Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Бочаров, Александр Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бочаров, Александр Владимирович Великий Новгород 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Бочаров Александр Владимирович

Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

14.01 Л 7 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

Великий Новгород 2011 г.

4844776

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Яроспава Мудрого.

Научньй руководитель-доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Уханов Александр Павлович

Доктор медицинских наук, профессор Мовчан Константин Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Черенков Вячеслав Григорьевич

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет имени НЛ. Пирогова, г. Москва

</¿2» 2011 года в/^^^асс

Защита состоится сЛ^СсСся^ 2011 года в/^-^часов на заседании

диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород ул. Державина д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институт медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан « 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета: кандидат медицинских наук, доцент М.Н.Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тромбоэмболические осложнения при тромбозе глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей являются одной из наиболее распространенных причин смерти больных. Частота возникновения ТГВ в мире ежегодно составляет 100 - 160 случаев на 100 000 населения, при этом частота фатальных венозных тромбоэмболических осложнений, проявляющихся как тромбоэмболия легочной артерии, составляет 60 на 100 000 населения [Лазаренко В.А. и соавт., 2000, Савельев B.C. и соавт., 2003, Bergqvist D. 2000, Bergqvist D. 1994, Decousus H. Et al., 1998, Goldhaber S.Z. 2002].

Трудность диагностики тромбоза глубоких вен, прежде всего, обуславливается его частым скрытым течением. Несвоевременное выявление тромбоэмболических осложнений ТГВ объясняется недостаточной изученностью факторов риска, особенно у онкологических пациентов, что приводит к высокой летальности. В то же время, и по сей день, нет единого мнения о лечении и профилактике, как самого тромбоза глубоких вен, так и его тромбоэмболических осложнений. Вопросам хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений при тромбозе глубоких вен нижних конечностей в настоящее время уделяется значительное внимание.

Одним из наиболее востребованных методов является имплантация внутрисосуднстых эмболоулавливающих устройств или кава — фильтров. Значительное количество публикаций достоверно свидетельствуют о большом интересе к данному хирургическому катетерному методу профилактики [Буров В.П. и соавт., 2005, Гордеев H.A. и соавтю, 1995, Лесько В.А. и соавт., 1992, Решетников Е.А. и соавт., 2003, Clarke J.C. et al., 1990, De Valois J.C. et al., 1990 , Pais S.O. et al., 1998, Weber J. 2001]. Тем не менее, дискутабельными вопросами остаются показания к имплантации данных устройств, особенно к имплантации постоянных кава - фильтров [Akula R. et al., 2003 , Alexander J.J. . et al., 1994 , Patton J.H. et al„ 1996 ].

Остаются также нерешенными вопросы целесообразности имплантации внутрисосуднстых эмболоулавливающих устройств у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, и в особенности у онкологических больных с ТГВ, которые получают паллиативное химиотерапевтическое и/или хирургическое лечение. Не утратили своей актуальности и вопросы безопасности пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и имплантированным внутрисосудистым эмболоулавливающим устройством в инфраренальный отдел НПВ в отдаленном периоде.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей за счет оптимизации показаний к использованию хирургических катетерных методов предупреждения тромбоэмболических осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить факторы риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и венозных тромбоэмболических осложнений.

2. Разработать показания к проведению неотложной хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств.

3. Оценить эффективность хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии методом имплантации кавафильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены у онкологических больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, получающих химиотерапию и/или хирургическое лечение с целью уменьшения летальности данной группы пациентов от тромбоэмболии легочной артерии.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерий с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств.

5. Разработать алгоритм лечебных и диагностических мероприятий при поступлении больного в стационар с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Оптимизированы показания к имплантации постоянных внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств с учетом не только локализации эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и риска развития тромбоэмболических осложнений в ближайшее время, но и прогноза развития основного заболевания, а также возможности проведения контролируемой антикоагулянтной терапии.

Получены новые данные, дополняющие перечень показаний для имплантации кавафильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены у онкологических больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, получающих паллиативные химиотерапию и/или хирургическое нерадикальное лечение.

Проведенная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств убедительно показывает преимущества последней.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенного исследования разработан алгоритм лечебных и диагностических мероприятий при поступлении больного в стационар с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.

Уточнены и дополнены показания к хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии с использованием кавафильтра.

Доказана целесообразность проведения хирургической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием

внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств у онкологических больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Вероятность возникновения тромбоэмболии легочной артерии при тромбозе глубоких вен нижних конечностей может быть значительно снижена с помощью имплантации внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств.

Объективная этиопатогенетическая, клиническая и инструментальная оценка эмбологенности тромбоза глубоких вен нижних конечностей является основополагающей для выбора метода профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены у онкологических больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, получающих химиотерапию и/или хирургическое лечение, уменьшает летальность среди пациентов данной группы от тромбоэмболии легочной артерии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: заседании Новгородского областного научного общества хирургов, Великий Новгород, 2010; Всероссийской научно-практической конференции «Постгромботическая болезнь», Санкт - Петербург, 2009; VIII научно -практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием, Москва, 2010; Научно - практической межрегиональной конференции СЗФО с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов», Великий Новгород, 2010; Пироговской хирургической неделе, Санкт-Петербург, 2010, межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, 2011.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором проведено изучение факторов риска возникновения тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и венозных тромбоэмболических осложнений, разработаны показания к проведению неотложной хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств, исследованы ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболии лйгочной артерии, разработан алгоритм лечебных и диагностических мероприятий при поступлении больного в стационар с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе - до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации

основных, результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Новгородской областной клинической больницы, клиники № 1 и клиники № 2 Новгородской центральной городской клинической больницы, Новгородского областного клинического онкологического диспансера,.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 107 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 164 источника из них 91 отечественных и 73 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Основу клинических наблюдений составил анализ результатов обследования и лечения 142 больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВ).

Основную группу, 51 больной, составили пациенты, перенесшие острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей, которым, в связи с высоким риском возникновения фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), устанавливались кава — фильтры (КФ) и проводилось консервативное лечение. В контрольную группу, 91 больной, вошли пациенты, перенесшие ТГВ, с высоким риском возникновения фатальной ТЭЛА, которым проводилось только консервативное лечение.

По локализации в обеих группах преобладали тромбозы глубоких вен илиофеморального сегмента (51,0 % и 60,4 % соответственно, Р>0.05), при этом флотирующий характер тромботических масс был выявлен у 28 пациентов (54,9 %) в основной группе и у 2 больных (2,2 %) в контрольной группе (Р<0.0015).

Наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии возникала на фоне злокачественных заболеваний (ЗН) - 14 и 15 больных соответственно, реже с острым ТГВ - 5 и 10 случаев и постгромботической болезнью - 9 и 3 больных соответственно в основной и контрольной группах. Данные заболевания протекали как в сочетании, так и самостоятельно, что было гораздо реже.

Больные, которые до имплантации внутрисосудистого эмболоулавливающего устройства перенесли ТЭЛА, были разделены на 2 группы по объему эмболического поражения.

Основной формой венозных тромбоэмболических осложнений была ТЭЛА мелких ветвей, причем у 19 пациентов (59,4%) она носила рецидивирующий характер.

Имплантация внутрисосудистого эмболоулавливающего устройства в нижнюю полую вену в экстренном порядке была выполнена у 49 пациентов (96,1%). Она осуществлялась при наличии флотирующего тромба проксимальнее сафенофеморального соустья, рецидивирующей ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, прогрессировании тромбоза глубоких вен, несмотря на проводимую терапию.

Среди 49 пациентов, которым выполнена имплантация внутрисосудистого эмболоулавливающего устройства в экстренном порядке, у 27 пациентов было злокачественное новообразование (55,1%), из них 18 больным (66,7 %) пациентам проводилось химиотерапевтическое лечение.

Непосредственные и отдаленные результаты оценивались в - течение первых 7 дней, а также через 1, 3 и б месяцев после выписки из стационара. Все пациенты после выписки из стационара осматривались на приеме в поликлинике. За критерии оценки лечения принимались следующие показатели: наличие или отсутствие рецидивов тромбоэмболии легочной артерии, выраженность хронической венозной недостаточности в конечной точке наблюдения, дополнительно в основной группе в конечной точке наблюдения оценивалась проходимость кава-фильтра по данным ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей. Случай ВТЭО учитывался только при его подтверждении в стационаре или на аутопсии. Выраженность хронической венозной недостаточности оценивалась согласно Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР).

Среди пациентов обеих групп, за исключением больных со злокачественными новообразованиями проводились социологические исследования с помощью вопросника CIVIC, адаптированного для России фармацевтической группой Servier, для определения качества жизни пациентов. Все больные, поступающие в стационар с подозрением на острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии проходили общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Инструментальный этап обследования включал УЗАС вен нижних конечностей и таза, а в раннем постимплантационном периоде (первые 72 часа) -УЗАС зоны КФ, рентгенография в 2 взаимно перпендикулярных проекциях зоны КФ и грудной клетки, а также, при необходимости, дополнительные исследования.

