Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Методы дипольной электрокардиотопографии и ЭКГ высокого разрешения в оценке электрического ремоделирования миокарда у больных с острым коронарным синдромом
Автореферат диссертации по медицине на тему Методы дипольной электрокардиотопографии и ЭКГ высокого разрешения в оценке электрического ремоделирования миокарда у больных с острым коронарным синдромом
На правах рукописи
Самер Халиль Мохаммад Хасан
Методы дипольной электрокардиотонографии и ЭКГ высокого разрешения в оценке электрического ремоделирования миокарда у больных с острым коронарным синдромом
14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2005 г.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и в отделе кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор
Г.Г. ИВАНОВ
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук
Г.К. Киякбаев
А.Э. Радзевич
Ведущая организация: НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗСР
в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова 61, клиническая больница N 64).
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо- Маклая, 6.)
Автореферат разослан "_"_2005 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д.М.Н. П.1Т. Огурцов
РФ
Защита диссертация состоятся " 22
сентября
2005 г.
Список основных сокращений.
ОКС —острый коронарный синдром.
ВСС — внезапная сердечная смерть.
ДЭКАРТО — дипольная электрокардиотопография.
ВСР — вариабельность сердечного ритма.
ППЖ — поздние потенциалы желудочков
ПИКС — постинфарктный кардиосклероз.
ПМА — пароксизм мерцательной аритмии
ПО А — потенциально опасные аритмии.
ППП — поздние предсердные потенциалы.
ВКГ — векторкардиография.
ПА — площадь активации.
ППА— площадь приращения активации.
ПНА— площадь новой активации.
ПОДА— площадь активации с определенной длительностью. Dm— модуль максимального вектора QRS.
Dmx, Dmy.Dmz— компоненты X,Y,Z максимального вектора QRS.
G—модуль вектора ускорения реполяризации.
Gx,Gy,Gz— компоненты X,Y,Z вектора ускорения реполяризации.
ЭКГ BP — электрокардиография высокого разрешения.
ЭНМ — электрическая нестабильность миокарда.
FiP — продолжительность фильтрованной волны Р.
Last 40 (RMS40) — среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS.
Total Р (RMSP) — среднеквадратичная амплитуда всей волны Р. TotQRS — общая спектральная плотность комплекса QRS. TotQRSF — продолжительность фильтрованного комплекса QRS.
Under 40 мкВ (LAS40) — продолжительность низкоамплитудных сигналов (< 40
мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS.
UbFIP — продолжительность нефильтрованной волны Р.
FQRSd — продолжительность фильтрованного комплекса QRS.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Несмотря на достаточно большое количество публикаций по проблеме диагностики и оценки степени выраженности ишемических изменений в миокарде при остром коронарном синдроме в этой области кардиологии остается много нерешенных вопросов. По настоящее время не существует абсолютная надежных и адекватных методов, которые могли бы оценивать нарушении электрофизиологических свойств миокарда у больных с ОКС. В клинической практике все шире используются новые достижения в области исследования электрического поля сердца и электрокардиографической диагностики. Среди существующих методов, использующихся для решения данных задач, наиболее часто применяются: электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР), векторкардиография и дипольная электрокардиотопография (ДЭКАРТО) (Блинова Е.В, 2002, Иванов Г.Г., 2004), метод вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Минаков Э.В., Хохлов РА., 1998), а также исследование дисперсии временных интервалов кардиоцикла-зубца Р, комплекса (ЗЯв и интервала <}Т (АШЬагсН Р., Патеве И 2001). Важным достоинством этих методов являются: неинвазивность, быстрота регистрации, дешевизна и возможность проведения большого количества повторных исследований.
Дипольная электрокардиотопография (ДЭКАРТО) - метод наглядного изображения и анализа информации, получаемой при помощи трех ортогональных отведений (Титомир Л.И., 2001; Иванов Г.Г., 2004), представляет собой квазикартирование электрического процесса в желудочках сердца на основе ортогональной ЭКГ, базируется на использовании модели волны деполяризации желудочков, отражаемой электрическим вектором сердца, компоненты которого пропорциональны соответствующим сигналам ортогональных отведений. Он предоставляет возможность количественной оценки характера активации желудочков. Основанием для развития нового направления, явилась заложенная в методе возможность обобщенной визуальной и количественной оценки хода волны возбуждения по желудочкам сердца.
Опыт диагностики с использованием ДЭКАРТО пока еще только накапливается и не нашел широкого отражения в литературе. В настоящее время метод хорошо себя зарекомендовал для оценки гипертрофии левого желудочка (Г.Л. Муромцева, 1992; В.В. Самойленко, 1999), выявляя ее на ранних стадиях до появления четких ЭКГ критериев, так как обладает большой информативностью в выявлении гипертрофии левого желудочка. Показано, что ДЭКАРТО улучшает диагностику рубцового поражения миокарда (Блинова Е В , 2002; Иванов Г Г., 2004). В этой связи актуальным и перспективным представляется дальнейшее изучение возможностей метода ДЭКАРТО для дополнительного исследования нарушений электрофизиологических свойств миокарда совместно с методом ЭКГ ВР у больных острым коронарным синдромом (ОКС) и другими формами ишемической болезни сердца (ИБС).
Во многих исследованиях показано, что ишемия миокарда сопровождается активацией свободно-радикальиюх процессов (СРП), что приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и
возбудимости клеток проводящей системы и кардиомиоцитов. формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами. Кроме того, важно было сопоставить показатели ДЭКАРТО с биохимическим изменениями окисляемоети плазмы, отражающие поражение мембран кардиомиоцитов.
Наиболее информативной считается оценка окислительной устойчивости выделенных липопротеинов (ЛП) и окислительной устойчивости плазмы крови (Priori S.G.,1990; Меерсон Ф.З, 1989; Иванов Г.Г. и соовет, 2004). Показатель окислительной устойчивости (окисляемости) плазмы крови по данным уровня малонового диальдегида (МДА), позволяет дифференцировать больных ИБС по степени выраженности ишемической дисфункции миокарда (Сыркин А.Л., Азизова OA., 2001). В этой связи обращают на себя внимание новые аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей ЭКГ BP у больных различными формами ИБС (Allibardi Р., Dainesc F., 2001; Pidul R„ Feinberg M., 2001; Иванов Г.Г., 2004). Сопоставление с показателей ЭКГ BP, ДЭКАРТО и окислительной устойчивости плазмы представляется перспективным (Рехвиашвили М.В., 2002; Кориневич А.Ю., 2004) для оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда, тяжести течения и прогноза заболевания у больных различными формами ИБС.
Теоретические и практические аспекты комплексного использования указанных выше методов в динамике ишемических изменений миокарда различного генеза в полной мере не изучены, поэтому анализ диагностической значимости ДЭКАРТО, дисперсии зубца Р, QRS и интервала QT, вариабельности сердечного ритма у больных с ОКС представляется актуальным.
Цель исследования: изучение диагностических возможностей дипольной электрокардиографии и ЭКГ высокого разрешения в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом.
Задачи исследования
1. Изучить динамику изменений показателей ДЭКАРТО у больных с острым коронарным синдромом для выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда.
2. Изучить динамику дисперсии и продолжительности зубца Р и комплекса QRS, амплитуды их спектра, длительности интервала QT у больных с ОКС и оценить их прогностическую ценность.
3. Проанализировать показатели ДЭКАРТО, дисперсии QT, QRS и зубца Р, а также вариабельности сердечного ритма у больных с хронической ишемической болезнью сердца без аритмий и при проведении электроимпульсной терапии в связи с ПМА.
4. Изучить взаимосвязь параметров ДЭКАРТО и ЭКГ высокого разрешения с окислительной устойчивостью плазмы по данным уровня малонового диальдегида в обследованной группе больных с ОКС.
5. Оценить диагностическую и прогностическую ценность показателей ДЭКАРТО у больных с ОКС и целесообразность комплексного использования анализа векторкардиографии, ЭКГ BP, вариабельности сердечного ритма и ДЭКАРТО при обследовании больных с различными формами ИБС.
Научная новизна исследования. Впервые изучен характер изменений показателей ДЭКАРТО и ЭКГ ВР у больных в динамике ОКС и оценены их параметры в зависимости от тяжести течения и исхода острой коронарной недостаточности. Показана возможность использования параметров ДЭКАРТО в выявлении нарушений деполяризации и электрического ремоделирования миокарда при проведении ЭИТ Оценена диагностическая ценность показателей ДЭКАРТО в про! нозировании неблагоприятных исходов ОКС Проанализирована зависимость ближайших исходов ОКС от типа изменений параметров ДЭКАРТО и ЭКГ ВР. Изучена связь тяжести окислительного стресса и изменений показателей ДЭКАРТО у больных с ОКС. Показано, что стратификация групп больных ИБС с высоким риском осложнений, основанная на комплексной оценке показателей ДЭКАРТО, ЭКГ ВР и окислительной устойчивости плазмы крови, может быть основой доя дифференцированного подхода к лечению больных ИБС.
Практическая ценность исследования. Полученные результаты подтверждают точку зрения о целесообразности использования метода ДЭКАРТО, ЭКГ ВР и ВСР для определения прогноза течения заболевания, при формировании группы риска у больных с ОКС. Представленный комплекс неинвазивных методов обследования может быть использован для выделения группы риска с неблагоприятным течением ИБС, динамического наблюдения и подборе оптимальной медикаментозной терапии по профилактике повторных эпизодов коронарной недостаточности.
Внедрение в практику. Комплексный анализ с использованием методов ДЭКАРТО и ЭКГ ВР внедрен в лечебную практику терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 53. Полученные результаты используются в учебнрм процессе на кафедре госпитальной терапии РУДН Апробация диссертации Апробация работы проведена 18 мая 2005 года на заседании кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов. Материалы диссертации доложены на: V Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинический электрофизиологии сердца (г Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы артериальной гипертонии" (г Москва, 2003), Ш Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летному юбилею Челябинской государственной медицинской академии, (г. Челябинск 2002), Четвертая, пятая и шестая научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, 2002,2003,2004 гг.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с ОКС в течение первых 5-7 суток показатели ДЭКАРТО, характеризующие скоростные параметры распространения фронта волны возбуждения, имеют достоверные различия с данными у здоровых лиц, что отражает наличие гетерогенности деполяризации (эндо- и эпикардиальной)
2. Для анализа электрофизиологического ремоделирования миокарда у больных с ОКС целесообразно использовать показатели ЭКГ ВР, векторкардиографии, дисперсии Р-зубца и комплекса степень выраженности изменений которых коррелирует с наличием неблагоприятных исходов.
3. Параметры ДЭКАРТО, ЭКГ ВР и дисперсий временных показателей кардиоцикла ассоциированы с уровнем окислительной устойчивости плазмы, отражают наличие зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами миокарда у больных с ОКС.
