Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ОПЕРАТИВНОЙ АГРЕССИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

На правах рукописи

КАРАПЕТЯН ГРИГОРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

Методы коррекции оперативной агрессии в комплексном лечении ортопедической патологии

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034В Ю55

Москва 2009 г.

003481055

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кесян Гурген Абавенович Научный консультант:

кандидат биологических наук Кондратьева Ирина Евгеньевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Шестерня Николай Андреевич

Ведущая организация:

Российский государственный университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится \У 2009 г. в 13.00 на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий (127299, Москва, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО им. Н.НЛриорова

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Михайлова JI.K.

Актуальность проблемы

В настоящее время разработка и внедрение новых видов высоко технологичных операций на костях и суставах позволяют более обоснованно проводить обширные и длительные реконструктивно - восстановительные оперативные вмешательства (С.П.Миронов, Е.П.Кокорина, Е.В.Андреева, Е.В.Огрызко 2007). Несмотря на значительный прогресс оказываемого анестезиологического пособия, и само заболевание и, в еще большей степени, оперативное вмешательство с высокой хирургической агрессией (И.В.Барабаш 1996, О.Г.Малкова 2001) в той или иной мере отрицательно сказываются на гомеостазе человека, вызывая в послеоперационном периоде нежелательные последствия (Л.А.Мальцева 1990, Е.В.Волошенко 2000, Н.В .Чижиков 2002), в том числе и гнойно-воспалительного характера.

Поэтому научная разработка вопросов прогнозирования и профилактики воспалительных осложнений при лечении больных с заболеваниями опорно-двигательной системы до настоящего времени является очень важной проблемой, а данная работа весьма актуальна.

Нередко травматологу - ортопеду приходится сталкиваться с тяжёлыми повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, приводящими к потере трудоспособности и инвалидности пациентов (застарелыми ложными суставами и несросшимися переломами длинных костей, дегенеративно - дистрофическими заболеваниями крупных суставов и т.д.), и проводить реконструктивно - восстановительные операции на тазовом кольце и длинных трубчатых костях, эндопротезирование крупных суставов и другие. Следовательно, внедрение современных технологий в травматологии и ортопедии, а также накопление практического опыта расширяют возможности оказания больным высококвалифицированной помощи. Оперативный доступ, сопровождающийся широким рассечением кожи и подкожной клетчатки, рассечением и расслоением контрагированных

рубцовоизменённых больших мышечных массивов, удалением патологических тканей, а также остеотомия, имплантация фиксаторов, работа рядом с магистральными сосудисто-нервными пучками, запускают целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, при которых в зоне повреждения сразу же выделяются медиаторы воспаления (брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты, биогенные амины и т.д.).

Известно, что абсолютно асептических ран на практике не бывает, а условно асептическими считают раны, нанесённые при операциях, проведенных в стерильных условиях (М.И.Кузин, Б.М.Костючёнок, В.А.Карлов и др. 1985). Такие раны в большинстве случаев заживают первичным натяжением, но риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений сохраняется, достигая в некоторых случаях 11-12 % (Ю.Г.Рычков 1985), в особенности при высокой хирургической агрессии из-за наличия в операционной ране травмированных тканей, нарушения микроциркуляции, формирования гематом (когда полный гемостаз при кровотечении из губчатой кости и костномозгового канала затруднён) и т.д., а в некоторых случаях - из-за присутствия «дремлющей» инфекции (при неоднократных оперативных вмешательствах). Следовательно, полноценная защита больного от хирургической агрессии имеет первостепенное значение.

Использование современных технологий в травматологии и ортопедии позволяет сегодня проводить сложные реконструктивно-восстановительные операции, сопряженные с высокой хирургической агрессией. Это отрицательно сказывается на состоянии гомеостаза больного, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Следовательно, необходим поиск новых способов и методов нивелирования нежелательных факторов для снижения числа послеоперационных осложнений, оптимизации процессов послеоперационной реабилитации больных ортопедического профиля, чему и посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшение исходов оперативного лечения ортопедических больных путем разработки «скрининг-системы» оценки и метода оптимальной защиты организма пациента от хирургической «агрессии». Задачи исследования

1 .Разработать «скрининг-систему» контроля тяжести хирургической «агрессии» при оперативном вмешательстве у ортопедических больных. 2.0босновать тактику послеоперационного лечения путём прогнозирования возможных гнойно-воспалительных осложнений на основании исследования наследственно обусловленных иммунофизиологических признаков. 3.Отработать методику заготовки и стимуляции аутологичных лимфоцитов в культуре ткани пациентов.

4.0босновать дозу и кратность введения стимулированных аутологичных лимфоцитов в комплексном лечении больных.

5.Изучить эффективность использования аутолимфоцитов, стимулированных в культуре, с учетом «скрининг-системы» и дать практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1.Доказана эффективность своевременного лечения больных с высокой хирургической «агрессией» на основе прогнозирования возможных осложнений.

2.Использование аутогемотрансфузий активированных форменных элементов крови (аутолимфоцитов) с целью улучшения исходов лечения травматической болезни в раннем послеоперационном периоде позволило добиться снижения удельного веса гнойно-воспалительных осложнений в 2 раза.

Научная новизна

Разработанная рабочая скрининг-система позволила с достаточной достоверностью выявить последствия хирургической агрессии в послеоперационном периоде у больных ортопедического профиля, которые,

несомненно, сказываются на гомеостазе организма пациента и тяжести течения послеоперационного периода.

Предложенный способ прогнозирования возможных гнойно -воспалительных осложнений, основанный на изучении индивидуальных, наследственно обусловленных иммунофизиологических факторов, позволил корректировать тактику и методы лечения ортопедической патологии с использованием цельной крови у больного, взятой перед операцией, с последующим внутривенным введением пациенту культивированной клеточной массы аугологичных лимфоцитов. Осуществляемое у больных на следующие сутки после операции одно- или двукратное введение аутологичных лимфоцитов в зависимости от индивидуально обусловленных защитных сил организма дало возможность добиться более благоприятного течения послеоперационного периода, стабилизации общего состояния больного и нормализации показателей общеклинических и специальных методов исследования.