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи параметрических и непараметрических методов исследования. В случае

использования параметрического критерия Стьюдента применялась поправка Бонферрони. Для оценки эффективности хирургической профилактики мы использовали концепцию относительного риска.

Диагностика эмболоопасных тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Для оценки эмбологенности ТГВ мы проводили необходимый диагностический минимум. При поступлении больного с подозрением на ТГВ и/или ВТЭО отправной точкой диагноза являлись тщательный сбор жалоб и анамнеза.

В большинстве случаев больные предъявляли жалобы на отек нижней конечности различной интенсивности на стороне поражения (75% в основной группе и 92% в контрольной группе), слабой интенсивности боли распирающего характера в нижней конечности (94% и 97% соответственно). Отсутствие отечного синдрома отмечалось у 13 пациентов основной группы, в дальнейшем у этих больных при помощи УЗАС был обнаружен флотирующий тромб. При развитии ВТЭО к вышеперечисленным жалобам, как правило, добавлялись внезапно возникшая одышка (87,5%), чувство нехватки воздуха (56%), страх смерти (38%).

Ранее тромбоз глубоких вен нижних конечностей был у 14 больных основной группы (27,5%) и 23 пациентов контрольной группы (25,3 %). ТЭЛА в анамнезе отмечена у 30 больных основной (59 %) и 13 пациентов (14,3 %) контрольной группы. Из причин возникновения ТГВ в обеих группах преобладали злокачественные новообразования, которые наблюдались у 25 (49,0 %) и 23 (25,3 %) больных соответственно. У 23 (45, 1 %) пациентов в основной группе и 62 пациентов (68,1 %) в контрольной группе выяснить причину ТГВ не удалось.

При объективном осмотре отек пораженной конечности отмечен у 38 больных (74,5 %) основной группы, в то время как пациентов контрольной группы он был во всех случаях. Несмотря на то, что клинически отек нижней конечности отсутствовал у 13 пациентов основной группы, при УЗАС у этих больных был обнаружен ТГВ с наличием флотирующего тромба. Боли распирающего характера слабой и умеренной интенсивности наблюдались у всех пациентов обеих групп.

Электрокардиографические признаки характерные для ТЭЛА в контрольной группе не встречались, в то же время в основной группе они наблюдались со следующей частотой: синдром Мак-Гина-Уайта (синдром SIQIII) - у 3 (5,9 %) больных, признаки перегрузки правого предсердия (р -pulmonale) - у 6 (11,8%), возникшая впервые полная или неполная блокада правой ножки пучка - у 8 (15,7%), тахикардия - у 10 (19,6 %) пациентов. У 38 больных пациентов (74,5 %) при выполнении ЭКГ не отмечено характерных изменений. Наиболее выраженные изменения ЭКГ были у больных с массивной и рецидивирующей ТЭЛА.

Рентгенологические признаки ВТЭО определялись у 32 больных (62,7 %) основной группы в виде инфаркт - пневмонии у 26 (51,5 %), обеднения легочного рисунка (синдром Вестмарка) - у 9 (17,6 %), высокого стояния купола диафрагмы у 17 (33,3 %), дисковидных ателектазов у 14 (27,5 %) больных. Необходимо отметить, что в ряде случаев имелось сочетание рентгенологических признаков. В контрольной группе рентгенологические признаки ТЭЛА отмечены лишь у 1 пациента (1,1%).

Рентгенологическое исследование также использовали для контроля месторасположения имплантированного в нижнюю полую вену кава-фильтра. С нашей точки зрения оптимальным положением является уровень тела 2 поясничного позвонка без наклона по вертикальной оси. Все имплантированные кава - фильтры занимали вышеописанную позицию.

Мультиспиральную компьютерную томоангиографию (МСКТА) легких мы выполнили у 9 больных (17,6 %) основной и 3 больных (3,3 %) контрольной группы. Тромбы в ветвях легочной артерии определялись как дефекты наполнения, вызывающие стеноз или окклюзию просвета артерии.

Перфузионная сцинтиграфия легких была выполнена у 4 больных основной группы (7,8 %) с подозрением на рецидивирующую ТЭЛА. Во всех случаях диагноз подтвердился.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей проводили всем больным обеих групп, причем в основной группе также выполняли УЗИ зоны имплантации кава-фильтра через 48 - 72 часа после . вмешательства. Ультразвуковыми признаками ТГВ при исследовании в В-режиме мы считаем: неравномерное увеличение просвета вены, невозможность сдавления просвета вены датчиком в поперечном сечении, отсутствие изменения диаметра просвета вены при пробе Вальсальвы и дыхании, неверифицирование створок клапанов и визуализация тромба с оценкой его проксимальной части на предмет флотации.

В режиме цветного догагеровского картирования (ЦДК) признаками ТГВ считаем: отсутствие допплеровских сигналов или пристеночный кровоток при неокклюзивном тромбозе, снижение скорости кровотока проксимальнее тромбоза и отсутствие прироста скорости кровотока при дистальной компрессии, отсутствие фазности кровотока дистальнее тромбоза.

При обнаружении флотирующего тромба у 28 (54,9%) пациентов основной группы) оценивали его длину и локализацию, площадь поперечного сечения, эхогенность тромба, характер внешнего контура и степень подвижности. Опасность развития ВТЭО тем выше, чем больше длина тромба, более выраженные колебательные движения (наличие колебательных движений тромба при задержке дыхания и спокойном дыхании, а также в ходе проведения кашлевой и компрессионной проб), более выраженная гетерогенная структура и гипоэхогенный внешний контур, а также чем более проксимальнее локализуется флотирующая часть тромба.

Ультразвуковое исследование зоны КФ проводилось по вышеизложенным принципам. КФ лоцировался в виде гиперэхогенной структуры в просвете НПВ в типичном месте, как правило, в области его расположения отмечалось расширение НПВ. При исследовании отмечали отношение КФ к почечным венам, наличие и характер тромботических масс.

Ультразвуковое исследование области расположения кава-фильтра в ранний постимплантационный период позволило нам четко отдифференцировать эмболию в кавафильтр от острого тромбоза и определить эффективность хирургической профилактики ТЭЛА с использованием КФ. Опорной точкой здесь являлась эхогенность тромба - тромбоэмбол более гиперэхогенный. Эмболия в КФ произошла у 39 больных основной группы (76,5 %), что подтверждает высокую эффективность хирургической профилактики ВТЭО с использованием КФ.

Таким образом, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с применением ЦЦК режима позволяет диагностировать тромбоз глубоких вен любого срока давности, определить его эмболоопасность и мониторировать эффективность проводимой терапии, кроме этого оно позволяет оценить проходимость кава-фильтра. Поэтому именно это исследование, по нашему мнению, является основополагающим для диагностики и определения тактики лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Ангиографические методы диагностики в качестве первичной диагностики ТГВ мы не использовали. Ретроградная флебография подвздошных вен и каваграфия являлись одним из заключительных этапов оперативного вмешательства по имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену. Они позволяли уточнить расположение имплантированного КФ по отношению к устьям почечных вен, а также детализировать уровень и тип поражения вен нижних конечностей. Они проводились всем без исключения пациентам основной группы.

Таким образом, диагностика эмболоопасных ТГВ в условиях регионального центра, а значит и своевременная профилактика ВТЭО, возможны только при тщательном анализе совокупности жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Основным методом диагностики и определения эмболоопасности тромбоза глубоких вен нижних конечностей является ультразвуковое доплеровское сканирование вен нижних конечностей с применением ЦЦК режима. Остальные методы исследований, описанные выше, служат, прежде всего, для проведения дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии с заболеваниями со сходной клинической картиной. Целесообразно применять мультиспиральную компьютерную томоангиографию всем пациентам с подозрением на венозные тромбоэмболические осложнения.

Диагностика и определение эмболоопасности тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются основополагающими факторами в профилактике

тромбоэмболии легочной артерии, и они должны быть проведены в максимально короткие сроки. Применение разработанного нами алгоритма диагностики и определения тактики лечения у больных с подозрением на ТГВ и/или ТЭЛА позволяет решить вышеуказанные задачи.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств

Пациенты получали все рекомендуемые меры профилактики ВТЭО, в частности антикоагулянтную, противовоспалительную, инфузиЬнную терапии. В качестве антикоагулянтов применяли нефракционированный гепарин из расчета 500 Ед/кг в сутки с дробным введением подкожно с момента поступления, исключение составил 1 пациент с рецидивирующей ТЭЛА и продолжающимся желудочным кровотечением. G 3-5 суток госпитализации все больные получали пероральные антикоагулянты (варфарин 0,005 в сутки), с коррекцией дозы до оптимального значения MHO (от 2,0 до 3,0), которую они получали пожизненно под контролем MHO по месту жительства.

