Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Коморбидная патология у детей с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и ее коррекция на этапе ортопедо-хирургической реабилитации

На правах рукописи

ШЛЯКОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ НА ЭТАПЕ ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.15. — травматология и ортопедия 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2014

1 5 МАП 2014

005547838

005547838

Диссертация выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук Богосьян Александр Богосович доктор медицинских наук, профессор Воробьева Валентина Андреевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, заведующий курсом травматологии и ортопедии кафедры хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Малышев Евгений Степанович

доктор медицинских наук, заведующая отделом «Клиника патологии детей младшего возраста» ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздрава России Лаврова Алла Евгеньевна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится «» ¿¿^COi-^f 2014 г. в _

часов на заседании диссертационного совета Д208.061.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.За).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ортопедическая патология занимает третье место в структуре врожденных пороков развития у детей (Баранов A.A. с соавт., 2008), причем к концу первого года жизни число врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата возрастает за счет манифестации скрытых форм (Абрамова, O.A. с соавт., 2007; ЧухраеваИ.Ю. с соавт., 2011). Важное значение приобретают проблемы диагностики и раннего начала лечения врождённой патологии. В структуре причин детской инвалидности на ортопедические заболевания приходится 18-19%. К четырехлетнему возрасту детей уровень инвалидности увеличивается в 2,5 раза (Поздни-кин Ю.И.,1998; Майоров А.Н., 2009). Одними из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата являются врожденный вывих бедра и врожденная косолапость, которые диагностируются в 5-10 случаях на 1000 новорожденных (Лоан А., 2012; Maurisio Р., 2010).

В современной медицинской литературе приводятся данные о росте количества сопутствующих заболеваний (нозологических единиц) на одного ребёнка, что описывается как полиморбидность или коморбид-ность (Akker М. et а!., 1996). Отсутствуют сведения о том, как влияет коморбидная отягощенность пациентов с заболеваниями опорно-двигательного на длительность госпитализации, число осложнений после оперативных вмешательств, эффективность хирургического лечения и т.д.

У детей с патологией опорно-двигательного аппарата наблюдается снижение резистентности и иммунитета, обусловленное влиянием эндогенных и экзогенных факторов внешней среды (Малышев Е.С. с соавт., 2004; Бердюгина О.В., 2006, 2010; Меркулов В.Н., с соавт., 2009).

Исследованиями И.В.Ярема, В.И.Сипратова, Н.Н.Сильманович (2008), О.В. Бердюгиной (2010) показано, что оперативные вмешательства и анестезия у детей раннего возраста в 76% случаев приводят к угнетению клеточного звена иммунитета. Снижение возрастных границ для оперативных вмешательств, при наличии сопутствующих соматических заболеваний резко увеличивает операционный риск у этой группы больных (Богосьян А.Б. с соавт., 2008). В связи с этим значительный интерес представляют изучение гипофизарно-тиреоидной системы, кальций-фосфорного обмена, иммунного статуса, уровня инфицированности оппортунистическими инфекциями, а также оценка эффективности имму-номодулирующей терапии в профилактике осложнений в пред- и после-

операционном периоде (Лаврова А.Е. с соавт., 2012; Kaabachi О. et al., 2005; Ishikawa N.. 2008; Parry J., 2011).

Влияние вышеуказанных негативных факторов приводит к затруднениям при оперативном лечении врожденной патологии опорно-двигательного аппарата у детей раннего возраста. Основные проблемы, с которыми сталкиваются хирурги - это обострение фоновой патологии и интеркуррентные заболевания при развитии или активизации оппортунистической инфекции в раннем послеоперационном периоде (Шар-парь В.Д. с соавт., 2007; Миножнов A.M., 2010; Дмитриева Н.В., Петухо-ва И.Н., 2013).

Без своевременной коррекции деформации опорно-двигательного аппарата становятся предрасполагающим фактором развития заболеваний внутренних органов, напряжения адаптации и приводят к существенному снижению качества жизни (Беленький А.Г., Насонов Е.А., 2003; Кузмичёв Ю.Г. с соавт., 2006; Каземирский В.Е. с соавт., 2009; Amardulym N., 2008; Чекалова С.А., 2011; Бландинский В.Ф., 2013).

Таким образом, несмотря на большое количество работ по вопросам коморбидной патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в полном объеме исследований детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью не проводилось, а проблемы предоперационного обследования больных и адекватного восстановления в послеоперационном периоде освещены недостаточно, что и определило выбор темы данного исследования.

Цель исследования

Разработка методов коррекции коморбидной патологии у детей раннего возраста с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата на этапе ортопедо-хирургической реабилитации.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту и характер сопутствующей соматической патологии у детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью.

2. Изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью.

3. Исследовать уровень витамина D и состояние кальций-фосфорного обмена у детей с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

4. Провести анализ инфицированности оппортунистическими инфекциями и их влияние на состояние иммунного статуса детей с врожденной ортопедической патологией.

5. Обосновать систему профилактики периоперационных осложнений при оперативном лечении больных с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью в зависимости от наиболее значимых критериев нарушения соматического статуса пациентов и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования

На основании результатов, полученных в процессе скринингового исследования, установлены распространенность и структура заболеваний опорно-двигательного аппарата и сопутствующей патологии у детей в возрасте до 6 лет г. Нижнего Новгорода.

Впервые изучена распространенность и структура соматической патологии у детей в возрасте до 6 лет с врожденным вывихом бедра (ВВБ) и врожденной косолапостью (ВК).

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с врожденной ортопедической патологией, их физического развития, заболеваемость оппортунистическими инфекциями, кальций-фосфорного обмена, концентрации витамина Б и функционального состояния сердечно-сосудистой, эндокринной систем. Доказана корреляционная взаимосвязь тяжести и характера интра- и послеоперационных осложнений и выраженности фоновых соматических заболеваний, что явилось основанием для последующей разработки алгоритма предоперационной подготовки и послеоперационной терапии.

Предложены новые способы предоперационной подготовки и пе-риоперационного лечения детей раннего возраста с врожденной ортопедической патологией:

- «Способ профилактики осложнений при операциях высокого риска у детей раннего и младшего возраста с патологией опорно-двигательного аппарата и синдромом увеличенной вилочковой железы» (патент РФ № 2270014), заключающийся в корригирующей терапии с использованием малых доз преднизолона перед оперативным вмешательством и после него коротким курсом, что позволяет избежать тяжелых периоперационных осложнений у пациентов в возрасте до трех лет с синдромом увеличенной вилочковой железы и патологией опорно-двигательного аппарата.