4. Метод ДЭКАРТО, показатели ЭКГ ВР и дисперсий Р-зубца и QRS-комплекса обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью при прогнозировании неблагоприятных отдаленных клинических исходов и неблагоприятных событий у больных с ОКС.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 5 рисунками. Библиография включает 157 источников литературы, из них 20 на русском языке и 137 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В настоящее исследование включено 108 человек (53 мужчины и 55 женщин). Все обследованные разделены на 3 группы Характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1. Общая характеристика обследованных групп
Группы обследованных Кол-во наблюдений Средний возраст С пике Без пике М : Ж
1а гр ОКС без формирования ОИМ 30 54±8 12 18 11 • 19
16 гр ОКСс развитием ОИМ 11 56± 9 1 10 4:7
2 гр Больныес ПМА 20 55±10 7 13 8 12
3 гр Контрольная группа 47 41± 8 - - 30-17
Всего • 108 54+ 10 20 41 53.55
В анализ включен 61 больной ИБС в возрасте от 45 до 66 лет, из них 41 больной с ОКС и 20 больных с пароксизмами мерцательной аритмии (ПМА) в возрасте от 40 до 70 лет (ср. возраст 55+10 лет) В контрольную группу вошли 47 здоровых лиц (30 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 30 до 54 лет (ср. возраст 41+8 лет) без каких-либо анамнестических, физикальных, ЭКГ и ЭхоКГ признаков заболеваний сердца. Больные с ОКС были разделены на 2 группы: 1а - без последующего развития инфаркт миокарда (п~30) и 16 (п~11) - в которой динамика изменений сегмента ЯТ-Т, уровень ферментов (увеличение конценфации крсатинфосфокиназы в плазме крови в 2 раза и ее МВ-фракции выше верхней границы нормы в 2 раза) позволили подтвердить диагноз ИМ не О-типа. Больные получали стандартную
терапию, включавшую антикоагулянты, нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и аспирин Обследование больных с ОКС проводили по следующему протоколу: этап I - первые 6-12 часов заболевания, этап II -конец первых суток, этап III - 5-7-е сутки заболевания Обследование больных ПМА проводили на этапах: этап I - после проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ), этап И - через 1 сутки и этап III - через 57 суток после ЭИТ. Исключались пациенты с тяжелыми нарушениями ритма и застойной сердечной недостаточностью. Уровень окислительной устойчивости плазмы определяли по накоплению вторичного продукта свободнорадикального перекисного окисления липопротеинов, реагирующего с тиобарбитуровой кислотой, малонового диальдегида (МДА).
Для регистрации ЭКГ BP использовались технические средства, разработанные ТОО "Медицинские компьютерные системы" (г. Зеленоград), состоящие из специализированной платы ввода сигнала, выносного блока для съема кардиосигнала "KARD" и персонального компьютера IBM PC/AT с пакетом прикладных программ Программные средства по анализу ЭКГ BP разработаны в НИЦ ММА им. И.М Сеченова. Исследуемыми параметрами временного анализа явились: общая спектральная плотность комплекса QRS — TotQRS, продолжительность фильтрованного комплекса QRS — FQRSd, продолжительность низкоамплитудных сигналов (< 40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS — LAS40, среднеквадратичная амплитуда QRS — TotRMSQRS, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS — RMS40.
Конечными точками исследования являлись: 1) повторные госпитализации по поводу обострения ИБС, 2) повторные ИМ и 3) летальные исходы. Позже, в среднем через 1-1,5 года был проведен анализ конечных точек. Для количественного анализа дэкартограмм использовались следующие параметры:
- площадь активации (ПА)- зона на квазиэпикарде в состоянии возбуждения в выбранный временной фрагмент деполяризации;
- приращение площади активации (ППА)- величина прироста площади активации за определенный промежуток времени QRS комплекса;
- площадь новой активации (ПНА)- площадь области, перешедшей из состояния покоя в состояние активации в определенном интервале периода деполяризации;
- площадь с определенной длительностью активации (ПОДА) - зона на квазиэпикарде в фиксированном временном интервале кардиоцикла (в усл.ед.) На рисунке 1 приведено графическое представление вида дэкартограммы у здорового человека.
Показатели площади оценивались в относительных единицах (количество точек поверхности квазиэпикарда), оцениваемых по данным математической модели.
Рис 1 Дэкартограмма здорового человека.
Покой активация законченная акгивация
Обработка данных проводилась на персональном компьютере PENTIUM III с помощью пакета статистических программ Statgraph. Результаты исследования представлены как средние арифметические значения + стандартные отклонения (М+ш). Для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента с и без коэффициента Уайта. Различия считались достоверными при р<0,05. При оценке достоверности различий качественных показателей применяли критерии Пирсона и Фишера. Проводили также корреляционный анализ для оценки связи между различными параметрами, используя момснтную корреляцию Пирсона.
Результаты исследования Показатели ДЭКАРТО и векторкардиографии в обследованной группе больных ОКС на этапах наблюдения и в контрольной группе.
Результаты обследования в целом в группе обследованных больных ОКС по данным параметров ДЭКАРТО представлены в таблицах 1-4 Анализ данных показывает, что достоверные различия параметров площади активации (Activation Area) (ПА), приращения площади активации (Incremential Activ Area) (ППА). площади новой активации (Fresh Activation Area) (ПНА), а также значений амплитудных показателей выявлены между контрольной группой и больными ОКС на первом этапе обследования (первые 6 часов) в различные временные фрагменты комплекса QRS.
Таблица 2 Показатели площади активации (ПА, отн.ед) в обследованной группе
Период QRS (МС) Обследуемые группы
Контрольная группа (п=47) Больные ОКС (п=41)
Этап! Этап II Этап III
ПА 0-10 143 ± 19 246 ± 95 264 ± 50* 270 ± 47*
ПА 10-20 377 ± 65 7751112* 797 ±117* 763 ±112*
ПА 20-30 837+ 138 1212 ±112* 1129± 119 1146 ±125
ПА 30-40 ¡218 ±114 ¡126 ±124 1096 ±137 1115 ±131
ПА 40-50 997 ±124 759 ±123 761 ± 127 Н59 ±135
ПА 50-60 4Н4 ± 71 354 ±Н4 360 ± 78 431 ±106
* - достоверность различий между контрольной и группой с ОКС (Р<0,05)
Анализируя показатели ПА, важно подчеркнуть выявленную тенденцию увеличения их значений в группе ОКС во временном фрагменте 20-30 мс и 70100 мс (нарастание суммарных значений) по сравнению с контрольной группой, особенно в первые 6-12 часов заболевания (775+112 и 1212+112 отн.ед). В последующем, к 5-7 суткам наблюдалась небольшое снижение ПА в конце ОИв комплекса, что свидетельствовало о сохраняющейся задержке проведения, характерной в целом для обследуемой группы больных.
Изменения абсолютных значений анализируемых показателей и их динамика отражают, очевидно, изменение процентного содержания моментных векторов в различные временные фрагменты активации желудочков и скорость этих изменений.
Таблица 3. Показатели приращения площади активации (ППА, отнед.) в обследованной группе больных ОКС.
Обследуемые группы
Г/ериод QRS Контрольная Больные ОКС <п~41)
(мс) группа (п=47) Этап! Этап II Этап III
ППА 0-10 48+12 111 ±31 124 ±35* 115±32
ППА 10-20 148+ 46 317 ±48* 297 ±64 295±49*
ППА 20-30 234 ± 83 130 ±113 113 + 114 127±113
ППА 30-40 167 ±124 -69 ±113 -54 ±110 -49-t 99
ППА 40-50 -218 ±111 -216 ±71 -173 ± 86 -127±102
ППА 50-60 -218 ±43 -178 ±34 -198± 30 -222±57
ППА 60-70 -106 ±20 -57 ± 25 -66±25 -89±13
* - достоверность различий значений между контрольной и группой больных (Р<0,05).
Подтверждением существенного изменения скоростных характеристик вектора ORS в группе ОКС является повышение в 2 раза значений ППА во временных фрагментах 0-10 мс (111+31 отнед) и 10-20 мс(317+48 отн.ед) и снижение показателей ППА (снижение скоростных характеристик) в конце QRS комплекса (>70мс) на всех этапах обследования. Причем снижение скоростных характеристик у больных ОКС наблюдалось раньше - с 40 мс, в то время как в контрольной группе - с 40-50 мс. (табл. 3).
Изменения показателей ПНА были в определенной степени сходны с изменением показателей ППА и отражали изменения фронта волны возбуждения, характерные для начала и конца комплекса QRS у больных ОКС. Так, при сравнении средних значений сумма точек (пикселей) во временном периоде QRS 10 и 20 мс у больных ОКС в 2 раза больше таковых значений контрольной группы, максимальные значения площади зон новой активации для здоровых были характерны для 30-40 мс и значительно снижены в группе ОКС. Также было выявлено значительное снижение значений ПНА в группе ОКС после 60 мс на всех этапах наблюдения по сравнению с группой контроля.
Проведен анализ изменений значений площади активации с определенной длительностью - ПОДА (их увеличение или уменьшение), результаты которого представлены в таблице 4.
Таблица 4. Значения показателей площади с определенной длительностью активации (ПОДА) в обследованной группе больных ОКС.
Период ОЯЭ (мс) Обследуемые группы
Контр. группа (п~47) Больные ОКС(п=41)
3iari I Этап II Этап III
ПОДА 0-10 944 + 206 736 ±59 796 ±69 805 ±90
ПОДА 10-20 712 ±261 593 ±63 592 ± 71 581 ±72
ПОДА 20-30 581 ±228 550 ± 59 543161 511 ±69
ПОДА 30-40 165+163 210 ±35 214 ±37 234 ±40
ПОДА 40-50 37 ±77 90 ±30 82 ±25 95 ±37
ПОДА 50-60 2 ±9 35 ±20 38 ±21 28 ±13
ПОДА 60-70 0±0 10 ±7 14 ±12 14 ±9
ПОДА 70-80 0±0 К ±7 4 ±5 6±6
Как видно из данных представленных в таблице, имеется тенденция к увеличению значений ПОДА у больных ОКС с более длительными сроками активации (от 30-40 мс до 80-90 мс) на всех этапах обследования. Значения ПОДА 20-30 мс примерно сходны в обеих группах, а значения ПОДА 0-10 и 1020 в группе с ОКС были наиболее низкие в первые 6-12 часов заболевания.
Желудочковый градиент амплитуды вектора (Сш, мВ*мс) и желудочковые компоненты градиента (вх, Су, вг), максимальная амплитуда пространственного вектора (От) на этапах обследования у больных ОКС
Нами проведен анализ стандартных векторкардиографических характеристик у больных ОКС на этапах обследования, результаты которого представлены в таблице 5.
Таблица 5 Параметры максимальной амплитудны вектора (От) и желудочковый
градиент (й) в обследованной группе больных ОКС
Обследуемые группы
Показатель Контр Вольные ОКС (п=41)
группа(п=47) Этап I Этап II Этап III
Dm, мВ 1.33 ±0.13 0.71 ±0.1* 0.67 ± 0.09* 0.67 ±0.08*
G, мВ х мс 7.65 ± 1.05 4,60 ± 0,87* 4,23 ± 0,8* 3,90 + 0,89*
Gx, мВ х мс 5.63 ± 1 09 0,40 ±0,8* 0,01 ±0,7* -0,15 ±0,6*
Gy, мВ х мс 2.47 ±07 0,74 ± 0.,6* 1,02 ± 0,62* 0,85 ± 0,52*
Gz, мВ х мс - 0,56 ± 0,8 - 1,27±1,0 - 0,92±0,94 2,47±0 7
* - достоверность различий значений между контрольной и группами больных на 1, II и III этапах обследования (Р<0,05).