Научно-практическая значимость исследования и реализация его результатов

Научно-практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что на основании разработанной скрининг-системы контроля тяжести хирургической «агрессии» и индивидуального прогноза возможных гнойно-воспалительных осложнений отработана и рекомендована схема коррекции гомеостаза путем применения аутотрансфузии культивированных собственных лимфоцитов ортопедических больных на ранних стадиях послеоперационного периода, которая ведет к более благоприятному течению послеоперационного периода и нормализации гомеостаза оперированных больных. Внедрение в практику

Предложенный метод коррекции оперативной агрессии внедрен в практику 10- ого отделения ФГУ ЦИТО им. НН. Приорова и используется в

педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии и реабилитации медицинской академии последипломного образования. Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

-VIII Съезде травматологов-ортопедов России в Самаре 6-8 июня 2006 г; - IV съезде травматологов и ортопедов Республики Армения, Ереван, 2006г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (тезисы, статьи в журналах). Получены приоритетные справки № 2008122457 от 06.06.2008 и № 2009103007 от 30.01.2009 на патенты. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисункам, 8 таблицами и 18 диаграммами, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Список использованной литературы составляет 136 источников из которых 105 отечественных и 31 зарубежный.

Содержание работы

Работа основана на комплексном обследовании и оперативном лечении 65 больных с ортопедической патологией в возрасте от 18 до 60 лет и старше.

В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 35 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводили аутогемотрансфузию активированных форменных элементов крови, - культивированных аутолимфоцитов. Вторая (контрольная) группа представлена 30 больными, которым в послеоперационном периоде аутогемотрансфузия не проводили.

Среди оперированных больных в обеих группах незначительный количественный перевес имели женщины: в основной группе было 20 женщин и 15 мужчин, в контрольной - 17 и 13 соответственно. Средний

возраст в основной группе составил 48.1±2,2, в контрольной группы составил 45,8±1,8 года,

Из 65 оперированных больных замедленно срастающиеся переломы бедренной кости наблюдали у 21 пациента, ложные суставы бедренной кости - у 11, коксартроз - у 19, диспластический коксартроз - у 14.

У обследованных больных применяли комплекс исследований с целью уточнения характера и степени выраженности патологического процесса, а также для проведения предоперационного планирования оперативного вмешательства с использованием методов лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография, магнитно - резонансная томография).

В основном все больные были оперированы на 3 ± 1 сутки, после проведения предоперационной подготовки и необходимого обследования. Наиболее часто осуществляли накостный остеосинтез более половины всех случаев, у 11 пациентов произведён внутрикостный остеосинтез, у 19 - тотальное эндопротезирвание тазобедренного сустава.

Всем больным проводили общепринятые (рутинные) лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, сахар, билирубин, остаточный азот и д.р.).

Кроме того, у 30 пациентов (по 15 из каждой группы) изучены клеточные и гуморальные звенья иммунитета, наличие в крови стресс-белков, показатели гемостаза.

Исследовали следующие показатели системы гомеостаза:

• число тромбоцитов;

• активность плазменных факторов системы гемостаза, которую оценивали на основании следующих тестов:

• исследование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

• исследование протромбинового времени с последующим расчетом

протромбина по A J. Quick и MHO;

• исследование концентрации фибриногена,

• исследование тромбинового времени,

• исследование физиологических антикоагулянтов: антитромбина Ш и активности системы протеина С,

• исследование растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ),

• исследование активности фибринолитической системы,

• исследование концентрации продуктов лизиса фибрина - Д-димеров.

Количество тромбоцитов в периферической крови определяли методом их подсчета по Фонио под микроскопом в окрашенном мазке периферической крови или в стабилизированной К3 ЭДТЛ венозной крови на автоматических гематологических анализаторах Sysmex 2000Í или SWELAB АС 920.

Оценку активности плазменных факторов системы гемостаза осуществляли с помощью унифицированных методов с использованием реагентов фирмы Stago на автоматическом коагулометре STA Compact фирмы Roche (Франция). Регистрация времени образования сгустка в клотинговых тестах на данном приборе основана на электоромеханическом принципе - регистрации движения металлического шара в поле электромагнита.

Исследование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) производили унифицированным методом по J. Caen. В данном тесте измеряется время образование сгустка в цитратной плазме. Время свертывания плазмы зависит от активности факторов, так называемого, внутреннего пути активации (XII, XI, IX, VII, X,V,II)

Тест протромбинового времени по A.J. Quick основан на изменении времени свертывании цитратной плазмы после добавления к ней тканевого тромбопластина и хлористого кальция. Результат теста зависит от активности факторов II, V, VII, X и фибриногена.

Исследование концентрации фибриногена осуществляли по методу Glauss, основанном на регистрации времени образования сгустка после добавления к разведенной цитратной плазме тромбина. При малых концентрациях фибриногена (тест выполняется при большом разведении исследуемой плазмы) время свертывания определяется концентрацией фибриногена.

Исследование тромбинового времени производили по R.M.Biggs и R.G.MacFarlane.

Метод основан на измерении времени свертывания цитратной плазмы после добавления к ней раствора тромбина, стандартизованного по активности на нормальной плазме. Тест отражает кинетику процесса превращения фибриногена в фибрин.

Изучение системы физиологических антикоагулянтов включало в себя определепие активности антитромбина III и системы протеина С.

Активность антитромбина III измеряли амидолитически в тест-системе Stago. Тест основан на измерении остаточной активности тромбина после его инкубации с исследуемой плазмой, во время которой происходит инактивация тромбина антитромбином III. В основу измерения положено расщепление хромогенного субстрата остатками тромбина, в результате чего происходит изменение окраски образца, которое регистрируется фотометром.

Для оценки суммарной активности системы протеина С использовали скрининговый тест (набор «Протеин -С-тест» НПО РЕНАМ).

Тест основан на измерении времени свертывания плазмы в модифицированном АЧТВ тесте с добавлением активатора протеина С. Добавление активатора протеина С вызывает удлинение времени свертывания плазмы за счет инактивации факторов Villa и Va. Определяли отношения времени свертывания цитратной плазмы с использованием и без использования активатора. Результат выражается в условных единицах отношения, нормализованного по калибровочной плазме.

Исследование содержания в плазме растворимых комплексов фибринмономера (РКФМ) производили в орто-фенантролиповом тесте по А.П.Момоту и ВЛ.Елыкомову (реактивы фирмы «Технология-Стандарт»).

Исследование фибринолитической системы плазмы включает в себя измерение фибринолитической активности в тесте ХПа-зависимого фибринолиза.

Тест ХПа (калликреин)-зависимого фибринолиза по Г.Ф.Еремину(1980) основан на факте ускорения лизиса эуглобулинового сгустка, полученного из плазмы, обработанной каолином. При этом происходит активация в цепи Xlla- каликреин-плазминоген. В данном исследовании был использован набор реактивов НПО РЕНАМ.

