 322 больным (рис.2).

60 у 50 -40 -П 30 -20 -10 -0 -

•КФ

10

13

17.

33

А

55 ^ у 46

! N

1 1

4-Н- I 1 I

I 1 I

21

+

35

33

30

Ч-1

<АЧ о??' о?" & о^ ^ с?»1" с?"" с?'

годы

Рис. 2. Количество кава-фильтров, имплантированных за период 19912007 г.

У 81 больного с имплантированным в НПВ кава-фильтром в отдаленные сроки проведено многомесячное наблюдение. Учитывали данные, полученные при опросе по телефону, амбулаторном приеме, стационарном обследовании и лечении в отделении хирургии сосудов. Мужчин было 66 (81,5%), женщин - 15 (18,5%); возраст пациентов - от 26 до 83 лет. Сроки наблюдения с момента имплантации кава-фильтра варьировали довольно широко: от 6 мес до 20 лет.

Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 25 (30,9%) больных с окклюзией просвета НПВ на уровне кава-фильтра; 2-я - 56 (69,1%) обследованных с сохраненными просветом НПВ и функционирующим фильтром. Для выявления причин тромбоза КФ и определения качества жизни пациентов оценивали следующие факторы: прием антикоагулянтпых препаратов под контролемь показателей коагулограммы, ношение компрессионного бандажа. Проведен сравнительный анализ результатов, полученных в обеих группах.

(V сС> _с£> сЛ

Методы исследования.

При стационарном и амбулаторном обследовании больных использовали стандартизированный комплекс клинических и инструментальных методов исследования.

При первичном осмотре изучали жалобы, анамнез, перенесенные полостные и ортопедические операции, тяжелые травмы, онкологические заболевания и пр. При опросе уделяли внимание социальной реабилитации и адаптации пациентов как основному показателю качества жизни. При объективном исследовании изучали локальный статус, состояние подкожных вен ног и передней брюшной стенки, степень трофических расстройств на нижних конечностях.

Лабораторные исследования у стационарных больных включали стандартный набор: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, изучение показателей коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (MHO), фибриноген, антитромин (AT III), Д-димер), определение онкомаркеров. У амбулаторных больных изучались контрольные показатели коагулограммы в динамике (MHO, ПТИ).

С учетом перенесенной большинством больных ТЭЛА проводилась трансторакальная эхо-кардиография с обязательным измерением давления в легочной артерии на аппаратах Acusón Sequoia 512.

Перфузионную сцинтиграфию легких проводили на аппаратах с гамма-камерой «Starcam 4000i» («General Electric», США) и гамма-камерой Е.САМ («Siemens», США - Германия). В качестве изотопа использовали препараты, содержащие технеций-99. При полипозиционном исследовании устанавливали зону дефекта накопления радиофармпрепарата (РФП) или отсутствие его накопления в легком, изменения контуров изображения легких, интенсивность накопления РФП в легких и равномерность его распределения в легочной ткани, характер очаговых изменений в сегментах

легкого. Дефицит перфузии (ДП) от 20 до 30% расценивали как ТЭЛА мелких ветвей, 30 - 40% - субмассивную ТЭЛА, более 40% - как массивную ТЭЛА.

Основным методом диагностики и контроля эффективности лечения флеботромбоза конечностей является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗАС). Исследования проводили на аппаратах Toshiba SSH - 140A, General Electric Logiq 500. В комплектацию аппаратуры входили мультичастотные датчики (от 4 до 8 МГц), обеспечивающие за счет раздельных кристаллов эхо-локацию для построения изображения и допплерографичсских характеристик кровотока (дуплексный режим). Для анализа использовались сканограммы тканей размером от 2,5 до 9 см и глубиной от 1,0 до 22,0 см от поверхности кожи.

Оценивали морфофункционалыюс состояние вен таза и нижних конечностей при остром тромбофлебите глубоких вен, после перенесенного тромбоза, реканализацию вен, наличие «свежих тромботических масс», состояние кровотока по НПВ на уровне кава-фильтра.

Рентгенконтрастные методы исследования НПВ и вен нижних конечностей осуществлены на аппаратах «Integris Alura FD» («Philips», Германия) и «Advantx LCW» («General Electric», США) по стандартной методике. Изображение сохраняли в цифровом формате DICOM-5.