Таким образом, анализ показателей ДЕКАРТО у больных с ОКС выявил динамику ряда показателей на протяжении первых 5-7 суток наблюдения: снижение значений ПА и ППА на 70-110 мс, что отражало задержку проведения. Кроме тою, отмечено увеличение показателей площади активации, приращения площади активации и площади новой активации в первые 10-30 мс
возбуждения желудочков, снижении ПОДА 10-20 мс, что свидетельствует как об увеличения моментных векторов, так и скоростных характеристик в данный временной фрагмент QRS комплекса.
Показатели ЭКГ BP в обследованной группе больных с ОКС
Результаты параметров ЭКГ BP комплекса QRS в обследованных группах больных с ОКС представлены в таблице 6. Анализ показывает, что выявлены достоверные различия временных и амплитудных параметров комплекса QRS у больных с ОКС на всех этапах обследования по сравнению с данными контрольной группы, но в целом в группе на этапах наблюдения достоверной динамики не выявлено.
Таблица 6 Показатели ЭКГ BP комплекса ORS в группе больных с ОКС и группе
Обследуемые группы
Показатель Контрольная группа (п=47) Больные ОКС (п=41)
Этап 1 Этап 11 Этап 111
FQRSd, мс 90,4 ± 6,6 95,5 ± 4,0 94,9 ± 3,5 96,0 ±4,0
LAS40, мс 32,5 ± 2,6 41,8 ±5,1 41,43 ±5,0 41,27 ±4,0
TotQRS, мкВ 80,6 ± 3,2 40,5 ± 7,0 * 36,4 ± 5,6 * 36,5 ± 5,6 *
RMS40, мкВ 34,4 ± 2,5 20,7 ± 4,6* 20,1 +4,2* 18,6 ± 3,7*
* - достоверность различий между контрольной и группой с ОКС (Р<0,05)
Оценка показателей ДЭКАРТО и векторкардиографии в выделенных подгруппах больных с ОКС.
Как следует из приведенных выше данных, изменения показателей площади и амплитудных показателей носят неоднородный характер и изменяются не однонаправлено в динамике ОКС. В связи с этим, следующим этапом работы явился анализ при разделении на 2 группы: 16 - с исходом в ОИМ (не (} тип) и 1 а - без ИМ (НС), результаты которого представлены на рис 2 и 3 и в таблицах 7 и 8.
Рис.2. Показатели площади активации (ПА) на протяжении QRS комплекса в группах больных нестабильной стенокардией и ИМ на этапах обследования.
Показатели ПА в группах больных на этапах обследования приведены на рис.2. Исследование абсолютных значений ПА в 16 группе (с исходом в ОИМ) показало, что максимальная величина этого показателя регистрируется раньше -
к 30-й мс <31*8 (1327±90) уже на первом этапе (в первые 6-12 часов), в то время как в контрольной группе максимальные значения ПА отмечены на 40-й мс (1218±114). На 3 этапе наблюдалось снижение средних значений ПА на 30-й мс <ЗЯ8 и повышение к 40-й мс деполяризации. К 5-7 суткам заболевания структура распределения абсолютных величин данного показателя на протяжении <3118 в группе с ИМ нормализовалась и приближалась к таковым в группе без исхода в ИМ, но не достигала значений характерных для здоровых лиц. Таким образом, для здоровых лиц характерными являлись максимальные значения ПА в моменты 30-50 мс <3118, в то время как у больных с ОКС выявлено их увеличение в начале процесса деполяризации (первые 10-30 мс), особенно в 1 сутки заболевания и приближение к таковым значениям в контрольной группе к 5-7 суткам.
Таблица 7. Показатели приращения площади активации (ППА, отн.ед.) на протяжении <ЗГ18 комплекса в обследованных группах больных и группе контроля.___
Обследуемые группы
Показатель Конт- 1а 16
период (^Яв (мс) рольная (без ОИМ, 11= ~30) (с исходом 8 ОИМ,п=11)
группа Этап I Этап II Этап III Этап I Этап 11 Этап 111
ППА 48 + 106± 118 ± 100 ± 200± 137 ± 147 ±
0-10 12 28*, # 30* 27 18* 24* 22*' **
ППА 148 ± 275 ± 251 ± 259 ± 401 ± 389 ± 369 ±
10-20 46 35*, # 56# 38* 41* 35* 40*,**
ППА 234 ± 156 ± 144 ± 141 ± 79 ± 50 ± 101 ±
20-30 83 79* 74 92 114* 119* 96*
ППА 167 ± -26 ± -17 ± -47 ± -154 ± -129 ± -53 ±
30-40 124 99*, # 93 # 83 71* 76* 72*
ППА -218 ± -232 ± -173 ± -57 ± -184 ± -173 ± -266 ±
40-50 111 65 76 82*,** * 42 54 75
ППА -218 ± -180 ± -210 ± -242 ± -176 ± -174 ± -183 ±
50-60 43 31 41 53 # 18* 20* 25
ППА -106 ± 20 -62 ± -69 ± -110± -47 ± -62 ± -47 ±
60-70 24 22 28 # И * 16* 11 *
*- достоверность различий значений по сравнению с контрольной группой, ** - то же по сравнению с I этапом; # - то же по сравнению с аналогичным этапом в 1-й группе (Р<0,05).
Рис. 3. Показатели площади новой активации (ПНА) в обследованных группах больных и группе контроля на этапах наблюдения.
Изменения показателей ПНА на этапах обследования характеризовались увеличением в обеих группах средних значений в начале леполяризации желудочков во временные фрагменты 10-20 мс комплекса по сравнению с данными контрольной группы - на 30-40 мс (рис.3). Данное увеличение было максимальным на первом этапе наблюдения к 20-й мс (406+40) и с 30-й мс снижалось, составляя в интервалы 30-40 мс 300+50 и 145+39 соответственно. В группе со стенокардией снижение значений ПНА на 40-й мс было менее выраженным (246±58 на 1 этапе и 217±43 на 3 этапе).
Таблица 8. Показатели площади с определенной длительностью активации
Период Контрольн Обследуемые группы больных
QRS ая группа 1а НС (п-30) 16 ОИМ (п= 1)
(мс) Этап! Этап II Этап III Этап 1 Этап И Этап III
ПОДА 944± 745 ± 814 ± 876 ± 719± 760 ± 663 ±
0-10 106 42 *, # 48 75 58 *, # 71 * 58*
ПОДА 712± 609 + 597 ± 592 + 561± 580 ± 557 ±
10-20 161 42 52 58 65 69 58
ПОДА 581± 571 ± 564 ± 527 + 509 ± 501 ± 479 ±
20-30 128 37 43 51 64 60 66
ПОДА 165± 226± 213 + 229 + 178 ± 216 ± 243 ±
30-40 83 28*, # 28 31 27 34 36
ПОДА 37± 95 ± 90 ± 89 ± 78 ± 66 ± 106±
40-50 17 25* 20* 25* 22 19 26
ПОДА 2 ± 34 ± 35 ± 16 ± 37 ± 45 ± 52 ±
50-60 9 18 18 8 13* 15 * 14*
ПОДА 0 3± 4 ± 10± 24 ± 35 ± 23 ±
60-70 2 2 7 9* 17* 9*
ПОДА 0 6± 0.25± 0.2 3 ± 12 ± 11 ± 13 ±
70-80 5 2 7* 7 * 8*
'.III ГI ЗПН^НПП 1 ри.шиип П 1^11(11, иишдшл.
# - то же по сравнению с аналогичным этапом в 1 группе (Р<0,05)
Таблица 9. Параметры максимальной амплитуды вектора сердца (Пт) и желудочкового градиента (в) в обследованных группах больных ОКС.
Показатель Конт группа Обследуемые группы больных
1 а(п=30) 1б(п=11)
Этап I Этап II Этап III Этап I Этап II Этап III
D„. мВ 1.33± 0,13 0,73± 0,10* 0,72± 0,10* 0,71± 0,08* 0,66± 0,09* 0,56± 0,07* 0,58± 0,07*
G.mB х мс 7,65± 1.05 5 24i 0.96 # 4,57± 037* 4.44± 0,93* 332± 0,60* 3,55± 0,75* 0,76*
* - достоверность различий значений между контрольной группой и группой больных на этапе 1, II и III обследования. # - то же по сравнению с аналогичным этапом в 1 -й группе (Р<0,05).
Анализ показателей желудочкового градиента выявил максимальное снижение его средних значений у больных 1-й группы (с исходом в ОИМ) по сравнению с данными контрольной группы и больными без ИМ (5.24+/-0.96 мВ х мс) и наиболее низкие показатели - к 5-7-м суткам заболевания. У больных ОКС также было выявлено снижение показателя амплитуды вектора, но достоверных различий между группами не отмечено.
Показатели ДЭКАРТО и векторкардиографии в динамике обследования больных с ОКС при разделении групп обследуемых больных в зависимости от уровня малоиового диальдегида (МДА)
В связи с ранее полученными данными о неблагоприятном прогнозе при уровне МДА>100 нмоль/мл больные ОКС были разделены на 2 группы формирование которых проводили в зависимости от уровня МДА (первая группа - МДА<100 нмоль/мл и вторая группа - МДА>100 нмоль/мл)
Таблица 10 Показатели площади активации (ПА, отн ед.) в обследованных группах больных в зависимости от уровня МДА и группе контроля_
Период (^(ПК) Группа Контроля (п=47) Обследуемые группы
Больные с ) ровнем МДА < 100 нмоль/мл(п=7) Уровень МДА >100 нмоль/мл (п=15)
Этапы обследования
1 6-12часов III 5-7 сутки 1 6-12часов 260 ±59* III 5-7 сутки 314±56*
ПА 0-10 143+19 223+91 222±39*
ПА 10-20 377 ±65 679 ±186* 636±70* 843±149* 896±133*
ПА 20-30 837± 138 1164 ±155* 1328 ±106* 1151±97* 1033±126*
ПА 30-40 ПА 40-50 12!Н± 114 1180 ±224 1212 ±125 1061±151 1002+142*
997 ±124 855 ± 198 844± 138 749±129* 791+133*
Примечание: * - (Р<0.05) достоверность различий между контрольной и группой ОКС на 1,11 и III этапе обследования.
Анализ показателя ПА показал, что максимальное его значение в первой группе наблюдалось во временном фрагменте 30-40 мс, а во второй группе - к 20-30 мс. Сумма показателей ПА > 70 мс у больных в первой группе (при МДА < 100 нмоль/мл) на I и П этапах обследования составила 327*11 и 67±5 соответственно и достоверно различались по сравнению с группой контроля (127,5+10,2). Во второй группе больных (МДА >100 нмоль/мл) достоверно снижается до 66±3 на I и 65+4 на II этапе обследования. На основании этого можно сказать, что имеется задержка проведения на первом этапе наблюдения в первой группе и увеличение значений ПА во второй группе в интервалы 0-10 и 10-20 мс.