Исследование концентрации в плазме больных продуктов лизиса фибрина - Д-димеров осуществляли на автоматическом коагулометре STA Compakt фирмы Roche методом иммунотурбодиметрии с использованием количественного латексного теста фирмы STAGO STA LIATEST D-DI-Тест основан на агглютинации частичек латекса, на которых иммобилизованы специфические моноклональные антитела к Д-димерам, в результате образовании их комплексов с последними.

Состояние гомеостаза у тех же больных в основной и контрольных группах (по 15 пациентов в каждой) было изучено с помощью биохимических и иммунологических исследований.

Проведено исследование количественного содержания стресс-белков (кортизол, лактатдегидрогеназа) в крови больных до операции и на различных этапах послеоперационного периода (1,3 и 7 сутки после операции).

Для определения концентрации кортизола в крови используется тест-система (фирма Dia.Metra S.r.l., Италия). Принцип действия тест-системы заключается в количественном измерении иммуноферментным методом на спектрофотометре при 450 нм концентрации кортизола в образце сыворотки, смешанном с определенным количеством меченого кортизола. Исследование

IT ...... . - . 'V,, ..ПН

Лактатдегидрогеназа определялась в биохимической лаборатории ЦИТО, с реактивами ДДС (диакон-диасис) в полуавтоматическом анализаторе CLIMA МС-15 (Испания), с применением набора реагентов для определения общей активности лактатдегидрогеназы кинетическим методом в сыворотке крови.

Для изучения иммунологического фона больных был определен ряд показателей: лейкоциты, лимфоциты, Т - лимфоциты (СД 3), Т - хелперы -индукторы ( СД 4), Т - киллеры - супрессоры (СД 8).

Распределение больных по полу, возрасту, характеру заболевания, виду оперативного вмешательства в исследуемой и контрольной группах было примерно одинаковым.

С целью оптимизации процессов гомеостаза, то есть повышения защитных сил организма, у больных основной группы в отличие от контрольной в послеоперационном периоде проводили аутотрансфузию выращенных лимфоцитов с учётом наследственно обусловленных иммунологических признаков.

Доказано, что такие иммунофизиологические характеристики человеческого организма, как группы крови ABO, напряженность фагоцитоза, насыщенность аскорбиновой кислотой соединительной ткани, связаны с индивидуальными различиями в заживлении ран (Ю.Г.Рычков с соавт., 1985). Следовательно, их можно использовать для прогнозирования возможных гнойно - воспалительных осложнений.

Типы заживления ран (%) в зависимости от ABO групп крови

О А В АВ

Группы крови

Диаграмма наглядно показывает, что первичное заживление ран преобладает у больных, имеющих группу крови А (около 50%), наибольшее количество гнойных осложнений имеют больные с группой крови В (более 50 %).

Напряженность фагоцитоза (проба Кавецкого). Способность клеток соединительной ткани адсорбировать витальные красители позволила использовать для определения фагоцитарной активности внутрикожную пробу с трипановым синим.

Дня исследования применяли 0,25% раствор трипановой сини, который образует на коже пятно, по диаметру которого определяли уровень риска возможных осложнений.

Значения показателя пробы Кавецкого выше 10 расценивали, как уровень риска меньше нейтрального, т.е. низкий. Показатель равный 10 -

нейтральный, т.е. является статистически обоснованным пограничным значением возможного появления процесса воспаления. При показателе Кавецкого ниже 10 - исход неблагоприятный.

Насыщенность соединительной ткани аскорбиновой кислотой (проба Роттера). Аскорбиновая кислота участвует в синтезе грануляционной ткани и коллагена. Проба Роттера позволила считать тот или иной индивидуальный уровень насыщенности соединительной ткани аскорбиновой кислотой свойством кошфетного организма, а не преходящим состоянием.

Проба Роттера позволяет прогнозировать исход лечения.

Группы крови ABO являются генетическим маркером при изучении иммунобиологических факторов заживления ран. Для группы крови В характерен риск гнойно-воспалительных осложнений в 90% случаев (исход неблагоприятный). У пострадавших с группой крови О и А риск гнойных осложнений достигает 28% и 20% соответственно (уровень риска нейтральный или меньше нейтрального).

На основании исследования иммунофизиологических факторов заживления послеоперационных ран мы выделили группы риска возможного возникновения гнойно - воспалительных послеоперационных осложнений у больных с ортопедическими заболеваниями: 1) уровень риска меньше нейтрального; 2) уровень риска нейтральный; 3) неблагоприятный.

С целью повышения иммуно - защитных реакций организма больных на хирургическую агрессию при оперативных вмешательствах нами разработана методика нивелирования стрессовой ситуации с помощью трансфузий культивированных аутолимфоцитов (приоритетная справка № 2008122457 на получение патента от 06.06.2008).

Изначально, при культивировании собственных лимфоцитов больных мы использовали сыворотку крупного рогатого скота. Аутотрансфузия лимфоцитов выращенных таким образом сопровождалась гипертермической реакцией у больных. Разработанная методика приготовления и использования собственной сыворотки позволила исключить данный

нежелаемый эффект (приоритетная справка №2009103007 на получение патента от 30.01.2009). Клеточную массу аутолимфоцитов вводили больному в любую центральную или периферическую вену в течении 30-70 секунд, при этом внутривенное введение этой массы осуществляли у больных основной группы на следующие сутки после операции однократно или двукратно в зависимости от индивидуально обусловленных защитных сил организма пациента.

Результаты исследования

«Скрининг - система» оценки хирургической агрессии

Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения. Обе группы были идентичными по характеру заболевания, возрасту, полу, что позволило провести объективный анализ и статистически достоверную выборку.

Состояние больных при поступлении было удовлетворительное или ближе к удовлетворительному. Жалобы, в зависимости нозологической формы заболевания были, на боли в очаге поражения, ограничение движений, патологическую подвижность, укорочение или деформацию конечности. В большинстве случаев пациенты передвигались с дополнительной опорой.

При обследовании больных достоверного различия исходных показателей лабораторных данных от нормы не выявлено как в основной так и в контрольной группе.