- «Способ комплексной терапии у детей раннего возраста с цитоме-галовирусной инфекцией (ЦМВИ) и патологией опорно-двигательного аппарата при плановых оперативных вмешательствах» (патент РФ № 2400234), воздействующий на иммунную систему пациентов в предоперационном и раннем послеоперационном периоде, с целью коррекции иммунного ответа на операционный стресс и предотвращения интерку-рентных заболеваний.

- «Способ предоперационной подготовки» (рационализаторское предложение №2574 от 2012 г.), предупреждающий развитие постгеморрагической анемии у детей раннего возраста.

Практическая значимость работы

Выявленный при биохимическом исследовании крови низкий уровень кортизола у детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью свидетельствует о снижении резервных возможностей коры надпочечников и является основанием для проведения корригирующей терапии с использованием малых доз преднизолона перед оперативным вмешательством и после него коротким курсом.

Разработанная схема иммуномодулирующей терапии в периопера-ционном периоде позволяет избежать выраженных иммуносупрессивных проявлений и полноценно выполнить программу реабилитации.

Предложенный алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов, учитывающий коморбидную патологию, состояние гипофизарно-тиреоидной системы, кальций-фосфорного обмена и иммунного статуса оптимизирует процесс предоперационного планирования, сокращает частоту общесоматических и общехирургических осложнений в детской реконструктивной ортопедии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Пациенты с врожденным вывихом бедра н врожденной косолапостью характеризуются значимо худшими показателями здоровья по сравнению с детьми без ортопедической патологии, в связи с дисфункцией иммунного и гормонального статуса, а также нарушениями кальций-фосфорного обмена, что требует точной диагностики и коррекции изменений на догоспитальном этапе и специфического лечения в послеоперационном периоде.

2. При обследовании детей с патологией ОДА необходимо учитывать коморбидность - фактор риска осложненного течения основного заболевания и послеоперационных соматических осложнений.

3. Включение иммуномодулирующей терапии в алгоритм предоперационной подготовки детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью является необходимым условием для своевременного выполнения оперативного пособия и снижения количества общесоматических и общехирургических осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования, предложенные методы предоперационной подготовки и послеоперационного лечения внедрены в практическую работу отделения ортопедии детей ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижегородской областной детской клинической больницы и детской городской клинической больницы №1.

Личный вклад соискателя

Автор приняла непосредственное участие в выполнении муниципальной целевой программы «Ранняя диагностика, профилактика и восстановительное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и подростков».

Автором определены цель и задачи исследования, проведен сбор данных о пациентах, обработка историй болезни, статистический анализ, дана оценка результатов лечения, осуществлялось динамическое наблюдение за всеми пациентами.

Анализ, изложение полученных данных, статистическая обработка и обобщение материалов исследования выполнены автором лично.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены на VIII и IX Нижегородской сессии молодых ученых (2003, 2004); на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2009, 2010, 2011); на IV конференции с международным участием "Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2009); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы комбустиологии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии" (г. Н. Новгород, 2011); V конференции с международным участием "Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии^ (г. Москва, 2012); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», (г. Москва, 2012); на научно-праю-ической конференции "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста" (г. Чебоксары, 2012); на всероссийской научно-практической конференции "Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава" (г. Казань, 2013).

Публикации

По материалам выполненного исследования опубликовано 23 печатных работы, в том числе пять статей в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, получены 2 патента РФ на изобретение, зарегистрировано 1 рационализаторское предложение.

Объем п структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 35 рисунков. Библиография содержит 232 источника: отечественных - 170, зарубежных -62.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлено обоснование актуальности исследования, определены его цель и задачи, отражены научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе (обзоре литературы) анализируются отечественные и зарубежные работы, посвященные морфофункциональным нарушениям со стороны различных органов и систем у детей с врожденной ортопедической патологией. На современном этапе развития медицины патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) рассматривается не только как порок развития костно-мышечной системы, но и как патология соединительной ткани с нарушением нейрорегуляторных, иммунных механизмов. В обзоре также отражены принятые в настоящее время различные методы обследования, предоперационной подготовки и лечения этой категории пациентов.

Во второй главе представлена общая характеристика больных и методы исследования. Настоящее исследование организовано и проведено в три этапа.

Первый этап заключался в проведении скринингового исследования для изучения распространенности и структуры заболеваний ОДА среди детей младшего и дошкольного возраста и имеющейся у них сопутствующей коморбиднон патологии. В соответствии с программой обследованы 900 детей в возрасте до 6 лет, посещающих детские сады в Нижегородском, Автозаводском и Сормовском районах города Нижнего Новгорода. Распространенность сопутствующей соматической патологии определяли по данным выкопировки установленных диагнозов из историй развития детей (форма 112/у).

На втором этапе проведено изучение распространенности и структуры сопутствующей патологии у 242 детей (131 девочка и 111 мальчиков), находившихся на лечении в ННИИТО, с наиболее часто встречающимися тяжелыми врожденными заболеваниями ОДА, подлежащих оперативному лечению. Их средний возраст составил 2,1±1,3 года (от 4 месяцев до 6 лет). В ходе второго этапа исследования был проведен сравнительный анализ трех групп детей: первая группа — 127 детей с врожденным вывихом бедра; вторая группа - 115 детей с врожденной косолапостью; третья группа (сравнения) - 250 без патологии ОДА, выявленных в результате скринингового обследования.

Проводилась углубленная оценка показателей здоровья, которые имеют наиболее важное значение при оперативном лечении. Изучен анамнез и факторы риска, сопутствующая патология, физическое развитие, состояние сердечно-сосудистой системы, иммунного и гормонального статуса, кальций-фосфорного обмена у 242 пациентов, из них: 185 -

дети до трех лет. В связи с тем, что имеется тенденция к раннему хирургическому лечению с использованием малоинвазивных технологий, то при решении задачи по созданию алгоритма предоперационной подготовки и послеоперационного ведения рассматривалась группа детей в возрасте до трех лет.