Рис.4 . Показатели приращения площади активации (ППА, оти ед ) в обследованных группах больных
Показатели ППА в конце ОЯв коитекса (2 70мс)
ю----
Г° —гп
о 40--- —I
ИЫ гт-Д I!
I к
»талы
Доказательством существенного изменения скоростных характериешк вектора в обеих группах является повышение в 2 раза значений ППА во временные фрагменты 0-1 Оме и 10-20 мс. Показатели ППА в конце ОКв > 70мс
12
ППА 10-20 мс ОЯЭ комплекса
? 300 £
3 200 § 100 ж
о
□ №А>100нмоль\ мл
■ МЦА<100нмоль\ мл
□ контрольная
I Я
этапы наблюдения
у больных с МДА < 100 нмоль/мл на 1-ом этапе (46±5) и на Ш-ом (3!±4), т.е достоверно снижается и ниже в сравнении с контрольной группой (61 ±4). У больных с МДА >100 нмоль/мл на 1-ом и на Ш-ом этапе составила 20±3. Это свидетсльс гнует о снижении скоростных хараю еристик в обеих группах в конце (Ж8 комплекса.
Таблица 11. Показатели площади зон новой активации (ПНА, отн. ед.) в
Период QRS( ms) Конгр ipvrma (п-47) Обследуемые группы
Больные с уровнем МДА < 100 нмоль/мл (п=7) Уровень МДА >100 нмоль/мл (п=15)
1 6-12часов Iii 5-7 сутки 1 6-12часов III 5-7 сутки
ПНА 0-10 94 ± 14 151 ±67 156 ± 40* 156±29* 177±28*
ПНА 10-20 203 ±42 I 280 ±46* 359 ± 26* 356+64* 362+52*
ПНА 20-30 365 + 54 1 368 ± 89 451+ 77 | 256±62* 212±48*
ПНА 30-40 374 ±67 1 218 ±86* 216 ±65* 227±73* 183±39*
ПНА 40-50 130±55 | 101+81 118 ±45 91 ±37 197189
* - достоверность различий значений между контрольной и группой больных; л - достоверность различий значений на 1 и III этапах обследования. (Р<0,05) Так, при сравнении максимальных значений количества пикселей, отражающих площади зон новой активации во временном периоде QRS 10-20 и 20-30 мс наблюдается их увеличение в 1.5 раза больше гаковых значений контрольной группы.
Рис 5 Показатели площади зон с определенной длительностью активации (ПОДА, отн ед ) в обследованных группах больных больных в зависимости от уровня МДА
Показатели ПОДА в интервале 0- Покамтвли ПОДА в интервале 50-90
20 мс QRS комплекса мс QRS комплекса
I | □ контрольная | и
этапы этапы
По результатам, представленным на диаграммах, видно, что есть >величение значений ПОДА в обеих группах с более длительными сроками активации (от 50-60 мс до 80-90 мс) на всех этапах обследования по сравнению с контрольной группой. Значения ПОДА на 0-10 и 10-20 мс в обеих группах ниже таковых значений в контрольной группе.
Оценка структуры изменений показателей ЭКГ ВР в выделенных подгруппах больных с ОКС
Результаты обследования групп больных по данным параметров ЭКГ ВР в комплексе QRS представлены в таблице 12. Анализ данных показывает, что достоверные различия временных параметров RMS40 и LAS40. а также значений амплитуды спектра (Tot QRS) выявлены между обеими группами с
разным уровнем МДА и контрольной группой В то же время очевидно, что амплитудные значения Го«ЗЯ5 максимальны в группе с более низким МДА (58,4+/-5,0 мкВ).
Таблица 12. Показатели ЭКГ ВР комплекса (3115 в обследованных группах больных
Показатель Контр гр>ппа (п-47) Обследуемые группы
Больные с уровнем МДА < 100 нмоль/мл (п=7) Уровень МДА > 100 нмоль/мл (п-15)
1 6-12часов III 5-7 сутки 1 6-12часов III 5-7 сутки
FQRSd, мс 90.4 +6.6 94 0±2 0 95.0 ±2.0 94,0 ±4,0 95.6 ±3.0
LAS40. мс 32,5±2,6 32,2 ± 2,0А 37,5 + 3,0*л 46,1 ±4,0* 44.2 ± 4,0*
TotQRS, мкВ 80.6±3.2 58,4 ± 5,0* 55.0 ±5,0* 39,2 ± 6,0*А 32,8 ±3,0*Л
RMS40, мкВ 34,4*2.5 27,3 ± 4,0* 26,2 ±4 0* 17,8 ±4,0* 17.1 ±3,0*
* - (Р<0,05) достоверность различий между контрольной группой и группой больных , Л - достоверность различий на I и III этапах обследования.
Анализ показателей ДЭКАРТО при ЭИТ.
На втором этапе работы для уточнения значимости и направленности изменений показателей ДЭКАРТО нами проведен их анализ в группе больных после ЭИТ.
Наибольшее повышение показателя ПА после ЭИТ по сравнению с контрольной группой выявлено на 20-й (536±92) и 30-й мс (1155+105) и их снижение к концу 1-х суток. При этом отмечено повышение средних значений на 40-й мс к 5-7-м суткам до нормальных значений (1285±95) контрольной группы (1218±114) и аналогичное повышение на 50-й мс (914±114). Важно подчеркнуть выявленное увеличение его значений и во временном интервале 80-90 мс на всех этапах по сравнению с контрольной группой.
Изменение показателей ПНА достоверно не изменялись на этапах наблюдения. Они отражали, очевидно, изменения фронта волны возбуждения, максимально выраженные после ЭИТ и характерные для начала (20-30 мс) и середины (40 мс) QRS комплекса.
Изменения средних значений показателя ПОДА для интервалов длительности активации 0-10 мс и 10-20 мс у больных с ПМА и сразу после ЭИТ были достоверно меньше значений в контрольной группе, для интервала 20-30 мс - идентичны значениям в контрольной группе, а для интервалов 30-40 мс, 40-50 мс и 50-60 мс были больше средних значений в контрольной группе Такие изменения устойчиво сохранялись к 5-7-м суткам после ЭИТ. Таблица 12 Параметры максимального модуля вектора сердца (Z>m) и
Период QRS, мс Контр Группа Больные с ПМА (п=20)
До ЭИТ Этап I Этап II Этап III
D мВ 1,3±0,13 1,3 ±0,14 1,2 ± 0,14 1,2 ±0,16 1,3 ± 0,2
О', мВхмс 7,65±1,0 8,4 ± 2,0 7,7 ± 1,4 8,7 ± 1,3 10,4 ± 1,0*, #
* достоверность различий значений между I и III этапах обследования,
# то же по сравнению с контрольной группой (Р<0,05).
Как видно из таблицы 15, к концу 5-7 суток отмечено достоверное нарастание желудочкового градиента.
Прогностическая значимость выделенных типов изменений параметров ДЭКАРТО
На заключительном этапе работы проведен анализ обследованных пациентов согласно выбранным конечным точкам исследования: повторные госпитализации по поводу обострения ИБС, повторные ИМ и летальный исход (клинические исходы и неблагоприятные события) в течение 1 года наблюдения.
Анализ частоты регистрации конечных точек исследования в выделенных группах больных показал, что в группе больных ОКС без ИМ отмечена 2 случая (18%) повторные ИМ. В группе с развитием ОИМ отмечена 10%(3) повторные ИМ, 16.7% (5) повторные госпитализации и 3% т.е один случай смерти, который по данным опроса можно отнести к категории внезапной сердечной смерти - больная умерла внезапно, во сне, без указаний на какой-либо болевой эпизод. Показатели прогностической ценности изменений показателей ДЭКАРТО для прогноза неблагоприятных исходов приведены в таблице 13.
Показатели ПА ППА ПНА ПОДА Сочетание
Чувствительность 52% 63% 63% 30% 34%
Специфичность 54% 74% 79% 80% 87%
Предсказывающая ценность 54% 65% 70% 43% 71%
положительного результата
Предсказывающая ценность 52% 71% 73% 70% 60%
отрицательного результата
Общая предсказывающая 52% 69% 80% 64% 62%
Таким образом, анализ показателей ДЭКАРТО и векторкардиографии в выделенных подгруппах больных ОКС ( 16- больные с ИМ , 1а- больные с НС) выявил динамику ряда показателей деполяризации желудочков на протяжении первых 5-7 суток наблюдения : высокие (по сравнению с контрольной группой) значения ПА на 10-30 мс <3118 комплекса , ППА на 10-20 мс и ПНА на 10-30 мс комплекса ОЯБ и снижение ПОДА в интервалы 0-10 и 10-20 мс. Это может свидетельствовать об увеличении скоростных характеристик вектора в этот начальный временной фрагмент 0Я8 у больных ОКС и снижении данных характеристик процесса деполяризации желудочков во второй половине процесса активации.
Абсолютные значения анализируемых показателей и их изменения отражают динамику изменений распространения возбуждения в сердце, в том числе относительные величины моментных векторов на различных временных участках активации желудочков и скорость их изменения. Выявленное увеличение показателей ДЭКАРТО, свидетельствующее об ускорении процесса
возбуждения сердца в первые 20-30 мс деполяризации желудочков, возможно,
обусловлено адренергической активацией у больных ОКС и стрессовой
ситуацией при ЭИТ.
Выводы
1 Показатели ДЭКАРТО, характеризующие распространение фронта возбуждения: площадь области активации (ПЛ), новой активации (ПНА) и с определенной длительностью активации (ПОДА) имеют достоверные различия с данными у здоровых лиц и характерную динамику изменений в течение первых 5-7 суток после острого коронарного эпизода.
2 Степень выраженности изменений показателей ДЭКАРТО, ЭКГ высокого разрешения, векторкардиографии, дисперсии Р-зубца и QRS-комплекса ассоциируется с вариантами исхода ОКС (стенокардия или не Q-тип ИМ) и снижением окислительной устойчивости плазмы.
3. У больных с ОКС выявлено наличие гетерогенности деполяризации (эндо- и эпикардиальной), что подтверждается увеличением скоростных показателей ПА и ПНА в первые 10-30 мс QRS комплекса и их снижением на 50-90 мс, нарастанием зон с удлиненными сроками активации миокарда (от 40-50 до 70-80 мс).
4. Снижение скоростных параметров ДЭКАРТО после 50 мс от начала QRS комплекса и наличие задержки проведения (увеличение ПОДА) коррелирует со снижением окислительной устойчивости плазмы у больных ОКС и свидетельствует о формировании зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами.