Характер оперативного вмешательства в обеих группах был одинаков, так как зависел от аналогичности заболеваний и объединенных в понятие «хирургическая агрессия» стрессовых факторов, таких как предоперационная подготовка, перекладывание пациента на каталку, транспортировка в операционную, перемещение на операционный стол, вводный наркоз, интубация, катетеризация центральной вены, укладка на операционном столе или с использованием ортопедической приставки. Операционный доступ: рассечение кожи и подкожной клетчатки до 20 см,

рассечение и разведение мышечно - фасциальных образований, обнажение патологического очага (ложный сустав, дегенеративно изменённый тазобедренный сустав, межвертельная и забрюшинная область при диспластическом коксартрозе и т.д.). Удаление разрушенных или мигрированных металлоконструкций, резекция ложного сустава и рубцовых тканей, рассверливание замыкательной пластины, забор и имплантация аутотрансплантата, туннелизация при ложном суставе или замедленно срастающемся переломе, межвертельная и периацетабулярная остеотомии при диспластическом коксартрозе начальной стадии, обработка фрезами вертлужной впадины и рашпилями бедренного компонента при тотальном эндопротезировании и т.д. Имплантация фиксаторов: накостный остеосинтез пластиной и винтами, внутрикостный остеосинтез гвоздём с блокированием, фиксация пластиной Троценко - Нуждина, установка тотального эндопротеза. Послойное ушивание послеоперационной раны с установкой дренажа через контрапертуру. Выведение больного из наркоза и транспортировка его в реанимационное отделение или палату.

Длительность оперативного вмешательства и объём кровопотери определяли на основании анализа анестезиологической карты оперированных больных.

На следующие сутки после операции больные основной и контрольной групп жаловались на боли в области послеоперационной раны, слабость, недомогание. Отмечали отёчность в области оперативного вмешательства, умеренное кровянистое отделяемое по дренажам, повышение местной температуры, общая температура была в пределах субфебрильных цифр, но в некоторых случаях повышалась до гсктических, что расценивали как резорбтивную лихорадку.

Изменение уровня стресс - белков. Исходные значения кортизола и лактатдегидрогеназы у больных основной и контрольной групп статистически достоверно не отличались от нормы (170 - 480 Е/л и 60 -

216 нг/мл соответственно). В первые сутки после оперативного вмешательства концентрация кортизола достоверно увеличилась на 42 и 40 % соответственно в контрольной и основной группах и составила 470±16 у больных контрольной группы (Р1<0,05), 468±17 у больных основной группы (Р1<0,05), при этом достоверного различия не выявлено (Р2>0,05). Также отмечалено повышение активности лактатдегидрогеназы в первые сутки послеоперационного периода как в контрольной, так и в основной группе на 54%, составившие 685±23 в контрольной группе (Р1<0,05) и 690±35 в основной группе (Р1<0,05) (Р2>0,05). Столь значительное возрастание концентрации стресс - белков убедительно свидетельствует о серьезном влиянии травматичности данного вмешательства на гомеостаз больного.

Изменения системы гемостаза. Динамика показателей системы гемостаза при оперативном вмешательстве больных контрольной и основной групп свидетельствовала о преобладании процессов гиперкоагуляции, признаки которой появлялись уже в первые сутки после операции при исходных значениях, не отличавшихся от нормы. В первые сутки после оперативного вмешательства О-фенотропиновый тест (РФМК) при норме 3,5 - 4,5 мг% повышался до 18±3,3 в контроле и 18±2,7 мг% в основной группе, достоверно отличаясь от нормы (Р1<0,05). Повышение РФМК является признаком активации гемостаза в сторону гиперкоагуляции - продукт неполной сборки молекул фибрина - промежуточный продукт. При этом повышалась фибринолитическая активность (ХПа - зависимый фибринолиз), которая влияет на функцию тромбоцитов, участвуя в растворении фибрина, при норме 4-10 млн до 20±2,1 в контрольной и 23±1,7 в основной группе (Р1<0,05). Так же отмечалось повышение фибриногена (норма 200 - 400 мг%) до 686±23,5 в контрольной группе и 724±19,7 - в основной (Р1<0,05), которое говорит о склонности к повышенной свёртываемости. Следует сказать, что фибриноген является острофазным белком - маркёром продуктов воспаления, например, при

повреждении сосудистой стенки и это позволяет нам рассматривать его как стресс - маркёр. Таким образом, операционная травма приводит к повышению коагуляционных свойств крови и оказывает стрессогенное воздействие.

Изменение показателей красной крови. До операции концентрация гемоглобина (НВ), количество эритроцитов, гематокрит (Ht) и СОЭ у больных контрольной и основной групп не отличались от нормы (120 - 160 г/л, 3,9 - 5,0 тыс.хЮЕ+12/л, 36 48 в а/о и 2 - 15 мм/ч соответственно). В первые сутки после операции отмечено снижение показателей НВ до 90±10,2 в контрольной группе и 93±7,8 - в основной (Р1<0,05), количество эритроцитов (3,1±0,11 и 2,6±0,14 соответственно, Р1<0,05) и Ht (27±2,1 и 25±3,2 соответственно, Р1<0,05) , что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угнетением эритропоэтической функции костного мозга, патологическим депонированием крови в результате операционного стресса. Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперационном периоде СОЭ была достоверно ускорена, 42±3,4 у больных контрольной группы и 37±2,8 основной. Известно, что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрегацией, но и воспалением. Таким образом, операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови.

Изменения иммунологических показателей. В дооперационном периоде у больных контрольной и основной групп достоверного различия показателей иммунитета от нормы не выявлено (Р2>0,05), Т - лимфоциты (СД 3) были в пределах 1,42±0,3 в контроле и 1,53±0,0,02 в основной группе, Т - хелперы - индукторы (СД 4) - 0,56±0,3 и 0,52±0,02, Т -киллеры - супрессоры (СД8) - 0,48±0,04 и 0,56±0,04, лейкоциты - 4,8±1,2 и 5,1±0,7, лимфоциты - 1,73±0,07 и 1,72±0,04 соответственно. В первые

18

сутки после оперативного вмешательства выявлено достоверное (Р1<0,05) угнетение показателей клеточного звена иммунитета, по сравненшо с нормой. В контрольной группе СДЗ были снижены до 0,64±0,02, СД4 -0,29±0,1, СД8 - 0,18±0,01, лимфоциты - 0,92±0,06, лейкоциты повышались до 10,7±0,8. В основной группе СДЗ были снижены до 0,63±0,03, СД4 -0,24±0,4, СД8 - 0,17±0,01, лимфоциты - 0,81±0,03, лейкоциты повышались до 11,2±1,2, достоверного различия иммунологических показателей между исследуемыми группами не отмечено (Р2>0,05). Все это подтверждает неблагоприятное влияние оперативного вмешательства на иммунологические показатели больных. Операционная травма и другие стрессогенные факторы, действующие во время операции и в послеоперационном периоде, вызвали значительные изменения иммунологических показателей у ортопедических больных.