Катетеризацию НПВ для ретроградной илиокаваграфии выполняли стандартным методом: через подключичную вену справа. Ретроградная каваграфия проводилась по стандартной методике в 2 проекциях с обязательной локализацией устья почечных вен. Оценивали проксимальную границу поражения, размер и характер верхушки тромба с использованием стандартной сосудистой программы. Инъекция контрастного вещества проводилась как вручную, так и через автоматический инжектор. На основании полученной информации решали вопрос о лечебной тактике.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕБОТРОМБОЗОВ Консервативное лечение

При определении тактики лечения в случае выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА в первые часы обследования принципиальными вопросами являются: распространенность и давность тромбоза, морфологическая структура верхушки тромба, давность ТЭЛА и ее клиническое течение, вероятность рецидивирующей ТЭЛА, наличие сопутствующих заболеваний, предполагающих рецидивный характер тромбоза, отсутствие противопоказаний к антитромботической терапии.

«Золотым стандартом» в диагностике ТГВ является УЗАС. Информация, полученная при УЗАС, служит отправной точкой для планирования дальнейшего обследования и выбора тактики лечения.

В ряде случаев результаты, полученные при УЗАС, могут рассматриваться как показания к оперативному лечению либо служить основанием для консервативной тактики ведения больного.

В настоящее время ключевым звеном антитромботической терапии при диагностированном тромбозе глубоких вен и ТЭЛА является назначение гепарина. В последние годы широкое распространение получили низкомолекулярные гепарины (НМГ): фраксипарин, клексан, фрагмин, и непрямые (оральные) антикоагулянты.

В отделении сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского с 2003 по 2007 г. включительно консервативное лечение проведено 268 пациентам по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Из них женщин было 146 (54,5%), мужчин - 122 (45,5%).

Среди всех пациентов, получавших терапию по поводу флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей с установленным этиологическим фактором было 150 (55,9%)больных (табл. 3). Наиболее частой причиной острого рецидивирующего флеботромбоза была ПТБ нижних конечностей -34 (12,7%) случая. Это объяснимо сходными патогенетическими механизмами, прямой взаимосвязью патологических процессов,

развивающихся в глубоких венах ног. Среди больных с онкологическими заболеваниями, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии, Таблица 3. Этиологические факторы тромбоза глубоких вен (п=150)

Показатель Кол-во больных

абс. %

ПТБ нижних конечностей 34 12,7

Онкологические заболевания в анамнезе 29 10,8

Скелетная травма нижних конечностей 27 10

Операции на органах брюшной полости и малого таза 21 7,8

Гипо- и адинамия при заболеваниях ЦНС 16 6

После операций на артериях нижних конечностей 13 4,7

Гормошшдуцированные флебопатии 7 2,6

Тромбофлебит у беременных 3 1,1

* % - относительно всех больных в группе консервативного лечения (п=268) флеботромбоз глубоких вен в системе НПВ выявлен у 29 (10,8%) пациентов. После скелетной травмы с последующей длительной иммобилизацией флеботромбоз возник у 27 (10%) больных, при заболеваниях ЦНС различной этиологии со стойкими двигательными нарушениями - у 16 (6%) пациентов. У данной категории больных клиническая картина тромботического процесса в венах нижних конечностей вследствие расстройств чувствительности характеризовалась лишь стойким отеком одной или (реже) обеих ног. В 7 (2,6%) случаях тромбоз глубоких вен возник у молодых женщин (22 - 43 лет) на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК). С противозачаточной целью КОК принимали 5 пациенток, 2 - по поводу дисфункциональных нарушений. У 3 (1,1%) пациенток ТГВ развился в период беременности, у 2 - в 1-м триместре, у 1 -во 2-м.

Распределение обследованных с учетом локализации тромботического процесса было следующим: венозный тромбоз глубоких вен голени и суральных синусов - 80 (29,8%) больных, тромботический процесс в

бедренно-подколенном сегменте - 131 (48,9%), подвздошно-бедренная локализация - 55 (20,5%), поражение НПВ - 2 (0,8%). Двустороннее поражение глубоких вен нижних конечностей выявлено в 5 (1,8%) случаях. Результаты лечения оценивали по регрессу клинической симптоматики, уменьшению отека, боли, УЗ-признакам (фиксация верхушки тромба, реканализация просвета магистральных вен) и рассматривали как удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 4).

Таблица 4. Результаты лечения в зависимости от локализации ТГВ (п=268)

Локализация Удовлетвори тельные Неудовлетвори тельные Всего

Голень 75 (28) 5(1,8) 80 (29,8)

Бедренно-подколенный сегмент 121 (45) 10(3,9) 131 (48,9)

Подвздошно-бедренный сегмент 51(19) 4(1,5) 55 (20,5)

НПВ 2 (0,8) 0(0) 2 (0,8)

* в скобках - % (здесь и в табл. 5) (р>0,05)

Терапию прямыми антикоагулянтами начинали немедленно, как только был заподозрен венозный тромбоз нижних конечностей (даже при отсутствии симптомов ТЭЛА) путем подкожного введения препарата. Адекватную дозу НМГ расчитывали с учетом массы тела пациента. При применении нефракционированного гепарина лечение проводили с учетом АЧТВ (показатель должен быть в 1,5 - 2,5 раза выше исходного).