В последующем все больные находились на диспансерном наблюдении в сроки до 6 месяцев включительно.

С целью хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии мы использовали эндоваскулярную имплантацию КФ «OptEase» фирмы «Cordis». Выбор данной модели кава-фильтра был обусловлен низким количеством осложнений при их имплантации, по сравнению с другими моделями КФ.

В своей работе мы использовали подключичный доступ у 25 больных (49,0 %), бедренный у 23 (45,1 %). У больных с наличием флотирующего компонента тромба мы использовали для имплантации. КФ только доступы через подключичную, яремную или кубитальную вену. Во всех случаях мы имплантировали кавафильтр в инфраренальный отдел нижней полой вены, так чтобы через верхний конус КФ проходил кровоток из. наиболее каудально расположенной почечной вены. Подобная позиция фильтра обеспечивает наилучшие гемодинамические условия для лизирования пойманных им тромбов и предотвращает его тромбоз.

Учитывая отсутствие в настоящее время единых общепринятых показаний для имплантации эмболоулавливающих устройств мы на основании изучения данных литературы и разработанного нами алгоритма обследования больных поступивших с подозрением на ТГВ и/или ТЭЛА разработали следующие показания и противопоказания для имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Показаниями к имплантационной технологии считаем:

1. Наличие ТГВ с флотацией тромба проксимальнее сафенофеморального соустья.

2. Рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии при отсутствии эффекта от проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии;

3. Прогрессирование ТГВ, несмотря на проводимую терапию и высокую вероятность развития ТЭЛА.

Противопоказаниями к выполнению эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии подразделяем на относительные и абсолютные. Относительными противопоказаниями считаем: некорригируемую тяжелую коагулопатию (например на фоне печеночной или полиорганной недостаточности), септические состояния (в данном случае необходимо сопоставить риск инфицирования имплантированного КФ с риском возникновения ТЭЛА). Абсолютным противопоказанием к имплантации кава-фильтра считаем: отсутствие пути доступа в НПВ.

Всем пациентам в первые 48 часов после имплантации было проведено ультразвуковое ангиосканирование зоны имплантации кава-фильтра, по данным которого у 39 пациентов (76,5 %) в области кава-фильтра лоцировались тромботические массы гиперэхогенные по структуре. Это с одной стороны подтверждает факт эмболии в кавафильтр, вследствие закономерного течения ТГВ, а с другой стороны доказывает, что имеется именно эмболия, а не тромбоз из-за агрессивного влияния КФ на эндотелий НПВ.

Результаты хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

У всех пациентов, обеих групп больных проведена оценка непосредственных результатов. Конечной точкой для оценки непосредственных результатов были 7 -е сутки госпитализации или смерть пациента в данный период. В основной группе 32 пациента поступили с клиникой ТЭЛА, из них у 19 отмечено рецидивирующее течение. В контрольной группе пациентов с ТЭЛА на момент поступления не было, у 2 пациентов были выявлены по данным УЗАС флотирующие тромбы в общей бедренной вене, однако имплантация КФ не была проведена из - за отсутствия КФ в наличии.

Пациенты контрольной и основной групп получали одинаковую консервативную терапию ТГВ.

По ведущим факторам риска возникновения ТГВ в обеих группах преобладали ЗН, обширные операции, длительная иммобилизация, чаще всего имелось сочетание нескольких факторов, однако в большом числе случаев ведущую причину развития ТГВ проследить было трудно.

Кава-фильтры всем больным имплантировались согласно методике производителя «Cordis». Некоторые трудности при имплантации были связаны только при анатомических особенностях (5 больных), таких как кольцевидная и полукольцевидная почечная вена, а также при остром угле между верхней полой веной и НПВ.

Главной целью хирургической профилактики ВТЭО является уменьшение количества фатальных случаев тромбоэмболии легочной артерии у больных глубоким тромбофлебитом нижних конечностей. Показатель летальности от тромбоэмболии легочной артерии в группах исследуемых больных является основным критерием проводимых профилактических

мероприятий. Помимо этого для оценки эффективности проведенной хирургической профилактики ТЭЛА с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств рассчитывали отношения шансов и их 95% доверительных интервалов (ДИ ± 95%) при р < 0,05.

В основной группе больных отмечен один летальный исход (2,0 %), в то время как в контрольной группе данный показатель составил 7,7 % (7 больных) т.е. был более чем в 3 раза выше. Величина отношения шансов составила 4,67 (ДИ 0,55-39,65).

Случай фатальной ТЭЛА в основной группе больных объясняется тяжестью состояния пациента при поступлении, обусловленное рецидивным характером ТЭЛА.

Анализ летальных исходов в контрольной группе показал, что непосредственной причиной смерти у всех 7 больных явилась ТЭЛА вследствие прогрессирования ТГВ несмотря на проводимую терапию. По локализации тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей преобладал илеофеморальный сегмент - 5 случаев (71,5 %), по 1 случаю были ТГВ илеокавального и бедренно-подколенного сегментов. Среди причин возникновения ТГВ и ТЭЛА у пациентов погибших от ТЭЛА были ЗН (5 больных), перенесенное обширное оперативное вмешательства (1 пациент) и у 1 пациента причину выяснить не удалось.

Таким образом, ТГВ у больных со ЗН обладает высокой агрессивностью и часто бывает резистентен к проводимой консервативной терапии, что обуславливает крайне- высокий риск возникновения венозных тромбоэмболических осложнений. С большой долей вероятности все вышеназванные летальные случаи можно было предотвратить ежедневным мониторированием ТГВ при помощи УЗАС и своевременной имплантацией КФ.

Оценку отдаленных результатов хирургической профилактики ТЭЛА проводили в срок до 6 месяцев как в основной так и в контрольной группе. В основной фуппе в отдаленном периоде оценивали возникшие после имплантации КФ осложнения, параметры флебогемодинамики в НПВ. Степень хронической венозной недостаточности и качество жизни оценивали в обеих группах в конечной точке наблюдения.

Осложнения в виде тромбоза НПВ в зоне расположения КФ возникли у 2 больных. Оба осложнения возникли через 3 месяца после эндоваскулярного вмешательства. Один случай тромбоза был связан с прогрессированием процесса восходящего тромбообразования на фоне гиперкоагуляции у больного со злокачественным новообразованием. Тромбоз носил пристеночный характер и не имел гемодинамически значимых последствий и в дальнейшем подвергся регрессу на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Второй случай был вызван прогрессированием онкологического процесса - сдавлением НПВ извне увеличенными лимфоузлами. Мы считаем, что в данных ситуациях следует

избирать выжидательную тактику с проведением динамического ультразвукового ангиосканирования.

В отдаленные сроки наблюдения в основной группе умерло 7 больных (13,7 %), в контрольной группе — 17 пациентов (18,7 %). Все пациенты основной группы умерли от прогрессирования онкологического процесса. Причинами летальных исходов в контрольной группе явились ТЭЛА у 16 больных и прогрессирование онкологического процесса у 1 пациента.

За весь период наблюдения летальность в основной группе составила 15,7 % (8 пациентов), в контрольной группе - 26,4 % (24 пациента). Летальность от ТЭЛА составила в основной группе 2 % (1 пациент), в контрольной группе -25,28 % (23 пациента), что более чем в 12 раз выще по сравнению с группой, где проводилась хирургическая профилактика ТЭЛА. При оценке эффективности хирургической профилактики с использованием КФ отношение шансов равнялось 16,91 (ДИ 2,21 - 129,43)

Отдельно следует остановиться на группе больных со злокачественными новообразованиями и тромбоэмболией легочной артерии, поскольку в контрольной группе они обусловили значительную летальность (60,9 %).

Все пациенты с ТГВ, возникших на фоне ЗН в обеих группах имели гистологическое подтверждение онкологического процесса и состояли во II или IV группе клинического наблюдения. По локализации преобладали новообразования органов репродуктивной системы (матка, яичники, молочные железы), которые наблюдались у 17 больных (63,0 %) основной и 12 пациентов (52,3 %) контрольной группы.Химиотерапевтическое лечение в основной группе получали 19 больных (70,4 %), в контрольной - 4 (17,4 %) больных из числа пациентов со злокачественными новообразованиями.

В обеих группах у пациентов с ЗН преобладали острые ТГВ у 21 (77,8 %) и 13 (56,5 %) пациентов в основной и контрольной группах соответственно. По локализации доминировали илеофеморальные ТГВ - у 17 больных (63,9 %) в основной и 17 пациентов (73,9 %) контрольной группе.