Несомненно, основополагающим для снижения степени выраженности хирургической агрессии является проведение максимально возможного малотравматичного оперативного вмешательства с учетом анестезиологического пособия.

Выявленная прямопропорцнональная корреляционная зависимость между исследуемыми факторами (изменение уровня стресс - белков, системы гемостаза, показателей красной крови, изменения иммунологических показателей) в до- и послеоперационном периодах позволила нам в практической работе создать скрининг систему оценки состояния гомеостаза пациента, подвергшегося (по показаниям) оперативному вмешательству, и выявить степень выраженности хирургической агрессии, которая, несомненно, отрицательно сказывается на гомеостазе человека, ухудшая процессы послеоперационной реабилитации. Поэтому, безусловно, необходим поиск методов ее нивелирования. С этой целью нами в послеоперационном периоде у больных основной группы, в отличие от контрольной, проводилась стимуляция защитных сил организма

с использованием аутотрансфузии выращенных лимфоцитов с учётом наследственно обусловленных иммунофизиологических признаков.

У больных основной группы при риске возможных гнойно-воспалительных осложнений меньше нейтрального или нейтральном в первые сутки послеоперационного периода проводили однократно аутотрансфузию выращенных лимфоцитов, при неблагоприятном -двукратно, в первые и четвёртые сутки послеоперационного периода.

На 3 сутки послеоперационного периода у больных основной группы, в отличие от контрольной, отмечено улучшение общего состояния, близкое к удовлетворительному нормализовалась температура тела, купировалась отёчность в области оперативного вмешательства, улучшались аппетит и самочувствие. Каких-либо воспалительных явлений в области послеоперационной раны не отмечено. У больных обеих групп в это время отмечено снижение стресс-маркёров, но сохранялось их высокое содержание, по сравнению с нормальными показателями; достоверного различия между основной и контрольной группами не выявлено. При исследовании гемостаза в этих сроках отмечена тенденция к снижению его показателей, однако данная тенденция в основной группе достоверно отличалась от контрольной в приближении к норме. Сравнительная оценка иммунологических параметров позволила выявить достоверное различие между исследуемыми группами с тенденцией нормализации клеточного иммунитета, только при исследовании СД4 достоверного различия между контрольной и основной группами не выявлено. При изучении общеклинических показателей в эти сроки отмечено их приближение к норме, но достоверного различия между исследуемыми группами не отмечено, за исключением СОЭ.

Следует сказать, что в половине случаев больным контрольной группы в послеоперационном периоде пришлось продлить антибактериальную и инфузионную терапию по показаниям, основанным на клинических проявлениях (высокая температура тела, отёк и гиперемия в

20

области оперативного вмешательства и т.д.) и данных лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ, повышение фибриногена и т.д.). В основном это были больные с выявленным высоким риском возможных гнойно-воспалительных осложнений (п = 11). Тогда как у больных основной группы инфузионную терапию проводили в первые 1-2 суток после операции, а антибактериальную только профилактически по методике, принятой в ФГУ ЦИТО, - за 6 час до- и 6 час после операции, каких-либо дополнительных назначений не потребовалось.

К седьмым суткам после оперативного вмешательства у больных основной и контрольной групп показатели стресс - белков снижались до нормы, при этом сохранялось достоверное различие между исследуемыми группами. Значения кортизола у больных контрольной группы были в пределах 207±32, основной - 176±42, лактатдегидрогеназы - 415±3 8 и 369±27 соответственно, по всей видимости, обусловленные более благоприятным течением послеоперационного периода в состоянии и самочувствии больных, основной группы, с учётом положительных клинических и достоверных лабораторно - функциональных исследований на фоне аутотрансфузии выращенных собственных лимфоцитов с учётом индивидуально обусловленных наследственных иммунофизизиологичес-ких признаков.

В эти сроки у больных основной группы показатели гемостаза приближались к норме, достоверно не отличаясь от нее, тогда как у больных контрольной группы значения фибриногена и РФМК оставались высокими, достоверно превышая нормальные, - 542±12,4 и 8,7±1,2 соответственно, (Р1<0,05), что говорит о благоприятном влиянии аутолимфоцитов на снижение воспалительного процесса, вызванного аутолизом повреждённых во время операции тканей (кожа и подкожная клетчатка, микрососуды, мышцы, костная ткань и т.д.), и, следовательно, происходит опосредованная нормализация коагуляционных свойств крови.

В послеоперационном периоде у больных обеих групп выявлено достоверное угнетение показателей клеточного звена иммунитета, по сравнению с нормой, что подтверждает неблагоприятное влияние оперативного вмешательства на иммунологические показатели больных. В основной группе при использовании аутолимфоцитов с учётом наследственно обусловленных защитных сил организма отмечена активация иммунитета на третьи сутки исследуемого периода, в отличие от контрольной группы. На седьмые сутки у пациентов основной группы показатели субпопуляций Т-лимфоцитов приходили к норме - СДЗ -1,32±0,02, СД4 - 0,46±0,14, СД8 - 0,51±0,02, лимфоциты - 1,76±0,07, лейкоциты 5,6±1,4, тогда как у больных контрольной группы сохранялось достоверное угнетение показателей клеточного звена иммунитета, по сравнению с нормой. Таким образом, использование аутолимфоцитов способствует ранней активации клеточного звепа иммунитета и более быстрому возвращению к норме (на 7-8 сутки).

Количество эритроцитов и показатели гематокрита у больных контрольной и основной групп в эти сроки приближались к норме, гемоглобин имел выраженную тенденцию к нормализации, но сохранялось достоверное различие, по сравнению с нормальными показателями. Значения СОЭ у больных основной группы были в пределах 12±1,2 и не отличались от нормы, тогда как у больных контрольной группы они были значительно выше, что, говорит о сохраняющихся агрегационно-воспалительных процессах в организме пациентов контрольной группы в этом периоде исследования.