Для лечения врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости применялись следующие виды оперативных вмешательств (всего 345): перкутанную ахиллотомию (42); тенолигаментокапсулотомию с фиксацией стопы спицами и гипсовой повязкой (106) или с наложением аппарата Илизарова на голень и стопу(Зб); закрытое вправление с помощью функциональных аппаратов, разработанных в ННИИТО, или одномоментно под наркозом (37); а также открытое вправление (23), в том числе с реконструкцией тазового и бедренного компонентов сустава (78). При лечении остаточного подвывиха бедра выполняли межвертельную корригирующую остеотомию бедра и реконструкцию тазового компонента, преимущественно по методу Солтера (51).

На третьем этапе на основании результатов проведенного комплексного обследования детей был разработан алгоритм предоперационного обследования и подготовки пациентов раннего возраста с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью к оперативному лечению. Также проводилась оценка эффективности иммуномодулирующей терапии на этапе ортопедо-хирургической реабилитации детей раннего возраста с заболеваниями ОДА и сопутствующей коморбидной патологией.

В работе использованы клинический, функциональный, рентгенологический, биохимический, ультразвуковой, денситометрический, моле-кулярно-биологический, компьютерно-топографический методы исследования.

В работе применена статистическая обработка данных с помощью параметрических и непараметрических методов. Минимальным пороговым значением достоверности отличий принято р<0,05. Обработка материала производилась с помощью прикладных программ Statistica 6.0.

В третьей главе представлена сравнительная характеристика распространенности и структуры сопутствующей патологии у детей крупного промышленного центра города Н. Новгорода (по результатам скрининг-обследования) и больных с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью, поступивших на оперативное лечение в ННИИТО. В ходе скринингового обследования 900 детей патологии ОДА не выявлено у 250 детей (27,7%); у остальных - имелась патология ОДА: плоскостопие - у 598 (66,4%) детей, нарушение осанки и сколиоз - у 312 (34,6%),

деформация грудной клетки — у 22 (2,4%), деформация нижних конечностей - у 72 (8%), дисплазия тазобедренных суставов - у 58 (6,4%).

Соматическая заболеваемость детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью в несколько раз выше, чем в детской популяции Нижнего Новгорода: в 10 раз - по болезням мочевыделительной системы; в 6 раз — по заболеваниям эндокринной системы и нарушениям метаболизма; в 5 раз - по заболеваниям желудочно-кишечного тракта; в 4,7 раза — по заболеваниям сердечно-сосудистой и нервной системы; в 3,9 раза - по аллергологической патологии.

Только 15% обследованных детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью не имели сопутствующей патологии. Как видно из таблицы 1, рассматриваемые классы заболеваний статистически значимо чаще встречались у детей, оперированных в ННИИТО по поводу врожденной ортопедической патологии.

Таблица 1

Число заболеваний на 100 детей в различных группах_

Классы болезней Группы детей

с врожденным вывихом бедра (п=127) с врожденной косолапостью (п~115) без патологии ОДА (п=250)

Врожденные аномалии (дефекты) развитая 56.69 81,74 17,84

Болезни системы пищеварения 11,81 8,70 2,07

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 15,75 17,39 9,96

Новообразования 1,57 5,22 1,24

Болезни нервной системы 52,76 71,30 12,86

Болезни кожи и подкожной клетчатки 42,52 34,78 4,56

Болезни глаза и его придаточного аппарата 3,94 5,22 1,66

Болезни органов дыхания 5,51 3,48 2,49

Болезни мочеполовой системы 19,69 11,30 1,66

Болезни системы кровообращения 35,43 41,74 3,32

Всего 245,67 280,87 57,68

Данные углубленного обследования детей с врожденной патологией ОДА в возрасте до 6 лет свидетельствовали о высокой распространенности сопутствующих болезней среди исследуемого контингента, общий уровень которой составил при врождённом вывихе бедра — 245,67 на 100 детей, при врожденной косолапости — 280,87 на 100 детей. Число заболеваний в группе сравнения (57,68 на 100 детей) было в 4,5 раза меньше, чем у пациентов, оперированных в ортопедическом отделении.

В четвертой главе рассматриваются факторы риска формирования тяжелой врожденной патологии нижних конечностей и некоторые показатели состояния здоровья детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью.

При изучении анамнеза пациентов факторами риска врожденного вывиха бедра со стороны матери были: патологическое течение беременности (87,5%), возраст старше 30 лет (34,6%), анемия (35,6%), хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей (33,8%), ожирение (8,2%), ВВБ у родственников (4,6%).

Ретроспективное изучение периода новорожденности позволило выявить симптоматику основных нарушений, при наличии которых с наибольшей вероятностью можно ожидать наличие врожденного вывиха бедра. К факторам риска возникновения врожденного вывиха бедра со стороны ребенка были отнесены: женский пол (71,6% девочек и 28,4% мальчиков), почти одинаково часто — задержка внутриутробного развития (14,2%) и недоношенность (18,1%), родоразрешение путем кесарева сечения (31,2%) и ягодичное предлежание плода (20,4%).

Наиболее частыми факторами риска со стороны матери при развитии косолапости у ребёнка были следующие: патологическое течение беременности (90,1%), курение матери (70,4%), анемия во время беременности (33%) и аборты до наступления настоящей беременности (54,7%). Инфекции мочевыводящих путей и обострение хронического пиелонефрита наблюдались у каждой шестой женщины (16,6%), а врождённая косолапость у родственников пациентов имела место в 3,4% случаев.

Наиболее существенное прогностическое значение при врождённой косолапости у новорождённых мужского пола имеет наличие неврологических нарушений (87,7%). Наряду с этим, данной ортопедической патологии достаточно часто сопутствуют: задержка внутриутробного развития, недоношенность (23,1%), внутриутробная инфекция (26,0%), другие аномалии и пороки развития (такие как артрогрипоз, спинномозговая грыжа, амниотические перетяжки, синдактилия, полидактилия, геман-гиомы) —18,1%.