Мы провели анализ причин смерти в обеих группах больных на фоне проведенной хирургической профилактики ТЭЛА. Отмечается очень высокая смертность от ТЭЛА у онкологических больных с ТГВ НК в контрольной группе (60,9%), в то время как в основной группе больных, которым проведена хирургическая профилактика ТЭЛА имплантацией КФ, летальных исходов от этого осложнения не отмечено.

Такую разницу в показателях можно объяснить большой агрессивностью ТГВ у пациентов со ЗН и высокой его эмбологенностью. В связи с этим имеется настоятельная необходимость проведения медикаментозной коррекции нарушений свертывающей системы крови и по показаниям проведение эффективных превентивных мер блокирования поступления тромбоэмболов в артериальное русло легочной артерии с помощью эндоваскулярной имплантации кава-фильтра.

Степень тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН) у пациентов обеих групп в отдаленные сроки наблюдения оценивали согласно клинической классификации СЕАР 1994 года. У пациентов после имплантации КФ в НПВ в отдаленном периоде развивается ХВН преимущественно 3 стадии. Медиана ХВН составила 3 балла, среднее значение ХВН - 2,72 ± 0,55 балла. В контрольной группе ХВН в отдаленном периоде наблюдается как 2, так и 3 стадии. Медиана ХВН составила 3 балла, среднее значение ХВН - 2,88 ± 0,33 балла. При сравнении основной и контрольной групп статистически значимые различия относительно тяжести ХВН в отдаленном периоде отсутствовали.

При анализе параметров составляющих в совокупности качество жизни согласно анкетированию пациентов по опроснику CIVIC получены следующие результаты.

Сравнение групп по болевому параметру, характеризующему ограничение подвижности и нарушение сна, показало различие между основной и контрольной группами в пользу последней. В основной группе средний балл был равен 3,53±0,63, а в контрольной группе 3,11±0,59, однако разница была статистически недостоверной (Р>0,05).

При сопоставлении групп по физическому параметру средний балл в основной группе равнялся 3,98±1,35, а в контрольной группе - 4,72±0,88; по психологическому параметру - средний балл в основной группе равен 4,25±0,95, в контрольной группе - 3,99±1,16, но разница показателей была статистически недостоверной (Р>0,05).

Сравнение групп по социальному параметру - общественная активность пациентов - достоверно значимых различий также не выявила. В основной группе средний балл равнялся 4,67±0,63, в контрольной группе - 4,62±0,67 (Р>0,05).

Таким образом, имплантация КФ в НПВ у больных ТГВ, выполненная по показаниям в сочетании с консервативной профилактикой обеспечивает надежную защиту пациентов от фатальных тромбоэмболических осложнений, сохраняет больному жизнь и не ухудшает качество жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и венозных тромбоэмболических осложнений являются злокачественные новообразования, длительная иммобилизация, обширные хирургические вмешательства, проведение химиотерапии.

2. Показаниями к безотлагательному проведению хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств являются: а) флотация тромба проксимальнее сафенофеморального соустья, рецидивирующая ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, б) прогрессирование тромбоза глубоких вен нижних конечностей, несмотря на проводимую терапию, в) сочетание у больного, получающего химиотерапию

и/или хирургическое лечение, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и злокачественного новообразования.

3. Проведение хирургической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств у онкологических больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, получающих химиотерапевтическое и/или хирургическое лечение, уменьшает летальность данной группы пациентов от ТЭЛА.

4. Хирургическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей дает хорошие непосредственные результаты и обеспечивает надежную защиту пациентов от фатальных ВТЭО. Имплантация внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств в отдаленные сроки не утяжеляет степень хронической венозной недостаточности у больных с ТГВ и не ухудшает значительно качество жизни пациентов.

5. Использование разработанного алгоритма позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору метода профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки эмбологенности тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходим тщательный анализ жалоб, анамнестических данных, клиники, данных инструментальных и лабораторных исследований.

Всем больным с ТГВ помимо стандартного минимума исследований должны выполняться ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и консультации сердечно - сосудистого и рентгенэндоваскулярного хирурга.

При флотации тромба проксимальнее сафенофеморального соустья, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии на фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, прогрессировании ТГВ, несмотря на проводимую терапию, методом выбора профилактики венозных тромбоэмболических осложнений является имплантация внутрисосудистого эмболоулавливающего устройства в экстренном порядке.

Целесообразна имплантация внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств у онкологических больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, получающих химиотерапию и/или хирургическое лечение. Имплантация может выполняться с помощью любого рентгенологического аппарата с режимом рентгеноскопии.

Имплантация внутрисосудистого эмболоулавливающего устройства должна осуществляться в стационаре по месту фактического нахождения пациента. Недопустима транспортировка больного при наличии абсолютных показаний к проведению хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии в другой стационар, кроме исключительных случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кава - фильтрация как метод профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей. // Флебология-2010-том 4, №2-С. 150 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов)

2. Оптимизация показаний к проведению хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных злокачественными новообразованиями с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей. // Флебология - 2010 - том 4, №2 - С. 150 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов)

3. Возможности хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей. // Флебология - 2010 — том 4, №2 - С. 150 - 151 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов, A.A. Шпенкова, И.В. Александрова)

4. Эффективность кавафильтрации как метода профилактики ТЭЛА у больных с эмбологенными тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей. // Сердечно - сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2010 - том 11, №3 (май - июнь), приложение -Материалы третьего Российского конгресса и Двенадцатого Московского Международного курса по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии - С. 115 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов)

5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при помощи кава -фильтра у больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей // Сердечно - сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН — 2010 - том 11, №3 (май - июнь), приложение - Материалы третьего Российского конгресса и Двенадцатого Московского Международного курса по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии - С. 117 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов)

6. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей. // Сердечно - сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2010 - том 11, №3 (май - июнь), приложение -Материалы третьего Российского конгресса и Двенадцатого Московского Международного курса по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии - С. 130 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов)

7. Хирургическая профилактика эмболии легочной артерии при эмбологенных тромбофлебитах глубоких вен нижних конечностей. // Сердечно

- сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2010

- том 11, №3 (май - июнь), приложение - Тезисы докладов и сообщений Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых -С. 117 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов)

8. Хирургическая профилактика эмболии легочной артерии у онкологических больных в условиях регионального центра. // Сердечно — сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2010 - том 11, №3 (май - июнь), приложение - Тезисы докладов и сообщений Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых - С. 117 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов, A.A. Шпенкова, И.В. Александрова)

9. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболий легочных артерий в комплексном лечении онкологических больных // Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов. - Материалы научно - практической межрегиональной конференции СЗФО с Международным участием. - Великий Новгород, 2010 - С. 128 - 133 (соавт.: В.Г. Черенков, А.П. Уханов)

10. Эндоваскулярная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей// Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2010 - Серия

11. Медицина. - С. 603 (соавт.: В.И. Ченцов, А.П. Уханов)

11. Эффективность имплантации кава-фильтра как метода профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных с эмбологенными тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей. //Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2010 - Серия 11, Медицина. - С. 603 - 604 (соавт.: А.П. Уханов, В.И. Ченцов)

12. Эндоваскулярная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей. // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2010 - Серия 11, Медицина. - С. 631 - 632 (соавт.: А.П. Уханов) , ■ '.-..,

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

втэо венозные тромбоэмболические осложнения

зн злокачественное новообразование

КФ кава - фильтр

мно международное нормализованное отношение

мскт мультиспиральная компьютерная томография

МОСТА мультиспнральная компьютерная томоангиография

нпв нижняя полая вена

пти протромбиновый индекс

тгв тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗАС ультразвуковое ангиосканирование

УЗИ ультразвуковое исследование

хвн хроническая венозная недостаточность

цдк цветовое допплеровское картирование

ЭКГ электрокардиография

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 25.03.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Оглавление диссертации Бочаров, Александр Владимирович :: 2011 :: Великий Новгород

Список сокращений Введение

ГЛАВА

1.1 1.

ГЛАВА

2.1 2.