В дальнейшем в зависимости от распространенности тромбоза (проксимальный тромбоз), предрасположенности к рецидивирующему течению (перенесенная ранее ТЭЛА, выраженная сердечная недостаточность) пациентам назначали непрямые антикоагулянты (НАК) -варфарин с поддержанием MHO на уровне 2,0 - 3,0.

Среди препаратов патогенетического воздействия наиболее часто применяли диклофенак в инъекциях и свечах. При этом отмечено

купирование болевого синдрома, нормализацию температуры тела при длительно сохраняющейся субфебрилыюй температуре, усиление гипокоагуляции в результате синергизма с HAK. Всем пациентам без исключения назначали венотоники, препаратом выбора стал диосмин.

В 2-х случаях в комплексном лечении синдрома НПВ с целью восстановления просвета на уровне кава-фильтра проводили тромболизис стрептазой по стандартной схеме под контролем коагулограммы с достижением уровня фибриногена ] г/л.

Такое ограниченное применение тромболизиса в лечении тромбоза кава-фильтра обусловлено широким перечнем противопоказаний (сроки тромбоза более 7 сут., язвы желудочно-кишечного тракта, ранний послеоперационный период, выраженная недостаточность общего кровообращения, прогрессирующие онкологические заболевания и пр).

Хирургическое лечение С целью предупреждения развития тромбоэмболических осложнений используется арсенал методик, включающий как набор традиционных хирургических операций, так и эндоваскулярные методы профилактики ТЭЛА. Подходы к лечению зависят от локализации тромботического процесса в бассейне НПВ.

Хирургическое лечение тромбоза подкожных вен При выявлении флеботромбоза подкожных вен нижних конечностей, в том числе и варикотромбофлебита, хирургическое лечение представляется наиболее адекватным пособием. По нашему мнению, отказ от удаления всех тромбированных и варикозно измененных вен может быть обусловлен лишь общим тяжелым соматическим состоянием больного, не позволяющим с минимальным риском выполнить адекватную анестезию.

В период с 2003 по 2007 г. по поводу восходящего тромбоза подкожных вен было прооперировано 96 больных в возрасте от 26 до 87 лет. Мужчин было 62 (64,6%), женщин - 34 (35,4%). Поражение левой нижней конечности наблюдали в 51 (53,1%) случае, правой - в 42(43,7%), обеих

нижних конечностей - в 3 (3,2%) случаях. Тромбоз системы БПВ выявлен у 94 (97,9%), МПВ - у 2 (2,1%) больных. Тромбоз варикозно расширенных вен развился у 75 (78,1%) пациентов. Сроки с момента возникновения симптомов тромбоза варьировали от 1 до 30 дней (в среднем - 2,6 дня). У 34 (35,4%) больных верхняя граница тромбоза, диагностированная при УЗАС, оказалась выше определяемой клинически на 10 - 20 см. У 3 (3,2%) больных имелось сочетанное поражение подкожных и глубоких вен нижних конечностей.

Срочные вмешательства в виде операции Троянова - Тренделенбурга выполнены 47 (48,9%) пациентам. При этом у 41 (41,7%) больных использовали доступ вдоль паховой складки, у 7 (7,3%) - продольный в проекции большой подкожной и бедренной вен. В 36 (37,5%) случаях верхушка тромба располагалась в ОБВ. При распространении верхушки тромба в ОБВ прямую тромбэктомию выполняли на высоте пробы Вальсальвы с контролем ретроградного кровотока и целостности удаленной верхушки тромба. Размеры удаленных фрагментов тромба варьировали от 2 до 5 см. В 49 (51,1%) случаях, когда проксимальная граница тромбоза БПВ распространялась до средней трети бедра, выполнены следующие отсроченные операции: 8 (8,4%) пациентам - перевязка БПВ в сафено-феморальном соустье, 41 (42,7%) - радикальная флебэктомия (табл. 5).

Таблица 5. Результаты хирургического лечения подкожного флеботромбоза (п=96)

Локали зация тромбоза Флебэктомия .Нитрование ствола

Удовлетвори тельный Неудовлетвори тельный Удовлетвори тельный Неудовлетво рительный

БПВ 38 (39,7) 1(1) 52(54,3) 3(3)

МПВ 2(2) - - -

Всего 41 (42,7) 55 (57,3)

р>0,05

Результат считали неудовлетворительным, если послеоперационный период после вмешательств по поводу подкожного тромбофлебита

осложнялся тромбозом глубоких вен оперированной нижней конечности - 4 (4,25%) случая. У указанных больных тромботический процесс в глубоких венах локализовался на уровне бедренного, подколенного сегментов и вен голени. Им проводилась антикоагулянтная терапия. Эпизодов ТЭЛА не отмечено. Ретроспективно считаем, что причиной данного осложнения стал недиагностированный в предоперационном периоде тромбоз глубоких вен со скудной клинической симптоматикой.