5. При проведении ЭИТ изменения параметров скорости активации желудочков в первые 10-20 мс QRS- комплекса слабо выражены, однако наличие задержки фронта волны возбуждении (по данным ПОДА) сохраняется до 5-7 суток после кардиоверсии
6. Метод ДЭКАРТО обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (34% и 87% соответственно) при прогнозировании отдаленных неблагоприятных исходов у больных с ОКС
Практические рекомендации
Методы ДЭКАРТО и ЭКГ-BP могут быть использованы в обследовании больных с ОКС для оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда, выделения группы больных с нарушением активации желудочков, для оценки наличия повреждения миокарда при проводимой ЭИТ у больных с ПМА. Метод ДЭКАРТО может быгь использован при оценке течения заболевания и отдаленною прогноза у больных с ОКС.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Структурное и электрофизиологическое ремоделирование миокарда: определение понятия и применение в клинической практике Функциональная диагностика. 2003, 1. с. 101-109. (соавт. Г.Г. Иванов., И.В. Агеева, С. Бабаахмади).
2. Диагностическое и прогностическое значение показателей ЭКГ высокого разрешения у больных с острым коронарным синдромом. Функциональная диагностика. 2003. 1; с. 48-55. (соавт. Г.Г.Иванов, В.Е. Дворников, Х.Ю. Шехаде, А.Ю. Кореневич ).
3. ЭКГ высокого разрешения и окислительная устойчивость плазмы в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогнозе
у больных ишемической болезнью сердца. Функциональная диагностика. «
2003, 1, с. 41-47. (соавт. Иванов Г.Г., C.B. Дриницина, А.Ю. Кореневич, O.A. Азизова ).
4. Метод ДЭКАРТО в анализе нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом. Шестая научно-практическая конференция, Москва. 2004, с.288-295, (соавт. А.В.Тюрин,
A.В.Юдушкин, Л.И. Титомир, С. Бабаахмади, Г.Г.Иванов).
5. Использование метода ДЭКАРТО для анализа нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС. Функциональная диагностика 2004, № 2, С 22-29.( Иванов Г.Г.,
B.Д Дворников, Л.И. Титомир, А.В.Тюрин, В.Г. Трунов, С Бабаахмади)
6 Исследование электрофизиологических свойств миокарда у больных различными формами ИБС с использованием методов ЭКГ высокого разрешения и поверхностного картирования при проведении стресс-теста. Электрокардиография высокого разрешения. Под редакцией: Г.Г. Иванова, C.B. Грачева, А Л. Сыркина. Москва 2003г. с 207-224.
7. Параметры электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии комплекса QRS у больных с хронической сердечной недостаточностью. Вестник РУДН, серия Медицина. Москва 2002, №4. с.30-37.( соавт. ШумиловаК.М., Агеева И.В., Куаку В.В., Иванов ГГ., Александрова М.Р., Трегубое Б.А.,Элеуов А.У.).
8. Показатели ЭКГ высокого разрешения в оценке повреждения миокарда и отдаленного прогноза у больных пароксизмальной мерцательной аритмией при проведении кардиоверсии. Функциональная диагностика.2004, № 1, С 27-32.(
Иванов Г.Г., В.Д Дворников А.В.Тюрин, В.В. Куаку, А.У. Элеуов). >
Самер Халиль Мохаммад Хасан ( Палестина) Методы дипольной электрокардиотопографин и ЭКГ высокого разрешении в оценке электрического ремоделирования миокарда у больных с острым коронарным синдромом
Цель исследования - определение диагностических возможностей дипольной электрокардиографии в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных острым коронарным синдромом. Обследован 61 больной ИБС, из них 41 больной с ОКС и 20 больных с пароксизмами мерцательной аритмии (ПМА). У больных ОКС показатели ДЭКАРТО, характеризующие динамику распространения фронта возбуждения: площадь области активации
(ILA), площадь новой активации (ПНА) и площадь с определенной длительностью активации (ПОДА) имели достоверные различия с данными у здоровых лиц и характерную динамику изменений в течение первых 5-7 суток заболевания. Степень выраженности изменений показателей ДЭКАРТО, ЭКГ ВР, дисперсии Р-зубца и комплекса QRS ассоциированы с исходом ОКС -нестабильная стенокардия или не Q-тип инфаркта миокарда. Наличие гетерогенности деполяризации (эндо- и эпикардиальной) у больных ОКС по данным ДЕКАРТО характеризуется увеличением скоростных показателей - ПА и ПНА в первые 10-30 мс QRS комплекса и снижением на 50-90 мс, а также нарастанием значений с большими сроками активации (от 40-50 до 70-80 мс). Снижение скоростных параметров ДЭКАРТО в интервале свыше 50 мс и наличие задержки проведения (увеличение ПОДА) ассоциировалось со снижением окислительной устойчивости плазмы в обследованной группе больных ОКС Изменения параметров скорости активации желудочков в первые 10-20 мс QRS при проведении ЭИТ выражены умерено, однако наличие задержки проведения (по данным ПОДА) сохраняется до 5-7 суток после кардиоверсии. Метод ДЭКАРТО обладает достаточно высокой чувствительностью (34%) и специфичностью (87%) для прогнозирования неблагоприятного течения ОИМ и исходов ОКС.
Samer KhalU Mohammad Hasan (Palestine) Methods Dipolnoy Electrocardiotopography and High Resolution Electrocardiography in an estimation electrical myocardial Remodelling at the patients With acute coronary syndrome
The purpose of the research is definition of diagnostic opportunities Dipolnoy Electrocardiotopography in an estimation that is infringements of myocardial electrophysiological properties for the patients with acute coronary syndrome 61 patients with IHD are inspected, from them 41 patients with ACS and 20 patients with paroxysm atrial fibrillation (PAF). Patients with ACS parameters DECARTO, distributions, describing dynamics,(changes,) of front of excitation, the activation area (AA),fresh activation area (FAA) and area with the certain duration activation (ADA) have the authentic distinctions with the data at the healthy persons and characteristic dynamics of changes within the first 5-7 day of disease. The marked changes of parameters DECARTO, HR ECG, dispersion P-wave and complex QRS are associated with outcome ACS - unstable angina or non Q-type myocardial heart attack The presence of heterogeneity depolarisation (indo- and epicardial) for ACS patients on the data DECARTO is characterized by increase of high-speed parameters - AA and FAA in first 10-30 mc QRS complex and decrease (reduction) on 50-90 mc, and also increase of meanings(importance) with the large terms of activation (from 40-50 mc) The decrease (reduction) of high-speed parameters DECARTO in an interval more than 50 mc and presence of a delay of realization (increase ADA) associated with decrease (reduction) of oxidizing stability of plasma in the surveyed group of patients with ACS The changes of speed parameters of ventricular activation in first 10-20 mc QRS at realization defibrillation (F.IT) are expressed moderated , however presence of a delay of realization (on the data ADA) is kept about 5-7 day after defibrillation, rhe method DECARTO has enough high sensitivity 34 % and specificity 87 % for forecasting adverse current AMI and outcomes ACS.
ч
Подписано в печать 15 08 2005 Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п л. Тираж 100 экз Заказ № 1417
А\ ИЗДАТЕЛЬСТВО
¿^МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА
Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)
Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета
Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-305
119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40
P1522Í
РНБ Русский фонд
2006-4
10017
)
Оглавление диссертации Хасан, Самер Халиль Мохаммад :: 2005 :: Москва
Список основных сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Острый коронарный синдром , понятие и механизмы развития.12 1.2. Ремоделирование миокарда.
1.2.1 Структурное ремоделирование миокарда.
1.2.2 Электрофизиологическое ремоделирование миокарда.
1.3 Метод дипольной электрокардиотопографии.
1.4 ЭКГ-высокого разрешения в оценке электрической нестабильности миокарда.
1.5 Дисперсия интервалов ЭКГ.
1.6 Окислительная устойчивость плазмы в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика обследованных групп.
2.2. Методы обследования больных.
2.3. Метод определения уровня окислительной устойчивости плазмы (МДА).
2.4. Методика регистрации дипольной электрокардиотопографии.
2.5. Методика регистрации ЭКГ BP и методы анализа для выявления поздних потенциалов желудочков и предсердий.
2.6. Методика регистрации ВРС.
2.6.Критерии включения и исключения больных.
2.7.Методы расчетов и статистической обработки результатов исследования.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1.1. Показатели ДЭКАРТО и векторкардиографии в обследованной группе больных с острым коронарным синдромом ( ОКС) на этапах наблюдения и в контрольной группе.
3.1.2. Показатели вариабельности сердечного ритма в обследованных группах больных ОКС.
3.2.1.Оценка показателей ДЭКАРТО и векторкардиографии в выделенных подгруппах больных ОКС.
3.2.2 Показатели вариабельности сердечного ритма в выделенных подгруппах больных ОКС.
3.3. Показатели ДЭКАРТО и векторкардиографии в динамике обследования больных ОКС при разделении групп в зависимости от уровня малонового диальдегида (МДА).
3.4. Показатели ДЭКАРТО и векторкардиографии в динамике обследования больных ОКС при разделении групп в зависимости от исхода.
3.5. Показатели ДЭКАРТО и векторкардиографии в динамике обследования больных ОКС при разделении групп обследуемых больных в зависимости от конечных точек заболевания.
3.6. Показатели ДЭКАРТО, вариабельности сердечного ритма и векторкардиографии в обследованных группах больных ОКС до и после ЭИТ.
3.7. Прогностическая значимость выделенных типов изменений параметров ДЭКАРТО.
Клинический пример.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Хасан, Самер Халиль Мохаммад, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на достаточно большое количество публикаций по проблеме диагностики и оценки степени выраженности ишемических изменений в миокарде при остром коронарном синдроме (ОКС), прогнозированию ближайших и отдаленных исходов заболевания, в этой области кардиологии остается много нерешенных вопросов.
По настоящее время не существует абсолютно надежных и простых методов, которые могли бы достаточно точно прогнозировать исход ОКС. В клинической практике все шире используются новые достижения в области исследования электрического поля сердца и электрокардиографической диагностики. Среди существующих новых методов, использующихся для решения данных задач, наиболее часто применяются: электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ BP) и дипольная электрокардиотопография (ДЭКАРТО) [3,9,10], исследование дисперсии временных интервалов кардиоцикла — зубца Р, комплекса QRS и интервала QT [24,113,134,136,138], а также векторкардиография и метод вариабельности сердечного ритма (ВСР) [14]. Важными достоинством этих методов является: неинвазивность, быстрота регистрации, дешевизна и возможность проведения большого количества повторных исследований.
Основанием для развития нового направления ЭКГ-методики — ДЭКАРТО, явилась заложенная в методе возможность обобщенной визуальной и количественной оценки хода волны возбуждения по желудочкам сердца. Дипольная электрокардиотопография (ДЭКАРТО) - метод наглядного изображения и анализа информации, получаемой при помощи трех ортогональных отведений [9,10,19,20], представляет собой квазикартирование электрического процесса в желудочках сердца на основе ортогональной ЭКГ, базируется на использовании модели волны деполяризации желудочков, отражаемой электрическим вектором сердца, компоненты которого пропорциональны соответствующим сигналам ортогональных отведений.