При проведении предоперационного обследования основным параметром состояния здоровья считается функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, которое оценивалось по данным ЭКГ, ЭХО-КГ. При операционном стрессе дети с кардиоваскулярной патологией имеют сниженные возможности кардиомеханики, малую переносимость физических нагрузок и относятся к группе риска развития в периопера-ционном периоде инфекционного эндокардита, легочной гипертензии, нарушений ритма и проводимости сердца, внезапной смерти. Различные изменения сердечно-сосудистой системы имелись у 53% детей, в том числе врожденный порок сердца — у 7,8% больных, малые аномалии развития сердца, которые рассматриваются как одно из проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца - у 44,8%, что выше популя-ционных показателей. Наибольшую частоту врожденных пороков (12,8%) и малых аномалий сердца (46,5%) наблюдали в группе пациентов с врожденной косолапостью, что можно объяснить достаточно высоким уровнем поражения соединительной ткани и пороком закладки других органов и систем в эмбриогенезе.

Практически все пациенты относились к группе риска развития же-лезодефицитных состояний и тяжелой анемии в послеоперационном периоде, даже при незначительной кровопотере. При предоперационном обследовании детей в возрасте до трех лет у 79,2% пациентов с врожденной косолапостью и у 67,8% с врожденным вывихом бедра выявлены тенденция к низким показателям гемоглобина и наличие признаков же-лезодефицитного состояния. Диагноз анемии был поставлен у 83,6% детей с врожденной косолапостью и 71,7%- с врожденным вывихом бедра.

Нормальные показатели гемоглобина (выше 120 г/л) были только у 32,2% детей; сниженные показатели (110-119 г/л) - у 34,6%; анемия легкой степени с уровнем гемоглобина 90-109 г/л - у 33,2% пациентов.

Корреляционный анализ позволил установить взаимосвязь уровня исходного гемоглобина и возраста ребенка (г= +0,35), веса и роста при поступлении (г=+0,36), повторных родов (г=+0,14), наличия тимомега-лии (г = -0,29), содержания нейтрофилов (г= +0,19), индекса лейкоцитарной интоксикации (г= +0,18).

При анализе физического развития пациентов, которое является интегральным показателем и одним из критериев комплексной оценки состояния здоровья, установлено, что для 17,6% детей с врожденным вывихом бедра при рождении было характерно наличие очень низкой массы тела (менее 2300 г) либо очень высокой (более 4000 г) - для 23,5%. При поступлении на стационарное лечение доля детей с ВВБ в возрасте от года до 6 лет с массой тела ниже средней составляла 31,2%. Каждый четвертый ребенок с ВК также имел «дефицит массы тела». Гармоничное

физическое развитие наблюдалось у 60,1%, дисгармоничное - у 22,2% и резко дисгармоничное - у 17,8% обследованных пациентов с врожденной ортопедической патологией, что вероятно, связано с длительным этапным ортопедическим лечением и большим количеством сопутствующей соматической и неврологической патологии.

В пятой главе дана характеристика иммунного и гормонального гомеостаза и показана эффективность иммуномодулирующей терапии при оперативном лечении детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью.

С целью обоснования предоперационной иммуномодулирующей подготовки, позволяющей предотвратить нежелательные реакции на операционный стресс, было определено состояние гормонального и иммунного статусов, уровень инфицированности различными внутриклеточными возбудителями. При обследовании с помощью метода полиме-разной цепной реакции на наличие оппортунистических инфекций обнаружено, что 45% детей было инфицировано. У 40% детей был выявлен геном Cytomegalovirus, что является лабораторным маркером. Реже определялись другие инфекции: Mycoplasma genitalium - у 3,3%; Herpes simplex I/Il - у 3,3%, Mycoplasma hominis - у одного ребёнка (1,6%). Из всех инфицированных детей микст-инфекция была зарегистрирована у двоих.

При изучении состояния специфического иммунитета установлено, что серопозитивными к ЦМВ были 69,7% пациентов, при этом антитела к ЦМВ класса G выявлены у 73,4% больных с врожденным вывихом бедра, у 65,0 % - с врожденной косолапостью. Первичная ЦМВ И, установленная на основании выявления Ig М к ЦМВ и низкоавидных антител класса G, зарегистрирована у 3,4% детей. У подавляющего большинства ЦМВ-серопозитивных пациентов (94,1%) имелась латентная реактивированная ЦМВИ, о чем свидетельствовало наличие высокоавидных Ig G (авидность 82,7±18,5).

У пациентов с врожденной патологией ОДА была зарегистрирована дисиммуноглобулинемия, которая выражалась статистически значимым повышением уровня иммуноглобулинов класса А (в 2,9 раза), тенденцией к повышению IgM и снижению на 10,4% уровня IgG у 70,3% больных (р=0,05). Наблюдалось повышение индекса активности нейтрофилов в 1,5 раза в группе детей, имеющих одновременно ортопедическую патологию,и ЦМВИ, по сравнению с детьми, не имеющими антител к ЦМВИ, что, возможно, объясняется длительной персистенцией вирусной инфекции.

Наряду с этим у обследуемых пациентов выявили выраженный дисбаланс клеточного звена иммунитета. Отмечено, что показатели клеточ-

ного иммунитета у детей с врожденной патологией ОДА достоверно ниже возрастной нормы. В таблице 2 показано, что у детей с ортопедической патологией в сочетании с ЦМВИ имеется более выраженное снижение следующих показателей клеточного иммунитета: С04+ (р=0,01), СБ25+ (р=0,02), СЭ95+ (р=0,01), НЬА-1 (р=0,03).

Таблица 2

Показатели гуморального и клеточного иммунитета до операции у детей с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата, имеющих сопутствующую цитомегаловирусную инфекцию и при её

отсутствии

Показатели иммунитета Показатели иммунитета у детей с патологией ОДА M(Min;Max) Показатели иммунитета у детей с патологией ОДА и ЦМВИ M(Min;Max) Р*