Имплантация кава-фильтра Наиболее распространенным способом профилактики легочной эмболии на протяжении последних десятилетий остается имплантация кава-фильтра. При выявлении симптомов состоявшейся ТЭЛА и явных признаках илиофеморалыюго тромбоза пациентам выполняли ретроградную илиокаваграфию, в преобладающем большинстве случаев заканчивавшуюся имплантацией кава-фильтра в НПВ.

Больным со скелетной травмой, осложненной флеботромбозом глубоких вен, перед большими полостными и травматологическими операциями с высоким риском тромбоэмболии (либо с перенесенной ТЭЛА) имплантировали кава-фильтр, который удаляли через 3 недели после клинического регресса тромбофлебита с обязательным УЗ дуплексным и ангиографическим контролем.

В госпитале в период с 1991 по 2007 г. кава-фильтр был имплантирован 322 пациентам. При ТГВ, осложненном ТЭЛА, выполнено 217 имплантаций кава-фильтра, при ТГВ без проявлений ТЭЛА - 105 имплантаций.

Анализ непосредственных результатов эндоваскулярной имплантации кава-фильтра показал эффективность выполненной операции в 98,1% наблюдений. У 5 (1,8%) больных после имплантации кава-фильтра развилась рецидивирующая ТЭЛА, приведшая к летальному исходу до выписки из госпиталя. При анализе протоколов патологоанатомических исследований установлено, что источником рецидивирующей ТЭЛА были правые отделы сердца и собственно ствол легочной артерии.

Своевременная диагностика тромбозов в системе НПВ и имплантация кава-фильтра позволили значительно снизить летальность от ТЭЛА. При анализе результатов этого вмешательства определены два периода: первый -с 1991 по 1999 г., когда имплантация кава-фильтра в госпитале применялась в единичных случаях (1 - 4 в год); второй - с 2000 по 2007 г., когда данная методика стала применяться более активно (в год имплантировали уже от 33 до 55 фильтров). Летальность от ТЭЛА в 1-м периоде в среднем за год составила 13%, во 2-м - 7,7% (рис. 3).

# 0?»° о^ # ^ (Л" с?»"' <$>■" с?3" с?

К* К* Ч* 4й К® К® Ч* Ч5 '^'^ТТ'/Т'ГТТ

годы

Рис. 3. Снижение летальности от ТЭЛА в 3 ЦВКГ на фоне увеличения количества имплантированных КФ в период 1991 - 2007 г.г. (р < 0,05)

На основании изученного материала мы определили показания к имплантации кава-фильтра:

1) невозможность (неэффективность) проведения адекватной антикоагулянтной терапии;

2) рецидивирующая ТЭЛА на фоне верифицированного тромбоза глубоких вен при невозможности применения других методов хирургической профилактики;

3) флотирующий протяженный тромб в илиокавалыюм сегменте;

4) рецидивирующая ТЭЛА, либо ее эпизод у пациентов с онкологическими, системными заболеваниями, истинной тромбофилией и стойкими спинальными расстройствами.

Тромбэктомия из ОБВ

При обнаружении у больных в ОБВ флотирующего тромба, исходящего из ПБВ, мы с 2005 г. выполняем тромбэктомию с лигированием ПБВ под устьем (ГБВ). По нашему мнению, данное хирургическое вмешательство может выполняться как изолированно, так и в сочетании по показаниям с установкой кава-фильтра.

Подобные вмешательства выполнены 21 пациенту. Из них 7 (37%) больным предварительно имплантировали удаляемый кава-фильтр, который извлекали через 2-3 нед. У 4 (21%) пациентов операции предшествовала ТЭЛА мелких ветвей, у 1 (5,3%) - субмассивная ТЭЛА с правосторонней инфарктной пневмонией. У 3 (15,9%) пациентов фильтр не удален: у 1 - из-за эмболии в фильтр, у 1 - вследствие выявления рака легкого и у 1 пациента фильтр не удален по техническим причинам.

В 19 (90,5%) случаях удалось извлечь флотирующую верхушку тромба, расположенную свободно в просвете ОБВ на протяжении. Длина удаленных частей тромба составляла от 2 до 8 см.

Средние сроки реабилитационного периода в наших наблюдениях составили 1-1,5 мес. Значимый регресс отека оперированной конечности отмечался в сроки от 2 - 3 нед. до 1 - 2 мес. Через 6-8 мес. отек ноги у большинства больных проходил полностью. В отдаленном периоде обследованы 14 (66,7%) пациентов. Рецидива заболевания у них не отмечено.