Таким образом, разработанная скрининг система, которая основана на изучении стресс-маркёров, иммунологических признаков, показателей гемостаза и общеклинических показателей, - позволила выявить и более объективно определить степень выраженности хирургической агрессии у исследуемых пациентов с заболеваниями опорно - двигательной системы. Все проведенные по показаниям

оперативные вмешательства, рассматриваемые в данной работе, сопровождались хирургической агрессией, которая, несомненно, отрицательно сказывалась на гомеостазе пациента, усугубляя послеоперационную реабилитацию у больных контрольной группы. У больных контрольной группы в половине случаев в послеоперационном периоде была продлена антибактериальная и инфузионная терапия по показаниям, основанным на клинических проявлениях а также при угнетении показателей клеточного звена иммунитета. В основном это были больные с выявленным высоким риском возможных гнойно-воспалительных осложнений (п = 11). В то же время у больных основной группы каких-либо дополнительных назначений не потребовалось, более благоприятное течение послеоперационного периода, обусловлено использованием аутотрансфузий выращенных собственных лимфоцитов с учётом индивидуально обусловленных наследственных иммунофизиологических признаков, которое нашло своё подтверждение в клинических проявлениях и выше изложенных достоверных лабораторно -функциональных исследованиях. Каких-либо гнойно - воспалительных осложнений у больных данной группы не отмечено. Однако у двух больных контрольной группы имело место нагноение послеоперационной раны, потребовавшее дополнительного оперативного вмешательства, а также продления антибактериальной и инфузионной терапии, закончившееся положительным клиническим исходом. У одного больного контрольной группы острое респираторное заболевание осложнилось трахеобронхитом, успешно купированным дополнительными назначениями терапевта.

Подводя итог выше изложенному, можно констатировать, что использование культивированной клеточной массы аутологичных лимфоцитов с учётом прогнозирования возможных гнойно-воспалительных осложнений позволило добиться более благоприятного течения послеоперационного периода, стабилизации общего состояния больного и

нормализации показателей общеклинических и специальных методов исследования.

Выводы

1. Любое даже самое малотравматичное оперативное вмешательство при лечении больных ортопедического профиля сопровождается хирургической агрессией различной степени выраженности, ведущей к нарушению системы гомеостаза.

2. Разработанная скрининг - система определения таких параметров хирургической агрессии, как наличие и процентное содержание стресс -белков, кортизола и лактатдегидрогеназы, концентрация которых увеличивается в первые сутки послеоперационного периода, острофазного белка - фибриногена, который тоже имеет тенденцию к увеличению, -позволила разработать адекватную коррекцию этого состояния.

3. Использование наследственных индивидуально обусловленных иммунофизиологических признаков позволило прогнозировать возникновение возможных гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Разработанная методика культивирования и использования аутолимфоцитов позволила сократить сроки инфузионной и антибактериальной терапии и число гнойно-воспалительных осложнений на на основе активации клеточного звена иммунитета на 30 - 40%.

5. Методика культивирования и аутотрансфузии собственных лимфоцитов проста, не требует специального обучения персонала и специальной аппаратуры, при этом оказывает положительное влияние на гомеостаз оперированных больных.

Практические рекомендации

Основой для снижения стрессового последствия оперативного вмешательства является соблюдение главных принципов травматологии и ортопедии - максимально бережное, малотравматичное отношение к предлежащим тканям, тщательный гемостаз, адекватное анестезиологическое пособие.

Разработанный комплекс параметров скрининг - системы, основанный на изучении стресс-маркёров, иммунологических признаков, показателей гемостаза и общеклинических показателей, позволил выявить и объективно оценить степень выраженности хирургической агрессии оперативного вмешательства, возникающей несмотря на соблюдение канонов хирургической помощи.

Наиболее информативными показателями степени выраженности тяжести оперативного вмешательства являются повышенное содержание стресс белков - кортизола и лактатдегидрогеназы, а также - увеличение острофазного белка - фибриногена.

Разработанная методика культивирования собственных лимфоцитов с последующей аутотрансфузией способствует активации клеточного звена иммунитета и нормализации клинико-лабораторных показателей, что позволяет ее использовать для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

При основанном на наследственно обусловленных иммунофизиологических признаках человеческого организма прогнозе возможных гнойно - воспалительных осложнений выше нейтрального показана двукратная аутотрансфузия выращенных лимфоцитов, при риске ниже нейтрального - однократная.

Метод антистрессового использования аутологичных лимфоцитов прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции организма

больного и, следовательно, его можно рекомендовать к использованию в широкой клинической практике.

Список работ по теме диссертаций

1. О.В.Оганесян, Г.Л.Кесян, Г.Н.Берченко, Г.С.Карапетян, Р.З.Уразгильдеев, А.С.Самков, А.В.Шайкевич. Профилактика развития деформирующего артроза при лечении оскольчатых, внутрисуставных переломов проксимального эпифиза болыпеберцовой кости. Пособия для врачей. ГУН ЦИТО им Н.Н.Приорова. Москва 2004г.

2. Г.С.Карапетян. Г.А.Кесян, И.Е.Кондратьева, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений и травматолого-ортопедических больных. Хирургическая агрессия и послеоперационные осложнения. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. Санкт-Петербург. Издательский дом СПбМАПО 2005г.С.170-171

3. Г.А.Кесян, И.Е.Кондратьева, Г.С.Карапстян, Г.Н.Берченко, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев. Ремоделирования защитных свойств организма при обширных оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии. Материалы съезда травматологов и ортопедов Республики Армения. Ереван 200бг.С. 185-186

4. Г.А.Кесян, И.Е.Кондратьева, Г.С.Карапетян, Р.З.Уразгильдеев, A.B. Шайкевич. Повышение защитных сил организма при проведении высокотехнологичных обширных оперативных вмешательств. Травматология и ортопедия XXI века. Самара.2006г.С.1055-1056.