IgA, г/л 2,05 (1,5; 2,3) 2,01 (1,5; 2,3) 0,59

IgM, г/л 1,1 (0,8; 1,5) 0,8 (0,8; 1,3) 0,35

IgG, г/л 10,8 (10; 12) 10,8 (10; 12) 0,27

ЦИК**, v.e. 45,2 (18; 84) 56,7 (27; 72) 0,36

Фагоцитарное число 3,3 (2; 5) 3,7 (3; 5) 0,29

КСТ*** спонтанный,% 56,1 (45; 70) 61,2 (50; 79} 0,74

Индекс активности нейтро-филов (Ne) 0,56 (0,43; 0,76) 0,82 (0,66; 0,94) 0,03*

CD20+, % 13,5 (9,5; 17,5) 13,4(10,6; 16,2) 0,81

CD4+,% 31,0(21,6; 40,4) 17,4 (13,8; 20,0) 0,01*

CD8+,% 16,6 (11,5; 21,7) 16,2 (12,9; 19,3) 0,42

CD25+,% 8,8 (5,1; 11,5) 8,0 (6,3; 9,7) 0,02

CD95+,% 12,1 (8,5; 15,1) 7,42 (5,9; 8,9) 0,01*

HLA-1,% 57,1 (39,8; 74,4) 18,7 (14,8; 22,6) 0,03*

Ме (Min; Мах) указаны значения медианы и I и Ш квартилей *р - статистическая достоверность **ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ***НСТ спонтанный - тест спонтанного поглощения и восстановления нитросинего тетразолия нейтрофильными гранулоцитами

По теории JI.X. Гаркави и Е.Б. Квакиной (1998), процентное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле является критерием адап-

тационных реакций организма ребенка. На момент поступления на оперативное лечение у 38,5% детей состояние адаптации организма соответствовало реакции переактивации, характеризующейся высоким лимфо-цитозом и излишне высокой активностью нервной и эндокринной подсистем организма. Реакцию спокойной активации наблюдали у 26,3% детей, повышенной активации - у 22,8%, тренировки - у 8,7%, стресса -у 3,5% детей.

Синдром увеличенной вилочковой железы выявлен у 53,8% детей с врожденной косолапостью и у 29,4% - с врождённым вывихом бедра. У 82,73% детей увеличение вилочковой железы было первой степени, у 17,27% детей - второй степени. Установлена обратная корреляционная взаимосвязь между степенью увеличения тимуса и иммунологическими показателями - содержанием лейкоцитов (г=-0,45, р=0,01), иммуноглобулина М (г= —0,42, р=0,01) и прямая корреляция между степенью увеличения тимуса и относительным уровнем лимфоцитов (г= 0,63, р=0,01).

У детей раннего возраста с врожденной ортопедической патологией выявлены выраженные изменения в гормональном гомеостазе. У 35,5% пациентов имелось изолированное повышение ТЗ, что, возможно, свидетельствует о компенсаторной реакции щитовидной железы на йододефи-цит. Повышенный уровень ТТГ (выше 4,0 мМЕ/л), то есть субклинический гипотериоз, был выявлен у 7 (8,9%) детей с ВК в возрасте старше 3 лет, у которых имелись рецидивы деформации после проведенного ранее оперативного вмешательства, независимо от вида операции. Средние показатели кортизола у 61% больных были в 3,2 раза ниже средних возрастных значений, что свидетельствует о снижении резервных возможностей коры надпочечников и целесообразности проведения корригирующей терапии с использованием малых доз преднизолона перед оперативным вмешательством и после него коротким курсом.

Для предупреждения осложненного течения периоперационного периода нами предложен способ профилактики осложнений при операциях высокого риска у детей раннего и младшего возраста с патологией опорно-двигательного аппарата и синдромом увеличенной вилочковой железы (патент РФ №2270014), который состоит в том, что детям с синдромом увеличенной вилочковой железы первой степени вводили раствор преднизолона в дозе 0,7-0,9 мг/кг/сут внутримышечно в течение 3 дней: до операции, в день операции и на следующий день после оперативного вмешательства.

При гиперплазии вилочковой железы второй степени и планировании операции высокого риска, например, открытого вправления врожденного вывиха бедра с реконструкцией тазового и бедренного компонентов сустава (межвертельной корригирующей остеотомией, остеото-

мией таза по Солтеру), курс гормонотерапии составлял 5 дней: два дня в предоперационном периоде, в день операции и два дня после операции. Раствор преднизолона в дозе 1,0-1,5 мг/кг вводили внутримышечно с одновременным назначением иммуномодуляторов: Т-активина (в дозе 3 мкг/кг подкожно в течение двух дней до операции, и двух дней после нее) или ликопида (в дозе 0,5 мг два раза в сутки сублингвально). Со дня поступления больного также назначали эубиотики: бифидум-, лактобакте-рин по 3-5 доз 3 раза в день или ВЬ-комплекс по 3-5 мл один раз в день, линекс по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 7-10 дней.

Для нормализации иммунного статуса пациентов в возрасте до трех лет с цитомегаловирусной инфекцией и патологией ОДА предложен способ комплексной терапии при плановых оперативных вмешательствах (патент РФ № 2400234). В предоперационном и раннем послеоперационном периоде проводили иммуномодулирующую терапию и коррекцию биоценоза кишечника комбинированным пробиотиком. Препарат Вифе-рон® (а-интерферон) вводили за 5 суток до плановой операции в виде ректальных суппозиториев в суточной дозе 150000 МЕ 1 раз в сутки и в течение 5 дней поме операции. Бифиформ® назначали по 1 капсуле 2 раза в день во время еды в течение 7-10 дней.

Профилактическую эффективность комплексной предоперационной подготовки оценивали по результатам клинического и иммунологического обследования детей в послеоперационном периоде, по частоте возникновения ОРВИ и гнойно-воспалительных осложнений. Методом случайной выборки все пациенты были разделены на две равнозначные группы.

В первую группу (основную) вошли 30 детей с ВВБ и ВК, которым дополнительно, кроме стандартной антибиотикопрофилактики, в перио-перационном периоде проводили комплексное медикаментозное лечение, которое включало иммунокорригирующую терапию с коррекцией биоценоза кишечника и препараты железа; 35 детей с ВВБ и ВК группы сравнения получали стандартную схему антибиотикопрофилактики со дня операции.

Клиническое наблюдение показало, что на фоне иммунотерапии в основной группе в предоперационном периоде ОРВИ возникли у трёх пациентов, заболевание протекало в легкой форме и не требовало выписки из стационара. После выздоровления все пациенты были оперированы. В группе сравнения заболели ОРВИ в пред- и послеоперационном периоде 5 детей; двое из них были выписаны домой, так как имелось осложненное течение заболевания в виде обструктивного бронхита, в связи с этим операция была отложена.