В отдаленном послеоперационном периоде, по нашим наблюдениям, не требуется проведение антикоагулянтной пожизненной терапии. Отмену НАК мы рекомендовали пациентам через 6 мес. и назначали антиагрегантные препараты.

Катетерная тромбэктомия из НПВ

Катетериая тромбэктомия из НПВ была нами выполнена у 7 больных через правую внутреннюю яремную вену под местной анестезией. Под контролем электронно - оптического преобразователя в НПВ по проводнику вводили тромбоэкстрактор фирмы «Комед». Развития ТЭЛА в интра- и послеоперационном периоде не отмечалось.

Во всех 7 случаях эндоваскулярные манипуляции завершали имплантацией кава-фильтра в НПВ. У 6 пациентов в течение ближайших суток отмечался значительный регресс отека ноги на стороне тромбоза. У 1 пациента тромбоз подвздошных вен и НПВ развился из культи бедра, что не позволило объективно оценить динамику клинических изменений. Осложнений со стороны раны и сосудов шеи не отмечали.

Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра

Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра прослежены нами у 81 пациента в сроки от 6 мес. до 20 лет. Мужчин было 66 (81,5%), женщин -15 (18,5%), возраст пациентов от 26 до 83 лет (средний возраст составил 59,2 года). Проводили опрос пациентов по телефону, учитывали данные, полученные на амбулаторном приеме, при стационарном обследовании и лечении. Больным выполняли лабораторный мониторинг показателей коагулограммы, проводили УЗ дуплексный контроль состояния магистральных вен нижних конечностей, оценивали трофический статус кожи стоп и голеней и качество жизни.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 25 (30,9%) обследованных с окклюзией просвета НПВ на уровне кава-фильтра; 2-я - 56 (69,1%) человек с сохраненным просветом НПВ и функционирующим кава-фильтром.

В 1-й группе обращали внимание на время, прошедшее с момента имплантации, остроту развития осложнения, выраженность проявлений синдрома НПВ. Среди пациентов с тромбированным кава-фильтром было 24 (29,7%) мужчин и 1 (1,2%) женщина; средний возраст пациентов - 57,1 лет.

В 16 (19,7%) случаях тромбоз кава-фильтра развился в течение 1-го года после имплантации (рис. 4), в 1-м - через несколько дней. В 9 (11,1%) наблюдениях синдром НПВ появился в более поздние сроки (от 2 до 20 лет).

20

1 год 3 года >3 лет

Рис. 4. Количество тромбозов кава-фильтров в разные сроки с момента имплантации

В 18 (22,2%) случаях синдром НПВ развивался относительно медленно, проявляясь нарастающим отеком нижних конечностей, постепенно прогрессирующими трофическими расстройствами кожи стоп и голеней (у 17 пациентов), появлением расширенных вен на передней брюшной стенке.

У 7 (8,6%) больных этой группы тромбоз кава-фильтра манифестировал внезапно, проявляясь клинически синкопальным состоянием, снижением АД, выраженным болевым синдромом.

Больным с тромбозом кава-фильтра проводилось консервативное лечение: НМГ, антиагреганты, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства, местное лечение, ЭК, HAK под контролем коагулограммы, физиотерапевтическое лечение, ранняя активизация, диета, терапия интеркуррентных заболеваний. Средние сроки лечения в стационаре составили 17 дней.

При ретроспективном аиализе выявлено, что из 25 больных с тромбозом НПВ систематически принимали HAK под контролем МНО и ПТИ только 4 (4,9%). Лишь 10 (12,3%) пациентов использовали ЭК.

В отдаленном периоде (в среднем через 6 лет) у 21 (25,9%) больного выявлена хроническая венозная недостаточность нижних конечностей С4 -С5 (СЕАР). У 8 (9,9%) трофические расстройства на коже ног привели к значимому снижению качества жизни, отказу от прежней работы, инвалидизации.

Таблица 6. Сопутствующие заболевания в 1-й группе больных (п=25)

Заболевание Кол-во больных

абс %

ИБС 11 11,4

Тромбофилия (мутация Лейдена) 1 1,1

Онкология 1 1,1

Хронический алкоголизм 1 1,1

Ожирение III ст. 1 1,1

Эмфизема легких 3 3,7

Облитерирующий тромбангиит Бюргера 1 1,1

* % - относительно всех обследованных в отдалешюм периоде (п=81)

Наиболее распространенной сопутствующей патологией была кардиальная (ИБС, патология клапанов сердца): в группе с тромбозом кава-фильтра - у 11 человек, в группе с сохраненным просветом НПВ - у 24 пациентов (табл. 6,7).