5. Г.А.Кесян, И.Е.Кондратьева, Г.С.Карапетян, Г.Н.Берченко, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев. Ремоделирования защитных свойств организма при обширных оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии._Ж. Медицинский вестник Эребуни. Национальная академия наук Армении, №3,2006г., С.140-141

6. Г.А.Кесян, Г.Н.Берченко, Г.С.Карапетян, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев, Д.С.Микелаишвили,. Комплексное лечение переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей с использованием отечественного биокомпозиционного препарата Коллапан. Ж. Вестник Российской АМН, №9,2008 г., С.24-32

7. Г.А.Кесян, Г.Н.Берченко, Г.С.Карапетян, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев, Д.С.Микелаишвили, А.В.Шайкевич. Применение отечественного препарата „Коллапан" в комплексном лечении переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей. Сборник работ научно-практического семинара «Применение искусственного имплантата Коллапан в травматологии и ортопедии» г. Звенигород, 17-19 февраля 2008. г. Москва. 2008. С.16-18

8. Г.А.Кесян, Г.Н.Берченко, Г.С.Карапетян, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев, Д.С.Микелаишвили, А.В.Шайкевич. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы, в сочетании с препаратом коллапан, для оптимизации процессов регенерации костной ткани. Сборник работ научно-практического семинара «Применение искусственного имплантата Коллапан в травматологии и ортопедии» г. Звенигород, 17-19 февраля 2008.г. Москва. 2008. С.18-20

9. Г.А.Кесян, Г.Н.Берченко, Г,С.Карапетян, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев. Хирургическая агрессия, прогноз и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у ортопедических больных. Материалы Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» 15-16 мая 2008 г., г.Москва 2008 г. С.88 10. Г.А.Кесян, Г.Н.Берченко, Г.СКарапетян, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев, Д.С.Микелаишвили,. Использование отечественного биокомпозиционного препарата „Коллапан" в комплексном лечении переломов и ложных суставов длинных костей конечностей. Материалы

Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» 15-16 мая 2008 г.С.88-89

11. Г.А.Кесян, Г.Н.Берченко, Г.С.Карапетян, Р.З.Уразгильдеев, Д.С.Микелаишвили, И.Г.Арсепьев, А.В.Шайкевич. Использование PRP-геля, в сочетании с препаратом „Коллапан", для оптимизации процессов регенерации костной ткани. Материалы Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» 15-16 мая 2008 г.С.89

12. Г.А.Кесян, Г.Н.Берченко, Г.С.Карапетян, Р.З.Уразгильдеев, И.Г.Арсеньев, Д.С.Микелаишвили, А.В.Шайкевич. Обоснование использования синтетического биокомпозиционного препарата Коллапан в комплексном лечении переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей Foundation in treatment of long bone's communated fractures and joints with own synthetical preparatus (bioimplants)- callapan's implantation. AzTOA POSNA 2nd International Conference - Treatment of injuries and diseases of musculoskeleton system in children general issues of traumatology and orthopedy. 23-24 May 2008. Azerbaijan. Baku. Abstract book. P. 17-18.

Патенты

1.С.П.Миронов, Г.А.Кесян, И.Е.Кондратьева, Г.Н.Берченко, Р.З.Уразгильдеев, Г.С.Карапетян. «Способ лечения гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных с использованием культуры аутологичных лимфоцитов». Приоритетная справка № 2008122457 от 06.06.2008.

2.С.П.Миронов, Г.А.Кесян, И.Е.Кондратьева, Г.Н.Берченко, Р.З.Уразгильдеев, Г.С.Карапетян. «Среда для выращивания культуры аутологичных лимфоцитов». Приоритетная справка № 2009103007 от 30.01.2009.

Принятые сокращения

АДГ антидиуретический гормон АКТГ аденозинтрифосфорная кислота БАВ биологически активные вещества БДП бензодиазепины ГАМК гамма-аминомасляная кислота ГОМК оксибутират натрия ГКС глюкокортикостероиды НА наркотические анальгетики НЛА нейролептанальгезия ОЦК объём циркулирующей крови ПОЛ перекисное окисление липидов САС симпато-адреналовая система СТГ соматотропный гормон ТТГтиреотропный гормон Тз трийодтиронин Т4 тироксин

ТСГ тироксинсвязывающий глобулин ЧСС частота сердечных сокращений

Подписано в печать 28.09.2009 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ № П-456

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

В настоящее время разработка и внедрение новых видов высоко технологичных операций на костях и суставах позволяют более обоснованно проводить обширные и длительные реконструктивно - восстановительные оперативные вмешательства (С.П.Миронов, Е.П.Кокорина, Е.В.Андреева, Е.В.Огрызко - 2007). Несмотря на значительный прогресс оказываемого анестезиологического пособия и само заболевание и, в еще большей степени, оперативное вмешательство с высокой хирургической агрессией (И.В.Барабаш 1996, О.Г.Малкова 2001) в той или иной степени отрицательно сказываются на гомеостазе человека, нередко вызывая в послеоперационном периоде различного рода осложнения (Л.А.Мальцева 1990, Е.В.Волошенко 2000, Н.В.Чижиков 2002), в том числе и гнойно-воспалительного характера.

Причины возникновения этих осложнений изучены недостаточно, также как и возможные пути, их профилактики, поэтому проведение данного исследования весьма актуально.

В ряде случаев травматологу-ортопеду приходится сталкиваться с тяжёлыми повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы, приводящими к потере трудоспособности или инвалидности пациентов (застарелыми ложными суставами, несросшимися переломами диафизов костей, дегенеративно - дистрофическими заболеваниями крупных суставов и т.д.), в связи с чем проводить реконструктивно - восстановительные операции на тазовом кольце и длинных трубчатых костях, эндопротезирование крупных суставов и др. Следовательно, внедрение современных технологий в травматологии и ортопедии, а также накопление практического опыта расширяют возможности оказания больным высококвалифицированной помощи.

Оперативный доступ, сопровождающийся широким рассечением кожи и подкожной клетчатки, рассечением и расслоением контрагированных рубцовоизменённых больших мышечных массивов, удалением 3 патологических тканей, а также остеотомия, имплантация фиксаторов, работа рядом с магистральными сосудисто-нервными пучками, запускают целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, при которых в зоне повреждения) сразу же выделяются медиаторы воспаления (брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты, биогенные амины и др.).

Некоторые авторы считают, что абсолютно асептических ран на практике не бывает, а условно асептическими считают раны, нанесённые, при операциях, выполненных в стерильных условиях (М.И.Кузин, Б.М.Костючёнок, В.А.Карлов и др. 1985). Такие раны в большинстве случаев- заживают первичным натяжением. Однако риск; возникновения гнойно-воспалительных осложнений при этом сохраняется, достигая в некоторых случаях 11-12 % (Ю.Г.Рычков 1985), в особенности при высокой хирургической агрессии из-за,. наличия в операционной ране поврежденных тканей, нарушения микроциркуляции, образования гематом, когда: тщательный гемостаз при кровотечении из губчатой- кости и костномозгового канала затруднён и т.д., а в некоторых случаях - из-за присутствия «дремлющей» инфекции (при неоднократных оперативных вмешательствах). Следовательно, полноценная защита больного от хирургической агрессии имеет крайне важное значение.