Статистически значимых различий между пациентами исследуемых групп по уровню основных клинических показателей крови (лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, СОЭ) при поступлении на оперативное лечение не было. Основные изменения в послеоперационном периоде касались лейкоцитарной формулы. В группе сравнения наблюдалось статистически значимое повышение уровня нейтрофилов в 1,5 раза - с 40,3% до 61,3%, в то время как в основной он увеличился с 37,7% до 47,9% (р=0,00027). Уровень лимфоцитов в группе сравнения также снизился статистически значимо (с 52,0% до 30,6 %), в отличие от основной группы, где снижение не было таким выраженным - с 54,3 до 44,6% (р=0,00029).

Существенные отличия касаются и уровня индекса лейкоцитарной интоксикации. Операционная травма у пациентов основной группы вызвала статистически значимое (р=0,00023) повышение данного показателя—с 0,7 до 2,1(0,3; 10), а в группе сравнения он увеличился с 0,7 до 1,3(0,1;6,3).

Послеоперационный период характеризовался снижением числа фагоцитов, моноцитов и эозинофилов (р=0,03), концентрации иммуноглобулинов классов А и М. Через 1-3 месяца после оперативного лечения наблюдалась нормализация картины периферической крови.

В послеоперационном периоде произошло значительное снижение Ig А. Через 1 месяц после оперативного вмешательства: в основной группе - с 2,01 до 1,5 г/л; в группе сравнения (без проведения предоперационной подготовки) - с 2,0 до 0,8 г/л (р=0,02), с нормализацией данного показателя через 3 месяца после операции до возрастной нормы. Уровень Ig G в основной группе в послеоперационном периоде практически не изменился, а в группе сравнения статистически значимо снизился — до 9,2 (7,0; 12,0) г/л с нормализацией через 3 месяца после операции (р=0,01). Гнойно-воспалительные осложнения не наблюдали ни в одном случае.

В детском возрасте процессы роста сочетаются с положительным балансом костной ткани и происходит накопление пиковой костной массы. Ключевым элементом, необходимым для формирования минеральной плотности кости является витамин D, который обеспечивает не только регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, но и поддерживает функционирование многих органов и систем. Уровень витамина D определяли методом иммуноферментного анализа с применением тест-систем «25 Hydroxy Vitamin D, Е1А» (IDS, Британия). Показателем достаточного уровня витамина D нами была принята концентрация > 75 nmol /L (Захарова И.Н., 2010).

Гиповитаминоз витамина D выявлен у 21% пациентов с ВВБ и у 18% - с ВК. Недостаточная концентрация имелась у 51% пациентов с ВВБ и 57% детей с ВК. Только у 23,7% пациентов с патологией ОДА концентрация витамина D была достаточной. Средняя концентрация витамина D составила 47,94±5,54 nmol /L, что в 2 раза меньше среднего уровня в сыворотке крови детей контрольной группы - 100,51±7,32 nmol /L. Обращал на себя внимание факт, что гиповитаминоз D (12-30 nmol /L) встречался у детей с осложненным послеоперационным течением ортопедической патологии (рецидив врожденной косолапости и асептический некроз головки бедренной кости) значительно чаще, чем у детей с гладким течением заболевания (р=0,03).

Пятнадцати пациентам в возрасте от 3 до 6 лет (4,6±1,2) с ВВБ и остаточным подвывихом бедра, которым было выполнено открытое вправление вывиха бедра с межвертельной корригирующей остеотомией (МКО) или только МКО, нами проведено сравнение минеральной плотности костной ткани (МПК) проксимального отдела бедра оперированной и интактной конечностей. На рентгеновском двухэнергетическом денситометре «Lunar» определяли МПК позвоночника на уровне L1-L4 и проксимальных отделов бедренных костей (в области шейки). Было установлено, что МПК (Z-score) поясничного отдела позвоночника (L1 -L4) была в пределах возрастной нормы (до -2 SD) у всех детей. При сравнении МПК в области проксимальных отделов бедренных костей выявлены следующие различия: у 10 пациентов в области шейки оперированного тазобедренного сустава (BMD=0,525±0,14 г/см2) она была ниже на 3-21% (BMD=0,580±0,19 г/см2), чем в контралатеральном (неопе-рированном) суставе. У 5 пациентов, перенесших ранее асептический некроз головки бедренной кости после закрытого вправления ВВБ, наблюдалась обратная картина: МПК со стороны оперированного тазобедренного сустава (BMD=0,598±0,17 г/см2) была выше на 6-10% по сравнению с противоположным суставом (BMD=0,546±0,11 г/см2).

У 59% детей после ортопедических операций,. проведенных в ННИИТО, наблюдали осложненное течение раннего послеоперационного периода: тошноту и рвоту (36,7%), острые респираторные инфекции (29,3%), анемию (28,1%), гипервозбудимость и нарушение сна (24,3%), дизбактериоз кишечника (23,1%), аллергические реакции (10,3%). Они имели транзиторный характер, но при этом существенно влияли на продолжительность лечения и регрессировали после специальной лекарственной коррекции. Преимущественно это касалось пациентов с отягощенным анамнезом и имеющих сопутствующую патологию. Корреляционный анализ позволил установить зависимость уровня частоты соматических осложнений в послеоперационном периоде от наличия сопутст-

вующей патологии (г = +0,33) (р=0,002), инфицированности ЦМВИ (г = +0,31) (р=0,03), исходного гемоглобина (г = +0,26), наличия тимомегалии (г =-0,29), количества нешрофилов (г =+0,19), ЛИИ (г =+0,18) (р=0,002).

На основании данных, полученных при комплексном обследовании детей с патологией ОДА, разработали алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей в возрасте до трех лет (рис.1). В основу данного алгоритма поставлено выполнение малоинва-зивных оперативных вмешательств и максимально раннее устранение имеющихся дефектов ОДА оперативным путем. На схеме отражена тактика предоперационной подготовки в зависимости от результатов клинического обследования, инструментальных и лабораторных данных.

Ключевым элементом алгоритма является первый догоспитальный (амбулаторный) этап. Цель данного этапа - выявление детей групп риска по послеоперационным осложнениям, а также достижение состояния компенсации имеющейся коморбидной патологии. Для оптимизации процесса предоперационного обследования и подготовки к операции предложен дифференцированный подход с выделением пяти групп риска: 1-я — дети с анемией и латентным дефицитом железа; 2-я - дети с малыми аномалиями развития сердца, с транзнторными и (или) пограничными ЭКГ-синдромами; 3-я - дети с перинатальным поражением центральной нервной системы; 4-я - дети с ЦМВ-инфекцией, 5-я группа -дети, у которых выявлен синдром увеличенной вилочковой железы.