Сохраненный просвет НПВ и функционирующий кава-фильтр наблюдали у 56 (63%) больных 2-й группы, среди которых было 14 женщин и 42 мужчин в возрасте от 19 до 88 лет (средний возраст - 58,6 лет). Сроки после имплантации КФ составляли от 1 года до 15 лет.

В 27 (33,3%) случаях в отдаленном периоде наблюдения хроническая венозная недостаточность стабилизировалась на уровне С2 - СЗ, у 17 (21%) больных развилась клиническая картина С4 - С5.

Причинами повторных обращений за специализированной помощью в отделение хирургии сосудов чаще были симптомы нарастающей венозной недостаточности нижних конечностей (у 30 пациентов). Рецидив

тромбофлебита отмечен у 26 больных, по поводу чего им проводили антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. 5 пациентам выполнены операции, направленные на коррекцию патологического венозного рефлюкса на нижних конечностях: кроссэктомия, суб- и надфасциальная диссекция перфораптных вен на голенях.

Таблица 7. Сопутствующие заболевания во второй группе больных (п=56)

Заболевание Кол-во больных

абс %

ИБС 24 29,6

ЦНС 4 4,9

Травма 6 7,4

Онкология 5 6,2

Ампутационная культя 3 3,7

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 2 2,5

Гинекология 3 3,7

ЖКБ 1 1,2

Бронхиальная астма 3 3,7

Гипертоническая болезнь 2 2,5

Хроническое легочное сердце 2 2,5

Тромбангиит Бюргера 1 1,2

* % - относительно всех обследованных в отдаленном периоде (п=81)

Отмечена статистически достоверная зависимость между приемом HAK, использованием больными ЭК и частотой возникновения синдрома НПВ (рис. 5,6). Так во 2-й группе отмечен высокий комплаенс с антикоагулянтами у 48 (59,3%) пациентов, принимали только антиагрегантные препараты - 6 (7,4%) человек, и ничего не принимали 2 (2,5%). ЭК использовали 41 (50,6%) пациент.

просвет НПВ Тромбоз КФ сохранен

Рис. 5. Использование ЭК пациентами обеих групп р<0,05

просвет НПВ Тромбоз КФ сохранен

Рис. 6. Применение НАК пациентами обеих групп р<0,05

Сравнительный анализ отдаленных результатов имплантации кава-фильтра в изученных группах больных статистически достоверно показал, что частота развития тромбоза кава-фильтра значительно сопряжена с использованием пациентами лечебного компрессионного бандажа и приема НАК па амбулаторном этапе лечения (рис. 5,6). При выполнении данных рекомендаций в единичных случаях у пациентов после тромбоза КФ отмечена значимая реканализация просвета НПВ с регрессом венозной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. По данным патолого-апатомических исследований причиной смерти 55% больных в стационаре стала массивная ТЭЛА, в 45,9% случаев -медленно прогрессирующая (рецидивирующая) ТЭЛА. В 86,4% случаев эмбологенный источник локализовался в системе НПВ.

2. Наиболее часто ТЭЛА, как причина летального исхода, отмечена у пациентов кардиологического профиля (ИБС, патология клапанов сердца)

составила 23,8% и больных после операций на органах брюшной полости и малого таза (20,1%).

3. При восходящем тромбозе БПВ и МПВ операция перевязки этих вей у устья должна проводиться по неотложным показаниям и по возможности с одновременным (при отсутствии противопоказаний) удалением основных стволов и их тромбированных притоков.

4. Удаление флотирующего тромба из ОБВ с перевязкой ПБВ -адекватная профилактика ТЭЛА при односторонней инфраингвиналыюй локализации тромботического процесса.

5. Применение кава-фильтра позволило снизить летальность от ТЭЛА в многопрофильном стационаре с 20,6 до 6,2%.

6. Показания к имплантации кава-фильтра: невозможность (неэффективность) проведения адекватной антикоагулянтной терапии, рецидивирующая ТЭЛА на фоне верифицированного ТГВ при невозможности применения других методов хирургической профилактики, флотирующий протяженный тромб в илиокавалыюм сегменте, рецидивирующая ТЭЛА или се эпизод у пациентов с онкологическими, системными заболеваниями, истинной тромбофилией и стойкими спинальными расстройствами.

7. В отдаленном периоде после имплантации кава-фильтра тромбоз НПВ развился в 25 (30,9%) случаях, в том числе в 16 (19,7%) - в течение 1-го года.