Опыт диагностики с использованием ДЭКАРТО пока еще только накапливается и не нашел широкого отражения в литературе. В настоящее время метод хорошо себя зарекомендовал для оценки гипертрофии левого желудочка, выявляя ее на ранних стадиях до появления четких ЭКГ- критериев, так как обладает большой информативностью в выявлении гипертрофии левого желудочка. Показано, что метод ДЭКАРТО улучшает диагностику рубцового поражения миокарда[3,9]. В этой связи актуальным и перспективным представляется дальнейшее изучение возможностей метода ДЭКАРТО для получения дополнительной новой информации и исследования нарушений электрофизиологических свойств миокарда совместно с методом ЭКГ BP у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и другими формами ишемической болезни сердца (ИБС).
Во многих исследованиях показано, что ишемия миокарда сопровождается активацией свободно-радикальных процессов (СРП), что приводит к нарушению функционирования ионных каналов, изменению трансмембранного потенциала и возбудимости клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, формированию в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами [9,10,13,49,54,86,95,114,116]. Наиболее информативной считается оценка окислительной устойчивости выделенных липопротеинов (ЛП) и окислительной устойчивости плазмы крови. Показатель окислительной устойчивости (окисляемости) плазмы крови, по данным уровня МДА, позволяет дифференцировать больных ИБС по степени выраженности ишемической дисфункции миокарда [16]. Поэтому перспективным представляется сопоставление изменений окисляемости плазмы и показателей ДЭКАРТО. Кроме того, в настоящее время возможности оценки нарушений мембранных структур и электрофизиологических свойств миокарда в повседневной клинической практике ограничена. В этой связи обращают на себя внимание новые аргументированные данные о возможности использования отдельных показателей ЭКГ BP для анализа нарушений электрофизиологических свойств у больных различными формами ИБС [9,24,40,111,125,128,133,144]. Сопоставление с показателями ДЭКАРТО также представляется перспективным. Необходимо исследование возможности использования показателей окислительной устойчивости плазмы и параметров ЭКГ BP для оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда и их применения в качестве признаков тяжести течения и прогноза заболевания у больных ИБС без обострения и с острым коронарным синдромом (ОКС).
Важно уточнить прогностическую значимость ДЭКАРТО, вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала QT у больных с ОКС.
Теоретические и практические аспекты комплексного использования указанных выше маркеров в динамике ишемических изменений миокарда различного генеза в полной мере не изучены.
Изучение взаимосвязи окислительной устойчивости плазмы и показателей ЭКГ BP с тяжестью течения хронической ИБС и исходом острого коронарного синдрома (ОКС) представляется важным направлением поиска диагностических признаков нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогноза течения заболевания с использовании новых ЭКГ- методов у данной категории больных.
Цель исследования: определение диагностических возможностей дипольной электрокардиографии и ЭКГ высокого разрешения в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом .
Задачи исследования
1. Изучить параметры ДЭКАРТО в динамике у больных с ОКС и определить диагностические возможности метода для выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда в сопоставлении с данными контрольной группы.
2. Провести анализ дисперсии и продолжительности зубца Р комплекса QRS, интервала QT, амплитуды их спектра в динамике у больных с ОКС и оценить их значение в качестве маркеров для отдаленного прогноза заболевания.
3. Проанализировать показатели ДЭКАРТО, дисперсии QT, QRS и зубца Р, а также ВСР в группах сравнения: у больных с хронической ишемической болезнью сердца без ПМА и при проведении электроимпульсной терапии в связи с ПМА.
4. Изучить взаимосвязь параметров ДЭКАРТО и ЭКГ высокого разрешения с окислительной устойчивостью плазмы по данным уровня малонового диальдегида в обследованной группе больных с ОКС.
5. Оценить диагностическую и прогностическую ценность применения показателей ДЭКАРТО у больных с ОКС и целесообразность комплексного использования анализа векторкардиографии, ЭКГ BP, вариабельности сердечного ритма и ДЭКАРТО при обследовании больных различными формами ИБС.
Научная новизна исследования. Впервые изучен характер изменений показателей ДЭКАРТО и ЭКГ BP у больных ОКС в динамике и оценены их параметры в зависимости от тяжести течения и исхода острой коронарной недостаточности. Показана возможность использования параметров ДЭКАРТО в выявлении нарушений деполяризации и оценке электрического ремоделирования миокарда при проведении ЭИТ. Оценена чувствительность и специфичность методики ДЭКАРТО в прогнозировании неблагоприятных исходов ОКС. Проанализирована зависимость ближайших исходов ОКС от типа изменений параметров ДЭКАРТО и ЭКГ BP. Изучена связь уровня окислительного стресса и изменений показателей ДЭКАРТО у больных с ОКС. Показано, что стратификация групп больных ИБС с высоким риском осложнений, основанная на комплексной оценке показателей ДЭКАРТО, ЭКГ BP и окислительной устойчивости плазмы крови, может быть основой и для дифференцированного подхода к лечению больных ИБС.
Практическая ценность исследования. Полученные результаты подтверждают точку зрения о необходимости использования метода ДЭКАРТО, ЭКГ BP и ВСР для определения прогноза течения заболевания у больных ОКС. Показатели ДЭКАРТО, ЭКГ BP и ВСР полученные в динамике острого коронарного синдрома, необходимо применять при формировании группы риска. Представленный комплекс неинвазивных методов обследования может быть использован для выделения группы риска с неблагоприятным течением ИБС, динамического наблюдения и подбора оптимальной медикаментозной терапии по профилактике повторных эпизодов коронарной недостаточности.
Внедрение в практику. Выработанный подход комплексного анализа с использованием методов ДЭКАРТО и ЭКГ BP внедрен в лечебную практику терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 53. Полученные результаты используются в преподавательском процессе на кафедре госпитальной терапии РУДН.
Заключение диссертационного исследования на тему "Методы дипольной электрокардиотопографии и ЭКГ высокого разрешения в оценке электрического ремоделирования миокарда у больных с острым коронарным синдромом"
Выводы
1. Показатели ДЭКАРТО, характеризующие распространение фронта возбуждения: площадь области активации (ПА), новой активации (ПНА) и с определенной длительностью активации (ПОДА) имеют достоверные различия с данными у здоровых лиц и характерную динамику изменений в течение первых 5-7 суток после острого коронарного эпизода.
2. Степень выраженности изменений показателей ДЭКАРТО, ЭКГ высокого разрешения, векторкардиографии, дисперсии Р-зубца и QRS-комплекса ассоциированы с вариантами исхода ОКС (стенокардия или не Q-тип ИМ) и снижением окислительной устойчивости плазмы.
3. О наличии гетерогенности деполяризации (эндо- и эпикардиальной) у больных с ОКС свидетельствует увеличение скоростных показателей ПА и ПНА в первые 10-30 мс QRS комплекса и их снижение на 50-90 мс, нарастание зон с удлиненными сроками активации миокарда (от 40-50 до 70-80 мс).
4. Снижение скоростных параметров ДЭКАРТО в интервале свыше 50 мс QRS комплекса и наличие задержки проведения (увеличение ПОДА) ассоциируется со снижением окислительной устойчивости плазмы у больных ОКС и свидетельствует о формировании зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами.
5. При проведении ЭИТ изменения параметров скорости активации желудочков в первые 10-20 мс QRS- комплекса слабо выражены, однако наличие задержки проведения (по данным ПОДА) сохраняется до 5-7 суток после кардиоверсии.
6. Метод ДЭКАРТО обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (34% и 87%) при прогнозировании отдаленных неблагоприятных исходов у больных с ОКС.
Практические рекомендации
1. Методы ДЭКАРТО и ЭКГ-BP могут быть использованы у больных с ОКС для оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда, выделения группы больных с нарушением активации желудочков.
2. Метод ДЭКАРТО целесообразно использовать для оценки наличия повреждения миокарда при проводимой электроимпульсной терапии (ЭИТ) у больных с ПМА .
3. Метод ДЭКАРТО может быть использован для оценки течения заболевания и отдаленного прогноза у больных с ОКС.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хасан, Самер Халиль Мохаммад
1. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции// Русский медицинский журнал 2000. том 8. №17.
2. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Современные представления о постинфарктном ремоделировании левого желудочка. Русский медицинский журнал 2002, том 10, №10.
3. Блинова Е.В. Возможности корригированной ортогональной векторкардиографии и дипольной электрокардиотопографии в оценке состояния сердца у больных ишимической больезнью сердца// Автореферат. Москва,2002.
4. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция Кардиология 2002.10:88-95.
5. Вестник аритмологии, 1999, №11, с. 53-78.
6. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром. И. Современное состояние проблемы лечения. Кардиология 1997:1:8—23.
7. Жданов B.C., Вихерт A.M. Тромбоз коронарной артерии при инфаркте миокарда. Арх патол 1981,10:40 — 45.
8. Иванов Г.Г., Агеева И.В., Бажанова Е.А. Новые направления использования метода ЭКГ высокого разрешения в оценке поражения миокарда и электрической нестабильности сердца // Вестник РУДН.- Серия Медицина 2002.-№4.-С.113-122.
9. Ю.Иванов Г.Г., Титомир Л.И., Тюрин А.В., Бабаахмади С. Использование метода ДЭКАРТО для анализа нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС// Функциональная диагностика. 2004. № 2. С. .
10. П.Капелько В.И. Ремоделирование миокарда: роль матриксных металлопротеиназ. Кардиология 2001.6.:49-55).
11. Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Копелева М.В., Крикунов П.В. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: возможности бета-адреноблокаторов. Кардиология 2001, 3,7983 .
12. Меерсон Ф.З., Салтыкова В.А., Диденко В.В. и др. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе аритмий и антиаритмогенное действие антиоксидантов // Кардиология. 1984.№ 5.С. 61-68.
13. И.Минаков Э.В., Хохлов Р.А. Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии: возможности терапии бета-блокаторами (надолол) с позиции оценки вариабельности сердечного ритма. Кардиология, 1998, №5.
14. Насонов E.JI. Маркеры воспаления и атеросклероз: значение С-реактивного белка. Кардиология 1999; 2: 81-85.
15. Сыркин А. Л., Азизова О.А.,Дриницина С.В. и др. Связь между тяжестью стенокардии, ее стабильностью и уровнем окислительной модификации липидов у больных ишемической болезнью сердца // Тер. Архив.2001, № 9.С.38-42.
16. Титомир Л.И., Бабаахмади С., Кузнецов А.Б., Оценка электро физиологических свойств миокарда с использованием ЭКГ высокого разрешения и дипольной электрокардиотопографии // Электрокардиография высокого разрешения,2003, с.225-232.
17. Титомир Л.И., Рутткай-Недецкий И., Бахарова JL Комплексный анализ электрокардиограммы в ортогональных отведениях. М.: Наука, 2001.
18. Титомир Л.И., Рутткай-Недецкий И., Бахарова Л. Общая концепция компьютерной электрокардиографической системы// Комплексный анализ электрокардиограмы в ортогональных отведениях,2001 ,с.81 -129.
19. Титомир Л.И., Трунов В.Г., Айду Э.А.И. и др. Динамическое наблюдение за состоянием сердца при инфаркте миокарда методом дипольной электрокардиотопографии (ДЭКАРТО) // Функциональная диагностика. 2003. № 2. С. 46-51.