При незавершённости подготовки пациентов на амбулаторном этапе она переносится на следующий — стационарный этап, что существенно увеличивает предоперационный койко-день, длительность госпитализации и количество периоперационных осложнений.

При выборе тактики периоперационной терапии на стационарном этапе оценивали основной параметр — увеличение вилочковой железы, так как острая надпочечниковая недосточность у детей до трёхлетнего возраста является наиболее частым и тяжёлым осложнением, которое во время операции может привести к внезапной смерти.

Использование в клинической практике предложенного алгоритма обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения способствовало снижению частоты общесоматических и общехирургических осложнений в послеоперационном периоде на 36,2% (р=0,0002) и обеспечивало выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств, тем самым улучшая не только ближайшие, но и отдаленные результаты лечения.

Рис.1 Алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей младшего возраста с врожденной ортопедической патологией.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях детей с врожденной ортопедической патологией отличает высокий уровень коморбидности, превышающий таковой у детей без патологии опорно-двигательного аппарата в 4,5 раза. Установлено, что число сопутствующих заболеваний и частота соматических осложнений в послеоперационном периоде взаимосвязаны (г=0,24; р=0,04).

2. У пациентов с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью выявлена высокая частота синдрома увеличенной вилочковой железы (29,4%) и дисфункция гормонального гомеостаза, что проявляется снижением уровня кортизола в 3,2 раза по сравнению детьми без патологии опорно-двигательного аппарата (р=0,03) и нарушением неспецифических адаптационных реакций организма в сторону переактивации (38,5%).

3. Дета с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата относятся к группе риска по недостаточной концентрации витамина О и нарушению фосфорно-кальциевого обмена в виде гиповитаминоза В у 21,4% пациентов с врождённым вывихом бедра и у 18,1% детей с врождённой косолапостью; недостаточной концентрации витамина Б у 50,1% пациентов и 57,6% соответственно; гипокальцпурии, гипофосфатурии и повышению уровня щелочной фосфатазы у 54,2% детей (р=0,032).

4. Врожденный вывих бедра и врожденная косолапость в 69,7% случаев протекают на фоне оппортунистических инфекций с явлениями дисфункции гуморального и депрессией клеточного иммунитета, которые сопровождаются выраженной дисиммуноглобулинемией, повышением индекса активности нейтрофилов в 1,5 раза, снижением С04+ (р=0,01), С025+ (р=0,02), СБ95+ (р=0,01), НЬА-1 (р=0,03).

5. Разработан трехэтапный алгоритм обследования, периоперационной терапии детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью, учитывающий наиболее значимые критерии нарушения иммунного и соматического статусов, состояние гипофизарно-тиреоидной системы, кальций-фосфорного обмена, применение которого позволило получить снижение количества общесоматических осложнений в послеоперационном периоде на 36,2% и создать условия для своевременного выполнения оперативного пособия (р=0,0002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ортопедам и педиатрам в амбулаторно-поликлиничееких учреждениях рекомендовано направлять детей с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью на профилактические осмотры с привлечением узких специалистов для выявления и коррекции коморбидной патологии.

2. В условиях амбулаторно-поликлинической службы детям с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, требующим оперативного лечения, показано определение показателей иммунного статуса, заболеваемости оппортунистическими инфекциям, кальций-фосфорного метаболизма с динамическим исследованием концентрации холекальциферола.

3. Педиатрам ортопедических стационаров в программу предоперационного обследования пациентов до 3-х лет с врожденной патологией ОДА целесообразно включать расширенное обследование на амбулаторном этапе и проводить коррекцию алиментарно-зависимых и неврологических заболеваний, иммунного гомеостаза и кальций-фосфорного обмена в предоперационном периоде.

4. Ортопедам и педиатрам ортопедических отделений рекомендовано обследовать всех детей п возрасте до трех лет с врожденной ортопедической патологией на наличие синдрома увеличенной вилочковой железы и при его выявлении проводить корригирующую терапии с использованием малых доз преднизолона коротким курсом перед оперативным вмешательством и после него.

5. Ортопедам и педиатрам ортопедических стационаров при решении вопросов планирования мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации пациентов с врожденной ортопедической патологией целесообразно выделение пяти групп наблюдения: 1-я — дети с анемией и латентным дефицитом железа; 2-я -дети с малыми аномалиями развития сердца, с транзиторными и (или) пограничными ЭКГ-синдромами; 3-я группа - дети с перинатальным поражением центральной нервной системы; 4-я — дети с ЦМВ-инфекцией; 5-я группа - дети, у которых выявлен синдром увеличенной вилочковой железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шлякова, Е.Ю. Лечение соматических заболеваний у детей при оперативных вмешательствах по поводу патологии опорно-двигательного аппарата / Е.Ю. Шлякова, М.В. Власов // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Материалы Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»:- СПб.,2003. - С. 196

2. Баталов, O.A. Реабилитационная терапия в коррекции врожденной косолапости у детей / O.A. Баталов, М.В. Власов, Е.Ю. Шлякова // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Материалы Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»: — СПб.,2003. - С.168-169.

3. Богосьян, А.Б. Соматические факторы риска у детей с патологией опорно-двигательного аппарата / А.Б. Богосьян, И.В. Мусихина, Е.Ю. Шлякова // Всерос. конгр. «Медицина детям»: Тез. докл. -Н. Новгород, 2003. - С.58.

4. Шлякова, Е.Ю. Функциональное состояние сердечнососудистой системы у детей с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата /Е.Ю. Шлякова //IX Нижегородская сессия молодых ученых: сб.тез.-И.Новгород, 2004.- С. 15-16.

5. Вегетативные дисфункции у детей и подростков с заболеваниями тазобедренного сустава и их коррекция на основе методов функциональной диагностики / Карева О.В., Шлякова Е.Ю., Мусихина И.В., Бритова Е.Е. // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Материалы XIV Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье» :-СПб.,2009. - С.96-93.

6. Шлякова, Е.Ю. Состояние здоровья детей младшего возраста с врожденной косолапостью / Е.Ю.Шлякова, И.В. Мусихина, М. В.Власов // III Науч.-практ. конф. с междунар. участием «Лечение врожденных деформаций стоп у детей»: сб.тез.- Ярославль, 2009.- С.25-26.