Использование современных технологий в травматологии и ортопедии позволяет сегодня проводить сложные реконструктивно-восстановительные операции, сопряженные с высокой хирургической агрессией, которая безусловно отрицательно сказывается; на гомеостазе человека, как во время оперативного вмешательства^ так и в послеоперационном периоде. Из этого вытекает необходимость поиска новых способов и методов нивелирования нежелательных факторов; для снижения числа послеоперационных осложнений, оптимизации процессов послеоперационной реабилитации больных травматолого — ортопедического профиля, чему и посвящена данная работа.

Цель исследования.

Улучшение исходов оперативного лечения ортопедических больных путем разработки «скрининг-системы» оценки и обеспечения оптимальной защиты от хирургической «агрессии».

Задачи исследования

Разработать «скрининг-систему» контроля тяжести хирургической «агрессии» при оперативном вмешательстве у ортопедических больных.

Обосновать тактику послеоперационного лечения путём прогнозирования возможных гнойно-воспалительных осложнений на основании исследования наследственно обусловленных иммунофизиологических признаков.

Отработать методику заготовки и стимуляции аутологичных лимфоцитов в культуре ткани пациентов.

Обосновать дозу и кратность введения стимулированных аутологичных лимфоцитов в комплексном лечении больных.

Изучить эффективность использования аутолимфоцитов, стимулированных в культуре, с учетом «скрининг-системы» и дать практические рекомендации. i

Положения, выносимые на защиту

1. Доказана эффективность своевременного лечения больных с высокой хирургической «агрессией» на основе прогнозирования возможных осложнений.

2.Использование аутогемотрансфузий активированных форменных элементов крови (аутолимфоцитов) с целью улучшению исходов лечения травматической болезни в раннем послеоперационном периоде позволило добиться снижения удельного веса гнойно-воспалительных осложнений.

Научная новизна

Разработанная рабочая скрининг-ситема, позволяющая с достаточной достоверностью определить степень хирургической агрессии у больных ортопедического профиля, дает возможность прогнозировать течение послеоперационного периода пациента.

Предложен способ прогнозирования возможных гнойно — воспалительных осложнений, основанный на изучении индивидуальных наследственно обусловленных иммунофизиологических факторов, который позволяет корректировать тактику и методы лечения травматолого — ортопедических заболеваний в послеоперационном периоде. Обусловлена необходимость изъятия цельной крови у больного перед операцией, с последующим внутривенным введением пациенту собственной крови, содержащей культивированную клеточную массу аутологичных лимфоцитов. Осуществляемое у больных на следующие сутки после операции одно- или двукратное введение аутологичных лимфоцитов в зависимости от индивидуально обусловленных защитных сил организма позволяет добиться более благоприятного течения послеоперационного периода, стабилизации общего состояния больного и нормализации показателей общеклинических и специальных методов исследования.

Практическая значимость

Научно-практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что на основании разработанной скрининг-системы контроля тяжести хирургической «агрессии» и индивидуального прогноза возможных гнойно/ воспалительных осложнений отработана и рекомендована схема коррекции гомеостаза путем применения аутотрансфузии культивированных собственных лимфоцитов ортопедических больных на ранних стадиях послеоперационного периода, которая ведет к его более благоприятному течению и нормализации гомеостаза пациентов.

Внедрение в практику

Предложенный метод коррекции оперативной агрессии внедрен в практику ФГУ ЦИТО им. НН. Приорова и используется в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии и реабилитации медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на:

• VIII Съезде травматологов-ортопедов России в Самаре 6-8 июня 2006 г;

• на IV съезде травматологов и ортопедов Республики Армения, Ереван,

2006г.

• На заседании проблемной комиссии №1 «ортопедия и проблемы позвоночника, импланты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова 22 января 2007 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (тезисы, статьи в журналах). Получены приоритетные справки на патенты № 2008122457 от 06.06.2008 и № 2009103007 от 30.01.2009.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисункам, 8 таблицами и 18 диаграммами, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Список использованной литературы составляет 136 источников из которых 105 отечественных и 31 зарубежных.

Выводы

1. Любое даже самое малотравматичное оперативное вмешательство при лечении больных ортопедического профиля сопровождается хирургической агрессией различной степени выраженности, ведущей к нарушению системы гомеостаза.

2. Разработана скрининг - система определения таких параметров хирургической агрессии, как наличие и процентное содержание стресс — белков, - кортизола и лактатдегидрогеназы, концентрация которых увеличивается в первые сутки послеоперационного периода. А также достоверное увеличение содержания острофазного белка — фибриногена.

3. Использование наследственных индивидуально обусловленных иммунофизиологических признаков позволила прогнозировать возникновение возможных гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Разработанная методика культивирования и использования аутолимфоцитов позволила сократить сроки инфузионной и антибактериальной терапии и число гнойно-воспалительных осложнений на на основе активации клеточного звена иммунитета.

5. Методика культивирования и аутотрансфузии собственных лимфоцитов проста, не требует специального обучения персонала и специальной аппаратуры, при этом оказывает положительное влияние на гомеостаз оперированных больных.

Практические рекомендации

Основой для снижения стрессового последствия оперативного вмешательства является соблюдение главных принципов травматологии и ортопедии - максимально бережное, малотравматичное отношение к предлежащим тканям, тщательный гемостаз, адекватное анестезиологическое пособие.

Разработанный комплекс параметров скрининг — системы,

111 основанный на изучении стресс-маркёров, иммунологических признаков, показателей гемостаза и общеклинических показателей, позволяет выявить и объективно оценить степень выраженности хирургической агрессии оперативного вмешательства, возникающей не смотря на соблюдение канонов хирургической помощи.

Наиболее информативными показателями степени выраженности тяжести оперативного вмешательства является повышенное содержание стресс белков - кортизола и лактатдегидрогеназы, а также - увеличение острофазного белка - фибриногена.

Разработанная методика культивирования собственных лимфоцитов с последующей аутотрансфузией способствует активации клеточного звена иммунитета и нормализации клинико-лабораторных показателей, позволяет ее использовать для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

При основанном на наследственно обусловленных иммунофизиологических признаках человеческого организма прогнозе возможных гнойно - воспалительных осложнений выше нейтрального показана двукратная аутотрансфузия выращенных лимфоцитов, при риске ниже нейтрального - однократная.

Метод антистрессового использования аутологичных лимфоцитов прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции организма больного и, следовательно, его можно рекомендовать к использованию в широкой клинической практике.