20. АСС / 50th Annual Scientific Session March 18-,Florida.Broadening and Septal Long Axis Incoordination in Patient With Coronary Disease and Left Ventricular Dysfunction. 1,2001,Orlando.
21. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infraction: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Goll Cardiol 2000: 36: 970-1062.
22. Akselrod S, Gordon D, Ubel F. A. et al. "Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control". Science 1981, vol. 213, pp. 220-222.
23. Allibardi P, Dainese F, Reimers B, Sacca S. Value of QRS duration criteria to detect restenosis after PTCA using ECG stress testing in patients with single coronary vessel disease. XXIII Congress of the
24. European Society of Cardiology. September 1-5,2001, Stockholm, Sweden. Abstract: PI 108.
25. Allibardi P., Dainese F., Reimers В., Sacca S. Value of QRS duration criteria to detect restenosis after PTCA using ECG stress testing in patient with single coronary vessel disease// European Heart Journal, 2001. Vol.22. Abstr. Suppl. September. P.192
26. Anastasiou-Nana M.I., Nanas J.N., Karagounis L.A. and all Lead variations in QRS duration predicts mortality in patients with severe congestive heart failure// Circulation, 1998. Vol.98 (suppl.):I -150, P.776
27. Athero J. Res Consiantinides P. Plaque fissures in human coronary thrombosis. t966;6:l — 7.
28. Awr R.R., Waters D.D. The inflammatory etiology of unstable angina. Am Heart J 1996; 132: 1101-106.
29. Aytemir K, Sade E, Oto A. Is there any relationship between signal-averaged ECG P-wave duration and P-wave dispersion? // European Heart Journal Vol 20, Abstr. Suppl. August/September 1999, page 102
30. Aytemir K, Ozer N, Sade E, Atalar A P-wave dispersion: a rapid and non-invasive marker of risk of paroxysmal atrial fibrillation in hypertensive patients// European Heart Journal Vol 21, Abstr. Suppl. August/September 2000, page 138
31. Aytemir K., Sade E., Oto A. Is there any relationship between signal-averaged ECG P-wave duration and P-wave dispersion // Europ. Heart J.- 1999.-№20.-Abstr.Suppl.-P.102 .
32. Bassingthwaihgte J.B., Raymond G.M. Evaluation of the dispersional analisis methods for fractal time series. Ann-Biomrd-Eng. 1995 Jul-Aug- 23(4). P.491-505.
33. Ваисе B. Signal-averaged ECG parameters modification in the study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy progression// European Heart Journal, 2000. Vol.21. Abstr. Suppl. August/September. P.322
34. Becker R.C., Cannon C.P., Bovill E.G. et al. Prognostic value of plasma fibrinogen concentration in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 78:142-147.
35. Behar S., Goldbourt U., Reicher-Reiss H., Kaplinsky E.: Prognosis of acute myocardial infarction complicated by primary ventricular fibrillation. Amer. J. Cardiol. 1990,-66.-N17.-C. 1208-1211.
36. Berk B.C., Weintraub W.S., Alexander R.W. Elevation ofC-reactive protein in "active" coronary artery disease. Am J Car-diol 1990:65:168- 172.
37. Berntsen R.F., Gjestvang F.T., Raussen K. QRS prolongation as in indicator of risk of ischemia-ralated ventricular tachycardia and fibrillation induced by exercise // Am. Heart J. 1995.V.129.№ 3.P.542-548.
38. Biasucci L.M., VitelliA., LMV.O G. el al. Elevated levels finterleu-kin-6 in unstable angina. Circulation 1996; 94: 874-877.
39. Boersma E., PieperK.S., SfeyerbergE. W. etal. Predictors of Outcome in Patients With Acute Coronary Syndromes Without Persistent ST-Segment Elevation. Circulation 2000: 101: 255"-2561.
40. Bolognese L., Cerisano G. Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction // Am. Heart. J. 1999. -V. 138 (2 Pt 2). - P.79-83.
41. Borbola J., Denes P. Short- and long-term reproducibility of the signal-averaged electrocardiogram in coronary artery diseaese. // Am. J. Cardiol.- 1988 -Vol. 61- P. 1123-1124.
42. Braunwald E. 5'" Edition 1997.Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine.
43. Braunwald E. Management of unstable angina based on considerations of aetiology. Heart 1999:82:Suppl 1:15—17.
44. Braunwald E. Guifinkel E. introduction. Advances in unstable angina: the role oflowmolecularweightheparins. Heart 1999:82:Suppl 1:11.
45. Burnez R. Reperfiision arrhythmia : myth or reality? // Ann. Emerg. Med. 1989. V.4.P.240-243.
46. Cannon C.P., МсСаЬе C.H., Stone P.H. etai. Prospective validation of the Braunwald classification of unstable angina: results from the Thrombolysis in Myocardial Ischemia (TfMl) III Registry. Circulation 1995:92:1-19.
47. Cantor A., Efrati S., Ilia R. Prognostic value of QRS duration changes during exercise after percutaneous transluminal coronary angioplasty for detecting future coronary events // Eur. Heart J.-2000.-Vol.21 .-Abstr.Suppl.-P.371.
48. Chrisienson R.H., Armstrong P.W„ O'Hanesian M.A. ei al., for the GUSTO II Investigators: The value of serial troponin T measurements for risk stratification in patients with acute ischemic syndromes. Ibid 1995;92:1 — 663.
49. Brembilla-Perrot В., Houriez P., Yassine M. et al. Identification of $ nonresponders to amiodarone by signal-averaged electrocardiogram// European Heart Journal, 2000. Vol.21. Abstr. Suppl. August/September. P.440
50. Corr P.B., Pogwizd S.M. Mechanisms contributing to arrhythmias mogenesis during early myocardial ishemia, subsequent reperfiision, and chronic infarction // Angiology.l988.V.7.P.684-699.
51. Davies M.J. The pathology of coronary atherosclerosis./Eds. Schlant R.C., Alexander R.W. Hurst's the heart; arteries and veis 8th ed. McGraw-Hill, 1994; 1009 - 1020.
52. Davies M.J., Thomas A.C. Plaque Assuring: the cause of acute myocardial infarction, sudden ischemic death, and crescendo angina. Ibid 1985;53:363 -373.
53. Davies M.J., Thomas A.C., Knapman P.A., Hanganner J.R. Intramyocardial platelet aggregation in patients with unstable angina suffering sudden ischemic cardiac death. Ibid 1986; 73:418-427.
54. Dogan A., Ozaydin M, Acar G., AltinbasA., Ergene O, Nazli C., Kinay O, Gunay G. Does impaired left ventricular relaxation effect P-wave dispersion in hypertensive patients? //European Heart Journal Volume 22, Abstr. Suppl. September 2001, page 547
55. Doie Т., Takakura Т., Shiraiwa H. et al. Change in heart rate variability preceding ST elevation in a patient with vasospastic angina pectoris. Heart-Vessels. 1998;13(l):40-44.
56. Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis: characteristics of coronary atherosclerotic plaques underlying fatal occlusive thrombi. Br Heart J 1983,50:127134.
57. Fauchier L., Babuty D., Cosnay P et al. Prognostic value of heart rate variability for sudden death and major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J-Am-Coll-Cardiol. 1999 Apr;35(5): 1203-1207.
58. Ferreiros E.R. Boissonnet С. P., Piwnv R. et al. Independent Prognostic Value of Elevated C-Reactive Protein in Unstable Angina. Circulation 1999; 100: 1958-1963.
59. Folino A.F., Bauce В., Frigo G et al. Late potentials in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: long-term follow-up// European Heart Journal, 1999. Vol.20. Abstr. Suppl. August/September. P.532
60. Fortrat J.O, Yamamoto Y., Hughson R.L. Respiratory influences on non-linear dynamics of heart rate variability in humans. Biol. Cybern. 1997Jul;77(l): 1-10.
61. Gajos G. Comparison of the effect of coronary angioplasty on signal-averaged electrocardiogram in patients with normal and depressed left ventricular function// European Heart Journal, 1999. Vol.20. Abstr. Suppl. August/September. P. 118
62. Gall N. A non-invasive index to identify ambulant patients with chronic heart failure at increased risk of sudden death; results of UK-HEART// European Heart Journal Vol 4. Abstr. Suppl. August 2002, page 451.
63. Gang Y., Ono Т., Hnatkova К et al. Prognostic significance of conventional electrocardiogram measurement in elderly patients with symptomatic heart failure// European Heart Journal Vol 4. Abstr. Suppl. August 2002, page 201.
64. Gazalo G.,Balli E.,TaddeiT. Et al.Decreased spontaneous HRV on congestive heart failure.-Am.j.cardiol., 1989,vol.64,p. 1162-1167.
65. Goldberg Y., Fleidervish I.A., Crystal E. Et al. Electrophysiological consequences of post-MI remodeling: a murine model. European Heart Journal Vol 22, Abstr.Suppl. September 2001, page 549.
66. Gorlin R., Fuster V., Ambrose J.A. Anatomic-physiologic links between acute coronaiy syndromes. Circulation 1986;74:6 — 9.
67. Haverkate F., Thompson S.G., Руке S.D. et al. Production of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet 1997: 349: 462-466.
68. Heeschen C., Hamm C.W., BruemmerJ. elal. Predictive value of C-reactive protein and troponin T in patients with unstable angina:a comparative analysis. J Am Coil Cardiol 2000; 35: 1535-1542.
69. Hojo Y., Ikeda U., Ueno S. et al. Expression of matrix metalloproteinases in patients with acute myocardial infarction // Jpn. Circ. J. 2001. - V. 65. - P.71-75.
70. Huang В., El-Sherif Т., Gidh-Jain M. et al. Alterations of sodium channel kinetics and gene expression in the postinfarction remodeledmyocardium // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. - V. 12. -P.218-25.
71. Kalra P.R., Sharma R., Shamim W. et al. Clinical characteristics andsurvival of patients with chronic heart failure and proloned QRS duration// European Heart Journal Vol 4. Abstr. Suppl. August 2002, page 644.
72. Kanters J.K., Hojgaard M.V., Agner E et al. Influence of forced respiration on nonlinear dynamics in heart rate variability. Am J Physiol 1997 Aprl; 272(4 Pt 2):R1149-1154.
73. Kruger S., Janssens U., Filzmaier K. et al. QRS prolongation on surface electrocardiogram and brain natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction// European Heart Journal Vol 4. Abstr. Suppl. August 2002, page 201.
74. Langes K. Arrhythmia as indicator for reperfusion following acute myocardial infarction // Klin. Wochenher.l989.V.23.P.1199-1204.
75. Lanw G.A., Pedrotti P., RebuvoA.G. etal. Usefulness of the addition of heart, rate variability to Holter monitoring in predicting in-hospital cardiac events in patients with unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1997; 80: 263-267.
76. Lanza G.A., Pedrotti P., Rebuzzi A.G. et al. Usefulness of the addition of the heart rate variability to Holter monitoring in predicting inhospital cardiac events in patients with unstable agine pectoris. Am J Cardiol 1997;80:3:263-267.
77. Lee K.L. Woodlief L.H., Topol E.J. et al. For GUSTO Hb investigators. Predictors of 30 day mortality in the era ofreperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41021 patients. Circulation 1995:91:1659-1668.