ГЛАВА

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бочаров, Александр Владимирович, автореферат

Причины возникновения тромбоэмболии легочной артерии

Факторы риска возникновения тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика клинических наблюдений Методы обследования больных ДИАГНОСТИКА ЭМБОЛООПАСНЫХ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиническая и лабораторная диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Электрокардиографическая и радиологическая диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей и венозных тромбоэмболических осложнений

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей

Ангиографическая диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСОСУДИСТЫХ ЭМБОЛОУЛАВЛИВАЮШИХ УСТРОЙСТВ

Медикаментозная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Технические особенности хирургической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений Показания и противопоказания к имплантации кава -фильтра в нижнюю полую вену с целью хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений 4

5-9 0-24

10-12

12-15

15- 19 19-24

25-38 25-31 31-38 39-53

39-40

40-46

46-50 50-53

54-64

54-57 57-61 61-64

ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ 65 - 83

ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЗОМ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

5.1 Оценка непосредственных результатов хирургической 65 — 73 профилактики тромбоэмболии легочной артерии

5.2 Отдаленные результаты хирургической профилактики 73 - 83 тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Заключение 84 - 86

Выводы 87 - 88

Практические рекомендации 89

Указатель литературы 90 - 107

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ втэо венозные тромбоэмболические осложнения зн злокачественное новообразование

КФ кава - фильтр мно международное нормализованное отношение мскт мультиспиральная компьютерная томография

МСКТА мультиспиральная компьютерная томоангиография нпв нижняя полая вена пти протромбиновый индекс тгв тромбоз глубоких вен нижних конечностей*

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗАС ультразвуковое ангиосканирование

УЗИ ультразвуковое исследование хвн хроническая венозная недостаточность цдк цветовое допплеровское картирование

ЭКГ электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Тромбоэмболические осложнения при тромбозе глубоких вен нижних конечностей являются одной из наиболее распространенных причин смерти больных. Частота возникновения ТГВ в мире ежегодно составляет 100 - 160 случаев на 100 000 населения, при этом частота фатальных венозных тромбоэмболических осложнений, проявляю щихся как тромбоэмболия легочной артерии, составляет 60 на 100 000 населения [43,66,99,100,115,121].

Вопросам хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений при тромбозе глубоких вен нижних конечностей в настоящее время уделяется значительное внимание. Одним из наиболее востребованных методов является имплантация внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств или кава - фильтров. Значительное количество публикаций достоверно свидетельствуют о большом интересе к данному хирургическому катетерному методу профилактики [8,18,44,59,109,114,144,160].

Тем не менее, дискутабельными вопросами остаются показания к имплантации данных устройств, особенно к имплантации постоянных кава -фильтров [92,93,145]. Остаются также нерешенными вопросы целесообразности имплантации внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, и в особенности у онкологических больных с ТГВ, которые получают паллиативное химиотерапевтическое и/или хирургическое лечение. Не утратили своей актуальности и вопросы безопасности пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и имплантированным внутрисосудистым эмболоулавливающим устройством в инфраренальный отдел НПВ в отдаленном периоде.

Цель работы: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей за счет оптимизации показаний к использованию хирургических катетерных методов предупреждения тромбоэмболических осложнений.

Для решения поставленной цели исследования необходимо было решение следующих задач:

3. Оценить эффективность хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии методом имплантации кавафильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены у онкологических больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, получающих химиотерапию и/или хирургическое лечение с целью уменьшения летальности данной группы N пациентов от тромбоэмболии легочной артерии.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств.

Научная новизна

Практическая значимость

Доказана целесообразность проведения хирургической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств у онкологических больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту: ¡.Вероятность возникновения тромбоэмболии легочной артерии при тромбозе глубоких вен нижних конечностей может быть значительно снижена с помощью имплантации внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств.

2.Объективная этиопатогенетическая, клиническая и инструментальная оценка эмбологенности тромбоза глубоких вен нижних конечностей является основополагающей для выбора метода профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

3.Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены у онкологических больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, получающих химиотерапию и/или хирургическое лечение, уменьшает летальность среди пациентов данной группы от тромбоэмболии легочной артерии.

Апробация материалов исследований

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:

• заседании Новгородского областного научного общества хирургов, Великий Новгород, 2010;

• Всероссийской научно-практической конференции «Посттромботическая болезнь», Санкт - Петербург, 2009;

• VIII научно - практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием, Москва, 2010;

• Научно - практической межрегиональной конференции СЗФО с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов», Великий Новгород, 2010;

• Пироговской хирургической неделе, Санкт-Петербург, 2010.

Личный вклад автора

Автором проведено изучение факторов риска возникновения тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и венозных тромбоэмболических осложнений, разработаны показания к проведению неотложной хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств, исследованы ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии, разработан алгоритм лечебных и диагностических мероприятий при поступлении больного в стационар с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе — до 100 %.

Публикации по теме. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу Новгородского областного клинического онкологического диспансера, хирургических отделений Новгородской областной клинической больницы, Первой городской клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и ■ факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 107 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 164 источника из них 91 отечественных и 73 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 33 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей"

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Всем больным с ТГВ помимо стандартного минимума исследований должны выполняться ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и консультации сердечно — сосудистого и рентгенэндоваскулярного хирурга.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бочаров, Александр Владимирович

1. Баешко A.A. Малые дозы гепарина в профилактике послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей / A.A. Баешко, Г. П. Шорох // Клинич. медицина.- 1995.-№ 5,- С.60 61.

2. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмюолия легочной артерии: предрасполагающие факторы и уровни риска развимтия / А. А. Баешко, Г.П. Шорох, М.Я. Молочко, В.В. Климович,

3. A.А.Шейд // Хирургия,- 1999. -№3- С. 52-58.

4. Баешко A.A. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии / A.A. Баешко, A.A. Радюкевич // Минск, Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2004.-№12. -67-71с

5. Балуда В.П. Претромботическое состояние Тромбоз и его профилактика /

6. B.П. Балуда, М.В. Балуда, А.П. Гольдберг и др. // Москва-Амстердам 1999

7. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. / З.С. Баркаган — М.: Ньюдиамед. — 2000. — 141 с

8. Бобров Б.Ю. Эндоваскулярные методы в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии. / Бобров Б.Ю., Капранов А. // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» 1 Ростов-на-Дону 2005 - стр.264.

9. Бокерия Л. А. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Под ред.Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна М., Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2008 - Том 1 - 484 с.

10. Буров В.П. Временная имплантация кава-фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены / В.П. Буров, А. Капранов // Ангиология и сосудистая хирургия. Москва. — 2005.-№2.-С.45.

11. Василевский Ю.В. Параллельное моделирование особенностей кровотока в окрестности кава-фильтра с захваченным тромбом / Ю.В. Василевский, С.А. Капранов // Математическое моделирование. 2005 - том17.ЖЗ-С. 3- 15

12. Введенский А.Н. Варикозное раширение вен / А.Н. Введенский // М., Медицина 1983.- 207 с

13. Гервазиев В.Б. О системном подходе к профилактике тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) // В.Б. Гервазиев, A.A. Карпенко // В сб. тр. 3 конференции флебологов России. Ростов на Дону, 2001. - С. 162

14. Гервазиев В.Б. Проблемы эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии и кава фильтров' «Волан» / В.Б. Гервазиев, A.A. Карпенко / Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. -Т.4.-№2.-С. 124-130

15. Гомзяков Г.А. О перевязке нижней полой вены / Г.А. Гомзяков // Вестник хирургии. 1950. - Т. 70 - № 5. - С. 44 - 46

16. Гордеев Н. А. Легочная эмболия в танатогенезе в условиях городских многопрофильных больниц и хирургическая ее профилактика методом гсаваклипирования / H.A. Гордеев, A.B. Соловьев, Б.Ш. Гюльмисарян, A.B.

17. Дайновец, А.Е. Попова // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: Сб. тр. науч. конф. посвящ. 95-летию со дня рождения акад. РАМН Ф. Г. Углова. СПб., 1999.-С. 39-40

18. Гордеев Н. А. Сравнительная оценка методов кавафильтрации при эмбологенных флеботромбозах / H.A. Гордеев, Ф.В. Баллюзек, В.И. Бербич, Е. М. Трунин, Е.Р. Борисов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -1991,- N 4 . С . 40-44.

19. Гужин В.Э. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА при эндопротезировании крупных суставов / Гужин В.Э., Господенко Ю.В., Балабан В.Н. // Флебология том 4 - № 2 - стр. 154

20. Дадвани А. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей /А. Дадвани, К. Терновой, В.Е. Синицын, Е.Е. Артюхина М.// Видар 2000 - стр. 11-43.

21. Елагин О.С. Тромбоэмболия легочной артерии. Часть 3. Профилактика / О.С. Елагин // Кардиология. 1995. - Т. 35. - № 4. с. 79 - 83

22. Золотницкая В.П. Тромбоэмболия легочной артерии: изучение регионарных функций легких /В.П. Золотницкая, В.И. Амосов, Ю Ф. Некласов и др.// Невский радиологический форум: Материалы 2003 - стр. 127-128.

23. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. -Москва, 1990,- 176 с

24. Зубрицкий В.Ф. Возможности рентгенхирургического лечения ТЭЛА. / Зубрицкий В.Ф., Харпунов В.Ф. // IX Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов Москва - 2003 - стр.223.