7. Мусихина, И.В. Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей при оперативном лечении патологии опорно-двигательного аппарата / И.В.Мусихина, О.В Карева, Е.Ю.Шлякова // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием «Проблема остео-пороза в травматологии и ортопедии», 11-12 февр. 2009: сб.тез. - М., 2009,- С. 211-212.

8. Ежов, Ю.И. Ранняя диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и подростков города Н. Новгорода по результатам скрининг-обследования / Ю.И.Ежов, А.Б.Богосьян, Е.Ю.Шлякова // XV Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»: материалы конгр.-СПб.,2010. - С.76

9. Хирургическое лечение детей с патологией опорно-двигательного аппарата / A.B. Богосьян, И.В. Мусихина, H.A. Тени-лин, М.В. Власов, П.С. Введенский, Е.Ю. Шлякова // Медицинский альманах. - 2010. - N2.- С.201-204.

10. Иммунный статус у детей младшего возраста с врожденной ортопедической патологией и его коррекция на Зтапе хирургической реабилитации / Ю.И.Ежов, И.В.Мусихина, Е.Ю.Шлякова, Е.А.Балмусова // IX Съезд травматологов и ортопедов России: тез. докл.- Саратов, 15-17 сентября 2010,- С.893-894.

11. Шлякова, Е.Ю. Состояние здоровья детей младшего возраста с врожденной ортопедической патологией нижних конечностей / Е.Ю. Шлякова, И.В. Мусихина // XIV конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии»: сб.материалов.-М., 2010,-С. 945.

12. Предоперационное обследование ортопедических больных для выявления возбудителей оппортунистических инфекций / Е.А.Балмусова, А.А.Корыткин, И.Ю.Ежов, Е.Ю.Шлякова // IX Съезд травматологов и ортопедов России: тез. докл.- Саратов, 15-17 сентября 2010.- С.1051-1052.

13. Нарушения фосфорно-кальцпевего метаболизма у детей при патологии опорно-двигатсльного аппарата/ Л.5. Еогоеьян, Е.Ю. Шлякова, Д.С. Каратаева, И.В. Мусихина, Е.В. Пученкина // Мед. альманах.-2011 .-№6(19).- С.213-216.

14. Шлякова, Е.Ю. Факторы риска формирования врожденного вывиха бедра и состояние здоровья детей раннего возраста с данной патологией / Е.Ю. Шлякова, И.В. Мусихина, Е.А. Балмусова // Бюллетень восточно-сибирского научного центра - 2011. — N4 (80).-С.210-216.

15. Шлякова, Е.Ю. Клинико-иммунологические подходы к реабилитации детей младшего возраста с врожденной ортопедической патологией / Е.Ю. Шлякова, И.В. Мусихина, Е.А. Балмусова // Науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии»: сб.тез.- Екатеринбург, 2010,- С. 300-302.

16. Карева О.В. Дифференцированный подход к коррекции иммунных нарушений у детей с врожденной ортопедической патологией / О.В. Карева, Е.Ю. Шлякова, И.В. Мусихина // Нелекарственная медицина-2011,-N2,- С.34-36.

17. Шлякова, Е.Ю. Частота дефицита витамина D среди детей с патологией опорно-двигательного аппарата / Е.Ю. Шлякова, Д.С. Каратаева, И.В. Мусихина // Материалы V Всеросс. науч.-практ.

конф. с междунар. участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии», 11-12 февр. 2012: сб.тез. - М., 2012.- С.98.

18. Богосьян, А.Б. Коррекция коморбидной соматической патологии у детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата / А.Б. Богосьян, Е.Ю. Шлякова, И.В. Мусихина // XVI Конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии», 24-27 февр. 2012: сб.тез. - М., 2012,- С.21.

19. Малышева, Т.Б. Костная денситометрия у детей с врожденной патологией тазобедренного сустава аппарата /Т.Б. Малышева, И.В. Мусихина ЕЛО. Шлякова //XVI Конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии», 24-27 февр. 2012: сб.тез.-М., 2012,- С.465.

20. Иммунный статус детей раннего возраста с врожденной ортопедической патологией и его коррекция на этапе хирургической реабилитации / В.А. Воробьева, A.C. Поляшова, Е.Ю. Шлякова, Е.А. Балмусова, М.Ю. Лебедев, И.В. Мусихнна // Медицинский альманах. - 2012. - N2.- С.188-193.

21. Инфицированность оппортунистическими инфекциями детей и взрослых с патологией опорно-двигательного аппарата / A.A. Корыткин, E.IO. Шлякова, Е.А. Балмусова, И.В. Мусихина // Гений ортопедии. - 2012. - N3 - С.145-146.

22. Шлякова, Е.Ю. Клинико-иммунологические подходы к реабилитации детей младшего возраста с врожденной ортопедической патологией / Е.Ю. Шлякова, И.В. Мусихина, Е.А. Балмусова // Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваниями опорно-двигательного аппарата»: сб.тез Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, жури.- 2013.- №1(6).- Н. Новгород. - С. 127. URL: http://vto-ioumal.ru/ru/iournal/issue-1/article-62.html

23. Шлякова, Е.Ю. Оценка факторов риска развития врожденного вывиха бедра и коррекция сопутствующей патологии у детей раннего возраста / Е.Ю. Шлякова, И.В. Мусихина // Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава»: сб.тез.- Казань, 2013,- С. 117-118.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Пат. 2270014 РФ, МПК А61К31/573. Способ профилактики осложнений при операциях высокого риска у детей раннего и младшего возраста с патологией опорно-двигательного аппарата и синдромом увеличенной вилочковой железы / И.В. Мусихина,' Е.Ю. Шлякова // заявка 2004114562/14; заявл. 12.05.2004.

2. Пат. 2400234 РФ, МПК А61В17/56. Способ комплексной терапии у детей раннего возраста с ЦМВ и патологией ОДА при плановых оперативных вмешательствах / Е.Ю. Шлякова, И.В. Мусихина // заявка 2009129573/14; заявл. 31.07.2009.

3. Способ предоперационной подготовки в детской ортопедии: удостоверение №2574 на рац. предложение/Нижегород. НИИТО; выдано 27.09.10.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 14-01. Подписано в печать 31.03.2014

Ризограф СЯ-3750