8. Обязательными условиями для сохранения проходимости кава-фильтра являются длительный прием пациентами НАК, венотонических препаратов, постоянное ношение компрессионного лечебного трикотажа, диспансерное динамическое наблюдение за пациентами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ТГВ и (или) ТЭЛА уже на диагностическом этапе должны быть назначены прямые антикоагулянты; препаратами выбора являются

НМГ. В кратчайшие сроки этим пациентам должно быть выполнено УЗАС вен нижних конечностей для определения дальнейшей тактики диагностики и лечения.

2. Наличие эмбологенного тромба в крупных магистральных венах нижних конечностей и таза, перенесенная ТЭЛА на фоне верифицированного ТГВ, рецидивирующий флеботромбоз у пациентов с онкологическими, системными заболеваниями, истинной тромбофилией и стойкими спинальными расстройствами являются показанием к выполнению хирургической профилактики ТЭЛА - лигированию магистральных вен нижних конечностей, имплантации кава-фильтра.

3. Больным с имплантированными кава-фильтрами рекомендуются длительный прием HAK под контролем MHO (2,0 - 3,0), венотонических препаратов и постоянное использование компрессионного лечебного трикотажа.

4. Основными мерами профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА у больных хирургических и терапевтических стационаров являются: эластическая компрессия ног, ранняя активизация, применение НМГ в профилактических дозах.

5. Кава-фильтр конструктивно должен быть удаляемым. Если на фоне проведенной терапии при контрольных исследованиях доказано снижение эмбологенности тромба, то фильтр может быть удален.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марчик В.В., Малахов Ю.С., Токарев К.Ю. Хирургическое лечение больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей. Материалы научной конференции. «Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов». - Красногорск, 6 - 7.06.2002 - С. 135 - 136.

2. Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Особенности течения и лечебной тактики при флеботромбозах у больных с органическим

поражением головного и спинного мозга. Материалы 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии». - Ростов-на-Дону, 17 - 20.09.2003. - С.207 - 208.

3. Марчик В.В., Малахов Ю.С., Токарев К.Ю. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии при восходящем тромбозе большой подкожной вены. Материалы 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии». - Ростов-на-Дону, 17-20.09.2003.-С. 211 -212.

4. Кохан Е.П., Батрашов В.А., Токарев К.Ю.. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при острых флеботромбозах. Материалы 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Экстренная сосудистая хирургия». - Петрозаводск-Кондопога, 1 - 4.07.2004. - С. 176 - 178.

5. Кохан Е.П., Токарев К.Ю., Иванов В.А.. Профилактика ТЭЛА при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Труды 5-й конференции флебологов России. - Москва, 9 - 11.12.2004. - С. 61.

6. Кохан Е.П., Токарев К.Ю., Воронова М.А. Эндовазальная профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Материалы 16-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии». -Москва, 21 - 23.11.2005. - С. 145 - 146.

7. Кохан Е.П., Образцов A.B., К.Ю. Токарев. Тромбоэмболия легочной артерии как причина смерти больных многопрофильного госпиталя. Научно-практическая конференция с международным участием. «Современные технологии управления медицинской организацией». -Красногорск, 22.12.2006. - С. 238-240.

8. Токарев К.Ю., Кохан Е.П., Заварина И.К.. Имплантация кава-фильтра. Результаты. Перспектива. Материалы 19-й Международной

конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Том 15. «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов». Краснодар, 16 - 18.06.2008. - С. 309 - 310.

9. Кохан Е.П., Заварина И.К., Токарев К.Ю. Тромбоэмболия легочной артерии. Клиника, диагностика, лечение. Учебно-методическое пособие. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ. Кафедра хирургии. - М. 2008. - 38 с.

10. Кохан Е.П., Заварина И.К., Токарев К.Ю. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2008; 2(1): 60-63.

11. Кохан Е.П., Заварина И.К., Токарев К.Ю. Хирургическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. -2009; 2(1): 12-15.

Тип. «ООО Геопресс» Зак. № 75 тир - 100 экз.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает одно из центральных мест среди острых сердечно-сосудистых заболеваний. По частоте вызываемой смерти эта патология на третьем месте после инфаркта миокарда и инсульта (1,2,9,53,65,91). Наиболее частой причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.

Венозные тромбоэмболические осложнения представляют серьезную медико-социальную проблему. Недостаточно полноценная или поздняя диагностика тромбоза глубоких вен, клинически стертое течение с образованием флотирующего тромба делают малоэффективным проводимое лечение.

В настоящее время не выработаны интегральные критерии лабораторного и инструментального контроля эффективности лечения.

В последние годы с применением метода ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗАС) достигнуты определенные успехи в диагностике флеботромбозов нижних конечностей. Ангиосканирование позволяет с известной достоверностью определить локализацию, морфологию тромбоза, взаимоотношение тромба со стенкой вены, охарактеризовать его эмбологенность, осуществлять контроль тромботического процесса в динамике (22, 26, 68).