78. Lee U.S., Cross S.J., Rawles J.M. et al. Patients with suspected myocardial infarction who present with ST depression. Lancet 1993,342:1204-1207.
79. Libby P. Molecular basic of the acute coronary syndromes. Circulation 1995: 91: 2844-2850.
80. LindabI В., Venge P., Watkntin L. The FR1SC experience with troponin T. Use as decision tool and comparison with other prognostic markers. Eur J Cardiol 1998;19:Suppl N:N51-N58.
81. Lombardi F., Colobo A., Porta A. Beat to beat variations of ventricular repolarisation. June 2000.
82. Lundin P.,Eriksson S.V.,Fredrikson M.,Rehnquist N. Prognosticinformation from on-line vectorcardiography in unstable anginapectoris. Cardiology 1995-vol 86(1) p.60-66.
83. Lussneri B.R. Myocardial ishemia, reperfusion and free radicals injury //AmJ. Cardiol. 1990. V.19.P.141-213.
84. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406-1432.
85. Maseri A., Liuu.o G., Biasucci L.M. Pathogenic mechanisms in unstable angina. Heart 1999:82:Suppl 1:12—14.
86. Michaelides A.P., Psomadaki Z.D., Papas K., Toutouzas P.K. Exercise-induced QRS duration changes in patients with coronary artery disease-appearing 'Walkthrough' angina// Journal of Electrocardiology, 1994. Vol.27. No.3. P.209-213
87. Morrow D.A., Rifai N., Amman E.M etal. Serum amyloid A predicts early mortality in acute coronary syndromes: A TT MI IIA substudy. J Am Coil Cardiol 2000; 35: 358-362.
88. Morrow D.A., Rifai N. Amman E.M. et al. C-reaclive protein is ,1 predictor of mortality independently of and in combination with troponin T in acute coronary syndromes: A TIMI HA substudy. J Am Coil Cardiol 1998: 31: 1460-1465.
89. Much F., Lovis C., GaspoiJ.M. et al. C-reactive protein as a marker for acute coronary syndromes. Eur Heart J 1997: 18: 18971902.
90. Nambi V., Kalahasti V., Martin D. et al. QRS Duration is a Strong Predictor of Mortality in Patients Undergoing Electrophysiologic Studies// Supplement to Journal of the American College of Cardiology, March 5,2002, Vol.39,Issue 5, Suppl.A.
91. OheT, Matsuhisa M, Kamakura S et al. Relationship between the widening of the fragmented atrial activity zone and atrial fibrillation. Am J Cardiol 1983; 53: 1219-1222.
92. Ohman E.M., Armstrong P.W., Christenson RH. et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. GUSTO Ila Investigators. N Engi J Med 1996,335:1341-1342.
93. Oltrona I, Ardissino D., Merlini P.A. el at. C-reactive protein elevation and early outcome in patients with unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1997: 80: 1002-1006.
94. Pagani M, Lombardi F, Guzzetti S. et al. "Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog". Circ. Reg. 1986, vol. 59, pp. 178-193.
95. Pale D.J., Holdright D.R., Knight С.J. el al. Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram. Heart 1996; 75: 222-228.
96. Peters S., Reil G.H.: Risk factors of cardiac arrest in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Eur.Heart J. 1995 Jan; 16(1) : 77-80.
97. Petersson J. Spatial, individual and temporal variation of the high-frequency QRS amplitudes in the 12 standard electrocardiographic leads// American Heart Journal, 2000. Vol.139. Feb. P.352-358
98. Pidul R., Feinberg M., Hod H., et al. The Prognostic Significance of Intermediate QRS Prolongation in Acute Myocardial Infarction Treated with Trombolysis. АСС/ 50th Annual Scientific Session March 18-21, 2001, Orlando, Florida. 1A-648A.
99. Pilhal M, Jarneborn L, Sangren G. Increasing QRS magnitudes during exercise indicate ischaemic heart disease. XVIIth
100. Congress of European Society of Cardiology August 25-29, 1996-Birmingham, Unated Kingdom.
101. Pipilis A., Flather M., Ormerod O. et al. Heart Rate Variability in Acute Myocardial Infarction and Its Association with Infarct Site and Clinical Course. Am J Cardiol 1991;67:1137-1139.
102. Podzuweit Т.Н., Binz K.H., Kennstiol P. Flaig W. The arrhythmias effects of myocardial ischemia. Relation to reperfusion arrhythmia // Cardiovasc. Res.l989.V.23. № 2.P.81-90.
103. Preda I., Nadeau R., Savard P. QRS alterations in body surface potential distribution during percutaneous transluminal coronary angioplasty in single-vessel disease // J. Electrocardiology.- 1944.-Vol.27,№4.-P.311-321.
104. Priori S.G. Eartly after depolarisations induced in vivo by reperfusion of ishemic myocardiums. A possible mechanism for reperfusion arrhythmias // Circulation. 1990.V.81. № 6. P. 19111920.
105. Ptaszynski P, Ruta J., Bolinska H., Iwaszkiewicz-Zaslonka A, Jaszewski R, Zaslonka J. Influence of coronary artery bypass grafting on P-wave duration and P-wave dispersion //European Heart Journal Volume 22, Abstr. Suppl. September 2001, page 325
106. Rautacharju P.M. Dispersion in electrocardiography has become epidemic //Am. J. Cardiol.- 2000.-Vol.86,№3.-P.370.
107. Roos-Hesselink J.W., Meijboom F.J., Spitaels S.E.C. et al. QRS-width lonitudinally measured in congenital heart disease// European Heart Journal Vol 4. Abstr. Suppl. August 2002, page 74.
108. Rudolphi R.L., Hutchins G.M. The relationship between coronary artery lesions and myocardiat infarcts: ulceration of atherosclerotic plaques precipitating coronary thrombosis. Am Heart J 1977;93;468 486.
109. Savonillo S., Ardissino D., Granger C.B. el al. Prognostic value of admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999:281:707-713.
110. Simoons M.L. Boersma E. van derZwaan C. elal. The challenge of acute coronary syndromes. Lancet 1999:353 :Suppl 2:1—4. Sayers В. M. "Analysis of heart rate variability". Ergonomics 1973, vol. 16, pp. 17-32.
111. Tahara N., Takaki H., Kawada T. QRS with changes during exercise as an index of ischaemia: high resolution computer analysis in patients with false positive ST response // Eur. Heart J.- 1999.-Vol.20.-Abstr.Suppl.-P.122.
112. Takaki H. Exercise-induced QRS prolongation in patients with mild coronary artery disease: computer analysis of the digitized multilead ECGs// Journal of Electrocardiology, 1999. Vol.32. Suppl. P.206-211
113. Takeda Y,Takaki H, Iida S et al. QRS with prolongation precedes ST-segment depression on exercise electrocardiogram in patients with inducible ischemia. European Heart Journal, Vol.4. Abstr. Suppl. August 2002,page 77.
114. Takeda Y., Takaki H., Taguchi A. and all. Diagnostic utility of the high-resolution analysis of QRS width in patients with false-negative ST response// European Heart Journal, 2000. Vol.21. Abstr. Suppl. August/September. P.258
115. Takeda Y., Takaki H., Tahara N., Tsunoda K. and al. Improved accuracy of exercise ECG in patients with prior myocardial infarction: high-resolution analysis о QRS width// European Heart Journal, 2001. Vol.22. Abstr. Suppl. September. P.191
116. The Global Use of Strategies to open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) lib Investigators. A comparison ofrecombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes. N Engi J Med 1996:335:775-782.
117. The Multicenter Postinfarction Research Group. Risk Stratification After Myocardial Infarction. N Engl J Med 1983;309:331-336.
118. The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a Task Force of the European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998; 19:1140—1164.
119. The PURSUIT trial investigators. Inhibition of platelet glycoprotein Ilb/IIla With eptifibatide in patients with acute coronary synaromes. N Engi J Med 1998; 339: 436-443.
120. The T1M1111B Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Circulation 1994;89:1545 — 1556.
121. The task force on the management of acute myocardial infarction of the European society of cardiology. Acute myocardial infarction:pre-hospital and in-hospital management. EurHeartJ 1996:17:43— 63.
122. Tomaselli G., Marban E. Electrophysiological remodeling in hypertrophy and heart failure// Cardiovascular research 1999. 42. 270-283.
123. Tomoaki Nakata, Tohru Takahashi, Mamoro Hase, Hitoshi О iwa, Akira Hashimoto, Kazuhiko Nagao, Takayuki Matsuki, Hiroshi Kobayashi, Kazufumi Tsuchihashi, Kazuaki Shimamoto.
124. Tseng C.D., Wang T.L., Lin J.L. The cause-effect relationship of sympathovagal activity and the outcome of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Jpn-Heart-J. 1996 Jul;37(4):455-462.
125. Villani G., Rosi A., Capucci A P wave dispersion index: a marker of patients with paroxysmal atrial fibrillation. //International Journal of Cardiology. 1996 July 26; 55(2): 169-75.
126. Villani G., Rosi A., Capucci A. P wave dispersion index: a market of patients with paroxysmal atrial fibrillation // Intern. J. Cardiol.- 1996.-Vol.55,№2.-P. 169-175.
127. Watanabe E., Hishida H., Kodama I et al. Prediction of severity of heart failure from QT interval anddispersion//International Congress in Electrocardiology. Milan. June-July 2000.
128. Wichter Т., Wilke K., Haverkamp W. Identification of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy from the surface ECG: parameters for discrimination from idiopathic right ventricular tachycardia // Europ. Heart J.- 1999.-Vol.20 Abstr.Suppl.-P.486.
129. Yamauchi S., Yamaki M., Watanabe T. Et al. Electric remodeling in pacing-induced heart failure produces substrates for ventricular arrhythmias//International Congress in Electrocardiology. Milan. June-July 2000.
130. Yambe Т., Nanka S., Kobayashi S. et al. Detection of cardiac functionby fractal dimension analysis. Artif. Organs. 1999.Aug;23(8):751 -756.
131. Yigit Z., Ersanli M., Akdur H. et al. The effect of exercise to P-wave dispersion and its evaluation as a predictor of atrial fibrillation// European Heart Journal Vol 21, Abstr. Suppl. August 2002, page 660.
132. Yoshida H., Tanonaka К., Miyamoto Y. et al. Characterization of cardiac myocyte and tissue beta-adrenergic signal transduction in rats with heart failure // Cardiovasc. Res. 2001. - V. 50. - P.34-45.
133. Zareba W. T- wave alternans and variability — rationale, methods and clinical experience //International Congress in Electrocardiology. Milan. June-July 2000.
134. Zaza A., Rocchetti M., Besana A. Dynamic modulation of repolarising currents//International Congress in Electrocardiology. Milan. June-July 2000.
135. Zoghi M, Ercan E, Yavuzgil O, Akilli A , Payzin S, Akin M. The effect of exercise on P-wave and QT dispersion in coronary artery disease: an angiographic correlation // European Heart Journal Vol 21, Abstr. Suppl. August/September 2000, page 200