25. Игнатьев И.М. Возможности дуплексного сканирования приреконструкции магистральных вен / И.М. Игнатьев, С.Ю. Ахунова, Р.А. Бредихин // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2003 - №1- С. 36

26. Ишмухаметов, А.И. Радионуклидные методы в диагностике синдрома позиционного сдавления / А.И. Ишмухаметов, Е.А Гурок // Мед. радиология и рад. безопасность. 2004. - № 2. - 67-72.

27. Каралкин, А.В. Радионуклидная диагностика в хирургии хронической венозной недостаточности / А.В. Каралкин, Г. Гаврилов. М., 2003.-74 с.

28. Каромкин А.В., Богачёв Ю.В., Гаврилин Г. Возможности радионуклеидной флебографии при посттромбофлебитической болезни.//Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. -Т6. - №3. - 37-44.

29. Карпенко А.А. Ультразвуковой мониторинг проксимальной границы острых венозных тромбозов при их консервативной терапии / А.А. Карпенко, Л.Э.Шулыгина, Ю.Г. Субботин и др. // В сб.: Актуальные проблемы современной хирургии. Москва, 2003. - С. 183

30. Кириенко А.И. Пликация нижней полой вены механическим швом в профилактике массивной тромбоэмболии легочных артерий. / Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия - 2003 - №1 - стр.52 -57.

31. Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение й профилактика / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, Д.А. Чуриков // CONSILIUM MEDICUM. 2001. -электронный ресурс. - http: //www.consilium-medicum.com/media/consilimn

32. Кириенко, А.И. Ультразвуковая диагностика острого подвздошно-. бедренного венозного тромбоза / А.И. Кириенко, А.Р. Зубарев, А.Л. Колесников // Грудная и сердеч.- сосуд, хирургия.- 1991.- №10.-С. 33-37

33. Козырева И.Н. Применение кава-фильтра при остром венозном тромбозе в конце беременности. /Козырева И.Н.// Акушерство и гинекология 1995 -№1 - стр. 35-37.

34. Колесников, А.Л. Ультразвук в диагностике острого флеботромбоза /

35. A.JI, Колесников, А.И. Кириенко, О.И. Бутенко // Грудная и сердеч.-сосуд, хирургия.- 1995.- №4,- 67-71.

36. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению) / М.В. Котельников // М., 2002. - 153 с

37. Крахмалова Е.О. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей / Е.О. Крахмалова, А.Е. Вишняков, JI.A. Сумцова // Российские медицинские вести. — 1997. № 3. - С. 24 — 28

38. Кудряшова, Н.Е. Перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии /Н.Е. Кудряшова// Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики: матер, всерос. науч.практ. конф. -Дубна 2004 - стр. 156-159.

39. Кузнецова В.Ф. Применение стента-фильтра в эндоваскулярной профилактике ТЭЛА. / Кузнецова В.Ф., Капранов А., Златовратский А.Г.// Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» Ростов-на-Дону - 2005 - стр.297.

40. Кушелевский Б.П. Тромбозы и эмболии легочной артерии / Б.П. Кушелевский, Е.Д. Рождественская // В кн.: Основы пульмонологии М. — 1976-С. 194-212

41. Лазаренко В. А. Осложнения при имплантации кава-фильтра "РЭПТЭЛА" / В.А. Лазаренко, А.В. Иванов, ЕЛ. Шевелев, М.А. Нетяга //

42. Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2000. - №1. - 55-56.

43. Лесько В. А. Отдаленные наблюдения за больными с кава- фильтром /

44. B.А. Лесько, В.И. Романюк // Здравоохр. Беларуси. 1992. - № 11.-С. 73-74.

45. Мазаев П.Н. Рентгеносцинтиграфические сопоставления при тромбоэмболии легочных артерий /П.Н. Мазаев, Д.В. Куницын, В.М. Леонтьев// Медицинская радиология 1982 - № 2 - 28-30 .

46. Макаров О.В. Венозные тромбы в акушерстве и гинекологии. / Макаров О.В., Озолиня Л.А. // Москва 1998 - 261 стр.

47. Матвеева Н.Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава /Н.Ю. Матвеева, H.A. Еськин, З.Г. Нацвлишвили // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Пирогова 2002. - № 2. - С. 43

48. Матюшенко A.A. Тромбоэмболия легочной артерии, как общемедицинская проблема / A.A. Матюшенко, С.Г. Леонтьев, H.H. Позднякова // Русский медицинский журнал 1999. - электронный ресурс. -http: //www.rmj.ru/main.htm/t7/nl3/61

49. Некласов Ю.Ф. Острая эмболия легочной артерии /Ю.Ф. Некласов, Л.В. Коган// Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии -Ленинград 1980 - стр. 79-81.

50. Новиков Ю.В. Повреждения магистральных вен конечностей / Ю.В.Новиков, М.П. Вилянский, Н.В. Проценко//-М.: Медицина, 1981.- С. 151.

51. Покровский A.B. Повреждение магистральных сосудов конечностей. / A.B. Покровский, Н.Н.Земсков, Н.А.Шор // — М.: Медицина, 1979 С. 368

52. Прокубовский В.И. Эндоваскулярная профилактика тромбэмболиилегочной артерии / В.И. Прокубовский, Е.Г. Яблоков // Сборник научных трудов. — СПб., 1992. С. 69-78

53. Прокубовский В.И. Кава-фильтр «Песочные часы» / В.И. Прокубовский, Е.Г. Яблоков, A.B. Ващенко // Флеболимфология. 1997.-№4.-С. 15-16

54. Пучкова Г.А. Возможности дуплексного сканирования в диагностике эмбологенности тромбозов вен бедренно подколенного сегмента. /Пучкова Г.А., Сучков И.А. // Флебология - 2010 - том 4 - № 2 - стр. 128

55. Решетников Е.А. Хирургическая профилактика ТЭЛА (сравнение кава-фильтра и пликации бедренной вены). / Решетников Е.А., Тетерин В.П., Сахаров А.Б. и др.// Труды V конференции ассоциации флебологов России. М. 2004 - стр. 50.

56. Решетников Е.А., Иванов A.B., Тетерин В.П. Кава-фильтр и пликация бедренной вены в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артерии// Кремл. Мед. 2003 - №1 - с. 70-71.

57. Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных осложнений» М., 2000 - с. 20

58. Рубин, М.П. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия лёгких: методика исследования и интерпретации результатов /М.П. Рубин, О.Д. Кулешова, P.E. Чечурин// Радиология Практика 2002 - №4 - Стр. 16-21.

59. Рябинкина Ю.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при заболеваниях нервной системы / Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Пирадов М.А.// Флебология том 4 - № 2 - стр. 149.

60. Савельев B.C. Массивная эмболия легочных артерий / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко // М, 1990. 336 с.

61. Савельев B.C. Новый кава фильтр «Песочные часы» / B.C. Савельев,В.И. Прокубовский, Е.Г. Яблоков // Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.-Т.4.-№1.-С. 19.

62. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? / B.C. Савельев // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 60-63.

63. Савельев B.C. Тенденции развития эндоваскулярной профилактики эмболии легочной артерии. / B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, А. Капранов, В.П. Буров // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. -№3.-4-6.

64. Савельев B.C. Флебология: руководство для врачей под ред. B.C. Савельева. / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко и др. Москва, 2001.-664с

65. Самохвалов И.М. Методы хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с тяжелой сосчетанной травмой / Самохвалов И.М., Петров А.Н., Рева В.А.//Флебология -том 4-№ 2 стр. 157.

66. Сапелкин C.B. Роль эноксапарина в профилактике и лечении послеоперационных тромбоэмболических осложнений / СВ. Сапелкин, А. В. Покровский // Ангиол. и сосуд, хир. — 1998. — № 3-4. С. 119-123

67. Серов В.Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В.Н. Серов, А. Д. Макацария // М., Медицина - 1987 - С. 288.

68. Сморжевский В.И. К вопросу о вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у беременных / Сморжевский В.И., Присяжная Н.Р.// Флебология том 4 - № 2 - стр. 148.

69. Солонко A.C. Первый опыт применения нового кава-фильтра "Trap Ease" (предварительные результаты) / A.C. Солонко, С.А. Капранов, В.П. Буров и др.//Ангиология и сосудистая хирургия. 2001 .-Т. 7.-№ З.-С. 68 - 74.

70. Сперанская A.A. Спиральная компьютерная томография в определении признаков тромбоэмболии легочной артерии /A.A. Сперанская, O.A. Сигина, Б.Е. Иванищак// Невский радиологический форум: Материалы Санкт-Петербург — 2003 - стр. 142.

71. Стойко Ю.М. Венозная гипертензия в системе полых вен / Ю.М.Стойко, М.И. Лыткин, Е.В.Шайдаков//-С. Петербург, 2002. 276 с

72. Ташкинов Н.В. Факторы риска и профилактика тромбоэмболических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Н.В. Ташкинов, И.И. Кузьмин, К.А. Шрейберг, A.B. Бабихин // Дальневосточный медицинский журнал 2009 - №2 - С. 33-35

73. Тернова, К. Комплексная лучевая диагностика тромбоэмболии легочной артерии /К. Тернова, И.М. Королева, Л. Паша// Вестник рентгенологии и радиологии 2003 - №3 - стр. 28-33.