Бурное развитие в последние годы претерпевает эндоваскулярная диагностика и профилактика ТЭЛА. На вооружении врачей имеется ангиопульмонография с возможностью катетерной дезобструкции тромбоэмбола в бассейне легочной артерии и методы селективного тромболизиса, позволяющие значительно нивелировать уже развившуюся ТЭЛА (33,35,45).

Отработана и с успехом применяется на практике катетерная тромбэктомия флотирующих тромбов из просвета нижней полой вены.

При этом остаются недостаточно изученными различные способы профилактики ТЭЛА. Нет единого мнения относительно роли и места каждого метода в практике сосудистого хирурга.

Вместе с тем синдром нижней полой вены, который достаточно часто развивается после имплантации кава-фильтра или пликации НПВ значительно ухудшает качество жизни больных, становится причиной стойкой инвалидизации.

Остается малоизученным отдаленный период после имплантации кава-фильтра. Немаловажными являются вопросы реабилитации больных после имплантации кава-фильтра и выработка мероприятий по профилактике его тромбоза (33,48,63,70).

Целью исследования является улучшить результаты диагностики, лечения и профилактики ТЭЛА у больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей.

Исходя из этого мы поставили следующие задачи:

1. Изучить особенности и частоту смертности от ТЭЛА у больных с различной патологией в многопрофильном стационаре.

2. Оценить значение имплантации кава-фильтра для предупреждения развития летальных исходов при ТЭЛА.

3. Выработать схему диагностики, лечения острого венозного тромбоза нижних конечностей.

4. Разработать показания к имплантации кава-фильтра, как метод профилактики ТЭЛА.

5. Изучить отдаленные результаты, функцию имплантированного кава-фильтра, методы профилактики его тромбоза.

выводы

1. По данным патолого-анатомических вскрытий массивная ТЭЛА стала причиной смерти в 55% случаев. Медленно прогрессирующая (рецидивирующая) ТЭЛА отмечена в 45,9%. Источником ТЭЛА по данным аутопсии в 86,4% случаев послужила система НПВ.

2. Наиболее часто ТЭЛА как причина летального исхода отмечена у пациентов кардиологического профиля (ИБС, патология клапанов сердца) — 23,8%, и среди пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости и малого таза по поводу онкологических заболеваний - 20,1%.

3. При восходящем тромбозе большой и малой подкожных вен операция перевязки этих вен у устья должна проводиться по неотложным показаниям и по возможности с одновременным удалением основных стволов и их тромбированных притоков.

4. Удаление флотирующего тромба из общей бедренной ' вены с перевязкой поверхностной бедренной вены под устьем глубокой вены бедра считаем адекватной профилактикой ТЭЛА при односторонней локализации тромботического процесса ниже паховой складки.

5. Имплантация кава-фильтра - надежный способ профилактики ТЭЛА у больных с флотирующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей; у пациентов с онкологическими, системными заболеваниями, истинной тромбофилией и стойкими спинальными расстройствами с рецидивирующим флеботромбозом. Конструкция кава-фильтра должна предполагать его удаление.

6. Обязательным условием для сохранения проходимости кава-фильтра является длительный прием пациентами непрямых антикоагулянтов, венотоников, постоянное ношение компрессионного лечебного трикотажа, диспансерное динамическое наблюдение за пациентами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с подозрением на ТГВ и (или) ТЭЛА в кратчайшие сроки должно быть выполнено УЗАС вен нижних конечностей для определения дальнейшей тактики диагностики и лечения. Прямые антикоагулянты должны быть назначены немедленно, препаратами выбора являются НМГ.

2. Наличие эмбологенного тромба в крупных магистральных венах нижних конечностей и таза, перенесенная ТЭЛА на фоне верифицированного тромбоза глубоких вен, рецидивирующий флеботромбоз у пациентов с онкологическими, системными заболеваниями, истинными тромбофилиями и стойкими спинальными расстройствами являются показанием к имплантации кава-фильтра или выполнению хирургической профилактики ТЭЛА.

3. Кава-фильтр конструктивно должен предполагать его удаление. Если на фоне проведенной терапии при контрольных исследованиях доказано снижение эмбологенности тромба - фильтр может быть снят.

4. С целью предупреждения развития синдрома нижней полой вены больным с имплантированными кава-фильтрами показан длительный прием непрямых антикоагулянтов с обязательным контролем MHO, венотоников и постоянное использование эластической компрессии.

5. Основными мероприятиями по профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у больных хирургических и терапевтических стационаров являются: ранняя активизация, назначение НМГ в профилактических дозах, эластическая компрессия нижних конечностей.