74. Терновой К. Комплексная лучевая диагностика тромбоэмболии легочной артерии /К. Терновой, И.М. Королева, С. П. Паша// Вестник рентгенологии и радиологии 2003 - № 3 - стр. 36-38.

75. Уколов В.М. Информативность различных методов исследования при тромбоэмболии легочной артерии /В.М. Уколов, В.В. Крашнутский. Г.П. Гришин и др.// Всероссийская научная конференция кардиологов: Тез. докл. -СПб 1993 - стр. 510-511.

76. Флетчер Р, Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины) /Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер// М, из-во Медиа Сфера - 1998 - стр. 345.

77. Фокин A.A. Хирургическая профилактика эмболии легочной артерии / A.A. Фролов, Д.Г. Сощенко, Е.В. Вдовин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. науч. Работ

78. Челябинск 2009 - выпуск 5 - С. 126

79. Шайдаков Е.В. Имплантация кава-фильтра для профилактики ТЭЛА без использования контрастных веществ. / Шайдаков Е.В., Хубулава Г.Г., Власенко СВ., Шишкевич A.A. // Труды V конференции ассоциации флебологов России. М. 2004 — стр. 115.

80. Швальб П.Г. Профилактика повторных тромбоэмболии легочной артерии с помощью отечественных кава фильтров (десятилетний опыт). /Швальб П.Г.// Флеболимфология 2003 - №20 - стр. 12-16.

81. Шевела А.И. Врожденные тромбофилии: вклад в влеичину риска венозного тромбоза /Шевела А.И., Егоров В.А., Севостьянова К.С. и др.// Флебология — том 4,- № 2 стр. 129.

82. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер. М.А. Осипов. -М., «Медицина», 1993. 400 с.

83. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Москва, 1995. - 47 с.

84. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика /В.Б. Яковлев // Русский медицинский журнал. -1998. — электронный ресурс. http: //www.rmj.ru/main.htm/ rmj /t6/nl6/542.htm.

85. Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у пожилых: частота, факторы риска / Яковлева М.В., Яковлев В.Б. // Флебология том 4- № 2 стр. 152.

86. Ярыгин А.С. Случай сочетанного илиофеморального и внутрисердечного тромбоза при антифосфолипидном синдроме / А.С.Ярыгин, И.А. Андриевских, А.С. Шацкий с соавт. // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. 2003. -№ 5. - С. 76 - 78.

87. Akula R. Right-sided EKG in pulmonary embolism. / Akula R., Hasan P., Alhassen M. et al.// J Natl Med Assoc 2003 - V.95(8) - P. 714-717.

88. Alexander J.J. Is the increasing use of prophylactic percutaneous IVC filters justified? / JJ. Alexander, J.P. Yuhas, JJ. Piotrowski // Am. J. Surgery. 1994. -vol. 168. -p. 102-106.

89. Arnold Т.Е. Potential of overuse of the inferior vena cava filter / Т.Е. Arnold, V. D. Karabinis, V. Mehta et al. // Surg. Gynec. Obstet. 1993. - vol. 177. - p. 463-467.

90. Austin M. The inferior vena cava filter is effective in pveventing fatal pulmonary embolus after hip and knee arthroplasties / M. Austin, J. Parvizi, S. Grossman et al. // The Journal of arthroplasty 2003 - V. 22 - №3 - Р/ 343 - 348.

91. Beall A.C. Pulmonary embolectomy / A.C. Beall // Ann. Thorax. Surg. -■1991.-Vol. 51, №2. p. 179.

92. Becker D.M. Inferior vena cava filters: indications, safety, effectivness / D.M. Becker, J.T. Philbrick, J.B. Selby // Arch. Inter. Med. 1992 - V. 152 - P. 19851994.

93. Benjamin M.E. Duplex ultrasound insertion of inferior vena cava filters in multitrauma patients / M.E. Benjamin, G.P. Sandager, EJ. Cohn el al. // A. J. Surg.- 1999. vol. 178. №2. p.92-97.

94. Bergqvist D. Optimal management of deep vein thrombosis / D. Bergqvist // Vascular surgery highlights. 1999-2000, Oxford, 2000. - P. 39 -46.

95. Bergqvist D. The role of vena caval interruption in patients with venousthromboembolism / D. Bergqvist // Progress in cardiovascular diseases.-1994.-V.37, №1.-P.25-37.

96. Bick R.L. Hereditary and acquired thrombophilia: preface / R.L. Bick // Semin. Thromb. Hemost. 1999 - V. 25-№2-P. 251-253.

97. Blom J.W. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. / Blom J. W., Doggen C.J., Osanto S. et al. // JAMA 2005 - vol. 293 -p. 715-722.

98. Breatnach E. CT diagnosis of segmental pulmonary artery embolism /E. Breatnach, R.J. Stanley J.// Comput. Assist. Tomogr. 1994 - Vol. 8 - № 4 - P. 762-764.

99. Casazza F. The cardiologist facing pulmonary embolism: the experience of 160 cases of acute cor pulmonale (Italian). /Casazza F., Agostoni O., Mandelli V., et al. // Ital Heart J 2000 - №1 - p. 520-526.

100. Cheng A.S. Instructive ECG series in massive bilateral pulmonary embolism. / Cheng A.S., Money-Kyrle A.// Heart 2005 - July - 91(7) - P. 860-862.

101. Chew H.K. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. / Chew H.K., 162 Harvey D, et al. // Arch. Intern. Med. 2006 - vol. 166 - p.458-464

102. Chintrapelli K. Computed tomography of pulmonary thromboembolism and infarction /K. Chintrapelli, M. K. Thorsen, D.L. Olson et al.// J. Comput Assist Tomogr. 1988 - Vol. 12 - № 5 - P. 553-559.

103. Clagett C.P. Prevention of venous throm-boembolism / C.P. Clagett, F. A. Amderson el al. // Chests. 1995. - vol.108. - p. 312-334.

104. Clarke J.C. The role of emergency venography in the diagnosis and management of deep venous thrombosis. / Clarke J.C., Mcllrath E.M.// Ulster Med J. 1990-V. 59(1)-P. 46-50

105. Cohen J.R. Greenfield filter as primary therapy for deep venous thrombosis and/or pulmonary embolism in patients with cancer / J.R. Cohen, N. Tenebaum, M. Citron//Surgery. 1991. - vol.109, -p. 12—15.

106. Cotroneo A.R. Venous interruption as prophylaxis of pulmonary embolism: vena cava filters / A.R. Cotroneo, C. Di Stasi, A. Cina, Di F. Gregorio // Rays.-1996.- Vol. 21. -№3- P. 461 -480

107. Czaykowski P.M. High risk of vascular events in patients with urothelial transitional cell carcinoma treated with cisplatin based chemotherapy./ Czaykowski P.M., Moore M.J., Tannock I.F.//J.Urol.-1998-vol.l60-p.2021 2024.

108. Dahlback B. Factor V gene mutation causing inherited resistance to activated protein C as a basis for venous thromboembolism / B. Dahlback // J! Int. Med. -1995. Vol. 237-P. 221 -227.

109. De Valois J.C. Contrast venography: from gold standard to "golden backup" in clinically suspected deep vein thrombosis. / De Valois J.C., van Schaik C.C., Verzijlbergen F. et al.// Eur. J. Radiol. 1990 - V.l 1 - P. 131-137.

110. Douketis J.D. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism / J.D. Douketis, C ICearon, S. Bates et al. // JAMA.-1998.-V. 279.-P. 458 -462.

111. Elliott C.G. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. / Elliott C.G., Goldhaber S.Z., Visani L., et al.// Chest 2000 - vol. 118 - p.33-38.

112. Ferrari E. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads: 80 case reports. / Ferrari E., Imbert A., Chevalier T., et al.//Chest-1997-vol. Ill- p.537-43.

113. Fink J.A. The Greenfield filter as the primary means of therapy in venous thromboembolic disease / J.A. Fink, B.T. Jones // Surg. Gynec. Obstet. -1991.-vol.l72.-p.293-296.

114. Goldhaber S.Z. Echocardiography in the management of pulmonary embolism.//Ann.Intem.Med. -2002.- 136. -P.691-700.

115. Golueke P.J. The endovascular prevention of pulmonary embolism / P.J. Golueke, W.V. Garrett, J.E. Thompson et al. // Surgery. 1998. Vol. 103. — P. Ill -117.

116. Grassi C.J. Quality improvement quidlines for percutaneous permanent inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism / C.J. Grassi, T.L. Swan, J.F. Cardella et al. // Ibid. 2003 - V. 14 - №9 (Part.2) -P. 271-275.

117. Greenfield L.J. Recommended reporting standarts for vena caval filter placement and patients follow up / Greenfield L.J., Rutherford et al. // JVIR -1999-vol. 10 - № 8 - p. 1013-1019.

118. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community / J.A. Heit, M.D. Silverstein, D.N. Mohr et al. // Thromb. Haemost. 2001 - V. 86 (1)-P. 452-463.

119. Hirano Y. The use of a Greenfield filter to treat a pregnant woman for internal jugular venous thrombosis: report of a case / Y. Hirano, F. Kasashima, Y. Abe et al. // Surg Today. 2002. - vol.32. №7. - p.635-637.

120. Hirsh J. How we diagnose and treat deep vein* thrombosis. / Hirsh J. Lee A.// Blood 2002 - Vol. 99 - No. 9 - p. 3102-3110.

121. Hogg K. Diagnosis of pulmonary embolism with CT pulmonary angiography: a systematic review. / Hogg K., Brown G., Wright J. et al.// Emerg Med J. 2006 -March-23(3)-P. 172-178.

122. Huber O. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge: An underestimated risk / Huber O., Bounameaux H., Borst F. et al. // Arch. Surg. -1992.-vol. 127-p. 310-313.

123. Jing Z. Comparative study of ultrasonic detection of popliteal vein reflux // Z. Jing, P. Lu, G. Cao //Chung Hua - Wai - Ko - Tsa- Chin. 1995. - Vol. 33. - № 2. -P. 108-111.

124. Johns J.S. Vena Cava Filters in Spinal Cord Injuries: Evolving Technology. / Johns J.S., Nguyen C., Sing R.F.// J Spinal Cord Med. 2006. - V29(3) - P. 183190.

125. Kinney T. Update on inferior vena cava filters / T. Kinney // JVIR 2003 -V. 14-№4-P. 425-440.

126. Knudson M.M. Thromboembolism After Trauma. An Analysis of 1602 Episodes From the American College of Surgeons National Trauma Data Bank. / Knudson M.M., Danagra G., Linda Khaw et al.// Ann Surg. 2004 - V. 240(3) -P. 490-498.

127. Kwaan H.C. Semin. Thromb. Hemost. 1999 - V. 25 - №2 - P.127-129.

128. Lang W. Follow up vena cava filters by color coded duplex sonography / W. Lang, E. Gunter, D. Becker et al. // 16 th World Congress of the International union of Angiology. - Paris, 1992. - P. 346.

129. Langan E.M. Prophylactic inferior vena cava filters in trauma patients at high risk: follow-up examination and risk/benefit assessment / E.M. Langan, R. S. Miller, WJ. Casey et al. // J. Vase. Surg. 1999. - vol.30. №3. -p.484-488.

130. Liu W.C. The Mid-Term Efficacy and Safety of a Permanent Nitinol IVC Filter (TrapEase). / Liu W.C., Do Y.S., Choo S.W. et al.// Korean J Radiol. 2005 - V.6(2) - Apr-Jun - P. 110-116.

131. Meier C. Early experience with the retrievable OptEase vena cava filter in high-risk trauma patients. / Meier C., Keller I.S., Pfiffner R.et al.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006 - V.32 - P. 589-595.

132. Mismetti P. A prospective long-term study of 220 patients with a retrievable vena cava filter for secondary prevention of venous thromboembolism. / Mismetti P., Rivron-Guillot K, Quenet S, et al.// Chest. 2007 - V. 131 - P. 223-229.

133. Mobin Uddin K. The inferior vena cava umbrella filter / D. Mobin, K.

134. Uddin, J. Trincie, L.R. Brayant // Surgery. 1971. - Vol. 70. - № 6. - P. 914-919.

135. Neri E. Protected Iliofemoral Venous Thrombectomy in a Pregnant Woman with Pulmonary Embolism and Ischemic Venous Thrombosis. / Neri E., Civeli L., Benvenuti A. et al.// Tex Heart Inst J. 2002 - V. 29(2) - 130-132.

136. Nurnico G. Prospective evaluation of major vascular events in patients with nonsmall cell lung carcinoma treated with cisplatin and gemcitabine. / Nurnico G., Garrone O., Dongiovanni V. el al. // Cancer 2005 - vol. 103 - p. 994 - 999.

137. Otmani A. Diagnostic value of echocardiography and thoracic spiral CT angiography in the diagnosis of acute pulmonary embolism (French). /Ann Cardiol Angeiol 1998 -№47 - p. 707-15.

138. Pais S.O. A new vena caval filter for percutaneous placement and retrieval / S.O. Pais,K.D. Tobin, Ch.B. Austin et al. // J. vase. Surg 1998. - Vol. 8. - № 4. -P.460 - 464.

139. Patton J.H. Prophylactic Greenfield filters: acute complications and long-term follow-up / J.H. Patton, T.C. Fabian, M.A. Croce et al. // J. Trauma. -1996. -vol.41. №2. -p.231-236

140. PREPIC: Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC. (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. // Circulation -2005.-V.l 12-P. 416-422.

141. Prins M.H. International VTE Experts Meeting Geneva - 1999 - Sept.

142. Rice K.R. Venous Thromboembolism in Urologic Surgery: Prophylaxis, Diagnosis, and Treatment. / Rice K.R., Brassell S.A., McLeod D.G.// Rev Urol. -2010 Spring-Summer - 12(2-3) - P.l 11-124.

143. Robinson G. Pulmonary embolism in hospital practice //BMJ 2006 -January 21 - 332(7534) - P. 156-160.

144. Sallah S. Venous thrombosis in patients with solid tumors: Determination of frequency and characteristics. / Sallah S., Wan J.Y., Nguyen N.P. // Thromb. Haemost. 2002 - vol. 87 - p.575-579.

145. Samama C.M. Prevention of venous thromboembolism / C.M. Samama, M.M. Samama // Congtess of European Society of Anaesthesiology Amsterdam - 1999-P. 39-43.

146. Saour J. Inferior vena caval filters: 5 years of experience in a tertiary care center. / Saour J., Harthi A., Sherif M. et al.// Ann Saudi Med. 2009 - V.29(6) -P. 446-449

147. Scarvelis D. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. / Scarvelis D., Wells P.S.// CMAJ. 2006 - V. 175(9) - P. 1087 - 1092

148. Seligsohn U. Genetic susceptibility to venous thrombosis. / Seligsohn U., Lubetsky A.//N. Engl. J. Med.-2001 V.344 1222-1231.

149. Spenser F.C. Plication of the inferior vena cava for pulmonary embolism / F.C. Spenser, J.K.Quattlebaum, E.N. Charp el al. / Ann. Surg. 1962. - Vol. 155.-№ 6. - P. 827.

150. Spivack S., Kalker E., Samuels D., Orron D.E. Filter placement in duplicated inferior vena cava / S. Spivack, E. Kalker, D. Samuels, D.E. Orron // Isr-Med-Assoc-J. 2001. N. 3(6). - p. 459-460.

151. Stein P.D. Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. / Stein P.D., Terrin M.L., Hales C.A. et al.// Chest 1991 -V.100-P. 598.

152. Tovar E.A. Diagnosis of fulminant pulmonary embolism by transthoracic echocardiography. / Tovar E.A., Borsari A., Kunelis C. et al.// Tex Heart Inst J. -1997-V. 24(l)-68-70.

153. Walenga J.M. Current status on new anticoagulant and antithrombotic drugs and devices / J.M. Walenga, J. Fareed // Curr. Opin. Pulm. Med. -1997. Vol. 3. -№4.-P. 291 -302.

154. Weber J. Phlebologis due Diagnostic. Phlebographie der unteren Extremitten venen/J. Weber//Zentralbl. Chir. 2001. Vol. 126, №6. P. 466-471.

155. White R.H. A population-hased study of the effectiveness of inferior venacava filter use among patients with venous thromboembolism / R.H.White, H.Zhou, J.Kim, P.S.Romano // Arch Intern Med. 2000. - vol.160. №13. - p. 2033—2041.

156. Winter P.C. The pathogenesis of venous thromboembolism in cancer: Emerging finks with tumour biology. // Hematol. Oncol. 2006 - vol. 24. - p. 126-133.

157. Wun T. Epidemiology of cancer-related venous thromboembolism // Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2010 - электронный ресурс. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC270232 l^report^abstract&tool^p mcentrez.

158. Yonezawa K. Effectiveness of an inferior vena caval filter as a preventive measure against pulmonary thromboembolism after abdominal surgery / K. Yonezawa, N. Yokoo, T. Yamaguchi // Surg. Today. 1999. - vol.29. №8. -p.821—824

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Оглавление диссертации Бочаров, Александр Владимирович :: 2011 :: Великий Новгород

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бочаров, Александр Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бочаров, Александр Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций